Туберкулез и сахарный диабет
В зависимости от времени возникновения туберкулеза и диабета больные могут быть разделены на три группы:
1) оба заболевания обнаруживают одновременно или в течение очень короткого периода времени с интервалом в 1—2 мес;
2) туберкулез выявляют у больных диабетом, протекающим как в тяжелой, так и в легкой форме;
3) у больных туберкулезом диагностируют сахарный диабет разной степени тяжести, в том числе так называемые нарушения толерантности к глюкозе и «асимптоматический» диабет.
Туберкулез и сахарный диабет одновременно выявлены у 25— 27% больных с сочетанием этих болезней. Наиболее часто сочетанные заболевания диагностировали одновременно при сравнительно небольшой продолжительности диабета — не более I года. С увеличением длительности заболевания диабетом число таких больных заметно уменьшалось. При большой длительности диабета туберкулез развивался у больных при наличии нарушений углеводного обмена, т. е. некомпенсированном сахарном диабете.
Установлено, что заболеваемость туберкулезом больных с тяжелой, средней тяжести и легкой формами сахарного диабета составляла 5,6, 2 и 0,9%, что превышало заболеваемость туберкулезом всего населения Москвы в 13, 5,2 и 2 раза соответственно. Таким образом, результаты эпидемиологических исследований, проведенных С. И. Ковалевой, свидетельствуют о большом риске развития туберкулеза у больных некомпенсированным сахарным диабетом.
Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез у большинства больных сахарным диабетом развивается как форма вторичного туберкулеза, т. е. в результате реактивации посттуберкулезных изменений в легких и во внутригрудных лимфатических узлах.
Возникновению и тяжелому течению туберкулеза у больных сахарным диабетом способствуют наблюдающиеся при сахарном диабете снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и других реакций иммунитета, дисбаланс ферментов, определяющих естественную резистентность организма, нарушение обмена веществ.
С увеличением тяжести сахарного диабета отягощается и течение туберкулеза. В свою очередь туберкулез, присоединяющийся к сахарному диабету, также отягощает течение последнего.
У многих больных сахарным диабетом преобладают преимущественно экссудативные формы туберкулеза с наклонностью к распаду и обсеменению. Это в большей степени относится к тяжелой форме сахарного диабета с характерной неполноценностью репаративных процессов, в связи с чем в очагах, в стенках каверн грануляции слабо трансформируются в соединительную ткань.
У больных туберкулезом, страдающих сахарным диабетом средней тяжести и легкой формы, морфологическая картина туберкулеза не имеет существенных особенностей.
В условиях широкого проведения противотуберкулезных профилактических мероприятий у больных с адекватно леченным сахарным диабетом редко наблюдаются острые гематогенные и распространенные казеозные формы туберкулеза, чаще выявляются ограниченные поражения в виде инфильтратов и туберкулем легких. У больных сахарным диабетом туберкулезный процесс часто локализуется в нижних долях легких.
Симптоматика. Туберкулез легких у больных сахарным диабетом часто возникает и протекает с невыраженными клиническими симптомами. Появившиеся слабость, понижение аппетита, потливость, а также субфебрильная температура часто расцениваются больным и врачом как ухудшение течения диабета.
Первыми признаками туберкулеза могут быть симптомы утяжеления сахарного диабета, так как активный туберкулез нарушает углеводный обмен и соответственно повышает потребность в инсулине.
Малосимптомное течение туберкулеза затрудняет его выявление, в связи с чем у больных сахарным диабетом нередко туберкулез диагностируют при наличии выраженных симптомов туберкулезной интоксикации и клинической картины острого воспалительного поражения легких.
Иногда скудность симптоматики туберкулеза зависит от резко сниженной реактивности больного с тяжелой формой сахарного диабета и выраженным истощением.
Клиническая картина туберкулеза может быть скрыта другими осложнениями сахарного диабета. Более тяжело протекает туберкулез, если он предшествует диабету.
При очаговой форме и туберкулеме в легких обычно не выявляют укорочения перкуторного легочного звука и хрипов, при распространенных экссудативных процессах характерны укороченный перкуторный легочный звук, немногочисленные влажные хрипы, которые чаще выслушиваются при появлении деструкции.
Фиброзно-кавернозный туберкулез, казеозная пневмония сопровождаются значительным укорочением перкуторного легочного звука и разнокалиберными влажными хрипами.
Гемограмма и СОЭ соответствуют воспалительным изменениям в легких, однако при тяжелой форме сахарного диабета степень их сдвигов может быть обусловлена диабетическим процессом и его осложнениями.
Своевременная диагностика туберкулеза во многом зависит от регулярности флюорографических обследований больных сахарным диабетом. В связи с повышенным риском заболевания туберкулезом больные сахарным диабетом при диспансеризации должны обследоваться на туберкулез.
Углубленному рентгенологическому обследованию подлежат больные сахарным диабетом при выявлении у них каких-либо очаговых и рубцовых изменений в легких.
Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом и сахарным диабетом снижена, особенно при тяжелой форме. Она бывает более выраженной у больных туберкулезом, развившимся раньше сахарного диабета.
Бактериовыделение зависит от наличия полостей распада в легких. МБТ часто устойчивы к противотуберкулезным препаратам, что отрицательно сказывается на эффективности химиотерапии.
Бронхоскопия показана больным с кавернозными формами туберкулеза при нарушении функции дренажных бронхов, а также при наличии туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.
У больных сахарным диабетом увеличивается вероятность туберкулезного поражения бронхов. Показания к трахеобронхоскопии ограничены тяжестью сахарного диабета и его осложнениями — диабетической ретинопатией, атеросклерозом сосудов и гипертонической болезнью, дистрофическими изменениями сердца и печени.
Лечение. У больных туберкулезом и сахарным диабетом прежде всего необходимо компенсировать нарушения обмена веществ. Для этого используются физиологическая диета и оптимальные дозы инсулина.
Основным методом лечения туберкулеза является длительная химиотерапия противотуберкулезными препаратами. Для профилактики возможного побочного действия препаратов может быть назначена комбинация любых противотуберкулезных средств.
При этом следует учитывать влияние рифампицина на биотрансформацию оральных гипогликемических средств. Применяют средства, нормализующие обмен витаминов, липидов, белков. Для лечения туберкулеза могут быть также использованы хирургические методы (экономная резекция легких).
Для предупреждения заболевания туберкулезом больным сахарным диабетом проводится химиопрофилактика изониазидом.
Несмотря на эффективность предупредительного лечения, частые побочные реакции при применении изониазида ограничивают возможности его использования: его назначают только лицам с наибольшим риском заболевания туберкулезом.
Эту группу составляют больные с распространенными посттуберкулезными изменениями в органах дыхания, с гиперергическими реакциями на туберкулин, перенесшие оперативные вмешательства, диабетическую кому, в период стрессовых ситуаций.
Список использованной итературы:
Фтизиатрия – Мскаенко В.Ф.
Фтизиатрия – Петенко В.И.
Сайт:Osobennosti_techeniya_tuberkuleza_organov_dyhaniya_u_bolmznyh_starshih_vozrastnyh_grupp_i_s_soputstvuyushimi_zabolevaniyami:Tuberkulez_i_saharnyi_diabet:Harakter_tuberkuleznyh_izmenenii
http://ftiza.su/tuberkulez-i-saharnyiy-diabet-klinika-i-diagnostika/
Астраханский Государственный Медицинский Университет
Кафедра Фтизиатрии
Зав. Кафедрой д.м.н.
Профессор Стрельцова Е.Н
Преподаватель: ассистент
К.м.н. Степанова Н.А
Реферат
На тему: «туберкулез и сахарный диабет»
Выполнила: Студентка
619 группы леч/фак
Каварнукаева М.Р.
Астрахань 2015
studfiles.net
Палочка Коха
Эта проблема имеет многовековую историю и своими корнями уходит ко временам Авиценны (980 — 1037). В доинсулиновую эру туберкулез сопутствовал диабету в 40 — 50% случаях и больные умирали через 1-2 года. После введения в практику инсулина (1922 г.), а затем и противотуберкулезных препаратов (1944 — 1945 гг.) сочетание этих заболеваний уменьшилось, увеличилась продолжительность жизни больных и в то же время развитие туберкулеза легких на фоне сахарного диабета наблюдается в 4 — 9 раз чаще, чем у остального населения.
В настоящее время эта проблема приобретает особую значимость, и актуальность ее обусловлена тем, что увеличивается заболеваемость сахарным диабетом. Установлено, что численность больных сахарным диабетом удваивается через каждые 15 лет. Массовые скрининговые обследования показали, что в развитых странах выраженными формами сахарного диабета страдает от 2 до 4% населения. Кроме того, еще у 4 — 6% обнаруживаются латентные или пограничные формы диабета, обозначаемые как «нарушение толерантности к глюкозем В России больных диабетом насчитывается до 16 млн человек.
Не уступает своих позиций и туберкулез. По данным экспертов ВОЗ, максимум заболеваемости туберкулезом ожидается к 2050 г. — около 500 млн человек ежегодно. В России больны туберкулезом 378 820 человек (2003 г.).
Учитывая, что у лиц молодого возраста имеется 3 — 4, а у лиц пожилого и старческого возраста — 5 — 7 различных сопутствующих заболеваний, а также нарастающую эпидемию ВИЧ-инфекции, при которой туберкулез развивается более чем у 50% больных, в обозримом будущем можно прогнозировать увеличение числа больных с сочетанием туберкулеза и сахарного диабета.
Сочетанная патология в 1,5 — 2 раза чаще встречается у мужчин в возрасте 30 — 39 лет и у женщин в возрасте 50-55 лет. В большинстве случаев сахарный диабет предшествует туберкулезу, в 15-20% — они развиваются параллельно, в 20% случаях сахарный диабет развивается на фоне туберкулеза. Большую роль в возникновении туберкулеза играют форма диабета, его тяжесть и проводимое лечение. Не лечащиеся и не соблюдающие элементарных гигиенических и диетических правил больные диабетом заболевают гораздо чаще, чем следящие за своимздоровьем и выполняющие рекомендации врача. Уже давно установлено, что организм больного диабетом предрасположен к различным инфекциям из-за изменений иммунологических и тканевых реакций. Снижение иммунитета происходит под влиянием нарушенного обмена веществ, к которому присоединяются гормональные, биохимические и другие нарушения.
Одной из актуальных проблем диабета являются его осложнения, которые снижают качество жизни больного и нередко приводят его к преждевременной инвалидизации и смерти. Это прежде всего относится к сердечно-сосудистой патологии, чему способствует и туберкулез легких, при котором страдает микроциркуляторное русло.
Клинические проявления туберкулеза легких у больных сахарным диабетом характеризуются преимущественно остропрогрессирующим течением (инфильтративный туберкулез и казеозная пневмония), которому свойственна распространенность процесса (поражение 1 — 2 и более долей и бронхогенная дессиминация), быстрое формирование деструктивных изменений и массивное бактериовыделение, нередко с поражением других органов, развитием участков гиповентиляции и ателектазов, кровохарканьем и кровотечением.
Нередко спутником сахарного диабета является фиброзно-кавернозный туберкулез легких с его возможными осложнениями: кровохарканьем, кровотечением, спонтанным пневмотораксом. Трудно объяснимой задачей является довольно высокая частота — 20,8% туберкулом, редкость милиарного туберкулеза — 2,3% на фоне того, что инфильтративный туберкулез легких составляет 65%, казеозная пневмония — 12,5%. Имеются клинические различия в симптоматике и течении туберкулеза легких у больных инсулинозависимым (СД1) и инсулинонезависимым (СД2) типами. Так, начальные проявления туберкулеза легких у большинства больных СД1 бывают острыми и прогрессирующими, с выраженными респираторным и интоксикационным синдромами, а у больных СД2 — торпидные, хотя, по данным многих клиницистов, начало и течение туберкулезного процесса без сахарного диабета не имели существенных отличий, несмотря на молодой или пожилой и старческий возраст.
При СД1 чаще отмечалась атипичная нижнедолевая и прикорневая локализация туберкулезных изменений, чем при СД2, при котором формировались множественные участки деструкции в легочной ткани, бронхогенная диссеминация и двустороннее поражение. В то же время частота бактериовыделения при обоих типах сахарного диабета примерно одинакова — 70% и выше по результатам посева мокроты.
Выяснилось также, что туберкулезный процесс влияет на течение сахарного диабета, усугубляя нарушения углеводного обмена,и в 90% случаях приводит к его декомпенсации,что требует увеличения дозировки инсулина. Это связано с отрицательным влиянием туберкулезной интоксикации и побочным действием противотуберкулезных препаратов. Так, известна способность изониазида, рифампицина и пиразинамида вызывать гипергликемию и кетоацидоз, а этионамидагипогликемическое состояние.
Причины частого сочетания туберкулеза легких и сахарного диабета, их взаимоотягощающего влияния до конца не изучены. Известно, что при сахарном диабете имеется выраженная предрасположенность к бурному развитию воспаления с преобладанием экссудативных и некротических компонентов при слабой наклонности к фиброзированию и формированию воспалительных грануляций. Чем объяснить большой процент — 20,8% — формирования туберкулом? Во фтизиатрии туберкулому рассматривают как результат ограничения воспалительных и казеозных масс (иногда туберкулому расценивают как казеому) и как исход различных форм туберкулеза легких (чаще инфильтративного и очагового туберкулеза легких) благодаря высокой реактивности организма и эффективности противотуберкулезной терапии. К настоящему времени установлено, что частая сочетанная патология туберкулеза легких и сахарного диабета объясняется нарушением не только углеводного, но и других видов обмена. Кроме того, установлено, что у больных сахарным диабетом количество субпопуляции CD4 — Т-лимфоцитов, играющих важную роль в противотуберкулезном иммунитете, заметно снижено.
Лечение больных туберкулезом легких и сопутствующим ему сахарным диабетом представляет определенные трудности, обусловленные прежде всего различием лечебного питания при одном и другом заболевании: разной энергетической ценностью, разным набором пищевых продуктов с учетом тяжести обоих заболеваний. Но в любом случае оно должно быть направлено на восстановление нарушенных функций организма и поэтому строго индивидуальным, при этом помня, что при туберкулезе четко выражена повышенная потребность в белке, а при диабете — ограничение углеводов. Практика лечения больных с сочетанной патологией показывает, что правильно организованная терапия позволяет добиться положительных результатов: прекращения бактериовыделения, дезинтоксикации, рассасывания свежих очагов и инфильтратов. Это требует удлинения сроков лечения до 9 — 12 мес. Нужно также учитывать, что множественная лекарственная устойчивость и полирезистентность, как первичная, так и вторичная, встречаются чаще, чем у больных без сопутствующей патологии. Рекомендации диабетолога также позволяют добиться положительного эффекта.
Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом требует выбора режима химиотерапии: индивидуальный в связи с неустранимыми побочными реакциями или стандартная схема, рекомендованная ВОЗ, с обязательным включением изониазида, рифампицина, приазинамида и этамбутола (или стрептомицина). Немногочисленные исследования, посвященные лечению СД2 и туберкулеза, показали ее высокую эффективность (83,7% абациллирования), которая не уступает эффективности лечения больных с изолированным туберкулезом легких. Большое значение в повышении результативности лечения имеет своевременное выявление больных туберкулезом с помощью рентгена-флюорографии и бактериоскопического исследования мокроты (трехкратно) на микобактерии туберкулеза.
Король О.Э., Лезовская М. Э., Пак Ф. П. «Фтизиатрия. Справочник»
prizvanie.su
Одесский национальный медицинский университет
Кафедра фтизиопульмонологии
Зав. Кафедрой проф. Асмолов А.К.
Реферат
На тему: «Туберкулез и Сахарный диабет»
Выполнил врач-интерн
Бондарь С.В.
Куратор интернатуры:
Доц. Герасимова Н. А.
Одесса – 2013
План:
Введение.Сочетание туберкулеза легких и сахарного диабета становится все более актуальной медицинской и социальной проблемой, поскольку, во-первых, растет заболеваемость туберкулезом, а, во-вторых, увеличивается распространенность сахарного диабета. Сейчас в мире насчитывается более 160 миллионов больных сахарным диабетом, а через 25 лет, по прогнозам, их число возрастет почти вдвое. Преимущественно туберкулез возникает при тяжелом течении сахарного диабета, при его длительной декомпенсации. Сахарный диабет предшествует туберкулезу в среднем в 82% случаев, проявляются одновременно оба заболевания у 8% больных, туберкулез начинается до диабета только у 10% больных. Туберкулез - многофакторное заболевание. Его развитие и течение обусловлены и наследственной предрасположенностью. Риск развития сахарного диабета 1-го типа в популяции составляет 0,18%, а у больных туберкулезом - 3,6%, то есть в 20 раз чаще! Превалирует антиген HLA DR3. Риск развития сахарного диабета 2-го типа у больных туберкулезом такой же, как в обычной популяции. Однако, независимо от типа заболевания, больные сахарным диабетом в 4-11 раз чаще заболевают туберкулезом, причем наибольшая опасность присоединения туберкулеза наблюдается в первые годы заболевания диабетом. Сочетание туберкулеза легких с сахарным диабетом 1-го типа встречается чаще у мужчин, а с сахарным диабетом 2-го типа - у женщин. Туберкулёзный процесс и химиотерапия отрицательно влияют на функцию поджелудочной железы и чувствительность к инсулину тканей организма. При диабете, развившемся на фоне остаточных неактивных изменений, возможен рецидив болезни, но течение туберкулёза относительно благоприятно.
Формы заболевания. Среди больных сахарным диабетом преобладают вторичные формы туберкулёза - большие инфильтративные формы и фиброзно-кавернозный туберкулёз. Туберкулиновые пробы при этом редко бывают пышными, что соответствует подавленному состоянию иммунных реакций. Наиболее тяжёлое течение туберкулёза отмечают при сахарном диабете, развившемся в детском и юношеском возрасте или после психической травмы, более благоприятное - у лиц пожилого возраста.
Патогенез. Уже говорилось, что у большинства больных сахарным диабетом туберкулез развивается как форма вторичного туберкулеза в результате реактивации остаточных посттуберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Возникновению и тяжелому течению туберкулеза у больных сахарным диабетом способствуют наблюдающиеся при сахарном диабете снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и других реакций иммунитета, дисбаланс ферментов, определяющих естественную резистентность организма, нарушение обмена веществ. С увеличением тяжести сахарного диабета отягощается течение туберкулеза. Также и туберкулез, присоединяющийся к сахарному диабету, отягощает течение последнего. Тяжелее протекает заболевание, возникшее первым. Туберкулёз, к которому присоединился сахарный диабет, характеризуется острым течением, обширностью поражения лёгких, наклонностью к прогрессирующему течению. Сахарный диабет, начавшийся до туберкулёза, отличается более частыми комами, большей склонностью к развитию диабетических ангиопатии. Туберкулёз, развившийся на фоне диабета, характеризуется малыми симптомами, относительно медленно прогрессирует.
Патологическая анатомия. У многих больных сахарным диабетом преобладают преимущественно экссудативные формы туберкулеза с наклонностью к распаду и бронхогенному обсеменению. Туберкулез при тяжелой форме сахарного диабета характеризуется неполноценностью репаративных процессов, в связи с чем в капсуле очагов, в стенке каверн грануляции не трансформируются в соединительную ткань.
У больных туберкулезом средней тяжести и с легкой формой сахарного диабета морфологическая картина туберкулеза не имеет существенных особенностей. В условиях широкого проведения противотуберкулезных профилактических мероприятий у больных сахарным диабетом редко наблюдаются остро гематогенные и казеозные формы туберкулеза, чаще выявляются ограниченные поражения в виде туберкулом легких.
Туберкулез у больных сахарным диабетом часто локализуется в нижних долях легких.
Клиника. Ограниченные формы туберкулеза легких у больных сахарным диабетом протекают с невыраженными клиническими симптомами. Появившиеся слабость, понижение аппетита, потливость, а также субфебрильная температура часто расцениваются больным и врачом как ухудшение течения диабета. Первыми признаками туберкулеза могут быть симптомы утяжеления течения сахарного диабета, т.к. активный туберкулез нарушает углеводный обмен и соответственно повышает потребность в инсулине.
Малосимптомное течение туберкулеза затрудняет его выявление и поэтому у больных сахарным диабетом нередко диагностируют формы легочного туберкулеза, протекающие с выраженными симптомами интоксикации и клинической картиной острого гнойного поражения легких. Иногда малосимптомность зависит от резко сниженной реактивности больного тяжелой формой сахарного диабета с выраженным истощением. Клиническая картина туберкулеза может быть «смазана» часто встречающимися другими осложнениями сахарного диабета.
При очаговой форме и туберкулезе в легких обычно не выявляют укорочения перкуторного звука и хрипов, при распространенных экссудативных процессах характерны укороченный перкуторный легочный звук, немногочисленные влажные хрипы, которые чаще выслушиваются при деструктивных формах туберкулеза. Казеозная пневмония сопровождается значительным укорочением перкуторного звука и разнокалиберными влажными хрипами.
Гемограмма и СОЭ соответствуют воспалительным изменениям в легких, однако при тяжелой форме сахарного диабета степень их сдвигов может быть обусловлена и диабетическим процессом и его осложнениями.
Диагностика. Больные сахарным диабетом с остаточными посттуберкулёзными изменениями подлежат обязательному контролю и наблюдению по VII группе диспансерного учёта. Проблема сочетанного течения этих двух заболеваний диктует необходимость систематического рентгено-флюорографического обследования больных сахарным диабетом. В условиях диспансеризации эти больные должны обследоваться на туберкулез ежегодно.
Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом и сахарным диабетом снижена, особенно при тяжелом течении последнего. Она часто гиперэргическая в случаях, если туберкулез развился раньше сахарного диабета.
Бактериовыделение зависит от наличия полостей распада в легких. Выделенные МБТ часто устойчивы к противотуберкулезным препаратам, что отрицательно сказывается на эффективности химиотерапии.
Бронхоскопия показана при кавернозных формах в случае нарушения функции дренажных бронхов. При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у больных сахарным диабетом излечение значительно задерживается, в связи с чем увеличивается вероятность туберкулезного поражения бронхов. Показания к трахеобронхоскопии ограничены тяжестью сахарного диабета и его осложнениями – диабетической ретинопатией, атеросклерозом сосудов и гипертонической болезнью, дистрофическими изменениями сердца и печени.
Лечение туберкулеза у больных сахарным диабетом направлено, прежде всего, на компенсацию нарушений обмена веществ с помощью физиологической диеты и оптимальной дозы инсулина. Оптимальным методом лечения является длительная химиотерапия противотубркулезными препаратами. Начальный этап химиотерапии вновь выявленного больного с сочетанием туберкулёза и сахарного диабета должен проходить в условиях стационара. У пациентов с такой сочетанной патологией чаще встречают побочные реакции на туберкулостатики. Необходимо добиться стабилизации содержания сахара крови при одновременном применении противодиабетических и противотуберкулёзных препаратов (особенно рифампицина). Срок лечения надо увеличить до 12 мес. и более. Необходимо тщательно наблюдать за возможными признаками диабетической ангиопатии (контроль состояния сосудов глазного дна, реография конечностей и т.д.), а в случае её появления сразу начинать лечение (продектин, трентал, курантил, димефосфон и др.). При диабетической ретинопатии с особенной осторожностью применяют этамбутол.
Диабетическая нефропатия ограничивает применение аминогликозидов. Полиневропатия, также свойственная диабету, затрудняет терапию изониазидом и циклосерином. При развитии кетоацидоза противопоказано применение рифампицина.
Практика показывает, что успех лечения туберкулёза высок только при условии компенсации обменных нарушений. Известно, что инсулин благоприятно влияет на течение туберкулёзного процесса, поэтому в активную фазу целесообразно для лечения, направленного на уменьшение содержание сахара в крови, выбрать инсулин. Если в комплексном лечении применяют глюкокортикостероиды, концентрацию углеводов необходимо компенсировать увеличением дозы инсулина.
Отечественная медицина имеет позитивный опыт хирургического лечения туберкулёза у больных сахарным диабетом, однако длительность химиотерапии у пациентов с таким сочетанием существенно больше, чем без диабета.
yaneuch.ru
ppt-online.org
