/ злокачественные образования гортани. Злокачественные опухоли гортани реферат

злокачественные образования гортани

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГОУ ВПО ВолгГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра оториноларингологии.

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Е.Г..Жаркин

Реферат

на тему

«Злокачественные образования гортани»

Исполнила студентка 3 гр.

IV курса пед-го факультета

ВолгГМУ

Даниелян Л.Т.

Преподаватель

ассистент кафедры

оториноларингологиВолгГМУ

В.А. Зайцев

Волгоград 2012

К злокачественным опухолям, чаще всего встречающимся в области гортани, прежде всего относится плоскоклеточный рак, поражающий все отделы гортани (редко наблюдаются различные виды сарком и еще реже другие формы злокачественных опухолей — аденокистозный рак, карциноид и др. )

Рак гортани

Эпидемиология.

Рак гортани занимает первое место среди злокачественных образований головы и шеи , составляя 2,6 % в общей структуре заболеваний злокачественными новообразованиями . За последние 10 лет увеличения заболеваемости раком гортани не отмечено. Среди больных раком этой локализации 96 % составляют мужчины .Пик заболеваемости у мужчин зафиксирован в возрасте 65-74 лет, у женщин 70 – 79 лет.

По исследованиям , проводившемся за 2004 год , впервые рак гортани в РФ был диагностирован у 7001 больного. Около 1/3 пациентов (32,4%) имели I и II стадию заболевания, 49,6% - III стадию, 15,5 % - IV стадию. Смертность от рака гортани в 2004 г. среди мужчин составила 5355 человек, у женщин – 247 человек. В течение первого года после установления диагноза умерли 32,8% больных , что связано не только с поздней диагностикой , но и с отказом больных от ларингэктомией, приводящей к потере голосовой функции .

Факторы риска.

Среди факторов, способствующих развитию рака гортани, в первую очередь следует отметить курение, некоторые производственные вредности (загазованность и запыленность воздуха и др.), определенное значение имеют голосовая нагрузка и злоупотребление алкоголем. Нередко раковая опухоль развивается на фоне разнообразных патологических процессов и состояний. Так, у 60% больных возникновению рака гортани предшествовал хронический ларингит, чаще гиперпластический.

Понятием «предрак» обозначают те патологические состояния, которые могут дать начало развитию злокачественной опухоли. Предраковые опухоли принято делить на факультативные и облигатные. К факультативной форме предрака относят редко малигнизируемые опухоли, а к облигатной - те, которые часто (не менее чем в 15% наблюдений) переходят в рак. Так, к облигатному предраку относят твердую папиллому, которая озлокачествляется у 15-20%

Классификация и патологическая анатомия. Современные классификации рака гортани строятся на основании локализации, стадии развития и гистологического строения опухоли. Из различных форм рака гортани плоскоклеточный обнаруживается в 95%, железистый - в 2%, базально-клеточный - в 2%, другие формы - в 1% случаев. Форма роста опухоли подразделяется на экзофитную (в полость гортани), эндофитную (в толщу тканей гортани) и смешанную. С практической точки зрения, по топографическому принципу рак гортани может быть классифицирован следующим образом:

1) рак верхнего отдела гортани (вестибулярный рак, cancer supragloticum), локализующийся на задней поверхности надгортанника, в преднадгортанном пространстве, в черпалонадгортанных складках и других отделах преддверия гортани;

2) рак среднего отдела гортани (cancer gloticum), поражающий голосовые складки и область передней комиссуры;

3) рак нижнего отдела гортани (cancer subgloticum), охватывающий ткани подскладочного пространства до нижнего края перстневидного хряща.

Чаще всего поражается верхний, реже средний, еще реже нижний отделы. С учетом возможностей распространения раковой опухоли в гортани и за ее пределами, а также метастазирования по регионарным лимфатическим путям наиболее неблагоприятной в прогностическом отношении считается верхняя (вестибулярная) локализация рака гортани.

Вестибулярная область наиболее богата рыхлой клетчаткой, жировой тканью, лимфатической сетью, широко связанной с яремными и надключичными лимфатическими узлами. При раковой опухоли преддверия гортани наблюдается наиболее раннее и обширное метастазирование. Следует учесть также, что формирование опухоли преддверия гортани сопровождается на ранних стадиях весьма скудной субъективной симптоматикой, напоминающей проявления банального катара глотки (фарингита), что приводит к тому, что заболевание нередко распознается лишь на более поздних стадиях.

Вестибулярный рак, возникнув с одной стороны, очень быстро охватывает и противоположную сторону и прорастает в преднагортанное пространство. Рак, возникающий в желудочках гортани, быстро пролабирует в просвет гортани, вызывая нарушение голосообразования и дыхания.

Рак нижнего отдела гортани встречается реже, чем верхнего и среднего отделов. Нижний отдел гортани значительно менее богат лимфатической сетью, которая связана с предгортанными, претрахеальными и надключичными лимфатическими узлами, из которых отток осуществляется в глубокую яремную лимфати ческую сеть. Для опухолей нижнего отдела характерен эндофитный рост, они почти не возвышаются над слизистой оболочкой. Еще одно отличие от новообразований верхнего и среднего отделов, склонных расти впереди и кверху, состоит в том, что опухоли нижнего отдела чаще растут книзу. Нижняя граница рака подскладочного пространства чаще всего ограничена нижним краем щитовидного хряща, однако в своем развитии эта форма рака может спускаться до нижней границы перстневидного хряща, а в запущенных случаях переходить на кольца трахен.

Распространению рака гортани препятствуют стоящие на его пути преграды в виде связок и мышц гортани, а способствуют этому распространению лимфатические сосуды, которые, однако, тоже имеют свой барьер в виде голосовых складок, где они сильно редуцированы. Верхние надскладочные лимфатические сосуды связаны с анатомическими образованиями преддверия гортани (надгортанник, черпалонадгортанные складки, желудочки гортани). Собирая лимфу из этих образований, лимфатические сосуды, пронизывая боковую часть

Рак среднего отдела гортани уступает по частоте лишь верхнему отделу. Это наиболее «благоприятная» для излечения локализация рака гортани. Чаще опухоль возникает в передних 2/3 голосовой складки, поражая ее верхнюю поверхность и свободный край. На голосовой складке могут быть экзофитные и инфильтративные формы рака (последние встречаются несколько реже). В процессе роста опухоль вначале ограничивает подвижность голосовой складки, а затем полностью иммобилизует ее. Опухоль, как правило, плотная, бугристая, чаще бледно-розового цвета. В поздних стадиях наступает изъязвление, которое покрывается беловатым фибринозным налетом. Экзофитно растущая раковая опухоль постепенно уменьшает ширину просвета гортани, приводя к стенозу. Область голосовых складок имеет всего 1 или 2 лимфатических капиллярных сосуда, поэтому метастазирование здесь наблюдается значительно реже и позже, чем при других локализациях рака гортани.

.Раки среднего отдела гортани являются наиболее частыми и локализуются на начальной стадии исключительно на одной голосовой складе - cancer in situ. Вызываемые этой формой рака голосовые нарушения способствуют его ранней диагностике, следовательно, и прогноз при этой форме наиболее благоприятный. Этому способствует и тот факт, что рак голосовой складки долго остается монолатеральным и очень поздно переходит на другие области гортани.

Срединная область лимфатической сосудистой сети представлена небольшим количеством очень тонких сосудов, располагающихся вдоль голосовых складок и слабо анастомозирующих с верхней и нижней лимфатической сосудистыми сетями, что объясняет редкое и позднее метастазирование из этой области в указанные выше лимфатических узлов.

Метастазы в отдаленные органы при раке гортани - явление не столь частое: 4% - в легкие, 1,2% - в пищевод, печень, кости; еще реже - в желудок, кишечник и головного мозга

В зависимости от развития ракового процесса различают 4 стадии.

Стадия I: опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем, не занимающая целиком какой-либо отдел гортани, при сохранившейся подвижности голосовых складок и черпаловидных хрящей. Метастазы не определяются. Стадия II: опухоль или язва, также ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем, занимает целиком какой-либо отдел гортани, но не выходит за его пределы. Подвижность гортани также сохранена и метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются. Стадия III:

опухоль переходит на другие отделы гортани или остается в одном, но вызывает неподвижность соответствующей половины гортани; опухоль распространяется на соседние органы и регионарные лимфатические узлы, причем конгломераты лимфатических узлов не спаяны с сосудами, нервами и позвоночником.

Стадия IV:

обширная опухоль, занимающая большую часть гортани, с инфильтрацией подлежащих тканей;
опухоль, прорастающая в соседние органы;
неподвижные метастазы в лимфатических узлах шеи;
опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов

Существует Международная классификация рака гортани по стадиям в системе TNM, где

Т (тумор) - величина, степень распространения первичного процесса,
N (нодуль-узел) - регионарные метастазы,
М - отдаленные метастазы (данная классификация не применима для саркомы).

Каждый орган, в том числе гортань, разделен на анатомические элементы для того, чтобы оценить рост (величину) первичной опухоли по распространенности ее в пределах этих частей. Гортань применительно к системе TNM имеет такие анатомические части:

а - гортанная поверхность лепестка надгортанника;
б - петиолюс;
в - гортанная поверхность черпаловидного хряща;
г - гортанная поверхность черпалонадгортанной складки;
д - вестибулярная складка;
е - голосовая складка;
ж - межчерпаловидное пространство;
з - подголосовая полость и др.

Первичная опухоль характеризуется следующим образом:

Т1 - опухоль ограничивается одним анатомическим элементом гортани, не доходя его границы;
Т2 - опухоль полностью занимает один анатомический элемент и доходит до его границы;
ТЗ - опухоль распространяется за пределы одного анатомического элемента;
Т4 - опухоль распространяется за пределы гортани или имеются отдаленные метастазы.

Поражение раком регионарных лимфатических узлов:

N0 - узлы не увеличены и не пальпируются;
N1 - имеются увеличенные односторонние смещаемые узлы;
N2 - пальпируются увеличенные односторонние фиксированные лимфатические узлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающих в окружающие ткани.

На основании перечисленных критериев рак гортани (и вообще верхних дыхательных путей) распределяется по стадиям, например:

II стадия - Т1N0MО или T2N0M0;

III стадия - T1N2M0, или T2N1-3M0, или T3-4N0-2M0;

IV стадия - T1-3N3M0 или T1-3N0-3M.

Клиническая картина. Рак гортани долгое время может развиваться бессимптомно или же симптомы бывают так слабо выражены, чему сам больной не придает должного значения и не обращает на них внимания. Симптоматика рака каждого из отделов гортани имеет свои особенности.

. Рак преддверия — при локализации в области входа в гортань (надгортанник, черпало-надгортанные складки). Ранние симптомы: щекотание, ощущение инородного тела, покашливание, неловкость при глотании, в дальнейшем боль при глотании, иногда отдающая в ухо. При распространении на глотку дисфагия и боль нарастают. При поражении надгортанника симптомы мало выражены; они появляются главным образом при распространении опухоли на преддверные складки, когда могут возникать болевые ощущения, вначале нерезкая, но постепенно усиливающаяся хрипота и покашливание. Эти симптомы резче выражены при поражении гортанных желудочков.

Рак голосовых складок

Первым симптомом является дисфония. Охриплость прогрессирующего характера, нередко в сочетании с кашлем. При распространении на черпаловидную область — покалывание, иногда боль, иррадиирующая в ухо, в более поздней стадии. При ларингоскопии опухоль, вначале чаще всего ограничивающаяся передними 2/3 голосовых складок, затем распространяющаяся и на заднюю их треть. Во II стадии — неподвижность складки.

Рак подскладочного отдела

Довольно длительное бессимптомное течение. Первый симптом — охриплость (возникает при прорастании опухоли в голосовую складку). В более поздней стадии присоединяется затруднение дыхания. Ларингоскопически опухоль обычно определяется лишь тогда, когда она подходит к голосовой складке. Чаще всего к моменту установления диагноза опухоль оказывается очень распространенной. В позднем периоде развития рака гортани отмечаются дисфония и боль при глотании, иногда резкая, отдающая в уши, попадание пищи в дыхательные пути с рефлекторным мучительным кашлем, прогрессирующее расстройство дыхания вследствие нарастающего стеноза, обильная саливация. Ларингоскопически обычно наблюдаются изъязвления и некроз опухоли, прорастание ее в окружающие органы и ткани.

Описан ряд симптомов указанного прорастания:

Изамбера симптом — увеличение объема хрящевого скелета гортани в поздней стадии рака гортани. Утолщение главным образом щитовидного хряща со сглаживанием его контуров вследствие прорастания хряща опухолью и распиранием его пластинок. При этом часто ограничиваются пассивные и активные движения гортани.
Дюкена симптом — ригидность щитоподъязычной мембраны вследствие прорастания опухоли в клетчатку преднадгортанникового пространства.
Мура симптом — симптом гортанной крепитации. При передвижении гортани в горизонтальном направлении получается ощущение хруста, или крепитации. Это является следствием трения выступов заднего края щитовидного хряща о переднюю поверхность шейных позвонков.

При раке гортани с локализацией в задней перстневидной области или циркулярно растущем раке гортанной части глотки, а также при прорастании рака гортани в глотку и особенно при инфильтрации превертебральной клетчатки (поздние стадии) крепитация исчезает. Кровотечения из опухоли, перихондрит вследствие вторичной инфекции, иногда с образованием свищей, могут сочетаться с септическим состоянием, инспирационной пневмонией и метастазами в лимфатические узлы шеи.

Нарушение дыхания чаще связано с разрастанием опухоли в области голосовых складок, однако большие опухоли вестибулярного отдела гортани, черпаловидных хрящей, надгортанника и др. могут также привести к стенозированию гортани. Нередко опухоль нарушает двигательную иннервацию, что вызывает паралич соответствующей половины гортани, а при наличии опухоли в ее просвете ведет к стенозу. В поздних стадиях заболевания у больного развивается апатия, ухудшается аппетит, нарастает кахексия.

Основным ларингоскопическим признаком рака гортани является наличие на стенках ее опухоли (часто говорят «плюс ткань»). Величина и расположение опухоли могут быть различны. Характерна бугристая опухоль, однако при эндофитном росте слизистая оболочка может быть гладкой и неизмененной, лишь инъецированность ее сосудами иногда бывает признаком злокачественного процесса. В более поздней стадии на поверхности опухоли могут быть видны блюдцеобразные углубления, иногда покрытые белесоватым налетом, - это распад опухоли в виде изъязвлений. При фонации можно наблюдать ограничение подвижности голосовой складки либо всей половины гортани вплоть до полной их неподвижности.

Диагностика. Очень важным является тщательное выяснение жалоб, сбор анамнеза и правильная оценка ранних признаков заболевания. Охриплость, изменение голоса, неприятные ощущения в горле, кашель - все эти признаки бывают при раке гортани, особенно в сочетании. Однако они же могут наблюдаться и при других заболеваниях верхних дыхательных путей, поэтому при обследовании больного следует определенно установить причину той или иной жалобы и при оценке эндоскопической картины необходимо исключить наличие опухоли.

Важным звеном в раннем распознавании опухоли является оценка ларингоскопической картины, поэтому необходим тщательный осмотр гортани. Иногда непрямая ларингоскопия затруднена из-за повышенного рефлекса или анатомических особенностей, чаще всего надгортанника - его лепесток отклонен кзади или свернут в трубку. В этом случае производится поверхностная анестезия слизистой оболочки корня языка, задней стенки глотки и верхнего отдела гортани. Если надгортанник закрывает поле зрения, гортанным зондом с накрученной на него ваткой или специальной гортанной ложкой надгортанник оттягивают кпереди, прижимают к корню языка и в этот момент производят ларингоскопию.

В ряде случаев, особенно при локализации опухоли в подголосовом отделе, а также если непрямая ларингоскопия не позволяет получить четкого представления о состоянии органа, возникает необходимость выполнения прямой ларингоскопии. Для этой цели используются бронхоэзофагоскоп или гибкая оптика. С помощью фиброскопа можно исследовать гортанные желудочки, нижний отдел гортани, определить распространение опухоли книзу.

Ценным вспомогательным методом ранней диагностики опухолей является микроларингоскопия, для осуществления ее используют микроскопы с фокусным расстоянием 300-400 мм. Непрямая микроларингоскопия применяется преимущественно с диагностической целью. Если предполагается необходимость какого-либо вмешательства, производится прямая микроларингоскопия.

При исследовании гортани широко применяются рентгенография и томография, в т.ч. компьютерная и магнитно-резонансная. КТ, в отличие от обычной томографии, позволяет исследовать гортань в горизонтальных срезах, что дает возможность определить состояние не только передней и боковой стенок гортани, но также гортаноглот-ки и шейного отдела пищевода.

Гистологическое исследование имеет решающее значение при установлении диагноза злокачественной опухоли.

Биопсию желательно производить непосредственно перед началом лечения. Для исследования берут кусочек на видимой границе здоровой и опухолевой ткани. При несоответствии клинической картины и данных гистологического исследования биопсию повторяют. Если повторные (не более трех) биопсии не разрешили несоответствия клинических и гистологических данных, выполняется тирео- или ларинготомия, иссекается вся опухоль или основная ее часть и направляется на срочное исследование (цитодиагностика). В зависимости от результатов экстренного гистологического исследования вскрытие гортани может завершиться резекцией или полным удалением гортани.

Метастазы рака гортани в регионарные лимфатические узлы широко определяются пальпаторно - сам факт увеличения этих лимфоузлов необходимо оценивать как метастазирование. Пальпаторно стараются определить величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность узла. Метастатический лимфатический узел увеличивается медленно и неуклонно, он безболезнен, округлой формы, вначале подвижный, а по мере роста подвижность его уменьшается вплоть до полной фиксации. Для диагностики метастазов в редких случаях применяют лимфоангиографию и лимфонодулографию; используется также радионуклидная диагностика.

Папилломатоз гортани отличается по ларингоскопической картине от рака тем, что разрастается по поверхности без изъязвления и инфильтрации подлежащей ткани и имеет вид сосочковой опухоли, напоминая цветную капусту. Раку более свойственна бугристая поверхность, гладкая и ровная характерна для эндофитного роста, который встречается относительно редко.
Гиперпластический ларингит, как правило, поражает обе полови¬ны гортани симметрично, а рак локализуется обычно в одном участке. При подозрении на озлокачествление гиперплазированной ткани показана биопсия.
Пахидермия представляет собой разрастание и ороговение плоского эпителия обычно в межчерпаловидном пространстве и является по существу ограниченным гиперпластическим ларингитом. Поверхность пахидермии, как правило, плоская; при появлении здесь значительных утолщений возникает подозрение на озлокачествление, поэтому необходима биопсия. Такой больной должен находиться на диспансерном наблюдении.
Не всегда просто при осмотре дифференцировать рак с туберкулезом и сифилисом. Правильной диагностике помогут тщательно собранный анамнез и соответствующие лабораторные исследования, включая биопсию.

Лечение.

Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический. Первые два метода могут применяться самостоятельно, химиотерапия - лишь в качестве вспомогательного. В последнее время разработан и внедряется в практику метод фотодинамической терапии (ФДТ), при котором специальный краситель через кровь или местно подается в опухоль. Клетки опухоли, в отличие от здоровой ткани, пропускают этот краситель через свои оболочки внутрь. Затем опухоль подвергается воздействию лучей определенной частоты. Эти лучи воспринимаются красителем, находящимся в раковых клетках, и под их воздействием происходит реакция, при которой краситель выделяет синглетный (одновалентный кислород), разрушающий раковую клетку. Этот метод пока еще осваивается практикой и находит ограниченное применение. Выбор гистологического строения раковой опухоли и в определенной степени от ее локализации.традиционного метода зависит от стадии заболевания,

В I стадии многие предпочитают лучевой метод, в то же время эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздействие являются более эффективными.

Во II стадии наиболее обоснованным является сочетание хирургического и лучевого методов, хотя тот и другой могут быть применены раздельно. Опухоль удаляется в пределах здоровых тканей и затем осуществляют лучевое воздействие на пути лимфооттока.

В III стадии ведущим является комбинированный метод: сначала проводится хирургическое лечение, а затем лучевое. При лучевом воздействии поражаются отдельные раковые клетки и их небольшие скопления, в то время как крупные раковые образования под влиянием актинотерапии обычно не подвергаются полной резорбции. В некоторых случаях предпочитают начинать с лучевого лечения, после которого производят операцию, хотя заживление после лучевого лечения ухудшается.

В IV стадии рака гортани радикальное лечение, как хирургическое, так и лучевое, не показано. Назначается симптоматическое лечение: , химиотерапия, паллиативное облучение и при необходимости — трахеотомия, гастростомия, перевязка сосудов при кровотечениях. И. Я. Сендулский, однако, при комбинированном лечении получал благоприятные отдаленные результаты даже у тех больных, где, помимо гортани, раковый процесс захватывал корень языка, шейный отдел глоткии пищевода, щитовидную железу или трахею.

Хирургическое лечение

Прежде чем приступить к хирургическом лечению, обязательно производят трахеотомию, для проведения интубационного наркоза, а для обеспечения дыхания в последующем послеоперационном периоде.

Виды операций при раке гортани:

эндоларингеальное удаление опухоли - показано при опухоли 1 стадии, среднего отдела.
Удаление опухоли наружным доступом: а. Тиреотомия, ларингофиссура - при 2 стадии, средний этаж; б. Подподъязычная фаринготомия. Производят при опухолях нефиксированной части надгортанника экстирпацию надгортанника.
Резекция гортани. Производят при локализации опухоли в передних 2/3 голосовых складо с распространением на переднюю комиссуру; при поражении одной голосовой складки; при ограниченном раке нижнего отдела гортани; при ограниченном раке верхнего отдла гортани при условии инактности черпаловидных хрящей.

Виды резекций:

· боковая ( сагитальная).

· Передне-боковая (диагональная).

· Передняя ( фронтальная).

· Горизонтальная.

Ларингэктомия - производится, если невозможа резекция, либо при третьей стадии. Из многих методов полного удаления гортани в настоящее время в основном применяют два: удаление гортани сверху вниз и снизу вверх. Удаление гортани снизу вверх имеет свои преимущества, поскольку глотку вскрывают почти в конце операции. Возможность попадания слюны и слизи в рану минимальная. Данный метод применим при поражении верхних отделов гортани и переходе опухоли на язык. Удаление гортани сверху вниз предохраняет дыхательные пути от аспирации. Однако при сегодняшнем уровне хирургического мастерства и анестезиологического обеспечения операций возможность аспирации сведена к минимуму при удалении гортани снизу вверх.

Расширенная ларингэктомия - удаляется гортань, подъязычная кость, корень языка, боковые стенки гортаноглотки. Операция инвализидизируюая. В итоге формируется трахеостома и вводится пищводный зонд для питания.
Хордэктомия - удаление одной голосовой складки - одна из эффективных и небольших по объему операций. Показанием к хордэктомии является опухолевое поражение одной голосовой складки без перехода процесса на комиссуру и голосовой отросток черпаловидного хряща. При опухолях средней трети голосовой складки без нарушения ее подвижности хордэктомию можно произвести эндоларингеально.

• Гемиларингэктомия - половинная резекция гортани - показана при поражении опухолью одной половины гортани. Если при этом имеется небольшой переход опухоли через переднюю комиссуру, эта часть может быть удалена одним блоком с пораженной половиной гортани. Оставшаяся часть составит примерно две трети одной половины гортани. Эта операция называется переднебоковой (или диагональной) резекцией гортани.Рекоструктивные операции на гортани представляют собой довольно сложные, часто многоэтапные различного типа пластические операции, выполняемые после объемных резекций, а в ряде случаев и после экстирпации гортани. Преследуется цель восстановления естественного дыхания, голосообразовательной функции и глотания.

Один из вариантов реконструктивной операции, выполняемой с целью восстановления боковой стенки гортани, предусматривает выкраивание кожного лоскута на боковой поверхности шеи, отступая 3-4 см. латерально от края срединного разреза. Форма лоскута прямоугольная, по размеру дефекта гортани. После выкраивания кожный лоскут не отсепаровывают от подлежащей ткани, а вместе с ней проводят в просвет гортани по специально сформированному туннелю через ткани шеи к боковому краю задней стенки гортани. Затем лоскут перемещают таким образом, чтобы он полностью выполнял дефект боковой стенки гортани; края его подшивают кетгутом по всему периметру дефекта. Тканевая питающая ножка клетчатки под кожным лоскутом выполняет не только трофическую функцию, но и удерживает лоскут в крайнем боковом положении, что формирует боковую стенку гортани, защищая удаленный фрагмент гортани.

studfiles.net

Реферат - Злокачественные опухоли ЛОР-органов

Лекцияпо ЛОР-болезням. №5

ТЕМА:ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛОР-ОРГАНОВ.

Извсех злокачественных новообразований на долю ЛОР-органов приходится 23%, умужчин — 40%, причем преобладает рак гортани. 65% всех опухолей ЛОР-органоввыявляются в запущенном состоянии. 40% больных умирают, не прожив и 1 года смомента постановки диагноза.

У больных раком гортани был ошибочным диагнозу 34%, рак глотки — 55%. У больных с локализацией опухолей в полости носа и егопридаточных пазух ошибочный диагноз составляет 74% случаев.

Таким образом можно сделать вывод,насколько должна быть великаонкологическая настороженность, особенно в ЛОР-практике.

Исходя из классификации 1978 года выделяют:

1.Неэпителиальные опухоли:

·

мягких тканей ( соединительнотканые).

·

Нейрогенные

·

опухоли из мышечной ткани

·

опухоли из жировой ткани

·

нейроэпителиальные опухоли костей и хряща

2.Эпителиальные

3.Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани.

4.Смешанные опухоли

5.Вторичные опухоли

6.Опухолеподобные образования.

В каждой из данных групп выделяютдоброкачественые и злокачественные опухоли. Такж применяют классификация посистеме TNM.

Т1- опухоль занимает одну анатомическую часть.

Т2- опухоль занимает 2 анатомических части, либо 1 анатомическую часть, нопрорастает соседний орган, поражая не более одной анатомической части.

Т3- опухоль занимет более 2-х анатомичских частей, либо 2 анатомические части +прорастание в соседний органв.

N0- нет регионарных метастазов

N1 — регионарные метастазы односторонние исмещаемые

N2- регионарные метастазы двусторонние смещаемые.

N3- регионарные метастазы односторонии неподвижные

N4- регионарные метастазы двусторонние неподвижные, либо одностороннийконгломерат метастазов, прорастающий в соседние органы.

М0 — нет отдаленных метастазов.

М — есть отдаленные метастазы.

Злокачественныеопухоли гортани.

Превалирует рак, почти всегда плоскоклеточный,реже базальноклеточный. Саркома гортани встречается крайне редко.

Рак горатин занимает 4 место среди всехзлокачественых опухолей у мужчин, устапает раку желка, лгких и пищвода.Соотношение забоелваеомости, карцинома гортани у мужчни и женщин 22:1.

Встречается рак гортани у лиц моложе 30 лет истраше 40 лет, а у женщин моложен 20 лет.

Чаще поражется верхний отдел гортани — средний, еще реже — нижний отдел.

Преимущественно встречается экзофитная формарака, которая растет медленно. При опухоли надгоратинника процессраспространяется вверх и кпереди, при опухли срденго отдела гортани черезкомиссуру или гортанный желудочек распространение идет на вехний отдел. Опухольнижнего отдла гортани растет вниз через коническую связку проникает на передиеотделы шеи.

Раньше метастазирует рак преддверия гортаничаще на стороне пораения, а медленнее всего при поухоли переднего отделагортани.

Выделяют 3 периода развития опухолей гортани:

1.Начальный — першение, неудобство при глотании, ощущение комка в горле.

2.Период полного развития заболевания — возникает охриплость вплоть до афонии,затруднение дыхания вплоть до асфиксии, нарушение глотания вплоть до полнойневозможности.

3.Период метастазирования.

Дифференциальный диагноз проводят стуберкулезом, склеромой, сифилисом. Окончательным ( решающим) явялетсягистологическое исследование либо проведение превентивной терапии бездостаточно хорошего результата.

Лечение рака гортани. Чаще всего — экстирпация гортани, реже — ее резекция, еще реже — реконструктивные операции.Прежде чем приступить к хирургическом лечению, обязательно производяттрахеотомию, для проведения интубационного наркоза, а для обеспечения дыхания впоследующем послеоперационном периоде.

Виды операций при раке гортани:

1.

эндоларингеальное удаление опухоли — показано при опухоли 1 стадии,среднего отдела.

2.

Удаление опухоли наружным доступом: а. Тиреотомия, ларингофиссура — при2 стадии, средний этаж; б. Подподъязычная фаринготомия. Производят при опухоляхнефиксированной части надгортанника экстирпацию надгортанника.

3.

Резекция гортани. Производят при локализации опухоли в передних 2/3голосовых складо с распространением на переднюю комиссуру; при поражении однойголосовой складки; при ограниченном раке нижнего отдела гортани; приограниченном раке верхнего отдла гортани при условии инактности черпаловидныххрящей.

Видырезекций:

·

боковая ( сагитальная).

·

Передне-боковая (диагональная).

·

Передняя ( фронтальная).

·

Горизонтальная.

4.Ларингэктомия — производится, если невозможа резекция, либо при третьей стадии.

5.Расширенная ларингэктомия — удаляется гортань, подъязычная кость, корень языка,боковые стенки гортаноглотки. Операция инвализидизируюая. В итоге формируетсятрахеостома и вводится пищводный зонд для питания.

Кроме хирургического, используют лучевоелечение. Его начинают проводить до операции в 1 и 2 стадиях процесса. Еслипосле половины сеансов лечения отмечается значительный регресс опухоли, толучевую терапию продолжают до полной дозы ( 60-70 Гр). В случаях, когда послеполовинного облучения регресс опухоли менее 50%, то лучевую тераиию прерывают иоперируют больного. наиболее радиочувствителен рак среднего этажа гортани, арак нижнего отдела радиорезистентен. Вслучае наличия регионарных метстазов производят операция Крайля — удалется клетчатка бокового отдела шеи, глубокиеяремные лимфоузлы, кивательная мышцы, внутренняя яремная вена, подчелсюныелимфоузлы, подчелюсная слюнная железа. В случае наличия отдаленных метастазов проводится симптоматическая ихимиотерапия. Исключением являются метастазы в легкие, здесь допустимо ихоперативное лечение.

ХИМИОТЕРАПИЯ.

Используется в дополнение к основному методулечения, либо в запущенных случаях. Используют: проседил, блеомицин,метотрексат, фторбензотек, синстрол ( 2500-3500 мг, используют у мужчин).

Результатылечения.

При комбинированном лечении при раке гортани 2стадии пятилетнаяя выживаемость достигает 71-75%, при третьей стадии 60-73%,при 4 стадии 25-35%, при первой стадии — 90% случаев.

Основная причины неблаприяных исходов — рецидивы.

НОВООБРАЗОВАНИЯНОСОГЛОТКИ.

Доброкачественные опухоли — папилломы,локализуеют, как правило на задней поверхности мягкого неба, реже на боковой изадней стенках носоглотки. Лечение — хирургическое.

Юношеская ангиофиброма. Локализуется в своденосоглотки. Через хоаны часто проникает в полость носа. Состоит изсоединительной ткани и сосудов. Обладает быстрым ростом. Клиника: нарушениенсового дыхания и снижение слуха, так как закрывается слуховая труба, а такженососвуые кровотечения. Образование быстро выполняет собой полость носа ипридатчоные пазухи носа, прежде всего клиновидуню пазуху. Может разрушатьосование черепа и проникать в его полость. При задней риноскопии можно увидетьсинюшнее, бургистое образование. Лечение — хируригческое ( по Муру).

Злокачественные опухоли. Чаще возникают умужчин старше 40 лет. Сопровождается синуситами поэтому диагностика очень частоошибочка. Появляются кровянистые выделения из носа, характера закрытаягнусавость, процесс обычно односторонний. Для хруригического лечения доступапрактически нет, посему применяют лучевую терапию.

НОВООБРАЗОВАНИЯ РОТОГЛОТКИ.

Доброкачественные. Относят папиллому,гемангиому.

Злокачественные. Преобладает рак. Выделяютдифференцированные радиорезистентные опухоли, встречаются в молодом возрасте иу детей.

Исходная локализация ( по частоте).

·

Небная миндалин 58% случаев

·

задняя стенка глотки 16% случаев

·

мягкое небо 10% случаев

Рост стремительный, быстро изъязвляются, частометастазируют. Клиника зависит от оисходной локализации опухоли. К симптоматикеподключается кахексия так как нарушено глотание.

Лечение: при доброкачественных процессах — операция, которая може производится через рот или при подподъязычнойфаринготомии. В случае злокачественных опухолей — лучевая терапия + операция.Перед операцией обязательн трахеотомия и перевзяка наружной сонной артерии настороне поражения.

НОВООБРАЗОВАНИЯГОРТАНОГЛОТКИ.

Рак гортаноглотки обычно рзавивается вгрушевидном синусе, нескокль реже на задней стенке и в позадиперстневиднойобласти. Наиболее характерна экзофитная форма роста.

Жалобы: в ранней стадии дисфагия, еслиопухоль локализутся у входае в пищевод и затруднение дыхания при локализации увхода в гортань. В дальнейшем присоединяются боли, охриплость, кровохарканье,неприятный запах. Лечение как хирургическое, так и лучевое малоэффективно.

Операция — ларингэктомия с циркулярнойрезекцией шейного отдела пищвода + резекция трахеи. Формируется фарнигостома,оростома, эзофагостома, трахеостома. Если возможно, то в дальнейшем проводитсяпластика пищепроводных путей.

ОПЕРАЦИИИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ.

Операциидоступом через рот ( по Денкеру). Показания — локализация опухоли впередне-нижнем отделе носа, опухоль у пожилых - злокачественные, доброкачественные оухоли. Операция щадящая.

Разрез под губой со стороны пораженияпродолжающийся на противоположную сторону. Обнажается лицевая стенка верхнейчелюсти, грушевидное отверстие, нижневнутренний угол орбиты. Мягкие ткани отсепаровывают и поднимают вверх. Возможныепути подхода: передня и медиальная стенки верхнечелюстной пазузи, нижняя илатеральная стенки полости носа. Из этих подходов можно подойти к основном,лобной пазухам, клеткам решетчатого лабиринта.

Операция по Муру ( наружным доступом).Показания: опухоли решетчатого лабиринта, основной пазухи.

Разрез проводится по надбровью, по боковойстенке носа, огибая крыло носа. Мягике ткани отсепаровываются.

www.ronl.ru

Реферат - Злокачественные опухоли - Медицина

ЛОР-ОРГАНОВ.

Из всех злокачественных новообразований на долю ЛОР-органов приходится 23%, у мужчин — 40%, причем преобладает рак гортани. 65% всех опухолей ЛОР-органов выявляются в запущенном состоянии. 40% больных умирают, не прожив и 1 года с момента постановки диагноза.

У больных раком гортани был ошибочным диагноз у 34%, рак глотки — 55%. У больных с локализацией опухолей в полости носа и его придаточных пазух ошибочный диагноз составляет 74% случаев.

Таким образом можно сделать вывод, насколько должна быть велика онкологическая настороженность, особенно в ЛОР-практике.

Исходя из классификации 1978 года выделяют:

1. Неэпителиальные опухоли: мягких тканей ( соединительно-тканые). Нейрогенные опухоли из мышечной ткани опухоли из жировой ткани нейроэпителиальные опухоли костей и хряща

2. Эпителиальные

3. Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани.

4. Смешанные опухоли

5. Вторичные опухоли

6. Опухолеподобные образования.

В каждой из данных групп выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли. Также применяют классификация по системе TNM.

Т1 — опухоль занимает одну анатомическую часть.

Т2 — опухоль занимает 2 анатомических части, либо 1 анатомическую часть, но прорастает соседний орган, поражая не более одной анатомической части.

Т3 — опухоль занимает более 2-х анатомических частей, либо 2 анатомические части + прорастание в соседний органов.

N0 — нет регионарных метастазов

N1 — регионарные метастазы односторонние и смещаемые

N2 — регионарные метастазы двусторонние смещаемые.

N3 — регионарные метастазы односторонние неподвижные

N4 — регионарные метастазы двусторонние неподвижные, либо односторонний конгломерат метастазов, прорастающий в соседние органы.

М0 — нет отдаленных метастазов.

М — есть отдаленные метастазы.

Злокачественные опухоли гортани.

Превалирует рак, почти всегда плоскоклеточный, реже базальноклеточный. Саркома гортани встречается крайне редко.

Рак гортани занимает 4 место среди всех злокачественных опухолей у мужчин, уступает раку желудка, легких и пищевода. Соотношение заболеваемости, карцинома гортани у мужчин и женщин 22:1.

Встречается рак гортани у лиц моложе 30 лет и старше 40 лет, а у женщин моложен 20 лет.

Чаще поражается верхний отдел гортани — средний, еще реже — нижний отдел.

Преимущественно встречается экзофитная форма рака, которая растет медленно. При опухоли надгортанника процесс распространяется вверх и кпереди, при опухли среднего отдела гортани через комиссуру или гортанный желудочек распространение идет на верхний отдел. Опухоль нижнего отдела гортани растет вниз через коническую связку проникает на передние отделы шеи.

Раньше метастазирует рак преддверия гортани чаще на стороне поражения, а медленнее всего при опухоли переднего отдела гортани.

Выделяют 3 периода развития опухолей гортани:

1. Начальный — першение, неудобство при глотании, ощущение комка в горле.

2. Период полного развития заболевания — возникает охриплость вплоть до афонии, затруднение дыхания вплоть до асфиксии, нарушение глотания вплоть до полной невозможности.

3. Период метастазирования.

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, склеромой, сифилисом. Окончательным ( решающим) является гистологическое исследование либо проведение превентивной терапии без достаточно хорошего результата.

Лечение рака гортани. Чаще всего — экстирпация гортани, реже — ее резекция, еще реже — реконструктивные операции. Прежде чем приступить к хирургическом лечению, обязательно производят трахеотомию, для проведения инкубационного наркоза, а для обеспечения дыхания в последующем послеоперационном периоде.

Виды операций при раке гортани: эндоларингеальное удаление опухоли — показано при опухоли 1 стадии, среднего отдела. Удаление опухоли наружным доступом: а. Тиреотомия, ларингофиссура — при 2 стадии, средний этаж; б. Подподъязычная фаринготомия. Производят при опухолях нефиксированной части надгортанника экстирпацию надгортанника. Резекция гортани. Производят при локализации опухоли в передних 2/3 голосовых складо с распространением на переднюю комиссуру; при поражении одной голосовой складки; при ограниченном раке нижнего отдела гортани; при ограниченном раке верхнего отдела гортани при условии инактности черпаловидных хрящей.

Виды резекций: боковая ( сагитальная). Передне-боковая (диагональная). Передняя ( фронтальная). Горизонтальная.

4. Ларингэктомия — производится, если невозможна резекция, либо при третьей стадии.

5. Расширенная ларингэктомия — удаляется гортань, подъязычная кость, корень языка, боковые стенки гортаноглотки. Операция инвализидизируюая. В итоге формируется трахеостома и вводится пищеводный зонд для питания.

Кроме хирургического, используют лучевое лечение. Его начинают проводить до операции в 1 и 2 стадиях процесса. Если после половины сеансов лечения отмечается значительный регресс опухоли, то лучевую терапию продолжают до полной дозы ( 60-70 Гр). В случаях, когда после половинного облучения регресс опухоли менее 50%, то лучевую терапию прерывают и оперируют больного. наиболее радиочувствителен рак среднего этажа гортани, а рак нижнего отдела радиорезистентен. В случае наличия регионарных метастазов производят операция Крайля — удалется клетчатка бокового отдела шеи, глубокие яремные лимфоузлы, кивательная мышцы, внутренняя яремная вена, подчелсюные лимфоузлы, подчелюсная слюнная железа. В случае наличия отдаленных метастазов проводится симптоматическая и химиотерапия. Исключением являются метастазы в легкие, здесь допустимо их оперативное лечение.

ХИМИОТЕРАПИЯ.

Используется в дополнение к основному методу лечения, либо в запущенных случаях. Используют: проседил, блеомицин, метотрексат, фторбензотек, синстрол ( 2500-3500 мг, используют у мужчин).

Результаты лечения.

При комбинированном лечении при раке гортани 2 стадии пятилетняя выживаемость достигает 71-75%, при третьей стадии 60-73%, при 4 стадии 25-35%, при первой стадии — 90% случаев.

Основная причины неблагоприятных исходов — рецидивы.

НОВООБРАЗОВАНИЯ НОСОГЛОТКИ.

Доброкачественные опухоли — папилломы, локализуют, как правило на задней поверхности мягкого неба, реже на боковой и задней стенках носоглотки. Лечение — хирургическое.

Юношеская ангиофиброма. Локализуется в своде носоглотки. Через хоаны часто проникает в полость носа. Состоит из соединительной ткани и сосудов. Обладает быстрым ростом. Клиника: нарушение носового дыхания и снижение слуха, так как закрывается слуховая труба, а также носовые кровотечения. Образование быстро выполняет собой полость носа и придаточные пазухи носа, прежде всего клиновидную пазуху. Может разрушать основание черепа и проникать в его полость. При задней риноскопии можно увидеть синюшнее, бугристое образование. Лечение — хирургическое ( по Муру).

Злокачественные опухоли. Чаще возникают у мужчин старше 40 лет. Сопровождается синуситами поэтому диагностика очень часто ошибочка. Появляются кровянистые выделения из носа, характера закрытая гнусавость, процесс обычно односторонний. Для хирургического лечения доступа практически нет, посему применяют лучевую терапию.

НОВООБРАЗОВАНИЯ РОТОГЛОТКИ.

Доброкачественные. Относят папиллому, гемангиому.

Злокачественные. Преобладает рак. Выделяют дифференцированные радиорезистентные опухоли, встречаются в молодом возрасте и у детей.

Исходная локализация ( по частоте). Небная миндалин 58% случаев задняя стенка глотки 16% случаев мягкое небо 10% случаев

Рост стремительный, быстро изъязвляются, часто метастазируют. Клиника зависит от оисходной локализации опухоли. К симптоматике подключается кахексия так как нарушено глотание.

Лечение: при доброкачественных процессах — операция, которая може производится через рот или при подподъязычной фаринготомии. В случае злокачественных опухолей — лучевая терапия + операция. Перед операцией обязательн трахеотомия и перевзяка наружной сонной артерии на стороне поражения.

НОВООБРАЗОВАНИЯ ГОРТАНОГЛОТКИ.

Рак гортаноглотки обычно рзавивается в грушевидном синусе, нескокль реже на задней стенке и в позадиперстневидной области. Наиболее характерна экзофитная форма роста.

Жалобы: в ранней стадии дисфагия, если опухоль локализутся у входае в пищевод и затруднение дыхания при локализации у входа в гортань. В дальнейшем присоединяются боли, охриплость, кровохарканье, неприятный запах. Лечение как хирургическое, так и лучевое малоэффективно.

Операция — ларингэктомия с циркулярной резекцией шейного отдела пищвода + резекция трахеи. Формируется фарнигостома, оростома, эзофагостома, трахеостома. Если возможно, то в дальнейшем проводится пластика пищепроводных путей.

ОПЕРАЦИИ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ.

Операции доступом через рот ( по Денкеру). Показания — локализация опухоли в передне-нижнем отделе носа, опухоль у пожилых — злокачественные, доброкачественные оухоли. Операция щадящая.

Разрез под губой со стороны поражения продолжающийся на противоположную сторону. Обнажается лицевая стенка верхней челюсти, грушевидное отверстие, нижневнутренний угол орбиты. Мягкие ткани отсепаровывают и поднимают вверх. Возможные пути подхода: передня и медиальная стенки верхнечелюстной пазузи, нижняя и латеральная стенки полости носа. Из этих подходов можно подойти к основном, лобной пазухам, клеткам решетчатого лабиринта.

Операция по Муру ( наружным доступом). Показания: опухоли решетчатого лабиринта, основной пазухи.

Разрез проводится по надбровью, по боковой стенке носа, огибая крыло носа. Мягике ткани отсепаровываются.

www.ronl.ru

/ злокачественные образования гортани. Злокачественные опухоли гортани реферат