Трофобластическая болезнь включает Пузырный занос (простой, пролиферирующий, деструирующий, инвазивный) и Хорионкарциному (хорионэпителиому). Частота трофобластической болезни 0,1-0,25% от всех беременных, а отношение пузырного заноса к хориоэпителиоме — 100:1.
Более часто (в 3 раза) заболевание встречается у первобеременных женщин, в основном в возрасте до 30 лет. В странах Азии трофобластическая болезнь отмечается в 4-5 раз чаще.
Патогенез болезни рассматривается с двух позиций:
1) трофобластическая болезнь обусловлена патологией хориального эпителия плодного яйца
2) развитие заболевания связывается с патологией материнского организма (снижение защитных сил, иммунитета, гормональные нарушения).
Риск возникновения трофобластической болезни повышается у женщин, у которых при прошлых беременностях имела место гибель плода, а хорионкарциномы — в 10 раз выше у женщин с пузырным заносом в прошлом.
Пузырный занос — заболевание хориона, характеризующееся резким увеличением ворсинок, которые превращаются в гроздевидные образования комплекса пузырьков, размерами от чечевицы до винограда, заполненных светлой прозрачной жидкостью и соединенных между собой стебельками разной длины и толщины:
А) Полный пузырный занос — развивается обычно в первые три месяца беременности, характеризуется перерождением всех первичных ворсин хориона с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта. При нем плод фактически не определяется, а в строме ворсин хориона уменьшено количество кровеносных сосудов, или они вообще не определяются. Утрата васкуляризации обусловлена сдавлением материнской соединительной ткани, сформированной за счет отечных ворсин центральной цистерны.
Б) Неполный (частичный) пузырный занос — развивается в более поздние сроки беременности (после 3 месяцев). Патологический процес охватывает только часть плаценты, ворсины ее отекают, развивается гиперплазия части трофобласта с вовлечением в процесс только синцитиотрофобласта. Неповрежденные ворсины выглядят нормально, сохранена их васкуляризация. Плод погибает, если затронуто более трети плаценты. С гибелью плода полностью нарушается васкуляризация ворсин.
Инвазивный (деструирующий) пузырный занос — развивается на фоне полного, реже неполного. Характеризуется проникновением пузырьков в глубь отпадающей оболочки с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта, но с сохранением плацентарной структуры ворсин. Последние могут прорастать толщу мышечной стенки матки, разрушать ее серозную оболочку и распространяться по кровеносным и лимфатическим путям, попадая в брюшную полость и поражая ее органы. Фактически развивается метастазирование без истинного роста.
Клиническая картина пузырного заноса:
— наличие признаков беременности (отсутствие менструаций, увеличение в размерах матки и молочных желез), однако матка увеличена в размерах намного больше предполагаемого срока беременности
— на фоне аменореи появляются кровянистые выделения из половых путей
— в ранние сроки беременности развиваются симптомы позднего токсикоза (гипертензия, отеки, альбуминурия)
— анемизация вследствие кровотечений
Характерным для пузырного заноса является образование текалютеиновых кист в яичниках обычно с обеих сторон. Однако увеличение яичников за счет кист наблюдается не у всех больных. После удаления пузырного заноса кисты подвергаются обратному развитию в течение 2-3 месяцев.
— в случаях инвазивного пузырного заноса при повреждении хорионом маточных сосудов развиваются профузные кровотечения, требующие экстренных мероприятий
Кровянистые выделения из матки нередко продолжаются и после удаления пузырного заноса, что является неблагоприятным прогностическим признаком по развитию хорионкарциномы.
При прогнозировании исхода болезни следует учитывать ряд факторов: большая величина матки, даже после удаления пузырного заноса, наличие текалютеиновых кист, эндокринная патология в анамнезе (позднее начало менструаций, ДМК и др.), возраст старше 40 лет. Чем больше этих признаков сочетается, тем выше риск малигнизации и развития хорионкарциномы.
Диагноз пузырного заноса: анамнез, клиника, гинекологическое исследование, исследование уровня ХГ в моче и крови (резкое повышение), УЗИ (увеличенная в размерах матка, выполненная гомогенной мелкозернистой тканью при отсутствии плода, увеличенные с кистозными образованиями яичники), исследование соскоба полости матки, определение в сыворотке трофобластического Р-глобулина.
Лечение:
1. Хирургическое удаление содержимого матки с помощью кюретки или вакуум-аспирации, при больших размерах матки и развившемся кровотечении — опорожнение матки с помощью малого кесарева сечения, при инвазивном пузырном заносе — экстирпация матки без придатков.
2. При всех морфологических формах пузырного заноса после его удаления в течение 1-2 месяцев производится определение уровней ХГ в моче и крови, если они сохраняются высокими (в крови более 20 000 ЕД/л, в моче — более 30 000 ЕД/л в сутки), показана химиотерапия (дактиномицин, метотрексат). Показаниями для химиотерапии являются также: большие размеры матки, пролиферирующий пузырный занос, наличие тека-лютеиновых кист размерами более 6 см, выраженный токсикоз, возраст больных старше 40 лет, а также повторный пузырный занос.
uchenie.net
Трофобластической болезнью называют группу заболеваний, возникающих в результате зачатия или беременности и характеризующихся избыточным ростом клеток плаценты.
К этим заболеваниям относят пузырный занос и хориокарциному.
Пузырный занос – аномалия развития плаценты, связанная с патологическим оплодотворением, когда она внешне становится похожей на скопление множества пузырьков. Чаще возникает у женщин с низким уровнем эстрогенов.
Различают две его формы: полный и неполный пузырный занос.
Полный пузырный занос образуется при оплодотворении безъядерной яйцеклетки, не содержащей генетического материала. В этом случае в образовавшемся продукте зачатия все клетки содержат только отцовские хромосомы, и поэтому беременность не может развиваться нормально. Эмбрион при этом отсутствует, а плацентарные клетки разрастаются в виде пузырей с жидкостью, напоминающих гроздь винограда. Частота 1:2000 беременностей.
Неполный пузырный занос возникает, когда нормальную яйцеклетку оплодотворяют два сперматозоида или отцовские хромосомы удваиваются, что также приводит к образованию неполноценного продукта зачатия. При неполном пузырном заносе эмбрион может присутствовать, но он нежизнеспособен, а в плацентарной ткани формируются пузыри.
Гистологические варианты:
Простой
Пролиферирующий
Деструирующий (инвазивный).
Простой – кистозное превращение отдельных или всех ворсин.
Пролиферирующий – сопровождается пролиферацией трофобластического эпителия и клеточным полиморфизмом.
Деструирующий – характеризуется врастанием ворсин глубоко в миометрий (в норме – в эндометрий и поверхностные слои миометрия). Клетки попадают в венозное русло, разносятся током крови в другие органы (чаще в легкие), где ведут себя как метастазы.
Удаление пузырного заноса ведет к гибели очагов в органах (т.к. ↓ хорионический гонадотропин)
Хориокарцинома – это редкая, но высокозлокачественная опухоль из клеток цитотрофобласта и слившихся клеток синцитиотрофобласта. Встречается с частотой 1:30000 беременностей и чаще поражает женщин на границах репродуктивного периода (до 20 и после 40 лет).
Примерно 50% происходит из полного пузырного заноса, 25% - из ворсин хориона, оставшихся в полости матки после аборта, 25% - после нормальной беременности.
Своеобразие опухоли:
нет сосудов,
нет стромы,
проникает, разрушая ткань и стенки сосудов,
питание из омывающей крови, сл-но массивные некрозы,
клетки способны продуцировать хорионический гонадотропин, сл-но признаки беременности.
Существует
типичный вариант хорионкарциномы: 2 типа клеток=50:50, с признаками митотической активности и аномальными митозами.
Клетки хориокарциномы не содержат хромосом, быстро делятся, врастают в здоровые ткани и распространяются током крови в легкие, печень, головной мозг и другие органы. Проявляется она в основном кровотечением из половых органов. При метастазах в другие органы возникают симптомы со стороны этих органов.
Лечение проводят химиопрепаратами. Выздоровление в начальных стадиях составляет 100%, в случаях распространенной болезни – в 75%.
Прогноз. Зависит от стадии рака, его гистологического варианта и степени дифференцировки опухоли, поэтому результаты морфологического исследования во многом определяют тактику лечения больных. Важным прогностическим признаком является наличие в ткани опухоли рецепторов к эстрогенам. Опухоли, содержащие такие рецепторы, менее агрессивны и хорошо поддаются гормональному лечению.
При раннем раке 5-летняя выживаемость составляет 90— 98 %. При наличии метастазов прогноз резко ухудшается (5-летняя выживаемость от 22 до 63%).
Для рака молочной железы очень характерны поздние рецидивы и метастазы.
Иногда отдаленные метастазы проявляются через много лет после радикального удаления опухоли. Пациентов нельзя считать выздоровевшими в течение 15—20 лет.
studfiles.net
Трофобластические опухоли – группа редких опухолей, развивающихся из клеток трофобласта, эти новообразования чаще диагностируются у женщин молодого возраста, находящихся в активном репродуктивном периоде (18-33 года). Заболеваемость составляет 1% от всех опухолей женской репродуктивной системы. В России ежегодно отмечается всего около 130 случаев данного заболевания. Следует отметить, что риск развития трофобластической болезни пятикратно увеличивается у женщин старше 40 лет, а также повышается у женщин моложе 20 лет.
Основными и значимыми особенностями трофобластических опухолей является: выраженная злокачественность, агрессивное течение и высокая выживаемость при правильном и во время начатом противоопухолевом лечении (90%). К сожалению, в настоящее время в связи с отсутствием контролируемых эпидемиологических исследований, с большой долей достоверности можно полагать, что ежегодная суммарная заболеваемость трофобластической болезнью в мире, по всей вероятности, может достигать 150 000 случаев заболевания в год.
Согласно существующей сегодня концепции, трофобластическая болезнь является результатом нарушения роста клеток одной из оболочек, формирующейся на ранних сроках беременности плаценты, которая называется трофобластом. Клетки трофобласта выполняют чрезвычайно важную функцию в развитии нормальной беременности. Именно они способствуют закреплению (имплантации) будущего плода в полости матки после оплодотворения яйцеклетки. В процессе беременности клетки трофобласта делятся и проникают в толщу стенки матки. Таким образом, образуется плацента, которая полностью обеспечивает процессы жизнедеятельности плода на протяжении всего срока беременности. Непосредственно после родов плацента (послед) эвакуируется из полости матки. Трофобластические опухоли возникают в матке на месте прикрепления плаценты из остатков клеток трофобласта.
Возрастной аспект больных трофобластической болезнью разрабатывался многими авторами. Сложилось единое мнение, что не возраст пациенток определяет развитие заболевания, а начало и продолжительность половой жизни, т.е. существующей при этом вероятности зачатия. Так, с угасанием репродуктивной функции у женщин, имевших в прошлом беременности, риск развития хориокарциномы, хотя и резко снижается, полностью не исчезает даже во время менопаузы. Несмотря на то, что заболевание встречается на протяжении всей активной жизни женщины, от 15 до 75 лет, мнение большинства авторов едино: трофобластическая болезнь — удел молодого возраста. Процент случаев хориокарциномы, которым предшествовал пузырный занос, варьируется в широких пределах — от 29 до 83 %. Столь высокий процент возникновения хориокарциномы после пузырного заноса является доказательством того, что пузырный занос — ведущий фактор риска возникновения опухоли.
В понятие трофобластической болезни входят: Доброкачественные - полный пузырный занос - частичный пузырный занос Переходная форма - инвазивный пузырный занос Злокачественные - хориокарцинома - трофобластическая опухоль плацентарного ложа - эпителиоидная трофобластическая опухоль.
Пузырный занос (ПЗ) наиболее часто встречается среди опухолей трофобласта (1:1000 беременностей), является результатом генетических нарушений. ПЗ локализуется в матке (реже – в маточной трубе), чаще возникает у юных и пожилых беременных, в низкой социально-экономической среде. Пузырный занос не обладает инвазивным ростом, не метастазирует. Частота излечения – 100%. Полный пузырный занос отличается от частичного гистологически. При полном пузырном заносе, в отличие от частичного пузырного заноса, в гистологическом материале отсутствуют элементы плода или эмбриона. Инвазивный пузырный занос проявляется присутствием ворсинок пузырного заноса внутри миометрия (мышечный слой матки) или в его сосудистых пространствах. Большинство инвазивных заносов возникают после полного пузырного заноса. Диагноз "инвазивный пузырный занос" практически невозможно поставить по материалу, полученному при выскабливании матки, т. к. для этого необходимо знать состояние миометрия, следовательно, этот диагноз можно поставить только после гистерэктомии.
Хориокарцинома матки – довольно редкая опухоль, развивающаяся из эпителия трофобласта. Данное заболевание протекает крайне злокачественно и может возникать при беременности, завершившейся как родами, так и абортом на любой стадии, а также при внематочной беременности и пузырном заносе. Чаще хориокарцинома локализуется в теле матки, реже — в области патологической имплантации плодного яйца в маточной трубе, яичнике или в брюшной полости (эктопическая хориокарцинома). Макроскопически опухоль представлена узлами синевато-багрового цвета мягкой консистенции. При экзофитном росте опухоль выступает в полость матки, при эндофитном — внедряется в толщу миометрия, вплоть до серозной оболочки матки. В редких случаях опухоль расположена в толще стенки матки (интрамурально) или имеет вид множественных очагов в теле и одновременно в шейке матки. По общему мнению специалистов, самым ранним и ведущим симптомом трофобластической болезни, независимо от гистологического типа, являются маточные кровотечения различной интенсивности и степени выраженности. Эта наиболее частая манифестация заболевания — 50–98 % наблюдений. Патологическое кровотечение следует рассматривать как "ключ" к ранней постановке диагноза. Другим частым классическим признаком трофобластической болезни является несоответствие размеров матки сроку беременности: в большинстве случаев размер матки на 4 недели превышает размер, соответствующий сроку беременности, это обусловлено ростом хориона и скоплением крови в матке. Следует, однако, помнить, что в очень часто размер матки соответствует сроку беременности, в 15–20 % он меньше. Частый симптом развития опухоли — неукротимая рвота беременных.
Диагноз трофобластической болезни основывается на клинических данных, УЗ исследовании, выявлении продуцируемого клетками опухоли хорионического гонадотропина (? – ХГ) или трофобластического бета-глобулина в сыворотке крови, а также данных гистологического исследования соскоба матки и результатах рентгенологического исследования грудной клетки. При развивающейся трофобластической опухоли чаще всего пациентки отмечают появление из половых путей кровянистых выделений (вначале умеренных, затем усиливающихся), обычно эта клиника возникает после предшествующей беременности и тем более это явление часто встречается после перенесенного пузырного заноса. Эти кровянистые выделения обусловлены разрушением опухолью кровеносных сосудов матки или сосудов влагалища при локализации в нем метастазов. При расположении опухоли в толще стенки матки или фаллопиевой трубе в связи с разрушением серозной оболочки может возникнуть обильное внутрибрюшное кровотечение, которое также может наблюдаться при распаде метастатических узлов, расположенных по брюшине, в печени или в кишечнике.
При локализации опухоли в маточной трубе у больных отмечаются сильные схваткообразные боли в нижней части живота, что напоминает клиническую картину внематочной беременности. В результате этих кровотечений и интоксикации у пациенток развивается быстропрогрессирующая анемия, нарушения свертывающей системы крови, а в связи с возможным некрозом и инфицированием узлов опухоли может наблюдаться лихорадочное состояние. Клиническая картина заболевания при наличии отдаленных метастазов проявляется симптомами, обусловленными их локализацией. Так, при метастатическом поражении легких появляются кашель с мокротой или кровью, боли в грудной клетке, возможен гемоторакс, легочная гипертензия; при метастазах в мозг — головная боль, рвота, гемиплегия и другие неврологические симптомы; при поражении органов желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения, при метастазах в почки — гематурия и т. д.
При обращении больной трофобластической болезнью к врачу во время гинекологического исследования с помощью зеркал можно обнаружить цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, а также метастазы опухоли во влагалище в виде темно-красных возвышений и узелков с характерным сероватым оттенком из-за выраженных некротических изменений. При бимануальном исследовании тело матки обычно увеличено и имеет мягковатую консистенцию, часто можно отметить увеличение придатков и пальпировать лютеиновые кисты.
В арсенале уточняющих диагностических мероприятий при выявлении трофобластической болезни используется целый ряд методик: тазовая ангиография, гистерография и гистероскопия, компьютерная томография, радиоизотопное исследование матки, лапароскопия и т. д. Современная УЗКТ, выполненная трансвагинальным высокочастотным датчиком, позволяет выявить первичную опухоль матки от 0,4 см в диаметре.
Диагноз трофобластической болезни, основанный на гистологическом исследовании соскоба матки, не всегда достоверен, поскольку сходная картина может наблюдаться и после прерывания беременности. Поэтому предположительный диагноз, полученный при гистологическом исследовании, должен быть подтвержден результатами определения хорионического гонадотропина (? – ХГ) в сыворотке крови. Уровень его при хориокарциноме может достигать 500 000 МЕ/мл. Отрицательные или сомнительные результаты гистологического исследования соскоба не дают основания для полного исключения наличия заболевания.
Лечение злокачественных трофобластических опухолей зависит от возраста пациентки, стадии, размеров и гистологической структуры опухоли. Наиболее частым методом лечения данной группы заболеваний является химиотерапия. Хирургический метод применяется крайне редко. Для определения оптимального метода лечения определяют прогностические факторы в баллах, которые включают: возраст пациентки, наличие метастазов, уровень ?-ХГ в сыворотке крови и т.д. Каждый показатель эквивалентен определенному количеству баллов. Суммируя общее количество, баллов врач определяется с дальнейшей тактикой лечения.
Так как хориокарцинома довольно редко встречающаяся опухоль, онкологическая настороженность врачей женских консультаций является недостаточной. Важную роль в данном случае играет внимательность самих пациенток к своему состоянию, что позволяет диагностировать опухоль на ранней её стадии.
Химиотерапия
Необходимо отметить, что выживаемость при правильно назначенном и во время начатом лечении составляет около 90%. Это говорит о высокой чувствительности опухоли к химиотерапевтическому лечению. Основными препаратами являются Метотрексат, Карбоплатин, Винкристин, Этопозид и др. Схемы химиотерапии подбираются индивидуально. В основном препараты вводятся внутривенно. Осложнения, связанные с лечением напрямую зависят от дозы препаратов и схемы лечения. Чаще это слабость, тошнота, рвота, нарушение стула, стоматит, снижение уровня клеток крови(лейкоциты, эритроциты). Химиотерапия обычно проводиться параллельно с симптоматической лекарственной терапией, целью которой является поддержание резервов организма. Это различные противорвотные препараты, препараты, стимулирующие образование клеток крови в костном мозге.
Хирургическое лечение
Данный метод применяется в том случае, если опухоль не реагирует на проводимое химиотерапевтическое лечение. В хирургическое лечение входят: гистерэктомия, включающая в себя удаление матки с придатками и верхней третью влагалища, и, если это представляется возможным, удаление узла в матке.
РЕФЕРАТ
по онкология
на тему:
Выполнила:
студентка группы 41 м/с
Воротынцева Ирина
Проверил:
преподаватель онкологии
Фролова Л. И.
freepapers.ru
трофобластическая болезнь
Трофобластические опухоли занимают особое положение в онкологии потому, что они были первыми и все еще остаются одними из немногих злокачественных новообразований, которые могут быть излечены с помощью одной химиотерапии.
Ранее от хорионэпителиомы матки при отсутствии лечения в короткие сроки умирали все больные, 5-летнее выживание при хирургическом лечении наблюдалось у 30—40% больных. При сравнении этих результатов с почти 100% излечением неметастатических опухолей трофобласта, которое достигнуто в настоящее время, становится понятной значимость полученного успеха.
Под названием «трофобластические болезни», или «трофобластические опухоли матки», объединены патологические состояния трофобласта — пузырный занос, деструирующий пузырный занос и хорионэпителиома. Болезни трофобласта сходны по гистологической структуре и однородности путей метастазирования.Особенностями трофобластических опухолей, которыми они отличаются от других злокачественных новообразований, является то, что они возникают из клеток трофобласта. Опухоль в организме больной вырабатывает хорионический гонадотропин; трофобластическая опухолевая ткань генетически смешанная, обладает особенностями и материнского, и отцовского организма.
В соответствии с происхождением опухоли из элементов плодного яйца ее обычной первичной локализацией является матка. Особенности гистологического строения опухолей и локализация определяют клинические проявления заболевания, методы диагностики и лечения, а также в какой-то степени и прогноз заболевания.
Трофобластическая болезнь встречается редко и поражает женщин молодого возраста. Встречаются больные с хорионэпителиомой матки, излечить которых не удается, несмотря на применение всех методов терапии. В связи с этим трофобластические опухоли продолжают быть предметом разносторонних исследований. К настоящему времени многие клиники в нашей стране и за рубежом располагают большим количеством наблюдений за больными с трофобластической болезнью. Однако если необходимость применения при злокачественном течении трофобластической болезни химиотерапии признается всеми единодушно, то мнения о профилактическом лечении после удаления пузырного заноса или после излечения больной остаются разноречивыми. Не выработано пока единых показаний к применению хирургического и комбинированного методов лечения.
Частота заболевания
Трофобластическая болезнь относится к редким заболеваниям. К началу XX века в литературе было опубликовано всего 273 наблюдения. В последние годы появились многочисленные публикации, в которых в основном рассматриваются частота трофобластических опухолей и их связь с беременностью и родами.
Данные о частоте трофобластической болезни немногочисленны и крайне неопределенны. Об истинной частоте трофобластической болезни судить трудно, прежде всего из-за отсутствия точной регистрации всех случаев заболевания.
Можно лишь сослаться на статистически достоверные данные N. Ichizuka и соавт.: они приводят результаты 10-летних наблюдений на 5 млн. женщин, у которых зарегистрировано 1,52 млн. беременностей. Пузырный занос диагностирован у 2903 женщин, у 250 из которых в дальнейшем развились: у 13,6% хорионэпителиома, у 41,2% деструирующий пузырный занос и у 45,2% трофобластическая опухоль (без гистологической верификации диагноза).
Существуют географические различия в частоте возникновения трофобластической болезни. Впервые это отчетливо выявилось на I Азиатском конгрессе акушеров и гинекологов в Токио. Являясь относительно редким заболеванием в европейских странах, опухоли трофобласта в странах Юго-Восточной Азии и островов Тихого океана встречаются значительно чаще. В дальнейших исследованиях установлено, что наиболее часто трофобластические опухоли наблюдаются в странах Юго-Восточной Азии, Индии, затем следуют Мексика, Нигерия. Однако сведения о частоте заболевания среди населения этих регионов разноречивы.
Пузырный занос — наиболее часто встречающаяся форма трофобластической болезни. Частота его в странах Юго-Восточной Азии в 7—10 раз выше, чем в Европе и Северной Америке. Пузырный занос наблюдается в США: 1:1000 — 1:2000 беременностей, во Франции 1:2000 — 1:3000, а в странах Юго-Восточной Азии это соотношение составляет 1:100—1:173. Пузырный занос может- возникнуть после нормальных родов и абортов; известны также случаи повторных пузырных заносов у некоторых больных.
При сравнении сводных данных о распространении трофобластических опухолей в азиатских странах со сведениями о частоте подобных новообразований в США следует, что соотношение различных форм трофобластической болезни в США и странах Азии различно. В США преобладает пузырный занос, составляющий примерно 61%, а частота хорионэпителиомы равна немногим более 25%. В странах Азии пузырный занос составлял примерно 33%, а хорионэпителиома — 42%. Однако в разных странах Азии отмечены довольно значительные колебания в соотношении различных форм трофобластических опухолей. В последующих публикациях такое различие сохраняется.
Концепции возникновения опухолей
В разное время высказывались различные предположения о причинах развития трофобластической болезни (например, гормональные нарушения и др.), которые либо основывались на единичных наблюдениях, либо не подтверждались при дальнейших исследованиях.
В настоящее время в патогенезе трофобластической болезни важную роль отводят иммунологическим факторам. Разные авторы выдвигают гипотезы, объясняющие возникновение хорионэпителиомы под влиянием иммунологических феноменов.
Оплодотворенное яйцо, а затем плод являются трансплантатами, по отношению к которым в организме женщины возникает иммунный ответ.
Определенная роль в патогенезе трофобластической болезни отводится иммунологическим взаимоотношениям матери и плода. Полагают, что при несовместимости антигенов матери и плода и преобладании иммунологической реакции по отношению к пролиферации трофобластических элементов беременность обычно заканчивается выкидышем. Если реакция, вызываемая антигенами плода, слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта, то иммунологического прерывания неразвивающейся беременности не происходит и при накоплении жидкости в строме активно функционирующих ворсин, развивается пузырный занос.
Другие версии
Большую частоту возникновения трофобластической болезни в странах Юго-Восточной Азии ряд исследователей объясняют вирусной трансформацией трофобласта. J. Delm (1970) подтверждает точку зрения сообщением о наблюдавшемся повышении заболеваемости пузырным заносом во время эпидемии азиатского гриппа. Н. Acosta-Sison и G. Baltazar придают важное значение в этиологии хорионэпителиомы недостаточному питанию с дефицитом белка в пище, что ведет к дефекту генов в хромосомах оплодотворенного яйца. Отмеченное выше хорошо согласуется с представлением об опухолевой трансформации как результате мутации.
Ряд авторов высказывают предположение, что фермент гиалуронидаза ослабляет связи между клетками, повышает проницаемость окружающих тканей и тем самым способствует попаданию элементов трофобласта в кровеносные сосуды. Проведенные в этом направлении исследования показали, что при нормальной беременности активность гиалуронидазы в сыворотке крови в 2 раза, при пузырном заносе — в 7,2 раза, а при хорионэпителиоме — в 15,6 раза выше, чем у здоровых небеременных женщин. Эти данные позволили автору высказать предположение о том, что повышенное содержание гиалуронидазы в тканях хорионэпителиомы является одной из причин разрушения сосудистых стенок и метастазирования, чем и объясняется злокачественное течение этого заболевания.
Современные концепции о возникновении злокачественных опухолей находят лишь частичное подтверждение при анализе некоторых данных, относящихся к трофобластической болезни. Так, нередко стремительное развитие хорионэпителиомы дает повод предположить, что опухолевый процесс возникает сразу после оплодотворения яйцеклетки. Н. Acosta-Sison утверждала, что злокачественность при хориоэпителиоме обусловлена свойствами самой яйцеклетки. Как доказательство своего мнения автор приводит 3 случая двоен. У женщин-близнецов во время беременности обнаружено одновременное развитие пузырного заноса и нормальной плаценты. Согласно этой теории, заболевание яйцеклетки возникает в яичнике, который содержит злокачественные элементы. Из пораженного фолликула выделяется патологически измененная яйцеклетка, что и обусловливает отмирание зародыша. Зародыш погибает вследствие прекращения кровообращения и доступа кислорода, что приводит к запустеванию кровеносных сосудов, отсутствие которых может явиться причиной дегенерации.
Полностью изменяется функция ворсинчатого эпителия. Питательные вещества и кислород, которые больше не могут использоваться погибшим плодом, приводят к пролиферации, а также увеличению гистологической и секреторной активности клеток Лангханса и плазматических клеток.
Классификация опухолей
Первоначально к трофобластическим опухолям — относили только хорионэпителиому и предполагали наличие двух ее форм: доброкачественной и злокачественной. В группу «доброкачественной» хорионэпителиомы включали метастазирующий пузырный занос (инвазирующий или без инвазии), отличающийся более благоприятным клиническим течением; к «злокачественной» форме относили хорионэпителиому.
При изучении заболевания J. Ewing были выявлены различные клинико-морфологические варианты патологии трофобласта: синцитиальный эндометрит (синцитиома), пузырный занос, пузырный занос с пролиферацией трофобласта, деструирующий пузырный занос и хориокарцинома. В дальнейшем было отмечено, что развитию хорионэпителиомы нередко предшествует пузырный занос. В литературе появились сообщения о случаях возникновения метастазов в легких и влагалище, как и при хорионэпителиоме, при доброкачественно текущем пузырном заносе. Тем не менее пузырный занос не относили к группе опухолей.
Трофобластические опухоли матки издавна привлекали к себе внимание врачей в связи со своеобразным и крайне злокачественным течением. О трофобластических опухолях известно с 1775 г., когда появилось первое сообщение о метастатическом поражении легких после удаления пузырного заноса.
Долгое время подобные опухоли не были выделены в особую группу, их причисляли либо к раковым, либо к саркомам. F. Marchand установил, что трофобластические опухоли возникают во время беременности и развиваются из хориального эпителия. М. Н. Никифоров предложил называть опухоль «хорионэпителиома», обосновывая таким образом ее эпителиальное происхождение из элементов хориона. В. Ф. Снегирев выявил, что опухоль состоит из двух структур — скоплений клеток Лингханса и синцитиальных масс. В книге «Маточные кровотечения» автор, приводя ряд синонимов для обозначения описанного заболевания, предлагает называть опухоль хорионкарциномой, подчеркивая этим ее выраженную злокачественность и сходство с саркомой. Однако в отечественной литературе термин «хорионэпителиома» постепенно вытеснил все остальные наименования.
В 70-х годах в разных странах был накоплен значительный опыт лечения больных со злокачественными формами трофобластической болезни. В связи с этим возникла необходимость в конкретизации особенностей морфологической картины каждой трофобластической опухоли, установлении критериев злокачественности и др.
В 1975 г. в Женеве была принята Международная классификация ВОЗ № 13: согласно которой, как и прежде, выделены следующие формы трофобластической болезни.
Деструирующий пузырный занос выделен в данной классификации как самостоятельная форма опухолей трофобласта.
В 1965 г. Международный противораковый союз предложил статистическую карту, которая позволяет получить многостороннюю характеристику патологического процесса по морфологическим и клиническим признакам при пузырном заносе, деструирующем пузырном заносе и хорионэпителиоме. Синцитиальный эндометрит не был отнесен к опухолевым заболеваниям. Однако эта статистическая карта не всегда позволяла получить полную информацию о заболевании.
Деструирующий пузырный занос в литературе описывали под различными названиями: «пенетрирующий», «деструктивный», «инвазивный» и др. Его рассматривали как одну из разновидностей пузырных заносов. Ряд авторов считают деструирующий пузырный занос «ограниченно злокачественным», однако большинство исследователей придерживаются мнения, что данную форму опухолей трофобласта следует всегда относить к злокачественным новообразованиям из-за разрушения тканей и образования метастазов.
Пузырный занос, как и синцитиому, большинство авторов не относили к опухолям. Однако А. Т. Hertig и W. H. Sheldon на основе результатов 200 наблюдений пузырных заносов пришли к выводу о важности выделения отдельных гистологических форм. Авторы предложили классификацию пузырных заносов, в которой выделили шесть стадий на основании оценки степени трофобластической гиперплазии и анаплазии. А. Т. Hertig и Н. Mansell модифицировали эту классификацию, сократив количество стадий до трех:
1) «очевидно доброкачественный» пузырный занос с незначительной гиперплазией хориального эпителия;
2) «потенциально злокачественный» пузырный занос с умеренно выраженной гиперплазией и анаплазией»;
3) «очевидно злокачественный» пузырный занос со значительными гиперплазией и анаплазией хориального эпителия.
Несмотря на то что эта классификация получила наиболее широкое распространение из-за своей простоты, прогностическую значимость ее ряд авторов подвергли сомнению.
Пузырный занос. При пузырном заносе не наблюдается деструктивной инвазии тканей матки. Плодное яйцо при пузырном заносе в ранние сроки беременности превращается в гроздевидный конгломерат, в котором каждый из пузырьков представляет собой измененную ворсинку. Пузырный занос может заполнять всю матку или располагаться в одной из ее стенок.
Различают пузырный занос, при котором вся ткань плодного яйца претерпевает пузырное изменение, и частичный пузырный занос, когда имеется плод или эмбрион и только часть плодного яйца превращается в пузырный занос. Частичный пузырный занос встречается редко — в 5,6% —12,3% случаев.
Однако накопленный клинический материал показывает, что пузырный занос с определенными ограничениями можно рассматривать как доброкачественный опухолевый процесс. Это объясняется тем обстоятельством, что у 12,5% больных с пузырным заносом имеются метастазы, кроме того, все деструирующие пузырные заносы и более 40% хорионэпителиом матки возникают после перенесенного пузырного заноса.
Деструирующий пузырный занос — наименее распространенная разновидность патологии трофобласта, характеризующаяся деструкцией миометрия тканью пузырного заноса. J. Ewing предложил для обозначения этого заболевания термин «chorioadenoma destruens», или «деструирующий пузырный занос», который вошел не только в литературу, но и в практику.
О степени злокачественности деструирующего пузырного заноса не было единого мнения. При деструирующем пузырном заносе отмечается быстрое разрушение стенки матки, частая трансформация в хорионэпителиому и наряду с этим менее бурное метастазирование по сравнению с хорионэпителиомой.
Хорионэпителиома матки — наиболее злокачественная опухоль. Она рано дает метастазы в легкие и другие органы, однако нередко может быть излечена с помощью химиотерапии. Хорионэпителиома встречается значительно реже пузырного заноса.
Деструирующий пузырный занос возникает реже пузырного заноса и хорионэпителиомы. По материалам Л. Д. Заплавновой, которая приводит данные литературы и наблюдения ВОНЦ АМН СССР, эта форма составляет всего 8% от всех случаев трофобластической болезни.
Хорионэпителиома встречается значительно реже пузырного заноса, но при этом также чаще наблюдается в восточных странах. Так, по данным A. Bremond, во Франции одна хорионэпителиома зарегистрирована на 15 000 беременностей. P. Wie и P. Ouyang сообщают, что на о. Тайвань частота хорионэпителиомы по отношению к числу беременностей составляет 1:82.
Однако из сообщений последних лет следует, что в городах Филлипин общая заболеваемость хорионэпителиомой значительно ниже по сравнению с ранее опубликованными данными— 1:5733 родов, или 1:6392 беременности. Простой пузырный занос характеризуется наличием крупных ворсин хориона. Основные морфологические признаки этого заболевания — значительное увеличение размеров ворсинок хориона с отеком и ослизнением их стромы и отсутствием сосудов, гиперплазия хориального эпителия, которая в равной степени охватывает как синцитий, так и трофобласт.
Простой пузырный занос характеризуется наличием крупных ворсин хориона с отеком стромы и кистозной дегенерацией. Поверхность ворсин покрыта одним-двумя рядами клеток кубической или призматической формы с единичными клетками синцитиотрофобласта. Вокруг ворсин могут располагаться небольшие скопления клеток хориального эпителия. Пузырный занос с пролиферацией хориального эпителия имеет ворсины такого же строения. Иногда по периферии ворсины под эпителием имеется то или иное количество клеточно-волокнистой отечной стромы, эпителий кубический, иногда утолщен, располагается в несколько рядов, имеет участки фибриноидного некроза. Видны синцитиальные клетки, образующие как бы сосочковые структуры, цитоплазма этих клеток вакуолизирована. К ворсинам прилежат пласты хориального эпителия, состоящие из цитотрофобласта. Вокруг цитотрофобласта расположены синцитиальные элементы в виде протоплазматических масс, содержащих различное количество небольших ядер округлой формы. Деструирующий пузырный занос развивается только после пузырного заноса.
Деструирующий пузырный занос. При деструирующем пузырном заносе обычно отмечается прорастание пузырной тканью всей толщи миометрия. На разрезе опухоль имеет вид рыхлой ткани от белесовато-желтого до темно-красного цвета, в которой имеются пузырьковидные образования. Микроскопически деструирующий пузырный занос характеризуется интенсивной пролиферацией хориального эпителия, его анаплазией, отеком стромы и распространением по венозным сосудам стенки матки.
Патологоанатомическими критериями для диагностики деструирующего пузырного заноса, по мнению Novak и Woodruff, являются глубокое проникновение в толщу мышечного слоя, параметрий и прилежащие ткани пузырного заноса, который может иметь доброкачественное строение, а также выраженная пролиферация трофобластических клеток. При деструирующем пузырном заносе часто встречаются кровоизлияния, некроз и выраженная лимфоидная инфильтрация, окружающая опухоль. Отмечается глубокая инвазия клеток хориального эпителия в стенки сосудов. Деструирующий пузырный занос развивается только после пузырного заноса.
Клиническое течение болезни
Разнообразие клинического течения трофобластической болезни многие авторы пытаются объяснить особенностями гистологического строения трофобластических новообразований.
Опухолевая ткань
И. Д. Нечаева и В. М. Дильман считают, что опухолевая ткань продуцирует вещества, подавляющие трансплантационный иммунитет, в результате чего создаются условия для прогрессирования процесса.
F. A. Illiyae и соавт. предположили, что иммунологическое сходство между мужем и женой, обусловленное кровным родством, приводит к увеличению случаев хорионэпителиомы в этих группах, наоборот, пришли к выводу, что гистонесовместимость между мужем и женой приводит к образованию антител, которые способствуют росту опухоли за счет “феномена усиления” S. D. Lawler и соавт. подтверждают, что опасность возникновения хорионэпителиомы увеличивается при увеличении сенсибилизации матки при каждой новой беременности, а также при частых абортах.
С. Mathe и соавт. обнаружили у больных хорионэпителиомой матки наличие циркулирующих агглютининов против лимфоцитов мужа. Ряд исследователей установили связь между многими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями и антигенами крови по системе АВО. Эту связь объясняют недостаточностью иммунологической защиты организма, связанной с антигенами крови, как возможного фактора развития заболевания. В группах крови признаки А и В связаны с трансплантационными антигенами, которые содержатся в тромбоцитах, гранулоцитах и лимфоцитах, причем гены, ответственные за трансплантационные антигены, расположены в локусе HL-A. Риск развития хорионэпителиомы увеличивается, если группа крови у женщин А (И), а у мужчин 0(1).
Таким образом, несмотря на многочисленные исследования, пока нет четкого представления о причинах возникновения трофобластических опухолей, что существенно затрудняет решение ряда вопросов, связанных с диагностикой, лечением и профилактикой этих опухолей. В связи с этим необходимо дальнейшее глубокое изучение разных аспектов трофобластической болезни, причин и механизмов развития заболевания.
Диагностика
Трофобластические опухоли нередко невозможно отличить от нормального трофобласта ввиду морфологической идентичности клеток на ранних этапах при нормальной беременности. Особенно трудна диагностика на основании исследования материала, полученного при выскабливании матки.
В ранние сроки беременности обнаруживается увеличение ворсин хориона с разной степенью трофобластической активности. Такая картина является физиологичной, однако в более поздние сроки эти изменения следует отнести к категории частичного пузырного заноса. По данным D. P. Goldstein и R. S. Berkowitz, в 2/3 случаев спонтанных абортов при микроскопическом исследовании диагностировали пузырный занос.
Трудно также установить имеется частичный или истинный, но небольшой пузырный занос, и в этом случае основное значение имеет определение степени трофобластической активности. При сомнении в наличии плода предпочтительнее диагностировать полный пузырный занос. Процент ошибок и спорных диагнозов при гистологическом исследовании материала представленного в небольшом, количестве (соскобы), составляет около 40%, но даже при исследовании достаточного количества материала (в том числе и послеоперационного) указанный процент достигает 26. Многие исследователи указывают, что переходные формы от пузырного заноса к деструирующему пузырному заносу и даже к хорионэпителиоме обычно трудно определить только на основании исследований материала, полученного при выскабливании матки без изучения топографии и гистологического соотношения ткани опухоли со стенкой матки.
Для проведения адекватного лечения необходимо прежде всего установить правильный диагноз. При гистологической оценке пузырного заноса важно исследовать как ткани заноса, так и материал, полученный при соскобе со стенки матки для обнаружения возможной инвазии. В связи с этим необходимо производить гистологическое исследование (с приготовлением не менее четырех — пяти блоков) материалов, полученных при выскабливании, производимом после эвакуации пузырного заноса. При отсутствии в них трофобластических элементов после удаления пузырного заноса и повышенном титре ХГ нельзя исключить интрамурального развития деструирующего пузырного заноса или хорионэпителиомы.
При послеродовом кровотечении и высоком титре ХГ часто ставят диагноз хорионэпителиомы, не производя выскабливания матки. При наличии же в соскобе фрагментов синцитио- и цитотрофобласта в различных сочетаниях следует ставить диагноз хорионэпителиомы. При маточных кровотечениях обязательным является тщательное исследование всех сгустков, получаемых при выскабливании матки.
При нормальной беременности может происходить физиологическое внедрение трофобласта в сосуды матки.
В заключение подчеркнем, что гистологическое исследование при трофобластической болезни остается ведущим в диагностике, так как без данных патологической анатомии трудно и даже невозможно определить форму опухоли.
prizvanie.su
