Опубликовать ОпубликоватьРеферат на тему:
Ахиллово сухожилие или пяточное сухожилие[1] — самое мощное и крепкое сухожилие человеческого тела, может выдержать тягу на разрыв до 400 килограммов, а в некоторых случаях и более. Несмотря на это оно относится к наиболее часто травмируемым сухожилиям. Проксимальная часть берёт своё начало в месте слияния камбаловидной и икроножной мышцы, зона его дистальной фиксации на задней поверхности бугра пяточной кости.
Разрыв ахиллова сухожилия обычно бывает полным. Чаще разрывы происходят при внезапной резкой нагрузке на сухожилие при старте у спринтеров, в момент отрыва ноги от земли при прыжке, при резком тыльном сгибании стопы — падение с высоты. При прямой травме режущим предметом может возникнуть частичное повреждение сухожилия. Пациент жалуется на боли в области ахиллова сухожилия. В момент травмы возникает ощущение удара по сухожилию. На задней поверхности нижней трети голени возникает кровоизлияние, отек. В области разрыва обнаруживается западение. Подошвенное сгибание стопы отсутствует — пациент не может встать «на носочки». При оказании первой помощи, пострадавшему надо дать обезболивающее и доставить в больницу.
Категории: Миология, Костная система, Анатомия нижней конечности, Сухожилия (страница отсутствует).
Текст доступен по лицензии Creative Commons Attribution-ShareAlike.wreferat.baza-referat.ru
Профессор Ф.Л. Доленко, Мастер спорта международного класса В.М. Щукин, Нижегородский архитектурно-строительный университет, Нижний Новгород
В числе специфических травм у игроков в бадминтон особое место и по распространению, и по тяжести занимает разрыв ахиллова сухожилия. К сожалению, количество этих тяжелейших травм не только не уменьшается, но и возрастает. Собранная нами статистика показывает: за период с 1980 по 2003 г. ежегодно в среднем наблюдается 12 разрывов. Причем в последние годы прослеживается четкая тенденция к увеличению количества аналогичных травм.
Еще прискорбнее тот факт, что специалистами и тренерами ситуация характеризуется как неизбежная, обусловленная имманентными свойствами игры, воспринимающаяся как некая неизбежная данность. В научной и методической литературе биомеханические и спортивно-технические условия травматизации практически не рассматриваются и поиски выхода из создавшегося положения не ведутся.
Имеющиеся материалы почти исключительно посвящены описанию клинической картины травмы и методам хирургического и физиотерапевтического лечения.
Признание де-факто необратимости ситуации основательно дискредитирует саму игру, приобретшую (и заслуженно) десятки тысяч преданных поклонников всех возрастов и всех уровней квалификации.
Приведенные соображения настоятельно побуждают к детальному изучению условий и механизма травмы с целью экстренного создания системы контрфакторов, способных обеспечить надежную профилактику этого тяжелейшего повреждения.
Анкетирование тренеров и игроков в большинстве регионов России и некоторых странах СНГ, опрос экспертов, анализ кинофотоматериалов и собственный опыт позволили сформировать представление о причинах, условиях и сопутствующих обстоятельствах травматизации ахиллова сухожилия у бадминтонистов.
Установлено, что во всех без исключения случаях разрыву сухожилия предшествовал постепенно формирующийся и прогрессирующий болевой синдром преимущественно в нижней, реже — средней трети сухожилия. Боль наблюдалась даже в начале игры, затем несколько ослабевала и с новой силой возобновлялась после игры. Болевые ощущения сопровождались образованием нарастающей припухлости с ярко выраженной гиперемией и крепитацией.
Комплекс описанных симптомов наблюдается примерно у половины активно тренирующихся и регулярно выступающих в соревнованиях бадминтонистов. Уже на этой стадии в сухожилии формируется недостаточность кровоснабжения и острое нарушение трофики [3, 4], а обычные нагрузки для уже измененных сухожилий квалифицируются как чрезмерные [2, 4 — 6 и др.]. Вероятность полного или частичного разрыва становилась чрезвычайно высокой.
К. Франке [3] называет ее «стадией, непосредственно предшествующей разрыву».
Основным тактико-техническим элементом игры, провоцирующим травму, является постоянное чередование укороченных и высоко-далеких ударов на заднюю линию. Оно требует максимально быстрого перемещения игрока практически через весь корт с резким торможением и сменой направления движения на противоположное. Стопа игрока здесь выполняет функцию главного стопорящего звена. Причем из-за постоянного дефицита времени торможение имеет характер удара. Стопа в этот момент находится в среднем положении и демпфирующие свойства (уступающая работа, растягивание — удлинение) сгибателей стопы (на задней поверхности голени) не используются (см. рисунок).
Таких перемещений только при розыгрыше одного очка у мастеров спорта выполняется в среднем 4, 5. За всю игру из двух сетов их набирается около 250, а из трех — приближается к 400 (обсчитаны официальные игры 27 мастеров спорта мужчин).
Все опрошенные (за одним исключением) указали, что травма — разрыв пяточного сухожилия — произошла у задней линии корта в момент торможения перемещения от сетки и смены его на движение к сетке. Поскольку эти перемещения совершаются не строго по продольной оси корта, но и в промежуточных направлениях, под углом, тормозящая стопа чаще всего оказывается либо в несколько приведенном, либо в отведенном положении. Это приводит к тому, что волокна сухожилия напрягаются неравномерно и несинхронно, в результате чего растягивающее напряжение концентрируется на его медиальной или латеральной стороне. Это резко понижает совокупную прочность сухожилия [1] и создает благоприятные условия для разрыва.
Существенное значение для типичной травматизации имеют следующие факторы (здесь они не обязательно располагаются по степени важности, которая всегда ярко индивидуализирована):
1. Переход на игру перьевым воланом. Это, во-первых, увеличивает скорость игры, плотность и темп смены игровых ситуаций. Во-вторых, увеличивает длительность розыгрыша каждого очка, что резко повышает общую и удельную нагрузки на ноги.
2. Разнообразие покрытия кортов и качества обуви. Эффективность игровых действий бадминтониста положительно связана с максимальным сцеплением обуви и покрытия. Однако эта утилитарная цель как раз провоцирует и усугубляет биомеханические условия травматизации.
3. Различия в технике перемещений игрока. В частности, «мягкость», рессорность базовой стойки, когда значительную амортизационную нагрузку, частично снимая ее с голеностопного сустава, принимает на себя коленный сустав.
4. Большой стаж занятий бадминтоном. Это косвенно отражает класс игрока и предельную динамическую насыщенность игры у спортсменов высокого класса, общий объем тренировочных и соревновательных нагрузок. Такие игроки тренируются ежедневно, часто — два раза в день, в соревновательном периоде ответственные встречи и спарринги следуют друг за другом. Частота травматизации положительно связана и с возрастом игрока. Структуры сухожилия в результате совокупного действия этих факторов изнашиваются, возможности реституции и реконструкции всё более и более исчерпываются. Особенно уязвимы сухожилия игроков-ветеранов, которые пытаются эксплуатировать свой опорно-двигательный аппарат с той же интенсивностью, что и в прошлые, молодые годы.
Основной тактико-технический элемент игры, провоцирующий травму — торможение ударного характера.
5. Ранг соревнований. Большинство зафиксированных и проанализированных нами травм произошло на ответственных соревнованиях. Важность выигрыша и сильный соперник заставляют играть на пределе физических и прочих возможностей, а высокое эмоциональное напряжение — забыть об опасностях и переступить этот предел.
6. Период игры. Практически все изученные нами травмы произошли во второй половине игры, ближе к концу решающей партии. Известно, что бадминтон — это игра на носках или, точнее, на передней части стопы. Это сильно, вплоть до судорог, нагружает икроножные мышцы. Их утомление сказывается прежде всего на способности к расслаблению и уступающей амортизационной работе. Финальное торможение при движении к задней линии становится всё более жестким, одномоментным. Разрывная опасность такого торможения (градиент силы по времени) доходит до максимальной.
7. Половые различия. Они менее существенны. Несколько чаще травмируют сухожилия мужчины, что можно объяснить большей напряжённостью и продолжительностью (сет у женщин играется до 11 очков, у мужчин — до 15) их игры, а также большим собственным весом.
Одним из путей минимизации и предотвращения травматизма ахилловых сухожилий у бадминтонистов должно стать эффективное управление тренировочным и соревновательным процессом по каждому из семи перечисленных пунктов.
Другим и единственно радикальным направлением является разработка и экстренное внедрение средств и методики профилактики специфического травматизма.
Первые результаты работы в этом направлении дают основание утверждать, что такие средства и такая методика в принципе существуют.
Список литературы
1. Доленко Ф.Л. Принципы оценки прочности связочного аппарата // Ортопедия, травматология и протезирование. 1976, № 3, с. 60-62.
2. Петерсен Л., Ренстрем П. Травмы в спорте. /Пер. со швед. — М.: ФиС, 1981.
3. Франке К. Спортивная травматология /Пер. с нем. — М.: Медицина, 1981.
4. Ehricht H.Y., Passow G. Achillodynie — Achillesseh-nenruptur. «Medizin und Sport», Berlin, 1972, N 12, p. 333 — 340.
5. Grafe H. Aspekte zur Atiologie der subkutanen Achillessehnenruptur. Zbl. Chirurgil. Leipzig, 1969, N 94, p. 1073-1092.
6. Riede D. Atiologie, Diagnose und Therapie der subkutanen Achillesehnenruptur und der Peritendinitis Achilles. «MedizinundSport», Berlin, 1972, N 12, p. 321-333
www.ronl.ru
Профессор Ф.Л. Доленко, Мастер спорта международного класса В.М. Щукин, Нижегородский архитектурно-строительный университет, Нижний Новгород
В числе специфических травм у игроков в бадминтон особое место и по распространению, и по тяжести занимает разрыв ахиллова сухожилия. К сожалению, количество этих тяжелейших травм не только не уменьшается, но и возрастает. Собранная нами статистика показывает: за период с 1980 по 2003 г. ежегодно в среднем наблюдается 12 разрывов. Причем в последние годы прослеживается четкая тенденция к увеличению количества аналогичных травм.
Еще прискорбнее тот факт, что специалистами и тренерами ситуация характеризуется как неизбежная, обусловленная имманентными свойствами игры, воспринимающаяся как некая неизбежная данность. В научной и методической литературе биомеханические и спортивно-технические условия травматизации практически не рассматриваются и поиски выхода из создавшегося положения не ведутся.
Имеющиеся материалы почти исключительно посвящены описанию клинической картины травмы и методам хирургического и физиотерапевтического лечения.
Признание де-факто необратимости ситуации основательно дискредитирует саму игру, приобретшую (и заслуженно) десятки тысяч преданных поклонников всех возрастов и всех уровней квалификации.
Приведенные соображения настоятельно побуждают к детальному изучению условий и механизма травмы с целью экстренного создания системы контрфакторов, способных обеспечить надежную профилактику этого тяжелейшего повреждения.
Анкетирование тренеров и игроков в большинстве регионов России и некоторых странах СНГ, опрос экспертов, анализ кинофотоматериалов и собственный опыт позволили сформировать представление о причинах, условиях и сопутствующих обстоятельствах травматизации ахиллова сухожилия у бадминтонистов.
Установлено, что во всех без исключения случаях разрыву сухожилия предшествовал постепенно формирующийся и прогрессирующий болевой синдром преимущественно в нижней, реже - средней трети сухожилия. Боль наблюдалась даже в начале игры, затем несколько ослабевала и с новой силой возобновлялась после игры. Болевые ощущения сопровождались образованием нарастающей припухлости с ярко выраженной гиперемией и крепитацией.
Комплекс описанных симптомов наблюдается примерно у половины активно тренирующихся и регулярно выступающих в соревнованиях бадминтонистов. Уже на этой стадии в сухожилии формируется недостаточность кровоснабжения и острое нарушение трофики [3, 4], а обычные нагрузки для уже измененных сухожилий квалифицируются как чрезмерные [2, 4 - 6 и др.]. Вероятность полного или частичного разрыва становилась чрезвычайно высокой.
К. Франке [3] называет ее "стадией, непосредственно предшествующей разрыву".
Основным тактико-техническим элементом игры, провоцирующим травму, является постоянное чередование укороченных и высоко-далеких ударов на заднюю линию. Оно требует максимально быстрого перемещения игрока практически через весь корт с резким торможением и сменой направления движения на противоположное. Стопа игрока здесь выполняет функцию главного стопорящего звена. Причем из-за постоянного дефицита времени торможение имеет характер удара. Стопа в этот момент находится в среднем положении и демпфирующие свойства (уступающая работа, растягивание - удлинение) сгибателей стопы (на задней поверхности голени) не используются (см. рисунок).
Таких перемещений только при розыгрыше одного очка у мастеров спорта выполняется в среднем 4, 5. За всю игру из двух сетов их набирается около 250, а из трех - приближается к 400 (обсчитаны официальные игры 27 мастеров спорта мужчин).
Все опрошенные (за одним исключением) указали, что травма - разрыв пяточного сухожилия - произошла у задней линии корта в момент торможения перемещения от сетки и смены его на движение к сетке. Поскольку эти перемещения совершаются не строго по продольной оси корта, но и в промежуточных направлениях, под углом, тормозящая стопа чаще всего оказывается либо в несколько приведенном, либо в отведенном положении. Это приводит к тому, что волокна сухожилия напрягаются неравномерно и несинхронно, в результате чего растягивающее напряжение концентрируется на его медиальной или латеральной стороне. Это резко понижает совокупную прочность сухожилия [1] и создает благоприятные условия для разрыва.
Существенное значение для типичной травматизации имеют следующие факторы (здесь они не обязательно располагаются по степени важности, которая всегда ярко индивидуализирована):
1. Переход на игру перьевым воланом. Это, во-первых, увеличивает скорость игры, плотность и темп смены игровых ситуаций. Во-вторых, увеличивает длительность розыгрыша каждого очка, что резко повышает общую и удельную нагрузки на ноги.
2. Разнообразие покрытия кортов и качества обуви. Эффективность игровых действий бадминтониста положительно связана с максимальным сцеплением обуви и покрытия. Однако эта утилитарная цель как раз провоцирует и усугубляет биомеханические условия травматизации.
3. Различия в технике перемещений игрока. В частности, "мягкость", рессорность базовой стойки, когда значительную амортизационную нагрузку, частично снимая ее с голеностопного сустава, принимает на себя коленный сустав.
4. Большой стаж занятий бадминтоном. Это косвенно отражает класс игрока и предельную динамическую насыщенность игры у спортсменов высокого класса, общий объем тренировочных и соревновательных нагрузок. Такие игроки тренируются ежедневно, часто - два раза в день, в соревновательном периоде ответственные встречи и спарринги следуют друг за другом. Частота травматизации положительно связана и с возрастом игрока. Структуры сухожилия в результате совокупного действия этих факторов изнашиваются, возможности реституции и реконструкции всё более и более исчерпываются. Особенно уязвимы сухожилия игроков-ветеранов, которые пытаются эксплуатировать свой опорно-двигательный аппарат с той же интенсивностью, что и в прошлые, молодые годы.
Основной тактико-технический элемент игры, провоцирующий травму - торможение ударного характера.
5. Ранг соревнований. Большинство зафиксированных и проанализированных нами травм произошло на ответственных соревнованиях. Важность выигрыша и сильный соперник заставляют играть на пределе физических и прочих возможностей, а высокое эмоциональное напряжение - забыть об опасностях и переступить этот предел.
6. Период игры. Практически все изученные нами травмы произошли во второй половине игры, ближе к концу решающей партии. Известно, что бадминтон - это игра на носках или, точнее, на передней части стопы. Это сильно, вплоть до судорог, нагружает икроножные мышцы. Их утомление сказывается прежде всего на способности к расслаблению и уступающей амортизационной работе. Финальное торможение при движении к задней линии становится всё более жестким, одномоментным. Разрывная опасность такого торможения (градиент силы по времени) доходит до максимальной.
7. Половые различия. Они менее существенны. Несколько чаще травмируют сухожилия мужчины, что можно объяснить большей напряжённостью и продолжительностью (сет у женщин играется до 11 очков, у мужчин - до 15) их игры, а также большим собственным весом.
Одним из путей минимизации и предотвращения травматизма ахилловых сухожилий у бадминтонистов должно стать эффективное управление тренировочным и соревновательным процессом по каждому из семи перечисленных пунктов.
Другим и единственно радикальным направлением является разработка и экстренное внедрение средств и методики профилактики специфического травматизма.
Первые результаты работы в этом направлении дают основание утверждать, что такие средства и такая методика в принципе существуют.
1. Доленко Ф.Л. Принципы оценки прочности связочного аппарата // Ортопедия, травматология и протезирование. 1976, № 3, с. 60-62.
2. Петерсен Л., Ренстрем П. Травмы в спорте. /Пер. со швед. - М.: ФиС, 1981.
3. Франке К. Спортивная травматология /Пер. с нем. - М.: Медицина, 1981.
4. Ehricht H.Y., Passow G. Achillodynie - Achillesseh-nenruptur. "Medizin und Sport", Berlin, 1972, N 12, p. 333 - 340.
5. Grafe H. Aspekte zur Atiologie der subkutanen Achillessehnenruptur. Zbl. Chirurgil. Leipzig, 1969, N 94, p. 1073-1092.
6. Riede D. Atiologie, Diagnose und Therapie der subkutanen Achillesehnenruptur und der Peritendinitis Achilles. "Medizin und Sport", Berlin, 1972, N 12, p. 321-333
www.neuch.ru
Глава 15. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ СУХОЖИЛИЙ. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ МЫШЕЧНОГО АППАРАТА
Повреждения сухожилий и мышц конечностей являются довольно распространенными видами нарушений опорно-двигательногоаппарата человека, а такие из них, как разрывы ахиллова сухожилия, сухожилий, двуглавой мышцы плеча, собственной связки надколенника и «вращательной манжеты» плеча, составляют категорию тяжелых травм, приводящих к длительной потере трудоспособности, а нередко и вызывающих инвалидизацию больного.
Эти повреждения чаще бывают у спортсменов, людей тяжелого физического труда, мужчин, продлевающих свои активные жизненные позиции бесконтрольными нерегулярными занятиями спортом (теннис, волейбол, футбол, баскетбол, бег).
На первом месте по частоте стоят пострадавшие с разрывами ахиллова сухожилия (примерно 61%), затем больные с повреждениями проксимального и дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (34—35%),значительно реже — разрывы сухожилий коротких ротаторов плеча и собственной связки надколенника.
Гистологические исследования поврежденных сухожилий (С. И. Двойников, 1992) показали, что предшествовавшие разрыву микротравмы и перерастяжения сухожиль- но-мышечногоаппарата приводят к нарушению трофики, функциональным, а затем и структурным изменениям в сухожильной и мышечной ткани, то есть вызывают «травматическую болезнь»сухожильно-мышечногоаппарат. Это вызывает значительные структурные повреждения сухожилий и мышц, что и является причиной разрывов при адекватных ранее нагрузках или превышающих незначительно адекватные.
Различают открытые и закрытые повреждениясухожильно-мышечногоаппарата,полные и частичные разрывы,свежие, несвежие и застарелые повреждения.
Диагностика повреждения ахиллова сухожилия не проста как в остром, так и в отдаленном периодах травмы.
В первые дни после разрыва отек в зоне повреждения и нижней трети голени, сохранность подошвенного сгибания стопы за счет сохраненного сухожилия длинной подошвенной мышцы настраивают начинающего хирурга на возможность частичного разрыва ахиллова сухожилия и возможность успешного консервативного лечения. Нацеленность на консервативное лечение объясняется еще и боязнью операции, часто осложняющейся некрозом краев кожной раны и многомесячным отторжением сухожилия и шовного материала. Это осложнение даже в руках опытных хирургов бывает у 12—18%оперированных (С. В. Русских, 1998).
Надо, как аксиому, принять всем фельдшерам и хирургам, что не бывает частичных разрывов ахиллова сухожилия. Все они полные, и все они нуждаются в оперативном лечении. Полный разрыв и необходимость серьезного стационарного лечения под-
тверждает простой симптом — больной не может подняться на носки, так как это требует обоих здоровых ахилловых сухожилий, а одно из них порвано.
Больного следует госпитализировать, уложить в постель и придать поврежденной конечности возвышенное положение. Проще это сделать так — надеть на ногу сетчатый бинт до средней трети бедра или обычный хлопчатобумажный чулок и подвесить стопу за дистальную часть чулка к надкроватной раме, а под бедро подложить большую подушку или шину Белера. Такое положение стопе и голени мы придаем и при лечении повреждений голеностопного сустава. После полного спадения отека (4—5день) становится явно видным западение над местом разрыва ахиллова сухожилия. Оно особенно заметно, если больного поставить на стул на колени и посмотреть на оба ахиллова сухожилия.
У всех больных положительный симптом пальца — надо провести наружной стороной указательного пальца правой руки сверху от икроножной мышцы вниз по ахилловому сухожилию к пяточному бугру. В месте разрыва палец проваливается.
С. И. Двойников (1992) предлагает два простых приема. Это симптом «пальцевого давления» и симптом «движения периферического фрагмента сухожилия».
Первый симптом определяется следующим образом — хирург пальцем с силой надавливает на место предполагаемого разрыва, при этом у больного исчезает возможность активного сгибания и разгибания стопы на стороне повреждения.
Второй симптом — хирург пальцем левой руки надавливает на зону предполагаемого разрыва сухожилия, а правой рукой производит пассивное движение стопой больного. Под кожей в подпяточной области четко определимый смещающийся дистальный конец поврежденного ахиллова сухожилия, движения которого можно определить также и пальпаторно.
Более сложна диагностика несвежих и застарелых разрывов, когда возникший на месте разрыва регенерат скрадывает пальцевые симптомы. Но к этому времени уже на глаз заметна атрофия подкожной мышцы, которая документируется измерением окружности голени в верхней и средней ее трети. По-прежнемубольной не может встать на носок поврежденной ноги,по-прежнемупри проведении указательным пальцем по задней поверхности голени от икры к пятке определяется «провал» на месте разрыва.
Больного необходимо непременно оперировать, так как со временем будет нарастать атрофия икроножной мышцы, а затем и других мышц голени, будут нарастать хромота и неудовлетворенность больного качеством жизни из-заявного функционального ограничения поврежденной конечности.
Следует сразу заметить, что сшивание поврежденного ахиллова сухожилия — это очень деликатная операция, и выполняться она должна в специализированном ортопе- до-травматологическомцентре или в районной больнице высокоподготовленным хирургом, знающим, как эту операцию выполнить надежно.
Во-первых,операцию нельзя выполнять под местной анестезией, обезболивание должно быть непременно полным — это или наркоз, илиспинно-мозговая,или перидуральная анестезия.
Чтобы хирургу удобно было оперировать, больной должен лежать на животе, пятка должна «смотреть» строго вверх.
Я не люблю делать операций под жгутом, если есть электрокоагуляция. Если ее нет, то надо положить жгут на верхнюю треть голени, но снять его перед зашиванием раны и хорошо остановить кровотечение.
Нога должна быть перед операцией несколько раз тщательно вымыта теплой водой мягкой мочалкой с мылом. Последний раз она моется вечером накануне операции и обертывается стерильной простыней. Если есть необходимость брить волосы на задней стороне голени, то это следует сделать утром, за час до операции. Вечером, накануне операции, волосы брить нельзя, так как воспаление могущих быть порезов (царапин) кожи станет причиной вероятного нагноения раны.
Доступ никоим образом не должен проходить по средней линии над сухожилием. После сшивания его концов в положении подошвенной флексии стопы трудно свести без натяжения края кожной раны. Это еще труднее сделать, если выполнена пластика сухожилия.
Я много лет получаю удовольствие от наружного доступа — начинаю разрез от средней линии задней поверхности голени на 12—13см выше места разрыва, плавно ухожу в латеральную сторону и далее вниз вертикально через точку, расположенную на средине расстояния между задним краем латеральной лодыжки и ахилловым сухожилием, до уровня верхнего края пяточного бугра, затем разрез заворачиваю горизонтально на пяточный бугор (рис. 15.1). Необходимо быть осторожным, чтобы не повредить n.suralis. Паратенон рассекается по средней линии. Легко находятся порванные концы сухожилия и экономно резецируются. Если разрыв застарелый, то иссекается регенерат. После этого стопе придается максимальное подошвенное сгибание и сшиваются между собой освеженные концы сухожилия.
При свежих разрывах может быть использован любой сухожильный шов — Розова, Казанова, Сипео, П-образный.Рационален модифицированный С. В. Русским (1998) шов Кесслера (рис. 15.1, б). Этот шов отличается от шва Ткаченко тем, что узлообразование нити происходит на двух уровнях выше участка разволокнения ткани сухожилия. После завязывания шва Кесслера накладываются дополнительные адаптирующиеП-образныешвы из тонкого капрона.
Поскольку обычно рвется патологически измененное сухожилие, то целесообразно и в случае свежих повреждений выполнить пластику. Это абсолютно необходимо при застарелых разрывах. Я предпочитаю простой прием пластики по Чернавскому — из верхнего конца сухожилия выкраивается лоскут основанием вниз длиной 5—6см и перекидывается на нижний конец сухожилия. При максимальном натяжении лоскут подшивается тонким капроном к обоим концам поврежденного сухожилия.
Для укрепления шва и улучшения скольжения сухожилия у людей, занимающихся профессиональным спортом (учителя физкультуры, спортсмены, артисты цирка) в дополнение к шву сухожилия и пластике беру полоску собственной фасции с наружной поверхности бедра шириной 3 см, длиной 10—12см и оборачиваю фасциальной лентой как спиралью сшитое сухожилие. Лента фасции подшивается к обоим концам сухожилия, а между собой — тонкими непрерывными швами. После этого при минимальном подошвенном сгибании стопы сшиваются непрерывными швами паратенон, подкожная клетчатка и кожа. Подошвенное сгибание стопы25—30°фиксируется гипсовой лонгетой, наложенной от надколенника до кончиков пальцев по передней поверхности стопы и голени. Фиксировать коленный сустав не надо. После снятия швов (не ранее12—13дня) стопа выводится в среднефизиологическое положение (10° подошвенного сгибания) и фиксируется глухой гипсовой повязкой от головки плюсневых костей до коленного сустава. Под свод стопы вгипсовывается каблук, и разрешается ходьба с нагрузкой. Через 6 недель после операции гипсовая повязка снимается, разрешается ходьба с палочкой и назначается лечебная физкультура. Полная нагрузка возможна через8—9недель после операции.
Сложным представляется лечение застарелых разрывов, когда прошло несколько месяцев после травмы и между концами поврежденного сухожилия имеется регенерат до 10 см и более. Помощь таким больным должна оказываться в специализированном отделении пластической хирургии.
Во время операции рубцовым регенерат иссекается полностью, выполняется миотенодез верхнего конца сухожилия и икроножной мышцы так, чтобы было возможным натяжение ее сближением концов сухожилия. Остающийся дефект устраняется аутопластикой одним или двумя лоскутами на «ножках», полученными из противоположных сторон сухожилия. Затем производится гофрирование боковых поверхностей сухожилия
в местах взятия трансплантата. Зону шва обязательно надо разгрузить за счет сухожилия длинной подошвенной мышцы или частью рассеченного продольно сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Это улучшает течение процессов регенерации в поврежденном ахилловом сухожилии.
Очень рекомендую, как спиралью, закрыть всю зону собственной фасцией (3*12 см), взятой на передне наружно и поверхности бедра. Спираль из фасции подшивается к сухожилию и между витками тонкими капроновыми швами.
Повреждения двуглавой мышцы плеча составляют более половины подкожных разрывов сухожилий и мышц. По данным литературы, из всех повреждений двуглавой мышцы 82,6—96%случаев приходится на повреждение длинной головки,6—7%— общего брюшка мышцы,3—9%— дистального сухожилия.
Повреждения двуглавой мышцы чаще встречаются у мужчин, занятых физическим трудом, когда имеет место длительная травматизация этой мышцы через перенапряжение («травматическая болезнь» сухожилия по С. И. Двойникову, 1992).
Разрыв сухожилия длинной головки отмечается больным резкой болью в проекции повреждения. Больной замечает необычную форму мышцы при сгибании руки в локтевом суставе. Эта деформация заметна хорошо, если попросить больного напрячь двуглавую мышцу при согнутом до прямого угла локтевом суставе. Мышцы на стороне повреждения укорочены и подтянуты к средине плеча и заметным бугром выстоят под кожей.
Больному нужно предложить медленно отвести обе руки в стороны. При этом обнаруживается некоторое отставание поврежденной верхней конечности. При активном противодействии отведению рук больного можно отметить снижение силы конечности на стороне повреждения, пациент ощущает появление резкой боли в травмированной мышце плеча.
Операция восстановления непрерывности длинной головки двуглавой мышцы плеча может быть выполнена хирургом и травматологом в районной больнице.
Поврежденное сухожилие в состоянии натяжения двуглавой мышцы фиксируется к новому месту прикрепления — подшивают к плечевой кости в области межберцовой борозды или к клювовидному отростку лопатки.
Если сухожилие разорвалось ближе к мышечному брюшку и дистальный конец его оказался слишком коротким, сухожилие удлиняют с помощью фасциального лоскута, взятого из икроножной фасции бедра или консервативного фасциального аллотрансплантата. Дегенеративно измененный проксимальный конец сухожилия отсекают на уровне межбугорковой борозды и удаляют.
Пластика длинного сухожилия и подшивание его к обычному месту прикрепления (tuberositas supraglenoidalis) слишком травматична и не всегда дают хорошие результаты. Целесообразнее подшивать конец разорванного сухожилия к верхнему отделу межбугорковой борозды.
При повреждении короткой (внутренней) головки двуглавой мышцы ее сшивают или пластически восстанавливают с помощью фасции.
После операции руку фиксируют согнутой до 60° в локтевом суставе клиновидной подушкой и косынкой на 3 недели. Массаж, лечебная гимнастика и тепловые процедуры завершают лечение. Если во время операции использован сухожильный или фасциальный консервированный аллотранплантат, то активные движения разрешают через 5— 6 недель.
studfiles.net
Профессор Ф.Л. Доленко, Мастер спорта международного класса В.М. Щукин, Нижегородский архитектурно-строительный университет, Нижний Новгород
В числе специфических травм у игроков в бадминтон особое место и по распространению, и по тяжести занимает разрыв ахиллова сухожилия. К сожалению, количество этих тяжелейших травм не только не уменьшается, но и возрастает. Собранная нами статистика показывает: за период с 1980 по 2003 г. ежегодно в среднем наблюдается 12 разрывов. Причем в последние годы прослеживается четкая тенденция к увеличению количества аналогичных травм.
Еще прискорбнее тот факт, что специалистами и тренерами ситуация характеризуется как неизбежная, обусловленная имманентными свойствами игры, воспринимающаяся как некая неизбежная данность. В научной и методической литературе биомеханические и спортивно-технические условия травматизации практически не рассматриваются и поиски выхода из создавшегося положения не ведутся.
Имеющиеся материалы почти исключительно посвящены описанию клинической картины травмы и методам хирургического и физиотерапевтического лечения.
Признание де-факто необратимости ситуации основательно дискредитирует саму игру, приобретшую (и заслуженно) десятки тысяч преданных поклонников всех возрастов и всех уровней квалификации.
Приведенные соображения настоятельно побуждают к детальному изучению условий и механизма травмы с целью экстренного создания системы контрфакторов, способных обеспечить надежную профилактику этого тяжелейшего повреждения.
Анкетирование тренеров и игроков в большинстве регионов России и некоторых странах СНГ, опрос экспертов, анализ кинофотоматериалов и собственный опыт позволили сформировать представление о причинах, условиях и сопутствующих обстоятельствах травматизации ахиллова сухожилия у бадминтонистов.
Установлено, что во всех без исключения случаях разрыву сухожилия предшествовал постепенно формирующийся и прогрессирующий болевой синдром преимущественно в нижней, реже — средней трети сухожилия. Боль наблюдалась даже в начале игры, затем несколько ослабевала и с новой силой возобновлялась после игры. Болевые ощущения сопровождались образованием нарастающей припухлости с ярко выраженной гиперемией и крепитацией.
Комплекс описанных симптомов наблюдается примерно у половины активно тренирующихся и регулярно выступающих в соревнованиях бадминтонистов. Уже на этой стадии в сухожилии формируется недостаточность кровоснабжения и острое нарушение трофики [3, 4], а обычные нагрузки для уже измененных сухожилий квалифицируются как чрезмерные [2, 4 — 6 и др.]. Вероятность полного или частичного разрыва становилась чрезвычайно высокой.
К. Франке [3] называет ее «стадией, непосредственно предшествующей разрыву».
Основным тактико-техническим элементом игры, провоцирующим травму, является постоянное чередование укороченных и высоко-далеких ударов на заднюю линию. Оно требует максимально быстрого перемещения игрока практически через весь корт с резким торможением и сменой направления движения на противоположное. Стопа игрока здесь выполняет функцию главного стопорящего звена. Причем из-за постоянного дефицита времени торможение имеет характер удара. Стопа в этот момент находится в среднем положении и демпфирующие свойства (уступающая работа, растягивание — удлинение) сгибателей стопы (на задней поверхности голени) не используются (см. рисунок).
Таких перемещений только при розыгрыше одного очка у мастеров спорта выполняется в среднем 4, 5. За всю игру из двух сетов их набирается около 250, а из трех — приближается к 400 (обсчитаны официальные игры 27 мастеров спорта мужчин).
Все опрошенные (за одним исключением) указали, что травма — разрыв пяточного сухожилия — произошла у задней линии корта в момент торможения перемещения от сетки и смены его на движение к сетке. Поскольку эти перемещения совершаются не строго по продольной оси корта, но и в промежуточных направлениях, под углом, тормозящая стопа чаще всего оказывается либо в несколько приведенном, либо в отведенном положении. Это приводит к тому, что волокна сухожилия напрягаются неравномерно и несинхронно, в результате чего растягивающее напряжение концентрируется на его медиальной или латеральной стороне. Это резко понижает совокупную прочность сухожилия [1] и создает благоприятные условия для разрыва.
Существенное значение для типичной травматизации имеют следующие факторы (здесь они не обязательно располагаются по степени важности, которая всегда ярко индивидуализирована):
1. Переход на игру перьевым воланом. Это, во-первых, увеличивает скорость игры, плотность и темп смены игровых ситуаций. Во-вторых, увеличивает длительность розыгрыша каждого очка, что резко повышает общую и удельную нагрузки на ноги.
2. Разнообразие покрытия кортов и качества обуви. Эффективность игровых действий бадминтониста положительно связана с максимальным сцеплением обуви и покрытия. Однако эта утилитарная цель как раз провоцирует и усугубляет биомеханические условия травматизации.
3. Различия в технике перемещений игрока. В частности, «мягкость», рессорность базовой стойки, когда значительную амортизационную нагрузку, частично снимая ее с голеностопного сустава, принимает на себя коленный сустав.
4. Большой стаж занятий бадминтоном. Это косвенно отражает класс игрока и предельную динамическую насыщенность игры у спортсменов высокого класса, общий объем тренировочных и соревновательных нагрузок. Такие игроки тренируются ежедневно, часто — два раза в день, в соревновательном периоде ответственные встречи и спарринги следуют друг за другом. Частота травматизации положительно связана и с возрастом игрока. Структуры сухожилия в результате совокупного действия этих факторов изнашиваются, возможности реституции и реконструкции всё более и более исчерпываются. Особенно уязвимы сухожилия игроков-ветеранов, которые пытаются эксплуатировать свой опорно-двигательный аппарат с той же интенсивностью, что и в прошлые, молодые годы.
Основной тактико-технический элемент игры, провоцирующий травму — торможение ударного характера.
5. Ранг соревнований. Большинство зафиксированных и проанализированных нами травм произошло на ответственных соревнованиях. Важность выигрыша и сильный соперник заставляют играть на пределе физических и прочих возможностей, а высокое эмоциональное напряжение — забыть об опасностях и переступить этот предел.
6. Период игры. Практически все изученные нами травмы произошли во второй половине игры, ближе к концу решающей партии. Известно, что бадминтон — это игра на носках или, точнее, на передней части стопы. Это сильно, вплоть до судорог, нагружает икроножные мышцы. Их утомление сказывается прежде всего на способности к расслаблению и уступающей амортизационной работе. Финальное торможение при движении к задней линии становится всё более жестким, одномоментным. Разрывная опасность такого торможения (градиент силы по времени) доходит до максимальной.
7. Половые различия. Они менее существенны. Несколько чаще травмируют сухожилия мужчины, что можно объяснить большей напряжённостью и продолжительностью (сет у женщин играется до 11 очков, у мужчин — до 15) их игры, а также большим собственным весом.
Одним из путей минимизации и предотвращения травматизма ахилловых сухожилий у бадминтонистов должно стать эффективное управление тренировочным и соревновательным процессом по каждому из семи перечисленных пунктов.
Другим и единственно радикальным направлением является разработка и экстренное внедрение средств и методики профилактики специфического травматизма.
Первые результаты работы в этом направлении дают основание утверждать, что такие средства и такая методика в принципе существуют.
Список литературы
1. Доленко Ф.Л. Принципы оценки прочности связочного аппарата // Ортопедия, травматология и протезирование. 1976, № 3, с. 60-62.
2. Петерсен Л., Ренстрем П. Травмы в спорте. /Пер. со швед. — М.: ФиС, 1981.
3. Франке К. Спортивная травматология /Пер. с нем. — М.: Медицина, 1981.
4. Ehricht H.Y., Passow G. Achillodynie — Achillesseh-nenruptur. «Medizin und Sport», Berlin, 1972, N 12, p. 333 — 340.
5. Grafe H. Aspekte zur Atiologie der subkutanen Achillessehnenruptur. Zbl. Chirurgil. Leipzig, 1969, N 94, p. 1073-1092.
6. Riede D. Atiologie, Diagnose und Therapie der subkutanen Achillesehnenruptur und der Peritendinitis Achilles. «MedizinundSport», Berlin, 1972, N 12, p. 321-333
www.ronl.ru
Профессор Ф.Л. Доленко, Мастер спорта международного класса В.М. Щукин, Нижегородский архитектурно-строительный университет, Нижний Новгород
В числе специфических травм у игроков в бадминтон особое место и по распространению, и по тяжести занимает разрыв ахиллова сухожилия. К сожалению, количество этих тяжелейших травм не только не уменьшается, но и возрастает. Собранная нами статистика показывает: за период с 1980 по 2003 г. ежегодно в среднем наблюдается 12 разрывов. Причем в последние годы прослеживается четкая тенденция к увеличению количества аналогичных травм.
Еще прискорбнее тот факт, что специалистами и тренерами ситуация характеризуется как неизбежная, обусловленная имманентными свойствами игры, воспринимающаяся как некая неизбежная данность. В научной и методической литературе биомеханические и спортивно-технические условия травматизации практически не рассматриваются и поиски выхода из создавшегося положения не ведутся.
Имеющиеся материалы почти исключительно посвящены описанию клинической картины травмы и методам хирургического и физиотерапевтического лечения.
Признание де-факто необратимости ситуации основательно дискредитирует саму игру, приобретшую (и заслуженно) десятки тысяч преданных поклонников всех возрастов и всех уровней квалификации.
Приведенные соображения настоятельно побуждают к детальному изучению условий и механизма травмы с целью экстренного создания системы контрфакторов, способных обеспечить надежную профилактику этого тяжелейшего повреждения.
Анкетирование тренеров и игроков в большинстве регионов России и некоторых странах СНГ, опрос экспертов, анализ кинофотоматериалов и собственный опыт позволили сформировать представление о причинах, условиях и сопутствующих обстоятельствах травматизации ахиллова сухожилия у бадминтонистов.
Установлено, что во всех без исключения случаях разрыву сухожилия предшествовал постепенно формирующийся и прогрессирующий болевой синдром преимущественно в нижней, реже - средней трети сухожилия. Боль наблюдалась даже в начале игры, затем несколько ослабевала и с новой силой возобновлялась после игры. Болевые ощущения сопровождались образованием нарастающей припухлости с ярко выраженной гиперемией и крепитацией.
Комплекс описанных симптомов наблюдается примерно у половины активно тренирующихся и регулярно выступающих в соревнованиях бадминтонистов. Уже на этой стадии в сухожилии формируется недостаточность кровоснабжения и острое нарушение трофики [3, 4], а обычные нагрузки для уже измененных сухожилий квалифицируются как чрезмерные [2, 4 - 6 и др.]. Вероятность полного или частичного разрыва становилась чрезвычайно высокой.
К. Франке [3] называет ее "стадией, непосредственно предшествующей разрыву".
Основным тактико-техническим элементом игры, провоцирующим травму, является постоянное чередование укороченных и высоко-далеких ударов на заднюю линию. Оно требует максимально быстрого перемещения игрока практически через весь корт с резким торможением и сменой направления движения на противоположное. Стопа игрока здесь выполняет функцию главного стопорящего звена. Причем из-за постоянного дефицита времени торможение имеет характер удара. Стопа в этот момент находится в среднем положении и демпфирующие свойства (уступающая работа, растягивание - удлинение) сгибателей стопы (на задней поверхности голени) не используются (см. рисунок).
Таких перемещений только при розыгрыше одного очка у мастеров спорта выполняется в среднем 4, 5. За всю игру из двух сетов их набирается около 250, а из трех - приближается к 400 (обсчитаны официальные игры 27 мастеров спорта мужчин).
Все опрошенные (за одним исключением) указали, что травма - разрыв пяточного сухожилия - произошла у задней линии корта в момент торможения перемещения от сетки и смены его на движение к сетке. Поскольку эти перемещения совершаются не строго по продольной оси корта, но и в промежуточных направлениях, под углом, тормозящая стопа чаще всего оказывается либо в несколько приведенном, либо в отведенном положении. Это приводит к тому, что волокна сухожилия напрягаются неравномерно и несинхронно, в результате чего растягивающее напряжение концентрируется на его медиальной или латеральной стороне. Это резко понижает совокупную прочность сухожилия [1] и создает благоприятные условия для разрыва.
Существенное значение для типичной травматизации имеют следующие факторы (здесь они не обязательно располагаются по степени важности, которая всегда ярко индивидуализирована):
1. Переход на игру перьевым воланом. Это, во-первых, увеличивает скорость игры, плотность и темп смены игровых ситуаций. Во-вторых, увеличивает длительность розыгрыша каждого очка, что резко повышает общую и удельную нагрузки на ноги.
2. Разнообразие покрытия кортов и качества обуви. Эффективность игровых действий бадминтониста положительно связана с максимальным сцеплением обуви и покрытия. Однако эта утилитарная цель как раз провоцирует и усугубляет биомеханические условия травматизации.
3. Различия в технике перемещений игрока. В частности, "мягкость", рессорность базовой стойки, когда значительную амортизационную нагрузку, частично снимая ее с голеностопного сустава, принимает на себя коленный сустав.
4. Большой стаж занятий бадминтоном. Это косвенно отражает класс игрока и предельную динамическую насыщенность игры у спортсменов высокого класса, общий объем тренировочных и соревновательных нагрузок. Такие игроки тренируются ежедневно, часто - два раза в день, в соревновательном периоде ответственные встречи и спарринги следуют друг за другом. Частота травматизации положительно связана и с возрастом игрока. Структуры сухожилия в результате совокупного действия этих факторов изнашиваются, возможности реституции и реконструкции всё более и более исчерпываются. Особенно уязвимы сухожилия игроков-ветеранов, которые пытаются эксплуатировать свой опорно-двигательный аппарат с той же интенсивностью, что и в прошлые, молодые годы.
Основной тактико-технический элемент игры, провоцирующий травму - торможение ударного характера.
5. Ранг соревнований. Большинство зафиксированных и проанализированных нами травм произошло на ответственных соревнованиях. Важность выигрыша и сильный соперник заставляют играть на пределе физических и прочих возможностей, а высокое эмоциональное напряжение - забыть об опасностях и переступить этот предел.
6. Период игры. Практически все изученные нами травмы произошли во второй половине игры, ближе к концу решающей партии. Известно, что бадминтон - это игра на носках или, точнее, на передней части стопы. Это сильно, вплоть до судорог, нагружает икроножные мышцы. Их утомление сказывается прежде всего на способности к расслаблению и уступающей амортизационной работе. Финальное торможение при движении к задней линии становится всё более жестким, одномоментным. Разрывная опасность такого торможения (градиент силы по времени) доходит до максимальной.
7. Половые различия. Они менее существенны. Несколько чаще травмируют сухожилия мужчины, что можно объяснить большей напряжённостью и продолжительностью (сет у женщин играется до 11 очков, у мужчин - до 15) их игры, а также большим собственным весом.
Одним из путей минимизации и предотвращения травматизма ахилловых сухожилий у бадминтонистов должно стать эффективное управление тренировочным и соревновательным процессом по каждому из семи перечисленных пунктов.
Другим и единственно радикальным направлением является разработка и экстренное внедрение средств и методики профилактики специфического травматизма.
Первые результаты работы в этом направлении дают основание утверждать, что такие средства и такая методика в принципе существуют.
Список литературы
1. Доленко Ф.Л. Принципы оценки прочности связочного аппарата // Ортопедия, травматология и протезирование. 1976, № 3, с. 60-62.
2. Петерсен Л., Ренстрем П. Травмы в спорте. /Пер. со швед. - М.: ФиС, 1981.
3. Франке К. Спортивная травматология /Пер. с нем. - М.: Медицина, 1981.
4. Ehricht H.Y., Passow G. Achillodynie - Achillesseh-nenruptur. "Medizin und Sport", Berlin, 1972, N 12, p. 333 - 340.
5. Grafe H. Aspekte zur Atiologie der subkutanen Achillessehnenruptur. Zbl. Chirurgil. Leipzig, 1969, N 94, p. 1073-1092.
6. Riede D. Atiologie, Diagnose und Therapie der subkutanen Achillesehnenruptur und der Peritendinitis Achilles. "MedizinundSport", Berlin, 1972, N 12, p. 321-333
www.yurii.ru
Ахиллово сухожилие – это самое большое сухожилие у человека. Оно образуется в результате слияния апоневрозов (плоских сухожилий) задних мышц голени - икроножной мышцы и камбаловидной мышцы, которые иногда называют трехглавой мышцей голени. Иногда его называют и пяточным сухожилием. Это сухожилие прикрепляется к бугру пяточной кости. Когда мышцы сокращаются, они тянут ахиллово сухожилие, и в результате этого происходит подошвенное сгибание в голеностопном суставе – т.е. мы можем встать на носок стопы или подпрыгнуть, оттолкнувшись стопами. Между поверхностью пяточной кости и сухожилием имеется слизистая сумка, которая снижает трение между костью и сухожилием. Кроме того, само сухожилие расположено в специальном канале, внутри которого также есть немного жидкости, уменьшающей трение.
Ахиллово сухожилие может разорваться в трех случаях:
Чаще всего сухожилие рвется в 4-5 сантиметрах от места прикрепления к пяточной кости. Распространено мнение, что в этом месте сухожилие хуже всего кровоснабжается и поэтому именно тут происходит разрыв. Однако на самом деле это мнение не совсем соответствует истине – по данным многих научных исследований кровоснабжение в этом месте расценивается как нормальное. Дело в том, что в настоящее время истинные причины разрыва ахиллова сухожилия неизвестны, и существует несколько теорий:
Дегенеративная теория. По большей части сухожилие состоит из особого белка – коллагена, который практически не растягивается. Этот белок образует волокна сухожилия. В некоторых случаях, в том числе и ввиду наследственных причин, коллаген становится менее прочным (происходят дегенеративные изменения) и может произойти разрыв. Иногда коллаген становится настолько слабым, что разрыв может произойти вообще без какой-либо травмы – в таком случае говорят о спонтанном (т.е. внезапном) разрыве. Способствовать дегенерации могут такие лекарственные препараты как кортикостероиды (дипроспан, гидрокортизон) и антибиотики фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин). Важно отметить, что кортикостероиды увеличивают риск разрыва сухожилия не только при местном введении (например, при уколах для лечения тенопатий, воспаления слизистых сумок и др.), но и при пероральном (в виде таблеток) или системном (внутривенном, внутримышечном) введении при лечении различных заболеваний (хронической обструктивной болезни легких и т.д.). Поэтому, если у пациента, получающего лечение кортикостероидами по поводу какого-либо заболевания возникает боль в сухожилиях, не только в ахилловом сухожилии, то некоторые профессиональные ассоциации врачей рекомендуют прекратить введение лекарства, поскольку это может привести к разрыву сухожилия. Еще одна причина дегенерации – хроническое воспаление сухожилия, так называемые тенопатии, тендиниты и пр. Кроме того, разрыв сухожилия может произойти и из-за деформации Хаглунда
Механическая теория. Разрыв может происходить и без дегенеративных изменений. В основе этой теории лежит мнение, что любое здоровое сухожилие может разорваться, если к нему будет приложена сила, превышающая его прочность. В частности, разрыв может произойти при некоординированной работе трехглавой мышцы голени (например, когда наружная головка икроножной мышцы начинает тянуть сухожилие, а внутренняя запаздывает на доли секунды). Такое возможно в том случае, если человек начинает заниматься спортом после длительного перерыва или если дает слишком большую нагрузку без разминки. Поэтому разрыв часто возникает у так называемых «спортсменов выходного дня» 30-50 летнего возраста, которые занимаются спортом нерегулярно, от случая к случаю, пренебрегают разминкой и переоценивают свои физические возможности. Кроме того, к дегенерации могут привести и микротравмы, когда в результате многократных растяжений происходят микроразрывы сухожилия и оно становится слабее.
Гипертермическая теория. Сухожилие не является абсолютно нерастяжимой структурой, ему свойственна эластичность (за счет особого белка эластина). По крайней мере, около 10% энергии, возникающей при эластичном удлинении сухожилия, трансформируется в тепловую энергию. Например, после бега трусцой в течение 7 минут сухожилие может нагреваться до 45 градусов по Цельсию, при этом может происходить клеток сухожилия – теноцитов. Таким образом, гипертермия, возникающая при движении, также может вносить вклад в дегенеративные процессы. Хорошее кровоснабжение позволяет охлаждать сухожилие, и если кровоснабжение снижено, то сухожилие перегревается.
Ученые считают, что 30-50 летний возраст находится в зоне риска разрыва ахиллова сухожилия еще и потому, что с возрастом в той или иной степени все равно в сухожилии накапливаются дегенеративные изменения, а возраст все еще предрасполагает к тому, чтобы человек считал себя абсолютно здоровым в спортивном плане, что может привести к переоценке своих возможностей.
Как мы уже отмечали, разрыв может произойти в результате прямого удара, подпрыгивания, поскальзывания со ступеньки, падения на ногу и может произойти и без какой-либо травмы вообще.
Обычно при разрыве человек чувствует внезапную боль, как-будто кто-то ударяет сзади по ноге палкой. Иногда в момент разрыва человек может услышать звук самого разрыва, похожий на сухой треск или хруст. После этого резко снижается сила трехглавой мышцы голени – ведь икроножная и камбаловидные мышцы теперь не связаны с пяткой посредством ахиллова сухожилия и не могут вытягивать стопу. После этого возникает отек и может появиться синяк, который за несколько дней постепенно увеличивается в размере и может спускаться вниз, до кончиков пальцев.
Если человек не полный, то по ходу ахиллова сухожилия в месте его разрыва можно увидеть или прощупать западение, ямку. Западение, ямка по ходу ахиллова сухожилия
Как правило, после разрыва ахиллова сухожилия человек не может вытянуть стопу. Походка нарушается, появляется сильная хромота, а иногда из-за боли человек вообще не может наступить на ногу.
Первая помощь. Не массажируйте мышцы голени, сухожилие. Приложите к сухожилию что-нибудь холодное и обратитесь к врачу.
Врач расспросит вас о механизме травмы и об обстоятельствах, при которых она возникла. Не забудьте сообщить врачу о предшествовавших травмах, возможных случаях предшествовавших болей в сухожилии (тендиниты, тенопатии, бурситы), о том, как вы лечились от этих заболеваний.
Расскажите о том, по какому поводу и как долго вы принимали антибиотики (особенно ципрофлоксацин) или гормональные препараты (глюкокортикоиды) вы принимали в течение последних месяцев, если такое лечение имело место.
Считается, что диагноз разрыва не вызывает никаких трудностей и может быть поставлен врачом в результате простого осмотра и расспроса пациента. Однако на самом деле не все так просто и в диагностике часто совершают ошибки даже дипломированные травматологи, которые слишком самоуверенно относятся к этой проблеме.
За подошвенное сгибание стопы отвечает не только трехглавая мышца голени. Помимо трехглавой мышцы голени, обеспечивающей 87% силы сгибания стопы, в сгибании участвуют 6 других мышц-сгибателей стопы, что может привести к неправильному диагнозу.
Кроме того, у многих людей рядом с ахилловым сухожилием проходит еще одно тонкое сухожилие – плантарное, которое может не разорваться и при пальпации (т.е. тогда, когда врач ощупывает место разрыва) вводить врача в заблуждение – врач может расценить разрыв как неполный, хотя на самом деле разрыв полный.
Для того, чтобы исключить эти диагностические ошибки, врач должен выполнить специальные диагностические тесты:
Тест сжатия голени (или тест Simmonds-Thompson). При сжимании рукой врача мышц голени стопа вытягивается. Тест выполняют на здоровой и травмированной ноге и сравнивают результаты.
Тест O’Brien (игольчатый тест). В место перехода апоневроза в сухожилие вводят иглу от медицинского шприца, двигают стопой и смотрят, как отклоняется иголка.
Тест Matles (тест сгибания в коленном суставе). Пациент лежит на животе, обе ноги сгибаются в коленях стопами вверх. Если ахиллово сухожилие разорвано, то носок стопы будет свисать ниже.
Тест Copeland (тест со сфингмоманометром). На голень одевают манжету сфингмоманометра. Надувают ее до давления в 100 мм ртутного столба и врач начинает двигать стопой. Если давление возрастает до 140 мм ртутного столба, то ахиллово сухожилие не порвано.
Не обязательно выполнять все эти тесты вместе – считается, что если хотя бы два теста будут положительными, то диагноз разрыва ахиллова сухожилия не вызывает сомнений.
Кроме того, в сложных случаях могут потребоваться дополнительные методы исследования – рентгенография, УЗИ, магнитно-резонансная томография. Отметим, что необходимость в этих исследованиях возникает крайне редко и выполняться они должны только по назначению врача. Самостоятельное решение пациента выполнить, например, магнитно-резонансную томографию по сути бессмысленная трата денег и времени.
Принципиально есть два варианта лечения – оперативный (хирургический) и консервативный.
Суть консервативного лечения сводится к тому, что ногу обездвиживают гипсовой лонгетой с вытянутым носком стопы на 6-8 недель. В таком положении концы разорванного сухожилия сближаются, соприкасаются и постепенно срастаются. Традиционная правильно изготовленная гипсовая лонгета позволяет хорошо обездвижить ногу, но, к сожалению, она не лишена недостатков. Во-первых, она достаточно тяжелая и неудобная. Во-вторых, она полностью исключает движения в суставах, и потом, после прекращения иммобилизации могут возникнуть трудности с разработкой движений. В-третьих, лонгета достаточно неудобна в бытовом плане – ее нельзя мочить, а, согласитесь, не мыться полноценно в течение 6-8 недель – настоящая мука. В-четвертых, гипсовая лонгета может сломаться, а если ее сделать толстой, чтобы она не ломалась, то она будет очень тяжелой. И, последнее, гипс может крошиться, крошки могут попадать как в пространство между самой кожей и гипсом, так и на постель, что, к сожалению, может служить причиной массы неудобств.
Иммобилизация гипсовой лонгетой с вытянутым носком (эквинусное положение)
Для того, чтобы сделать иммобилизацию более комфортной, могут использоваться специальные ортезы или брейсы. Преимуществом ортезов является то, что они позволяют регулировать угол, под которым обездвижена стопа, что значительно облегчает реабилитацию.
Иммобилизация ортезом (брейсом)
Кроме того, для иммобилизации могут использоваться полимерные материалы (пластиковые гипсы). Они гораздо легче традиционного гипса, надежнее, удобнее для пациента, не боятся воды – в них можно мыться!
Иммобилизация полимерным (пластиковым) гипсом
Кроме того, в современной хирургии существует возможность и так называемой функциональной иммобилизации, при которой сустав обездвиживается не полностью. Для этого используются специальные ортезы, либо такая функциональная лонгета может быть изготовлена из традиционного или полимерного гипса. К функциональной лонгете может быть приделан специальный каблук, который позволит опираться на ногу.
Функциональная иммобилизация
Решение о том, какой вариант подойдет в вашем случае, должно приниматься только совместно с врачом. Самостоятельная смена варианта иммобилизации недопустима, поскольку это может привести к краху всего лечения.
В чем минусы консервативного лечения?
Если бы консервативное лечение всегда бы позволяло сухожилию срастись, то операций по сшиванию ахиллова сухожилия никто бы и не делал – они попросту были бы не нужны! Однако не все так просто.
Вместе с разрывом самого сухожилия происходит и разрыв кровеносных сосудов и в месте разрыва скапливается кровь (гематома), которая мешает сближению концов разорванного сухожилия. В результате сухожилие срастается с удлиннением и его сила значительно снижается. Кроме того, за счет этой гематомы сухожилие срастается рубцом, а не сухожильной тканью. В результате оно становится менее крепким и высок риск того, что в последующем произойдет повторный разрыв. Крупные научные исследования показывают, что риск повторного разрыва после консервативного лечения в три раза больше, чем после оперативного лечения (хирургического сшивания разорванного сухожилия).
Как мы уже отмечали, разрыв сухожилия может произойти на фоне дегенеративных изменений в самом сухожилии. В таком случае при разрыве концы сухожилия разволокнены, похожи на растрепанную мочалку. Хирург, который видит своими глазами такой разрыв, вполне обоснованно предполагает, что при консервативном лечении такие лохмотья срастись крепко никак не могут. Мы могли бы показать вам фотографию разорванного сухожилия с дегенеративными, размочаленными концами, но не будет этого делать по этическим соображениям – хирургия очень деликатна. Поверьте, что если бы вы сами увидели разорванные концы сухожилия, то вы бы тоже засомневались в том, что оно может срастись само.
В целом мировой науке известны неоднократные случаи, когда консервативное лечение не приводило к успеху, сухожилие не срасталось, выполнялась операция через несколько недель от начала лечения, и хирург в ходе операции не видел даже намека на срастание…
Поэтому подытожить, что консервативное лечение возможно в том случае, если его начать в течение нескольких часов после разрыва (пока концы сухожилия еще можно сопоставить), если пациент не имеет функциональных запросов, не собирается не только заниматься спортом, но и весть сколь-нибудь активный образ жизни (напрмер, пожилые люди, которые передвигаются только по квартире). В остальных случаях мы считаем более оправданной операцию, которая позволяет точно и крепко сшить разорванное сухожилие, получить более надежный и быстрый результат.
Когда лучше оперировать?
По данным многих научных исследований результаты тем лучше, чем раньше выполнена операция. Дело в том, что с течением времени камбаловидная и икроножная мышцы укорачиваются, и сопоставить концы сухожилия через 18-20 дней после травмы часто уже невозможно.
Как выполняется операция?
Операцию выполняют под обезболиванием. Для этого может использоваться спинальная (регионарная) анестезия, внутривенный наркоз или местная анестезия.
При классическом варианте операции выполняют разрез длиной 8-10 сантиметров по задней поверхности голени, осуществляют доступ к сухожилию, зачищают его концы и сшивают специальной прочной нитью одним из видов сухожильных швов. Существует несколько десятков или даже сотен разновидностей сухожильных швов, поэтому мы вам покажем только самый распространенный и общепринятый шов в мире - шов Krackow. Этим швом сшиваются оба конца разорванного сухожилия, после чего нити связываются между собой.
Варианты шва ахиллова сухожилия по Krackow
Сшивание сухожилия
После того, как концы сухожилия сошьют, осуществляют послойное ушивание раны. Сначала сшивают паратенон – специальную оболочку, внутри которой скользит сухожилие, а потом кожу. Минусами такой операции являются: достаточно длинный разрез, который может привести к неудобному и некрасивому рубцу, который, например, мешать ношению модельной обуви. Кроме того, иногда, особенно если у человека сахарный диабет, после операции рана плохо заживает.
Поэтому существуют и другие методики, например – чрезкожный шов ахиллова сухожилия по Ma и Griffith, по Трачуку и другим авторам. В ходе этой операции кожу не разрезают, выполняют сшивание иглой через проколы.
Чрескожный шов ахиллова сухожилия по G.W.C. Ма и Т.О. Griffith (1977)
Минусами чрезкожного шва являются то, что хирург не видит концов сухожилия, и они могут быть сопоставлены неточно, например, при таком шве они могут быть перекручены, что впоследствии ухудшит функцию сухожилия. Кроме того, рядом с сухожилием проходит икроножный нерв, и при чрезкожном шве он рискует он рискует попасть в петлю нити.
Этих недостатков чрезкожного шва лишены современные технологии – например, система малоинвазивного сшивания системой Achillon, принцип действия которой показа на рисунке. Для выполнения этой операции достаточно разреза длиной 3-4 сантиметра, но его хватает для того, чтобы точно сопоставить концы разорванного сухожилия стык-в-стык. Направители системы Achillon исключают прошивание икроножного нерва.
Методика шва сухожилия по направителю Achillon. А – внешний вид направителя, Б-Г - этапы прошивания проксимальной культи сухожилия. Дистальная культя прошивается аналогичным образом, после чего концы нитей связываются между собой. Поперечный или продольный разрез выполняется в проекции разрыва
Существуют и другие современные технологии, которые позволяют сшивать сухожилие практически без разреза. Например, к ним относится система Tenolig? Которая работает по гарпунному принципу.
Чрескожный шов системой Tenolig
Если с момента разрыва прошло не более 18-20 дней, то такой разрыв называют свежим, и его можно сшить одним из вышеперечисленных способов. Однако если с момента разрыва проходит больше 20 дней, то разрыв называют застарелым или хроническим, и при сшивании, как мы уже упоминали, могут возникнуть трудности – в частности сокращенные мышцы не дадут сопоставить разорванные концы сухожилия. В таком случае говорят о дефекте сухожилия, и для его устранения нужна пластика сухожилия. Такие операции выполняются за редкими исключениями только открытым способом, т.е. выполняется длинный разрез. Ниже на иллюстрации показан вариант пластики по Lindholm и Чернавскому, когда место разрыва укрывают частью сухожилия, выкроенной из его верхнего конца. Существуют и много других вариантов пластики, при которых может применяться пересадка других сухожилий или для устранения дефекта используются синтетические материалы.
Пластика по Lindholm – два боковых лоскута
Пластика центральным поворотным лоскутом по В.А. Чернавскому
Кроме того, при застарелых или хронических разрывах усиливаются дегенеративные изменения концов сухожилия – они разволокняются, размочаливаются, что также диктует необходимость традиционной, открытой операции даже в том случае, если нет дефекта сухожилия и концы сухожилия могут быть сопоставлены без натяжения.
Дегенерация концов сухожилия при застарелом разрыве
Особый вариант разрыва ахиллова сухожилия – повторный разрыв (реруптура). В таком случае предпочтительно только открытое хирургическое лечение.
После операции ногу обездвиживают таким же способом, как и при консервативном лечении, о чем мы уже писали выше. В первые недели после операции придется ходить с помощью костылей. На наш взгляд наиболее предпочтительна иммобилизация ортезом (брейсом), который позволяет регулировать угол сгибания стопы в голеностопном суставе. При таком варианте наши пациенты обычно в течение 3-4 недель иммобилизируются с вытянутым носком стопы, потом мы постепенно уменьшаем угол и разрешаем ходить без костылей. Полностью иммобилизацию прекращаем через 6 недель после операции, но этот срок индивидуален и у кого-то ее можно прекратить раньше, а у кого-то приходится продлевать.
Реабилитация начинается только после прекращшения иммобилизации. Такой подход нужно признать устаревшим и вредным. Нами разработана собственная программа реабилитации, которая позволяет значительно улучшить результаты лечения. Важно понимать, что самостоятельная реабилитация может быть опасной и все смены иммобилизирующих устройств (ортезов, гипсов, лонгет, брейсов и т.д.), переходы от одного этапа реабилитации к следующему должны осуществляться только по решению врача.
В любом случае, даже при самом правильном лечении разрыва ахиллова сухожилия оно никогда не будет таким же крепким, как и раньше, и поэтому всегда будет риск повторного разрыва. Как мы уже отмечали, после консервативного лечения риск повторного разрыва в три раза выше, чем после оперативного. Посоветуйтесь с врачом о том, что вам нужно делать для того, чтобы минимизировать риск повторного разрыва.
Как при консервативном, так и при оперативном лечении есть небольшой риск тромбоэмболических осложнений, для профилактики которых могут назначаться специальные препараты.
При оперативном лечении есть риск проблемного заживления послеоперационной раны, однако он сводится к минимуму при использовании малоинвазивных технологий.
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
doclvs.ru
