Начало противотуберкулезной терапии и хроническая обструктивная болезнь легких. Туберкулез и хобл реферат

Особенности течения туберкулёза у больных ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) встречается у больных туберкулёзом не­редко, особенно у мужчин старше 40 лет [1]. При этом ХОБЛ может быть пара-, мета- и посттубер­кулёзным процессом [2, 3]. Оба заболевания име­ют одинаковые факторы риска: курение, низкий социально-экономический статус индивидуума, нарушение иммунной защиты организма [5, 6]. Родственным патогенетическим аспектом вы­шеупомянутых нозологий является развитие де­структивных изменений в лёгочной паренхиме, вызванных, в частности, нарушением метаболизма металлопротеиназ вследствие воздействия табако­курения или вирулентного фактора Mycobacterium tuberculosis (липоарабиноманан) [5]. Среди забо­леваний, обнаруженных на аутопсии у больных, умерших от туберкулёза в Техасе (США) с 2000 по 2010 г., ХОБЛ находится на 5-м месте [7]. Данные о паратуберкулёзном процессе в этом исследова­нии отдельно не выделяли. В то же время опыт 25-летнего наблюдения за больными ХОБЛ в Ко­пенгагене показал, что среди всех причин госпи­тализаций в инфекционное отделение пациентов с данной патологией туберкулёз занимает 3-е ме­сто, уступая лишь инфекциям дыхательных путей и пиотораксу [4]. Заболеваемость туберкулёзом у больных ХОБЛ в Швеции составила 3,0 на 10 000 человеколет за 25 лет наблюдения, в то время как в контрольной группе — 0,9 на 10 000 человеколет наблюдения. Имеет место высокая вероятность смерти пациента в течение года с момента выявле­ния туберкулёза — 18,1% всех случаев. В результа­те анализа 115 867 случаев за 1987-2003 гг. швед­ские учёные установили, что факторами риска туберкулёза у больных ХОБЛ могут быть курение, низкий индекс массы тела, нарушение мукоцили­арного клиренса, лечение кортикостероидами [6]. Исследователи из Тайваня считают, что этот риск тем выше, чем больше доза ингалируемого корти­костероида [8]. Цель исследования — изучить тече­ние туберкулёза органов дыхания, развившегося у больных, длительно страдавших ХОБЛ, на момент выявления процесса.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 110 мужчин, больных ХОБЛ, у которых туберкулёз был выяв­лен с 2007 по 2010 г. Средний возраст 51 ± 3 года. Срок от момента первого обращения к врачу по поводу ХОБЛ до момента выявления туберкулё­за составил 3 ± 1 год. По методу «копия — пара» в группу контроля были отобраны 110 мужчин с активным туберкулёзом, также обнаруженным с 2007 по 2010 г. Средний возраст 50 ± 2 года. ХОБЛ у них не было.

Всем пациентам, помимо клинического об­следования, проводили рентгенологическое ис­следование с использованием компьютерной то­мографии высокого разрешения, спирометрию, бронхоскопию, лабораторные и бактериологиче­ские исследования, включающие люминесцент­ную микроскопию мокроты, посев мокроты на твёрдые питательные среды и определение лекар­ственной устойчивости микобактерии туберкулёза (МБТ). Срок диспансерного наблюдения составил 2-5 лет. Для статистической обработки исполь­зовали пакет прикладных программ Statistica 8.0 для Windows. Производили расчёт следующих статистических величин: вероятность события Р, 85%-й доверительный интервал для вероятности события 1р, критерий z для сравнения качествен­ных переменных (аналог t-критерия Стьюдента), Х2-критерий Пирсона, уровень значимости р (ста­тистически значимым считался р < 0,05), коэффи­циент корреляции ф для дихотомических данных.

Результаты и обсуждение

У пациентов с ХОБЛ были обнаружены следу­ющие формы туберкулёза: очаговый — 6 (5,5%), ин- фильтративный — 59 (53,6%), диссеминированный — 33 (30%), фиброзно-кавернозный — 12(10,9%). При плановых обследованиях выявлено 84 челове­ка (Р = 0,764; 1р« 0,706; 0,822), остальные — по об­ращаемости. В контрольной группе соотношение форм аналогично. При плановых обследованиях выявлено 45 (Р = 0,409; 1р « 0,342; 0,476) человек, что достоверно меньше, чем в основной группе (р < 0,05).

Предшествующее флюорографическое обсле­дование проводили в следующие сроки: один год до выявления — 45 (40,9%) случаев, 2-3 года — 56 (50,9%), четыре года — 7 (6,3%), данные отсутство­вали — 2 (1,9%). Подавляющее большинство паци­ентов проходили флюорографию органов грудной клетки в течение 1-3 лет до выявления туберкулё­за (Р = 0,918; 1р« 0,880; 0,956) (р < 0,001), при этом среди лиц с фиброзно-кавернозным процессом 6 (50%) были обследованы 2-3 года назад. В кон­трольной группе предшествующее флюорографи­ческое обследование выполняли в следующие сро­ки: один год до выявления — 30 (27,3%) случаев, 2-3 года — 52 (47,3%), 4 года — 20 (18,2%), данные отсутствовали — 8 (7,2%). Статистически досто­верных отличий в сроках предшествующего флю­орообследования не получено (р > 0,05). Все лица с фиброзно-кавернозным туберкулёзом не обсле­довались четыре года назад и дольше.

Все пациенты имели стаж курения более 40 па­чек/лет (средний стаж 49 пачек/лет), однако стой­ко отказались от курения к моменту начала проти­вотуберкулёзной терапии 52 человека (Р = 0,473; 1р« 0,404; 0,542). В контрольной группе были паци­енты, которые никогда не курили — 8 (7,2%), отка­зались от табакокурения — 39 (35,5%), продолжали курить — 63 (57,3%). Средний стаж курения соста­вил 25 пачек/лет, что ниже показателя основной группы (р < 0,05).

Объём форсированного выдоха (ОФВ^ на­ходился в пределах 80-50% у 39 (35,5%) больных, 49-30% — 62 (56,4%), менее 30% — 9 (8,1%). Соот­ношение ОФВуФЖЕЛ было менее 70% у всех пациентов. Регулярную терапию ХОБЛ в соответ­ствии с общероссийскими рекомендациями полу­чали 36 пациентов (Р = 0,327; 1 « 0,263; 0,391), низ­кий комплаенс имел место в 52 случаях (Р = 0,473; 1р « 0,404; 0,542), неадекватная тяжести процесса терапия вследствие врачебных рекомендаций установлена в 22 случаях (Р = 0,200; 1 « 0,145; 0,255). Инвалидность в связи с ХОБЛ имели толь­ко 20 пациентов (Р = 0,189; 1р « 0,135; 0,243). В контрольной группе ОФВ1 был в пределах нормы у 93 (84,5%) пациентов, в пределах 80-50% — у 17 (15,5%). Соотношение ОФВуФЖЕЛ было более 70% у всех больных.

Пробу с Диаскинтестом выполнили у 71 че­ловека, отрицательный результат был получен у 44 (Р = 0,619; 1р « 0,553; 0,685). Деструктивный туберкулёз имелся у 100 пациентов (Р = 0,909; 1 « 0,870; 0,948). Бактериовыделение отмечали у 85 больных (Р = 0,773; 1р« 0,716; 0,830), при этом олигобациллярность — у 38 (Р = 0,345; 1 * 0,280; 0,410). Первичную лекарственную устойчи­вость МБТ обнаружили в 9 случаях (Р = 0,082; 1р « 0,044; 0,120), множественную лекарственную устойчивость МБТ — в 2 (Р = 0,018; 1р « 0,000; 0,036). В контрольной группе пробу с Диаскин­тестом поставили у 79 человек, отрицательный результат зафиксирован у 11 (Р = 0,100; 1^ « 0,059; 0,141), что уступает показателю основной группы (р < 0,05). Деструктивный туберкулёз имел место у 100 пациентов контрольной группы (Р = 0,909; 1р« 0,706; 0,822). Бактериовыделение зарегистри­ровано у 102 больных (Р = 0,927; 1р * 0,891; 0,963), при этом олигобациллярность — у 13 (Р = 0,118; 1р * 0,074; 0,162). Различие в двух группах по это­му признаку статистически достоверно (р < 0,05). Первичная лекарственная устойчивость МБТ за­регистрирована в 15 случаях (Р = 0,136; 1р« 0,089; 0,183), множественная лекарственная устой­чивость МБТ — в 4 (Р = 0,036; 1 « 0,010; 0,062) (р > 0,05).

У 39 пациентов (Р = 0,354; 1р « 0,288; 0,420) при бронхоскопии установили признаки гнойного бронхита. В контрольной группе признаки гнойно­го бронхита обнаружили у 30 человек (Р = 0,273; 1р «0,212; 0,334) (р> 0,1).

Всем пациентам была назначена химиотера­пия в соответствии с Приказом М3 РФ № 109 от 21.03.2003 г. Положительная клинико-рентгено­логическая динамика достигнута у 61 человека (Р = 0,555; 1р« 0,487; 0,623). Исход в цирротическую форму имел место у одного пациента (Р = 0,009; L« 0,000; 0,018). У 43 больных (Р = 0,391; 1р * 0,324; 0,458) с инфильтративным и диссеминированным туберкулёзом отмечали прогрессирование процес­са и развитие фиброзно-кавернозной формы, у 6 больных с фиброзно-кавернозным туберкулёзом (Р = 0,055; 1р« 0,024; 0,086) не удалось достигнуть клинически значимого эффекта. Не соблюдали ре­жим химиотерапии 11 человек (Р = 0,100; 1р« 0,059; 0,141), нерегулярно использовали ингаляционную терапию ХОБЛ 40 человек (Р = 0,364; 1 « 0,298; 0,430). У 65 больных (Р = 0,591; 1р « 0,524; 0,658), помимо каверн, имели место множественные бул­лы в лёгких, чаще справа в верхних отделах — 44 (Р = 0,400; 1р * 0,333; 0,467). Установили заметную корреляционную связь между наличием буллёз­ных изменений и развитием фиброзно-каверноз­ного туберкулёза (ср = 0,6754; р < 0,05). Стойкого прекращения бактериовыделения удалось до­биться у 52 (61,2%) больных (Р = 0,472; 1р« 0,404; 0,540). У пациентов с олигобациллярностью при развитии хронической формы туберкулёза появ­лялось массивное бактериовыделение. У 15 боль­ных (Р = 0,136; 1р « 0,089;0 ,183), первоначально выделявших чувствительные к химиопрепаратам МБТ, в течение года сформировалась лекарствен­ная устойчивость МБТ, у 9 больных (Р = 0,082; 1р« 0,044; 0,120) это прошло в течение 2 лет. Умер­ло от туберкулёза в заявленный период наблюде­ния 2 человека, из них один через год после начала химиотерапии.

В контрольной группе положительная клини­ко-рентгенологическая динамика достигнута у 85 человек (Р = 0,773; 1р« 0,716; 0,830). Прогрессирова­ние процесса или отсутствие эффекта констатиро­вали у 25 пациентов (Р = 0,227; lg * 0,170;0,284), что достоверно ниже, чем в основной группе (р < 0,05). Не соблюдали режим химиотерапии 21 человек (Р = 0,191; 1 « 0,137; 0,245), что превышает пока­затель основной группы, но не является статисти­чески значимым (р > 0,05). Стойкого прекращения бактериовыделения удалось добиться у достоверно большего числа больных — 79 (77,4%) (Р = 0,718; 1р« 0,656; 0,780) (р < 0,05). У 3 больных (Р = 0,027; 1р« 0,005; 0,049), первоначально выделявших МБТ, чувствительные ко всем препаратам, в течение года появлялась лекарственная устойчивость МБТ, у 12 больных (Р = 0,109; L * 0,066; 0,152) она сфор­мировалась в течение 2 лет. В основной группе лекарственная устойчивость МБТ развивалась значительно раньше и чаще (р < 0,05). Умерло от туберкулёза в контрольной группе 5 человек на сро­ке наблюдения, превышающем один год.

Выявили высокую корреляционную связь между отсутствием у пациента должной бронхо- литической терапии и развитием фиброзно-ка­вернозного туберкулёза (ср = 0,7564; р < 0,05). В то же время такой связи между нарушением режима химиотерапии и формированием хронической формы в основной группе не отмечено (ср = 0,3547; р < 0,05), хотя она имела место в контрольной (ф = 0,8123; р < 0,05). Представляется интересным, что заметная корреляционная связь определялась между развитием хронической формы туберку­лёза и первоначальным значением OOBj 49-30% (ф = 0,5879; р < 0,05).

Заключение

Туберкулёз у больных ХОБЛ в большинстве случаев выявляют при плановом флюорографи­ческом обследовании. Использование других рас­пространённых способов выявления туберкулёза затруднительно, так как при ХОБЛ часто встре­чаются олиго- и абациллярность, отрицательный результат пробы с Диаскинтестом. Течение тубер­кулёза у пациентов данной категории нередко при­водит к быстрому развитию хронических форм и формированию лекарственной устойчивости воз­будителя, что обусловлено отсутствием должной бронхолитической терапии, а также особенностя­ми функциональных и морфологических измене­ний при этом заболевании.

Важным для практического здравоохранения организационным шагом явилось бы разрешение фтизиатрам выписывать рецепты на бесплатное получение современных препаратов для терапии ХОБЛ у больных туберкулёзом, а также внедре­ние в практику общей лечебной сети ежегодного двукратного флюорографического обследования пациентов с ХОБЛ.

ЛИТЕРАТУРА

1.  Визель А. А. Хроническая обструктивная болезнь лёгких и туберкулёз // Хроническая обструктивная болезнь лёгких / Под ред. Чучалина А. Г. М.: Атмосфера, 2008. — С. 480-485.
2.  Шмелёв Е. И. Бронхообструктивный синдром и его кор­рекция у больных туберкулёзом лёгких // Consilium-Medicum. — 2004. — Т. 6, № 4. — С. 2-4.
3.  Baig I. М., Saeed W., Khalil К. Post-tuberculous chronic obstructive pulmonary disease //J. Coll. Physicians Surg. Pak. — 2010. — Vol. 20, № 8. — P. 542-544.
4.  Benfield Т., Lange P., Vestbo J. COPD stage and risk of hospitalization for infectious disease // Chest. — 2008. — Vol. 134, № 1.-P. 46-53.
5.  Biswajit C., Peter MA C., Peter DO D. Tuberculosis and its incidence, special nature, and relationship with chronic obstructive pulmonary disease // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. — 2007. — Vol. 2, № 3. — P. 263-272.
6.  Malin I., Anders E., Gunnar E. et al. COPD and the Risk of Tuberculosis — A Population-Based Cohort Study // PLoS One. -
7.  - Vol. 5, № 4. — P. el0138.
8.  Sbrana E., Grise J., Stout C. et al. Co-morbidities associated with tuberculosis in an autopsy case series // Tuberculosis (Edinb). -
9. -Vol. 91.-P. 38-42.
10.  Shu С. C., Wu H. D., Yu М. C. et al. Use of high-dose inhaled corticosteroids is associated with pulmonary tuberculosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Medicine (Baltimore). — 2010. — Vol. 89, № 1. — P. 53-61.

Курский государственный медицинский университет, кандидат медицинских наук, соискатель кафедры фтизиопулъмонологии.

305016, Курская область, г. Курск, ул. Советская, д. 5А. Тел./факс: 471-254-70-25,471-254-70-25.

E-mail: [email protected].

med-read.ru

Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующая инфекционная патология | #10/14

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей с прогрессивным ухудшением функции легких и закономерно считается одной из основных причин заболеваемости, инвалидности и смертности населения — четвертой по значимости причиной смерти. Хроническим бронхитом страдает 6,4% населения, эмфиземой — 1,8% и бронхиальной обструкцией — 9,2%.

Способствуют развитию ХОБЛ, в первую очередь, курение, загрязнение атмосферного воздуха, воздействие некоторых газов, инфекции, наличие в анамнезе туберкулеза легких, бронхиальной астмы, тяжелое социально-экономическое положение и генетические факторы. Распространенность ХОБЛ среди некурящих составляет 6,6%, но около 25–45% больных ХОБЛ никогда не курили. В Южной Африке общенациональный опрос показал, что в эндемичных по туберкулезу районах именно туберкулез легких является серьезным фактором риска развития ХОБЛ [1, 5].

Туберкулез представляет собой глобальную угрозу здоровью населения и остается ведущей причиной смерти среди инфекционных заболеваний, особенно в слаборазвитых и развивающихся странах. Хотя туберкулез может возникнуть в любом органе или ткани, поражение органов дыхания является наиболее часто встречающимся. Без лечения при туберкулезе прогрессирует специфическое хроническое воспаление, и 5-летний рубеж переживает только 50%. Хотя стандартное лечение является весьма эффективным, способствует быстрому разрешению клинической симптоматики с низким риском рецидивов, несвоевременное начало его остается большим препятствием на пути к быстрому выздоровлению. После завершения лечения туберкулеза легких примерно две трети больных имеют нарушение легочной функции [2, 3].

Важным требованием к препарату, назначаемому больным при обострении ХОБЛ, является минимальный уровень резистентности к нему основных этиологически значимых микроорганизмов. Особое значение микробная резистентность приобретает у больных с факторами риска (наличие тяжелой сопутствующей патологии, пожилой возраст, предшествующая терапия антибиотиками, наличие тяжелой сопутствующей патологии). Наиболее реальна прoблема резистентности S. рneumoniae к пенициллинам и макролидам (перекрестная резистентность), а также рост частоты штаммов H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующих β-лактамазу. Если разрушительное действие β-лактамаз может быть преодолено благодаря назначению защищенных пенициллинов (амоксициллин + клавулановая кислота), то резистентные штаммы S. pneumoniae оказываются нечувствительными к защищенным пенициллинам. Однако имеются данные, что амоксициллин + клавулановая кислота оказываются эффективны в отношении S. pneumoniae c низкой чувствительностью к пенициллину. Такая активность обусловлена оптимальными фармакокинетическими и фармакодинамическими параметрами препарата, позволяющими создавать высокую минимальную подавляющую концентрацию для резистентных штаммов S. pneumoniae. Особенно отчетливо данный эффект выражен при использовании амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 875/125 мг.

В принципе, несвоевременное назначение терапии и несоблюдение протоколов может увеличить продолжительность и выраженность воспалительных изменений дыхательных путей и, соответственно, деструкцию легких, что может привести к развитию ХОБЛ. Тем не менее, до сих пор не изучалась связь между свое­временностью противотуберкулезной терапии и развитием ХОБЛ [4].

Как ХОБЛ, так и туберкулез легких являются важными причинами бронхолегочной заболеваемости и смертности. Они имеют сходные факторы риска, такие как курение, низкий социально-экономический статус и нарушение иммунной защиты организма. Туберкулез и ХОБЛ могут взаимоотягощать течение каждого заболевания в отдельности. Туберкулез может являться фактором риска развития, обострения и прогрессирования ХОБЛ, а ХОБЛ, являясь сопутствующим заболеванием, изменять типичное течение туберкулеза, что затрудняет его диагностику и лечение [5, 6].

Целью данной работы было изучение клинико-эпидемиологических особенностей течения туберкулеза у больных с ХОБЛ.

Материалы и методы исследования

В исследование включены пациенты с впервые выявленным туберкулезом. Исследование ретроспективное. Обследовано 230 больных, поступивших в противотуберкулезный диспансер с впервые выявленным туберкулезом (142 мужчины (57,5) и 88 женщин (42,5%), средний возраст 42,3 ± 1,1 года). Всем больным проводили сбор анамнеза, клинические, лабораторные и инструментальные исследования, фиксировали результаты исследований, осуществляемых ранее. Проводилось исследование функции внешнего дыхания. Оценивались форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1 в литрах и в процентах от должных величин), тест Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ). Из 230 обследованных 74 выставлен диагноз ХОБЛ, 156 — без ХОБЛ, 170 человек имели анамнез курения. Согласно существующим рекомендациям, основным методом верификации обструкции и степени тяжести ХОБЛ является спирометрия. В качестве ключевых параметров были приняты ОФВ1 и индекс Тиффно. Обследование пациентов проводилось исходно при поступлении в стационар. Диагноз туберкулеза устанавливался на основании клинических, лабораторных и рентгенологических методов исследования с определением формы, наличия или отсутствия бактериовыделения и распада.

Статистическая обработка данных была проведена с использованием программ Statistica 6.0 и Windows XP.

Результаты и обсуждение

В исследование включались все пациенты с впервые выявленным туберкулезом в результате самообращения или при проведении профилактического флюорографического обследования, которые за определенный период поступали в стационар на лечение, группа исследования составила 230 человек, из них 170 (73,9%) имели больший или меньший стаж курения. Пациенты после дополнительного обследования (сбор жалоб, анамнеза, проведение спирометрии) были распределены на 2 группы: I группа — имеющие ХОБЛ, II группа — без ХОБЛ. В I группу вошло 74 (32,2% от общего числа обследованных) человека, II группа — 156 (73,8%) человек. Можно предположить, что распространенность ХОБЛ на 1000 больных туберкулезом составит 321,7. Столь частая встречаемость данной патологии среди больных туберкулезом, возможно, приведет к изменению течения заболевания или может стать одним из факторов риска его развития.

Курение является основным фактором риска ХОБЛ. В I группе курящих было 66 человек (89,2%), стаж курения составил 23,1 ± 2,3 года, количество выкуриваемых сигарет 14,7, индекс курения составил 17,6. А в группе без ХОБЛ курящие составили 67,7% (111 человек), интенсивность и продолжительность их курения были ниже, что к моменту исследования не привело к развитию ХОБЛ. Стаж курения — 15,4, количество выкуриваемых сигарет в сутки 10,1, индекс курения — 12,8.

Для подтверждения диагноза ХОБЛ всем пациентам, независимо от наличия анамнеза курения, проводилось исследование функции внешнего дыхания. При изучении показателей спирометрии в I группе среднее значение ОФВ1 — 57,2 ± 2,1, ФЖЕЛ — 81,1 ± 2,7, ОФВ1/ФЖЕЛ — 57,9 ± 1,4, что подтверждает диагноз ХОБЛ, кроме того, чаще встречались пациенты с тяжелой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания. Во II группе ОФВ1 — 73,9 ± 2,0, ФЖЕЛ — 76,4 ± 2,2, ОФВ1/ФЖЕЛ — 82,5 ± 0,8.

При анализе форм туберкулеза самой частой формой в обеих группах был инфильтративный туберкулез (86,5% и 65,2% соответственно). Но у пациентов с ХОБЛ чаще встречались распространенные процессы с деструкцией (83,2% против 67,4%; р = 0,01) и бактериовыделением (92,7% против 73,8; р = 0,02). В группе пациентов с ХОБЛ чаще имела место лекарственная устойчивость, что требовало назначения более агрессивной медикаментозной терапии (схема IIБ — 43,2%, схема IV — 10,8%).

Заключение

Полученные в результате проведенного исследования данные свидетельствуют о высокой распространенности как курения, так и ХОБЛ больных туберкулезом. ХОБЛ, как системное воспалительное заболевание, может являться провоцирующим фактором в развитии туберкулезной инфекции. Установлено, что у пациентов с ХОБЛ чаще встречаются распространенные формы с деструкцией и бактериовыделением, при низкой эффективности противотуберкулезной терапии.

Среди пациентов с ХОБЛ чаще встречались среднетяжелые и тяжелые формы заболевания, которые изначально требуют медикаментозной коррекции, которая не проводилась в противотуберкулезных учреждениях, возможно, оптимизация подходов к лечению ХОБЛ позволит повысить эффективность лечения туберкулеза и снизить эпидемиологическую опасность у данной категории пациентов.

Выводы

Таким образом, ХОБЛ имела место у 32,2% больных с впервые выявленным туберкулезом, что составило 321,7 на 1000 больных туберкулезом. Большая частота встречаемости деструктивных форм и бактериовыделения, худшие результаты лечения дают право предположить, что ХОБЛ может служить как фоном для присоединения и активного развития туберкулезной инфекции, так и предиктором неблагоприятного течения и исхода заболевания. Внедрение стандартизованной терапии ХОБЛ в схемы лечения пациентов с сочетанной патологией, возможно, будет способствовать повышению эффективности лечения.

Литература

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2011 г. М.: Атмосфера, 2012. 85 с.
2. Великая О. В., Руснак А. С. Скрининговое исследование функции внешнего дыхания у больных туберкулезом легких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2012. № 2, т. 11. С. 455–458.
3. Завражнов С. П., Долматов В. В., Собкин А. Л., Батурова Г. А. Терапия обострений ХОБЛ у больных туберкулезом легких // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 4, т. 88. С. 147.
4. Респираторная медицина: Руководство для врачей / Под. ред. А. Г. Чучалина. В 2 т.: Т. 1. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 797 с.
5. Чучалин А. Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.: БИНОМ. 2000. 512 с.
6. De Mello K. G., Mello F. C., Borga L., Rolla V., Duarte R. S., Sampaio E. P., Holland S. M., Prevots D. R., Dalcolmo M. P. Clinical and therapeutic features of pulmonary nontuberculous mycobacterial disease, Brazil, 1993–2011 // Emerg Infect Dis. 2013. № 19 (3). P. 393–399.
7. Hsing S. C., Weng S. F., Cheng K. C., Shieh J. M., Chen C. H., Chiang S. R., Wang J. J. Increased risk of pulmonary tuberculosis in patients with previous non-tuberculous mycobacterial disease // I nt J Tuberc Lung Dis. 2013. № 17 (7). P. 928–933.

А. В. Мордык*, доктор медицинских наук, профессорО. Г. Иванова*, кандидат медицинских наукД. А. Сулим**Н. В. Багишева*, 1, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск** БУЗОО «Больница скорой медицинской помощи № 1», Омск

1 Контактная информация: [email protected]

www.lvrach.ru

Дифференциальный диагноз ХОБЛ, бронхиальной астмы и других заболеваний

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одна из важнейших проблем современной респираторной медицины. Это состояние имеет принципиальные отличия от другой патологии нижних дыхательных путей, однако есть и определенные сходства. Именно они и диктуют необходимость тщательной дифференциальной диагностики заболевания. В этом аспекте важно рассмотреть вопросы, связанные с причинами, механизмами, клиническими и лабораторно-инструментальными признаками, особенностями лечения. Только комплексный анализ всей доступной информации позволит установить верный диагноз.

Определение проблемы

Дифференциальная диагностика ХОБЛ начинается с определения понятий. В настоящее время под этим заболеванием понимают хронический неуклонно прогрессирующий воспалительный процесс в нижних отделах дыхательной системы, вовлекающий и паренхиму легкого, который характеризуется частично обратимой бронхиальной обструкцией и нарастающей вентиляционной недостаточностью. Симптоматика болезни имеет схожие черты с другой патологией респираторного тракта, проявляющейся кашлем, выделением мокроты и одышкой:

• Бронхиальной астмой.
• Фиброзирующим альвеолитом.
• Бронхоэктатической болезнью.
• Туберкулезом.
• Раком легкого.
• Муковисцидозом.
• Пневмокониозами.

Этот список можно дополнить еще и нарушениями со стороны кардиоваскулярной и пищеварительной систем. Хроническая сердечная недостаточность и гастроэзофагеальный рефлюкс также являются целью для анализа. Но наибольшее значение все же уделяется дифференциальной диагностике ХОБЛ и бронхиальной астмы. Эти два самостоятельных заболевания широко распространены среди населения многих стран. А с учетом все более частого возникновения нетипичных случаев и сочетанной патологии, даже опытный врач может столкнуться с определенными сложностями. Их-то и помогает разрешить дифференциальная диагностика.

ХОБЛ приходится дифференцировать со многими заболеваниями, имеющими сходные признаки.

Бронхиальная астма

Рассматривая бронхиальную астму, как оппонента обструктивной болезни легких, следует сразу же указать на ее инфекционно-аллергическую природу. Именно реакциям гиперчувствительности отводится главная роль в развитии патологии. Главным фактором риска для пациентов становится контакт с различными аллергенами: бытовыми, растительными, пищевыми, лекарственными. На фоне существующей генетической восприимчивости они запускают каскад иммунопатологических реакций, которые находят выражение в спазме гладкой мускулатуры бронхов, отеке и повышении секреции. Но поражение локализуется именно в периферическом отделе респираторного тракта, не затрагивая легочную ткань.

При обструктивной болезни также играет роль наследственная предрасположенность. Факторы, ответственные за развитие патологического процесса, опять же находятся во внешней среде, но здесь имеют значение длительный стаж курения и профессиональные вредности (запыленность и загазованность). Они становятся причиной гиперреактивности дыхательных путей, но менее значимой, чем у лиц с бронхиальной астмой. А вот секреция слизи, наоборот, более выражена. Нельзя не отметить сочетание бронхиального поражения с эмфизематозными изменениями в легочной ткани, которые непременно будут даже на ранних стадиях заболевания.

Если рассматривать клиническую картину, то можно найти другие важные отличительные черты. Они отражены в таблице:

При исследовании функции внешнего дыхания бронхиальная астма характеризуется вариабельной и обратимой обструкцией, в то время как обструктивный бронхит сопровождается постепенным и неуклонным ухудшением вентиляционных показателей, независимо от времени суток, что отражает стадию болезни. Лабораторные анализы также дают важную информацию, позволяющую установить диагноз. У пациентов с астмой зачастую в крови и мокроте определяется повышенное количество эозинофилов, биохимические тесты говорят об увеличении иммуноглобулинов класса E, выявляют сенсибилизацию к специфическим аллергенам. А для заболевания-оппонента подобные признаки не характерны.

Исходя из механизмов развития аллергического процесса, в лечении бронхиальной астмы центральное место занимают кортикостероиды (в ингаляционной форме). Они являются базисными препаратами, а в качестве симптоматических используют бронхолитики. При обструктивной болезни все наоборот: ответ на гормональные средства очень низок, в основном используют препараты с бронхорасширяющими эффектами, а при инфекционном обострении обязательно подключают антибиотики и муколитики. Но и в первом, и во втором случае требуется ступенчатое наращивание терапии с учетом тяжести патологии.

Обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма – два заболевания с некоторыми схожими чертами. Но отличий у них гораздо больше.

Фиброзирующий альвеолит

Дифференцировать патологию необходимо и с другими заболеваниями респираторного тракта. Среди них особого внимания заслуживает фиброзирующий альвеолит. Он возникает как реакция гиперчувствительности к вдыхаемым аллергенам, аэрозолям, пыли. Также, как и обструктивная болезнь, характеризуется поражением легочной ткани и медленным прогрессированием с одышкой, кашлем и вентиляционными нарушениями. Но чаще всего альвеолит возникает в молодом (даже детском) возрасте и не связан с курением. При физикальном обследовании выявляются диффузные хрипы – не сухие, а мелкопузырчатые и крепитирующие. А рентгенография свидетельствует о диффузных инфильтративных изменениях в легких, которые в дальнейшем дополняются фиброзными.

Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктазы – это необратимые расширения стенки бронхов (средних и крупных), расположенные преимущественно в нижних отделах легких. Они возникают на фоне генетической неполноценности дыхательного тракта (хрящей, соединительной ткани, гладких мышц). А инфекционный процесс провоцируется теми же возбудителями, что и обострение обструктивной болезни. Но в отличие от последней, в клинической картине характерным будет выделение достаточно значительного объема гнойной мокроты, преимущественно по утрам.

Одышка при бронхоэктазии более связана с дефицитом функционирующей ткани и только на поздних стадиях присоединяется необратимая обструкция. При рентгенологическом исследовании определяется не эмфизема, а ячеистость рисунка. А определяющим диагностическим методом становится бронхография.

Туберкулез

Туберкулезное поражение легочной ткани может начаться совершенно в любом возрасте. Оно провоцируется специфическим возбудителем – микобактерией. Факторами, способствующими болезни, становятся плохое питание, неблагоприятные материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия жизни, алкоголизм, иммунодефициты. В клинической картине присутствуют как локальные признаки (кашель, выделение мокроты, одышка, кровохарканье), так и общие (слабость, субфебрилитет, потливость, исхудание). Причем последние могут выступать на первый план.

Инфекционное поражение затрагивает легочную ткань, и дыхательные нарушения связаны с именно с ее разрушением. Рентгенологические признаки очень вариабельны, что определяется клинической формой болезни: очаговые и шаровидные тени, инфильтрация, каверны, фиброз. Особую роль в диагностике занимает выявление микобактерий в мокроте и пробы на гиперчувствительность к ним (Манту, Коха).

Туберкулез – во многом социально обусловленное заболевание. Это специфическая инфекция, вызванная микобактерией, попавшей в восприимчивый организм.

Рак легкого

При злокачественной опухоли происходит разрушение легочной ткани, бронхов, плевральных листков. Но периферическая локализация рака длительное время протекает бессимптомно или со слабовыраженными признаками. На первый план выступают общая слабость, снижение аппетита и массы тела. Кашель малопродуктивный, часто возникает кровохарканье. Прорастание опухоли в плевру или бронх сопровождается болями в грудной клетке, а из-за уменьшения функционирующей ткани легкого возникает одышка. Определяющее значение в диагностике имеет компьютерная томография (опухолевый очаг и перифокальное воспаление) и бронхоскопия с биопсией и гистологическим исследованием.

Муковисцидоз

Дифференциальный диагноз ХОБЛ проводят и с муковисцидозом. Он имеет наследственный характер и связан с дефектом слизистых желез, расположенных преимущественно в бронхолегочной и пищеварительной системах. Респираторная форма патологии, в отличие от заболевания-оппонента, проявляется еще в раннем детском возрасте. Схожими признаками будут кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка из-за бронхиальной обструкции, медленное прогрессирование дыхательной недостаточности, частое развитие эмфиземы и «легочного сердца».

Но в дополнение к вышеуказанному, дети часто страдают пневмониями, есть вероятность появления у них ателектазов, связанных с закупоркой респираторных путей скопившимся инфицированным секретом. При смешанной форме болезни страдает пищеварительный тракт с нарушением ферментативной активности поджелудочной железы. Важными методами выявления муковисцидоза становятся определение хлоридов пота и ДНК-диагностика.

Пневмокониозы

Хроническими заболеваниями легких, связанными с профессиональными факторами, являются и пневмокониозы. Они возникают при длительном вдыхании различной пыли (неорганической и органической). Мелкие частички оседают в альвеолах, проникают в интерстиций и запускают отложение соединительной ткани (фиброз). Как и при обструктивной болезни, характерно поражение бронхов и эмфизема. Да и клинические признаки во многом одинаковы. Патология медленно прогрессирует с появлением дыхательной недостаточности. Для диагностики важен учет профессионального анамнеза, рентгено- и томография. Как правило, выявляют диффузные изменения в легких (интерстициальные или узелковые).

При обследовании пациентов с ХОБЛ дифференциальный диагноз имеет крайне важное значение. Ведь состояний, имеющих сходные клинические симптомы, довольно много. Но тщательная оценка всех аспектов проблемы у конкретного пациента – факторов риска, механизмов развития, клинического течения, лабораторно-инструментальных признаков – и их сопоставление с литературными данными, характерными для различных заболеваний, помогут сделать верное заключение.

elaxsir.ru

Начало противотуберкулезной терапии и хроническая обструктивная болезнь легких

ВВЕДЕНИЕ: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей с прогрессивным ухудшением функции легких, и закономерно считается одной из основных причин заболеваемости, инвалидности и смертности населения - четвертой по значимости причиной смерти. Хроническим бронхитом страдает 6,4% населения, эмфиземой - 1,8% и бронхиальной обструкцией - 9,2%.

Способствуют развитию ХОБЛ, в первую очередь, курение, загрязнение атмосферного воздуха, воздействие некоторых газов, наличие в анамнезе туберкулеза легких, бронхиальной астмы, тяжелое социально-экономическое положение и генетические факторы. Распространенность ХОБЛ среди некурящих составляет 6,6%, но около 25-45% больных ХОБЛ никогда не курили. В Южной Африке общенациональный опрос показал, что в эндемичных по туберкулезу районах, именно туберкулез легких является серьезным фактором риска развития ХОБЛ.

Туберкулез (ТБ) представляет собой глобальную угрозу здоровью населения и остается ведущей причиной смерти среди инфекционных заболеваний, особенно в слаборазвитых и развивающихся странах. Хотя туберкулез может возникнуть в любом органе или ткани, поражение органов дыхания является наиболее типичным. Без лечения при ТБ прогрессирует специфическое хроническое воспаление, и 5-летний рубеж переживает только 50%. Хотя стандартное лечение является весьма эффективным, способствует быстрому разрешению клинической симптоматики с низким риском рецидивов, несвоевременное начало его остается большим препятствием на пути к быстрому выздоровлению. После завершения лечения туберкулеза легких примерно две трети больных имеют нарушение легочной функции.

В принципе, несвоевременное назначения терапии и несоблюдение протоколов может увеличить продолжительность и выраженность воспалительных изменений дыхательных путей и, соответственно, деструкцию легких, что может привести к развитию ХОБЛ. Тем не менее, до сих пор не изучалась связь между своевременностью противотуберкулезной терапии и развитием ХОБЛ.

МЕТОДЫ: В когортном исследовании использовалась национальная база данных медицинского страхования Республики Тайвань, где в 2005 году было выявлено 3176 больных туберкулезом легких и контрольную группу составили 15 880, соответствующие по возрасту, полу и срокам включения в регистр.  

Основные критерии оценки: наличие факторов риска ХОБЛ с акцентом на туберкулез легких, и лечение туберкулезного процесса. Диагноз активного туберкулеза легких ставился после двух амбулаторных приемов или одной госпитализации по поводу заболевания, по крайней мере, одного лекарственного курса из трех или более противотуберкулезных препаратов и, по крайней мере, двух препаратов одновременно на срок от 120 до 180 дней. При сопутствующей терминальной стадии почечной недостаточности критерии были скорректированы. Для обеспечения длительности наблюдения не менее трех лет, своевременной диагностики и контроля лечения ХОБЛ, пациента исключали из исследования, если диагноз туберкулеза легких впервые был установлен до 1 января 1999 года. Также исключались наблюдавшиеся один год после легочного туберкулеза, так как оставшегося периода наблюдения было недостаточно для подтверждения дальнейшего развития ХОБЛ.

Из-за особенностей функционирования системы здравоохранения, длительность постановки диагноза варьировала от 3 до 6 месяцев. Датой начала исследования была определена дата начала специфического лечения, её корректировали при наличии других респираторных диагнозов или выполнении анализа мазка на культуры микобактерий, бронхоскопии, биопсии или туберкулиновой пробы ранее 180 дней. Задержкой противотуберкулезного лечения считали интервал между начальной датой исследования и днем начала противотуберкулезного лечения. В контрольной группе датой начала изучения каждого пациента был назначен день постановки диагноза туберкулез.

Для постановки диагноза ХОБЛ использовались данные амбулаторных наблюдений и госпитализаций. Диагноз ХОБЛ ставился при наличии, по крайней мере, двух амбулаторных наблюдений или госпитализаций и с назначением, по крайней мере, двух ХОБЛ-специфических препаратов или одного ХОБЛ-специфического препарата вместе с одним лекарственным средством, использующимся для лечения заболеваний органов дыхания в течение 90 дней. Больные ХОБЛ, впервые диагностированной до 1 января 1999 года, были исключены из исследования для обеспечения адекватного наблюдения в течение трех лет. Для подтверждения ХОБЛ общая продолжительность активного наблюдения должна быть не менее 1 года, подтверждённым диагноз ХОБЛ считался по прошествии года.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Из 995 549 человек в период с 1996 по 2007 год, по крайней мере, однократно обратившихся за медицинской помощью, было 52 684 больных ХОБЛ и 5 073 больных ТБ легких.

Средний возраст больных ТБ легких составил 51,9 ± 19,2 лет. Преобладали мужчин, отношение мужчины : женщины - 1,9. Средний возраст больных туберкулезом с сформировавшейся ХОБЛ, составил 62,5 ± 14,9 лет. Также преобладали мужчины, отношение мужчины : женщины -3,5. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями в группе больных ТБ были сахарный диабет и злокачественные новообразования, реже -терминальная стадия почечной недостаточности, аутоиммунные заболевания, цирроз печени, СПИД, ещё реже эта патология наблюдалось в группе контроля.

Интервал между датой диагностирования ТБ и началом специфической терапии в среднем составлял 75,8 ± 65,4 дней. Задержка в назначении лечения менее 7 дней была в 25,5%, от 8 до 90 дней в 32,2%, и более 90 дней в 42,3% всех случаев заболевания ТБ.

В 71,3% случаев ТБ были строго соблюдены принципы лечения с использованием стандартной четырехкомпонентной терапии: в течение первых двух месяцев изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид, далее изониазид, рифампицин. Но 8,2% больных назначили трехкомпонентную терапию: изониазид, рифампицин плюс этамбутол.

В группе ТБ был значительно более высокий риск развития ХОБЛ по сравнению с контрольной группой - 7,6% против 3,9%, р

Персистенция МБТ в течение шести лет после постановки диагноза туберкулеза значительно влияла на развитие ХОБЛ у женщин и лиц старше>70 лет. У больных туберкулезом несвоевременное назначение лечения весомо коррелировало с частотой развития ХОБЛ.

ВЫВОДЫ: В некоторых случаях развитие ХОБЛ можно предотвратить путем контроля эпидемии туберкулеза, ранней его диагностики и быстрого начала соответствующего лечения. В последующем переболевшие туберкулезом нуждаются в наблюдении и раннем выявлении ХОБЛ.

Настоящее исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, большинству пациентов были недоступны пробы на микобактерии, функциональная оценка легких и радиологические исследования, без которых крайне трудно подтвердить диагноз туберкулеза легких и ХОБЛ. Другие заболевания дыхательных путей, особенно бронхиальная астма, могли быть неправильно классифицированы как ХОБЛ. Тем не менее, анализ показывает, что легочный туберкулез остается независимым фактором риска даже у пациентов старше 70 лет, которые чаще страдают ХОБЛ, нежели астмой.

Во-вторых, могла быть недооценена распространенность ХОБЛ, особенно в контрольной группе, так как этой когорте реже назначали исследования функции легких. Больным туберкулезом чаще назначают противокашлевые и ХОБЛ-специфические препараты, чем контрольной, предполагая, что при туберкулезе чаще отмечаются респираторные симптомы, являющиеся ключевой особенностью ХОБЛ. Кроме того, несмотря на трехлетнее наблюдение, существует вероятность недиагностированной ХОБЛ до даты начала исследования. Таким образом, чем дольше продолжительность туберкулёза, тем дольше необходимо курировать пациента.

В-третьих, без учета клинических причин, вызвавших изменение срока лечения определенными противотуберкулезными препаратами, вариабелен расчет задержки и его влияние на развитие ХОБЛ, вероятно, не столь безопасно. Клинические исследования с более длительным периодом наблюдения гарантируют полное понимание взаимоотношений между туберкулезом и ХОБЛ.

Chih-Hsin Lee, Ming-Chia Lee, Hsien-Ho Lin, Chin-Chung Shu, Jann-Yuan Wang, Li-Na Lee, Kun-Mao Chao. Pulmonary Tuberculosis and Delay in Anti-Tuberculous Treatment Are Important Risk Factors for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. PLoS ONE.  25/05/12

Материал подготовили Ильич Е. и Седлик Н.

mirvracha.ru

Смотрите также

• 
  Тепловая смерть вселенной реферат
• 
  Реферат на тему синтоизм
• 
  Реферат на тему облака
• 
  Реферат алкогольная болезнь печени
• 
  Реферат 20 съезд кпсс
• 
  Овцеводство в россии реферат
• 
  Национальная казахская кухня реферат
• 
  Наука и псевдонаука реферат
• 
  Менингиты у детей реферат
• 
  Лазарев михаил петрович реферат
• 
  Космоцентризм античной философии реферат