Псориатический артрит: классификация, клиническая картина, диагностика, лечение. Реферат псориатический артрит

Псориатический артрит этиология и лечение

Псориатический артрит

Т. В. Коротаева  ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Псориатический артрит (ПсА) - воспалительное заболевание суставов и энтезисов, а нередко также позвоночника, обычно ассоциированное с псориазом, относится к большой группе заболеваний под общим названием серонегативные спондилоартропатии (СпА). Общими признаками заболеваний этой группы являются: асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей, склонность к развитию энтезитов, воспалительная боль в спине, рентгенологические признаки сакроилеита, воспалительные изменения глаз, кишечника, урогенитального тракта, семейная предрасположенность, наличие случаев какой-либо СпА у родственников, ассоциация с антигеном гистосовместимости HLAВ27.

   Остались в прошлом те времена, когда ПсА считали "легким" воспалительным заболеванием суставов. Ис-следования последних лет доказали, что ПсА характеризуется со значительными нарушениями функциональных возможностей больных, ухудшением качества жизни, повышением риска смертности по сравнению с популяцией. Оказалось, что смертность больных, страдающих ПсА, выше, чем в популяции, на 59% у женщин и на 65% у мужчин. Установлено, что деструктивные изменения суставов обнаруживаются у 47% пациентов с ранним (длительность до 2 лет) и у 57% с определенным ПсА..   Эпидемиология

   По данным разных авторов, в общей популяции ПсА выявляется в 1-3 %. Распространенность ПсА среди больных псориазом варьирует от 7 до 40%.    Этиология и патогенез

   До настоящего времени этиология и патогенез ПсА не известны. Считают, что в возникновении этого заболевания играют роль многие факторы - генетические, сосудистые, иммунологические, факторы внешней среды.   Клиническая картина

   Принято выделять пять основных клинических вариантов ПсА:

   • Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп.

   • Мутилирующий артрит .

   • Симметричный артрит, напоминающий ревматоидный артрит, без ревматоидного фактора в крови.

   • Асимметричный моно-, олигоартрит с вовлечением мелких суставов кистей и стоп.

   • Анкилозирующий спондилоартрит, сопровождающийся или не сопровождающийся периферическим артритом.

   У большинства больных воспаление суставов возникает одновременно с поражением кожи, но примерно у трети он предшествует псориазу за несколько недель или даже лет. Поражение суставов может развиваться как остро, так и постепенно, без заметных ограничений движений или боли. Очень часто боль и припухлость долгое время локализуются в одном суставе (крупном или мелком) без тенденции к распространению. Чаще изолированно поражаются межфаланговые суставы кистей, особенно первых пальцев, проксимальные межфаланговые или дистальные межфаланговые суставы, лучезапястный или коленный сустав. В дальнейшем вовлечение суставов в патологический процесс происходит, как правило, асимметрично Со временем может развиться полиартрит, напоминающий ревматоидный. Артрит межфаланговых суставов пальцев кистей нередко сочетается с тендинитом сгибателей. Клинически это проявляется болью по ходу сухожилия и ограничением сгибания пальца. Без своевременного противовоспалительного лечения (главным образом, локальная инъекционная терапия глюкокортикостероидами) в таких случаях быстро формируются сгибательные контрактуры этих пальцев. Поражение дистальных межфаланговых суставов может сопровождаться формированием характерной "редискообразной" дефигурации сустава (рис. 1).

   У 5% больных наблюдается мутилирующий артрит, остеолитическая форма ПсА. Различают акральный остеолиз как результат резорбции концевых фаланг пальцев кистей и стоп и внутрисуставной остеолиз. При этом отмечается укорочение пальцев кистей и стоп, формируются разнонаправленные подвывихи суставов, появляется симптом "разболтанности" пальца (рис. 2). Остеолизу наиболее часто подвергаются фаланги, кости запястья, шиловидные отростки, головки височно-нижнечелюстных суставов (рис. 3).

   У большинства пациентов наблюдается моно- или олигоартрит крупных суставов: коленного, голеностопного, лучезапястного. Изолированное поражение тазобедренных суставов встречается редко. Часто коксит сочетается с поражением межфаланговых суставов кистей и/или стоп. К другим клиническим проявлениям ПсА относят дактилит, энтезит, спондилит.   Дактилит (воспаление пальца)

   Дактилит - типичное проявление ПсА. По данным D.D. Gladman и соавт. (2005), дактилит обнаруживается у 48% больных ПсА; у многих из них (65%) вовлекаются пальцы стоп с последующим формированием рентгенологических признаков деструкций суставных поверхностей (рис. 4 и 5А).

   Считают, что дактилит развивается как за счет воспаления сухожилий сгибателей, так и за счет артрита межфаланговых, плюснефаланговых или пястно-фаланговых суставов одного пальца. Одновременное поражение всех трех суставов одного пальца называют осевым артритом (рис. 5Б). Дактилит может быть острым или хроническим. Острый дактилит проявляется выраженной болью, гиперемией, отеком всего пальца, ограничением сгибания. Параартикулярное явление - багрово-цианотичное окрашивание кожных покровов над воспаленными суставами с формированием "сосискообразной" деформации пальца - считают высокоспецифичным для ПсА (специфичность 90,5%). Эти изменения настолько типичны, что позволяют заподозрить дебют ПсА даже без явного псориатического поражения кожи и/или ногтей. Подобные проявления возможны также при рактивном артрите. Хронический дактилит также проявляется утолщением пальца, но без существенной боли и покраснения.    Энтезит (энтезопатия)

   Энтезисом называют место прикрепления связок, сухожилий и суставной капсулы к костям. Энтезит - частый клинический признак ПсА, характеризующийся воспалением мест прикрепления связок и сухожилий к костям с последующей резорбцией субхондральной кости. Для ПсА наиболее типичными локализациями энтезитов являются: задне-верхняя поверхность пяточной кости непосредственно в месте прикрепления ахиллова сухожилия, место прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра, бугристой большеберцовой кости, в меньшей степени - места прикрепления сухожилий плеча (вращающая манжета). Рентгенологически энтезиты могут проявляться в виде периостита, эрозий, остеофитов (рис. 6).  

Спондилит при ПсА

   Спондилит встречается у 40% больных ПсА. Часто спондилит протекает бессимптомно. Изолированное поражение позвоночника (без периферического артрита) - большая редкость (отмечается только у 2-4% больных ПсА). Изменения локализуются в илиосакральных сочленениях, межпозвоночных дисках, связочном аппарате позвоночника с формированием синдесмофитов и паравертебральных оссификатов. Клинические проявления сходны с анкилозирующим спондилитом (рис. 7). . Характерная боль воспалительного ритма может возникать в любом отделе позвоночника, особенно в шейном и поясничном, а также области крестца. У большинства пациентов изменения в позвоночнике не приводят к значительным функциональным нарушениям.    Лабораторные показатели

   Специфические лабораторные тесты при ПсА не известны. Очень часто наблюдается диссоциация между яркой клинической активностью болезни и умеренно измененными лабораторными показателями воспаления. Ревматоидный фактор в крови обычно отсутствует. Анализ синовиальной жидкости диагностической ценности при ПсА не имеет, в некоторых случаях выявляется высокий цитоз, внешне синовиальная жидкость может напоминать септическую.

   Активность ПсА оценивают по количеству болезненных и воспаленных суставов, уровню С-реактивного белка, выраженности боли в суставах, а также на основании мнения врача и пациента.    Рис. 1. Деформация III дистального межфалангового сустава стопы .

Артрит II дистального межфалангового сустава кисти и I межфалангового сустава кисти.

А. Пациент Т., 28 лет. "Редискообразная" деформация III дистального межфалангового сустава стопы.

Б. Тот же больной. Артрит II дистального межфалангового сустава правой кисти и I межфалангового сустава

левой кисти. Рис. 2 (А, Б). Укорочение пальцев кисти, разнонаправленные подвывихи.

Рис. 4. Острый дактилит III пальца левой и II пальца правой стопы. Костные разрастания, деструкция (краевой остеолиз) головок основных фаланг тех же пальцев.

А.Больная Л., 26 лет. Острый дактилит III пальца левой и II пальца правой стопы.

Б. Костные разрастания, деструкция (краевой остеолиз) головок основных фаланг тех же пальцев (рентгенограммы выполнены через 5 мес от начала заболевания). Рис. 5. Острый дактилит II пальца стопы. Осевой артрит II пальца кисти.

А.Больная Ш., 60 лет. Острый дактилит II пальца стопы: артрит плюснефалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов с яркой гиперемией кожных покровов и равномерным утолщением всего пальца.

Б. Больная К., 52 года. Осевой артрит II пальца кисти: припухлость, болезненность пястно-фалангового, проксимального межфалангового и дистального межфалангового суставов с гиперемией кожи над этими суставами; утолщения пальца не наблюдается.Рис. 6. Артрит голеностопных суставов, поражение ахиллова сухожилия стопы.

А.Больная Ш., 60 лет. Острый дактилит II пальца стопы: артрит плюснефалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов с яркой гиперемией кожных покровов и равномерным утолщением всего пальца.

Б. Больная К., 52 года. Осевой артрит II пальца кисти: припухлость, болезненность пястно-фалангового, проксимального межфалангового и дистального межфалангового суставов с гиперемией кожи над этими суставами; утолщения пальца не наблюдается.Рис. 6. Артрит голеностопных суставов, поражение ахиллова

сухожилия стопы.

Больной О., 53 года. Периоститы, костная пролиферация в области медиального и заднего отделов эпифизов большеберцовых костей; крупная эрозия в месте прикрепления ахиллова сухожилия к верхнему краю правой пяточной кости. Артрит голеностопных суставов: сужение щели и околосуставной остеопороз, эрозия переднего отдела блока правой таранной кости. Рис. 7. Двусторонний анкилоз илиосакральных сочленений.

Обызвествление передней продольной связки позвоночника,

паравертебральный оссификат грудного отдела позвоночника.

А. Больной Я., 43 года., двусторонний анкилоз илиосакральных сочленений, пролиферация кости в области седалищных бугров.

Б. Тот же пациент. Синдесмофиты и парасиндесмофит .Информация о лекарственном препаратеРЕМИКЕЙД (инфликсимаб)

Вводят внутривенно. Разовая доза - 3-5 мг/кг. Частоту и длительность применения устанавливают индивидуально в зависимости от показаний и схемы проводимой терапии.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.

Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Диагностические критерии ПсА. Институт ревматологии (АМН, 1989).

Критерий                                                           Балл

Псориатические высыпания на коже                 5

Псориаз ногтевых пластин                                 2

Псориаз кожи у близких родственников           1

Артрит дистальных межфаланговых суставов 5

Артрит 3 суставов одного и того же пальца кистей (осевое поражение) 5

Разнонаправленные подвывихи пальцев рук       4

Асимметричный хронический артрит            2

Параартикулярные явления    5

"Сосискообразная" дефигурация пальцев стоп           3

Параллелизм течения кожного и суставного синдрома         4

Боль и утренняя скованность в любом отделе позвоночника, сохраняющаяся 3 мес           1

Отсутствие ревматоидного фактора  2

Акральный остеолиз   5

Анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или плюснефаланговых суставов стоп     5

Рентгенологические признаки определенного сакроилеита    2

Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты 4

Критерии исключения:

- отсутствие псориаза -5

- серопозитивность по ревматоидному фактору         -5

- ревматоидные узелки           -5

- тофусы          -5

- тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией     -5

Критерии диагноза      Пороговые значения

ПсА классический      16

ПсА определенный     11-15

ПсА вероятный           8-10

ПсА отвергается        7

Диагноз

   Диагноз ПсА устанавливают на основании выявления псориаза и своеобразного поражения опорно-двигательного аппарата. Обращают особое внимание на наличие дактилита и/или осевого артрита, остеолиза, поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и/или стоп, моноартрита крупных или средних суставов. В случае полиартрикулярного поражения ретроспективно оценивают последовательности вовлечения суставов. Правильная трактовка указанных симптомов позволяет установить диагноз ПсА даже при отсутствии псориаза.

   Для диагностики ПсА рекомендуется применение критериев, разработанных в 1989 г. Э.Р. Агабабовой и соавт. (см. таблицу).   Дифференциальный диагноз

   В клинической практике нередко любые жалобы со стороны суставов у больного с псориазом необоснованно расценивают как проявление ПсА. Между тем, в этой ситуации нужно принимать во внимание и такие заболевания, как эрозивный остеоартроз межфаланговых суставов кистей, остеоартроз коленных суставов с вторичным синовитом, подагрический артрит, ревматоидный артрит, реактивный артрит. Известны трудности в дифференциальной диагностике ПсА и подагры. ПсА может начинаться с поражения суставов 1-х пальцев стоп и сопровождаться гиперурикемией, обычно обусловленной генерализованным псориазом. Необходимо оценивать стойкость артрита, связь с нарушением диеты, исследовать синовиальную жидкость на кристаллы мочевой кислоты.    Лечение ПсА

   Для лечения ПсА применяются следующие основные группы препаратов.:

   Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

   Используют как неселективные, так и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, причем применение традиционных НПВП (например, диклофенака, метиндола) предпочтительнее из-за их более активного воздействия на воспаление.

   Глюкокортикостероиды

   Глюкокортикостероиды (ГКС) применяют главным образом в виде внутрисуставных инъекций при олиго- или моноартрикулярной форме ПсА.

   Системное использование ГКС не целесообразно из-за риска генерализации псориаза.

   У многих пациентов с ПсА (преимущественно при моно- или олигоартрите) удается в течение длительного времени ограничиваться только терапией НПВП и внутрисуставными инъекциями ГКС. У пациентов с полиартикулярной формой ПсА, в случае частого обострения артрита, выявления рентгеногенологических признаков деструкции суставов (эрозии, остеолиз) применяют базисную терапию.

   Базисные или болезньмодифицирующие препараты

   К ним при ПсА относят сульфасалазин, метотрексат, соли золота, лефлуномид, циклоспорин А, а в последнее время также инфликсимаб.

   Противомалярийные (аминохинолиновые) препараты (плаквенил, делагил) при ПсА не применяют из-за неэффективности и потенциального риска обострения псориаза.

   Терапевтическая доза сульфасалазина составляет 2 г в день.

   Метотрексат применяют, в основном, в дозе 7,5-15 мг в неделю в таблетках или в виде внутримышечных инъекций.

   Лефлуномид назначают в суточной дозе 100 мг в сутки в течение 3 дней, затем ежедневная доза препарата составляет 20 мг.

   Циклоспорин А применяют в дозе 3 мг/кг. Показана эфективность препарата как в отношении псориаза, так и артрита. Необходимо тщательно контролировать уровень креатинина в крови.

   Во время лечения базисными препаратами прием НПВП сохраняется. Доза НПВП может снижаться после достижения стойкого положительного результата. Общим правилом для всех базисных средств является строгий контроль за переносимостью. Необходимо помнить, что эффект от этой терапии наступает не ранее,чем через 4-6 нед. Это требует определенной выдержки как от больного, так и от врача.

   Биологические агенты (моноклональные антитела к a-фактору некроза опухоли)

   В последние годы в лечении псориаза и ПсА стали с успехом применяться биологические препараты, прежде всего моноклональные антитела к фактору некроза опухолей-a, такие как инфликсимаб, этанерцепт и адалимубаб. В ряде рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований была установлена высокая эффективность этих препаратов у тяжелых больных ПсА, не поддававшихся ранее традиционной терапии. Так, например, в исследовании IMPACT показано, что инфликсимаб в дозе 5 мг/кг через 16 нед лечения приводил к 20% улучшению (по критериям Американской коллегии ревматологов) у 69% пациентов, к 50% улучшению - у 49% пациентов и к 70% улучшению - у 29% пациентов. Среди получавших плацебо 20% улучшение отмечалось только у 8% пациентов, а 50 и 70% улучшение вообще не достигалось. Следует отметить, что в это исследование включались пациенты с активным ПсА, которые ранее безуспешно лечились одним или двумя традиционными базисными препаратами. Наряду с улучшением суставного синдрома (в том числе, с уменьшением числа дактилитов и энтезитов) в этом исследовании отмечено частое (у 81% пациентов) и существенное уменьшение площади псориатического поражения кожи. Переносимость инфликсимаба в этом исследовании была хорошей, частота нежелательных явлений при его применении не отличалась от частоты побочных реакций на плацебо. В ходе продолжения исследования IMPACT (введение инфликсимаба каждые 8 нед, в общей сложности, в течение 50 нед) было показано, что у больных ПсА происходит замедление рентгенологического прогрессирования деструкции суставов, т. е. доказано модифицирующее влияние препарата на течение болезни.

   Инфликсимаб для применения у пациентов с ПсА (и псориазом) зарегистрирован в России.

www.coolreferat.com

Псориатический артрит этиология и лечение - Реферат

Псориатический артрит

Т. В. Коротаева ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Псориатический артрит (ПсА) - воспалительное заболевание суставов и энтезисов, а нередко также позвоночника, обычно ассоциированное с псориазом, относится к большой группе заболеваний под общим названием серонегативные спондилоартропатии (СпА). Общими признаками заболеваний этой группы являются: асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей, склонность к развитию энтезитов, воспалительная боль в спине, рентгенологические признаки сакроилеита, воспалительные изменения глаз, кишечника, урогенитального тракта, семейная предрасположенность, наличие случаев какой-либо СпА у родственников, ассоциация с антигеном гистосовместимости HLAВ27.

Остались в прошлом те времена, когда ПсА считали "легким" воспалительным заболеванием суставов. Ис-следования последних лет доказали, что ПсА характеризуется со значительными нарушениями функциональных возможностей больных, ухудшением качества жизни, повышением риска смертности по сравнению с популяцией. Оказалось, что смертность больных, страдающих ПсА, выше, чем в популяции, на 59% у женщин и на 65% у мужчин. Установлено, что деструктивные изменения суставов обнаруживаются у 47% пациентов с ранним (длительность до 2 лет) и у 57% с определенным ПсА..

Эпидемиология

По данным разных авторов, в общей популяции ПсА выявляется в 1-3 %. Распространенность ПсА среди больных псориазом варьирует от 7 до 40%.

Этиология и патогенез

До настоящего времени этиология и патогенез ПсА не известны. Считают, что в возникновении этого заболевания играют роль многие факторы - генетические, сосудистые, иммунологические, факторы внешней среды.

Клиническая картина

Принято выделять пять основных клинических вариантов ПсА:

• Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп.

• Мутилирующий артрит .

• Симметричный артрит, напоминающий ревматоидный артрит, без ревматоидного фактора в крови.

• Асимметричный моно-, олигоартрит с вовлечением мелких суставов кистей и стоп.

• Анкилозирующий спондилоартрит, сопровождающийся или не сопровождающийся периферическим артритом.

У большинства больных воспаление суставов возникает одновременно с поражением кожи, но примерно у трети он предшествует псориазу за несколько недель или даже лет. Поражение суставов может развиваться как остро, так и постепенно, без заметных ограничений движений или боли. Очень часто боль и припухлость долгое время локализуются в одном суставе (крупном или мелком) без тенденции к распространению. Чаще изолированно поражаются межфаланговые суставы кистей, особенно первых пальцев, проксимальные межфаланговые или дистальные межфаланговые суставы, лучезапястный или коленный сустав. В дальнейшем вовлечение суставов в патологический процесс происходит, как правило, асимметрично Со временем может развиться полиартрит, напоминающий ревматоидный. Артрит межфаланговых суставов пальцев кистей нередко сочетается с тендинитом сгибателей. Клинически это проявляется болью по ходу сухожилия и ограничением сгибания пальца. Без своевременного противовоспалительного лечения (главным образом, локальная инъекционная терапия глюкокортикостероидами) в таких случаях быстро формируются сгибательные контрактуры этих пальцев. Поражение дистальных межфаланговых суставов может сопровождаться формированием характерной "редискообразной" дефигурации сустава (рис. 1).

У 5% больных наблюдается мутилирующий артрит, остеолитическая форма ПсА. Различают акральный остеолиз как результат резорбции концевых фаланг пальцев кистей и стоп и внутрисуставной остеолиз. При этом отмечается укорочение пальцев кистей и стоп, формируются разнонаправленные подвывихи суставов, появляется симптом "разболтанности" пальца (рис. 2). Остеолизу наиболее часто подвергаются фаланги, кости запястья, шиловидные отростки, головки височно-нижнечелюстных суставов (рис. 3).

У большинства пациентов наблюдается моно- или олигоартрит крупных суставов: коленного, голеностопного, лучезапястного. Изолированное поражение тазобедренных суставов встречается редко. Часто коксит сочетается с поражением межфаланговых суставов кистей и/или стоп. К другим клиническим проявлениям ПсА относят дактилит, энтезит, спондилит.

Дактилит (воспаление пальца)

Дактилит - типичное проявление ПсА. По данным D.D. Gladman и соавт. (2005), дактилит обнаруживается у 48% больных ПсА; у многих из них (65%) вовлекаются пальцы стоп с последующим формированием рентгенологических признаков деструкций суставных поверхностей (рис. 4 и 5А).

Считают, что дактилит развивается как за счет воспаления сухожилий сгибателей, так и за счет артрита межфаланговых, плюснефаланговых или пястно-фаланговых суставов одного пальца. Одновременное поражение всех трех суставов одного пальца называют осевым артритом (рис. 5Б). Дактилит может быть острым или хроническим. Острый дактилит проявляется выраженной болью, гиперемией, отеком всего пальца, ограничением сгибания. Параартикулярное явление - багрово-цианотичное окрашивание кожных покровов над воспаленными суставами с формированием "сосискообразной" деформации пальца - считают высокоспецифичным для ПсА (специфичность 90,5%). Эти изменения настолько типичны, что позволяют заподозрить дебют ПсА даже без явного псориатического поражения кожи и/или ногтей. Подобные проявления возможны также при рактивном артрите. Хронический дактилит также проявляется утолщением пальца, но без существенной боли и покраснения.

Энтезит (энтезопатия)

Энтезисом называют место прикрепления связок, сухожилий и суставной капсулы к костям. Энтезит - частый клинический признак ПсА, характеризующийся воспалением мест прикрепления связок и сухожилий к костям с последующей резорбцией субхондральной кости. Для ПсА наиболее типичными локализациями энтезитов являются: задне-верхняя поверхность пяточной кости непосредственно в месте прикрепления ахиллова сухожилия, место прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра, бугристой большеберцовой кости, в меньшей степени - места прикрепления сухожилий плеча (вращающая манжета). Рентгенологически энтезиты могут проявляться в виде периостита, эрозий, остеофитов (рис. 6).

Спондилит при ПсА

Спондилит встречается у 40% больных ПсА. Часто спондилит протекает бессимптомно. Изолированное поражение позвоночника (без периферического артрита) - большая редкость (отмечается только у 2-4% больных ПсА). Изменения локализуются в илиосакральных сочленениях, межпозвоночных дисках, связочном аппарате позвоночника с формированием синдесмофитов и паравертебральных оссификатов. Клинические проявления сходны с анкилозирующим спондилитом (рис. 7). . Характерная боль воспалительного ритма может возникать в любом отделе позвоночника, особенно в шейном и поясничном, а также области крестца. У большинства пациентов изменения в позвоночнике не приводят к значительным функциональным нарушениям.

Лабораторные показатели

Специфические лабораторные тесты при ПсА не известны. Очень часто наблюдается диссоциация между яркой клинической активностью болезни и умеренно измененными лабораторными показателями воспаления. Ревматоидный фактор в крови обычно отсутствует. Анализ синовиальной жидкости диагностической ценности при ПсА не имеет, в некоторых случаях выявляется высокий цитоз, внешне синовиальная жидкость может напоминать септическую.

Активность ПсА оценивают по количеству болезненных и воспаленных суставов, уровню С-реактивного белка, выраженности боли в суставах, а также на основании мнения врача и пациента.

Рис. 1. Деформация III дистального межфалангового сустава стопы .

Артрит II дистального межфалангового сустава кисти и I межфалангового сустава кисти.

А. Пациент Т., 28 лет. "Редискообразная" деформация III дистального межфалангового сустава стопы.

Б. Тот же больной. Артрит II дистального межфалангового сустава правой кисти и I межфалангового сустава

левой кисти.

Рис. 2 (А, Б). Укорочение пальцев кисти, разнонаправленные подвывихи.

Рис. 4. Острый дактилит III пальца левой и II пальца правой стопы. Костные разрастания, деструкция (краевой остеолиз) головок основных фаланг тех же пальцев.

А.Больная Л., 26 лет. Острый дактилит III пальца левой и II пальца правой стопы.

Б. Костные разрастания, деструкция (краевой остеолиз) головок основных фаланг тех же пальцев (рентгенограммы выполнены через 5 мес от начала заболевания).

Рис. 5. Острый дактилит II пальца стопы. Осевой артрит II пальца кисти.

А.Больная Ш., 60 лет. Острый дактилит II пальца стопы: артрит плюснефалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов с яркой гиперемией кожных покровов и равномерным утолщением вс

Б. Больная К., 52 года. Осевой артрит II пальца кисти: припухлость, болезненность пястно-фалангового, проксимального межфалангового и дистального межфалангового суставов с гиперемией кожи над этими суставами; утолщения пальца не наблюдается.

Рис. 6. Артрит голеностопных суставов, поражение ахиллова сухожилия стопы.

А.Больная Ш., 60 лет. Острый дактилит II пальца стопы: артрит плюснефалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов с яркой гиперемией кожных покровов и равномерным утолщением всего пальца.

Б. Больная К., 52 года. Осевой артрит II пальца кисти: припухлость, болезненность пястно-фалангового, проксимального межфалангового и дистального межфалангового суставов с гиперемией кожи над этими суставами; утолщения пальца не наблюдается.

Рис. 6. Артрит голеностопных суставов, поражение ахиллова

сухожилия стопы.

Больной О., 53 года. Периоститы, костная пролиферация в области медиального и заднего отделов эпифизов большеберцовых костей; крупная эрозия в месте прикрепления ахиллова сухожилия к верхнему краю правой пяточной кости. Артрит голеностопных суставов: сужение щели и околосуставной остеопороз, эрозия переднего отдела блока правой таранной кости.

Рис. 7. Двусторонний анкилоз илиосакральных сочленений.

Обызвествление передней продольной связки позвоночника,

паравертебральный оссификат грудного отдела позвоночника.

А. Больной Я., 43 года., двусторонний анкилоз илиосакральных сочленений, пролиферация кости в области седалищных бугров.

Б. Тот же пациент. Синдесмофиты и парасиндесмофит .

Информация о лекарственном препаратеРЕМИКЕЙД (инфликсимаб)

Вводят внутривенно. Разовая доза - 3-5 мг/кг. Частоту и длительность применения устанавливают индивидуально в зависимости от показаний и схемы проводимой терапии.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.

Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Диагностические критерии ПсА. Институт ревматологии (АМН, 1989).

Критерий Балл

Псориатические высыпания на коже 5

Псориаз ногтевых пластин 2

Псориаз кожи у близких родственников 1

Артрит дистальных межфаланговых суставов 5

Артрит 3 суставов одного и того же пальца кистей (осевое поражение) 5

Разнонаправленные подвывихи пальцев рук 4

Асимметричный хронический артрит 2

Параартикулярные явления 5

"Сосискообразная" дефигурация пальцев стоп 3

Параллелизм течения кожного и суставного синдрома 4

Боль и утренняя скованность в любом отделе позвоночника, сохраняющаяся 3 мес 1

Отсутствие ревматоидного фактора 2

Акральный остеолиз 5

Анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или плюснефаланговых суставов стоп 5

Рентгенологические признаки определенного сакроилеита 2

Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты 4

Критерии исключения:

- отсутствие псориаза -5

- серопозитивность по ревматоидному фактору -5

- ревматоидные узелки -5

- тофусы -5

- тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией -5

Критерии диагноза Пороговые значения

ПсА классический 16

ПсА определенный 11-15

ПсА вероятный 8-10

ПсА отвергается 7

Диагноз

Диагноз ПсА устанавливают на основании выявления псориаза и своеобразного поражения опорно-двигательного аппарата. Обращают особое внимание на наличие дактилита и/или осевого артрита, остеолиза, поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и/или стоп, моноартрита крупных или средних суставов. В случае полиартрикулярного поражения ретроспективно оценивают последовательности вовлечения суставов. Правильная трактовка указанных симптомов позволяет установить диагноз ПсА даже при отсутствии псориаза.

Для диагностики ПсА рекомендуется применение критериев, разработанных в 1989 г. Э.Р. Агабабовой и соавт. (см. таблицу).

Дифференциальный диагноз

В клинической практике нередко любые жалобы со стороны суставов у больного с псориазом необоснованно расценивают как проявление ПсА. Между тем, в этой ситуации нужно принимать во внимание и такие заболевания, как эрозивный остеоартроз межфаланговых суставов кистей, остеоартроз коленных суставов с вторичным синовитом, подагрический артрит, ревматоидный артрит, реактивный артрит. Известны трудности в дифференциальной диагностике ПсА и подагры. ПсА может начинаться с поражения суставов 1-х пальцев стоп и сопровождаться гиперурикемией, обычно обусловленной генерализованным псориазом. Необходимо оценивать стойкость артрита, связь с нарушением диеты, исследовать синовиальную жидкость на кристаллы мочевой кислоты.

Лечение ПсА

Для лечения ПсА применяются следующие основные группы препаратов.:

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Используют как неселективные, так и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, причем применение традиционных НПВП (например, диклофенака, метиндола) предпочтительнее из-за их более активного воздействия на воспаление.

Глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды (ГКС) применяют главным образом в виде внутрисуставных инъекций при олиго- или моноартрикулярной форме ПсА.

Системное использование ГКС не целесообразно из-за риска генерализации псориаза.

У многих пациентов с ПсА (преимущественно при моно- или олигоартрите) удается в течение длительного времени ограничиваться только терапией НПВП и внутрисуставными инъекциями ГКС. У пациентов с полиартикулярной формой ПсА, в случае частого обострения артрита, выявления рентгеногенологических признаков деструкции суставов (эрозии, остеолиз) применяют базисную терапию.

Базисные или болезньмодифицирующие препараты

К ним при ПсА относят сульфасалазин, метотрексат, соли золота, лефлуномид, циклоспорин А, а в последнее время также инфликсимаб.

Противомалярийные (аминохинолиновые) препараты (плаквенил, делагил) при ПсА не применяют из-за неэффективности и потенциального риска обострения псориаза.

Терапевтическая доза сульфасалазина составляет 2 г в день.

Метотрексат применяют, в основном, в дозе 7,5-15 мг в неделю в таблетках или в виде внутримышечных инъекций.

Лефлуномид назначают в суточной дозе 100 мг в сутки в течение 3 дней, затем ежедневная доза препарата составляет 20 мг.

Циклоспорин А применяют в дозе 3 мг/кг. Показана эфективность препарата как в отношении псориаза, так и артрита. Необходимо тщательно контролировать уровень креатинина в крови.

Во время лечения базисными препаратами прием НПВП сохраняется. Доза НПВП может снижаться после достижения стойкого положительного результата. Общим правилом для всех базисных средств является строгий контроль за переносимостью. Необходимо помнить, что эффект от этой терапии наступает не ранее,чем через 4-6 нед. Это требует определенной выдержки как от больного, так и от врача.

Биологические агенты (моноклональные антитела к a-фактору некроза опухоли)

В последние годы в лечении псориаза и ПсА стали с успехом применяться биологические препараты, прежде всего моноклональные антитела к фактору некроза опухолей-a, такие как инфликсимаб, этанерцепт и адалимубаб. В ряде рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований была установлена высокая эффективность этих препаратов у тяжелых больных ПсА, не поддававшихся ранее традиционной терапии. Так, например, в исследовании IMPACT показано, что инфликсимаб в дозе 5 мг/кг через 16 нед лечения приводил к 20% улучшению (по критериям Американской коллегии ревматологов) у 69% пациентов, к 50% улучшению - у 49% пациентов и к 70% улучшению - у 29% пациентов. Среди получавших плацебо 20% улучшение отмечалось только у 8% пациентов, а 50 и 70% улучшение вообще не достигалось. Следует отметить, что в это исследование включались пациенты с активным ПсА, которые ранее безуспешно лечились одним или двумя традиционными базисными препаратами. Наряду с улучшением суставного синдрома (в том числе, с уменьшением числа дактилитов и энтезитов) в этом исследовании отмечено частое (у 81% пациентов) и существенное уменьшение площади псориатического поражения кожи. Переносимость инфликсимаба в этом исследовании была хорошей, частота нежелательных явлений при его применении не отличалась от частоты побочных реакций на плацебо. В ходе продолжения исследования IMPACT (введение инфликсимаба каждые 8 нед, в общей сложности, в течение 50 нед) было показано, что у больных ПсА происходит замедление рентгенологического прогрессирования деструкции суставов, т. е. доказано модифицирующее влияние препарата на течение болезни.

Инфликсимаб для применения у пациентов с ПсА (и псориазом) зарегистрирован в России.

www.litsoch.ru

Реферат: "Лечение псориатического артрита"

Выдержка из работы

Лечение псориатического артритаКундер Е. В.Белорусская медицинская академия последипломного образования, МинскKunder E. VBelarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, MinskTreatment of the patients with psoriatic arthritisРезюме. Псориатический артрит является значимой проблемой современной ревматологии. Активно развиваются новые технологии терапии заболевания, связанные прежде всего с использованием биологических агентов, способных модифицировать течение патологического процесса и существенно улучшить прогноз заболевания. Систематизированы данные литературы, посвященной тактике ведения пациентов с псориатическим артритом. Представлены современные рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины.Ключевые слова: псориатический артрит, аэртал, мидокалм, метотрексат, инфликсимаб.Summary. Psoriatic arthritis is a significant problem of modern rheumatology. New technologies develop in treatment of psoriatic arthrttis. They concern firstly the using of biological agents that can modify the pathological process and significantly Improve the prognosis of the disease. The review is devoted to the management of patients with psoriatic arthritis and presents current recommendations for the treatment of psoriatic arthritis based on evidence medicine.Keywords: psoriatic arthritis, аэртал, мидокалм, метотрексат, инфликсимаб.Псориатический артрит (ПА) представляет собой хроническое системное воспалительное заболевание, отличающееся гетерогенностью клинических проявлений и тяжести патологического процесса, ассоциированное с разнообразными коморбидными состояниями и сопровождающееся значимым снижением качества жизни пациентов и их преждевременной смертностью. В последнее десятилетие достигнут прогресс в терапевтических подходах к ПА. Несмотря на значительный арсенал терапевтических технологий при ПА требуется индивидуальный подход к лечению каждогоконкретного пациента. Назначение терапии и контроль ее эффективности должны осуществлять ревматолог и дерматолог совместно.Выделяют мягкий (легкий), средней тяжести и тяжелый ПА по совокупности признаков поражения кожи, периферических суставов, энтезов и наличию дактилитов.Мягкий П А:— периферические суставы: поражено & lt-5 суставов, нет рентгенологических признаков структурных повреждений, минимальные изменения индекса качества жизни QoL-— кожные проявления: площадь поражения кожи (body surface area(BSA)) & lt-5, PASI& lt-5, асимптомное течение-— поражение осевого скелета: незначительно выраженная боль, сохранение функции осевого скелета-— энтезиты: поражение 1−2 областей, без нарушения функции-— дактилиты: отсутствие боли или ее минимальная выраженность, сохранение функции.ПА средней степени тяжести:— периферические суставы: поражение & gt-5 суставов (болезненность или припухлость), средней степени выраженности признаки повреждения при рентгенографии, умеренное влияние на индекс качества жизни QoL-— кожные проявления: отсутствие ответа на местную терапию, снижение DLQI (Dermatology Life Quality Index), PASI & lt-10-— поражение осевого скелета: снижение функциональной способности или BASDAI & gt-4-— энтезиты: поражение & gt-2 областей или снижение функции-— дактилит: эрозивный процесс или снижение функции.Тяжелый П А:— периферические суставы: поражение & gt-5 суставов, выраженные признаки воспаления, выраженные рентгенологические изменения, значительное снижение индекса качества жизни-— кожные проявления: BSA & gt-10, DLQI & gt-10, PASI & gt-10-— поражение осевого скелета: отсутствие ответа-— энтезиты: поражение & gt-2 областей или снижение функции, отсутствие ответа-— дактилиты: отсутствие ответа.Приоритетная задача терапииПА — достижение ремиссии.Основные цели терапии ПА: снижение активности воспалительного процесса, уменьшение степени выраженности основных симптомов болезни- предотвращение прогрессирования заболевания, замедление деструктивных процессов в суставах- улучшение функционального состояния пациентов- купирование системных проявлений- улучшение состояния кожи.Терапевтическая программа при ПА включает:1. Немедикаментозное лечение: обучение пациентов, лечебная физкультура, физиолечение, психотерапия.2. Медикаментозное лечение: противовоспалительная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды), миоре-лаксанты, средства базисной терапии (сульфасалазин, метотрексат, лефлу-номид, циклоспорин), ароматические ретиноиды, дериваты фумаровой кислоты, микофенолата мофетил, биологические препараты (моноклональные антитела к ФНО-a (инфликсимаб,этанерцепт, адалимумаб), другие биологические агенты (устекинумаб, ана-кинра, алефацепт, эфализумаб, аба-тацепт и др.)).3. Лечение кожного псориаза.Немедикаментозное лечениеВажное значение для эффективной терапии ПА имеет обучение пациента с целью достижения максимально возможного комплаенса, т. е. приверженности проводимому лечению. Пациент должен быть информирован о своем заболевании, о прогнозе, необходимости длительного лечения под контролем ревматолога и дерматолога.Питание при псориазе должно быть сбалансированным, разнообразным, а также изокалорийным при нормальном индексе массы тела и гипокалорийным при ожирении. Необходимо минимизировать употребление продуктов, содержащих избыточное количество жиров, холестерина, легко всасывающихся углеводов. Алкоголь должен быть исключен. Необходимо рекомендовать больным отказаться от курения как фактора риска кардиоваскулярной патологии и неблагоприятного прогноза заболевания в целом.Рекомендуется подвижный образ жизни, занятия лечебной физкультурой (ЛФК), основной целью которой является сохранение объема движений в суставах и позвоночнике, укрепление мышц конечностей и спины.При хронической боли заниматься ЛФК необходимо каждый день, при острой боли — по мере ослабевания болевого синдрома. При псориатическом спондилите большое значение для функционального прогноза имеет сохранение правильной осанки. При умеренной и низкой активности заболевания показан общий массаж спины и конечностей. Для профилактики и коррекции деформаций суставов или нестабильности шейного отдела позвоночника используют ортопедические приспособления.Из физиотерапевтического лечения наибольшей эффективностью обладает гидротерапия и бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, сульфидные и нафталановые ванны). Назначается магнитотерапия, электрофорез, ультразвук. Доказанной эффективностью обладает санаторно-курортное лечение (курорты Мертвого моря, Черноморского побережья Кавказа, Крыма).Медикаментозное лечениеОснову первой линии терапии ПА составляют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), являющиеся быстро действующими симптом-модифицирующими лекарственными средствами. Они не влияют на темпы прогрессирования структурных изменений в суставах, а лишь уменьшают проявления воспалительного процесса. Чрезвычайноважная задача ревматолога — сделать правильный выбор препарата из данной группы с учетом оценки его эффективности и безопасности в каждом отдельном случае. Оправдано чередование нескольких НПВП с целью выбора наиболее эффективного лекарственного средства для конкретного больного. Преимущество одних НПВП перед другими при лечении ПА не доказано [54]. Особое место в ряду НПВП, применяемых для лечения пациентов с ПА, занимает ацеклофенак. По химической структуре препарат является производным фенилуксусной кислоты. Отличие ацеклофенака от диклофенака заключается в наличии 2,6-дихлорфениламиновой группы, что значительно изменяет фармакологические свойства препарата [52]. Ацеклофенак ингибирует экспрессию как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2, преимущественный эффект показан в отношении ЦОГ-2, что приближает препарат к селективным ингибиторам ЦОГ-2. Соотношение ингибирующих концентраций ЦОГ-2/ЦОГ-1 для ацеклофенака составляет 0,26, в то время как для целекококсиба (эталонного селективного ингибитора ЦОГ-2) это соотношение равно 0,7 [52]. Селективность ацеклофенака подтверждают и результаты исследования [5], в котором показано, что после приема 100 мг ацеклофенака подавление активности ЦОГ-2 до-стигает 97%, а ЦОГ-1 — 46%, а 75 мг диклофенака подавляют активность ЦОГ-2 на 97%, а ЦОГ-1 — на 82%.Фармакокинетическими особенностями ацеклофенака являются высокая биодоступность, короткий латентный период (15−30 мин), быстрое достижение максимальной концентрации (через 1−3 ч после приема), высокое содержание в синовиальной жидкости (более 50% от плазменной концентрации), быстрая элиминация из организма (период полувыведения 3−6 ч). Экскреция ацеклофенака происходит с мочой (70−80%) и калом (20%). Основной метаболизм ацеклофенака происходит в печени, главный метаболит -4-гидроксиацеклофенак — обладает выраженной анальгетической и противовоспалительной активностью. Фармакокинетика ацеклофенака у пожилых пациентов существенно не отличается от таковой у пациентов более молодых возрастных групп даже при многократном дозировании, что объясняет отсутствие необходимости коррекции дозировки.Неоспоримым достоинством аце-клофенака является его дополнительная возможность влиять на синтез провоспалительных цитокинов — интерлейкина (ИЛ) 1 и ФНО-a [52].В настоящее время ацеклофе-нак зарегистрирован и используется более чем в 60 странах мира. В Республике Беларусь оригинальныйацеклофенак известен под торговой маркой «Аэртал» (ОАО «1едеон Рихтер», Венгрия).Эффективность ацеклофенака доказана в многочисленных клинических исследованиях. Так, в работе M. Dolley (2001) представлены результаты мета-анализа 13 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), суммарно включавших 3574 пациентов, а также серии нерандомизированных, когортных и наблюдательных исследований (суммарно 142 746 пациентов). В работе доказана эффективность ацекло-фенака в отношении купирования болевого синдрома, а также улучшения функции и повышение активности пациентов. По анальгетическому и противовоспалительному эффекту ацеклофенак не только не уступал, но и по результатам ряда исследований превосходил такие препараты, как диклофенак, кетопрофен, ибу-профен и напроксен [20].Представлены результаты исследования эффективности ацеклофе-нака в рамках крупномасштабной европейской программы оценки удовлетворенности врачей и пациентов исходом обезболивающей терапии. В конце периода наблюдения 85% пациентов определили эффект ацеклофенака как «очень хороший», а у 32% боль была купирована полностью. Количество пациентов, испытывающих на момент включенияв исследование «сильную» боль сократилось с 41 до 2% [45].В 2000 г. в Великобритании проведено масштабное открытое проспективное многоцентровое 12-месячное исследование SAMM [30], целью которого было изучение безопасности ацеклофенака по сравнению с диклофенаком. Отмечена лучшая переносимость ацеклофенака по сравнению с диклофенаком, а различия по развитию потенциально опасных осложнений оказались недостоверными.Об относительной безопасности ацеклофенака для органов ЖКТ свидетельствуют результаты многочисленных исследований [14, 16 и др.]. Анализ их результатов позволяет заключить, что ацеклофенак является одним из наиболее безопасных НПВП. При использовании ацеклофенака отмечается наименьший риск развития желудочно-кишечных кровотечений по сравнению со всеми неселективными НПВП, а также мелоксикамом и нимесули-дом. Препарат практически не обладает гепатотоксичностью. На когорте из 73 пациентов с разнообразными ревматологическими заболеваниями установлены лишь единичные случаи транзиторного повышения трансами-наз на фоне лечения ацеклофена-ком [39].При оценке кардиоваскулярной безопасности ацеклофенака невыявлено различий между данным препаратом и другими НПВП по частоте развития или дестабилизации артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, а также кардиоваскулярных катастроф [51]. При использовании ацеклофенака установлен более низкий риск развития инфаркта мио-карда, чем при использовании индометацина, ибупрофена и диклофенака [43].Таким образом, ацеклофе-нак (Аэртал) обладает доказанным анальгетическим и противовоспалительным действием.Терапевтические достоинства препарата подтверждены результатами масштабной европейской программы по удовлетворенности пациентов проводимой анальгетической терапией. По эффективности ацекло-фенак не только не уступает таким популярным НПВП, как диклофенак, ибупрофен и кетопрофен, а даже превосходит их. Препарат отличается хорошим профилем безопасности (как желудочно-кишечной, так и кардиоваскулярной), а также хорошо переносится, достоверно реже (на 20−50%) вызывая диспепсию. На сегодняшний день ацеклофенак (Аэртал) имеет основания на лидерство в терапии НПВП [2].Глюкокортикоиды (ГК) оказывают мощное противовоспалительное действие, превышающее по силе действие НПВП. ГК блокируют син-тез провоспалительных цитокинов и простагландинов, оказывают антипролиферативный эффект. Доказательств эффективности системного применения ГК при ПА нет. Лечение системными ГК (особенно длительное) при ПА не рекомендуется [18].Локальная терапия ГК проводится при моно- и олигоартритах, остром дактилите, энтезитах. Данный метод лечения подразумевает внутрисуставное, периартикулярное и периэнтезиальное введение ГК. Показанием для локальной терапии является необходимость быстро подавить активный местный воспалительный процесс. Для локальной терапии используются препараты ГК длительного действия (бетаметазон дипропионат (дипроспан)), средней длительности действия (метилпред-низолон ацетонид (депо-медрол)), короткого действия (гидрокортизона ацетат). Кратность внутрисуставных введений определяется индивидуально. Промежуток между введениями длительно действующих препаратов в один и тот же сустав должен составлять не менее 1−2 мес. Пери-артикулярное введение ГК показано при дактилитах и энтезопатиях.Показания к системной терапии ГК при ПА: генерализованный артрит с выраженным экссудативным компонентом- ярко выраженные общие и системные (экстраартикулярные) проявления- злокачественная фор-ма ПА- высокая активность воспалительного процесса на протяжении 3 мес. и более, резистентная к терапии НПВП- непереносимость традиционной базисной терапии- в качестве bridge-терапии в первые 2−3 месяца от начала лечения базисными препаратами.Длительная системная терапии ГК при ПА может сопровождаться обострением псориаза, приводить к его дестабилизации и формированию резистентных к терапии форм дерматоза, а также может способствовать трансформации относительно благоприятного варианта псориаза в пустулезный [3]. При злокачественной форме ПА доза ГК для системного использования составляет 30−40 мг/сут по преднизолону. При данном варианте ПА оправдано назначение пульс-терапии ГК.При выраженном мышечном гипертонусе показан прием центральных миорелаксирующих препаратов (мидокалм, сирдалуд, баклофен). Препараты уменьшают мышечную ригидность, гипертонус, купируют утреннюю скованность и расширяют двигательный режим пациентов. Мидокалм (толперизон) — препарат из группы центральных миорелаксантов, оказывающий миорелаксирующий, аналь-гетический и менее выраженный сосудорасширяющий эффекты, при этом в терапевтических концентрациях препарат не влияет на нор-мальные сенсорные и двигательные функции ЦНС (мышечный тонус, произвольные движения, координацию движений), не вызывает седативного эффекта, мышечной слабости и атаксии [26]. Миорелаксирующее действие толперизона основывается главным образом на стабилизации клеточных мембран и блокировке каналов ионов Na. Препарат назначается взрослым внутрь по 150 мг 3 раза в сутки. Более быстрый эффект достигается при внутримышечном введении по 100 мг 2 раза в сутки или внутривенном введении по 100 мг 1 раз в сутки. Значительное уменьшение болевого синдрома пациентами отчается уже через 60−90 мин после внутримышечного введения.Согласно результатам рандомизированного двойного слепого пла-цебо-контролирумого клинического исследования, проведенного в Германии [47], после трехнедельного курса лечения мидокалмом в суточной дозе 300 мг достоверно увеличился болевой порог чувствительности к давлению.По результатам мультицентрового плацебо-контролируемого исследования с участием 255 пациентов, которые были разделены на две группы (1-я группа в течение 14 дней получала мидокалм по 150 мг 3 раза в сутки, 2-я — плацебо), использование мидокалма приводит к улучшению субъективных проявленийболевого синдрома и увеличивает болевые пороги в мышцах, а также достоверно улучшает качество жизни пациентов по сравнению с эффектами плацебо [1].Широкое применение при ПА находят средства базисной терапии. Доказанной эффективностью обладают при ПА метотрексат, лефлуно-мид, сульфасалазин и циклоспорин.Метотрексат является «золотым стандартом» лечения ПА [41]. Назначается метотрексат в дозе 7,5−30 мг в неделю. После первичного назначения метотрексата оценка эффективности его применения проводится через 6−8 недель, при необходимости доза повышается на 2,5−5 мг. Повторную оценку эффективности терапии проводят через 4−6 недель. Эффективность использования метотрексата при ПА подтверждена результатами рандомизированных контролируемых исследований. При использовании препарата в низких дозах (7,5−15 мг еженедельно) отмечено уменьшение активности ПА (при оценке врачом по ВАШ) через 12 недель лечения по сравнению с плацебо, а влияние метотрексата на общую активность ПА оказалось средним [44].Показания к назначению метотрексата: полиартрит с экссудативными явлениями в суставах- высокая активность заболевания- быстро прогрессирующие деструктивные процессы в суставах- системные проявления ПА- злокачественнаяформа ПА- прогрессирующее течение кожного псориаза, его распространенная форма- тяжелые формы кожного псориаза (экссудативный, эритродермический, пустулезный) — отсутствие эффективности противовоспалительной терапии.Сульфасалазин назначается по 0,5 г внутрь 1 раз в день в течение недели, затем доза увеличивается по 0,5 г еженедельно до достижения 2,0 г/сут. Действие препарата начинается через 6−8 недель от начала применения. Наибольший эффект следует ожидать через 12−16 недель от начала терапии. Несмотря на доказанную эффективность сульфасалазина в отношении суставного синдрома [42] его применение при ПА сдерживается вследствие отсутствия влияния на кожный псориаз, рентгенологическую прогрессию заболевания, а также частых побочных эффектов со стороны ЖКТ.Лефлуномид (Арава) назначается внутрь по 100 мг/сут первые 3 дня, затем постоянно по 20 мг/сут. Оценку эффективности проводят через 4−6 недель от начала лечения. Показана эффективность лефлуноми-да в отношении как суставного, так и кожного синдромов псориаза [55], а на фоне терапии лефлуномидом в течение года отмечено снижение темпов рентгенологической прогрессии заболевания [17].Циклоспорин, А показан при тяжелых, упорных и распространенных формах псориаза. Циклоспорин применяют в дозе 3−5 мг/кг массы тела. Под влиянием терапии циклоспорином отмечается уменьшение количества болезненных суставов, числа припухших суставов, индекса Ричи, утренней скованности, активности ПА по ВАШ, индекса PASI [15]. Среди базисных препаратов циклоспорин, А наиболее эффективен в лечении тяжелых резистентных форм заболевания. Оправдана комбинация циклоспорина и метотрексата, что позволяет снизить дозу каждого из препаратов и уменьшить риск побочных эффектов.Ретиноиды — класс биологически активных веществ, структурно близких к витамину А. Существуют природные и синтетические (ароматические) ретиноиды.В лечении ПА предпринимаются попытки использовать дериваты (эфиры) фумаровой кислоты, колхицин, микофенолата мофетил и другие средства. Однако требуются дополнительные исследования эффективности и безопасности применения данных препаратов в лечении ПА.Биологические препаратыБиологические препараты объединяют лекарственные средства, способные селективно действовать на определенные компоненты вос-палительного процесса. Основные противовоспалительные эффекты биологической терапии реализуются за счет блокирования моноклональными антителами эффектов провоспалительных цитокинов и сигнальных молекул (адгезинов, интегринов и др.), а также связаны с использованием цитокинов с противовоспалительной активностью. Из группы ингибиторов ФНО-a при ПА успешно используются инфликси-маб, этанерцепт и адалимумаб.Анализируя результаты рандомизированных плацебо-контролиру-емых исследований по использованию инфликсимаба, этанерцепта и адалимумаба при ПА, можно сделать вывод, что все препараты эффективны в равной степени [49].Инфликсимаб представляет собой химерные моноклональные антитела к ФНО-a, играющему ключевую роль в иммунопатологических событиях при псориазе и ПА [32].Инфликсимаб зарекомендовал себя как высокоэффективный препарат для лечения ПА. В ряде исследований был получен драматический результат уже в течение 7 дней после первой инфузии ин-фликсимаба [11]. При ретроспективном 12-месячном наблюдении за пациентами, у которых после трех инфузий инфликсимаба была получена полная или частичная клинико-лабораторная ремиссия, она со-хранялась в течение всего периода наблюдения. При данном заболевании инфликсимаб способствует нормализации дифференцировки кера-тиноцитов, уменьшению клеточной инфильтрации в коже и в суставах, подавлению неоангиогенеза. Исследования, посвященные изучению влияния инфликсимаба на основные проявления ПА, показали его высокую эффективность в отношении воздействия на воспалительный процесс в энтезах, влияния на костное ремоделирование, предотвращения рентгенологической прогрессии заболевания.В рандомизированном контролируемом исследовании IMPACT (Infliximab Mulinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial) [53] эффективность препарата оценивалась у пациентов с активным ПА. В основной группе пациенты принимали инфликсимаб в дозе 5 мг/кг в контрольной группе — плацебо. Длительность терапии составила 50 недель. Первые 16 недель исследование было двойным слепым, а затем до конца исследования — открытым. В основной группе ACR 20, 50 и 70 достигли 69, 49 и 29% пациентов соответственно, а в контрольной группе — 8, 0 и 0% соответственно. Положительная динамика индекса PASI наблюдалась в основной группе у 80,7% пациентов, в контрольной группе — у 36%. Ин-фликсимаб действовал на синовит идерматит, энтезит и дактилит. Между группами больных, получающих изолированную терапию инфликсима-бом и комбинированное лечение инфликсимабом и метотрексатом, различий по эффективности воздействия получено не было.В исследовании IMPACT 2 пролечено более 300 пациентов [33]. Ответ по критериям ACR 20 был достигнут у 58% в группе больных, которые получали инфликсимаб, и у 11% пациентов в группе плацебо. Положительная динамика по критериям PsACR была получена у 77% обследованных в основной группе и у 27% в группе плацебо. Динамика индекса PASI (PASI 75) была достигнута у 65% пациентов в основной группе и у 2% в контрольной группе. В целом снижении индекса PASI наблюдалось у 87% пациентов, пролеченных инфликсимабом. Эти данные свидетельствуют о высокой эффективности инфликсимаба в отношении кожного и суставного синдромов. Рентгенологический контроль показал, что инфликсимаб приостанавливает прогрессирование струк-турных изменений в суставах. Отмечено положительное влияние препарата на дактилит и энтезопатии. Доказана способность инфликсимаба сдерживать рентгенологическое прогрессирование заболевания. Препарат в целом хорошо переносился пациентами. Редко возникали трансфузион-ные реакции, часто пациенты жаловались на головные боли, возникали респираторные инфекции, головокружение, гриппоподобный синдром, повышение артериального давления. Случаев туберкулеза не зарегистрировано.Инфликсимаб обладает терапевтическим потенциалом у больных ПА, рефрактерных к традиционной противовоспалительной терапии (высокими дозами НПВП, ГК и базисными препаратами) [34]. В исследовании [21] назначали пациентам инфликсимаб в дозе 3 мг/ кг на протяжении 30 недель. Спустя 2 недели от начала лечения состояние 67% пациентов соответствовало критериям ACR20 и ACR50. К этому периоду статистически значимой динамике подверглись такие показатели, как число болезненных суставов, число воспаленных суставов, интенсивность боли по ВАШ, глобальная оценка активности болезни пациентом и врачом, функциональный индекс HAQ и функциональный индекс Dougados, лабораторные тесты активности воспалительного процесса (СОЭ и С-реактивный белок). У больных разрешилась утренняя боль и скованность в позвоночнике и на последующих этапах лечения не возобновлялась. Достоверному снижению подвергся и индекс PASI.При оценке влияния инфликсима-ба на рентгенологическое прогрес-сирование ПА [38] в открытом 24-месячном исследовании, в котором больные получали инфузии инфлик-симаба 5 мг/кг, оценивались многие параметры патологического процесса, включая рентгенологическое прогрессирование по модифицированному методу Шарпа. К 26-й неделе наблюдалось значительное улучшение практически всех параметров патологического процесса. К концу первого года непрерывной терапии критериям ACR70 соответствовали 66% пациентов, а к завершению исследования — 88,7%. Спустя 2 года от начала терапии у преобладающего большинства больных (62,5%) не наблюдалось прироста эрозий или нарастания сужения щели. Результаты этого исследования продемонстрировали, что инфликсимаб способен не только контролировать течение заболевания, но и приостанавливать рентгенологическое его прогрессирование.В Российском исследовании [35] оценено влияние инфликсимаба на симптомы относительно раннего ПА (средняя длительность болезни 2,8−3,7 года). Исследовали группы пациентов, которые принимали метотрексат (монотерапия 15 мг еженедельно), вторая группа принимала метотрексат в дозе 15 мг в неделю и инфликсимаб 5 мг/кг в стандартном режиме инфузий. Через 16 недель пациенты, получавшие комбиниро-ванную терапию, продемонстрировали лучшие показатели по критериям ACR20/50/70, DAS28 и PASI75/90: 86%/73%/49%- 69%- 97%/71% соответственно, в то время как в группе получавших только метотрексат данные показатели составили 67%/40%/19%- 29%- 54%/29% соответственно. Результаты подтверждают тот факт, что раннее вмешательство с использованием биологических агентов (ин-фликсимаба) оказывает значительное влияние на активность болезни.Инфликсимаб при ПА назначается в дозе 5 мг/кг массы тела внутривенно капельно однократно, затем через 2, 6 и 8 недель, далее каждые 8 недель. Назначение и введение биологических препаратов должен проводить только врач-ревматолог, имеющий опыт работы с этими лекарственными средствами.Показания к назначению ин-фликсимаба при ПА: сохранение максимальной активности заболевания на протяжении 3 мес. и более- псориатический полиартрит с упорными экссудативными явлениями- полиартритический вариант псориатического артрита- вовлечении в патологический процесс осевого скелета- различные варианты остеолиза- быстропрогрессирующее течение- рефрактерный к терапии кожный синдром- неэффективность или непереносимость других базисных препаратов (не менее 2) и их комби-наций- неэффективность локальной терапии ГК активного артрита и эн-тезопатий- острый передний увеит- значительное нарушение функции суставов, а вследствие этого снижение качества жизни пациентов- рефрактерный к терапии генерализованный экссудативный, пустулезный и эритродермический псориаз- выраженные системные проявления ПА, включая злокачественный вариант заболевания.абсолютными противопоказаниями к введению инфликсимаба являются активные очаги инфекции и туберкулез. Относительные противопоказания: системная красная волчанка, множественный склероз, неврит глазного нерва, хронические рецидивирующие инфекции, иммуносупрессия, туберкулез в анамнезе, гиперчувствительность к мышиному белку, застойная сердечная недостаточность, ВИЧ, вирусные гепатиты, злокачественные опухоли, беременность, лактация.Инфликсимаб является относительно безопасным препаратом. При его использовании возможно развитие инфузионных реакций непосредственно во время введения препарата или в течение 1−2 ч после окончания введения.Адалимумаб — препарат, в котором антитела к ФНО-a являются полностью человеческими иммуноглобулинами. Эф-фективность адали-мумаба доказана в рандомизированном контролируемом исследовании ADEPT (Adalimumab Effectiveness in Psoriatic Arthritis trials) [7]. Показана эффективность препарата в отношении суставного и кожного синдромов, функциональной активности, качества жизни, торможения рентгенологической прогрессии и слабости [6, 8]. Двухлетнее наблюдение за пациентами установило влияние адалимумаба на синдромы заболевания по критериям ACR и PASI, а также торможение рентгенопрогрессии [8]. Изучена эффективность комбинированной терапии адалимумабом 40 мг подкожно еженедельно и циклоспорина в дозе 3 мг/кг в день по сравнению с монотерапией каждым из агентов комбинации [13].Рекомендуется использовать препарат в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно, как в режиме монотерапии, так и в комбинации с метотрексатом. Через 6 мес. ответ по критериям ACR 20 был достигнут у 57% пациентов в группе адалимума-ба и у 15% в группе плацебо. Динамика индекса PASI (PASI 50) отмечена у 75% больных в основной группе, получающих адалимумаб, и у 12% в группе плацебо. Адалимумаб сдерживает рентгенологическое прогрессирование заболевания, улучшает показатели качества жизни, хорошо переносится пациентами.Инфликсимаб и адалимумаб неотличаются ни по эффективности, ни по безопасности [50].Эффективность голимумаба доказана в исследованиях [28, 29]. Препарат назначался 405 пациентам с ПА в дозе 50 мг ежемесячно подкожно. Через 14 недель от начала терапии ACR20 было достигнуто у 51% против 9% в группе плацебо, критерии ACR50/70 были достигнуты у 30% и 12% больных соответственно. PASI75 выполнялся на 14 неделе у 40% пациентов и 56% на 24-й неделе. Показан эффект на энтезиты, поражение ногтей. Улучшения сохранялись в течение 104 недель наблюдения за пациентами [29]. В течение года отмечено влияние на рентгенологическую прогрессию [27].Эффективность препарата «Эта-нерсепт», представляющего собой рекомбинантный препарат из растворимых человеческих рецепторов II типа к ФНО-a и человеческих IgG 1 c FC-фрагментом, при ПА превосходит его эффективность при РА. Эффективность этанерцепта показана в рандомизированном контролируемом исследовании [25]. Препарат вводили подкожно в дозе 25 мг 2 раза в неделю. Оценивали параметры основных симптомов заболевания. Индекс PASI снизился до 46% в основной группе и до 9% в контрольной группе. К 12-й неделе у 23% пациентов полностью разрешились экссудативные явления в суста-вах. Критерии PsACP выполнялись у 87% больных в основной группе по сравнению с 23% в группе плацебо. Критерии ACR 20, 50 и 70 составили в группе этанерцепта 73, 50 и 13% соответственно, а в группе плацебо — 13, 3 и 0% соответственно.В другое исследование были включены 205 пациентов с ПА, половина из которых была резистентна к предшествующей терапии метотрексатом, оценивались болезнь-модифицирующий и симптом-мо-дифицирующий эффекты. Первая часть исследования (6 месяцев) была плацебо-контролируемой, а вторая — открытой, длительность исследования составила 24 мес. Спустя 3 мес. от начала терапии положительный ответ, соответствующий ACR20, был выявлен у 59% пациентов в группе этанерцепта и у 15% в группе плацебо. Критерии PsACR выполнялись у 72% пациентов в основной группе, отмечена положительная динамика индекса HAQ. При оценке рентгенограмм по методу Шарпа у больных контрольной группы прогрессирование костной и хрящевой деструкции достоверно превышало аналогичный показатель, имеющий место в основной группе. За 48 недель непрерывной терапии этанерцептом не отмечено отрицательной динамики таких симптомов, как периоститы и внутрисуставной остеолиз [25].В исследовании PRESTA [48] поведена оценка эффективности эта-нерцепта у 752 пациентов с высокоактивным псориатическим артритом и псориазом (средняя площадь пораженной псориазом поверхности кожи 31%). Первую группу составили больные ПА, которым был назначен этанерцепт в дозе 50 мг в неделю, вторую группу составили пациенты с псориазом, которым препарат назначали в дозе 50 мг 2 раза в неделю в течение 12 недель, а затем в дозе 50 мг еженедельно. Через 12 недель критерии ACR20 выполнялись у 61% больных в первой группе и у 66% во второй группе, а через 24 недели критерии ACR20 были достигнуты у 72% пациентов первой группы и у 69% больных второй группы. Показана эффективность этанерцепта в отношении дактилитов и энтезитов. Динамика индекса PASI (PASI75) была достигнута через 12 недель от начала лечения у 55% пациентов второй группы и только у 36% таковых в первой группе (р & lt- 0,001), а через 24 недели — у 70% больных второй группы и 62% пациентов первой группы (р & lt- 0,05). Исследователями сделан вывод о целесообразности использования в начале лечения высоких доз этанерцепта с последующим переходом на стандартные дозировки.Среди новых перспективных биологических агентов для лечения ПАзаслуживают внимания анакинра, алефацепт, эфализумаб и абата-цепт, устекинумаб.Анакинра (рецепторный антагонист интерлейкина-1) для лечения РА и ПА впускается в инъекционной форме.Алефацепт — белок, который связывается с антигеном CD2, принимающим участие в активировании Т-лимфоцитов. Одобрен для лечения пациентов с хроническим псориазом среднетяжелой или тяжелой степени, которым рекомендована системная терапия или фототерапия. Назначается еженедельно по 15 мг внутримышечно по 12 недель с перерывами 12 недель. Вторая фаза исследований на 185 пациентах показала, что 54% больных, которые получают алефацепт в комбинации с метотрексатом, имеют критерии ACR20 против 23% в группе метотрексата на 24-й неделе от начала терапии. Показано сохранение эффекта после 2-го курса [40].Эфализумаб представляет собой рекомбинантное «очеловеченное» моноклональное антитело, которое связывает a-комплекс CD11 антигена, ассоциированного с функцией лейкоцитов — LFA-1. Это представитель семейства интегринов, относящегося к молекулам клеточной адгезии, который присутствует во всех лейкоцитах. Эфализумаб (подкожная инъекция один раз в не-делю в течение 12 недель) прошел клинические испытания у пациентов с хроническим псориазом в тяжелой форме [21]. Препарат одобрен для лечения взрослых пациентов с хроническим псориазом среднетяжелой или тяжелой степени, которым рекомендована системная терапия или фототерапия.Абатацепт представляет собой модулятор ко-стимуляции взаимодействия CD80 и CD86 на антиген-презентирующих клетках с CD28 на T-лимфоцитах. Абатацепт модулирует ключевой ко-стимуляторный сигнал, который требуется для полной активации Т-лимфоцитов с экспрессирующимися на них CD28. Доказана эффективность препарата при псориазе в клинических исследованиях на 40 пациентах, которым препарат назначали в дозе 10 мг/кг внутривенно ежемесячно. При этом 48% больных достигли критериев ACR20 по сравнению с 19% пациентов в группе плацебо [4]. Противопоказаниями для применения являются тяжелые инфекции, повышенная чувствительность к абатацепту.В настоящее время поводятся исследования эффективности использования при ПА нового препарата -блокатора ФНО-a Цертолизумаба (пэгол) — подкожное введение пе-гилированных Fab фрагментов. Появился новый биологический препарат для лечения среднетяжелой итяжелой формы бляшечного псориаза — устекинумаб (Стелара), сочетающий в себе уникальный профиль безопасности, сопоставимый с плацебо и удобство применения: подкожные инъекции 1 раз в 12 недель. Препарат, представляющий собой 100%-ные моноклональные человеческие антитела, влияет на ИЛ-12 и ИЛ-23. Эффективность, безопасность и переносимость устекину-маба при лечении среднетяжелых и тяжелых форм бляшечного псориаза изучались у 1996 пациентов в 2 мультицентровых рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых клинических исследованиях III фазы PHOENIX 1 [22] и PHOENIX 2 [23]. Данные исследований свидетельствуют о достижении индекса PASI 75 у пациентов, получавших устекинумаб (очищение кожи на 75% по сравнению с исходным состоянием) на 12-й неделе (после двух инъекций), которое сохранялось не менее одного года при поддерживающей терапии каждые 12 недель.Лечение кожного псориаза зависит от формы и стадии заболевания, требует индивидуального подхода и включает средства общего и местного (наружного) действия.Хирургическое лечениеПри деструктивном периферическом артрите обычно выполняют эндопротезирование суставов (тазобе-дренных, коленных, мелких суставов кистей).При значительных деформациях позвоночника и тазобедренных суставов, при выраженной функциональной недостаточности проводятся ортопедические вмешательства. Наиболее распространенными методами оперативного лечения являются остеотомии при формировании тяжелых деформаций различных отделов позвоночника.Учитывая необходимость рекомендаций по лечению ПА, основанных на принципах доказательной медицины, членами группы по исследованию и оценке псориаза и псориатического артрита Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) в 2009 г. опубликованы рекомендации по лечению ПА, основанные на основных положениях, сформулированных ревматологами и дерматологами в систематических обзорах, и являющиеся в настоящее время международным стандартом ведения пациентов с ПА [56].Рекомендации по ведению пациентов с периферическим артритомДля диагностики ПА рекомендуется использование критериев CASPAR [12].В качестве признаков воспаления необходимо рассматривать боль в суставах, в позвоночнике и/илиэнтезах, гиперемию, гипертермию и припухлость, а также выраженную скованность после сна и отдыха. Диагноз псориаза подтверждается дерматологом, а наличие артрита должно быть установлено ревматологом или другим компетентным специалистом. Оценка клинических проявлений ПА должна осуществляться с использованием следующих инструментов:— оценка периферических суставов (болезненность оценивается в 68 суставах, припухлость — в 66 суставах) —— оценка боли (оценка боли пациентом по ВАШ или с использованием шкалы Ликерт) —— общая (глобальная) оценка активности болезни пациентом-— оценка физической активности пациента (с использованием опросника HAQ) —— оценка качества жизни пациента (с использованием опросника SI-36 или PsAQoL) —— оценка слабости (слабость оценивается пациентом самостоятельно или с использованием индекса FACIT (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy)) —— определение уровней реактантов острой фазы (С-реактивного протеина и СОЭ).Рентгенографическое обследование (вид обследования и кратность) зависит от клинических проявлений заболевания и определяетсяврачом для каждого пациента индивидуально.Неблагоприятными прогностическими факторами ПА необходимо считать полиартикулярное поражение- стойкое увеличение СОЭ- наличие структурного повреждения, подтвержденного клинически или рентгенологически- неэффективность проводимого лечения- функциональную недостаточность, определяемую с помощью HAQ- снижение качества жизни по показателям SI-36 и QoL, PSAQoL и Dermatology Life Quality Index (DLQI).Оценка эффективности терапии у пациентов с ПА проводится с использованием инструментов, разработанных для РА. Рекомендуется учитывать динамику индекса DAS28, EULAR критерии ответа на терапию, а также критерии ответа ACR (ACR20/50/70) [46].Для лечения пациентов с периферическим артритом должны использоваться НПВП, внутрисуставное введение ГК, болезнь-мо-дифицирующие противоревматические средства.При мягком течении ПА для лечения суставного синдрома, но не кожных проявлений, рекомендуется использование НПВП (уровень рекомендаций А, уровень согласия 90,9%). Внутрисуставное введение ГК не показано (уровень рекомендаций D). В некоторых случаях вну-трисуставное введение ГК возможно для лечения персистирующего воспаления в суставах при условии тщательной профилактики инфекционных осложнений манипуляций, связанных в наличием псориатического поражения кожи в зоне проведения артроцентеза. Повторные введения ГК в один и тот же сустав должны осуществляться по строгим показаниям. При мягком течении ПА базисные препараты назначают при условии отсутствия ответа на НПВП или внутрисуставное введение ГК.При П А средней степени тяжести и тяжелом ПА всем пациентам назначают базисные препараты. Доказана эффективность использования следующих препаратов: сульфасалазин (уровень рекомендаций А), лефлюномид (уровень рекомендаций А), метотрексат (уровень рекомендаций B), циклоспорин (уровень рекомендаций В), при этом не получено доказательств преимущества вышеуказанных базисных препаратов по отношению к ингибиторам ФНО-a, в то время как эффект от применения последних существенно превышает эффективность использования синтетических препаратов.При П А средней степени тяжести и тяжелом ПА необходимо использовать блокаторы ФНО-a (уровень доказательности А), их рекомендуется назначать пациентам с неудовлетворительным ответом по крайней мере на один базисный синтетическийпрепарат. Три блокатора ФНО-a, применяемые в настоящее время (этанерцепт, инфликсимаб и адали-мумаб) в равной степени эффективны для лечения периферического артрита и сдерживания рентгенологической прогрессии заболевания. При условии наличия у пациентов признаков неблагоприятного прогноза ПА лечение блокаторами ФНО-a должно назначаться независимо от ответа на синтетические базисные средства.При П А не рекомендуется широкое применение системных ГК в связи со способностью ГК вызывать обострение кожного псориаза (уровень рекомендаций D). В некоторых случаях возможно назначение ГК внутрь короткими курсами. Соли золота, хлорохин и гидроксихлорохин использовать при ПА не рекомендуется.Базисные противовоспалительные препараты обладают способностью сдерживать или предотвращать структурное повреждение суставов и сохранять целостность и функцию суставов (данный эффект базисной терапии при ПА еще требует доказательств). На выбор базисного препарата влияют многие факторы, прежде всего такие, как их эффективность, удобство назначения препарата, необходимость контроля лекарственной токсичности, стоимость лечения и мониторирования (включая стоимость посещенийврача и необходимых лабораторных обследований), время наступления улучшения, частота и потенциальная опасность побочных эффектов.Использование какого-либо базисного препарата для лечения пациента с ПА можно признать неэффективным, если он применялся изолированно или в сочетании с другими препаратами в адекватных терапевтических схемах в течение не менее 3 мес., из которых в течение не менее 2 мес. данный препарат использовался в стандартной целевой дозе (исключая те случаи, когда снижение дозы было связано с непереносимостью препарата или его токсичностью). Непереносимость/ токсичность препарата, выявленная в течение 2 мес. терапии, является показанием для прекращения приема данного лекарственного средства.Несмотря на отсутствие доказательств комбинированной терапии, совместное назначение двух или более базисных препаратов оправдано у пациентов, имеющих неудовлетворительный ответ на применение одного препарата, или в случае прогрессирования суставного повреждения, несмотря на проводимое лечение.Рекомендации по ведению пациентов с дактилитамиДактилитом называют припухлость пальца вследствие синовита,теносиновита или энтезита с отеком мягких тканей. Дактилиты встречаются у 16−48% пациентов, а острый дактилит рассматривается в качестве признака тяжести ПА [19].Хронический дактилит имеет меньшее клиническое значение, хотя по данным МРТ имеются лишь количественные различия между острым и хроническим дактилитом. Рецидивирующий изолированный дактилит в одном и том же пальце может быть единственным клиническим проявлением ПА.Основное лечение дактилита заключается в использовании НПВП (уровень рекомендаций D, уровень согласия 90,2%) и локальной терапии ГК (уровень рекомендаций D), однако данные рекомендации нуждаются в подтверждении. При рецидивирующих дактилитах возможно применение базисных синтетических препаратов (уровень рекомендаций D) и инфликсимаба (уровень рекомендаций А).Рекомендации по ведению пациентов с энтезитамиДля диагностики энтезитов необходимо использовать клинический осмотр, включая оценку боли/ болезненности/припухлости энте-зов, ультразвуковое исследование с использованием двойного доплера и МРТ. Для клинической оценки эн-тезов предлагается использовать теже инструменты, что и при анкилози-рующем спондилите (АС) [36].Для лечения энтезитов при мягком течении ПА необходимо использовать НПВП, лечебную физкультуру и внутрисуставное введение ГК (уровень рекомендаций D, уровень согласия 87,9%). При средней степени тяжести для лечения энтезитов используются базисные препараты (уровень рекомендаций D). При тяжелом ПА энтезиты лечат назначением блокаторов ФНО-a (уровень рекомендаций А). Доказана эффективность использования инфликси-маба и этанерцепта.Рекомендации по ведению пациентов с поражением кожи и ногтейУ пациентов с легкой кожной формой псориаза, которые являются кандидатами для проведения изолированной локальной терапии, должны присутствовать следующие признаки: общее асимптоматическое (бессимптомное) течение болезни, минимальное влияние на качество жизни, эффективность локальной терапии, площадь пораженной псориазом кожи менее 5%, бляшечный псориаз, отсутствие нетрудоспособности и ограничения физической активности.У пациентов с умеренным и тяжелым псориазом, которые являются кандидатами для дополнения вышеуказанного лечения системнойтерапией или фототерапией, должен присутствовать как минимум один из следующих признаков: наличие клинических симптомов псориаза (боль, зуд, кровоточивость), среднее или выраженное влияние на качество жизни, недостаточная эффективность локальной терапии, площадь поражения кожи более 5% для бля-шечного псориаза, каплевидный, эритродермический или пустулезный псориаз, псориаз уязвимых участков тела (лицо, гениталии, кисти, стопы, ногти, волосистая часть головы, кожные складки (интертригинозный псориаз)), различные степени ограничения трудоспособности и физической активности.При средней тяжести псориаза и тяжелом кожном поражении назначается фототерапия (уровень рекомендаций А, уровень согласия 69,2%).В качестве терапии первой линии рассматривается фототерапия, включающая УФО (UVB/nbuVB), оральная PUVA-терапия, ванны PUVA с или без ацитретина. Все варианты фототерапии рассматриваются в целом, хотя многие исследователи считают, что PUVA-терапия влечет за собой повышенный риск рака кожи по сравнению с другими видами лечения ультрафиолетом. При фототерапии (особенно при PUVA-терапии) не должна применяться агрессивная иммуносупресия в связи с увеличе-нием риска меланомы и немеланом-ных видов рака кожи.Доказанной эффективностью обладают метотрексат, эфиры фума-ровой кислоты, блокаторы ФНО-a (уровень рекомендаций А). Из блокаторов ФНО-a используются инфликсимаб, этанерцепт и адали-мумаб. Оправдано назначение эфа-лизумаба (уровень рекомендаций А) и циклоспорина (уровень рекомендаций А). Длительность назначения циклоспорина не должна превышать более 12 последовательных месяцев, так как кумулятивная токсичность препарата требует дополнительного изучения.Вторую линии терапии составляют ацитретин (уровень рекомендаций А) и алефацепт (уровень рекомендаций А).Третью линию терапии составляют сульфасалазин (уровень рекомендаций А), гидроксимочевина (уровень рекомендаций С), лефлуномид (уровень рекомендаций А), микофенолата мофетил (уровень рекомендаций С), тиогуанин (уровень рекомендаций С).При поражении ногтей используют ретиноиды (уровень рекомендаций С, уровень согласия 69,2%), оральную PUVA-терапию (уровень рекомендаций С), циклоспорин (уровень рекомендаций С), блокаторы ФНО-a (уровень рекомендаций С). Блокаторы ФНО-a включают инфликсимаб и алефацепт. Данные рекомендации нуждаются вдополнительных доказательствах.Необходимо отметить, что клиницист может выбрать свою последовательность назначения препаратов, учитывая следующие возможные ситуации: недостаточная эффективность проводимого лечения, развитие побочный действий препаратов, плохая переносимость лекарственных средств.С артритом часто сочетаются атипичные формы кожного псориаза, при этом терапия отличается от таковой при вульгарном псориазе. При эритродермическом псориазе или генерализованном пустулезном псориазе в качестве терапии первой линии рассматривается ацитретин, однако требуются дополнительные доказательства данной рекомендации. При ладонно-подошвенном пустулезном псориазе ацитретин и оральная PUVA-терапия оказывают положительный эффект, при этом не получено доказательств преимущества одного метода лечения перед другим. Улучшение состояния пациентов достигается при назначении циклоспорина и тетрациклина, но требуются дополнительные доказательства эффективности данной терапии.Для лечения ладонно-подошвенного псориаза используют мест-но PUVA, эфализумаб. Требуются дополнительные доказательства данной рекомендации. Все три ингибитора ФНО-a (инфликсимаб,этанерцепт и адалимумаб) показали эффективность в трех рандомизированных контролируемых исследованиях. Этанерцепт возможно эффективнее при повышенном индексе массы тела [10]. Доказан дозозависимый эффект этанерцепта, при этом препарат используется в дозе более 100 мг в неделю, что вдвое больше дозы, традиционно используемой при РА и ПА) [24].Требуются дополнительные исследования в отношении эффективности и безопасности использования при кожном псориазе системных ГК. Монотерапия системными ГК не оправдана, так как ГК могут вызвать обострение кожного псориаза. Также необходимы исследования целесообразности применения ГК внутрь короткими курсами при тяжелом поражении кожи, при пустулезном и эритродермическом псориазе.Рекомендации по ведению пациентов с поражением осевого скелета Диагностика и оценка осевого поражения при ПА должно осуществляться в соответствии с рекомендациями для пациентов с АС.Диагноз осевого поражения выставляется при наличии двух из трех следующих критериев:1. Воспалительная боль в спине (начало болевого синдрома в возрасте до 45 лет, длительность симптомов более 3 мес., утренняя ско-ванность более 30 мин, внезапное начало, улучшение самочувствия после физической нагрузки, перемежающаяся боль в ягодицах).2. Ограничение подвижности шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника во фронтальной и саггитальной проекциях, наличие отличительных признаков от АС (менее выраженная боль в позвоночнике, меньшее ограничение подвижности, более выраженная асси-метричность поражения).Согласно рекомендациям INSPIRE (International Spondyloarthritis Interrater Reiability Exercise) при осевом ПА используются те же инструменты для объективизации клинических признаков и оценки активности, что и при АС [37].3. Рентгенологические данные (односторонний сакроилеит 2 и более стадии, синдесмофиты, на МРТ изменения в крестцово-подвздошных суставах, отек костного мозга по данным МРТ, сужение суставных щелей). Предлагается использовать модифицированные для АС критерии рентгенологических изменений [31].Основываясь на опыте оценки активности при АС, для осевого варианта ПА также рекомендуется использовать индекс BASDAI, при этом активным процесс считается при значении индекса более 4. BASDAI может использоваться для оценки активности болезни в динамике подвлиянием проводимого лечения, повторный подсчет индекса рекомендуется проводить через 6 недель после начала терапии. Проводимая терапия считается эффективной, если величина BASDAI составляет менее 3 или если имеется снижение предшествующего значения на 2 балла и более.Рекомендации по лечению пациентов с осевым вариантом ПА по сути повторяют рекомендации по лечению пациентов с АС [9]. Пациентам с мягким течением ПА и поражением осевого скелета назначаются НПВП (уровень рекомендаций А, уровень согласия 86,4%), физиотерапия (уровень рекомендаций А), обезболивание и инъекции в крестцово-подвздошные суставы (уровень доказательности А). Большое внимание уделяется обучению пациентов (образовательные программы). При тяжелом и среднетяжелом осевом варианте ПА назначаются блокаторы ФНО -а (уровень рекомендаций А). Как и при АС, при псориатическом спондилите оказываются эффективными инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб. Лечение необходимо проводить в соответствии с консенсусом по использованию биологических агентов для лечения АС.Л И Т Е Р, А Т У Р А1. Лечение острой поясничной боли мидокалмом. Результаты международного мультицентровогорандомизированного двойного-слепого плацебо-контролируемого клинического исследования / Л. И. Ходинка [и др.] // Рус. мед. журн. — 2003. -№ 5. — С. 246−249.2. Насонова, В. А. Симптоматическая терапия боли при ревматических заболеваниях: место ацеклофенака / В. А. Насонова, А. Е. Каратеев // ARS MEDICA. — 2010. — № 15 (35). — С. 4−14.3. Псориаз и псориатический артрит / В. А. Молочков [и др.]. — М., 2007. — 300 с.4. Abatacept in psoriatic arthritis: results of a phase II study session / P.J. Mease [et al.] // Arthritis and Rheum. — 2009. — Vol. 60. — P. 472.5. Aceclofenac spares cyclooxygenase 1 as a result of limited but sustained biotransformation to diclofenac / B. Hinz [et al] // Clinical Pharmacology & amp- Therapeutics. — 2003. — Vol. 74. — P. 222−235.6. Adalimumab for Long-Term Treatment of psoriatic arthritis. Forty-Eight Week Data From the Adalimumab Effectivieness in Psoriatic Arthritis Trial / D.D. Gladman [et al.] // Arthr. Rheum. — 2007. — Vol. 56, Suppl. 2. — P. 476−488.7. Adalimumab for the treatment of patients with moderately to severely active psoriatic arthritis / P.J. Mease [et al.] // Artr. Rheum. — 2005. — Vol. 52. — P. 3279−3289.8. Adalimumab improves joint-and skin-related functional impairment in patients with psoriatic arthritis: Patients -reported outcomes of the Adalimumab Effectiveness in psoriatic arthritis trials (ADEPT) / D.D. Gladman [et al.] // Ann. Rheum. Dis. — 2006. — Vol. 9. — P. 106.9. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis / J. Zochling [et al.] // Ann. Rheum. Dis. — 2006. — Vol. 65. — P. 442−452.10. Boehncke, W.H. Biologic therapies for psoriasis. A systematic review / W.H. Boehncke, J. Prinz, A.B. Gottlieb // J. Rheumatol. — 2006. — Vol. 33. -P. 1447−1451.11. Braun, J. Overview of the use of the anti-TNF agent infliximab in chronic inflammatory diseases / J. Braun, J. Sieper // Expert Opin. Biol. Ttier. — 2003. -Vol. 3. — P. 141−168.12. Classification criteria for psoriatic arthritis. Development of new criteria from a large international study / WJ. Taylor [et al.] // Arthritis Rheum. — 2006. — Vol. 54. — P. 2665−2673.13. Combination of adalimumab with cyclosporine-a against single therapy in refractory psoriatic arthritis: An intern analysis of an ongoing, 12-month open, three-arm, randomized trial / G.N. Karanikolas [etal.] // Ann. Rheum. Dis. — 2009. — Vol. 68. — P. 138−139.14. Comparative incidence of upper gastrointestinal bleeding associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs / M. Liorente [et al.] // Rev. Esp. Enferm. Dig. — 2002. — Vol. 94, N 10. — P. 13−18.15. Comparision of cyclosporine and methotrexate in the treatment of psoriatic arthritis: a one-year prospective study / A. Sparado [et al.] // Clin. Exp. Rheum. — 1995. — Vol. 13. — P. 589−593.16. Comparison of aceclofenac with piroxicam in the treatment of osteoarthritis / M. Perez Busquier [et al.] // Clin. Rheumatol. — 1997. — Vol. 16. — P. 154−159.17. Cuchacovich, M. Leflunomide decreases joint erosion and induces reparative changes in a patients with psoriatic arthritis / M. Cuchacovich, L. Soto // Ann. Rheum. Dis. — 2001. — Vol. 60. — P. 913−920.18. Current concepts and new developments in the treatment of psoriatic arthritis / N. Pipitone [et al.] // Rheumatology Oxford. — 2003. — Vol. 42. — P. 1138−1148.19. Dactylitis in psoriatic arthritis: a marker for disease severity? / J.E. Brockbank [et al.] // Ann. Rheum. Dis. — 2005. — Vol. 64. — P. 188−190.20. Dooley, M. Aceclofenac: a reappraisal of its use in the management of pain and rheumatic diseases / M. Dooley, C. Spencer, C. Dunn // Drugs. — 2001. -Vol. 61, N 9. — P. 1351−1378.21. Efalizumab for patients with moderate to severe plaque psoriasis: a randomized controlled trial / K.B. Gordon [et al.] // JAMA. — 2003. — Vol. 290. -P. 3073−3080.22. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 76-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 1) / C.L. Leonardi [et al.] // Lancet. — 2008. — Vol. 371. -P. 1665−1674.23. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 2) / K.A. Papp [et al.] // Lancet. — 2008. — Vol. 371. — P. 1675−1684.24. Etanercept as monotherapy in patients with psoriasis / C.L. Leonardi [et al.] // N. Engl. J. Med. -2003. — Vol. 349. — P. 2014−2022.25. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomized trial / P.J. Mease [et al.] //Lancet. — 2001. — Vol. 412. — P. 226−235.26. Evaluation of sedative effects of single andrepeated doses of 50 mg and 150 mg tolperisone hydrochloride. Results of a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial / J. Dulin [et al.] // Pharmacopsychiatry. — 1998. — Vol. 31. — P. 137−142.27. Golimumab inhibits progression of radiographic damage in patients with psoriatic arthritis: 52 weeks results from the G0-REVEAL study / A. Kavanaugh [et al.] // Ann. Rheum. Dis. — 2010. -Vol. 69. — P. 116.28. Golimumab, a new human tumor necrosis factor alpha antibody, administrated every four weeks as a subcutaneous injection in psoriatic arthritis: twenty-four-week efficacy and safety results of a randomized, placebo-controlled study / A. Kavanaugh [et al.] // Arthritis Rheum. — 2009. — Vol. 60. — P. 976−986.29. Golimumab, a new, human, TNF alpha antibody, administered subcutaneously every 4 weeks in psoriatic arthritis patients: 104-week efficacy and safety results of the randomized, placebo-controlled GO-REVEAL study / A. Kavanaugh [et al.] // Ann. Rheum. Dis. — 2009. — Vol. 68. — P. 136−137.30. Haskinsson, E.C. A large prospective open-label, multi-centre SAMM study, comparing the safety of aceclofenac with dislofenac in patients with Rheumatic diseases / E.C. Haskinsson, M. Irani, E Murray // Eur. J. Rheumatol. Inflam. — 2000. — Vol. 17. — P. 1−7.31. Helliwell, P. S. Do the radiological changes of classic ankylosing spondylitis differ from the changes found in the soindyllitis associated with inflammatory bowel disease, psoriasis, and reactive arthritis / P. S. Helliwell, P. Hickling, V Wright // Ann. Rheum. Dis. — 1998. — Vol. 57. — P. 135−140.32. Highly increased levels of tumor necrosis factor alpha and other proinflammatory cytokines in psoriatic arthritis synovial fluid / G. Partsch [et al.] // J. Rheumatol. — 1997. — Vol. 24. — P. 518−523.33. IMPACT2 Trial Investigators. Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis: results of the IMPACT2 Trial / C. Antoni [et al.] // Ann. Rheum. Dis. — 2005. — Vol. 64. — P. 1150−1157.34. Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis: results from IMPACT 2 trial / C.E. Antoni [et al.] // Ann. Rheum. Dis. — 2005. — Vol. 64. — P. 1150−1157.35. Infliximab plus metotrexate significantly improves rates of remission for methotrexate naive psoriatic arthritis patients compared to methotrexate alone: the RESPOND trial / H. Raffayova [et al.] // Arthritis and Rheum. — 2009. — Vol. 60. — P. 470−471.36. International spondyloarthritis interobserver reliability exercise — the INSPIRE study / D.D. Gladman [et al.] // J. Rheumatol. — 2008. — Vol. 42. — P. 11 251 224.37. International spondyloarthritis interobserver reliability exercise — the INSPIRE study: II. Assessment of peripheral joints, enthesitis, and dactylitis / D.D. Gladman [et al.] // J. Rheumatol. -2007. — Vol. 34. — P. 1740−1745.38. Long term infliximab for severe psoriatic arthritis: evidence of sustained clinical and radiographic response / G. Provenzano [et al.] // Ann. Rheum. Dis. — 2004. — Vol. 63. — P. 18.39. Marsicano L.J. Hepatic tolerance of aceclofenac / L.J. Marsicano, M.E. Ocampo // GEN. — 1994. -Vol. 48. — P. 250−255.40. Mease, P.J. Alefacept with metjotrexate for treatment of psoriatic arthritis: open — label extension of a randomized, double-blind, placebo-controlled study / P.J. Mease, K. Reich // J. Am. Acad. Dermatol. — 2009. — Vol. 60. — P. 402−411.41. Mease, P.J. Psoriatic arthritis: update on pathophisiology, assessment and management / P.J. Mease // Ann. Rheum. Dis. — 2011. — Vol. 70. -P. 77−84.42. Nash, P. Psoriatic arthritis therapy: NSAIDs and traditional DMARDs / P. Nash, D.O. Clegg // Ann. Rheum. Dis. — 2005. — Vol. 64. — P. 75−77.43. NSAID use and the risk of hospitalization for the first myocardial infarction in the general population: a nationwide case-control study from Finland / A. Helin-Salmivaara [et al.] // Eur. Heart J. — 2006. — Vol. 14. — P. 1657−1663.44. OMERACT 7 psoriatic arthritis workshop: synopsis / D.D. Gladman [et al.] // Ann. Rheum. Dis. — 2005. — Vol. 64. — P. 115−116.45. Patient and physician satisfaction with acaclofenac: results of the European Observational Cohort Study (experience with aceclofenac for inflammatory pain in daily practice). Aceclofenac is the treatment of choice for patients and physicians in the management of inflammatory pain / E.M. Lemmel [et al.] // Curr. Med. Res. Opin. — 2002. -Vol. 18, N 3. — P. 146−153.46. Performance of response criteria for assessing peripheral arthritis in patients with psoriatic arthritis: analysis of data from randomized controlled trials of two tumor necrosis factor inhibitors / J. Fransen [et al.] // Ann. Rheum. Dis. — 2006. — Vol. 65. — P. 1373−1378.47. Pratzel, H.G. Efficacy and tolerance of repeated oral doses of tolperisone hydrochloride in the treatment of painful reflex muscle spasm: results of prospective placebo-controlled double-blind trial / H.G. Platzel // Pain. — 1996. — Vol. 67. — P. 417−425.48. Psoriasis Randomized Etanercept STudy in Subjects with Psoriatic Arhritis. Comparision of two etanercept regimens for treatment of psoriasis and psoriatic arthritis: PRESTA randomized double blind multicentral trial / W. Sterry [et al.] // BMJ. — 2010. -Vol. 340. — P. 147.49. Recommendations of the Italian Society for Rheumatology for the use of biological (TNF-blocking) agents in the treatment in psoriatic arthritis of psoriatic arthritis / C. Salavarani [et al.] // Clin. Exp. Rheum. — 2006. — Vol. 24. — P. 70−78.50. Risk and benefits of tumor necrosis factor-alpha inhibitors in the management of psoriatic arthritis: systematic review and metaanalysis of randomized trials / A. Saad [et al.] // J. Rheumatol. — 2008. — Vol. 35. — P. 883−890.51. Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective COX-2 inhibitors, traditional non-steroidal non-aspirin NSAIDs, aspirin and combinations / A. Lanas [et al.] // Gut. — 2006. -Vol. 55, N 2. — P. 1731−1738.52. Saraf, S. Aceclofenac: a potent Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug / S. Saraf // In latest Reviews. — 2006. — Vol. 4. — P. 119−124.53. Sustained benefits of infliximab therapy for dermatologic and articular manifestations of psoriatic arthritis: results from the infliximab multinational psoriatic arthritis: results from the infliximab multinational psoriatic arthritis controlled trial (IMPACT) / C.E. Antoni [et al.] // Arthritis Rheum. — 2005. — Vol. 52. — P. 1227−1236.54. The role of NSADI in psoriatic arthritis: evidence from a controlled study with nimesulide / P. Sarzi-Puttini [et al.] // Clin. Exper. Rheumatol. — 2001. -Vol. 19. — P. 17−20.55. Treatment of psoriatic arthritis study group. Efficacy and safety of leflunomide in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: Amulinational, double-blind, randomized, placeb0-controlled clinicall trial / J.P. Kaltwasser [et al.] // Arthr. Rheum. — 2004. — Vol. 50. — P. 1939−1950.56. Treatment recommendations for psoriatic arthritis / CT Ritchlin [et al.] // Ann. Rheum. Dis. -2009. — Vol. 68. — P. 1387−1394.

westud.ru

классификация, клиническая картина, диагностика, лечение"

Выдержка из работы

ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В. А. Насоновой, Москва, Россия 115 522, Москва, Каширское шоссе, 34АV.A. Nasonova Research Institute ofRheumatology, Moscow, Russia-34A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115 522Контакты: Татьяна Викторовна Коротаева- tatianakorotaeva @gmail. comContact:Tatiana Korotaeva tatianakorotaeva @gmail. comПоступила 30. 09. 14Псориатический артрит: классификация, клиническая картина, диагностика, лечениеКоротаева Т. В.Вопросы, рассматриваемые в лекции:1. Определение, эпидемиология, патогенез 5. Коморбидность у больных ПсА псориатического артрита (ПсА) 6. Оценка активности заболевания и ответа на2. Классификация ПсА терапию3. Клиническая картина заболевания 7. Лечение ПсА4. Диагностика ПсАВ лекции приведены основные сведения о псориатическом артрите (ПсА) — хроническом воспалительном заболевании суставов, позвоночника и энтезисов из группы спондилоартритов. Описана эпидемиология заболевания, рассмотрены современные представления о его патогенезе, факторы, влияющие на развитие ПсА у больных псориазом. Приведены классификация и клинические формы ПсА. Указано, что к основным клиническим проявлениям заболевания относят: периферический артрит, энтезит, дактилит, спондилит. Отмечено, что диагноз заболевания устанавливают на основании выявления типичных клинических и рентгенологических признаков с использованием критериев CASPAR. Скрининг ПсА осуществляют дерматолог, ревматолог, врач общей практики путем активного выявления жалоб, характерных клинических и рентгенологических признаков поражения суставов, и/или позвоночника, и/или энтезисов, а также с использованием скрининговых опросников. Приведены сведения о том, что у больных ПсА отмечается повышенный риск развития ряда заболеваний: сахарного диабета 2-го типа, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, ожирения, метаболического синдрома, воспалительных заболеваний кишечника и др. Цель современной фармакотерапии ПсА — достижение ремиссии или минимальной активности клинических проявлений заболевания, замедление или предупреждение рентгенологического про-грессирования, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, а также снижение риска ко-морбидных заболеваний. Рассмотрены группы лекарственных средств, применяемых при лечении заболевания, в частности приведены сведения о генно-инженерных биологических препаратах (ГИБП), зарегистрированных в Российской Федерации для лечения ПсА. Указано, что большинство пациентов демонстрируют хороший ответ на этот вариант терапии уже через 3−6 мес от начала лечения, однако у части из них развивается первичная неэффективность. В этом случае рекомендуется смена одного ГИБП на другой. У некоторых пациентов при применении ГИБП развивается вторичная неэффективность лечения, что в первую очередь обусловлено появлением нейтрализующих антител и снижением концентрации препарата в крови. Отмечено, что сопутствующая терапия метотрексатом повышает приверженность пациентов с ПсА терапии ГИБП.Ключевые слова: псориатический артрит- псориаз- генно-инженерные биологические препараты. Для ссылки: Коротаева Т В. Псориатический артрит: классификация, клиническая картина, диагностика, лечение. Научно-практическая ревматология. 2014−52(6): 650−659.PSORIATIC ARTHRITIS: CLASSIFICATION, CLINICAL PRESENTATION, DIAGNOSIS, TREATMENTKorotaeva T.V.The lecture gives basic information about psoriatic arthritis (PsA), a chronic inflammatory disease of the joints, spine, and enthesises from a group of spondylarthritis. It describes the epidemiology of the disease and considers current ideas on its pathogenesis and factors influencing the development of PsA in psoriatic patients. The classifi-cation and clinical forms of PsA are presented. The major clinical manifestations of the disease are indicated to include peripheral arthritis, enthe-sitis, dactylitis, and spondylitis. The diagnosis of the disease is noted to be established on the basis of its detected typical clinical and radiological signs, by applying the CASPAR criteria. A dermatologist, rheumatologist, and general practitioner screen PsA, by actively detecting complaints, characteristic clinical and radiological signs of damage to the joints, and/or spine, and/or enthesises and by using screening questionnaires. There are data that patients with PsA are observed to be at higher risk for a number of diseases type 2 diabetes mellitus hypertension, coronary heart disease, obesity, metabolic syndrome, inflammatory bowel diseases, etc. The aim of current pharmacotherapy for PsA is to achieve remission or minimal activity of clinical manifestations of the disease, to delay or prevent its X-ray progression, to increase survival, to improve quality of life in patients, and to reduce the risk of comorbidities. The paper considers groups of medicines used to treat the disease, among other issues, information about biological agents (BA) registered in the Russian Federation for the treatment of PsA. Most patients are mentioned to show a good response to this therapy option just 3−6 months after treatment initiation- however, some of them develop primary inefficiency. In this case, switching one BA to another is recommended. Some patients using a BA develop secondary treatment inefficiency, which is firstly due to the appearance of neutralizing antibodies and to the decrease of blood drug concentrations. Concurrent methotrexate therapy is noted to improve adherence to BA therapy in patients with PsA. Key words: psoriatic arthritis- psoriasis- biological agents.Reference: Korotaeva TV. Psoriatic arthritis: Classification, clinical presentation, diagnosis, treatment. Rheumatology Science and Practice. 2014−52(6): 650−659.DOI: http: //dx. doi. org/10. 14 412/1995−4484−2014−650−659Псориатический артрит (ПсА) — хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и эн-тезисов из группы спондилоартритов (СпА), которое обычно наблюдается у больных псориазом. В настоящее время ПсА относят к подгруппе периферических СпА, в клинической картине которых наблюдается, главным образом, воспаление периферических суставов (артрит), энтезисов (энтезит) и сухожилий пальцев кистей и стоп (дактилит, теносиновит), но может также отмечаться и воспаление в аксиальных структурах — телах позвонков (спондилит) и илиосакральных сочленениях (сакроилиит).Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевание квалифицируется как:М07* - Псориатические и энтеропатические артро-патии-М07. 0* - Дистальная межфаланговая псориатиче-ская артропатия (Ь40. 5+) —М07. 2* - Псориатический спондилит (Ь40. 5+) —М07. 3* - Другие псориатические артропатии (Ь40. 5+).ПсА выявляют у 6−42% больных псориазом. По данным популяционных исследований, в разных странах заболеваемость ПсА составляет 3−8 на 100 тыс. населения, распространенность — 0,05−1,2%.ПсА может развиться в любом возрасте, мужчины и женщины болеют одинаково часто. В основном ПсА развивается постепенно, редко — остро. У 70% больных псо-риатическое поражение кожи появляется раньше поражения суставов, позвоночника или энтезисов, у 20% - они развиваются одновременно, у 15−20% - ПсА возникает до первых клинических проявлений псориаза [1].Этиология ПсА не известна, первичная профилактика не разработана. Заболевание является результатом взаимодействий между генетическими, иммунологическими факторами и факторами внешней среды. Имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию псориаза и ПсА. И тот, и другой считают Т-клеточно-опосредованными заболеваниями, при которых происходит активация клеточного иммунитета в коже и синовии с последующей гиперпродукций и дисбалансом ключевых про- и противовоспалительных цито-кинов, таких как фактор некроза опухоли, а (ФНОа), интерлейкин 1|3 (ИЛ1|3), ИЛ6, ИЛ12, ИЛ17, ИЛ23, и хе-мокинов [2].Ожирение и табакокурение рассматриваются в качестве факторов, повышающих риск развития ПсА у больных псориазом, особенно у лиц молодого возраста [3] (табл. 1).Классификация псориатического артрита. Клинические формы ПсА представлены в табл. 2.В когорте из 130 пациентов с ПсА, находящихся под наблюдением в ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой, преимущественно дистальная форма заболевания отмечена у 5%, асимметричный олигоартрит — у 25%, асимметричный полиартрит — у 63%, ревматоидоподобная форма — у 3%, мутилирующий артрит — у 5% [5].Клиническая картина. К основным клиническим проявлениям ПсА относят: периферический артрит, энтезит, дактилит, спондилит.Периферический артрит. У 68−75% пациентов воспаление суставов возникает позже псориаза. Корреляция между выраженностью псориаза и тяжестью артрита обычно отсутствует. В то же время наличие псориатического пражения волосистой части головы, ногтей, особенно с повреждением ногтевого матрикса (клинически проявляется в виде симптома «занозы», «масляного пятна», краевого онихолизиса), считают предикторами возникновения ПсА у больных псориазом. Нередко активизация псориаза ногтей у больных ПсА предшествует или возникает одновременно с артритом ДМФС кистей. Это связано с тем, что в настоящее время тяжелый псориаз ногтей рассматривают как воспаление энтезиса (энтезит).Клинически периферический артрит проявляется болью, припухлостью, ограничением подвижности суставов. Характерные признаки — асимметричное, часто хао-Таблица 1 Факторы, влияющие на развитие ПсА у больных псориазомФакторы ОписаниеВнешние ТравмаИнфекцияПсихоэмоциональное перенапряжение, стрессы Внутренние Генетическая предрасположенностьк развитию псориаза и ПсА Нарушение нейроэндокринных и иммунных (цитокиновых, хемокиновых) механизмов регуляции Ожирение ТабакокурениеТаблица 2Клинические варианты ПсА [4]Клинические варианты ПсАОсновная характеристикаКлассическое изолированное поражение ДМФС кистей и/или стоп наблюдается у 5% больных ПсА. Вовлечение ДМФС наряду с другими суставами часто наблюдают при других клинических вариантах ПсАВстречается у большинства (до 70%) больных ПсА. Обычно вовлекаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, а также межфаланговые суставы кистей и стоп, при этом общее число воспаленных суставов не превышает 4 Наблюдается у около 15−20% пациентов с ПсА. Характеризуется вовлечением парных суставныхобластей, как при РА. Часто наблюдают асимметричный полиартрит пяти или более суставов Характеризуется воспалительным поражением позвоночника, КПС, как при АС, часто сочетается с периферическим артритом, редко (до 5%) наблюдают изолированный спондилит Редкая клиническая форма ПсА, наблюдается у 5% больных, характеризуется распространенной резорбцией суставных поверхностей (остеолиз) с укорочением пальцев кистей и/или стоп с формированием «телескопической деформации», укорочения, разнонаправленных подвывихов пальцев конечностей. В то же время локальный (ограниченный) остеолиз суставных поверхностей может развиваться при всех клинических вариантах ПсАПримечание. ДМФС — дистальные межфаланговые суставы, РА — ревматоидный артрит, ПсС — псориатический спондилит, КПС — крестцово-подвзошные сочленения, АС — анкилозирующий спондилит.Преимущественное поражение ДМФС кистей и стоп (дистальная форма) Асимметричный моно-/олигоартрит Симметричный полиартрит (ревматоидоподобная форма) ПсС — преимущественное поражение позвоночника Мутилирующий артриттичное вовлечение отдельных суставов кистей или стоп, осевой артрит (одновременное воспаление трех суставов одного пальца), артрит ДМФС кистей, I плюснефаланго-вых суставов (ПлФС), I запястно-пястных суставов кистей (т. е. суставы исключения для РА), а также I межфа-ланговых суставов (МФС) кистей и стоп, возможно изолированное вовлечение одного или двух коленных суставов с накоплением большого количества внутрисуставного выпота.Дактилит (син. воспаление пальца) — острое или хроническое воспаление пальца, типичный признак ПсА, наблюдается у 39% больных, особенно на ранней стадии заболевания. Возникает, главным образом, в результате одновременного воспаления сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев, отека мягких тканей, может сопровождаться артритом МФС пальца. Проявляется болью, равномерной припухлостью всего пальца с цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов, плотным отеком пальца, болевым ограничением сгибания, формируется характерная для ПсА «сосиско-образная» деформация пальца. Дактилит является прогностически неблагоприятным фактором в отношении развития эрозий суставов.В ряде случаев на ранней стадии ПсА наблюдают умеренно выраженное воспаление сухожилий сгибателей пальцев кистей и стоп (тендинит) без утолщения пальца, проявляющееся болезненностью по ходу сухожилия при пальпации, ограничением сгибания.Энтезит проявляется болью, иногда припухлостью в точках энтезисов (места прикрепления сухожилий к костям). При ПсА часто поражаются пяточные области. Типичная локализация — место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости, верхний край надколенника, края (крылья) подвздошных костей, трохантеры, остистые отростки тел позвонков.Псориатический спондилит — преимущественное поражение позвоночника, часто наблюдается в сочетании с периферическим артритом. Изолированный ПсС (как идиопатический АС) наблюдается редко (до 5% случаев). В целом поражение позвоночника может наблюдаться при любой клинической форме ПсА, по некоторым оценкам, у 25−70% больных. Клинически ПсС про-является воспалительной болью в спине (ВБС) по критериям ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society — Международное общество по изучению спон-дилоартритов) 2009 г. (см. раздел «Диагностика псориа-тического артрита») в любом отделе позвоночника, главным образом, в шейном и поясничном, скованностью, особенно при фиксированных позах и в утреннее время, ограничением подвижности позвоночника в трех плоскостях (горизонтальная, фронтальная, сагиттальная), снижением экскурсии грудной клетки, у части больных отмечается боль в грудной клетке при дыхании, а также болезненность при пальпации остистых отростков тел позвонков. ВБС может быть как длительной, так и кратковременной. Нередко ПсС протекает малосимптомно, без заметных функциональных нарушений, несмотря на наличие грубых синдесмофитов и/или паравертебраль-ных оссификатов, выявляемых при рентгенографии позвоночника.К другим поражениям аксиального скелета при ПсА относят сакроилиит (воспаление КПС), часто асимметричный. Клинически проявляется перемежающейся болью в ягодицах или ВБС. Для ПсА характерно медленное рентгенографическое прогрессирование сакроилиита, при длительном течении ПсА полный анкилоз КПС наблюдается у 6% больных.Факторы неблагоприятного прогноза при ПсА [6]:• полиартрит,• эрозии суставов,• потребность в активном лечении при первом визите к врачу,• предшествующий прием глюкокортикоидов,• увеличение СОЭ и уровня С-реактивного белка (СРБ).Диагностика псориатического артирита. Общие рекомендации. При псориазе может развиться любое ревматическое заболевание (РЗ). Диагноз ПсА устанавливают, в первую очередь, на основании выявления типичных клинических и рентгенологических признаков. Ревматоидный фактор (РФ) в крови обычно отсутствует. В редких случаях (12 и 17% соответственно) обнаруживают РФ и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), главным образом, в низких титрах. У 40−60% больных биомаркеры воспаления (СОЭ, уровень СРБ) остаются нормальными. У 1/3 пациентов выявляют HLA-В27-антиген. Анализ синовиальной жидкости не дает специфических результатов, иногда обнаруживается высокий цитоз.Инструментальная диагностика ПсА включает минимально обязательное стандартное рентгенографическое исследование кистей, стоп, таза (в прямой проекции) и переходного отдела позвоночника (нижнегрудной с захватом поясничного) в боковой проекции. По показаниям выполняется рентгенография других суставов и отделов позвоночника, вовлеченных в патологический процесс. Данные исследования проводятся не чаще чем один раз в год. Характерные рентгенологические изменения при ПсА: сужение суставной щели, костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз — деформация по типу «карандаш в стакане») и костные пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний или односторонний сакроилиит, паравертебральные ос-сификаты и краевые синдесмофиты [7]. Для ранней диагностики воспалительных изменений в суставах (сино-вит), позвоночнике (спондилит) и илиосакральных сочленениях (сакроилиит), а также сухожильно-связочном аппарате (энтезит, тендинит) используют магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) высокого разрешения или сцинтиграфию скелета [7].Диагноз ПсА устанавливается на основании критериев CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis, 2006) [8], согласно которым пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и 3 балла или более из 5 категорий, представленных в табл. 3.Диагноз спондилита при псориатическом артрите устанавливают при выявлении 2 из 4 признаков [9]:1. Наличие ВБС по критериям ASAS (2009) и/или перемежающейся боли в ягодицах.2. Ограничение подвижности в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.3. Признаки двустороннего сакроилиита II стадии или одностороннего III-IV стадии (по Kelgren) на обзорной рентгенограмме таза, синдесмофиты или паравертебральные оссификаты на рентгенограмме позвоночника в боковой или прямой проекции.4. Выявление при МРТ активного сакроилиита (остеит/отек костного мозга в области КПС в STIR-режиме или T1 с подавлением жира).Критерии ASAS для воспалительной боли в спине (2009). Боль в спине считается воспалительной, если у пациента с хронической болью (длительностью & gt-3 мес) присутствуют 4 из 5 нижеследующих признаков:• начало в возрасте до 40 лет-• постепенное начало-• улучшение после физических упражнений-• отсутствие улучшения после отдыха-• ночная боль (с улучшением после пробуждения).Скрининг ПсА осуществляют дерматолог, ревматолог, врач общей практики путем активного выявления жалоб, характерных клинических и рентгенологических признаков поражения суставов, и/или позвоночника, и/или энтезисов, а также с использованием скрининго-вых опросников. При несвоевременной диагностике и те-рапии ПсА возрастает риск прогрессирования болезни (появления эрозий) и развития функциональных нарушений. В исследовании D. Kane и 8. РаШаге [10] у 47% больных ПсА были обнаружены эрозии суставов через 2 года от начала болезни.Все пациенты с псориазом при наличии суставных жалоб должны быть осмотрены врачом-ревматологом с целью ранней диагностики ПсА, предупреждения развития деструкций суставов и функциональных нарушений [11]. Врачи-специалисты, осуществляющие лечение и наблюдение за больными псориазом, должны помнить о возможности развития у данной категории больных ПсА [12, 13].Коморбидность у больных псориатическим артритом.У больных ПсА отмечается повышенный риск развития ряда заболеваний: сахарного диабета (СД) 2-го типа, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца (ИБС), ожирения, метаболического синдрома, болезни Крона, гиперлипидемии, воспалительных заболеваний кишечника, увеита, эписклерита, депрессии, алкоголизма, лимфомы, неалкогольного поражения печени (гепатоза) [14−16]. Необходимо своевременно направлять пациентов к профильным врачам-специалистам. Возможность наличия сопутствующих заболеваний необходимо учитывать при назначении терапии [17].Псориаз и ПсА являются факторами риска развития кардиоваскулярных заболеваний. Выявлено повышение значения стандартного показателя смертности больных ПсА по сравнению с популяционными показателями, при этом основными причинами летальных исходов (36,2%) являются сердечно-сосудистые расстройства. В исследованиях на крупных выборках больных ПсА (более 3000 человек) показано повышенное по сравнению с популяцией распространение атеросклероза — в 1,4 раза, ИБС — в 1,3 раза, заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения, — в 1,6 раза, СД 2-го типа — в 1,5 раза, гиперлипидемии — в 1,2 раза, артериальной гипертензии — в 1,3 раза [18]. При ПсА и псориазе у половины пациентов выявляют метаболический синдром, нарушения сердечной проводимости, признаки атеросклероза в виде утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий [19−21].Не реже 1 раза в год у больных ПсА целесообразно контролировать индекс массы тела (ИМТ), липидный профиль, артериальное давление, выполнять электроТаблица 3 Критерии СДБРАЯПризнаки Баллы1. Псориаз:псориаз в момент осмотра 2псориаз в анамнезе 1семейный анамнез псориаза 12. Псориатическая дистрофия ногтей:точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз 13. Отрицательный результат теста на РФ (кроме латекс-теста) 14. Дактилит:припухлость всего пальца в момент осмотра 1дактилит в анамнезе (зафиксированный ревматологом) 15. Рентгенологические признаки внесуставной 1 костной пролиферации по типу краевых разрастаний(кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стопкардиографическое исследование сердца и скрининг на наличие СД [22].Всем больным с ПсА необходимо придерживаться здорового образа жизни, который включает регулярные физические упражнения, контроль за ИМТ (в пределах 18,5−24,5), снижение потребления алкоголя и отказ от курения [23, 24].ПсА необходимо дифференцировать с РА, подагрой, реактивным артритом), остеоартрозом (ОА), АС. На этапе скрининга в крови определяют СОЭ, уровень СРБ высокочувствительным методом (мг/л), наличие РФ высокочувствительным методом (кроме метода «латекс-тест») и/или АЦЦП.Следует учитывать характер течения артрита, иммунологические показатели, при необходимости в крови определяют уровень мочевой кислоты, проводят анализ синовиальной жидкости, где определяют цитоз и/или кристаллы моноурата натрия- при подозрении на РеА исследуют соскоб эпителия уретры на хламидии (методом посева на культуру клеток), кал на сальмонеллы, иерсинии, ши-геллы (посев), в случае наличия примеси крови в стуле проводят колоноскопию для исключения воспалительного заболевания кишечника (болезнь Крона или неспецифический язвенный колит).Оценка активности заболевания и ответа на терапию. В ходе оценки активности и влияния терапии на периферический артрит оценивают число болезненных суставов (ЧБС) из 68 и число припухших суставов (ЧПС) из 66, ДМФС не учитывают.Оценивают височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные суставы, I-V пястно-фаланговые (ПФС), I МФС, II-V проксимальные МФС, II-V ДМФС кистей, тазобедренные (оценивают только боль при пассивных движениях), коленные, голеностопные, суставы предплюсны, I-V ПлФС, I МФС, II-V проксимальные МФС.Для оценки активности ПсА пациентом и врачом, а также выраженности боли используют 100-миллиметровую визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) или 5-балльную шкалу Likert, от 1 — «отлично» до 5 — «очень плохо».Ответ на терапию оценивают по специально разработанному для ПсА критерию PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), а также Европейской антиревматической лиги (EULAR).Критерий PsARC:1) ЧБС из 68,2) ЧПС из 66,3) общая оценка активности ПсА врачом по 5-балльной шкале Likert: «отлично» — 1, «хорошо» — 2, «удовлетворительно» — 3, «плохо» — 4, «очень плохо» — 5.4) общая оценка активности ПсА больным по 5-балльной шкале Likert: «отлично» — 1, «хорошо» — 2, «удовлетворительно» — 3, «плохо» — 4, «очень плохо» — 5.Улучшение:1) уменьшение общей оценки активности ПсА пациентом или врачом на 1 пункт и более-2) уменьшение ЧБС или ЧПС на 30% и более.Ухудшение:1) увеличение общей оценки активности ПсА пациентом или врачом на 1 пункт и более-2) увеличение ЧБС или ЧПС на 30% и более.Ответ на терапию:1) улучшение двух из четырех указанных критериев, причем один из них — ЧБС или ЧПС-2) не допускается ухудшение ни одного из показателей.Оценка эффективности предпринятой терапииу пациентов с ПсА осуществляется в сроки, предусмотренные индивидуально для каждого лекарственного препарата.Для оценки воспалительной активности при ПсА могут быть использованы индексы DAS и DAS28.DAS= 0,54 • V (ИР) + 0,065 • (ЧПС) + + 0,330 • ln (СОЭ) + 0,0072 • (ОЗП) (1),где ИР — индекс Ричи, ЧПС — из 66, СОЭ по Вестергре-ну, мм/ч, ОЗП — общая оценка здоровья пациентом по ВАШ, мм.Пороговые значения DAS для определения активности ПсА: высокая активность — DAS& lt-3,7, умеренная -2,4& lt-DAS&lt-3,7, низкая — 1,6& lt-DAS&lt-2,4, ремиссия -DAS& lt-1,6.DAS28= 0,56 • (V ЧБС) + 0,28 • (V ЧПС) ++ 0,70 • ln (СОЭ) + 0,014 • (ОЗП) (2),где ЧБС — из 28, ЧПС — из 28.Для расчета DAS28 оценивают следующие суставы: плечевые, локтевые, лучезапястные, I-V ПФС, I МФС, II-V проксимальные МФС кистей, коленные.Пороговые значения DAS28: высокая активность ПсА — DAS28& gt-5,1, умеренная — 3,2& lt-DAS28&lt-5,1, низкая -2,6& lt-DAS28&lt-3,2, ремиссия DAS28& lt-2,6.Критерий PsARC используется для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с преимущественным поражением периферических суставов [25].Для оценки эффективности терапии определяют изменение числа пальцев с дактилитом в процессе наблюдения.При изучении влияния терапии на энтезит оценивают динамику энтезиального индекса LEI (Leeds Enthestis Index), который вычисляют суммированием уровня паль-паторной болезненности в баллах в 6 парных точках прикрепления энтезисов: ахиллово сухожилие, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Градации: 0 — «нет боли», 1 — «боль есть», максимально 6 баллов.Для оценки активности и влияния терапии на спондилит сравнивают изменения индекса активности АС BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index).BASDAI& lt-4 — без нарушения функции, соответствует низкой активности ПсС-BASDAI& gt-4 — без нарушения функции и BASDAI& lt-4 в сочетании с нарушением функции — умеренная активность-BASDAI & gt-4 в сочетании с нарушением функции — соответствует высокой активности-BASDAI используется для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с активным поражением позвоночника [26].Уменьшение BASDAI на 50% (BASDAI 50) свидетельствует о наличии ответа на терапию.Оценка функционального статуса больных ПсА проводится с помощью индекса HAQ.Эффективность терапии при псориазе определяют на основании динамики индекса тяжести и распространенности PASI (Psoriasis Area Severity Index) и общей площади поражения кожи псориазом — BSA (Body Surface Area, %). Терапию следует считать эффективной при уменьшении PASI по сравнению с исходным значением не менее чем на 50% (оптимально на 75 или 90%) — ответ PASI 50/75/90 или уменьшение BSA [17, 25].Индекс PASI до 10 баллов соответствует легкой степени заболевания, 11 баллов и более — среднетяжелой и тяжелой степени псориаза.Расчет BSA — одна ладонь пациента до средних фаланг пальцев соответствует 1% площади тела. При распространенном псориазе (BSA& gt-10%) рассчитывают PASI.Расчет PASI — композитная оценка эритемы (Э), инфильтрации (И), шелушения (Ш) и площади псориатиче-ской бляшки (S).Для расчета PASI тело условно разделяют на четыре области: голова (г), туловище (т), руки (р), ноги (н).Для каждой из них оценивают:1. Площадь псориатического поражения кожи — S (определяют сначала в процентах из расчета того, что на голове одна ладонь пациента соответствует 10%, на туловище — 3,3%, на руках — 5%, на ногах — 2,5%, а затем в баллах: 0 — нет псориаза, 1 — псориазом поражено & lt-10% площади любой из указанных частей тела, 2 — псориазом поражено от 10 до 29%, 3 — от 30 до 49%, 4 — от 50 до 69, 5 — от 70 до 89%, 6 — от 90 до 100%.2. Эритему, инфильтрацию и шелушение определяют в баллах: 0 — отсутствие псориаза, 1 — минимальная выраженность, 2 — умеренная, 3 — значительная, 4 — максимальная. Формула расчета:PASI= [0,1"(Эг+Иг+Шг) '-S] + [0,2″ • (Эр+Ир+Шр)^] + [0,3″ (Эт+Ит+Шт) •• S]+ [0,4″ (Эн+Ин+Шн) «S] (3).Диапазон изменений от 0 до 72 баллов.Для оценки тяжести псориаза и ответа на терапию используют дерматологический индекс качества жизни — DLQI (Dermatology Life Quality Index- Finlay, 1994). PASI и DLQI используются для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с активным псориазом.Активный ПсА — это ЧБС или ЧПС & gt-1, и/или энтезит, и/или дактилит, и/или наличие воспалительной боли в спине (спондилит).Лечение псориатического артрита. По современным представлениям, ПсА — гетерогенное, потенциально опасное заболевание, в основе лечения которого лежит мульти-дисциплинарный подход. Терапия ПсА выбирается совместно больным, врачом-ревматологом и врачом-дерматологом. Лечением поражения костно-суставного аппарата должен заниматься ревматолог, при клинически значимом псориазе лечение больного проводится совместно с дерматологом [17].Цель фармакотерапии — достижение ремиссии или минимальной активности основных клинических проявлений заболевания, замедление или предупреждение рентгенологического прогрессирования, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, а также снижение риска коморбидных заболеваний. Выбор тера-пии должен быть основан на тесном взаимодействии врача и пациента [17].Ремиссия ПсА — это отсутствие любых клинических симптомов заболевания (артрита, дактилита, энтезита, те-носиновита, спондилита, минимальная активность псориаза) [27].Минимальная активность ПсА признается при наличии любых 5 из 7 следующих критериев [28]:• ЧБС& lt-1-• ЧПС& lt-1-• PASK1 или BSA& lt-3%-• ОБП& lt-15мм-• ОЗП& lt-20мм-• HAQ& lt-0,5-• число воспаленных энтезисов & lt-1,где ЧБС — из 68, ЧПС — из 66, PASI и BSA — индексы тяжести и распространенности псориаза, ОБП — оценка боли пациентом по ВАШ, мм, ОЗП — оценка активности заболевания пациентом по ВАШ, мм, HAQ (Health Assesment Questionnaire) — опросник оценки качества жизни.Для лечения ПсА применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), базисные противовоспалительные препараты (БПВП), генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), а также внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГК) [2, 17, 29, 30].При ПсА эффективность лечения рекомендуется оценивать каждые 3−6 мес, а при необходимости изменять схему лечения в зависимости от достижения цели терапии — ремиссии или минимальной активности ПсА [17, 30].Нестероидные противовоспалительные препараты. При ПсА НПВП рекомендуют для уменьшения симптомов артрита при отсутствии противопоказаний. НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов и прогноз заболевания [17, 31]. Нет доказательств преимущества какой-либо одной группы НПВП при ПсА, а также того, что на фоне терапии НПВП становятся более выраженными проявления псориаза, хотя отдельные клинические наблюдения описаны [17, 29].Глюкокортикоиды. Доказательств эффективности системного лечения ГК и внутрисуставного введения ГК, основанных на данных рандомизированных клинических исследований (РКИ), нет. Системное лечение ГК не проводится в связи с высоким риском обострения (утяжеления) псориаза [30]. При моно-/олигоартрите, контролируемом полиартрите, дактилите, теносиновите, энтезитах различной локализации (в пяточной, локтевой области) проводят локальное введение ГК в суставы, в область прикрепления сухожилий к костям, а также по ходу сухожилий [32]. При этом следует избегать введения препарата непосредственно в ткань сухожилия.Базисные противовоспалительные препараты. У больных с активным ПсА и факторами неблагоприятного прогноза БПВП — метотрексат (МТ), лефлуномид (ЛЕФ), сульфасалазин (СУЛЬФ) или циклоспорин, А (ЦсА) — следует назначать как можно раньше (длительность ПсА от нескольких недель до 2 лет).У больных с активным ПсА и псориазом первым среди БПВП следует назначать МТ [17]. Лечение М Т следует начинать с дозы 10 мг/нед с увеличением на 5 мг каждые 2−4 нед (до 25 мг/нед) в зависимости от эффективностии переносимости [17, 33]. При этом парентеральное введение препарата обеспечивает большую биодоступность при меньшем риске возникновения нежелательных реакций (НР) [34, 35]. При наличии противопоказаний для лечения МТ или плохой переносимости следует назначить другие БПВП с учетом тяжести псориаза и артрита [30].На фоне лечения МТ обязателен прием 5−10 мг/нед фолиевой кислоты через 24 ч после приема (введения) МТ [34]. Перед его назначением следует оценить факторы риска НР (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры — уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), альбумин, креатинин, глюкоза, липиды, клинический анализ крови, тест на беременность, маркеры вирусных инфекций (ВИЧ, гепатит В/С), выполнить рентгенографию грудной клетки.В начале лечения МТ и при увеличении его дозы до достижения стабильной (допустимой для пациента) необходимо проводить контроль уровня АЛТ/АСТ, гамма-глю-тамилтранспептидазы (у-ГТП), щелочной фосфатазы, кре-атинина, клинического анализа крови — каждые 2 нед в течение 2 мес, а затем каждые 3 мес- клиническую оценку НР и факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов [17]. В РКИ не доказана способность БПВП влиять на проявления дактилита, энтезита и спондилита, а также задерживать рентгенологическое прогрес-сирование [35].При ПсА минимальной или умеренной активности в сочетании с распространенными формами псориаза, включая пустулезный псориаз и эритродермию, препаратом выбора является ЦсА в дозе 2,5−5 мг/кг [36]. Комбинированное лечение МТ и ЦсА не рекомендуется в связи с высоким риском развития НР [37].ЦсА назначают из расчета 2,5−5 мг на 1 кг массы тела в сутки. При достижении клинического результата дозу препарата постепенно снижают до полной отмены. В случае постоянно рецидивирующего течения псориаза и невозможности полной отмены препарата назначают минимально эффективную дозу на длительное время, но не более 2 лет, в связи с возможным нефротоксиче-ским и гепатотоксическим действием, а также кардиова-скулярным риском (повышение артериального давления — АД).ЛЕФ обычно используется в дозе 20 мг/сут с предшествующей нагрузочной дозой 100 мг/сут в течение 3 дней. В одном клиническом наблюдении отмечена способность ЛЕФ задерживать рентгенологическое прогрессирование после 1 года терапии. Токсический профиль ЛЕФ — низкий. Возможно повышение уровня АЛТ и/или АСТ, АД. Реже встречаются диарея, тошнота, нейтропения, аграну-лоцитоз.СУЛЬФ применяют в нарастающей дозе. Лечение начинают с 500 мг/сут, еженедельно прибавляя по 500 мг до лечебной дозы 2 г/сут. Его действие начинается через 6−8 нед, наибольший эффект наступает через 12−16 нед. При отсутствии эффекта целесообразно увеличить дозу препарата до 3 г/сут. Обычно больные хорошо переносят лечение. Возможно повышение уровней трансаминаз крови (АСТ, АЛТ), креатинина, снижение количества клеток крови, гастралгии. В связи с риском камнеобразования в почках в течение всего срока лечения пациентам рекомендуется поддерживать питьевой режим и употреблять & gt-1,5−2 л воды в сутки.Оценка эффективности БПВП проводится через 3 и 6 мес с момента начала терапии, когда специалистом должно быть принято решение о необходимости ее коррекции.Генно-инженерные биологические препараты. В настоящее время в Российской Федерации для лечения ПсА зарегистрированы ингибиторы ФНОа: инфликсимаб (ИНФ), адалимумаб (АДА), этанерцепт (ЭТЦ), голимумаб (ГЛМ) и моноклональные антитела к ИЛ 12/23 устекину-маб (УСТ) [38−42].Перед назначением ГИБП обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или диаскин-тест/квантифероновый тест, рентгенография органов грудной клетки, при необходимости — компьютерная томография легких, консультация фтизиатра), который повторяют через каждые 6 мес терапии [43].При ПсА ингибиторы ФНОа уменьшают активность артрита, энтезита, дактилита, спондилита, псориаза, задерживают прогрессирование рентгенологических изменений суставов и улучшают функциональное состояние больных- различий по эффективности и переносимости препаратов этой группы нет [44, 45]. Ингибиторы ФНОа используют как в режиме монотерапии, так и в сочетании с МТ. Сопутствующий прием МТ уменьшает выработку нейтрализующих антител (НАТ) к ингибиторам ФНОа и повышает приверженность больных данной терапии [44, 45]. Среди ГИБП наиболее низкий уровень образования НАТ — при применении ЭТЦ и ГЛБ, а также УСТ.УСТ активно воздействует на клинические проявления псориаза и одновременно на основные признаки ПсА (артрит, дактилит, спондилит, энтезит), а также задерживает рентгенологическое прогрессирование в суставах. При неэффективности одного ингибитора ФНОа пациента переключают на лечение другим ингибитором ФНОа или УСТ [46, 47]. Влияние терапии на симптомы артрита оценивают каждые 3 мес по критерию PsARC [48]. Предшествующий прием ингибиторов ФНОа не снижает эффективность УСТ. Возможно применение УСТ в режиме монотерапии или в сочетании с МТ [48, 49].Ингибиторы ФНОа рекомендуются к применению у больных с активным ПсА, не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечения МТ (или, при невозможности его использования, другим БПВП) в максимально допустимых (адекватных) дозах в течение & gt-3−6 мес, а также при наличии или появлении (в динамике) эрозий суставов, несмотря на прием БПВП [17, 50]. Ингибиторы ФНОа рекомендуются больным с активным энтезитом и/или дактилитом и недостаточным ответом на лечение НПВП и локальное введение ГК [50, 51].Ингибиторы ФНОа назначают больным с активным ПсС (BASDAI& gt-4), функциональными нарушениями, отсутствием эффекта от НПВП в течение более чем 4 нед [52]. Ингибиторы ФНОа могут быть назначены больным с активным ПсА при наличии факторов неблагоприятного прогноза (см. выше), клинически значимом псориазе даже без предшествующего назначения БПВП [17, 24]. В единичных открытых наблюдательных исследованиях реальной клинической практики есть данные о комбинации АДА с СУЛЬФ, ЛЕФ или ЦсА (в дозе до 2,5 мг/кг) [53].ИНФ (Ремикейд) вводят в дозе 3−5 мг/кг внутривенно. АДА (Хумира) вводится пациентами самостоятельно подкожно в дозе 40 мг 1 раз в 2 нед. ЭТЦ (Энбрел) вводится пациентами самостоятельно подкожно в дозе 25 мг 2 раза в неделю или 50 мг 1 раз в неделю. ГЛМ (Симпони) также вводится пациентами самостоятельно подкожно в дозе 50 мг 1 раз в 28 дней. УСТ (Стелара) вводится пациентами самостоятельно подкожно в дозе 45 мг по схеме: 0−4-я недели, далее каждые 12 нед. Длительность лечения для всех перечисленных ГИБП составляет от 12 нед до 1 года.При выборе ГИБП учитывают его стоимость при длительном применении, доступность для пациента, быстроту наступления ожидаемого клинического эффекта на суставы и псориаз. Большинство пациентов с ПсА демонстрируют хороший ответ на терапию ГИБП уже через 3−6 мес от начала лечения, однако у части из них эффект может отсутствовать или быть недостаточным, развивается первичная неэффективность. В этом случае рекомендуется смена одного ГИБП на другой. У некоторых пациентов при применении ГИБП возможно развитие вторичной неэффективности лечения, что, главным образом, связано с появлением нейтрализующих антител к препарату. Вторичная неэффективность («ускользание эффекта») развивается на любом сроке терапии, риск ее возникновения может быть снижен сопутствующим приемом МТ, при возникновении вторичной неэффективности рекомендуется смена одного ГИБП на другой, с меньшей иммуногенно-стью. Ответ на лечение вторым и последующими ГИБП может быть ниже.Рассматривая возможности немедикаментозного лечения ПсА, следует отметить, что предположительно эффективны стандартные физиотерапевтические методы (ультразвук с гидрокортизоном, лазеротерапия, криотерапия, иглорефлексотерапия), лечебная гимнастика (при поражении позвоночника), санаторно-курортное лечение [3, 29] (водолечение в регионах с сероводородными и радоновыми источниками).Фармакотерапия при различных формах заболевания представлена в табл. 4−7.Таблица 4Лечение периферического артрита при ПсААктивность периферического артритаЛечениеНизкая, без факторов НПВП, локальная терапия ГК неблагоприятного прогнозаУмеренная или высокая, без факторов БПВП: МТ, СУЛЬФ, ЛЕФ, ЦсА неблагоприятного прогнозаУмеренная или высокая, при наличии Ингибиторы ФНОа, УСТ факторов неблагоприятного прогнозаТаблица 5 Общие рекомендации по лечению спондилита при ПсААктивность спондилитаЛечениеНизкая, без выраженных функциональных нарушенийУмеренная или высокая в сочетании с функциональными нарушениямиНПВП, физиотерапия, обучение пациентов, обезболивание, лечебная физкультура Ингибиторы ФНОа, УСТТаблица 6 Общие рекомендации по лечению энтезита при ПсААктивность энтезитаЛечениеНизкая, без выраженных функциональных нарушений Умеренная или высокая в сочетании с функциональными нарушениямиНПВП, локальная терапия ГК, физиотерапия НПВП, БПВП, ингибиторы ФНОа, УСТТаблица 7 Общие рекомендации по лечению дактилита при ПсААктивность дактилитаЛечениеПоражение ограниченного числа пальцев без эрозий суставов и выраженных функциональных нарушений Поражение многих пальцев, появление эрозий суставов и выраженных функциональных нарушенийНПВП, локальная терапия ГКНПВП, локальная терапия ГК, БПВП, ингибиторы ФНОа, УСТЛИТЕРАТУРА1. Olivieri I, Padula A, D'-Angelo S, Cutro MS. Psoriatic arthritis sine psoriasis. J Rheumatol. 2009-Suppl 83: 28−9.2. Mease PJ. Psoriatic arthritis: update on pathophysiology, assesse-ment and management Ann Rheum Dis. 2011−70 (Suppl): 77−84. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1136/ard. 2010. 140 582.3. Love TJ, Zhu Y, Zhang Y, et al. Obesity and the risk of psoriatic arthritis: a population-based study. Ann Rheum Dis. 2012−71: 1273−7. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1136/annrheumdis-2012−201 299.4. Moll JMH, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum. 1973−3: 55−78. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1016/0049−0172(73)90035−8.5. Коротаева Т В. Псориатический артрит: клиника, диагностика, патогенез, лечение, маркеры кардиоваскулярного риска. Под ред. Е. Л. Насонова. Москва: НПО «Медиа-Графика" — 2013. 309 с. [Korotaeva TV. Psoriaticheskii artrit: klinika, diagnos-tika, patogenez, lechenie, markery kardiovaskulyarnogo riska [Psoriatic arthritis: clinic, diagnostics, pathogenesis, treatment, markers of cardiovascular risk]. Nasonov EL, editor. Moscow: NPO «Media-Grafika" — 2013. 309 p. ]6. Gladman DD, Antoni C, Mease P, et al. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course, and outcome. Ann Rheum Dis.2005−64(Suppl 2): 14−7.7. Chandran V, Barrett J, Schentag NC, et al. Axial Psoriatic Arthritis: update on a longterm prospective study. J Rheumatol. 2009−36−2744−50. DOI: http: //dx. doi. org/10. 3899/jrheum. 90 412.8. Taylor WJ, Gladman DD, Helliwell PS, et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006−54: 2665−73. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1002/art. 21 972.9. Sieper J, van der Heijde D, Landewe R, et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS). Ann Rheum Dis. 2009−68: 784−8. DOI:http: //dx. doi. org/10. 1136/ard. 2008. 101 501.10. Kane D, Pathare S. Early psoriatic arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2005−31(4): 641−57. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1016Xj. rdc. 2005. 07. 009.11. Qureshi AA, Husni ME, Mody E. Psoriatic arthritis and psoriasis: need for a multidisciplinary approach. Semin Cutan Med Surg. 2005−24: 46−51. DOI:http: //dx. doi. org/10. 1016Zj. sder. 2005. 01. 006.12. Prey S, Paul C, Bronsard V, et al. Assessment of riskof psoriatic arthritis in patients with plaque psoriasis: a systematic review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010−24(Suppl 2): 31−5. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1111/j. 1468−3083. 2009. 3 565.x.13. Gottlieb A, Korman N, Gordon K, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 2. Psoriatic arthritis: overview and guidelines of care for treatment with an emphasis on the biologics. J Am Acad Dermatol. 2008−58: 851−64. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1016/jjaad. 2008. 02. 040.14. Mease PJ. Assessing the impact of psoriatic arthritis on patient function and quality of life: lessons learned from other rheumato-logic conditions. Semin Arthritis Rheum. 2009−38: 320−35. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1016Xj. semarthrit. 2008. 01. 003.15. Raychaudhuri SK, Chatterjee S, Nguyen C, et al. Increased prevalence of the metabolic syndrome in patients with psoriatic arthritis. Metab SyndrRelat Disord. 2010−8: 331−4. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1089/met. 2009. 0124.16. Li W-Q, Han J-L, Chan TA. Psoriasis and psoriatic arthritis and increased risk of incedent Crohn'-s disease in US women. Ann Rheum Dis. 2013−72: 1200−5. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1136/annrheumdis-2012−202 143.17. Gossec L, Smolen J, Gaujoux-Viala C, et al. European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies. Ann Rheum Dis. 2012−71(1): 4−12. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1136/annrheumdis-2011−200 350.18. Buckley C, Cavill C, Taylor G, et al. Mortality in psoriatic arthritis — a single-center study from the UK. J Rheumatol. 2010−37: 2141−4. DOI: http: //dx. doi. org/10. 3899/jrheum. 100 034.19. Tam LS, Tomlinson B, Chu TT, et al. Cardiovascular risk proile of patients with psoriatic arthritis compared to controls — the role of inlammation. Rheumatology (Oxford). 2008−47: 718−23. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1093/rheumatology/ken090.20. Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, et al. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA. 2006−296(14): 1735−41. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1001/jama. 296. 14. 1735.21. Lin HW, Wang KH, Lin HC. Increased risk of acute myocardial infarction in patients with psoriasis: a 5-year population-based study in Taiwan. J Am Acad Dermatol. 2011−64(3): 495−501. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1016/jjaad. 2010. 01. 050.22. Bhole VM, Choi HK, Burns LC, et al. Differences in body mass index among individuals with PsA, psoriasis, RA and the general population. Rheumatology (Oxford). 2012−51: 552−6. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1093/rheumatology/ker349.23. Gisondi P, Del Giglio M, Di Francesco V, et al. Weight loss improves the response of obese patients with moderate-to-severe chronic plaque psoriasis to low-dose cyclosporine therapy: a randomized, controlled, investigator-blinded clinical trial. Am J Clin Nutr. 2008−88: 1242−7.24. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) publication no 121. Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthrits in adult: a national clinical guideline. October 2010. Available from: http: //www. sign. ac. uk25. Mease PJ. Assessment tools in psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2008−35: 1426−30.26. Coates LC, Helliwell PS. Validation of minimal disease activity criteria for psoriatic arthritis using interventional trial data. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010−62: 965−9. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1002/acr. 20 155.27. Saber TP, Ng CT, Renard G, et al. Remission in psoriatic arthritis: is it possible and how can it be predicted? Arthritis Res Ther. 2010−12(3): 94−8. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1186/ar3021.28. Eder L, Chandran V, Shen H, et al. Is ASDAS better than BASDAI as a measure of disease activity in axial psoriatic arthritis? Ann Rheum Dis. 2010−69: 2160−4. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1136/ard. 2010. 129 726.29. Ritchlin CT, Kavanaugh A, Gladman DD, et al. Treatment rec-ommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2009−68: 1387−94. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1136/ard. 2008. 94 946.30. Kavanaugh AF, Ritchlin CT. Systematic review of treatments for psoriatic arthritis: an evidence based approach and basis for treatment guidelines. J Rheumatol. 2006−33: 1417−21.31. Sarzi-Puttini P, Santandrea S, Boccasini L, et al. The role of NSADI in psoriatic arthritis: evidence from a controlled study with nimesulide. Clin ExperRheumatol. 2001−19 Suppl 22: 17−20.32. Ritchlin CT. Therapies for psoriatic enthesopathy. A systematic review. J Rheumatol. 2006−33: 1435−8.33. Abu-Shakra M, Gladman DD, Thorne JC, et al. Longterm methotrexate therapy in psoriatic arthritis: clinical and radiological outcome. J Rheumatol. 1995−22: 241−5.34. Kalb RE, Strober B, Weinstein G, Lebwohl M. Methotrexate and psoriasis: 2009 National Psoriasis Foundation Consensus Conference. J Am Acad Dermatol. 2009−60: 824−37. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1016/jjaad. 2008. 11. 906.35. Salvarani C, Macchioni P, Olivieri I, et al. A comparison of cyclosporine, sulfasalazine, and symptomatic therapy in the treatment of psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2001−28: 2274−82.36. Madan V, Griffiths CE. Systemic cyclosporine and tacrolimus in dermatology. Dermatol Ther. 2007−20: 239−50. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1111/j. 1529−8019. 2007. 137.x.37. Fernandez Sueiro JL, Juanola Roura X, Canete Crespillo JD, et al. Consensus statement of the Spanish Society of Rheumatology on the management of biologic therapies in psoriatic arthritis. Rheumatol Clin. 2011−7: 179−88.38. Antoni CE, Kavanaugh A, Kirkham B, et al. Sustained beneits of inliximab therapy for dermatologic and articular manifestations of psoriatic arthritis: results from the inliximab multinational psoriat-ic arthritis controlled trial (IMPACT). Arthritis Rheum. 2005−52(4): 1227−36. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1002/art. 20 967.39. Gladman DD, Sampalis JS, Illouz O, Guerette B. Responses to adalimumab in patients with active psoriatic arthritis who have not adequately responded to prior therapy: effectiveness and safety results from an open-label study. J Rheumatol. 2010−37(9): 1898−906. DOI: http: //dx. doi. org/10. 3899/jrheum. 100 069.40. Kavanaugh A, McInnes I, Mease P, et al. Golimumab, a new human tumor necrosis factor alpha antibody, administered every four weeks as a subcutaneous injection in psoriatic arthritis: twenty-four-week efficacy and safety results of a randomized, placebo-controlled study. Arthritis Rheum. 2009−60(4): 976−86. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1002/art. 24 403.41. McInnes I, Kavanaugh A, Gottlieb A, et al. Ustekinumab in patients with active psoriatic arthritis: Results of the phase 3, multicenter, double-blind, placebo-controlled PSUMMIT I study. Ann Rheum Dis. 2012−71: 107−10. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1136/annrheumdis-2012-eular. 1841.42. Gottlieb A, Menter A, Mendelsohn A, et al. Ustekinumab, a human interleukin 12/23 monoclonal antibody, for psoriatic arthritis: randomised, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Lancet. 2009−373: 633−40. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1016/S0140−6736(09)60140−9.43. Fonseca JE, Lucas H, Canhao H, et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of latent and active tuberculosis in inflammatory joint diseases candidates for therapy with tumor necrosis factor alpha inhibitors: March 2008 update. Acta Reumatol Port. 2008−33: 77−85.44. Van der Heijde D, Kivitz A, Schiff MH, et al. Efficacy and safety of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2006−54: 2136−46. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1002/art. 21 913.45. Inman RD, Davis JC, Heijde D, et al. Efficacy and safety of golimumab in patients with ankylosing spondylitis: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial. Arthritis Rheum. 2008−58: 3402−12. DOI:http: //dx. doi. org/10. 1002/art. 23 969.46. Papp K, Langley R, Lebwohl M, et al. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 2). Lancet. 2008−371: 1675−8. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1016/S0140−6736(08)60726−6.47. McInnes I, Kavanaugh A, Gottlieb A, et al. Efficacy and safety of ustekinumab in patients with active psoriatic arthritis: 1 year results of the phase 3, multicentre, double-blind, placebo-controlled PSUMMIT 1 trial. Lancet. 2013−382(9894): 780−9. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1016/S0140−6736(13)60594−2.48. Atteno M, Peluso R, Costa L, et al. Comparison of effectiveness and safety of ifliximab, etanercept, and adalimumab in psoriatic arthritis patients who experienced an inadequate response to previous disease-modifying antirheumatic drugs. Clin Rheumatol. 2010−29(4): 399−403. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1007/s10067−009−1340−7.49. Glintborg B, Ostergaard M, Dreyer L, et al. Treatment response,drug survival, and predictors thereof in 764 patients with psoriatic arthritis treated with anti-tumor necrosis factor alpha therapy: results from the nationwide Danish DANBIO registry. Arthritis Rheum. 2011−63: 382−90. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1002/art. 30 117.50. Dougados M, Combe B, Braun J, et al. A randomized, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial of etanercept in adults with refractory heel enthesitis in spondylarthritis: the HEEL trial. Ann Rheum Dis. 2010−69: 1430−5. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1136/ard. 2009. 121 533.51. Heilwell PS. Therapies for dactylitis in psoriatic arthritis. A systematic review. J Rheumatol. 2006−33: 1439−41.52. Van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP, et al. 2010 Update of the international ASAS recommendations for the use of anti-TNF agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2011−70: 905−8. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1136/ard. 2011. 151 563.53. Salvarany C, Boiardi L, Macchioni P, et al. Multidisciplinary focus on Cyclosporin A. J Rheumatol. 2009−83: 52−5.1. Укажите основные клинические симптомы ПсА.A. Артрит Б. ЭнтезитB. Спондилит Г. ДактилитЕ. Все перечисленное.2. Какие клинические признаки ПсА входят в критерии CASPAR (2006)?A. ДактилитБ. Артрит ДМФСB. Сакроилиит Г. ЭнтезитД. Наличие Н^-В27-антигена3. Как часто у больных ПсА наблюдается дактилит или «сосискообразная» деформация пальца?A. В 10% случаев Б. В 20% случаевB. Более чем в 30% случаевВопросы для самоконтроля 6.Г. Функциональные нарушения из-за активности ПсАД. Предшествующий системный прием ГК Е. Все перечисленное5. Какой БПВП назначают первым при ПсА?A. ВольтаренБ. СульфасалазинB. Метотрексат Г. ЛефлуномидОтметьте группу препаратов, которые достовернозадерживают рентгенологическое прогрессированиеу больных ПсА?А. НПВПБ. БПВПГ. ГКД. ГИБП7. Какова цель стратегии «Лечение до достижения цели» при СпА, включая ПсА?A. Задержка рентгенологического прогрессирования в суставахБ. Ремиссия и/или минимальная активность заболеванияB. Повышение качества жизни больныхГ. Увеличение продолжительности жизни больных8. Какой из перечисленных ГИБП не зарегистрирован в России для лечения ПсА?Какие факторы неблагоприятного прогноза ПсА А. Инфликсимабучитывают при выборе терапии? Б. АдалимумабА. Полиартрит В. ЭтанерцептБ. Эрозии Г. ГолимумабВ. Повышение СОЭ/уровня СРБ Д. Актемра9. Укажите основной механизм действия ИНФ и АДА.A. Влияние на молекулы адгезииБ. Блокада иммунологических синапсовB. Блокада ФНОаГ. Деплеция активированных Т-лимфоцитовОтветы — на с. 688

bakalavr-info.ru

классификация, клиническая картина, диагностика, лечение"

Выдержка из работы

ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В. А. Насоновой, Москва, Россия 115 522, Москва, Каширское шоссе, 34АV.A. Nasonova Research Institute ofRheumatology, Moscow, Russia-34A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115 522Контакты: Татьяна Викторовна Коротаева- tatianakorotaeva @gmail. comContact:Tatiana Korotaeva tatianakorotaeva @gmail. comПоступила 30. 09. 14Псориатический артрит: классификация, клиническая картина, диагностика, лечениеКоротаева Т. В.Вопросы, рассматриваемые в лекции:1. Определение, эпидемиология, патогенез 5. Коморбидность у больных ПсА псориатического артрита (ПсА) 6. Оценка активности заболевания и ответа на2. Классификация ПсА терапию3. Клиническая картина заболевания 7. Лечение ПсА4. Диагностика ПсАВ лекции приведены основные сведения о псориатическом артрите (ПсА) — хроническом воспалительном заболевании суставов, позвоночника и энтезисов из группы спондилоартритов. Описана эпидемиология заболевания, рассмотрены современные представления о его патогенезе, факторы, влияющие на развитие ПсА у больных псориазом. Приведены классификация и клинические формы ПсА. Указано, что к основным клиническим проявлениям заболевания относят: периферический артрит, энтезит, дактилит, спондилит. Отмечено, что диагноз заболевания устанавливают на основании выявления типичных клинических и рентгенологических признаков с использованием критериев CASPAR. Скрининг ПсА осуществляют дерматолог, ревматолог, врач общей практики путем активного выявления жалоб, характерных клинических и рентгенологических признаков поражения суставов, и/или позвоночника, и/или энтезисов, а также с использованием скрининговых опросников. Приведены сведения о том, что у больных ПсА отмечается повышенный риск развития ряда заболеваний: сахарного диабета 2-го типа, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, ожирения, метаболического синдрома, воспалительных заболеваний кишечника и др. Цель современной фармакотерапии ПсА — достижение ремиссии или минимальной активности клинических проявлений заболевания, замедление или предупреждение рентгенологического про-грессирования, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, а также снижение риска ко-морбидных заболеваний. Рассмотрены группы лекарственных средств, применяемых при лечении заболевания, в частности приведены сведения о генно-инженерных биологических препаратах (ГИБП), зарегистрированных в Российской Федерации для лечения ПсА. Указано, что большинство пациентов демонстрируют хороший ответ на этот вариант терапии уже через 3−6 мес от начала лечения, однако у части из них развивается первичная неэффективность. В этом случае рекомендуется смена одного ГИБП на другой. У некоторых пациентов при применении ГИБП развивается вторичная неэффективность лечения, что в первую очередь обусловлено появлением нейтрализующих антител и снижением концентрации препарата в крови. Отмечено, что сопутствующая терапия метотрексатом повышает приверженность пациентов с ПсА терапии ГИБП.Ключевые слова: псориатический артрит- псориаз- генно-инженерные биологические препараты. Для ссылки: Коротаева Т В. Псориатический артрит: классификация, клиническая картина, диагностика, лечение. Научно-практическая ревматология. 2014−52(6): 650−659.PSORIATIC ARTHRITIS: CLASSIFICATION, CLINICAL PRESENTATION, DIAGNOSIS, TREATMENTKorotaeva T.V.The lecture gives basic information about psoriatic arthritis (PsA), a chronic inflammatory disease of the joints, spine, and enthesises from a group of spondylarthritis. It describes the epidemiology of the disease and considers current ideas on its pathogenesis and factors influencing the development of PsA in psoriatic patients. The classifi-cation and clinical forms of PsA are presented. The major clinical manifestations of the disease are indicated to include peripheral arthritis, enthe-sitis, dactylitis, and spondylitis. The diagnosis of the disease is noted to be established on the basis of its detected typical clinical and radiological signs, by applying the CASPAR criteria. A dermatologist, rheumatologist, and general practitioner screen PsA, by actively detecting complaints, characteristic clinical and radiological signs of damage to the joints, and/or spine, and/or enthesises and by using screening questionnaires. There are data that patients with PsA are observed to be at higher risk for a number of diseases type 2 diabetes mellitus hypertension, coronary heart disease, obesity, metabolic syndrome, inflammatory bowel diseases, etc. The aim of current pharmacotherapy for PsA is to achieve remission or minimal activity of clinical manifestations of the disease, to delay or prevent its X-ray progression, to increase survival, to improve quality of life in patients, and to reduce the risk of comorbidities. The paper considers groups of medicines used to treat the disease, among other issues, information about biological agents (BA) registered in the Russian Federation for the treatment of PsA. Most patients are mentioned to show a good response to this therapy option just 3−6 months after treatment initiation- however, some of them develop primary inefficiency. In this case, switching one BA to another is recommended. Some patients using a BA develop secondary treatment inefficiency, which is firstly due to the appearance of neutralizing antibodies and to the decrease of blood drug concentrations. Concurrent methotrexate therapy is noted to improve adherence to BA therapy in patients with PsA. Key words: psoriatic arthritis- psoriasis- biological agents.Reference: Korotaeva TV. Psoriatic arthritis: Classification, clinical presentation, diagnosis, treatment. Rheumatology Science and Practice. 2014−52(6): 650−659.DOI: http: //dx. doi. org/10. 14 412/1995−4484−2014−650−659Псориатический артрит (ПсА) — хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и эн-тезисов из группы спондилоартритов (СпА), которое обычно наблюдается у больных псориазом. В настоящее время ПсА относят к подгруппе периферических СпА, в клинической картине которых наблюдается, главным образом, воспаление периферических суставов (артрит), энтезисов (энтезит) и сухожилий пальцев кистей и стоп (дактилит, теносиновит), но может также отмечаться и воспаление в аксиальных структурах — телах позвонков (спондилит) и илиосакральных сочленениях (сакроилиит).Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевание квалифицируется как:М07* - Псориатические и энтеропатические артро-патии-М07. 0* - Дистальная межфаланговая псориатиче-ская артропатия (Ь40. 5+) —М07. 2* - Псориатический спондилит (Ь40. 5+) —М07. 3* - Другие псориатические артропатии (Ь40. 5+).ПсА выявляют у 6−42% больных псориазом. По данным популяционных исследований, в разных странах заболеваемость ПсА составляет 3−8 на 100 тыс. населения, распространенность — 0,05−1,2%.ПсА может развиться в любом возрасте, мужчины и женщины болеют одинаково часто. В основном ПсА развивается постепенно, редко — остро. У 70% больных псо-риатическое поражение кожи появляется раньше поражения суставов, позвоночника или энтезисов, у 20% - они развиваются одновременно, у 15−20% - ПсА возникает до первых клинических проявлений псориаза [1].Этиология ПсА не известна, первичная профилактика не разработана. Заболевание является результатом взаимодействий между генетическими, иммунологическими факторами и факторами внешней среды. Имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию псориаза и ПсА. И тот, и другой считают Т-клеточно-опосредованными заболеваниями, при которых происходит активация клеточного иммунитета в коже и синовии с последующей гиперпродукций и дисбалансом ключевых про- и противовоспалительных цито-кинов, таких как фактор некроза опухоли, а (ФНОа), интерлейкин 1|3 (ИЛ1|3), ИЛ6, ИЛ12, ИЛ17, ИЛ23, и хе-мокинов [2].Ожирение и табакокурение рассматриваются в качестве факторов, повышающих риск развития ПсА у больных псориазом, особенно у лиц молодого возраста [3] (табл. 1).Классификация псориатического артрита. Клинические формы ПсА представлены в табл. 2.В когорте из 130 пациентов с ПсА, находящихся под наблюдением в ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой, преимущественно дистальная форма заболевания отмечена у 5%, асимметричный олигоартрит — у 25%, асимметричный полиартрит — у 63%, ревматоидоподобная форма — у 3%, мутилирующий артрит — у 5% [5].Клиническая картина. К основным клиническим проявлениям ПсА относят: периферический артрит, энтезит, дактилит, спондилит.Периферический артрит. У 68−75% пациентов воспаление суставов возникает позже псориаза. Корреляция между выраженностью псориаза и тяжестью артрита обычно отсутствует. В то же время наличие псориатического пражения волосистой части головы, ногтей, особенно с повреждением ногтевого матрикса (клинически проявляется в виде симптома «занозы», «масляного пятна», краевого онихолизиса), считают предикторами возникновения ПсА у больных псориазом. Нередко активизация псориаза ногтей у больных ПсА предшествует или возникает одновременно с артритом ДМФС кистей. Это связано с тем, что в настоящее время тяжелый псориаз ногтей рассматривают как воспаление энтезиса (энтезит).Клинически периферический артрит проявляется болью, припухлостью, ограничением подвижности суставов. Характерные признаки — асимметричное, часто хао-Таблица 1 Факторы, влияющие на развитие ПсА у больных псориазомФакторы ОписаниеВнешние ТравмаИнфекцияПсихоэмоциональное перенапряжение, стрессы Внутренние Генетическая предрасположенностьк развитию псориаза и ПсА Нарушение нейроэндокринных и иммунных (цитокиновых, хемокиновых) механизмов регуляции Ожирение ТабакокурениеТаблица 2Клинические варианты ПсА [4]Клинические варианты ПсАОсновная характеристикаКлассическое изолированное поражение ДМФС кистей и/или стоп наблюдается у 5% больных ПсА. Вовлечение ДМФС наряду с другими суставами часто наблюдают при других клинических вариантах ПсАВстречается у большинства (до 70%) больных ПсА. Обычно вовлекаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, а также межфаланговые суставы кистей и стоп, при этом общее число воспаленных суставов не превышает 4 Наблюдается у около 15−20% пациентов с ПсА. Характеризуется вовлечением парных суставныхобластей, как при РА. Часто наблюдают асимметричный полиартрит пяти или более суставов Характеризуется воспалительным поражением позвоночника, КПС, как при АС, часто сочетается с периферическим артритом, редко (до 5%) наблюдают изолированный спондилит Редкая клиническая форма ПсА, наблюдается у 5% больных, характеризуется распространенной резорбцией суставных поверхностей (остеолиз) с укорочением пальцев кистей и/или стоп с формированием «телескопической деформации», укорочения, разнонаправленных подвывихов пальцев конечностей. В то же время локальный (ограниченный) остеолиз суставных поверхностей может развиваться при всех клинических вариантах ПсАПримечание. ДМФС — дистальные межфаланговые суставы, РА — ревматоидный артрит, ПсС — псориатический спондилит, КПС — крестцово-подвзошные сочленения, АС — анкилозирующий спондилит.Преимущественное поражение ДМФС кистей и стоп (дистальная форма) Асимметричный моно-/олигоартрит Симметричный полиартрит (ревматоидоподобная форма) ПсС — преимущественное поражение позвоночника Мутилирующий артриттичное вовлечение отдельных суставов кистей или стоп, осевой артрит (одновременное воспаление трех суставов одного пальца), артрит ДМФС кистей, I плюснефаланго-вых суставов (ПлФС), I запястно-пястных суставов кистей (т. е. суставы исключения для РА), а также I межфа-ланговых суставов (МФС) кистей и стоп, возможно изолированное вовлечение одного или двух коленных суставов с накоплением большого количества внутрисуставного выпота.Дактилит (син. воспаление пальца) — острое или хроническое воспаление пальца, типичный признак ПсА, наблюдается у 39% больных, особенно на ранней стадии заболевания. Возникает, главным образом, в результате одновременного воспаления сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев, отека мягких тканей, может сопровождаться артритом МФС пальца. Проявляется болью, равномерной припухлостью всего пальца с цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов, плотным отеком пальца, болевым ограничением сгибания, формируется характерная для ПсА «сосиско-образная» деформация пальца. Дактилит является прогностически неблагоприятным фактором в отношении развития эрозий суставов.В ряде случаев на ранней стадии ПсА наблюдают умеренно выраженное воспаление сухожилий сгибателей пальцев кистей и стоп (тендинит) без утолщения пальца, проявляющееся болезненностью по ходу сухожилия при пальпации, ограничением сгибания.Энтезит проявляется болью, иногда припухлостью в точках энтезисов (места прикрепления сухожилий к костям). При ПсА часто поражаются пяточные области. Типичная локализация — место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости, верхний край надколенника, края (крылья) подвздошных костей, трохантеры, остистые отростки тел позвонков.Псориатический спондилит — преимущественное поражение позвоночника, часто наблюдается в сочетании с периферическим артритом. Изолированный ПсС (как идиопатический АС) наблюдается редко (до 5% случаев). В целом поражение позвоночника может наблюдаться при любой клинической форме ПсА, по некоторым оценкам, у 25−70% больных. Клинически ПсС про-является воспалительной болью в спине (ВБС) по критериям ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society — Международное общество по изучению спон-дилоартритов) 2009 г. (см. раздел «Диагностика псориа-тического артрита») в любом отделе позвоночника, главным образом, в шейном и поясничном, скованностью, особенно при фиксированных позах и в утреннее время, ограничением подвижности позвоночника в трех плоскостях (горизонтальная, фронтальная, сагиттальная), снижением экскурсии грудной клетки, у части больных отмечается боль в грудной клетке при дыхании, а также болезненность при пальпации остистых отростков тел позвонков. ВБС может быть как длительной, так и кратковременной. Нередко ПсС протекает малосимптомно, без заметных функциональных нарушений, несмотря на наличие грубых синдесмофитов и/или паравертебраль-ных оссификатов, выявляемых при рентгенографии позвоночника.К другим поражениям аксиального скелета при ПсА относят сакроилиит (воспаление КПС), часто асимметричный. Клинически проявляется перемежающейся болью в ягодицах или ВБС. Для ПсА характерно медленное рентгенографическое прогрессирование сакроилиита, при длительном течении ПсА полный анкилоз КПС наблюдается у 6% больных.Факторы неблагоприятного прогноза при ПсА [6]:• полиартрит,• эрозии суставов,• потребность в активном лечении при первом визите к врачу,• предшествующий прием глюкокортикоидов,• увеличение СОЭ и уровня С-реактивного белка (СРБ).Диагностика псориатического артирита. Общие рекомендации. При псориазе может развиться любое ревматическое заболевание (РЗ). Диагноз ПсА устанавливают, в первую очередь, на основании выявления типичных клинических и рентгенологических признаков. Ревматоидный фактор (РФ) в крови обычно отсутствует. В редких случаях (12 и 17% соответственно) обнаруживают РФ и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), главным образом, в низких титрах. У 40−60% больных биомаркеры воспаления (СОЭ, уровень СРБ) остаются нормальными. У 1/3 пациентов выявляют HLA-В27-антиген. Анализ синовиальной жидкости не дает специфических результатов, иногда обнаруживается высокий цитоз.Инструментальная диагностика ПсА включает минимально обязательное стандартное рентгенографическое исследование кистей, стоп, таза (в прямой проекции) и переходного отдела позвоночника (нижнегрудной с захватом поясничного) в боковой проекции. По показаниям выполняется рентгенография других суставов и отделов позвоночника, вовлеченных в патологический процесс. Данные исследования проводятся не чаще чем один раз в год. Характерные рентгенологические изменения при ПсА: сужение суставной щели, костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз — деформация по типу «карандаш в стакане») и костные пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний или односторонний сакроилиит, паравертебральные ос-сификаты и краевые синдесмофиты [7]. Для ранней диагностики воспалительных изменений в суставах (сино-вит), позвоночнике (спондилит) и илиосакральных сочленениях (сакроилиит), а также сухожильно-связочном аппарате (энтезит, тендинит) используют магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) высокого разрешения или сцинтиграфию скелета [7].Диагноз ПсА устанавливается на основании критериев CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis, 2006) [8], согласно которым пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и 3 балла или более из 5 категорий, представленных в табл. 3.Диагноз спондилита при псориатическом артрите устанавливают при выявлении 2 из 4 признаков [9]:1. Наличие ВБС по критериям ASAS (2009) и/или перемежающейся боли в ягодицах.2. Ограничение подвижности в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.3. Признаки двустороннего сакроилиита II стадии или одностороннего III-IV стадии (по Kelgren) на обзорной рентгенограмме таза, синдесмофиты или паравертебральные оссификаты на рентгенограмме позвоночника в боковой или прямой проекции.4. Выявление при МРТ активного сакроилиита (остеит/отек костного мозга в области КПС в STIR-режиме или T1 с подавлением жира).Критерии ASAS для воспалительной боли в спине (2009). Боль в спине считается воспалительной, если у пациента с хронической болью (длительностью & gt-3 мес) присутствуют 4 из 5 нижеследующих признаков:• начало в возрасте до 40 лет-• постепенное начало-• улучшение после физических упражнений-• отсутствие улучшения после отдыха-• ночная боль (с улучшением после пробуждения).Скрининг ПсА осуществляют дерматолог, ревматолог, врач общей практики путем активного выявления жалоб, характерных клинических и рентгенологических признаков поражения суставов, и/или позвоночника, и/или энтезисов, а также с использованием скрининго-вых опросников. При несвоевременной диагностике и те-рапии ПсА возрастает риск прогрессирования болезни (появления эрозий) и развития функциональных нарушений. В исследовании D. Kane и 8. РаШаге [10] у 47% больных ПсА были обнаружены эрозии суставов через 2 года от начала болезни.Все пациенты с псориазом при наличии суставных жалоб должны быть осмотрены врачом-ревматологом с целью ранней диагностики ПсА, предупреждения развития деструкций суставов и функциональных нарушений [11]. Врачи-специалисты, осуществляющие лечение и наблюдение за больными псориазом, должны помнить о возможности развития у данной категории больных ПсА [12, 13].Коморбидность у больных псориатическим артритом.У больных ПсА отмечается повышенный риск развития ряда заболеваний: сахарного диабета (СД) 2-го типа, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца (ИБС), ожирения, метаболического синдрома, болезни Крона, гиперлипидемии, воспалительных заболеваний кишечника, увеита, эписклерита, депрессии, алкоголизма, лимфомы, неалкогольного поражения печени (гепатоза) [14−16]. Необходимо своевременно направлять пациентов к профильным врачам-специалистам. Возможность наличия сопутствующих заболеваний необходимо учитывать при назначении терапии [17].Псориаз и ПсА являются факторами риска развития кардиоваскулярных заболеваний. Выявлено повышение значения стандартного показателя смертности больных ПсА по сравнению с популяционными показателями, при этом основными причинами летальных исходов (36,2%) являются сердечно-сосудистые расстройства. В исследованиях на крупных выборках больных ПсА (более 3000 человек) показано повышенное по сравнению с популяцией распространение атеросклероза — в 1,4 раза, ИБС — в 1,3 раза, заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения, — в 1,6 раза, СД 2-го типа — в 1,5 раза, гиперлипидемии — в 1,2 раза, артериальной гипертензии — в 1,3 раза [18]. При ПсА и псориазе у половины пациентов выявляют метаболический синдром, нарушения сердечной проводимости, признаки атеросклероза в виде утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий [19−21].Не реже 1 раза в год у больных ПсА целесообразно контролировать индекс массы тела (ИМТ), липидный профиль, артериальное давление, выполнять электроТаблица 3 Критерии СДБРАЯПризнаки Баллы1. Псориаз:псориаз в момент осмотра 2псориаз в анамнезе 1семейный анамнез псориаза 12. Псориатическая дистрофия ногтей:точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз 13. Отрицательный результат теста на РФ (кроме латекс-теста) 14. Дактилит:припухлость всего пальца в момент осмотра 1дактилит в анамнезе (зафиксированный ревматологом) 15. Рентгенологические признаки внесуставной 1 костной пролиферации по типу краевых разрастаний(кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стопкардиографическое исследование сердца и скрининг на наличие СД [22].Всем больным с ПсА необходимо придерживаться здорового образа жизни, который включает регулярные физические упражнения, контроль за ИМТ (в пределах 18,5−24,5), снижение потребления алкоголя и отказ от курения [23, 24].ПсА необходимо дифференцировать с РА, подагрой, реактивным артритом), остеоартрозом (ОА), АС. На этапе скрининга в крови определяют СОЭ, уровень СРБ высокочувствительным методом (мг/л), наличие РФ высокочувствительным методом (кроме метода «латекс-тест») и/или АЦЦП.Следует учитывать характер течения артрита, иммунологические показатели, при необходимости в крови определяют уровень мочевой кислоты, проводят анализ синовиальной жидкости, где определяют цитоз и/или кристаллы моноурата натрия- при подозрении на РеА исследуют соскоб эпителия уретры на хламидии (методом посева на культуру клеток), кал на сальмонеллы, иерсинии, ши-геллы (посев), в случае наличия примеси крови в стуле проводят колоноскопию для исключения воспалительного заболевания кишечника (болезнь Крона или неспецифический язвенный колит).Оценка активности заболевания и ответа на терапию. В ходе оценки активности и влияния терапии на периферический артрит оценивают число болезненных суставов (ЧБС) из 68 и число припухших суставов (ЧПС) из 66, ДМФС не учитывают.Оценивают височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные суставы, I-V пястно-фаланговые (ПФС), I МФС, II-V проксимальные МФС, II-V ДМФС кистей, тазобедренные (оценивают только боль при пассивных движениях), коленные, голеностопные, суставы предплюсны, I-V ПлФС, I МФС, II-V проксимальные МФС.Для оценки активности ПсА пациентом и врачом, а также выраженности боли используют 100-миллиметровую визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) или 5-балльную шкалу Likert, от 1 — «отлично» до 5 — «очень плохо».Ответ на терапию оценивают по специально разработанному для ПсА критерию PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), а также Европейской антиревматической лиги (EULAR).Критерий PsARC:1) ЧБС из 68,2) ЧПС из 66,3) общая оценка активности ПсА врачом по 5-балльной шкале Likert: «отлично» — 1, «хорошо» — 2, «удовлетворительно» — 3, «плохо» — 4, «очень плохо» — 5.4) общая оценка активности ПсА больным по 5-балльной шкале Likert: «отлично» — 1, «хорошо» — 2, «удовлетворительно» — 3, «плохо» — 4, «очень плохо» — 5.Улучшение:1) уменьшение общей оценки активности ПсА пациентом или врачом на 1 пункт и более-2) уменьшение ЧБС или ЧПС на 30% и более.Ухудшение:1) увеличение общей оценки активности ПсА пациентом или врачом на 1 пункт и более-2) увеличение ЧБС или ЧПС на 30% и более.Ответ на терапию:1) улучшение двух из четырех указанных критериев, причем один из них — ЧБС или ЧПС-2) не допускается ухудшение ни одного из показателей.Оценка эффективности предпринятой терапииу пациентов с ПсА осуществляется в сроки, предусмотренные индивидуально для каждого лекарственного препарата.Для оценки воспалительной активности при ПсА могут быть использованы индексы DAS и DAS28.DAS= 0,54 • V (ИР) + 0,065 • (ЧПС) + + 0,330 • ln (СОЭ) + 0,0072 • (ОЗП) (1),где ИР — индекс Ричи, ЧПС — из 66, СОЭ по Вестергре-ну, мм/ч, ОЗП — общая оценка здоровья пациентом по ВАШ, мм.Пороговые значения DAS для определения активности ПсА: высокая активность — DAS& lt-3,7, умеренная -2,4& lt-DAS&lt-3,7, низкая — 1,6& lt-DAS&lt-2,4, ремиссия -DAS& lt-1,6.DAS28= 0,56 • (V ЧБС) + 0,28 • (V ЧПС) ++ 0,70 • ln (СОЭ) + 0,014 • (ОЗП) (2),где ЧБС — из 28, ЧПС — из 28.Для расчета DAS28 оценивают следующие суставы: плечевые, локтевые, лучезапястные, I-V ПФС, I МФС, II-V проксимальные МФС кистей, коленные.Пороговые значения DAS28: высокая активность ПсА — DAS28& gt-5,1, умеренная — 3,2& lt-DAS28&lt-5,1, низкая -2,6& lt-DAS28&lt-3,2, ремиссия DAS28& lt-2,6.Критерий PsARC используется для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с преимущественным поражением периферических суставов [25].Для оценки эффективности терапии определяют изменение числа пальцев с дактилитом в процессе наблюдения.При изучении влияния терапии на энтезит оценивают динамику энтезиального индекса LEI (Leeds Enthestis Index), который вычисляют суммированием уровня паль-паторной болезненности в баллах в 6 парных точках прикрепления энтезисов: ахиллово сухожилие, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Градации: 0 — «нет боли», 1 — «боль есть», максимально 6 баллов.Для оценки активности и влияния терапии на спондилит сравнивают изменения индекса активности АС BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index).BASDAI& lt-4 — без нарушения функции, соответствует низкой активности ПсС-BASDAI& gt-4 — без нарушения функции и BASDAI& lt-4 в сочетании с нарушением функции — умеренная активность-BASDAI & gt-4 в сочетании с нарушением функции — соответствует высокой активности-BASDAI используется для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с активным поражением позвоночника [26].Уменьшение BASDAI на 50% (BASDAI 50) свидетельствует о наличии ответа на терапию.Оценка функционального статуса больных ПсА проводится с помощью индекса HAQ.Эффективность терапии при псориазе определяют на основании динамики индекса тяжести и распространенности PASI (Psoriasis Area Severity Index) и общей площади поражения кожи псориазом — BSA (Body Surface Area, %). Терапию следует считать эффективной при уменьшении PASI по сравнению с исходным значением не менее чем на 50% (оптимально на 75 или 90%) — ответ PASI 50/75/90 или уменьшение BSA [17, 25].Индекс PASI до 10 баллов соответствует легкой степени заболевания, 11 баллов и более — среднетяжелой и тяжелой степени псориаза.Расчет BSA — одна ладонь пациента до средних фаланг пальцев соответствует 1% площади тела. При распространенном псориазе (BSA& gt-10%) рассчитывают PASI.Расчет PASI — композитная оценка эритемы (Э), инфильтрации (И), шелушения (Ш) и площади псориатиче-ской бляшки (S).Для расчета PASI тело условно разделяют на четыре области: голова (г), туловище (т), руки (р), ноги (н).Для каждой из них оценивают:1. Площадь псориатического поражения кожи — S (определяют сначала в процентах из расчета того, что на голове одна ладонь пациента соответствует 10%, на туловище — 3,3%, на руках — 5%, на ногах — 2,5%, а затем в баллах: 0 — нет псориаза, 1 — псориазом поражено & lt-10% площади любой из указанных частей тела, 2 — псориазом поражено от 10 до 29%, 3 — от 30 до 49%, 4 — от 50 до 69, 5 — от 70 до 89%, 6 — от 90 до 100%.2. Эритему, инфильтрацию и шелушение определяют в баллах: 0 — отсутствие псориаза, 1 — минимальная выраженность, 2 — умеренная, 3 — значительная, 4 — максимальная. Формула расчета:PASI= [0,1"(Эг+Иг+Шг) '-S] + [0,2″ • (Эр+Ир+Шр)^] + [0,3″ (Эт+Ит+Шт) •• S]+ [0,4″ (Эн+Ин+Шн) «S] (3).Диапазон изменений от 0 до 72 баллов.Для оценки тяжести псориаза и ответа на терапию используют дерматологический индекс качества жизни — DLQI (Dermatology Life Quality Index- Finlay, 1994). PASI и DLQI используются для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с активным псориазом.Активный ПсА — это ЧБС или ЧПС & gt-1, и/или энтезит, и/или дактилит, и/или наличие воспалительной боли в спине (спондилит).Лечение псориатического артрита. По современным представлениям, ПсА — гетерогенное, потенциально опасное заболевание, в основе лечения которого лежит мульти-дисциплинарный подход. Терапия ПсА выбирается совместно больным, врачом-ревматологом и врачом-дерматологом. Лечением поражения костно-суставного аппарата должен заниматься ревматолог, при клинически значимом псориазе лечение больного проводится совместно с дерматологом [17].Цель фармакотерапии — достижение ремиссии или минимальной активности основных клинических проявлений заболевания, замедление или предупреждение рентгенологического прогрессирования, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, а также снижение риска коморбидных заболеваний. Выбор тера-пии должен быть основан на тесном взаимодействии врача и пациента [17].Ремиссия ПсА — это отсутствие любых клинических симптомов заболевания (артрита, дактилита, энтезита, те-носиновита, спондилита, минимальная активность псориаза) [27].Минимальная активность ПсА признается при наличии любых 5 из 7 следующих критериев [28]:• ЧБС& lt-1-• ЧПС& lt-1-• PASK1 или BSA& lt-3%-• ОБП& lt-15мм-• ОЗП& lt-20мм-• HAQ& lt-0,5-• число воспаленных энтезисов & lt-1,где ЧБС — из 68, ЧПС — из 66, PASI и BSA — индексы тяжести и распространенности псориаза, ОБП — оценка боли пациентом по ВАШ, мм, ОЗП — оценка активности заболевания пациентом по ВАШ, мм, HAQ (Health Assesment Questionnaire) — опросник оценки качества жизни.Для лечения ПсА применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), базисные противовоспалительные препараты (БПВП), генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), а также внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГК) [2, 17, 29, 30].При ПсА эффективность лечения рекомендуется оценивать каждые 3−6 мес, а при необходимости изменять схему лечения в зависимости от достижения цели терапии — ремиссии или минимальной активности ПсА [17, 30].Нестероидные противовоспалительные препараты. При ПсА НПВП рекомендуют для уменьшения симптомов артрита при отсутствии противопоказаний. НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов и прогноз заболевания [17, 31]. Нет доказательств преимущества какой-либо одной группы НПВП при ПсА, а также того, что на фоне терапии НПВП становятся более выраженными проявления псориаза, хотя отдельные клинические наблюдения описаны [17, 29].Глюкокортикоиды. Доказательств эффективности системного лечения ГК и внутрисуставного введения ГК, основанных на данных рандомизированных клинических исследований (РКИ), нет. Системное лечение ГК не проводится в связи с высоким риском обострения (утяжеления) псориаза [30]. При моно-/олигоартрите, контролируемом полиартрите, дактилите, теносиновите, энтезитах различной локализации (в пяточной, локтевой области) проводят локальное введение ГК в суставы, в область прикрепления сухожилий к костям, а также по ходу сухожилий [32]. При этом следует избегать введения препарата непосредственно в ткань сухожилия.Базисные противовоспалительные препараты. У больных с активным ПсА и факторами неблагоприятного прогноза БПВП — метотрексат (МТ), лефлуномид (ЛЕФ), сульфасалазин (СУЛЬФ) или циклоспорин, А (ЦсА) — следует назначать как можно раньше (длительность ПсА от нескольких недель до 2 лет).У больных с активным ПсА и псориазом первым среди БПВП следует назначать МТ [17]. Лечение М Т следует начинать с дозы 10 мг/нед с увеличением на 5 мг каждые 2−4 нед (до 25 мг/нед) в зависимости от эффективностии переносимости [17, 33]. При этом парентеральное введение препарата обеспечивает большую биодоступность при меньшем риске возникновения нежелательных реакций (НР) [34, 35]. При наличии противопоказаний для лечения МТ или плохой переносимости следует назначить другие БПВП с учетом тяжести псориаза и артрита [30].На фоне лечения МТ обязателен прием 5−10 мг/нед фолиевой кислоты через 24 ч после приема (введения) МТ [34]. Перед его назначением следует оценить факторы риска НР (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры — уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), альбумин, креатинин, глюкоза, липиды, клинический анализ крови, тест на беременность, маркеры вирусных инфекций (ВИЧ, гепатит В/С), выполнить рентгенографию грудной клетки.В начале лечения МТ и при увеличении его дозы до достижения стабильной (допустимой для пациента) необходимо проводить контроль уровня АЛТ/АСТ, гамма-глю-тамилтранспептидазы (у-ГТП), щелочной фосфатазы, кре-атинина, клинического анализа крови — каждые 2 нед в течение 2 мес, а затем каждые 3 мес- клиническую оценку НР и факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов [17]. В РКИ не доказана способность БПВП влиять на проявления дактилита, энтезита и спондилита, а также задерживать рентгенологическое прогрес-сирование [35].При ПсА минимальной или умеренной активности в сочетании с распространенными формами псориаза, включая пустулезный псориаз и эритродермию, препаратом выбора является ЦсА в дозе 2,5−5 мг/кг [36]. Комбинированное лечение МТ и ЦсА не рекомендуется в связи с высоким риском развития НР [37].ЦсА назначают из расчета 2,5−5 мг на 1 кг массы тела в сутки. При достижении клинического результата дозу препарата постепенно снижают до полной отмены. В случае постоянно рецидивирующего течения псориаза и невозможности полной отмены препарата назначают минимально эффективную дозу на длительное время, но не более 2 лет, в связи с возможным нефротоксиче-ским и гепатотоксическим действием, а также кардиова-скулярным риском (повышение артериального давления — АД).ЛЕФ обычно используется в дозе 20 мг/сут с предшествующей нагрузочной дозой 100 мг/сут в течение 3 дней. В одном клиническом наблюдении отмечена способность ЛЕФ задерживать рентгенологическое прогрессирование после 1 года терапии. Токсический профиль ЛЕФ — низкий. Возможно повышение уровня АЛТ и/или АСТ, АД. Реже встречаются диарея, тошнота, нейтропения, аграну-лоцитоз.СУЛЬФ применяют в нарастающей дозе. Лечение начинают с 500 мг/сут, еженедельно прибавляя по 500 мг до лечебной дозы 2 г/сут. Его действие начинается через 6−8 нед, наибольший эффект наступает через 12−16 нед. При отсутствии эффекта целесообразно увеличить дозу препарата до 3 г/сут. Обычно больные хорошо переносят лечение. Возможно повышение уровней трансаминаз крови (АСТ, АЛТ), креатинина, снижение количества клеток крови, гастралгии. В связи с риском камнеобразования в почках в течение всего срока лечения пациентам рекомендуется поддерживать питьевой режим и употреблять & gt-1,5−2 л воды в сутки.Оценка эффективности БПВП проводится через 3 и 6 мес с момента начала терапии, когда специалистом должно быть принято решение о необходимости ее коррекции.Генно-инженерные биологические препараты. В настоящее время в Российской Федерации для лечения ПсА зарегистрированы ингибиторы ФНОа: инфликсимаб (ИНФ), адалимумаб (АДА), этанерцепт (ЭТЦ), голимумаб (ГЛМ) и моноклональные антитела к ИЛ 12/23 устекину-маб (УСТ) [38−42].Перед назначением ГИБП обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или диаскин-тест/квантифероновый тест, рентгенография органов грудной клетки, при необходимости — компьютерная томография легких, консультация фтизиатра), который повторяют через каждые 6 мес терапии [43].При ПсА ингибиторы ФНОа уменьшают активность артрита, энтезита, дактилита, спондилита, псориаза, задерживают прогрессирование рентгенологических изменений суставов и улучшают функциональное состояние больных- различий по эффективности и переносимости препаратов этой группы нет [44, 45]. Ингибиторы ФНОа используют как в режиме монотерапии, так и в сочетании с МТ. Сопутствующий прием МТ уменьшает выработку нейтрализующих антител (НАТ) к ингибиторам ФНОа и повышает приверженность больных данной терапии [44, 45]. Среди ГИБП наиболее низкий уровень образования НАТ — при применении ЭТЦ и ГЛБ, а также УСТ.УСТ активно воздействует на клинические проявления псориаза и одновременно на основные признаки ПсА (артрит, дактилит, спондилит, энтезит), а также задерживает рентгенологическое прогрессирование в суставах. При неэффективности одного ингибитора ФНОа пациента переключают на лечение другим ингибитором ФНОа или УСТ [46, 47]. Влияние терапии на симптомы артрита оценивают каждые 3 мес по критерию PsARC [48]. Предшествующий прием ингибиторов ФНОа не снижает эффективность УСТ. Возможно применение УСТ в режиме монотерапии или в сочетании с МТ [48, 49].Ингибиторы ФНОа рекомендуются к применению у больных с активным ПсА, не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечения МТ (или, при невозможности его использования, другим БПВП) в максимально допустимых (адекватных) дозах в течение & gt-3−6 мес, а также при наличии или появлении (в динамике) эрозий суставов, несмотря на прием БПВП [17, 50]. Ингибиторы ФНОа рекомендуются больным с активным энтезитом и/или дактилитом и недостаточным ответом на лечение НПВП и локальное введение ГК [50, 51].Ингибиторы ФНОа назначают больным с активным ПсС (BASDAI& gt-4), функциональными нарушениями, отсутствием эффекта от НПВП в течение более чем 4 нед [52]. Ингибиторы ФНОа могут быть назначены больным с активным ПсА при наличии факторов неблагоприятного прогноза (см. выше), клинически значимом псориазе даже без предшествующего назначения БПВП [17, 24]. В единичных открытых наблюдательных исследованиях реальной клинической практики есть данные о комбинации АДА с СУЛЬФ, ЛЕФ или ЦсА (в дозе до 2,5 мг/кг) [53].ИНФ (Ремикейд) вводят в дозе 3−5 мг/кг внутривенно. АДА (Хумира) вводится пациентами самостоятельно подкожно в дозе 40 мг 1 раз в 2 нед. ЭТЦ (Энбрел) вводится пациентами самостоятельно подкожно в дозе 25 мг 2 раза в неделю или 50 мг 1 раз в неделю. ГЛМ (Симпони) также вводится пациентами самостоятельно подкожно в дозе 50 мг 1 раз в 28 дней. УСТ (Стелара) вводится пациентами самостоятельно подкожно в дозе 45 мг по схеме: 0−4-я недели, далее каждые 12 нед. Длительность лечения для всех перечисленных ГИБП составляет от 12 нед до 1 года.При выборе ГИБП учитывают его стоимость при длительном применении, доступность для пациента, быстроту наступления ожидаемого клинического эффекта на суставы и псориаз. Большинство пациентов с ПсА демонстрируют хороший ответ на терапию ГИБП уже через 3−6 мес от начала лечения, однако у части из них эффект может отсутствовать или быть недостаточным, развивается первичная неэффективность. В этом случае рекомендуется смена одного ГИБП на другой. У некоторых пациентов при применении ГИБП возможно развитие вторичной неэффективности лечения, что, главным образом, связано с появлением нейтрализующих антител к препарату. Вторичная неэффективность («ускользание эффекта») развивается на любом сроке терапии, риск ее возникновения может быть снижен сопутствующим приемом МТ, при возникновении вторичной неэффективности рекомендуется смена одного ГИБП на другой, с меньшей иммуногенно-стью. Ответ на лечение вторым и последующими ГИБП может быть ниже.Рассматривая возможности немедикаментозного лечения ПсА, следует отметить, что предположительно эффективны стандартные физиотерапевтические методы (ультразвук с гидрокортизоном, лазеротерапия, криотерапия, иглорефлексотерапия), лечебная гимнастика (при поражении позвоночника), санаторно-курортное лечение [3, 29] (водолечение в регионах с сероводородными и радоновыми источниками).Фармакотерапия при различных формах заболевания представлена в табл. 4−7.Таблица 4Лечение периферического артрита при ПсААктивность периферического артритаЛечениеНизкая, без факторов НПВП, локальная терапия ГК неблагоприятного прогнозаУмеренная или высокая, без факторов БПВП: МТ, СУЛЬФ, ЛЕФ, ЦсА неблагоприятного прогнозаУмеренная или высокая, при наличии Ингибиторы ФНОа, УСТ факторов неблагоприятного прогнозаТаблица 5 Общие рекомендации по лечению спондилита при ПсААктивность спондилитаЛечениеНизкая, без выраженных функциональных нарушенийУмеренная или высокая в сочетании с функциональными нарушениямиНПВП, физиотерапия, обучение пациентов, обезболивание, лечебная физкультура Ингибиторы ФНОа, УСТТаблица 6 Общие рекомендации по лечению энтезита при ПсААктивность энтезитаЛечениеНизкая, без выраженных функциональных нарушений Умеренная или высокая в сочетании с функциональными нарушениямиНПВП, локальная терапия ГК, физиотерапия НПВП, БПВП, ингибиторы ФНОа, УСТТаблица 7 Общие рекомендации по лечению дактилита при ПсААктивность дактилитаЛечениеПоражение ограниченного числа пальцев без эрозий суставов и выраженных функциональных нарушений Поражение многих пальцев, появление эрозий суставов и выраженных функциональных нарушенийНПВП, локальная терапия ГКНПВП, локальная терапия ГК, БПВП, ингибиторы ФНОа, УСТЛИТЕРАТУРА1. Olivieri I, Padula A, D'-Angelo S, Cutro MS. Psoriatic arthritis sine psoriasis. J Rheumatol. 2009-Suppl 83: 28−9.2. Mease PJ. Psoriatic arthritis: update on pathophysiology, assesse-ment and management Ann Rheum Dis. 2011−70 (Suppl): 77−84. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1136/ard. 2010. 140 582.3. Love TJ, Zhu Y, Zhang Y, et al. Obesity and the risk of psoriatic arthritis: a population-based study. Ann Rheum Dis. 2012−71: 1273−7. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1136/annrheumdis-2012−201 299.4. Moll JMH, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum. 1973−3: 55−78. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1016/0049−0172(73)90035−8.5. Коротаева Т В. Псориатический артрит: клиника, диагностика, патогенез, лечение, маркеры кардиоваскулярного риска. Под ред. Е. Л. Насонова. Москва: НПО «Медиа-Графика" — 2013. 309 с. [Korotaeva TV. Psoriaticheskii artrit: klinika, diagnos-tika, patogenez, lechenie, markery kardiovaskulyarnogo riska [Psoriatic arthritis: clinic, diagnostics, pathogenesis, treatment, markers of cardiovascular risk]. Nasonov EL, editor. Moscow: NPO «Media-Grafika" — 2013. 309 p. ]6. Gladman DD, Antoni C, Mease P, et al. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course, and outcome. Ann Rheum Dis.2005−64(Suppl 2): 14−7.7. Chandran V, Barrett J, Schentag NC, et al. Axial Psoriatic Arthritis: update on a longterm prospective study. J Rheumatol. 2009−36−2744−50. DOI: http: //dx. doi. org/10. 3899/jrheum. 90 412.8. Taylor WJ, Gladman DD, Helliwell PS, et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006−54: 2665−73. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1002/art. 21 972.9. Sieper J, van der Heijde D, Landewe R, et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS). Ann Rheum Dis. 2009−68: 784−8. DOI:http: //dx. doi. org/10. 1136/ard. 2008. 101 501.10. Kane D, Pathare S. Early psoriatic arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2005−31(4): 641−57. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1016Xj. rdc. 2005. 07. 009.11. Qureshi AA, Husni ME, Mody E. Psoriatic arthritis and psoriasis: need for a multidisciplinary approach. Semin Cutan Med Surg. 2005−24: 46−51. DOI:http: //dx. doi. org/10. 1016Zj. sder. 2005. 01. 006.12. Prey S, Paul C, Bronsard V, et al. Assessment of riskof psoriatic arthritis in patients with plaque psoriasis: a systematic review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010−24(Suppl 2): 31−5. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1111/j. 1468−3083. 2009. 3 565.x.13. Gottlieb A, Korman N, Gordon K, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 2. Psoriatic arthritis: overview and guidelines of care for treatment with an emphasis on the biologics. J Am Acad Dermatol. 2008−58: 851−64. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1016/jjaad. 2008. 02. 040.14. Mease PJ. Assessing the impact of psoriatic arthritis on patient function and quality of life: lessons learned from other rheumato-logic conditions. Semin Arthritis Rheum. 2009−38: 320−35. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1016Xj. semarthrit. 2008. 01. 003.15. Raychaudhuri SK, Chatterjee S, Nguyen C, et al. Increased prevalence of the metabolic syndrome in patients with psoriatic arthritis. Metab SyndrRelat Disord. 2010−8: 331−4. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1089/met. 2009. 0124.16. Li W-Q, Han J-L, Chan TA. Psoriasis and psoriatic arthritis and increased risk of incedent Crohn'-s disease in US women. Ann Rheum Dis. 2013−72: 1200−5. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1136/annrheumdis-2012−202 143.17. Gossec L, Smolen J, Gaujoux-Viala C, et al. European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies. Ann Rheum Dis. 2012−71(1): 4−12. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1136/annrheumdis-2011−200 350.18. Buckley C, Cavill C, Taylor G, et al. Mortality in psoriatic arthritis — a single-center study from the UK. J Rheumatol. 2010−37: 2141−4. DOI: http: //dx. doi. org/10. 3899/jrheum. 100 034.19. Tam LS, Tomlinson B, Chu TT, et al. Cardiovascular risk proile of patients with psoriatic arthritis compared to controls — the role of inlammation. Rheumatology (Oxford). 2008−47: 718−23. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1093/rheumatology/ken090.20. Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, et al. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA. 2006−296(14): 1735−41. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1001/jama. 296. 14. 1735.21. Lin HW, Wang KH, Lin HC. Increased risk of acute myocardial infarction in patients with psoriasis: a 5-year population-based study in Taiwan. J Am Acad Dermatol. 2011−64(3): 495−501. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1016/jjaad. 2010. 01. 050.22. Bhole VM, Choi HK, Burns LC, et al. Differences in body mass index among individuals with PsA, psoriasis, RA and the general population. Rheumatology (Oxford). 2012−51: 552−6. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1093/rheumatology/ker349.23. Gisondi P, Del Giglio M, Di Francesco V, et al. Weight loss improves the response of obese patients with moderate-to-severe chronic plaque psoriasis to low-dose cyclosporine therapy: a randomized, controlled, investigator-blinded clinical trial. Am J Clin Nutr. 2008−88: 1242−7.24. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) publication no 121. Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthrits in adult: a national clinical guideline. October 2010. Available from: http: //www. sign. ac. uk25. Mease PJ. Assessment tools in psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2008−35: 1426−30.26. Coates LC, Helliwell PS. Validation of minimal disease activity criteria for psoriatic arthritis using interventional trial data. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010−62: 965−9. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1002/acr. 20 155.27. Saber TP, Ng CT, Renard G, et al. Remission in psoriatic arthritis: is it possible and how can it be predicted? Arthritis Res Ther. 2010−12(3): 94−8. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1186/ar3021.28. Eder L, Chandran V, Shen H, et al. Is ASDAS better than BASDAI as a measure of disease activity in axial psoriatic arthritis? Ann Rheum Dis. 2010−69: 2160−4. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1136/ard. 2010. 129 726.29. Ritchlin CT, Kavanaugh A, Gladman DD, et al. Treatment rec-ommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2009−68: 1387−94. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1136/ard. 2008. 94 946.30. Kavanaugh AF, Ritchlin CT. Systematic review of treatments for psoriatic arthritis: an evidence based approach and basis for treatment guidelines. J Rheumatol. 2006−33: 1417−21.31. Sarzi-Puttini P, Santandrea S, Boccasini L, et al. The role of NSADI in psoriatic arthritis: evidence from a controlled study with nimesulide. Clin ExperRheumatol. 2001−19 Suppl 22: 17−20.32. Ritchlin CT. Therapies for psoriatic enthesopathy. A systematic review. J Rheumatol. 2006−33: 1435−8.33. Abu-Shakra M, Gladman DD, Thorne JC, et al. Longterm methotrexate therapy in psoriatic arthritis: clinical and radiological outcome. J Rheumatol. 1995−22: 241−5.34. Kalb RE, Strober B, Weinstein G, Lebwohl M. Methotrexate and psoriasis: 2009 National Psoriasis Foundation Consensus Conference. J Am Acad Dermatol. 2009−60: 824−37. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1016/jjaad. 2008. 11. 906.35. Salvarani C, Macchioni P, Olivieri I, et al. A comparison of cyclosporine, sulfasalazine, and symptomatic therapy in the treatment of psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2001−28: 2274−82.36. Madan V, Griffiths CE. Systemic cyclosporine and tacrolimus in dermatology. Dermatol Ther. 2007−20: 239−50. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1111/j. 1529−8019. 2007. 137.x.37. Fernandez Sueiro JL, Juanola Roura X, Canete Crespillo JD, et al. Consensus statement of the Spanish Society of Rheumatology on the management of biologic therapies in psoriatic arthritis. Rheumatol Clin. 2011−7: 179−88.38. Antoni CE, Kavanaugh A, Kirkham B, et al. Sustained beneits of inliximab therapy for dermatologic and articular manifestations of psoriatic arthritis: results from the inliximab multinational psoriat-ic arthritis controlled trial (IMPACT). Arthritis Rheum. 2005−52(4): 1227−36. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1002/art. 20 967.39. Gladman DD, Sampalis JS, Illouz O, Guerette B. Responses to adalimumab in patients with active psoriatic arthritis who have not adequately responded to prior therapy: effectiveness and safety results from an open-label study. J Rheumatol. 2010−37(9): 1898−906. DOI: http: //dx. doi. org/10. 3899/jrheum. 100 069.40. Kavanaugh A, McInnes I, Mease P, et al. Golimumab, a new human tumor necrosis factor alpha antibody, administered every four weeks as a subcutaneous injection in psoriatic arthritis: twenty-four-week efficacy and safety results of a randomized, placebo-controlled study. Arthritis Rheum. 2009−60(4): 976−86. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1002/art. 24 403.41. McInnes I, Kavanaugh A, Gottlieb A, et al. Ustekinumab in patients with active psoriatic arthritis: Results of the phase 3, multicenter, double-blind, placebo-controlled PSUMMIT I study. Ann Rheum Dis. 2012−71: 107−10. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1136/annrheumdis-2012-eular. 1841.42. Gottlieb A, Menter A, Mendelsohn A, et al. Ustekinumab, a human interleukin 12/23 monoclonal antibody, for psoriatic arthritis: randomised, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Lancet. 2009−373: 633−40. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1016/S0140−6736(09)60140−9.43. Fonseca JE, Lucas H, Canhao H, et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of latent and active tuberculosis in inflammatory joint diseases candidates for therapy with tumor necrosis factor alpha inhibitors: March 2008 update. Acta Reumatol Port. 2008−33: 77−85.44. Van der Heijde D, Kivitz A, Schiff MH, et al. Efficacy and safety of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2006−54: 2136−46. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1002/art. 21 913.45. Inman RD, Davis JC, Heijde D, et al. Efficacy and safety of golimumab in patients with ankylosing spondylitis: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial. Arthritis Rheum. 2008−58: 3402−12. DOI:http: //dx. doi. org/10. 1002/art. 23 969.46. Papp K, Langley R, Lebwohl M, et al. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 2). Lancet. 2008−371: 1675−8. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1016/S0140−6736(08)60726−6.47. McInnes I, Kavanaugh A, Gottlieb A, et al. Efficacy and safety of ustekinumab in patients with active psoriatic arthritis: 1 year results of the phase 3, multicentre, double-blind, placebo-controlled PSUMMIT 1 trial. Lancet. 2013−382(9894): 780−9. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1016/S0140−6736(13)60594−2.48. Atteno M, Peluso R, Costa L, et al. Comparison of effectiveness and safety of ifliximab, etanercept, and adalimumab in psoriatic arthritis patients who experienced an inadequate response to previous disease-modifying antirheumatic drugs. Clin Rheumatol. 2010−29(4): 399−403. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1007/s10067−009−1340−7.49. Glintborg B, Ostergaard M, Dreyer L, et al. Treatment response,drug survival, and predictors thereof in 764 patients with psoriatic arthritis treated with anti-tumor necrosis factor alpha therapy: results from the nationwide Danish DANBIO registry. Arthritis Rheum. 2011−63: 382−90. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1002/art. 30 117.50. Dougados M, Combe B, Braun J, et al. A randomized, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial of etanercept in adults with refractory heel enthesitis in spondylarthritis: the HEEL trial. Ann Rheum Dis. 2010−69: 1430−5. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1136/ard. 2009. 121 533.51. Heilwell PS. Therapies for dactylitis in psoriatic arthritis. A systematic review. J Rheumatol. 2006−33: 1439−41.52. Van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP, et al. 2010 Update of the international ASAS recommendations for the use of anti-TNF agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2011−70: 905−8. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1136/ard. 2011. 151 563.53. Salvarany C, Boiardi L, Macchioni P, et al. Multidisciplinary focus on Cyclosporin A. J Rheumatol. 2009−83: 52−5.1. Укажите основные клинические симптомы ПсА.A. Артрит Б. ЭнтезитB. Спондилит Г. ДактилитЕ. Все перечисленное.2. Какие клинические признаки ПсА входят в критерии CASPAR (2006)?A. ДактилитБ. Артрит ДМФСB. Сакроилиит Г. ЭнтезитД. Наличие Н^-В27-антигена3. Как часто у больных ПсА наблюдается дактилит или «сосискообразная» деформация пальца?A. В 10% случаев Б. В 20% случаевB. Более чем в 30% случаевВопросы для самоконтроля 6.Г. Функциональные нарушения из-за активности ПсАД. Предшествующий системный прием ГК Е. Все перечисленное5. Какой БПВП назначают первым при ПсА?A. ВольтаренБ. СульфасалазинB. Метотрексат Г. ЛефлуномидОтметьте группу препаратов, которые достовернозадерживают рентгенологическое прогрессированиеу больных ПсА?А. НПВПБ. БПВПГ. ГКД. ГИБП7. Какова цель стратегии «Лечение до достижения цели» при СпА, включая ПсА?A. Задержка рентгенологического прогрессирования в суставахБ. Ремиссия и/или минимальная активность заболеванияB. Повышение качества жизни больныхГ. Увеличение продолжительности жизни больных8. Какой из перечисленных ГИБП не зарегистрирован в России для лечения ПсА?Какие факторы неблагоприятного прогноза ПсА А. Инфликсимабучитывают при выборе терапии? Б. АдалимумабА. Полиартрит В. ЭтанерцептБ. Эрозии Г. ГолимумабВ. Повышение СОЭ/уровня СРБ Д. Актемра9. Укажите основной механизм действия ИНФ и АДА.A. Влияние на молекулы адгезииБ. Блокада иммунологических синапсовB. Блокада ФНОаГ. Деплеция активированных Т-лимфоцитовОтветы — на с. 688

gugn.ru

Смотрите также

• 
  Реферат мо цзы
• 
  Реферат витамин p
• 
  Реферат бжд ультразвук
• 
  Псориатический артрит реферат
• 
  Психология подчиненных реферат
• 
  Пиление древесины реферат
• 
  Пекинские правила реферат
• 
  Немецкий менеджмент реферат
• 
  Насекомые опылители реферат
• 
  Мо цзы реферат
• 
  Миеломная болезнь реферат