Эти опухоли являются высокозлокачественными и низкодифференцированными и в связи с этим чрезвычайно чувствительны к лучевой терапии. С другой стороны, хирургическое вмешательство по поводу этих опухолей нередко приводит к генерализации процесса. Опухоли этой группы растут из миндалин (преимущественно небных или глоточных) или из любого участка глотки, где имеется лимфаденоидная ткань. Эти опухоли называют также тонзиллярными.
Клиническая картина. Ранняя симптоматика злокачественных опухолей ротовой полости и глотки скудна и малохарактерна. Могут появляться ощущения неудобства или инородного тела в горле, непривычного вкуса, распирания, першения и пр.
На более поздних стадиях больные жалуются на нарушение носового дыхания и заложенность уха при условии локализации опухоли в носовой части глотки, ощущение инородного тела, препятствующего глотанию пищи, а затем слюны при наличии опухоли в ротовой части глотки, нарушение проходимости сначала густой, а потом жидкой пищи, нарушение дыхания при локализации опухоли в гортанной части глотки.
Клиническая картина опухоли носовой части глотки проявляется сравнительно поздно и зависит от направления роста опухоли. Поражение одной из боковых стенок носовой части глотки вызывает заложенность и шум в ухе, оталгию. Если опухоль локализуется в области свода носовой части глотки, затрудняется носовое дыхание, появляются серозные выделения с примесью крови.
Из носовой части глотки опухоль быстро даст регионарные метастазы, прорастает в полость черепа через рваное отверстие, что сопровождается возникновением боли в челюстях, зубах и ухе на той же стороне, явлениями паралича черепных нервов — глазодвигательного, блокового и отводящего, что сопровождается двоением в глазах и косоглазием. При условии распада опухоли этой локализации возникают сильные носовые кровотечения. Пути распространения злокачественных опухолей носовой части глотки приведены на рис. 160.
Рис. 160. Схема распространения злокачественных опухолей носовой части глотки
Диагноз опухоли носовой части глотки ставят на основании описанных симптомов, данных эндоскопического, пальпаторного и рентгенологического исследований. В обязательном порядке следует провести цитологические и гистологические исследования. Хирургическое лечение злокачественных опухолей носовой части глотки часто не представляется возможным. Эффективность лучевой и химиотерапии зависит от чувствительности к ней опухолей. Клинические проявления злокачественных опухолей ротовой части глотки в значительной мере зависят от локализации, формы роста, распространения и гистологического строения новообразования. Наиболее часто в этом отделе встречаются рак, лимфоэпителиома и саркома небных миндалин и небных дужек. В случае рака и лимфоэпителиомы ротовой части глотки наиболее часто встречается инфильтративно-язвенная форма роста новообразования. В таком случае определяется бугристая опухоль с изъязвлениями, инфильтрирующая окружающие ткани.
Одним из первых симптомов новообразования этой формы является дисфагия — ощущение дискомфорта pi боли при глотании. Саркома, как правило, характеризуется экзофитным ростом, вызывая на ранних стадиях развития ощущение инородного тела в горле. С ростом изъязвленной опухоли наступает нарушение акта глотания, изменяется тембр голоса, появляется боль, иррадиирующая в ухо. Опухоль корня языка вызывает чувство дискомфорта и боль при глотании. В случае распространения опухоли на ямки надгортанника возможно захлебывание.
Распад опухоли сопровождается гнилостным запахом изо рта, густой саливацией с примесями гноя и крови в слюне. Метастазирование новообразований среднего отдела глотки наступает рано и чаше всего бывает двусторонним. Особенно рано возникают регионарные метастазы. При лимфоэпнтелиоме регионарные метастазы размещаются несколько ниже сосцевидного отростка, в зачелюстной и боковых шейных участках. Лимфоэпителиома характеризуется особенно быстрым ростом первичной опухоли и ранней генерализацией.
Распознавание злокачественных опухолей ротовой части глотки основывается на клинических и гистологических данных и не вызывает затруднений. Эти опухоли необходимо дифференцировать с доброкачественными опухолями, воспалительными заболеваниями глотки (паратонзиллит и парафарингит), ангинами при заболеваниях кроветворных органов, ангиной Симановского—Венсана—Плаута.
В ранний период возможно комбинированное лечение — хирургическое и лучевое, в поздних стадиях — только лучевое и химиотерапевтическое. В связи с высокой частотой метастазирования целесообразно проводить профилактическое тотальное облучение шеи, что позволяет уменьшить частоту возникновения регионарных метастазов после излечения первичного очага.
Гортанная часть глотки поражается главным образом плоскоклеточным раком. Основным симптомом злокачественных опухолей этой локализации является дисфалия, что выражается затрудненным глотанием и болевыми ощущениями. В случае локализации опухоли на медиальной стенке грушевидного кармана в процесс рано вовлекается одна из стенок гортани, что приводит к нарушению ее подвижности.
Это проявляется захлебыванием и стойкой прогрессирующей охриплостью. Поражение задней стенки глотки, как правило, рано изъязвляется и сопровождается обильными слизисто-гнойными выделениями с примесью крови и зловонным запахом, а также значительной саливацией. Для злокачественных новообразований позади перстневидной области характерно раннее их прорастание в один или оба черпаловидных хряща, что обусловливает их неподвижность. В случае рака гортанной части глотки нередко возникают регионарные метастазы в глубокие яремные, шейные и паратрахеальные лимфатические узлы.
В диагностике опухолей гортанной части глотки кроме клинических и инструментальных методов большую ценность представляет рентгенологическое исследование, дающее возможность не только установить наличие опухолей, но и определить их границы и взаимосвязь с близлежащими органами и тканями.
В лечении опухолей гортанной части глотки преимущество отдают комбинированной терапии, при которой на 1-е место выступает оперативное удаление опухоли с последующим облучением путей лимфооттока.
Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева
medbe.ru
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛОР-ОРГАНОВ.
Из всех злокачественных новообразований на долю ЛОР-органов приходится
23%, у мужчин - 40%, причем преобладает рак гортани. 65% всех опухолей
ЛОР-органов выявляются в запущенном состоянии. 40% больных умирают, не
прожив и 1 года с момента постановки диагноза.
У больных раком гортани был ошибочным диагноз у 34%, рак глотки - 55%. У
больных с локализацией опухолей в полости носа и его придаточных пазух
ошибочный диагноз составляет 74% случаев.
Таким образом, можно сделать вывод, насколько должна быть велика
онкологическая настороженность, особенно в ЛОР-практике.
Исходя из классификации 1978 года выделяют:
1. Неэпителиальные опухоли:
мягких тканей (соединительно-тканые).
Нейрогенные
опухоли из мышечной ткани
опухоли из жировой ткани
нейроэпителиальные опухоли костей и хряща
2. Эпителиальные
3. Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани.
4. Смешанные опухоли
5. Вторичные опухоли
6. Опухолеподобные образования.
В каждой из данных групп выделяют доброкачественные и злокачественные
опухоли. Также применяют классификация по системе TNM.
Т1 - опухоль занимает одну анатомическую часть.
Т2 - опухоль занимает 2 анатомических части, либо 1 анатомическую часть,
но прорастает соседний орган, поражая не более одной анатомической части.
Т3 - опухоль занимает более 2-х анатомических частей, либо 2 анатомические
части + прорастание в соседний орган.
N0 - нет регионарных метастазов
N1 - регионарные метастазы односторонние и смещаемые
N2 - регионарные метастазы двусторонние смещаемые.
N3 - регионарные метастазы односторонние неподвижные
N4 - регионарные метастазы двусторонние неподвижные, либо односторонний
конгломерат метастазов, прорастающий в соседние органы.
М0 - нет отдаленных метастазов.
М - есть отдаленные метастазы.
^ Злокачественные опухоли гортани.
Превалирует рак, почти всегда плоскоклеточный, реже базально-клеточный.
Саркома гортани встречается крайне редко.
Рак гортани занимает 4 место среди всех злокачественных опухолей у мужчин,
уступает раку желудка, легких и пищевода. Соотношение заболеваемости,
карцинома гортани у мужчин и женщин 22:1.
Встречается рак гортани у лиц моложе 30 лет и старше 40 лет, а у женщин
моложен 20 лет.
Чаще поражается верхний отдел гортани - средний, еще реже - нижний отдел.
Преимущественно встречается экзофитная форма рака, которая растет
медленно. При опухоли надгоратинника процесс распространяется вверх и
кпереди, при опухли среднего отдела гортани через комиссару или гортанный
желудочек распространение идет на верхний отдел. Опухоль нижнего отдела
гортани растет вниз через коническую связку проникает на передние отделы
шеи.
Раньше метастазирует рак преддверия гортани чаще на стороне прорастания, а
медленнее всего при опухоли переднего отдела гортани.
Выделяют 3 периода развития опухолей гортани:
1. Начальный - першение, неудобство при глотании, ощущение комка в горле.
2. Период полного развития заболевания - возникает охриплость вплоть до
афонии, затруднение дыхания вплоть до асфиксии, нарушение глотания вплоть
до полной невозможности.
3. Период метастазирования.
Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, склеромой, сифилисом.
Окончательным (решающим) является гистологическое исследование либо
проведение превентивной терапии без достаточно хорошего результата.
Лечение рака гортани. Чаще всего - экстирпация гортани, реже - ее
резекция, еще реже - реконструктивные операции. Прежде чем приступить к
хирургическом лечению, обязательно производят трахеотомию, для проведения
интубационного наркоза, а для обеспечения дыхания в последующем
послеоперационном периоде.
Виды операций при раке гортани:
эндоларингеальное удаление опухоли - показано при опухоли 1 стадии,
среднего отдела.
Удаление опухоли наружным доступом : а. Тиреотомия, ларингофиссура - при 2
стадии, средний этаж;
б. Подподъязычная фаринготомия. Производят при опухолях нефиксированной
части надгортанника экстирпацию надгортанника.
Резекция гортани. Производят при локализации опухоли в передних 2/3
голосовых складо с распространением на переднюю комиссару; при поражении
одной голосовой складки; при ограниченном раке нижнего отдела гортани; при
ограниченном раке верхнего отдела гортани при условии инактности
черпаловидных хрящей.
Виды резекций:
боковая (сагитальная).
Переднебоковая (диагональная).
Передняя (фронтальная).
Горизонтальная .
4. Ларингэктомия - производится, если невозможна резекция, либо при
третьей стадии.
Расширенная ларингэктомия - удаляется гортань, подъязычная кость, корень
языка, боковые стенки гортаноглотки. Операция инвалидизирующая. В итоге
формируется трахеостома и вводится пищеводный зонд для питания.
Кроме хирургического, используют лучевое лечение. Его начинают проводить
до операции в 1 и 2 стадиях процесса. Если после половины сеансов лечения
отмечается значительный регресс опухоли, то лучевую терапию продолжают до
полной дозы ( 60-70 Гр). В случаях, когда после половинного облучения
регресс опухоли менее 50%, то лучевую терапию прерывают и оперируют
больного. Наиболее радиочувствителен рак среднего этажа гортани, а рак
нижнего отдела радиорезистентен. В случае наличия регионарных метастазов
производят операция Крайля - удаляется клетчатка бокового отдела шеи,
глубокие яремные лимфоузлы, кивательная мышцы, внутренняя яремная вена,
подчелюстные лимфоузлы, подчелюстная слюнная железа. В случае наличия
отдаленных метастазов проводится симптоматическая и химиотерапия.
Исключением являются метастазы в легкие, здесь допустимо их оперативное
лечение.
ХИМИОТЕРАПИЯ.
Используется в дополнение к основному методу лечения, либо в запущенных
случаях. Используют: проседил, блеомицин, метотрексат, фторбензотек,
синстрол (2500-3500 мг, используют у мужчин).
Результаты лечения.
При комбинированном лечении при раке гортани 2 стадии пятилетняя
выживаемость достигает 71-75%, при третьей стадии 60-73%, при 4 стадии
25-35%, при первой стадии - 90% случаев.
Основная причины неблагоприятных исходов - рецидивы.
^ НОВООБРАЗОВАНИЯ НОСОГЛОТКИ.
Доброкачественные опухоли - папилломы, локализуют, как правило на задней
поверхности мягкого неба, реже на боковой и задней стенках носоглотки.
Лечение - хирургическое.
Юношеская ангиофиброма. Локализуется в своде носоглотки. Через хоаны часто
проникает в полость носа. Состоит из соединительной ткани и сосудов.
Обладает быстрым ростом. Клиника: нарушение носового дыхания и снижение
слуха, так как закрывается слуховая труба, а также носовые кровотечения.
Образование быстро выполняет собой полость носа и придаточные пазухи носа,
прежде всего клиновидуню пазуху. Может разрушать основание черепа и
проникать в его полость. При задней риноскопии можно увидеть синюшнее,
бугристое образование. Лечение - хирургическое (по Муру).
Злокачественные опухоли. Чаще возникают у мужчин старше 40 лет.
Сопровождается синуситами поэтому диагностика очень часто ошибочка.
Появляются кровянистые выделения из носа, характера закрытая гнусавость,
процесс обычно односторонний. Для хирургического лечения доступа
практически нет, посему применяют лучевую терапию.
^ НОВООБРАЗОВАНИЯ РОТОГЛОТКИ.
Доброкачественные. Относят папиллому, гемангиому. Злокачественные.
Преобладает рак. Выделяют дифференцированные радиорезистентные опухоли,
встречаются в молодом возрасте и у детей.
Исходная локализация (по частоте):
Небная миндалин 58% случаев
задняя стенка глотки 16% случаев
мягкое небо 10% случаев
Рост стремительный, быстро изъязвляются, часто метастазируют. Клиника
зависит от исходной локализации опухоли. К симптоматике подключается
кахексия так как нарушено глотание.
Лечение: при доброкачественных процессах - операция , которая может
производится через рот или при подподъязычной фаринготомии. В случае
злокачественных опухолей - лучевая терапия + операция. Перед операцией
обязательна трахеотомия и перевязка наружной сонной артерии на стороне
поражения.
^ НОВООБРАЗОВАНИЯ ГОРТАНОГЛОТКИ.
Рак гортаноглотки обычно развивается в грушевидном синусе, несколько реже
на задней стенке и в позадиперстневидной области. Наиболее характерна
экзофитная форма роста.
Жалобы: в ранней стадии дисфагия, если опухоль локализуются у входа в
пищевод и затруднение дыхания при локализации у входа в гортань. В
дальнейшем присоединяются боли, охриплость, кровохарканье, неприятный
запах. Лечение как хирургическое, так и лучевое малоэффективно.
Операция - ларингэктомия с циркулярной резекцией шейного отдела пищевода +
резекция трахеи. Формируется фарнигостома, оростома, эзофагостома,
трахеостома. Если возможно, то в дальнейшем проводится пластика
пищепроводных путей.
^ ОПЕРАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ.
Операции доступом через рот (по Денкеру). Показания - локализация опухоли
в передне-нижнем отделе носа, опухоль у пожилых - злокачественные,
доброкачественные опухоли. Операция щадящая.
Разрез под губой со стороны поражения продолжающийся на противоположную
сторону. Обнажается лицевая стенка верхней челюсти, грушевидное отверстие,
нижневнутренний угол орбиты. Мягкие ткани отсепаровывают и поднимают
вверх. Возможные пути подхода: передняя и медиальная стенки
верхнечелюстной пазухи, нижняя и латеральная стенки полости носа. Из этих
подходов можно подойти к основном, лобной пазухам, клеткам решетчатого
лабиринта.
Операция по Муру (наружным доступом). Показания: опухоли решетчатого
лабиринта, основной пазухи.
Разрез проводится по надбровью, по боковой стенке носа, огибая крыло носа.
Мягкие ткани отсепаровываются.
www.ronl.ru
Лекция по ЛОР-болезням. №5ТЕМА: ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛОР-ОРГАНОВ.Из всех злокачественных новообразований на долю ЛОР-органов приходится 23%, у мужчин - 40%, причем преобладает рак гортани. 65% всех опухолей ЛОР- органов выявляются в запущенном состоянии. 40% больных умирают, не прожив и1 года с момента постановки диагноза.У больных раком гортани был ошибочным диагноз у 34%, рак глотки - 55%. У больных с локализацией опухолей в полости носа и его придаточных пазух ошибочный диагноз составляет 74% случаев.Таким образом можно сделать вывод, насколько должна быть велика онкологическая настороженность, особенно в ЛОР-практике.Исходя из классификации 1978 года выделяют:1. Неэпителиальные опухоли:. мягких тканей ( соединительнотканые).. Нейрогенные. опухоли из мышечной ткани. опухоли из жировой ткани. нейроэпителиальные опухоли костей и хряща2. Эпителиальные3. Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани.4. Смешанные опухоли5. Вторичные опухоли6. Опухолеподобные образования.В каждой из данных групп выделяют доброкачественые и злокачественные опухоли. Такж применяют классификация по системе TNM.Т1 - опухоль занимает одну анатомическую часть.Т2 - опухоль занимает 2 анатомических части, либо 1 анатомическую часть, но прорастает соседний орган, поражая не более одной анатомической части.Т3 - опухоль занимет более 2-х анатомичских частей, либо 2 анатомические части + прорастание в соседний органв.
N0 - нет регионарных метастазовN1 - регионарные метастазы односторонние и смещаемыеN2 - регионарные метастазы двусторонние смещаемые.N3 - регионарные метастазы односторонии неподвижныеN4 - регионарные метастазы двусторонние неподвижные, либо односторонний конгломерат метастазов, прорастающий в соседние органы.М0 - нет отдаленных метастазов.М - есть отдаленные метастазы.Злокачественные опухоли гортани.Превалирует рак, почти всегда плоскоклеточный, реже базальноклеточный.Саркома гортани встречается крайне редко.Рак горатин занимает 4 место среди всех злокачественых опухолей у мужчин, устапает раку желка, лгких и пищвода. Соотношение забоелваеомости, карцинома гортани у мужчни и женщин 22:1.Встречается рак гортани у лиц моложе 30 лет и страше 40 лет, а у женщин моложен 20 лет.Чаще поражется верхний отдел гортани - средний, еще реже - нижний отдел.Преимущественно встречается экзофитная форма рака, которая растет медленно. При опухоли надгоратинника процесс распространяется вверх и кпереди, при опухли срденго отдела гортани через комиссуру или гортанный желудочек распространение идет на вехний отдел. Опухоль нижнего отдла гортани растет вниз через коническую связку проникает на передие отделы шеи.Раньше метастазирует рак преддверия гортани чаще на стороне пораения, а медленнее всего при поухоли переднего отдела гортани.Выделяют 3 периода развития опухолей гортани:1. Начальный - першение, неудобство при глотании, ощущение комка в горле.2. Период полного развития заболевания - возникает охриплость вплоть до афонии, затруднение дыхания вплоть до асфиксии, нарушение глотания вплоть до полной невозможности.3. Период метастазирования.
Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, склеромой, сифилисом.Окончательным ( решающим) явялется гистологическое исследование либо проведение превентивной терапии без достаточно хорошего результата.Лечение рака гортани. Чаще всего - экстирпация гортани, реже - ее резекция, еще реже - реконструктивные операции. Прежде чем приступить к хирургическом лечению, обязательно производят трахеотомию, для проведения интубационного наркоза, а для обеспечения дыхания в последующем послеоперационном периоде.Виды операций при раке гортани:1. эндоларингеальное удаление опухоли - показано при опухоли 1 стадии, среднего отдела.2. Удаление опухоли наружным доступом: а. Тиреотомия, ларингофиссура - при2 стадии, средний этаж; б. Подподъязычная фаринготомия. Производят при опухолях нефиксированной части надгортанника экстирпацию надгортанника.3. Резекция гортани. Производят при локализации опухоли в передних 2/3 голосовых складо с распространением на переднюю комиссуру; при поражении одной голосовой складки; при ограниченном раке нижнего отдела гортани; при ограниченном раке верхнего отдла гортани при условии инактности черпаловидных хрящей.Виды резекций:. боковая ( сагитальная).. Передне-боковая (диагональная).. Передняя ( фронтальная).. Горизонтальная.4. Ларингэктомия - производится, если невозможа резекция, либо при третьей стадии.5. Расширенная ларингэктомия - удаляется гортань, подъязычная кость, корень языка, боковые стенки гортаноглотки. Операция инвализидизируюая. В итоге формируется трахеостома и вводится пищводный зонд для питания.Кроме хирургического , используют лучевое лечение. Его начинают проводить до операции в 1 и 2 стадиях процесса. Если после половины сеансов лечения отмечается значительный регресс опухоли, то лучевую терапию продолжают до полной дозы ( 60-70 Гр). В случаях , когда после половинного облучения регресс опухоли менее 50%, то лучевую тераиию прерывают и оперируют больного . наиболее радиочувствителен рак среднего этажа гортани, а рак нижнего отдела радиорезистентен. В случае наличия регионарных метстазов производят операция Крайля - удалется клетчатка бокового отдела шеи, глубокие яремные лимфоузлы, кивательная мышцы, внутренняя яремная вена, подчелсюные лимфоузлы, подчелюсная слюнная железа. В случае наличия отдаленных метастазов проводится симптоматическая и химиотерапия.Исключением являются метастазы в легкие, здесь допустимо их оперативное лечение.
ХИМИОТЕРАПИЯ.Используется в дополнение к основному методу лечения, либо в запущенных случаях. Используют: проседил, блеомицин, метотрексат, фторбензотек, синстрол ( 2500-3500 мг, используют у мужчин).
Результаты лечения.При комбинированном лечении при раке гортани 2 стадии пятилетнаяя выживаемость достигает 71-75%, при третьей стадии 60-73%, при 4 стадии 25-35%, при первой стадии - 90% случаев.Основная причины неблаприяных исходов - рецидивы.
НОВООБРАЗОВАНИЯ НОСОГЛОТКИ.Доброкачественные опухоли - папилломы, локализуеют , как правило на задней поверхности мягкого неба, реже на боковой и задней стенках носоглотки.Лечение - хирургическое.Юношеская ангиофиброма. Локализуется в своде носоглотки. Через хоаны часто проникает в полость носа. Состоит из соединительной ткани и сосудов.Обладает быстрым ростом. Клиника: нарушение нсового дыхания и снижение слуха, так как закрывается слуховая труба, а также нососвуые кровотечения.Образование быстро выполняет собой полость носа и придатчоные пазухи носа, прежде всего клиновидуню пазуху. Может разрушать осование черепа и проникать в его полость. При задней риноскопии можно увидеть синюшнее , бургистое образование. Лечение - хируригческое ( по Муру).Злокачественные опухоли. Чаще возникают у мужчин старше 40 лет.Сопровождается синуситами поэтому диагностика очень часто ошибочка.Появляются кровянистые выделения из носа, характера закрытая гнусавость, процесс обычно односторонний. Для хруригического лечения доступа практически нет, посему применяют лучевую терапию.
НОВООБРАЗОВАНИЯ РОТОГЛОТКИ.Доброкачественные. Относят папиллому, гемангиому.Злокачественные. Преобладает рак. Выделяют дифференцированные радиорезистентные опухоли, встречаются в молодом возрасте и у детей.Исходная локализация ( по частоте).. Небная миндалин 58% случаев. задняя стенка глотки 16% случаев. мягкое небо 10% случаевРост стремительный, быстро изъязвляются, часто метастазируют. Клиника зависит от оисходной локализации опухоли. К симптоматике подключается кахексия так как нарушено глотание.Лечение: при доброкачественных процессах - операция , которая може производится через рот или при подподъязычной фаринготомии. В случае злокачественных опухолей - лучевая терапия + операция. Перед операцией обязательн трахеотомия и перевзяка наружной сонной артерии на стороне поражения.
НОВООБРАЗОВАНИЯ ГОРТАНОГЛОТКИ.Рак гортаноглотки обычно рзавивается в грушевидном синусе, нескокль реже на задней стенке и в позадиперстневидной области. Наиболее характерна экзофитная форма роста.Жалобы: в ранней стадии дисфагия, если опухоль локализутся у входае в пищевод и затруднение дыхания при локализации у входа в гортань. В дальнейшем присоединяются боли, охриплость, кровохарканье, неприятный запах. Лечение как хирургическое, так и лучевое малоэффективно.Операция - ларингэктомия с циркулярной резекцией шейного отдела пищвода + резекция трахеи. Формируется фарнигостома, оростома, эзофагостома, трахеостома. Если возможно, то в дальнейшем проводится пластика пищепроводных путей.
ОПЕРАЦИИ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ.Операции доступом через рот ( по Денкеру). Показания - локализация опухоли в передне-нижнем отделе носа, опухоль у пожилых - злокачественные, доброкачественные оухоли. Операция щадящая.Разрез под губой со стороны поражения продолжающийся на противоположную сторону. Обнажается лицевая стенка верхней челюсти, грушевидное отверстие, нижневнутренний угол орбиты. Мягкие ткани отсепаровывают и поднимают вверх. Возможные пути подхода: передня и медиальная стенки верхнечелюстной пазузи, нижняя и латеральная стенки полости носа. Из этих подходов можно подойти к основном, лобной пазухам, клеткам решетчатого лабиринта.Операция по Муру ( наружным доступом). Показания: опухоли решетчатого лабиринта, основной пазухи.Разрез проводится по надбровью, по боковой стенке носа, огибая крыло носа. Мягике ткани отсепаровываются.
www.neuch.ru
ЛОР-ОРГАНОВ.
Из всех злокачественных новообразований на долю ЛОР-органов приходится 23%, у мужчин - 40%, причем преобладает рак гортани. 65% всех опухолей ЛОР-органов выявляются в запущенном состоянии. 40% больных умирают, не прожив и 1 года с момента постановки диагноза.
У больных раком гортани был ошибочным диагноз у 34%, рак глотки - 55%. У больных с локализацией опухолей в полости носа и его придаточных пазух ошибочный диагноз составляет 74% случаев.
Таким образом можно сделать вывод, насколько должна быть велика онкологическая настороженность, особенно в ЛОР-практике.
Исходя из классификации 1978 года выделяют:
1. Неэпителиальные опухоли:
· мягких тканей ( соединительно-тканые).
· Нейрогенные
· опухоли из мышечной ткани
· опухоли из жировой ткани
· нейроэпителиальные опухоли костей и хряща
2. Эпителиальные
3. Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани.
4. Смешанные опухоли
5. Вторичные опухоли
6. Опухолеподобные образования.
В каждой из данных групп выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли. Также применяют классификация по системе TNM.
Т1 - опухоль занимает одну анатомическую часть.
Т2 - опухоль занимает 2 анатомических части, либо 1 анатомическую часть, но прорастает соседний орган, поражая не более одной анатомической части.
Т3 - опухоль занимает более 2-х анатомических частей, либо 2 анатомические части + прорастание в соседний органов.
N0 - нет регионарных метастазов
N1 - регионарные метастазы односторонние и смещаемые
N2 - регионарные метастазы двусторонние смещаемые.
N3 - регионарные метастазы односторонние неподвижные
N4 - регионарные метастазы двусторонние неподвижные, либо односторонний конгломерат метастазов, прорастающий в соседние органы.
М0 - нет отдаленных метастазов.
М - есть отдаленные метастазы.
Злокачественные опухоли гортани.
Превалирует рак, почти всегда плоскоклеточный, реже базальноклеточный. Саркома гортани встречается крайне редко.
Рак гортани занимает 4 место среди всех злокачественных опухолей у мужчин, уступает раку желудка, легких и пищевода. Соотношение заболеваемости, карцинома гортани у мужчин и женщин 22:1.
Встречается рак гортани у лиц моложе 30 лет и старше 40 лет, а у женщин моложен 20 лет.
Чаще поражается верхний отдел гортани - средний, еще реже - нижний отдел.
Преимущественно встречается экзофитная форма рака, которая растет медленно. При опухоли надгортанника процесс распространяется вверх и кпереди, при опухли среднего отдела гортани через комиссуру или гортанный желудочек распространение идет на верхний отдел. Опухоль нижнего отдела гортани растет вниз через коническую связку проникает на передние отделы шеи.
Раньше метастазирует рак преддверия гортани чаще на стороне поражения, а медленнее всего при опухоли переднего отдела гортани.
Выделяют 3 периода развития опухолей гортани:
1. Начальный - першение, неудобство при глотании, ощущение комка в горле.
2. Период полного развития заболевания - возникает охриплость вплоть до афонии, затруднение дыхания вплоть до асфиксии, нарушение глотания вплоть до полной невозможности.
3. Период метастазирования.
Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, склеромой, сифилисом. Окончательным ( решающим) является гистологическое исследование либо проведение превентивной терапии без достаточно хорошего результата.
Лечение рака гортани. Чаще всего - экстирпация гортани, реже - ее резекция, еще реже - реконструктивные операции. Прежде чем приступить к хирургическом лечению, обязательно производят трахеотомию, для проведения инкубационного наркоза, а для обеспечения дыхания в последующем послеоперационном периоде.
Виды операций при раке гортани:
1. эндоларингеальное удаление опухоли - показано при опухоли 1 стадии, среднего отдела.
2. Удаление опухоли наружным доступом: а. Тиреотомия, ларингофиссура - при 2 стадии, средний этаж; б. Подподъязычная фаринготомия. Производят при опухолях нефиксированной части надгортанника экстирпацию надгортанника.
3. Резекция гортани. Производят при локализации опухоли в передних 2/3 голосовых складо с распространением на переднюю комиссуру; при поражении одной голосовой складки; при ограниченном раке нижнего отдела гортани; при ограниченном раке верхнего отдела гортани при условии инактности черпаловидных хрящей.
Виды резекций:
· боковая ( сагитальная).
· Передне-боковая (диагональная).
· Передняя ( фронтальная).
· Горизонтальная.
4. Ларингэктомия - производится, если невозможна резекция, либо при третьей стадии.
5. Расширенная ларингэктомия - удаляется гортань, подъязычная кость, корень языка, боковые стенки гортаноглотки. Операция инвализидизируюая. В итоге формируется трахеостома и вводится пищеводный зонд для питания.
Кроме хирургического , используют лучевое лечение. Его начинают проводить до операции в 1 и 2 стадиях процесса. Если после половины сеансов лечения отмечается значительный регресс опухоли, то лучевую терапию продолжают до полной дозы ( 60-70 Гр). В случаях , когда после половинного облучения регресс опухоли менее 50%, то лучевую терапию прерывают и оперируют больного . наиболее радиочувствителен рак среднего этажа гортани, а рак нижнего отдела радиорезистентен. В случае наличия регионарных метастазов производят операция Крайля - удалется клетчатка бокового отдела шеи, глубокие яремные лимфоузлы, кивательная мышцы, внутренняя яремная вена, подчелсюные лимфоузлы, подчелюсная слюнная железа. В случае наличия отдаленных метастазов проводится симптоматическая и химиотерапия. Исключением являются метастазы в легкие, здесь допустимо их оперативное лечение.
ХИМИОТЕРАПИЯ.
Используется в дополнение к основному методу лечения, либо в запущенных случаях. Используют: проседил, блеомицин, метотрексат, фторбензотек, синстрол ( 2500-3500 мг, используют у мужчин).
Результаты лечения.
При комбинированном лечении при раке гортани 2 стадии пятилетняя выживаемость достигает 71-75%, при третьей стадии 60-73%, при 4 стадии 25-35%, при первой стадии - 90% случаев.
Основная причины неблагоприятных исходов - рецидивы.
НОВООБРАЗОВАНИЯ НОСОГЛОТКИ.
Доброкачественные опухоли - папилломы, локализуют , как правило на задней поверхности мягкого неба, реже на боковой и задней стенках носоглотки. Лечение - хирургическое.
Юношеская ангиофиброма. Локализуется в своде носоглотки. Через хоаны часто проникает в полость носа. Состоит из соединительной ткани и сосудов. Обладает быстрым ростом. Клиника: нарушение носового дыхания и снижение слуха, так как закрывается слуховая труба, а также носовые кровотечения. Образование быстро выполняет собой полость носа и придаточные пазухи носа, прежде всего клиновидную пазуху. Может разрушать основание черепа и проникать в его полость. При задней риноскопии можно увидеть синюшнее , бугристое образование. Лечение - хирургическое ( по Муру).
Злокачественные опухоли. Чаще возникают у мужчин старше 40 лет. Сопровождается синуситами поэтому диагностика очень часто ошибочка. Появляются кровянистые выделения из носа, характера закрытая гнусавость, процесс обычно односторонний. Для хирургического лечения доступа практически нет, посему применяют лучевую терапию.
НОВООБРАЗОВАНИЯ РОТОГЛОТКИ.
Доброкачественные. Относят папиллому, гемангиому.
Злокачественные. Преобладает рак. Выделяют дифференцированные радиорезистентные опухоли, встречаются в молодом возрасте и у детей.
Исходная локализация ( по частоте).
· Небная миндалин 58% случаев
· задняя стенка глотки 16% случаев
· мягкое небо 10% случаев
Рост стремительный, быстро изъязвляются, часто метастазируют. Клиника зависит от оисходной локализации опухоли. К симптоматике подключается кахексия так как нарушено глотание.
Лечение: при доброкачественных процессах - операция , которая може производится через рот или при подподъязычной фаринготомии. В случае злокачественных опухолей - лучевая терапия + операция. Перед операцией обязательн трахеотомия и перевзяка наружной сонной артерии на стороне поражения.
НОВООБРАЗОВАНИЯ ГОРТАНОГЛОТКИ.
Рак гортаноглотки обычно рзавивается в грушевидном синусе, нескокль реже на задней стенке и в позадиперстневидной области. Наиболее характерна экзофитная форма роста.
Жалобы: в ранней стадии дисфагия, если опухоль локализутся у входае в пищевод и затруднение дыхания при локализации у входа в гортань. В дальнейшем присоединяются боли, охриплость, кровохарканье, неприятный запах. Лечение как хирургическое, так и лучевое малоэффективно.
Операция - ларингэктомия с циркулярной резекцией шейного отдела пищвода + резекция трахеи. Формируется фарнигостома, оростома, эзофагостома, трахеостома. Если возможно, то в дальнейшем проводится пластика пищепроводных путей.
ОПЕРАЦИИ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ.
Операции доступом через рот ( по Денкеру). Показания - локализация опухоли в передне-нижнем отделе носа, опухоль у пожилых - злокачественные, доброкачественные оухоли. Операция щадящая.
Разрез под губой со стороны поражения продолжающийся на противоположную сторону. Обнажается лицевая стенка верхней челюсти, грушевидное отверстие, нижневнутренний угол орбиты. Мягкие ткани отсепаровывают и поднимают вверх. Возможные пути подхода: передня и медиальная стенки верхнечелюстной пазузи, нижняя и латеральная стенки полости носа. Из этих подходов можно подойти к основном, лобной пазухам, клеткам решетчатого лабиринта.
Операция по Муру ( наружным доступом). Показания: опухоли решетчатого лабиринта, основной пазухи.
Разрез проводится по надбровью, по боковой стенке носа, огибая крыло носа. Мягике ткани отсепаровываются.
superbotanik.net
