Сестринский процесс при ревматоидном артрите и медикаментозные препараты — обязательные шаги в терапии. Ревматоидный артрит (ревматизм) является часто встречающимся недугом, который повреждает суставы. Ревматизм возникает как воспалительный процесс внутри суставов. Патология может оказывать влияние на остальную структуру сустава: сухожилия, эпифизы костей, сумки, хрящи, которые служат «составными частями».
Выделяют такие виды заболевания:
Однако из всех перечисленных видов только последний является наиболее сложным и непонятным недугом, так как этимология его происхождения еще не выяснена. Считается, что артрит — это заболевание, которое чаще всего возникает у людей преклонного возраста. Ревматоидный артрит может появиться как у пожилых, так и у молодых людей.
Ревматоидный артрит является аутоиммунным недугом, который может привести к воспалительным процессам окружающих его суставов и тканей. Среди вероятных факторов возникновения заболевания называют генетическую предрасположенность к патологиям иммунитета. Важно и то, что аутоиммунный процесс могут спровоцировать бактерии инфекционного характера (грибковые, вирусные, бактериальные), дисбаланс гормонов в организме, сильный стресс. Принято считать, что представительницы женского пола чаще подвергаются ревматизму, однако прием противозачаточных средств, беременность, период лактации достаточно сильно уменьшают вероятность появления данной патологии.
Отмечается, что при ревматоидном артрите возникает такая сложность, как неожиданный воспалительный процесс, цель которого — разрушить хрящ сустава. При этом воспаление возникает симметрично (например, суставы на обоих указательных пальцах обеих рук).
По ходу разрушения суставного хряща жидкость, находящаяся в суставах, не выделяется, что ведет за собой резкую и интенсивную болезненность в суставах, их подвижность снижается. Если больной своевременно не начинает заниматься правильной терапией, то осложнения могут включать деформацию суставов, повреждение тканей мышц. Нередко воспаление может включать позвоночное соединение.
Помимо того, что при ревматоидном артрите возникает масса опасностей, он также может стать причиной непоправимых последствий в работоспособности других внутренних органов (кишечника, сосудов, почек и печени, сердца). Практически в половине случаев на протяжении 5 лет пациент превращается в инвалида. Именно по этой причине медики и специалисты настоятельно рекомендуют лечиться при появлении самых первых симптомов и подозрений на заболевание.
Узнать заболевание суставов можно по таким признакам:
Степень выраженности определяет следующую классификацию ревматоидного артрита:
Смотря на то, есть ли в сыворотке кровь ревматоидного фактора, также ревматизм бывает серопозитивным и серонегативным. Во время заболевания могут поражаться локтевые и плечевые суставы, кисти, суставы стопы, коленные и лучезапястные суставы.
На сегодняшний день информацию о данном заболевании можно найти везде: о нем может рассказать и Википедия, и медицинская литература. Однако на сегодняшний день ревматоидный артрит нуждается в систематическом лечении, так как только в этом случае недуг будет находиться под контролем. Для ревматоидного артрита характерно то, что заболевание подвергается ремиссии (иногда до 2-х лет), а затем снова возвращается.
Терапия ревматоидного артрита может совершаться по нескольким направлениям: противовоспалительное лечение (стероидное, нестероидное), хондропротекторы (благодаря им восстанавливается функция и структура хряща), биологические агенты (работают над теми местами иммунитета, которые вовлечены в патогенез), коррекция питания и физиотерапия.Лечение ревматизма на ранней стадии некогда включало только противовоспалительные средства, которые снижали болезненные ощущения и движения пациента.Однако заболевание с такой терапией будет прогрессировать, потому как убираются лишь признаки, а причина возникновения остается. Нынешние способы лечения предполагают основные методы: биологические агенты, которые будут подавлять жизнедеятельность некоторых ферментов иммунитета, вызывающие сам процесс воспаления. В свою очередь хондропротекторы будут заниматься регенерацией ранее поврежденного хряща и будут предупреждать его возможное разрушение в будущем.
К хондропротекторам следует отнести такие комплексные средства: Остеоартризи Актив Плюс и Остеоартризи Актив. Данные препараты содержат хондроитин сульфат и глюкозамин, так как они являются естественными составляющими суставного хряща. В данных препаратах есть растительные элементы (экстракты сельдерея, имбиря и другие), обладающие антитромбическим и противовоспалительным эффектом, что дает возможность системно подойти к терапии ревматоидного артрита.
Достаточно много про сестринский процесс скажут различные научные рефераты. Как правило, сестринский процесс должен включать уточнение у больного или его родных, стоит ли проводить объективное исследование, так как это поможет медицинской сестре понять психическое и физиологическое состояние больного, определить его проблемы и найти заболевание суставов, а далее разработать уход за ним. Проводя беседу (имеется в виду сестринский процесс) с больным, важно выяснить необходимость длительного приема медицинских препаратов и привыкания к ограничению физической активности, так как суставы подвергаются болевым ощущениям и становятся тугоподвижными.
Сестринский метод (уход) предполагает следующие действия:
Те, кто подвергся ревматоидному артриту, должны поддерживать жизненную активность, а также ответственно относиться к важным изменениям в жизни.
Главным образом, стоит отказаться от вредных привычек (злоупотребление кофе, алкоголем), соблюдать специальную диету. При заболевании не рекомендовано употреблять сладкий перец, свинину, помидоры, картофель, пшено, кукурузную крупу, овсянку, баклажаны. В свой рацион больные должны внести кисломолочные продукты и продукты, содержащие каротиноиды (кинза, арбуз, абрикосы, сливы, морковь).
Второе, о чем нужно помнить, это снижение физической нагрузки на суставы. Если пациент страдает еще и от излишнего веса, то важно соблюдать строгую диету и направить силы на похудение. Чтобы облегчить движения, стоит делать специальные лечебные упражнения и использовать физиотерапию (специальный массаж, магнитотерапия и иглорефлексотерапия).
Никто не спорит, что ревматоидный артрит является одним из тяжелых недугов человека. Но если вовремя обратить внимание на состояние здоровья, то уже через 3 месяца от начала лечения и соблюдения здорового образа жизни пациент может предотвратить прогрессирование заболевание и забыть о болезни. Потому, если появляются первые признаки заболевания, в частности долгая скованность в утреннее время, важно незамедлительно обратиться за помощью к специалисту.
Обязательно перед лечением болезней консультируйтесь с врачом. Это поможет учесть индивидуальную переносимость, подтвердить диагноз, убедиться в правильности лечения и исключить негативные взаимодействия препаратов. Если вы используете рецепты без консультации с врачом, то это полностью на ваш страх и риск. Вся информация на сайте представлена для ознакомительных целей и не является лечебным пособием. Вся ответственность за применение лежит на вас.
artrozmed.ru
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия
Кафедра внутренних болезней педиатрического факультета
Зав. кафедрой: проф. Харьков Е.И.
Преподаватель: Давыдов Е.Л.
РЕФЕРАТ
«Ревматоидный артрит»
Выполнил: студент 403 гр.
педиатрического факультета
Иванюков В.Е.
Красноярск 2007г
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (РА) - системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических суставов по типу прогрессирующего эрозивного артрита.
Распространенность ревматоидного артрита составляет 0,4-0,5 %. Заболевание чаще встречается в странах с сырым и влажным климатом. РА подвержен любой возраст, но пик заболеваемости приходится на пятое десятилетие жизни. Женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин. В сравнении с системной красной волчанкой РА встречается примерно в 100 раз чаще.
Этиология и патогенез. До настоящего времени этиология РА не установлена. Как возможная причина артрита изучается роль вирусов, не исключается полиэтиологичность заболевания. Окончательно роль инфекции в возникновении и развитии РА пока не выявлена. Большое значение придается генетической предрасположенности. У больных изменен генетический контроль над иммунными реакциями. Значительно чаще, чем в популяции, при РА обнаруживаются антигены гистосовместимости HLA-DR4 и HLA-Dw4. Сочетание антигенов DR4/Dw4 ассоциируется с более тяжелым прогрессирующим течением, большей выраженностью эрозивного процесса.
Основные аутоиммунные проявления РА обнаруживаются в виде многочисленных аутоантител, в том числе ревматоидных факторов. Ревматоидные факторы представляют собой антитела, чаще класса IgM, направленные против Fc - фрагмента собственного IgG, антинуклеарных антител и других. Имеются нарушения клеточного иммунитета в виде снижения числа Т-супрессоров. Синовиальная оболочка инфильтрируется лимфоцитами, в основном Т-хелперами и плазматическими клетками. В синовиальной жидкости больных РА содержится много иммуноглобулинов, в том числе ревматоидных факторов, иммунных комплексов, лимфокинов.
Клиническая картина. Ревматоидный артрит при классическом варианте начинается постепенно с развития симметричного артрита проксимальных межфаланговых и второго-третьего пястно-фаланговых суставов кистей. Артрит носит упорный характер, типичен симптом утренней скованности. Цвет кожных покровов над пораженными суставами не изменяется. В течение нескольких недель или месяцев в патологический процесс вовлекаются другие суставы рук и ног. Появляется атрофия межкостных мышц кистей, что особенно заметно с тыльной стороны кистей. Такой вариант начала РА встречается примерно у 60 % больных. У 10-15 % больных в первые месяцы и даже годы РА может протекать по типу моно - или олигоартрита крупных суставов.
Чаще в процесс вовлекаются коленные суставы, где отмечаются синовиты. Однако при тщательном расспросе больных можно выявить наличие артралгий других суставов или симптома утренней скованности, что должно учитываться при постановке диагноза.
Примерно у 20 % больных в дебюте РА, кроме полиартрита, отмечаются висцеральные (системные) проявления в виде трофических нарушений, поражений внутренних органов. У каждого десятого больного заболевание в первые месяцы может протекать по типу острого артрита, напоминающего реактивный артрит. У такого же количества больных дебют РА может сопровождать лихорадочный синдром с ознобами, потливостью, выраженной слабостью. Под влиянием лечения лихорадочный синдром ликвидируется, а артрит трансформируется в “классический” вариант течения РА.
При всех вариантах начала РА, наряду с признаками артрита, могут наблюдаться симптом утренней скованности, ухудшение общего состояния, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, реже - потеря массы тела и субфебрилитет.
Спустя 6 мес - 2 г у большинства больных РА переходит в развернутую стадию. Суставной синдром в этот период болезни характеризуется симметричностью, стойкостью, упорством, постоянством локализации, ограничением объема движений в суставах за счет боли и отечности тканей, а также деструктивных процессов. В разных суставах могут в одно и то же время отмечаться преимущественно экссудативные или пролиферативные процессы. Эрозивные изменения суставов, нейротрофические поражения мышц, вовлечение в процесс сухожилий приводят к развитию деформаций суставов.
Спустя годы появляется ульнарная девиация пальцев кистей (по типу “ласт моржа”). Встречаются сгибательные контрактуры дистальных и переразгибание проксимальных межфаланговых суставов кистей (“шея лебедя”). Более чем у трети больных в процесс вовлекается шейный отдел позвоночника (боли, ограничение движений, головная боль, скованность движений).
В развернутую стадию болезни практически у каждого больного отмечаются системные проявления патологического процесса, хотя клинически они выявляются только у 20-25 % больных. Наиболее часто могут быть обнаружены ревматоидные узелки (субпериостальные или подкожные). Излюбленной локализацией их является проксимальная часть локтевой кости. Узелки безболезненные, плотные, размерами 2-15 мм. В редких случаях над ревматоидными узелками наблюдаются язвенные изменения кожи.
У 20-25 % больных РА выявляется лимфаденопатия. Чаще увеличиваются лимфатические узлы, через которые проходит лимфа от пораженных суставов. Узлы безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. При гистологическом исследовании выявляются неспецифические воспалительные изменения.
Возможны клинические проявления ревматоидного васкулита, протекающего по типу дигитального артериита с некрозами кожи в области ногтевого ложа пальцев кистей или с глубокими трофическими язвами на голенях. Проявлениями ревматоидного васкулита могут быть синдром Рейно и ревматоидная пурпура. Кожные геморрагические высыпания при пурпуре обычно локализуются на передней поверхности голеней.
В связи с вовлечением в патологический процесс сосудов, питающих нервы (vasa nervorum), у ряда больных с высокой активностью заболевания обнаруживаются множественные мононевриты или симметричная периферическая полинейропатия, проявляющаяся чувствительными и чувствительно-двигательными нарушениями. Возможна также компрессионная нейропатия вследствие сдавления из-за выраженной отечности тканей и воспаления срединного, локтевого, большеберцового нервов. Нередки по этой же причине синдромы карпального или тарзального каналов.
Реже встречаются поражения внутренних органов в виде слипчивого или выпотного плеврита, фиброзирующего альвеолита, легочного васкулита, миокардита или перикардита, миокардиодистрофии, гломерулонефрита. Вовлечение в патологический процесс глаз сопровождается картиной склерита, эписклерита, кератита и др. В далеко зашедших стадиях РА спустя 5-10 лет от начала заболевания возможно развитие амилоидоза почек, приводящего к хронической почечной недостаточности и гибели больных. Из осложнений РА наиболее часто встречаются разрывы сухожилий, подвывихи в атлантоосевом сочленении, синдром запястного канала, кисты Бейкера, асептические некрозы головок бедренных костей. Общепринятая классификация РА 1. Ревматоидный артрит: моноартрит, олигоартрит, полиартрит
2. Ревматоидный артрит с системными проявлениями: васкулит кожи, дигитальный артериит, хронические язвы голени, полисерозит, ревматоидные узлы, ишемическая полинейропатия, склерит, увеит, поражения легких, сердца, почек, синдромы Фелти, Стилла
3. Ювенильный ревматоидный артрит
4. Ревматоидный артрит в сочетании с остеоартрозом, ревматизмом, диффузными болезнями соединительной ткани Степень активности Ремиссия, 1 (минимальная), 2 (умеренная), 3 (высокая) Стадия (по Штейнброкеру) I. Околосуставной остеопороз II. Остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные эрозии)
III. Остеопороз, множественные узуры, значительное сужение суставной щели IV. То же + костные анкилозы Функциональная способность больного Профессиональная трудоспособность сохранена (ФН,) Профессиональная трудоспособность утрачена (ФН2) Утрачена способность к самообслуживанию (ФН3) Стадия артрита устанавливается на основании рентгенологических данных. Она должна указываться врачом-рентгенологом при описании рентгенограмм суставов.
Диагностика. Для постановки достоверного диагноза РА рекомендуется пользоваться диагностическими критериями, которые предложены АРА в 1987 г. Диагностические критерии РА включают: 1) утреннюю скованность; 2) артрит 3 и более суставов; 3) артрит суставов кистей; 4) симметричность артрита; 5) ревматоидные узелки; 6) сывороточный ревматоидный фактор; 7) рентгенологические изменения в суставах, характерные для РА.
Диагноз РА выставляется при наличии, по крайней мере, любых 4 из 7 критериев. Критерии 1-4 должны присутствовать не менее 6 нед. Специфичность диагностических критериев составляет 89 %.
Дифференциальная диагностика проводится с реактивными артритами, болезнью Рейтера, системными заболеваниями соединительной ткани, псориатическим артритом, остеоартрозом с реактивным синовитом и некоторыми другими заболеваниями.
В связи с неясностью этиологии эффективное лечение РА - одна из труднейших задач в современной ревматологии. Системный, хронический, рецидивирующий и самоподдерживающийся характер иммунного воспалительного процесса при РА требует для его подавления длительных и комплексных воздействий. Однако, несмотря на различные способы и средства воздействия, и современная терапия РА более чем у трети больных не предотвращает прогрессирования заболевания, а лишь улучшает качество их жизни в период болезни.
Целью лечения при РА является подавление активности ревматоидного воспаления, предотвращение прогрессирования заболевания и стремление принести больному максимально возможное облегчение. Современная медикаментозная терапия РА включает одновременное применение лекарственных средств двух различных классов - быстродействующих, обладающих отчетливым противовоспалительным эффектом (нестероидных и стероидных), а также базисных, или медленно действующих препаратов, оказывающих на ревматоидный процесс более глубокое патогенетическое влияние.
Основу быстродействующих лекарственных средств составляют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Эти препараты непосредственно влияют на воспалительный процесс путем ингибирования фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается синтез простагландинов из арахидоновой кислоты. Это основной, но не единственный механизм действия рассматриваемых препаратов. Косвенно НПВС влияют на обмен медиаторов воспаления, стабильность клеточных и лизосомных мембран, энергетический и нуклеиновый обмен, оказывают иммунотропное действие, снижают фагоцитарную способность нейтрофилов. Правда, несмотря на отчетливый обезболивающий и противовоспалительный эффекты, НПВС не замедляют прогрессирование РА. К тому же НПВС, особенно при длительном приеме, способны вызвать различные побочные действия.
Лечение НПВС начинается обычно с более доступных и сравнительно дешевых препаратов. При их неэффективности, о чем можно судить уже спустя 5-7 да от начала приема, назначается новый препарат. Помня о том, что больному придется принимать НПВС практически на протяжении всей жизни, врач наиболее эффективные, а также дорогостоящие препараты оставляет в резерве. Пока не существует надежных методов выбора оптимального препарата для конкретного больного, из-за чего приходится подбирать наиболее эффективные препараты методом “проб и ошибок”. При появлении побочных действий данный препарат отменяется и назначается новый из другой химической группы.
Каждый больной РА вынужден постоянно принимать хотя бы один из перечисленных НПВС. В случаях недостаточной эффективности какого-то препарата увеличивается его дозировка до максимальной или дополнительно назначаются другие НПВС. Лучше сочетать нестероидные противовоспалительные препараты разных химических групп, например, индометацин и напросин. Не рекомендуется назначать больному одновременно более двух НПВС из-за возможности химической несовместимости препаратов.
Существует индивидуальная чувствительность больных РА к НПВС. Одному пациенту лучше других может помогать, к примеру, индометацин, другому - ибупрофен. Этот факт должен учитываться врачом при подборе оптимальной схемы лечения. В последнее десятилетие после всестороннего изучения влияния НПВС на изоферменты циклооксигеназы были сформулированы основные положения новой гипотезы относительно механизма действия противовоспалительных препаратов. Установлено, что существует два изофермента циклооксигеназы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 - физиологический (конститутивный) энзим, участвующий в образовании простагландинов, регулирующих физиологические функции. ЦОГ-2 - индуцируемый энзим, который экспрессируется в результате клеточного повреждения и участвует в синтезе простагландинов, регулирующих воспалительный процесс. Ингибиция ЦОГ-1 ассоциируется с побочными эффектами, а ингибиция ЦОГ-2 - с противовоспалительными эффектами НПВС.
Среди препаратов, селективно ингибирующих ЦОГ-2, сегодня применяются в клинической практике мелоксикам (мовалис) и нимесулид (месулид). Оба препарата зарекомендовали себя как весьма эффективные и малотоксичные НПВС. Месулид и мовалис в значительно меньшей степени по сравнению с другими вызывают побочные эффекты, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта и почек. Именно к этим препаратам следует прибегать в первую очередь при наличии у больных РА сопутствующих язвенной болезни, хронического гастрита, патологии почек.
Кортикостероидные гормоны в лечении РА используются достаточно часто. Они применяются внутрисуставно, внутрь, внутримышечно и внутривенно. О внутрисуставном и внутривенном (пульс-терапия) введении кортикостероидов речь пойдет ниже. Что касается приема глюкокортикостероидов внутрь, то это одна из наиболее трудных проблем в лечении РА. Длительный прием кортикостероидных гормонов в средних и высоких дозах у больных РА неизбежно приводит к развитию побочных действий. Наиболее частыми из них являются синдром Иценко - Кушинга, остеопороз, мышечные атрофии, поражение желудочно-кишечного тракта, атрофия кожи. Побочные реакции усиливаются с увеличением дозы препаратов и длительности лечения. Возникает “заколдованный круг”, когда из-за побочных действий надо бы уйти от приема стероидов, а сделать это практически невозможно, поскольку рано развивается гормонозависимость.
Показаниями для обязательного назначения кортикостероидных гормонов внутрь при РА являются: 1) неэффективность другой противовоспалительной терапии при прогрессировании заболевания; 2) наличие системных, особенно висцеральных, проявлений РА; 3) синдром Фелти или синдром Стилла; 4) развитие аллергических осложнений лекарственной терапии; 5) быстро прогрессирующий характер заболевания. Из числа кортикостероидных гормонов для приема внутрь наиболее подходят метилпреднизолон (медрол, урбазон) и преднизолон в суточной дозе 2-30 мг (от 1/2 до 6 таблеток в сут). Доза для каждого больного подбирается индивидуально с учетом цели назначения стероидов в конкретной ситуации.
В последние годы показания к применению кортикостероидных гормонов внутрь заметно расширились. Доказано, что назначение больному РА с умеренной и высокой активностью патологического процесса глюкокортикоидов в малых дозах (4-6 мг метилпреднизолона в сутки) способствует повышению эффективности лечения и не приводит к развитию заметных побочных эффектов стероидной терапии. Поэтому недостаточная эффективность НПВС требует усиления противовоспалительного действия за счет глюкокортикоидных гормонов. Малые дозы метилпреднизолона больной может принимать длительное время, в течение многих лет.
К средствам базисной терапии РА относятся аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил, хлорохин, хингамин), соли золота (тауредон, аллокризин, ауранофин и др.), Д-пеницилламин (купренил, купримин, металкаптаза и др.), цитостатические препараты (метотрексат, циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин и др.), сульфасалазин (салазопиридазин).
Только эти препараты способны влиять на глубинные патогенетические механизмы, и только они в состоянии замедлить или остановить прогрессирование деструктивных изменений в суставах и системных проявлений заболевания. Именно поэтому они относятся к средствам базисной, то есть основной, терапии.
Механизм действия каждой группы препаратов базисной терапии различен. В основе лечебного действия аминохинолиновых препаратов лежит их слабое противовоспалительное и иммуно-супрессивное влияние. “Стратегическим оружием” против РА являются препараты золота. Они могут применяться как парентерально (тауредон), так и внутрь (ауранофин). Их механизм действия связывается с антицитокиновым влиянием, угнетением активности лизосомных ферментов, уменьшением фагоцитарной активности макрофагов и их хемотаксиса, благодаря чему подавляется воспалительный процесс и замедляется прогрессирование артрита. У Д-пеницилламина обнаружено заметное антиоксидантное и менее выраженное иммунотропное влияние. В основе действия сульфасалазина - его противовоспалительный эффект за счет влияния на систему цитокинов, а у цитостатиков - иммуносупрессивное влияние.
При установлении достоверного диагноза РА чаще всего специалисты прибегают к назначению метотрексата или препаратов золота. В случае их неэффективности или развития побочных действий нужно перейти к сульфасалазину или Д-пеницилламину. Общепринятой является схема постепенного, “ступенчатого”, подключения к лечебному комплексу базисных препаратов разной силы действия (от минимальной к максимальной). Лучшей структуры терапевтического подхода пока не существует.
Однако в каждом конкретном случае с учетом формы болезни, активности, стадии, характера течения, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и ранее проводившегося лечения врач должен выбрать оптимальный препарат. К примеру, при РА с системными висцеральными проявлениями и максимальной активностью процесса лечение лучше всего начать с метотрексата, а не наиболее слабого по эффективности делагила.
Аминохинолиновые препараты крайне редко индуцируют развитие ремиссии РА. С учетом этого к их назначению следует прибегать лишь в период уточнения диагноза заболевания, в случаях невозможности надежного контроля за больным при приеме других базисных препаратов, а также в ситуациях, когда противопоказаны или неэффективны другие средства базисной терапии. Аминохинолиновые препараты часто используются при проведении комбинированной базисной терапии.
В типичных случаях оптимальными лечебными дозировками препаратов базисной терапии являются: тауредон - 50 мг/нед, ауранофин - 6 мг/сут; Д-пеницилламин - 450-600 мг/сут; метотрексат - 7,5-15,0 мг/нед.; сульфасалазин - 2 г/сут; делагил - 0,25 г/сут.
Положительный лечебный эффект средств базисной терапии проявляется через 2-4 мес от начала приема. Только по истечении этого срока можно окончательно судить об эффективности или неэффективности конкретного препарата. Частой ошибкой в клинической практике является необоснованная отмена препаратов базисной терапии или замена одного на другой спустя 1-1,5 мес от начала лечения. К этому времени, к примеру, ни препараты золота, ни Д-пеницилламин не могут проявить в полной мере свои лечебные свойства. Возможно, выраженный эффект наступил бы спустя 1-2 мес дальнейшего приема, но лечение досрочно прекращается.
Прием средств базисной терапии предпочтительнее начинать в стационаре в связи с возможностью развития токсических или аллергических побочных действий. Клинический опыт показывает, что большинство медленно действующих препаратов в среднем у 1/3 больных вызывает побочные эффекты, из-за чего их приходится отменять. У 1/3 больных, несмотря на хорошую переносимость, лечебный эффект не наступает. И только у 30-40 % больных развивается положительное лечебное действие разной степени выраженности, что проявляется снижением активности процесса или развитием состояния клинической ремиссии.
В настоящее время наиболее эффективными препаратами в лечении РА остаются соли золота. У “больных - ответчиков” они способны вызвать наиболее продолжительную ремиссию, которая может длиться от 1-2 до 10 и более лет. На втором месте по эффективности стоит метотрексат.
После достижения отчетливого клинико-лабораторного улучшения лечебная доза препаратов базисной терапии постепенно уменьшается до поддерживающей. Поддерживающие дозы лекарственных препаратов больной должен принимать неопределенно длительный период. Препараты базисной терапии не рекомендуется отменять даже после достижения состояния полной клинической ремиссии.
При назначении препаратов базисной терапии, особенно в первые месяцы их приема, врач обязан регулярно осматривать больного (не реже 2 раз в месяц), проводить общий анализ кропи и мочи. Это позволяет своевременно обнаружить и предотвратить развитие побочных действий. В случае вероятного диагноза РА медленно действующие препараты, кроме аминохинолиноных средств, больным не назначаются.
В последние годы все шире используется комбинированная базисная терапия. Наиболее часто применяется комбинация метотрексата (5-7 мг/исл) с циклофосфаном (200 мг/нед), или метотрексата и сульфасалазина (2 г/сут), сульфасалазина с Д-пеницилламином (450 мг/сут), тауредона с метотрексатом (5 мг/нед).
При таком способе применения повышается эффективность лечения больных, поскольку одновременно осуществляется воздействие на разные патогенетические звенья иммуновоспалительного процесса. К сожалению, у этих больных возрастает риск развития побочных явлений. В связи с этим комбинированную базисную терапию должен начинать и проводить опытный ревматолог.
Особенности лечения РА, рефрактерного к обычной (классической) терапии. У части больных РА (около 25%) назначение средств базисной терапии и НПВС не приводит к подавлению ревматоидного воспаления, заболевание прогрессирует, в связи с чем приходится прибегать к более активным (или агрессивным) методам воздействия.
Таким больным назначаются глюкокортикостероидные гормоны внутрь (8-24 мг метилпреднизолона в сут). Важно после снижения активности заболевания на фоне базисной терапии постепенно снизить дозу кортикостероидов до минимальной поддерживающей, а при возможности препарат отменить полностью.
При быстро прогрессирующем течении РА или высокой иммунологической активности процесса, что клинически манифестируется симптомами васкулита или другими системными проявлениями, а при лабораторных исследованиях обнаруживается высокий уровень ревматоидного фактора, гаммаглобулинов, иммуноглобулина G, криоглобулинов, выраженный дисбаланс Т-клеточного звена иммунитета, показано проведение пульстерапии метилпреднизолоном. Он назначается по 1000 мг внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия 3 дня подряд (классическая схема) или ежемесячно однократно по 1000 мг. Возможно также в один из дней вливания метилпреднизолона однократное назначение циклофосфана (400-1000 мг внутривенно капельно).
При высокой иммунологической активности РА, особенно при наличии ревматоидного васкулита, в комплексную терапию целесообразно включать сеансы плазмафереза. Лечебное действие плазмафереза основано на удалении из организма иммунных комплексов и других медиаторов воспалительного процесса, что обусловливает достаточно быстрое уменьшение выраженности клинической симптоматики.
Гемосорбция в большей степени показана больным РА, длительно принимающим различные лекарственные средства и имеющим сниженную чувствительность к препаратам. Этот вид терапии незаменим также при побочных действиях лекарств токсического генеза. Он применяется у гормонозависимых больных с целью восстановления чувствительности клеточных рецепторов.
Локальная терапия ревматоидного артрита. Для быстрого подавления местных воспалительных реакций в настоящее время широко используется внутрисуставное введение лекарственных средств. Эти манипуляции удовлетворяют и врача, и больного, поскольку разительный лечебный эффект наступает уже в течение первых суток после инъекции.
Внутрисуставное введение лекарственных средств оправдано при наличии воспалительных (экссудативных) изменений в суставах. Если есть показания, пунктировать можно любой из периферических суставов. Для внутрисуставного введения наиболее часто используются препараты кортикостероидных гормонов пролонгированного действия (дипроспан, депомедрол, метипред, кеналог и др.). Все реже в последние годы применяется ранее популярный, но сохраняющий свою активность лишь короткий период времени гидрокортизона ацетат.
Доза внутрисуставно вводимых кортикостероидов зависит от величины пунктируемого сустава, местной активности процесса, эффективности ранее проводившихся вливаний. Обычно для введения в крупные суставы (коленный, плечевой) используется полная ампула или полный флакон препарата (дипроспан, 1 мл, депомедрол, 80 мг). При пункции средних суставов (лучезапястный, локтевой, голеностопный) вводится 1/2 ампулы глюкокортикоидного препарата. В мелкие суставы кистей или стоп вводится 1/4-1/5 содержимого ампулы или флакона.
Кроме кортикостероидных гормонов для внутрисуставного “ведения нередко применяются цитостатики - циклофосфан по 200 мг в крупный сустав, ингибиторы протеолитических ферментов - контрикал (трасилол и др.) по 10000-20000 ЕД. Перечисленные препараты могут использоваться совместно с кортикостероидными гормонами. Разный механизм терапевтического действия при сочетанном применении лекарственных средств позволяет добиться большей эффективности лечения.
При минимальной и умеренной активности РА широко назначается физиотерапевтическое лечение. Предпочтение отдается процедурам, обладающим противовоспалительным и обезболивающим действием. Наиболее популярны у ревматологов фонофорез гидрокортизона, синусоидальные модулированные и дипдинамические токи, лазеротерагшя, СМТ-электрофорез ионов меди из раствора димексида, аппликации 30-50 % раствора димексида с анальгином или гидрокортизоном. Наиболее частой “шибкой при выборе физиотерапевтических воздействий является назначение больному РА на воспаленные суставы тепловых процедур (парафин, озокерит, грязевые аппликации), что обычно лишь усиливает экссудативные проявлении.
studfiles.net
Реферат на тему:
Ревматоидный артрит (англ. rheumatoid arthritis) — системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом.
Название происходит от др.-греч. ῥεῦμα что значит «течение», суффикс -оидный означает «подобный», ἄρθρον переводится как «сустав» и суффикс —ит (гр. —itis) обозначает «состояние воспаления».
Причины заболевания на сей день неизвестны. Косвенные данные, такие, как увеличение количества лейкоцитов в крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), указывают на инфекционную природу процесса. Полагают, что заболевание развивается в результате инфекции, вызывающей нарушения иммунной системы у наследственно предрасположенных лиц; при этом образуются т. н. иммунные комплексы (из антител, вирусов и проч.), которые откладываются в тканях и приводят к повреждению суставов. Но неэффективность лечения РА антибиотиками скорее всего свидетельствует о неправильности такого предположения.
Заболевание характеризуется высокой инвалидностью (70 %), которая наступает довольно рано. Основными причинами смерти от заболевания являются инфекционные осложнения и почечная недостаточность.
Лечение сосредотачивается в основном на облегчении боли, замедлении развития заболевания и восстановлении повреждений с помощью хирургического вмешательства. Раннее обнаружение заболевания с помощью современных средств может значительно сократить вред, который может быть нанесён суставам и другим тканям.
Впервые может проявиться после тяжёлой физической нагрузки, эмоционального шока, утомления, в период гормональной перестройки, воздействия неблагоприятных факторов или инфекции.
Ревматоидный артрит распространён по всему миру и ему подвержены все этнические группы. Распространенность 0,5-1 % (до 5 % у пожилых) Соотношение м : ж = 1:3 Пик начала заболевания — 30-35 лет
Как и для большинства аутоиммунных заболеваний, здесь можно выделить 3 основных фактора (ревматологическая триада):
1. Наследственная склонность к аутоиммунным реакциям.
2. Инфекционный фактор Гипотетические триггеры ревматических заболеваний
3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации, мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т. д.). Для женщин длительность кормления грудью снижает вероятность развития РА. Кормление грудью в течение 24 месяцев и дольше понижает риск развития РА вдвое.[1]
Ревматоидный артрит прогрессирует в трёх стадиях. В первой стадии происходит опухание синовиальных сумок вызывающее боль, нагрев и опухоль вокруг суставов. Вторая стадия это стремительное деление клеток которое приводит к уплотнению синовиальной оболочки. В третьей стадии, воспалённые клетки высвобождают фермент который поражает кости и хрящи, что часто приводит к деформации задетых суставов, увеличению боли и потере двигательных функций.
Как правило, вначале заболевание протекает медленно, с постепенным развёртыванием клинической симптоматики в течение нескольких месяцев или лет, значительно реже — подостро или остро. Около 2/3 случаев проявляются полиартритом, остальные — моно- или олигоартритом, причём суставной синдром часто не имеет клинической специфики, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику. Суставной синдром характеризуется наличием утренней скованности более 30 минут и аналогичных проявлений во второй половине ночи — симптомы «тугих перчаток», «корсета»; постоянной спонтанной болью в суставах, усиливающейся при активных движениях. Исчезновение скованности зависит от активности процесса: чем больше активность, тем больше продолжительность скованности. Для суставного синдрома при ревматоидном артрите характерны монотонность, продолжительность, сохранение остаточных явлений после лечения.
Возможно наличие продромальных клинических проявлений (незначительные преходящие боли, связь боли с метеорологическими условиями, вегетативными расстройствами). Выделяют «суставы поражения» и «суставы исключения». К первым относятся (в порядке частоты встречаемости): II и III пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые плюснефаланговые, коленные и лучезапястные, локтевые и голеностопные. «Суставы исключения» следующие: дистальные межфаланговые, I пястно-фаланговый (большого пальца кисти).
Ревматоидный артрит часто сочетается с другими болезнями суставов — остеоартрозом, ревматизмом, системными болезнями соединительной ткани.
Выделяют следующие варианты клинического течения ревматоидного артрита:
Диагностика ревматоидного артрита (РА) — это процесс. Долгое время не существовало определённого теста который мог бы однозначно подтвердить наличие заболевания. В настоящее время диагностика заболевания основывается на биохимическом анализе крови, изменениями в суставах, видимых на рентгене, и на использовании основных клинических маркеров, к которым относятся: суставной синдром как таковой, а также в сочетании с общеклиническими проявлениями — лихорадкой, слабостью, потерей веса и другими[источник не указан 774 дня].
При анализе крови исследуют СОЭ, ревматоидный фактор (ревмо-фактор), количество тромбоцитов и т.д. Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП, анти-ЦЦП, anti-CCP (Мазуров, 2005, с. 103). Специфичность этого показателя составляет около 90% (там же), при этом он присутствует в 79% сывороток от больных РА.[1]
Диагностически важными клиническими особенностями являются отсутствие изменений цвета кожи над воспалёнными суставами, развитие тендосиновитов сгибателей или разгибателей пальцев кистей и формирование амиотрофий, типичных деформаций кистей, так называемая «ревматоидная кисть».
Критериями неблагоприятного прогноза являются:
Ревматоидный артрит может начаться с любого сустава, но чаще всего начинается с мелких суставов на пальцах, руках и запястьях. Обычно поражение суставов симметрично, то есть если болит сустав на правой руке, значит должен заболеть тот же сустав на левой. Чем больше суставов поражено, тем более продвинута стадия болезни.
Другие частые симптомы:
При наличии инфекции или подозрении на неё (туберкулёз, иерсиниоз и т. п.) необходима терапия соответствующим антибактериальным препаратом. При отсутствии ярких внесуставных проявлений (например, высокой лихорадки, синдрома Фелти или палиневропатии) лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств (НПВП). Одновременно в наиболее воспалённые суставы вводят кортикостероидные препараты. Иммунокомплексная природа болезни делает показанным проведение курсов плазмафереза, в большинстве случаев дающего выраженный эффект. Нестойкость результатов указанной терапии является показанием к присоединению так называемых базисных средств. Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применяться не менее 6 мес, а при отчётливом положительном эффекте лечение ими обязательно продолжается и дальше (годами).
Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза — восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма. Необходимым компонентом в комплексе противоостеопоротических мероприятий является диета с повышенным содержанием кальция. Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твёрдый сыр, содержащий от 600 до 1000 мг кальция на 100 г продукта, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и т. д., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.
Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы.
Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита.
При стойком моно- и олигоартрите проводят синовэктомию либо введением в сустав изотопов золота, иттрия и др., либо хирургическим путём. При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.
Системная медикаментозная терапия включает применение четырёх групп препаратов:
НПВП по-прежнему являются лечебными средствами первой линии, которые направлены, прежде всего, на купирование острых проявлений болезни, а также на обеспечение стойкой клинико-лабораторной ремиссии.
В острый период болезни используют НПВП, ГКС, пульс-терапию глюкокортикостероидами или в сочетании с цитостатическими иммунодепрессантами.
Современные НПВП оказывают выраженное противовоспалительное действие, которое обусловлено угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Особый интерес представляет открытие двух изоформ ЦОГ, которые определены как ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и играют разную роль в регуляции синтеза простогландинов (ПГ). Доказано, что НПВП угнетают активность изоформ ЦОГ, но их противовоспалительная активность обусловлена угнетением именно ЦОГ-2.
Большинство известных НПВП подавляют прежде всего активность ЦОГ-1, чем и объясняется возникновение таких осложнений, как гастропатия, нарушение функции почек, энцефалопатия, гепатотоксичность.
Таким образом, в зависимости от характера блокирования ЦОГ, НПВП делят на селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ-2.
Представителями селективных ингибиторов ЦОГ-2 являются мелоксикам, нимесулид, целекоксиб. Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и анальгетическую активность. Ингибиторы ЦОГ-2 могут использоваться во всех программах лечения ревматоидного артрита, где требуется применение НПВП. Мелоксикам (Мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут, а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут в качестве поддерживающей терапии. Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.
Целекоксиб (Целебрекс) — специфический ингибитор ЦОГ-2 — назначается по 100—200 мг два раза в сутки. Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.
Следует избегать комбинации двух или более НПВП, поскольку их эффективность остаётся неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.
Базисные препараты по-прежнему играют первостепенную роль в комплексной терапии ревматоидного артрита, но сейчас наметился новый подход к их назначению. В отличие от хорошо известной тактики постепенного наращивания терапии ревматоидного артрита («принцип пирамиды»), теперь пропагандируется раннее агрессивное лечение базисными препаратами сразу после установления диагноза, цель которого — модификация течения ревматоидного артрита и обеспечение ремиссии заболевания. Основанием для этого являются отсутствие на ранней стадии ревматоидного артрита паннуса, деформаций, остеопении, тяжёлых осложнений, сформированных аутоиммунных механизмов, высокая вероятность развития ремиссии.
Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются: метотрексат, сульфазалазин, препараты золота, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты. К средствам резерва относятся циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А (Сандиммун). Новая группа представлена следующими препаратами: ремикейд (инфликсимаб) — химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)-a человека; энбрел (этанерцепт) — рекомбинантные растворимые рецепторы к ФНО; тимодепрессин — селективный пептидный иммунодепрессант, действующий на уровне Т-лимфоцитов; лефлуномид (Арава) и другие.
Неэффективные на протяжении 1,5-3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с ГКС в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита до начала действия первых. Шесть месяцев — критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.
Лучшим препаратом для начала базисной терапии при тяжёлом течении ревматоидного артрита и РФ-позитивности, наличии внесуставных проявлений считается метотрексат[источник не указан 728 дней] — цитостатический иммунодепрессант, который хорошо переносится при длительном применении и имеет меньше побочных эффектов, чем другие лекарственные средства данной группы.
В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.
Новым подходом является использование высоких доз ГКС (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами, что позволяет повысить эффективность последних; комбинаций метотрексата с аминохинолиновыми производными, солями золота, сульфазалазином, а также селективным иммунодепрессантом циклоспорином А.
При высокой степени активности воспалительного процесса используют ГКС, причём в случаях системных проявлений ревматоидного артрита — в виде пульс-терапии (только ГКС или в сочетании с цитостатиком — циклофосфамидом), без системных проявлений — в виде курсового лечения. ГКС также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.
В ряде случаев ГКС используются в качестве локальной терапии. Показаниями к их применению являются: преимущественно моно- или олигоартрит крупных суставов; затянувшийся экссудативный процесс в суставе; преобладание «локального статуса» над системным; наличие противопоказаний к системному использованию ГКС. При внутрисуставном введении депо-формы кортикостероидов оказывают и системное действие. Препаратом выбора является Дипроспан, оказывающий пролонгированное действие.
При ревматоидном артрите синовиальные мембраны, по невыясненным причинам, секретируют большое количество фермента глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы которая также разрушает дисульфидные связи в клеточной мембране. При этом наблюдается «утечка» протеолитических ферментов из клеточных лизосом, которые вызывают повреждения близлежащих костей и хрящей. Организм отвечает на это путём выработки цитокинов, среди которых также есть фактор некроза опухоли α TNF-α. Каскады реакций в клетках, которые запускаются цитокинами, ещё больше усугубляют симптомы болезни. Хроническое ревматоидное воспаление, ассоциированное с TNF-α, очень часто вызывает повреждения хрящей и суставов, ведущие к физической нетрудоспособности.
В лечении используются моноклональное антитело к цитокину TNF-α, которое эффективно с высокой афинностью (до 10X10 −1 М) связывается с TNF в его как растворимой, так и трансмембранной формах, результируя нейтрализацию активности TNF.
В период прогрессирования ревматоидного артрита TNF возникает в результате того, что он присутствует на синовальных мембранах. Повреждения суставов у пациентов с ревматоидным артритом наблюдается как сужение суставного пространства между костями и эрозией костей в суставном пространстве. Клинические испытания моноклонального антитела показали, что его применение замедляют как эрозию, так и сужение пространства между костями.
Самые первые следы ревматоидного артрита найдены в 4500 г. до н. э. Их обнаружили на остатках скелетов индейцев в Теннесси, США. Первый документ, описывающий симптомы, очень напоминающие симптомы ревматоидного артрита, датируется 123 г. В 1859 г. заболевание получило своё настоящее имя.
wreferat.baza-referat.ru
Сестринский уход при ревматоидном артрите – одно из основных составляющих лечения, позволяющее повысить качество жизни пациентов.Поражение суставов ревматической природы – генетически обусловленное, прогрессирующее социальное заболевание, описанное еще Гиппократом. В мире страдают этой патологией 1,5-2% населения, соотношение женщин и мужчин среди числе пациентов 3:1 (75-77% и 23-25% соответственно). До 85-90% пациентов становятся нетрудоспособными в течение 20 лет от манифестации заболевания и составляют 18-21% всехинвалидов.
Сестринский процесс – комплекс мероприятий, имеющих научное обоснование, направленных на обеспечение максимально возможного уровня комфорта пациента, его физического и психического равновесия. Внедрение стандартов сестринского процесса в России еще обсуждается.
Сестринский процесс при ревматоидном артрите включает 5 этапов:
Все проводимые мероприятия, а также реакцию пациента на них необходимо письменно фиксировать в сестринской истории болезни.
Разработав план мероприятий, медсестра обеспечивает их реализацию. Люди с ревматоидным полиартритом часто впадают в депрессию из-за своего состояния – невозможности свободного передвижения, работы, самообслуживания.
Сестринский уход начинается с бесед с пациентом. Медсестра разъясняет особенности течения болезни, внушает уверенность в успехе, акцентирует внимание на привлекательных чертах внешности, уводя внимание пациента от изменений суставов, походки.
Средний медицинский персонал объясняет необходимость отказа от вредных привычек и соблюдения диеты (стол №10), а затем следит за исполнением этих рекомендаций. При избыточном весе разрабатывает план похудения для уменьшения нагрузки на суставы.
В помещении медсестра следит за поддержанием оптимальной температуры и влажности воздуха, контролирует частоту проветривания.
Когда заболевание находится в остром периоде, медсестра помогает принять удобное положение лежачему пациенту – с приподнятой головой, полусидя. Пораженный сустав фиксируется повязкой, лонгетой в функциональном положении для уменьшения боли. При необходимости медсестра обеспечивает человека костылями, обучает использованию.
По назначению врача на воспаленный сустав прикладывает сухое тепло (грелки, компрессы). Если есть открытые раны или свищи, медсестра меняет повязки.
Также она следит за приемом назначенных препаратов. Рассказывает:
Помогает выполнять ежедневный туалет, кормит пациента. При этом ведет разговоры о временном ограничении в самообслуживании.
Пациентам с деформирующим остеоартрозом и стойкими нарушениями функции суставов надо помогать вновь приобретать навыки самообслуживания с учетом появившихся ограничений.
После стихания острого процесса медсестра начинает делать массаж и комплекс упражнений лечебной гимнастики, разработанный индивидуально врачом. В процессе обучает пациента самомассажу, разъясняет необходимость тренировок и поддержания подвижности в пораженной конечности. Это способствует профилактике развития:
Медсестра привлекает к помощи психологов. Совместно с родственниками убеждает в вероятности поиска новой работы с учетом физических возможностей человека.
Сестринский уход заключается и в обучении пациента методам профилактики обострений. Разъясняется необходимость приема лекарств, регулярного посещения ревматолога, снижения массы тела, выполнения комплекса упражнений, правильного подбора одежды с учетом погоды.
Удобная, качественная обувь облегчает движение, снижает нагрузку на суставы. Правила выбора обуви также должна объяснить медсестра.
Сестринский уход может осуществляться в больнице или дома в зависимости от потребностей пациента.
Обострение ревматоидного полиартрита, острая ревматическая лихорадка – показания к стационарному лечению. В рамках помощи используют необходимые мероприятия, составляется индивидуальный план, заводится сестринская история болезни, в которой отражаются все действия и результаты лечения. При выписке медсестра пишетсестринский эпикриз, содержащий краткое описание проведенных манипуляций и рекомендации по дальнейшему лечению, реабилитации.
Важно! При запоздалой диагностике и отсутствии лечения инвалидность развивается через 5-6 лет у 30-33% людей, страдающих ревматоидным полиартритом.
Пациенты с осложненным течением ревматического артрита, у которых развились контрактуры (ограничение подвижности в суставе), анкилоз (неподвижность), деформирующий остеоартроз, нуждаются в постоянном уходе и помощи со стороны среднего медицинского персонала.
Домашний уход несколько отличается от стационарного и имеет следующие особенности:
Все манипуляции и ежедневный утренний туалет стоит начинать после приема препаратов. Так, добиваясь уменьшения боли, можно вовлекать в процесс самого человека, обучать навыкам самообслуживания с учетом степени ограничения подвижности.
Использование сухого тепла и ванн облегчает состояние пациента. Задача медсестры следить, чтобы вода не была излишне горячей.
Налаживать контакт с близкими подопечного также может быть полезно. Медсестра советует включать в рацион блюда, полезные при артрите или деформирующем остеоартрозе:
Для сохранения социальной активности полезны прогулки. Медсестра помогает одеваться, советует носить теплую одежду, укутывать пораженные суставы. Следит, чтобы прогулки не были длительными, по возможности старается избегать лестниц, предотвращая чрезмерную нагрузку. Помогает использовать средства передвижения.
Сотрудничество пациента и среднего медицинского персонала – залог полноценной жизни страдающего ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом.
lechimsustavy.ru
Сестринский процесс при заболеваниях суставов
I этап. Сестринское обследование
Медицинская сестра, расспрашивая пациента, выявляет жалобы на различного характера боли (постоянные, приступообразные, летучие, «стартовые») в одном или нескольких суставах, повышенная температура тела. При осмотре обращается внимание на походку пациента (хромота), деформации суставов, их припухлость с гиперемией кожи над ними. Возможно ограничение движений в суставах вплоть до отсутствия (анкилоз), слабость и атрофия мышц, прилегающих суставу (мышцы бедра, ягодицы). Пальпаторно определяется «хруст» в суставах при их разгибании пораженного сустава. Осматриваются кожа, ногти, слизистые оболочки, лимфатические узлы, глаза, которые могут нарушаться при системных заболеваниях соединительной ткани и суставов. Выявляются нарушения внутренних органов, пульса, АД.
II этап. Определение проблем пациента
| Цели | Сестринские вмешательства |
| В течение ….дней пациент будет испытывать уменьшение боли в суставах
|
|
| Через … пациент убедится в снижении температуры тела и улучшении общего состояния | 1. Обеспечить нормальную температуру и свежий воздух в помещении.2. Организовать условия для согревания пациента. 3. Выполнить местно (над суставом) назначенные врачом процедуры: иммобилизация на острый период, согревающий компресс, грелки, смена повязок при свищах. 5. Обучить пациента методам самоухода |
| Пациент не будет испытывать страх потери работы |
|
IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств Медицинская сестра в рабочем дневнике фиксирует выполнение всех запланированных мероприятий по уходу за пациентами.
V этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств
При заболеваниях суставов достижение целей бывает, как правило долгосрочным, поэтому у пациента возникают новые проблемы, связанные и с длительным пребыванием в постели (иммобилизация при деформирующем остеоартрозе), с нарушением сна, с нарушением потребности общаться с друзьями, с хромотой, невозможностью носить красивую обувь из-за деформаций суставов и др.
Медицинская сестра должна быть готова решать возникающие проблемы.
При выписке из стационара она рекомендует пациенту продолжить реабилитационные мероприятия:
sestrinskij-process24.ru
Ревматоидный артрит является системным заболеванием, проявляющимся в хроническом воспалении суставов. Для заболевания характерна симметричная полиартрия, при которой от воспаления страдают сразу несколько суставов, одновременно с двух сторон тела. При болезни поражаются, как правило, периферические мелкие суставы кистей, рук, коленей, лодыжек и стоп, могут быть затронуты межпозвоночные суставы шеи.
Характерные признаки ревматоидного артрита: припухлость и отек, а также высокая температура кожи над воспаленным местом, болезненные ощущения при пальпации, тугоподвижность. Обычно артрит проявляется вначале как скованность по утрам после сна, примерно в течение одного часа. Болезнь проявляется регулярными приступами, прогрессируя со временем. В результате длительного воспалительного процесса происходит истончение хрящевой ткани в сочленении, она деформируется и делается неровной. Соседствующая с ней костная ткань начинает разрастаться, формируя внутрисуставные выступы, сужающие суставную щель. Все эти изменения становятся причиной боли при движении, и пациент, чтобы уменьшить боль, старается как можно реже совершать движения. Снижение нагрузки и его обездвиживание ускоряет необратимые изменения, атрофируя мышцы и контрактуры сочленений, в результате чего наступает тугоподвижность, в результате которой больной нуждается в сестринском процессе.
Чаще всего ревматоидный артрит развивается после 30. Основная причина болезни — сбой иммунной системы, на который влияют утомление, гормональные перестройки, эмоциональный шок и тяжелые физические нагрузки.
При ревматоидном артрите больному иногда сложно совершать самые простые действия: открутить крышку банки, подняться или спуститься по лестнице, одеться, причесаться и т. д., так как они причиняют сильную боль. Поэтому сестринский процесс при ревматоидном артрите заключается в обеспечении мер ухода и помощи пациенту, облегчающих его состояние:
Сестринский уход при ревматоидном артрите состоит в постоянной поддержке больного при передвижении и проведении процедур личной гигиены, ведь очень часто при артрите пациент не в состоянии удержать расческу, зубную щетку и прочие предметы. Различные консультации и уход способствуют адаптации к болезни и облегчению возникающих болей. При этом необходимо ограничить дополнительную нагрузку на суставы. Например, открывать двери не вытянутой рукой, а предплечьем. Различную кухонную утварь держать в обеих руках, а не в одной. Если же нужно перенести тяжелые вещи с места на место, то лучше воспользоваться специальными тележками, а к ручкам ящиков прикрепить тканевые петли, чтобы не браться за дверцу, напрягая суставы рук.
Перед тем как начинать сестринский процесс, необходимо, чтобы пациент принял лекарства, тогда он будет более активно участвовать в уходе за собой. Для уменьшения боли суставы необходимо держать в тепле, избегая переохлаждения, а для предотвращения их дальнейшей деформации необходима лечебная гимнастика. Мои пациенты пользуются проверенным средством, благодаря которому можно избавится от болей за 2 недели без особых усилий.
sustavy-bolyat.ru
Физиологические:
Психологические:
Отсутствие адаптации к болезни.
Дефицит знаний о болезни
Беспокойство.
Страх.
Изменение образа жизни.
Дефицит общения
Изменение семейных процессов.
Социальные:
Утрата социальных производственных связей.
Утрата трудоспособности.
Изоляция во время госпитализации.
Материальные трудности.
Духовные:
Отсутствие самореализации.
Отсутствие жизненных ценностей (гармонии, успеха).
5) Потенциальные проблемы.
Риск побочных действий от применения лекарств (противовоспалительные, нестероидные, глюкокортикоиды).
Риск стойкой утраты трудоспособности.
Риск развития осложнений (амилоидоз).
6) Приоритетные проблемы.
Боль с суставах.
Ограничение двигательной активности.
Страх перед пункцией сустава.
Цель: У пациента уменьшатся трудности при самообслуживании.
План сестринского вмешательства:
М/с будет ежедневно помогать пациенту в осуществлении утреннего туалета (умывание, чистка зубов, бритье), осуществлять подмывание.
М/с будет ежедневно помогать пациенту поддерживать причёску.
М/с будет участвовать в кормлении пациента 3 раза в день (держать ложку, вилку).
М/с, при необходимости, подаст судно.
М/с будет оказывать помощь в смене белья.
М/с будет поощрять пациента в стремлении к самообслуживанию.
М/с проведет беседу с родственниками, обучит их навыкам ухода за больным.
Цели: Краткосрочная: Пациентка не будет фиксировать внимание на внешнем виде сустава через неделю.
Долгосрочная: Пациентка не будет испытывать беспокойства к моменту выписки, будет адекватно оценивать изменения в суставах.
План сестринского вмешательства:
М/с после согласования с врачом объяснит пациентке особенности течения заболевания, сущность изменений в суставах.
М/с попытается отвлечь внимание пациентки от внешнего вида суставов, акцентируя внимание на положительной динамике в течении болезни (уменьшение болей и т.д.).
М/с будет делать комплименты пациентке по поводу приятных черт лица.
М/с даст рекомендации пациентке не носить браслетов и колец, фиксирующих внимание на суставах.
М/с будет рекомендовать носить в холодное время перчатки, непрозрачные чулки.
М/с научит пациентку выбору рациональной обуви.
Цель: Пациент не будет испытывать побочных эффектов от применения лекарств.
План сестринского вмешательства:
М/с объяснит пациенту необходимость применения медикаментов, правила приёма лекарств.
М/с будет чётко соблюдать дозировки, время и кратность приёма лекарств.
М/с будет ежедневно интересоваться переносимостью лекарственных препаратов.
М/с сообщит врачу о появлении признаков побочных эффектов.
Основным активным элементом комплексного лечения ревматоидного артрита является кинезитерапия. Движения стимулируют крово- и лимфообращение и трофику суставного аппарата, и могут замедлить ход или привести к обратному развитию патологического процесса. Лечебный результат тем лучше, чем раньше начато лечение движением. Ввиду прогрессирующего характера и большой продолжительности процесса, кинезитерапию необходимо проводить годами, в течение всей жизни.
Основное методическое правило в период обострения, независимо от стадии, - заболевшим суставам необходимо дать покой. При выраженных экссудативных явлениях суставу придают соответствующее положение для профилактики контрактур. Положение суставов меняют несколько раз в день.
Если общее состояние больного позволяет, начинают массаж для тех частей конечности, которые расположены проксимально от пораженных суставов, а также элементарные физические упражнения и движения по самообслуживанию.
Для неповрежденных частей тела назначается по несколько раз комплекс из небольшого числа элементарных гимнастических упражнений, а утром гигиеническая гимнастика.
Больной, по возможности, должен многократно менять положение своего тела в постели в течение суток.
Когда явления начнут стихать, назначают массаж (лёгкий, поглаживающий), активные и пассивные движения в пораженном суставе, в медленном темпе, в полном возможном объёме движений, очень осторожно расширяя вид упражнений и нагрузку.
При поражении верхних конечностей назначаются упражнения, связанные с бытом и профессией больного, при поражении нижних конечностей – обучают ходьбе.
Чем больше выражены боль и деформация суставов, тем осторожнее нужно применять движения, не ожидая, чтобы боль совсем утихла.
Обязательно необходимо проводить психологическую работу с пациентом, пытаясь активизировать его и сделать заинтересованным участником реабилитации. Больной должен знать, что в подостром и хроническом периоде заболевания:
Кинезитерапия абсолютно необходима и имеет исключительно важное значение для функционального восстановления.
В виде исключения из общего правила, её используют, несмотря на субфебрильную температуру, ускоренная СОЭ и боли в суставах.
Независимо от других лечебных средств кинезитерапию следует проводить непрерывно, ежедневно, а при необходимости и многократно в день и продолжительное время (месяцы, годы, всю жизнь).
Упражнения выполняются с расчетом на движение соседних суставов с заболевшим, или на остальные неповрежденные суставы, для профилактики развития в них патологического процесса.
studfiles.net
