Ультразвуковая диагностика заболеваний мочевого пузыряУльтразвуковая диагностика заболеваний мочевого пузыря
Анатомия мочевого пузыря Мочевой пузырь – полый мышечный орган, расположенный в малом тазу, состоит из тела, верхушки, дна и шейки. Дно обращено книзу и кзади, прилежит у мужчин к прямой кишке, у женщин к шейке матки и верхней трети влагалища. Верхушка обращена кпереди и вверх и связана с пупочным кольцом пузырно-пупочной связкой (облитерированный мочевой проток урахус).
Шейка- нижняя часть пузыря, переходящая в уретру, в ее проекции находится треугольник Льето, ограниченный сзади и сбоку устьями мочеточников, спереди – отверстием уретры. Между дном и верхушкой находится тело.
В мочевом пузыре различают переднюю, заднюю и боковые стенки. Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху и частично сзади и с боков, внебрюшинная часть покрыта тазовой фасцией. Стенка мочевого пузыря состоит из слизистого слоя многорядного эпителия который при растяжении становится однорядным, подслизистого слоя с эластическими волокнами, вследствии чего создается складчатость, мышечного и адвентициального слоев. В проекции треугольника Льето подслизистый слой отсутствует и складки там не образуются. Толщина стенки при адекватном наполнении не должна превышать 5 мм.
Показания к проведению УЗИ мочевого пузыря • боль над лобком, частые позывы к мочеиспусканию, затруднения при мочеиспускании. • острые и хронические заболевания мочеполовой системы. • изменение клинико-лабораторных показателей, характерных для заболеваний мочеполовой системы.
Подготовка и доступы при исследовании мочевого пузыря Подготовка к УЗИ мочевого пузыря заключается в выпивании 1 литра негазированной жидкости за 40 -60 минут до обследования и наполнении пузыря до объема 200 -300 мл, при большем наполнении ухудшается визуализация. Доступы: • Транабдоминальный • Трансректальный и трансвагинальный • Трансуретральный
Ультразвуковая анатомия мочевого пузыря При трансабдоминальном УЗИ мочевой пузырь визуализируется из надлобковой области в виде анэхогенного овального или округлого образования с тонкой ровной гиперэхогенной стенкой ( не более 5 мм). Делаем серию срезов в поперечной и продольной плоскостях, измеряя передне-задний и поперечный и верхне-нижний размеры соответственно. Необходимо осмотреть все отделы и стенки мочевого пузыря, шейку, устья мочеточников, оценить содержимое, толщину и ровность стенки, наличие дополнительных образований, их подвижность и локализацию.
Если при трансабдоминальном УЗИ возникают трудности в визуализации какого-либо отдела мочевого пузыря, необходимо осмотреть его полостным датчиком (трансректально, трансвагинально). Лучше видна передняя стенка и дно мочевого пузыря, шейка и устья мочеточников, мелкие объемные образования.
Трансуретральное УЗИ используется внутриполостной датчик, который даёт возможность исследовать мочевой пузырь в секторе 360° при ТУУЗИ четко визуализируются все слои стенки мочевого пузыря, это метод выбора при определении глубины инвазии опухоли.
Аномалии развития мочевого пузыря и терминальных отделов мочеточника • Дивертикулы мочевого пузыря • Уретероцеле • Эктопия мочеточникового устья • Агенезия мочеточникового устья
Дивертикулы мочевого пузыря (истинные) Дивертикул представляет собой мешковидное выпячивание всех слоев стенки мочевого пузыря вследствие ее неправильного формирования в эмбриогенезе. Дивертикулы могут быть одиночными и множественными, чаще располагаются на стенках, реже— на верхушке или у дна. Дивертикул сообщается с полостью пузыря узким каналом и может иметь большие размеры, иногда превосходящие объем мочевого пузыря. Застой мочи в дивертикуле может приводить к образованию камней или возникновению там опухоли.
Уретероцеле Кистообразное выпячивание в мочевой пузырь слизистой оболочки или всех слоев стенки внутрипузырной части мочеточника. Наблюдается чаще справа, нередко — с обеих сторон. По размерам уретероцеле бывает разным — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Иногда достигает больших размеров, заполняет большую часть мочевого пузыря, а у женщин может выпасть через мочеиспускательный канал наружу, симулируя признаки цистоцеле (выпадения мочевого пузыря).
На УЗИ в проекции устья мочеточника выявляется анэхогенное кистоподобное округлое образование, которое то уменьшается то увеличивается в зависимости от мочеточникового выброса. Осложняется уретероцеле уретерогидронефрозом
Эктопия и агенезия мочеточникового устья • Эктопия мочеточникового устья — расположение одного или обоих отверстий мочеточников в нетипичном месте. Эктопированное отверстие обычно принадлежит одному из удвоенных мочеточников. У девочек отверстие эктопированного мочеточника обычно открывается в своде влагалища или других отделах внешних половых органов, в мочеиспускательном канале около внешнего отверстия, в прямой кишке, шейке или теле матки. У мальчиков в задней части мочеиспускательного канала, семявыносящем протоке, семенных пузырьках, промежности, прямой кишке.
• Агенезия мочеточникового устья – сочетается с агенезией почки и мочеточника, возможна гипоплазия или полное отсутствие половины мочепузырного треугольника. Отверстие мочеточника может располагаться на обычном месте, но быть суженным. Иногда отверстие имеет вид слепого углубления или слепо заканчивается на любом уровне (с образованием культи). Ультразвуковая диагностика затруднена, диагноз необходимо подтверждать урографией, цистоскопией.
Неопухолевые заболевания мочевого пузыря • Конкременты мочевого пузыря • Воспалительные заболевания мочевого пузыря • Травмы мочевого пузыря • Псевдодивертикулы мочевого пузыря
Конкременты мочевого пузыря Камни мочевого пузыря возникают на фоне нарушенного оттока мочи из мочевого пузыря, если же отток мочи не нарушен, конкременты из почек проходят мочевой пузырь « транзитом» . Основные причины нарушения оттока: • Аденома, рак, склероз предстательной железы, стриктура уретры • Нейрогенный мочевой пузырь как последствие инсультов, травм позвоночника • Дивертикулы мочевого пузыря • Наличие инородных тел в мочевом пузыре (инкрустация)
Воспалительные заболевания мочевого пузыря Ультразвуковая картина при цистите чаще не изменена. Признаком острого воспаления мочевого пузыря может быть утолщение его стенок в наполненном состоянии более 5 мм и позыв на мочеиспускание при его сравнительно малом объеме. На наличие цистита может указывать мелкодисперсная эхогенная взвесь в мочевом пузыре, нити фибрина и гиперэхогенный осадок в проекции дна.
Травмы мочевого пузыря Разрывы мочевого пузыря бывают неполные и полные, которые делятся на внебрюшинные и внутрибрюшинные. При неполных разрывах образуются подслизистые или внутристеночные гематомы, деформирующие форму органа, а так же сгустки крови, перемещающиеся в полости. Тампонада мочевого пузыря – определяется гетерогенное образование, частично или полностью заполняющее полость мочевого пузыря, в ЦДК – бессосудистое! При внебрюшинном разрыве над мочевым пузырем определяется отграниченное брюшиной и стенкой мочевого пузыря жидкостное образование – мочевой затек, мочевой пузырь часто деформирован. При внутрибрюшинном разрыве в брюшной полости определяется свободная жидкость.
Псевдодивертикулы мочевого пузыря Наличие инфравезикальной обструкции приводит к гипертрофии стенки мочевого пузыря, что проявляется её равномерным утолщением При прогрессировании заболевания, увеличении объема остаточной мочи и повышении внутрипузырного давления утолщение мышечных пучков становится неравномерным, внутренняя поверхность мочевого пузыря принимает трабекулярный вид из-за пролабирования слизистой между гипертрофированными пучками мышц. Длительное существование хронической задержки мочи может приводить к стадии декомпенсации, для которой характерны трабекуляризация и истончение стенок мочевого пузыря , часто обнаруживается двухсторонний уретерогидронефроз.
Опухолевые заболевания мочевого пузыря Классификация по системе TNM : Тх –недостаточно данных для оценки первичной опухоли То –первичная опухоль не определяется Та –неинвазивная папиллярная карцинома Т is –преинвазивная карцинома( плоская опухоль) Т 1 –опухоль прорастает в субэпителиальную соединительную ткань Т 2 –опухоль прорастает в мышечный слой Т 2 а –опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина) Т 2 b –опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина) Т 3 –опухоль прорастает в околопузырные ткани Т 3 а –микроскопически Т 3 b –макроскопически (экстрапузырная масса) Т 4 –опухоль прорастает в соседние органы и структуры Т 4 а –опухоль прорастает в предстательную железу, матку, влагалище Т 4 b – опухоль распространяется на стенку таза, брюшную стенку
• Та • Т 1 • Т 2 а • Т 2 b • Т 3 b
N х –недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов N о –нет признаков поражения лимфоузлов N 1 –имеются метастазы в одном или нескольких лимфоузлах не более 2 см в наибольшем измерении N 2 -имеются метастазы в одном или нескольких лимфоузлах более 2 см но не более 5 см в наибольшем измерении N 3 -имеются метастазы в лимфоузлах более 5 см в наибольшем измерении Мх –недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов Мо –нет признаков отдаленных метастазов М 1 –имеются отдаленные метастазы
Распространенность опухолевого процесса После визуализации опухоли необходимо определить локализацию, количество, эхоструктуру, эхогенность, характер роста (экзо или эндофитный), контур, размеры, связь с треугольником Льето и устьями мочеточников, степень инвазии в стенку мочевого пузыря, состояние наружного контура мочевого пузыря, состояние околопузырной клетчатки и рядом расположенных органов, лимфоузлов малого таза.
Основным органом-мишенью метастазирования опухолей мочевого пузыря является печень
Дифференциальная диагностика опухолей мочевого пузыря • Псевдодивертикулы мочевого пузыря • Гематомы мочевого пузыря • Опухоли близлежащих органов, прорастающие в мочевой пузырь: опухоли прямой или сигмовидной кишок, шейки матки, простаты, забрюшинного пространства. • Метастатические опухоли: меланома, рак желудка, рак кишечника.
present5.com
Учебное лечебно-диагностическое отделение
на тему:
Работу выполнила
медсестра УЗИ-отделения МУЗ ГБ №6
Антипова Людмила Викторовна
подпись_____________ дата_________
Преподаватель ЛДО
____________________
подпись_____________ дата_________
Заведующий ЛДО
____________________
подпись_____________ дата_________
Самара-2016
Введение…………….…………....…………………………………....….…….3
Анатомия почек, мочевого пузыря, предстательной железы....................5
Показания к исследованию............................................................................
Подготовка пациента.....................................................................................
Организация и оснащение кабинета УЗИ....................................................
Методика проведения исследования............................................................
Выявленная патология с учетом ЦДК..........................................................
Заключение...........................................................................................................
Литература...........................................................................................................
По данным медицинской статистики в России ежегодно число урологических заболеваний увеличивается. Всего в 2013 г. в РФ зарегистрировано 16 821 274 человека с заболеваниями мочеполовой системы, тогда как в 2003 г. таких больных было 12 778 551, то есть прирост их числа за 10 лет составил +31,6%.
В 2013 году в целом по Российской Федерации зарегистрировано 161 000 случаев заболеваний на 100 тыс. населения. Темп прироста заболеваемости с 2003 по 2013 гг. Составил 15,0%. [1, 2]
Сегодня Ультразвуковое исследование в урологии позволяет диагностировать и дифференцировать подавляющее количество урологических заболеваний. Без УЗИ не мыслима диагностика таких урологических заболеваний, как мочекаменная болезнь, гидронефроз, кисты почек, аденома предстательной железы, опухоль почек, мочевого пузыря, варикоцеле, гидроцеле, простатит и др.
УЗИ почек позволяет выявить, наличие конкрементов в почках, кист, образований, опухолей паренхимы почки. Метод позволяет выявить расширение чашечно-лоханочной системы почки и установить причину подобного изменения.
УЗИ мочевого пузыря позволяет определить объем мочевого пузыря, объем остаточной мочи, выявить камни мочевого пузыря, опухолевый процесс, дивертикулы и др.
УЗИ простаты позволяет сканировать предстательную железу, получать максимальное количество информации о ее состоянии.
Исследования рекомендуется проводить как для профилактического осмотра, так и для выявления патологических изменений, происходящих в мочевыводящей системе. [3]
Цель данной работы рассмотреть, проанализировать анатомию, заболеваемость и факторы способствующие возникновению возможных заболеваний почек.
Почки располагаются в забрюшинной области по бокам позвоночника. Строение почки приспособлено так, что через биологические мембраны в мочевыводящие пути проникают только ненужные организму вещества. В почке на капиллярном уровне возникло теснейшее взаимоотношение между кровеносными сосудами и мочевыми канальцами.
Почка — парный орган бобовидной формы. Длина её 10 – 12 см, ширина — 5 – 6 см, толщина — 3 – 4 см, масса — 120 – 200 г. Левая почка несколько длиннее правой и иногда имеет больший вес. Наружный край выпуклый, внутренний — вогнутый. На внутреннем крае имеется углубление, где формируются ворота почки, ведущие в её пазуху. В воротах и пазухе располагаются чашечки, лоханки, мочеточник, артерия, вена и лимфатические сосуды. Если рассматривать отношение сосудов, лоханки и мочеточника, то спереди располагается вена, затем артерия и лоханка.
Эхографически четко различаются более эхогенный почечный синус и окружающая его гилоэхогенная паренхима. В почечной паренхиме можно выделить корковый и мозговой вещества. В корковом веществе различают периферическую часть и колонки Бертини, которые вдаеются в мозговое вещество между пирамидками.
Эхогенность пирамид ниже эхогенности коркового вещества (прежде всего у мололых людей), при этом они выглядят в виде отдельных гипоэхогенных треугольных структур, располагающихся основанием к корковому слою. Паренхима может вдаваться в виде перемычек в центральный эхокомплекс, что может послужить поводом для ложной диагностики опухоли или удвоения почки. К почечному синусу относятся чашечно-лоханочная система с жировой и соединиетльнйо тканью, кровеносные и лимфактические сосуды. [4]
Рис. 1. Эхографический снимок почки: 1 — капсула почки, 2 — корковый слой, 3 — лоханка, 4 — чашечки, 5 — пирамидки
Почки снаружи покрытые плотной фиброзной капсулой. На поперечном срезе почки можно различить корковое и мозговое вещество. Корковое представлено главным образом почечными клубочками, а мозговое — канальцевыми частями нефронов. Мозговое вещество образует пирамиды, основанием обращенные к корковому слою. Между ними располагаются почечные столбы, которые представляют собой участки коркового вещества и содержат сегментарные кровеносные и лимфатические сосуды. Пирамида с прилегающим к её основанию корковым веществом образует почечную долю. В центре вогнутого края находятся ворота почки, здесь расположено расширенное устье мочеточника — почечная лоханка.
Окончательная моча изливается в малые чашечки, представляющие выросты лоханки, которые охватывают сосочек почки. Две – три малые чашечки сливаются в большие чашечки, а они, в свою очередь, образуют лоханку почки. Лоханка переходит в мочеточник. Малые, большие чашечки и лоханка располагаются в почечной пазухе.
Лоханка находится позади кровеносных сосудов почки. Стенка лоханки и чашечек состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек. Мышечная оболочка у основания малых чашечек развита лучше, чем в других отделах, и формирует сфинктер. За счёт сокращения мышечной оболочки лоханки происходит накопление порции мочи объёмом 2 – 3 мл, которая выбрасывается в мочеточник.
Мочеточник — парный трубчатый орган, сообщающий лоханку почки с мочевым пузырём. Длина мочеточника 30 – 35 см, диаметр неравномерный; у места отхождения от лоханки, при входе в малый таз и при прохождении через стенку мочевого пузыря, он равен 3 – 4 мм, а между этими сужениями диаметр его достигает 9 мм. Отходящие от почек мочеточники открываются в мочевой пузырь.
Мочевой пузырь — мешкообразный орган, имеет верхушку; ниже верхушки до места впадения мочеточников в мочевой пузырь выделяется тело, от устьев мочеточника до начала мочеиспускательного канала — дно.
Анатомия расположения мочевого пузыря следующая: он находится внизу брюшной полости за лобковым сочленением. При накоплении мочи его верхний отдел возвышается, иногда даже он может достигать пупка.
Форма мочевого пузыря во многом зависит от его наполнения и расположения соседних органов. У мужчин и женщин форма мочевого пузыря неодинакова, однако эти анатомические различия практического значения не имеют. Размеры и емкость пузыря зависят от степени его наполнения. При максимальном наполнении поперечный диаметр равен 9-10 см, вертикальный 10-11 см, косой 7-8 см, средняяемкость составляет 250-300 мл. Следует отметить, что существующие эхографические методы определения объема дают лишь приблизительные показатели, которые не могут быть использованы в клинической практике.
Р
ис. 2 Эхограмма мочевого пузыря: а - 1 — нормальный мочевой пузырь у молодого мужчины, 2 — простата нормальных размеров и эхогенности; стрелки — эхогенные поперечные полоски; б - 1 — мочевой пузырь, 2(стрелки) — элементы реверберации ультразвука; в - 1 — нормальный мочевой пузырь у женщин, 2 — матка, 3 — внутриматочная спираль.
Форма мочевого пузыря непостоянна. Она может быть грушевидной или овальной в зависимости от объема скопившейся мочи. В анатомии этого органа различают несколько отделов:
верхушку, которая представляет собой верхнюю, заостренную часть, которая направлена к брюшной стенке;
тело – это самая большая часть пузыря, которая анатомически находится посередине;
дно, которое обращено вниз и немного назад;
шейку – это узкая часть, которая располагается внизу.
Р
ис. 3 Анатомия мочевого пузыря
Наиболее сложной является анатомия дна мочевого пузыря. Там располагается так называемый мочепузырный треугольник. Свое название эта часть органа получила благодаря своему сходству с этой геометрической фигурой. По двум углам находятся устья мочеточников, а в третьем – внутренний сфинктер мочеиспускательного канала.
По мочеточникам 3 – 4 раза в минуту в мочевой пузырь небольшими порциями поступает моча.
В анатомии стенок мочевого пузыря выделяют переднюю, заднюю и боковую части. Передний край практически соприкасается с лобковым сочленением. От него орган отделен тонким слоем рыхлой клетчатки, которая образует предпузырное пространство.
Снизу мочевой пузырь прикреплен фиксирующими связками, верхняя его часть более свободна. У мужчин пузырь также соединен с предстательной железой.
Анатомию стенки мочевого пузыря составляют несколько слоев. Она образована:
слизистой оболочкой;
подслизистым слоем, в котором располагаются кровеносные сосуды, нервные окончания, лимфатические узлы;
мышечной оболочкой;
наружной адвентициальной оболочкой.
Слизистый слой представлен переходным эпителием, который по анатомии схож с внутренней оболочкой мочеточников.
Вместе с подслизистой основой он образует хорошо выраженные складки, которые постепенно расправляются по мере наполнения мочевого пузыря мочой. Исключение составляет область мочепузырного треугольника. Слизистая оболочка там развита слабо, поэтому складок в этом месте нет.
Позывы к мочевыделению формируются благодаря нервным волокнам симпатической и парасимпатической нервной системы. Непосредственно иннервация мочевого пузыря осуществляется с помощью мочепузырного сплетения, которое анатомически находится в районе устьев мочеточников.
р
ис. 4 Процесс мочеиспускания
Кроме того в стенке органа располагаются нервные окончания, которые чутко реагируют на наполнение его мочой и, соответственно, повышение внутрипузырного давления. Когда объем урины достигает определенной «отметки», то формируется сигнал, который передается в головной мозг. Человек чувствует позыв к мочевыделению, который можно сдерживать в течение определенного времени.
Из-за особенностей анатомии мочевой пузырь подвержен воспалениям бактериальной природы, циститам. В большей степени этим страдают женщины.
Оценить анатомию мочевого пузыря, наличие патологических образований возможно при помощи ультразвукового и рентгенологического исследования.
Часто с исследованием мочевого пузыря у мужчин проводят диагностику предстательной железы.
Предстательная железа располагается в малом тазу, под мочевым пузырем. По форме напоминает плод каштана. В железе различают основание, прилежащее к мочевому пузырю, верхушку, примыкающую к тазовой диафрагме, заднюю поверхность выпуклой формы, прилежащую к передней стенке прямой кишки и переднюю поверхность выпуклой формы, обращенную к лону. На задней поверхности есть борозда, условно разделяющая предстательную железу на доли. Предстательная железа плотно охватывает часть мочеиспускательного канала. В п.в. наиболее распространена зональная анатомия предстательной железы. (McNeal, 1981) Выделяю четыре зоны: 1. центральная в форме конуса с основанием, являющийся основание предстательной железы и верхушкой, обращённой к семенному бугорку на задней стенке простатичного отдела уретры, сбоку эта зона ограничена семявыбрасывающими протоками, проходящими через толщу железы. Эта зона составляет 20% объема железы; 2. периферическая зона занимает 75% объема железы; 3. переходная зона располагается с боков проксимальной уретры и составляет 5% объема предстательной железы; 4. передняя фибромускулярная зона покрывает переднюю часть предстательной железы. Деление предстательной железы на эти хоны обусловлено hgpkbxysv строением железистых элементов и имеет клиническое значение. Предстательная железа состоит из 30-50 желез, выводные протоки которых сливаясь открываются в уретру. В предстательной железе имеются периуретральные железы – вокруг простатического отдела уретры. Помимо желез, предстательная железа содержит большое количеств гладкомышечных волокон и прослоек соединительной ткани, переходящих в капсулу.
Боль в почках и по ходу мочеточников
Подозрение на почечную опухоль (большая почка)
Нефункционирующая, по данным урографии, почка
Гематурия
Хроническая инфекция мочевых путей
Травма
Подозрение на поликистоз
Лихорадка неясного генеза или послеоперационные осложнения
Почечная недостаточность неясного генеза
Стойкая артериальная гипертезия
Подготовка пациента
При исследовании почек подготовки не требуются. При наличии у пациента избыточного веса и повышенном газообразовании в кишечнике, за 3 дня из рациона исключить черный хлеб. Цельное молоко, сырые фрукты и овощи, принимать в течение этих дней «Эспумизан».
При обследование мочевого пузыря и предстательной железы наполнить мочевой пузырь.
Обследование пациента в положении лежа на спине.
Организация и оснащение кабинета УЗИ
Набор помещений, предназначенных для оборудования кабинетов ультразвуковой диагностики, должен соответствовать СанПиН 2.1.3.2630-10 и должен включать помещение:
- для проведения диагностических исследований из расчета не менее 14 кв. м при рекомендуемой площади - не менее 20 кв. м на одну установку при условии, что каждая ультразвуковая диагностическая установка должна размещаться в отдельном помещении;
- для раздевания и одевания больного площадью не менее 7 кв. м, смежное с помещением для проведения диагностических исследований;
- для ожидания приема из расчета 1,2 кв. м на одного больного, но не менее 10 кв. м.
Запрещается размещение кабинетов ультразвуковой диагностики в подвальных, полуподвальных и цокольных помещениях.
Помещение для проведения ультразвуковой диагностики должно иметь:
- естественное и искусственное освещение;
- раковину с подводкой холодной и горячей воды;
- общеобменную приточно-вытяжную систему вентиляции с кратностью воздухообмена 1:3. Рекомендуется установка кондиционеров.
В помещениях для диагностических исследований рекомендуется поддерживать следующие параметры микроклимата: температура воздуха - 22 - 24 °С, относительная влажность - 40 - 60%, скорость движения воздуха - не выше 0,15 м/с.
Стены в помещениях кабинета ультразвуковой диагностики следует окрашивать в светлые тона. Запрещается облицовка стен керамической плиткой.
Уровни шума на рабочих местах медицинского персонала, обслуживающего ультразвуковые диагностические установки, не должны превышать 50 дБА.
В целях снижения шума в кабинетах ультразвуковой диагностики потолки и стены рекомендуется облицовывать звукопоглощающими материалами.
Рекомендуемый набор мебели для помещения диагностических исследований: кушетка, столик для обработки документов, письменный стол врача, стулья, шкаф для картотеки.
Кушетку (с регулируемой высотой) следует устанавливать в центре помещения или на некотором расстоянии от стен, чтобы облегчить доступ к пациенту с любой стороны.
Диагностическую аппаратуру следует устанавливать таким образом, чтобы можно было легко проводить исследования в различных плоскостях.
Высоту кушетки для пациентов следует подбирать такой, чтобы врачу УЗИ, проводящему диагностическое исследование, были созданы условия, отвечающие требованиям "ССБТ. Рабочее место при выполнении работ сидя. Общие эргономические требования".
В помещении кабинета ультразвуковой диагностики не следует размещать электроприборы, которые могут вызывать помехи при работе ультразвуковой аппаратуры.
Роль медсестры кабинета УЗИ сводиться к регулированию потока больных, ведению журнала приема пациентов, заполнение под диктовку врача протокола исследования, содержание кабинета и аппаратуры в порядке и соблюдение эпидемиологического режима.
Требования к оборудованию: для клинической практики в большинстве случаев достаточно иметь сканер среднего класса, позволяющего проводить исследование в B-режиме и укомплектованного датчиками от 3,5 до 7,5 МГц. Удобным является комбинация из конвексного датчика с частотой 3,5 МГц для общего осмотра и линейного датчика 5-7,5 МГц для детального изучения зоны интереса.
УЗИ почек абсолютно безболезненно, по времени занимает около 10-30 минут, может выполняться как в положении лежа, так и в положении стоя. Никакой специальной подготовки к проведению исследований не требуется: почки визуализируются хорошо. Почки исследуют ультразвуковым абдоминальным датчиком с частотой 3.5 МГц в параллельных, продольных, поперечных и косых срезах со стороны живота — трансабдоминальный доступ, со стороны спины — транслюмбальный доступ, а также во фронтальной плоскости при приложении больного по боку, а для детей и худых взрослых используется датчик 5 МГц.
УЗИ выявляет заболевания мочевого пузыря, — это прежде всего новообразований мочевого пузыря, камней мочевого пузыря, воспалительных процессов, ряда аномалий развития (дивертикулы, уретероцеле, киста урахуса), выявление признаков ИВО (инфравезикальной обструкции). УЗИ должно проводиться на высоте клинических проявлений, в экстренной ситуации без специальной подготовки при хорошо заполненном мочевом пузыре, что достигается приемом 3-4 стаканов жидкости за 1 час до исследования. Оптимальным является заполнение мочевого пузыря до 250-300 мл.
Исследование начинают с поперечных срезов от лона до пупка, далее продольное сканирование от одной стороны живота до другой. Для получения оптимальной визуализации боковых стенок и передней стенки. Иногда возникает необходимость повернуть пациента на 30-45. Любой подозрительный участок должен исследоваться полипозиционно. При исследовании важно определить толщину стенки, контуры мочевого пузыря, симметричность изображения, наличие трабекулярности, кистозных структур в полости мочевого пузыря и рядом с ним, эхогенных структур в полости мочевого пузыря.
В норме мочевой пузырь на поперечных сканограммах имеет округлую форму, а на продольных выглядит как анэхогенное образование, исходящее из малого таза, свободное от внутренних эхоструктур, с ровными четкими контурами. Дальняя стенка визуализируется лучше, чем ближняя к датчику. Толщина стенок мочевого пузыря при адекватном наполнении не более 5 мм. Анатомически в мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно, шейку, переднюю, заднюю, боковые поверхности, переходящие друг в друга без четких границ. В мочевом пузыре различают мочепузырный треугольник, образованный межмочеточниковой складкой с устьями мочеточников по бокам и внутренним отверстием уретры. Начальный отдел уретры охвачен предстательной железой. В норме мочевой пузырь симметричен в сагиттальной плоскости. Иногда при УЗИ различима слоистая структура стенки. Внутренний слой (слизистая и подслизистая) и наружный слой (серозный) выглядят как структура повышенной эхогенности, а средний слой (мышечная оболочка) гипоэхогенная. Толщина слизистой около 2 мм. Толщина стенки мочевого пузыря одинакова во всех отделах. Любое локальное уплотнение стенки рассматривается как патологическое.
В н. в. существуют четыре методики УЗИ: трансабдоминальные (ТАУЗИ), трансперинеальные, трансректальные (ТРУЗИ), трансуретральные (ТУУЗИ). ТАУЗИ наиболее распространенная методика проводиться через брюшную стенку при умеренном наполнении мочевого пузыря. Его преимущества: простота, легкая переносимость, возможность сочетания с ректальным обследованием, возможность одновременного обследования мочевого пузыря. Недостаток – низкое разрешение, т.к. применяются низкочастотные датчики, исследование проводиться при большом удалении органа от трансдьюсера, необходимость наполнения мочевого пузыря, плохо визуализируется верхушка.
Трансперинеальное УЗИ применятся редко, его преимущества: это возможность исследования при пустом мочевом пузыре, возможность визуализации верхушки. Однако применять высокочастотное сканирование невозможно, низкое качество изображения. ТУУЗИ позволяет получить хорошее изображение предстательной железы. Недостатки: инвазивность. ТРУЗИ является основным методом исследования. Основными видами ТРУЗИ являются: продольно линейное, поперечно радиальное или конвексное и двухплоскостное. При ТРУЗИ визуализируется вся железа в т.ч. и капсула при изображении очень хорошего качества, точность измерения, возможно проводить микционную уретрографию. Недостаток: невозможность проведения при заболеваниях прямой кишки и после операций на промежности. Наиболее информативные биплановые датчики с пробольным линейным и поперечным конвексным сканированием частотой 75 МГц, с длиной сканирующей поверхности 50 мм, работающие в режиме импульсного, цветного и энергетического допплера, имеющие адапторы для проведения инструментов.
Показателями к УЗИ предстательной железы являются любые анамнестические, клинические, физикальные или лабораторные данные о возможном неблагополучии предстательной железы. Подготовка к исследованию заключается в наполнении мочевого пузыря до позыва (150 мл) на мочеиспускание. При чрезмерном наполнении возникают трудности в визуализации предстательной железы при ТАУЗИ в связи с ее отдаленностью от датчика, а при недостаточном наполнении также трудно визуализировать при ТАУЗИ и ТРУЗИ (трудно дифференцировать контуры предстательной железы от стенки мочевого пузыря). Перед ТРУЗИ выполняется очистительная клизма.
Исследование предстательной железы начинают с трансабдоминального сканирования в положении на спине. Для получения поперечного среза датчик устанавливают в горизонтальной плоскости над лоном. При повороте датчика на 90 получается продольное сечение. Данное исследование позволяет оценить форму и размеры предстательной железы, симметричность долей, в определенной степени изучить структуру железы, взаимоотношение с окружающими структурами. ТРУЗИ проводят на урологическом кресле или на кушетке на левом боку с согнутыми и приведенными к животу ногами. Датчик, смазанный гелем вводят на 5-7 см. Ориентир глубины введения – визуализация основания предстательной железы, мочевого пузыря, семенных пузырьков.
Новообразования мочевого пузыря
Симптоматика опухолей мочевого пузыря определяется следующими симптомами:
Гематурия, которая вначале может быть бессимптомной, транзиторной. Гематурия может быть различной степени выраженности, от незначительной, до профузной, вызывающей тампонаду сгустками крови мочевого пузыря.
Дизурия, которая, как правило, отсутствует при поверхностных опухолях.
Различные формы нарушения уродинамики нижних и верхних мочевых путей.
Несмотря на то, что цистоскопия остаётся основным методом диагностики опухолей мочевого пузыря, определённую конкуренцию ей составляет УЗИ. В тех случаях, когда цистоскопия невыполнима или затруднена (гематурия, дизурия, малая емкость мочевого пузыря, стенозы уретры, острые воспалительные процессы урогенитального тракта и т.д.) УЗИ становиться основным методом диагностики. Для диагностики применяют трансабдоминальное УЗИ (ТАУЗИ), трансректальное УЗИ (ТРУЗИ), трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ), трансуретральное УЗИ (ТУУЗИ). Наибольшее распространение получило трансабдоминальное УЗИ, которое позволяет определить наличие опухоли, её локализацию, размеры и структуру, степень инвазии, выявить инфильтрацию устьев мочеточников и нарушение уродинамики. ТАУЗИ затруднено при дизурии, малой ёмкости мочевого пузыря, сопровождающейся большим количеством артефактов, что усложняет интерпретацию полученных данных. Результаты ТАУЗИ находятся в прямой зависимости от размеров и стадии заболевания. Точность ТАУЗИ при опухолях более 5 мм около 82%, при опухолях менее 5 мм около 38%. Сложность возникает при локализации образований на передней стенке, в области шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника. Наиболее благоприятным для исследования является локализация новообразования на боковых и задней стенках мочевого пузыря. Трудности возникают также при тотальном поражении мочевого пузыря, когда все стенки утолщены на всём протяжении. УЗИ картина может напоминать мочевой пузырь при инфравезикальной обструкции (ИВО) или болезненном цистите. В этом случае необходимо обследовать мочевой пузырь в доплеровском цветном режиме (для опухоли характерна интенсивная бессистемная васкуляризация). Ложноположительные результаты обусловлены трабекулярностью стенки мочевого пузыря, дивертикулами, деформацией и малой ёмкостью мочевого пузыря, послеоперационными изменениями. При получении сомнительных результатов при ТАУЗИ применяют внутриполостные методы. Чаще всего применяют трансректальное УЗИ у мужчин, у женщин трансвагинальное УЗИ. Преимуществом метода является возможность изучения шейки мочевого пузыря, треугольника, окружающей мочевой пузырь клетчатки, предстательной железы, семенных пузырьков, информативность метода 94%. Ошибки в интерпретации данных связаны с кальцификацией опухоли, фиброзными изменениями стенки мочевого пузыря в месте локализации опухоли, воспалительной реакцией, пристеночным сгустком крови, трабекулярностью стенки. Некоторые авторы рекомендуют выполнять сочетанные методы исследования: ТАУЗИ и внутриполостные методы. С 1974 г. в практику введена трансуретральная методика УЗИ (ТУУЗИ). ТУУЗИ наиболее информативное УЗИ для оценки местного распространения опухоли, точным методом определения глубины инвазии, позволяет точно изучить результаты трансуретральной резекции мочевого пузыря, диагностики опухоли в дивертикуле мочевого пузыря. При ТУУЗИ чётко визуализируются все слои стенки мочевого пузыря, возможно детально оценить небольшую опухоль и рак in situ, неопределяемыми другими методами УЗИ и эндоскопически. При УЗИ определяют ёмкость мочевого пузыря, степень его деформации, чёткость контуров мочевого пузыря, тип роста и форму опухоли, структуру её и степень инвазии стенки мочевого пузыря, выход за пределы органа, интенсивность отражения из зоны регионарного метастазирования, где возможно обнаружить увеличение лимфоузлов. Однако увеличение лимфоузлов не всегда является признаком mts в них и нередко является следствием реактивной гиперплазии. Уточняется состояние верхних мочевых путей. При местнораспространённой опухоли с вовлечением паравезикальной клетчатки у 100% нарушается дифференцировка слоёв стенки мочевого пузыря, у 90% деформация МП, у 87% определяется прерывистый наружный контур, у 95% неоднородность паравезикальной клетчатки, у 52% дилятация верхних мочевых путей. В 60-100% снижается ёмкость мочевого пузыря. В начальных стадиях этих симптомов нет. При неинвазивных опухолях мочевой пузырь симметричный, признаков инфильтрации мышц нет. Наиболее часто встречаются папиллярные опухоли. Доброкачественные опухоли, как правило, выглядят как полипоподобные ворсинчатые образования повышенной эхогенности на узком удлинённом образовании. Папиллярный рак имеет широкое основание неоднородной структуры с участками разной эхогенности, неровную поверхность, иногда имеются небольшие кальцинаты. Встречаются признаки солевой инкрустации опухоли. При УЗИ дифференцировать гистоформу и степень злокачественности, особенно при небольших размерах опухоли, затруднено. При солидном или первично инфильтрирующем раке опухоль мало выступает в просвет мочевого пузыря, поражённая стенка утолщается, теряет эластичность, ёмкость мочевого пузыря уменьшается, теряется слоистая структура стенки, эхогенность стенки снижается. Одной из важных проблем лечения новообразований мочевого пузыря является их своевременная диагностика, выявления стадии опухоли, степени инфильтрации стенки мочевого пузыря и окружающих тканей, судить о злокачественности или доброкачественности процесса не всегда возможно. Точность определения стадии рака мочевого пузыря по данным ряда авторов при УЗИ 80%. При оценке результатов УЗИ и КТ, проведенной в онкоцентре РАМН, информативность этих методик примерно одинакова.
Дивертикул мочевого пузыря – мешковидное выпячивание слоёв стенки мочевого пузыря, могут быть одиночными и множественными, чаще располагаются на стенке латеральнее мочепузырного треугольника, реже у верхушки дивертикулы. Различаю истинные и ложные дивертикулы. Истинные дивертикулы – результат дизэмбриогенеза и имеет все слои стенки мочевого пузыря. На эхограммах дивертикул отображается как эхонегативное, лишенное внутренних эхоструктур, выпячивание одной из стенок мочевого пузыря. Эхография позволяет получить информацию о величине, форме дивертикула; размерах его шейки, пространственного взаимоотношения с окружающими структурами, что имеет значение в выборе метода оперативного лечения. В дивертикуле могут располагаться камни, опухоли мочевого пузыря, которые тоже могут быть выявлены при УЗИ.
Урахус – остаток аллантоиса, соединяющий мочевой пузырь с пуповиной. Сам урахус (пузырнопупочный свищ) при УЗИ не визуализируется. Визуализируется киста урахуса, как кистозное или солидное образование, лежащее над верхушкой мочевого пузыря.
Уретероцеле – кистовидное расширение терминального отдела мочеточника следствии его порока развития, пролабирующее в мочевой пузырь. Уретероцеле может быть простым, при нормальном расположении устья мочеточника, или эктопическим, одно- или двухсторонним. Часто уретероцеле бывает в одном из удвоенных мочеточников. Эхографически уретероцеле выглядит как эхонегатиное образование округлой или овальной формы, ближе к задней стенке мочевого пузыря. Размеры уретероцеле изменяются при сокращении или расслаблении нижнего цистоида мочеточника. По величине уретероцеле бывает от 0,5 см до образования, занимающего весь мочевой пузырь. При больших размерах уретероцеле бывают симптомы инфравезикальной обструкции и уростаз верхних мочевых путей.
Это гиперэхогенные образования с дорсальной тенью. При адекватном наполнении визуализируются частицы 1-2 мм в диаметре. Конкремент мочевого пузыря смещается при изменении положения тела, тогда как камни устья мочеточника не смещаются. При длительном стоянии камни в интрамуральном отделе мочеточника отмечается буллезный отёк стенки мочевого пузыря в виде очагового утолщения стенки мочевого пузыря в области мочепузырного треугольника, иногда напоминающего папиллярную опухоль мочевого пузыря на широком основании. При УЗИ визуализируются камни любого состава, размером не более 0,5 см.
Признаком цистита может служить утолщение стенки мочевого пузыря более 5мм, снижение объёма мочевого пузыря, мелкодисперсная эхогенная взвесь в мочевой пузырь. При хроническом воспалении стенка утолщена и неровная. Утолщение стенки может наблюдаться при инфравезикальной обструкции в следствии гипертрофии, а также при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. При обнаружении локального утолщения стенки мочевого пузыря необходимо повторить УЗИ через 1-2 часа для исключения естественной складчатости мочевого пузыря, вследствие плохого заполнения, а также исключить опухоль мочевого пузыря. Туберкулёзное воспаление мочевого пузыря характеризуется образованием гранулём в стенке мочевого пузыря, что проявляется множественными локальными утолщениями стенки с исходом в микроцистис. При воспалении мочевого пузыря вследствие шистосомоза стенка мочевого пузыря утолщается, эхогенность её повышается с гиперэхогенными включениями за счёт кальцинатов, которые могут быть локальными или множественными, кальцификация затрагивает обычно интрамуральные отделы мочеточников.
УЗИ нашло широкое применение в диагностике заболеваний предстательной железы. Особое значение приобрёл метод с развитием современных методик, таких как применение внутриполостных многоплоскостных датчиков, использование высококонтрастного сканирования, цветовое и энергетическое доплеровское картирование, в т.ч. и применение эхоконтрастных препаратов и трехмерной реконструкции изображения. Современные методики позволяют получать очень высококачественное изображение, детализировать структуру железы и окружающих её тканей и органов, проводить биопсию под контролем УЗИ.
УЗИ нашло широкое применение в диагностике заболеваний предстательной железы. Особое значение приобрёл метод с развитием современных методик, таких как применение внутриполостных многоплоскостных датчиков, использование высококонтрастного сканирования, цветовое и энергетическое доплеровское картирование, в т.ч. и применение эхоконтрастных препаратов и трехмерной реконструкции изображения. Современные методики позволяют получать очень высококачественное изображение, детализировать структуру железы и окружающих её тканей и органов, проводить биопсию под контролем УЗИ.
В н. в. существуют четыре методики УЗИ: трансабдоминальные (ТАУЗИ), трансперинеальные, трансректальные (ТРУЗИ), трансуретральные (ТУУЗИ). ТАУЗИ наиболее распространенная методика проводиться через брюшную стенку при умеренном наполнении мочевого пузыря. Его преимущества: простота, легкая переносимость, возможность сочетания с ректальным обследованием, возможность одновременного обследования мочевого пузыря. Недостаток – низкое разрешение, т.к. применяются низкочастотные датчики, исследование проводиться при большом удалении органа от трансдьюсера, необходимость наполнения мочевого пузыря, плохо визуализируется верхушка.
Трансперинеальное УЗИ применятся редко, его преимущества: это возможность исследования при пустом мочевом пузыре, возможность визуализации верхушки. Однако применять высокочастотное сканирование невозможно, низкое качество изображения. ТУУЗИ позволяет получить хорошее изображение предстательной железы. Недостатки: инвазивность. ТРУЗИ является основным методом исследования. Основными видами ТРУЗИ являются: продольно линейное, поперечно радиальное или конвексное и двухплоскостное. При ТРУЗИ визуализируется вся железа в т.ч. и капсула при изображении очень хорошего качества, точность измерения, возможно проводить микционную уретрографию. Недостаток: невозможность проведения при заболеваниях прямой кишки и после операций на промежности. Наиболее информативные биплановые датчики с пробольным линейным и поперечным конвексным сканированием частотой 75 МГц, с длиной сканирующей поверхности 50 мм, работающие в режиме импульсного, цветного и энергетического допплера, имеющие адапторы для проведения инструментов.
Показателями к УЗИ предстательной железы являются любые анамнестические, клинические, физикальные или лабораторные данные о возможном неблагополучии предстательной железы. Подготовка к исследованию заключается в наполнении мочевого пузыря до позыва (150 мл) на мочеиспускание. При чрезмерном наполнении возникают трудности в визуализации предстательной железы при ТАУЗИ в связи с ее отдаленностью от датчика, а при недостаточном наполнении также трудно визуализировать при ТАУЗИ и ТРУЗИ (трудно дифференцировать контуры предстательной железы от стенки мочевого пузыря). Перед ТРУЗИ выполняется очистительная клизма.
Исследование предстательной железы начинают с трансабдоминального сканирования в положении на спине. Для получения поперечного среза датчик устанавливают в горизонтальной плоскости над лоном. При повороте датчика на 90 получается продольное сечение. Данное исследование позволяет оценить форму и размеры предстательной железы, симметричность долей, в определенной степени изучить структуру железы, взаимоотношение с окружающими структурами. ТРУЗИ проводят на урологическом кресле или на кушетке на левом боку с согнутыми и приведенными к животу ногами. Датчик, смазанный гелем вводят на 5-7 см. Ориентир глубины введения – визуализация основания предстательной железы, мочевого пузыря, семенных пузырьков.
При ТАУЗИ предстательная железа в продольном сечение отображается виде овального образования, вытянутого от основания к верхушке. Хорошо визуализируется шейка мочевого пузыря, верхушка предстательной железы дифференцируется редко. При поперечном сканировании предстательная железа имеет овальную, округлую, треугольную, полукруглую форму. При поперечном сканировании задний контур может нечетко отделяться от прямой кишки. При ТАУЗИ говорить о капсуле можно условно. Чаще определяется границе между железой с более эхогенной парапростатической клетчаткой. Железа имеет четкие и ровные контуры. Дифференцировка на зоны выглядит как гетерогенная, слегка эхогенная область, окруженная более гомогенной слегка гипоэхогенное, в связи с большим количеством мышечных волокон периферической зоны.
Размеры предстательной железы: переднезадний 15-25 мм, поперечный 30-45 мм, верхнее-нижний 24-40 мм. Первые два размера измеряются на поперечных срезах, а третий на продольном. Эхогенность предстательной железы мелкозернистая и представлена множеством мелких точечных и линейных эхосигналов, средней эхогенности. Фибромускулярная зона из-за преобладания мышечных структур имеет низкую эхогенность.
При продольном ТРУЗИ предстательная железа имеет полукруглую форму или треугольную форму. У лиц до 40 лет, у лиц средней или старшей возрастной группы приобретает овальную форму. Размеры: толщина 1,5 -2,3 см, ширина 2,7-4,3 см, длина 2,4-4,1 см. Объем предстательной железы не должен превышать 200 см3. Структура железы всегда неоднородная. Визуализируется дугообразная уретра, шейка мочевого пузыря. Вокруг уретры располагается гипоэхогенная зона – периуретральные железы. В месте изгиба дуги уретры определяется гипоэхогенное расширение треугольной формы до 2 мм – семенной бугорок. Визуализируются в предстательной железы семявыбрасывающие протоки, идущие от семенных пузырьков параллельно прямой кишке к среднему отделу уретры. Визуализируются они как тонкие трубчатые гипоэхогенные структуры. Зоны предстательной железы четкой границы не имеют. Структура предстательной железы мелкозернистая, средней эхогенности. Зоны чаще всего определяют на основании анатомических ориентиров: уретра, семявыбрасывающие протоки, семенной бугорок. Капсула предстательной железы определяется тоже как тонкая (1-2 мм) гиперэхогенная полоска, окружающая предстательную железу. Капсула четко дифференцируется от ткани. Наружный контур капсулы прослеживается не всегда четко, т.к. сливается с парапростатической клетчаткой.
При ТРУЗИ хорошо визуализируется прямая кишка, парапростатическая клетчатка, шейка мочевого пузыря, вены парапростатического стежения (линейные анэхогенные структуры). Семенные пузырьки лоцируются как извилистые трубчатые или мешотчатые структуры, располагающиеся между стенкой мочевого пузыря и прямой кишкой, краниально и латерально от предстательной железы. Имеют однородную структуру, эхогенность близкую к эхогенности предстательной железы.
При поперечном ТРУЗИ форма предстательной железы треугольная или полукруглая. В центре предстательной железы гипоэхогенная зона – гладкомышечные волокна, окружающие уретру. Семявыбрасывающие протоки визуализируются редко, если они видны, то выглядят близкорасположенными овальными гипоэхогенными структурами. Чётко визуализируется капсула. Снаружи гипоэхогенной зоны располагается зона средней эхогенности – совокупность железистых зон. При такой плоскости сканирования иногда удается дифференцировать границы периферической зоны предстательной железы, которая располагается полумесяцем у задней поверхности железы и имеет более высокую эхогенность. Дифференцировать границы центральной и переходной зон в норме обычно не удается. Капсула выглядит также как и при продольном сканировании – гиперэхогенной полосой. Поперечное сканирование имеет преимущество в изучении симметричности внутренней структуры железы и семенных пузырьков, в изучении наружного края предстательной железы. При продольном сканировании лучше визуализируется верхушка предстательной железы, сфинктеры, уретра, семенные пузырьки.
Применение допплерографических методик, в т.ч. цветового доплеровского картирования (ЦДК), энергетического допплера, эхо-контрастных веществ и методики "второй гармоники", что в совокупности объединяется термином "цветовой УЗ сканографии", позволяет получать важные дополнительные данные для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний органа. Для изучения сосудистой архитектоники применяют ТРУЗИ. При ЦДК визуализируются капсулярные сосуды, артерии вдоль семявыбрасывающих протоков, уретральные артерии, отдельные артериальные сосуды ткани периферической и центральной зон. Сосуды передней фибропоскулярной зоны не визуализируются. Отчетливо определяются многочисленные вены, сопровождающие крупные артериальные ветви.
Доброкачественная гиперплазия простаты обнаруживается у 40% Лиз в возрасте 50 лет, и у 90% старше 80. Характеризуется доброкачественным увеличением железы с преимущественным ростом либо в прямую кишку, либо концентрацией изменений вокруг внутреннего отверстия уретры с распространением гиперплазированной предстательной железы в мочевой пузырь. Различают железистую форму, железисто-мышечную, фибозно-мышечную формы. Развитие доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) сопровождается увеличением органа. ДГПЖ развивается преимущественно из переходной зоны. Развитие процесса вызывает сдавливание центральной и периферической зоны, вызывая их атрофию и формирование "хирургической потенции" предстательной железы. По мере распространения предстательная железа приобретает шаровидную форму. При преимущественном росте периуретральных желез предстательной железы выбухает в просвет мочевого пузыря и формирует среднюю долю.
Существует две эхографические формы ДГПЖ:
преимущественно узловая форма в 80%,
диффузная форма.
При узловой форме внутри предстательной железы выявляется образования, окруженные гипоэхогенной тонкой зоной (при ЦДК оттесненные, расширенные сосуды), в ряде случаев может наблюдаться гиперэхогенная зона (сдавление прилегающих тканей, склеротические процессы). Аденома в боковых долях возникает первоначально в виде небольших округлых гиперэхогенных с четкими ровными контурами образований. Минимальные визуализируемые размеры аденомозных узлов 7-8 мм. В поздних стадиях визуализируется большая двух долевая аденома, занимающая всю предстательную железу. Предстательная железа при этом может становиться ассиметричной, вдаваться в полость мочевого пузыря, сдавливая уретры, нарушая отток мочи из мочевого пузыря. Железа становиться неоднородной эхоструктуры по мере роста аденомозных узлов. По периферии аденомозных узлов наблюдаются частично кальцинаты и ретенционные кисты. Контуры узлов в предстательной железе отчётливо прослеживаютсялишь при ТРУЗИ. При ТАУЗИ контуры узлов прослеживаются при сохранении паренхимы между узлами. Часто двух долевая гиперплазися сочетается с гиперплазией средней зоны. При УЗИ помимо увеличения размеров боковых долей отмечается внутрипузырный узел. Структура узлов может быть разной: гомогенной мелкоточечной (изоэхогенная), гетерогенной с участками различной эхогенности. Особое внимание привлекают случаи с расположением внутри узла гипоэхогенного участка (дифференциальный диагноз с раком предстательной железы). Характер эхографической картины зависит от гистоформы ДГПЖ. Для железистой формы наиболее характерна гипоэхогенность узлов. При диффузной форме гиперплазии наблюдается увеличение предстательной железы без отчетливой визуализации узлов. Характеризуется неоднородность эхоструктуры за счет чередования участков сниженной и повышенной эхогенности. Существенно на характер эхографической картины ДГПЖ влияют сопутствующие наружные процессы, воспалительные, деструктивные, кисто- и камнеобразования. При присоединение воспаления размеры узлов увеличиваются, эхогенность уменьшается. По мере роста узлов нарастают дегенеративные и склеротичесике процессы, железистая ткань замещается фиброзной, изменяется и эхографическая картина. При ЦДК изменяется оптоархитектоника: огибание сосудами узлов, в самой ткани узлы выявляются 1-2 крупных сосуда, другая ткань предстательной железы имеет большую сосудистую плотность.
Воспалительные заболевания занимают одно из первых мест среди заболеваний мужских половых органов. Считается, что простатитом страдает 30-40% мужчин. При простатите не всегда имеются специфические признаки. Необходимо всегда сопоставлять УЗ и клинические признаки. В типичных случаях при остром простатите предстательная железа увеличивается в размерах, форма становиться шаровидной, отмечается снижение общей эхогенности. Изменяется эхоструктура: теряется дифференцировка железистых и фибромышечных зон, появляется неоднородность структуры (чередование гипо- и гиперэхогенных участков), контур капсулы плохо дифференцируется. Эхографическая картина абсцесса предстательной железы имеет характерные особенности: гипо- или анэхогенное образование неправильной, иногда звездчатой формы, неровной внутренней поверхностью. Абсцессы четко визуализируются при ТРУЗИ. Они возникают на фоне гипоэхогенной отечной ткани предстательной железы. Стенка абсцесса толстая, содержимое неоднородное. УЗИ имеет большое значение для коррекции лечения, принятия решения о хирургичесокм вмешательстве, позволяет проводить диагностический контроль при консервативном лечении.
Хронический простатит может быть как исход острого или быть первично хроническим.
Хронический простатит имеет разнообразные клинические формы, в связи с этим спецификой УЗ сканеров. Может отмечаться равномерное и неравномерное снижение эхогенности предстательной железы, выраженное в большей степени в центральной зоне, что приводит к повышению дифференцировки зон предстательной железы, анатомические элементы становятся подчеркнутыми. При ТРУЗИ определяется расширение вен перипростатического венозного сплетения. Реже определяется локальное снижение эхогенности, что требует дифференцировки с раком предстательной железы.
В других случаях отмечается появление гиперэхогенных структур без акустической тени, за счет инфильтративных и склеротических процессов. Часто отмечается наличие мелких кальцинатов в виде цепочек и полей в боковых долях основания предстательной железы, в периуретральной области. Часто мелкие камни по типу "звездного неба" располагаются диффузно.
При застое секрета отмечается расширение желез предстательной железы и железа принимает мелкосотовый вид прежде всего в периферической зоне, появляются кистозные образования. При густом секрете отмечается появление треугольных участков повышенной эхогенности с основанием и капсуле предстательной железы. Эхографическая картина в многом зависит от стадии процесса. В острой стадии отмечается увеличение предстательной железы, снижение эхогенности и дифференцировки структур, мелкосоставный рисунок ткани, расширение перипростатических вен. При переходе воспаления в стадию пролиферации появляются легкие гипоэхогенные включения, отмечается подчёркнутость анатомических структур, размеры железы нормальные. В склеротической стадии размеры предстательной железы уменьшаются, структуры неоднородности с нечетко ограниченными участками повышенной эхогенности, средней звукопроводности, появляются кальцинаты.
Туберкулез предстательной железы сочетается обычно с туберкулезном почек, характеризуется появление в паренхиме туберкулем различной величины. При УЗИ выявляются гипоэхогенные зоны с нечеткими, неровными контурами, требующих дифференцировки с раком предстательной железы. При благоприятном течении очаги инкапсулируются и обизвествляются. При неблагоприятном течении образуются некротические полости – каверны, визуализирующиеся как кистозные полости с толстой стенкой, развитие фиброза приводит к неоднородности эхостуктуры железы. Отложения массивные кальция в капсуле затрудняет визуализацию ткани предстательной железы, создается впечатление о наличии большого камня в мочевом пузыре.
Признаки: анэхогенность или выраженная гипоэхогенность, четкие границы, диагональное усиление, подчеркнутость дальней стенки. Кисты предстательной железы выявляются от 7,9% до 20%. Мелкие кисты (2-5 мм) могут встречаться у практически здоровых мужсин. Они располагаются в боковых долях, имеют тонкие стенки, ровные контуры, однородное содержимое. До 90% кист выявляются на фоне заболеваний предстательной железы. Киста на фоне ДГПЖ располагаются по периферии узлов, овальные, вытянутые, ветеренообразные. Редко кисты располагаются внутри узлов, форма их непрерывная, отмечается многокамерность. Часто кисты располагаются в области основания предстательной железы, в области внутреннего отверстия уретры, они могут пролябировать в мочевой пузырь. Могу кисты образовываться на фоне хронического простатита, злокачественных опухолей. Врожденные кисты составляют 8% всех кист предстательной железы. Для них характерно срединное расположение в основании предстательной железы, каплевидная или веретенообразная форма с тонкой ножкой из паренхимы. Содержимое таких кист анэхогенное однородное, стенка тонкая, размеры от 0,3 до 4 см, а иногда гигантские, занимающие весь таз.
Рак предстательной железы (РПЖ) - наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль у мужчин. Заболеваемость раком предстательной железы растет и за последние 10 лет увеличилась в России в два раза. Для рака предстательной железы в онкоурологической заболеваемости 41%. Эффективность его лечения зависит от своевременности диагностики. Ранняя диагностика в виду особенности клиники заболевания, анатомии органа затруднена и до 50% опухолей выявляется в стадии распространенного процесса. У 12-14% у мужчин в возрасте старше 50 лет имеются воспалений предстательной железы, к 90 годам эти проценты повышаются до 90%. Рак предстательной железы метастазирует лимфогенно в лимфоузлы таза и забрюшинного пространства, гематогенные метастазы обнаруживаются в 65% в почках, в легких в 38%. Важное место в комплексном обследовании пациентов играет УЗИ.
Возможности обычного трансабдоминального УЗИ ограничены. Можно определить размеры предстательной железы, симметричность ее, состояние капсулы, объем остаточной мочи в мочевом пузыре. Выявление тонких изменений структуры характерных патологических изменений возможно лишь при трансректальном УЗИ. Специфичность МЗИ при диагностике рака предстательной железы 20-30%, т.к. изменения характерные для рака могут наблюдаться при других заболеваниях предстательной железы. УЗ диагностика лимфогенных метастахов сложна, вероятность ошибок до 50-60%. УЗИ может выявить увеличение лимфоузлов, когда размер их более 2 см. Однако выявление увеличенных лимфоузлов не всегда связано с наличием в них метастазов. Рак предстательной железы чаще развивается в периферической зоне (75%) и переходной зоне (20%), редко в центральной зоне (5%). Рак предстательной железы не имеет специфических эхографических признаков. Характерно появление в паренхиме узлов, чаще всего на периферии у капсулы. Хотя большинство узлов гипоэхогенное (54%), встречаются фокусы различной эхогенности: изоэхогенные (24%) повышенной эхогенности (22%) смешанной эхогенности. Контур узла неровный, нечеткий, структура неоднородная. Нередко узел окружен гиперэхогенным ободком – реакция соединительной ткани. Особенно сложна диагностика рака предстательной железы из переходной и центральной зон, где он развивается не фоне ДГПЖ. Сложная диагностика рака предстательной железы, развивающегося в области верхушки предстательной железы и по передней поверхности, эти зоны труднодоступны для УЗИ. Гипоэхогенные фокусы не дают дополнительных акустических эффектов в отличие от кистозных образований. Изо-, гиперэхогенные, смешанные формы диагностируются при УЗИ в 11% случаев. Рак предстательной железы встречается в виде одиночных или множественных узлов. Не все гипоэхогенные участки являются показателями рака предстательной железы (при биопсии в 21-37% выявляются не раковые изменения предстательной железы). Различают агаповую (в 30%) и диффузную форму (20%) рака предстательной железы. При диффузной форме выделить отдельные фокусы арка невозможно, вся железа или большая ее часть неоднородна. По мере развития опухоли отмечается деформация и асимметрия железы, контуры становятся неровными, теряется непрерывность капсулы при ее пенетрации, нарастает неоднородность структуры паренхимы предстательной железы, характерна беспорядочность отражённых сигналов. Распространение опухоли внутри железы приводит к слиянию отдельных фокусов дин узел и железа может выглядеть однородной гипоэхогенной. На этом фоне могут появляться отдельные очаги ещё более пониженной эхогенности или гиперэхогенные включения. УЗ признаками инвазии капсулы является местная деформация контура предстательной железы, неоднородность перепростатической клетчатки. прерывистость капсулы. Происходят изменения семенных пузырьков при инвазии их опухолью: асимметрия, кистозная дилятация, смещение кпереди, повышение эхогенности, нечеткость контуров. Единственным признаком инвазии стенки мочевого пузыря является ее утолщение. Часто приходиться дифференцировать опухоль мочевого пузыря, прорастающую в предстательную железу, от рака предстательной железы прорастающего в мочевой пузырь. Для лечения лучевыми или гормональными методами характерно заметное уменьшение органа, контуры крупноволнистые, структура может быть однородной гипоэхогенной с гиперэхогенными точечными или линейными структурами, в других случая наблюдается повышение эхогенности железы за счёт фиброза.
Ценными методами диагностики являются допплерографические методики. Характерно выявление гипоэхогенных участков с повышенной, в отличие от других отделов предстательной железы, васкуляризацией. Для повышения чувствительности метода применяют исследование с эхоконтрастными препаратами, использование энергии второй гармоники, трехмерные изображения. Данные методы позволяют отчетливо визуализировать патологические сосуды.
УЗИ играет важную роль в комплексном обследовании пациентов с раком предстательной железы, повышая достоверность диагностики до 77%. В н.в. стандартом обследования больных с подозрением на рак предстательной железы является пункционная биопсия под контролем УЗ сканеров.
Выявленная патология с учетом ЦДК
УЗИ с ЦДК позволяет определить различную сосудистую патологию. Артериовенозные мальформации наличие добавочных сосудов,
удвоения, изгибы и стенозы почечной артерии, все эти изменения приводят к нарушению кровоснабжения почки, и в определенных условиях способствуют развитию воспалительных изменений в почках. Кроме того, это часто может служить причиной ренальной артериальной гипертонии. [1]
УЗИ с ЦДК выявляет аномалии количества, положения и структуры почек; диффузные и очаговые изменения паренхимы. Метод высокочувствителен к обструкции мочевых путей.
УЗИ с ЦДК имеет преимущества перед экстренной урографии при выраженной гидронефрозе. Значительная дилятация чашечно-лоханочной системы приводит к сильному разведению контрастного вещества и чашечно-лоханной системы почек.
Заключение
Ряд заболеваний на ранних этапах своего развития протекает скрыто и бессимптомно, поэтому для своевременного их выявления необходимо проведение ультразвукового исследования почек, мочевого пузыря и предстательной железы при каждом медицинском осмотре. Ультразвуковое исследование на современном этапе своего развития является высокоинформативным, безопасным, доступным, экономичным методом и диагностике широкого спектра действия.
Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2013 год (электронная версия. // URL: http://psychiatr.ru/download/1802?view=1&name= Доклад+на+22+мая+о+состоянии+здравоохранения+в+субъектах+РФ.pdf
Каприн А.Д., Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г., Солнцева Т.В., Комарова В.А. "Экспериментальная и клиническая урология" // Урология. 2015. N 2
Борисов И.В. Разрешающая возможность эхографии в диагностике острых инфекционных воспалительных заболеваний почки и околопочечной клетчатки // Гнойная инфекции в хирургии : Тез. докл. научно-профилактич. конференции хирургов КАССР, 14-й. - Петрозаводск, 2010. - С. 29-30
Диагностический ультразвук. Уронефрология. Практическое руводство // А.В. Зубарев, В.Е. Гажонова. - 2002
11. Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д.А., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики // Экспериментальная и клиническая урология. 2010. № 1.С. 4-11.
infourok.ru
en.ppt-online.org
tarefer.ru
Безопасно и достаточно информативно. Возможно лишь при хорошо наполненном мочевом пузыре мочой или дезинфицирующим раствором. Размеры зависят от степени его наполнения (средняя емкость 250-300 мл). Наполненный мочевой пузырь в норме свободен от эхосигналов, имеет четкие контуры, расположен в полости малого таза, позади лонного сращения. Чаще овальная или грушевидная форма. Толщина стенки мочевого пузыря в норме при его заполнении составляет 3-6 мм, а слизистой оболочки - менее 2 мм.
Предстательная железа вырисовывается непосредственно позади мочевого пузыря и в норме имеет ровные очертания. Ткань железы представлена сплошным чередованием эхонегативных участков и мелких точечных линейных структур. Длина железы 2,5-4 см, переднезадний размер – 1,8-2,5 см, поперечный – 2,7-4,2 см.
При исследовании трансуретрально или, что чаще, трансректально, можно получить изображения верхушки, средней части и основания железы и семенных пузырьков. Они гипоэхогенны относительно паренхимы предстательной железы.
В настоящее время УЗИ заняло центральное место в исследовании мочеполовой системы, т.к. имеет большую диагностическую ценность, дешево и неинвазивено. Обычное УЗИ дает информацию о морфологии, но не о функции. УЗИ – отличный вспомогательный метод при различных инвазивных процедурах, таких как нефростомия, биопсия и дренирование.
Включают в себя, в первую очередь, обзорный снимок. Подготовка – необходимо очистить кишечник накануне вечером и утром в день исследования. В рентгеновский кабинет пациент должен явиться натощак. Исключение: больные с острой почечной коликой. Снимок на пленке 30×40 см. Он должен охватывать область всего мочевого тракта, начиная от Х грудного позвонка и кончая нижним краем лобкового сочленения.
Интерпретация обзорных рентгенограмм включает в себя оценку качества снимка, определение правильности проекции, изучение теневой картины мягких тканей, костного скелета, органов ЖКТ, почек, мочеточников, мочевого пузыря.
Почки расположены в виде бобовидных теней на уровне ХII грудного - II поясничного позвонков слева и I поясничного - III справа. Верхние полюсы расположены ближе к срединной линии, чем нижние. Контуры теней почек в норме ровные и имеют вид дугообразных линий, выпуклых в латеральную сторону, может быть “горбатая”, дольчатая почка, как вариант нормы.
Величина почек при рентгенологическом исследовании у взрослых: длина 11,5-13,7 см, ширина 5,1-6,7 см. Нормальные мочеточники на обзорном снимке не видны. Опорожнившийся мочевой пузырь на обычном снимке не виден. Обзорная рентгенография почек и мочевого пузыря в прямой проекции помогает выявить конкременты, обызвествления мягких тканей и газ. Это общая часть всех обычных рентгенологических исследований мочевых путей, которая должна предшествовать исследованиям с использованием рентгеноконтрастных средств.
Выделительная урография является ведущей методикой исследования почек. К преимуществам выделительной урографии относятся возможности ее применения в детской практике, при сужениях мочеиспускательного канала, сморщивании мочевого пузыря, при травмах почек и почечных кровотечениях.
При ЭУ внутривенно вводят контрастное вещество (на 1 кг веса - 1 мл раствора, содержащего 300 мг йода /мл).
Противопоказания к исследованию: повышенная чувствительность к препаратам йода и тяжелое состояние больного.
Снимки производятся в течение первых 60 сек, что позволяет увидеть почки во время нефрографической фазы, но чаще через 5-7 мин после инъекции, затем 10-15 мин и 20-25 мин, если нет тени, то выполняют отсроченные снимки через 60 мин и 120 мин. Урография предполагает стандартный набор снимков, но требует индивидуального подхода.
В нефрографическую фазу появляется отчетливая тень всей почечной паренхимы, содержащей контрастное вещество, которое еще не элиминируется в чашечки и лоханку. У здорового человека тень почечной паренхимы однородна. В дальнейшем появляется изображение лоханок, находящихся на уровне тел I и II поясничных позвонков, правая – на 0,8-2 см ниже левой. Смещение лоханки ниже III поясничного позвонка – ненормальное явление. Почки подвижны при дыхании; их экскурсия в краниокаудальном направлении может достигать 10 см. При исследовании в горизонтальном и вертикальном положении больного смещение почки в одинаковых условиях дыхательной паузы не должно быть более 1,5 позвонков. Почечная лоханка обычно располагается в пределах почки, но может располагаться и экстраренально. Кратчайшее расстояние от контура лоханки до латерального контура тени почки в норме – 2-3 см. Форма почечной лоханки разнообразна, но чаще треугольная, причем, основание ее обычно параллельно продольной оси тела. Верхняя и наружные границы лоханки выпуклые, нижняя – вогнутая. Размеры лоханки вариабельны, емкость ее в среднем 6-7 мл. Имеются большие и малые почечные чашечки. Больших чашечек обычно 3, они соединяют лоханку с малыми чашечками. В каждой большой чашечке различают основание – место соединения ее с лоханкой, шейку – среднюю часть чашечки в виде удлиненной трубочки и вершину, от которой отходят одна или несколько маленьких чашечек. Число маленьких чашечек – от 4 до 20. В каждой малой чашечке различают три части: шейку – самую узкую часть в месте отхождения малой чашечки от большой, собственно чашечку и свод, который окружает конусовидный сосочек. Поскольку малые чашечки располагаются в разных плоскостях, получить изображение каждой из них не всегда удается, поэтому во многих случаях необходимо прибегать к многопроекционному исследованию.
В процессе рассмотрения экскреторных урограмм можно наблюдать различные фазы опорожнения верхних мочевых путей, начиная с чашечек и лоханки и кончая терминальными отделами мочеточника. Поскольку опорожнения чашечек происходят неодновременно, то на нормальной урограмме одни чашечки оказываются заполненными контрастным веществом, другие его не содержат, так как находятся в фазе сокращения. Подобные фазы систолы и диастолы выявляются на серии урограмм, видеомагнитной записи.
Нормальный мочеточник на экскреторной урограмме не бывает равномерно заполнен контрастным веществом на всем протяжении и представляется в виде веретенообразных теней, которые соответствуют наполнению контрастным веществом отдельных цистоидов в фазе систолы и диастолы.
У большинства людей цистоидов бывает 3, реже 2. Контрастированные мочеточники видны в виде тяжа шириной от 3 до 10 мм. Экскреторная урография позволяет также произвести рентгенологическое исследование мочевого пузыря (нисходящая или экскреторная цистография).
Преимущества ЭУ:
Быстрое исследование всех мочевых путей.
Возможность выявить структуру ЧЛС.
Обнаружение камней, особенно в мочеточниках.
Точная диагностика обструкции.
Недостатки метода:
Зависимость от функциональной способности почек.
Неудовлетворительная возможность оценить структуру почечной паренхимы на предмет наличия кист или солидных образований.
Все почечные контуры обнаружить трудно, часто не удается обнаружить образования, исходящие из передних или задних отделов почки.
Невозможность оценить околопочечное пространство.
Необходимость использовать контрастное вещество и излучение.
Невозможность исследовать уровень клубочковой фильтрации. Однако последний можно оценить, если взять кровь больного через 3-4 ч после введения контрастного вещества и исследовать ее на содержание йода.
При сниженной функции почек визуализацию мочевых путей улучшает модификация ЭУ – инфузионная урография.
Способность урографии продемонстрировать детальную анатомию чашечно-лоханочной системы и окружающей паренхимы важна для диагностики капиллярного некроза, опухолей почечной лоханки, губчатой почки, поликистоза почек и мочеполового туберкулеза. Метод точен в диагностике конкрементов мочевых путей, но по чувствительности уступает КТ. Ее роль при обструкции мочевых путей дебатируется; сочетание обзорного снимка, УЗИ и нефросцинтиграфии представляет альтернативу, но при наличии острой обструкции (почечная колика) урограмма является важным диагностическим методом. Небольшие изменения слизистой оболочки чашечно-лоханочной системы и мочеточников лучше всего выявляются на урограммах, что делает метод чрезвычайно важным в диагностике ранних стадий карциномы верхних мочевых путей. Врожденные пороки развития, например, сращения почек, ротация, варианты строения чашечно-лоханочной системы, очень хорошо видны на урограммах. При травмах, когда предполагается минимальное повреждение почки, урография дает возможность быстрого и эффективного обследования.
studfiles.net
ГАУ ДПО «Самарский областной центр повышения квалификации специалистов здравоохранения»
Учебное лечебно-диагностическое отделение
на тему:
и предстательной железы
Работу выполнила
медсестра УЗИ-отделения МУЗ ГБ №6
Антипова Людмила Викторовна
подпись_____________ дата_________
Преподаватель ЛДО
____________________
подпись_____________ дата_________
Заведующий ЛДО
____________________
подпись_____________ дата_________
Самара-2016
Введение…………….…………....…………………………………....….…….3
Анатомия почек, мочевого пузыря, предстательной железы....................5
Показания к исследованию............................................................................
Подготовка пациента.....................................................................................
Организация и оснащение кабинета УЗИ....................................................
Методика проведения исследования............................................................
Выявленная патология с учетом ЦДК..........................................................
Заключение...........................................................................................................
Литература...........................................................................................................
По данным медицинской статистики в России ежегодно число урологических заболеваний увеличивается. Всего в 2013 г. в РФ зарегистрировано 16 821 274 человека с заболеваниями мочеполовой системы, тогда как в 2003 г. таких больных было 12 778 551, то есть прирост их числа за 10 лет составил +31,6%.
В 2013 году в целом по Российской Федерации зарегистрировано 161 000 случаев заболеваний на 100 тыс. населения. Темп прироста заболеваемости с 2003 по 2013 гг. Составил 15,0%. [1, 2]
Сегодня Ультразвуковое исследование в урологии позволяет диагностировать и дифференцировать подавляющее количество урологических заболеваний. Без УЗИ не мыслима диагностика таких урологических заболеваний, как мочекаменная болезнь, гидронефроз, кисты почек, аденома предстательной железы, опухоль почек, мочевого пузыря, варикоцеле, гидроцеле, простатит и др.
УЗИ почек позволяет выявить, наличие конкрементов в почках, кист, образований, опухолей паренхимы почки. Метод позволяет выявить расширение чашечно-лоханочной системы почки и установить причину подобного изменения.
УЗИ мочевого пузыря позволяет определить объем мочевого пузыря, объем остаточной мочи, выявить камни мочевого пузыря, опухолевый процесс, дивертикулы и др.
УЗИ простаты позволяет сканировать предстательную железу, получать максимальное количество информации о ее состоянии.
Исследования рекомендуется проводить как для профилактического осмотра, так и для выявления патологических изменений, происходящих в мочевыводящей системе. [3]
Цель данной работы рассмотреть, проанализировать анатомию, заболеваемость и факторы способствующие возникновению возможных заболеваний почек.
Почки располагаются в забрюшинной области по бокам позвоночника. Строение почки приспособлено так, что через биологические мембраны в мочевыводящие пути проникают только ненужные организму вещества. В почке на капиллярном уровне возникло теснейшее взаимоотношение между кровеносными сосудами и мочевыми канальцами.
Почка - парный орган бобовидной формы. Длина её 10 - 12 см, ширина - 5 - 6 см, толщина - 3 - 4 см, масса - 120 - 200 г. Левая почка несколько длиннее правой и иногда имеет больший вес. Наружный край выпуклый, внутренний - вогнутый. На внутреннем крае имеется углубление, где формируются ворота почки, ведущие в её пазуху. В воротах и пазухе располагаются чашечки, лоханки, мочеточник, артерия, вена и лимфатические сосуды. Если рассматривать отношение сосудов, лоханки и мочеточника, то спереди располагается вена, затем артерия и лоханка.
Эхографически четко различаются более эхогенный почечный синус и окружающая его гилоэхогенная паренхима. В почечной паренхиме можно выделить корковый и мозговой вещества. В корковом веществе различают периферическую часть и колонки Бертини, которые вдаеются в мозговое вещество между пирамидками.
Эхогенность пирамид ниже эхогенности коркового вещества (прежде всего у мололых людей), при этом они выглядят в виде отдельных гипоэхогенных треугольных структур, располагающихся основанием к корковому слою. Паренхима может вдаваться в виде перемычек в центральный эхокомплекс, что может послужить поводом для ложной диагностики опухоли или удвоения почки. К почечному синусу относятся чашечно-лоханочная система с жировой и соединиетльнйо тканью, кровеносные и лимфактические сосуды. [4]
Рис. 1. Эхографический снимок почки: 1 - капсула почки, 2 - корковый слой, 3 - лоханка, 4 - чашечки, 5 - пирамидки
Почки снаружи покрытые плотной фиброзной капсулой. На поперечном срезе почки можно различить корковое и мозговое вещество. Корковое представлено главным образом почечными клубочками, а мозговое - канальцевыми частями нефронов. Мозговое вещество образует пирамиды, основанием обращенные к корковому слою. Между ними располагаются почечные столбы, которые представляют собой участки коркового вещества и содержат сегментарные кровеносные и лимфатические сосуды. Пирамида с прилегающим к её основанию корковым веществом образует почечную долю. В центре вогнутого края находятся ворота почки, здесь расположено расширенное устье мочеточника - почечная лоханка.
Окончательная моча изливается в малые чашечки, представляющие выросты лоханки, которые охватывают сосочек почки. Две - три малые чашечки сливаются в большие чашечки, а они, в свою очередь, образуют лоханку почки. Лоханка переходит в мочеточник. Малые, большие чашечки и лоханка располагаются в почечной пазухе.
Лоханка находится позади кровеносных сосудов почки. Стенка лоханки и чашечек состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек. Мышечная оболочка у основания малых чашечек развита лучше, чем в других отделах, и формирует сфинктер. За счёт сокращения мышечной оболочки лоханки происходит накопление порции мочи объёмом 2 - 3 мл, которая выбрасывается в мочеточник.
Мочеточник - парный трубчатый орган, сообщающий лоханку почки с мочевым пузырём. Длина мочеточника 30 - 35 см, диаметр неравномерный; у места отхождения от лоханки, при входе в малый таз и при прохождении через стенку мочевого пузыря, он равен 3 - 4 мм, а между этими сужениями диаметр его достигает 9 мм. Отходящие от почек мочеточники открываются в мочевой пузырь.
Мочевой пузырь - мешкообразный орган, имеет верхушку; ниже верхушки до места впадения мочеточников в мочевой пузырь выделяется тело, от устьев мочеточника до начала мочеиспускательного канала - дно.
Анатомия расположения мочевого пузыря следующая: он находится внизу брюшной полости за лобковым сочленением. При накоплении мочи его верхний отдел возвышается, иногда даже он может достигать пупка.
Форма мочевого пузыря во многом зависит от его наполнения и расположения соседних органов. У мужчин и женщин форма мочевого пузыря неодинакова, однако эти анатомические различия практического значения не имеют. Размеры и емкость пузыря зависят от степени его наполнения. При максимальном наполнении поперечный диаметр равен 9-10 см, вертикальный 10-11 см, косой 7-8 см, средняяемкость составляет 250-300 мл. Следует отметить, что существующие эхографические методы определения объема дают лишь приблизительные показатели, которые не могут быть использованы в клинической практике.
Р
ис. 2 Эхограмма мочевого пузыря: а - 1 - нормальный мочевой пузырь у молодого мужчины, 2 - простата нормальных размеров и эхогенности; стрелки - эхогенные поперечные полоски; б - 1 - мочевой пузырь, 2(стрелки) - элементы реверберации ультразвука; в - 1 - нормальный мочевой пузырь у женщин, 2 - матка, 3 - внутриматочная спираль.
Форма мочевого пузыря непостоянна. Она может быть грушевидной или овальной в зависимости от объема скопившейся мочи. В анатомии этого органа различают несколько отделов:
верхушку, которая представляет собой верхнюю, заостренную часть, которая направлена к брюшной стенке;
тело - это самая большая часть пузыря, которая анатомически находится посередине;
дно, которое обращено вниз и немного назад;
шейку - это узкая часть, которая располагается внизу.
Р
ис. 3 Анатомия мочевого пузыря
Наиболее сложной является анатомия дна мочевого пузыря. Там располагается так называемый мочепузырный треугольник. Свое название эта часть органа получила благодаря своему сходству с этой геометрической фигурой. По двум углам находятся устья мочеточников, а в третьем - внутренний сфинктер мочеиспускательного канала.
По мочеточникам 3 - 4 раза в минуту в мочевой пузырь небольшими порциями поступает моча.
В анатомии стенок мочевого пузыря выделяют переднюю, заднюю и боковую части. Передний край практически соприкасается с лобковым сочленением. От него орган отделен тонким слоем рыхлой клетчатки, которая образует предпузырное пространство.
Снизу мочевой пузырь прикреплен фиксирующими связками, верхняя его часть более свободна. У мужчин пузырь также соединен с предстательной железой.
Анатомию стенки мочевого пузыря составляют несколько слоев. Она образована:
слизистой оболочкой;
подслизистым слоем, в котором располагаются кровеносные сосуды, нервные окончания, лимфатические узлы;
мышечной оболочкой;
наружной адвентициальной оболочкой.
Слизистый слой представлен переходным эпителием, который по анатомии схож с внутренней оболочкой мочеточников.
Вместе с подслизистой основой он образует хорошо выраженные складки, которые постепенно расправляются по мере наполнения мочевого пузыря мочой. Исключение составляет область мочепузырного треугольника. Слизистая оболочка там развита слабо, поэтому складок в этом месте нет.
Позывы к мочевыделению формируются благодаря нервным волокнам симпатической и парасимпатической нервной системы. Непосредственно иннервация мочевого пузыря осуществляется с помощью мочепузырного сплетения, которое анатомически находится в районе устьев мочеточников.
р
ис. 4 Процесс мочеиспускания
Кроме того в стенке органа располагаются нервные окончания, которые чутко реагируют на наполнение его мочой и, соответственно, повышение внутрипузырного давления. Когда объем урины достигает определенной «отметки», то формируется сигнал, который передается в головной мозг. Человек чувствует позыв к мочевыделению, который можно сдерживать в течение определенного времени.
Из-за особенностей анатомии мочевой пузырь подвержен воспалениям бактериальной природы, циститам. В большей степени этим страдают женщины.
Оценить анатомию мочевого пузыря, наличие патологических образований возможно при помощи ультразвукового и рентгенологического исследования.
Часто с исследованием мочевого пузыря у мужчин проводят диагностику предстательной железы.
Предстательная железа располагается в малом тазу, под мочевым пузырем. По форме напоминает плод каштана. В железе различают основание, прилежащее к мочевому пузырю, верхушку, примыкающую к тазовой диафрагме, заднюю поверхность выпуклой формы, прилежащую к передней стенке прямой кишки и переднюю поверхность выпуклой формы, обращенную к лону. На задней поверхности есть борозда, условно разделяющая предстательную железу на доли. Предстательная железа плотно охватывает часть мочеиспускательного канала. В п.в. наиболее распространена зональная анатомия предстательной железы. (McNeal, 1981) Выделяю четыре зоны: 1. центральная в форме конуса с основанием, являющийся основание предстательной железы и верхушкой, обращённой к семенному бугорку на задней стенке простатичного отдела уретры, сбоку эта зона ограничена семявыбрасывающими протоками, проходящими через толщу железы. Эта зона составляет 20% объема железы; 2. периферическая зона занимает 75% объема железы; 3. переходная зона располагается с боков проксимальной уретры и составляет 5% объема предстательной железы; 4. передняя фибромускулярная зона покрывает переднюю часть предстательной железы. Деление предстательной железы на эти хоны обусловлено hgpkbxysv строением железистых элементов и имеет клиническое значение. Предстательная железа состоит из 30-50 желез, выводные протоки которых сливаясь открываются в уретру. В предстательной железе имеются периуретральные железы - вокруг простатического отдела уретры. Помимо желез, предстательная железа содержит большое количеств гладкомышечных волокон и прослоек соединительной ткани, переходящих в капсулу.
Боль в почках и по ходу мочеточников
Подозрение на почечную опухоль (большая почка)
Нефункционирующая, по данным урографии, почка
Гематурия
Хроническая инфекция мочевых путей
Травма
Подозрение на поликистоз
Лихорадка неясного генеза или послеоперационные осложнения
Почечная недостаточность неясного генеза
Стойкая артериальная гипертезия
Подготовка пациента
При исследовании почек подготовки не требуются. При наличии у пациента избыточного веса и повышенном газообразовании в кишечнике, за 3 дня из рациона исключить черный хлеб. Цельное молоко, сырые фрукты и овощи, принимать в течение этих дней «Эспумизан».
При обследование мочевого пузыря и предстательной железы наполнить мочевой пузырь.
Обследование пациента в положении лежа на спине.
Организация и оснащение кабинета УЗИ
Набор помещений, предназначенных для оборудования кабинетов ультразвуковой диагностики, должен соответствовать СанПиН 2.1.3.2630-10 и должен включать помещение:
- для проведения диагностических исследований из расчета не менее 14 кв. м при рекомендуемой площади - не менее 20 кв. м на одну установку при условии, что каждая ультразвуковая диагностическая установка должна размещаться в отдельном помещении;
- для раздевания и одевания больного площадью не менее 7 кв. м, смежное с помещением для проведения диагностических исследований;
- для ожидания приема из расчета 1,2 кв. м на одного больного, но не менее 10 кв. м.
Запрещается размещение кабинетов ультразвуковой диагностики в подвальных, полуподвальных и цокольных помещениях.
Помещение для проведения ультразвуковой диагностики должно иметь:
- естественное и искусственное освещение;
- раковину с подводкой холодной и горячей воды;
- общеобменную приточно-вытяжную систему вентиляции с кратностью воздухообмена 1:3. Рекомендуется установка кондиционеров.
В помещениях для диагностических исследований рекомендуется поддерживать следующие параметры микроклимата: температура воздуха - 22 - 24 °С, относительная влажность - 40 - 60%, скорость движения воздуха - не выше 0,15 м/с.
Стены в помещениях кабинета ультразвуковой диагностики следует окрашивать в светлые тона. Запрещается облицовка стен керамической плиткой.
Уровни шума на рабочих местах медицинского персонала, обслуживающего ультразвуковые диагностические установки, не должны превышать 50 дБА.
В целях снижения шума в кабинетах ультразвуковой диагностики потолки и стены рекомендуется облицовывать звукопоглощающими материалами.
Рекомендуемый набор мебели для помещения диагностических исследований: кушетка, столик для обработки документов, письменный стол врача, стулья, шкаф для картотеки.
Кушетку (с регулируемой высотой) следует устанавливать в центре помещения или на некотором расстоянии от стен, чтобы облегчить доступ к пациенту с любой стороны.
Диагностическую аппаратуру следует устанавливать таким образом, чтобы можно было легко проводить исследования в различных плоскостях.
Высоту кушетки для пациентов следует подбирать такой, чтобы врачу УЗИ, проводящему диагностическое исследование, были созданы условия, отвечающие требованиям "ССБТ. Рабочее место при выполнении работ сидя. Общие эргономические требования".
В помещении кабинета ультразвуковой диагностики не следует размещать электроприборы, которые могут вызывать помехи при работе ультразвуковой аппаратуры.
Роль медсестры кабинета УЗИ сводиться к регулированию потока больных, ведению журнала приема пациентов, заполнение под диктовку врача протокола исследования, содержание кабинета и аппаратуры в порядке и соблюдение эпидемиологического режима.
Требования к оборудованию: для клинической практики в большинстве случаев достаточно иметь сканер среднего класса, позволяющего проводить исследование в B-режиме и укомплектованного датчиками от 3,5 до 7,5 МГц. Удобным является комбинация из конвексного датчика с частотой 3,5 МГц для общего осмотра и линейного датчика 5-7,5 МГц для детального изучения зоны интереса.
УЗИ почек абсолютно безболезненно, по времени занимает около 10-30 минут, может выполняться как в положении лежа, так и в положении стоя. Никакой специальной подготовки к проведению исследований не требуется: почки визуализируются хорошо. Почки исследуют ультразвуковым абдоминальным датчиком с частотой 3.5 МГц в параллельных, продольных, поперечных и косых срезах со стороны живота - трансабдоминальный доступ, со стороны спины - транслюмбальный доступ, а также во фронтальной плоскости при приложении больного по боку, а для детей и худых взрослых используется датчик 5 МГц.
УЗИ выявляет заболевания мочевого пузыря, - это прежде всего новообразований мочевого пузыря, камней мочевого пузыря, воспалительных процессов, ряда аномалий развития (дивертикулы, уретероцеле, киста урахуса), выявление признаков ИВО (инфравезикальной обструкции). УЗИ должно проводиться на высоте клинических проявлений, в экстренной ситуации без специальной подготовки при хорошо заполненном мочевом пузыре, что достигается приемом 3-4 стаканов жидкости за 1 час до исследования. Оптимальным является заполнение мочевого пузыря до 250-300 мл.
Исследование начинают с поперечных срезов от лона до пупка, далее продольное сканирование от одной стороны живота до другой. Для получения оптимальной визуализации боковых стенок и передней стенки. Иногда возникает необходимость повернуть пациента на 30-45. Любой подозрительный участок должен исследоваться полипозиционно. При исследовании важно определить толщину стенки, контуры мочевого пузыря, симметричность изображения, наличие трабекулярности, кистозных структур в полости мочевого пузыря и рядом с ним, эхогенных структур в полости мочевого пузыря.
В норме мочевой пузырь на поперечных сканограммах имеет округлую форму, а на продольных выглядит как анэхогенное образование, исходящее из малого таза, свободное от внутренних эхоструктур, с ровными четкими контурами. Дальняя стенка визуализируется лучше, чем ближняя к датчику. Толщина стенок мочевого пузыря при адекватном наполнении не более 5 мм. Анатомически в мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно, шейку, переднюю, заднюю, боковые поверхности, переходящие друг в друга без четких границ. В мочевом пузыре различают мочепузырный треугольник, образованный межмочеточниковой складкой с устьями мочеточников по бокам и внутренним отверстием уретры. Начальный отдел уретры охвачен предстательной железой. В норме мочевой пузырь симметричен в сагиттальной плоскости. Иногда при УЗИ различима слоистая структура стенки. Внутренний слой (слизистая и подслизистая) и наружный слой (серозный) выглядят как структура повышенной эхогенности, а средний слой (мышечная оболочка) гипоэхогенная. Толщина слизистой около 2 мм. Толщина стенки мочевого пузыря одинакова во всех отделах. Любое локальное уплотнение стенки рассматривается как патологическое.
В н. в. существуют четыре методики УЗИ: трансабдоминальные (ТАУЗИ), трансперинеальные, трансректальные (ТРУЗИ), трансуретральные (ТУУЗИ). ТАУЗИ наиболее распространенная методика проводиться через брюшную стенку при умеренном наполнении мочевого пузыря. Его преимущества: простота, легкая переносимость, возможность сочетания с ректальным обследованием, возможность одновременного обследования мочевого пузыря. Недостаток - низкое разрешение, т.к. применяются низкочастотные датчики, исследование проводиться при большом удалении органа от трансдьюсера, необходимость наполнения мочевого пузыря, плохо визуализируется верхушка.
Трансперинеальное УЗИ применятся редко, его преимущества: это возможность исследования при пустом мочевом пузыре, возможность визуализации верхушки. Однако применять высокочастотное сканирование невозможно, низкое качество изображения. ТУУЗИ позволяет получить хорошее изображение предстательной железы. Недостатки: инвазивность. ТРУЗИ является основным методом исследования. Основными видами ТРУЗИ являются: продольно линейное, поперечно радиальное или конвексное и двухплоскостное. При ТРУЗИ визуализируется вся железа в т.ч. и капсула при изображении очень хорошего качества, точность измерения, возможно проводить микционную уретрографию. Недостаток: невозможность проведения при заболеваниях прямой кишки и после операций на промежности. Наиболее информативные биплановые датчики с пробольным линейным и поперечным конвексным сканированием частотой 75 МГц, с длиной сканирующей поверхности 50 мм, работающие в режиме импульсного, цветного и энергетического допплера, имеющие адапторы для проведения инструментов.
Показателями к УЗИ предстательной железы являются любые анамнестические, клинические, физикальные или лабораторные данные о возможном неблагополучии предстательной железы. Подготовка к исследованию заключается в наполнении мочевого пузыря до позыва (150 мл) на мочеиспускание. При чрезмерном наполнении возникают трудности в визуализации предстательной железы при ТАУЗИ в связи с ее отдаленностью от датчика, а при недостаточном наполнении также трудно визуализировать при ТАУЗИ и ТРУЗИ (трудно дифференцировать контуры предстательной железы от стенки мочевого пузыря). Перед ТРУЗИ выполняется очистительная клизма.
Исследование предстательной железы начинают с трансабдоминального сканирования в положении на спине. Для получения поперечного среза датчик устанавливают в горизонтальной плоскости над лоном. При повороте датчика на 90 получается продольное сечение. Данное исследование позволяет оценить форму и размеры предстательной железы, симметричность долей, в определенной степени изучить структуру железы, взаимоотношение с окружающими структурами. ТРУЗИ проводят на урологическом кресле или на кушетке на левом боку с согнутыми и приведенными к животу ногами. Датчик, смазанный гелем вводят на 5-7 см. Ориентир глубины введения - визуализация основания предстательной железы, мочевого пузыря, семенных пузырьков.
Новообразования мочевого пузыря
Симптоматика опухолей мочевого пузыря определяется следующими симптомами:
Гематурия, которая вначале может быть бессимптомной, транзиторной. Гематурия может быть различной степени выраженности, от незначительной, до профузной, вызывающей тампонаду сгустками крови мочевого пузыря.
Дизурия, которая, как правило, отсутствует при поверхностных опухолях.
Различные формы нарушения уродинамики нижних и верхних мочевых путей.
Несмотря на то, что цистоскопия остаётся основным методом диагностики опухолей мочевого пузыря, определённую конкуренцию ей составляет УЗИ. В тех случаях, когда цистоскопия невыполнима или затруднена (гематурия, дизурия, малая емкость мочевого пузыря, стенозы уретры, острые воспалительные процессы урогенитального тракта и т.д.) УЗИ становиться основным методом диагностики. Для диагностики применяют трансабдоминальное УЗИ (ТАУЗИ), трансректальное УЗИ (ТРУЗИ), трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ), трансуретральное УЗИ (ТУУЗИ). Наибольшее распространение получило трансабдоминальное УЗИ, которое позволяет определить наличие опухоли, её локализацию, размеры и структуру, степень инвазии, выявить инфильтрацию устьев мочеточников и нарушение уродинамики. ТАУЗИ затруднено при дизурии, малой ёмкости мочевого пузыря, сопровождающейся большим количеством артефактов, что усложняет интерпретацию полученных данных. Результаты ТАУЗИ находятся в прямой зависимости от размеров и стадии заболевания. Точность ТАУЗИ при опухолях более 5 мм около 82%, при опухолях менее 5 мм около 38%. Сложность возникает при локализации образований на передней стенке, в области шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника. Наиболее благоприятным для исследования является локализация новообразования на боковых и задней стенках мочевого пузыря. Трудности возникают также при тотальном поражении мочевого пузыря, когда все стенки утолщены на всём протяжении. УЗИ картина может напоминать мочевой пузырь при инфравезикальной обструкции (ИВО) или болезненном цистите. В этом случае необходимо обследовать мочевой пузырь в доплеровском цветном режиме (для опухоли характерна интенсивная бессистемная васкуляризация). Ложноположительные результаты обусловлены трабекулярностью стенки мочевого пузыря, дивертикулами, деформацией и малой ёмкостью мочевого пузыря, послеоперационными изменениями. При получении сомнительных результатов при ТАУЗИ применяют внутриполостные методы. Чаще всего применяют трансректальное УЗИ у мужчин, у женщин трансвагинальное УЗИ. Преимуществом метода является возможность изучения шейки мочевого пузыря, треугольника, окружающей мочевой пузырь клетчатки, предстательной железы, семенных пузырьков, информативность метода 94%. Ошибки в интерпретации данных связаны с кальцификацией опухоли, фиброзными изменениями стенки мочевого пузыря в месте локализации опухоли, воспалительной реакцией, пристеночным сгустком крови, трабекулярностью стенки. Некоторые авторы рекомендуют выполнять сочетанные методы исследования: ТАУЗИ и внутриполостные методы. С 1974 г. в практику введена трансуретральная методика УЗИ (ТУУЗИ). ТУУЗИ наиболее информативное УЗИ для оценки местного распространения опухоли, точным методом определения глубины инвазии, позволяет точно изучить результаты трансуретральной резекции мочевого пузыря, диагностики опухоли в дивертикуле мочевого пузыря. При ТУУЗИ чётко визуализируются все слои стенки мочевого пузыря, возможно детально оценить небольшую опухоль и рак in situ, неопределяемыми другими методами УЗИ и эндоскопически. При УЗИ определяют ёмкость мочевого пузыря, степень его деформации, чёткость контуров мочевого пузыря, тип роста и форму опухоли, структуру её и степень инвазии стенки мочевого пузыря, выход за пределы органа, интенсивность отражения из зоны регионарного метастазирования, где возможно обнаружить увеличение лимфоузлов. Однако увеличение лимфоузлов не всегда является признаком mts в них и нередко является следствием реактивной гиперплазии. Уточняется состояние верхних мочевых путей. При местнораспространённой опухоли с вовлечением паравезикальной клетчатки у 100% нарушается дифференцировка слоёв стенки мочевого пузыря, у 90% деформация МП, у 87% определяется прерывистый наружный контур, у 95% неоднородность паравезикальной клетчатки, у 52% дилятация верхних мочевых путей. В 60-100% снижается ёмкость мочевого пузыря. В начальных стадиях этих симптомов нет. При неинвазивных опухолях мочевой пузырь симметричный, признаков инфильтрации мышц нет. Наиболее часто встречаются папиллярные опухоли. Доброкачественные опухоли, как правило, выглядят как полипоподобные ворсинчатые образования повышенной эхогенности на узком удлинённом образовании. Папиллярный рак имеет широкое основание неоднородной структуры с участками разной эхогенности, неровную поверхность, иногда имеются небольшие кальцинаты. Встречаются признаки солевой инкрустации опухоли. При УЗИ дифференцировать гистоформу и степень злокачественности, особенно при небольших размерах опухоли, затруднено. При солидном или первично инфильтрирующем раке опухоль мало выступает в просвет мочевого пузыря, поражённая стенка утолщается, теряет эластичность, ёмкость мочевого пузыря уменьшается, теряется слоистая структура стенки, эхогенность стенки снижается. Одной из важных проблем лечения новообразований мочевого пузыря является их своевременная диагностика, выявления стадии опухоли, степени инфильтрации стенки мочевого пузыря и окружающих тканей, судить о злокачественности или доброкачественности процесса не всегда возможно. Точность определения стадии рака мочевого пузыря по данным ряда авторов при УЗИ 80%. При оценке результатов УЗИ и КТ, проведенной в онкоцентре РАМН, информативность этих методик примерно одинакова.
Дивертикул мочевого пузыря - мешковидное выпячивание слоёв стенки мочевого пузыря, могут быть одиночными и множественными, чаще располагаются на стенке латеральнее мочепузырного треугольника, реже у верхушки дивертикулы. Различаю истинные и ложные дивертикулы. Истинные дивертикулы - результат дизэмбриогенеза и имеет все слои стенки мочевого пузыря. На эхограммах дивертикул отображается как эхонегативное, лишенное внутренних эхоструктур, выпячивание одной из стенок мочевого пузыря. Эхография позволяет получить информацию о величине, форме дивертикула; размерах его шейки, пространственного взаимоотношения с окружающими структурами, что имеет значение в выборе метода оперативного лечения. В дивертикуле могут располагаться камни, опухоли мочевого пузыря, которые тоже могут быть выявлены при УЗИ.
Урахус - остаток аллантоиса, соединяющий мочевой пузырь с пуповиной. Сам урахус (пузырнопупочный свищ) при УЗИ не визуализируется. Визуализируется киста урахуса, как кистозное или солидное образование, лежащее над верхушкой мочевого пузыря.
Уретероцеле - кистовидное расширение терминального отдела мочеточника следствии его порока развития, пролабирующее в мочевой пузырь. Уретероцеле может быть простым, при нормальном расположении устья мочеточника, или эктопическим, одно- или двухсторонним. Часто уретероцеле бывает в одном из удвоенных мочеточников. Эхографически уретероцеле выглядит как эхонегатиное образование округлой или овальной формы, ближе к задней стенке мочевого пузыря. Размеры уретероцеле изменяются при сокращении или расслаблении нижнего цистоида мочеточника. По величине уретероцеле бывает от 0,5 см до образования, занимающего весь мочевой пузырь. При больших размерах уретероцеле бывают симптомы инфравезикальной обструкции и уростаз верхних мочевых путей.
Это гиперэхогенные образования с дорсальной тенью. При адекватном наполнении визуализируются частицы 1-2 мм в диаметре. Конкремент мочевого пузыря смещается при изменении положения тела, тогда как камни устья мочеточника не смещаются. При длительном стоянии камни в интрамуральном отделе мочеточника отмечается буллезный отёк стенки мочевого пузыря в виде очагового утолщения стенки мочевого пузыря в области мочепузырного треугольника, иногда напоминающего папиллярную опухоль мочевого пузыря на широком основании. При УЗИ визуализируются камни любого состава, размером не более 0,5 см.
Признаком цистита может служить утолщение стенки мочевого пузыря более 5мм, снижение объёма мочевого пузыря, мелкодисперсная эхогенная взвесь в мочевой пузырь. При хроническом воспалении стенка утолщена и неровная. Утолщение стенки может наблюдаться при инфравезикальной обструкции в следствии гипертрофии, а также при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. При обнаружении локального утолщения стенки мочевого пузыря необходимо повторить УЗИ через 1-2 часа для исключения естественной складчатости мочевого пузыря, вследствие плохого заполнения, а также исключить опухоль мочевого пузыря. Туберкулёзное воспаление мочевого пузыря характеризуется образованием гранулём в стенке мочевого пузыря, что проявляется множественными локальными утолщениями стенки с исходом в микроцистис. При воспалении мочевого пузыря вследствие шистосомоза стенка мочевого пузыря утолщается, эхогенность её повышается с гиперэхогенными включениями за счёт кальцинатов, которые могут быть локальными или множественными, кальцификация затрагивает обычно интрамуральные отделы мочеточников.
УЗИ нашло широкое применение в диагностике заболеваний предстательной железы. Особое значение приобрёл метод с развитием современных методик, таких как применение внутриполостных многоплоскостных датчиков, использование высококонтрастного сканирования, цветовое и энергетическое доплеровское картирование, в т.ч. и применение эхоконтрастных препаратов и трехмерной реконструкции изображения. Современные методики позволяют получать очень высококачественное изображение, детализировать структуру железы и окружающих её тканей и органов, проводить биопсию под контролем УЗИ.
УЗИ нашло широкое применение в диагностике заболеваний предстательной железы. Особое значение приобрёл метод с развитием современных методик, таких как применение внутриполостных многоплоскостных датчиков, использование высококонтрастного сканирования, цветовое и энергетическое доплеровское картирование, в т.ч. и применение эхоконтрастных препаратов и трехмерной реконструкции изображения. Современные методики позволяют получать очень высококачественное изображение, детализировать структуру железы и окружающих её тканей и органов, проводить биопсию под контролем УЗИ.
В н. в. существуют четыре методики УЗИ: трансабдоминальные (ТАУЗИ), трансперинеальные, трансректальные (ТРУЗИ), трансуретральные (ТУУЗИ). ТАУЗИ наиболее распространенная методика проводиться через брюшную стенку при умеренном наполнении мочевого пузыря. Его преимущества: простота, легкая переносимость, возможность сочетания с ректальным обследованием, возможность одновременного обследования мочевого пузыря. Недостаток - низкое разрешение, т.к. применяются низкочастотные датчики, исследование проводиться при большом удалении органа от трансдьюсера, необходимость наполнения мочевого пузыря, плохо визуализируется верхушка.
Трансперинеальное УЗИ применятся редко, его преимущества: это возможность исследования при пустом мочевом пузыре, возможность визуализации верхушки. Однако применять высокочастотное сканирование невозможно, низкое качество изображения. ТУУЗИ позволяет получить хорошее изображение предстательной железы. Недостатки: инвазивность. ТРУЗИ является основным методом исследования. Основными видами ТРУЗИ являются: продольно линейное, поперечно радиальное или конвексное и двухплоскостное. При ТРУЗИ визуализируется вся железа в т.ч. и капсула при изображении очень хорошего качества, точность измерения, возможно проводить микционную уретрографию. Недостаток: невозможность проведения при заболеваниях прямой кишки и после операций на промежности. Наиболее информативные биплановые датчики с пробольным линейным и поперечным конвексным сканированием частотой 75 МГц, с длиной сканирующей поверхности 50 мм, работающие в режиме импульсного, цветного и энергетического допплера, имеющие адапторы для проведения инструментов.
Показателями к УЗИ предстательной железы являются любые анамнестические, клинические, физикальные или лабораторные данные о возможном неблагополучии предстательной железы. Подготовка к исследованию заключается в наполнении мочевого пузыря до позыва (150 мл) на мочеиспускание. При чрезмерном наполнении возникают трудности в визуализации предстательной железы при ТАУЗИ в связи с ее отдаленностью от датчика, а при недостаточном наполнении также трудно визуализировать при ТАУЗИ и ТРУЗИ (трудно дифференцировать контуры предстательной железы от стенки мочевого пузыря). Перед ТРУЗИ выполняется очистительная клизма.
Исследование предстательной железы начинают с трансабдоминального сканирования в положении на спине. Для получения поперечного среза датчик устанавливают в горизонтальной плоскости над лоном. При повороте датчика на 90 получается продольное сечение. Данное исследование позволяет оценить форму и размеры предстательной железы, симметричность долей, в определенной степени изучить структуру железы, взаимоотношение с окружающими структурами. ТРУЗИ проводят на урологическом кресле или на кушетке на левом боку с согнутыми и приведенными к животу ногами. Датчик, смазанный гелем вводят на 5-7 см. Ориентир глубины введения - визуализация основания предстательной железы, мочевого пузыря, семенных пузырьков.
При ТАУЗИ предстательная железа в продольном сечение отображается виде овального образования, вытянутого от основания к верхушке. Хорошо визуализируется шейка мочевого пузыря, верхушка предстательной железы дифференцируется редко. При поперечном сканировании предстательная железа имеет овальную, округлую, треугольную, полукруглую форму. При поперечном сканировании задний контур может нечетко отделяться от прямой кишки. При ТАУЗИ говорить о капсуле можно условно. Чаще определяется границе между железой с более эхогенной парапростатической клетчаткой. Железа имеет четкие и ровные контуры. Дифференцировка на зоны выглядит как гетерогенная, слегка эхогенная область, окруженная более гомогенной слегка гипоэхогенное, в связи с большим количеством мышечных волокон периферической зоны.
Размеры предстательной железы: переднезадний 15-25 мм, поперечный 30-45 мм, верхнее-нижний 24-40 мм. Первые два размера измеряются на поперечных срезах, а третий на продольном. Эхогенность предстательной железы мелкозернистая и представлена множеством мелких точечных и линейных эхосигналов, средней эхогенности. Фибромускулярная зона из-за преобладания мышечных структур имеет низкую эхогенность.
При продольном ТРУЗИ предстательная железа имеет полукруглую форму или треугольную форму. У лиц до 40 лет, у лиц средней или старшей возрастной группы приобретает овальную форму. Размеры: толщина 1,5 -2,3 см, ширина 2,7-4,3 см, длина 2,4-4,1 см. Объем предстательной железы не должен превышать 200 см3. Структура железы всегда неоднородная. Визуализируется дугообразная уретра, шейка мочевого пузыря. Вокруг уретры располагается гипоэхогенная зона - периуретральные железы. В месте изгиба дуги уретры определяется гипоэхогенное расширение треугольной формы до 2 мм - семенной бугорок. Визуализируются в предстательной железы семявыбрасывающие протоки, идущие от семенных пузырьков параллельно прямой кишке к среднему отделу уретры. Визуализируются они как тонкие трубчатые гипоэхогенные структуры. Зоны предстательной железы четкой границы не имеют. Структура предстательной железы мелкозернистая, средней эхогенности. Зоны чаще всего определяют на основании анатомических ориентиров: уретра, семявыбрасывающие протоки, семенной бугорок. Капсула предстательной железы определяется тоже как тонкая (1-2 мм) гиперэхогенная полоска, окружающая предстательную железу. Капсула четко дифференцируется от ткани. Наружный контур капсулы прослеживается не всегда четко, т.к. сливается с парапростатической клетчаткой.
При ТРУЗИ хорошо визуализируется прямая кишка, парапростатическая клетчатка, шейка мочевого пузыря, вены парапростатического стежения (линейные анэхогенные структуры). Семенные пузырьки лоцируются как извилистые трубчатые или мешотчатые структуры, располагающиеся между стенкой мочевого пузыря и прямой кишкой, краниально и латерально от предстательной железы. Имеют однородную структуру, эхогенность близкую к эхогенности предстательной железы.
При поперечном ТРУЗИ форма предстательной железы треугольная или полукруглая. В центре предстательной железы гипоэхогенная зона - гладкомышечные волокна, окружающие уретру. Семявыбрасывающие протоки визуализируются редко, если они видны, то выглядят близкорасположенными овальными гипоэхогенными структурами. Чётко визуализируется капсула. Снаружи гипоэхогенной зоны располагается зона средней эхогенности - совокупность железистых зон. При такой плоскости сканирования иногда удается дифференцировать границы периферической зоны предстательной железы, которая располагается полумесяцем у задней поверхности железы и имеет более высокую эхогенность. Дифференцировать границы центральной и переходной зон в норме обычно не удается. Капсула выглядит также как и при продольном сканировании - гиперэхогенной полосой. Поперечное сканирование имеет преимущество в изучении симметричности внутренней структуры железы и семенных пузырьков, в изучении наружного края предстательной железы. При продольном сканировании лучше визуализируется верхушка предстательной железы, сфинктеры, уретра, семенные пузырьки.
Применение допплерографических методик, в т.ч. цветового доплеровского картирования (ЦДК), энергетического допплера, эхо-контрастных веществ и методики "второй гармоники", что в совокупности объединяется термином "цветовой УЗ сканографии", позволяет получать важные дополнительные данные для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний органа. Для изучения сосудистой архитектоники применяют ТРУЗИ. При ЦДК визуализируются капсулярные сосуды, артерии вдоль семявыбрасывающих протоков, уретральные артерии, отдельные артериальные сосуды ткани периферической и центральной зон. Сосуды передней фибропоскулярной зоны не визуализируются. Отчетливо определяются многочисленные вены, сопровождающие крупные артериальные ветви.
Доброкачественная гиперплазия простаты обнаруживается у 40% Лиз в возрасте 50 лет, и у 90% старше 80. Характеризуется доброкачественным увеличением железы с преимущественным ростом либо в прямую кишку, либо концентрацией изменений вокруг внутреннего отверстия уретры с распространением гиперплазированной предстательной железы в мочевой пузырь. Различают железистую форму, железисто-мышечную, фибозно-мышечную формы. Развитие доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) сопровождается увеличением органа. ДГПЖ развивается преимущественно из переходной зоны. Развитие процесса вызывает сдавливание центральной и периферической зоны, вызывая их атрофию и формирование "хирургической потенции" предстательной железы. По мере распространения предстательная железа приобретает шаровидную форму. При преимущественном росте периуретральных желез предстательной железы выбухает в просвет мочевого пузыря и формирует среднюю долю.
Существует две эхографические формы ДГПЖ:
преимущественно узловая форма в 80%,
диффузная форма.
При узловой форме внутри предстательной железы выявляется образования, окруженные гипоэхогенной тонкой зоной (при ЦДК оттесненные, расширенные сосуды), в ряде случаев может наблюдаться гиперэхогенная зона (сдавление прилегающих тканей, склеротические процессы). Аденома в боковых долях возникает первоначально в виде небольших округлых гиперэхогенных с четкими ровными контурами образований. Минимальные визуализируемые размеры аденомозных узлов 7-8 мм. В поздних стадиях визуализируется большая двух долевая аденома, занимающая всю предстательную железу. Предстательная железа при этом может становиться ассиметричной, вдаваться в полость мочевого пузыря, сдавливая уретры, нарушая отток мочи из мочевого пузыря. Железа становиться неоднородной эхоструктуры по мере роста аденомозных узлов. По периферии аденомозных узлов наблюдаются частично кальцинаты и ретенционные кисты. Контуры узлов в предстательной железе отчётливо прослеживаютсялишь при ТРУЗИ. При ТАУЗИ контуры узлов прослеживаются при сохранении паренхимы между узлами. Часто двух долевая гиперплазися сочетается с гиперплазией средней зоны. При УЗИ помимо увеличения размеров боковых долей отмечается внутрипузырный узел. Структура узлов может быть разной: гомогенной мелкоточечной (изоэхогенная), гетерогенной с участками различной эхогенности. Особое внимание привлекают случаи с расположением внутри узла гипоэхогенного участка (дифференциальный диагноз с раком предстательной железы). Характер эхографической картины зависит от гистоформы ДГПЖ. Для железистой формы наиболее характерна гипоэхогенность узлов. При диффузной форме гиперплазии наблюдается увеличение предстательной железы без отчетливой визуализации узлов. Характеризуется неоднородность эхоструктуры за счет чередования участков сниженной и повышенной эхогенности. Существенно на характер эхографической картины ДГПЖ влияют сопутствующие наружные процессы, воспалительные, деструктивные, кисто- и камнеобразования. При присоединение воспаления размеры узлов увеличиваются, эхогенность уменьшается. По мере роста узлов нарастают дегенеративные и склеротичесике процессы, железистая ткань замещается фиброзной, изменяется и эхографическая картина. При ЦДК изменяется оптоархитектоника: огибание сосудами узлов, в самой ткани узлы выявляются 1-2 крупных сосуда, другая ткань предстательной железы имеет большую сосудистую плотность.
Воспалительные заболевания занимают одно из первых мест среди заболеваний мужских половых органов. Считается, что простатитом страдает 30-40% мужчин. При простатите не всегда имеются специфические признаки. Необходимо всегда сопоставлять УЗ и клинические признаки. В типичных случаях при остром простатите предстательная железа увеличивается в размерах, форма становиться шаровидной, отмечается снижение общей эхогенности. Изменяется эхоструктура: теряется дифференцировка железистых и фибромышечных зон, появляется неоднородность структуры (чередование гипо- и гиперэхогенных участков), контур капсулы плохо дифференцируется. Эхографическая картина абсцесса предстательной железы имеет характерные особенности: гипо- или анэхогенное образование неправильной, иногда звездчатой формы, неровной внутренней поверхностью. Абсцессы четко визуализируются при ТРУЗИ. Они возникают на фоне гипоэхогенной отечной ткани предстательной железы. Стенка абсцесса толстая, содержимое неоднородное. УЗИ имеет большое значение для коррекции лечения, принятия решения о хирургичесокм вмешательстве, позволяет проводить диагностический контроль при консервативном лечении.
Хронический простатит может быть как исход острого или быть первично хроническим.
Хронический простатит имеет разнообразные клинические формы, в связи с этим спецификой УЗ сканеров. Может отмечаться равномерное и неравномерное снижение эхогенности предстательной железы, выраженное в большей степени в центральной зоне, что приводит к повышению дифференцировки зон предстательной железы, анатомические элементы становятся подчеркнутыми. При ТРУЗИ определяется расширение вен перипростатического венозного сплетения. Реже определяется локальное снижение эхогенности, что требует дифференцировки с раком предстательной железы.
В других случаях отмечается появление гиперэхогенных структур без акустической тени, за счет инфильтративных и склеротических процессов. Часто отмечается наличие мелких кальцинатов в виде цепочек и полей в боковых долях основания предстательной железы, в периуретральной области. Часто мелкие камни по типу "звездного неба" располагаются диффузно.
При застое секрета отмечается расширение желез предстательной железы и железа принимает мелкосотовый вид прежде всего в периферической зоне, появляются кистозные образования. При густом секрете отмечается появление треугольных участков повышенной эхогенности с основанием и капсуле предстательной железы. Эхографическая картина в многом зависит от стадии процесса. В острой стадии отмечается увеличение предстательной железы, снижение эхогенности и дифференцировки структур, мелкосоставный рисунок ткани, расширение перипростатических вен. При переходе воспаления в стадию пролиферации появляются легкие гипоэхогенные включения, отмечается подчёркнутость анатомических структур, размеры железы нормальные. В склеротической стадии размеры предстательной железы уменьшаются, структуры неоднородности с нечетко ограниченными участками повышенной эхогенности, средней звукопроводности, появляются кальцинаты.
Туберкулез предстательной железы сочетается обычно с туберкулезном почек, характеризуется появление в паренхиме туберкулем различной величины. При УЗИ выявляются гипоэхогенные зоны с нечеткими, неровными контурами, требующих дифференцировки с раком предстательной железы. При благоприятном течении очаги инкапсулируются и обизвествляются. При неблагоприятном течении образуются некротические полости - каверны, визуализирующиеся как кистозные полости с толстой стенкой, развитие фиброза приводит к неоднородности эхостуктуры железы. Отложения массивные кальция в капсуле затрудняет визуализацию ткани предстательной железы, создается впечатление о наличии большого камня в мочевом пузыре.
Признаки: анэхогенность или выраженная гипоэхогенность, четкие границы, диагональное усиление, подчеркнутость дальней стенки. Кисты предстательной железы выявляются от 7,9% до 20%. Мелкие кисты (2-5 мм) могут встречаться у практически здоровых мужсин. Они располагаются в боковых долях, имеют тонкие стенки, ровные контуры, однородное содержимое. До 90% кист выявляются на фоне заболеваний предстательной железы. Киста на фоне ДГПЖ располагаются по периферии узлов, овальные, вытянутые, ветеренообразные. Редко кисты располагаются внутри узлов, форма их непрерывная, отмечается многокамерность. Часто кисты располагаются в области основания предстательной железы, в области внутреннего отверстия уретры, они могут пролябировать в мочевой пузырь. Могу кисты образовываться на фоне хронического простатита, злокачественных опухолей. Врожденные кисты составляют 8% всех кист предстательной железы. Для них характерно срединное расположение в основании предстательной железы, каплевидная или веретенообразная форма с тонкой ножкой из паренхимы. Содержимое таких кист анэхогенное однородное, стенка тонкая, размеры от 0,3 до 4 см, а иногда гигантские, занимающие весь таз.
Рак предстательной железы (РПЖ) - наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль у мужчин. Заболеваемость раком предстательной железы растет и за последние 10 лет увеличилась в России в два раза. Для рака предстательной железы в онкоурологической заболеваемости 41%. Эффективность его лечения зависит от своевременности диагностики. Ранняя диагностика в виду особенности клиники заболевания, анатомии органа затруднена и до 50% опухолей выявляется в стадии распространенного процесса. У 12-14% у мужчин в возрасте старше 50 лет имеются воспалений предстательной железы, к 90 годам эти проценты повышаются до 90%. Рак предстательной железы метастазирует лимфогенно в лимфоузлы таза и забрюшинного пространства, гематогенные метастазы обнаруживаются в 65% в почках, в легких в 38%. Важное место в комплексном обследовании пациентов играет УЗИ.
Возможности обычного трансабдоминального УЗИ ограничены. Можно определить размеры предстательной железы, симметричность ее, состояние капсулы, объем остаточной мочи в мочевом пузыре. Выявление тонких изменений структуры характерных патологических изменений возможно лишь при трансректальном УЗИ. Специфичность МЗИ при диагностике рака предстательной железы 20-30%, т.к. изменения характерные для рака могут наблюдаться при других заболеваниях предстательной железы. УЗ диагностика лимфогенных метастахов сложна, вероятность ошибок до 50-60%. УЗИ может выявить увеличение лимфоузлов, когда размер их более 2 см. Однако выявление увеличенных лимфоузлов не всегда связано с наличием в них метастазов. Рак предстательной железы чаще развивается в периферической зоне (75%) и переходной зоне (20%), редко в центральной зоне (5%). Рак предстательной железы не имеет специфических эхографических признаков. Характерно появление в паренхиме узлов, чаще всего на периферии у капсулы. Хотя большинство узлов гипоэхогенное (54%), встречаются фокусы различной эхогенности: изоэхогенные (24%) повышенной эхогенности (22%) смешанной эхогенности. Контур узла неровный, нечеткий, структура неоднородная. Нередко узел окружен гиперэхогенным ободком - реакция соединительной ткани. Особенно сложна диагностика рака предстательной железы из переходной и центральной зон, где он развивается не фоне ДГПЖ. Сложная диагностика рака предстательной железы, развивающегося в области верхушки предстательной железы и по передней поверхности, эти зоны труднодоступны для УЗИ. Гипоэхогенные фокусы не дают дополнительных акустических эффектов в отличие от кистозных образований. Изо-, гиперэхогенные, смешанные формы диагностируются при УЗИ в 11% случаев. Рак предстательной железы встречается в виде одиночных или множественных узлов. Не все гипоэхогенные участки являются показателями рака предстательной железы (при биопсии в 21-37% выявляются не раковые изменения предстательной железы). Различают агаповую (в 30%) и диффузную форму (20%) рака предстательной железы. При диффузной форме выделить отдельные фокусы арка невозможно, вся железа или большая ее часть неоднородна. По мере развития опухоли отмечается деформация и асимметрия железы, контуры становятся неровными, теряется непрерывность капсулы при ее пенетрации, нарастает неоднородность структуры паренхимы предстательной железы, характерна беспорядочность отражённых сигналов. Распространение опухоли внутри железы приводит к слиянию отдельных фокусов дин узел и железа может выглядеть однородной гипоэхогенной. На этом фоне могут появляться отдельные очаги ещё более пониженной эхогенности или гиперэхогенные включения. УЗ признаками инвазии капсулы является местная деформация контура предстательной железы, неоднородность перепростатической клетчатки. прерывистость капсулы. Происходят изменения семенных пузырьков при инвазии их опухолью: асимметрия, кистозная дилятация, смещение кпереди, повышение эхогенности, нечеткость контуров. Единственным признаком инвазии стенки мочевого пузыря является ее утолщение. Часто приходиться дифференцировать опухоль мочевого пузыря, прорастающую в предстательную железу, от рака предстательной железы прорастающего в мочевой пузырь. Для лечения лучевыми или гормональными методами характерно заметное уменьшение органа, контуры крупноволнистые, структура может быть однородной гипоэхогенной с гиперэхогенными точечными или линейными структурами, в других случая наблюдается повышение эхогенности железы за счёт фиброза.
Ценными методами диагностики являются допплерографические методики. Характерно выявление гипоэхогенных участков с повышенной, в отличие от других отделов предстательной железы, васкуляризацией. Для повышения чувствительности метода применяют исследование с эхоконтрастными препаратами, использование энергии второй гармоники, трехмерные изображения. Данные методы позволяют отчетливо визуализировать патологические сосуды.
УЗИ играет важную роль в комплексном обследовании пациентов с раком предстательной железы, повышая достоверность диагностики до 77%. В н.в. стандартом обследования больных с подозрением на рак предстательной железы является пункционная биопсия под контролем УЗ сканеров.
Выявленная патология с учетом ЦДК
УЗИ с ЦДК позволяет определить различную сосудистую патологию. Артериовенозные мальформации наличие добавочных сосудов,
удвоения, изгибы и стенозы почечной артерии, все эти изменения приводят к нарушению кровоснабжения почки, и в определенных условиях способствуют развитию воспалительных изменений в почках. Кроме того, это часто может служить причиной ренальной артериальной гипертонии. [1]
УЗИ с ЦДК выявляет аномалии количества, положения и структуры почек; диффузные и очаговые изменения паренхимы. Метод высокочувствителен к обструкции мочевых путей.
УЗИ с ЦДК имеет преимущества перед экстренной урографии при выраженной гидронефрозе. Значительная дилятация чашечно-лоханочной системы приводит к сильному разведению контрастного вещества и чашечно-лоханной системы почек.
Заключение
Ряд заболеваний на ранних этапах своего развития протекает скрыто и бессимптомно, поэтому для своевременного их выявления необходимо проведение ультразвукового исследования почек, мочевого пузыря и предстательной железы при каждом медицинском осмотре. Ультразвуковое исследование на современном этапе своего развития является высокоинформативным, безопасным, доступным, экономичным методом и диагностике широкого спектра действия.
Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2013 год (электронная версия. // URL: psychiatr.ru/download/1802?view=1&name= Доклад+на+22+мая+о+состоянии+здравоохранения+в+субъектах+РФ.pdf
Каприн А.Д., Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г., Солнцева Т.В., Комарова В.А. "Экспериментальная и клиническая урология" // Урология. 2015. N 2
Борисов И.В. Разрешающая возможность эхографии в диагностике острых инфекционных воспалительных заболеваний почки и околопочечной клетчатки // Гнойная инфекции в хирургии : Тез. докл. научно-профилактич. конференции хирургов КАССР, 14-й. - Петрозаводск, 2010. - С. 29-30
Диагностический ультразвук. Уронефрология. Практическое руводство // А.В. Зубарев, В.Е. Гажонова. - 2002
11. Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д.А., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики // Экспериментальная и клиническая урология. 2010. № 1.С. 4-11.
botana.cc
Глава 14
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
НОРМАЛЬНАЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Мочевой пузырь (МП) представляет собой полый орган для скопления и выведения мочи. Расположен в малом тазу. Его емкость в норме составляет около 400—700 мл. Физиологический объем 200—250 мл.
Наполненный мочевой пузырь имеет овальную форму. Его более широкая часть (основание) обращена вниз и назад по направлению к прямой кишке у мужчин или к влагалищу у женщин. Более заостренная часть (верхушка) прилежит к верхней части передней стенки живота. Лежащую между верхушкой и дном пузыря часть называют телом. Передняя стенка МП прилежит к лонному сочленению, а задняя, окруженная рыхлой клетчаткой, отделена от прямой кишки семенными пузырьками у мужчин, у женщин прилежит к влагалищу и матке. Задневерхняя поверхность мочевого пузыря покрыта брюшиной. Стенка МП, за исключением шейки, имеет одинаковое строение и состоит из слизистой оболочки, подслизистого и мышечных слоев. Внутренняя поверхность незаполненного мочевого пузыря отличается хорошо выраженной складчатостью. Эти складки могут имитировать различные патологические образования, поэтому для адекватной оценки органа при любом методе исследования необходимо его тугое заполнение.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
УЗ И М П проводится через переднюю брюшную стенку (трансабдоминально), а также с применением внутриполостных высокочастотных датчиков (трансректальный, трансвагинальный и трансуретральный методы сканирования). Более детальное изображение достигается при использовании внутриполостного сканирования.
На поперечных эхограммах, сделанных со стороны передней брюшной стенки, МП имеет форму горизонтально расположенного овала, на продольных эхограммах — вертикально расположенного овала. Наполненный пузырь представляет собой анэхогенное образование, лишенное внутренних эхоструктур, с четкой и ровной внутренней поверхностью. Его задняя стенка визуализируется лучше передней. У женщин непосредственно за МП видна матка (рис. 14.1), у мужчин — предстательная железа (рис. 14.2). Шейка пузыря при исследовании со стороны пе-
314
Рис. 14.1. УЗИ мочевого пузыря женщины. Продольное (а) и поперечное (б) сканирование.
1 — мочевой пузырь; 2 — матка.
редней брюшной стенки визуализируется хуже из-за мощной акустической тени симфиза. Стенки МП определяются как гиперэхогенные линейные структуры, толщиной не более 4 мм. Применение внутриполостных датчиков в ряде случаев позволяет дифференцировать различные слои стенки органа (рис. 14.3).
Рис. 14.2. УЗИ мочевого пузыря мужчины. Поперечное сканирование.
1 — мочевой пузырь; 2 — предстательная железа.
Рис. 14.3. УЗИ мочевого пузыря. Трансвагинальное сканирование.
1 — мочевой пузырь; 2 — стенка мочевого пузыря.
315
У детей МП располагается выше, чем у взрослых, и часто имеет грушевидную форму, узким концом направленную книзу. У новорожденных он расположен выше лонного сочленения, поэтому при хорошем наполнении весь орган можно осмотреть при исследовании со стороны передней брюшной стенки. К возрасту 1 года мочевой пузырь опускается, и нижняя его граница достигает лонного сочленения. К 10—12 годам нижняя граница МП располагается на том же уровне, что и у взрослых.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Нормальный МП в зависимости от возраста на цистограмме имеет округлую, овальную или пирамидальную форму, в боковых проекциях — форму неправильного треугольника или полигональную форму. Нижняя граница наполненного пузыря расположена на уровне верхнего края лонного сочленения, верхняя достигает уровня Sra. По мере опорожнения уменьшается главным образом в вертикальном направлении за счет опускания верхней стенки, которая прогибается вниз до середины симфиза или до его нижнего края.
У детей МП несколько приподнят над лонным сочленением, имеет грушевидную форму. У женщин поперечный размер обычно больше продольного, при нетугом заполнении имеет характерную седловидную форму из-за давления матки. Стенки МП обычно ровные, гладкие, но при спастическом сокращении может быть зазубренность. При малом наполнении появляется неровность стенок и даже ложные «дефекты наполнения» В косой проекции в положении на животе он приобретает коническую форму, следуя за передней стенкой живота в направлении остатков урахуса. Нижний контур МП позади мочеточникового треугольника определяется как выгнутая книзу симметрично расположенная линия. Место перехода мочеточникового треугольника в уретру (шейку пузыря) имеет вид мелкой воронки. У женщин позадимочеточниковая ямка мельче, чем у мужчин, из-за этого ее нижний контур часто отсутствует на цистограмме.
КТ- И МРТ-АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
На аксиальных томограммах мочевой пузырь располагается в центральных отделах малого таза на уровне Sm. Величина и форма его зависят от степени наполнения и состояния рядом расположенных органов. Верхняя и средняя трети прилежат к брыжейке и кишечнику, передняя часть — к передней брюшной стенке. Опорожненный МП лежит целиком на мочеполовой диафрагме, стенки его, за исключением мочепузырного треугольника, толстые, с выраженной складчатостью. При тугом заполнении мочевого пузыря его стенки хорошо визуализируются как мягкотканные структуры равномерной толщины (1—3 мм). Стенки мочевого пузыря могут быть деформированы петлями кишечника. Наружный контур МП подчеркнут перивезикаль-ной жировой клетчаткой. Жировая прослойка отделяет мочевой пузырь и от лобковых костей (ретропубикальное пространство).
При КТ для более четкой дифференциации окружающих тканей от стенок МП рекомендуется предварительное контрастирование петель кишечника. Хорошая визуализация его стенок достигается и при болюсном усилении. Плотность мочи зависит от ее концентрации и
316
Рис. 14.4. КТ мочевого пузыря.
а — уровень шейки; б — уровень тела.
1 — мочевой пузырь; 2 — головка бедренной кости; 3 — ампула прямой кишки; 4 — внутренняя запира-
тельная мышца; 5 — лонная кость; 6 — предстательная железа; 7 — большая ягодичная мышца.
Рис. 14.5. МРТ мочевого пузыря. Т2-ВИ.
1 — мочевой пузырь; 2 — предстательная железа; 3 — ректосигмоидный отдел кишечника; 4 — лонная кость; 5 — семенной пузырек.
колеблется в пределах от 0—10 HU при тугом заполнении МП и до 20—29 HU — при слабом (рис. 14.4).
При МРТ любая импульсная последовательность позволяет визуализировать стенки мочевого пузыря, его содержимое, паравезикальную клетчатку. Моча имеет низкую интенсивность сигнала на Т1-ВИ и высокую на Т2-ВИ (рис. 14.5, 14.16). Для оценки паравезикальной клетчатки предпочтительнее Т1-ВИ и изображения с подавлением сигнала от жира (STIR, FAT SAT). Экзофитные образования более четко определяются на Т2-ВИ. МРТ позволяет визуализировать мочевой пузырь в различных плоскостях: коронарной, аксиальной, фронталь-
Рис. 14.6. МРТ мочевого пузыря. Т2-ВИ.
ной, дает достоверную информацию о других органах малого таза, позволяет выявлять увеличенные лимфатические узлы.
Литература
1. Габуния В.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике.— М.: Медицина, 1995.- С. 35.
2. Георгии, Н.К., Куражос Б.М. Цистоуретерография у детей.— Кишинев: Штиинца, 1986.— С. 20.
3. Зубарев Л.В., Гажонова В.Е. Диагностический ультразвук. Уронефрология.— М.: ООО «Фирма Стром», 2002.- С. 105-108.
4. Капустин СВ., Пименов СИ. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников, почек.— Минск: Белмедкнига, 1998.— С. 32.
5. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний.— М.: Медицина, 1968.- С. 49.
6. Терновой С.К., Синицын В.Е. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография брюшной полости. Учебный атлас. CD-диск.— М.: Видар-М, 200.
7. Хитрова А.Н. Ультразвуковая диагностика заболеваний мочевого пузыря. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/Под ред. В.В.Митькова.— М.: Видар, 1996.—Т. 1.— С. 90.
8. ЦыбА.Ф., Гришин Г.И., Нестайко Г.В. Ультразвуковая томография и прицельная биопсия в диагностике опухолей малого таза.— М.: Кабур, 1994.— С. 85.
9. Higgins СВ., Hricak Н., Helms C.A. Magnetic resonance imaging of the body. 2nd ed.— New York: Raven Press, 1992.— P. 961-970.
10. Robett R., John R. Clinical Magnetic Resonance Imagine.— Philadelphia, 1990.— P. 920-922.
11. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. 2nd ed.— St. Louis: Mosby-Year Book, 1992.- P. 1887-1904.
12. Wegener O.H. Whole Body Computed Tomography.— Boston, 1992.— P. 415-420.
studfiles.net
