Методики обтурации корневого канала. Современные методы обтурации корневых каналов реферат

методы, инструменты и материалы для герметизации

Обтурация – это тугое, до упора, заполнение зубных корневых каналов герметизирующей массой для изоляции депульпированной сердцевины от периодонтальных структур.

Производится операция с целью прекратить доступ во внутреннюю среду зуба агрессивных жидкостей, разрушающих его мягкие ткани (кислот в составе слюны, пищи, выделяемых микроорганизмами, обитающими в ротовой полости).

Сутью метода является внедрение в осевую область полости корня штифта из не подвергающегося окислению материала, а остающееся свободным пространство заполняется пластичной, проникающей во все ответвления корня, твердеющей массой.

Манипуляция напоминает процесс установки столба: в подготовленную яму устанавливают столб, а пустоты меж ним и грунтом заливают бетоном.

Двухкомпонентная паста – пластичная масса для заполнения пространства между центральным «столбом»-штифтом и стенками зуба именуется силером.

Требования к качественному силеру: консистенция состава должна обеспечивать беспрепятственное проникновение его во всю сеть мельчайших ответвлений корневого канала, и в направлении его вершины, и латеральнее центрового стрежня, а количество быть достаточным для заполнения всей сети канальцев корня зуба.

Вопрос о том, должна ли часть герметика продавиться в периапикальную зону, до сих пор остается спорным: американская стоматологическая школа считает, что только так и должно быть, немецкая – считает грубейшим огрехом при выполнении операции.

«Опорный столб» конструкции

Материал для изготовления штифта также должен быть:

• минимально окисляемым и не разрушаемым биологическими жидкостями;
• прочным и упругим;
• не подвергающимся усадке;
• биологически нейтральным, как и силер.

В настоящем времени говорить всерьез о самостоятельном применении паст для обтурации не приходится, ибо достаточно тугое заполнение ими полостей невозможно. Кроме того, вследствие растворения тканевой жидкостью они подвержены усадке.

Но некоторые авторы настаивают на возвращении к пасте с хлорфенол-камфорно-ментоловым составом в эндодонтии молочных зубов.

Отказ от применения для обтурации серебряных пломбирующих материалов обусловлен помимо трудности достижения высокой точности припасовки тем, что при контакте с экссудатом начинается окисление металла и ввиду медленного растворения корневого герметика и возникновения сообщения периапикальных тканей с полостью рта корневой канал неизменно реинфицируется.

Посему из ныне используемых материалов более всего подходит гуттаперча.

Применение гуттаперчи: методики и особенности

Технология использования гуттаперчи может быть:

• холодной – химически пластифицированной либо термопластифицированной;
• разогретой.

Каждый вариант применения имеет свои модификации.

При герметизации корневых канальцев стержнямя из гуттаперчи особенно популярны методики:

• с химической пластификацией;
• с применением термически размягченного материала;
• с использованием латеральной конденсации;
• стандартизованная.

В отдельных клинических случаях уместно сочетанное применение двух либо нескольких способов обтурации.

При подготовке под обтурацию с помощью штифта корневой полости придается определенная форма: она равномерно конически расширяется кверху и имеет четко выраженный апикальный упор-уступ.

Большим заблуждением является использованием гуттаперчи без применения корневого герметика – по испарении растворителя она теряет адгезивность, что ведёт к оставлению между стенками корневого канала и штифта множества пустот. Посему использование полимерного хлороформа либо иного полимерного материала в качестве силера – непременное условие применения гуттаперчи.

Химический метод

В способе химического размягчения заполнение системы корневых полостей производится стержнем из гуттаперчи, предварительно обработанной растворами хлороформа либо иного аналогичного растворителя.

Подготовка включает подбор и маркировку мастер-штифта: диаметр его подбирается из расчёта на два-три размера более диаметра препарирующего инструмента (с его помощью создавался апикальный уступ), длина же на 2-3 мм менее глубины разработанной области.

Погруженный стержень после проведения рентген-контроля маркируется на уровне точки-ориентира на поверхности зуба – жевательной или на режущем его крае. Следующий маркер – уровень погружения стержня до достижения им апикального уступа.

По извлечении мастер-штифта из канальцев на внутреннюю поверхность последнего производится нанесение силера. Стержень пластифицируется погружением в раствор хлороформа, время экспозиции зависит от его габаритов. Далее быстро введенный стержень с силой продавливается в сторону апекса зуба, пока вторая метка не совпадёт с ориентиром на поверхности зуба, что является свидетельством точности припасовки штифта.

Заключительный этап – заполнение просторной устьевой зоны дополнительными штифтами, обмазанными силером с завершением обтурации применением способа латеральной конденсации.

Применение мягкой и разогретой гуттаперчи

Метод использования размягченной гуттаперчи позволяет достичь плотного заполнения полости с надежностью ее герметизации.

Несмотря на простоту исполнения, методика имеет недостатки: диффузию пломбирующего материала в периапикальную область и усадку по испарении хлороформа.

При обтурации термополиверифицированной (разогретой) гуттаперчей пластификация материала происходит прямо в пломбируемой полости разогретым инструментом-теплоносителем.

Корневая полость формируется в виде конуса, с расширением в зоне коронки более ёмким, нежели при обтурации иными способами, ибо разогревание и конденсация материала требует свободы вхождения в канал жёсткого инструмента значительного диаметра.

Ввиду выраженной конусности полости мастер-штифт используется вспомогательный (нестандартизованный), со срезанной острой вершиной, чтобы при припасовке его длина была на 2-3 мм меньше глубины полости.

После извлечении «мастера» на поверхность стенок полости наносят силер (настоятельно рекомендуется использование цинк-оксидэвгенолового цемента). Вторично введённый стержень на границе устья канала срезают нагретым инструментом, и тёплая гуттаперча нагнетается холодным плаггером в сторону вершины зуба.

Затем многократно повторяется манипуляция с быстрым введением в гуттаперчу на глубину 3-4 мм теплоносителя, прогретого в спиртовочном пламени, и столь же скорым его извлечением, с нагнетанием разогретого материала в направлении апекса холодным плаггером. Манипуляция считается завершённой по заполнении пломбируемой области на глубину в 5-6 мм.

Если для герметизации довольно одного штифта, пломбирование завершается по достижении указанной глубины, если нет – продолжается с нанесением на стенки корневого герметика и введением в него фрагментов других штифтов с длиной в 3-4 мм, их разогревом и конденсацией по вертикали до полного заполнения канала.

Преимущество использование разогретого материала – более полноценная обтурация всей системы канала, но при применении техники зачастую происходит выведение корневого герметика за границы апикального отверстия.

Технология Thermafil

Техника обтурации ULTRAFIL (THERMAFIL) – это разогревание гуттаперчи до состояния жидкости (при температуре близкой к 160°С) с помещением инъекционной иглы в зоны пломбирования, на внутреннюю поверхность которого уже нанесен силер. Игла вводится не мельче зоны апикальной трети корневого канала и при медленном обратном ее извлечении осуществляется инъецирование жидкой гуттаперчи до состояния полного заполнения канальцевой системы.

Для предотвращения усадки разогретого материала заполнять канал единовременно рекомендуется не более чем на глубину 2-3 мм, с приложением к материалу в ходе его охлаждения постоянной нагнетающей силы и с повторением манипуляции с каждой новой дозой герметика до полного заполнения полости.

Данная техника полезна для герметизации воронковидных каналов зубов без сформировавшейся верхушки корня, недостатками являются вероятность недопломбировки канала и выталкивание герметика за границы апикального отверстия, предотвратить которое способна модификация с блокировкой апикальной зоны канала не размягченным мастер-стержнем.

Модификацией методики является термомеханическая конденсация, при которой применяется размягчение гуттаперчи внутри канала теплом, появляющимся в процессе трения при работе насадок. Хотя в продаже имеется несколько использующих принцип систем, метод не доработан, отличается слабой степенью контроля, результат его применения – частые переломы инструментов.

Техника латеральной конденсации (компакции)

Технология предлагает герметичность наполнения корневой области без размягчения герметизирующего материала каким-либо способом, что позволяет предотвратить усадку, следующую за размягчением, и избежать продавливания пломбирующего материала в заапикальное пространство.

Каналу придается форма равномерно расширяющегося конуса, затем подобранный по размеру мастер-файла мастер-штифт вставляется в канал на полную глубину с проведением рентген-контроля припасовки стержня.

Производится маркировка по ориентиру на поверхности зуба и его извлечение. Нанесение силера производится либо на внутреннюю поверхность корней, либо на штифт, который затем в обоих случаях вводится до апикального упора без предварительного размягчения.

Введенный штифт с усилием придавливается спредером к боковой стенке, принимая форму сектора вместившего его канала. В образовавшееся пространство быстро вводится дополнительный не размягченный штифт, покрытый корневым герметиком до уровня верхушки спредера (извлечённого из канала).

Конденсация второго штифта, обмазанного герметиком, также производится спредером, как и всех последующих, пока полость полностью не наполнится гуттаперчей.

Для герметизации широкого устья канала используются стержни и спредеры большего диаметра.

Особенностью методики является использование вещества, не подвергавшегося размягчению, и потому отличающегося прекрасной пространственной устойчивостью.

Сложности появляются при компакции в вершинной зоне канала, неумелое применение метода дает вероятность заполнения ее только силером, что (при медленном распаде герметика под влиянием периодонтальной жидкости) ведет к разгерметизации области.

О стандартизованной технике

Метод обязан своим появлением возможности придания апикальному уступу формы цилиндра для всех классов зубов и принятием стандартов как на технику проработки корневых канальцев, так и на гуттаперчевые стержни.

Идеальная герметичность при обтурации одним штифтом обеспечивается точным соответствием его диаметра диаметру последнего в ряду инструмента для моделирования вершинной зоны канала – стандарт созданного канала и стандарт стержня соответствуют друг другу, как форма пробки, закупоривающей бутылку, соответствует форме ее горлышка.

Непременным условием успеха применения метода служит использование силера.

Технически метод включает подготовку зубной полости с созданием цилиндрического апикального упора и подбор мастер-штифта в точном соответствии с диаметром последнего моделирующего упор инструмента.

Показатель правильности припасовки – это лёгкое заклинивание стержня в канале, он должен извлекаться с некоторым усилием, расположение же его позволяет видеть рентген-контроль. По окончании же припасовки он маркируется стандартным методом и изымается из канальцев.

Корневой герметик либо вводят внутрь корневой полости с обмазыванием ее стенок, либо обмазывают им повторно вводимый на полную рабочую глубину не размягченный «мастер».

При невозможности введения до апикального уступа стержень извлекают и производят очистку стенок канала от дентинных опилок инструментом К-категории диаметром, равным таковому у мастер-стержня.

До начала герметизации устья корневой области дополнительными штифтами «мастер» обязан быть установлен очень точно, без применения для коррекции вертикальной либо латеральной конденсации.

При гарантии правильности расположения мастер-штифта стоматолог вводит и вдвигает по нему спредер для определения положения первого вспомогательного стержня. Затем производится герметизация широкого участка канала пломбирующим материалом, обмазанными силером.

Достоинствами являются сравнительная простота метода и его надежность: мала вероятность выдавливания материала в периапикальную область, высока гарантия отдаленных результатов применения, нет необходимости применения агрессивных методик (латеральной конденсации).

К недостаткам можно отнести необходимость в обширном расширении апикального участка с целью придания апикальному уступу формы цилиндра, особенно в резцах обеих челюстей и премолярах верхней.

Двухэтапная и «биологическая» техники

В варианте с ветвлением корневой системы и в случае внутренней резорбции корня применима двухэтапная методика с раздельной обтурацией каждой полости по методике, соответствующей случаю.

После пломбирования первого канала штифт срезают нагретым инструментом на высоте ветвления, далее производится обработка следующего апикального и общего каналов традиционным методом.

При герметизации зубов с внутренней корневой резорбцией первым этапом становится заполнение участка канала выше резорбционной лакуны. Далее производится срезка стержня на высоте нижнего апикального предела лакуны с последующей пломбировкой самого дефекта и коронкового участка канала способом вертикальной конденсации.

В зубах с не завершившимся формированием апекса радиус канала способен превысить радиус наиболее толстого гуттаперчевого стержня, что требует изготовления персонального мастер-штифта путем спрессовывания двух подходящих по размерам.

Применение техники «биологической» обтурации – это попытка закрытия корневой полости вращиваемыми в него из периодонта твёрдыми тканями (стимуляция роста которых достигнута применением гидроксида кальция), или соединительной тканью, образующейся при заполнении полости составом из коллаген-геля и биологически активных веществ.

Экспериментально достигнуто не только врастание в полость канала периодонтальной ткани, но и минерализация его стенок. Особенно показательны опыты с инициацией образования соединительной ткани из белков кровяного сгустка, образующегося при стимуляции апикального кровотечения.

Современные методики обтурации позволяют производить коррекцию состояния зубов независимо не только от количества и особенностей строения их корней, но и от возраста и состояния организма пациента.

dentazone.ru

Методики обтурации корневого канала

А. Зорян, кандидат медицинских наук, кафедра госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ

А. Овсепян, директор стоматологического клинического учебного центра «БиоСан ТМС», врач-стоматолог В. Чиликин, доцент, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ, кафедра госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ

Успех эндодонтического лечения во многом определяется качеством пломбирования корневого канала. Под качественным пломбированием на сегодняшний день подразумевается трехмерная герметизация всей разветвленной системы корневого канала, играющая роль надежного барьера между полостью зуба и тканями периодонта.

За многолетнюю историю эндодонтии для пломбирования корневого канала использовались различные методики и материалы.

До недавнего времени основным методом пломбирования корневых каналов в России являлся метод заполнения одной пастой. При этом очень популярны были пасты на основе окиси цинка и эвгенола, а также препараты, содержащие в своем составе резорцин и формальдегид. Техника пломбирования корневого канала пастой достаточно проста и не требует значительных временных и материальных затрат. Однако пломбирование каналов одной пастой имеет ряд существенных недостатков: 1. При данной методике материалом заполняется лишь магистральный канал, а многочисленные разветвления системы корневого канала остаются открытыми. 2. Очень часто паста выводится за верхушку корня, так как нет адекватного контроля заполнения материалом корневого канала. 3. Паста заполняет корневой канал неравномерно, оставляя пустоты и не обеспечивая адекватной герметизации. 4. Все пасты дают усадку и рассасываются при контакте с тканевой жидкостью. 5. Большинство паст обладает раздражающим действием на периодонт.

Учитывая все вышесказанное, неудивительно, что Международная Ассоциация Стоматологов и Ассоциация Стоматологов Америки не рекомендуют к применению методику обтурации корневого канала одной пастой (рис. 1).

Рис. 1. Отсроченные результаты пломбирования корневых каналов одной пастой

Материалы для эндодонтии

Идеальный пломбировочный материал для корневых каналов должен соответствовать следующим параметрам: 1. Обеспечивать надежную герметизацию всей системы корневого канала на всем ее протяжении. 2. Быть нетоксичным и иметь хорошую биосовместимость. 3. Не раздражать периодонт. 4. Не давать усадки в канале. Желательно, чтобы он несколько увеличивался в объеме при введении в канал или в процессе отверждения. 5. Обладать бактериостатическим эффектом или хотя бы не поддерживать рост бактерий. 6. Легко стерилизоваться перед использованием. 7. Быть рентгеноконтрастным. 8. Не изменять цвет зуба. 9. При необходимости легко удаляться из канала. 10. Иметь достаточное для комфортной работы время отверждения. 11. Не растворяться в тканевой жидкости. 12. Обладать хорошей адгезией к дентину и пломбировочному материалу.

Такого идеального материала на сегодняшний день не существует. Однако в наибольшей степени этим требованиям соответствуют методики пломбирования корневых каналов гуттаперчей с силером. Подавляющее большинство корневых каналов во всем мире на сегодняшний день пломбируются с использованием гуттаперчи.

Гуттаперча

Гуттаперча представляет собой твердый, но в то же время эластичный и гибкий продукт коагуляции латекса гуттаперченосных тропических растений. Гуттаперча подразделяется на два типа – альфа и бета – которые в значительной степени различаются по физическим свойствам.

Для производства гуттаперчевых штифтов традиционно используется бета-гуттаперча, обладающая большей твердостью и пространственной стабильностью и меньшей липкостью. Бета-гуттаперча требует более высоких температур для своего размягчения. Однако в последнее время все более популярной становится более текучая и липкая альфа-гуттаперча, обеспечивающая при использовании ее в разогретом состоянии более гомогенное заполнение всей разветвленной системы корневого канала.

Альфа-гуттаперча используется для методик, подразумевающих работу с термопластифицированной (разогретой) гуттаперчей: вертикальной конденсации и термопластической инъекционной методики. Кроме того, существует особый вид гуттаперчи, используемый для производства обтураторов «Thermafil». Этот запатентованный тип гуттаперчи по химическим свойствам близок к бета-гуттаперче, но, в то же время, имеет физические характеристики альфа-гуттаперчи.

В основном производство гуттаперчевых штифтов сосредоточено в Юго-Восточной Азии. Одним из крупнейших поставщиков гуттаперчи является Корея. Однако в последнее время гуттаперчевые штифты стали выпускаться и в Бразилии.

Штифты подразделяются на стандартные, имеющие конусность 2% и размеры от 10 до 140 по ISO, и конусные, имеющие конусность от 2% до 12% и размеры от 20 до 30 (рис. 2).

Рис. 2. Конусные гуттаперчевые штифты

Гуттаперчевые штифты изготавливаются либо вручную («hand-rolled»), либо машинным методом. Считается, что ручной метод обеспечивает более высокую точность изготовления штифтов. Штифты же машинной выработки зачастую не гарантируют точной калибровки. Следует особо отметить, что все штифты бразильского производства изготавливаются машинным методом.

Коммерческое название «гуттаперчевые штифты» хорошо прижилось и используется повсеместно, хотя содержание собственно гуттаперчи в этих штифтах составляет около 20%. Основным компонентом штифтов (60-70%) является оксид цинка. Оставшиеся 10% составляют сульфат бария, воск, красители и другие добавки.

Главным преимуществом гуттаперчи является предсказуемость обтурации корневого канала. Также к ее преимуществам относят хорошую биосовместимость и низкую токсичность, способность к конденсации, обеспечивающую плотное и равномерное заполнение корневого канала, размягчение при нагревании, что позволяет проводить трехмерную обтурацию системы корневого канала, пространственную стабильность (в затвердевшем состоянии она практически не меняет своего объема) и простоту ее извлечения из корневого канала при необходимости повторного лечения.

Несмотря на все очевидные преимущества, гуттаперча обладает и рядом недостатков, связанных с особенностями ее физико-химических свойств и технологией применения. Недостатки гуттаперчи состоят в следующем: 1. Она не может применяться без силера, так как не имеет адгезии к дентину. 2. Гуттаперча не обладает бактерицидным или бактериостатическим эффектом. 3. Тонкие штифты имеют очень высокую гибкость и мягкость, что требует высокой квалификации и опыта врача, особенно при пломбировании узких каналов, а также может приводить к деформации штифтов в процессе их припасовки. 4. Термопластифицированная гуттаперча имеет усадку при охлаждении. Для компенсации этой усадки требуется продолжать процесс конденсации до ее охлаждения.

Силеры

Следует отметить, что необходимость применения силера является относительным недостатком, так как на сегодняшний день не существует материала, способного обеспечить предсказуемое заполнение магистрального канала, и при этом достаточно текучего для того, чтобы заполнить все его ответвления.

Силер выступает не только в качестве герметика, заполняющего все ответвления системы корневого канала и обеспечивающего адгезию гуттаперчи к стенкам канала, но и в качестве лубриканта, обеспечивающего свободное скольжение гуттаперчевых штифтов в корневом канале.

Силер должен соответствовать следующим требованиям: 1. После замешивания должен иметь липкую консистенцию, чтобы после отверждения обеспечивать хорошую адгезию к стенкам канала. 2. Герметично запечатывать канал. 3. Быть рентгеноконтрастным. 4. Не давать усадки в процессе отверждения. 5. Не окрашивать ткани зуба. 6. Обладать бактериостатическим эффектом или хотя бы не поддерживать рост микроорганизмов. 7. Медленно застывать. 8. Не растворяться в тканевых жидкостях. 9. Не раздражать периапикальные ткани. 10. Растворяться в стандартных растворителях при необходимости распломбирования канала. 11. Не вызывать иммунных реакций в периапикальных тканях. 12. Не обладать мутагенным и канцерогенным эффектом.

Ни один из представленных на современном рынке силеров не может отвечать всем предъявляемым к нему требованиям. В основном в качестве силеров сегодня применяются либо натуральные корневые цементы, либо полимерные материалы. Натуральные силеры – Endomethasone (Septodont), Cortisomol (Pierre Rolland), Tubli-seal (Kerr) и т.д. – основой которых является окись цинка, растворяются в тканевой жидкости, что может приводить к нарушению герметизма системы корневого канала. Кроме того, они обладают невысокой адгезией к дентину и могут вызывать окрашивание тканей зуба. В то же время полимерные силеры – AH Plus (Dentsply), Adseal (META Biomed) и др. – в меньшей степени растворимы в тканевой жидкости, не окрашивают ткани зуба и имеют лучшую адгезию к дентину корня (рис. 3, 4).

Рис. 3. AH-Plus Рис. 4. Adseal

До настоящего времени вопрос, до какого уровня пломбировать корневой канал, остается открытым. Ведутся ожесточенные дискуссии, должна ли гуттаперча не доходить до анатомического апекса на 0.5 мм или останавливаться непосредственно у него. На сегодняшний день бесспорным является лишь факт, что чем меньше мы расширяем апикальное сужение, тем лучше качество обтурации, тем надежнее изоляция тканей периодонта. Кроме того, необходимо помнить, что теория активной заверхушечной терапии показала свою несостоятельность. В современной эндодонтии не приветствуется выведение силера за верхушку корня даже при наличии воспалительных процессов в периодонте, хотя исследования показали, что при выведении небольшого количества силера в периапикальные ткани не наблюдается каких-либо серьезных осложнений после лечения.

***

Существуют различные методики пломбирования корневых каналов гуттаперчей: метод одного (центрального) штифта, латеральная конденсация, термомеханическая конденсация, пломбирование корневого канала химически размягченной холодной гуттаперчей, внутриканальная горячая вертикальная конденсация, термопластическая инъекционная техника и использование термафилов.

Пломбирование корневых каналов холодной гуттаперчей

Метод одного штифта

Этот метод состоит в том, что после соответствующей обработки канала, подразумевающей придание ему конусности 4, 6 или 8%, на его стенки с помощью бумажного штифта наносится силер. После этого в канал вводится заранее подобранный штифт, имеющий соответствующую конусность и размер кончика. Штифт должен плотно прилегать к стенкам канала. Некоторые авторы рекомендуют укорачивать кончик штифта на 0.5 мм. С помощью разогретого инструмента штифт обрезается на уровне устья и проводится его конденсация в вертикальном направлении.

Данная методика может являться хорошей альтернативой для врачей, предпочитающих пломбировать каналы монопастой, однако при этом обеспечивается лишь заполнение просвета магистрального канала, а не трехмерная обтурация всей системы корневого канала (рис. 5).

Рис. 5. Результаты пломбирования корневых каналов по методу одного штифта

Методика латеральной конденсации холодной гуттаперчи

Этя схема подразумевает под собой пломбирование гуттаперчевыми штифтами с боковым прижатием каждого из штифтов к стенкам канала. Долгое время эта методика являлась «золотым стандартом», с которым сравнивались все остальные техники обтурации канала.

После высушивания корневого канала с помощью бумажных штифтов его стенки обмазываются силером. Затем в канал вводится подобранный по размеру мастер-штифт, кончик которого смочен в том же герметике. Затем при помощи спредера конденсируют мастер-штифт к стенкам канала, обеспечивая достаточное пространство для введения дополнительных штифтов. Плотность обтурации канала зависит от глубины проникновения и формы спредера. По данным Chohayeb (1993) стандартизованные по ISO ручные спредеры нужно вводить в корневой канал на расстояние до 1 мм от кончика гуттаперчевого штифта, что улучшает гомогенность и плотность пломбирования. После конденсации мастер-штифта к нему и стенкам канала конденсируют дополнительные штифты, кончики которых также смачиваются в герметике. Каждый последующий штифт входит в канал на меньшую глубину. Латеральное уплотнение штифтов проводится до гомогенного заполнения канала, критерием чего является невозможность ввести спредер в канал. Рекомендованное время прижатия спредером штифтов к стенкам каналов по данным разных авторов составляет 15–30 секунд. После этого выступающие концы гуттаперчевых штифтов срезают с помощью разогретого инструмента, и вертикальной конденсацией гуттаперчи закрывают устье канала.

На качество обтурации корневого канала при проведении латеральной конденсации холодной гуттаперчи оказывает влияние множество факторов. В первую очередь, это форма обработанного канала. Корневой канал должен иметь равномерную конусность по всей длине и апикальный уступ, предотвращающий выведение материала за апекс при проведении конденсации. Также большое значение имеет соотношение гуттаперчи и силера. Рекомендуется следующее соотношение: 95% гуттаперчи, 5% силера.

Многолетнее использование методики латеральной конденсации гуттаперчи показало ее высокую клиническую эффективность, простоту применения и надежность. Многие исследователи указывают на высокую плотность заполнения корневого канала при проведении латеральной конденсации. Однако другие авторы демонстрируют, что при проведении латеральной конденсации существует риск продольного перелома корня из-за прилагаемых усилий, особенно когда корень ослаблен (например, при чрезмерном расширении каналов в тонких корнях). Кроме того, при этой методике не удается добиться однородности материала и заполнения гуттаперчей боковых и апикальных ответвлений канала, что может приводить к развитию осложнений со стороны тканей периодонта – развитию (или поддержанию) воспалительной реакции, деструкции костной ткани (рис. 6–9).

Рис. 6. Неоднородность материала в канале при пломбировании методом латеральной конденсации Рис. 7. Латеральная конденсация

Рис. 8. Результаты пломбирования корневых каналов по методике латеральной конденсации Рис. 9. Продольный перелом корня при пломбировании по методике латеральной конденсации

Следует добавить, что при работе с холодной гуттаперчей для адекватного запечатывания устья корневого канала желательно с помощью разогретого инструмента срезать штифты на 2–3 мм глубже устья канала и заполнить оставшуюся часть разогретой гуттаперчей путем инъекционного ее введения.

С целью усовершенствования технологий пломбирования корневых каналов холодной гуттаперчей предлагались различные методики, которые в настоящее время представляют интерес по большей части лишь с точки зрения истории развития эндодонтии. К таким методикам относятся термомеханическая конденсация и пломбирование химически размягченной холодной гуттаперчей.

Термомеханическая конденсация (или пломбирование вращающимся конденсором)

Данный метод в настоящее время практически не используется. При этой методике инструмент, имеющий в своем дизайне элементы H-файла (но с обратным ходом резьбы) и каналонаполнителя, используется для размягчения гуттаперчи и продвижения ее в апикальном направлении. Этот инструмент носит название конденсор или гутта-конденсор. Для размягчения гуттаперчи и ее конденсации инструмент должен вращаться по часовой стрелке со скоростью не менее 8000 об./мин.

Стандартный гуттаперчевый штифт должен быть на 1–2 размера больше последнего использованного для обработки канала инструмента, то есть на 1–2 мм короче рабочей длины. Контроль уровня пломбирования гуттаперчи обеспечивается введением инструмента, на 1.5 мм не доходя до апикального сужения.

Недостатками метода является непредсказуемость уровня пломбирования, высокий риск отлома инструмента в канале, а также вероятность образования пустот в гуттаперче из-за ее приклеивания к инструменту. Кроме того, эта методика также не обеспечивает надежной обтурации боковых разветвлений канала.

Пломбирование химически размягченной холодной гуттаперчей

Методики пломбирования химически размягченной холодной гуттаперчей также носят название «погружных методов». Исторически эти методы появились практически одновременно с началом применения гуттаперчи. При обтурации гуттаперчей, размягченной растворителями (хлороформ, некоторые масла), силер не применялся. Это вело к микропросачиванию вследствие усадки гуттаперчи после испарения растворителя и отверждения корневой пломбы. Поэтому частота развития осложнений при применении таких методик была очень велика. Несмотря на то, что позднее при «погружных» методах стали применяться различные силеры, эти техники в настоящее время практически не используются из-за невозможности контролировать усадку и деформацию гуттаперчи и качество обтурации канала.

Пломбирование корневых каналов термопластифицированной (разогретой) гуттаперчей

Вертикальная конденсация

Технику вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи предложил в 1967 г. Shilder. При этой методике гуттаперчевый штифт (мастер-штифт) подбирается индивидуально по диаметру и конусности. Он устанавливается в канале таким образом, чтобы его кончик не доходил до апикального сужения на 0.5–1 мм.

Техника вертикальной конденсации состоит из следующих этапов: 1. Разогретым спредером удаляется избыток гуттаперчи из корневого канала. 2. С помощью плаггера разогретая гуттаперча конденсируется в канале. 3. Разогретый спредер меньшего размера погружается на 3–4 мм в среднюю часть гуттаперчевого штифта и после его остывания удаляется избыток гуттаперчи со стенок. 4. Плаггер меньшего размера конденсирует размягченную гуттаперчу в апикальном направлении. 5. Разогретый спредер самого маленького размера погружается в гуттаперчу, удаляя следующую порцию материала. 6. Самый маленький плаггер конденсирует апикальную порцию гуттаперчи, обтурируя все дополнительные каналы в этой области. 7. Затем в канал вводятся сегменты гуттаперчевого штифта длиной примерно 3 мм, которые размягчаются термически и уплотняются, постепенно заполняя корневой канал.

Преимуществами данного метода являются действительно трехмерное пломбирование корневого канала (то есть, заполнение всех дополнительных каналов и ответвлений максимальным количеством гуттаперчи и минимальным количеством силера) и гомогенность корневой пломбы (рис. 10).

Рис. 10. Вертикальная конденсация Рис. 11. Результаты пломбирования корневых каналов по методике «непрерывной волны»

К недостаткам можно отнести сложность методики и возможность выведения материала за верхушку (хотя риск этого при правильной обработке канала и четком соблюдении техники невелик).

Техника непрерывной волны

Вариацией методики вертикальной конденсации является техника «непрерывной волны», разработанная Buchanan. При проведении обтурации по этой методике используется устройство System B (SybronEndo/ Analytic) и соответствующие плаггеры.

Методика состоит из двух этапов. На первом этапе («Downpack») с помощью разогретого до 200°С плаггера установленный в корневом канале мастер-штифт соответствующего размера и конусности срезается в средней трети канала и конденсируется в апикальном направлении. Таким образом обеспечивается герметизация апикальной части канала.

На втором этапе («Backfill») в корневой канал вводится гуттаперчевый штифт того же размера, и с помощью плаггера System B, нагретого до 100°С, срезается и конденсируется в апикальном направлении, после чего в канал вводится следующий штифт. Процедура повторяется до полного заполнения канала.

Эта методика проще в выполнении по сравнению с техникой вертикальной конденсации. Основные опасения вызывало введение нагретого до 200° С инструмента настолько близко к апексу. Однако исследования показали, что столь короткое время воздействия высокой температуры не может оказывать повреждающего воздействия на периапикальные ткани (Рис. 11).

Термопластическая инъекционная техника подразумевает под собой введение в корневой канал подогретой до расплавленного состояния гуттаперчи под давлением с помощью специального шприца. Наиболее популярной такой системой является Obtura II (Obtura Corp.).

Метод достаточно прост и удобен в применении. Однако такая инъекция обеспечивает заполнение только основного канала, а для заполнения боковых ответвлений и апикальной дельты требует дополнительной горячей конденсации в апикальном и латеральном направлении. Кроме того, нередко при этой методике корневой канал заполняется гуттаперчей не до верхушки, что зачастую требует удаления введенной гуттаперчи и повторного пломбирования канала во избежание развития осложнений со стороны периодонта.

Комбинированные методы

Многие авторы указывали на преимущества комбинированного применения методик вертикальной конденсации и инъекционного введения гуттаперчи. Однако до недавнего времени такой подход требовал использования двух отдельных аппаратов (например, System B и Obtura II). Сегодня существуют системы, позволяющие объединить преимущества методик вертикальной конденсации и инъекционного введения разогретой гуттаперчи с использованием всего одного устройства (Elements Obturation Unit, SybronEndo; E&Q Plus, MetaDental, Co.). Единственной такой системой, представленной на сегодняшний день на российском рынке, является E&Q Plus.

Система E&Q Plus

Система «E&Q Plus» состоит из блока управления с цифровым отображением температуры подогрева гуттаперчи, пистолета для инъекции гуттаперчи и наконечника со специальными насадками, разогревающими гуттаперчу в канале (рис. 12).

Рис. 12. E&Q Plus

Таким образом, «E&Q Plus» фактически объединяет в себе системы «System B» и «Obtura II», позволяя врачу использовать преимущества обеих. При этом, обе функциональные системы «E&Q Plus» (наконечник и пистолет) могут использоваться как по отдельности, так и совместно.

Методика работы с системой «E&Q Plus» состоит в следующем: 1. Подбирается соответствующий апикальный мастер-штифт. Он должен иметь ту же конусность, что и отпрепарированный корневой канал и проходить на всю его длину. 2. Кончик штифта обрезается на 0.5–1 мм, чтобы при уплотнении гуттаперчи она не выходила за верхушку канала. 3. Штифт припасовывается в корневом канале. 4. Подбираются соответствующие плаггеры, и их длина фиксируется с помощью силиконовых стопперов. 5. Подбирается насадка «E&Q», которая на 5–7 мм не доходит до рабочей длины. Длина вхождения насадки фиксируется с помощью стоппера. 6. После высушивания канала и нанесения силера устанавливается мастер-штифт. 7. На наконечнике «E&Q» выставляется температура 250°С. Насадка вводится в канал на отмеренную длину и активируется, срезая гуттаперчу в коронковой части. 8. Разогретая гуттаперча конденсируется с помощью плаггера. 9. Процедура разогревания и уплотнения гуттаперчи повторяется до тех пор, пока не будет достигнута адекватная обтурация апикальной части канала.

Далее пломбирование может проводиться либо с помощью гуттаперчевых штифтов по методике вертикальной конденсации, постепенно заполняя среднюю и коронковую трети канала, либо путем порционного введения разогретой гуттаперчи с помощью пистолета «E&Q» с последующим уплотнением каждой порции с помощью плаггера соответствующего размера.

Система «E&Q Plus» обеспечивает быструю и предсказуемую трехмерную обтурацию системы корневого канала. Вертикальная конденсация гуттаперчи в апикальной части позволяет надежно запечатать ее без выведения материала за верхушку. Кроме того, врач всегда имеет возможность выбора методики пломбирования для конкретной клинической ситуации, и при этом может использовать различные методики обтурации даже в разных каналах одного зуба (Рис. 14).

Рис. 14. Результаты пломбирования корневых каналов с использованием системы «E&Q Plus»

Рис. 15. Обтуратор Thermafil Рис. 16. Печь Thermafil

Рис. 17. Результаты пломбирования корневых каналовобтураторами «Термафил»

Обтураторы «Термафил» представляют собой пластиковые стержни (носители) с нанесенной на них гуттаперчей, имеющей запатентованную формулу. Для разогрева гуттаперчи используется специальная печь (рис. 15, 16). Идея обтураторов «Thermafil» принадлежит W.B. Johnson.

После подбора штифта, выполняемого с помощью специального инструмента – верифера, на стенки канала в устьевой и средней его трети с помощью бумажного штифта наносится небольшое количества силера. Термафил нагревается в течение 15 секунд в специальной печи, вводится в корневой канал на требуемую длину, после чего носитель гуттаперчи обрезается бором. При этом гуттаперча заполняет все дополнительные каналы и апикальную дельту, обеспечивая трехмерное пломбирование всей системы корневого канала (Рис. 17).

Эта методика проста в применении и надежна. Ее эффективность, особенно в сложных разветвленных системах корневых каналов, на сегодняшний день не подлежит сомнению. К недостаткам данного метода можно отнести, пожалуй, лишь более высокую, по сравнению с другими методами, вероятность заапикального выведения гуттаперчи, особенно в корневых каналах с несформированной верхушкой, большим диаметром апикального отверстия или при активных заверхушечных процессах, приводящих к резорбции верхушки корня.

Заключение

В настоящее время ведутся активные поиски новых материалов для обтурации системы корневого канала. Основной акцент при этом делается на композиционные материалы, в состав которых вводятся рентгеноконтрастные компоненты. К таким материалам относится Resilon (Resilon Research LLC). Resilon представляет собой термопластический наполненный полимер на основе поликапролактона, используемый с композитными силерами двойного отверждения (напр., Epiphany, Pentron Clinical Technologies). Методика обтурации корневого канала с использованием материала «Resilon» представляет собой сочетание техники «непрерывной волны» и инъекционного введения разогретого материала.

Так как методика введения термопластических композитов в корневой канал идентична таковой при работе с термопластифицированной гуттаперчей, для врача, освоившего работу с разогретой гуттаперчей, не составит особого труда перейти на применение таких материалов.

Однако все же в ближайшем будущем, скорее всего, не предвидится появления альтернативы гуттаперче, способной соперничать с ней по практичности, а также по соотношению цены и качества получаемого результата. Поэтому в ближайшие годы гуттаперча будет оставаться универсальным материалом для обтурации корневых каналов при проведении эндодонтического лечения.

Материал предоставлен ООО «Медента»

sobolevskyy.com

Методики обтурации корневого канала - Эндодонтия - стоматология онлайн

		В. Н. Чиликин   Профессор кафедры пародонтологии и гериартрической стоматологии, доцент кафедры госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ, заслуженный врач РФ
		А. П. Овсепян Главный врач и директор клиники и стоматологического клинического учебного центра «БиоСан ТМС»
		А. В. Зорян К.м.н., научный руководитель стоматологического

Успех эндодонтического лечения во многом определяется качеством пломбирования корневого канала. Под качественным пломбированием на сегодняшний день подразумевается трехмерная герметизация всей разветвленной системы корневого канала, играющая роль надежного барьера между полостью зуба и тканями периодонта.

За многолетнюю историю эндодонтии для пломбирования корневого канала использовались различные методики и материалы. До недавнего времени основным методом пломбирования корневых каналов в России являлся метод заполнения одной пастой. При этом очень популярны были пасты на основе окиси цинка и эвгенола, а также препараты, содержащие в своем составе резорцин и формальдегид. Техника пломбирования корневого канала пастой достаточно проста и не требует значительных временных и материальных затрат. Однако пломбирование каналов одной пастой имеет ряд существенных недостатков:

Учитывая все вышесказанное, неудивительно, что Международная Ассоциация Стоматологов и Ассоциация Стоматологов Америки не рекомендуют к применению методику обтурации корневого канала одной пастой (рис. 1).

 Рис. 1 Отсроченные результаты пломбирования корневых каналов одной пастой

Материалы для эндодонтии

Идеальный пломбировочный материал для корневых каналов должен соответствовать следующим параметрам:

1. Обеспечивать надежную герметизацию всей системы корневого канала на всем ее протяжении.
2. Быть нетоксичным и иметь хорошую биосовместимость.
3. Не раздражать периодонт.
4. Не давать усадки в канале.
5. Желательно, чтобы он несколько увеличивался в объеме при введении в канал или в процессе отверждения.
6. Обладать бактериостатическим эффектом или хотя бы не поддерживать рост бактерий.
7. Легко стерилизоваться перед использованием.
8. Быть рентгеноконтрастным.
9. Не изменять цвет зуба.
10. При необходимости легко удаляться из канала.
11. Иметь достаточное для комфортной работы время отверждения.
12. Не растворяться в тканевой жидкости.
13. Обладать хорошей адгезией к дентину и пломбировочному материалу.

Такого идеального материала на сегодняшний день не существует. Однако в наибольшей степени этим требованиям соответствуют методики пломбирования корневых каналов гуттаперчей с силером. Подавляющее большинство корневых каналов во всем мире на сегодняшний день пломбируются с использованием гуттаперчи.

Гуттаперча

Гуттаперча представляет собой твердый, но в то же время эластичный и гибкий продукт коагуляции латекса гуттаперченосных тропических растений. Гуттаперча подразделяется на два типа: альфа и бета, которые в значительной степени различаются по физическим свойствам. Для производства гуттаперчевых штифтов традиционно используется бета-гуттаперча, обладающая большей твердостью и пространственной стабильностью и меньшей липкостью. Бета-гуттаперча требует более высоких температур для своего размягчения. Однако в последнее время все более популярной становится более текучая и липкая альфа-гуттаперча, обеспечивающая при использовании ее в разогретом состоянии более гомогенное заполнение всей разветвленной системы корневого канала. Альфа-гуттаперча используется для методик, подразумевающих работу с термопластифицированной (разогретой) гуттаперчей: вертикальной конденсации и термопластической инъекционной методики. Кроме того, существует особый вид гуттаперчи, используемый для производства обтураторов «Thermafil». Этот запатентованный тип гуттаперчи по химическим свойствам близок к бета-гуттаперче, но, в то же время, имеет физические характеристики альфа-гуттаперчи.

В основном производство гуттаперчевых штифтов сосредоточено в Юго-Восточной Азии. Одним из крупнейших поставщиков гуттаперчи является Корея. Однако в последнее время гуттаперчевые штифты стали выпускаться и в Бразилии.

Штифты подразделяются на стандартные, имеющие конусность 2% и размеры от 10 до 140 по ISO, и конусные, имеющие конусность от 2% до 12% и размеры от 20 до 30 (рис. 2). Гуттаперчевые штифты изготавливаются либо вручную («hand-rolled»), либо машинным методом. Считается, что ручной метод обеспечивает более высокую точность изготовления штифтов. Штифты же машинной выработки зачастую не гарантируют точной калибровки. Следует особо отметить, что все штифты бразильского производства изготавливаются машинным методом. Коммерческое название «гуттаперчевые штифты» хорошо прижилось и используется повсеместно, хотя содержание собственно гуттаперчи в этих штифтах составляет около 20%. Основным компонентом штифтов (60-70%) является оксид цинка. Оставшиеся 10% составляют сульфат бария, воск, красители и другие добавки.

Рис. 2 Конусные гуттаперчевые штифты

Главным преимуществом гуттаперчи является предсказуемость обтурации корневого канала. Также к ее преимуществам относят хорошую биосовместимость и низкую токсичность, способность к конденсации, обеспечивающую плотное и равномерное заполнение корневого канала, размягчение при нагревании, что позволяет проводить трехмерную обтурацию системы корневого канала, пространственную стабильность (в затвердевшем состоянии она практически не меняет своего объема) и простоту ее извлечения из корневого канала при необходимости повторного лечения. Несмотря на все очевидные преимущества, гуттаперча обладает и рядом недостатков, связанных с особенностями ее физико-химических свойств и технологией применения. Недостатки гуттаперчи состоят в следующем:

1.Она не может применяться без силера, так как не имеет адгезии к дентину.

2.Гуттаперча не обладает бактерицидным или бактериостатическим эффектом.

3.Тонкие штифты имеют очень высокую гибкость и мягкость, что требует высокой квалификации и опыта врача, особенно при пломбировании узких каналов, а также может    приводить    к    деформации штифтов в процессе их припасовки.

4.Термопластифицированная гуттаперча имеет усадку при охлаждении. Для компенсации этой усадки требуется продолжать процесс конденсации до ее охлаждения.

Силеры

Следует отметить, что необходимость применения силера является относительным недостатком, так как на сегодняшний день не существует материала, способного обеспечить предсказуемое заполнение магистрального канала, и при этом достаточно текучего для того, чтобы заполнить все его ответвления. Силер выступает не только в качестве герметика, заполняющего все ответвления системы корневого канала и обеспечивающего адгезию гуттаперчи к стенкам канала, но и в качестве лубриканта, обеспечивающего свободное скольжение гуттаперчевых штифтов в корневом канале.

Силер должен соответствовать следующим требованиям:

1.      После   замешивания замешивания   должен иметь липкую консистенцию, что бы после отверждения обеспечивать хорошую адгезию к стенкам канала.

2.      Герметично запечатывать канал.

3.      Быть рентгеноконтрастным.

4.      Не давать усадки в процессе отверждения.

5.      Не окрашивать ткани зуба.

6.      Обладать бактериостатическим эффектом или хотя бы не поддерживать рост микроорганизмов.

7.      Медленно застывать.

8.      Не растворяться в тканевых жидкостях.

9.      Не раздражать периапикальные ткани.

10. Растворяться в стандартных растворителях при необходимости распломбирования канала.

11. Не вызывать иммунных реакций в периапикальных тканях.

12. Не обладать мутагенным и канцерогенным эффектом.

Ни один из представленных на современном рынке силеров не может отвечать всем предъявляемым к нему требованиям. В основном в качестве силеров сегодня применяются либо натуральные корневые цементы, либо полимерные материалы. Натуральные силеры -Endomethasone (Septodont), Cortisomol (Pierre Rolland), Tubli-seal (Kerr) и т.д. - основой которых является окись цинка, растворяются в тканевой жидкости, что может приводить к нарушению герметизма системы корневого канала. Кроме того, они обладают невысокой адгезией к дентину и могут вызывать окрашивание тканей зуба. В то же время полимерные силеры - АН Plus (Dentsply), Adseal (META Biomed) и др. - в меньшей степени растворимы в тканевой жидкости, не окрашивают ткани зуба и имеют лучшую адгезию к дентину корня (рис. 3, 4).

Рис. 3 AH-Plus		Рис. 4 Adseal

До настоящего времени вопрос, до какого уровня пломбировать корневой канал, остается открытым. Ведутся ожесточенные дискуссии, должна ли гуттаперча не доходить до анатомического апекса на 0.5 мм или останавливаться непосредственно у него. На сегодняшний день бесспорным является лишь факт, что чем меньше мы расширяем апикальное сужение, тем лучше качество обтурации, тем надежнее изоляция тканей периодонта. Кроме того, необходимо помнить, что теория активной заверхушечной терапии показала свою несостоятельность. В современной эндодонтии не приветствуется выведение силера за верхушку корня даже при наличии воспалительных процессов в периодонте, хотя исследования показали, что при выведении небольшого количества силера в периапикальные ткани не наблюдается каких-либо серьезных осложнений после лечения.

***

Существуют различные методики пломбирования корневых каналов гуттаперчей: метод одного (центрального) штифта, латеральная конденсация, термомеханическая конденсация, пломбирование корневого канала химически размягченной холодной гуттаперчей, внутриканальная горячая вертикальная конденсация, термопластическая инъекционная техника и использование термафилов.

Пломбирование корневых каналов холодной гуттаперчей

Метод одного штифта

Этот метод состоит в том, что после соответствующей обработки канала, подразумевающей придание ему конусности 4, 6 или 8%, на его стенки с помощью бумажного штифта наносится силер. После этого в канал вводится заранее подобранный штифт, имеющий соответствующую конусность и размер кончика. Штифт должен плотно прилегать к стенкам канала. Некоторые авторы рекомендуют укорачивать кончик штифта на 0.5 мм. С помощью разогретого инструмента штифт обрезается на уровне устья и проводится его конденсация в вертикальном направлении.

Данная методика может являться хорошей альтернативой для врачей, предпочитающих пломбировать каналы монопастой, однако при этом обеспечивается лишь заполнение просвета магистрального канала, а не трехмерная обтурация всей системы корневого канала (рис. 5).

Рис. 5 Результаты пломбирования корневых каналов по методу одного штифта

Методика латеральной конденсации холодной гуттаперчи

Эта схема подразумевает под собой пломбирование гуттаперчевыми штифтами с боковым прижатием каждого из штифтов к стенкам канала. Долгое время эта методика являлась «золотым стандартом», с которым сравнивались все остальные техники обтурации канала. После высушивания корневого канала с помощью бумажных штифтов его стенки обмазываются силером. Затем в канал вводится подобранный по размеру мастер-штифт, кончик которого смочен в том же герметике. Затем при помощи спредера конденсируют мастер-штифт к стенкам канала, обеспечивая достаточное пространство для введения дополнительных штифтов. Плотность обтурации канала зависит от глубины проникновения и формы спредера. По данным Chohayeb (1993) стандартизованные по ISO ручные спредеры нужно вводить в корневой канал на расстояние до 1 мм от кончика гуттаперчевого штифта, что улучшает гомогенность и плотность пломбирования. После конденсации мастер-штифта к нему и стенкам канала конденсируют дополнительные штифты, кончики которых также смачиваются в герметике. Каждый последующий штифт входит в канал на меньшую глубину. Латеральное уплотнение штифтов проводится до гомогенного заполнения канала, критерием чего является невозможность ввести спредер в канал. Рекомендованное время прижатия спредером штифтов к стенкам каналов по данным разных авторов составляет 15-30 секунд. После этого выступающие концы гуттаперчевых штифтов срезают с помощью разогретого инструмента, и вертикальной конденсацией гуттаперчи закрывают устье канала.

На качество обтурации корневого канала при проведении латеральной конденсации холодной гуттаперчи оказывает влияние множество факторов. В первую очередь, это форма обработанного канала. Корневой канал должен иметь равномерную конусность по всей длине и апикальный уступ, предотвращающий выведение материала за апекс при проведении конденсации. Также большое значение имеет соотношение гуттаперчи и силера. Рекомендуется следующее соотношение: 95% гуттаперчи, 5% силера.

 Многолетнее использование методики латеральной конденсации гуттаперчи показало ее высокую клиническую эффективность, простоту применения и надежность. Многие исследователи указывают на высокую плотность заполнения корневого канала при проведении латеральной конденсации. Однако другие авторы демонстрируют, что при проведении латеральной конденсации существует риск продольного перелома корня из-за прилагаемых усилий, особенно когда корень ослаблен (например, при чрезмерном расширении каналов в тонких корнях). Кроме того, при этой методике не удается добиться однородности материала и заполнения гуттаперчей боковых и апикальных ответвлений канала, что может приводить к развитию осложнений со стороны тканей периодонта - развитию (или поддержанию) воспалительной реакции, деструкции костной ткани (рис. 6-9). Следует добавить, что при работе с холодной гуттаперчей для адекватного запечатывания устья корневого канала желательно с помощью разогретого инструмента срезать штифты на 2-3 мм глубже устья канала и заполнить оставшуюся часть разогретой гуттаперчей путем инъекционного ее введения.

Рис. 6 Неоднородность материала в канале при пломбировании методом латеральной конденсации.

Рис. 7 Латеральная конденсация

С целью усовершенствования технологий пломбирования корневых каналов холодной гуттаперчей предлагались различные методики, которые в настоящее время представляют интерес по большей части лишь с точки зрения истории развития эндодонтии. К таким методикам относятся термомеханическая конденсация и пломбирование химически размягченной холодной гуттаперчей.

Термомеханическая конденсация (или пломбирование вращающимся конденсором)

Данный метод в настоящее время практически не используется. При этой методике инструмент, имеющий в своем дизайне элементы H-файла (но с обратным ходом резьбы) и каналонаполнителя, используется для размягчения гуттаперчи и продвижения ее в апикальном направлении. Этот инструмент носит название конденсор или гутта-конденсор. Для размягчения гуттаперчи и ее конденсации инструмент должен вращаться по часовой стрелке со скоростью не менее 8000 об./мин. Стандартный гуттаперчевый штифт должен быть на 1-2 размера больше последнего использованного для обработки канала инструмента, то есть на 1-2 мм короче рабочей длины. Контроль уровня пломбирования гуттаперчи обеспечивается введением инструмента, на 1.5 мм не доходя до апикального сужения. Недостатками метода является непредсказуемость уровня пломбирования, высокий риск отлома инструмента в канале, а также вероятность образования пустот в гуттаперче из-за ее приклеивания к инструменту. Кроме того, эта методика также не обеспечивает надежной обтурации боковых разветвлений канала.

Пломбирование химически размягченной холодной гуттаперчей

Методики пломбирования химически размягченной холодной гуттаперчей также носят название «погружных методов». Исторически эти методы появились практически одновременно с началом применения гуттаперчи. При обтурации гуттаперчей, размягченной растворителями (хлороформ, некоторые масла), силер не применялся. Это вело к микропросачиванию вследствие усадки гуттаперчи после испарения растворителя и отверждения корневой пломбы. Поэтому частота развития осложнений при применении таких методик была очень велика. Несмотря на то, что позднее при «погружных» методах стали применяться различные силеры, эти техники в настоящее время практически не используются из-за невозможности контролировать усадку и деформацию гуттаперчи и качество обтурации канала.

Пломбирование корневых каналов термопластифицированной (разогретой) гуттаперчей

Вертикальная конденсация

Технику вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи предложил в 1967 г. Shilder. При этой методике гуттаперчевый штифт (мастер-штифт) подбирается индивидуально по диаметру и конусности. Он устанавливается в канале таким образом, чтобы его кончик не доходил до апикального сужения на 0.5-1 мм.

Техника вертикальной конденсации состоит из следующих этапов:

1.      Разогретым спредером удаляется избыток гуттаперчи из корневого канала.

2.      С помощью плаггера разогретая гуттаперча конденсируется в канале.

3.      Разогретый спредер меньшего раз мера погружается на 3-4 мм в среднюю часть гуттаперчевого штифта и после его остывания удаляется избыток гуттаперчи со стенок.

4.      Плаггер меньшего размера конденсирует размягченную гуттаперчу в апикальном направлении.

5.      Разогретый спредер самого маленького размера погружается в гуттаперчу, удаляя следующую порцию материала.

6.      Самый маленький плаггер конденсирует апикальную порцию гуттаперчи, обтурируя все дополнительные каналы в этой области.

7.      Затем в канал вводятся сегменты гуттаперчевого штифта длиной примерно 3 мм, которые размягчаются термически и уплотняются, постепенно заполняя корневой канал.

Преимуществами данного метода являются действительно трехмерное пломбирование корневого канала (то есть, заполнение всех дополнительных каналов и ответвлений максимальным количеством гуттаперчи и минимальным количеством силера)   и гомогенность корневой пломбы (рис. 10).

К недостаткам можно отнести сложность методики и возможность выведения материала за верхушку (хотя риск этого при правильной обработке канала и четком соблюдении техники невелик).

Рис. 10 Результат пломбирования каналов методом вертикальной конденсации.

Техника непрерывной волны

Вариацией методики вертикальной конденсации является техника «непрерывной волны», разработанная Buchanan. При проведении обтурации по этой методике используется устройство System B (SybronEndo/ Analytic) и соответствующие плаггеры.

Методика состоит из двух этапов. На первом этапе («Downpack») с помощью разогретого до 200°С плаггера установленный в корневом канале мастер-штифт соответствующего размера и конусности срезается в средней трети канала и конденсируется в апикальном направлении. Таким образом, обеспечивается герметизация апикальной части канала. На втором этапе («Backfill») в корневой канал вводится гуттаперчевый штифт того же размера, и с помощью плаггера System B, нагретого до 100°С, срезается и конденсируется в апикальном направлении, после чего в канал вводится следующий штифт. Процедура повторяется до полного заполнения канала. Эта методика проще в выполнении по сравнению с техникой вертикальной конденсации. Основные опасения вызывало введение нагретого до 200°С инструмента настолько близко к апексу. Однако исследования показали, что столь короткое время воздействия высокой температуры не может оказывать повреждающего воздействия на периапикальные ткани (Рис. 11).

Рис. 11 Результат пломбирования каналов по методике «непрерывной волны»

Термопластическая инъекционная техника подразумевает под собой введение в корневой канал подогретой до расплавленного состояния гуттаперчи под давлением с помощью специального шприца. Наиболее популярной такой системой является Obtura II (Obtura Corp.). Метод достаточно прост и удобен в применении. Однако такая инъекция обеспечивает заполнение только основного канала, а для заполнения боковых ответвлений и апикальной дельты требует дополнительной горячей конденсации в апикальном и латеральном направлении. Кроме того, нередко при этой методике корневой канал заполняется гуттаперчей не до верхушки, что зачастую требует удаления введенной гуттаперчи и повторного пломбирования канала во избежание развития осложнений со стороны периодонта.

Комбинированные методы

Многие авторы указывали на преимущества комбинированного применения   методик   вертикальной конденсации и инъекционного введения гуттаперчи. Однако до недавнего времени такой подход требовал использования двух отдельных аппаратов (например, System В и Obtura II). Сегодня существуют системы, позволяющие объединить преимущества методик вертикальной конденсации и инъекционного введения разогретой гуттаперчи с использованием всего одного устройства (Elements Obturation Unit, SybronEndo; E&Q Plus, MetaDental, Co.). Единственной такой системой, представленной на сегодняшний день на российском рынке, является E&Q Plus.

Система E&Q Plus

Система «E&Q Plus» состоит из блока управления с цифровым отображением температуры подогрева гуттаперчи, пистолета для инъекции гуттаперчи и наконечника со специальными насадками, разогревающими гуттаперчу в канале (рис. 12, 13). Таким образом, «E&Q Plus» фактически объединяет в себе системы «System B» и «Obtura II», позволяя врачу использовать преимущества обеих. При этом, обе функциональные системы «E&Q Plus» (наконечник и пистолет) могут использоваться как по отдельности, так и совместно. Методика работы с системой «E&Q Plus» состоит в следующем:

1.Подбирается соответствующий апикальный мастер-штифт. Он должен иметь ту же конусность, что и отпрепарированный корневой канал и проходить на всю его длину.

2.Кончик штифта обрезается на 0.5-1 мм, чтобы при уплотнении гуттаперчи она не выходила за верхушку канала.

3.Штифт припасовывается в корневом канале.

4.Подбираются соответствующие плаггеры, и их длина фиксируется с помощью силиконовых стопперов.

5.Подбирается насадка «E&Q», которая на 5-7 мм не доходит до рабочей длины. Длина вхождения насадки фиксируется с помощью стоппера.

6.После высушивания канала и нанесения силера устанавливается мастер-штифт.

7.На наконечнике «E&Q» выставляется температура 250°С. Насадка вводится в канал на отмеренную длину и активируется, срезая гуттаперчу в коронковой части.

8.Разогретая гуттаперча конденсируется с помощью плаггера.

9.Процедура разогревания и уплотнения гуттаперчи повторяется до тех пор, пока не будет достигнута адекватная обтурация апикальной части канала.

Далее пломбирование может проводиться либо с помощью гуттаперчевых штифтов по методике вертикальной конденсации, постепенно заполняя среднюю и коронковую трети канала, либо путем порционного введения разогретой гуттаперчи с помощью пистолета «E&Q» с последующим уплотнением каждой порции с помощью плаггера соответствующего размера.

Система «E&Q Plus» обеспечивает быструю и предсказуемую трехмерную обтурацию системы корневого канала. Вертикальная конденсация гуттаперчи в апикальной части позволяет надежно запечатать ее без выведения материала за верхушку. Кроме того, врач всегда имеет возможность выбора методики пломбирования для конкретной клинической ситуации, и при этом может использовать различные методики обтурации даже в разных каналах одного зуба (Рис. 14).

Рис. 12, 13 E&Q PLUS

Рис. 14 Результаты пломбирования корневых каналов с использованием системы «E&Q Plus»

Обтураторы «Термафил»

Обтураторы «Термафил» представляют собой пластиковые стержни (носители) с нанесенной на них гуттаперчей, имеющей запатентованную формулу. Для разогрева гуттаперчи используется специальная печь (рис. 15, 16). Идея обтураторов «Thermafil» принадлежит W.B. Johnson.

После подбора штифта, выполняемого с помощью специального инструмента - верифера, на стенки канала в устьевой и средней его трети с помощью бумажного штифта наносится небольшое количества силера. Термафил нагревается в течение 15 секунд в специальной печи, вводится в корневой канал на требуемую длину, после чего носитель гуттаперчи обрезается бором. При этом гуттаперча заполняет все дополнительные   каналы   и   апикальную дельту, обеспечивая трехмерное пломбирование всей системы корневого канала (рис. 17). Эта методика проста в применении и надежна. Ее эффективность, особенно в сложных разветвленных системах корневых каналов, на сегодняшний день не подлежит сомнению. К недостаткам данного метода можно отнести, пожалуй, лишь более высокую, по сравнению с другими методами, вероятность заапикального   выведения   гуттаперчи, особенно в корневых каналах с несформированной верхушкой, большим диаметром апикального отверстия или при активных заверхушечных процессах, приводящих к резорбции верхушки корня.

Рис. 17 Результаты пломбирования корневых каналов обтураторами «Термафил»

Заключение

В настоящее время ведутся активные поиски новых материалов для обтурации системы корневого канала. Основной акцент при этом делается на композиционные материалы, в состав которых вводятся рентгеноконтрастные компоненты. К таким материалам относится Resilon (Resilon Research LLC).

Resilon представляет собой термопластический наполненный полимер на основе поликапролактона, используемый с композитными силерами двойного отверждения (например, Epiphany, Pentron Clinical Technologies). Методика обтурации корневого канала с использованием материала «Resilon» представляет собой сочетание техники «непрерывной волны» и инъекционного введения разогретого материала.

Так как методика введения термопластических композитов в корневой канал идентична таковой при работе с термопластифицированной гуттаперчей, для врача, освоившего работу с разогретой гуттаперчей, не составит особого труда перейти на применение таких материалов. Однако все же в ближайшем будущем, скорее всего, не предвидится появления альтернативы гуттаперче, способной соперничать с ней по практичности, а также по соотношению цены и качества получаемого результата. Поэтому в ближайшие годы гуттаперча будет оставаться универсальным материалом для обтурации корневых каналов при проведении эндодонтического лечения.

sgma.ucoz.ru

4. Обтурация корневого канала

Обтурация корневого канала является важным критерием успеха эндодонтического лечения. Самым популярным и эффективным на сегодняшний день материалом для обтурации является гуттаперча. Существуют две основные методики горячей обтурации корневых каналов гуттаперчей:

1. Предварительный разогрев гуттаперчи перед ее введением в корневой канал.

2. Введение в канал гуттаперчи в холодном виде с последующим ее разогревом и размягчением.

Все остальные методики являются модификациями вышеуказанных или их комбинацией. За последнее десятилетие были предприняты значительные усилия для улучшения манипуляционных свойств всех типов гуттаперчи. Как результат, мы имеем современные системы обтурации, которые предполагают использование размягченной теплой гуттаперчи, вводимой либо инжекторным путем либо на жестком носителе, а также размягчение гуттаперчи путем введения разогретого плуггера в холодный гуттаперчевый штифт, уже введенный в канал. Уникальные характеристики имеют штифты-носители, покрытые гуттаперчей (обтураторы), такие как Thermafil Plus (Dentsply - Tulsa - Maillefer), Densfil (Dentsply), Soft Core (Soft Соre). Стержень доставляет разогретую гуттаперчу в сформированный корневой канал и одновременно конденсирует ее, обеспечивая полную герметизацию за счет трехмерного уплотнения. Стержень обтуратора изготавливается из твердой пластмассы, нержавеющей стали или титана. Пластиковые носители имеют большую конусность и поэтому более эффективно уплотняют гуттаперчу и в апикальном и в латеральном направлениях.

Существуют различные приборы для разогрева обтураторов. Последняя разработка концерна Дентсплай (подразделение Майллефер) - печь Therma Prep со встроенным микропроцессором. Она проста и удобна в использовании и обеспечивает быстрый разогрев обтуратора.

SimpliFill (Lightspeed) - методика пломбирования корневого канала только с использованием инструментов Lightspeed. Апикальные плуггеры-носители соответствуют основному размеру для работы в апикальной части. Соответствующий инструмент Lightspееd используется для доставки гуттаперчевого штифта в апикальную треть канала. Специальный вращающийся конденсор (Microseal, Analytical Endodontics) доставляет теплую гуттаперчу для латерального уплотнения основного гуттаперчевого штифта.

Obtura II (Obtura) больше известный, как «гуттаперчевый пистолет», доставляет термопластическую гуттаперчу в канал посредством специальных игл. При данной методике корневой канал герметично заполняется разогретой гуттаперчей от апекса до коронковой части. Obtura II особенно хорошо подходит для обтурации широких каналов, каналов с резорбтивными дефектами и сложной анатомией.

Система В (Analytical Endodontics) была разработана как альтернатива традиционному методу теплой вертикальной конденсации. Система В использует один плуггер для придания термопластичности и конденсации укрепленного гуттаперчевого штифта в апикальной трети канала. Оставшиеся коронковые две трети канала могут быть заполнены при помощи Obtura II или других методик.

Не следует забывать о двух важных принципах при обтурации корневых каналов. Во-первых, ни один из методов пломбирования не может быть эффективным без соответствующей очистки и формирования системы корневых каналов. Во-вторых, хотя некоторые системы на первый взгляд кажутся весьма простыми, в действительности они требуют полного понимания соответствующих принципов обтурации и тщательного изучения топографии корневого канала для достижения предсказуемых результатов. Хотя клиницисты сегодня имеют в своем арсенале разнообразные техники обтурации, к сожалению, пока не существует методики и материала, которые давали бы гарантию полной герметизации корневого канала. Одной из наиважнейших проблем, стоящих перед эндодонтией в этом столетии, является разработка заменителя гуттаперчи, который мог бы дать полную герметизацию, был биосовместим и к тому же адаптировался к постоянно изменяющейся микросреде системы корневых каналов; об этом мы скажем ниже.

studfiles.net

Методики обтураций корневых каналов — реферат

Пломбирование химически размягченной прохладной гуттаперчей

Методики пломбирования  химически размягченной прохладной гуттаперчей также носят заглавие «погружных способов». Исторически эти способы появились фактически сразу с началом внедрения гуттаперчи. При обтурации гуттаперчей, размягченной растворителями (хлороформ, некие масла), силер не применялся. Это вело к микропросачиванию вследствие усадки гуттаперчи после испарения растворителя и отверждения корневой пломбы. Потому частота развития осложнений при применении таких методик была очень велика. Невзирая на то, что позже при «погружных» способах стали применяться разные силеры, эти техники в истинное время фактически не употребляются из-за невозможности держать под контролем усадку и деформацию гуттаперчи и качество обтурации канала.

Пломбирование корневых каналов термопластифицированной (нагретой) гуттаперчей

Вертикальная  конденсация

Технику вертикальной конденсации  нагретой гуттаперчи предложил в 1967 г. Shilder. При этой методике гуттаперчевый штифт (мастер-штифт) подбирается персонально по поперечнику и конусности. Он устанавливается в канале таким макаром, чтоб его кончик не доходил до апикального сужения на 0.5-1 мм.

Техника вертикальной конденсации  состоит из последующих шагов:

1. Нагретым спредером  удаляется излишек гуттаперчи  из корневого канала.

2. С помощью плаггера нагретая гуттаперча конденсируется в канале.

3. Нагретый спредер наименьшего  раз мера погружается на 3-4 мм в среднюю часть гуттаперчевого штифта и после его остывания удаляется излишек гуттаперчи со стен.

4. Плаггер наименьшего размера конденсирует размягченную гуттаперчу в апикальном направлении.

5. Нагретый спредер самого  малеханького размера погружается в гуттаперчу, удаляя последующую порцию материала.

6. Самый небольшой плаггер конденсирует апикальную порцию гуттаперчи, обтурируя все дополнительные каналы в этой области.

7. Потом в канал вводятся сегменты гуттаперчевого штифта длиной приблизительно 3 мм, которые размягчаются термически и уплотняются, равномерно заполняя корневой канал.

Преимуществами данного  способа являются вправду трехмерное пломбирование корневого канала (то есть, наполнение всех дополнительных каналов и ответвлений наибольшим количеством гуттаперчи и наименьшим количеством силера) и гомогенность корневой пломбы (рис. 10).

К недочетам можно отнести сложность методики и возможность выведения материала за вершину (хотя риск этого при правильной обработке канала и точном соблюдении техники невелик).

Техника непрерывной  волны

Вариацией методики вертикальной конденсации является техника «непрерывной волны», разработанная Buchanan. При проведении обтурации по этой методике употребляется устройство System B (SybronEndo/ Analytic) и надлежащие плаггеры.

Методика состоит из 2-ух шагов. На первом шаге («Downpack») с помощью нагретого до 200°С плаггера установленный в корневом канале мастер-штифт соответственного размера и конусности срезается в средней трети канала и конденсируется в апикальном направлении. Таким макаром, обеспечивается герметизация апикальной части канала. На втором шаге («Backfill») в корневой канал вводится гуттаперчевый штифт того же размера, и с помощью плаггера System B, нагретого до 100°С, срезается и конденсируется в апикальном направлении, после этого в канал вводится последующий штифт. Процедура повторяется до полного наполнения канала. Эта методика проще в выполнении по сопоставлению с техникой вертикальной конденсации. Главные опаски вызывало введение нагретого до 200°С инструмента так близко к апексу. Но исследования проявили, что настолько куцее время воздействия высочайшей температуры не может оказывать повреждающего воздействияна периапикальные ткани (Рис. 11).

Термопластическая инъекционная техника предполагает под собой  введение в корневой канал нагретой до расплавленного состояния гуттаперчи под давлением с помощью специального шприца. Более пользующейся популярностью таковой системой является Obtura II (Obtura Corp.). Способ довольно прост и комфортен в применении. Но такая инъекция обеспечивает наполнение только основного канала, а для наполнения боковых ответвлений и апикальной дельты просит дополнительной жаркой конденсации в апикальном и латеральном направлении. Не считая того, часто при этой методике корневой канал заполняется гуттаперчей не до вершины, что часто просит удаления введенной гуттаперчи и повторного пломбирования канала во избежание развития осложнений со стороны периодонта.

Комбинированные способы

Многие создатели указывали  на достоинства комбинированного внедрения методик вертикальной конденсации и инъекционного введения гуттаперчи. Но до недавнешнего времени таковой подход добивался использования 2-ух отдельных аппаратов (к примеру, System В и Obtura II). Сейчас есть системы, дозволяющие соединить достоинства методик вертикальной конденсации и инъекционного введения нагретой гуттаперчи с внедрением всего 1-го устройства (Elements Obturation Unit, SybronEndo; E&Q Plus, MetaDental, Co.). Единственной таковой системой, представленной на нынешний денек на русском рынке, является E&Q Plus.

Система E&Q Plus

Система «E&Q Plus» состоит из блока управления с цифровым отображением температуры обогрева гуттаперчи, пистолета для инъекции гуттаперчи и наконечника со особыми насадками, разогревающими гуттаперчу в канале (рис. 12, 13). Таким макаром, «E&Q Plus» практически соединяет воединыжды в для себя системы «System B» и «Obtura II», позволяя доктору использовать достоинства обеих. При всем этом, обе многофункциональные системы «E&Q Plus» (наконечник и пистолет) могут употребляться как по отдельности, так и вместе. Методика работы с системой «E&Q Plus» состоит в последующем:

1. Подбирается соответственный  апикальный мастер-штифт. Он обязан иметь ту же конусность, что и отпрепарированный корневой канал и проходить на всю его длину.

2. Кончик штифта обрезается  на 0.5- мм">1 мм, чтоб при уплотнении гуттаперчи она не выходила за вершину канала.

3. Штифт припасовывается  в корневом канале.

4. Подбираются надлежащие  плаггеры, и их длина фиксируется с помощью силиконовых стопперов.

5. Подбирается насадка  «E&Q», которая на 5-7 мм не доходит до рабочей длины. Длина вхождения насадки фиксируется с помощью стоппера.

6. После высушивания канала  и нанесения силера устанавливается мастер-штифт.

7. На наконечнике «E&Q» выставляется температура 250°С. Насадка вводится в канал на отмеренную длину и активизируется, срезая гуттаперчу в коронковой части.

8. Нагретая гуттаперча  конденсируется с помощью плаггера.

9. Процедура разогревания  и уплотнения гуттаперчи повторяется до тех пор, пока не будет достигнута адекватная обтурация апикальной части канала.

Дальше пломбирование  может проводиться или с помощью гуттаперчевых штифтов по методике вертикальной конденсации, равномерно заполняя среднюю и коронковую трети канала, или методом порционного введения нагретой гуттаперчи с помощью пистолета «E&Q» с следующим уплотнением каждой порции с помощью плаггера соответственного размера.

Система «E&Q Plus» обеспечивает резвую и прогнозируемую трехмерную обтурацию системы корневого канала. Вертикальная конденсация гуттаперчи в апикальной части позволяет накрепко запечатать ее без выведения материала за вершину. Не считая того, доктор всегда имеет возможность выбора методики пломбирования для определенной медицинской ситуации, и при всем этом может использовать разные методики обтурации даже в различных каналах 1-го зуба .

Обтураторы  «Термафил»

Обтураторы «Термафил» представляют собой пластмассовые стержни (носители) с нанесенной на их гуттаперчей, имеющей патентованную формулу. Для разогрева гуттаперчи употребляется особая печь (рис. 15, 16). Мысль обтураторов «Thermafil» принадлежит W.B. Johnson.

После подбора штифта, выполняемого с помощью специального инструмента — верифера, на стены канала в устьевой и средней его трети с помощью картонного штифта наносится маленькое количества силера. Термафил греется в течение 15 секунд в специальной печи, вводится в корневой канал на требуемую длину, после этого носитель гуттаперчи обрезается бором. При всем этом гуттаперча заполняет все дополнительные каналы и апикальную дельту, обеспечивая трехмерное пломбирование всей системы корневого канала (рис. 17). Эта методика ординарна в применении и надежна. Ее эффективность, в особенности в сложных разветвленных системах корневых каналов, на нынешний денек не подлежит сомнению. К недочетам данного способа можно отнести, пожалуй, только более высшую, по сопоставлению с другими способами, возможность заапикального выведения гуттаперчи, в особенности в корневых каналах с несформированной вершиной, огромным поперечником апикального отверстия либо при активных заверхушечных процессах, приводящих к резорбции вершины корня.

Заключение

В истинное время ведутся активные поиски новых материалов для обтурации системы корневого канала. Основной акцент при всем этом делается на композиционные материалы, в состав которых вводятся рентгеноконтрастные составляющие. К таким материалам относится Resilon (Resilon Research LLC).

Resilon представляет собой универсальный материал для пломбирования каналов. Это термопластический заполненный полимер на базе поликапролактона, применяемый с композитными силерами двойного отверждения (к примеру, Epiphany, Pentron Clinical Technologies). Методика обтурации корневого канала с внедрением материала «Resilon» соединяет технику «непрерывной волны» и инъекционного введения нагретой субстанции. Resilon как материал для пломбирования каналов является прелестной кандидатурой гуттаперче.

Потому что методика введения термопластических композитов в корневой канал схожа такой при работе с термопластифицированной гуттаперчей, для доктора, освоившего работу с нагретой гуттаперчей, не составит особенного труда перейти на применение таких материалов. Но все же в ближнем будущем, вероятнее всего, не предвидится возникновения кандидатуры гуттаперче, способной конкурировать с ней по практичности, а также по соотношению цены и свойства получаемого результата. Потому в наиблежайшие годы гуттаперча будет оставаться универсальным материалом для обтурации корневых каналов при проведении эндодонтического исцеления.

yaneuch.ru

Методики обтураций корневых каналов — реферат

Методики  обтурации корневого канала

Фуррор эндодонтического исцеления во многом определяется качеством пломбирования корневого канала. Под высококачественным пломбированием на нынешний денек предполагается трехмерная герметизация всей разветвленной системы корневого канала, играющая роль неприступного барьера меж полостью зуба и тканями периодонта.

Фуррор эндодонтического исцеления во многом определяется качеством пломбирования корневого канала. Под высококачественным пломбированием на нынешний денек предполагается трехмерная герметизация всей разветвленной системы корневого канала, играющая роль неприступного барьера меж полостью зуба и тканями периодонта.

За многолетнюю историю эндодонтии для пломбирования корневого канала использовались разные методики и материалы. До недавнешнего времени главным способом пломбирования корневых каналов в Рф являлся способ наполнения одной пастой. При всем этом очень популярны были пасты на базе окиси цинка и эвгенола, а также препараты, содержащие в собственном составе резорцин и метаналь. Техника пломбирования корневого канала пастой довольно ординарна и не просит значимых временных и вещественных издержек. Но пломбирование каналов одной пастой имеет ряд существенных недочетов:

Беря во внимание все вышеупомянутое, логично, что Интернациональная  Ассоциация Дантистов и Ассоциация Дантистов Америки не советуют к применению методику обтурации корневого канала одной пастой .

Материалы для  эндодонтии

Безупречный пломбировочный материал для корневых каналов должен соответствовать последующим характеристикам:

1. Обеспечивать надежную герметизацию всей системы корневого канала на всем ее протяжении.
2. Быть нетоксичным и иметь неплохую биосовместимость.
3. Не раздражать периодонт.
4. Не давать усадки в канале.
5. Лучше, чтоб он несколько увеличивался в объеме при внедрении в канал либо в процессе отверждения.
6. Владеть бактериостатическим эффектом либо хотя бы не поддерживать рост микробов.
7. Просто стерилизоваться перед внедрением.
8. Быть рентгеноконтрастным.
9. Не изменять цвет зуба.
10. По мере надобности просто удаляться из канала.
11. Иметь достаточное для комфортабельной работы время отверждения.
12. Не растворяться в тканевой воды.
13. Владеть неплохой адгезией к дентину и пломбировочному материалу.

Такового безупречного материала  на нынешний денек не существует. Но в большей степени этим требованиям соответствуют методики пломбирования корневых каналов гуттаперчей с силером. Подавляющее большая часть корневых каналов во всем мире на нынешний денек пломбируются с внедрением гуттаперчи.

Гуттаперча

Гуттаперча представляет собой жесткий, но в то же время эластичный и гибкий продукт коагуляции латекса гуттаперченосных тропических растений. Гуттаперча разделяется на два типа: альфа и бета, которые в значимой степени различаются по физическим свойствам. Для производства гуттаперчевых штифтов обычно употребляется бета-гуттаперча, владеющая большей твердостью и пространственной стабильностью и наименьшей липкостью. Бета-гуттаперча просит более больших температур для собственного размягчения. Но в ближайшее время все более пользующейся популярностью становится более текучая и липкая альфа-гуттаперча, обеспечивающая при использовании ее в нагретом состоянии более гомогенное наполнение всей разветвленной системы корневого канала. Альфа-гуттаперча употребляется для методик, подразумевающих работу с термопластифицированной (нагретой) гуттаперчей: вертикальной конденсации и термопластической инъекционной методики. Не считая того, существует особенный вид гуттаперчи, применяемый для производства обтураторов «Thermafil». Этот патентованный тип гуттаперчи по хим свойствам близок к бета-гуттаперче, но, в то же время, имеет физические свойства альфа-гуттаперчи.

В основном создание гуттаперчевых штифтов сосредоточено в Юго-Восточной Азии. Одним из огромнейших поставщиков гуттаперчи является Корея. Но в ближайшее время гуттаперчевые штифты стали выпускаться и в Бразилии.

Штифты разделяются на стандартные, имеющие конусность 2% и размеры от 10 до 140 по ISO, и конусные, имеющие конусность от 2% до 12% и размеры от 20 до 30 (рис. 2). Гуттаперчевые штифты делаются или вручную («hand-rolled»), или машинным способом. Считается, что ручной способ обеспечивает более высшую точность производства штифтов. Штифты же машинной выработки часто не гарантируют четкой калибровки. Следует особо отметить, что все штифты бразильского производства делаются машинным способом. Коммерческое заглавие «гуттаперчевые штифты» отлично прижилось и употребляется везде, хотя содержание фактически гуттаперчи в этих штифтах составляет около 20%. Главным компонентом штифтов (60—70%) является оксид цинка. Оставшиеся 10% составляют сульфат бария, воск, красители и другие добавки.

Основным преимуществом  гуттаперчи является предсказуемость  обтурации корневого канала. Также к ее преимуществам относят неплохую биосовместимость и низкую токсичность, способность к конденсации, обеспечивающую плотное и равномерное наполнение корневого канала, размягчение при нагревании, что позволяет проводить трехмерную обтурацию системы корневого канала, пространственную стабильность (в затвердевшем состоянии она фактически не меняет собственного объема) и простоту ее извлечения из корневого канала по мере надобности повторного исцеления. Невзирая на все тривиальные достоинства, гуттаперча обладает и рядом недочетов, связанных с особенностями ее физико-химических параметров и технологией внедрения. Недочеты гуттаперчи состоят в последующем:

1. Обтурация корневых каналов данным способом предполагает внедрение силера, потому что гуттаперча не имеет адгезии к дентину.

2. Гуттаперча не обладает антибактериальным либо бактериостатическим эффектом.

3. Тонкие штифты имеют  очень высшую упругость и мягкость, что просит высочайшей квалификации и опыта доктора, в особенности при пломбировании узеньких каналов, а также может приводить к деформации штифтов в процессе их припасовки.

4. Термопластифицированная гуттаперча имеет усадку при охлаждении. Для компенсации этой усадки требуется продолжать процесс конденсации до ее остывания.

Силеры

Необходимо подчеркнуть, что необходимость внедрения  силера является относительным недочетом, потому что на нынешний денек не существует материала, способного обеспечить предсказуемое наполнение магистрального канала, и при всем этом довольно текучего для того, чтоб заполнить все его ответвления. Силер выступает не исключительно в качестве герметика, заполняющего все ответвления системы корневого канала и обеспечивающего адгезию гуттаперчи к стенам канала, но и в качестве лубриканта, обеспечивающего свободное скольжение гуттаперчевых штифтов в корневом канале.

Силер должен соответствовать последующим требованиям:

1. После замешивания замешивания обязан иметь липкую консистенцию, что бы после отверждения обеспечивать неплохую адгезию к стенам канала.

2. Основная задачка, которую  решают силеры в стоматологии, это герметичное запечатывание канала.

3. Быть рентгеноконтрастным.

4. Не давать усадки в процессе отверждения.

5. Не окрашивать ткани зуба.

6. Владеть бактериостатическим  эффектом либо хотя бы не поддерживать рост микробов.

7. Медлительно застывать.

8. Не растворяться в тканевых жидкостях.

9. Не раздражать периапикальные ткани.

10. Растворяться в стандартных растворителях по мере надобности распломбирования канала.

11. Не вызывать иммунных реакций в периапикальных тканях.

12. Силеры в стоматологии должны быть неопасны, то есть не владеть мутагенным и канцерогенным эффектом.

Ни один из представленных на современном рынке силеров не может отвечать всем предъявляемым к нему требованиям. В основном в качестве силеров сейчас используются или натуральные корневые цементы, или полимерные материалы. Натуральные силеры -Endomethasone (Septodont), Cortisomol (Pierre Rolland), Tubli-seal (Kerr) и т. д. — основой которых является окись цинка, растворяются в тканевой воды, что может приводить к нарушению герметизма системы корневого канала. Не считая того, они владеют низкой адгезией к дентину и могут вызывать окрашивание тканей зуба. В то же время полимерные силеры — АН Plus (Dentsply), Adseal (META Biomed) и др. — в наименьшей степени растворимы в тканевой воды, не окрашивают ткани зуба и имеют наилучшую адгезию к дентину корня (рис. 3, 4).

До реального времени вопрос, до какого уровня пломбировать корневой канал, остается открытым. Ведутся жестокие дискуссии, должна ли гуттаперча не доходить до анатомического апекса на 0.5 мм либо останавливаться конкретно у него. На нынешний денек неоспоримым является только факт, что чем меньше мы расширяем апикальное сужение, тем лучше качество обтурации, тем надежнее изоляция тканей периодонта. Не считая того, нужно держать в голове, что теория активной заверхушечной терапии показала свою несостоятельность. В современной эндодонтии не приветствуется выведение силера за вершину корня даже при наличии воспалительных процессов в периодонте, хотя исследования проявили, что при выведении маленького количества силера в периапикальные ткани не наблюдается каких-то суровых осложнений после исцеления.

***

Есть разные методики пломбирования  корневых каналов гуттаперчей: способ 1-го (центрального) штифта, латеральная  конденсация, термомеханическая конденсация, пломбирование корневого канала химически размягченной прохладной гуттаперчей, внутриканальная жгучая вертикальная конденсация, термопластическая  инъекционная техника и внедрение термафилов.

Пломбирование корневых каналов прохладной гуттаперчей

Способ 1-го штифта

Этот способ состоит в том, что после соответственной обработки канала, подразумевающей придание ему конусности 4, 6 либо 8%, на его стены с помощью картонного штифта наносится силер. После чего в канал вводится заблаговременно подобранный штифт, имеющий подобающую конусность и размер кончика. Штифт должен плотно прилегать к стенам канала. Некие создатели советуют укорачивать кончик штифта на 0.5 мм. С помощью нагретого инструмента штифт обрезается на уровне устья и проводится его конденсация в вертикальном направлении.

Данная методика может  являться неплохой кандидатурой для  докторов, предпочитающих пломбировать каналы монопастой. Но при всем этом обеспечивается только наполнение просвета магистрального канала, а не трехмерная обтурация всей системы корневого канала (рис. 5).

Методика  латеральной конденсации прохладной гуттаперчи

Эта схема предполагает под  собой пломбирование гуттаперчевыми штифтами с боковым прижатием каждого из штифтов к стенам канала. Длительное время пломбирование каналов гуттаперчей являлась «золотым эталоном», с которым сравнивались все другие техники обтурации канала. После высушивания корневого канала с помощью картонных штифтов его стены обмазываются силером. Потом в канал вводится подобранный по размеру мастер-штифт, кончик которого смочен в том же герметике. Потом с помощью спредера конденсируют мастер-штифт к стенам канала, обеспечивая достаточное место для введения дополнительных штифтов. Плотность обтурации канала находится в зависимости от глубины проникания и формы спредера. По данным Chohayeb (1993) стандартизованные по ISO ручные спредеры необходимо вводить в корневой канал на расстояние до 1 мм от кончика гуттаперчевого штифта, что улучшает гомогенность и плотность пломбирования. После конденсации мастер-штифта к нему и стенам канала конденсируют дополнительные штифты, кончики которых также смачиваются в герметике. Каждый следующий штифт заходит в канал на наименьшую глубину. Латеральное уплотнение штифтов проводится до гомогенного наполнения канала, аспектом чего является невозможность ввести спредер в канал. Рекомендованное время прижатия спредером штифтов к стенам каналов по данным различных создателей составляет 15—30 секунд. После чего выступающие концы гуттаперчевых штифтов срезают с помощью нагретого инструмента, и вертикальной конденсацией гуттаперчи закрывают устье канала.

На качество обтурации корневого канала при проведении латеральной конденсации прохладной гуттаперчи влияет огромное количество причин. В первую очередь, это форма обработанного канала. Корневой канал обязан иметь равномерную конусность по всей длине и апикальный уступ, предотвращающий выведение материала за апекс при проведении конденсации. Также огромное значение имеет соотношение гуттаперчи и силера. Чтоб пломбирование корневого канала прошло удачно, рекомендовалось соблюдать последующее соотношение: 95% гуттаперчи, 5% силера.

Долголетнее внедрение методики латеральной конденсации гуттаперчи показало ее высшую клиническую эффективность, простоту внедрения и надежность. Многие исследователи, проводившие пломбирование каналов гуттаперчей, указывают на высшую плотность наполнения корневого канала. Но другие создатели показывают, что при проведении латеральной конденсации существует риск продольного перелома корня из-за прилагаемых усилий, в особенности когда корень ослаблен (к примеру, при лишнем расширении каналов в тонких корнях). Не считая того, при этой методике не удается достигнуть однородности материала и наполнения гуттаперчей боковых и апикальных ответвлений канала, что может приводить к развитию осложнений со стороны тканей периодонта — развитию (либо поддержанию) воспалительной реакции, деструкции костной ткани (рис. 6—9). Следует добавить, что при работе с прохладной гуттаперчей для адекватного запечатывания устья корневого канала лучше с помощью нагретого инструмента срезать штифты на 2-3 мм поглубже устья канала и заполнить оставшуюся часть нагретой гуттаперчей методом инъекционного ее введения.

Термомеханическая конденсация (либо пломбирование вращающимся  конденсором)

Пломбирование корневого  канала данным способом в истинное время фактически не употребляется. При этой методике инструмент, имеющий в собственном дизайне элементы H-файла (но с оборотным ходом резьбы) и каналонаполнителя, употребляется для размягчения гуттаперчи и продвижения ее в апикальном направлении. Этот инструмент носит заглавие конденсор либо гутта-конденсор. Для размягчения гуттаперчи и ее конденсации инструмент должен крутиться по часовой стрелке со скоростью не наименее 8000 об./мин. Стандартный гуттаперчевый штифт должен быть на 1—2 размера больше последнего использованного для обработки канала инструмента, то есть на 1-2 мм короче рабочей длины. Контроль уровня пломбирования гуттаперчи обеспечивается введением инструмента, на 1.5 мм не доходя до апикального сужения. Пломбирование корневого канала по данной технологии имеет свои недочеты, в числе которых: высочайший риск отлома инструмента в канале, а также возможность образования пустот в гуттаперче из-за ее приклеивания к инструменту. Не считая того, эта методика также не обеспечивает надежной обтурации боковых разветвлений канала.

yaneuch.ru

Обтурация корневых каналов

В том случае, если рентгенологические и клинические признаки указывают на правильную припасовку штифта, штифт маркируется относительно точки ориентации в коронковой части зуба, чаще всего относительно режущего края зуба или вершины бугра. Затем штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, который распределяется по стенкам с помощью ручного каналонаполнителя, бумажного штифта или какого-либо подобного инструмента, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. В процессе введения штифт проталкивает корневой цемент в апикальном и латеральном направлениях.

В случае достаточной пространственной стабильности корневого герметика эта относительно простая манипуляция позволяет добиться качественного трехмерного заполнения системы корневого канала (рис. 11.17). Однако если патологический процесс в периодонте сопровождается выделением экссудата, серебряный штифт вступает в контакт с этой жидкостью и подвергается коррозии. Кроме того, разрушение корневого цемента может приводить к возникновению микропроницаемости и реинфицированию корневого канала за счет прямого сообщения между периапикальными тканями и полостью рта. В случае качественной припасовки серебряного штифта растворение корневого герметика происходит в течение длительного времени. В связи с этим осложнения при использовании серебряных штифтов могут возникать лишь через несколько лет после проведенного эндодонтического лечения (см. рис. 11.18).

На сегодняшний день врачи во всем мире постепенно отказываются от использования серебряных штифтов, в связи с чем этот вид пломбирования представляет скорее исторический интерес.

Обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами

Существует множество различных методов пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами. К наиболее распространенным относятся: методика химического размягчения гуттаперчи, обтурация термопластифицированной гуттаперчей, метод латеральной конденсации и стандартизованный метод пломбирования. Кроме того, в определенных клинических ситуациях для получения оптимальных результатов может потребоваться комбинация двух или даже более методов обтурации.

Техника химического размягчения гуттаперчи

Техника химического размягчения гуттаперчи основана на заполнении канала гуттаперчей, размягченной путем ее растворения в хлороформе, эвкалиптоле и других органических растворителях. Введение в канал размягченного штифта позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов. К несчастью, многие считали, что данный метод не требует использования корневых герметиков. Возможно, это заблуждение было связано с тем, что размягченная гуттаперча обладает определенной липкостью. Однако, как отмечалось выше, гуттаперча не позволяет добиться герметичной обтурации канала. После испарения растворителя материал утрачивает липкость, в результате чего между поверхностью штифта и стенками корневого канала образуются поры. В связи с этим, независимо от метода пломбирования, использование корневых герметиков является обязательным условием применения гуттаперчи. Изначально при работе с химически размягченной гуттаперчей применялись герметики типа полимерной хлороперчи, например Kloroperka N-0 или же просто полимерный хлороформ, однако допустимо использование любого материала.

Инструментальная обработка канала для пломбирования химически размягченной гуттаперчей проводится с равномерным коническим расширением либо с выраженным апикальным уступом (апикальный упор). Затем выполняют подбор мастер-штифта, который должен на два или три размера превышать диаметр последнего инструмента, использованного для препарирования апикального упора. Штифт должен быть на 2—3 мм короче рабочей длины канала. Выполняется контрольное рентгеновское исследование, после чего штифт маркируется на уровне какой-либо точки ориентации в области окклюзионной поверхности или режущего края зуба. Вторая отметка делается на том уровне, до которого следует погрузить штифт в канал, чтобы он дошел до апикального упора.

Затем мастер-штифт извлекается из канала, и на стенки канала наносится корневой герметик. Штифт погружается в хлороформ на 5—1 0 с в зависимости от его размеров. Затем он быстро вводится в канал и с силой проталкивается в апикальном направлении до тех пор, пока вторая отметка не окажется на уровне точки ориентации на окклюзионной поверхности зуба. Это будет свидетельствовать о правильной припасовке гуттаперчи в апикальной части канала. При этом использование размягченной гуттаперчи будет способствовать трехмерному заполнению и герметичной изоляции апикальной трети корневого канала. Более широкая устьевая часть канала заполняется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Окончательная обтурация при этом выполняется методом латеральной конденсации.

В случае качественно выполненной конденсации удается добиться гомогенного заполнения канала и его изоляции от проникновения бактериальной флоры (рис. 11.19).

Отличительной чертой техники работы размягченной в хлороформе гуттаперчей является ее простота и четкость. Однако, как и любой метод, основанный на применении размягченной гуттаперчи, он не исключает выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Проблемы также могут быть связаны с усадкой гуттаперчи после испарения хлороформа (рис. 11.20). Несмотря на это, в руках опытного врача метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов.

Обтурация термополиверифицированной гуттаперчей

Метод основан на использовании разогретой гуттаперчи. Так же как в случае размягчения гуттаперчи в хлороформе, основной целью метода является герметичное трехмерное заполнение корневых каналов за счет нагревания гуттаперчи.

Техника работы разогретой гуттаперчей. Данная методика предполагает нагревание гуттаперчи непосредственно внутри канала с помощью разогретого инструмента, так называемого теплового носителя. Корневому каналу придается коническая форма, при этом расширение коронковой части должно быть более выраженным, чем для обтурации другими методами, для облегчения введения в канал жесткого инструмента большого диаметра, используемого для нагревания и конденсации гуттаперчи. Ввиду значительной конусности канала в качестве мастер-штифта следует использовать нестандартизованные (вспомогательные) штифты. Острая верхушка срезается, и штифт припасовывается в канале таким образом, чтобы он был на 2-3 мм короче рабочей длины канала. Затем мастер-штифт извлекается, и по стенкам канала распределяется корневой герметик. В качестве корневого герметика рекомендуется использовать цинк-оксидэвгеноловый цемент. Штифт повторно вводится в канал и срезается на уровне устья канала разогретым пластичным инструментом, после чего теплая гуттаперча конденсируется холодным плаггером в апикальном направлении. Затем тепловой носитель разогревается в пламени спиртовки, вводится в гуттаперчу на 3—4 мм и быстро извлекается. Разогретая гуттаперча вновь конденсируется в апикальном направлении холодным плаггером. Процедура повторяется до тех пор, пока канал не будет заполнен на 5—6 мм, что будет свидетельствовать о трехмерной обтурации апикальной части канала.

За счет вертикальной конденсации гуттаперчи в коронковой части зуба возникают гидродинамические силы, направленные в сторону верхушки и боковых стенок корня. Это приводит к тому, что при использовании данной техники нередко наблюдается выведение корневого цемента за пределы основных и дополнительных каналов (рис. 11.21). Если в канале планируется установка штифта, пломбирование считается завершенным после заполнения канала на 5—6 мм. Рис. 11.21. Рентгенограмма моляра нижней челюсти после пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей. Значительное расширение дистального канала было обусловлено необходимостью продвижения к верхушке корня корневого плаггера. Обратите внимание на обтурацию дополнительного канала в области верхушки корня и выведение материала в периапикальные ткани, что достаточно часто встречается при использовании данного метода.

В противном случае на стенки канала наносится корневой герметик, после чего в канал вводятся кусочки гуттаперчевых штифтов длиной 3—4 мм, разогреваются и конденсируются в вертикальном направлении до заполнения всего канала.

Использование разогретой гуттаперчи имеет значительные преимущества по сравнению с традиционными методами пломбирования, поскольку позволяет добиться более полной обтурации системы корневого канала, в том числе латеральных и дополнительных каналов. Однако за счет вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко возникает выведение материала за пределы апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов обтурации зубов разогретой гуттаперчей, не существует.

Техника инъецирования жидкой гуттаперчи. Техника основана на нагревании гуттаперчи до ее перехода в жидкое состояние (при температуре около 160°С) с последующим инъекционным введением в канал, по стенкам которого заранее распределен корневой герметик. При этом инъекционную иглу стараются продвинуть как можно ближе к апикальному отверстию, по крайней мере, добиваясь ее расположения в апикальной трети. Инъекция гуттаперчи осуществляется с медленным выведением иглы из канала до полной его обтурации (см. рис. 11.22). Рис. 11.22. А — рентгенограмма резца верхней челюсти после пломбирования корневых каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Несмотря на обработку канала с апикальным уступом, произошел выход материала за пределы апикального отверстия. В — отмечается нормализация состояния периапикальных тканей.

Очевидно, что при нагревании гуттаперчи до такой температуры неминуемо возникнет ее усадка. Для уменьшения усадки одномоментно канал следует заполнять не более чем на 2—3 мм. При этом в процессе охлаждения материала, который занимает около 2 мин, на гуттаперчу оказывают постоянную конденсирующую силу. Затем в канал вводят новую порцию гуттаперчи, остывание которой также проходит под давлением. Таким образом, шаг за шагом осуществляется заполнение всего канала.

Данный метод также основан на вертикальной конденсации гуттаперчи, в связи с чем возможно как выведение материала за апикальное отверстие, так и недопломбировка канала (рис. 11.23).

В связи с этим существует модификация данного метода, основанная на блокировании апикальной части канала неразогретым мастер-штифтом. Жидкая гуттаперча при этом используется для заполнения тех частей канала, которые в методике латеральной конденсации заполняют вспомогательными штифтами. Кроме того, техника инъецирования гуттаперчи может применяться при пломбировании воронкообразных каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после образования твердотканного барьера в результате долгосрочного лечения гидроокисью кальция (см. с. 140). В целом же можно сказать, что результаты обтурации каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи зависят от того, удастся ли перед заполнением канала закрыть просвет апикального отверстия.

Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов данного метода, на сегодняшний день не существует.

Техника термомеханической конденсации. В свое время была предпринята попытка создания приборов, позволяющих добиться размягчения гуттаперчи в канале за счет тепла, выделяющегося в результате трения ротационных или вибрационных насадок. Рис. 11.23. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти после пломбирования корневого канала методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Невозможность контролировать положение пломбировочного материала в канале приводит к тому, что перепломбировки возникают даже в случае качественно сформированного апикального уступа. Рис. 11.24. А — рентгенограмма клыка верхней челюсти с апикальным периодонтитом после инструментальной обработки канала методом Step-Back и пломбирования техникой латеральной конденсации. В — на контрольном снимке, выполненном через 5 лет после лечения, отмечается исчезновение патологического очага. Пломбировочный материал обладает высокой пространственной стабильностью.

С этой целью было разработано несколько систем, которые уже поступили в продажу. Однако данный метод очень чувствителен к нарушению технологии и плохо поддается контролю. Кроме того, основную проблему представляют переломы инструментов в канале, возникающие достаточно часто. На сегодняшний день данная технология едва ли является перспективной.

Техника латеральной конденсации

Латеральная конденсация предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, неизменно возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с невозможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия. Канал зуба обрабатывается с равномерным коническим расширением. Подбирается мастер-штифт, соответствующий по размеру мастерфайлу. Штифт помещается в канал на полную рабочую длину, после чего проводится рентгенологический контроль припасовки штифта, а при необходимости коррекция его положения. Штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Корневой герметик наносится на стенки канала или непосредственно на штифт, после чего штифт устанавливается в канал до апикального упора без размягчения. В канал вводится спредер, например пальцевой спредер В, желательно, практически до апикального упора. При этом штифт с силой прижимается к латеральной стенке канала и принимает форму канала, с чем связано название данного метода — «латеральная конденсация». Далее для заполнения пространства, образованного спредером, подбирается вспомогательный штифт. Спредер извлекается из канала. Неразмягченныи штифт покрывается корневым герметикой и быстро вводится в канал до того уровня, на котором находилась вершина спредера.

Конденсация штифта также осуществляется спредером, после чего в канал помещается второй вспомогательный штифт, покрытый корневым герметиком. Процедура повторяется до тех пор, пока не будет достигнуто трехмерное заполнение гуттаперчей всего корневого канала. В широкой устьевой части может потребоваться использование гуттаперчевых штифтов и спредеров большего размера. Самой важной особенностью метода является то, что, поскольку материал не подвергался размягчению, он будет отличаться высокой пространственной стабильностью (рис. 11.24).

При соответствующих мануальных навыках данная методика позволяет добиться прекрасных результатов. Рис. 11.25. На рисунке представлены основные принципы эндодонтического лечения стандартизованным методом. А — канал зуба, апикальная часть которого имеет овальное поперечное сечение. В — препарирование апикальной части канала с приданием ему цилиндрической формы (формирование апикального уступа). С — припасовка неразмягченного гуттаперчевого штифта, соответствующего размеру последнего инструмента, с помощью которого проводилось апикальное препарирование. Мастер-штифт должен «закупоривать» канал, как пробка бутылку. D — апикальная часть канала обтурируется мастер-штифтом и корневым герметиком, в то время как для пломбирования более широкой, коронковой части зуба используются дополнительные штифты.

Однако процедура латеральной конденсации гуттаперчи в апикальной части канала может оказаться достаточно сложной.

Для трехмерного заполнения апикальной части мастер-штифт деформируется спредером по форме канала. Этого не всегда бывает просто добиться, и иногда при недостаточном владении методом латеральной конденсации апикальная часть заполняется в основном корневым герметиком. В этом случае постепенное разрушение герметика под действием тканевой жидкости периодонта со временем приводит к нарушению герметичности обтурации апекса.

Для совершенствования метода было предложено использование в процессе латеральной конденсации спредеров с системой электронагревания. Это приводит к размягчению гуттаперчи и мгновенной обтурации канала в области верхушки. Однако, как уже отмечалось выше, нагревание и размягчение гуттаперчи неизбежно приводит к ее усадке, что в последующем также может отразиться на герметичности пломбирования.

Стандартизованная техника

Появление стандартизованной техники было связано со стандартизацией инструментов для обработки корневых каналов и стандартизацией гуттаперчевых штифтов. Метод основан на результатах морфометрических исследований строения корневых каналов, в ходе которых было доказано, что формирование апикального уступа цилиндрической формы технически возможно практически во всех группах зубов. При этом мастер-штифт, соответствующий по размеру диаметру последнего инструмента, использованного для инструментальной обработки апикальной части зуба, «закупоривает» канал, как пробка бутылку (рис. 11.25).

При появлении данного метода принималось во внимание то, что основным недостатком большинства других, более сложных техник является возможная усадка гуттаперчи. В случае же обтурации канала одним штифтом не всегда удается добиться хорошего прилегания штифта к стенкам канала. Рис. 11.26. Рентгенограммы трех зубов, лечение которых проводилось с использованием стандартизованной техники. А, Е, I — рентгенограммы до лечения. В, F, J — определение рабочей длины. С, G, К — припасовка мастер-штифта. D, H, L — рентгенограммы после лечения. Обратите внимание на различную степень расширения апикальной части канала в различных корнях, а также на прекрасные возможности контроля обтурации при использовании данного метода.

Стандартизованная техника обтурации канала основана на герметичной обтурации апикальной части канала одним штифтом и корневым герметиком. При этом главной задачей инструментальной обработки канала является его адекватная подготовка к последующему пломбированию. Это позволяет добиться хороших отдаленных результатов, сопоставимых или даже лучших, чем при использовании других методов.

Инструментальная обработка канала проводится с формированием апикального уступа. Затем выполняется подбор стандартизованного гуттаперчевого мастер-штифта, соответствующего по размеру последнему инструменту, которым совершались вращательно-режущие движения при создании апикального упора. При этом следует помнить, что стандартизация гуттаперчи отличается меньшей точностью по сравнению со стандартизацией металлических инструментов, в связи с чем для качественной припасовки штифта в апикальной части иногда приходится выбирать между несколькими штифтами одного и того же размера. Правильно припасованный штифт должен слегка заклинивать в канале, т.е. выводиться из канала с определенным усилием. Положение мастер-штифта оценивается рентгенологически (см. рис. 11.26) и при необходимости корректируется. После окончательной припасовки штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Затем на стенки канала или непосредственно на поверхность штифта наносится корневой герметик. Не размягченный мастер-штифт вновь вводится в канал на полную рабочую длину. Если ввести штифт до апикального уступа не удается, он вынимается из канала, после чего стенки канала очищаются инструментом К-типа, того же размера, что и мастер-штифт. Чаще всего появление в канале препятствия бывает связано с образованием в процессе нанесения герметика дентинных опилок. Обратите внимание, что окончательное положение мастер-штифта в канале не должно корректироваться ни путем вертикальной, ни путем латеральной конденсации. В связи с этим до заполнения широкой устьевой части канала вспомогательными штифтами необходимо очень точно установить мастер-штифт.

Убедившись в том, что мастер-штифт расположен правильно, врач продвигает вдоль штифта спредер, для того чтобы определить, на каком уровне будет располагаться первый вспомогательный штифт. Затем широкая часть канала пломбируется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Поскольку герметичность обтурации апикальной части достигается за счет правильной припасовки мастер-штифта, метод не требует выполнения агрессивной латеральной конденсации штифтов (см. рис. 11.25, 11.26).

Основным преимуществами стандартазованной техники является некая систематизация за счет стандартизации инструментов для обработки и материалов для обтурации коневых каналов. Метод не представляет технических сложностей, при этом обтурация канала выполняется значительно проще, чем при использовании большинства других техник. Выведение материала за апикальное отверстие наблюдается крайне редко, при этом метод позволяет добиться исключительно стабильных отдаленных результатов пломбирования.

Возможные недостатки стандартизованной техники связаны с этапом инструментальной обработки, поскольку для качественной очистки канала и создания апикального уступа цилиндрической формы требуется значительное расширение апикальной части. Больше всего проблем при этом возникает при обработке каналов в резцах нижней челюсти, а также первых премолярах и боковых резцах верхней челюсти. Несмотря на это, знание анатомии корневых каналов позволит врачу эффективно и безопасно использовать стандартизованную технику даже в этих зубах (см. рис. 11.27). Результаты научных исследований указывают на прекрасные отдаленные результаты обтурации корневых каналов стандартизованной техникой во всех группах зубов.

Двухэтапная методика и другие техники

Иногда эндодонтическое лечение выполнятся в зубах с особенными клиническими ситуациями, требующими модификации традиционных методов пломбирования. Примером такой ситуации может послужить разделение каналов в апикальной или средней трети корня, а также внутренняя резорбция корня. При этом методом выбора является двухэтапная техника обтурации (см. рис. 11.28).

В зубах с разделяющимися каналами каждый из каналов обрабатывается отдельно в соответствии с выбранной методикой обтурации. Затем пломбируется один из каналов. Гуттаперча срезается разогретым инструментом на уровне разделения каналов, после чего проводится обирания второго апикального я основного каналов традиционным методом.

Аналогичным образом проводится пломбирование зубов с внутренней резорбцией корня. Вначале традиционным методом заполняется часть канала, расположенная апикальнее лакуны резорбции (см. рис. 11.29). Рис. 11.30. А — на рисунке представлен принцип обтурации воронкообразных корневых каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после апексификации. Изготавливается индивидуальный гуттаперчевый штифт, заполняющий основную часть канала. Штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, после чего верхушка штифта размягчается и штифт с усилием вводится в канал и прижимается к твердотканному барьеру, за счет чего достигается трехмерное заполнение всех поднутрений. В — рентгенограмма резцов верхней челюсти с незавершенным формированием корней и воронкообразными корневыми каналами после апексификации.

Далее гуттаперча срезается на уровне нижней апикальной границы дефекта, после чего сама лакуна и коронковая часть канала пломбируются методом вертикальной конденсации размягченной гуттаперчи. Это позволяет избежать выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани.

В зубах с незавершенным формированием верхушки корня диаметр корневого канала иногда превышает размеры самых больших гуттаперчевых штифтов. В этом случае может потребоваться изготовление индивидуального мастер-штифта.

Несколько штифтов нагреваются в воде и спрессовываются между двумя стеклянными пластинами до получения однородного штифта, диаметр которого будет несколько превышать диаметр корневого канала, подлежащего пломбированию. Затем поверхность индивидуального штифта вновь несколько размягчается в теплой воде, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. Штифт слегка перемещают в канале вперед-назад и извлекают после охлаждения гуттаперчи. В канал вносится корневой цемент, и штифт вводится на полную рабочую длину. Коронковая часть канала пломбируется методом латеральной конденсации с использованием вспомогательных штифтов. В каналах, имеющих воронкообразную форму, апикальная часть индивидуального штифта размягчается в пламени спиртовки. Затем штифт вводится в канал и аккуратно, но сильно прижимается к апикальному твердотканному барьеру таким образом, чтобы добиться трехмерного заполнения гуттаперчей всех поднутрений (рис. 11.30).

Для уменьшения усадки размягченной гуттаперчи охлаждение материала (около 2 мин) должно проводиться с постоянным давлением на материал.

Обтурация корневых каналов пастами

На стоматологическом рынке имеется ряд материалов для обтурации корневых каналов, представляющих собой пасту, образующуюся при смешивании порошка и жидкости. Пастообразные материалы вводятся в корневой канал с помощью канало-наполнителей или инъекционным способом. На первый взгляд этот метод кажется очень простым, но на самом деле это не так, поскольку при этом перепломбировки каналов являются скорее правилом, чем исключением. Кроме того, не удается добиться гомогенного заполнения корневого канала, а также герметичности его пломбирования, даже несмотря на выведение материала в периапикальные ткани. После отверждения некоторые пасты дают усадку и практически все материалы этой группы растворяются в тканевой жидкости.

С точки зрения физических характеристик наибольший интерес представляют такие полимерные пасты, как Diaket и АН-26 (см. с. 198). Однако тот факт, что эти материалы практически невозможно удалить из канала после их полного отверждения, говорит в пользу их применения только в сочетании с гуттаперчей.

Техника «биологической» обтурации

В последние 100 лет были предприняты многочисленные попытки создания так называемых методов «биологической» обтурации, т.е. техник, позволяющих добиться закрытия просвета корневого канала твердыми тканями или соединительной тканью, врастающей в канал со стороны периодонта. В этом отношении следует отметить экспериментальные исследования, выполненные в первой половине прошлого века, основанные на постоянном пломбировании каналов гидроокисью кальция. Некоторые исследователи предполагали, что использование гидроокиси кальция приведет к преципитации ионов кальция, которая может способствовать полной облитерации канала.

Однако, поскольку гидроокись кальция достаточно быстро растворяется в тканевой жидкости, обтурации корневого канала не происходит. Но результаты этих экспериментов доказали эффективность гидроокиси кальция в отношении стимуляции формирования твердых тканей. На сегодняшний день этот эффект широко используется в эндодонтии при прямом покрытии пульпы, пульпотомии, апексогенезе, апексификации зубов с незавершенным формированием верхушки корня, а также при лечении перфораций и резорбции корня (см. рис. 5.8, 6.18, 8.18).

Не так давно были выполнены интересные эксперименты на животных, в которых корневые каналы заполнялись коллагеновым гелем и биологически активными веществами. В этих экспериментах удалось добиться как врастания в канал периодонтальной ткани, так и минерализации тканей в корневом канале. Наиболее интересными в этом отношении были эксперименты, посвященные попытке стимуляции образования соединительной ткани на основе кровяного сгустка.

В этих экспериментах инструментальная обработка корневых каналов проводилась с раскрытием апикального отверстия, в остальном же препарирование выполнялось традиционным методом.

Затем стимулировалось апикальное кровотечение, в результате чего канал заполнялся кровью. На определенном расстоянии от апикального отверстия выполнялась герметичная обтурация канала.

При этом в зубах с жизнеспособной пульпой происходило формирование соединительной ткани или, иначе говоря, «новой пульпы» на расстоянии 12—13 мм от апикального отверстия.

В зубах с нежизнеспособной пульпой образование соединительной ткани наблюдалось крайне редко, что может быть связано с отсутствием адекватной борьбы с инфекцией в экспериментальных условиях. Результаты этих исследований уже нашли клиническое применение

Так, после пульпэктомии каналы пломбируются не доходя 1—3 мм до апикального отверстия, даже в случае удаления всей пульпы. Пространство апикальнее пломбировочного материала автоматически заполняется кровью и тканевой жидкостью, из которых образуется новая соединительная ткань.

Интересные результаты получены в экспериментах с гидроокисью калыш* и кровяным сгустком. Была проведен; новая серия экспериментов, посвященных «биологическим методам» пломбирования. Таким образом, есть все основания предполагать, что в ближайшее время в эндодонтии могут появиться новые методики. Однако до этого целью пломбирования остается герметичная изоляции корневых каналов от микробной инвазии их обтурация материалами, приемлемыми с биологической точки зрения.

Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия

medbe.ru

Смотрите также

• 
  Особенности и юридические свойства информации реферат
• 
  Борьба с коррупцией в китае реферат
• 
  Реферат культура рима в период империи
• 
  Реферат про нервную систему 3 класс
• 
  Заземление оборудования в локальных сетях реферат
• 
  Московская русь в период смуты реферат
• 
  Реферат на тему античный город горгиппия
• 
  Реферат оценка маркетингового потенциала аптечного ассортимента
• 
  Воздействие на призабойную зону пласта реферат
• 
  Реферат методы правового регулирования экологических отношений
• 
  Таможенный кодекс ссср 1928 года реферат