Ретинобластома (рак сетчатки). Ретинобластома реферат

Ретинобластома / Онкология / Главная страница

Ретинобластома – злокачественная опухоль оптической части сетчатки, развивающаяся преимущественно у детей раннего возраста.

Опухоль нейроэпителиального происхождения. РБ может иметь различную степень роста, солитарные и множественные очаги в одном или обоих глазах.

Удельный вес в структуре врожденных заболеваний глаз составляет примерно 0,7%, а среди всех злокачественных опухолей детского возраста от 1,1 до 3,8%. Среди всех внутриглазных опухолей у детей частота ретинобластомы достигает 31,7-35%, а среди злокачественных внутриглазных опухолей - 90-95%. 

Этиология и патогенез

Причиной развития ретинобластомы является мутация в длинном плече хромосомы 13q14, где локализуется ген RB1.

У большинства детей с двусторонней РБ и у 15 % детей с одностороней формой заболевания при выполнении молекулярно-генетического исследования диагностируется мутация гена RB1. В редких случаях у детей со структурными мутациями в RB1 гене могут развиться внутричерепные опухоли, так называемые трилатеральные ретинобластомы, когда двусторонняя РБ сочетается с опухолью шишковидной железы, по гистологическому строению аналогичной РБ. Наследственная РБ чаще представлена мультифокальной и/или двухсторонней опухолью с более ранним возрастом манифестации (до 12 мес.). Спорадическая РБ составляет 60% всех случаев заболевания и диагностируется в более позднем возрасте как одностороннее монофокальное поражение.

ДНК-диагностика позволяет проводить скрининг членов семей с целью определения риска развития РБ, индивидуализации лечебных и профилактических подходов, а так же планирования семьи и деторождения. В более взрослом возрасте у носителей герминалиных мутаций гена RB высок риск развития других злокачественных опухолей, включая первично множественные.

Двухдарная модель канцерогенеза

Ген RBl был первым идентифицированны геном-супрессором опухлевого роста, на примере которого была сформулирована двухуданая теория канцерогенеза. Эта гипотеза предполагает, что для перехода нормальной клетки в опухолевую необхлдимо два последовательных мутационных события ("удара"). Первым событием является мутация, приводящая к образованию клетки, для которой повышен риск злокачественной трансформации. Такие мутации могут возникать как в соматических, так и в половых клетках. Показано, что при локализации первой мутации в клетках сетчатки возможно появление доброкачественного новообразования - ретиномы. 

Гистогенез ретинобластомы все еще спорен. Вирхов считал, что ретинобластома - это глиальная опухоль, однако современные авторы считают, что ретинобластома имеет нейроэктодермальное происхождение. Опухоль может развиваться в любом ядерном слое сетчатки. Опухолевые клетки имеют гиперхромное ядро различных размеров и скудную цитоплазму. Митотические фигуры многочисленны. Выражены явления некроза. В некротической зоне появляются кальцификаты, особенно в случае больших размеров опухолей. Опухолевые клетки имеют разную степень дифференциации.

Клиническая картина

По характеру роста ретинобластома еще в прошлом вке была разделена на 2 типа - эндофитный и экзофитный. Ретинобластома в своем клиническом развитии проходит несколько этапов. Некоторые авторы отмечают латентную стадию развития опухоли, при которой наблюдается изменение рефлекса глазного дна, где позднее развивается опухолевый очаг. 

В начальной стадии опухоль имеет вид ограниченного пятна сероватого цвета с неправильными нерезко очерченными контурами. нормальные сосуды сетчатки оказываются покрытыми опухолью, что позволяет отдифференцировать такое образование от обычной отслойки сетчатки. симптомом, позволяющим установить диагноз, является васкуляризация образования, различимая даже на ранней стадии ее развития.  неполноценность сосудистой стенки может приводить к появлению кровоизлияний. В зависимости от характера роста опухоли дальнейшая клиническая картина имеет сови особенности. 

Эндофитная опухоль распростараняется на внутреннюю поверхность сетчатки и проминирует в стекловидное тело.

Часто первым симптомом, который замечают родители, является белое отражение от зрачка, называемое лейкокорией. Клинические проявления РБ зависят от размера и локализации опухоли. Небольшие одиночные опухоли могут быть случайно обнаружены офтальмологом на профилактическом осмотре. Следует отметить основные клинические признаки РБ:

• Свечение зрачка (лейкокория, или симптом "кошачьего глаза") свидетельствует о поздней стадии заболевания.
• косоглазие (при заинтересованности макулярной области),
• гетерохромия радужки, как проявление увеита;
• мидриаз с отсутствием реакции зрачка на свет выявляется более, чем у трети пациентов с РБ.
• рубеоз радужки, как результат ишемии значительной площади сетчатки. Частота возникновения данного признака зависит от запущенности опухолевого процесса.
• реже выявляются гифема (кровь в передней камере глаза) и гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело), которые чаще выявляются при смешанном росте РБ.
• обсеменение стекловидного тела вызывает помутнение последнего.
• псевдогипопион, узелки опухоли на радужке также могут наблюдаться при распространении опухолевых отсевов в переднюю камеру глаза.
• буфтальм ("бычий глаз") развивается при вторичной глаукоме или при смещении кпереди опухолью иридохрусталиковой зоны.

При неправильном лечении опухоль распространяется экстрабульбарно в орбиту, околоносовые пазухи, полость носа, интракраниально, появляются регионарные и отдаленные метастазы в костном мозге, костях, ЦНС. 

В зависимости от размера и расположения опухоли, а также одностороннего или двустороннего поражения различают 5 групп больных:

• Самая благоприятная (5) – одиночная или множественные опухоли, не выходящие за пределы экватора глаза, размером менее 4 мм

• Благоприятная (4) – опухоли от 4 до 10 мм, также расположенные позади экватора

• Сомнительная (3) – опухоли кпереди от экватора глаза или позади него, но более 10 мм

• Неблагоприятная (2) – опухоли, поражающие более половины сетчатки или обсеменение очагами опухоли стекловидного тела
• Самая неблагоприятная (1) – когда опухоль распространяется на ткани орбиты или имеются отдаленные метастазы.



Диагностика 

Обследование ребенка начинается со сбора анамнеза, тщательного опроса родителей, который проводится с целью выяснения возможной наследственной предрасположенности, состояния здоровья сибсов. Особое внимание уделяется течению беременности и родов, т.к. наличие гипоксии в родaх и гипероксигенации ребенка в послеродовом периоде может привести к развитию заболевания. Некоторое значение имеет проживание в экологически неблагоприятной зоне.

Основными методами обследования являются исследование преломляющих сред и глазного дна под общей анестезией и максимально расширенным зрачком с использованием биомикроскопии, прямой и обратной офтальмоскопии, сканирования глазного дна с помощью ретинальной камеры (RETCAM). Однако отслойка сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело или непрозрачные среды крайне затрудняют осмотр глазного дна и интерпретацию данных. Важным и дополнительным к офтальмоскопии является ультразвуковое исследование глаз.

При РБ выявляется высокий уровень акустического сигнала, что обусловлено наличием в опухоли кальцификатов, а также зонами между жизнеспособными и некротическими тканями. Отслойка сетчатки может выявляться при экзофитном росте опухоли. Кальцификаты обнаруживаются также рентгенологическими методами исследования. Предпочтительно проведение компъютерной томографии (КТ), при которой не только четко определяются кальцификаты, но и возможна общая оценка опухолевого поражения, распространение его за пределы глазного яблока в орбиту, по зрительному нерву, в субарахноидальное пространство, головной мозг. При отсутствии кальцификатов более информативной может оказаться магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ - метод выбора для выявления очагового распространения опухолевых масс. Опухоль имеет сигнал эквивалентный или немногим более интенсивный, чем стекловидное тело. МРТ, также как и КТ выявляет распространение опухоли по зрительному нерву и орбитальную клетчатку.

Первичное обследование РБ предполагает оценку состояния шишковидной железы для исключения трилатеральной РБ. Выполнение МРТ предпочтительно при подозрении на опухолевую диссеменацию по ЦНС. Радиоизотопное исследование (РИИ) скелета с технецием 99mТc и мягких тканей с цитратом галия 67Ga используется для выявления отдаленного метастазирования.

• При биомикроскопии переднего отрезка глаза обращают внимание на степень сохранения структурности радужки, наличие опухолевых конгломератов на поверхности радужки и в углу передней камеры, симптом псевдогипопиона.
• Повышение внутриглазного давления при тонометрии наблюдается при 3-й стадии заболевания, при высоком внутриглазном давлении может формироваться рубеоз радужки.
• Возможно ослабление реакции зрачка на свет - паралитический мидриаз.
• Далее проводится прямая и обратная офтальмоскопия при максимальном мидриазе с использованием склерокомпрессора для осмотра области зубчатой линии с целью выявления опухолевых очагов. Устанавливается поражение одного или обоих глаз. На основании данных осмотра для каждого глаза определяется стадия заболевания и характер роста опухоли.
• Наряду со стандартным ультразвуковым исследованием в протокол обязательного обследования включена ультразвуковая допплерография сосудов. Эти исследования позволяют даже при непрозрачных средах выявить опухоль, определить ее параметры, локализацию, просканировать структуру образования и подтвердить наличие таких осложнений, как гемофтальм, вторичная отслойка сетчатки, а также наличие или отсутствие кровотока в самой опухоли.
• В последнее время в практику офтальмоонколога прочно вошел метод осмотра глазного дна с помощью детской ретинальной камеры RetCam II. Большим преимуществом является возможность выявления начальных очажков опухоли на крайней периферии опухоли, точная топометрия опухоли и ее документированный мониторинг на фоне лечения, возможность обсуждения диагноза и тактики лечения в режиме консилиума.

Помимо этого дети проходят полное клиническое и инструментальное обследование (рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, термография регионарных лимфоузлов) у педиатра, невропатолога и онколога.

При необходимости энуклеации с выявленными в последующем патоморфологическими факторами риска для возможного метастазирования, а также всем пациентам группы высокого риска показано диагностическое исследование костного мозга и спинномозговой жидкости, в которых могут выявляться опухолевые клетки. Генетическое расследование и генетические консультации больных и их родственников необходимы во всех случаях РБ. После проведения комплекса диагностических мероприятий удается установить распространенность поражения и соответственно стадию заболевания

Дифференциальная диагностика

Следует отметить, что при монокулярном поражении выявлено наибольшее число расхождений диагноза. Наиболее распространенными “заболеваниями-масками” явились увеиты различной этиологии и катаракта. В остальных случаях дифференциальный диагноз проводился с ретинитом Коатса, болезнью Норри, отслойкой сетчатки, ретинопатией недоношенных, глиомой диска зрительного нерва (ДЗН), миелиновыми волокнами, кистами сетчатки, гемофтальмом, атрофией ДЗН, колобомой хориоидеи и ДЗН, пороками развития глаз, токсокарозом, саркоидозом, медуллоэпителиомой, меланомой, метастатическим поражением глаза и др.

Классификация

Классификация АВС (Амстердам, 2001)

• Группа А - Малые интраретинальные опухоли вдали от ДЗН и центральной ямки
• все опухоли интраретинальные, максимальный размер опухоли 3 мм и менее
• расположение опухоли не ближе чем 1,5 мм от ДЗН и 3 мм от центральной ямки
• Группа В Все остальные отдельные опухоли, ограниченные сетчаткой (кроме группы А)
• Опухоль-ассоциированная субретинальная жидкость менее чем в 3 мм от основания опухоли, без субретинального опухолевого обсеменения
• Группа С - Дискретная локальная опухоль с минимальным витреальным и субретинальным опухолевым обсеменением
• дискретная опухоль(и) с локальным нежным опухолевым обсеменением стекловидного тела над опухолью или субретинальным обсеменением менее, чем в 3 мм от опухоли
• с наличием субретинальной жидкости более 3мм и менее 6 мм от основания опухоли
• Группа D - Диффузные субретинальные и витреальные отсевы
• массивное витреальное/субретинальное опухолевое обсеменение более чем в 3 мм от опухоли
• крупные опухолевые массы в стекловидном теле и/или субретинально  
• с наличием субретинальной жидкости более 6 мм от основания опухоли, вплоть до тотальной отслойки сетчатки
• Группа Е - Наличие одного и более факторов неблагоприятного прогноза для сохранения зрения и глаза 
• опухоль занимает более 2/3 глазного яблока, опухоль достигает хрусталика, расположена в или у цилиарного тела, в переднем отрезке;
• вторичная глаукома, непрозрачные преломляющие среды в связи с кровоизлиянием (гемофтальм, гифема), орбитальный целлюлит, субатрофия глазного яблока.

Для пациентов, не подлежащих органосохраняющему лечению применима международная классификация IRSS, которая используется в случае энуклеации глаза и/или экстрабульбарного распространения опухоли, в том числе метастатического. Данная классификация определяет прогноз для жизни и необходимую программу лечения.

• Стадия 0: Пациенты получающие консервативное лечение (используется дооперационная классификация)
• Стадия I: Глаз энуклеирован, радикальное удаление опухоли подтверждено гистологически
• Стадия II: Глаз энуклеирован, микроскопически резидуальная опухоль
• Стадия III: Регионарное распространение
• Метастатическое поражение орбиты
• Метастазирование в предушные или шейные лимфатические узлы
• Стадия IV: Mетастатическая болезнь
• Гематогенное метастазирование
• Единичное поражение органа
• Множественное поражение органов
• Распространение на ЦНС
• Прехиазмальное поражение
• Очаги в ЦНС
• Лептоменингеальное распространение заболевания

TNM классификация злокачественных опухолей (2004г). Данная классификация дает более детальное интраокулярное представление об опухолевом процессе, в то же время позволяет оценить экстраокулярное распротранение.

Ретинобластома (ICD-O C69.2)

• Тх – оценка первичной опухоли не возможна
• Т0 – первичная опухоль не обнаружена
• Т – первичная опухоль
• Т1 – опухоль, ограниченная сетчаткой; поражение стекловидного тела отсутствует. Отслойка сетчатки не превышает 5мм:
• Т1а – наибольшая толщина опухоли до 3 мм, причем все очаги расположены не ближе 1,5 мм от диска зрительного нерва или центральной ямки
• Т1b – опухоль в пределах сетчатки, вне зависимости от ее расположения или размеров, вплоть до ½ от объема глазного яблока. Обсеменения стекловидного тела нет. Отслойка сетчатки не превышает 5 мм
• Т2 – опухоль, распространяющаяся на соседние ткани или пространства (включая полость глазного яблока и субретинальное пространство):
• Т2а – опухоль минимально распространяется на соседние ткани и пространства (включая полость глазного яблока и субретинальное пространство). В указанных структурах отсутствуют крупные опухолевые очаги и аваскулярные зоны (опухолевые отсевы), но имеются кальцинаты. Опухоль может выполнять до 2/3 объема глазного яблока
• Т2b – опухоль значительно распространяется на соседние ткани и пространства (включая полость глазного яблока и субретинальное пространство). В указанных структурах присутствуют крупные опухолевые очаги и аваскулярные зоны (опухолевые отсевы). Возможна полная отслойка сетчатки. Опухоль может выполнять до 2/3 объема глазного яблока
• T2c – опухоль заполняет более 2/3 глазного яблока, либо вероятность восстановления зрения отсутствует: - глаукома, обусловленная опухолью - поражение переднего отдела глаза - поражение цилиарного тела - гифема - гемофтальм- контакт опухоли с задней капсулой хрусталика - орбитальный целлюлит (выраженный некроз опухоли)
• Т3 - опухоль поражает зрительный нерв и/или его оболочки
• Т4 - опухоль распространяется за пределы глазного яблока

Критерий N (регионарные лимфатические узлы):

• Nx - отсутствие минимальных требований для оценки регионарных лимфоузлов;
• No - регионарные лимфоузлы не поражены;
• N1- регионарные лимфоузлы вовлечены.

Критерий М (отдаленные метастазы)

• Мх - отсутствие минимальных требований для оценки отдаленных метастазов;
• Мо - отсутствие отдаленных метастазов;
• М1- наличие отдаленных метастазов.

Патоморфологическая классификация

• рТ рТх - оценка первичной опухоли не возможна
• рТ0 - первичная опухоль не обнаружена
• рТ1 - опухоль, ограниченная в пределах сетчатки, стекловидного тела и субретинального пространства; поражение зрительного нерва и сосудистой оболочки отсутствует
• рТ2 - отмечается минимальное поражение зрительного нерва и /или его оболочек:
• рТ2а – опухоль распространяется по зрительному нерву до решетчатой пластинки, без проникновения сквозь нее
• рТ2b - отмечается очаговое поражение сосудистой оболочки
• рТ2с – опухоль распространяется по зрительному нерву вплоть до решетчатой пластинки без проникновения сквозь нее, сочетается с очаговым поражением сосудистой оболочки
• рТ3 – отмечается значительное поражение зрительного нерва и /или его оболочек:
• рТ3а – опухоль распространяется по зрительному нерву через решетчатую пластинку, но не затрагивает линию резекции
• рТ3b - отмечается обширное поражение сосудистой оболочки
• рТ3с – опухоль распространяется по зрительному нерву через решетчатую пластинку, но не затрагивает линию резекции, сочетается с обширным поражением сосудистой оболочки
• рТ4 – опухоль распространяется за пределы глазного яблока:
• поражение зрительного нерва, включая линию резекции
• поражение орбиты
• в пределах орбиты с распространением опухоли кпереди и кзади
• поражение головного мозга
• поражение субарахноидального пространства
• поражение верхушки орбиты
• поражение зрительного нерва до хиазмы
• поражение за пределами хиазмы
• pNo - регионарные лимфоузлы не поражены;
• pN1 - поражение регионарных лимфоузлов;
• рМ0 - без отдаленных метастазов;
• рМ1 - имеются отдаленные метастазы.

Каждый глаз должен быть оценен отдельно и соответственно, определена адекватная тактика лечения.

Стадийная классификация (Reesе-Ellsworth)

• Группа I (самая благоприятная)
• Солитарная опухоль, меньше чем 4 дисковых диаметров, расположенная на или позади экватора
• Множественные опухоли, не больше чем 4 дисковых диаметра, все расположенные на или позади экватора.
• Группа II (благоприятная)
• Солитарная опухоль, от 4 до 10 дисковых диаметров, расположенная на или позади экватора;
• Множественные опухоли, от 4 до 10 дисковых диаметров, расположенные позади экватора.
• Группа III (сомнительная)
• Любое поражение кпереди от экватора.
• Солитарные опухоли, больше чем 10 дисковых диаметров позади экватора.
• Группа IV (неблагоприятная)
• Множественные опухоли, любая из которых больше, чем 10 дисковых диаметров.
• Любое поражение кпереди от ora serrata.
• Группа V (самая неблагоприятная)
• Опухоли, вовлекающие более, чем половину сетчатки.
• Обсеменение стекловидного тела.

Формы роста ретинобластомы

Существуют две основные формы ретинобластомы: монокулярная и бинокулярная. Монокулярная форма, по данным большинства исследователей, встречается в 60% случаев. Средний возраст больных при одностороннем поражении - 32 месяца. Бинокулярная форма встречается в 30-40% случаев, средний возраст - 18 месяцев, при этом глаза поражаются метахронно. Важным для определения тактики лечения заболевания, локального и витального прогноза является знание характера роста опухоли.

При экзофитном характере роста опухоль возникает и растет между наружными слоями сетчатки и пигментным эпителием. По мере роста ретинобластома отслаивает сетчатку и под ней просматривается очаг бело-серого цвета неравномерной структуры. Дальнейший рост приводит к развитию высокой субтотальной отслойки сетчатки, доходящей до хрусталика, при этом под ее куполом выявляется резко проминирующий узел опухоли нередко с очагами белой плотной ткани - кальцификатами. 

Эндофитная опухоль распространяется на внутреннюю поверхность сетчатки и проминирует в стекловидное тело. Поверхность опухоли бугристая, структура дольчатая, пронизана собственными новообразованными сосудами, быстро прорастает в стекловидное тело, образуя множество округлых разнокалиберных отсевов, плавающих в стекловидном теле в виде "стеариновых капель". Диффузная форма ретинобластомы инфильтрирует все слои сетчатки, не формируя крупных узлов и кальцификатов, прорастая в передние отделы глаза, симулируя воспалительные изменения и формируя псевдогипопион.

Лечение 

Выбор метода лечения ретинобластомы зависит от стадии заболевания. На сегодняшний день существует стремление к максимально возможному консервативному лечению. Ретинобластома – опухоль, очень чувствительная к облучению и поддается лечению цитостатиками (химиотерапии).



Применение химиотерапии в лечении РБ традиционно использовалось при локальном экстраокулярном росте по зрительному нерву или в орбиту, в ряде случаев - при дистанционных метастазах или эктопированной первичной опухоли, такой как пинеалобластома.

Локальное разрушение опухоли

к данным методам относят брахитерапию, лазерную фотокоагуляцию и криодеструкцию. Брахитерапию или ß-аппликационную терапию начали назначать при лечении внутриглазных опухолей в конце 40-50х годов прошлого века. Использование радиоактивных аппликаторов позволило увеличить дозу облучения опухоли без повреждающего действия, как на весь глаз в целом, так и ткани орбиты и периорбиты.

До последнего времени противопоказания к ß-аппликационной терапии как самостоятельному методу лечения являлись наличие мультифокальной опухоли, дистантная диссеминация опухолевых клеток в стекловидное тело, проминенция более 5 мм и диаметр основания 14 мм, юкстапапиллярная локализация и генерализация процесса.

Основными условиями успешной брахитерапии любой внутриглазной опухоли, в частности ретинобластомы, являются расчет поглощенной дозы и индивидуальное планирование. Для адекватного планирования необходимо использовать следующие показатели: толщину опухоли, диаметр основания (радиальный и меридианный), точная локализация, длина передне-задней оси глаза, состояние склеры под опухолью.

Лучевую дозу рассчитывают как на вершину образования, так и на поверхность склеры. При облучении ретинобластомы дозу на вершину опухоли рассчитывают таким образом, чтобы в зону облучения попадало 1,5-2 мм прилежащего к опухоли стекловидного тела, где обычно присутствуют клоны опухолевых клеток. С учетом облучения стекловидного тела доза на вершину опухоли должна составлять 60-80 Гр.

Методика фиксации аппликатора. Операцию проводят под внутривенным наркозом, зрачок перед операцией максимально расширяют, вводя под конъюнктиву 0,2 мл 1 % раствора мезатона. Разрез и отсепаровку конъюнктивы от склеры производят в квадранте локализации опухоли. Глазное яблоко мобилизуют наложением шелковых лигатур на прилежащие прямые экстраокулярные мышцы. С помощью транспупиллярной диафаноскопии выявляют точную локализацию опухоли и маркируют ее границы раствором бриллиантовой зелени. Запланированный ранее офтальмоаппликатор фиксируют к склере двумя эписклеральными швами за "ушки" таким образом, чтобы края его перекрывали видимую тень опухоли на 3 мм. При необходимости мышцу, расположенную в зоне локализации опухоли, или отводят в сторону крючком, или временно пересекают после прошивания. После фиксации аппликатора на конъюнктиву накладывают непрерывный шов, а периорбитально вводят 0,5 мл раствора дипроспана. Время экспозиции офтальмоаппликатора зависит от размеров опухоли и мощности аппликатора. После достижения необходимой дозы на вершине опухоли аппликатор удаляют.

В настоящее время брахитерапия является одним из обязательных компонентов органосохраняющего лечения не только двусторонних, но и односторонних опухолей.

Одним из наиболее щадящих и вместе с тем очень эффективных методов лечения начальных плоских постэкваториальных ретинобластом является фотолазеркоагуляция. Преимуществами этого метода являются короткая экспозиция, минимальное повреждение окружающей сетчатки и возможность фокусирования. Показанием к лазеркоагуляции служит наличие ограниченного очага с проминенцией до 1,5-2 мм и диаметром 6-8 мм. По данным разных авторов, количество сеансов может колебаться от 1 до 6 с интервалом 2-4 нед. Такой перерыв обусловлен необходимостью рассасывания отека и кровоизлияний после лазердеструкции опухоли. В настоящее время возможности лазеркоагуляции несколько расширились, что связано с появлением более мощных диодных лазеров и лазеркоагуляцией с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Несмотря на все преимущества данного метода, его надо использовать очень осторожно, так как при необоснованном отклонении от разработанной методики возможны осложнения в виде ретинальных и преретинальных кровоизлияний, феномен "вскипания" опухоли, субретинальная экссудация, тракции сетчатки и преретинальный фиброз.

Методом, позволившим успешно разрушать преэкваториальные очаги начальной ретинобластомы, является криодеструкция опухолей, использовать которую начали с 1968 г.. Экспериментальные исследования Н. Lincoff в 1967 г. показали, что не все ткани и клетки одинаково чувствительны к низким температурам. Было доказано, что недифференцированные опухоли менее толерантны к воздействию хладагента, чем высокоорганизованные. Это свойство тканей и было использовано при разработке показаний к криоразрушению внутриглазных опухолей, в частности ретинобластомы. В качестве охлаждающего агента применяют жидкий азот, углекислый газ или закись азота. Температура на поверхности криоаппликатора в зависимости от хладагента составляет от -90 до -187°С. Криоаппликации наносят до появления ледяной сферы в зоне очага, что достигается при экспозиции от 40 до 60 с. В процессе замораживания возникает внутриклеточная кристаллизация, которая разрывает опухолевые клетки.

Исход лечения - регрессия опухоли и формирование плоского атрофического рубца. Проминенция опухоли не должна превышать 3 мм, диаметр основания - 4-5 мм. После криодеструкции, особенно при нарушении техники ее проведения, могут наблюдаться такие осложнения, как локальная геморрагия в стекловидное тело, вторичная пролиферация пигментного эпителия сетчатки, гипотония, вторичная отслойка сетчатки и субатрофия глазного яблока, поэтому во избежание этого осложнения очень важно выдерживать точную экспозицию. Многолетнее применение криодеструкции показало ее эффективность и результативность; в настоящее время криоразрушающие операции занимают прочное место в системе органосохраняющего лечения ретинобластом при начальных преэкваториальных ретинобластомах.

В последние годы в практику лечения ретинобластомы входит новый метод - транспупиллярная термотерапия, основанная на использовании ультразвукового, микроволнового или инфракрасного облучения. Тепло может быть доведено до всего глаза с попыткой защиты переднего сегмента глаза или оно может быть сфокусировано на определенном сегменте глаза. Цель метода - довести температуру в очаге в пределах 42-47 °С, т. е. до температуры, которая ниже коагуляционного порога. Операцию проводят с помощью диодного лазера, средняя мощность 540 мВ, средняя продолжительность процедуры 51 мин. Авторы отмечают, что эффективность лечения усиливается при одномоментном внутривенном введении химиопрепаратов. Однако, несмотря на активное внедрение термотерапии, ее применение ограничено и считается оптимальным при начальных стадиях развития заболевания. Обычно это связывают с повреждающей способностью лазера, которая не превышает 3 мм. Соответственно параметры опухоли не должны превышать 3 мм в проминенции, а основание - 6-8 мм. К отрицательным моментам относят длительность процедуры и осложнения, возникающие в процессе лечения и приводящие к снижению зрения (катаракта, помутнение стекловидного тела и др.). Обосновано применение термотерапии при кжстапапиллярной локализации опухоли, где имеется "немая" зона для офтальмоаппликатора, и парафовеолярном расположении опухолевого очага с целью сохранения зрения.

Химиотерапия

Химиотерапия опухолей - использование с лечебной целью при злокачественных новообразованиях лекарственных средств, обладающих способностью тормозить пролиферацию опухолевых клеток или необратимо их повреждать. Первое сообщение о применении химиотерапии при ретинобластоме появилось в 1953 г. (С. Kupfer), но в практику лечения она вошла более 30 лет назад и заняла в ней достойное место.

Адъювантная химиотерапия - вспомогательный метод, дополняющий хирургические и другие методы лечения с целью уничтожения микрометастазов после удаления или лучевой деструкции первичного очага. Задачей адъювантной терапии является увеличение безрецидивного периода. Терапия должна быть длительной, что обусловлено гетерогенностью популяции опухолевых клеток, и прерывистой вследствие токсичности химиопрепаратов. Длительность лечения приводит к развитию резистентности опухоли и отсутствию ответа на новые курсы. Таким образом, адъювантная химиотерапия имеет исключительно профилактический характер и не позволяет бороться с первичным опухолевым очагом.

Между тем увеличение частоты бинокулярных форм с мультицентричным поражением глаз вынуждало ученых синтезировать препараты, непосредственно воздействующие на первичную опухолевую клетку и разрушающие ее. Так появилось новое направление в химиотерапии опухолей - неоадъювантная химиотерапия, задачами которой являются снижение биологической активности опухоли, уменьшение размеров первичной опухоли, увеличение резектабельности, повышение абластики, лекарственный патоморфоз.

При инициальном лечении интраокулярной одно- и двусторонней РБ в последние годы используются следующие режимы химиотерапии:

• Монохимиотерапия: Карбоплатин - 560 мг/м2 в/в в 1-й день, интервал между введениями 3 нед., не менее 6 курсов.
• Комбинированная химиотерапия
• Режим 1(группа В) - Винкристин - 1,5 мг/м2 в/в в 1-й день. Карбоплатин - 560 мг/м2 в/в в 1-й день.
• Режим 2 (группы C и D) Винкристин - 1,5 мг/м2 в/в в 1-й день. Этопозид - 150 мг/м2 в/в в 1 -й и 2-й дни. Карбоплатин - 560 мг/м2 в/в в 1-й день. Детям в возрасте до 36 мес. дозу рассчитывают на 1 кг массы тела: винкристин - 0,05 мг/кг, карбоплатин - 18,6 мг/кг, этопозид - 5 мг/кг.
• Локальная химиотерапия Селективная внутриартериальная химиотерапия мелфаланом проводится за 1 день до начала 2-4 курсов, в дозе 5-7,5 мг/м2 каждого пораженного глаза со степенью распространения опухоли, соответствующей группам С или D. Доза мелфалана 5 мг/м2 используется при одновременном лечении обоих глаз, тогда как при односторонней РБ вводится 7,5 мг/м2 . Интравитреально (в стекловидное тело) вводится 16 мкг мелфалана (0,05 мл). Данная концентрация безопасна и эффективна в отношении опухолевых отсевов. Как с целью химиоредукции, так и в послеоперационный период используется сле- дующая схема: Этопозид - 100 мг/м2 (при массе тела до 12 кг - 3,3 мг/кг) в/в в 1-5-й день. Циклофосфамид - 400 мг/м2 (13 мг/кг) в/в в 1-5-й день. Карбоплатин - 500 мг/м2 (12 мг/кг) в/в в 5-й день.
• Химиотерапия второй линии (противорецидивная) Ифосфамид 1,8 г/м2 (при массе тела до 12 кг - 60 мг/кг) в/в в 1, 2, 3, 4 и 5 дни Доксорубицин 20 мг/м2 (при массе тела до 12 кг - 1 мг/кг) в/в во 2 и 4 дни Винкристин 1, 5 мг/м2 (в возрасте до 36 мес. - 0,05 мг/кг) в 1, 8 и 15 дни. Разовая доза винкристина при расчете на 1 м2 не должна превышать 2 мг.

Условиями, влияющими на стратегию комплексного лечения РБ, служат распространенность опухоли, ее чувствительность к медикаментозному лечению, возникновение рецидива заболевания, что определяет назначение наружного облучения, объем хирургического вмешательства от энуклеации до поднадкостничной экзентерации орбиты и более расширенных операций.

Совершенствование методов локальной терапии после адекватной химиоредукции - основное направление в программах современного лечения РБ. Выбор тактики лечения должен проводиться в зависимости от возраста пациента, размера и локали- зации опухоли, одно- и двусторонности поражения, наследственности.

В первой стадии развития опухоли возможно ее полное разрушение криодеструкцией или фотокоагуляцией (воздействие лазером). Если возникает рецидив, лечение повторяют.



Показания к криотерапии - поражение переднего отдела сетчатки, к фотокоагуляции - поражение заднего отдела сетчатки.

При второй и третьей стадии опухолевого процесса лечение, как правило, бывает комбинированным. Сначала назначается химиотерапия, которая приводит к значительному уменьшению размеров опухоли. Затем уменьшенную опухоль подвергают криодеструкции или лазерной коагуляции.



Возможно радикальное излечение ретинобластомы с помощью лучевой терапии. Лучевая терапия может быть контактной (брахитерапия) или чрезкожной. При одностороннем поражении и одиночной опухоли брахитерапия предпочтительней, так как облучается минимум окружающей ткани. При двусторонней опухоли с множеством очагов необходимо подвергнуть облучению всю сетчатку, зрительный нерв и часть передней камеры глаза. Поэтому применяют чрезкожное или наружное облучение. Лучевая терапия проводится маленьким детям под наркозом с применением специально оборудованного стола для жесткой фиксации головы. С помощью лучевой терапии излечивается радикально около 75% больных ретинобластомой.



В случаях, когда опухоль выходит за пределы глаза и прорастает в ткани орбиты, хирургического лечения избежать невозможно. В этом случае решается вопрос не сохранения зрения, а спасения жизни ребенка. После энуклеации глаза орбита подвергается облучению. В случае метастазирования опухоли применяется химиотерапия. При двустороннем поражении и больших размерах опухолей удаляют глаз с более выраженными изменениями, а второй подвергают лучевой терапии. Обязательна в таких случаях химиотерапия.

К осложнениям после ПХТ относят миелосупрессию, нейропатию, нефропатию, кардиопатию. Транзиторным, но психологически неприятным осложнением является алопеция. Длительное внутривенное введение химиопрепаратов способствует развитию токсических флебитов, а при экстравазации цитостатиков возникают некрозы вплоть до развития контрактур. Очень часто наблюдают осложнения ЖКТ -стоматиты, энтериты, колиты, диарею, однако наиболее распространенными и серьезными осложнениями как по субъективным, так и по объективным последствиям являются тошнота и рвота

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ретинобластомы может быть ликвидационным и органосохраняющим. К ликвидационным методам относят энуклеацию и поднадкостничную экзентерацию орбиты. 

Абсолютными показаниями к энуклеации являются наличие опухоли, выполняющей большую часть полости глаза, множественные отсевы опухолевых клеток в стекловидное тело, прорастание опухоли в передние отделы глаза с формированием псевдогипопиона и псевдопреципитатов на радужке и эндотелии, воронкообразная отслойка сетчатки, вторичная гипертензия, болевой синдром.

Операцию выполняют в условиях общей анестезии. После концентрического рассечения конъюнктивы ее отсепаровывают. Прямые мышцы выделяют, прошивают петельчатым швом в области сухожилия, затем шов проводят через конъюнктиву и теноновую оболочку и мышцу подшивают к теноновой оболочке в зоне прикрепления к склере. Таким образом, достигается возможность визуального контроля за внутренним хирургическим пространством. С целью уменьшения возможностей метастазирования в момент тракции глаза при его удалении глазное яблоко фиксируют криоаппликатором. Создание внутри глаза ледяной сферы предотвращает выброс опухолевых клеток в кровяное русло. Затем производят нежную тракцию глаза и зрительный нерв пересекают. После энуклеации осуществляют наружный осмотр глазного яблока и зрительного нерва, измеряют его длину и диаметр. После гемостаза перекисью водорода на теноновую капсулу и конъюнктиву накладывают непрерывные швы. Конъюнктивальную полость протезируют на операционном столе. Накладывают давящую повязку на 1-2 сут.

Обязательным условием правильно проведенной энуклеации при ретинобластоме является пересечение зрительного нерва на расстоянии 15 мм от заднего полюса. Ретроспективный анализ длины пересеченного зрительного нерва свидетельствовал о том, что рецидив возникает достоверно чаще при его длине менее 12,5 мм. Следовательно, техника энуклеации служит важнейшим прогностическим фактором при лечении заболевания.

Противопоказаниями к энуклеации являются прорастание опухоли за пределы фиброзной капсулы и наличие регионарных и отдаленных метастазов, однако при выраженном болевом синдроме даже при подозрении на прорастание опухоли энуклеация может быть вынужденной.

Органосохраняющее лечение - это комплекс мероприятий, включающих комбинацию хирургических, лекарственных и лучевых методов, применяемых с целью сохранения глазного яблока не только как косметического, но и как функционального органа. Особенно важно сохранение функций глаза при бинокулярном поражении, когда худший глаз, как правило, удаляют.

Выбор тактики лечения зависит от параметров, локализации очага и характера поражения. К органосохраняющему лечению приступали после полного обследования детей по органам и исключения регионарных и дистантных метастазов.

Показаниями к органосохраняющему лечению детей с ретинобластомой являются единичные опухоли толщиной до 6 мм и с максимальным диаметром до 15 мм, расположенные в пре- и постэкваториальной зоне, т. е. соответствующие I-II стадии заболевания по TNM-классификации.

Противопоказаниями к органосохраняющему лечению являются:

• мультифокальная опухоль;
• опухоль, локализующаяся юкстапапиллярно;
• опухоль с элевацией более 6 мм и с максимальным диаметром более 15 мм;
• наличие опухолевых клеток в стекловидном теле;
• распространение опухоли в переднюю камеру и инфильтрация радужки;
• локализация опухоли в зоне цилиарного тела,
• вторичная болящая глаукома;
• наличие регионарных и дистантных метастазов;
• наличие тяжелых хронических заболеваний внутренних органов и ЦНС
• воспалительные заболевании глаз; острые воспалительные заболевания; острые инфекционные заболевания.

При отсутствии лечения - летальный исход. Смерть наступает в результате прорастания в головной мозг с разрушением его структур, а также гематогенного метастазирования в другие органы. Органами-мишенями ретинобластомы являются головной мозг, легкие, кости, органы брюшной полости. При адекватном лечении в специализированных центрах с применением многофакторного комбинированного лечения выживаемость при монокулярной форме ретинобластомы составляет 95%, а при бинокулярной - 85-90%.

eyesfor.me

причины, симптомы, диагностика и лечение

Ретинобластома – злокачественное внутриглазное новообразование, развивающееся из нейроэктодермы сетчатки и встречающееся преимущественно у детей раннего возраста. Для клиники ретинобластомы характерна потеря центрального и бинокулярного зрения, боль, лейкокория, развитие косоглазия, экзофтальма, вторичного воспаления и глаукомы. Обследование при подозрении на ретинобластому включает исследование зрения, измерение внутриглазного давления, осмотр глазного дна, проведение УЗИ глаза, рентгенографии орбиты и придаточных пазух носа, КТ головного мозга, люмбальной пункции. Пациентам с ретинобластомой выполняется фотокоагуляция, криотерапия опухоли; при невозможности сохранения органа зрения - энуклеация пораженного глаза с последующим глазопротезированием.

Ретинобластома – злокачественное новообразование детского возраста, поражающее сетчатку, сосудистую оболочку глаза, орбиту и часто дающее отдаленные метастазы. На долю ретинобластомы приходится 2,5-4,5% случаев всех злокачественных новообразований у детей до 15 лет. В большинстве случаев ретинобластома развивается в возрасте до 5 лет, пик заболеваемости приходится на 2-3 года. В офтальмологии опухоль с одинаковой частотой встречается у девочек и мальчиков.

Причины ретинобластомы

В 50-60% случаев ретинобластомы имеют генетическое (врожденное) происхождение. Более половины детей с ретинобластомой рождается от родителей, имевших в детстве аналогичное заболевание. Врожденная ретинобластома обычно выявляется у детей в возрасте до 30 месяцев. В этом случае ретинобластома, как правило, сочетается с другими врожденными аномалиями – пороками сердца, расщелинами неба («волчьей пастью»), кортикальным детским гиперостозом и др. У больных с генетической формой ретинобластомы имеется повышенный риск развития злокачественных новообразований другой локализации.

Спорадические случаи ретинобластомы встречаются реже и возникают по неизвестным причинам. К числу факторов риска негенетической формы ретинобластомы принято относить высокий возраст родителей, их занятость на металлургических производствах, неблагоприятные экологические и алиментарные факторы, вызывающие аберрации в хромосомах ретинальных и половых клеток. Данная форма опухоли проявляется у детей более старшего возраста и крайне редко - у взрослых.

Современные воззрения на гистогенез ретинобластомы позволяют ее отнести к опухолям нейроэктодермального происхождения. Ретинобластома может исходить из клеток любого ядерного (зернистого) слоя сетчатки. При микроскопическом исследовании определяются отсутствие стромы, очаги некроза и кальцификаты, разная степень дифференцировки опухолевых клеток.

Для ретинобластомы характерен быстрый рост, метастазирование по зрительному нерву в головной мозг, а также гематогенное распространение в костный мозг и трубчатые кости.

Классификация ретинобластомы

По происхождению ретинобластомы делятся на наследственные и спорадические. Наследственные ретинобластомы обычно поражают одновременно оба глаза. Спорадические ретинобластомы, как правило, поражают один глаз и развиваются локально, с образованием единичного (унилатерального) опухолевого узла.

По степени диф­ференцировки опухолевых клеток различают дифференцированную форму опухоли – ретиноцитому и недифференцированную форму – ретинобластому, которая встречается чаще и является более злокачественной.

Ретинобластома может иметь эндофитный тип роста в направлении центра глазного яблока: при этом происходит разрушение слоев сетчатки и стекловидного тела. При другом варианте роста – экзофитном, ретинобластома инфильтрирует сетчатку, распространяясь в субретинальное пространство. Экзофитные опухоли могут вызывать отслойку сетчатки и скопление транссудата в субретинальном пространстве. В редких случаях (1-2%) встречается инфильтративная форма ретинобластомы, которая ведет к диффузному истончению сетчатки, накоплению экссудата в передних отделах глаза, развитию передних спаек и псевдогипопиона.

Согласно клинической классификации ретинобластомы по системе TNM, выделяют степени развития первичной опухоли:

• Т1 – ретинобластома занимает до 25% глазного дна
• Т2 – ретинобластома распространяется на площадь более 25%, но менее 50% поверхности сетчатки
• ТЗ – ретинобластома распространяется более чем на половину сетчатки или выходит за ее пределы, но сохраняет интраокулярное расположение
• Т4 – ретинобластома выходит за пределы орбиты.
• N1 – имеются метастазы в регионарных (околоушных, подчелюстных, шейных) лимфоузлах.
• Ml - определяются отдаленные метастазы ретинобластомы в головном мозге, костном мозге, костях, печени и др. органах.

Симптомы ретинобластомы

В клиническом течении ретинобластомы различают четыре последовательные стадии.

I – стадия покоя. В этом периоде субъективные симптомы отсутствуют. При осмотре пораженного глаза выявляется лейкокория (симптом «кошачьего глаза») – белый зрачковый рефлекс, обусловленный просвечиванием опухолевой массы через зрачок. К ранним признакам ретинобластомы относят потерю центрального и бинокулярного зрения, вследствие чего может развиваться косоглазие.

II – стадия глаукомы. Сопровождается воспалительными явлениями в глазу – гиперемией, светобоязнью, слезотечением, развитием иридоциклита и увеита. На фоне опухолевой инвазии отмечается локальный болевой синдром. Разрушение ретинобластомой трабекулярного аппарата приводит к затруднению оттока ВГЖ, увеличению внутриглазного давления и возникновению вторичной глаукомы.

III - стадия прорастания. Характеризуется развитием экзофтальма различной степени выраженности, инвазией мягких тканей орбиты и разрушением ее стенок, прорастанием ретинобластомы в придаточные пазухи и субарахноидальное пространство.

IV – стадия метастазирования. Протекает с выявлением отдаленных диссеминированных очагов в костном мозге, печени, трубчатых костях, головном мозге, костях черепа. Распространение ретинобластомы происходит по мягкой мозговой оболочке, зрительному нерву, лимфогенным и гематогенным путем. На этой стадии страдает общее состояние пациента: развивается интоксикация, слабость, мозговые симптомы (тошнота, рвота, головная боль).

Диагностика ретинобластомы

Дети с семейным анамнезом ретинобластомы должны находиться под постоянным наблюдением офтальмолога. На развитие ретинобластомы обычно указывает триада симптомов: лейкокория, косоглазие, расширение зрачка с ослаблением его реакции на свет. При появлении данных признаков проводится тщательное офтальмологическое обследование ребенка, включающее биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, визометрию, тонометрию, гониоскопию, исследование бинокулярного зрения, экзофтальмометрию, измерение угла косоглазия. При помутнении оптических сред важная роль в выявлении ретинобластомы принадлежит УЗИ глаза.

Интраокулярная биопсия может привести к диссеминации злокачественных клеток внутри глаза, поэтому к ее проведению прибегают только при наличии абсолютных показаний. Для оценки распространенности ретинобластомы используются рентгенография орбиты, рентгенография околоносовых пазух, КТ и МРТ головного мозга, сцинтиграфия печени, остеосцинтиграфия. Для оценки возможного отдаленного метастазирования прибегают к выполнению люмбальной пункции с исследованием цереброспинальной жидкости; пункции костного мозга и исследованию миелограммы.

В процессе диагностики ретинобластому следует дифференцировать от рубцовой ретинопатии, дисплазии сетчатки, гамартом, мягкотканных сарком, метастазов нейробластомы, поражений орбиты при лимфоме и лейкемии.

Дети с ретинобластомой должны быть проконсультированы неврологом и отоларингологом.

Лечение ретинобластомы

Лечение ретинобластомы проводится с учетом стадии опухолевого поражения. При этом может использоваться хирургическое вмешательство, лучевая и лекарственная химиотерапия, лазеркоагуляция, криотерапия, термотерапия. Правильное сочетание этих методов во многих случаях позволяет сохранить глаз и зрение. В случает двусторонней ретинобластомы, в отношении каждого глаза определяется дифференцированная тактика в зависимости от степени его поражения опухолью.

В настоящее время офтальмохирурги и офтальмоонкологи стремятся придерживаться максимально консервативного ведения ретинобластомы. При поражениях переднего участка сетчатки и диаметре опухоли до 7 мм прибегают к криодеструкции ретинобластомы; при поражении задних отделов и размерах опухоли до 4 мм показана фотокоагуляция. Возможно проведение термотерапии – комплексного воздействия на опухоль с помощью микроволновой терапии, ультразвукового и инфракрасного излучения.

При массивном внутриглазном поражении, развитии глаукомы, утрате и невозможности восстановления зрения прибегают к энуклеации глаза с последующим глазопротезированием. При экстраокулярном распространении ретинобластомы показана экзентерация глазницы.

Ретинобластома чрезвычайно чувствительна к лучевому лечению. Лучевая терапия при ретинобластоме позволяет добиться хороших результатов в сочетании с органосохраняющими и хирургическими методами лечения. При этом возможно как наружное дистанционное, так и контактное облучение с помощью аппликаций радиоактивных веществ. Осложнением лучевой терапии может являться развитие постлучевой катаракты, лучевого кератита, ксероза.

Химиотерапия в лечении ретинобластомы используется при массивном внутриглазном поражении, опухолевой инвазии зрительного нерва, региональных метастазах. Наиболее эффективным признано сочетание нескольких цитостатиков (винкристина, этопозида, карбоплатина).

Прогноз и профилактика ретинобластомы

При своевременной диагностике и выявлении ретинобластомы на ранней стадии возможно стойкое излечение пациента с помощью органосохраняющих методов – фотокоагуляции, криотерапии, лучевой терапии. При энуклеации глаза также наблюдается высокая выживаемость, однако данная операция сопровождается потерей глаза как органа зрения и образованием косметического дефекта. Факторами неблагоприятного прогноза ретинобластомы служат прорастание опухоли в зрительный нерв, инвазия хориоидальной оболочки, экстрасклеральное распространение опухоли, двустороннее поражение.

Для профилактики ретинобластомы необходимо медико-генетическое консультирование семей с наследственными случаями рака сетчатки, обследование детей раннего возраста из групп риска.

www.krasotaimedicina.ru

Ретинобластома (рак сетчатки) - симптомы болезни, профилактика и лечение Ретинобластомы (рака сетчатки), причины заболевания и его диагностика на EUROLAB

Что такое Ретинобластома (рак сетчатки) -

Ретинобластома (рак сетчатки) – злокачественная опухоль глаза, развивающаяся преимущественно в детском возрасте из тканей эмбрионального происхождения. Пик заболевания приходится на 2 года. Почти все случаи заболевания выявляются до 5-летнего возраста.

Что провоцирует / Причины Ретинобластомы (рака сетчатки):

Чаще всего ретинобластома обусловлена генетически (если ребёнок наследует мутантный аллель гена Rb, то вторая мутация, происходящая уже в ретинобласте, ведёт к образованию опухоли). Случаи, когда у родителей, переболевших ретинобластомой рождаются здоровые дети, имеют довольно небольшой процент от общего количества детей в таких семьях.

Патогенез (что происходит?) во время Ретинобластомы (рака сетчатки):

Ретинобластома бывает односторонней или двусторонней. Двусторонняя форма чаще всего носит наследственный характер.

Двусторонняя форма заболевания встречается примерно у каждого четвертого пациента и в большинстве случаев носит наследственный характер.

Односторонние же опухоли, как правило, ненаследственные, но имеется четкая связь заболевания с хромосомными аберрациями.

Как правило, речь идет о делеции участка длинного плеча одной из хромосом 13 пары с повреждением гена RB1. Данное повреждение характерно как для ретинобластомы, так и для остеосаркомы. Считается, что ретинобластома развивается из нейроэктодермы сетчатки. При этом опухолевые клетки имеют разную степень дифференцировки. Для опухолей больших размеров характерны очаги некрозов и кальцификатов. Ретинобластома представлена недифференцированными мелкими клетками с крупным ядром. Типичны множественные очаги роста опухоли на сетчатке. Большинство пациентов погибают от метастазов в ЦНС по зрительному нерву, а также метастазов в кости и костный мозг по крови.

Гистогенез ретинобластомы все еще спорен. Вирхов считал, что ретинобластома - это глиальная опухоль, однако современные авторы считают, что ретинобластома имеет нейроэктодермальное происхождение. Опухоль может развиваться в любом ядерном слое сетчатки. Опухолевые клетки имеют гиперхромное ядро различных размеров и скудную цитоплазму. Митотические фигуры многочисленны. Выражены явления некроза. В некротической зоне появляются кальцификаты, особенно в случае больших размеров опухолей. Опухолевые клетки имеют разную степень дифференциации.

Симптомы Ретинобластомы (рака сетчатки):

Клиническая картина ретинобластомы определяется типом опухолевого роста: эндофитным или экзофитным. При эндофитном росте ретинобластома развивается из клеток, расположенных на внутренней поверхности сетчатки. При экзофитном варианте - из клеток наружного слоя сетчатки.

Большинство опухолей диагностируется, когда процесс еще не вышел за пределы глаза. Признаки и симптомы внутриглазной опухоли зависят от её размера и расположения.

Одним из первых симптомов опухоли является лейкокория (белый зрачковый рефлекс) или симптом "кошачьего глаза", который нередко описывается родителями ребенка, как какое-то необычное свечение в одном или обоих глазах.  Этот симптом появляется тогда, когда опухоль уже достаточно большая или в случаях опухолевого расслоения сетчатки, что приводит к выпячиванию опухолевой массы за хрусталиком, которые и видны через зрачок. До появления лейкокории небольшие опухоли, расположенные близко к fovea (ямка) и macula (пятно) приводят к потере центрального зрения, затем и к потере бинокулярного зрения, следствием чего нередко является косоглазие.

Потеря зрения - один из ранних симптомов ретинобластомы, который редко выявляется, так как маленькие дети не в состоянии оценить его развитие. Косоглазие - второй по частоте симптом развития опухоли. Он выявляется чаще, так как его замечают окружающие.

Внутриглазные опухоли безболезненны до тех пор, пока не разовьются вторичная глаукома или воспаление. Боли, вызванные повышением внутриглазного давления, - третий по частоте симптом ретинобластомы.

При поздней диагностике, когда уже имеет место экстраглазная стадия болезни, выявляется распространение процесса на орбиту и признаки диссеминации процесса (отдаленные метастазы).

Билатеральные наследственные опухоли в большинстве случаев имеют мультифокальное поражение с несколькими опухолевыми образованиями в каждом глазу, тогда как при спорадических случаях обычно имеется одиночный опухолевый узел.

Течение ретинобластомы

Внутриглазная стадия ретинобластомы угрожает зрению. Опухоль становится видимой офтальмоскопически, когда ее размеры достигают 0,25 мм в диаметре. Опухоль этого размера заключена внутри сетчатки и представлена в виде полупрозрачной полусферической массы, которая затемняет офтальмоскопический вид подлежащей сосудистой оболочки.

Опухоль растет и становится более непроницаемой, нередко она слаборозового цвета из-за сосудов, которые могут быть на ее поверхности. Опухоль может расти внутрь (эндофитный тип роста) в стекловидное тело. Эндофитные ретинобластомы обычно рыхлые, они как бы метастазируют внутри стекловидного тела, могут распространяться в переднюю камеру глаза. В период внутриглазной фазы болезни часто развивается глаукома. Глаукома развивается в тех случаях, когда опухоль достигает больших размеров, заполняя глазное яблоко или опухоль вызывает отслоение сетчатки. Такие опухоли провоцируют усиление васкуляризации радужной оболочки, что, не исключено, является результатом ответа на первичную ишемию. Это усиление васкуляризации приводит к постоянно повышенному внутриглазному давлению, которое обычно у ребенка вызывает увеличение глазного яблока. Глаз становится слепым, развивается болевой синдром, рвота, анорексия. Рост опухоли может идти наружу за сетчатую оболочку. Опухоли с этими признаками роста называются экзофитными. В одном глазу могут наблюдаться опухоли обоих типов роста.

Экстраокулярная стадия ретинобластомы угрожает не только зрению, но и жизни больного из-за непосредственного распространения на центральную нервную систему. Распространение опухоли по цнс обычно идет по мягкой мозговой оболочке через lamina cribrosa, которая отграничивает глаз от головного мозга, а также опухоль может распространяться по зрительному нерву, особенно часто - по его интракраниальной части. Распространение опухоли на сосудистую оболочку приводит к гематогенному метастазированию. Опухоль может прорастать и склеру. В поздних стадиях болезни поражаются региональные лимфоузлы и появляются отдаленные метастазы.

Диагностика Ретинобластомы (рака сетчатки):

Обычно обследование проходит под общим наркозом. При обследовании широко используют методы УЗИ, МРТ, КТ. Часто делают биопсию красного костного мозга и спинномозговую пункцию. В зависимости от прогноза в отношении сохранения зрения все пациенты подразделяются на 5 групп. 1 самая благоприятная, 5 самая неблагоприятная.

Дифференциальный диагноз

Ретинобластома должна быть отдифференцирована от таких состояний, которые тоже вызывают отслоение сетчатки. Наиболее частыми из них являются сосудистые аномалии, называемые Coat's diseases. Это заболевание отличается от ретинобластомы наличием телангиэктатических сосудов внутри отслоенной сетчатки и отсутствием опухоли при эхографическом исследовании. Другие поражения сетчатки, такие как рубцовая ретинопатия или дисплазия сетчатки, могут эхографически симулировать опухоль. Ретинобластома должна быть отдифференцирована от гранулематозных состояний, которые могут быть в стекловидном теле, от гамартом сетчатки. Гранулемы могут быть обусловлены воспалительными изменениями, это могут быть и нематоды. Гамартомы могут быть изолированным поражением, но нередко сочетаются с нейрофиброматозом и tuberous sclerosis. Картину ретинобластомы может симулировать и инфекционное поражение - Toxicara canis. Экстраокулярные ретинобластомы следует дифференцировать с мягкотканными саркомами, в основном это рабдомиосаркомы и метастазы нейробластомы. Поражение орбиты и самого глаза возможно при лейкемиях и лимфомах.

Стадирование

Так как тактика лечения ретинобластом зависит от размера опухоли и степени распространения опухолевого процесса, стадирование является необходимым.

Самой распространенной стадийной классификацией является Reesе-Ellsworth-классификация (1969г). Однако эта классификация имеет отношение только к внутриглазным поражениям. В основу классификации положена прогностическая зависимость между локализацией опухоли, степенью опухолевого поражения и, в зависимости от этого, возможности сохранения зрения. Согласно этой классификации, все пациенты подразделяются на 5 групп в зависимости от прогноза в отношении сохранения зрения (но не в отношении прогноза заболевания).

Стадийная классификация (Reesе-Ellsworth).

Группа I (самая благоприятная).

• А. Солитарная опухоль, меньше чем 4 дисковых диаметров, расположенная на или позади экватора;
• В. Множественные опухоли, не больше чем 4 дисковых диаметра, все расположенные на или позади экватора.

Группа II (благоприятная).

• А. Солитарная опухоль, от 4 до 10 дисковых диаметров, расположенная на или позади экватора;
• В. Множественные опухоли, от 4 до 10 дисковых диаметров, расположенные позади экватора.

Группа III (сомнительная).

• А. Любое поражение кпереди от экватора.
• В. Солитарные опухоли, больше чем 10 дисковых диаметров позади экватора.

Группа IV (неблагоприятная).

• А. Множественные опухоли, любая из которых больше, чем 10 дисковых диаметров.
• В. Любое поражение кпереди от ora serrata.

Группа V (самая неблагоприятная)

• А. Опухоли, вовлекающие более, чем половину сетчатки.
• В. Обсеменение стекловидного тела.

Размер опухоли традиционно определяется размером оптического диска, что составляет 1,5 мм.

В настоящее время нет единой стадийной классификации для ретинобластом с любым вариантом опухолевого распространения. Специалистами из St. Jude Childrens Research Hospital (США) предложена другая стадийная классификация.

• Стадия I - опухоль ограничена сетчаткой.
• Стадия II - опухоль ограничена глазным яблоком.
• Стадия III - экстраокулярной распространение (регионарное, местное).
• Стадия IV - отдаленные метастазы.

Так как эта классификация не отражает все возможные и весьма значимые аспекты опухолевого распространения, для целей оценки лечебных программ большинство авторов предлагает выделить следующие прогностически важные варианты опухолевого поражения:

1. Внутриглазные опухоли;
2. Поражение оптического нерва;
3. Распространение процесса на ткани орбиты;
4. Отдаленные метастазы.

Лечение Ретинобластомы (рака сетчатки):

В настоящее время в лечении ретинобластом используются: оперативный метод, лучевой и химиотерапия. Правильное сочетание предложенных методов дает возможность получения хороших результатов. Поэтому при планировании лечения следующие принципиальные моменты имеют огромное значение:

• поражение одностороннее или двухстороннее;
• зрение сохранено и имеется возможность его сохранения;
• поражение только внутриглазное или процесс уже распространился на зрительный нерв;
• имеет ли место распространение процесса на орбиту, на цнс, наличие отдаленных метастазов.

В настоящее время существует тенденция к максимально возможному консервативному лечению. Криотерапия и фотокоагуляция - два прекрасных метода лечения ретинобластом, позволяющие сохранить глаз и зрение и практически не дающие осложнений. В случае рецидива заболевания возможно повторение лечения. Однако консервативное лечение эффективно только при небольших опухолях. Криотерапия показана при поражении переднего отдела сетчатки, фотокоагуляция - при поражении заднего отдела сетчатки. Оперативный метод

Самым частым видом операции при ретинобластоме является энуклеация. Показаниями к энуклеации является массивный характер внутриглазного поражения; глаукома, вызванная разрастанием сосудов опухоли, отсутствие зрения и невозможность его восстановления.

Самым важным моментом этой операции является отсечение зрительного нерва так далеко, как это только возможно. Через 6 недель после этой операции уже возможно протезирование. Энуклеация - самый хороший метод лечения, дающий лучшие результаты выживаемости. Летальность после энуклеации минимальна. После этой операции в последующем не требуется регулярное обследование под наркозом.

Однако поскольку эта операция чаще всего производится в возрасте до трех лет, она влечет за собой большие косметические дефекты, так как к этому возрасту орбита еще не сформировалась окончательно, после операции из-за отсутствия глаза кости, формирующие орбиту, растут активнее, что и вызывает косметический дефект.

Удаленный глаз должен быть подвергнут тщательному гистологическому исследованию. Главными факторами, определяющими плохой прогноз, являются инвазия зрительного нерва, особенно на уровне резецированного края, интенсивная инвазия сосудистой оболочки, экстрасклеральная инвазия. В случаях внеглазного распространения опухолевого процесса показана экзентерация орбиты - операция еще более калечащая, чем энуклеация.

Лучевое лечение.

В попытке сохранить зрение облучение становится методом выбора в лечении пациентов с ретинобластомой. Целью лучевого лечения является излечение с сохранением зрения. Однако преимущества в выборе этого метода должны быть взвешены и сравнены с возможными непосредственными и отдаленными осложнениями. Если может быть сохранено зрение, то следует отдать предпочтение лучевой терапии, чем энуклеации. Существует несколько методик лучевой терапии, однако чаще используется наружное облучение с двумя латеральными полями. Так как большинство пациентов имеют множественные опухоли в одном или обоих глазах, и эти опухоли мультифокальны по своему происхождению, поле облучения должно включать всю сетчатую оболочку, передняя граница которой - ora serrata. В поле облучения также должно быть включено стекловидное тело и 10 мм передней части зрительного нерва. Дозы лучевой терапии должны быть высокими - от 3500 Гр у больных I-III групп, до 4500 Гр у больных IV-V групп. Рекомендуется использование специальных блоков для хрусталика, чтобы избежать развития постлучевой катаракты. Некоторые авторы критикуют латеральные поля, так как возможны рецидивы в передней части сетчатки. Практически это бывает редко, однако в случае такой локализации опухоли показана дополнительная криотерапия.

Так как пациенты с ретинобластомой - это преимущественно дети до трех лет, для проведения лучевой терапии часто необходим наркоз и специальный стол для фиксации больного.

Ретинобластома - это опухоль, чрезвычайно чувствительная к лучевому лечению. Получая только лучевую терапию, 75% пациентов может быть излечено, а при добавлении криотерапии процент излечения может быть и выше.

Для оптимального проведения лучевого лечения необходимо участие группы специалистов, в которую входят сестра, врачи разного профиля, анестезиологи, хорошо знающие эту патологию.

В некоторых случаях возможно использование радиоактивных пластинок, но их применение ограничено, так как доза облучения распределяется неравномерно, она высока только в месте имплантации. Такая высокая доза облучения может привести к сосудистым повреждениям и последующим кровотечениям. Поэтому эта методика лучевого лечения показана только при очень маленьких опухолях, расположенных вне оптического диска. Также эта методика не показана детям с наследственной ретинобластомой, так как в этом случае наиболее вероятен мультифокальный характер поражения.

Химиотерапия.

Хирургический метод и лучевая терапия могут дать излечение практически в 80-90% случаев. ХТ должна быть применена в случаях массивного внутриглазного поражения, при инвазии зрительного нерва, особенно если имеет место инвазия резецированного края нерва, при поражениях орбиты, при региональных метастазах.

Ретинобластома хорошо чувствительна к ряду химиотерапевтических препаратов. В лечении используется сочетание нескольких цитостатиков. Сочетание винкристина, карбоплатина, вепезида - самое эффективное в настоящее время. Винкристин, циклофосфан, доксорубицин - также эффективны, однако в последнее время отдается предпочтение первой комбинации из-за того, что циклофосфан увеличивает риск развития вторых опухолей и приводит к стерилизации пациентов.

В последние годы в развитых странах в связи с хорошей диагностикой отмечено увеличение числа больных с ранними стадиями болезни. В этих случаях криотерапии, фотокоагуляции и лучевой терапии может быть достаточно для излечения пациента.

Профилактика Ретинобластомы (рака сетчатки):

Профилактика ретинобластомы заключается в своевременном генетическом обследовании тех семей, чьи родственники проходили лечение по поводу ретинобластом в прошлом.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Ретинобластома (рак сетчатки):

Офтальмолог

Онколог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Ретинобластомы (рака сетчатки), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Онкологические заболевания:

www.eurolab.ua

Всё для всех - медицина

Ретинобластома (retinoblastoma) – это злокачественное новообразование, развивающееся в сетчатке глаза. Она относится к врожденным опухолям. Выявляется у детей в возрасте двух– четырех лет. Ретинобластома может быть как одно-, так и двусторонней. Заболевание обнаруживается чаще на первом году жизни. Примерно в 30 % случаев процесс бывает двусторонним, нередко носит семейно-наследственный характер.

Этиология, патогенез и патологическая анатомия. Этиология достоверно не установлена. Возможной причиной считается мутация хромосом половых клеток за счет внутренних и внешних факторов. Ретинобластома состоит из нейроглии, т. е. является по своей структуре глиомой. Глия развивается из эктодермы и обладает большой энергией к размножению и образованию новых элементов. Глиозная ткань пронизывает все слои сетчатки и зрительного нерва.

Различают дифференцированные и недифференцированные формы опухоли. Специфическими структурами дифференцированной ретинобластомы являются истинные розетки, которые состоят из цилиндрической формы нейроэпителиальных клеток эмбрионального типа, иногда имеются абортивные формы наружного сегмента фоторецепторов. При недифференцированных формах обнаруживаются мелкие клетки с большим ядром и узким ободком цитоплазмы, располагающиеся диффузно или образующие вокруг сосудов псевдорозетки, окруженные зоной некроза и кальцификатами. В опухоли часто отмечаются митозы, развивается диссеминация в стекловидное тело и переднюю камеру глазного яблока.

Формы и стадии ретинобластомы.

Различают пять стадий развития опухоли:

1) латентную;

2) начальную;

3) развитую;

4) далеко зашедшую;

5) терминальную.

Для латентной стадии ретинобластомы характерны такие ранние косвенные признаки, как одностороннее расширение зрачка, замедление или отсутствие его реакции на свет. Более выражен бывает не прямой, а содружественный зрачковый рефлекс. Может быть уменьшена глубина передней камеры. Эти признаки могут сочетаться с небольшими изменениями на глазном дне.

Начальная стадия характеризуется тем, что при офтальмоскопии на глазном дне обнаруживается желтовато-белый очаг с нечеткими контурами, часто покрытый сосудами сетчатки. Вокруг очага наблюдаются мелкие очажки-сателлиты. Рост опухоли приводит к амаврозу (слепоте). Опухоль может распространяться в стекловидное тело в виде серовато-белых, иногда желтоватых или зеленоватых масс с нерезкими границами, на поверхности которых видны геморрагии. Ретинобластома обнаруживается при боковом освещении и невооруженным глазом по желтому свечению области зрачка. Именно последний симптом обычно заставляет родителей показать ребенка окулисту. Процесс может распространяться по сетчатке (экзофитный рост) и в сторону стекловидного тела (эндофитный рост). Появление отслойки сетчатки затрудняет диагностику.

Развитая стадия (стадия глаукомы) характеризуется ростом опухоли и увеличением объема содержимого глаза, что нередко приводит к повышению внутриглазного давления. При этом возможны боли в глазу, застойная инъекция, отек роговицы, уменьшение глубины и помутнение влаги передней камеры (псевдогипо-пион) в связи с тем, что отдельные частицы опухоли отрываются и рассеиваются внутри глаза. Зрачок расширен и не реагирует на свет. В отдельных случаях в радужке обнаруживают импланта-ционные узелки, напоминающие туберкулезные.

Далеко зашедшая стадия (стадия прорастания). Этой стадии ретинобластомы присуще прорастание опухоли за пределы глазного яблока, чаще сквозь склеру, вдоль сосудов, через оболочки зрительного нерва и т. д. Прорастание опухоли кзади проявляется экзофтальмом с ограничением подвижности глаза, распространение процесса в полость черепа вызывает расширение канала зрительного нерва, выявляемое на рентгенограмме.

В терминальной стадии (стадии метастазов) определяются увеличенные шейные, подчелюстные лимфатические узлы, со стороны глаза наблюдаются дальнейшие грубые изменения вплоть до распада оболочки и резчайшего экзофтальма (глаз вывихнут). Выявляются опухолевидные образования в костях черепа, бывают увеличены и бугристы печень, селезенка, почки и другие органы. Процесс сопровождается болевым синдромом, началом кахексии, изменениями картины крови.

Клиническая картина. Ретинобластома может быть односторонней и двусторонней. Двусторонние опухоли часто сочетаются с микроцефалией, незаращением неба и другими пороками эмбрионального развития. Начало заболевания обычно проходит незаметно. Первым клиническим симптомом может быть понижение остроты зрения. Иногда ранним клиническим признаком одностороннего поражения может быть косоглазие. Затем присоединится изменение цвета глаза (желтоватый рефлекс), наблюдаемое в глубине глазного яблока и видимое через зрачок (так называемый амавротический кошачий глаз). Такое явление возникает из-за наличия глиоматозных узлов на сетчатке и заставляет родителей ребенка обратиться к врачу. Опухоль отличается медленным ростом.

В клинике ретинобластомы при объективном исследовании глазного дна различают четыре стадии.

На первой стадии видны ретинальные беловато-розовые очаги с гладким или неровным рельефом, новообразованными сосудами и серыми участками кальцификатов. Размеры их не превышают одного квадранта глазного дна, окружающие ткани не изменены.

На второй стадии происходит интраокулярная диссеминация. Беловатые включения различных размеров уже наблюдаются в стекловидном теле, отмечаются преципитатоподобные отложения в углу передней камеры глазного яблока и на задней поверхности роговицы. Появляются вторичная глаукома, буфтальм (гидрофтальм). При прорастании опухолью сетчатки скопление под ней экссудата приводит к отслойке сетчатки. Зрение снижается до полной слепоты.

Третья стадия характеризуется экстраокулярным распространением опухоли. Сопровождающееся экзофтальмом прорастание опухоли в полость черепа, чаще всего по зрительному нерву, дает симптомы поражения головного мозга (головную боль, тошноту, рвоту). Прорастание ретинобластомы в сосудистую оболочку глаза приводит к гематогенному диссеменированию и неблагоприятному исходу. В результате некроза опухоли может развиться токсический увеит.

На четвертой стадии к глазной симптоматике присоединяются симптомы, обусловленные метастазированием. Метастазирова-ние происходит в лимфатические узлы, кости, мозг, печень и другие органы.

Осложнения и диагностика. Осложнением ретинобластомы при благоприятном исходе может быть потеря зрения на одном или обоих глазах. Возможным осложнением является развитие ретино-бластомы в саркому (рабдомиосаркому), лейкоза. Диагностическим критерием ретинобластомы на первой стадии заболевания служит обнаружение амавротического кошачьего глаза. Для объективного подтверждения диагноза прибегают к офтальмоскопии, рентгенографии, ультразвуковому исследованию глазного яблока и черепа. Ретинобластому следует дифференцировать от псевдоглиомы, которая возникает в результате воспалительного процесса, а также ее нужно различать с организовавшимся кровоизлиянием, пролиферирующим ретинитом, отслойкой сетчатки, болезнью Коут-са, цистицеркозом, туберкулезом и т. д. Для постановки диагноза важны анамнез (перенесенные инфекционные заболевания), наличие в некоторых случаях на рентгенограммах орбиты очагов обызвествления. Помогают в диагностике диафаноскопия и эхографи-ческие исследования.

Лечение и профилактика. На первой и второй стадиях болезни возможно проведение органосохранной криоаппликации. На более поздних стадиях лечение заключается в своевременном проведении хирургического удаления опухоли (энуклеации пораженного глаза при одностороннем процессе или обоих глаз при двустороннем). Энуклеация глазного яблока проводится с резекцией зрительного нерва на расстоянии 10–15 см от заднего полюса глазного яблока. В дальнейшем проводится лучевая терапия в сочетании с химиотерапией или самостоятельно. Может проводиться и фотокоагуляция. В качестве противоопухолевых препаратов применяют циклофосфан, проспедин, метотрексат-эбеве.

Профилактика ретинобластомы заключается в своевременном генетическом обследовании тех семей, чьи родственники проходили лечение по поводу ретинобластом в прошлом.

vse-dlya-vseh.ucoz.ru

Ретинобластома. Меланобластома - презентация онлайн

1. Ретинобластома. Меланобластома

2. Ретинобластома

5. Классификация

6. Клиника

9. Диагностика

10. Лечение

11. Меланобластома

12. Классификация

13. Классификация

14. Клиника

15. Диагностика

16. Лечение

ppt-online.org

Ретинобластома у детей — Медицинский журнал

ретинобластома у детей

Врождённая опухоль эмбриональных структур сетчатки, первые признаки которой появляются в раннем детстве. Преимущественно затрагивает оптические деятельные зоны сетчатки.

Опухоль бывает 2-х вариантов: генетический (врождённый) вариант и спорадический. Частота распространённости — 1 случай на 15.000 – 30.000 детей. Процесс может быть односторонний и двусторонний.

Возможно сочетание опухоли с множественными врождёнными аномалиями развития: семейная врождённая катаракта, кортикальный гинеостоз, расщелина твёрдого нёба и др. При врождённом характере опухоли возможно развитие опухоли у последующих детей.

Опухоль представлена мономорфной массой мелких клеток с голубой цитоплазмой. Строма в опухоли отсутствует. Клетки опухоли группируются вокруг сосудов и формируют розетки Флекснера-Винтерштейнера.

Второй вид типичных для ретинобластомы структур – флоретты, напоминающие букеты цветов.

Опухоль характеризуется быстрым ростом и вследствие недостаточного кровоснабжения некротизируется. В зоне некроза образуются кальцинаты.

Различают 2 вида роста опухоли: эндофитный, при котором опухоль растет в направлении центра глаза, разрушая слои сетчатки и стекловидное тело и экзофитный (или стелящийся) при котором поражаются преимущественно наружные слои сетчатки и рост идёт в сторону субретинального пространства.

В редких случаях бывает инфильтративная форма рентинобластомы.

Клиника ретинобластомы у детей

Проявления рентинобластомы разнообразны и зависят от типа роста и локализации.

Часто одним из первых симптомов является лейкокория. Это «белый» рефлекс глазного дна. Другое название «кошачий глаз» (амавроз). Это беловато-желтоватое свечение зрачка,  вследствие отражения света от поверхности опухоли.

На сетчатке опухоль видна как единый или множественные очаги белесоватого цвета.

При эндофитном росте формируется проникающий в стекловидное тело узел серовато-беловатого цвета круглой или овальной формы.

Острота зрения при локализации опухоли  в центральных отделах глазного дна резко снижается и появляется косоглазие (страбизм).

Опухоль может заполнить всю полость глазного яблока и прорастать сосудистую оболочку. Нарушается отток глазной жидкости и повышается глазное давление. Появляются боли в глазу,  отёк роговицы, расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет («фиксированный зрачок»).

У детей младшего возраста глазное яблоко увеличивается. Вследствие отёка орбитальной клетчатки может быть экзофтальм.

Возможно разрушение опухолью глазницы и проникновение в околоносовые пазухи.

При распространении по зрительному нерву в полость черепа возникает головная боль, тошнота, рвота. Возможно появление некроза роговицы. Нередко развивается воспалительный процесс (увеит, иридоцклит) в результате дистрофических изменений и некроза тканей.

Метастазирование лимфогенное и гематогенное. При лимфогенном пути распространения отмечается увеличение околоушных, подчелюстных и шейных лимфатических узлов, при гематогенном – метастазы появляются в костях черепа, трубчатых костях нижних конечностей и печени.

Диагностика ретинобластомы у детей

 1. Клиническая картина заболевания (лейкокория, страбизм, «фиксированный» зрачок).

2. Осмотр глазного дна (тонометрия, биомикроскопия)

3. КГ, МРТ.

4. Ультрозвуковая томография.

5. Радиоизотопное исследование.

6. Оценка спинномозговой жидкости при распространении опухоли на оптический нерв.

Дифференциональный диагноз должен быть проведён с ретинопатией недоношенных, с персистирующим гиперпластическим первичным витреозом, и тяжёлым увеитом при токсокарозе и токсоплазмозе (в этом случае проводят иммуноферментный анализ на наличие антител и этим возбудителям).

TNM – клиническая классификация ретинобластомы у детей

 Степень вовлечения сетчатки выражают в процентах

Т – первичная опухоль.

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

То – нет признаков первичной опухоли.

Т1 – опухоль занимает 25% или меньше глазного дна.

Т2 – опухоль занимает >25% сетчатки, но не более 50%.

Т3 – опухоль занимает >50% сетчатки, и/или выходит за пределы сетчатки, но располагается внутри глаза.

Т3а – опухоль занимает >50% сетчатки и имеются злокачественные клетки в стекловидном теле.

Т3в – вовлечение в процесс зрительного нерва.

З3с – вовлечена передняя камера, наличие или отсутствие распространения на увеальный тракт.

Т4 – опухоль с экстраокулярным ростом.

Т4а – прорастание в ретробульбарный зрительный нерв.

Т4в – другое экстраокулярное распространение.

No – метастазов в лимфоузлах нет.

N1 – метастазы в региональных лимфоузлах.

М – отдалённые метастазы.

Мх – недостаточно данных для оценки отдалённых метастазов.

Мо – метастазов нет.

М1 – имеются отдалённые метастазы.

m – множественные опухоли (например Т2 (m)

f – для обозначения случаев с семейным анамнезом.

d – для обозначения диффузного вовлечение сетчатки.

Лечение ретинобластомы у детей

  В терапии ретинобластомы применяются различные методы или их сочетание. Это брахитерапия, фотокоагуляция, термохимиотерапия, криотерапия, полихимиотерапия и энуклеация глаза, лучевая терапия.

Выбор терапии зависит от размеров, локализации и количества очагов, а так же от возможностей лечебного учреждения.

Энуклеация глаза (удаление) проводится при вовлечение в процесс зрительного нерва при опухоли, занимающее >50% площади сетчатки, при экстрасклеральном её распространении, а так же при наличии осложнений (вторичной глаукомы, гемофтальма, вторичного увеита, полной потере зрения). Кроме того, в случаях безуспешности консервативного лечения.

Косметический дефект связан с тем, что у маленьких детей после удаления глаза и после облучения костей орбиты замедляется нормальный рост орбиты.

После энуклеации глаза детям вставляют искусственный глаз.

  Полихимиотерапия

Вопрос полихимиотерапии обсуждается учёными разных стран в плане показаний к терапии и выбора препаратов.

Используется циклофосфамид, платина, винкристин, адриамицин.

Прогноз: по данным НИИОНЦ РАМН 5 лет прожили дети с односторонним процессом после консервативного и оперативного лечения 82 и 93% и двусторонним 83 и 84% соответственно. Детей с односторонней ретинобластомой переживших 5 лет после установления диагноза можно считать выздоровевшим.

Дети с двусторонним процессом могут умирать и в более отдалённые сроки.

  Осложнения лечения

1. Помутнение хрусталика после лучевой терапии (через 18-24 мес.), а также при радиационном поражении слёзных желёз может быть прекращение секреции слёзной жидкости.

Прекращение секреции слёзной жидкости ведёт к необратимым изменениям в переднем отделе глазного яблока: развитие ксероза (высыхание, дистрофия, помутнение, распад) и потеря зрения. Эти изменения называются «симптомом сухого глаза».

2. Нарушение роста костей орбиты как при энуклеации (удаление) глаза, так и при лучевой терапии.

Похожие статьи :

prizvanie.su

Смотрите также

• 
  Туберкулинодиагностика реферат
• 
  Реферат биоинформатика
• 
  Биоинформатика реферат
• 
  Реферат варикоцеле
• 
  Блокчейн реферат
• 
  Пористость реферат
• 
  Реферат блокчейн
• 
  Реферат микрометр
• 
  Уреаплазмоз реферат
• 
  Реферат уреаплазмоз
• 
  Нейрофизиология реферат