Псориатический артрит
Т. В. Коротаева ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Псориатический артрит (ПсА) - воспалительное заболевание суставов и энтезисов, а нередко также позвоночника, обычно ассоциированное с псориазом, относится к большой группе заболеваний под общим названием серонегативные спондилоартропатии (СпА). Общими признаками заболеваний этой группы являются: асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей, склонность к развитию энтезитов, воспалительная боль в спине, рентгенологические признаки сакроилеита, воспалительные изменения глаз, кишечника, урогенитального тракта, семейная предрасположенность, наличие случаев какой-либо СпА у родственников, ассоциация с антигеном гистосовместимости HLAВ27.
Остались в прошлом те времена, когда ПсА считали "легким" воспалительным заболеванием суставов. Ис-следования последних лет доказали, что ПсА характеризуется со значительными нарушениями функциональных возможностей больных, ухудшением качества жизни, повышением риска смертности по сравнению с популяцией. Оказалось, что смертность больных, страдающих ПсА, выше, чем в популяции, на 59% у женщин и на 65% у мужчин. Установлено, что деструктивные изменения суставов обнаруживаются у 47% пациентов с ранним (длительность до 2 лет) и у 57% с определенным ПсА.. Эпидемиология
По данным разных авторов, в общей популяции ПсА выявляется в 1-3 %. Распространенность ПсА среди больных псориазом варьирует от 7 до 40%. Этиология и патогенез
До настоящего времени этиология и патогенез ПсА не известны. Считают, что в возникновении этого заболевания играют роль многие факторы - генетические, сосудистые, иммунологические, факторы внешней среды. Клиническая картина
Принято выделять пять основных клинических вариантов ПсА:
• Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп.
• Мутилирующий артрит .
• Симметричный артрит, напоминающий ревматоидный артрит, без ревматоидного фактора в крови.
• Асимметричный моно-, олигоартрит с вовлечением мелких суставов кистей и стоп.
• Анкилозирующий спондилоартрит, сопровождающийся или не сопровождающийся периферическим артритом.
У большинства больных воспаление суставов возникает одновременно с поражением кожи, но примерно у трети он предшествует псориазу за несколько недель или даже лет. Поражение суставов может развиваться как остро, так и постепенно, без заметных ограничений движений или боли. Очень часто боль и припухлость долгое время локализуются в одном суставе (крупном или мелком) без тенденции к распространению. Чаще изолированно поражаются межфаланговые суставы кистей, особенно первых пальцев, проксимальные межфаланговые или дистальные межфаланговые суставы, лучезапястный или коленный сустав. В дальнейшем вовлечение суставов в патологический процесс происходит, как правило, асимметрично Со временем может развиться полиартрит, напоминающий ревматоидный. Артрит межфаланговых суставов пальцев кистей нередко сочетается с тендинитом сгибателей. Клинически это проявляется болью по ходу сухожилия и ограничением сгибания пальца. Без своевременного противовоспалительного лечения (главным образом, локальная инъекционная терапия глюкокортикостероидами) в таких случаях быстро формируются сгибательные контрактуры этих пальцев. Поражение дистальных межфаланговых суставов может сопровождаться формированием характерной "редискообразной" дефигурации сустава (рис. 1).
У 5% больных наблюдается мутилирующий артрит, остеолитическая форма ПсА. Различают акральный остеолиз как результат резорбции концевых фаланг пальцев кистей и стоп и внутрисуставной остеолиз. При этом отмечается укорочение пальцев кистей и стоп, формируются разнонаправленные подвывихи суставов, появляется симптом "разболтанности" пальца (рис. 2). Остеолизу наиболее часто подвергаются фаланги, кости запястья, шиловидные отростки, головки височно-нижнечелюстных суставов (рис. 3).
У большинства пациентов наблюдается моно- или олигоартрит крупных суставов: коленного, голеностопного, лучезапястного. Изолированное поражение тазобедренных суставов встречается редко. Часто коксит сочетается с поражением межфаланговых суставов кистей и/или стоп. К другим клиническим проявлениям ПсА относят дактилит, энтезит, спондилит. Дактилит (воспаление пальца)
Дактилит - типичное проявление ПсА. По данным D.D. Gladman и соавт. (2005), дактилит обнаруживается у 48% больных ПсА; у многих из них (65%) вовлекаются пальцы стоп с последующим формированием рентгенологических признаков деструкций суставных поверхностей (рис. 4 и 5А).
Считают, что дактилит развивается как за счет воспаления сухожилий сгибателей, так и за счет артрита межфаланговых, плюснефаланговых или пястно-фаланговых суставов одного пальца. Одновременное поражение всех трех суставов одного пальца называют осевым артритом (рис. 5Б). Дактилит может быть острым или хроническим. Острый дактилит проявляется выраженной болью, гиперемией, отеком всего пальца, ограничением сгибания. Параартикулярное явление - багрово-цианотичное окрашивание кожных покровов над воспаленными суставами с формированием "сосискообразной" деформации пальца - считают высокоспецифичным для ПсА (специфичность 90,5%). Эти изменения настолько типичны, что позволяют заподозрить дебют ПсА даже без явного псориатического поражения кожи и/или ногтей. Подобные проявления возможны также при рактивном артрите. Хронический дактилит также проявляется утолщением пальца, но без существенной боли и покраснения. Энтезит (энтезопатия)
Энтезисом называют место прикрепления связок, сухожилий и суставной капсулы к костям. Энтезит - частый клинический признак ПсА, характеризующийся воспалением мест прикрепления связок и сухожилий к костям с последующей резорбцией субхондральной кости. Для ПсА наиболее типичными локализациями энтезитов являются: задне-верхняя поверхность пяточной кости непосредственно в месте прикрепления ахиллова сухожилия, место прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра, бугристой большеберцовой кости, в меньшей степени - места прикрепления сухожилий плеча (вращающая манжета). Рентгенологически энтезиты могут проявляться в виде периостита, эрозий, остеофитов (рис. 6).
Спондилит при ПсА
Спондилит встречается у 40% больных ПсА. Часто спондилит протекает бессимптомно. Изолированное поражение позвоночника (без периферического артрита) - большая редкость (отмечается только у 2-4% больных ПсА). Изменения локализуются в илиосакральных сочленениях, межпозвоночных дисках, связочном аппарате позвоночника с формированием синдесмофитов и паравертебральных оссификатов. Клинические проявления сходны с анкилозирующим спондилитом (рис. 7). . Характерная боль воспалительного ритма может возникать в любом отделе позвоночника, особенно в шейном и поясничном, а также области крестца. У большинства пациентов изменения в позвоночнике не приводят к значительным функциональным нарушениям. Лабораторные показатели
Специфические лабораторные тесты при ПсА не известны. Очень часто наблюдается диссоциация между яркой клинической активностью болезни и умеренно измененными лабораторными показателями воспаления. Ревматоидный фактор в крови обычно отсутствует. Анализ синовиальной жидкости диагностической ценности при ПсА не имеет, в некоторых случаях выявляется высокий цитоз, внешне синовиальная жидкость может напоминать септическую.
Активность ПсА оценивают по количеству болезненных и воспаленных суставов, уровню С-реактивного белка, выраженности боли в суставах, а также на основании мнения врача и пациента. Рис. 1. Деформация III дистального межфалангового сустава стопы .
Артрит II дистального межфалангового сустава кисти и I межфалангового сустава кисти.
А. Пациент Т., 28 лет. "Редискообразная" деформация III дистального межфалангового сустава стопы.
Б. Тот же больной. Артрит II дистального межфалангового сустава правой кисти и I межфалангового сустава
левой кисти. Рис. 2 (А, Б). Укорочение пальцев кисти, разнонаправленные подвывихи.
Рис. 4. Острый дактилит III пальца левой и II пальца правой стопы. Костные разрастания, деструкция (краевой остеолиз) головок основных фаланг тех же пальцев.
А.Больная Л., 26 лет. Острый дактилит III пальца левой и II пальца правой стопы.
Б. Костные разрастания, деструкция (краевой остеолиз) головок основных фаланг тех же пальцев (рентгенограммы выполнены через 5 мес от начала заболевания). Рис. 5. Острый дактилит II пальца стопы. Осевой артрит II пальца кисти.
А.Больная Ш., 60 лет. Острый дактилит II пальца стопы: артрит плюснефалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов с яркой гиперемией кожных покровов и равномерным утолщением всего пальца.
Б. Больная К., 52 года. Осевой артрит II пальца кисти: припухлость, болезненность пястно-фалангового, проксимального межфалангового и дистального межфалангового суставов с гиперемией кожи над этими суставами; утолщения пальца не наблюдается.Рис. 6. Артрит голеностопных суставов, поражение ахиллова сухожилия стопы.
А.Больная Ш., 60 лет. Острый дактилит II пальца стопы: артрит плюснефалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов с яркой гиперемией кожных покровов и равномерным утолщением всего пальца.
Б. Больная К., 52 года. Осевой артрит II пальца кисти: припухлость, болезненность пястно-фалангового, проксимального межфалангового и дистального межфалангового суставов с гиперемией кожи над этими суставами; утолщения пальца не наблюдается.Рис. 6. Артрит голеностопных суставов, поражение ахиллова
сухожилия стопы.
Больной О., 53 года. Периоститы, костная пролиферация в области медиального и заднего отделов эпифизов большеберцовых костей; крупная эрозия в месте прикрепления ахиллова сухожилия к верхнему краю правой пяточной кости. Артрит голеностопных суставов: сужение щели и околосуставной остеопороз, эрозия переднего отдела блока правой таранной кости. Рис. 7. Двусторонний анкилоз илиосакральных сочленений.
Обызвествление передней продольной связки позвоночника,
паравертебральный оссификат грудного отдела позвоночника.
А. Больной Я., 43 года., двусторонний анкилоз илиосакральных сочленений, пролиферация кости в области седалищных бугров.
Б. Тот же пациент. Синдесмофиты и парасиндесмофит .Информация о лекарственном препаратеРЕМИКЕЙД (инфликсимаб)
Вводят внутривенно. Разовая доза - 3-5 мг/кг. Частоту и длительность применения устанавливают индивидуально в зависимости от показаний и схемы проводимой терапии.
Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.
Диагностические критерии ПсА. Институт ревматологии (АМН, 1989).
Критерий Балл
Псориатические высыпания на коже 5
Псориаз ногтевых пластин 2
Псориаз кожи у близких родственников 1
Артрит дистальных межфаланговых суставов 5
Артрит 3 суставов одного и того же пальца кистей (осевое поражение) 5
Разнонаправленные подвывихи пальцев рук 4
Асимметричный хронический артрит 2
Параартикулярные явления 5
"Сосискообразная" дефигурация пальцев стоп 3
Параллелизм течения кожного и суставного синдрома 4
Боль и утренняя скованность в любом отделе позвоночника, сохраняющаяся 3 мес 1
Отсутствие ревматоидного фактора 2
Акральный остеолиз 5
Анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или плюснефаланговых суставов стоп 5
Рентгенологические признаки определенного сакроилеита 2
Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты 4
Критерии исключения:
- отсутствие псориаза -5
- серопозитивность по ревматоидному фактору -5
- ревматоидные узелки -5
- тофусы -5
- тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией -5
Критерии диагноза Пороговые значения
ПсА классический 16
ПсА определенный 11-15
ПсА вероятный 8-10
ПсА отвергается 7
Диагноз
Диагноз ПсА устанавливают на основании выявления псориаза и своеобразного поражения опорно-двигательного аппарата. Обращают особое внимание на наличие дактилита и/или осевого артрита, остеолиза, поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и/или стоп, моноартрита крупных или средних суставов. В случае полиартрикулярного поражения ретроспективно оценивают последовательности вовлечения суставов. Правильная трактовка указанных симптомов позволяет установить диагноз ПсА даже при отсутствии псориаза.
Для диагностики ПсА рекомендуется применение критериев, разработанных в 1989 г. Э.Р. Агабабовой и соавт. (см. таблицу). Дифференциальный диагноз
В клинической практике нередко любые жалобы со стороны суставов у больного с псориазом необоснованно расценивают как проявление ПсА. Между тем, в этой ситуации нужно принимать во внимание и такие заболевания, как эрозивный остеоартроз межфаланговых суставов кистей, остеоартроз коленных суставов с вторичным синовитом, подагрический артрит, ревматоидный артрит, реактивный артрит. Известны трудности в дифференциальной диагностике ПсА и подагры. ПсА может начинаться с поражения суставов 1-х пальцев стоп и сопровождаться гиперурикемией, обычно обусловленной генерализованным псориазом. Необходимо оценивать стойкость артрита, связь с нарушением диеты, исследовать синовиальную жидкость на кристаллы мочевой кислоты. Лечение ПсА
Для лечения ПсА применяются следующие основные группы препаратов.:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Используют как неселективные, так и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, причем применение традиционных НПВП (например, диклофенака, метиндола) предпочтительнее из-за их более активного воздействия на воспаление.
Глюкокортикостероиды
Глюкокортикостероиды (ГКС) применяют главным образом в виде внутрисуставных инъекций при олиго- или моноартрикулярной форме ПсА.
Системное использование ГКС не целесообразно из-за риска генерализации псориаза.
У многих пациентов с ПсА (преимущественно при моно- или олигоартрите) удается в течение длительного времени ограничиваться только терапией НПВП и внутрисуставными инъекциями ГКС. У пациентов с полиартикулярной формой ПсА, в случае частого обострения артрита, выявления рентгеногенологических признаков деструкции суставов (эрозии, остеолиз) применяют базисную терапию.
Базисные или болезньмодифицирующие препараты
К ним при ПсА относят сульфасалазин, метотрексат, соли золота, лефлуномид, циклоспорин А, а в последнее время также инфликсимаб.
Противомалярийные (аминохинолиновые) препараты (плаквенил, делагил) при ПсА не применяют из-за неэффективности и потенциального риска обострения псориаза.
Терапевтическая доза сульфасалазина составляет 2 г в день.
Метотрексат применяют, в основном, в дозе 7,5-15 мг в неделю в таблетках или в виде внутримышечных инъекций.
Лефлуномид назначают в суточной дозе 100 мг в сутки в течение 3 дней, затем ежедневная доза препарата составляет 20 мг.
Циклоспорин А применяют в дозе 3 мг/кг. Показана эфективность препарата как в отношении псориаза, так и артрита. Необходимо тщательно контролировать уровень креатинина в крови.
Во время лечения базисными препаратами прием НПВП сохраняется. Доза НПВП может снижаться после достижения стойкого положительного результата. Общим правилом для всех базисных средств является строгий контроль за переносимостью. Необходимо помнить, что эффект от этой терапии наступает не ранее,чем через 4-6 нед. Это требует определенной выдержки как от больного, так и от врача.
Биологические агенты (моноклональные антитела к a-фактору некроза опухоли)
В последние годы в лечении псориаза и ПсА стали с успехом применяться биологические препараты, прежде всего моноклональные антитела к фактору некроза опухолей-a, такие как инфликсимаб, этанерцепт и адалимубаб. В ряде рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований была установлена высокая эффективность этих препаратов у тяжелых больных ПсА, не поддававшихся ранее традиционной терапии. Так, например, в исследовании IMPACT показано, что инфликсимаб в дозе 5 мг/кг через 16 нед лечения приводил к 20% улучшению (по критериям Американской коллегии ревматологов) у 69% пациентов, к 50% улучшению - у 49% пациентов и к 70% улучшению - у 29% пациентов. Среди получавших плацебо 20% улучшение отмечалось только у 8% пациентов, а 50 и 70% улучшение вообще не достигалось. Следует отметить, что в это исследование включались пациенты с активным ПсА, которые ранее безуспешно лечились одним или двумя традиционными базисными препаратами. Наряду с улучшением суставного синдрома (в том числе, с уменьшением числа дактилитов и энтезитов) в этом исследовании отмечено частое (у 81% пациентов) и существенное уменьшение площади псориатического поражения кожи. Переносимость инфликсимаба в этом исследовании была хорошей, частота нежелательных явлений при его применении не отличалась от частоты побочных реакций на плацебо. В ходе продолжения исследования IMPACT (введение инфликсимаба каждые 8 нед, в общей сложности, в течение 50 нед) было показано, что у больных ПсА происходит замедление рентгенологического прогрессирования деструкции суставов, т. е. доказано модифицирующее влияние препарата на течение болезни.
Инфликсимаб для применения у пациентов с ПсА (и псориазом) зарегистрирован в России.
bukvasha.ru
Псориатический артрит
Т. В. Коротаева ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Псориатический артрит (ПсА) - воспалительное заболевание суставов и энтезисов, а нередко также позвоночника, обычно ассоциированное с псориазом, относится к большой группе заболеваний под общим названием серонегативные спондилоартропатии (СпА). Общими признаками заболеваний этой группы являются: асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей, склонность к развитию энтезитов, воспалительная боль в спине, рентгенологические признаки сакроилеита, воспалительные изменения глаз, кишечника, урогенитального тракта, семейная предрасположенность, наличие случаев какой-либо СпА у родственников, ассоциация с антигеном гистосовместимости HLAВ27.
Остались в прошлом те времена, когда ПсА считали "легким" воспалительным заболеванием суставов. Ис-следования последних лет доказали, что ПсА характеризуется со значительными нарушениями функциональных возможностей больных, ухудшением качества жизни, повышением риска смертности по сравнению с популяцией. Оказалось, что смертность больных, страдающих ПсА, выше, чем в популяции, на 59% у женщин и на 65% у мужчин. Установлено, что деструктивные изменения суставов обнаруживаются у 47% пациентов с ранним (длительность до 2 лет) и у 57% с определенным ПсА..
Эпидемиология
По данным разных авторов, в общей популяции ПсА выявляется в 1-3 %. Распространенность ПсА среди больных псориазом варьирует от 7 до 40%.
Этиология и патогенез
До настоящего времени этиология и патогенез ПсА не известны. Считают, что в возникновении этого заболевания играют роль многие факторы - генетические, сосудистые, иммунологические, факторы внешней среды.
Клиническая картина
Принято выделять пять основных клинических вариантов ПсА:
• Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп.
• Мутилирующий артрит .
• Симметричный артрит, напоминающий ревматоидный артрит, без ревматоидного фактора в крови.
• Асимметричный моно-, олигоартрит с вовлечением мелких суставов кистей и стоп.
• Анкилозирующий спондилоартрит, сопровождающийся или не сопровождающийся периферическим артритом.
У большинства больных воспаление суставов возникает одновременно с поражением кожи, но примерно у трети он предшествует псориазу за несколько недель или даже лет. Поражение суставов может развиваться как остро, так и постепенно, без заметных ограничений движений или боли. Очень часто боль и припухлость долгое время локализуются в одном суставе (крупном или мелком) без тенденции к распространению. Чаще изолированно поражаются межфаланговые суставы кистей, особенно первых пальцев, проксимальные межфаланговые или дистальные межфаланговые суставы, лучезапястный или коленный сустав. В дальнейшем вовлечение суставов в патологический процесс происходит, как правило, асимметрично Со временем может развиться полиартрит, напоминающий ревматоидный. Артрит межфаланговых суставов пальцев кистей нередко сочетается с тендинитом сгибателей. Клинически это проявляется болью по ходу сухожилия и ограничением сгибания пальца. Без своевременного противовоспалительного лечения (главным образом, локальная инъекционная терапия глюкокортикостероидами) в таких случаях быстро формируются сгибательные контрактуры этих пальцев. Поражение дистальных межфаланговых суставов может сопровождаться формированием характерной "редискообразной" дефигурации сустава (рис. 1).
У 5% больных наблюдается мутилирующий артрит, остеолитическая форма ПсА. Различают акральный остеолиз как результат резорбции концевых фаланг пальцев кистей и стоп и внутрисуставной остеолиз. При этом отмечается укорочение пальцев кистей и стоп, формируются разнонаправленные подвывихи суставов, появляется симптом "разболтанности" пальца (рис. 2). Остеолизу наиболее часто подвергаются фаланги, кости запястья, шиловидные отростки, головки височно-нижнечелюстных суставов (рис. 3).
У большинства пациентов наблюдается моно- или олигоартрит крупных суставов: коленного, голеностопного, лучезапястного. Изолированное поражение тазобедренных суставов встречается редко. Часто коксит сочетается с поражением межфаланговых суставов кистей и/или стоп. К другим клиническим проявлениям ПсА относят дактилит, энтезит, спондилит.
Дактилит (воспаление пальца)
Дактилит - типичное проявление ПсА. По данным D.D. Gladman и соавт. (2005), дактилит обнаруживается у 48% больных ПсА; у многих из них (65%) вовлекаются пальцы стоп с последующим формированием рентгенологических признаков деструкций суставных поверхностей (рис. 4 и 5А).
Считают, что дактилит развивается как за счет воспаления сухожилий сгибателей, так и за счет артрита межфаланговых, плюснефаланговых или пястно-фаланговых суставов одного пальца. Одновременное поражение всех трех суставов одного пальца называют осевым артритом (рис. 5Б). Дактилит может быть острым или хроническим. Острый дактилит проявляется выраженной болью, гиперемией, отеком всего пальца, ограничением сгибания. Параартикулярное явление - багрово-цианотичное окрашивание кожных покровов над воспаленными суставами с формированием "сосискообразной" деформации пальца - считают высокоспецифичным для ПсА (специфичность 90,5%). Эти изменения настолько типичны, что позволяют заподозрить дебют ПсА даже без явного псориатического поражения кожи и/или ногтей. Подобные проявления возможны также при рактивном артрите. Хронический дактилит также проявляется утолщением пальца, но без существенной боли и покраснения.
Энтезит (энтезопатия)
Энтезисом называют место прикрепления связок, сухожилий и суставной капсулы к костям. Энтезит - частый клинический признак ПсА, характеризующийся воспалением мест прикрепления связок и сухожилий к костям с последующей резорбцией субхондральной кости. Для ПсА наиболее типичными локализациями энтезитов являются: задне-верхняя поверхность пяточной кости непосредственно в месте прикрепления ахиллова сухожилия, место прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра, бугристой большеберцовой кости, в меньшей степени - места прикрепления сухожилий плеча (вращающая манжета). Рентгенологически энтезиты могут проявляться в виде периостита, эрозий, остеофитов (рис. 6).
Спондилит при ПсА
Спондилит встречается у 40% больных ПсА. Часто спондилит протекает бессимптомно. Изолированное поражение позвоночника (без периферического артрита) - большая редкость (отмечается только у 2-4% больных ПсА). Изменения локализуются в илиосакральных сочленениях, межпозвоночных дисках, связочном аппарате позвоночника с формированием синдесмофитов и паравертебральных оссификатов. Клинические проявления сходны с анкилозирующим спондилитом (рис. 7). . Характерная боль воспалительного ритма может возникать в любом отделе позвоночника, особенно в шейном и поясничном, а также области крестца. У большинства пациентов изменения в позвоночнике не приводят к значительным функциональным нарушениям.
Лабораторные показатели
Специфические лабораторные тесты при ПсА не известны. Очень часто наблюдается диссоциация между яркой клинической активностью болезни и умеренно измененными лабораторными показателями воспаления. Ревматоидный фактор в крови обычно отсутствует. Анализ синовиальной жидкости диагностической ценности при ПсА не имеет, в некоторых случаях выявляется высокий цитоз, внешне синовиальная жидкость может напоминать септическую.
Активность ПсА оценивают по количеству болезненных и воспаленных суставов, уровню С-реактивного белка, выраженности боли в суставах, а также на основании мнения врача и пациента.
Рис. 1. Деформация III дистального межфалангового сустава стопы .
Артрит II дистального межфалангового сустава кисти и I межфалангового сустава кисти.
А. Пациент Т., 28 лет. "Редискообразная" деформация III дистального межфалангового сустава стопы.
Б. Тот же больной. Артрит II дистального межфалангового сустава правой кисти и I межфалангового сустава
левой кисти.
Рис. 2 (А, Б). Укорочение пальцев кисти, разнонаправленные подвывихи.
Рис. 4. Острый дактилит III пальца левой и II пальца правой стопы. Костные разрастания, деструкция (краевой остеолиз) головок основных фаланг тех же пальцев.
А.Больная Л., 26 лет. Острый дактилит III пальца левой и II пальца правой стопы.
Б. Костные разрастания, деструкция (краевой остеолиз) головок основных фаланг тех же пальцев (рентгенограммы выполнены через 5 мес от начала заболевания).
Рис. 5. Острый дактилит II пальца стопы. Осевой артрит II пальца кисти.
А.Больная Ш., 60 лет. Острый дактилит II пальца стопы: артрит плюснефалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов с яркой гиперемией кожных покровов и равномерным утолщением всего пальца.
Б. Больная К., 52 года. Осевой артрит II пальца кисти: припухлость, болезненность пястно-фалангового, проксимального межфалангового и дистального межфалангового суставов с гиперемией кожи над этими суставами; утолщения пальца не наблюдается.
Рис. 6. Артрит голеностопных суставов, поражение ахиллова сухожилия стопы.
А.Больная Ш., 60 лет. Острый дактилит II пальца стопы: артрит плюснефалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов с яркой гиперемией кожных покровов и равномерным утолщением всего пальца.
Б. Больная К., 52 года. Осевой артрит II пальца кисти: припухлость, болезненность пястно-фалангового, проксимального межфалангового и дистального межфалангового суставов с гиперемией кожи над этими суставами; утолщения пальца не наблюдается.
Рис. 6. Артрит голеностопных суставов, поражение ахиллова
сухожилия стопы.
Больной О., 53 года. Периоститы, костная пролиферация в области медиального и заднего отделов эпифизов большеберцовых костей; крупная эрозия в месте прикрепления ахиллова сухожилия к верхнему краю правой пяточной кости. Артрит голеностопных суставов: сужение щели и околосуставной остеопороз, эрозия переднего отдела блока правой таранной кости.
Рис. 7. Двусторонний анкилоз илиосакральных сочленений.
Обызвествление передней продольной связки позвоночника,
паравертебральный оссификат грудного отдела позвоночника.
А. Больной Я., 43 года., двусторонний анкилоз илиосакральных сочленений, пролиферация кости в области седалищных бугров.
Б. Тот же пациент. Синдесмофиты и парасиндесмофит .
Информация о лекарственном препаратеРЕМИКЕЙД (инфликсимаб)
Вводят внутривенно. Разовая доза - 3-5 мг/кг. Частоту и длительность применения устанавливают индивидуально в зависимости от показаний и схемы проводимой терапии.
Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.
Диагностические критерии ПсА. Институт ревматологии (АМН, 1989).
Критерий Балл
Псориатические высыпания на коже 5
Псориаз ногтевых пластин 2
Псориаз кожи у близких родственников 1
Артрит дистальных межфаланговых суставов 5
Артрит 3 суставов одного и того же пальца кистей (осевое поражение) 5
Разнонаправленные подвывихи пальцев рук 4
Асимметричный хронический артрит 2
Параартикулярные явления 5
"Сосискообразная" дефигурация пальцев стоп 3
Параллелизм течения кожного и суставного синдрома 4
Боль и утренняя скованность в любом отделе позвоночника, сохраняющаяся 3 мес 1
Отсутствие ревматоидного фактора 2
Акральный остеолиз 5
Анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или плюснефаланговых суставов стоп 5
Рентгенологические признаки определенного сакроилеита 2
Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты 4
Критерии исключения:
- отсутствие псориаза -5
- серопозитивность по ревматоидному фактору -5
- ревматоидные узелки -5
- тофусы -5
- тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией -5
Критерии диагноза Пороговые значения
ПсА классический 16
ПсА определенный 11-15
ПсА вероятный 8-10
ПсА отвергается 7
Диагноз
Диагноз ПсА устанавливают на основании выявления псориаза и своеобразного поражения опорно-двигательного аппарата. Обращают особое внимание на наличие дактилита и/или осевого артрита, остеолиза, поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и/или стоп, моноартрита крупных или средних суставов. В случае полиартрикулярного поражения ретроспективно оценивают последовательности вовлечения суставов. Правильная трактовка указанных симптомов позволяет установить диагноз ПсА даже при отсутствии псориаза.
Для диагностики ПсА рекомендуется применение критериев, разработанных в 1989 г. Э.Р. Агабабовой и соавт. (см. таблицу).
Дифференциальный диагноз
В клинической практике нередко любые жалобы со стороны суставов у больного с псориазом необоснованно расценивают как проявление ПсА. Между тем, в этой ситуации нужно принимать во внимание и такие заболевания, как эрозивный остеоартроз межфаланговых суставов кистей, остеоартроз коленных суставов с вторичным синовитом, подагрический артрит, ревматоидный артрит, реактивный артрит. Известны трудности в дифференциальной диагностике ПсА и подагры. ПсА может начинаться с поражения суставов 1-х пальцев стоп и сопровождаться гиперурикемией, обычно обусловленной генерализованным псориазом. Необходимо оценивать стойкость артрита, связь с нарушением диеты, исследовать синовиальную жидкость на кристаллы мочевой кислоты.
Лечение ПсА
Для лечения ПсА применяются следующие основные группы препаратов.:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Используют как неселективные, так и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, причем применение традиционных НПВП (например, диклофенака, метиндола) предпочтительнее из-за их более активного воздействия на воспаление.
Глюкокортикостероиды
Глюкокортикостероиды (ГКС) применяют главным образом в виде внутрисуставных инъекций при олиго- или моноартрикулярной форме ПсА.
Системное использование ГКС не целесообразно из-за риска генерализации псориаза.
У многих пациентов с ПсА (преимущественно при моно- или олигоартрите) удается в течение длительного времени ограничиваться только терапией НПВП и внутрисуставными инъекциями ГКС. У пациентов с полиартикулярной формой ПсА, в случае частого обострения артрита, выявления рентгеногенологических признаков деструкции суставов (эрозии, остеолиз) применяют базисную терапию.
Базисные или болезньмодифицирующие препараты
К ним при ПсА относят сульфасалазин, метотрексат, соли золота, лефлуномид, циклоспорин А, а в последнее время также инфликсимаб.
Противомалярийные (аминохинолиновые) препараты (плаквенил, делагил) при ПсА не применяют из-за неэффективности и потенциального риска обострения псориаза.
Терапевтическая доза сульфасалазина составляет 2 г в день.
Метотрексат применяют, в основном, в дозе 7,5-15 мг в неделю в таблетках или в виде внутримышечных инъекций.
Лефлуномид назначают в суточной дозе 100 мг в сутки в течение 3 дней, затем ежедневная доза препарата составляет 20 мг.
Циклоспорин А применяют в дозе 3 мг/кг. Показана эфективность препарата как в отношении псориаза, так и артрита. Необходимо тщательно контролировать уровень креатинина в крови.
Во время лечения базисными препаратами прием НПВП сохраняется. Доза НПВП может снижаться после достижения стойкого положительного результата. Общим правилом для всех базисных средств является строгий контроль за переносимостью. Необходимо помнить, что эффект от этой терапии наступает не ранее,чем через 4-6 нед. Это требует определенной выдержки как от больного, так и от врача.
Биологические агенты (моноклональные антитела к a-фактору некроза опухоли)
В последние годы в лечении псориаза и ПсА стали с успехом применяться биологические препараты, прежде всего моноклональные антитела к фактору некроза опухолей-a, такие как инфликсимаб, этанерцепт и адалимубаб. В ряде рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований была установлена высокая эффективность этих препаратов у тяжелых больных ПсА, не поддававшихся ранее традиционной терапии. Так, например, в исследовании IMPACT показано, что инфликсимаб в дозе 5 мг/кг через 16 нед лечения приводил к 20% улучшению (по критериям Американской коллегии ревматологов) у 69% пациентов, к 50% улучшению - у 49% пациентов и к 70% улучшению - у 29% пациентов. Среди получавших плацебо 20% улучшение отмечалось только у 8% пациентов, а 50 и 70% улучшение вообще не достигалось. Следует отметить, что в это исследование включались пациенты с активным ПсА, которые ранее безуспешно лечились одним или двумя традиционными базисными препаратами. Наряду с улучшением суставного синдрома (в том числе, с уменьшением числа дактилитов и энтезитов) в этом исследовании отмечено частое (у 81% пациентов) и существенное уменьшение площади псориатического поражения кожи. Переносимость инфликсимаба в этом исследовании была хорошей, частота нежелательных явлений при его применении не отличалась от частоты побочных реакций на плацебо. В ходе продолжения исследования IMPACT (введение инфликсимаба каждые 8 нед, в общей сложности, в течение 50 нед) было показано, что у больных ПсА происходит замедление рентгенологического прогрессирования деструкции суставов, т. е. доказано модифицирующее влияние препарата на течение болезни.
Инфликсимаб для применения у пациентов с ПсА (и псориазом) зарегистрирован в России.
www.referatmix.ru
ПСОРИАЗ И ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ
Псориаз - это хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся, главным образом, в форме высыпаний обильно шелушащихся бляшек на коже, но которое может сопровождаться и поражением других органов, в первую очередь, поражениями суставов, а также костей, мышц, поджелудочной железы, лимфатических узлов, почек, различными неврологическими и психиатрическими симптомами. Поэтому современные ученые иногда предпочитают термин: псориатическая болезнь.
Например, на III Международном симпозиуме по псориазу в 1987 г. проф. Новотный из Чехословакии сделал доклад под названием «Висцеральный псориаз» и представил классификацию, в которой выделены такие формы, как псориатический нефрит, эндокринопатическая форма псориаза и т.д. И конечно, в наше время рассматривать псориаз только как дерматоз, ограничивающийся поражением кожи и ногтей, уже нельзя. Отсюда следует, что надо критически отнестись к определению псориаза, сделанному в большинстве учебников, где он рассматривается, как изолированное поражение кожного покрова.
Изучение состояния внутренних органов больных псориазом на аутопсии выявило альтеративные изменения стенок сосудов основного вещества, деполимеризацию фибриллярных структур соединительной ткани, появление периваскулярных клеточных инфильтратов и макрофагальных узелков в миокарде, почках и т.д. Выявлены также изменения обратимого и необратимого типа в нервных клетках (Бухарович М.Н. и др. - в сб.: Системные дерматозы. - Горький, 1990).
Следует подчеркнуть, что этиология и патогенез псориаза еще остаются недостаточно изученными, и что наиболее вероятными причинами псориаза является сложная связь генетических и многих других воздействий. Но это определение пока еще мало говорит о закономерности суставных и висцеральных поражений при псориазе.
Как выглядят псориатические высыпания на коже, как выглядят псориатические изменения ногтей, какими приемами подтверждается диагноз псориаза кожи, какие чисто морфологические изменения в коже лежат в основе так называемой «псориатической триады», как течет псориаз, какие бывают осложнения, - все это Вы подробно изучали или будете изучать на практических занятиях, и этого вопроса на лекции мы касаться не будем.
Скажу только для чего Вам необходимы эти, на первый взгляд, чисто дерматологические знания и приемы диагностики. Дело в том, что семейному врачу, участковому терапевту, врачу-хирургу, травматологу в своей практической работе нередко приходится встречаться с больными псориатическим артритом. А чтобы распознать эту форму поражения суставов нужно уметь распознать и кожные проявления псориаза. Между прочим, умение диагностировать псориатический артрит предусмотрено квалификационной характеристикой врача-терапевта, утвержденной Минздравом.
Заболевания суставов являются одним из частых видов патологии человека, причем насчитывают до 100 их нозологических форм. По-видимому, не менее 20 млн. человек в мире страдает этими заболеваниями. Среди больных с различными формами хронических воспалительных заболеваний суставов на первом месте по частоте в настоящее время, бесспорно, стоит ревматоидный артрит. Однако также важное место из-за частоты заболеваемости, резистентности к терапии, сложности диагностики и нередко неблагоприятного прогноза занимает псориатический артрит, который по современной классификации относят к группе ревматоидных заболеваний.
По данным Всесоюзного артрологического центра (Абасов Э.М., Павлов В.М., 1985), у больных хроническими моноартритами псориатические артриты встречаются чаще (7,1%), чем болезнь Бехтерева - анкилозирующий спондилоартрит (5,3%), йерсиниозная артропатия (2,7), туберкулезный синовит (3,1) и другие заболевания суставов. Фактическая частота псориатического артрита, несомненно, намного выше, так как многие больные, особенно с распространенными высыпаниями на коже, лечатся в дерматологических стационарах и не учитываются статистикой. Кроме того, нередко псориатический артрит своевременно не распознается и не регистрируется, так как он может в течение длительного времени протекать без характерных высыпаний на коже. И тогда, как отмечали многие известные ревматологи на Всесоюзной конференции в 1988 г., больным ставится ошибочно диагноз ревматоидного артрита, инфекционно-аллергического полиартрита и т.д.
Полагают, что псориатический артрит развивается в среднем у 7% (по данным американского ревматолога Rodnan G.P., 1973) или даже у 13,5% больных псориазом (по данным московских ревматологов). Но ведь сам псориаз относится к очень частым заболеваниям. С помощью математического анализа установлено, что показатель вероятности заболеть в течение жизни псориазом составляет 2,2% (Мордовцев В.Н. и соавт., 1985). Таким образом, вероятность возникновения псориатического артрита в течение жизни человека (до 75 лет) примерно равна 0,1-0,15 (т.е. 100-150 на 100 000 населения). Это достаточно большая частота: согласно этого расчета в г. Челябинске с населением в 1 млн. человек можно ожидать от 1000 до 1500 больных псориатическим артритом. Этот расчет подтверждается сведениями сотрудников института ревматологии АМН Эрдеса и Беневоленской, которые в 1987 г. привели цифру 0,1% в качестве показателя заболеваемости псориатическим артритом среди населения г. Москвы.
Поскольку мы сегодня будет говорить о заболеваниях суставов, нам надо познакомиться с некоторыми общими сведениями.
Во-первых, суставным синдромом называют сочетание болей в суставе (ах), припухлости, скованности и ограничения функции. Припухлость сустава может быть обусловлена внутрисуставным выпотом (увеличением объема синовиальной жидкости), утолщением синовиальной оболочки сустава, утолщением периартикулярных (внесуставных) мягких тканей, внутрисуставными жировыми разрастаниями и т.д. Следовательно, суставной синдром может быть обязан как внутрисуставным, так и околосуставным изменениям.
Термином артрит (синовит) обозначаются воспалительные поражения синовиальной оболочки, сопровождающиеся ее гипертрофией и выпотом в сустав.
Термином артроз (или остеоартроз) обозначают дегенеративное поражение хряща в подлежащей кости, первичное или вторичное, сопутствующее воспалению и др. факторам.
Псориатический артрит относится к так называемым серонегативным артритам: ревматоидный фактор, как правило, у больных псориатическим артритом не обнаруживается РФ - ревматоидный фактор - это антитела к Fс - фрагменту IgG, которые обнаруживаются в сыворотке крови у большинства больных ревматоидным артритом и некоторыми другими заболеваниями). Но что же это за такая болезнь псориатический артрит? Впервые описавший артрит у больного псориазом в 1882 г АЛИБЕР (Ailbert) полагал, что это случайное сочетание. Однако теперь доказано, что псориатический артрит представляет собой особую нозологическую форму, закономерно встречающуюся у больных псориазом.
На этиологии и патогенезе псориатического артрита нет смысла останавливаться, так как она попросту не известна, как этиология и патогенез псориаза. Желающие могут посмотреть сборник «ПСОРИАЗ» (М., 1980). Там найдут разные предположения о роли ЦИК и клеточного иммунитета, циклических нуклеотипов и нарушений липидного обмена, изменений слизистой оболочки кишечника и нервной системы и т.д. Не будет забыта и вирусная теория этиологии псориаза. Но в итоге окажется, что псориаз - болезнь многофакториальная и раскрытие его патогенеза - дело будущего.
Правда, представляет интерес факт, что у больных вульгарным псориазом и псориатической эритродермией антигены НLА В13 и В17 встречаются примерно в 4 раза чаще, чем в популяции. Подсчитано, у носителей антигена В13 риск заболеть псориазом почти в 9 раз больше, чем у тех, у кого этого антигена нет (Эрдес Ш. и соавт., 1986). Но у больных псориатическим артритом частота выявления антигена HLA В27 в 2-3 раза выше, чем в популяции: у больных псориатическим артритом этот антиген встречается примерно в 20-25%, а среди популяции в 7-10%. У больных неосложненным псориазом (без явлений артрита) антиген В27 встречается с такой же частотой, как и у здоровых лиц, т.е. в 7-10%. Диагностическая значимость антигена HLA В27 при псориатическом артрите связана с тем фактором, что его находят у 80-90% больных псориатическим артритом с поражением позвоночника («центральный артрит») и крестцово-подвздошных суставов, но при поражении только периферических суставов этот антиген встречается с такой же частотой, как и у здоровых лиц (Brewerton et. al. 1974; Lambert et. al. 1976).
Клиника и течение псориатических артритов.
Псориатические артриты наблюдаются несколько чаще у мужчин (примерно 60%), чем у женщин, обычно заболевают лица среднего и пожилого возраста. У детей псориатический артрит описывается крайне редко, обычно в сочетании с псориатической эритродермией. Отмечают более тяжелое течение псориатического артрита у молодых мужчин, у которых нередко наступает инвалидизация (Бадокин В.В., 1980).
Суставной синдром у 3/4 больных возникает спустя 3-5 лет и более после появления первых высыпаний псориаза на коже. Иногда поражения кожи и суставов появляются одновременно. Однако у 20% больных суставной синдром предшествует изменениям на коже, иногда даже на 5 и более лет, что, естественно, крайне затрудняет, а порой делает просто невозможной своевременную диагностику.
Таким образом, кожные высыпания, свойственные псориазу, являются одним из ведущих признаков псориатического артрита. Надо подчеркнуть, что особенно тяжелые формы псориатического артрита большей частью сопутствуют не обычному, не вульгарному псориазу, а экссудативному, пустулезному или псориатической эритродермии. Однако, хотя и редко, наблюдаются очень тяжелые, инвалидизирующие формы псориатических артритов при очень немногочисленных «дежурных» псориатических папулах. Отсюда следует, как важно терапевту, ревматологу, травматологу, хирургу уметь распознать эти высыпания.
Однако чаще тяжелый, злокачественно текущий псориатический артрит сочетается не с обычным, вульгарным псориазом, а с пустулезным псориазом или псориатической эритродермией, которые сами по себе нередко протекают с выраженной лихорадкой, нарушением метаболизма, интоксикацией, поражением внутренних органов, что может даже привести к летальному исходу. Как подчеркнул на X Европейском конгрессе ревматологов в 1983 г. московский ревматолог В.В. Бадокин, при злокачественной форме псориатического артрита у всех больных отмечается лихорадка септического типа, лимфаденопатия, генерализованная амиотрофия, анемия, закономерно наблюдаются висцериты (кардит, гепатит, энцефалопатия) наряду с тяжелым полиартритом и спондилитом максимальной активности; может быть также генерализованный амилоидоз.
Важным диагностическим признаком, встречающимся у подавляющего большинства (95% и более) больных псориатическим артритом являются типичные для псориаза изменения ногтей, либо в форме «наперстка», либо в виде «масляных пятен», либо по типу онихогрифоза с утолщением, помутнением, искривлением и обламыванием ногтевых пластинок. Некоторые ученые полагают, что трофические изменения ногтей, развитие артрита дистальных межфаланговых суставов является отражением иммунокомплексного васкулита - дигитального артериита, как это бывает при ревматоидном артрите. Однако картина поражения ногтей при ревматоидном артрите отличается лишь продольной исчерченностью и повышенной ломкостью.
Клиническая картина суставного синдрома при псориазе весьма разнообразна. Могут поражаться практически все без исключения суставы, но особенно типично поражение дистальных межфаланговых суставов. Если же вовлекаются все межфаланговые суставы одного пальца («радиальное поражение»), то палец целиком утолщается, становится багрово-красным, напоминая сосиску («колбасовидный палец»). При псориатических артритах часто страдают крестцово-подвздошные сочленения. Как правило, это бывает у носителей антигена HLA В27, который следовательно, служит генетическим маркером предрасположенности к сакроилеиту и поражению позвоночника. «Псориатический спондилит» бывает весьма часто и может приводить к деформации позвоночника и нарушению осанки.
Прошу заметить, что при псориатических полиартритах клинические признаки поражения позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений встречаются значительно реже, чем их удается обнаружить на рентгенограммах. Например, томский дерматолог С.Г.Милевская (1988), обследовав 124 больных псориатическим артритом, клинические признаки сакроилеита нашла у 21% обследованных, а рентгенологические - у 57% (с-мы Кушелевского, Нихласса).
Число пораженных суставов в начале заболевания, в дебюте, невелико (моно- или олигоартрит). В дальнейшем характерно множественное заболевание суставов - полиартрит. В дебюте заболевания суставной процесс протекает по типу артралгий или напоминает инфекционно-аллергический полиартрит с полной обратимостью симптомов, с полным восстановлением функции и конфигурации сустава. Позднее, в разгар заболевания процесс принимает хронический характер, течет упорно, с небольшими и неполными клиническими ремиссиями и частыми обострениями. Псориатический артрит и даже артропатия в форме артралгий у больных псориазом обычно носит асимметричный характер.
Важно помнить, что псориатическом артрите у большинства больных (у 80%) имеется отчетливый параллелизм в течении суставного синдрома и кожных высыпаний. Как правило, появление новых псориатических бляшек, распространение сыпи, идет одновременно с обострением суставного синдрома и вовлечением новых суставов! Типично наличие выраженных периартикулярных явлений с характерной синюшно-багровой окраской кожи над пораженными суставами (Бадокин В.В., 1980).
Американские ревматологи (Rodnan G.P. en. al., 1973) выделяют три большие клинические группы псориатических артритов:
I. Больные с асимметричным (реже с симметричным) периферическим полиартритом, включая больных, у которых преобладает поражение дистальных межфаланговых суставов и поражение плюсне- и пястнофаланговых суставов. При этом умеренные боли и нарушения функции суставов не сопровождаются обычно лихорадкой и нарушениями общего состояния. Боли в общем менее выраженные чем при ревматоидном артрите. Заболевание течет волнообразном, периоды ремиссии, клинического улучшения или даже полной ремиссии сменяется обострениями суставного синдрома. Но чаще ремиссия бывает неполной, активность суставного синдрома уменьшается, боли исчезают или становятся минимальными, но сохраняется дефигурация межфаланговых суставов за счет периартикулярных тканей.
II. Больные с тяжелым мутилирующим артритом, с необратимыми костными изменениями, подвывихами, вывихами, контрактурами и анкилозами, нередко с вовлечением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, у которых процесс протекает с понижением температуры, общими нарушениями (слабость, расстройства пищеварения и т.д.).
Суставной синдром у больных второй группы неуклонно прогрессирует, нередко, несмотря на лечение, и более или менее быстро наступает стойкая инвалидизация и тяжелое, распространенное поражение ногтей и кожи. Иногда в результате развития амилоидоза внутренних органов или присоединения вторичной инфекции (пролежни, пиелиты, пиелонефриты, почечная недостаточность и т.д.) больные погибают. Точными данными о частоте летальных исходов при псориатическом артрите я не располагаю. Однако в госпитале им. Бурденко зарегистрирован летальный исход у 10 из 51 больных псориатическим артритом (Ю.Я.Ашмарин, 1977). Правда, в этом госпитале концентрируются больные с наиболее тяжелыми формами заболевания.
III. Больные с артритами, клинически неотличимыми от ревматоидного артрита, но протекающими с отрицательными реакциями на ревматоидный фактор. На этой группе я не буду останавливаться, так как клинику ревматоидного артрита вы изучали или будете изучать подробно на кафедрах терапии.
К перечисленным выше трем группам, выделенным американскими ревматологами следует добавить еще одну группу больных псориазом, у которых жалобы на боли в суставах (артралгии) не сопровождаются клиническими признаками поражения сустава. Однако, как показали исследования рентгенолога Мылова из института ревматологии АМН (1987), у больных псориатическими артралгиями на рентгенограммах обнаруживаются разнообразные изменения, сопоставимые с тем, которые бывают при клинически выраженном суставном синдроме. В том числе: околосуставной остеопороз (примерно у 70%), остеофиты (38,6%), сужение суставной щели (45,5%), кистовидные просветления (22,7%), суставные эрозии (7,7%), сакроилеит (7,1%). Артралгии могут быть только начальной стадией других, более выраженных форм псориатического артрита.
Следует, впрочем, подчеркнуть, что различные нехарактерные рентгенологические признаки поражения костно-суставного аппарата можно нередко выявить у больных псориазом без каких-либо жалоб на боли в суставах. Еще более часто эти патологические изменения обнаруживаются с помощью остеосцинтиграфии при применении остеотропных радиофармацевтических препаратов (Милевская Г.С., Бородулин В.Г., 1989). Это еще раз указывает на системность псориаза как болезни.
Рентгенологические изменения при псориатическом артрите далеко не во всех случаях характерны. Типичны и подтверждают диагноз псориатического артрита: остеолиз дистальных фаланг пальцев кистей, («заточенный карандаш в чашке»), периостит, разноосевые подвывихи, паравертебральная оссификация (синдесмофиты у латеральной или передней поверхности тела позвоночников). Известный рентгенолог С.А. Рейнберг (1964) считал отличительной особенностью псориатического артрита истинные костные анкилозы, «которые в редких случаях сковывают в различных положениях предварительно разъеденные кости» (Довжанский С.И., 1976).
При псориазе весьма часто наблюдается сакроилеит. Воспаление крестцово-подвздошных сочленений нередко бывает двусторонним. Рентгенологически оно проявляется неравномерным сужением суставной щели вплоть до полного ее отсутствия у некоторых больных, неровностью, изъеденностью, нечеткостью замыкающих пластинок и признаками субхондрального склероза (Спузяк М.И. и др. 1989).
Поражение центральных суставов при псориазе (т.е. поражение межпозвоночных и крестцово-подвздошных сочленений) может быть как воспалительным (спондилит, спондилоартрит, сакроилеит), так и дегенеративно-дистрофическим (деформирующий спондилоартроз, деформирующий спондилез) или смешанным и обычно сочетается с поражением периферических суставов.
Прогноз псориатического артрита определяется типом поражения и может быть весьма различным: от полного восстановления функции суставов и сохранения работоспособности до полной инвалидизации и даже фатального исхода.
Диагноз и дифференциальный диагноз.
Псориатический артрит необходимо дифференцировать от ряда других заболеваний суставов, прежде всего от ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, болезни Рейтера, подагры и некоторых других артритов. Диагностика не всегда легка. Ведь псориаз относится к широко распространенным заболеваниям. Поэтому диагноз псориатического артрита не всегда совпадает с понятием артрит у больного псориазом. Могут быть и случайные сочетание двух заболеваний, например, псориаза и ревматоидного артрита.
Вообще дифференциальный диагноз между псориатическим артритом и ревматоидным артритом может быть достаточно сложен, учитывая, что не исключаются серонегативные случаи последнего (Ахо К., 1986). Интересно, что в ранней стадии заболевания при псориатическом артрите могут быть поражаться суставы больших пальцев стоп, дистальные межфаланговые, пястнофаланговые первых и проксимальные межфаланговые суставы пятых пальцев, которые в дебюте ревматоидного артрита обычно не поражаются («суставы исключения»).
Лабораторные анализы обычно не дают характерных данных, не помогают диагностике, а только указывают на активность суставного синдрома (высокая СОЭ, положительные острофазовые реакции: СРП, сиаловые кислоты, ДФА, высокий титр антистрептолизина-О и пр.).
Таким образом, основой диагностики служат анамнестические данные, клиническая картина болезни и, иногда, рентгенографические находки. Для практической диагностики можно воспользоваться критериями Mathies H. (1974):
1. Поражение дистальных межфаланговых суставных кистей.
2. Поражение пястно-фалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов 1 пальца кисти.
3. Раннее поражение большого пальца стопы.
4. Боли в пятках.
5. Наличие псориатических бляшек, характерное поражение ногтей.
6. Псориаз у ближайших родственников.
7. Отрицательная реакция на ревматоидный фактор.
8. Рентгенография: остеолитический процесс с разноосевыми смещениями костей, периостальные наложения, отсутствие околосуставного остеопороза
9. Клинические или рентгеновские признаки поражения крестцово-подвздошных сочленений.
10. Рентгеновские признаки паравертебральной кальцификации.
Оценка: диагноз псориатического артрита достоверен при наличии трех критериев, один из которых должен быть №5, №6, №8. Если реакция на ревматоидный фактор положительна, то надо иметь пять критериев, в том числе обязательно №9 и №10.
Если клинические и рентгенологические признаки не полностью удовлетворяют этим требованиям, то диагноз псориатического артрита только вероятен.
ЛЕЧЕНИЕ.
Наряду с обычным лечением псориаза при наличии суставного синдрома применяют:
В легких и среднетяжелых случаях назначают нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, перклюзон, реопирин, бруфен, индометацин, напростин, сургам и пр.), местно - аппликации с ДМСО на пораженные суставы, фонофорез с гидрокортизоном, магнитофоры и пр. (гепарин-фибринолизиновый электрофорез, криомассаж).
В тяжелых случаях: метотрексат или другие цитостатики (6-МКП = имуран = азатиоприн), гемосорбция.
Тигазон.
Американские ревматологи (Роднан и другие) утверждают, что эффективные при ревматоидном артрите синтетические антималярийные препараты (делагил, хлорохин и пр.) и препараты золота при псориатическом артрите не помогают и способствуют обострению кожных высыпаний. Сотрудники Горьковского мединститута недавно (1984) издали методическое письмо, согласно которому у больных псориатическим артритом делагил способствует развитию псориатической эритродермии, а кортикостероидные гормоны ведут к трансформации обычного псориаза в экссудативную и пустулезную формы.
Однако в 1986 г. А.П. Бурдейный и сотрудники из института ревматологии АМН сообщили об успешном лечении псориатического артрита солями золота (кризанолом) и рекомендуют этот препарат, который активно воздействует на суставной синдром при поражении как периферических суставов, так и при поражении позвоночника. (Кризанол назначают один раз в неделю по 34 мг металлического золота, в дальнейшем интервал между инъекциями увеличивают до 1,5-2 нед.).
Кортикостероидные гормоны при ПА.
Кортикостеродиные гормоны следует назначать только в самых тяжелых случаях псориатического артрита, причем относительно короткими курсами. Дело в том, что кортикостероидные гормоны не могут обеспечить излечения псориатического артрита, хотя уменьшают остроту воспалительных проявлений суставного синдрома, уменьшают боли в пораженных суставах. На кожные проявления обычного псориаза кортикостероидные гормоны влияют негативно. Кроме того, у больных банальным, вульгарным псориазом быстро развивается привыкание к кортикостероидным гормонам и они становятся гормонозависимыми. Мы вынуждены бываем назначать кортикостероидные гормоны лишь в тяжелых случаях экссудативного, пустулезного псориаза и псориатической эритродермии, если другие методы, в частности гемодиализ, не дают успеха. Особенно опасно лечение кортикостероидными гормонами псориатических артритов у детей, у которых описаны очень тяжелые осложнения от кортикостероидной терапии, вплоть до летальных исходов (Гришко Т.Н. 1989), в то время как терапевтический эффект практически не достигается.
Правда, предложен способ лечения больных псориатическим артритом комплексом гормонов в малых дозах (дексаметазон или триамцинолон по 1-2 табл. в сутки, 1% масляный р-р тестостерона и 0,1% масляный р-р эстрадиола в/мышечно 2 раза в неделю по 1 мл) в сочетании с хлоридом кальция (2 мл 0,25% р-ра ежедневно п/кожно) и вазоактивным препаратом (теоникол, ксантинол никотинат и др.) в максимально допустимых дозах. По уверениям автора (Беляев Г.М. - в сб.: Системные дерматозы. - Горький, 1990) месячный курс такого лечения привел к клинической ремиссии у 80% наблюдавшихся больных продолжительностью от 2 до 6 лет. Причем рентгенологически отмечена стабилизация костно-суставных изменений.
studfiles.net
Псориатический артритТ. В. Коротаева ГУ Институт ревматологии РАМН, МоскваПсориатический артрит (ПсА) - воспалительное заболевание суставов и энтезисов, а нередко также позвоночника, обычно ассоциированное с псориазом, относится к большой группе заболеваний под общим названием серонегативные спондилоартропатии (СпА). Общими признаками заболеваний этой группы являются: асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей, склонность к развитию энтезитов, воспалительная боль в спине, рентгенологические признаки сакроилеита, воспалительные изменения глаз, кишечника, урогенитального тракта, семейная предрасположенность, наличие случаев какой-либо СпА у родственников, ассоциация с антигеном гистосовместимости HLAВ27. Остались в прошлом те времена, когда ПсА считали "легким" воспалительным заболеванием суставов. Ис-следования последних лет доказали, что ПсА характеризуется со значительными нарушениями функциональных возможностей больных, ухудшением качества жизни, повышением риска смертности по сравнению с популяцией. Оказалось, что смертность больных, страдающих ПсА, выше, чем в популяции, на 59% у женщин и на 65% у мужчин. Установлено, что деструктивные изменения суставов обнаруживаются у 47% пациентов с ранним (длительность до 2 лет) и у 57% с определенным ПсА.. Эпидемиология По данным разных авторов, в общей популяции ПсА выявляется в 1-3 %. Распространенность ПсА среди больных псориазом варьирует от 7 до 40%. Этиология и патогенез До настоящего времени этиология и патогенез ПсА не известны. Считают, что в возникновении этого заболевания играют роль многие факторы - генетические, сосудистые, иммунологические, факторы внешней среды. Клиническая картина Принято выделять пять основных клинических вариантов ПсА: • Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп. • Мутилирующий артрит . • Симметричный артрит, напоминающий ревматоидный артрит, без ревматоидного фактора в крови. • Асимметричный моно-, олигоартрит с вовлечением мелких суставов кистей и стоп. • Анкилозирующий спондилоартрит, сопровождающийся или не сопровождающийся периферическим артритом. У большинства больных воспаление суставов возникает одновременно с поражением кожи, но примерно у трети он предшествует псориазу за несколько недель или даже лет. Поражение суставов может развиваться как остро, так и постепенно, без заметных ограничений движений или боли. Очень часто боль и припухлость долгое время локализуются в одном суставе (крупном или мелком) без тенденции к распространению. Чаще изолированно поражаются межфаланговые суставы кистей, особенно первых пальцев, проксимальные межфаланговые или дистальные межфаланговые суставы, лучезапястный или коленный сустав. В дальнейшем вовлечение суставов в патологический процесс происходит, как правило, асимметрично Со временем может развиться полиартрит, напоминающий ревматоидный. Артрит межфаланговых суставов пальцев кистей нередко сочетается с тендинитом сгибателей. Клинически это проявляется болью по ходу сухожилия и ограничением сгибания пальца. Без своевременного противовоспалительного лечения (главным образом, локальная инъекционная терапия глюкокортикостероидами) в таких случаях быстро формируются сгибательные контрактуры этих пальцев. Поражение дистальных межфаланговых суставов может сопровождаться формированием характерной "редискообразной" дефигурации сустава (рис. 1). У 5% больных наблюдается мутилирующий артрит, остеолитическая форма ПсА. Различают акральный остеолиз как результат резорбции концевых фаланг пальцев кистей и стоп и внутрисуставной остеолиз. При этом отмечается укорочение пальцев кистей и стоп, формируются разнонаправленные подвывихи суставов, появляется симптом "разболтанности" пальца (рис. 2). Остеолизу наиболее часто подвергаются фаланги, кости запястья, шиловидные отростки, головки височно-нижнечелюстных суставов (рис. 3). У большинства пациентов наблюдается моно- или олигоартрит крупных суставов: коленного, голеностопного, лучезапястного. Изолированное поражение тазобедренных суставов встречается редко. Часто коксит сочетается с поражением межфаланговых суставов кистей и/или стоп. К другим клиническим проявлениям ПсА относят дактилит, энтезит, спондилит. Дактилит (воспаление пальца) Дактилит - типичное проявление ПсА. По данным D.D. Gladman и соавт. (2005), дактилит обнаруживается у 48% больных ПсА; у многих из них (65%) вовлекаются пальцы стоп с последующим формированием рентгенологических признаков деструкций суставных поверхностей (рис. 4 и 5А). Считают, что дактилит развивается как за счет воспаления сухожилий сгибателей, так и за счет артрита межфаланговых, плюснефаланговых или пястно-фаланговых суставов одного пальца. Одновременное поражение всех трех суставов одного пальца называют осевым артритом (рис. 5Б). Дактилит может быть острым или хроническим. Острый дактилит проявляется выраженной болью, гиперемией, отеком всего пальца, ограничением сгибания. Параартикулярное явление - багрово-цианотичное окрашивание кожных покровов над воспаленными суставами с формированием "сосискообразной" деформации пальца - считают высокоспецифичным для ПсА (специфичность 90,5%). Эти изменения настолько типичны, что позволяют заподозрить дебют ПсА даже без явного псориатического поражения кожи и/или ногтей. Подобные проявления возможны также при рактивном артрите. Хронический дактилит также проявляется утолщением пальца, но без существенной боли и покраснения. Энтезит (энтезопатия) Энтезисом называют место прикрепления связок, сухожилий и суставной капсулы к костям. Энтезит - частый клинический признак ПсА, характеризующийся воспалением мест прикрепления связок и сухожилий к костям с последующей резорбцией субхондральной кости. Для ПсА наиболее типичными локализациями энтезитов являются: задне-верхняя поверхность пяточной кости непосредственно в месте прикрепления ахиллова сухожилия, место прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра, бугристой большеберцовой кости, в меньшей степени - места прикрепления сухожилий плеча (вращающая манжета). Рентгенологически энтезиты могут проявляться в виде периостита, эрозий, остеофитов (рис. 6). Спондилит при ПсА Спондилит встречается у 40% больных ПсА. Часто спондилит протекает бессимптомно. Изолированное поражение позвоночника (без периферического артрита) - большая редкость (отмечается только у 2-4% больных ПсА). Изменения локализуются в илиосакральных сочленениях, межпозвоночных дисках, связочном аппарате позвоночника с формированием синдесмофитов и паравертебральных оссификатов. Клинические проявления сходны с анкилозирующим спондилитом (рис. 7). . Характерная боль воспалительного ритма может возникать в любом отделе позвоночника, особенно в шейном и поясничном, а также области крестца. У большинства пациентов изменения в позвоночнике не приводят к значительным функциональным нарушениям. Лабораторные показатели Специфические лабораторные тесты при ПсА не известны. Очень часто наблюдается диссоциация между яркой клинической активностью болезни и умеренно измененными лабораторными показателями воспаления. Ревматоидный фактор в крови обычно отсутствует. Анализ синовиальной жидкости диагностической ценности при ПсА не имеет, в некоторых случаях выявляется высокий цитоз, внешне синовиальная жидкость может напоминать септическую. Активность ПсА оценивают по количеству болезненных и воспаленных суставов, уровню С-реактивного белка, выраженности боли в суставах, а также на основании мнения врача и пациента. Рис. 1. Деформация III дистального межфалангового сустава стопы .
www.tnu.in.ua
Псориатический артрит
Т. В. Коротаева ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Псориатический артрит (ПсА) - воспалительное заболевание суставов и энтезисов, а нередко также позвоночника, обычно ассоциированное с псориазом, относится к большой группе заболеваний под общим названием серонегативные спондилоартропатии (СпА). Общими признаками заболеваний этой группы являются: асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей, склонность к развитию энтезитов, воспалительная боль в спине, рентгенологические признаки сакроилеита, воспалительные изменения глаз, кишечника, урогенитального тракта, семейная предрасположенность, наличие случаев какой-либо СпА у родственников, ассоциация с антигеном гистосовместимости HLAВ27.
Остались в прошлом те времена, когда ПсА считали "легким" воспалительным заболеванием суставов. Ис-следования последних лет доказали, что ПсА характеризуется со значительными нарушениями функциональных возможностей больных, ухудшением качества жизни, повышением риска смертности по сравнению с популяцией. Оказалось, что смертность больных, страдающих ПсА, выше, чем в популяции, на 59% у женщин и на 65% у мужчин. Установлено, что деструктивные изменения суставов обнаруживаются у 47% пациентов с ранним (длительность до 2 лет) и у 57% с определенным ПсА..
Эпидемиология
По данным разных авторов, в общей популяции ПсА выявляется в 1-3 %. Распространенность ПсА среди больных псориазом варьирует от 7 до 40%.
Этиология и патогенез
До настоящего времени этиология и патогенез ПсА не известны. Считают, что в возникновении этого заболевания играют роль многие факторы - генетические, сосудистые, иммунологические, факторы внешней среды.
Клиническая картина
Принято выделять пять основных клинических вариантов ПсА:
• Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп.
• Мутилирующий артрит .
• Симметричный артрит, напоминающий ревматоидный артрит, без ревматоидного фактора в крови.
• Асимметричный моно-, олигоартрит с вовлечением мелких суставов кистей и стоп.
• Анкилозирующий спондилоартрит, сопровождающийся или не сопровождающийся периферическим артритом.
У большинства больных воспаление суставов возникает одновременно с поражением кожи, но примерно у трети он предшествует псориазу за несколько недель или даже лет. Поражение суставов может развиваться как остро, так и постепенно, без заметных ограничений движений или боли. Очень часто боль и припухлость долгое время локализуются в одном суставе (крупном или мелком) без тенденции к распространению. Чаще изолированно поражаются межфаланговые суставы кистей, особенно первых пальцев, проксимальные межфаланговые или дистальные межфаланговые суставы, лучезапястный или коленный сустав. В дальнейшем вовлечение суставов в патологический процесс происходит, как правило, асимметрично Со временем может развиться полиартрит, напоминающий ревматоидный. Артрит межфаланговых суставов пальцев кистей нередко сочетается с тендинитом сгибателей. Клинически это проявляется болью по ходу сухожилия и ограничением сгибания пальца. Без своевременного противовоспалительного лечения (главным образом, локальная инъекционная терапия глюкокортикостероидами) в таких случаях быстро формируются сгибательные контрактуры этих пальцев. Поражение дистальных межфаланговых суставов может сопровождаться формированием характерной "редискообразной" дефигурации сустава (рис. 1).
У 5% больных наблюдается мутилирующий артрит, остеолитическая форма ПсА. Различают акральный остеолиз как результат резорбции концевых фаланг пальцев кистей и стоп и внутрисуставной остеолиз. При этом отмечается укорочение пальцев кистей и стоп, формируются разнонаправленные подвывихи суставов, появляется симптом "разболтанности" пальца (рис. 2). Остеолизу наиболее часто подвергаются фаланги, кости запястья, шиловидные отростки, головки височно-нижнечелюстных суставов (рис. 3).
У большинства пациентов наблюдается моно- или олигоартрит крупных суставов: коленного, голеностопного, лучезапястного. Изолированное поражение тазобедренных суставов встречается редко. Часто коксит сочетается с поражением межфаланговых суставов кистей и/или стоп. К другим клиническим проявлениям ПсА относят дактилит, энтезит, спондилит.
Дактилит (воспаление пальца)
Дактилит - типичное проявление ПсА. По данным D.D. Gladman и соавт. (2005), дактилит обнаруживается у 48% больных ПсА; у многих из них (65%) вовлекаются пальцы стоп с последующим формированием рентгенологических признаков деструкций суставных поверхностей (рис. 4 и 5А).
Считают, что дактилит развивается как за счет воспаления сухожилий сгибателей, так и за счет артрита межфаланговых, плюснефаланговых или пястно-фаланговых суставов одного пальца. Одновременное поражение всех трех суставов одного пальца называют осевым артритом (рис. 5Б). Дактилит может быть острым или хроническим. Острый дактилит проявляется выраженной болью, гиперемией, отеком всего пальца, ограничением сгибания. Параартикулярное явление - багрово-цианотичное окрашивание кожных покровов над воспаленными суставами с формированием "сосискообразной" деформации пальца - считают высокоспецифичным для ПсА (специфичность 90,5%). Эти изменения настолько типичны, что позволяют заподозрить дебют ПсА даже без явного псориатического поражения кожи и/или ногтей. Подобные проявления возможны также при рактивном артрите. Хронический дактилит также проявляется утолщением пальца, но без существенной боли и покраснения.
Энтезит (энтезопатия)
Энтезисом называют место прикрепления связок, сухожилий и суставной капсулы к костям. Энтезит - частый клинический признак ПсА, характеризующийся воспалением мест прикрепления связок и сухожилий к костям с последующей резорбцией субхондральной кости. Для ПсА наиболее типичными локализациями энтезитов являются: задне-верхняя поверхность пяточной кости непосредственно в месте прикрепления ахиллова сухожилия, место прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра, бугристой большеберцовой кости, в меньшей степени - места прикрепления сухожилий плеча (вращающая манжета). Рентгенологически энтезиты могут проявляться в виде периостита, эрозий, остеофитов (рис. 6).
Спондилит при ПсА
Спондилит встречается у 40% больных ПсА. Часто спондилит протекает бессимптомно. Изолированное поражение позвоночника (без периферического артрита) - большая редкость (отмечается только у 2-4% больных ПсА). Изменения локализуются в илиосакральных сочленениях, межпозвоночных дисках, связочном аппарате позвоночника с формированием синдесмофитов и паравертебральных оссификатов. Клинические проявления сходны с анкилозирующим спондилитом (рис. 7). . Характерная боль воспалительного ритма может возникать в любом отделе позвоночника, особенно в шейном и поясничном, а также области крестца. У большинства пациентов изменения в позвоночнике не приводят к значительным функциональным нарушениям.
Лабораторные показатели
Специфические лабораторные тесты при ПсА не известны. Очень часто наблюдается диссоциация между яркой клинической активностью болезни и умеренно измененными лабораторными показателями воспаления. Ревматоидный фактор в крови обычно отсутствует. Анализ синовиальной жидкости диагностической ценности при ПсА не имеет, в некоторых случаях выявляется высокий цитоз, внешне синовиальная жидкость может напоминать септическую.
Активность ПсА оценивают по количеству болезненных и воспаленных суставов, уровню С-реактивного белка, выраженности боли в суставах, а также на основании мнения врача и пациента.
Рис. 1. Деформация III дистального межфалангового сустава стопы .
Артрит II дистального межфалангового сустава кисти и I межфалангового сустава кисти.
А. Пациент Т., 28 лет. "Редискообразная" деформация III дистального межфалангового сустава стопы.
Б. Тот же больной. Артрит II дистального межфалангового сустава правой кисти и I межфалангового сустава
левой кисти.
Рис. 2 (А, Б). Укорочение пальцев кисти, разнонаправленные подвывихи.
Рис. 4. Острый дактилит III пальца левой и II пальца правой стопы. Костные разрастания, деструкция (краевой остеолиз) головок основных фаланг тех же пальцев.
А.Больная Л., 26 лет. Острый дактилит III пальца левой и II пальца правой стопы.
Б. Костные разрастания, деструкция (краевой остеолиз) головок основных фаланг тех же пальцев (рентгенограммы выполнены через 5 мес от начала заболевания).
Рис. 5. Острый дактилит II пальца стопы. Осевой артрит II пальца кисти.
А.Больная Ш., 60 лет. Острый дактилит II пальца стопы: артрит плюснефалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов с яркой гиперемией кожных покровов и равномерным утолщением всего пальца.
Б. Больная К., 52 года. Осевой артрит II пальца кисти: припухлость, болезненность пястно-фалангового, проксимального межфалангового и дистального межфалангового суставов с гиперемией кожи над этими суставами; утолщения пальца не наблюдается.
Рис. 6. Артрит голеностопных суставов, поражение ахиллова сухожилия стопы.
А.Больная Ш., 60 лет. Острый дактилит II пальца стопы: артрит плюснефалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов с яркой гиперемией кожных покровов и равномерным утолщением всего пальца.
Б. Больная К., 52 года. Осевой артрит II пальца кисти: припухлость, болезненность пястно-фалангового, проксимального межфалангового и дистального межфалангового суставов с гиперемией кожи над этими суставами; утолщения пальца не наблюдается.
Рис. 6. Артрит голеностопных суставов, поражение ахиллова
сухожилия стопы.
Больной О., 53 года. Периоститы, костная пролиферация в области медиального и заднего отделов эпифизов большеберцовых костей; крупная эрозия в месте прикрепления ахиллова сухожилия к верхнему краю правой пяточной кости. Артрит голеностопных суставов: сужение щели и околосуставной остеопороз, эрозия переднего отдела блока правой таранной кости.
Рис. 7. Двусторонний анкилоз илиосакральных сочленений.
Обызвествление передней продольной связки позвоночника,
паравертебральный оссификат грудного отдела позвоночника.
А. Больной Я., 43 года., двусторонний анкилоз илиосакральных сочленений, пролиферация кости в области седалищных бугров.
Б. Тот же пациент. Синдесмофиты и парасиндесмофит .
Информация о лекарственном препаратеРЕМИКЕЙД (инфликсимаб)
Вводят внутривенно. Разовая доза - 3-5 мг/кг. Частоту и длительность применения устанавливают индивидуально в зависимости от показаний и схемы проводимой терапии.
Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.
Диагностические критерии ПсА. Институт ревматологии (АМН, 1989).
Критерий Балл
Псориатические высыпания на коже 5
Псориаз ногтевых пластин 2
Псориаз кожи у близких родственников 1
Артрит дистальных межфаланговых суставов 5
Артрит 3 суставов одного и того же пальца кистей (осевое поражение) 5
Разнонаправленные подвывихи пальцев рук 4
Асимметричный хронический артрит 2
Параартикулярные явления 5
"Сосискообразная" дефигурация пальцев стоп 3
Параллелизм течения кожного и суставного синдрома 4
Боль и утренняя скованность в любом отделе позвоночника, сохраняющаяся 3 мес 1
Отсутствие ревматоидного фактора 2
Акральный остеолиз 5
Анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или плюснефаланговых суставов стоп 5
Рентгенологические признаки определенного сакроилеита 2
Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты 4
Критерии исключения:
- отсутствие псориаза -5
- серопозитивность по ревматоидному фактору -5
- ревматоидные узелки -5
- тофусы -5
- тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией -5
Критерии диагноза Пороговые значения
ПсА классический 16
ПсА определенный 11-15
ПсА вероятный 8-10
ПсА отвергается 7
Диагноз
Диагноз ПсА устанавливают на основании выявления псориаза и своеобразного поражения опорно-двигательного аппарата. Обращают особое внимание на наличие дактилита и/или осевого артрита, остеолиза, поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и/или стоп, моноартрита крупных или средних суставов. В случае полиартрикулярного поражения ретроспективно оценивают последовательности вовлечения суставов. Правильная трактовка указанных симптомов позволяет установить диагноз ПсА даже при отсутствии псориаза.
Для диагностики ПсА рекомендуется применение критериев, разработанных в 1989 г. Э.Р. Агабабовой и соавт. (см. таблицу).
Дифференциальный диагноз
В клинической практике нередко любые жалобы со стороны суставов у больного с псориазом необоснованно расценивают как проявление ПсА. Между тем, в этой ситуации нужно принимать во внимание и такие заболевания, как эрозивный остеоартроз межфаланговых суставов кистей, остеоартроз коленных суставов с вторичным синовитом, подагрический артрит, ревматоидный артрит, реактивный артрит. Известны трудности в дифференциальной диагностике ПсА и подагры. ПсА может начинаться с поражения суставов 1-х пальцев стоп и сопровождаться гиперурикемией, обычно обусловленной генерализованным псориазом. Необходимо оценивать стойкость артрита, связь с нарушением диеты, исследовать синовиальную жидкость на кристаллы мочевой кислоты.
Лечение ПсА
Для лечения ПсА применяются следующие основные группы препаратов.:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Используют как неселективные, так и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, причем применение традиционных НПВП (например, диклофенака, метиндола) предпочтительнее из-за их более активного воздействия на воспаление.
Глюкокортикостероиды
Глюкокортикостероиды (ГКС) применяют главным образом в виде внутрисуставных инъекций при олиго- или моноартрикулярной форме ПсА.
Системное использование ГКС не целесообразно из-за риска генерализации псориаза.
У многих пациентов с ПсА (преимущественно при моно- или олигоартрите) удается в течение длительного времени ограничиваться только терапией НПВП и внутрисуставными инъекциями ГКС. У пациентов с полиартикулярной формой ПсА, в случае частого обострения артрита, выявления рентгеногенологических признаков деструкции суставов (эрозии, остеолиз) применяют базисную терапию.
Базисные или болезньмодифицирующие препараты
К ним при ПсА относят сульфасалазин, метотрексат, соли золота, лефлуномид, циклоспорин А, а в последнее время также инфликсимаб.
Противомалярийные (аминохинолиновые) препараты (плаквенил, делагил) при ПсА не применяют из-за неэффективности и потенциального риска обострения псориаза.
Терапевтическая доза сульфасалазина составляет 2 г в день.
Метотрексат применяют, в основном, в дозе 7,5-15 мг в неделю в таблетках или в виде внутримышечных инъекций.
Лефлуномид назначают в суточной дозе 100 мг в сутки в течение 3 дней, затем ежедневная доза препарата составляет 20 мг.
Циклоспорин А применяют в дозе 3 мг/кг. Показана эфективность препарата как в отношении псориаза, так и артрита. Необходимо тщательно контролировать уровень креатинина в крови.
Во время лечения базисными препаратами прием НПВП сохраняется. Доза НПВП может снижаться после достижения стойкого положительного результата. Общим правилом для всех базисных средств является строгий контроль за переносимостью. Необходимо помнить, что эффект от этой терапии наступает не ранее,чем через 4-6 нед. Это требует определенной выдержки как от больного, так и от врача.
Биологические агенты (моноклональные антитела к a-фактору некроза опухоли)
В последние годы в лечении псориаза и ПсА стали с успехом применяться биологические препараты, прежде всего моноклональные антитела к фактору некроза опухолей-a, такие как инфликсимаб, этанерцепт и адалимубаб. В ряде рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований была установлена высокая эффективность этих препаратов у тяжелых больных ПсА, не поддававшихся ранее традиционной терапии. Так, например, в исследовании IMPACT показано, что инфликсимаб в дозе 5 мг/кг через 16 нед лечения приводил к 20% улучшению (по критериям Американской коллегии ревматологов) у 69% пациентов, к 50% улучшению - у 49% пациентов и к 70% улучшению - у 29% пациентов. Среди получавших плацебо 20% улучшение отмечалось только у 8% пациентов, а 50 и 70% улучшение вообще не достигалось. Следует отметить, что в это исследование включались пациенты с активным ПсА, которые ранее безуспешно лечились одним или двумя традиционными базисными препаратами. Наряду с улучшением суставного синдрома (в том числе, с уменьшением числа дактилитов и энтезитов) в этом исследовании отмечено частое (у 81% пациентов) и существенное уменьшение площади псориатического поражения кожи. Переносимость инфликсимаба в этом исследовании была хорошей, частота нежелательных явлений при его применении не отличалась от частоты побочных реакций на плацебо. В ходе продолжения исследования IMPACT (введение инфликсимаба каждые 8 нед, в общей сложности, в течение 50 нед) было показано, что у больных ПсА происходит замедление рентгенологического прогрессирования деструкции суставов, т. е. доказано модифицирующее влияние препарата на течение болезни.
Инфликсимаб для применения у пациентов с ПсА (и псориазом) зарегистрирован в России.
www.yurii.ru
Псориатический артрит
Т. В. Коротаева ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Псориатический артрит (ПсА) - воспалительное заболевание суставов и энтезисов, а нередко также позвоночника, обычно ассоциированное с псориазом, относится к большой группе заболеваний под общим названием серонегативные спондилоартропатии (СпА). Общими признаками заболеваний этой группы являются: асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей, склонность к развитию энтезитов, воспалительная боль в спине, рентгенологические признаки сакроилеита, воспалительные изменения глаз, кишечника, урогенитального тракта, семейная предрасположенность, наличие случаев какой-либо СпА у родственников, ассоциация с антигеном гистосовместимости HLAВ27.
Остались в прошлом те времена, когда ПсА считали "легким" воспалительным заболеванием суставов. Ис-следования последних лет доказали, что ПсА характеризуется со значительными нарушениями функциональных возможностей больных, ухудшением качества жизни, повышением риска смертности по сравнению с популяцией. Оказалось, что смертность больных, страдающих ПсА, выше, чем в популяции, на 59% у женщин и на 65% у мужчин. Установлено, что деструктивные изменения суставов обнаруживаются у 47% пациентов с ранним (длительность до 2 лет) и у 57% с определенным ПсА..
Эпидемиология
По данным разных авторов, в общей популяции ПсА выявляется в 1-3 %. Распространенность ПсА среди больных псориазом варьирует от 7 до 40%.
Этиология и патогенез
До настоящего времени этиология и патогенез ПсА не известны. Считают, что в возникновении этого заболевания играют роль многие факторы - генетические, сосудистые, иммунологические, факторы внешней среды.
Клиническая картина
Принято выделять пять основных клинических вариантов ПсА:
• Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп.
• Мутилирующий артрит .
• Симметричный артрит, напоминающий ревматоидный артрит, без ревматоидного фактора в крови.
• Асимметричный моно-, олигоартрит с вовлечением мелких суставов кистей и стоп.
• Анкилозирующий спондилоартрит, сопровождающийся или не сопровождающийся периферическим артритом.
У большинства больных воспаление суставов возникает одновременно с поражением кожи, но примерно у трети он предшествует псориазу за несколько недель или даже лет. Поражение суставов может развиваться как остро, так и постепенно, без заметных ограничений движений или боли. Очень часто боль и припухлость долгое время локализуются в одном суставе (крупном или мелком) без тенденции к распространению. Чаще изолированно поражаются межфаланговые суставы кистей, особенно первых пальцев, проксимальные межфаланговые или дистальные межфаланговые суставы, лучезапястный или коленный сустав. В дальнейшем вовлечение суставов в патологический процесс происходит, как правило, асимметрично Со временем может развиться полиартрит, напоминающий ревматоидный. Артрит межфаланговых суставов пальцев кистей нередко сочетается с тендинитом сгибателей. Клинически это проявляется болью по ходу сухожилия и ограничением сгибания пальца. Без своевременного противовоспалительного лечения (главным образом, локальная инъекционная терапия глюкокортикостероидами) в таких случаях быстро формируются сгибательные контрактуры этих пальцев. Поражение дистальных межфаланговых суставов может сопровождаться формированием характерной "редискообразной" дефигурации сустава (рис. 1).
У 5% больных наблюдается мутилирующий артрит, остеолитическая форма ПсА. Различают акральный остеолиз как результат резорбции концевых фаланг пальцев кистей и стоп и внутрисуставной остеолиз. При этом отмечается укорочение пальцев кистей и стоп, формируются разнонаправленные подвывихи суставов, появляется симптом "разболтанности" пальца (рис. 2). Остеолизу наиболее часто подвергаются фаланги, кости запястья, шиловидные отростки, головки височно-нижнечелюстных суставов (рис. 3).
У большинства пациентов наблюдается моно- или олигоартрит крупных суставов: коленного, голеностопного, лучезапястного. Изолированное поражение тазобедренных суставов встречается редко. Часто коксит сочетается с поражением межфаланговых суставов кистей и/или стоп. К другим клиническим проявлениям ПсА относят дактилит, энтезит, спондилит.
Дактилит (воспаление пальца)
Дактилит - типичное проявление ПсА. По данным D.D. Gladman и соавт. (2005), дактилит обнаруживается у 48% больных ПсА; у многих из них (65%) вовлекаются пальцы стоп с последующим формированием рентгенологических признаков деструкций суставных поверхностей (рис. 4 и 5А).
Считают, что дактилит развивается как за счет воспаления сухожилий сгибателей, так и за счет артрита межфаланговых, плюснефаланговых или пястно-фаланговых суставов одного пальца. Одновременное поражение всех трех суставов одного пальца называют осевым артритом (рис. 5Б). Дактилит может быть острым или хроническим. Острый дактилит проявляется выраженной болью, гиперемией, отеком всего пальца, ограничением сгибания. Параартикулярное явление - багрово-цианотичное окрашивание кожных покровов над воспаленными суставами с формированием "сосискообразной" деформации пальца - считают высокоспецифичным для ПсА (специфичность 90,5%). Эти изменения настолько типичны, что позволяют заподозрить дебют ПсА даже без явного псориатического поражения кожи и/или ногтей. Подобные проявления возможны также при рактивном артрите. Хронический дактилит также проявляется утолщением пальца, но без существенной боли и покраснения.
Энтезит (энтезопатия)
Энтезисом называют место прикрепления связок, сухожилий и суставной капсулы к костям. Энтезит - частый клинический признак ПсА, характеризующийся воспалением мест прикрепления связок и сухожилий к костям с последующей резорбцией субхондральной кости. Для ПсА наиболее типичными локализациями энтезитов являются: задне-верхняя поверхность пяточной кости непосредственно в месте прикрепления ахиллова сухожилия, место прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра, бугристой большеберцовой кости, в меньшей степени - места прикрепления сухожилий плеча (вращающая манжета). Рентгенологически энтезиты могут проявляться в виде периостита, эрозий, остеофитов (рис. 6).
Спондилит при ПсА
Спондилит встречается у 40% больных ПсА. Часто спондилит протекает бессимптомно. Изолированное поражение позвоночника (без периферического артрита) - большая редкость (отмечается только у 2-4% больных ПсА). Изменения локализуются в илиосакральных сочленениях, межпозвоночных дисках, связочном аппарате позвоночника с формированием синдесмофитов и паравертебральных оссификатов. Клинические проявления сходны с анкилозирующим спондилитом (рис. 7). . Характерная боль воспалительного ритма может возникать в любом отделе позвоночника, особенно в шейном и поясничном, а также области крестца. У большинства пациентов изменения в позвоночнике не приводят к значительным функциональным нарушениям.
Лабораторные показатели
Специфические лабораторные тесты при ПсА не известны. Очень часто наблюдается диссоциация между яркой клинической активностью болезни и умеренно измененными лабораторными показателями воспаления. Ревматоидный фактор в крови обычно отсутствует. Анализ синовиальной жидкости диагностической ценности при ПсА не имеет, в некоторых случаях выявляется высокий цитоз, внешне синовиальная жидкость может напоминать септическую.
Активность ПсА оценивают по количеству болезненных и воспаленных суставов, уровню С-реактивного белка, выраженности боли в суставах, а также на основании мнения врача и пациента.
Рис. 1. Деформация III дистального межфалангового сустава стопы .
Артрит II дистального межфалангового сустава кисти и I межфалангового сустава кисти.
А. Пациент Т., 28 лет. "Редискообразная" деформация III дистального межфалангового сустава стопы.
Б. Тот же больной. Артрит II дистального межфалангового сустава правой кисти и I межфалангового сустава
левой кисти.
Рис. 2 (А, Б). Укорочение пальцев кисти, разнонаправленные подвывихи.
Рис. 4. Острый дактилит III пальца левой и II пальца правой стопы. Костные разрастания, деструкция (краевой остеолиз) головок основных фаланг тех же пальцев.
А.Больная Л., 26 лет. Острый дактилит III пальца левой и II пальца правой стопы.
Б. Костные разрастания, деструкция (краевой остеолиз) головок основных фаланг тех же пальцев (рентгенограммы выполнены через 5 мес от начала заболевания).
Рис. 5. Острый дактилит II пальца стопы. Осевой артрит II пальца кисти.
А.Больная Ш., 60 лет. Острый дактилит II пальца стопы: артрит плюснефалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов с яркой гиперемией кожных покровов и равномерным утолщением всего пальца.
Б. Больная К., 52 года. Осевой артрит II пальца кисти: припухлость, болезненность пястно-фалангового, проксимального межфалангового и дистального межфалангового суставов с гиперемией кожи над этими суставами; утолщения пальца не наблюдается.
Рис. 6. Артрит голеностопных суставов, поражение ахиллова сухожилия стопы.
А.Больная Ш., 60 лет. Острый дактилит II пальца стопы: артрит плюснефалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов с яркой гиперемией кожных покровов и равномерным утолщением всего пальца.
Б. Больная К., 52 года. Осевой артрит II пальца кисти: припухлость, болезненность пястно-фалангового, проксимального межфалангового и дистального межфалангового суставов с гиперемией кожи над этими суставами; утолщения пальца не наблюдается.
Рис. 6. Артрит голеностопных суставов, поражение ахиллова
сухожилия стопы.
Больной О., 53 года. Периоститы, костная пролиферация в области медиального и заднего отделов эпифизов большеберцовых костей; крупная эрозия в месте прикрепления ахиллова сухожилия к верхнему краю правой пяточной кости. Артрит голеностопных суставов: сужение щели и околосуставной остеопороз, эрозия переднего отдела блока правой таранной кости.
Рис. 7. Двусторонний анкилоз илиосакральных сочленений.
Обызвествление передней продольной связки позвоночника,
паравертебральный оссификат грудного отдела позвоночника.
А. Больной Я., 43 года., двусторонний анкилоз илиосакральных сочленений, пролиферация кости в области седалищных бугров.
Б. Тот же пациент. Синдесмофиты и парасиндесмофит .
Информация о лекарственном препаратеРЕМИКЕЙД (инфликсимаб)
Вводят внутривенно. Разовая доза - 3-5 мг/кг. Частоту и длительность применения устанавливают индивидуально в зависимости от показаний и схемы проводимой терапии.
Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.
Диагностические критерии ПсА. Институт ревматологии (АМН, 1989).
Критерий Балл
Псориатические высыпания на коже 5
Псориаз ногтевых пластин 2
Псориаз кожи у близких родственников 1
Артрит дистальных межфаланговых суставов 5
Артрит 3 суставов одного и того же пальца кистей (осевое поражение) 5
Разнонаправленные подвывихи пальцев рук 4
Асимметричный хронический артрит 2
Параартикулярные явления 5
"Сосискообразная" дефигурация пальцев стоп 3
Параллелизм течения кожного и суставного синдрома 4
Боль и утренняя скованность в любом отделе позвоночника, сохраняющаяся 3 мес 1
Отсутствие ревматоидного фактора 2
Акральный остеолиз 5
Анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или плюснефаланговых суставов стоп 5
Рентгенологические признаки определенного сакроилеита 2
Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты 4
Критерии исключения:
- отсутствие псориаза -5
- серопозитивность по ревматоидному фактору -5
- ревматоидные узелки -5
- тофусы -5
- тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией -5
Критерии диагноза Пороговые значения
ПсА классический 16
ПсА определенный 11-15
ПсА вероятный 8-10
ПсА отвергается 7
Диагноз
Диагноз ПсА устанавливают на основании выявления псориаза и своеобразного поражения опорно-двигательного аппарата. Обращают особое внимание на наличие дактилита и/или осевого артрита, остеолиза, поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и/или стоп, моноартрита крупных или средних суставов. В случае полиартрикулярного поражения ретроспективно оценивают последовательности вовлечения суставов. Правильная трактовка указанных симптомов позволяет установить диагноз ПсА даже при отсутствии псориаза.
Для диагностики ПсА рекомендуется применение критериев, разработанных в 1989 г. Э.Р. Агабабовой и соавт. (см. таблицу).
Дифференциальный диагноз
В клинической практике нередко любые жалобы со стороны суставов у больного с псориазом необоснованно расценивают как проявление ПсА. Между тем, в этой ситуации нужно принимать во внимание и такие заболевания, как эрозивный остеоартроз межфаланговых суставов кистей, остеоартроз коленных суставов с вторичным синовитом, подагрический артрит, ревматоидный артрит, реактивный артрит. Известны трудности в дифференциальной диагностике ПсА и подагры. ПсА может начинаться с поражения суставов 1-х пальцев стоп и сопровождаться гиперурикемией, обычно обусловленной генерализованным псориазом. Необходимо оценивать стойкость артрита, связь с нарушением диеты, исследовать синовиальную жидкость на кристаллы мочевой кислоты.
Лечение ПсА
Для лечения ПсА применяются следующие основные группы препаратов.:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Используют как неселективные, так и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, причем применение традиционных НПВП (например, диклофенака, метиндола) предпочтительнее из-за их более активного воздействия на воспаление.
Глюкокортикостероиды
Глюкокортикостероиды (ГКС) применяют главным образом в виде внутрисуставных инъекций при олиго- или моноартрикулярной форме ПсА.
Системное использование ГКС не целесообразно из-за риска генерализации псориаза.
У многих пациентов с ПсА (преимущественно при моно- или олигоартрите) удается в течение длительного времени ограничиваться только терапией НПВП и внутрисуставными инъекциями ГКС. У пациентов с полиартикулярной формой ПсА, в случае частого обострения артрита, выявления рентгеногенологических признаков деструкции суставов (эрозии, остеолиз) применяют базисную терапию.
Базисные или болезньмодифицирующие препараты
К ним при ПсА относят сульфасалазин, метотрексат, соли золота, лефлуномид, циклоспорин А, а в последнее время также инфликсимаб.
Противомалярийные (аминохинолиновые) препараты (плаквенил, делагил) при ПсА не применяют из-за неэффективности и потенциального риска обострения псориаза.
Терапевтическая доза сульфасалазина составляет 2 г в день.
Метотрексат применяют, в основном, в дозе 7,5-15 мг в неделю в таблетках или в виде внутримышечных инъекций.
Лефлуномид назначают в суточной дозе 100 мг в сутки в течение 3 дней, затем ежедневная доза препарата составляет 20 мг.
Циклоспорин А применяют в дозе 3 мг/кг. Показана эфективность препарата как в отношении псориаза, так и артрита. Необходимо тщательно контролировать уровень креатинина в крови.
Во время лечения базисными препаратами прием НПВП сохраняется. Доза НПВП может снижаться после достижения стойкого положительного результата. Общим правилом для всех базисных средств является строгий контроль за переносимостью. Необходимо помнить, что эффект от этой терапии наступает не ранее,чем через 4-6 нед. Это требует определенной выдержки как от больного, так и от врача.
Биологические агенты (моноклональные антитела к a-фактору некроза опухоли)
В последние годы в лечении псориаза и ПсА стали с успехом применяться биологические препараты, прежде всего моноклональные антитела к фактору некроза опухолей-a, такие как инфликсимаб, этанерцепт и адалимубаб. В ряде рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований была установлена высокая эффективность этих препаратов у тяжелых больных ПсА, не поддававшихся ранее традиционной терапии. Так, например, в исследовании IMPACT показано, что инфликсимаб в дозе 5 мг/кг через 16 нед лечения приводил к 20% улучшению (по критериям Американской коллегии ревматологов) у 69% пациентов, к 50% улучшению - у 49% пациентов и к 70% улучшению - у 29% пациентов. Среди получавших плацебо 20% улучшение отмечалось только у 8% пациентов, а 50 и 70% улучшение вообще не достигалось. Следует отметить, что в это исследование включались пациенты с активным ПсА, которые ранее безуспешно лечились одним или двумя традиционными базисными препаратами. Наряду с улучшением суставного синдрома (в том числе, с уменьшением числа дактилитов и энтезитов) в этом исследовании отмечено частое (у 81% пациентов) и существенное уменьшение площади псориатического поражения кожи. Переносимость инфликсимаба в этом исследовании была хорошей, частота нежелательных явлений при его применении не отличалась от частоты побочных реакций на плацебо. В ходе продолжения исследования IMPACT (введение инфликсимаба каждые 8 нед, в общей сложности, в течение 50 нед) было показано, что у больных ПсА происходит замедление рентгенологического прогрессирования деструкции суставов, т. е. доказано модифицирующее влияние препарата на течение болезни.
Инфликсимаб для применения у пациентов с ПсА (и псориазом) зарегистрирован в России.
botanim.ru
(Назад)
(Cкачать работу)
Функция "чтения" служит для ознакомления с работой. Разметка, таблицы и картинки документа могут отображаться неверно или не в полном объёме!
Псориатический артрит
Т. В. Коротаева ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Псориатический артрит (ПсА) - воспалительное заболевание суставов и энтезисов, а нередко также позвоночника, обычно ассоциированное с псориазом, относится к большой группе заболеваний под общим названием серонегативные спондилоартропатии (СпА). Общими признаками заболеваний этой группы являются: асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей, склонность к развитию энтезитов, воспалительная боль в спине, рентгенологические признаки сакроилеита, воспалительные изменения глаз, кишечника, урогенитального тракта, семейная предрасположенность, наличие случаев какой-либо СпА у родственников, ассоциация с антигеном гистосовместимости HLAВ27.
Остались в прошлом те времена, когда ПсА считали "легким" воспалительным заболеванием суставов. Ис-следования последних лет доказали, что ПсА характеризуется со значительными нарушениями функциональных возможностей больных, ухудшением качества жизни, повышением риска смертности по сравнению с популяцией. Оказалось, что смертность больных, страдающих ПсА, выше, чем в популяции, на 59% у женщин и на 65% у мужчин. Установлено, что деструктивные изменения суставов обнаруживаются у 47% пациентов с ранним (длительность до 2 лет) и у 57% с определенным ПсА..
Эпидемиология
По данным разных авторов, в общей популяции ПсА выявляется в 1-3 %. Распространенность ПсА среди больных псориазом варьирует от 7 до 40%.
Этиология и патогенез
До настоящего времени этиология и патогенез ПсА не известны. Считают, что в возникновении этого заболевания играют роль многие факторы - генетические, сосудистые, иммунологические, факторы внешней среды.
Клиническая картина
Принято выделять пять основных клинических вариантов ПсА:
• Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп.
• Мутилирующий артрит .
• Симметричный артрит, напоминающий ревматоидный артрит, без ревматоидного фактора в крови.
• Асимметричный моно-, олигоартрит с вовлечением мелких суставов кистей и стоп.
• Анкилозирующий спондилоартрит, сопровождающийся или не сопровождающийся периферическим артритом.
У большинства больных воспаление суставов возникает одновременно с поражением кожи, но примерно у трети он предшествует псориазу за несколько недель или даже лет. Поражение суставов может развиваться как остро, так и постепенно, без заметных ограничений движений или боли. Очень часто боль и припухлость долгое время локализуются в одном суставе (крупном или мелком) без тенденции к распространению. Чаще изолированно поражаются межфаланговые суставы кистей, особенно первых пальцев, проксимальные межфаланговые или дистальные межфаланговые суставы, лучезапястный или коленный сустав. В дальнейшем вовлечение суставов в патологический процесс происходит, как правило, асимметрично Со временем может развиться полиартрит, напоминающий ревматоидный. Артрит межфаланговых суставов пальцев кистей нередко сочетается с тендинитом сгибателей. Клинически это проявляется болью по ходу сухожилия и ограничением сгибания пальца. Без своевременного противовоспалительного лечения (главным образом, локальная инъекционная терапия глюкокортикостероидами) в таких случаях быстро формируются сгибательные контрактуры этих пальцев. Поражение дистальных межфаланговых суставов может сопровождаться формированием характерной "редискообразной" дефигурации сустава (рис. 1).
У 5% больных наблюдается мутилирующий артрит, остеолитическая форма ПсА. Различают акральный остеолиз как результат резорбции концевых фаланг пальцев кистей и стоп и внутрисуставной остеолиз. При этом отмечается укорочение пальцев кистей и стоп, формируются разнонаправленные подвывихи суставов, появляется симптом "разболтанности" пальца (рис. 2). Остеолизу наиболее часто подвергаются фаланги, кости запястья, шиловидные отростки, головки височно-нижнечелюстных суставов (рис. 3).
У большинства пациентов наблюдается моно- или олигоартрит крупных суставов: коленного, голеностопного, лучезапястного. Изолированное поражение тазобедренных суставов встречается редко. Часто коксит сочетается с поражением межфаланговых суставов кистей и/или стоп. К другим клиническим проявлениям ПсА относят дактилит, энтезит, спондилит.
Дактилит (воспаление пальца)
Дактилит - типичное проявление ПсА. По данным D.D. Gladman и соавт. (2005), дактилит обнаруживается у 48% больных ПсА; у многих из них (65%) вовлекаются пальцы стоп с последующим формированием рентгенологических признаков деструкций суставных поверхностей (рис. 4 и 5А).
Считают, что дактилит развивается как за счет воспаления сухожилий сгибателей, так и за счет артрита межфаланговых, плюснефаланговых или пястно-фаланговых суставов одного пальца. Одновременное поражение всех трех суставов одного пальца называют осевым артритом (рис. 5Б). Дактилит может быть острым или хроническим. Острый дактилит проявляется выраженной болью, гиперемией, отеком всего пальца, ограничением сгибания. Параартикулярное явление - багрово-цианотичное окрашивание кожных покровов над воспаленными суставами с формированием "сосискообразной" деформации пальца - считают высокоспецифичным для ПсА (специфичность 90,5%). Эти изменения настолько типичны, что позволяют заподозрить дебют ПсА даже без явного псориатического поражения кожи и/или ногтей. Подобные проявления возможны также при рактивном артрите. Хронический дактилит также проявляется утолщением пальца, но без существенной боли и покраснения.
Энтезит (энтезопатия)
Энтезисом называют место прикрепления связок, сухожилий и суставной капсулы к костям. Энтезит - частый клинический признак ПсА, характеризующийся воспалением мест прикрепления связок и сухожилий к костям с последующей резорбцией субхондральной кости. Для ПсА наиболее типичными локализациями энтезитов являются: задне-верхняя поверхность пяточной кости непосредственно в месте прикрепления ахиллова сухожилия, место прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра, бугристой большеберцовой кости, в меньшей степени - места прикрепления сухожилий плеча (вращающая манжета). Рентгенологически энтезиты могут проявляться в виде периостита, эрозий, остеофитов (рис. 6).
Спондилит при ПсА
Спондилит встречается у 40% больных ПсА. Часто спондилит протекает бессимптомно. Изолированное поражение позвоночника (без периферического артрита) - большая редкость (отмечается только у 2-4% больных ПсА). Изменения локализуются в илиосакральных сочленениях, межпозвоночных дисках, связочном аппарате позвоночника с формированием синдесмофитов и паравертебральных оссификатов. Клинические проявления сходны с анкилозирующим спондилитом (рис. 7). . Характерная боль воспалительного ритма может возникать в любом отделе позвоночника, особенно в шейном и поясничном, а также области крестца. У большинства пациентов изменения в позвоночнике не приводят к значительным функциональным нарушениям.
Лабораторные показатели
Специфические лабораторные тесты при ПсА не известны. Очень часто наблюдается диссоциация между яркой клинической активностью болезни и умеренно измененными лабораторными показателями воспаления. Ревматоидный фактор в крови обычно отсутствует. Анализ синовиальной жидкости диагностической ценности при ПсА не имеет, в некоторых случаях выявляется высокий цитоз, внешне синовиальная жидкость может напоминать септическую.
Активность ПсА оценивают по количеству болезненных и воспаленных суставов, уровню С-реактивного белка, выраженности боли в суставах, а также на основании мнения врача и пациента.
Рис. 1. Деформация III дистального межфалангового сустава стопы .
Артрит II дистального межфалангового сустава кисти и I межфалангового сустава кисти.
А. Пациент Т., 28 лет. "Редискообразная" деформация III дистального межфалангового сустава стопы.
Б. Тот же больной. Артрит II дистального межфалангового сустава правой кисти и I межфалангового сустава
левой кисти.
Рис. 2 (А, Б). Укорочение пальцев кисти, разнонаправленные подвывихи.
Рис. 4.
referat.co
