2
ГОУ ВПО ПГМА МЗ РФ
Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии
Патогенез, клиника, диагностика и лечение синдрома Маллори-Вейсса
В настоящее время на долю синдрома Меллори-Вейсса приходится от 5% до 15% всех острых кровотечений их верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Среди больных данным заболеванием преобладают люди мужского пола - примерно 86%. Возраст пациентов от 18 до 79 лет, причем самая многочисленная группа от 34 до 40 лет
Клинические наблюдения и патоморфологические исследования не разъясняют в полном объеме всех вопросов этиологии и патогенеза синдрома Меллори-Вейсса и позволяют лишь предполагать, что процесс образования кровоточащих трещин кардио-пищеводного отдела является весьма сложным. Развитие синдрома Маллори-Вейсса определяется сочетанием и взаимодействием нескольких факторов:
1. ограничение подвижности слизистого и подслизистого слоев кардии относительно друг друга.
2. дискоординированное и противоположно направленное сокращение различно ориентированных мышечных слоев нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка.
3. недостаточность кардиального запирательного аппарата.
4. резкое повышение внутри желудочного отдела.
Сочетание между собой трех первых факторов являются предрасполагающим к образованию трещин в слизистой оболочки, но непосредственно их возникновение связанно с внезапным повышением внутри желудочного давления.
Причиной нарушения смещаемости внутренних слоев кардиального отдела желудка служат, по-видимому, дистрофические процессы в слизистой оболочки, обусловленные ее хронически поражением. Подтверждением этому является то, что в 60% имелась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы различной степени выраженности. У 7% больных наблюдалась хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, а у 10% - язвенный анамнез. У 84% имелись указания на наличие в анамнезе различных диспепсических расстройств, нарушения желудочной секреции. В 74% наблюдений констатировано хроническое употребление алкоголя, которое несомненно, не мог не оказывать отрицательного воздействия на слизистую пищевода и желудка.
Анализ эндоскопического исследования, произведенного на 6-7 день образования кровоточащих трещин, показал, что у 93% больных имелись изменения со стороны слизистой желудка по типу хронического гастрита.
В клинической картине синдрома Меллори-Вейсса ведущим признаком, позволяющим заподозрить это заболевание, служит появление алой крови в рвотных массах после предшествующих многократных рвотных сокращений. Данный симптом имел место в 95% наблюдений. У некоторых больных за несколько часов до приступа рвоты отмечались явления желудочного дискомфорта. Вторым характерным признаком, но менее постоянным (57%) была мелена. По мнению некоторых авторов, для развития синдрома Меллори-Вейсса характерным является тесная связь его с многолетним употреблением алкоголя. При этом развитие синдрома возможно и не на фоне алкогольного опьянения, а через 1-2 дня после употребления алкоголя.
На основании клинических данных в определенных случаях можно заподозрить наличие у больного кардио-пищеводных трещин, однако точная и окончательная диагностика синдрома Маллори-Вейсса возможна только с помощи инструментальных методов исследования. Использование в клинической практике эндоскопов с торцевой оптикой почти полностью разрешило проблему диагностики желудочно-кишечных кровотечений вообще, и синдрома Маллори-Вейсса в частности. Этот метод позволяет не только устанавливать основной источник кровотечения, но и давать его характеристику. При этом величина кровопотери, даже ее тяжелая степень при профузном кровотечении, не является противопоказанием к экстренному производству эндоскопии. Только исследование в этой ситуации должно выполняться в условиях операционной с предшествующей ему гемогрансфузие и вливанием кровезамещающих растворов с целью стабилизации гемодинамических показателей,
Существенное значение в эндоскопической диагностике имеет время с момента возникновения кровоточащей трещины до выполнения инструментального исследования, В зависимости от его длительности картина заболевания различна и имеет ряд особенностей.
Так, эндоскопическое исследование в первые часы возникновеия синдрома Маллори-Чейсса представляло наибольшие трудности. Это связано с тяжестью состояния больных вследствие имеющейся у них острой кровопотери, а также, нередко алкогольного опьянения, (сложность диагностики усугубляется наличием большого количества крови в просвете пищевода и желудка, особенно при продолжающем кровотечении. Еще в большей степени качественный осмотр затруднен при наличии сгустков крови, удаление которые нередко представляло большие трудности.
В этих условия для улучшения возможности распознавания трещин придерживаются следующих диагностических приемов. Осмотр начинается в классическом положении больного на левом боку, но обязательно с приподнятым головным концом стола, а если позволяло состояние больного, то и сидя. Подобное положение препятствует затеканию содержимого из желудка в пищевод.
В ранний период развития синдрома Маллори-Вейсса эндоскопическая картина характеризуется наличием продольного дефекта слизистой оболочки в области кардии или желудочно-пищеводного перехода. Края трещин при всём этом, без явлений воспаления, легко спадаются, что затрудняет их диагностику. На дне трещины иногда определяется тромбированные или кровоточащие сосуды. Нередко разрыв слизистой оболочки бывает прикрыт сгустком крови темно-красного цвета, рыхлой консистенции.
Диагностика синдрома Маллори-Вайсса по истечении 6 ч и до суток от момента его возникновения значительно облегчалась. Как правило, к этому времени крови в желудке уже не бывает или она находится в виде небольших прожилок. Края трещины вследствие окружающего отека слизистой оболочки приподняты, покрыты фибрином, на фоне которого хорошо определяются тромбированные сосуды. Трещины практически не спадают, дно их выполнено плотными сгустками фибрина или тромбом.
Эндоскопическая картина синдрома Маллори-Вейсса в более поздние сроки от момента своего возникновения (спустя несколько дней) зависит от исходной глубины разрыва слизистой оболочки. Так мелкие поверхностные трещины на 8-10-е сутки практически заживают и представляли собой белесоватые продольные линии в области пищеводно-желудочного перехода. Глубокие трещины к этому времени напоминают продолговатые язвы с каллезными краями, дно которых покрыто фибрином. В этой ситуации приходится дифференцировать их с хронической язвой или с инфильтративно-язвенным раком. Хорошим диагностическим признаком синдрома Меллори-Вейсса является гематома в малом сальнике и прилегающей к нему стенке желудка в проекции трещины
Наиболее часто трещины локализовались в кардиальном отделе желудка (у 50% больных). Реже они наблюдаются в области желудочно-пищеводного перехода или в пищеводе. Чаще всего разрывы располагаются на задней стенке желудка ближе к его мало кривизне. Примечательно, что трещины на передней стенке и на большой кривизне имеют, как правило, более поверхностный характер, крайне редко проникали до подслизистого слоя и менее активно кровоточат. Длина трещин составляет от 0,5 до 6-8 см. В зависимости их протяженности делят разрывы на малые (до 1 см), средние (от 1 до 3 см) и большие (свыше 3 см). Чаще наблюдаются трещины средней величины, реже - малых размеров и еще реже - больших. Чаще всего они единичные, множественные наблюдаются только у 13%.
При этом основным фактором, влияющим на интенсивность геморрагии, а, следовательно, и на степень кровопотери, являлась глубина трещины. Протяженность и количество последних в меньшей степени влияли на объем кровопотери. При разрывах только слизистого слоя кардиопищеводной области кровотечение обычно было необильным, в пределах легкой степени. Трещины, проникающие на глубину подслизистого слоя, вызывают кровотечение средней степени, при наличии глубоких и широких трещин (до 0,5 см), затрагивающих мышечный слой желудочной стенки, отмечается тяжелая степень кровопотери.
Точная и своевременная диагностика синдрома Маллори-Вейсса, основанная на тщательном учете клинико-эндоскопических данных, служит основой для выбора рациональной лечебной тактики при всём этом заболевании.
Операцией выбора долгое время было простое зашивание трещины. Одиночные капроновые швы с обязательным захватом слизистого, подслизистого и мышечного слоев желудка надежно останавливают кровотечение. Зашивание трещины следует начинать с нижнего угла. Подтягивая затем уже завязанные нити книзу, легко зашить верхний угол трещины, даже если он находится в абдоминальном отделе пищевода. Трещина, полностью располагающаяся в абдоминальном отделе пищевода, зашивается таким же образом. При этом при большой трещине пищевода зашить ее по всей длине из гастротомического доступа бывает невозможно. В такой ситуации зашивание трещины дополняется введением обтуратора Блэкмора,
Причинами рецидива кровотечения после зашивания трещины обычно являются допущенные во время вмешательства диагностические ошибки и погрешности в технике операции. Среди диагностических ошибок следует отметить следующие:
1) не зашита одна из множественных трещин;
2) зашита некровоточащая, трещина, а истинный источник геморрагии не обнаружен;
3) не выявлена трещина абдоминального отдела пищевода.
Отличительной особенностью течения послеоперационного периода у больных с синдромом Мелори-Вейсса, по данным многих хирургов, является нередкое развитие у них алкогольно-соматического делирия и различных гнойно-септических осложнений.
Для местного воздействия через эндоскоп при синдроме Меллори-Вейсса используют диатермокоагуляцию. При обильном кровотечении можно выполнить инъекции в края трещины слизистой оболочки раствора адреналина, что существенно уменьшит интенсивность кровотечения.
Послеоперационная летальность составляет 6,2%, среди неоперированных больных летальных исходов практически не наблюдаются. Летальные исходы обусловлены в основном перитонитом, развившемся вследствие несостоятельности швов после гастротомии, либо эвентрацией кишечника, затем нагноением послеоперационной раны с развитием обширной флегмоны передней брюшной стенки и сепсиса.
Таким образом, одним из путей улучшения показателей лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса является ранняя операция при тяжелой степени кровопотери и современное консервативное лечение при средней и легкой степени геморрагии. Зашивание трещины стенки желудка и пищевода представляет собой простой и надежный способ остановки профузного кровотечения. Характерные для этой группы больных осложнения могут быть в значительной степени предупреждены.
Список литературы
1. Весник Хирургии 1973 год №11
2. Хирургия 1988 год №2
3. Актуальные вопросы современной хирургии. Волгоград 1993 год.
4. Весник хирургии 1981 год №11
5. Весник хирургии 1983 год №11
referatwork.ru
Синдром Мэллори-Вейса (Маллори-Вейсса) — острая хирургическая патология, обусловленная разрывом или продольной трещиной стенки пищевода и желудка. Это неотложное состояние, требующее оказания экстренной медицинской помощи. Заболевание преимущественно встречается у представителей сильного пола в возрасте 45-60 лет, употребляющих чрезмерное количество алкоголя. Надрыв слизистой пищеварительного тракта происходит при резком увеличении внутрибрюшного давления: при частых и сильных позывах к рвоте, во время рвотного рефлекса, сопровождающегося кровотечением. Впервые морфологические признаки заболевания описали ученые Мэллори и Вейс, основываясь на результатах вскрытия. Они обнаружили недуг у лиц, больных алкоголизмом.
Синдром Мэллори-Вэйса имеет еще одно название — «банкетный пищевод». Чаще всего патология развивается у любителей обильных застолий. Это одна из самых частых причин госпитализации пациентов в хирургический стационар. Клинические признаки появляются после чрезмерного употребления спиртных напитков. По МКБ 10 патологии присвоен код К22.6 и официальное название «Желудочно-кишечный разрывно-геморрагический синдром».
Синдром Мэллори-Вейса — причина каждого десятого желудочного кровотечения. Длительная и обильная кровопотеря резко ухудшает общее состояние пациента. В крайне редких случаях патология протекает скрыто многие месяцы.
Синдром Мэллори-Вейса развивается при повышении внутрибрюшного давления. Причины патологии:
Во время сильной и многократной рвоты в брюшной полости создается избыточное давление. Стенки желудка и пищевода перерастягиваются, истончаются и разрываются в самом уязвимом месте. Обычно разрывается слизистая оболочка пищеварительного тракта, иногда — средний мышечный слой. Под воздействием провоцирующих факторов разрыв происходит быстро и полностью. При этом содержимое выходит в брюшную полость или средостение, у больных развивается перитонит или медиастенит.
Одним из основных провоцирующих факторов является регулярное употребление спиртных напитков. Алкоголь способствует воспалению слизистой желудка и пищевода. Длительно текущий гастрит и эзофагит приводит к дистрофическим или атрофическим процессам. Пораженная слизистая оболочка теряет свою устойчивость к разрывам.
Кроме хронического алкоголизма к предрасполагающим факторам относится неправильное питание и прием лекарственных средств из группы НПВС. Гипертоническая болезнь также является фактором риска для развития внутреннего кровотечения.
У детей синдром Мэллори — Вейса развивается крайне редко. Патология обусловлена снижением устойчивости слизистой оболочки пищеварительного тракта к внешнему и внутреннему неблагоприятному воздействию. Спровоцировать разрыв пищевода или желудка могут следующие факторы: переедание, прием «Аспирина» и кортикостероидных препаратов, хроническое воспаление пищевода, болезни сердца и сосудов, органов дыхательной системы.
Симптоматика синдрома Мэллори-Вейса определяется величиной кровопотери и воздействием провоцирующих факторов.
Выраженность клинических признаков часто колеблется в зависимости от скорости и объема кровопотери. Слабое кровотечение сопровождается незначительными проявлениями, учащением сердцебиения, нормальным артериальным давлением, что обусловлено частичной компенсацией кровопотери. При отсутствии своевременной и адекватной медицинской помощи у больного развиваются опасные для жизни осложнения: инфаркт миокарда и гиповолемический шок.
Синдром Мэллори-Вейса — опасное заболевание, отличающееся достаточно агрессивной симптоматикой и высоким риском развития осложнений, угрожающих жизни больного.
Диагностика синдрома Мэллори-Вейса основывается на эндоскопических данных. Эндоскопия пищеварительного тракта — основной и самый информативный метод исследования, позволяющий увидеть линию разрыва пищеварительного тракта, определить характер поражения, поставить диагноз и начать лечение.
При синдроме Мэллори-Вейса обнаруживают линейную трещину слизистой оболочки верхней части желудка. Обычно у больных определяется один разрыв. В крайне редких случаях их может быть 2 и более. Очаг поражения имеет длину около 3 см и расстояние между краями трещины — несколько мм. Если во время фиброгастроскопии обнаруживают кровоточащий сосуд, кровотечение сразу же останавливают.
примеры эндоскопии синдрома Мэллори-Вейса
Специалистам необходимо собрать анамнез и выяснить, как пациенты относятся к спиртным напиткам, в каком количестве употребляют алкоголь? При осмотре обнаруживают признаки анемии: бледность кожи и холодный пот. Затем переходят к оценке характера рвотных масс и испражнений. Пальпацию и перкуссию живота проводят очень осторожно, чтобы избежать усиления кровотечения. В крови обнаруживают тромбоцитоз и эритропению, снижение гемоглобина. Это признаки кровотечения.
Инструментальная диагностика включает обзорную рентгенографию брюшной полости, электрокардиографию, ангиографию, МРТ.
Диагностическую лапаротомию проводят в тех случаях, когда невозможно определить причину боли в животе и источник кровотечения. Если симптомы патологии сохраняются или нарастают, диагностическая лапаротомия и ревизия органов брюшной полости крайне необходимы.
Пациентам с высоким операционным риском показано динамическое наблюдение, во время которого больные обследуются повторно у одного и того же врача через равные промежутки времени. Операционный риск считается максимально высоким у пациентов с заболеваниями органов дыхания, сердца и сосудов, обмена веществ. Если состояние больного остается стабильным, специалисты продолжают наблюдать за пульсом и температурой тела.
Больных с синдромом Мэллори-Вейса госпитализируют в стационар хирургического профиля. Им назначают строгий постельный режим, поскольку любые движения, а тем более активные, усиливают кровотечение. В остром периоде кровотечения показан голод. После прекращения кровотечения назначают диету, состоящую из охлажденных и жидких блюд: супов, пюре, каши, йогуртов, киселя. Постепенно рацион больных расширяют, добавляя мясное суфле, яйца всмятку, запеченные яблоки. Пищу рекомендуют принимать через каждые два часа, объем одной порции должен быть не более 200 грамм.
На живот кладут лед, промывают желудок ледяной водой, заставляют проглатывать кусочки льда. От холода сосуды спазмируются, кровотечение останавливается. Эти простые скоропомощные методы позволяют избавиться от кровотечения.
Самостоятельно лечение синдрома Мэллори-Вейса в домашних условиях недопустимо. Без оказания профессиональной медицинской помощи больной может погибнуть.
Терапия синдрома Мэллори-Вейса заключается в применении холода, антацидов, коагулянтов, зондирования. В редких случаях кровотечение может прекратиться самостоятельно в течение двух-трех суток.
Существует несколько эндоскопических способов лечения болезни:
ушивание разрыва при синдроме Мэллори-Вейса
При отсутствии эффекта от консервативной и эндоскопической терапии, при наличии глубоких разрывов и частых рецидивов переходят к оперативному вмешательству. Проводят срединную лапоротомию, гастротомию, прошивают кровоточащие сосуды, ушивают слизистую оболочку в месте разрыва. Хирургическое лечение — единственно возможный способ спасти жизнь пациента при профузных и обильных кровотечениях.
Чтобы предупредить развитие синдрома Мэллори-Вейса, необходимо устранить все провоцирующие факторы. Прежде всего, следует отказаться от злоупотребления спиртными напитками, не допускать переедания, вовремя лечить заболевания пищеварительного тракта.
Небольшое повреждение слизистой оболочки делает прогноз патологии относительно благоприятным. Летальный исход при синдроме Мэллори-Вейса регистрируется крайне редко.
sindrom.info
В настоящее время на долю синдрома Меллори-Вейсса приходится от 5% до 15% всех острых кровотечений их верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Среди больных данным заболеванием преобладают люди мужского пола – примерно 86%. Возраст пациентов от 18 до 79 лет, причем самая многочисленная группа от 34 до 40 лет Клинические наблюдения и патоморфологические исследования не разъясняют в полном объеме всех вопросов этиологии и патогенеза синдрома Меллори-Вейсса и позволяют лишь предполагать, что процесс образования кровоточащих трещин кардио-пищеводного отдела является весьма сложным. Развитие синдрома Маллори-Вейсса определяется сочетанием и взаимодействием нескольких факторов: 1. ограничение подвижности слизистого и подслизистого слоев кардии относительно друг друга. 2. дискоординированное и противоположно направленное сокращение различно ориентированных мышечных слоев нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка. 3. недостаточность кардиального запирательного аппарата. 4. резкое повышение внутри желудочного отдела. Сочетание между собой трех первых факторов являются предрасполагающим к образованию трещин в слизистой оболочки, но непосредственно их возникновение связанно с внезапным повышением внутри желудочного давления. Причиной нарушения смещаемости внутренних слоев кардиального отдела желудка служат, по-видимому, дистрофические процессы в слизистой оболочки, обусловленные ее хронически поражением. Подтверждением этому является то, что в 60% имелась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы различной степени выраженности. У 7% больных наблюдалась хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, а у 10% – язвенный анамнез. У 84% имелись указания на наличие в анамнезе различных диспепсических расстройств, нарушения желудочной секреции. В 74% наблюдений констатировано хроническое употребление алкоголя, которое несомненно, не мог не оказывать отрицательного воздействия на слизистую пищевода и желудка. Анализ эндоскопического исследования, произведенного на 6–7 день образования кровоточащих трещин, показал, что у 93% больных имелись изменения со стороны слизистой желудка по типу хронического гастрита. В клинической картине синдрома Меллори-Вейсса ведущим признаком, позволяющим заподозрить это заболевание, служит появление алой крови в рвотных массах после предшествующих многократных рвотных сокращений. Данный симптом имел место в 95% наблюдений. У некоторых больных за несколько часов до приступа рвоты отмечались явления желудочного дискомфорта. Вторым характерным признаком, но менее постоянным (57%) была мелена. По мнению некоторых авторов, для развития синдрома Меллори-Вейсса характерным является тесная связь его с многолетним употреблением алкоголя. Однако развитие синдрома возможно и не на фоне алкогольного опьянения, а через 1–2 дня после употребления алкоголя. На основании клинических данных в определенных случаях можно заподозрить наличие у больного кардио-пищеводных трещин, однако точная и окончательная диагностика синдрома Маллори-Вейсса возможна только с помощи инструментальных методов исследования. Использование в клинической практике эндоскопов с торцевой оптикой почти полностью разрешило проблему диагностики желудочно-кишечных кровотечений вообще, и синдрома Маллори–Вейсса в частности. Этот метод позволяет не только устанавливать основной источник кровотечения, но и давать его характеристику. При этом величина кровопотери, даже ее тяжелая степень при профузном кровотечении, не является противопоказанием к экстренному производству эндоскопии. Только исследование в этой ситуации должно выполняться в условиях операционной с предшествующей ему гемогрансфузие и вливанием кровезамещающих растворов с целью стабилизации гемодинамических показателей, Существенное значение в эндоскопической диагностике имеет время с момента возникновения кровоточащей трещины до выполнения инструментального исследования, В зависимости от его длительности картина заболевания различна и имеет ряд особенностей. Так, эндоскопическое исследование в первые часы возникновеия синдрома Маллори–Чейсса представляло наибольшие трудности. Это связано с тяжестью состояния больных вследствие имеющейся у них острой кровопотери, а также, нередко алкогольного опьянения, (сложность диагностики усугубляется наличием большого количества крови в просвете пищевода и желудка, особенно при продолжающем кровотечении. Еще в большей степени качественный осмотр затруднен при наличии сгустков крови, удаление которые нередко представляло большие трудности. В этих условия для улучшения возможности распознавания трещин придерживаются следующих диагностических приемов. Осмотр начинается в классическом положении больного на левом боку, но обязательно с приподнятым головным концом стола, а если позволяло состояние больного, то и сидя. Подобное положение препятствует затеканию содержимого из желудка в пищевод. В ранний период развития синдрома Маллори–Вейсса эндоскопическая картина характеризуется наличием продольного дефекта слизистой оболочки в области кардии или желудочно-пищеводного перехода. Края трещин при этом, без явлений воспаления, легко спадаются, что затрудняет их диагностику. На дне трещины иногда определяется тромбированные или кровоточащие сосуды. Нередко разрыв слизистой оболочки бывает прикрыт сгустком крови темно-красного цвета, рыхлой консистенции. Диагностика синдрома Маллори–Вайсса по истечении 6 ч и до суток от момента его возникновения значительно облегчалась. Как правило, к этому времени крови в желудке уже не бывает или она находится в виде небольших прожилок. Края трещины вследствие окружающего отека слизистой оболочки приподняты, покрыты фибрином, на фоне которого хорошо определяются тромбированные сосуды. Трещины практически не спадают, дно их выполнено плотными сгустками фибрина или тромбом. Эндоскопическая картина синдрома Маллори–Вейсса в более поздние сроки от момента своего возникновения (спустя несколько дней) зависит от исходной глубины разрыва слизистой оболочки. Так мелкие поверхностные трещины на 8–10-е сутки практически заживают и представляли собой белесоватые продольные линии в области пищеводно-желудочного перехода. Глубокие трещины к этому времени напоминают продолговатые язвы с каллезными краями, дно которых покрыто фибрином. В этой ситуации приходится дифференцировать их с хронической язвой или с инфильтративно-язвенным раком. Хорошим диагностическим признаком синдрома Меллори-Вейсса является гематома в малом сальнике и прилегающей к нему стенке желудка в проекции трещины Наиболее часто трещины локализовались в кардиальном отделе желудка (у 50% больных). Реже они наблюдаются в области желудочно-пищеводного перехода или в пищеводе. Чаще всего разрывы располагаются на задней стенке желудка ближе к его мало кривизне. Примечательно, что трещины на передней стенке и на большой кривизне имеют, как правило, более поверхностный характер, крайне редко проникали до подслизистого слоя и менее активно кровоточат. Длина трещин составляет от 0,5 до 6–8 см. В зависимости их протяженности делят разрывы на малые (до 1 см), средние (от 1 до 3 см) и большие (свыше 3 см). Чаще наблюдаются трещины средней величины, реже – малых размеров и еще реже – больших. Чаще всего они единичные, множественные наблюдаются только у 13%. Однако основным фактором, влияющим на интенсивность геморрагии, а, следовательно, и на степень кровопотери, являлась глубина трещины. Протяженность и количество последних в меньшей степени влияли на объем кровопотери. При разрывах только слизистого слоя кардиопищеводной области кровотечение обычно было необильным, в пределах легкой степени. Трещины, проникающие на глубину подслизистого слоя, вызывают кровотечение средней степени, при наличии глубоких и широких трещин (до 0,5 см), затрагивающих мышечный слой желудочной стенки, отмечается тяжелая степень кровопотери. Точная и своевременная диагностика синдрома Маллори-Вейсса, основанная на тщательном учете клинико-эндоскопических данных, служит основой для выбора рациональной лечебной тактики при этом заболевании. Операцией выбора долгое время было простое зашивание трещины. Одиночные капроновые швы с обязательным захватом слизистого, подслизистого и мышечного слоев желудка надежно останавливают кровотечение. Зашивание трещины следует начинать с нижнего угла. Подтягивая затем уже завязанные нити книзу, легко зашить верхний угол трещины, даже если он находится в абдоминальном отделе пищевода. Трещина, полностью располагающаяся в абдоминальном отделе пищевода, зашивается таким же образом. Однако при большой трещине пищевода зашить ее по всей длине из гастротомического доступа бывает невозможно. В такой ситуации зашивание трещины дополняется введением обтуратора Блэкмора, Причинами рецидива кровотечения после зашивания трещины обычно являются допущенные во время вмешательства диагностические ошибки и погрешности в технике операции. Среди диагностических ошибок следует отметить следующие: 1) не зашита одна из множественных трещин; 2) зашита некровоточащая, трещина, а истинный источник геморрагии не обнаружен; 3) не выявлена трещина абдоминального отдела пищевода. Отличительной особенностью течения послеоперационного периода у больных с синдромом Мелори-Вейсса, по данным многих хирургов, является нередкое развитие у них алкогольно-соматического делирия и различных гнойно-септических осложнений. Для местного воздействия через эндоскоп при синдроме Меллори-Вейсса используют диатермокоагуляцию. При обильном кровотечении можно выполнить инъекции в края трещины слизистой оболочки раствора адреналина, что существенно уменьшит интенсивность кровотечения. Послеоперационная летальность составляет 6,2%, среди неоперированных больных летальных исходов практически не наблюдаются. Летальные исходы обусловлены в основном перитонитом, развившемся вследствие несостоятельности швов после гастротомии, либо эвентрацией кишечника, затем нагноением послеоперационной раны с развитием обширной флегмоны передней брюшной стенки и сепсиса. Таким образом, одним из путей улучшения показателей лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса является ранняя операция при тяжелой степени кровопотери и современное консервативное лечение при средней и легкой степени геморрагии. Зашивание трещины стенки желудка и пищевода представляет собой простой и надежный способ остановки профузного кровотечения. Характерные для этой группы больных осложнения могут быть в значительной степени предупреждены.
Список литературы 1. Весник Хирургии 1973 год №11 2. Хирургия 1988 год №2 3. Актуальные вопросы современной хирургии. Волгоград 1993 год. 4. Весник хирургии 1981 год №11 5. Весник хирургии 1983 год №11
www.coolreferat.com
Синдром Мэллори-Вэйса («банкетный пищевод») представляет собой острое хирургическое заболевание, проявляющееся надрывом (или разрывом) стенки желудка или пищевода.
Основной причиной описываемой болезни считают сильную многократную рвоту при переполненном желудке. Создается избыточное давление, оказывающее действие на одну и ту же часть желудка и пищевода, вследствие чего стенка органа перерастягивается. Данное состояние при наличии располагающих условий может привести к частичному или полному ее разрыву.
Чаще всего при синдроме Мэллори-Вэйса наблюдается разрыв только слизистой – внутренней оболочки органа. Иногда может разрываться и средний – мышечный – слой, а в наиболее тяжелом случае наступает полный разрыв стенки органа с выходом его содержимого в брюшную полость либо (редко) в средостение, с развитием перитонита или медиастенита.
Иногда непосредственной причиной появления описываемого синдрома может стать кашель или подъем тяжести.
Очень часто (у 80% больных) предрасполагающим фактором развития данной болезни становится регулярное употребление спиртных напитков. Это связано с тем, алкоголь провоцирует развитие гастрита, что приводит к истончению слизистой. Это означат, что слизистая становится менее устойчивой к разрыву.
Клиническая картина данного синдрома зависит от количества и глубины разрывов стенки желудка и/или пищевода, интенсивности и длительности сопутствующего кровотечения и некоторых других факторов.
В наиболее типичном случае на фоне многократной рвоты (наступившей после переедания и/или употребления алкоголя) на пике очередного рвотного позыва возникает резкая боль в области желудка. При полном разрыве стенки органа боль достаточно интенсивная и постепенно распространяется по всему животу. Последующая рвота происходит с выделением того или иного количества крови (как правило, свежей, несвернувшейся) вместе с рвотными массами.
При поверхностных разрывах, которые сопровождаются незначительным кровотечением, примесь крови может быть не видна.
Если рвотные массы по цвету напоминают кофейную гущу, это может быть признаком старого кровотечения.
Для диагностики описываемого синдрома в первую очередь применяют эндоскопическое исследование (эзофагогастроскопию). Данное обследование дает возможность четко увидеть локализацию и глубину дефекта стенки органа.
Для оценки величины кровопотери при синдроме Мэллори-Вэйса проводят лабораторное исследование крови.
При подозрении на полный разрыв стенки делается обзорная рентгенография органов брюшной полости.
В подавляющем большинстве случаев данный синдром лечится консервативно.
Кровотечение останавливают эндоскопическим методом, а при значительной кровопотере проводят медикаментозное лечение для поддержания деятельности сердечно-сосудистой системы.
Важный элемент лечения синдрома - угнетение желудочной секреции для скорейшего заживления образовавшегося дефекта.
При неэффективности консервативного лечения, глубоких дефектах или полном разрыве стенки проводится хирургическое лечение описываемого синдрома.
Мерами профилактики развития синдрома считается отказ от злоупотребления спиртными напитками, недопущение переедания, а также своевременное выявление и лечение заболеваний пищеварительного тракта.
Приведенная информация не является рекомендацией к лечению синдрома Мэллори-Вэйса, а является кратким описанием заболевания с целью ознакомления. Не забывайте, что самолечением можно навредить своему здоровью. При появлении признаков болезни или подозрении на нее необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Будьте здоровы.
101god.ru
