|
|
|
|
 Far |
| WinNavigator |
| Frigate |
| Norton
Commander |
| WinNC |
| Dos
Navigator |
| Servant
Salamander |
| Turbo
Browser |
|
|
| Winamp,
Skins, Plugins |
| Необходимые
Утилиты |
| Текстовые
редакторы |
| Юмор |
|
|
|
File managers and best utilites |
Реферат: Острая спаечная кишечная непроходимость:. Реферат спаечная кишечная непроходимость
Реферат - Функциональная кишечная непроходимость (фкн) является тяжелым осложнением многих хирургических и соматических заболеваний
ВВЕДЕНИЕ
Функциональная кишечная непроходимость (ФКН) является тяжелым осложнением многих хирургических и соматических заболеваний. Нередко она сама по себе может стать причиной гибели больного, хотя и скрывается при этом под маской основного заболевания – перитонита, панкреатита, кишечной непроходимости и т.д. Особенно часто ФКН возникает у больных младшего возраста вследствие функциональной незрелости организма. У детей также наблюдается склонность к послеоперационной кишечной непроходимости.
Под названием ФКН в современной литературе объединены такие понятия как парезы, параличи, динамическая и паралитическая кишечная непроходимость. В основе заболевания лежит синдром энтеральной недостаточности. При этом синдроме в стенке тонкой кишки возникают такие изменения, которые приводят к нарушению всех ее функций.
Лечение ФКН до настоящего времени остается сложной проблемой. Это связано с тем, что имеющиеся многочисленные методы консервативного и медикаментозного лечения паралича кишечника нередко оказываются неэффективными.
В последние годы значительный прогресс в лечении послеоперационной ФКН достигнут при использовании лапароскопической техники. Лапароскопическое вмешательство позволяет с минимальной травматизацией ликвидировать спаечную непроходимость и санировать брюшную полость при послеоперационном перитоните. Это способствует быстрому восстановлению перистальтики и функции кишечника после операции. Однако лапароскопические операции, до настоящего времени, внедрены далеко не во всех лечебных учреждениях Республики. Кроме этого, не всегда возможно использование лапароскопии. Такие ситуации часто возникают при выраженном параличе и резком вздутии кишечника, обширном спаечном процессе брюшной полости или когда требуется резекция кишки вследствие ее дискредитации или некроза.
В этих условиях особое внимание заслуживают методы интубации тонкой кишки длинными дренажными зондами. В современной литературе имеются сообщения о достаточно высокой их эффективности при лечении ФКН и для профилактики спаечной кишечной непроходимости. Однако данные способы лечения довольно травматичны и могут, при неправильном использовании, вызывать осложнения. Очень важным является также правильное ведение этих больных в послеоперационном периоде.
Поэтому мы считаем, что знакомство хирургов с методами декомпрессии тонкой кишки позволят в значительной мере улучшить результаты лечения и снизить летальность при острой хирургической патологии органов брюшной полости.
^ 1. Некоторые вопросы патогенеза функциональной кишечной непроходимости
Патогенез ФКН сложен и многообразен. Установлено, что она возникает при сочетанном нарушении всех функций тонкой кишки – моторной, эвакуаторной, секреторной, переваривающей и резорбтивной. Если в силу каких-либо причин страдают только одна-две функции, то ФКН, как правило, не возникает, а перистальтика восстанавливается самостоятельно или вследствие лечения основного заболевания.
Развитие ФКН обычно начинается с угнетения перистальтики. Причины угнетения перистальтики многообразны. У больных с острой хирургической патологией, кишечной непроходимостью или перитонитом, причиной может быть раздражение интерорецепторов брюшины инфекцией или вследствие механического препятствия. В результате возникает тормозной энтеро-энтеральный рефлекс, который поддерживается самыми различными факторами. Имеет значение повышение тонуса симпатической нервной системы с усиленным выбросом катехоламинов, увеличение протеолитической активности крови, активация калликреин-кининовой системы. Происходит избыточное накопление гистамина, брадикинина, протеолитических ферментов и других биологически активных веществ, которые подавляют функцию энтерорецепторов, водителей ритма сокращения и угнетают пропульсивную активность кишечника. Этому способствуют потери электролитов, особенно калия, а также нарушения секреции таких важных гормонов как серотонина и мотилина. В эксперименте обнаружено и прямое угнетающее действие на перистальтику кишечника эндотоксинов некоторых микроорганизмов, прежде всего кишечной палочки.
Согласно мнению большинства авторов, угнетение перистальтики при ФКН наступает в результате нейровегетативных расстройств в сочетании с водно-электролитными, метаболическими и гуморальными нарушениями. Независимо от причины возникновения, парез кишечника поддерживается вследствие поражения периферического нервного аппарата и нарушения микроциркуляции в кишечной стенке.
Угнетение перистальтики ведет к застою содержимого, повышению внутрикишечного давления и растяжению стенки кишки. С этого момента начинается качественно новая стадия заболевания. Вследствие растяжения кишечной стенки, в ее нервном аппарате и системе кровообращения возникают тяжелые нарушения, поддерживающие ФКН и обычно протекающие по типу «порочного круга».
Усугубляется тормозной энтеро-энтеральный рефлекс из- за нервных
влияний с растянутой стенки кишечника.
Нарушается архитектоника сосудов стенки кишки. Это ведет к повышению периферического сопротивления, шунтированию кровотока и гипоксии. Нарастает проницаемость сосудов и транссудация жидкости в просвет кишки и брюшную полость.
Резко угнетается резорбция жидкости из просвета кишки, которая полностью прекращается при повышении внутрикишечного давления примерно до уровня диастолического давления крови. Это связывают с нарушениями микроциркуляции в слизистой кишечника.
В просвет кишки поступают значительные объемы жидкости. Помимо транссудации, большую роль играет усиленная «паралитическая» секреция кишечных желез. В гастродуоденальной зоне она возрастает до 120 мл/час (норма 30-35 мл/час), в тонкой кишке – до 65 мл/час (норма 1,5 мл/час).
Вместе с жидкостью в просвет кишки поступает значительное количество электролитов и белка, прежде всего калия и альбуминов из-за меньшего размера их молекул.
Застой в растянутой кишечной петле сопровождается бурным развитием микробной флоры. Флора приобретает патогенные свойства, в ее составе появляется значительное количество анаэробов.
Нормальное полостное и пристеночное пищеварение угнетается. В просвете кишки нарастают процессы гниения и брожения. Белок подвергается бактериальному гидролизу с образованием токсических продуктов неполного распада.
Вследствие гипоксии и нарушения кровообращения подавляется биосинтез муцина и эпителий слизистой повреждается ферментами. Стенка кишки теряет свои барьерные свойства. Бактерии и токсины проникают в кровоток и свободную брюшную полость. В результате усиливается интоксикация и вторично инфицируется брюшина.
Раздутые петли кишечника поднимают и ограничивают подвижность диафрагмы. В сочетании с нарушениями гемодинамики, реологических свойств крови и прямым действием катехоламинов, это может вызвать тяжелые нарушения в дыхательной системе больного.
В своем развитии ФКН проходит через несколько стадий: 1) угнетение моторики; 2) фаза гипермоторики; 3) глубокое угнетение моторики; 4) полный паралич. Длительность и выраженность фаз широко варьирует в зависимости от вида кишечной непроходимости, наличия перитонита и сопутствующих заболеваний. Высокая моторная активность во второй фазе, как правило, не обеспечивает эвакуацию содержимого, поскольку носит дезорганизованный характер и не создает необходимый для этого градиент давлений.
Для оценки клинических проявлений ФКН у детей получило распространение ее условное подразделение на три стадии. При этом I стадия включает в себя фазы угнетения моторики и гипермоторики, П стадия соответствует фазе глубокого угнетения моторики, а Ш стадия – фазе стойкого паралича кишечника.
Таким образом ФКН, ведущим звеном патогенеза которой является фактор перерастяжения кишечной стенки, вызывает ряд тяжелых, трудно коррегируемых нейрогуморальных, водно-электролитных и метаболических расстройств, большинство из которых протекает по типу «порочного круга» и которые, сами по себе, могут стать причиной гибели больного.
^ 2. Лечение функциональной кишечной непроходимости
Восстановление утраченной функции тонкой кишки возможно только на фоне комплексной терапии основного заболевания, включающей оперативное устранение патологического очага, адекватную санацию брюшной полости, полноценную коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений.
Лечебные мероприятия, направленные непосредственно на борьбу с ФКН, можно подразделить на три основные группы.
Мероприятия, направленные на эвакуацию застойного содержимого из желудочно- кишечного тракта.
Мероприятия, прерывающие поток патологической импульсации из воспалительного очага и создающие «функциональный покой» кишечника: а) различные виды новокаиновых блокад, в том числе продленных; б) медикаментозная блокада симпатической нервной системы ганглиоблокаторами, симпатолитиками, α- и β- адреноблокаторами; в) продленная перидуральная блокада.
Средства, способствующие усилению моторики кишечника за счет активации его нервно-мышечного аппарата: а) препараты, стимулирующие тонус парасимпатическй нервной системы – ингибиторы холиностеразы, парасимпатомиметики; б) препараты непосредственно стимулирующие гладкую мускулатуру кишки; в) усиление «местных» рефлексов при помощи различных видов клизм, электростимуляции, ультразвука; г) воздействие на осморецепторы кишечника путем введения различных гипертонических растворов.
Консервативное лечение ФКН следует проводить комплексно, с использованием мероприятий из всех трех групп. Важное значение имеет также последовательность с которой они применяются. Сначала следует опорожнить желудок, затем провести мероприятия по созданию «функционального покоя» кишечника только после использовать средства по непосредственной стимуляции перистальтики.
Для прерывания патологических влияний симпатической нервной системы раньше широко использовались новокаиновые блокады: паранефральная, пресакральная, параветебральная и др. Все они обладают кратковременным действием. Возможно использование продленных новокаиновых блокад через катетер введенный в брыжейку тонкой или толстой кишки, круглую связку печени или паранефральную клетчатку. Более эффективна продленная перидуральная анестезия, которая позволяет длительно блокировать преганглионарные волокна симпатической нервной системы.
Медикаментозную блокаду можно осуществить при помощи ганглиоблокаторов, симпатолитиков или адреноблокаторов. Недостатком ганглиоблокаторов (бензогексоний, диколин, димеколин) является то, что они блокируют не только симпатические, но и парасимпатические нервные ганглии. С другой стороны, ганглиоблокаторы повышают чувствительность парасимпатических нервов к действию ацетилхолина. Симпатолитики (орнид, изобарин) нарушают накопление и выделение норадреналина в нервных окончаниях. Адреноблокаторы нарушают взаимодействие норадреналина с адренореактивными системами без нарушения процесса образования и выделения медиатора. В зависимости от точки приложения различают α-адреноблокаторы (сермион, хлорпромазин, трифлуоперидол), действующие в области α-адренорецепторов тонкой кишки и β-адреноблокаторы ( обзидан, индерал, тразикор, коретал), влияющие на β-адренорецепторы толстой кишки.
Ганглиоблокаторы, адреноблокаторы и симпатолитики следует применять на фоне инфузионной терапии, после коррекции водно-электролитных нарушений и под контролем артериального давления, поскольку все они обладают гипотензивным действием.
Для непосредственной стимуляции нервно-мышечного аппарата кишечника можно использовать антихолинэстеразные препараты (прозерин, нибуфин, неостигмин). Их действие основано на инактивации холинэстеразы, ингибитора ацетилхолина, что усиливает парасимпатические влияния на кишечную стенку. Холиномиметики (ацеклидин, бетанехол) оказывают непосредственное стимулирующее действие на холинореактивные структуры парасимпатической нервной системы. Стимулирующее действие на перистальтику оказывает гормональный препарат задней доли гипофиза – питуитрин. Все эти препараты обладают сильным, но кратковременным, не более 20-30 минут, действием. Их следует с осторожностью применять при швах желудочно-кишечного тракта.
Более длительное и мягкое стимулирующее действие на перистальтику оказывают периферические антагонисты допамина (метоклопрамид, домперидон). В последние годы широкое распространение получили препараты цизаприда (препульсид, координакс), блокатора рецепторов серотонина. Их действие приводит к высвобождению ацетилхолина в окончаниях постганглионарных волокон холинергических нервов. Метоклопрамид (церукал) следует с осторожностью применять у грудных детей, поскольку он проникает через гематоэнцефалический барьер и может вызывать судорги.
Для непосредственной стимуляции кишечной перистальтики могут использоваться сорбитсодержащие препараты (сорбитол, сормантол, гельвисол), производные многоатомного спирта сорбита, гипертонические растворы калия или натрия, физиотерапия (электростимуляция, ультразвук), различные виды клизм (гипертоническая, по Огневу) и т.д.
Следует отметить, что, по мнению многочисленных авторов, а также согласно нашим наблюдениям, медикаментозная терапия тяжелых форм паралича кишечника, особенно его Ш стадии часто оказывается неэффективной. Это связано с тем, что перерастянутая и измененная кишечная стенка не в состоянии адекватно ответить на стимуляцию. По образному выражению, стимулировать перистальтику кишечника, находящегося в таком состоянии, это то же самое, что «стегать кнутом загнанную лошадь». В этих случаях полноценное лечение возможно только на фоне достаточно полного опорожнения кишечника от содержимого, то есть при условии его декомпрессии.
^ 3 . Методы декомпрессии желудочно-кишечного тракта
Декомпрессия желудочно-кишечного тракта является патогенетически обоснованным мероприятием в комплексном лечении ФКН. Удаление газов и содержимого из просвета кишки снимает перерастяжение кишечной стенки и улучшает ее кровоснабжение. Это нивелирует интероцептивную импульсацию и прерывает энтеро-энтеральный тормозной рефлекс, что способствует восстановлению перистальтики. В результате восстанавливается барьерная, секреторная, переваривающая и другие функции кишечника. Удаление токсичного кишечного содержимого снижает интоксикацию. Опорожнение кишечника облегчает оперативное вмешательство и ушивание лапаротомной раны, создает условия для достаточной подвижности диафрагмы и вентиляции легких в послеоперационном периоде.
В литературе описано свыше 30 основных методов декомпрессии, не считая множество модификаций. Многие из этих методов представляют только исторический интерес.
Декомпрессия желудочно-кишечного тракта может проводиться на дооперационном этапе, во время операции и в послеоперационном периоде.
До операции обычно используются желудочный зонд и различные виды клизм. Зондирование желудка необходимо, прежде всего, для предотвращения регургитации и аспирации желудочного содержимого. Однако удалить содержимое тонкой кишки при помощи желудочного зонда или клизм трудно.
В 40-60-е годы были сконструированы специальные зонды для проведения их через желудок в тонкую кишку. Использовались зонды типа Миллера-Эббота, Кантора, Девина, Эдлиха и др. Практический опыт применения этих зондов показал, что они не пригодны при полном отсутствии перистальтики и забросе кишечного содержимого в желудок, плохо переносятся больными, требуют вынужденных положений и частого рентгенологического контроля. Поэтому в настоящее время эти зонды практически не применяются. Не привели к успеху попытки проведения зонда в тонкую кишку при помощи фиброэндоскопа или под контролем электронно-оптического преобразователя в связи с большими техническими трудностями.
Во время операции могут применяться следующие способы:
Одномоментное опорожнение тонкой кишки – выдаивание (анте- и ретроградное), энтеротомия, перемещение содержимого в резецируемую петлю кишки.
Разгрузочные свищи желудочно-кишечного тракта – подвесная и провизорная энтеростомии.
Интубация тонкой кишки длинными дренажными зондами: а) анте- и ретроградная, комбинированная; б) закрытая и открытая; в) частичная, полная и тотальная.
Разгрузочные свищи, а также интубация кишечника длинным зондом используются для декомпрессии и в послеоперационном периоде.
Одномоментное опорожнение тонкой кишки во время операции можно провести путем сдаивания содержимого в толстую кишку или ретроградно в желудок с последующим его удалением зондом. Возможно, перемещение содержимого в резецируемую кишечную петлю. Распространено одномоментное опорожнение тонкой кишки методом энтеротомии. В том числе с использованием специальных зондов-отсасывателей или катетера Фолея. Возможно одномоментное опорожнение кишечника через гастростомический зонд.
Однако методы одномоментного опорожнения кишечника обладают рядом недостатков. Они не предотвращают, а иногда и усугубляют послеоперационный паралич из-за травмирования кишки. При энтеротомии имеется опасность загрязнения брюшной полости, возможна несостоятельность швов, наложенных на измененную кишечную стенку.
Опыт нашей клиники показал, что одномоментное опорожнение тонкой кишки может быть эффективным только при острой кишечной непроходимости без явлений перитонита и выраженных изменений в стенке кишки. В этих условиях возможно осторожное перемещение застойного содержимого методом выдаивания в анте- или ретроградном направлении в зависимости от уровня непроходимости. Энтеротомия для декомпрессии кишечника в последнее время в нашей клинике не применяется.
Разгрузочные свищи желудочно-кишечного тракта в детской хирургии обычно используются при непроходимости, вызванной врожденными аномалиями или воспалительными инфильтратами. Наложение разгрузочных свищей для лечения выраженной ФКН большинством исследователей признано патогенетически необоснованным. Функция такого свища начинается после восстановления перистальтики, когда надобность в этом виде декомпрессии уже миновала. При тяжелом поражении кишечника или при резекции кишки в условиях перитонита нередко используется концевая илеостомия, обычно в сочетании с интубацией длинной дренажной трубкой.
^ 4. Интубация тонкой кишки длинными дренажными зондами
Длинный дренажный зонд для декомпрессии тонкой кишки впервые предложил использовать О.Н.Wangensteen в 1932 году. Метод обладает следующими преимуществами. 1. Декомпрессия кишечника осуществляется как во время операции, так и в послеоперационном периоде. 2. Эвакуация по зонду происходит за счет разницы между внутрикишечным и наружным атмосферным давлением или вследствие активной аспирации и поэтому возможна при полном угнетении перистальтики. 3. Опорожняется вся тонкая кишка, а не отдельные ее участки. 4. В результате интубации длинным зондом происходит фиксация тонкой кишки спаечным процессом в положении, исключающем ее пережатие спайками – операция типа «внутреннего Нобля».
Данный способ профилактики послеоперационной спаечной непроходимости, предложенный в 1956 году J.F.Alden и R.R.White, получил названия «внутреннее шинирование» или «бесшовная пликация» тонкой кишки. Пликация тонкой кишки методом шинирования получила распространение в детской хирургии. Это связано с тем, что попытки остановить спаечный процесс внутрибрюшным введением лекарственных средств к успеху не привели, а методы наружной интестинопликации (операции Нобля или Чайлд-Филлипса) оказались неприемлемыми у детей, вследствие особенностей растущего организма. Понятно, что шинирование кишечника может быть эффективным только в том случае, если зонд проводится на всем, или почти всем протяжении кишечника. Важным условием является также достаточно длительное его нахождение в просвете кишки.
Введение дренажных трубок в тонкую кишку может выполняться на операции закрытым способом – трансназально или трансанально, или открыто, через искусственные свищи желудочно-кишечного тракта.
Один из основных недостатков закрытых способов интубации является трудность проведения зонда в тонкую кишку. При назоеюнальной интубации иногда очень трудно провести зонд через двенадцатиперстную кишку. Облегчает назоеюнальную интубацию использование жестких мандренов или жестких полихлорвиниловых трубок. Иногда требуется временная гастротомия или мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Примерно в 30-50 % случаев назоеюнальную интубацию выполнить не удается (Э.А.Нечаев и др. 1993).
Назоеюнальная интубация довольно плохо переносится больными, и они могут самостоятельно удалить зонд. Нередко наблюдаются осложнения в виде некроза крыльев носа, ларингостенозов, гнойных трахеобронхитов, пневмоний, желудочно-пищеводного рефлюкса. Довольно быстро нарастает загрязненность желудка и пищевода кишечной флорой и стафилококками. У взрослых больных может иметь место инфаркт миокарда. Кишечный зонд плохо дренирует желудок и очень часто возникает необходимость в постановке желудочного зонда через вторую ноздрю. Поэтому назоеюнальная интубация редко применяется в детской хирургии.
Во время трансанальной интубации могут быть значительные трудности при проведении зонда по толстой кишке, особенно у старших детей. Основные затруднения возникают при проведении трубки через селезеночный угол и баугиниевую заслонку. Однако у маленьких детей, в возрасте до 2-3 лет, трансанальная интубация выполняется значительно легче вследствие большей подвижности селезеночного угла толстой кишки. Важным преимуществом метода является отсутствие кишечного свища. Это значительно облегчает ведение послеоперационного периода, особенно у детей младшего возраста.
При использовании искусственных свищей желудочно-кишечного тракта, введение зонда возможно в антеградном направлении, через фарингостому, гастростому или высокую еюностому и ретроградно, через энтеростому, цекостому и концевую илеостому. Описаны методики тотального шинирования тонкой кишки зондом, проведенным из гастростомы или еюностомы в илео- или цекостому (К.Д.Тоскин 1990, H.Sauer 1971, K.Meissner 1976).
Антеградные методики позволяют эффективно дренировать верхние отделы желудочно-кишечного тракта, наиболее страдающие от усиленной «паралитической» секреции. Однако удаление содержимого в этом случае происходит путем антиперистальтических рвотных движений. При ретроградной интубации содержимое кишечника удаляется в физиологическом направлении. С другой стороны ретроградный зонд может недостаточно дренировать верхние отделы кишечника, что обычно требует дополнительного проведения зонда в желудок.
Антеградная интубация через фарингостому позволяет избежать осложнений со стороны ротоносоглотки. Однако этой методике свойственны все остальные недостатки назоеюнальной интубации.
Интубация через гастростому методом Ю.М.Дедерера осуществляется легче, чем трансназально или через фарингостому, однако и в этом случае могут быть большие трудности при проведении зонда через двенадцатиперстную кишку.
Антеградная интубация тонкой кишки через еюностому по J.W.Baker распространения не получила, поскольку может сопровождаться большими потерями химуса, мацерацией кожи. Что бы снизить потери по высокому кишечному свищу, его рекомендуют накладывать по методу Витцеля. Однако вследствие деформации кишки, примерно у 25% этих больных может возникать кишечная непроходимость, что требует повторных операций.
Ретроградное введение зонда энтеростому по И.Д.Житнюку наиболее простой способ интубации кишечника. В то же время метод сопровождается фиксацией и перегибом кишки в области энтеростомы, возможна ее несостоятельность. Часто возникает необходимость в оперативном закрытии кишечного свища. В детской хирургии энтеростомия обычно используется в тех случаях, когда невозможно применить другие методы декомпрессии.
При тяжелом поражении кишечника, особенно его илеоцекального угла, или резекции кишки в условиях перитонита, у детей применяется методика концевой илеостомии. Введение зонда в тонкую кишку в этом случае значительно упрощается, однако сама илеостома требует в дальнейшем оперативного закрытия.
Довольно широкое распространение получил метод трансцекальной интубации тонкой кишки. Метод довольно прост в выполнении, отсутствует деформация кишечника, отделяемое мало раздражает кожу, свищ, как правило, заживает самостоятельно. С другой стороны, могут быть трудности при проведении зонда через баугиниевую заслонку. В этих случаях иногда используют проводник, введенный в слепую кишку через разрез в подвздошной кишке. Противопоказанием к цекостомии являются значительные воспалительные изменения или инфильтраты слепой кишки, малая ее подвижность и рубцы и раны в правой половине брюшной стенки, затрудняющие выполнение еще одного разреза для цекостомии. Не следует использовать для наложения свища уже имеющиеся у больного, часто воспаленные раны.
При наложении гастро-, энтеро-, или цекостом обычно пользуются методикой Штамма с последующей подвесной их фиксацией к брюшной стенке, иногда подкрепляемой серо-серозными швами. Однако многие хирурги рекомендуют фиксировать искусственные свищи при перитоните более надежно, обычно путем полного их вшивания в переднюю брюшную стенку. Такие свищи в последующем нередко требуют оперативного их закрытия.
Для шинирования тонкой кишки на всем ее протяжении, у детей используют зонды длиной 2-3 метра. Однако при чрезмерной длине зонда возможны его перегибы с образованием «острых углов», которые могут вызвать пролежни и перфорации кишечной стенки. Введение в кишечник такого длинного зонда иногда создает немалые трудности при ушивании брюшной полости. В этой связи оправдано предложение, осуществлять интубацию более короткой трубкой с использованием гофрировки кишечника.
Интубированный кишечник обычно укладывают в брюшной полости в виде горизонтальных или беспорядочных петель. Важным считается уложить зонд без перегибов. Однако «острые углы» зонда, помимо других осложнений, затрудняют отток кишечного содержимого.
В послеоперационном периоде дренирующий эффект зонда можно увеличить при помощи активной аспирации. Особенно показана аспирация при антеградной интубации кишечника. Чтобы избежать присасывания и травмирования слизистой рекомендуют пользоваться двойными зондами, в которых аспирация проводится через внутреннюю трубку. Однако внутренняя трубка уменьшает просвет зонда и затрудняет пассивный отток по нему. Активную аспирацию следует прекращать при появлении кровянистых выделений.
Для улучшения эвакуации содержимого, просвет кишечника рекомендуется промывать через зонд физиологическим раствором. Некоторые авторы используют антисептики, в частности растворы невсасывающихся антибиотиков из группы аминогликозидов (канамицин). Есть мнение, что это снижает титр эндотоксина в крови и перитонеальной жидкости и даже может продлевать «жизнь» ишемизированой кишки. Однако многие хирурги считают достаточным механическое очищение кишки от застойного содержимого и не видят преимуществ от использования антисептических растворов.
Имеются сообщения о возможности раннего энтерального питания больных в послеоперационном периоде путем введения в зонд растворов аминокислот, сахаров и электролитов или полисубстратных смесей, близких по составу к химусу. Считается, что остаточная абсорбция может сохраняться даже при тяжелом параличе кишечника.
В литературе нет единого мнения о сроках удаления зонда из просвета кишечника. Одни авторы считают допустимым проводить декомпрессию в течение 2-3 дней. Другие рекомендуют удалять зонд не ранее 6-8 дня после операции. В случаях шинирования тонкой кишки для профилактики спаечной непроходимости зонд удаляют в более поздние сроки, на 2-3 неделе. Мы считаем, что вопросы декомпрессии и шинирования при интубации кишки неразрывно связаны между собой. Раннее удаление зонда, введенного только для декомпрессии кишечника, не гарантирует, что у больного в последующем не разовьется спаечная непроходимость.
Независимо от способа введения, длинные дренажные зонды могут вызывать некоторые тяжелые осложнения: некрозы и перфорации кишечной стенки, кровотечения, инвагинации и завороты кишечника, обрывы зонда. Причинами осложнений могут быть: нерациональная укладка длинного зонда в брюшной полости с образованием перегибов и «острых углов», неправильное использование активной аспирации, подтягивание и удаление зонда в ранние сроки после операции, длительное нахождение зонда в просвете кишечника.
Таким образом, осложнения интубации тонкой кишки длинным зондом можно разделить на три группы:
Осложнения, связанные со способом введения зонда в кишечник.
Осложнения, связанные с методом укладки интубированного кишечника в брюшной полости.
Осложнения вследствие нарушений в ведении больного после операции.
На наш взгляд, снизить частоту указанных выше осложнений и повысить эффективность метода декомпрессии и шинирования тонкой кишки, можно при помощи разработанной в нашей клинике методики.
^ 5. Особенности интубации тонкой кишки по методу клиники
В нашей клинике накоплен более чем 30-летний опыт декомпрессии тонкой кишки с использованием длинных дренажных трубок. Наиболее частыми показаниями к интубации тонкой кишки были следующие:
Гнойный перитонит, прежде всего послеоперационный, с выраженными
явлениями паралича кишечника.
Механическая кишечная непроходимость на фоне перитонита.
Рецидивирующая спаечная непроходимость кишечника.
Некоторые особо травматичные операции на органах брюшной полости с высоким риском послеоперационного паралича и спаечной непроходимости кишечника.
Особенно часто возникает потребность в интубации кишечника при выполнении релапаротомии по поводу послеоперационных осложнений. Наш опыт показал, что применение длинных дренажных кишечных зондов нередко оказывается спасительным у этой тяжелой категории больных.
Преимущество отдается закрытым методам введения зонда. Однако назоеюнальная интубация, вследствие указанных выше осложнений, используется редко, обычно у старших детей. Более показана у детей ретроградная трансанальная закрытая интубация кишечника. Этот метод легче выполнить у детей младшего возраста вследствие большей подвижности селезеночного угла толстой кишки. Отсутствие кишечного свища значительно облегчает течение послеоперационного периода у этих больных.
При невозможности закрытой интубации выполняется декомпрессия через искусственные свищи кишечника. Предпочтение отдаем ретроградным методам введения зонда: цеко- и энтеростомии, концевой илеостомии. Следует отметить, что цеко- и, особенно, энтеростомия в последние годы нами используются редко. Это связано с широким распространением в нашей клинике лапароскопических операций. В тех случаях, когда лапароскопическое вмешательство невозможно, например при резекции кишечника, часто возникают показания к концевой илеостомии.
^ Рис.1. Схема наложения кишечного свища методом
кожно-перитонеального канала.
Опыт нашей клиники показал, что в условиях перитонита и сниженной репаративной способности организма искусственные свищи следует надежно фиксировать к передней брюшной стенке. Для этого мы используем методику выведения кишечной петли в кожно-перитонеальном канале (рис. 1).
Наложение кишечного свища выполняется следующим образом. Делается небольшой разрез передней брюшной стенки. Брюшина вскрывается и по окружности подшивается к коже с захватом в швы апоневроза косой мышцы живота. На стенку кишки накладываются два кисетных шва узлами в противоположные стороны. Важно, что бы кисетные швы были только немногим больше диаметра дренажного зонда. Слишком большие кисетные швы могут деформировать кишку. Это нарушает пассаж химуса и мешает самопроизвольному заживлению свища после удаления зонда. В кишку вводят дренажный зонд, кисетные швы завязываются. Участок кишечной стенки выводят вместе с зондом в кожно-перитонеальный канал и подшивают по его окружности. Выведенный наружу участок кишки должен быть по возможности небольшим, не более 1,5 см в диаметре. Дополнительным швом зонд фиксируется к коже.
Использование методики кожно-перитонеального канала создает условия для самопроизвольного заживления цеко- и энтеростом после удаления дренажного зонда. Концевая илеостомия в любом случае требует последующего оперативного закрытия, поэтому при ее наложении можно послойно вшить терминальный отдел кишки в разрез брюшной стенки.
Проведенные в нашей клинике исследования позволили определить оптимальный вид кишечного зонда и способ его укладки в брюшной полости при интубации кишечника.
Известно, что движение жидкого кишечного содержимого по дренажной трубке подчиняется физическим законам.
π ∆Р R4
Согласно формуле Пуазейля Q = — x — x — , скорость оттока (Q) прямо
8 ℓ μ
пропорциональна разнице давлений у концов трубки (∆P) и квадрату четвертой степени радиуса просвета зонда (R4), обратно пропорциональна длине трубки (ℓ) и вязкости оттекаемой жидкости (μ).
Из данной формулы следует, что улучшить отток кишечного содержимого по зонду можно путем:
Увеличения разницы давления у концов трубки, то есть методом активной
аспирации.
2.Увеличения диаметра трубки, то есть, используя максимально широкий
зонд, возможный у данного ребенка.
3.Уменьшения длины дренажного зонда, то есть, используя гофрировку
тонкой кишки на дренаже.
4.Снижения вязкости кишечного содержимого, то есть путем промывания
просвета кишки через дренажный зонд.
Практический опыт нашей клиники показал, что для интубации кишечника лучше всего использовать ректальные зонды No 18 и 24 из поливинилхлоридного медицинского пластиката (ОСТ 64-1-120-74) или им подобные. Такие зонды имеют толщину стенки около 1 мм, достаточно упруги, а при нахождении в просвете кишки при температуре около 38оC становятся мягче. Закругленный и запаянный конец этих зондов меньше травмирует стенку кишки при интубации.
Исследования показали, что длина тонкой кишки увеличивается примерно от 2 метров в период новорожденности, до 4,5-5 метров у детей 14-15 лет. Гофрирование кишки на зонде до степени, при которой не происходит самопроизвольное расправление, позволяет дренировать ее зондом в 6-7 раз меньшей длины. Это означает, что длина дренажной части зонда может не превышать 25 см у новорожденных и 65-70 см у детей 14-15 лет. Дальнейшие исследования показали, что всю тонкую кишку можно дренировать зондом, длина которого равна примерно 2,5-3 расстояниям между передне-верхними остями подвздошных костей таза. Это позволяет рассчитать необходимую длину зонда и подготовить дрен
www.ronl.ru
Реферат : Острая спаечная кишечная непроходимость
Министерство образования и науки РФ
Пензенский Государственный университет
Медицинский институт
Кафедра «Хирургия»
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Митрошин А.Н.
Курсовая работа
Академическая история болезни
Куратор: студентка гр. 03лл1
-------------------
Проверил: ассистент кафедры ------------------
Пенза, 2007
Паспортная часть
ФИО: …
Возраст: 07.03.1940 (67 лет)
Профессия: пенсионер
Место жительства: …
Дата и час поступления: 19.12.07, 16.15 – 16.55
Кем направлен: скорой помощью
Диагноз направившего учреждения: острая кишечная непроходимость
Диагноз при поступлении: острая кишечная непроходимость
Клинический диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость
Дата и время выполненной операции: 20.12.07, 10.00 – 11.00
Название выполненной операции: лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости
Послеоперационные осложнения: -
Группа крови: А (II)
Резус фактор: Rh +
Сведения о переносимости лекарственных средств: аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
Дата выписки: 30.12.07
Проведено койко - дней: 11
19.12.07. 16.20 Осмотр в приемном отделении
Жалобы на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 6-ти суток.
История развития заболевания (Anamnesis morbis)
Считает себя больным с 15.12.07 после ужина, когда начались боли в области живота, тошнота, отрыжка воздухом, в дальнейшем присоединилась сильная слабость и головокружение, появилась многократная рвота, стула не было. 17.12.07 обратился в ЦРБ, где проводилось соответствующее лечение. В 2005 году в ООД была произведена гаструмэктомия по поводу опухоли желудка Т3N1М0. На скорой помощи доставлен экстренно в приемное отделение ОКБ им. Бурденко свыше суток после начала болей.
История жизни (Anamnesis Vitae)
Родилась в 1940 году в Московской области, Красногорского района, деревня Братовская. Рос и развивался соответственно возрасту и полу.
Не работает в связи с уходом на пенсию.
Семейное положение: женат, двое детей
Условия жизни удовлетворительные, питание достаточное не рациональное, с преобладанием жирной пищи. Алкоголем злоупотребляет, курит.
Туберкулез, сифилис, болезнь Боткина, ВИЧ и другие вирусные заболевания отрицает.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не наблюдались.
Объективное исследование больного
Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 36,80 С.
Рост 170 см. Вес 68 кг. Телосложение нормостеническое.
Цвет кожи обычный, тургор нормальный. Видимые слизистые обычного цвета, влажные, язык сухой, обложен по бокам. Подкожная клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы пальпируются как эластичные образования размером 0,5 – 1,0 см, не спаянные друг с другом и подлежащими тканями. Развитие мышц удовлетворительное, тонус нормальный, симметричный. Функция суставов сохранена. Активные и пассивные движения во всех суставах сохранены в полном объёме.
Органы дыхания
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, ЧДД 17 в минуту. Голос громкий, чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, межреберные промежутки умеренные, над- и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол прямой, грудная клетка симметрична. Тип дыхания смешанный.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.
При перкуссии над симметричными участками грудной клетки выслушивается ясный легочный звук.
Перкуторные границы легких
| Верхняя граница лёгких | Справа | Слева |
| Высота стояния верхушек спереди | 4 см выше середины ключицы | 4 см выше середины ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне ост. отростка C VIII | На уровне ост. отростка C VIII |
| Ширина полей Кренига | 6 см | 6 см |
| Нижняя граница лёгких | ||
| По окологрудинной линии | Верхний край 7 ребра | Не определяется |
| По срединной ключичной линии | 7 ребро | Не определяется |
| По передней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
| По средней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро |
| По задней подмышечной линии | 10 ребро | 10 ребро |
| По лопаточной линии | 11 ребро | 11 рекбро |
| По околопозвоночной линии | Ост. отросток Th 12 | Ост. отросток Th 12 |
При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.
Органы кровообращения
При осмотре набухание шейных вен не наблюдается.
При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на 1 см кнаружи срединноключичной линии, он усиленный, ограниченный, резистентный.
Перкуссия
| Границы относительной тупости сердца | Межреберье | Отношение к топографической линии |
| Правая | 5 межреберье | по правому краю грудины |
| Левая | 5 межреберье | На 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии |
| Верхняя | 3 ребро | На середине расстояния между парастернальной и левой средне-ключичной линией |
Поперечник относительной тупости сердца – 10 см.
Ширина сосудистого пучка – 5 см.
Конфигурация сердца нормальная.
| Границы абсолютной тупости сердца | Межреберье | Отношение к топографической линии |
| Правая | 5 межреберье | По левому краю грудины |
| Левая | 4 межреберье | 1 см. вправо от левой среднеключичной линии |
| Верхняя | 3 межреберье | На середине расстояния между парастернальной и левой средне-ключичной линией |
При аускультации сокращения ритмичные, ЧСС 84 в минуту.
Тоны сердца I и II приглушены выслушиваются во всех точках аускультации.
Исследование сосудов
При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы выявлена их пульсация. При определении артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, умеренного наполнения, напряжения, обычной скорости, частота – 84 в минуту,
АД на плечевых артериях:
- на правой 130 и 85 мм. рт. ст.
- на левой 130 и 85 мм. рт. ст.
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное.
При осмотре патологии не выявлено.
Почки не пальпируются в горизонтальном положении. При пальпации мочеточниковых, рёберно-позвоночной и рёберно-поясничной точки болезненности нет.
Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Эндокринная система
Щитовидная железа при пальпации безболезненна, обычных размеров, эластической консистенции, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма нет. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны.
Хирургический статус
При осмотре полости рта слизистые не изменены, язык влажный, с налетом по бокам. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.
Живот ассиметричный левая его половина вздута, в акте дыхания не участвует.
Пальпация болезненная при надавливании во всех отделах, перистальтика ослаблена, следов раздражения брюшины нет, выслушивается шума плеска.
Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Мюсси отрицательные.
Селезёнка при пальпации не определяется.
Перкуссия
При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница по правой срединно – ключичной линии - 6 ребро справа;
Нижняя граница по правой срединно – ключичной линии – на уровне реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.
Аускультация
Перистальтика кишечника выслушивается. Шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены.
Предварительный диагноз
Острая кишечная непроходимость
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб больного на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 6-ти суток.
- данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи.
-данных осмотра, выявившего ассиметричность живота, особенно левой его половины из-за вздутия, болезненной пальпации при надавливании во всех отделах, ослабленную перистальтику, шум плеска.
План обследования больного
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови: билирубин, мочевина, амилаза, креатинин.
ЭКГ
Исследование крови на групповую принадлежность, RW и ВИЧ.
Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости
Хирургическое лечение по показаниям
Результаты лабораторного и инструментального исследования
Общий анализ крови
| Показатель | 19.12.07 | 22.12.07 | 28.12.07 | Норма |
| Hb | 122 | 110 | 109 | 120 – 166 г/л |
| Эритроциты | 4,3 | 3,8 | 3,8 | 3,5 – 5,0*1012/л |
| ЦП | 0,85 | 0,87 | 0,86 | 0,86 – 1,05 |
| Лейкоциты | 5,8 | 5,0 | 5,8 | 4,0 – 8,8*109/л |
| ПЯН | 4,7 | 47 | 16 | 1 – 6% |
| СЯН | 27 | 29 | 67 | 45 – 70% |
| Эозинофилы | - | 3 | 2 | 0 – 4% |
| Лимфоциты | 52 | 16 | 17 | 18 – 40% |
| Моноциты | 1 | 5 | 3 | 2 – 9% |
| СОЭ | 20 | 36 | 14 |
Заключение: лимфоцитоз, повышение СОЭ
Биохимический анализ крови от 19.12.2007 года.
| Показатели | Результаты | Норма |
| Креатинин | 154ммоль/л | 44-132 ммоль/л |
| Билирубин | 15,9ммоль/л | 8,5-20,5 ммоль/л |
| Глюкоза | 10,36 ммоль/л | 3,5-5,5 ммоль/л |
| Мочевина | 11,4 ммоль/л | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Амилаза | 41,4 ммоль/л | 16-30 ммоль/л |
Общий анализ мочи
| Показатели | 19.12.07 | 22.12.07 |
| Количество, мл | 40 | 150 |
| Прозрачность | мутная | мутная |
| Реакция | кислая | кислая |
| Цвет | Насыщенно желтая | Соломенно-желтая |
| Плотность | Мало мочи | 1019 |
| Белок | отрицательный | отрицательный |
Микроскопическое исследование
19.12.07 22.12.07
Эпителий Эпителий
Переходный 0-2 в п/з Переходный 1-2 в п/з
Почечный отсутствует Почечный отсутствует
Лейкоциты 0-1 в п/з Лейкоциты 1-2 в п/з
Эритроциты 0-0-1 в п/з Эритроциты не изм до 20 в п/з
Слизь +
Заключение: без патологии Заключение: без патологии
Обзорное рентгенографическое исследование брюшной полости (19.12.07)
На рентгенограмме брюшной полости видны раздутые петли тонкой кишки, слева горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (чаши Клойвера).
Заключение: спаечная кишечная непроходимость
ЭКГ (19.12.07)
Ритм синусовый ЧСС 88 ударов в минуту, электрическая ось вертикальная, не исключена суправентрикулярная желудочковая тахикардия.
Реакция Вассермана отрицательная.
Группа крови А(II), Rh+ (положительный)
Клинический диагноз
Острая спаечная кишечная непроходимость
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб больного на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 6-ти суток.
- данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи.
- данных осмотра, выявившего ассиметричность живота, особенно левой его половины из-за вздутия, болезненной пальпации при надавливании во всех отделах, ослабленную перистальтику, шум плеска.
- данных обзорного рентгенологического исследования брюшной полости, при котором выявились раздутые петли тонкой кишки, слева горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (чаши Клойвера).
- данных общего клинического обследования: в общем анализе крови – лимфоцитоз и повышение СОЭ.
План и методы лечения
Показана экстренное хирургическое вмешательство: лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости.
Предоперационный эпикриз
Больной поступил в экстренном порядке с явлениями острой спаечной кишечной непроходимости, что подтверждено обзорной рентгенографией брюшной полости и клинически. От операционного лечения в ночное время больной категорически отказался. В настоящее время состояние больного тяжёлое, тяжесть обусловлена явлениями острой спаечной кишечной непроходимости, живот вздут, болезненный во всех отделах, перистальтика ослаблена, выслушивается шум плеска.
Диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость
Операция: лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости
Степень операционного риска: II
Риск тромбоэмболических осложнений: средний
Группа крови и резус фактор: А(II), Rh+
Согласие больного на операцию получено.
П
ремедикация:
Sol. Promedoli 2% - 2,0
Sol. Athropini 0,1% - 1,0 внутримышечно
Sol. Dimedroli 1% - 1,0
Протокол операции
Дата: 20.12.07
Время: 10.00 - 11.00
Название операции: лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости
Вводный наркоз: р-р тиопентала натрия 1% - 40,
Интубация: per os с 1 попытки
Наркоз: кислород, закись азота. Фентанил 0,005% - 14,0
Дыхание: ИВЛ
Положение больной на спине. Операционное поле дважды обработано раствором йодопирона, и дважды хлогексидином. Произведена верхняя срединная лапаротомия.
При ревизии органов брюшной полости массивный спаечный процесс. С большими техническими трудностями произведено рассечение спаек. При дальнейшей ревизии выявлено, что петля в 40 см от эзофагоеюноанастомоза находится в виде петли, ангулированной плоскостной спайкой ниже препятствия кишки спавшиеся. Приводящий отдел кишкидилятирован до 5 см, стенка его утолщена, инфильтрирована, перистальтика значительно ослаблена. Произведено рассечение спаек. Странгуляционная борозда белесоватого цвета на неё наложен серо-серозные узловые швы. Гемостаз – сухо. Произведена назоинтестинальная интубация тонкой кишки, при дальнейшей ревизии выявлено, что приводящий отдел тонкой кишки до эзофагоеюноанастомоза тоже дилятирован, произведена назоинтестинальная интубация приводящей петли. Гемостаз – сухо. Контроль на инородные тела – не обнаружено. В малый таз введена полихлорвиниловая трубка, послойно швы на рану. Йодно-асептическая наклейка.
Диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость
Интраоперационный диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость
Осложнения: нет
Дневники наблюдений
20.12.07 09.30
Температура 37°С, ЧДД 18 в мин, пульс 80 в мин, АД 130 и 85.
Состояние больного тяжёлое, тяжесть обусловлена явлениями острой спаечной кишечной непроходимости, живот вздут, болезненный во всех отделах, перистальтика ослаблена, выслушивается шум плеска.
Готов к операции
20.12.07 13.20
Температура 37°С, пульс 90 в минуту, ЧДД 18 в мин, АД 130 и 85.
Больной в состоянии наркозного сна доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Кожный покров бледный сухой, ИВЛ по респираторной поддержке, дыхание проводится во все отделы. Гемодинамика стабильная, язык суховат, обложен беловатым налётом. Перистальтика кишечная ослаблена, по зондам из кишечника небольшое количество застойного отделяемого. Планируется проведение инфузионной терапии. Продолжается восстановление самостоятельного дыхания.
21.12.07. 10.00 (первые сутки после операции)
Температура утром 36,6°С, вечером 37,4 °С
Пульс 82 в минуту, АД 130/90, ЧДД 18 в минуту
Состояние удовлетворительное. Тошнота, головокружение. Боль в животе терпимая. Кожа обычной окраски, теплая. Подкожные вены хорошо контурируются. Выраженных дыхательных и гемодинамических расстройств нет.
Живот не увеличен, мягкий болезненный в зоне вмешательства, газы отходят.
Повязка в зоне дренажных трубок промокла геморрагическим отделяемым. По дренажам же геморрагическое отделяемое скудное.
Назначения:
Стол № 15
Режим палатный
Клексан по 1 таб. перед операцией, на следующий день после операции, на второй день.
После операции:
Стол №15
Режим пастельный
Обезболивание:
sol. Ketamini 5%-6.0
Реополиглюкин 400 мл
sol. Glukosae 5% - 200 мл
sol. Insulini 4 ED
sol. Kalii hloridi 4%-20.0
sol. Natrii hloridi 0.9%-100.0
sol. Euphyllini 2.4%-10
Sol. Vitamini C 5%
в/в капельно
Heparini 75000 ED под кожу живота
Перевязка.
23.12.07. 09.45 (третьи сутки после операции)
Температура утром и вечером 36,6 °С
Пульс 84 в минуту, АД 130/90, ЧДД 20 в минуту
Жалобы на общую слабость, отсутствие аппетита. Боли в области оперированного шва во время перемены положения тела. Тошноты, рвоты нет. Положение активное.
Живот не увеличен, мягкий безболезненный в зоне вмешательства, газы отходят. Кишечные шумы выслушиваются хорошо. Стул скудный. Мочеиспускание не нарушено.
Повязка сухая. По дренажам серозно-геморрагическое отделяемое.
Назначения: смена повязки.
Обезболивание: S. Promedoli 2%-1,0
25.12.07. 08.00 (пятые сутки после операции)
Температура утром и вечером в норме.
Пульс 80 в минуту, АД 130/85, ЧДД 18 в минуту
Жалоб нет. Боли в области оперированного шва во время перемены положения тела. Положение активное.
Живот не увеличен, мягкий безболезненный в зоне вмешательства. Кишечные шумы выслушиваются хорошо. Физиологические отправления в норме.
Повязка сухая. По дренажам отделяемого нет.
Назначения. Режим палатный. Диета №15. Дренажи удалены. Перевязка.
27.12.07. 09.15 (седьмые сутки после операции).
Температура утром и вечером в норме.
Пульс 78 в минуту, АД 130/90, ЧДД 18 в минуту
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Жалоб не предъявляет. Отека в области вмешательства нет.
Живот не увеличен, мягкий, умеренно болезненный в зоне шва, участвует в дыхании. Физиологические отправления в норме.
Повязка умеренно промокла.
Назначения. Диета № 15. Перевязка, контроль анализов.
29.12.07. 10.00 (девятые сутки после операции)
Температура утром 36,70С, температура вечером 36,6 0С.
Пульс 80 в минуту, АД 130/85 ЧДД 16 в минуту
Состояние удовлетворительное. Положение активное.
Живот не увеличен, мягкий безболезненный в зоне вмешательства. Кишечные шумы выслушиваются хорошо. Физиологические отправления в норме.
Произведено снятие швов. Повязка умеренно промокла. Назначения. Диета № 15. Перевязка, контроль анализов.
30.12.07. 08.00 (10 сутки после операции). Осмотр с зав. отделением.
Температура утром в норме.
Пульс 80 в минуту, АД 130/80, ЧДД 18 в минуту
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Положение активное. Живот мягкий, безболезненный. Сохранена чувствительность в зоне рубца. Повязка с помарками в области оперированного дефекта.
Больной выписан.
Рекомендовано: лечение амбулаторное, ограничение физических нагрузок на срок до 2,5 месяцев. Перевязки ежедневно 1 раз в сутки до полного закрытия дренажных апертур.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный.
Прогноз для полного выздоровления благоприятный
Выписной эпикриз
Больной Волошин Владимир Тимофеевич 1940 года рождения находился на стационарном лечении во 2-ом хирургическом отделении с 19.12.07 по 30.12.07 с диагнозом: острая спаечная кишечная непроходимость
Поступил 19.12.07 в 16.15 – 16.55 с жалобами на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 6-ти суток. Доставлен бригадой скорой помощи.
Диагноз «Острая спаечная кишечная непроходимость» поставлен на основании:
- жалоб больного на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 6-ти суток.
- данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи.
- данных осмотра, выявившего ассиметричность живота, особенно левой его половины из-за вздутия, болезненной пальпации при надавливании во всех отделах, ослабленную перистальтику, шум плеска.
- данных обзорного рентгенологического исследования брюшной полости, при котором выявились раздутые петли тонкой кишки, слева горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (чаши Клойвера).
- данных общего клинического обследования: в общем анализе крови – лимфоцитоз и повышение СОЭ.
Больной 20.12.07 в 10.00 под общей анестезией была проведена экстренная операция лапаротомии, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости.
Интраоперационный диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Осложнение: нет
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больному была инфузионная терапия (Sol. Glucosae 5% , Insulini 4 ЕД, Sol. Vitamini C 5%), обезболивание (S. Promedoli 2% 22.11.07), терапия, направленная на профилактику тромбоэмболических осложнений (Клексан по 1 таб. перед операцией, на следующий день после операции, на второй день). На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты 29.12.07
Выписан 30.12.07 на амбулаторное лечение.
Рекомендации
Соблюдение диеты с ограничением жирной и острой пищи.
Частое дробное питание (до 6 раз в день)
Легкая и средняя физическая нагрузка через 3 недели
Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев
topref.ru
Реферат: Острая спаечная кишечная непроходимость
Министерство образования и науки РФ
Пензенский Государственный университет
Медицинский институт
Кафедра «Хирургия»
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Митрошин А.Н.
Курсовая работа
Академическая история болезни
Куратор: студентка гр. 03лл1
-------------------
Проверил: ассистент кафедры ------------------
Пенза, 2007
Паспортная часть
ФИО:…
Возраст:07.03.1940 (67 лет)
Профессия:пенсионер
Место жительства:…
Дата и час поступления:19.12.07, 16.15 – 16.55
Кем направлен:скорой помощью
Диагноз направившего учреждения:острая кишечная непроходимость
Диагноз при поступлении:острая кишечная непроходимость
Клинический диагноз:острая спаечная кишечная непроходимость
Дата и время выполненной операции:20.12.07, 10.00 – 11.00
Название выполненной операции:лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости
Послеоперационные осложнения:-
Группа крови:А (II)
Резус фактор:Rh +
Сведения о переносимости лекарственных средств:аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
Дата выписки:30.12.07
Проведено койко - дней:11
19.12.07. 16.20 Осмотр в приемном отделении
Жалобы на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 6-ти суток.
История развития заболевания (Anamnesismorbis)
Считает себя больным с 15.12.07 после ужина, когда начались боли в области живота, тошнота, отрыжка воздухом, в дальнейшем присоединилась сильная слабость и головокружение, появилась многократная рвота, стула не было. 17.12.07 обратился в ЦРБ, где проводилось соответствующее лечение. В 2005 году в ООД была произведена гаструмэктомия по поводу опухоли желудка Т3N1М0.На скорой помощи доставлен экстренно в приемное отделение ОКБ им. Бурденко свыше суток после начала болей.
История жизни (AnamnesisVitae)
Родилась в 1940 году в Московской области, Красногорского района, деревня Братовская. Рос и развивался соответственно возрасту и полу.
Не работает в связи с уходом на пенсию.
Семейное положение: женат, двое детей
Условия жизни удовлетворительные, питание достаточное не рациональное, с преобладанием жирной пищи. Алкоголем злоупотребляет, курит.
Туберкулез, сифилис, болезнь Боткина, ВИЧ и другие вирусные заболевания отрицает.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не наблюдались.
Объективное исследование больного
Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 36,80С.
Рост 170 см. Вес 68 кг. Телосложение нормостеническое.
Цвет кожи обычный, тургор нормальный. Видимые слизистые обычного цвета, влажные, язык сухой, обложен по бокам. Подкожная клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы пальпируются как эластичные образования размером 0,5 – 1,0 см, не спаянные друг с другом и подлежащими тканями. Развитие мышц удовлетворительное, тонус нормальный, симметричный. Функция суставов сохранена. Активные и пассивные движения во всех суставах сохранены в полном объёме.
Органы дыхания
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, ЧДД 17 в минуту. Голос громкий, чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, межреберные промежутки умеренные, над- и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол прямой, грудная клетка симметрична. Тип дыхания смешанный.
При пальпациигрудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.
При перкуссиинад симметричными участками грудной клетки выслушивается ясный легочный звук.
Перкуторные границы легких
| Верхняя граница лёгких | Справа | Слева |
| Высота стояния верхушек спереди | 4 см выше середины ключицы | 4 см выше середины ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне ост. отростка CVIII | На уровне ост. отростка CVIII |
| Ширина полей Кренига | 6 см | 6 см |
| Нижняя граница лёгких | ||
| По окологрудинной линии | Верхний край 7 ребра | Не определяется |
| По срединной ключичной линии | 7 ребро | Не определяется |
| По передней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
| По средней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро |
| По задней подмышечной линии | 10 ребро | 10 ребро |
| По лопаточной линии | 11 ребро | 11 рекбро |
| По околопозвоночной линии | Ост. отросток Th 12 | Ост. отросток Th 12 |
При аускультациина симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.
Органы кровообращения
При осмотренабухание шейных вен не наблюдается.
При пальпацииверхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на 1 см кнаружи срединноключичной линии, он усиленный, ограниченный, резистентный.
Перкуссия
| Границы относительной тупости сердца | Межреберье | Отношение к топографической линии |
| Правая | 5 межреберье | по правому краю грудины |
| Левая | 5 межреберье | На 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии |
| Верхняя | 3 ребро | На середине расстояния между парастернальной и левой средне-ключичной линией |
Поперечник относительной тупости сердца – 10 см.
Ширина сосудистого пучка – 5 см.
Конфигурация сердца нормальная.
| Границы абсолютной тупости сердца | Межреберье | Отношение к топографической линии |
| Правая | 5 межреберье | По левому краю грудины |
| Левая | 4 межреберье | 1 см. вправо от левой среднеключичной линии |
| Верхняя | 3 межреберье | На середине расстояния между парастернальной и левой средне-ключичной линией |
При аускультациисокращения ритмичные, ЧСС 84 в минуту.
Тоны сердца I и IIприглушены выслушиваются во всех точках аускультации.
Исследование сосудов
При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы выявлена их пульсация. При определении артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, умеренного наполнения, напряжения, обычной скорости, частота – 84 в минуту,
АД на плечевых артериях:
- на правой 130 и 85 мм. рт. ст.
- на левой 130 и 85 мм. рт. ст.
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное.
При осмотре патологии не выявлено.
Почки не пальпируются в горизонтальном положении. При пальпации мочеточниковых, рёберно-позвоночной и рёберно-поясничной точки болезненности нет.
Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Эндокринная система
Щитовидная железа при пальпации безболезненна, обычных размеров, эластической консистенции, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма нет. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны.
Хирургический статус
При осмотреполости рта слизистые не изменены, язык влажный, с налетом по бокам. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.
Живот ассиметричный левая его половина вздута, в акте дыхания не участвует.
Пальпацияболезненная при надавливании во всех отделах, перистальтика ослаблена, следов раздражения брюшины нет, выслушивается шума плеска.
Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Мюсси отрицательные.
Селезёнка при пальпации не определяется.
Перкуссия
При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница по правой срединно – ключичной линии - 6 ребро справа;
Нижняя граница по правой срединно – ключичной линии – на уровне реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.
Аускультация
Перистальтика кишечника выслушивается. Шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены.
Предварительный диагноз
Острая кишечная непроходимость
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб больного на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 6-ти суток.
- данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи.
-данных осмотра, выявившего ассиметричность живота, особенно левой его половины из-за вздутия, болезненной пальпации при надавливании во всех отделах, ослабленную перистальтику, шум плеска.
План обследования больного
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови: билирубин, мочевина, амилаза, креатинин.
ЭКГ
Исследование крови на групповую принадлежность, RW и ВИЧ.
Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости
Хирургическое лечение по показаниям
Результаты лабораторного и инструментального исследования
Общий анализ крови
| Показатель | 19.12.07 | 22.12.07 | 28.12.07 | Норма |
| Hb | 122 | 110 | 109 | 120 – 166 г/л |
| Эритроциты | 4,3 | 3,8 | 3,8 | 3,5 – 5,0*1012/л |
| ЦП | 0,85 | 0,87 | 0,86 | 0,86 – 1,05 |
| Лейкоциты | 5,8 | 5,0 | 5,8 | 4,0 – 8,8*109/л |
| ПЯН | 4,7 | 47 | 16 | 1 – 6% |
| СЯН | 27 | 29 | 67 | 45 – 70% |
| Эозинофилы | - | 3 | 2 | 0 – 4% |
| Лимфоциты | 52 | 16 | 17 | 18 – 40% |
| Моноциты | 1 | 5 | 3 | 2 – 9% |
| СОЭ | 20 | 36 | 14 |
Заключение: лимфоцитоз, повышение СОЭ
Биохимический анализ крови от 19.12.2007 года.
| Показатели | Результаты | Норма |
| Креатинин | 154ммоль/л | 44-132 ммоль/л |
| Билирубин | 15,9ммоль/л | 8,5-20,5 ммоль/л |
| Глюкоза | 10,36 ммоль/л | 3,5-5,5 ммоль/л |
| Мочевина | 11,4 ммоль/л | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Амилаза | 41,4 ммоль/л | 16-30 ммоль/л |
Общий анализ мочи
| Показатели | 19.12.07 | 22.12.07 |
| Количество, мл | 40 | 150 |
| Прозрачность | мутная | мутная |
| Реакция | кислая | кислая |
| Цвет | Насыщенно желтая | Соломенно-желтая |
| Плотность | Мало мочи | 1019 |
| Белок | отрицательный | отрицательный |
Микроскопическое исследование
19.12.07 22.12.07
Эпителий Эпителий
Переходный 0-2 в п/з Переходный 1-2 в п/з
Почечный отсутствует Почечный отсутствует
Лейкоциты 0-1 в п/з Лейкоциты 1-2 в п/з
Эритроциты 0-0-1 в п/з Эритроциты не изм до 20 в п/з
Слизь +
Заключение: без патологии Заключение: без патологии
Обзорное рентгенографическое исследование брюшной полости (19.12.07)
На рентгенограмме брюшной полости видны раздутые петли тонкой кишки, слева горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (чаши Клойвера).
Заключение: спаечная кишечная непроходимость
ЭКГ (19.12.07)
Ритм синусовый ЧСС 88 ударов в минуту, электрическая ось вертикальная, не исключена суправентрикулярная желудочковая тахикардия.
Реакция Вассерманаотрицательная.
Группа крови А(II), Rh+ (положительный)
Клинический диагноз
Острая спаечная кишечная непроходимость
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб больного на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 6-ти суток.
- данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи.
- данных осмотра, выявившего ассиметричность живота, особенно левой его половины из-за вздутия, болезненной пальпации при надавливании во всех отделах, ослабленную перистальтику, шум плеска.
- данных обзорного рентгенологического исследования брюшной полости, при котором выявились раздутые петли тонкой кишки, слева горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (чаши Клойвера).
- данных общего клинического обследования: в общем анализе крови – лимфоцитоз и повышение СОЭ.
План и методы лечения
Показана экстренное хирургическое вмешательство: лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости.
Предоперационный эпикриз
Больной поступил в экстренном порядке с явлениями острой спаечной кишечной непроходимости, что подтверждено обзорной рентгенографией брюшной полости и клинически. От операционного лечения в ночное время больной категорически отказался. В настоящее время состояние больного тяжёлое, тяжесть обусловлена явлениями острой спаечной кишечной непроходимости, живот вздут, болезненный во всех отделах, перистальтика ослаблена, выслушивается шум плеска.
Диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость
Операция: лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости
Степень операционного риска: II
Риск тромбоэмболических осложнений: средний
Группа крови и резус фактор: А(II), Rh+
Согласие больного на операцию получено.
Премедикация:
Sol. Promedoli 2% - 2,0
Sol. Athropini 0,1% - 1,0 внутримышечно
Sol. Dimedroli 1% - 1,0
Протокол операции
Дата:20.12.07
Время:10.00 - 11.00
Название операции:лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости
Вводный наркоз: р-р тиопентала натрия 1% - 40,
Интубация: peros с 1 попытки
Наркоз: кислород, закись азота. Фентанил 0,005% - 14,0
Дыхание: ИВЛ
Положение больной на спине. Операционное поле дважды обработано раствором йодопирона, и дважды хлогексидином. Произведена верхняя срединная лапаротомия.
При ревизии органов брюшной полости массивный спаечный процесс. С большими техническими трудностями произведено рассечение спаек. При дальнейшей ревизии выявлено, что петля в 40 см от эзофагоеюноанастомоза находится в виде петли, ангулированной плоскостной спайкой ниже препятствия кишки спавшиеся. Приводящий отдел кишкидилятирован до 5 см, стенка его утолщена, инфильтрирована, перистальтика значительно ослаблена. Произведено рассечение спаек. Странгуляционная борозда белесоватого цвета на неё наложен серо-серозные узловые швы. Гемостаз – сухо. Произведена назоинтестинальная интубация тонкой кишки, при дальнейшей ревизии выявлено, что приводящий отдел тонкой кишки до эзофагоеюноанастомоза тоже дилятирован, произведена назоинтестинальная интубация приводящей петли. Гемостаз – сухо. Контроль на инородные тела – не обнаружено. В малый таз введена полихлорвиниловая трубка, послойно швы на рану. Йодно-асептическая наклейка.
Диагноз:острая спаечная кишечная непроходимость
Интраоперационный диагноз:острая спаечная кишечная непроходимость
Осложнения:нет
Дневники наблюдений
20.12.07 09.30
Температура 37°С, ЧДД 18 в мин, пульс 80 в мин, АД 130 и 85.
Состояние больного тяжёлое, тяжесть обусловлена явлениями острой спаечной кишечной непроходимости, живот вздут, болезненный во всех отделах, перистальтика ослаблена, выслушивается шум плеска.
Готов к операции
20.12.07 13.20
Температура 37°С, пульс 90 в минуту, ЧДД 18 в мин, АД 130 и 85.
Больной в состоянии наркозного сна доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Кожный покров бледный сухой, ИВЛ по респираторной поддержке, дыхание проводится во все отделы. Гемодинамика стабильная, язык суховат, обложен беловатым налётом. Перистальтика кишечная ослаблена, по зондам из кишечника небольшое количество застойного отделяемого. Планируется проведение инфузионной терапии. Продолжается восстановление самостоятельного дыхания.
21.12.07. 10.00(первые сутки после операции)
Температура утром 36,6°С, вечером 37,4 °С
Пульс 82 в минуту, АД 130/90, ЧДД 18 в минуту
Состояние удовлетворительное. Тошнота, головокружение. Боль в животе терпимая. Кожа обычной окраски, теплая. Подкожные вены хорошо контурируются. Выраженных дыхательных и гемодинамических расстройств нет.
Живот не увеличен, мягкий болезненный в зоне вмешательства, газы отходят.
Повязка в зоне дренажных трубок промокла геморрагическим отделяемым. По дренажам же геморрагическое отделяемое скудное.
Назначения:
Стол № 15
Режим палатный
Клексан по 1 таб. перед операцией, на следующий день после операции, на второй день.
После операции:
Стол №15
Режим пастельный
Обезболивание:
sol. Ketamini 5%-6.0
Реополиглюкин 400 мл
sol. Glukosae 5% - 200 мл
sol. Insulini 4 ED
sol. Kalii hloridi 4%-20.0
sol. Natrii hloridi 0.9%-100.0
sol. Euphyllini 2.4%-10
Sol. VitaminiC 5%
в/в капельно
Heparini 75000 ED под кожу живота
Перевязка.
23.12.07. 09.45(третьи сутки после операции)
Температура утром и вечером 36,6 °С
Пульс 84 в минуту, АД 130/90, ЧДД 20 в минуту
Жалобы на общую слабость, отсутствие аппетита. Боли в области оперированного шва во время перемены положения тела. Тошноты, рвоты нет. Положение активное.
Живот не увеличен, мягкий безболезненный в зоне вмешательства, газы отходят. Кишечные шумы выслушиваются хорошо. Стул скудный. Мочеиспускание не нарушено.
Повязка сухая. По дренажам серозно-геморрагическое отделяемое.
Назначения: смена повязки.
Обезболивание: S. Promedoli 2%-1,0
25.12.07. 08.00(пятые сутки после операции)
Температура утром и вечером в норме.
Пульс 80 в минуту, АД 130/85, ЧДД 18 в минуту
Жалоб нет. Боли в области оперированного шва во время перемены положения тела. Положение активное.
Живот не увеличен, мягкий безболезненный в зоне вмешательства. Кишечные шумы выслушиваются хорошо. Физиологические отправления в норме.
Повязка сухая. По дренажам отделяемого нет.
Назначения. Режим палатный. Диета №15. Дренажи удалены. Перевязка.
27.12.07. 09.15(седьмые сутки после операции).
Температура утром и вечером в норме.
Пульс 78 в минуту, АД 130/90, ЧДД 18 в минуту
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Жалоб не предъявляет. Отека в области вмешательства нет.
Живот не увеличен, мягкий, умеренно болезненный в зоне шва, участвует в дыхании. Физиологические отправления в норме.
Повязка умеренно промокла.
Назначения. Диета № 15. Перевязка, контроль анализов.
29.12.07. 10.00(девятые сутки после операции)
Температура утром 36,70С, температура вечером 36,60С.
Пульс 80 в минуту, АД 130/85 ЧДД 16 в минуту
Состояние удовлетворительное. Положение активное.
Живот не увеличен, мягкий безболезненный в зоне вмешательства. Кишечные шумы выслушиваются хорошо. Физиологические отправления в норме.
Произведено снятие швов. Повязка умеренно промокла. Назначения. Диета № 15. Перевязка, контроль анализов.
30.12.07. 08.00(10 сутки после операции). Осмотр с зав. отделением.
Температура утром в норме.
Пульс 80 в минуту, АД 130/80, ЧДД 18 в минуту
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Положение активное. Живот мягкий, безболезненный. Сохранена чувствительность в зоне рубца. Повязка с помарками в области оперированного дефекта.
Больной выписан.
Рекомендовано: лечение амбулаторное, ограничение физических нагрузок на срок до 2,5 месяцев. Перевязки ежедневно 1 раз в сутки до полного закрытия дренажных апертур.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный.
Прогноз для полного выздоровления благоприятный
Выписной эпикриз
Больной Волошин Владимир Тимофеевич 1940 года рождения находился на стационарном лечении во 2-ом хирургическом отделении с 19.12.07 по 30.12.07 с диагнозом: острая спаечная кишечная непроходимость
Поступил 19.12.07 в 16.15 – 16.55 с жалобами на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 6-ти суток. Доставлен бригадой скорой помощи.
Диагноз «Острая спаечная кишечная непроходимость» поставлен на основании:
- жалоб больного на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 6-ти суток.
- данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи.
- данных осмотра, выявившего ассиметричность живота, особенно левой его половины из-за вздутия, болезненной пальпации при надавливании во всех отделах, ослабленную перистальтику, шум плеска.
- данных обзорного рентгенологического исследования брюшной полости, при котором выявились раздутые петли тонкой кишки, слева горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (чаши Клойвера).
- данных общего клинического обследования: в общем анализе крови – лимфоцитоз и повышение СОЭ.
Больной 20.12.07 в 10.00 под общей анестезией была проведена экстренная операция лапаротомии, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости.
Интраоперационный диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Осложнение: нет
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больному была инфузионная терапия (Sol. Glucosae 5% , Insulini4 ЕД, Sol. VitaminiC 5%), обезболивание (S. Promedoli 2% 22.11.07), терапия, направленная на профилактику тромбоэмболических осложнений (Клексан по 1 таб. перед операцией, на следующий день после операции, на второй день). На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты 29.12.07
Выписан 30.12.07 на амбулаторное лечение.
Рекомендации
Соблюдение диеты с ограничением жирной и острой пищи.
Частое дробное питание (до 6 раз в день)
Легкая и средняя физическая нагрузка через 3 недели
Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев
superbotanik.net
|
|
..:::Счетчики:::.. |
|
|
|
|
|
|
|
|