Профилактика когнитивных расстройств послеоперационного периода при каротидной эндартерэктомии. Реферат послеоперационные когнитивные нарушения

Онкология

УДК 665.213:616-006.6

А.К. Саетгараев¹,², И.Р. Аглуллин¹,², А.В. Пашеев¹,², И.Р. Сафин¹,², П.Д. Кривошеев¹

1ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань

2ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

Саетгараев Айрат Кашифович ― руководитель клиники анестезиологии реаниматологии ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-960-032-49-02, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Ключевые слова: послеоперационная когнитивная дисфункция, воспаление, ω3 жирные кислоты, онкохирургия, резолвин.

Актуальность

Одним из осложнений проведения общей анестезии при обширных комбинированных и реконструктивных операциях у онкохирургических больных пожилого возраста является развитие послеоперационных когнитивных нарушений (ПОКД). На сегодняшний день патогенез послеоперационной когнитивной дисфункции неясен. Ранее считалась, что основным этиологическим фактором развития ПОКД является общая анестезия. Действительно, множество работ свидетельствуют о том, что вероятность развития ПОКД связана с длительностью [13] общей анестезии. Однако существуют работы о возникновении ПОКД у пациентов, оперированных с использованием регионарных методов анестезии и отсутствии разницы в тяжести и частоте возникновения когнитивных нарушений в долгосрочном периоде [15, 20]. Стоит отметить, что зачастую пациенты в условиях регионарной анестезии также получают опиоиды и бензодиазепины, которые могут влиять на когнитивную функцию. Отдельно нужно упомянуть интересные данные, полученные Culley D.J. et al.: Ингаляция смеси изофлюрана, закиси азота и кислорода без оперативных вмешательств снижала когнитивные функции у пожилых крыс, но при этом улучшала у молодых [19]. В 2008 году было показано, что изофлюран способен вызывать повышенное образование бета-амилоида и развитие мозгового повреждения у крыс [21]. Наиболее часто используемый в РФ галогенсодеращий анестетик севофлюран по данным Kadoi Y. и Goto F. подобным негативным эффектом не обладает [12]. В развитие ПОКД имеет значение возраст пациента. Наиболее важный и хорошо изученный фактор риска развития ПОКД. Показано [13], что возраст старше 65 лет ассоциируется с большей частотой и тяжестью послеоперационных когнитивных расстройств. Что касается детей, до сих пор нет убедительных доказательств, что анестетики обладают токсичностью для развивающегося мозга [17]. Также среди причин развития ПОКД выделяют злоупотребление алкоголем в анамнезе [10], повторные оперативные вмешательства [13], послеоперационные инфекция и респираторные нарушения [13], обширность хирургического вмешательства. В последнее время среди причины развития ПОКД особо подчеркивается роль воспаления. Так, в 2011 году N. Terrando et al. было опубликовано исследование, показывающее, что ПОКД может быть следствием повышенной, вследствие хирургического стресса, выработки провоспалительных цитокинов (ФНОα), которые активируют фактор NF-kB, что приводит к экспрессии в клетках генов молекул адгезии и провоспалительных цитокинов. Это приводит к воспалению, нарушению ГЭБ и миграции макрофагов в гиппокамп.[18] Учитывая роль гиппокампа в таких когнитивных функциях как память, обучение, поведенческие реакции, его поражение может объяснить ПОКД. В крупном исследовании ISPOCD1 было показано, что интраоперационные гипотензия и гипоксия не увеличивают риск развития ПОКД.

Реальную распространенность ПОКД трудно оценить, ввиду того, что далеко не всегда происходит нейропсихологическое обследование пациента в периоперационном периоде, легкие и средние формы ПОКД могут не диагностироваться. Также остается вопрос о необходимом, удобном и воспроизводимом наборе нейропсихологических тестов для оценки когнитивных функций пациента. Полное нейропсихологическое обследование может занимать до 2,5 часов [11]. Наиболее часто отечественные авторы предлагают использовать тест MMSE. Несмотря на то, что тест отличается доступностью и быстротой, изначально MMSE разрабатывался как скрининговая методика для выявления деменции, то есть грубых когнитивных нарушений. I. Rundshagen предлагает использовать MMSE для выявления ПОКД только у пациентов с изначально сниженным баллом. Отечественными авторами также используются тесты Бурдона, Лурье, запоминания 10 слов, шкала HADS, таблицы Шульте и другие [4, 15]. Иностранными авторами отмечено, что при диагностике и оценке ПОКД наиболее часто используются тесты, связанные с оценкой функции памяти и внимания, тогда как оценка эмоционального статуса и моторных функций использовались гораздо реже [16]. В 1995 году были опубликованы результаты консенсуса по нейропсихологическому обследованию у кардиохирургических пациентов [14], который предлагает использовать до и, в идеале, в течение 3-х месяцев после операции тест Рея, trail making test А и В, grooved pegboard. Также, предложена методика Short Cognitive Performance Test (SKT) состоящая из 9 подтестов, требующих в сумме около 15 минут. [9] К сожалению, не было найдено данных о существования единого протокола нейропсихологического обследования для диагностики ПОКД, ни в РФ, ни за рубежом. В диагностике ПОКД также играют роль лабораторные (газово-электролитный состав крови, КЩС, глюкоза, гемоглобин, креатинин, печеночные пробы) и инструментальные методы исследования (КТ, МРТ, ПЭТ головного мозга), для определения функционального и/или морфологического субстрата нарушений когнитивных функций. Актуальность проблемы и необходимость проведения научных изысканий обусловлено также отсутствием эффективных методов медикаментозной профилактики и лечения ПОКД. Для профилактики и лечения ПОКД различными исследованиями предложено достаточно большое количество фармакологических методик. Используют следующие препараты: Цитиколин [4], Тиоцетам [4], Церебролизин [1], Глиатилин [2]. Цитофлавин [3]. Учитывая холинэргический эффект глиатилина, уместно отметить данные, что стимуляция α7 никотиновых холинорецепторов снижает воспаление в головном мозге, частоту возникновения и степень тяжести ПОКД у мышей. Тем не менее, не было найдено ни одного большого РКИ, достоверно подтверждающего эффективность того или иного препарата в профилактике ПОКД. В последнее время появились работы, авторы которых связывают развитие ранней ПОКД с воспалением нервной ткани в ответ на хирургическую агрессию и повышением уровня провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли (ФНО), что в свою очередь приводит к активации микроглии в ткани мозга (18). Дальнейшее развитие хирургического стресса приводит к аккумуляции амилоидного пептида и тау-фосфорилированного белка (с ключевой ролью GSK-3β– glycogensyntasekinase 3β, в трансмиграции моноцитов через гематоэнцефалический барьер, что на сегодняшний день признается ведущим патогенетическим фактором нейродегенеративных заболеваний, включая болезнь Альцгеймера, Паркинсона [18]. Таким образом, существуют потенциальным отношениям между хирургической агрессией и развитием нейродегенеративных состояний [7]. Анализируя литературные данные в аспекте роли воспаления в развитие ПОКД, мы выявили две интересные работы. Во-первых, существует метод лечения и профилактики ПОКД, описанный учеными из Каролинского Института [18]. В своем исследовании на подопытных животных ученые обнаружили, что введение рыбьего жира, богатого кислотой омега-3, и аспирина, за счет выработки резолвина AT-RvD1, защищает мозг от послеоперационной когнитивной дисфункции. Кроме того, лечение позитивно влияет на функционирование нейронов спустя 24 часа после операции. Также описан метод профилактики ПОКД из Кемерово с назначением препарата из ряда статинов ― розувастатина в суточной дозе 20 мг. Способ позволяет профилактировать развитие ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов после кардиохирургических вмешательств, выполненных в условиях искусственного кровообращения, за счет снижения уровня провоспалительных цитокинов при опосредованном церебропротективном эффекте [6]. Наше же внимание с позиции воспалительной теории развития ПОКД привлек противовоспалительный эффект внутривенного введения раствора рыбьего жира.

Цель исследования ― изучение влияния постоянной внутривенной инфузии рыбьего жира на когнитивную функцию онкохирургических больных в раннем послеоперационном периоде.

Метод исследования

Предложенный способ использован в РКОД МЗ РТ у 32 пациентов с абдоминальной онкопатологией, подвергшихся хирургической операции в условиях общей анестезии севофлураном, введением морфина в сочетании с эпидуральной анестезией. Контроль уровня сознания проводился по BIS монитору и был в пределах от 45 до 65, что соответствовало критериям безопасности пациента во время общей анестезии. В этой группе за 1 час до начала операции пациентам начиналось внутривенное введение раствора Омегавена (раствора омега-3 жирных кислот для внутривенного введения с содержанием в 100 мл раствора высокоочищенного рыбьего жира глубоководных северных рыб 10.0 г, в том числе эйкозапентаеновая кислота 1.25-2.82 г, докозагексаеновая кислота 1.44-3.09 г) с использованием инфузомата. Введение раствора продолжалось круглосуточно постоянно с использованием инфузомата в течение 5 суток в послеоперационном периоде из расчета 100 мл в сутки (1-2 мл Омегавена на 1 кг массы тела в сутки = 0.1-0.2 г рыбьего жира на 1 кг массы тела). Постоянное внутривенное введение рыбьего жира для профилактики развития ранней ПОКД у онкологических пациентов, подвергшихся хирургической операции в условиях общей анестезии, ранее не применялся. Контрольную группу составили пациенты в количестве 36 с абдоминальной онкопатологией, подвергшихся хирургической операции в условиях общей анестезии севофлураном, введением морфина в сочетании с эпидуральной анестезией. Контроль уровня сознания проводился по BIS монитору и был в пределах от 45 до 65, что также соотвествовало критериям безопасности пациента во время общей анестезии (Myles P., Leslie K., 2003).

Результаты

Проведенный в ГАУО ДПО МЗ РФ КГМА анализ концентрации маркеров воспаления, у онкохирургических больных, показал, что в группе пациентов, не получавших рыбьего жира во время операции и в раннем послеоперационном периоде, уровни провоспалительных цитокинов были выше по сравнению пациентами, которым этот препарат вводился (см. табл.).

Таблица. Динамика концентрации СРБ и интерлейкинов в зависимости от применения рыбьего жира у пациентов в послеоперационном периодах

Показатель	До операции		3-сутки после операции		Р
Показатель	Пациенты, получавшие рыбий жир	Пациенты без рыбьего жира	Пациенты, получавшие рыбий жир	Пациенты без рыбьего жира	Р
СРБ мг/мл	0,68±0,3	0,69±0,24	0,69±0,1	0,79±0,15	р3-4=0,0005
интерлейкины Log 10 нг/мл
Провоспалительные
ИЛ-1β	0,62±0,25	0,62±0,27	0,38±0,19	0,66±0,16	р3-4=0,0006
ИЛ-6	1,79±0,4	1,78±0,2	1,8±0,2	1,9±0,31	р3-4=0,004
ИЛ-8	0,65±0,2	0,64±0,23	0,62±0,25	0,66±0,01	р3-4=0,0005
ФНО-а	0,68±0,1	0,67±0,2	0,59±0,14	0,72±0,1	р3-4=0,0005
Противовоспалительные
ИЛ-10	0,44±0,02	0,47±0,1	0,49±0,2	0,46±0,2	р3-4=0,0046

Примечание: р ― уровень значимости различии между группами; р3-4 ― достоверные различия показателей маркеров воспаления у пациентов за 2 суток до операции в группе принимавших рыбий жир и пациентов без рыбьего жира; СРБ ― С-реактивный белок; ФНО-α ― фактор некроза опухоли α; ИЛ ― интерлейкин

Как видно из таблицы, до начала операции межгрупповых различий в концентрации маркеров воспаления выявлено не было. На 2-е сутки после операции в обеих группах было выявлено изменения уровня СРБ и цитокинов по сравнению с дооперационными показателями. Так, в группе пациентов, которые получали рыбий жир, уровень повышения СРБ в сравнении с группой пациентов, не принимавших рыбьего жира, был ниже, также были ниже показатели повышения уровней интерлейкина (ИЛ)-1β, ИЛ-8, ИЛ-6 и фактора некроза опухоли. В то же время, при сравнении уровня противовоспалительного цитокина ― интерлейкина ИЛ-10 динамика изменений была противоположной. Повышение уровня ИЛ-10 в группе, получавшей рыбий жир, было выше, чем в контрольной.

В последующем был проведен корреляционный анализ между уровнем провоспалительных цитокинов и показателями когнитивной функции. Нами было выявлено, что увеличение концентрации ФНО-α, ИЛ-6 на 2-е сутки после операции, ассоциировалось со снижением скорости реакции в нейродинамических тестах. Большие концентрации ИЛ-6 на 3-е сутки после операции были ассоциированы с меньшим количеством запомненных слов. Помимо этого, высокая концентрация ИЛ-8 на 3 сутки была ассоциирована с меньшим количеством переработанных знаков в тесте «корректурная проба Бурдона». Ранняя ПОКД развилась у 78% пациентов в группе без рыбьего жира и у 42% в группе с рыбьим жиром.

Заключение

ПОКД является синдромом с мультифакторным и не до конца выясненным этиопатогенезом. Реальную распространенность ПОКД трудно оценить, ввиду того, что далеко не всегда происходит нейропсихологическое обследование пациента в периоперационном периоде, легкие и средние формы ПОКД могут не диагностироваться.

Также остается открытым вопрос о необходимом, удобном и воспроизводимом наборе нейропсихологических тестов для оценки когнитивных функций пациента. Трудности остаются и в профилактике ПОКД, так как нет достоверно доказанных методик профилактики и лечения.

Несмотря на данные о роли воспалительных изменений в головном мозге во время оперативного вмешательства, не было найдено исследований о попытке применения противовоспалительных препаратов для профилактики ПОКД.

Однако, в нашем исследовании у пациентов, получавших рыбий жир, в послеоперационном периоде показатели нейропсихологического статуса в послеоперационном периоде оказались лучше в сравнение с пациентами, которые его не принимали. У группы, не принимавшей рыбий жир, худшие нейропсихологические показатели были ассоциированы с более высокой концентрацией провоспалительных цитокинов. Предлагаемый способ профилактики является эффективным, позволяющим снизить частоту развития ранней ПОКД у пациентов после полостных операций по поводу онкоабдоминальной патологии. Способ доступен, легко воспроизводим, но требует для постоянного введения использования инфузионного насоса.

Литература

Лебедева Е.В., Суровцева А.К. Динамика когнитивной дисфункции при аортокоронарном шунтировании // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. ― 2013. ― №3.
Лесной И.И., Белка К.Ю., Климчук Л.В. Послеоперационная когнитивная дисфункция у женщин среднего возраста: инцидентность и методы профилактики // Медицина неотложных состояний. ― 2013. ― №6 (53).
Овезов А.М., Брагина С.В., Прокошев П.В. Цитофлавин при тотальной внутривенной анестезии // Вестник хирургии. ― 2010. ― Т. 169, №2.
Овезов А.М., Лобов М.А., Надькина Е.Д. и др. Церебропротекция в профилактике ранней послеоперационной когнитивной дисфункции при тотальной внутривенной анестезии // Лечащий врач. ― 2013. ― №3. ― С. 66-71.
Шнайдер Н.А. Новый взгляд на проблему послеоперационной когнитивной дисфункции // Острые и неотложные состояния в практике врача. ― 2008. ― №5-6 (13).
Пат. 2523450 РФ Способ профилактики ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов после коронарного шунтирования в условиях искуственного кровообращения / О.Л. Барбараш (RU), О.А. Трубникова (RU), И.В. Тарасова (RU), Опубл. 20.07.2014. Бюл. изобр. №20
Bittner E.A., Yue Y., Xie F. Brief review: anesthesia neurotoxicity in the elderly, cognitive dysfunction and Alzheimer’s disease // Can. J. Anaesth. — Vol. 50, №2. — P. 216-223.
Chan M.T.V., Cheng B.C.P., Lee T.M.C., Gin T. and the Coda Trial Group. BIS-guided anesthesia decreases postoperative delirium and cognitive decline // J. Neurosurg. Anesthesiol. ― 2013. ― 25. ― P. 33-42.
Erzigkeit H. Weinheim, Germany: Beltz Test GmbH; 1989. SKT Manual.
Hudetz J.A., Iqbal Z., Gandhi S.D., et al. Postoperative cognitive dysfunction in older patients with a history of alcohol abuse // Anesthesiology. ― 2007. ― 106. ― P. 423-430.
Ingrid Rundshagen. Postoperative Cognitive Dysfunction // Dtsch Arztebl Int. ― 2014 Feb. ― 111 (8). ― P. 119-125.
Kadoi Y., Goto F. Sevoflurane anesthesia did not affect postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery // Journal of Anesthesia. ― 2007. ― Vol. 21, №3.
Moller J.T. et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study. ISPOCD investigators. International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction // Lancet― 1998 Mar 21. ― 351 (9106). ― P. 857-61.
Murkin J.M., Newman S.P., Stump D.A., Blumenthal J.A. Statement of consensus on assessment of neurobehavioral outcomes after cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. ― 1995. ― 59. ― P. 1289-1295.
Rasmussen L.S., Johnson T., Kuipers H.M., et al. Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients // Acta Anaesthesiol. Scand. ― 2003. ― 47. ― P. 260-266. [PubMed]
Rudolph J.L., Schreiber K.A., Culley D.J. et al. Measurement of postoperative cognitive dysfunction after cardiac surgery: a systematic review // Acta Anaesthesiol. Scand. ― 2010. ― 54. ― P. 663-677.
Stratmann G. Neurotoxicity of anesthetic drugs in the developing brain // Anesth. Analg. ― 2011. ― 113. ― P. 1170-1179.
Terrando N., Eriksson L.I., Ryu J.K., et al. Resolving postoperative neuroinflammation and cognitive decline // Ann. Neurol. ― 2011. ― 70. ― P. 986-995.
Wan Yetal. Cognitive decline following major surgery is associated with gliosis, beta-amyloid accumulation, and tau phosphorylation in old mice // Crit. Care Med. ― 2010
Williams-Russo P., Sharrock N.E., Mattis S., et al. Cognitive effects after epidural vs general anesthesia in older adults. A randomized trial // JAMA. ― 1995. ― 274. ― P. 44-50.
Xie Z.1., Culley D.J., Dong Y. et al. The common inhalation anesthetic isoflurane induces caspase activation and increases amyloid beta-protein level in vivo // Ann. Neurol. ― 2008 Dec. ― 64 (6). ― P. 618-27. doi: 10.1002/ana.21548.

oncovestnik.ru

"Профилактика когнитивных расстройств послеоперационного периода при каротидной эндартерэктомии"

Выдержка из работы

14. FinkH., BlobnerM., BogdanskiR. et al. Effects of xenon on cerebral blood flow and autoregulation: an experimental study in pigs. Br. J. Anaesth. 2000- 84: 221−5.15. Frietsch T., BogdanskiR., BlobnerM. et al. Effects of xenon on cerebral blood flow and cerebral glucose utilization in rats. Anesthesiology. 2001- 94: 290−7.16. Fukuda T., Nakayama H., Yanagi K. et al. The effects of 30% and 60% xenon inhalation on pial vessel diameter and intracranial pressure in rabbits. Anesth. Analg. 2001- 92: 1245−50.17. Giller C.A., Purdy P., Lindstrom W.W. et al. Effects of inhaled stable xenon on cerebral blood flow velocity. Am. J. Neuroradiol. 1990- 11: 177−82.18. Hahn C. WF, Stork J., Rath T. et al. Effects of xenon on cerebral blood flow velocities are time-dependent. Anesthesiology. 2001- 95: 72.19. Hartmann A., Dettmers C., Schuier FJ. et al. Effect of stable xenon on regional cerebral blood flow and the electroencephalogram in normal volunteers. Stroke. 1991- 22: 182−9.20. Horn P., Vajkoczy P., Thome C. et al. Xenon-induced flow activation in patients with cerebral insult who undergo xenon-enhanced CT blood flow studies. Am. J. Neuroradiol. 2001- 22: 1543−9.21. JunckL., Dhawan V, ThalerH.A.T. et al. Effects of xenon and krypton on regional cerebral blood flow in the rat. J. Cereb. Blood Flow Metab. 1985- 5: 126−32.22. Laitio R.M., Langsjo J.W., Aalto S. et al. The effects of xenon anesthesia on the relationship between cerebral glucose metabolism and blood flow in healthy subjects: a positron emission tomography study. Anesth. Analg. 2009- 108: 593−600.23. LaitioR.M., KaistiK.K., Laangsjo J.W. et al. Effects of xenon anesthesia on cerebral blood flow in humans: a positron emission tomography study. Anesthesiology. 2007- 106: 1128−33.24. LiottiM., Martin C.C., Gao J.H., et al al. Xenon effects on regional cerebral blood flow assessed by 15O-h3O positron emission tomography: implications for hyperpolarized xenon MRI. J. Magn. Reson. Imag. 1997- 7: 761−4.25. Luttropp H.H., Romner B., Perhag L. et al. Left ventricular performance and cerebral haemodynamics during xenon anaesthesia. A transoesophageal echocardiography and transcranial Doppler sonography study. Anaesthesia. 1993- 48: 1045−9.26. Meyer J.S., Hayman L.A., Yamamoto M. et al. Local cerebral blood flow measured by CT after stable xenon inhalation. Am. J. Roentgenol. 1980- 135: 239−51.27. Plougmann J., Astrup J., Pedersen J. et al. Effect of stable xenon inhalation on intracranial pressure during measurement of cerebral blood flow in head injury. J. Neurosurg. 1994- 81: 822−8.28. RexS., MeyerP.T., Baumert J.H. et al. Positron emission tomography study of regional cerebral blood flow and flow-metabolism coupling during general anaesthesia with xenon in humans. Br. J. Anaesth. 2008- 100: 667−75.29. Schaefer W., Meyer P.T., Rossaint R. et al. Myocardial blood flow during general anesthesia with xenon in humans: A positron emission tomography study. Anesthesiology. 2011- 114: 1373−9.30. Schmidt M., Marx T., ArmbrusterS. et al. Effect of Xenon on elevated intracranial pressure as compared with nitrous oxide and total intravenous anesthesia in pigs. Acta Anaesthesiol. Scand. 2005- 49: 494−501.31. SchmidtM., Marx T., Papp-Jambor C. et al. Effect of xenon on cerebral autoregulation in pigs. Anaesthesia. 2002- 57: 960−6.32. Schmidt M., Armbruster S., Schirmer U. et al. Pathologic intracranial pressure is not increased further during 75% xenon inhalation and is partially reversible by hyperventilation. Anesthesiology. 2001- 95: 1235−9.33. Schmidt M., Marx T., Kotzerke J. et al. Cerebral and regional organ perfusion in pigs during xenon anaesthesia. Anaesthesia. 2001- 56: 1154−9.34. Wolfson S.K. jr, Yonas H., Gur D. et al. Autoregulation remains intact during stable xenon inhalation in baboons. Adv. Exp. Med. Biol. 1990- 277: 865−72.35. YaoL.P., NemotoE.M., Boston J.R. et al. Effect of 80% xenon inhalation on whole-brain blood flow and metabolism in awake monkeys. J. Neurosurg. Anesth. 1992- 4: 268−71.Поступила 08. 10. 12© В.В. ШМЕЛЕВ, М.И. НЕЙМАРК, 2013 УДК 616. 89−008. 46/. 47−02:616. 133−089]-084В. В. Шмелев, М.И. НеймаркПРОФИЛАКТИКА КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России, БарнаулПроизведены реконструктивные операции на сонных артериях по поводу атеросклеротического стенозирующего поражения с применением различных видов анестезии у 238 пациентов. В динамике проведено нейропсихологическое обследование с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивных функций, батареи лобной дисфункции и теста рисования часов. Показано, что наименьший когнитивный дефицит у пациентов как с симптомными, так и асимптомными стенозами вызывает комбинированная анестезия на основе регионарной блокады. У больных с асим-птомными стенозами анестезия севофлураном и тотальная внутривенная анестезия пропофолом сопровождаются развитием постоперационной когнитивной дисфункции, которая наиболее выражена после ингаляционной анестезии. Профилактика когнитивных расстройств послеоперационного периода цераксоном клинически эффективна, способствует более быстрому восстановлению высших психических функций и улучшению качества жизниКлючевые слова: пропофол, севофлюран, комбинированная анестезия на основе регионарной блокады, каротидная эндартерэктомия, постоперационная когнитивная дисфункция, цераксон.PREVENTION OF COGNITIVE DISORDERS IN POSTOPERATIVE PERIOD AFTER CAROTID ENDARTERECTOMYV.V. Shmelev, M.I. Neymark Altay State Medical University, Barnaul238 patients with atherosclerosis of carotid arteries after reconstructive operations under different types of anesthesia were enrolled in the study. Neuropsychological survey with Montreal cognitive assessment scale, frontal assessment battery and clock drawing test was performed in dynamics. Minimal cognitive dysfunction was mentioned in patients with symptomatic and asymptomatic stenosis after combined anesthesia with regional anesthesia. Postoperative cognitive dysfunction was developed after sevoflurane and propofol anesthesia in patients with asymptomatic stenosis. After inhalation anesthesia it was more severe. Prevention of postoperative cognitive dysfunction with ceraxon was clinically effective. This therapy can facilitate mental functions recovery and improve quality of life.Key words: propofol, sevoflurane, combined anesthesia, regional anesthesia, carotid endarterectomy, postoperative cognitive dysfunction, ceraxon.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИВведение. Влияние общей анестезии на состояние высших психических функций (ВПФ) является до конца неизученной проблемой современной анестезиологии. Изучению эпидемиологии ранней и стойкой послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) у пациентов среднего возраста (от 40 до 60 лет) было посвящено международное мультицентровое рандомизированное исследование International study of post-operative cognitive dysfunction in middle age — ISPOCD 2 [1998−2001]. В нем показано, что нарушения когнитивных функций после некардиохирургических операций под общей анестезией составляют 19,2% случаев [1, 2].В связи с этим особый интерес представляют пациенты с атеросклеротическим поражением брахицефальных сосудов, которым предстоит каротидная эндартерэктомия (КЭЭ). Сложность ситуации заключается в наличии у большинства больных с критическим стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) исходных неврологических нарушений и расстройств ВПФ вследствие хронической ишемии головного мозга, перенесенных неврологических расстройств (ишемический инсульт, транзиторные ишемические атаки). Они могут усугубляться интраоперационным кросс-клампингом сонной артерии, а также потенцироваться психоповреждающим действием общей анестезии. Этим вопросам посвящен ряд клинических исследований [3−5]. Однако оценки сочетанного влияния факторов хирургической агрессии и общей анестезии в них не содержится. Малоизученными остаются вопросы коррекции развившихся когнитивных расстройств. В лечении нарушений ВПФ применяются препараты, модулирующие деятельность церебральных нейротранс-миттерных систем, такие как ингибиторы ацетилхолинэстеразы (ривастигмин, галантамин, ипидакрин) и блокаторы NMDA-рецепторов к глутамату (мемантин) [6]. Немногочисленные попытки решения этого вопроса теми или иными нейропротекторными препаратами также пока выглядят малоубедительными [7].В своей работе мы отдали предпочтение цитиколину (цераксон, цитидин 5'-дифосфохолин, или ЦДФ-холин) — естественный промежуточный метаболит биосинтеза фосфолипидов мембран. Являясь предшественником ацетилхолина, он обеспечивает усиление синтеза и высвобождение ацетилхолина с повышением активности холинергической системы. Кроме того, оказывает мультимодальное нейропротекторное действие, обеспечивая защиту и восстановление поврежденных клеточных мембран, блокируя токсическое действие глутамата, тормозит активность фосфолипаз, предотвращая тем самым формирование свободных жирных кислот и свободных радикалов [8]. Он имеет доказательную базу эффективности в проведенных клинических исследованиях и включен в международные рекомендации 2008 г. по лечению ишемического инсульта [9]. В последнее время появились данные об эффективности препарата для коррекции ПОКД [10, 11].Цель исследования — изучение нарушений высших психических функций при применении различных современных методов анестезии КЭЭ и поиск возможных путей их медикаментозной профилактики.Материал и методы. Обследовано 238 больных в возрасте от 45 до 68 лет (158 мужчин и 80 женщин). Все пациенты были с ип-силатеральным стенозом сонной артерии большим чем 70% либо с нестабильной атероматозной бляшкой, что подтверждено результатами дуплексного исследования. Больные были разделеныИнформация для контакта:Шмелев Вадим Валентинович (Shmelyov Vadim Valentinovich), e-mail: vsh370104@mail. ru.на 4 группы. По 6 основным признакам (пол, возраст, характер сопутствующих заболеваний, объем оперативного вмешательства, продолжительность операции, выраженность неврологических расстройств), сравниваемые группы были сопоставимы.В качестве метода анестезии у 60 пациентов 1-й группы применяли тотальную внутривенную анестезию на основе пропофола (инфузия пропофола 5−6 мг/кг/ч с болюсным введением фентанила 3−4 мкг/кг/ч). Во 2-й группе (60 больных) после выполнения регионарной анестезии шейного сплетения по А. Ю. Пащуку (верификация последнего осуществлялась путем нейростимуляции) и развития адекватной анальгезии проводили индукцию анестезии гипнотиком короткого действия тиопенталом натрия (300−500 мг), интубацию трахеи. В процессе операции осуществляли поддерживающую инфузию барбитурата 5−10 мг/кг • ч (суммарная доза тиопентала натрия, обладающего известными нейропротекторными свойствами, не превышала разрешенную отечественной фармакопеей 1000 мг). Эту методику в дальнейшем мы называли комбинированной анестезией на основе регионарной блокады.В отечественной и зарубежной практике ряд авторов применяют регионарную анестезию для анестезиологического обеспечения КЭЭ. Преимущества и недостатки регионарной и общей анестезии освящены в обзоре А. В. Шмигельского, А. Ю. Лубнина [12]. Ряд отечественных авторов позиционируют регионарную анестезию в качестве достойной альтернативы общей [13, 14]. Ее несомненным преимуществом является возможность проведения самого простого и эффективного динамического нейромониторинга. Аргументация в пользу ее безопасности у больных с сопутствующей ИБС, гипертонической болезнью, сердечными аритмиями, лабильной психоэмоциональной сферой выглядит малоубедительной. Ингаляционная анестезия севофлюраном вследствие присущих ему свойств, также обеспечивает надежный кардиопротективный эффект. В данных работах не приводится статистических данных о случаях, когда регионарная анестезия была неадекватной и осуществлялся переход на общую анестезию вследствие технических сложностей ее выполнения, развития осложнений в процессе выполнения оперативного вмешательства. Наконец, нередко сами больные делают свой выбор в пользу общей анестезии. Поэтому мы применяли комбинированную анестезию, которая сочетала основные достоинства регионарной и минимализировала недостатки общей.У 70 больных 3-й группы проводили низкопоточную ингаляционную анестезию севофлюраном (севоран фирмы Abbott Laboratories Ltd, Великобритания) до достижения 1 МАК. Для потенцирования анальгетического эффекта применяли болюсное введение фентанила (1−1,5 мкг/кг/ч). 4-ю группу составили 48 пациентов с асимптомными стенозами, ее сформировали в равном процентном соотношении больные, которым проводили тотальную внутривенную анестезию пропофолом и ингаляционную севофлюраном. Они получали медикаментозную коррекцию выявленных когнитивных расстройств цераксоном.В операционной осуществляли нейрофизиологический мониторинг ЭЭГ путем регистрации биспектрального индекса (BIS) монитором DASH 4000 Pro (фирма General Electric, США). Целевые значения BIS находились в диапазоне от 40 до 60. Для оценки общей тяжести когнитивных нарушений использовали суммарные показатели основных скрининговых нейропсихологических тестов: Монреальская шкала оценки когнитивных функций — МоСА [15], батарея тестов для оценки лобной дисфункции — FAB (англ. — frontal assessment battery) [16], для оценки пространственной функции использовался тест рисования часов [17]. Нейропсихологическое тестирование проводили на следующих этапах: до операции, на 5−7-е сутки послеоперационного периода, через 1 мес после операции.В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленных задач исследования [18].Для оценки нормальности распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии, характеризующие форму кривой распределения. Распределение считали нормальным при значении показателей от -2 до 2. Равенство выборочных дисперсий оценивали по А-критерию.Значения непрерывных величин представлены в виде M± т, где M — выборочное среднее и т — стандартная ошибка среднего.10АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 4, 2013В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий для множественного сравнения средних использовали g-критерий Ньюмена-Кейл-са. Для сравнения основных групп с контрольной использовали g-критерий Даннета, для сравнения связанных выборок — парный f-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. При распределении, не соответствующем нормальному, а также при неравенстве дисперсий для множественного сравнения использовали непараметрический-критерий Данна. Для сравнения связанных выборок использовали непараметрический критерий Фридмана. Для сравнения осложнений между группами критерий X2. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующийр & lt- 0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев. Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003.Результаты исследования и их обсуждение.Анализ результатов нейропсихологического тестирования выявил различное исходное состояние ВПФ. В результате проведения сравнительной оценки когнитивных функций в группах установлено, что до операции статистически значимых различий оценки нейропсихологических тестов между группами не было. Причем у 96 пациентов с симптомными стенозами, у большинства из которых определяли сопутствующий неврологический дефицит, результаты нейропсихологического тестирования позволили диагностировать синдром умеренных когнитивных расстройств (УКР), а у 94 больных с асимптомны-ми стенозами — синдром легких когнитивных расстройств (ЛКР).На 5−7-е сутки послеоперационного периода в группах больных с симптомными стенозами (табл. 1) определяли развитие ПОКД в 1-й и 3-й группах больных, отсутствие статистически значимой отрицательной динамики состояния ВПФ — во 2-й группе. На этом этапе исследования определялись достоверные различия в общей суммарной балльной оценке основных нейропсихологических тестов между 1-й и 3-й группами пациентов. Это подтверждалось снижением уровня MоСА на1,4 балла (р = 0,046), FAB на 0,9 балла (р = 0,049) и оценки по тесту рисования часов на 1,1 балла (р = 0,045) у больных 3-й группы по сравнению с 1-й. Других статистически значимых изменений на этом этапе зарегистрировано не было. Через 1 мес после оперативного лечения достоверных различий между анализируемыми группами зафиксировано не было, а ВПФ соответствовало синдрому ЛКР.Следовательно, ингаляционная анестезия се-вофлюраном у пациентов с симптомными стенозами сопровождается развитием более выраженного когнитивного дефицита по сравнению с анестезией пропофолом и регионарной методикой, причем последняя сопровождалась развитием наименее выраженной когнитивной дисфункции.Более отчетливые изменения изучаемых показателей наблюдали в подгруппах пациентов с аcимптомными стенозами, у которых на 5−7-е сутки после операции отмечались достоверные различия анализируемых показателей во всех трех группах (табл. 2). Наиболее высокие средние балльные оценки по результатам нейропсихологических тестов отмечены во 2-й группе больных. Так, уровень MоСА был больше на 1,7 балла (р = 0,037) по сравнению с 1-й группой и на 2,9 балла (p & lt- 0,001) с 3-й группой пациентов. Уровень FAB во 2-й груп-Таблица 1Сравнительная характеристика динамики когнитивных функций между группами у больных с симптомными стенозами (M±m)Нейропсихологический тест Группа больных Этап исследованиядо операции 5−7-е сутки 1 месМоСА 1-я 23,8 ± 0,7 22,9 ± 0,4 25,2 ± 0,32-я 23,7 ± 0,6 23,6 ± 0,5 25,8 ± 0,43-я 23,5 ± 0,6 22,2 ± 0,4 25,8 ± 0,6р1 = 0,999 р1 = 0,624 р1 = 0,999р2 = 0,984 р2 = 0,525 р2 = 0,755р3 = 0,999 р3 = 0,046 р3 = 0,550FAB 1-я 14,1 ± 0,5 13,2 ± 0,7 17,1 ± 0,62-я 13,9 ± 0,5 13,8 ± 0,7 17,0 ± 0,83-я 13,6 ± 0,3 12,9 ± 0,5 16,5 ± 0,4р1 = 0,989 р1 = 0,907 р1 = 0,999р2 = 0,778 р2 = 0,980 р2 = 0,793р3 = 0,940 р3 = 0,049 р3 = 0,925Тест рисова- 1-я 8,2 ± 0,4 8,1 ± 0,6 8,9 ± 0,5ния часов2-я 8,4 ± 0,6 8,6 ± 0,5 9,0 ± 0,33-я 8,9 ± 0,5 7,5 ± 0,3 9,1 ± 0,4р1 = 0,990 р1 = 0,893 р1 = 0,998р2 = 0,624 р2 = 0,755 р2 = 0,986р3 = 0,893 р3 = 0,045 р3 = 0,996Примечание. Здесь и в табл. 2: р1 — достоверность различия показателей между 1-й и 2-й группами, р2 — достоверность различия показателей между 1-й и 3-й группами, р3 — достоверность различия показателей между 2-й и 3-й группами.Таблица 2Сравнительная характеристика динамики когнитивных функций между группами у больных с асимптомными стенозами (M ± m)Нейропсихоло- Группа Этап исследованиягический тест больных до операции 5−7-е сутки 1 месМоСА 1-я 25,5 ± 0,4 24,1 ± 0,3 26,7 ± 0,42-я 25,5 ± 0,4 25,8 ± 0,6 26,9 ± 0,33-я 25,6 ± 0,5 22,9 ± 0,4 26,9 ± 0,6р1 = 0,999 р1 = 0,037 р1 = 0,687р2 = 0,998 р2 = 0,041 р2 = 0,979р3 = 0,998 р3 & lt- 0,001 р3 = 0,999FAB 1-я 15,8 ± 0,6 14,2 ± 0,4 17,4 ± 0,52-я 15,9 ± 0,2 15,6 ± 0,4 17,5 ± 0,23-я 16,1 ± 0,2 13,1 ± 0,6 17,1 ± 0,4р1 = 0,998 р1 = 0,043 р1 = 0,997р2 = 0,952 р2 = 0,049 р2 = 0,954р3 = 0,861 р3 & lt- 0,001 р3 = 0,755Тест рисования часов 1-я 9,1 ± 0,3 8,2 ± 0,5 9,3 ± 0,62-я 9,0 ± 0,6 8,9 ± 0,8 9,3 ± 0,43-я 9,1 ± 0,4 7,6 ± 0,2 9,4 ± 0,2р1 = 0,998 р1 = 0,544 р1 = 0,999р2 = 0,999 р2 = 0,699 р2 = 0,998р3 = 0,999 р3 = 0,039 р3 = 0,99511 |ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИТ аблицаПоказатели состояния ВПФ группы сравнения и 4-й группы с коррекцией (М ± т)Показатель Группа сравнения (п = 52) 4-я группа (п = 48)после операции 5−7-е сутки после операции через 1 мес после операции 5−7-е сутки после операции через 1 месЫоСА 23,5 ± 24,2 ± 0,8 26,8 ± 0,7 22,9 ± 0,8 26,5 ± 0,5* 27,2 ± 0,90,4 р1 = 0,656 р1 & lt- 0,001 р1 = 0,022 р1 & lt- 0,001р2 = 0,046 р2 = 0,688FAB 13,7 ± 14,6 ± 0,4 17,3 ± 0,6 13,1 ± 0,7 16,6 ± 0,4* 17,8 ± 0,70,6 р1 = 0,724 р1 & lt- 0,001 р1 = 0,018 р1 & lt- 0,001р2 = 0,038 р2 = 0,522Тест 7,9 ± 0,5 8,4 ± 0,3 9,4 ± 0,5 8,2 ± 0,4 9,2 ± 0,6* 9,6 ± 0,4рисования часов р1 = 0,456 р1 = 0,022 р1 = 0,682 р1 = 0,044р2 = 0,042 р2 = 0,848Примечание. р1 — достоверность различия показателей с 1-м этапом исследования- р2 — достоверность различия показателей между 2-м и 3-м этапом исследования- звездочка — различия статистически достоверны (р & lt- 0,05−0,001) между аналогичными показателями на сопряженных этапах.пе превосходил на 1,4 балла (р = 0,043) и 2,5 балла (р & lt-0,001) аналогичные значения в 1-й и 3-й группах соответственно. Оценка по тесту рисования часов у пациентов2- й группы на 1,3 балла (р = 0,039) была больше, чем в3- й. В то же время на этом этапе исследований отмечали статистически значимые различия изучаемых показателей между 1-й и 3-й группами. Уровень МоСА в 1-й группе на 1,2 балла (р = 0,041), а FAB на 1,1 балла (р = 0,049) были выше значений аналогичных показателей в 3-й группе. На последнем этапе исследований достоверных различий показателей между группами не зарегистрировано.Резюмируя результаты проведенных исследований можно сделать выводы о том, что на фоне исходного синдрома ЛКР у пациентов с асимптомными стенозами в ближайшем послеоперационном периоде в 1-й и 3-й группах пациентов развивалась ПОКД, имеющая наибольшую степень выраженности в 3-й группе, тогда как результаты нейропсихологического тестирования во 2-й группе оставались на исходном уровне. Однако уже через 1 мес после проведенного оперативного лечения во всех группах отмечали положительную динамику состояния ВПФ, свидетельствующую о практическом устранении когнитивного дефицита.Таким образом, сравнительная оценка результатов нейропсихологического тестирования между группами выявила наличие существенных различий нарушений когнитивных функций в ближайшем послеоперационном периоде.У пациентов 2-й группы, которым применялась комбинированная анестезия на основе регионарной блокады, нарушения ВПФ носили наименьший характер. Это объяснимо существенным снижением дозировок препаратов центрального действия и известными нейропротекторными свойствами тиопентала натрия. Наибольший когнитивный дефицит наблюдали в группе больных, которым проводили ингаляционную анестезию севофлюраном по сравнению с тотальной внутривенной анестезией на основе пропофола.В заключение следует отметить, что на последнем этапе исследования (через 1 мес после оперативного лечения) отмечалась положительная динамика состояния ВПФ во всех группах, не носящая значимых различий.Результаты наших исследований показали, что у пациентов 1-й группы после проведения тотальной внутривенной анестезии пропофолом и у больных 3-й группы после ингаляционной анестезии севофлюраном в послеоперационном периоде развивалась ПОКД. Она сопровождалась угнетением психоэмоциональной сферы, отсутстви-3 ем у больных чувства удовлетворенности результатами выполненного оперативного вмешательства. В связи с этим встал вопрос о коррекции когнитивных расстройств послеоперационного периода.В связи с тем что для пациентов с симптомными стенозами характерны наличие исходного синдрома УКР и неврологический дефицит, у них трудно оценить эффективность терапии расстройств ВПФ. Поэтому с целью объективной оценки эффективности терапии когнитивных нарушений были взяты больные с асимптомными стенозами. Проведенные клинические исследования показали, что после тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и ингаляционной севоф-люраном у всех больных развивается ПОКД. Поэтому целесообразно в предоперационном периоде осуществлять профилактику когнитивной дисфункции.Для этого была обследована 4-я группа (48 больных) с асимпомными стенозами после проведения сопоставимых с 1-й и 3-й группами методов анестезии, в ней применялся цераксон по следующей схеме: внутривенно церак-сон 1000−2000 мг капельно в течение первых 5−7 сут предоперационного периода, средняя курсовая доза це-раксона составила 9,0 ± 2,0 г.Группу сравнения составили 52 пациента с асимптом-ными стенозами из 1-й и 3-й групп без неврологических осложнений послеоперационного периода, которым профилактику когнитивных расстройств не проводили. Больных 2-й группы исключали из исследования в связи с отсутствием развития у них ПОКД.В результате проведенных исследований было установлено, что в группе сравнения (табл. 3) на 5−7-е сутки после операции статистически значимой положительной динамики когнитивных функций не было, состояние ВПФ сохранялось на уровне ПОКД. Положительная динамика всех анализируемых показателей отмечалась через 1 мес после оперативного лечения. Оценка по шкале МоСА на 3,3 балла (р & lt- 0,001) и 2,4 балла (р = 0,046) превышала значения, полученные после операции, и данные предыдущего этапа исследований соответственно. Оценка по шкале FAB также на 3,6 балла (р & lt- 0,001) была больше по сравнению с 1-м этапом, на 2,7 балла (р = 0,038) превышая значения промежуточного этапа, аналогичная тенденция отмечалась при оценке теста рисования часов, значения которого статистически достоверно в среднем на 1,25 балла превышали результаты предшествующих этапов.Следовательно, в группе сравнения ПОКД сохранялась в течение длительного времени. Положительная динамика состояния ВПФ отмечалась только к концу 1-го месяца после оперативного лечения, подтверждалась статистически значимыми результатами всех нейропсихологических тестов, результаты которых свидетельствовали о купировании ПОКД.Анализ результатов нейропсихологического тестирования в 4-й группе (48 пациентов), где применялся церак-сон, показал, что уже на 5−7-е сутки результатом проводимой терапии явилась значительная положительная динамика основных нейропсихологических тестов. Это подтверждалось увеличением оценки по шкале МоСА на 3,6 балла (р = 0,022) и шкале FAB на 3,5 балла (р =0,018) по сравнению с послеоперационным уровнем. Это12АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 4, 2013свидетельствовало о купировании ПОКД и значительном улучшении состояния ВПФ. На фоне продолжающейся терапии отмечалось сохранение и потенцирование наметившейся позитивной тенденции, о чем свидетельствовало увеличение на последнем этапе оценки по шкале МоСА на 4,3 балла (р & lt- 0,001), FAB на 4,7 балла (р & lt- 0,001), появление достоверно значимой динамики по тесту рисования часов на 1,4 балла (р = 0,044) по сравнению с исходным уровнем. Таким образом, в результате проводимой терапии отмечали устранение ПОКД на 5−7-е сутки послеоперационного периода. Через 1 мес после операции результаты нейропсихологического тестирования показали значительное улучшение состояния ВПФ, свидетельствующие не только об устранении исходного когнитивного дефицита, но и о существенном улучшении состояния когнитивной сферы.Сравнительная характеристика исследуемых показателей между группами после операции не выявила значимой разницы между группами — состояние ВПФ соответствовало ПОКД, что подчеркивает сопоставимость анализируемых групп. Наиболее существенная разница между показателями регистрировалась на 2-м этапе исследований, когда на 5−7-е сутки послеоперационного периода статистически достоверно более высокие оценки результатов нейропсихологического тестирования (по шкале МоСА на 2,3 балла, шкале FAB на 2,0 балла, тесту рисования часов на 0,8) отмечались в 4-й группе. На последнем этапе принципиальных различий анализируемых показателей между группами также не было. Следовательно, терапия цераксоном способствовала более быстрому и эффективному купированию ПОКД и улучшению состояния ВПФ.Выводы1. Ингаляционная анестезия севофлюраном и тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола у пациентов с симптомными стенозами сопровождалась развитием более выраженного когнитивного дефицита по сравнению с комбинированной анестезией на основе регионарной блокады.2. У больных с асимптомными стенозами тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и ингаляционная севофлюраном сопровождалась развитием постоперационной когнитивной дисфункции, в то время как комбинированная анестезия не вызывала усугубления когнитивного дефицита.3. Профилактика когнитивных расстройств послеоперационного периода цераксоном клинически эффективна, способствует более быстрому восстановлению высших психических функций и улучшению качества жизни.ЛИТЕРАТУРА1. Hanning C.D. Postoperative cognitive dysfunction. Br. J. Anaesth. 2005- 95: 82−7.2. Johnson Т., Monk Т., Rasmussen L.S. et al. Postoperative cognitive dysfunction in middle-aged patients. Anesthesiology. 2002- 96 (6): 1351−7.3. Левин О. С., Ахметов В. В., Голубева Л. В. Динамика когнитивных функций у больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий после каротидной эндартерэктомии. Неврол. журн. 2006- 4: 14−9.4. ПышкинаЛ.И., Кабанов А. А., ТекоеваА.Р., Пирцхалаишвили З. К. и др. Изменения когнитивных функций у больных с окклюзи-рующими поражениями брахицефальных артерий после реконструктивных операций на сонных артериях. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2011- 111 (1): 16−20.5. ЯхноН.Н., ФедороваТ.С., ДамулинИ.В., ЩербюкА.Н. и др. Влияние каротидной эндартерэктомии на динамику когнитивных нарушений у пациентов с атеросклеротическим стенозом сон-ных артерий. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2011- 111 (3): 31−7.6. Захаров В. В., Яхно Н. Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. М.- 2005.7. Шнайдер Н. А., Шпрах В. В., Салмина А. Б. Постоперационная когнитивная дисфункция (диагностика, профилактика, лечение). Красноярск- 2005.8. Alvarez-Sabin J., Ortega G., Jacas C. et al. Citicoline treatment prevents neurocognitive decline after a first ischemic stroke (Poster 743). Cerebrovasc. Dis. 2010- 29 (Suppl. 2): 268.9. Amaro S., Soy D., Obach V. et al. A pilot study of dual treatment with recombinant tissue plasminogen activator and uric acid in acute ischemic stroke. Stroke. 2007- 38: 2173−5.10. Alvarez-Sabin J., Roman G.C. Citicoline in vascular cognitive impairment and vascular dementia after stroke. Stroke. 2011- 42 (Sup-pl.): S40−3.11. Cohen R.A., Browndyke J.N., Moser D.J. et al. Long-term citicoline (Cytidine Diphosphate Choline) use in patients with vascular dementia: neuroimaging and neuropsychological outcomes. Cerebrovasc Dis. 2003- 16: 199−204.12. Шмигельский А. В., Лубнин А. Ю. Анестезия при каротидной эндартерэктомии. Анестезиология и реаниматология. 2008- 2: 45−57.13. Шмигельский А. В. Анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций при стенозирующих и деформирующих поражениях сонных артерий: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.- 2011.14. Казаков Ю. И., Федерякин Д. В., Гончарук А. В. Преимущества и недостатки регионарной анестезии при каротидной эндартерэктомии. Анестезиология и кардиореанимация. 2009- 2: 70−4.15. Кумминг Т. Б., Берхардт Дж., Линден Т. Монреальская шкала оценки когнитивных функций: быстрое исследование когнитивных функций в крупных исследованиях с участием пациентов с инсультом. Stroke (Инсульт). 2011- 4: 3−19.16. DuboisB., SlacevskyA., litvanI., PillonB. A frontal assessment battery at bedside. Neurology. 2000- 55: 1621−6.17. Lezak M.D. Neuropsychological Assessment. New York: Oxford University Press- 1995.18. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. М.: Практика- 1998.REFERENCES1. Hanning C.D. Postoperative cognitive dysfunction. Br. J. Anaesth. 2005- 95: 82−7.2. Johnson Т., Monk Т., Rasmussen L.S. et al. Postoperative cognitive dysfunction in middle-aged patients. Anesthesiology. 2002- 96 (6): 1351−7.3. Levin O.S., Ahmetov V.V., GolubevaL. V Dynamics cognitive functions at patients with an atherosclerotic stenosis of carotid arteries after carotid endarterectomy. Neurologic magazine. 2006- 4: 14−9 (in Russian).4. Pyshkina L.I., Kabanov A.A., Tekoeva A.R., Pirtshalaishvili Z.K. et al. Changes cognitive functions at patients with occlusion lesions brahioce-falicus arteries after reconstructive operations on carotid arteries. Neurology and psychiatry magazine. 2011- 111 (1): 16−20 (in Russian).5. Jahno N.N., Fyodorova T.S., Damulin I.V., ShCherbjuk A.N. et al. Influence carotid endarterectomy on dynamics cognitive infringements at patients with an atherosclerotic stenosis of carotid arteries. Neurology and psychiatry magazine. 2011- 111 (3): 31−7 (in Russian).6. Zaharov V.V., Jahno N.N. Cognitivnye of distress at elderly and senile age. The methodical grant for doctors. М.- 2005 (in Russian).7. Shnajder N.A., Shprah V. V, Salmina A.B. Postoperational когнитивная dysfunction (diagnostics, preventive maintenance, treatment). Krasnoyarsk- 2005 (in Russian).8. Alvarez-Sabin J., Ortega G., Jacas C. et al. Citicoline treatment prevents neurocognitive decline after a first ischemic stroke (Poster 743). Cerebrovasc. Dis. 2010- 29 (Suppl. 2): 268.9. Amaro S., Soy D., Obach V. et al. A pilot study of dual treatment with recombinant tissue plasminogen activator and uric acid in acute ischemic stroke. Stroke. 2007- 38: 2173−5.10. Alvarez-Sabin J., Roman G.C. Citicoline in vascular cognitive impairment and vascular dementia after stroke. Stroke. 2011- 42 (Sup-pl.): S40−3.11. Cohen R.A., Browndyke J.N., Moser D.J. et al. Long-term citicoline (Cytidine Diphosphate Choline) use in patients with vascular dementia: neuroimaging and neuropsychological outcomes. Cerebrovasc Dis. 2003- 16: 199−204.иОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ12. Shmigelskij A.V., Lubnin A. Ju. Anaesthesia at carotid endarterectomy. Anesthesiologya and resuscitation. 2009- 2: 45−57 (in Russian).13. ShmigelskyA. V Anesteziologichesky maintenance of reconstructive operations at стенозирующих and distort ing lesions of carotid arteries. Dr. medical sciences Diss. Moscow- 2011 (in Russian).14. Cossacks Yu.I., Federjakin D.V., Goncharuk A. V Advantage and lacks regional anesthesias at carotid endarterectomy. Anesthesiology and cardioresuscitation. 2009- 2: 70−4 (in Russian).15. Kumming T.B., Berhardt of J., Linden Т. The Montreal rating scale cognitive functions: fast research cognitive functions in large researches with participation of patients with a stroke. Stroke. 2011- 4: 3−19.16. Dubois B., Slacevsky A., I., Pillon B. A frontal assessment battery at bedside. Neurology. 2000- 55: 1621−6.17. Lezak M.D. Neuropsychological Assessment. New York: Oxford University Press- 1995.18. Glance S. The Medical and biologic statistics: The lane about English. M.- 1998. Поступила 15. 02. 13Комментарий к статье В. В. Шмелева, М. И. Неймарка & quot-Профилактика когнитивных расстройств послеоперационного периода … &quot-Это еще одна работа авторов из Барнаула, которые последовательно интересуются проблемой лечения больных с окклюзирующи-ми поражениями сонных артерий. Аспект когнитивных расстройств у этих больных абсолютно очевидно клинически актуален, хотя и не нов [например 1,2]. Оценка же эффекта различных схем анестезии на когнитивные функции у этой категории больных — задача не простая, даже из чисто методических соображений. Во-первых, эти больные, в особенности с симптомными стенозами, уже, как правило, имеют разной степени выраженности когнитивные расстройства. Во-вторых, эмболические и гипоперфузионные нарушения мозгового кровообращения могут вызвать когнитивные расстройства даже более эффективно, чем любые анестетики. Разобраться в этом хитросплетении, на мой взгляд, совсем не просто. Но авторы взялись за это дело.Второе. Это методические аспекты анестезиологической части работы. Здесь два основных момента. Во-первых, это регионарная анестезия. Авторы владеют этой прекрасной методикой, но почему-то не решаются использовать ее в чистом виде. Опыт многих анестезиологов и наш собственный однозначно свидетельствует о том, что это абсолютно возможно и, более того, дает ряд серьезных преимуществ перед общей анестезией. Вместо этого авторы работы зачем-то комбинируют регионарную анестезию с барбитуратами. При этом они утрачивают возможность проведения динамического неврологического контроля — нейромониторинга церебральной ишемии наивысшего уровня. Тиопентал неизбежно вызывает депрессию системной гемодинамики, особенно выраженную у пожилых больных (а ведь это основной контингент), что весьма нежелательно. Авторы, к сожалению, деликатно обходят стороной этот момент, но ссылаются на работу доктора А. В. Шмигельского и меня и при этом не совсем корректно цитируют нас в том, что регионарная анестезия не имеет преимуществ перед общей в отношении частоты и выраженности гемодинамических инцидентов. Это не так. Регионарная анестезия в этом отношении имеет серьезное и доказанное преимущество. В общем-то, это то немногое, что доказал ГАЛА-трайл [3]. И уже последняя, менее существенная деталь, — почему именно тиопентал? Он однозначно проигрывает тому же пропофолу прежде всего по своим фармакологическим характеристикам. А сейчас появлась вообще фантастическая перспектива с дексмедитомедином [4].Третье. Это целесообразность проведения терапии послеоперационных когнитивных расстройств цераксоном. Да, препарат показал свою достоверную эффективность в отношении коррекции когнитивных расстройств на этапе 5−7 суток после операции. Однако к концу исследования (месяц после операции) достоверных отличий между группами, где использовался цераксон и не использовался по выраженности когнитивных расстройств, уже не было. Имеет ли смысл заниматься работой, результаты которой через месяц уже не заметны.В целом работа мне представляется важной и интересной и, конечно, достойной опубликования на страницах нашего журнала. Думаю, работа вызовет отзывы и мнения. Присылайте их в редакцию. Дискуссия может оказаться полезной и интересной.Проф. А .Ю. ЛубнинРЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА1. СемушкинаЕ.Г. Прогностические критерии прогрессирования когнитивных нарушений у больных с дисциркуляторной энцефалопатией: Дис. … канд. мед. наук. М.2. Максимова П. А. Психические расстройства у пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий до и после каротидной эндар-терэкстомии: Дис. … канд. мед. наук. М.3. GALA Trial Collaborative Group. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomized controlled trial. Lancet. 2008- 372: 2132−42.4. Куликов А. С., Лубнин А. Ю. Дексмедитомидин: новые возможности в анестезиологии. Анест. и реан. 2013- № 1: 37−41.© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013УДК 615. 212.7. 03:617−089. 5−032:611. 2]. 015. 4И.И. Фаизов1, А.И. Левшанков1, А.В. Щеголев1, А.Ю. Елизаров2МАСС-СПЕКТРОМЕТРИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ КОМПАУНДА, А ПРИ МИНИМАЛЬНОМ ПОТОКЕ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ФУНКЦИЮ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК1 Кафедра анестезиологии и реаниматологии ВМА им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург-2Физико-технический институт им. А. Ф. Иоффе РАН, Санкт-ПетербургВ работе представлен масс-спектрометрический контроль ингаляционной анестезии севофлюраном с минимальным газотоком (& lt- 0,5 л/мин).Цель данного исследования, используя масс-спектрометрический мониторинг севофлюрана и компаунда, А во время ингаляционной анестезии с минимальным газотоком, оценить функцию печени и почек, определить пути повышения безопасности анестезии. В исследование были включены 40 больных, которым проводили общую комбинированную анестезию при транссфеноидальной аденомэктомии гипофиза. Тяжесть состояния больных14АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 4, 2013

Показать Свернуть

sinp.com.ua

"Отдаленные результаты когнитивных нарушений после коронарного шунтирования"

Выдержка из работы

УДК 616. 132. 2−089−06:616. 89−008. 46/. 47ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯПетрова М. М., Прокопенко С. В., Еремина О. В., Можейко Е. Ю., Каскаева Д. С.ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет» им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск, e-mail: stk99@yandeх. ruПредставлен анализ когнитивных нарушений у больных с ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования. В настоящее время ишемическая болезнь сердца занимает ведущую позицию среди сердечно-сосудистых заболеваний как по причине смертности, так и по инвалидизации трудоспособного населения России. Операция коронарного шунтирования — является одним из наиболее радикальных способов лечения ишемической болезни сердца. Однако использование искусственного кровообращения при кардиохирургических вмешательствах довольно часто является причиной нейропсихоло-гических осложнений. Более распространенной формой повреждения головного мозга является послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД). ПОКД — клинически проявляется в виде нарушения памяти, внимания и нарушения других высших корковых функций, подтвержденных данными нейропсихологи-ческого тестирования. Мы изучили встречаемость когнитивного дефицита и оценили его динамику после операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Для полного восстановления когнитивных функций необходимы комплексные реабилитационные мероприятия, касающиеся дооперационного — послеоперационного медикаментозного сопровождения и целенаправленной когнитивной стимуляции.Ключевые слова: коронарное шунтирование, искусственное кровообращение, когнитивные нарушенияLONG-TERM RESULTS OF COGNITIVE DISORDERS AFTER CORONARY ARTERY BYPASS SURGERYPetrova M.M., Prokopenko S.V., Eremina O.V., Mozheyko E.Y., Kaskaeva D.S.Krasnoyarsk State Medical University named after prof. VF. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk, e-mail: stk99@yandeх. ruThe paper presents the analysis of cognitive disorders in patients with ischemic heart disease after coronary artery bypass surgery. At the present time ischemic heart disease has leading position among cardiac vascular diseases (the level of mortality and disability). The coronary artery bypass surgery is the most radical treatment method. But this method is the cause of neuropsychological complications. Post-operative cognitive dysfunction -disorder of memory, attention and some higher cortical functions confirmed by the neuropsychological testing. We studied the prevalence of cognitive deficit and evaluated its dynamics after coronary artery bypass surgery in the early and long-term period. The complex of rehabilitation measures: pre and post-surgical medicated monitoring and cognitive stimulation are necessary for complex recovery of cognitive function.Keywords: coronary artery bypass surgery, bypass, cognitive disordersВысокий уровень безопасности и клиническая эффективность традиционного аортокоронарного шунтирования (АКШ) не вызывает никаких сомнений, однако поиск резервов улучшения его результатов продолжается. По мере накопления новых данных возникает ряд вопросов, которые требуют решения или коррекции [1, 10]. Основным итогом КШ является повышение качества жизни пациентов, однако данное вмешательство, особенно с использованием ИК, ассоциируется с закономерно развивающимися осложнениями. Принципиально важными представляются два типа повреждения головного мозга: острое нарушение мозгового кровообращения, встречающееся у 2−4% пациентов, и когнитивные нарушения, наблюдающиеся по данным авторов, у 30−80% больных, перенесших КШ с использованием экстракорпорального кровообращения [3, 5, 9]. В настоящее времявыдвинута концепция послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) — когнитивные расстройства, развивающиеся в раннем и сохраняющиеся в позднем послеоперационном периоде [9].В современной литературе до настоящего времени нет единого мнения о частоте, выраженности и причинах развития когнитивного дефицита в раннем послеоперационном периоде [3]. Ранее считалось, что в основе жалоб на снижение памяти и других когнитивных функций после АКШ лежит послеоперационная депрессия [11, 14, 17, 22]. В настоящее время получены сведения о других факторах, лежащих в основе патогенеза ПОКД. На развитие когнитивных нарушений влияют продолжительность ИК, температурный режим, параметры артериального давления (АД), интраопераци-онные эмболии. Когнитивные нарушения в первые дни после операции могут бытьсвязаны с отрицательным воздействием препаратов для общей анестезии и обезболивающих средств [11, 13, 15]. Несмотря на большое количество исследований, выполненных до настоящего времени, основная причина послеоперационного когнитивного снижения не установлена [11, 21]. В ряде последних проспективных исследований продемонстрировано, что у значительной части больных когнитивное снижение после АКШ является обратимым, и большинство пациентов возвращаются к исходному когнитивному статусу между 3-м и 12-м месяцами после операции [16, 18]. Тем не менее у 42% пациентов когнитивное снижение сохраняется спустя 5 лет и более после проведенного АКШ [2, 22].Цель исследования состояла в изучении встречаемости когнитивного дефицита и оценке его динамики после операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.Материалы и методы исследованияНа базе ФГБУ ФЦССХ (г. Красноярск) обследовано 122 пациента (96 мужчин, 26 женщин) с диагнозом ИБС в возрасте от 37 до 70 лет, средний возраст 59,8 ± 7,3 лет. Всем пациентам проводилось обследование в четыре этапа: 1 этап — до оперативного лечения, 2 этап — на 8−10 сутки после операции КШ, 3 этап — через 6 месяцев после КШ, 4 этап — через 12 месяцев после оперативного лечения. Проводилось общесоматическое обследование- биохимическое исследование крови- методы функциональной диагностики (ЭХО-КГ, ДСсЦДК БЦА), неврологический осмотр, нейропсихологическое тестирование.Диагноз ИБС верифицировался на основании критериев ВОЗ, наличия ангинозных болей в грудной клетке или их эквивалента, данных анамнеза, инструментальных методов исследования. Оценку функционального класса (ФК) стенокардии проводили по классификации Канадской ассоциации сердца и сосудов (СС8,1976). Для оценки стадии сердечной недостаточности (СН) была использована классификация В. Х. Василенко — Н. Д. Стражеско (1935). Оценку функционального класса СН проводили по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964). Тяжесть стенокардии соответствовала I-III функциональному классу (табл. 1).Критериями включения в исследование были: возраст до 70 лет, планируемое коронарное шунтирование, согласие пациента на проведение исследования. Из исследования исключались пациенты с хронической обструктивной болезнью легких, хронической почечной недостаточностью, онкопато-логией, при сочетании ИБС с клапанными пороками сердца, с сахарным диабетом любого типа, фибрилляцией предсердий, стеноокклюзирующим поражением брахиоцефальных артерий, эпизодами острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе. Кроме того, предоперационные показатели по краткой шкале оценки психического статуса (Mini Mental State Examination-MMSE) менее 24 и/или менее 11 баллов по батарее тестов лобной дисфункции (FrontalAssessment Battery — FAB) были причиной исключения из настоящего исследования.Больные были обследованы с использованием стандартной схемы неврологического осмотра. Когнитивный дефицит выявляли по шкале MMSE, согласно которой количество баллов & lt- 28 свидетельствует о наличии умеренного когнитивного расстройства. Состояние когнитивных функций оценивали с помощью батареи тестов лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery — FAB), теста рисования часов, исследования умственной работоспособности и психического темпа (таблицы Шульте), непосредственного и отсроченного воспроизведения слухового и зрительного материала, теста ассоциаций (семантическая речевая активность). Методика «Заучивание 10 слов» проводилась в несколько этапов: 1 этап -с первого предъявления, 2 этап — суммарное воспроизведение в 5 повторениях, 3 этап — отсроченное воспроизведение. Эмоциональное состояние больных оценивали с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (RADS).Всем пациентам выполняли операцию КШ в условиях ИК. Анестезию и перфузию проводили по стандартной схеме. Длительность И К составила 75,9 ± 2,64 мин, время пережатия аорты 42,0 ± 2,09 мин. Дооперационный клинико-анамне-стический статус пациентов представлен в табл. 1.Таблица 1Исходная клинико-анамнестическая характеристика пациентов, перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращенияПоказатель Пациенты (n = 122)Средний возраст (годы) 59,8 ± 7,28ИМТ (кг/м2) 30,0 ± 0,43Давность ИБС (лет) 5,34 ± 0,16Функциональный класс стенокардииI-II 63 (52%)III 59 (48%)ПИКС 91 (74%)ОбразованиеНачальное 30 (25%)Среднее 57 (47%)Высшее 35 (28%)Как следует из представленной таблицы, средний возраст больных составил 59,8 ± 7,28 лет, давность ИБС — 5,34 ± 0,16 лет. Большая часть больных имела среднее образование, 47%.Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами непараметрической статистики при помощи программы Statistica 6.0 (Statsoft Russia). В сравнительном анализе для проверки гипотезы о различии двух зависимых выборок использовали критерий Вилкоксона, для независимых выборок — критерий Манна — Уитни. Для исследования взаимосвязиколичественных признаков использовали непараметрический корреляционный анализ Спирмена. Различия считались значимыми при р & lt- 0,05.Результаты исследования и их обсуждениеОперация К Ш приводила к улучшению клинического состояния всех пациентов, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению систолической функции миокарда. Все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии на 10−15 сутки.При обследовании сердечно-сосудистой системы у пациентов при дуплексном сканировании сонных и позвоночных артерий выявлены признаки атеросклероза без гемо-динамически значимых изменений.При исследовании показателей центральной гемодинамики прослеживается схожая направленность изменений показателей УО (ударный объем) и ФВ (фракция выброса) левого желудочка в раннем и позднем послеоперационном периоде, через 3 месяца. В раннем послеоперационном периоде происходит достоверное снижение УО, ФВ, что мы связываем с послеоперационной хирургической «травмой» и следствием применения искусственного кровообращения. Однако через 12 месяцев после проведенной операции КШ мы увидели улучшение показателей УО и ФВ, вероятно, связанное с улучшением коронарного кровотока, адаптационными процессами к расширению физической активности и уменьшением влияния послеоперационной хирургической «травмы» (табл. 2).В ходе нейропсихологического тестирования на 1 этапе исследования заключение о наличии когнитивных нарушений устанавливалось в случае выявления у пациен-тов снижения показателей на 20% от нормы в 2-х и более тестах. Таким образом, среди всех обследованных до операции пациентов снижение когнитивных функций отмечалось у 48,3% (59/122).Нейропсихологическая характеристика когнитивных расстройств, наличие факторов сосудистого риска, особенности течения и данные МРТ головного мозга позволяли установить сосудистый характер выявленных когнитивных нарушений. Основной профиль когнитивного дефицита был представлен расстройством исполнительных функций (по шкале FAB, таблице Шульте, теста рисования часов) при относительной сохранности зрительно-пространственного гнозиса, запоминания.При общем неврологическом осмотре до операции были выявлены изменения практически у всех включенных в исследование пациентов. Жалобы на снижение памяти выявлены в 51,6% (63/122), снижение работоспособности выявлено у 52% (64/122), жалобы на головокружение, головную боль, нарушение равновесия, шаткость походки встречались у 35% (43/122). Эти явления сопровождались хотя и легкими, но достаточно стойкими объективными неврологическими расстройствами в виде оживления сухожильных рефлексов, дискоординаторных явлений, симптомов орального автоматизма.Исходная оценка когнитивного статуса пациентов на 1 этапе была стандартизирована нейропсихологическими шкалами -MMSE, FAB. Средний балл по шкалам составил 27,6 ± 1,49 и 16,2 ± 1,33 баллов, что соответствует умеренным когнитивным расстройствам.При обследовании пациентов на 2 этапе, на 8−10 сутки после операции, получены следующие результаты. Нейропси-хологическое тестирование, проведенноеТаблица 2Результаты эхокардиографического обследования до и после оперативного леченияПоказатель (единица измерения) Группа наблюдения (n = 122)до операции после операции через 6 месяцев после КШ через 12 месяцев после КШУО (см) 64,5 ± 12,4 58,6 ± 14,1 61,8 ± 11,2 62,1 ± 11,4р = 0,00 р = 0,01 р = 0,821ФВ (%) 51,7 ± 9,36 48,2 ± 7,74 51,3 ± 6,85 54,0 ± 3,91р = 0,00 р = 0,004 р = 0,000КДО 129,2 ± 30,2 124,2 ± 30,1 122,6 ± 31,8 112 ± 28,3р = 0,002 р = 0,90 р = 0,000КСО 64,1 ± 26,2 64,6 ± 22,6 60,9 ± 24,4 53,0 ± 18,1р = 0,24 р = 0,33 р = 0,000на 8−10 сутки после операции, выявило наличие признаков ПОКД у 80,3% пациентов (98/122), тогда как отсутствие наблюдалось лишь у 19,7%. Характеристика нейроп-сихологических нарушений представлена в табл. 3. Как видно из представленной таблицы, ухудшение затрагивало различные когнитивные домены и отмечалось по всем используемым шкалам оценки КФ.Снижение показателя общего когнитивного статуса по шкале MMSE на 8−10 день после КШ было статистически значимым. До оперативного вмешательства уровень когнитивных нарушений по шкале MMSE составил 27,6 ± 1,49 балла, после — 26,8 ± 1,49 балла. Проведена оценка нейропсихологических нарушений по отдельным субшкалам MMSE. Наиболее значимым оказалось снижение уровня выполнения субтестов «внимание и счет»: показатели до операции КШ составили — 3,92 ± 0,1 балла, на 8−10 сутки -3,52 ± 0,011 балла (р = 0,001) — и субтеста «память»: 2,02 ± 0,07 балла до операции, на 8−10 сутки — 1,79 ± 0,07 балла (р = 0,009).Общий показатель по шкале FAB после оперативного лечения характеризуется снижением. Так, по субтестам отмечались следующие изменения: нарушения динамической организации двигательного акта в субтесте «усложненная реакция выбора» до операции 2,85 ± 0,03 балла, после 2,65 ± 0,04 балла (р = 0,003) — в субтесте «концептуализация» до оперативного лечения 2,86 ± 0,03 балла, после 2,66 ± 0,04 (р & lt- 0,001) — в субтесте «динамический праксис» до операции 2,18 ± 0,07, на 8−10 сутки после оперативного лечения 2,23 ± 0,06 (р & lt- 0,001).Мнестические нарушения, выявляемые у больных на 8−10 сутки после КШ, проявлялись снижением слухоречевой памяти. В тесте на заучивание 10 слов у пациентов отмечалось уменьшение объема активного воспроизведения вербального материала. При исследовании слухоречевой памяти отмечается снижение общего количества слов в пяти попытках, а также продуктивность отсроченного воспроизведения. В послеоперационном периоде при запоминании вербального материала пациенты имели тенденцию к более низкой избирательности при отсроченном воспроизведении, чем при непосредственном.При исследовании зрительной памяти (заучивание списка из пяти коротких слов) в послеоперационном периоде выявлено статистически значимое снижение непосредственного и отсроченного воспроизведения зрительного материала. Кроме того, отмечалось значительное снижениеколичества категориальных ассоциаций после операции. Ухудшение функции внимания после проведенного КШ характеризовалось увеличением времени выполнения пробы Шульте.На третьем этапе исследования проведено обследование пациентов через 6 месяцев после КШ. Доля пациентов с наличием когнитивных нарушений через 6 месяцев после операции составила 65,5% (80/122), при этом наиболее значимый регресс отмечался по шкалам памяти: при общем запоминании 10 слов с пяти попыток (р & lt- 0,001), а также при отсроченном воспроизведении (р = 0,01). Отмечалась также положительная динамика по шкалам MMSE, FAB в тесте рисования часов (р & lt- 0,001).Сохранялись нарушения зрительной памяти (тест на запоминание 5 слов), не было признаков восстановления и при исследовании ассоциативного мышления, внимания (таблица Шульте).Таким образом, через 6 месяцев после КШ послеоперационные когнитивные нарушения до конца не восстановились (табл. 3).На заключительном четвертом этапе исследования, через 12 месяцев после ко -ронарного шунтирования, наличие признаков ПОКД отмечалось у 59% (72/122) (р & gt- 0,05). При неврологическом осмотре жалобы на снижение памяти предъявляли 56,5% (69/122), на снижение умственной работоспособности 45,9% (56/122), жалобы на головокружение, головную боль, нарушение равновесия, шаткость походки встречались у 21% (26/122).Через 12 месяцев после оперативного лечения по сравнению с 6 месяцами обращает на себя внимание статически значимое улучшение по шкалам MMSE (р & lt- 0,001), FAB (р & lt- 0,001), теста рисования часов (р & lt- 0,001), тест Шульте (р = 0,0024), непосредственное воспроизведение при оценке вербальной памяти (р = 0,0046), общее количество слов при запоминании 10 слов (р & lt- 0,001). Несмотря на выявленные улучшения по показателям когнитивных тестов, большинство из них не достигли дооперационного уровня к 12 месяцу после КШ. Полностью нормализовались только показатели по тесту рисования часов.С целью выявления взаимосвязей полученных данных проведенный корреляционный анализ по методу Спирмена показал, что с увеличением возраста ухудшались результаты тестирования по тесту рисования часов (r = -0,45, p & lt- 0,05). Со временем искусственного кровообращения корреляционный анализ зависимости не выявил.Таблица 3Динамика показателей когнитивных функций после коронарного шунтирования (М ± т)Нейропсихологический тест Группа наблюдения (n = 122)до операции после операции через 6 месяцев после КШ через 12 месяцев после КШММ8Б 27,6 ± 1,49 26,8 ± 1,79 27,1 ± 1,77 27,4 ± 1,26р & lt- 0,001 р & lt- 0,001 р & lt- 0,025БАБ 16,2 ± 1,33 15,2 ± 1,17 15,8 ± 0,09 15,9 ± 0,83р = 0,001 р & lt- 0,001 р & lt- 0,001Тест рисования часов 9,2 ± 0,81 8,6 ± 1,09 8,88 ± 0,08 9,2 ± 0,67р & lt- 0,001 р & lt- 0,001 р & lt- 0,001Проба на запоминание 10 слов 1 этап 5,8 ± 1,31 5,2 ± 1,01 5,31 ± 0,08 5,57 ± 0,86р & lt- 0,001 р = 0,362 р = 0,042 этап 37,9 ± 4,8 31,7 ± 5,2 33,0 ± 0,29 36,5 ± 3,17р & lt- 0,001 р & lt- 0,001 р & lt- 0,0013 этап 5,7 ± 1,29 4,91 ± 1,08 5,25 ± 1,13 5,5 ± 1,1р & lt- 0,001 р = 0,01 р = 0,08Зрительное запоминание, непосредственное отсроченное воспроизведение 4,2 ± 0,68 3,9 ± 0,81 4,0 ± 0,05 4,1 ± 0,67р & lt- 0,001 р = 0,33 р = 0,2893,46 ± 0,91 2,75 ± 0,93 3,1 ± 0,77 3,2 ± 0,67р & lt- 0,001 р = 0,48 р = 0,0046Тест ассоциации 17,5 ± 2,6 16,4 ± 2,86 17,0 ± 2,02 17,2 ± 1,54р & lt- 0,001 р = 0,504 р = 0,81Тест Шульте 49,2 ± 16,7 56,3 ± 17,0 55,6 ± 12,8 52,8 ± 6,6р & lt- 0,001 р = 0,40 р = 0,002Примечание. * Статистически значимым принимался уровень различий при значении р & lt- 0,05, тест Вилкоксона.ВыводыКогнитивные функции после операции являются частым осложнением. ПОКД значительно варьируются, но могут быть выше, чем 50−70%. На 7 сутки после операции когнитивные нарушения снижаются до 30−50%. Тем не менее когнитивная дисфункция сохраняется в течение 5 лет в 40% случаев [12, 19]. Тем не менее исследованию когнитивного статуса больных, перенесших КШ, не придается должного значения. До сих пор отсутствует единая позиция в отношении послеоперационной когнитивной дисфункции, несмотря на многочисленные исследования, подтверждающие значимость данной проблемы [20, 21, 22]. В настоящее время отсутствуют единые методологические подходы к диагностике ПОКД. Однако не вызывает сомнения тот факт, что для выявления ПОКД наиболее точным методом диагностики является нейропсихологическое тестирование, которое включает тесты, по-зволяющие обнаружить легкие изменения в разных когнитивных сферах [4, 6, 7, 8].Обязательным компонентом высокотехнологичного кардиохирургического лечения являются мультидисциплинарные реабилитационные мероприятия, требующие активного сотрудничества больного и специалиста, а также сознательной целенаправленной и дисциплинированной деятельности пациента по изменению своего поведения, стиля жизни и уровня физической активности.В результате проведенного исследования операция КШ у большинства пациентов привела к снижению функционального класса стенокардии, к улучшению сократительной функции миокарда уже через 12 месяцев после операции, что подтверждалось увеличение ФВ, УО.По нашим данным до операции когнитивные нарушения были выявлены у 48,3%, через год после коронарного шунтирования ПОКД составили 59%. Таким образом,через год после операции коронарного шунтирования у 10,7% пациентов когнитивные функции не восстановились до исходного уровня. Эти данные согласуются с опубликованной статистикой стойких послеоперационных когнитивных нарушений.Несмотря на существующие исследования, утверждающие полностью обратимый характер послеоперационной когнитивной дисфункции, не вызывает сомнения необходимость проведения новых исследований, касающихся возможной профилактики данного осложнения и лечения с целью более раннего восстановления когнитивного дефицита, связанного с операцией КШ.Вероятно, для полного восстановления когнитивных функций необходимы комплексные реабилитационные мероприятия, касающиеся дооперационного планирования вида и объема вмешательства, а также до-, интра- и послеоперационного медикаментозного сопровождения и целенаправленной когнитивной стимуляции.Список литературы1. Арутюнов Э. В., Бобырев С. Е., Евсюков В. В., Сейи-дов В.Г., Фисун А. Я., Любчук И. В. Отдаленные результаты коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения. Факторы влияющие на рецидив стенокардии после коронарного шунтирования // Вестник новых медицинских технологий. — 2006. — Т. XII, № 3. — С. 87−89.2. Барбараш О. Л., Усольцева Е. Н., Кашталап В. В., Коломынцева И. С., Сизова И. Н., Волыкова М. А., Шибанова И. А. Роль субклинического воспаления в прогрессирова-нии мультифокального атеросклероза в течение года после инфаркта миокарда // Кардиология. — 2014. — Т. 54. — № 8. -С. 19−25.3. Бузиашвили Ю. И., Амбатьелло С. Г., Алексахина Ю. А., Пащенков М. В. Влияние искусственного кровообращения на состояние когнитивных функций у больных ишемиче-ской болезнью сердца // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. — 2005. — Т. 105, № 1. — С. 30−35.4. Еремина О. В., Петрова М. М., Шнайдер Н. А. Актуальность проблемы когнитивной дисфункции у больных артериальной гипертонией // Сибирское медицинское обозрение. — 2006. — № 4. — С. 3−10.5. Петрова М. М., Прокопенко С. В., Еремина О. В, Смертина Е. Г., Ганкин М. И., Фурсов А. А., Алексеевич Г. Ю, Можейко Е. Ю., Кузнецова О. О. Применение цитиколина после операции коронарного шунтирования // Врач. — 2014. -№ 8. — С. 75−78.6. Петрова М. М., Шнайдер Н. А., Еремина О. В. Характеристика когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2008. — Т. 7, № 2. — С. 36−39.7. Петрова М. М., Еремина О. В., Каскаева Д. С. Клиника и диагностика когнитивных нарушений у больных артериальной гипертензией // Проблемы женского здоровья. -2010. — Т. 5, № 3. — С. 28−32.8. Прокопенко С. В., Черных Т. В., Можейко Е. Ю., Ко-рягина Т. Д., Каскаева Д. С. Оценка когнитивных нарушений и эффективность их коррекции // Сибирское медицинское обозрение. — 2012. — № 2. — С. 59−63.9. Трубникова О. А., Тарасова И. В., Мамонтова А. С., Сырова И. Д., Малева О. В., Барбараш О. Л. Структура когнитивных нарушений и динамика биоэлектрической активно-сти мозга после реваскуляризации миокарда // Российский кардиологический журнал. — 2014. — № 8 (112). — С. 57−62.10. Шумков К. В., Лифтерова Н. П., Какучая Т. Т., Смирнова Ю. Ю., Полунина А. Г., Воеводина В. М., Мерзляков В. Ю., Голухова Е. З., Бокерия Л. А. Аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращении яи на работающем сердце: сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов и послеоперационных осложнений (нарушений ритма сердца, когнитивные и неврологические расстройства, реологические особенности и состояние системы гемостаза) // Креативная кардиология. — 2009. — № 1. — С. 28−50.11. Шрадер Н. И., Шайбакова В. Л., Лихванцева В. В., Левиков Д. И., Левин О. С. Неврологические осложнения ар-токоронарного шунтирования // Журнал неврологии и психиатрии. — 2012. — № 3. — С. 76−81.12. Elwood P.C., Pickering J. Vascular disease and cognitive function inr older men in the Caerphilly cohort // Age Ageing. — 2002. — № 1. — P. 43−48.13. Johnson R.G. Abnormal neuropsychometrics early after coronary artery bypass grafting // Crit. Care Med. — 2000. -№ 6. — P. 2142−2143.14. Keith J.R., Puente A.E. Assessing postoperative cognitive change after cardiopulmonary bypass surgery // Neuropsychology. — 2002. — № 3. — P. 411−421.15. Kincaid E.H., Jones T.J. Processing scavenged blood with a cell saver reduces cerebral lipid microembolization // Ann. Thorac. Surg. — 2000. — № 70. — P. 1296−1300.16. Mullges W., Berg D. Early natural course of transient encephalopathy after coronary artery bypass grafting // Crit. Care Med. — 2000. — № 28. — P. 1808−1811.17. Maekawa K., Goto T., Baba T., Yoshitake A., Mori-shita S., Koshiji T. Abnormalities in the brain before elective cardiac surgery detected by diffusion-weighted magnetic resonance imaging // Ann. Thorac. Surg. — 2008. — № 86. -P. 1563−1569.18. Mozheyko E.Y., Prokopenko S.V., Petrova M.M., Koryagina T.D., Kaskaeva D.S., Chernykh T.V., Shvetzo-va I.N., Bezdenezhnih A.F. Соп^й^ of post-stroke cognitive impairments using computer programs // Journal of the Neurological Sciences. — 2013. — Vol. 325, № 1−2. -Р. 148−153.19. Newman M.F., Mathew J.P., Grocott H.P. Central nervous system injury associated with cardiac surgery // Lancet. — 2006. — № 368. — Р. 694−703.20. Potter G.G., Plassman B.L. Age effects of coronary artery bypass graft on cognitive status change among elderly male twins // Neurology. — 2004. — № 63. — P. 2245−2249.21. Rudolph J.L., Schreiber K.A., Culley D.J., McGlin-chey R.E., Crosby G., Levisky S., Marcantonio E.R. Measurement of post-operative cognitive dysfunction after cardiac surgery: a systemic review // Acta Anaesthesiol. Scand. -2010. — № 54. — P. 663−677.22. Selnes O.A., Gottesman R.F., Grega M.A., Baumgartner W.A., Zeger S.L., McKhann G.M. Cognitive and neurologic outcomes after coronary-artery bypass surgery // N. Engl. J. Med. — 2012. — № 366. — P. 250−257.References1. Arutjunov Je.V., Bobyrev S.E., Evsjukov V.V., Sejidov V.G., Fisun A. Ja., Ljubchuk I.V. Otdalennye rezultaty koronarnogo shuntirovanija v techenie 5 let nabljudenija. Fakto-ry vlijajushhie na recidiv stenokardii posle koronarnogo shunti-rovanija // Vestnik novyh medicinskih tehnologij. 2006. T. HII, no. 3. рр. 87−89.2. Barbarash O.L., Usolceva E.N., Kashtalap V.V., Kolo-mynceva I.S., Sizova I.N., Volykova M.A., Shibanova I.A. Rol subklinicheskogo vospalenija v progressirovanii multifokalnogo ateroskleroza v techenie goda posle infarkta miokarda // Kardi-ologija. 2014. T. 54. no. 8. рр. 19−25.3. Buziashvili Ju.I., Ambatello S.G., Aleksahina Ju.A., Pashhenkov M.V. Vlijanie iskusstvennogo krovoobrashhenija na sostojanie kognitivnyh funkcij u bolnyh ishemicheskoj boleznju serdca // Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. Korsakova. 2005. T. 105, no. 1. pp. 30−35.4. Eremina O.V., Petrova M.M., Shnajder N.A. Aktualnost problemy kognitivnoj disfunkcii u bolnyh arterialnoj giper-toniej // Sibirskoe medicinskoe obozrenie. 2006. no. 4. pp. 3−10.5. Petrova M.M., Prokopenko S.V., Eremina O. V, Smer-tina E.G., Gankin M.I., Fursov A.A., Alekseevich G. Ju, Mozhe-jko E. Ju., Kuznecova O.O. Primenenie citikolina posle operacii koronarnogo shuntirovanija // Vrach. 2014. no. 8. pp. 75−78.6. Petrova M.M., Shnajder N.A., Eremina O.V. Harakter-istika kognitivnyh narushenij u bolnyh arterialnoj gipertoniej // Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika. 2008. T. 7, no. 2. pp. 36−39.7. Petrova M.M., Eremina O.V., Kaskaeva D.S. Klinika i diagnostika kognitivnyh narushenij u bolnyh arterialnoj gipertenziej // Problemy zhenskogo zdorovja. 2010. T. 5, no. 3. pp. 28−32.8. Prokopenko S.V., Chernyh T.V., Mozhejko E. Ju., Korjagina T.D., Kaskaeva D.S. Ocenka kognitivnyh narushenij i jef-fektivnost ih korrekcii // Sibirskoe medicinskoe obozrenie. 2012. no. 2. pp. 59−63.9. Trubnikova O.A., Tarasova I.V., Mamontova A.S., Syrova I.D., Maleva O.V., Barbarash O.L. Struktura kognitivnyh narushenij i dinamika biojelektricheskoj aktivnosti mozga posle revaskuljarizacii miokarda // Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2014. no. 8 (112). pp. 57−62.10. Shumkov K.V., Lifterova N.P., Kakuchaja T.T., Smirno-va Ju. Ju., Polunina A.G., Voevodina V.M., Merzljakov V. Ju., Goluhova E.Z., Bokerija L.A. Aortokoronarnoe shuntirovanie v uslovijah iskusstvennogo krovoobrashhenii jai na rabotajushhem serdce: sravnitelnyj analiz blizhajshih i otdalennyh rezultatov i posleoperacionnyh oslozhnenij (narushenij ritma serdca, kogni-tivnye i nevrologicheskie rasstrojstva, reologicheskie osoben-nosti i sostojanie sistemy gemostaza) // Kreativnaja kardiologija. 2009. no. 1. pp. 28−50.11. Shrader N.I., Shajbakova V.L., Lihvanceva V.V., Le-vikov D.I., Levin O.S. Nevrologicheskie oslozhnenija artokoro-narnogo shuntirovanija // Zhurnal nevrologii i psihiatrii. 2012. no. 3. pp. 76−81.12. Elwood P.C., Pickering J. Vascular disease and cognitive function int older men in the Caerphilly cohort // Age Ageing. 2002. no. 1. pp. 43−48.13. Johnson R.G. Abnormal neuropsychometrics early after coronary artery bypass grafting // Crit. Care Med. 2000. no. 6. pp. 2142−2143.14. Keith J.R., Puente A.E. Assessing postoperative cognitive change after cardiopulmonary bypass surgery // Neuropsychology. 2002. no. 3. pp. 411−421.15. Kincaid E.H., Jones T.J. Processing scavenged blood with a cell saver reduces cerebral lipid microembolization // Ann. Thorac. Surg. 2000. no. 70. pp. 1296−1300.16. Mullges W., Berg D. Early natural course of transient encephalopathy after coronary artery bypass grafting // Crit. Care Med. 2000. no. 28. pp. 1808−1811.17. Maekawa K, Goto T, Baba T, Yoshitake A, Mo-rishita S, Koshiji T. Abnormalities in the brain before elective cardiac surgery detected by diffusion-weighted magnetic resonance imaging // Ann. Thorac. Surg. 2008. no. 86. pp. 1563−1569.18. Mozheyko E.Y., Prokopenko S.V., Petrova M.M., Koryagina T.D., Kaskaeva D.S., Chernykh T.V., Shvet-zova I.N., Bezdenezhnih A.F. Sorrection of post-stroke cognitive impairments using computer programs // Journal of the Neurological Sciences. 2013. Vol. 325, no. 1−2. pp. 148−153.19. Newman M.F., Mathew J.P., Grocott H.P. Central nervous system injury associated with cardiac surgery // Lancet. 2006. no. 368. pp. 694−703.20. Potter G.G., Plassman B.L. Age effects of coronary artery bypass graft on cognitive status change among elderly male twins // Neurology. 2004. no. 63. pp. 2245−2249.21. Rudolph J.L., Schreiber K.A., Culley D.J., McGlin-chey R.E., Crosby G., Levisky S., Marcantonio E.R. Measurement of post-operative cognitive dysfunction after cardiac surgery: a systemic review // Acta Anaesthesiol. Scand. 2010. no. 54. pp. 663−677.22. Selnes O.A., Gottesman R.F., Grega M.A., Baumgartner W.A., Zeger S.L., McKhann G.M. Cognitive and neurologic outcomes after coronary-artery bypass surgery // N. Engl. J. Med. 2012. no. 366. pp. 250−257Рецензенты:Барбараш О. Л., д.м.н., профессор, директор, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово-Гарганеева Н. П., д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии, ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Томск.

Показать Свернуть

westud.ru

Реферат - Когнитивные нарушения при деменциях различной этиологии

--PAGE_BREAK--1.1.1 Деменция как нарушение функцийцентральной нервной системы Большинство нарушений поведения — это прямое следствие (т. е. первичные симптомы) поражения нервной системы. Другие нарушения являются вторичными, т. е. это реакции в ответ на потерю разума. Например, говорят, что больной с деменцией ищет уединения, чтобы скрыть свой недуг, и поэтому может казаться асоциальным или апатичным. Попыткой компенсировать нарушения памяти может также быть избыточная педантичность. Дурные предчувствия, подавленное настроение или раздражительность могут отражать общую неудовлетворенность необходимостью делать ограничения в своей жизни. Может показаться, что даже при быстром ухудшении состояния больной может реагировать на свою болезнь и на людей, ухаживающих за ним.

Дегенеративные заболевания могут приводить к практически полной декортикации. Больной лежит с открытыми глазами, однако не понимает происходящего. Он не говорит сам и не отвечает на вопросы. Не проявляет интереса к пище, хотя глотает, если ее положить ему в рот. Мышцы лица и конечностей напряжены, сухожильные рефлексы повышены, иногда отмечают двусторонний симптом Бабинского. Хватательный и сосательный рефлексы обострены. Возникают расстройства функций тазовых органов.

Патоморфологические и патофизиологические изменения. При деменции отмечают выраженные органические поражения большого и промежуточного мозга. В некоторых случаях, таких как сочетание болезни Альцгеймера и сенильной деменции, а также болезнь Пика, основой является дегенеративный процесс и гибель нервных клеток в ассоциативных полях коры головного мозга со вторичными изменениями подкоркового белого вещества. К деменции может также приводить ограниченная дегенерация нейронов зрительного бугра. При других заболеваниях, таких как хорея Гентингтона, спиноцеребральная дегенерация и некоторые виды дегенеративных изменений в подкорковых ядрах и больших полушариях, деменция сопровождается дегенерацией нейронов скорлупы и хвостатого ядра. Артериосклеротическое поражение может привести к множественным инфарктам в зрительном бугре, базальных ядрах, стволе мозга и больших полушариях, которые сопровождаются деменцией. Могут поражаться двигательные, чувствительные и зрительные проекционные поля, а также ассоциативные поля. В тех случаях, когда в клинической картине преобладает умственная деградация, это состояние называют мультиинфарктной деменцией. К ступору, коме или деменции приводят травмы, вызывающие ушиб извилин головного мозга, особенно нижних и передних отделов лобной и височной долей, а также некрозы и кровоизлияния в области среднего мозга. Большинство заболеваний, приводящих к деменции, поражают довольно обширную область; лобные и теменные доли страдают чаще, чем другие отделы головного мозга.

В некоторых случаях могут действовать и другие механизмы. Так, например, снижение умственной деятельности и нарушение походки происходят в результате длительного повышения внутричерепного давления и хронической гидроцефалии (при значительном расширении желудочков мозга давление может не превышать 180 мм рт. ст.). Основным фактором является компрессия подкоркового белого вещества. К выраженному расстройству корковых функций может приводить сдавление одного или обоих полушарий головного мозга хронической субдуральной гематомой. При сифилисе и некоторых вирусных инфекциях, например герпетическом энцефалите, одной из причин развития деменции является диффузный воспалительный процесс. Некоторые токсикозы и болезни обмена веществ, могут приводить к нарушению деятельности нервной системы и создавать клиническую картину, сходную, если не идентичную, таковой при деменции. Следует помнить, что биохимические расстройства также вызывают нарушение деятельности нервной системы. 1.1.2 Обследование больных с деменций

Ранней диагностике заболеваний, приводящих к деменции, придается крайне важное значение, поскольку даже при болезни Альцгеймера своевременно начатая терапия в ряде случаев позволяет уменьшить выраженность клинических нарушений. Особенно это актуально для больных более молодого возраста, среди которых потенциально обратимые причины деменции встречаются чаще.Начальные симптомы деменции, как правило,крайне неспецифичныи заключаются в снижении инициативности, ограничении интересов, нарушении способности к усвоению нового материала, возрастании зависимости от окружающих, апатии.

Оценивая анамнез, следует обращать внимание на то, как пациент помнит события недавнего прошлого, испытывает ли трудности при приготовлении пищи, покупках, совершаемых самостоятельно, при заполнении финансовых документов. Также следует уточнить, не было ли в семье больного лиц с синдромом Дауна, болезнью Альцгеймера или другими формами деменций. Указание на перенесенную в прошлом черепно-мозговую травму может быть при деменции вследствие субдуральной гематомы, при нормотензивной гидроцефалии и болезни Альцгеймера, а на операцию на щитовидной железе по поводу тиреотоксикоза — при имеющемся в настоящее время гипотиреозе. У пациентов с деменцией нередко не удается получить сколь-либо существенной анамнестической информации, поэтому помимо изучения имеющейся медицинской документации, важная роль придается беседе с близкими больного.

Важную информацию можно получить при использовании различных кратких шкал, наиболее широко в настоящее время используетсяКраткая шкала оценки психического статуса(англ. — Mini-Mental State Examination). Оценивая результаты кратких тестов, следует учитывать возраст и образование пациента. Существующие в настоящее время шкалы, которые позволяют оценить тяжесть деменции и степень прогрессирования процесса (при длительном наблюдении за больным), были разработаны для болезни Альцгеймера, их ценность при других причинах деменции менее ясна.

Считается, что нет необходимости в проведении детального нейропсихологического тестирования всем больным с деменцией, однако это обследование может быть полезно в следующих случаях:

•объективизация когнитивных нарушенийу лиц, у которых при предварительном исследовании отмечались сомнительные или подозрительные в отношении деменции результаты;

•разграничение депрессии и деменции;

•определение дееспособности в обусловленных законом целях;

•помощь в диагностике начальных стадий деменции, когда необходимо принять важные решения, связанные с работой больного. Нейропсихологическое тестирование имеет значительную ценность в тех случаях, когда наличие существенного когнитивного дефекта трудно объективизировать, что часто отмечается у активно работающих лиц, у пациентов с задержкой психического развития и лиц с крайне низким уровнем образования.

Оценка анамнеза заболевания и данные неврологического осмотра, включая оценку когнитивной сферы,являются основой для диагностики деменциии могут выявить важную информацию, свидетельствующую об этиологии деменции у данного конкретного больного. При оценке анамнеза заболевания следует учитывать характер прогрессирования когнитивного дефекта. Для деменции вследствие гипоксии, энцефалита или черепно-мозговой травмы характерно внезапное начало и нередко отсутствие прогрессирования. Незаметное начало заболевания и последующее прогрессирование когнитивных расстройств характерно для болезни Альцгеймера. Острое начало заболевания встречается при инфекционных и сосудистых поражениях ЦНС, метаболических расстройствах, токсическом действии лекарственных препаратов; подострое начало характерно для объемных образований головного мозга и гидроцефалии. Следует отметить, что примерно в 30% случаев течение сосудистой деменции сходно с течением болезни Альцгеймера.

Тщательное внимание должно быть уделено возможному наличию очаговой неврологической симптоматики, экстрапирамидных нарушений и расстройств ходьбы. Важно подчеркнуть то, что результаты собственно неврологического осмотра не позволяют судить о наличии у пациента деменции, однако они помогают установить причину этой деменции. Диагностическая ценность положительных аксиальных рефлексов у пациентов с деменцией весьма относительна, определенная корреляция с результатами нейропсихологического обследования отмечена лишь в отношение хоботкового и выраженного хватательного рефлексов. Наличие очаговой неврологической симптоматики характерно для опухолей и других объемных образований головного мозга, субдуральной гематомы, сосудистой деменции, связанной с перенесенным инсультом. Многоочаговая неврологическая симптоматика встречается при сосудистых поражениях головного мозга, протекающих с деменцией (мультиинфарктная деменция, церебральный васкулит), а также при несосудистых процессах — рассеянном склерозе, после черепно-мозговой травмы. Признаки, обусловленные дисфункцией корковых отделов, могут отмечаться при целом ряде различных по этиологии процессов: метаболических, эндокринопатических, токсических, дефицитарных состояниях, дегенеративных процессах, системных нарушениях. С подкорковой симптоматикой может протекать нормотензивная гидроцефалия и болезнь диффузных телец Леви, также деменция встречается при гепатолентикулярной дегенерации, хорее Гентингтона, болезни Паркинсона, прогрессирующем надъядерном параличе.

Параклиническое обследование необходимов первую очередьдля исключения метаболических расстройств, выявления структурных изменений головного мозга.Детали исследования определяются конкретной ситуацией, однаконеобходимо проведение следующих тестов: развернутый анализ крови, в том числе определение уровня гемоглобина и количества эритроцитов и определение СОЭ, исследование уровня электролитов крови, сахара, креатинина крови, печеночных ферментов, оценку функции щитовидной железы, особенно у пациентов старше 80 лет, уровень витамина В1, В12, фолатов в сыворотке крови и серологические тесты на сифилис.

Более детальное исследование желательно проводить у молодых больных с неясной причиной деменции: тесты на ВИЧ, рентгенография грудной клетки, исследование мочи, обследование с целью исключить токсические поражения, детальное нейропсихологическое исследование, люмбальная пункция, электроэнцефалография.

Нейровизуализационное исследованиеследует проводить каждому пациенту с клинически диагностированной деменцией, при этом могут быть выявлены потенциально поддающиеся лечению состояния, которые в противном случае могут быть не диагностированы, — опухоли, субдуральная гематома, гидроцефалия, инсульт. Однако эти состояния довольно редко встречаются в отсутствии соответствующих клинических признаков, особенно когда клиническое исследование проводит опытный специалист. До настоящего времени нет единства мнений о необходимости проведения нейровизуализационного исследования в случае незаметного начала деменции у пациентов старше 60 лет при отсутствии в неврологическом статусе очаговой неврологической симптоматики, эпилептических приступов или нарушений ходьбы.

Если КТ/МРТ не выявляет грубой структурной патологии, характерной для болезни Альцгеймера, сосудистой деменции, опухолей, гидроцефалии и др., необходимотщательное параклиническое обследование. Больным с выявленными при нейровизуализационном исследовании изменениями, характерными для сосудистой деменции, показано кардиологическое обследование — ЭКГ, эхокардиография, ультразвуковая допплер-графия магистральных артерий головы и т.д. для поиска причины эмболии и ряд исследований для поиска васкулита. Для диагностики непостоянных аритмий используется мониторирование ЭКГ.

Церебральная биопсияявляется одним из самых надежных методов установки диагноза болезни Альцгеймера и некоторых других заболеваний, сопровождающихся деменцией, однако она в силу травматичности используется крайне редко, в основном в качестве исследовательской методики.

Лишь в небольшом проценте случаев можно выявить потенциально излечимую или обратимую причину деменции, обычно с использованием описанных выше методов исследования.Наиболее важными являются следующие состояния: ятрогенные энцефалопатии, депрессия, заболевания щитовидной железы, инфекционные поражения ЦНС, дефицит витаминов, структурные поражения головного мозга. После исключения этих состояний наиболее вероятными причинами деменции являются болезнь Альцгеймера или сосудистая деменция.

1.2 Болезнь Альцгеймера Болезнь Альцгеймера была открыта относительно недавно. В 19 веке основной причиной старческой деменции считали поражение сосудов головного мозга. Однако в начале 20 века немецкий ученыйАлоис Альцгеймерописал результаты посмертного исследования мозга дементной пациентки, в котором были обнаружены особые нейрофибриллярные сплетения и множественные невритические бляшки (1907).Алоис Альцгеймер– один из авторитетных ученых того времени автор шеститомного исследования серого вещества головного мозга. Сам Альцгеймер изначально полагал, что открыл новую – пресенильную (достарческую) – деменцию. Однако уже в 1911 году Альцгеймер склоняется к мнению, что описанное им заболевание – нетипичная форма старческой деменции. В дальнейшем аналогичные изменения выявлялись на аутопсии у многих больных с деменцией, что переключило внимание врачей и ученых на изучение этой формы деменции, которая получила название болезнь Альцгеймера.

Болезнь Альцгеймера– это заболевание, связанное сгибелью клеток головного мозгаи ведущее ктяжелым расстройствам памяти, интеллекта, других когнитивных функций, а также к серьезным проблемам в эмоциональной и поведенческой сферах.

Механизмыпоявления еще до конца не изучены, но большинство ученых полагает, что болезнь Альцгеймера возникает из-за изменений структуры и последующего отложения в ткани мозга амилоидного белка. Белковые соединения формируют устойчивые образования вокруг и внутри нейронов, тем самым убивая их. Когда количество нервных клеток и связей между ними снижается критически, мозг перестает справляться со своими привычными функциями, что непременно сказывается как на поведении, так и на общем состоянии человека. С это момента болезнь Альцгеймера проявляется во внешних признаках.

Сегодня болезнь Альцгеймера признана одной самых распространенных причин старческого слабоумия (от 35 до 40% всех случаев). От нее страдает около четверти пожилых людей в возрасте от 85 лет и от 2 до 10% в возрасте 65-80 лет.

При этом, как ни печально,количество больных постоянно растет. За последние годы оно увеличилось с 24 миллионов (2001) почти до 40 миллионов (2010). По самому консервативному прогнозу диагноз «болезнь Альцгеймера» будет поставлен к 2050 году более 100 миллионам больных.

1.2.1 Независимые факторы риска болезни Альцгеймера

Главная причина роста числа пациентов с болезнью Альцгеймера – увеличение продолжительности жизни в развитых и в большинстве развивающихся стран. Дело в том, чтоу людей пенсионного возраста риск заболеть болезнью Альцгеймера увеличивается вдвое через каждые пять лет жизни. При такой зависимости чем выше количество пожилых людей в возрасте от 65 лет и чем дольше живут эти люди, тем шире распространение болезни Альцгеймера.

К факторам риска, влияние которых неотвратимо для человека, относят егогенотип. Считается, что болезнь Альцгеймера может передаваться по наследству в виде генов, располагающих к ее развитию. По некоторым данным,риск развития болезни Альцгеймера у близких родственников больного в 4 раза выше нормы. Ученые уже обнаружили несколько таких генов. В их числе – пресенилин-1 (14-ая хромосома), ПАБ (21-ая хромосома) и пресенилин-2 (1-ая хромосома). Список генов считается принципиально открытым, и ученые продолжают искать другие генные факторы. Кроме того, в возникновении поздней (не обязательно семейной формы) болезни Альцгеймера важную роль играет наличие белка апоЕ4, повышающее риск заболевания в 2 раза.

Некоторые исследователи указывают также, что болезнь Альцгеймера встречаетсячаще у женщин, чем у мужчин. Возможно, это обусловлено не большей предрасположенностью слабого пола к болезни Альцгеймера, а большей средней продолжительностью жизни женщин.

Знание о влиянии перечисленных факторов необходимо, однако гораздо более продуктивным с точки зрения профилактики может оказаться знание о факторах, воздействие которых может быть предотвращено или ослаблено.

1.2.2 Устраняемые факторы риска болезни Альцгеймера

Согласно некоторым данным, болезнь Альцгеймера реже встречается у лиц сболее высоким уровнем образования. Высказывается мнение, что в связи сболее активной интеллектуальной деятельностьюв профессиях, требующих высшего образования, у данной категории лиц начало возникновения болезни Альцгеймера задерживается примерно на пять лет, и таким образом риск возникновения этого заболевания в соответствующей возрастной группеснижается примерно в два раза.

Многократно подтверждались при проведении клинических испытаний данные о предрасположенности к появлению болезни Альцгеймера у людей, перенесшихчерепно-мозговые травмы. Последние исследования американских ученых позволяют предположить, что уровень риска возникновения болезни Альцгеймера повышается также у людей, участвовавших в боевых действиях и подвергавшихся воздействию сильной звуковой волны от взрывающихся снарядов.

Есть данные, что болезнь Альцгеймера зависит от эпизодовдепрессии, перенесенных в молодом и среднем возрасте.

Все чаще появляются в специализированных журналах данные исследований, показывающих, что болезнь Альцгеймера связана с избыточным весом. Еще один фактором считаетсягиподинамия. Сегодня не ставится под сомнение, что регулярные физические упражнения на свежем воздухе укрепляют клетки головного мозга.

Среди заболеваний, повышающих риск диагноза болезнь Альцгеймера, ученые называютдиабет. Высокий уровень содержания сахара в крови может негативно сказываться как на сосудах, так и на нервных клетках. Отдельно может быть выделена целая группа сосудистых факторов риска. К ним относятгипертонию, атеросклероз, курение, избыток холестерина и липидов.

Наконец, существенный фактор риска – принимаемые пациентом медикаменты. В пожилом возрасте человек нередко страдает от самых разнообразных недугов, и возможны случаи, когда лекарственная терапия, направленная против одной болезни, провоцирует другую – болезнь Альцгеймера. 1.2.3 Симптомы болезни Альцгеймера

Хотя история болезни и внешние ее проявления могут существенно варьироваться у разных пациентов, специалисты выделяют основные этапы заболевания, связывая с ними появление тех или иных симптомов болезни Альцгеймера – расстройств в когнитивной, эмоциональной, коммуникативной и других сферах. <img border=«0» width=«429» height=«244» src=«ref-1_1389170657-14850.coolpic» alt=«memini.ru/wp-content/uploads/2010/03/BA1.jpg» v:shapes=«Рисунок_x0020_4»> Дебют болезни Альцгеймера протекает незаметно для больного и окружающих его людей. Типичными для начальной стадии считаются когнитивные расстройства: нарушения памяти, неустойчивость внимания, дезориентация во времени. Нередко болезнь Альцгеймера дает о себе знать изменениями характера пациента. Он становится грубым, замыкается в себе, теряет присущие ему ранее черты характера. В некоторых случаях (не более 20%) у больных наблюдаются приступы немотивированной ревности или подозрений в злонамеренности близких людей.

Все эти изменения сам больной и его близкие склонны объяснять переутомлением, депрессией, стечением обстоятельств, недоразумением. Забытые дома очки, невыключенный свет, перепады в настроении воспринимаются как «дело житейское» и с болезнью Альцгеймера не связываются. Этот период может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет в зависимости от динамики болезни. Однако игнорировать все более существенные провалы в памяти и все более значимые изменения в личности больного со временем становится невозможно. Приходит время обратиться за помощью врача, и остается только сожалеть, что это не было сделано раньше. Ведь, по мнению специалистов, лечение болезни Альцгеймера наиболее эффективно на ранней стадии.

На следующей стадии заболевания симптомы Альцгеймера усугубляются. Забывчивость прогрессирует: больной забывает имена близких людей, их внешность. Ему все трудней вспомнить названия привычных предметов, отчего все более ощутимыми становятся как сбои в собственной речи, так и проблемы с пониманием обращенных к нему слов или прочитанного текста. На этом этапе болезни Альцгеймера симптомом является инертность пациента. Его реакции становятся стереотипными, шаблонными. Утрата спонтанности ведет к безразличию. Профессиональная деятельность больного может продолжаться только в тех специальностях, где требуются однотипные, годами выработанные операции.

Следующим этапом в развитии болезни выступает ее развернутая форма, когда проявившиеся ранее признаки достигают максимального масштаба. Больной перестает понимать обращенную к нему речь, а сам производит вместо фраз в зависимости от пораженных зон либо бессмысленные выкрики, либо поток непонятных бессвязных слов (логорея). Расстройства речевых действий проявляются как в устной, так и в письменной форме. (альцгеймер симптомы) Не лучше дело обстоит с пониманием рисунков, которые перестают восприниматься больным как единое целое. В них вычленяются только отдельные элементы, что выступает признаком пространственной агнозии – невозможности определять положение предметов в пространстве.

Все прочие симптомы Альцгеймера также становятся еще более выраженными. Больной не может назвать ни текущую дату, ни месяц, ни даже год, он забывает свой возраст, легко может потеряться в ранее хорошо знакомом ему месте, перестает узнавать знакомых и близких людей. На этой стадии нередко происходит «сдвиг в прошлое»: больной начинает считать себя ребенком или подростком.

Уход за больным серьезно усложняется, поскольку он утрачивает элементарные навыки пользования бытовыми приборами, не в состоянии следить за собой, придерживаться элементарных правил гигиены. Распаду подвержены даже такие навыки человека, как стояние, сидение, ходьба. При этом могут развиваться прожорливость и гиперсексуальность.

Все эти безрадостные изменения нередко сопровождаются заметными сдвигами в эмоциональном статусе. Типичная для пациентов с болезнью Альцгеймера апатия временами может сменяться раздражительностью. Возможно появления эпилептических припадков, а так же бреда и галлюцинаций. Последние не носят фантасмагорический характер, они составлены из причудливых комбинаций хорошо знакомых больному бытовых сцен и протекают на негативном фоне ожидания ущерба.

Конечная стадия заболевания – глубокое общее слабоумие, потеря всех приобретенных навыков и сохранение лишь базовых рефлексов (дыхательного, жевательного, глотательного), поддерживающих жизнь организма.

продолжение --PAGE_BREAK--1.2.4 Когнитивные расстройства при болезни Альцгеймера

На ранних этапах болезни Альцгеймера доминируют когнитивные (интеллектуальные) расстройства. Они представлены в следующей таблице. Прогрессирующие изменения в мозгу больного начинаются предположительно за 10-15 лет до появления первых клинических симптомов. Когда нейродегенеративный процесс достигает гиппокампа, появляются скрытые расстройства памяти, легкие нарушения в подборе нужных слов для обозначения предметов, событий, ситуаций и т.д. Больной может испытывать трудности в выполнении сложной работы, которая раньше затруднений не вызывала.

После распространения процесса заболевания на височную, теменную и лобную доли нарушения памяти становятся все более выраженными, при этом возникают дополнительные когнитивные расстройства. Начинает давать сбои краткосрочная память. Больной испытывает трудности при попытках удержать в памяти недавно усвоенную информацию и воспользоваться ею. Его речь становится менее беглой.

Страдает и качество речи по причине невозможности подобрать наиболее точные варианты выражения мыслей. Проблемы внимания проявляются в том, что больной легко отвлекается и быстро утомляется.

Эти расстройства прогрессируют, вызывая проблемы с узнаванием знакомых людей. Существенно деградирует рабочая память, делая невозможным продолжение профессиональной деятельности. Речь становится скудной и маловыразительной. Больной слабо контролирует свое внимание, перестает читать и не может писать.

Со временем у больного стираются воспоминания о собственной биографии, постепенно угасают все высшие психические функции, речь сокращается до нескольких слов. Больные продолжают воспринимать невербальную коммуникацию и реагировать эмоционально.

1.3 Сосудистая деменция

Сосудистая деменция– этотяжелое нарушение когнитивных способностейчеловека,вызванное проблемами кровообращения в головном мозгеи негативно влияющее на повседневную активность больного.

Сосудистая деменция обычно развивается постепенно, некоторое время никак не проявляя себя в поведении человека и в работе его когнитивных функций. Однако из-за поражения сосудов в отдельных участках мозга, не получающих необходимого для их нормальной работы кислорода, гибнет все больше нервных клеток. Со временем мозг перестает справляться с компенсацией нейродегенеративных процессов и сосудистые факторы деменции начинают сказывается на поведении больного, приводя к нарушениям в разных сферах его жизни.

Сосудистая деменцияв чистом видесоставляет примерно 10-15% всех случаевстарческой деменции. Однако, кроме этого, распространены случаи смешанной (сосудистой и нейродегенеративной) деменции, в основе которых лежит сочетание дисциркуляторной энцефалопатии с болезнью Альцгеймера. Кстати, по наблюдениям ученых, с увеличением возраста у пожилых людей риск постановки диагноза «сосудистая деменция» снижается, а риск развития болезни Альцгеймера, напротив, – возрастает. Поэтомуособенно существенным считают сосудистый фактор в России(до 50%), где население просто не доживает до наступления деменции другого типа. Кроме России, к странам, где сосудистая деменция преобладает над болезнью Альцгеймера, относятся страны юго-восточной Азии (Япония, Китай), а также скандинавские страны (Швеция, Финляндия).

Долгое времясчиталось, что основная причина заболевания сосудистая деменция – это инсульт– острое нарушение мозгового кровообращения, возникающеевследствие закупорки артерии тромбом (ишемический инсульт) или при ее разрыве (геморрагический инсульт). Оба вида поражения приводят к необратимым последствиям – к гибели питавшихся через поврежденные сосуды клеток мозга (инфаркту).

Установлено, что перенесенныйинсульт увеличивает в разы риск возникновениязаболевания «сосудистая деменция». В течение первого года после перенесенного инсульта сосудистая деменция развивается у 20-30% больных. При этомбольшое значение имеет локализация инсультаи связанного с ним инфаркта. С высокой вероятностью сосудистая деменция развивается при поражении более 50 мл мозга. Но если нарушение кровообращения происходит в ключевой для когнитивных функций зоне (к таковым относят, например, зрительные бугры, гиппокамп, префронтальную лобную кору и другие), то даже значительно меньший по объему инфаркт может привести к развитию сосудистой деменции. В иных случаях (при поражении других зон) возникают двигательные расстройства и прочие постинсультные осложнения. Впрочем, от места инфаркта зависит и сам характер когнитивных расстройств.

Сосудистая деменция также возникает по причинехронической церебральной ишемии. С ней с середины 70-х гг. прошлого века медики связывают такое явление, как "мультиинфарктная деменция". Распространению идеи мультиинфарктной деменции способствовало развитие цифровой техники и внедрение в практику магнитно-резонансной томографии, а также методов функциональной нейровизуализации. Эти приборы позволяют наблюдать «немые» поражениях головного мозга сосудистого характера, не обязательно приводящие к инсульту.

Сосудистая деменция может развиваться вследствиегиперфузии (снижения кровотока)головного мозга. Это явление может развиваться на фоне острой сердечной недостаточности, уменьшения объема циркулирующей крови, сильного понижения артериального давления. Ослабление кровотока приводит кнедостаточному кровоснабжению в периферийных зонах сосудистых бассейнови, как следствие, – к множественным инфарктам.

Таким образом, сосудистая деменция возникает в результатедвух патогенетических механизмов: острых нарушений мозгового кровообращения и хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга.

Поскольку сосудистая деменция – в какой бы форме она не проявлялась – имеет единые для всех проялвений факторы риска, различные ее типы нередкоразвиваются в комбинации, аусиливая друг другапри взаимном влиянии и приводя к более выраженным клиническим проявлениям сосудистой деменции. продолжение --PAGE_BREAK--

www.ronl.ru

"Отдаленные результаты когнитивных нарушений после коронарного шунтирования"

Выдержка из работы

УДК 616. 132. 2−089−06:616. 89−008. 46/. 47ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯПетрова М. М., Прокопенко С. В., Еремина О. В., Можейко Е. Ю., Каскаева Д. С.ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет» им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск, e-mail: stk99@yandeх. ruПредставлен анализ когнитивных нарушений у больных с ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования. В настоящее время ишемическая болезнь сердца занимает ведущую позицию среди сердечно-сосудистых заболеваний как по причине смертности, так и по инвалидизации трудоспособного населения России. Операция коронарного шунтирования — является одним из наиболее радикальных способов лечения ишемической болезни сердца. Однако использование искусственного кровообращения при кардиохирургических вмешательствах довольно часто является причиной нейропсихоло-гических осложнений. Более распространенной формой повреждения головного мозга является послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД). ПОКД — клинически проявляется в виде нарушения памяти, внимания и нарушения других высших корковых функций, подтвержденных данными нейропсихологи-ческого тестирования. Мы изучили встречаемость когнитивного дефицита и оценили его динамику после операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Для полного восстановления когнитивных функций необходимы комплексные реабилитационные мероприятия, касающиеся дооперационного — послеоперационного медикаментозного сопровождения и целенаправленной когнитивной стимуляции.Ключевые слова: коронарное шунтирование, искусственное кровообращение, когнитивные нарушенияLONG-TERM RESULTS OF COGNITIVE DISORDERS AFTER CORONARY ARTERY BYPASS SURGERYPetrova M.M., Prokopenko S.V., Eremina O.V., Mozheyko E.Y., Kaskaeva D.S.Krasnoyarsk State Medical University named after prof. VF. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk, e-mail: stk99@yandeх. ruThe paper presents the analysis of cognitive disorders in patients with ischemic heart disease after coronary artery bypass surgery. At the present time ischemic heart disease has leading position among cardiac vascular diseases (the level of mortality and disability). The coronary artery bypass surgery is the most radical treatment method. But this method is the cause of neuropsychological complications. Post-operative cognitive dysfunction -disorder of memory, attention and some higher cortical functions confirmed by the neuropsychological testing. We studied the prevalence of cognitive deficit and evaluated its dynamics after coronary artery bypass surgery in the early and long-term period. The complex of rehabilitation measures: pre and post-surgical medicated monitoring and cognitive stimulation are necessary for complex recovery of cognitive function.Keywords: coronary artery bypass surgery, bypass, cognitive disordersВысокий уровень безопасности и клиническая эффективность традиционного аортокоронарного шунтирования (АКШ) не вызывает никаких сомнений, однако поиск резервов улучшения его результатов продолжается. По мере накопления новых данных возникает ряд вопросов, которые требуют решения или коррекции [1, 10]. Основным итогом КШ является повышение качества жизни пациентов, однако данное вмешательство, особенно с использованием ИК, ассоциируется с закономерно развивающимися осложнениями. Принципиально важными представляются два типа повреждения головного мозга: острое нарушение мозгового кровообращения, встречающееся у 2−4% пациентов, и когнитивные нарушения, наблюдающиеся по данным авторов, у 30−80% больных, перенесших КШ с использованием экстракорпорального кровообращения [3, 5, 9]. В настоящее времявыдвинута концепция послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) — когнитивные расстройства, развивающиеся в раннем и сохраняющиеся в позднем послеоперационном периоде [9].В современной литературе до настоящего времени нет единого мнения о частоте, выраженности и причинах развития когнитивного дефицита в раннем послеоперационном периоде [3]. Ранее считалось, что в основе жалоб на снижение памяти и других когнитивных функций после АКШ лежит послеоперационная депрессия [11, 14, 17, 22]. В настоящее время получены сведения о других факторах, лежащих в основе патогенеза ПОКД. На развитие когнитивных нарушений влияют продолжительность ИК, температурный режим, параметры артериального давления (АД), интраопераци-онные эмболии. Когнитивные нарушения в первые дни после операции могут бытьсвязаны с отрицательным воздействием препаратов для общей анестезии и обезболивающих средств [11, 13, 15]. Несмотря на большое количество исследований, выполненных до настоящего времени, основная причина послеоперационного когнитивного снижения не установлена [11, 21]. В ряде последних проспективных исследований продемонстрировано, что у значительной части больных когнитивное снижение после АКШ является обратимым, и большинство пациентов возвращаются к исходному когнитивному статусу между 3-м и 12-м месяцами после операции [16, 18]. Тем не менее у 42% пациентов когнитивное снижение сохраняется спустя 5 лет и более после проведенного АКШ [2, 22].Цель исследования состояла в изучении встречаемости когнитивного дефицита и оценке его динамики после операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.Материалы и методы исследованияНа базе ФГБУ ФЦССХ (г. Красноярск) обследовано 122 пациента (96 мужчин, 26 женщин) с диагнозом ИБС в возрасте от 37 до 70 лет, средний возраст 59,8 ± 7,3 лет. Всем пациентам проводилось обследование в четыре этапа: 1 этап — до оперативного лечения, 2 этап — на 8−10 сутки после операции КШ, 3 этап — через 6 месяцев после КШ, 4 этап — через 12 месяцев после оперативного лечения. Проводилось общесоматическое обследование- биохимическое исследование крови- методы функциональной диагностики (ЭХО-КГ, ДСсЦДК БЦА), неврологический осмотр, нейропсихологическое тестирование.Диагноз ИБС верифицировался на основании критериев ВОЗ, наличия ангинозных болей в грудной клетке или их эквивалента, данных анамнеза, инструментальных методов исследования. Оценку функционального класса (ФК) стенокардии проводили по классификации Канадской ассоциации сердца и сосудов (СС8,1976). Для оценки стадии сердечной недостаточности (СН) была использована классификация В. Х. Василенко — Н. Д. Стражеско (1935). Оценку функционального класса СН проводили по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964). Тяжесть стенокардии соответствовала I-III функциональному классу (табл. 1).Критериями включения в исследование были: возраст до 70 лет, планируемое коронарное шунтирование, согласие пациента на проведение исследования. Из исследования исключались пациенты с хронической обструктивной болезнью легких, хронической почечной недостаточностью, онкопато-логией, при сочетании ИБС с клапанными пороками сердца, с сахарным диабетом любого типа, фибрилляцией предсердий, стеноокклюзирующим поражением брахиоцефальных артерий, эпизодами острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе. Кроме того, предоперационные показатели по краткой шкале оценки психического статуса (Mini Mental State Examination-MMSE) менее 24 и/или менее 11 баллов по батарее тестов лобной дисфункции (FrontalAssessment Battery — FAB) были причиной исключения из настоящего исследования.Больные были обследованы с использованием стандартной схемы неврологического осмотра. Когнитивный дефицит выявляли по шкале MMSE, согласно которой количество баллов & lt- 28 свидетельствует о наличии умеренного когнитивного расстройства. Состояние когнитивных функций оценивали с помощью батареи тестов лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery — FAB), теста рисования часов, исследования умственной работоспособности и психического темпа (таблицы Шульте), непосредственного и отсроченного воспроизведения слухового и зрительного материала, теста ассоциаций (семантическая речевая активность). Методика «Заучивание 10 слов» проводилась в несколько этапов: 1 этап -с первого предъявления, 2 этап — суммарное воспроизведение в 5 повторениях, 3 этап — отсроченное воспроизведение. Эмоциональное состояние больных оценивали с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (RADS).Всем пациентам выполняли операцию КШ в условиях ИК. Анестезию и перфузию проводили по стандартной схеме. Длительность И К составила 75,9 ± 2,64 мин, время пережатия аорты 42,0 ± 2,09 мин. Дооперационный клинико-анамне-стический статус пациентов представлен в табл. 1.Таблица 1Исходная клинико-анамнестическая характеристика пациентов, перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращенияПоказатель Пациенты (n = 122)Средний возраст (годы) 59,8 ± 7,28ИМТ (кг/м2) 30,0 ± 0,43Давность ИБС (лет) 5,34 ± 0,16Функциональный класс стенокардииI-II 63 (52%)III 59 (48%)ПИКС 91 (74%)ОбразованиеНачальное 30 (25%)Среднее 57 (47%)Высшее 35 (28%)Как следует из представленной таблицы, средний возраст больных составил 59,8 ± 7,28 лет, давность ИБС — 5,34 ± 0,16 лет. Большая часть больных имела среднее образование, 47%.Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами непараметрической статистики при помощи программы Statistica 6.0 (Statsoft Russia). В сравнительном анализе для проверки гипотезы о различии двух зависимых выборок использовали критерий Вилкоксона, для независимых выборок — критерий Манна — Уитни. Для исследования взаимосвязиколичественных признаков использовали непараметрический корреляционный анализ Спирмена. Различия считались значимыми при р & lt- 0,05.Результаты исследования и их обсуждениеОперация К Ш приводила к улучшению клинического состояния всех пациентов, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению систолической функции миокарда. Все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии на 10−15 сутки.При обследовании сердечно-сосудистой системы у пациентов при дуплексном сканировании сонных и позвоночных артерий выявлены признаки атеросклероза без гемо-динамически значимых изменений.При исследовании показателей центральной гемодинамики прослеживается схожая направленность изменений показателей УО (ударный объем) и ФВ (фракция выброса) левого желудочка в раннем и позднем послеоперационном периоде, через 3 месяца. В раннем послеоперационном периоде происходит достоверное снижение УО, ФВ, что мы связываем с послеоперационной хирургической «травмой» и следствием применения искусственного кровообращения. Однако через 12 месяцев после проведенной операции КШ мы увидели улучшение показателей УО и ФВ, вероятно, связанное с улучшением коронарного кровотока, адаптационными процессами к расширению физической активности и уменьшением влияния послеоперационной хирургической «травмы» (табл. 2).В ходе нейропсихологического тестирования на 1 этапе исследования заключение о наличии когнитивных нарушений устанавливалось в случае выявления у пациен-тов снижения показателей на 20% от нормы в 2-х и более тестах. Таким образом, среди всех обследованных до операции пациентов снижение когнитивных функций отмечалось у 48,3% (59/122).Нейропсихологическая характеристика когнитивных расстройств, наличие факторов сосудистого риска, особенности течения и данные МРТ головного мозга позволяли установить сосудистый характер выявленных когнитивных нарушений. Основной профиль когнитивного дефицита был представлен расстройством исполнительных функций (по шкале FAB, таблице Шульте, теста рисования часов) при относительной сохранности зрительно-пространственного гнозиса, запоминания.При общем неврологическом осмотре до операции были выявлены изменения практически у всех включенных в исследование пациентов. Жалобы на снижение памяти выявлены в 51,6% (63/122), снижение работоспособности выявлено у 52% (64/122), жалобы на головокружение, головную боль, нарушение равновесия, шаткость походки встречались у 35% (43/122). Эти явления сопровождались хотя и легкими, но достаточно стойкими объективными неврологическими расстройствами в виде оживления сухожильных рефлексов, дискоординаторных явлений, симптомов орального автоматизма.Исходная оценка когнитивного статуса пациентов на 1 этапе была стандартизирована нейропсихологическими шкалами -MMSE, FAB. Средний балл по шкалам составил 27,6 ± 1,49 и 16,2 ± 1,33 баллов, что соответствует умеренным когнитивным расстройствам.При обследовании пациентов на 2 этапе, на 8−10 сутки после операции, получены следующие результаты. Нейропси-хологическое тестирование, проведенноеТаблица 2Результаты эхокардиографического обследования до и после оперативного леченияПоказатель (единица измерения) Группа наблюдения (n = 122)до операции после операции через 6 месяцев после КШ через 12 месяцев после КШУО (см) 64,5 ± 12,4 58,6 ± 14,1 61,8 ± 11,2 62,1 ± 11,4р = 0,00 р = 0,01 р = 0,821ФВ (%) 51,7 ± 9,36 48,2 ± 7,74 51,3 ± 6,85 54,0 ± 3,91р = 0,00 р = 0,004 р = 0,000КДО 129,2 ± 30,2 124,2 ± 30,1 122,6 ± 31,8 112 ± 28,3р = 0,002 р = 0,90 р = 0,000КСО 64,1 ± 26,2 64,6 ± 22,6 60,9 ± 24,4 53,0 ± 18,1р = 0,24 р = 0,33 р = 0,000на 8−10 сутки после операции, выявило наличие признаков ПОКД у 80,3% пациентов (98/122), тогда как отсутствие наблюдалось лишь у 19,7%. Характеристика нейроп-сихологических нарушений представлена в табл. 3. Как видно из представленной таблицы, ухудшение затрагивало различные когнитивные домены и отмечалось по всем используемым шкалам оценки КФ.Снижение показателя общего когнитивного статуса по шкале MMSE на 8−10 день после КШ было статистически значимым. До оперативного вмешательства уровень когнитивных нарушений по шкале MMSE составил 27,6 ± 1,49 балла, после — 26,8 ± 1,49 балла. Проведена оценка нейропсихологических нарушений по отдельным субшкалам MMSE. Наиболее значимым оказалось снижение уровня выполнения субтестов «внимание и счет»: показатели до операции КШ составили — 3,92 ± 0,1 балла, на 8−10 сутки -3,52 ± 0,011 балла (р = 0,001) — и субтеста «память»: 2,02 ± 0,07 балла до операции, на 8−10 сутки — 1,79 ± 0,07 балла (р = 0,009).Общий показатель по шкале FAB после оперативного лечения характеризуется снижением. Так, по субтестам отмечались следующие изменения: нарушения динамической организации двигательного акта в субтесте «усложненная реакция выбора» до операции 2,85 ± 0,03 балла, после 2,65 ± 0,04 балла (р = 0,003) — в субтесте «концептуализация» до оперативного лечения 2,86 ± 0,03 балла, после 2,66 ± 0,04 (р & lt- 0,001) — в субтесте «динамический праксис» до операции 2,18 ± 0,07, на 8−10 сутки после оперативного лечения 2,23 ± 0,06 (р & lt- 0,001).Мнестические нарушения, выявляемые у больных на 8−10 сутки после КШ, проявлялись снижением слухоречевой памяти. В тесте на заучивание 10 слов у пациентов отмечалось уменьшение объема активного воспроизведения вербального материала. При исследовании слухоречевой памяти отмечается снижение общего количества слов в пяти попытках, а также продуктивность отсроченного воспроизведения. В послеоперационном периоде при запоминании вербального материала пациенты имели тенденцию к более низкой избирательности при отсроченном воспроизведении, чем при непосредственном.При исследовании зрительной памяти (заучивание списка из пяти коротких слов) в послеоперационном периоде выявлено статистически значимое снижение непосредственного и отсроченного воспроизведения зрительного материала. Кроме того, отмечалось значительное снижениеколичества категориальных ассоциаций после операции. Ухудшение функции внимания после проведенного КШ характеризовалось увеличением времени выполнения пробы Шульте.На третьем этапе исследования проведено обследование пациентов через 6 месяцев после КШ. Доля пациентов с наличием когнитивных нарушений через 6 месяцев после операции составила 65,5% (80/122), при этом наиболее значимый регресс отмечался по шкалам памяти: при общем запоминании 10 слов с пяти попыток (р & lt- 0,001), а также при отсроченном воспроизведении (р = 0,01). Отмечалась также положительная динамика по шкалам MMSE, FAB в тесте рисования часов (р & lt- 0,001).Сохранялись нарушения зрительной памяти (тест на запоминание 5 слов), не было признаков восстановления и при исследовании ассоциативного мышления, внимания (таблица Шульте).Таким образом, через 6 месяцев после КШ послеоперационные когнитивные нарушения до конца не восстановились (табл. 3).На заключительном четвертом этапе исследования, через 12 месяцев после ко -ронарного шунтирования, наличие признаков ПОКД отмечалось у 59% (72/122) (р & gt- 0,05). При неврологическом осмотре жалобы на снижение памяти предъявляли 56,5% (69/122), на снижение умственной работоспособности 45,9% (56/122), жалобы на головокружение, головную боль, нарушение равновесия, шаткость походки встречались у 21% (26/122).Через 12 месяцев после оперативного лечения по сравнению с 6 месяцами обращает на себя внимание статически значимое улучшение по шкалам MMSE (р & lt- 0,001), FAB (р & lt- 0,001), теста рисования часов (р & lt- 0,001), тест Шульте (р = 0,0024), непосредственное воспроизведение при оценке вербальной памяти (р = 0,0046), общее количество слов при запоминании 10 слов (р & lt- 0,001). Несмотря на выявленные улучшения по показателям когнитивных тестов, большинство из них не достигли дооперационного уровня к 12 месяцу после КШ. Полностью нормализовались только показатели по тесту рисования часов.С целью выявления взаимосвязей полученных данных проведенный корреляционный анализ по методу Спирмена показал, что с увеличением возраста ухудшались результаты тестирования по тесту рисования часов (r = -0,45, p & lt- 0,05). Со временем искусственного кровообращения корреляционный анализ зависимости не выявил.Таблица 3Динамика показателей когнитивных функций после коронарного шунтирования (М ± т)Нейропсихологический тест Группа наблюдения (n = 122)до операции после операции через 6 месяцев после КШ через 12 месяцев после КШММ8Б 27,6 ± 1,49 26,8 ± 1,79 27,1 ± 1,77 27,4 ± 1,26р & lt- 0,001 р & lt- 0,001 р & lt- 0,025БАБ 16,2 ± 1,33 15,2 ± 1,17 15,8 ± 0,09 15,9 ± 0,83р = 0,001 р & lt- 0,001 р & lt- 0,001Тест рисования часов 9,2 ± 0,81 8,6 ± 1,09 8,88 ± 0,08 9,2 ± 0,67р & lt- 0,001 р & lt- 0,001 р & lt- 0,001Проба на запоминание 10 слов 1 этап 5,8 ± 1,31 5,2 ± 1,01 5,31 ± 0,08 5,57 ± 0,86р & lt- 0,001 р = 0,362 р = 0,042 этап 37,9 ± 4,8 31,7 ± 5,2 33,0 ± 0,29 36,5 ± 3,17р & lt- 0,001 р & lt- 0,001 р & lt- 0,0013 этап 5,7 ± 1,29 4,91 ± 1,08 5,25 ± 1,13 5,5 ± 1,1р & lt- 0,001 р = 0,01 р = 0,08Зрительное запоминание, непосредственное отсроченное воспроизведение 4,2 ± 0,68 3,9 ± 0,81 4,0 ± 0,05 4,1 ± 0,67р & lt- 0,001 р = 0,33 р = 0,2893,46 ± 0,91 2,75 ± 0,93 3,1 ± 0,77 3,2 ± 0,67р & lt- 0,001 р = 0,48 р = 0,0046Тест ассоциации 17,5 ± 2,6 16,4 ± 2,86 17,0 ± 2,02 17,2 ± 1,54р & lt- 0,001 р = 0,504 р = 0,81Тест Шульте 49,2 ± 16,7 56,3 ± 17,0 55,6 ± 12,8 52,8 ± 6,6р & lt- 0,001 р = 0,40 р = 0,002Примечание. * Статистически значимым принимался уровень различий при значении р & lt- 0,05, тест Вилкоксона.ВыводыКогнитивные функции после операции являются частым осложнением. ПОКД значительно варьируются, но могут быть выше, чем 50−70%. На 7 сутки после операции когнитивные нарушения снижаются до 30−50%. Тем не менее когнитивная дисфункция сохраняется в течение 5 лет в 40% случаев [12, 19]. Тем не менее исследованию когнитивного статуса больных, перенесших КШ, не придается должного значения. До сих пор отсутствует единая позиция в отношении послеоперационной когнитивной дисфункции, несмотря на многочисленные исследования, подтверждающие значимость данной проблемы [20, 21, 22]. В настоящее время отсутствуют единые методологические подходы к диагностике ПОКД. Однако не вызывает сомнения тот факт, что для выявления ПОКД наиболее точным методом диагностики является нейропсихологическое тестирование, которое включает тесты, по-зволяющие обнаружить легкие изменения в разных когнитивных сферах [4, 6, 7, 8].Обязательным компонентом высокотехнологичного кардиохирургического лечения являются мультидисциплинарные реабилитационные мероприятия, требующие активного сотрудничества больного и специалиста, а также сознательной целенаправленной и дисциплинированной деятельности пациента по изменению своего поведения, стиля жизни и уровня физической активности.В результате проведенного исследования операция КШ у большинства пациентов привела к снижению функционального класса стенокардии, к улучшению сократительной функции миокарда уже через 12 месяцев после операции, что подтверждалось увеличение ФВ, УО.По нашим данным до операции когнитивные нарушения были выявлены у 48,3%, через год после коронарного шунтирования ПОКД составили 59%. Таким образом,через год после операции коронарного шунтирования у 10,7% пациентов когнитивные функции не восстановились до исходного уровня. Эти данные согласуются с опубликованной статистикой стойких послеоперационных когнитивных нарушений.Несмотря на существующие исследования, утверждающие полностью обратимый характер послеоперационной когнитивной дисфункции, не вызывает сомнения необходимость проведения новых исследований, касающихся возможной профилактики данного осложнения и лечения с целью более раннего восстановления когнитивного дефицита, связанного с операцией КШ.Вероятно, для полного восстановления когнитивных функций необходимы комплексные реабилитационные мероприятия, касающиеся дооперационного планирования вида и объема вмешательства, а также до-, интра- и послеоперационного медикаментозного сопровождения и целенаправленной когнитивной стимуляции.Список литературы1. Арутюнов Э. В., Бобырев С. Е., Евсюков В. В., Сейи-дов В.Г., Фисун А. Я., Любчук И. В. Отдаленные результаты коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения. Факторы влияющие на рецидив стенокардии после коронарного шунтирования // Вестник новых медицинских технологий. — 2006. — Т. XII, № 3. — С. 87−89.2. Барбараш О. Л., Усольцева Е. Н., Кашталап В. В., Коломынцева И. С., Сизова И. Н., Волыкова М. А., Шибанова И. А. Роль субклинического воспаления в прогрессирова-нии мультифокального атеросклероза в течение года после инфаркта миокарда // Кардиология. — 2014. — Т. 54. — № 8. -С. 19−25.3. Бузиашвили Ю. И., Амбатьелло С. Г., Алексахина Ю. А., Пащенков М. В. Влияние искусственного кровообращения на состояние когнитивных функций у больных ишемиче-ской болезнью сердца // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. — 2005. — Т. 105, № 1. — С. 30−35.4. Еремина О. В., Петрова М. М., Шнайдер Н. А. Актуальность проблемы когнитивной дисфункции у больных артериальной гипертонией // Сибирское медицинское обозрение. — 2006. — № 4. — С. 3−10.5. Петрова М. М., Прокопенко С. В., Еремина О. В, Смертина Е. Г., Ганкин М. И., Фурсов А. А., Алексеевич Г. Ю, Можейко Е. Ю., Кузнецова О. О. Применение цитиколина после операции коронарного шунтирования // Врач. — 2014. -№ 8. — С. 75−78.6. Петрова М. М., Шнайдер Н. А., Еремина О. В. Характеристика когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2008. — Т. 7, № 2. — С. 36−39.7. Петрова М. М., Еремина О. В., Каскаева Д. С. Клиника и диагностика когнитивных нарушений у больных артериальной гипертензией // Проблемы женского здоровья. -2010. — Т. 5, № 3. — С. 28−32.8. Прокопенко С. В., Черных Т. В., Можейко Е. Ю., Ко-рягина Т. Д., Каскаева Д. С. Оценка когнитивных нарушений и эффективность их коррекции // Сибирское медицинское обозрение. — 2012. — № 2. — С. 59−63.9. Трубникова О. А., Тарасова И. В., Мамонтова А. С., Сырова И. Д., Малева О. В., Барбараш О. Л. Структура когнитивных нарушений и динамика биоэлектрической активно-сти мозга после реваскуляризации миокарда // Российский кардиологический журнал. — 2014. — № 8 (112). — С. 57−62.10. Шумков К. В., Лифтерова Н. П., Какучая Т. Т., Смирнова Ю. Ю., Полунина А. Г., Воеводина В. М., Мерзляков В. Ю., Голухова Е. З., Бокерия Л. А. Аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращении яи на работающем сердце: сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов и послеоперационных осложнений (нарушений ритма сердца, когнитивные и неврологические расстройства, реологические особенности и состояние системы гемостаза) // Креативная кардиология. — 2009. — № 1. — С. 28−50.11. Шрадер Н. И., Шайбакова В. Л., Лихванцева В. В., Левиков Д. И., Левин О. С. Неврологические осложнения ар-токоронарного шунтирования // Журнал неврологии и психиатрии. — 2012. — № 3. — С. 76−81.12. Elwood P.C., Pickering J. Vascular disease and cognitive function inr older men in the Caerphilly cohort // Age Ageing. — 2002. — № 1. — P. 43−48.13. Johnson R.G. Abnormal neuropsychometrics early after coronary artery bypass grafting // Crit. Care Med. — 2000. -№ 6. — P. 2142−2143.14. Keith J.R., Puente A.E. Assessing postoperative cognitive change after cardiopulmonary bypass surgery // Neuropsychology. — 2002. — № 3. — P. 411−421.15. Kincaid E.H., Jones T.J. Processing scavenged blood with a cell saver reduces cerebral lipid microembolization // Ann. Thorac. Surg. — 2000. — № 70. — P. 1296−1300.16. Mullges W., Berg D. Early natural course of transient encephalopathy after coronary artery bypass grafting // Crit. Care Med. — 2000. — № 28. — P. 1808−1811.17. Maekawa K., Goto T., Baba T., Yoshitake A., Mori-shita S., Koshiji T. Abnormalities in the brain before elective cardiac surgery detected by diffusion-weighted magnetic resonance imaging // Ann. Thorac. Surg. — 2008. — № 86. -P. 1563−1569.18. Mozheyko E.Y., Prokopenko S.V., Petrova M.M., Koryagina T.D., Kaskaeva D.S., Chernykh T.V., Shvetzo-va I.N., Bezdenezhnih A.F. Соп^й^ of post-stroke cognitive impairments using computer programs // Journal of the Neurological Sciences. — 2013. — Vol. 325, № 1−2. -Р. 148−153.19. Newman M.F., Mathew J.P., Grocott H.P. Central nervous system injury associated with cardiac surgery // Lancet. — 2006. — № 368. — Р. 694−703.20. Potter G.G., Plassman B.L. Age effects of coronary artery bypass graft on cognitive status change among elderly male twins // Neurology. — 2004. — № 63. — P. 2245−2249.21. Rudolph J.L., Schreiber K.A., Culley D.J., McGlin-chey R.E., Crosby G., Levisky S., Marcantonio E.R. Measurement of post-operative cognitive dysfunction after cardiac surgery: a systemic review // Acta Anaesthesiol. Scand. -2010. — № 54. — P. 663−677.22. Selnes O.A., Gottesman R.F., Grega M.A., Baumgartner W.A., Zeger S.L., McKhann G.M. Cognitive and neurologic outcomes after coronary-artery bypass surgery // N. Engl. J. Med. — 2012. — № 366. — P. 250−257.References1. Arutjunov Je.V., Bobyrev S.E., Evsjukov V.V., Sejidov V.G., Fisun A. Ja., Ljubchuk I.V. Otdalennye rezultaty koronarnogo shuntirovanija v techenie 5 let nabljudenija. Fakto-ry vlijajushhie na recidiv stenokardii posle koronarnogo shunti-rovanija // Vestnik novyh medicinskih tehnologij. 2006. T. HII, no. 3. рр. 87−89.2. Barbarash O.L., Usolceva E.N., Kashtalap V.V., Kolo-mynceva I.S., Sizova I.N., Volykova M.A., Shibanova I.A. Rol subklinicheskogo vospalenija v progressirovanii multifokalnogo ateroskleroza v techenie goda posle infarkta miokarda // Kardi-ologija. 2014. T. 54. no. 8. рр. 19−25.3. Buziashvili Ju.I., Ambatello S.G., Aleksahina Ju.A., Pashhenkov M.V. Vlijanie iskusstvennogo krovoobrashhenija na sostojanie kognitivnyh funkcij u bolnyh ishemicheskoj boleznju serdca // Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. Korsakova. 2005. T. 105, no. 1. pp. 30−35.4. Eremina O.V., Petrova M.M., Shnajder N.A. Aktualnost problemy kognitivnoj disfunkcii u bolnyh arterialnoj giper-toniej // Sibirskoe medicinskoe obozrenie. 2006. no. 4. pp. 3−10.5. Petrova M.M., Prokopenko S.V., Eremina O. V, Smer-tina E.G., Gankin M.I., Fursov A.A., Alekseevich G. Ju, Mozhe-jko E. Ju., Kuznecova O.O. Primenenie citikolina posle operacii koronarnogo shuntirovanija // Vrach. 2014. no. 8. pp. 75−78.6. Petrova M.M., Shnajder N.A., Eremina O.V. Harakter-istika kognitivnyh narushenij u bolnyh arterialnoj gipertoniej // Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika. 2008. T. 7, no. 2. pp. 36−39.7. Petrova M.M., Eremina O.V., Kaskaeva D.S. Klinika i diagnostika kognitivnyh narushenij u bolnyh arterialnoj gipertenziej // Problemy zhenskogo zdorovja. 2010. T. 5, no. 3. pp. 28−32.8. Prokopenko S.V., Chernyh T.V., Mozhejko E. Ju., Korjagina T.D., Kaskaeva D.S. Ocenka kognitivnyh narushenij i jef-fektivnost ih korrekcii // Sibirskoe medicinskoe obozrenie. 2012. no. 2. pp. 59−63.9. Trubnikova O.A., Tarasova I.V., Mamontova A.S., Syrova I.D., Maleva O.V., Barbarash O.L. Struktura kognitivnyh narushenij i dinamika biojelektricheskoj aktivnosti mozga posle revaskuljarizacii miokarda // Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2014. no. 8 (112). pp. 57−62.10. Shumkov K.V., Lifterova N.P., Kakuchaja T.T., Smirno-va Ju. Ju., Polunina A.G., Voevodina V.M., Merzljakov V. Ju., Goluhova E.Z., Bokerija L.A. Aortokoronarnoe shuntirovanie v uslovijah iskusstvennogo krovoobrashhenii jai na rabotajushhem serdce: sravnitelnyj analiz blizhajshih i otdalennyh rezultatov i posleoperacionnyh oslozhnenij (narushenij ritma serdca, kogni-tivnye i nevrologicheskie rasstrojstva, reologicheskie osoben-nosti i sostojanie sistemy gemostaza) // Kreativnaja kardiologija. 2009. no. 1. pp. 28−50.11. Shrader N.I., Shajbakova V.L., Lihvanceva V.V., Le-vikov D.I., Levin O.S. Nevrologicheskie oslozhnenija artokoro-narnogo shuntirovanija // Zhurnal nevrologii i psihiatrii. 2012. no. 3. pp. 76−81.12. Elwood P.C., Pickering J. Vascular disease and cognitive function int older men in the Caerphilly cohort // Age Ageing. 2002. no. 1. pp. 43−48.13. Johnson R.G. Abnormal neuropsychometrics early after coronary artery bypass grafting // Crit. Care Med. 2000. no. 6. pp. 2142−2143.14. Keith J.R., Puente A.E. Assessing postoperative cognitive change after cardiopulmonary bypass surgery // Neuropsychology. 2002. no. 3. pp. 411−421.15. Kincaid E.H., Jones T.J. Processing scavenged blood with a cell saver reduces cerebral lipid microembolization // Ann. Thorac. Surg. 2000. no. 70. pp. 1296−1300.16. Mullges W., Berg D. Early natural course of transient encephalopathy after coronary artery bypass grafting // Crit. Care Med. 2000. no. 28. pp. 1808−1811.17. Maekawa K, Goto T, Baba T, Yoshitake A, Mo-rishita S, Koshiji T. Abnormalities in the brain before elective cardiac surgery detected by diffusion-weighted magnetic resonance imaging // Ann. Thorac. Surg. 2008. no. 86. pp. 1563−1569.18. Mozheyko E.Y., Prokopenko S.V., Petrova M.M., Ko-ryagina T.D., Kaskaeva D.S., Chernykh T.V., Shvetzova I.N., Bezdenezhnih A.F. Sorrection of post-stroke cognitive impairments using computer programs // Journal of the Neurological Sciences. 2013. Vol. 325, no. 1−2. pp. 148−153.19. Newman M.F., Mathew J.P., Grocott H.P. Central nervous system injury associated with cardiac surgery // Lancet. 2006. no. 368. pp. 694−703.20. Potter G.G., Plassman B.L. Age effects of coronary artery bypass graft on cognitive status change among elderly male twins // Neurology. 2004. no. 63. pp. 2245−2249.21. Rudolph J.L., Schreiber K.A., Culley D.J., McGlin-chey R.E., Crosby G., Levisky S., Marcantonio E.R. Measurement of post-operative cognitive dysfunction after cardiac surgery: a systemic review // Acta Anaesthesiol. Scand. 2010. no. 54. pp. 663−677.22. Selnes O.A., Gottesman R.F., Grega M.A., Baumgartner W.A., Zeger S.L., McKhann G.M. Cognitive and neurologic outcomes after coronary-artery bypass surgery // N. Engl. J. Med. 2012. no. 366. pp. 250−257Рецензенты:Барбараш О. Л., д.м.н., профессор, директор, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово-Гарганеева Н. П., д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии, ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Томск.Работа поступила в редакцию 01. 04. 2015.

Показать Свернуть

xn----8sbemlh7ab4a1m.xn--p1ai

Послеоперационная когнитивная дисфункция — КиберПедия

Проблема повреждения ЦНС после оперативных вмешательств под общей анестезией (OA) является одной из актуальных в неврологии и анестезиологии. OA может быть причиной различных нервно-психических расстройств в послеоперационном периоде: делирия и других психических нарушений, судорожного синдрома, нарушений цикла «сон-бодрствование», двигательных расстройств, острой нейросенсорной тугоухости, злокачественной гипертермии и в том числе послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД). Нарушения функций ЦНС варьируют в зависимости от типа анестезии, состояния соматического и неврологического статуса в предоперационном периоде, возраста пациента и множества других факторов. На когнитивные функции оказывают неблагоприятное влияние практически все известные анестетики.

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) — когнитивные расстройства, развивающиеся в раннем и сохраняющиеся в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляющиеся нарушениями памяти, внимания и других когнитивных функций, подтвержденные данными нейропсихологического обследования (снижение показателей в послеоперационном периоде не менее чем на 10 % от дооперационного уровня) [2, 3, 6, 8]. Степень выраженности ПОКД может варьировать от недементных форм KP — JIKP и УКР (что отмечается наиболее часто) до деменции.

Практическая значимость концепции ПОКД состоит в необходимости профилактики, ранней диагностики и лечения KP.

Эпидемиология и факторы риска. Показано, что стойкая ПОКД встречается намного чаще, чем это было принято считать ранее. Эпидемиологические данные о частоте ПОКД противоречивы. По некоторым данным, частота ранней ПОКД в хирургической практике составляет около 20 %, а стойкая ПОКД, сохраняющаяся более 3 мес., наблюдается приблизительно у 10 % пациентов. Риск развития ПОКД увеличивается у людей пожилого и старческого возраста. У некоторых пациентов ПОКД сохраняется в течение 1–2 лет.

Среди факторов риска развития ПОКД описаны следующие: хронические цереброваскулярные заболевания, снижение когнитивных функций в пооперационном периоде, длительность OA, пожилой возраст пациента и фармакологические характеристики анестетиков [1, 3,4, 5, 6, 7]. Повышение риска развития ПОКД отмечается при увеличении продолжительности действия ОА больше 3,5–4 ч, достигая максимума к 5-6-му часу. ПОКД возникает с неодинаковой частотой в разном возрасте. Наибольшая выраженность нейротоксического влияния общей анестезии характерна для определенных периодов онтогенеза: периода новорожденности, детского возраста и периода старческой инволюции мозга.

Патогенез. Независимо от возраста отмечается негативное влияние ОА на экспрессию генов, регулирующих синтез протеинов [2, 9]. Отдельные препараты для ОА характеризуются различными эффектами на молекулярном уровне. В патогенезе ПОКД принимают участие многие факторы: гипоксические, метаболические, гемореологические, токсические, приводящие к повреждению стенок церебральных сосудов на уровне микроциркуляторного русла, нарушению обмена внутриклеточного кальция, разобщению межнейрональных связей. Основными механизмами нейротоксичности при ОА являются: нарушение синаптогенеза, индукция нейродегенерации, потенцирование цитотоксичности других факторов. Под воздействием ОА происходят нарушение ионного гомеостаза клеток, изменение активности различных клеточных сигнальных рецептор-активируемых систем, изменение экспрессии некоторых генов, инициация и усиление апоптоза и некроза клеток.

Практически все известные общие анестетики являются индукторами апоптоза нейронов, причем наиболее выражено это патологическое воздействие в развивающемся мозге. Так, применение изофлурановой анестезии в III триместре беременности может являться причиной возникновения структурных аномалий гиппокампа новорожденных, которые в дальнейшем (в детском и подростковом возрасте) обусловливают нарушения обучения. N20, будучи антагонистом NMDA-рецепторов, индуцирует апоптоз нейронов зрелого мозга, а кетамин в большей степени вызывает нейродегенерацию у молодых лиц. Индуцированная ОА нейродегенерация может происходить в различных областях головного мозга — подкорковых ядрах, таламусе, гиппокампе, мамиллярном комплексе, гипоталамусе, коре головного мозга. Ингаляционные анестетики (изофлуран, галотан и др.) в большей степени оказывают негативное влияние в отношении ГАМК-рецепторов неокортекса (фронтальная кора), а также на подкорковые церебральные образования. Кроме того, эти препараты влияют на обмен бета-амилоида, способствуя его олигомеризации и потенцируя его нейротоксичность. Анестетик пропофол (диприван) обладает селективной токсичностью в отношении ГАМК-ергических нейронов [2, 8].

Клиника . Наиболее уязвимыми к действию ОА являются нейродинамические функции: увеличивается время реакции на внешние стимулы, что приводит к замедленности всех когнитивных процессов, снижается способность в течение необходимого времени поддерживать нужную для работы концентрацию внимания, нарушается запоминание информации, замедляется скорость психомоторных реакций. Реже развиваются нарушения регуляции произвольной деятельности в виде трудностей определения цели деятельности (снижение инициативы и мотиваций), нарушений программирования деятельности («застревания» на том или ином этапе выполнения программы), недостаточности контроля результатов деятельности (повышенной отвлекаемости и импульсивности). Также возможно возникновение следующих нарушений: амнестическая афазия, аграфия, акалькулия, прозопагнозия и др. Нередко наблюдается сочетание ПОКД и депрессии. Эмоциональные нарушения способны усугублять выраженность КР. Как правило, нарушения КФ при ПОКД по своей выраженности соответствуют ЛКР и УКР, реже возможно развитие деменции.

Для раннего выявления ПОКД кроме клинического исследования рекомендуется использовать такие скрининговые нейропсихологические шкалы, как Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС), Батарея тестов для оценки лобной дисфункции (БЛД), тест запоминания «5 слов», тесты на беглость речи и др. (см. Приложения). В целях уточнения патофизиологических особенностей ПОКД рекомендуется лабораторное исследование газов крови, гемоглобина, электролитов, глюкозы и других биохимических показателей. При необходимости (для исключения очаговой неврологической патологии — инсульта) проводится нейровизуализация головного мозга (КТ, МРТ).

Профилактика и лечение. Способы профилактики и лечения ПОКД в настоящее время находятся в стадии активной разработки. При планировании ОА необходимо использовать анестезиологическую программу, в которой учитывается взаимодействие препаратов для ОА друг с другом, а также с теми лекарственными средствами, которые пациент получал в дооперационном периоде. Кроме того, необходимо учитывать специфические особенности повреждающего действия различных препаратов, применяющихся для ОА. Только с учетом особенностей характера, длительности, степени повреждающего действия препарата для ОА возможен адекватный выбор вида анестезии. Однако этот путь минимизации повреждающего действия ОА, к сожалению, в настоящее время является наиболее не изученным.

К числу препаратов, имеющих перспективы клинического применения для профилактики и терапии ПОКД, относятся антиоксиданты (препараты гинкго билоба, идебенон, альфа-липоевая кислота, мексидол, милдронат и др.), агонисты дофаминовых рецепторов (пирибедил), препараты ноотропного действия (пирацетам и его производные), церебролизин, актовегин и др. Однако клиническая эффективность этих препаратов требует дальнейшего изучения [1, 2, 4].

Литература

1. Шнайдер Н.А. Постоперационная когнитивная дисфункция // Неврол. журн. — 2005.-№ 4.-С. 37–43.

2. Шнайдер Н.А., Салмина А.Б. Биохимические и молекулярные механизмы патогенеза постоперационной когнитивной дисфункции // Неврол. журн. — 2007. - № 2.-С. 41–47.

3. Abildstrom H., Rasmussen L.S., Rentowl P. et al Cognitive dysfunction 1–2 years after non-cardiac surgery in the elderly. ISPOCD group. International Study of Post- Operative Cognitive Dysfunction // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2000. - Vol. 44. - № 10. -P. 1246–1251.

4. Ancelin M.L., De Roguefeuil G., Ritchie K. Anaesthesia and post-operative cognitive dysfunction in the elderly: a review of clinical and epidemiological observations // Rev. Epidemiol. Sante Publ. - 2000. - Vol. 48. - № 5. - P. 459–472.

5. Biedler A., Juckenhofel S., Larsen R. et al. Postoperative cognition disorders in elderly patients. The results of the «International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction» (ISPOCD1) //Anaesthesist. - 1999. - Bd. 48. - № 12. - P. 884–895.

6. Hanning C.D. Postoperative cognitive dysfunction // Br. J. Anaesth. - 2005. - Vol. 95. - № 1.- P. 82–87.

7. Johnson T., Monk Т., Rasmussen L.S. et al. Postoperative cognitive dysfunction in middle-aged patients //Anaesthesiology. - 2002. - Vol. 96. - № 6. - P. 1136–1357.

8. Moller K. W. Cerebral dysfunction after anaestesia // Acta Anaesthesiol. Scand. - 1997. - Vol. 110. - № 1.-P. 13–16.

9. Xie Z, Tanzi R.E. Alzheimer's disease and post-operative cognitive dysfunction // Exp. Gerontol. - 2006. - Vol. 41. - № 4. - P. 346–359.

ПРИЛОЖЕНИЯ

cyberpedia.su

"Когнитивные нарушения у пациентов молодого возраста после операций в условиях общей анестезии (распространенность, диагностика, лечение и профилактика)"

Выдержка из работы

Актуальность исследования

Концепция повреждения мозга под влиянием общей анестезии многие годы дискутируется на междисциплинарном уровне. В настоящее время большинство специалистов различного профиля (неврологи, нейрофизиологи, психологи, анестезиологи, хирурги) поддерживают эту гипотезу [2- 24- 30- 56- 158- 161- 166- 176- 184- 197- 207- 208- 216−218- 223- 233- 235- 240- 247- 251- 259- 264- 265- 271- 275- 280- 283- 299- 303- 307- 314- 321- 326- 340- 342- 355- 356- 358- 373- 387- 392- 412- 416- 439- 452- 454- 465- 470- 481- 499- 552- 563]. Однако на современном этапе развития неврологии и нейрофизиологии следует признать, что мы очень мало знаем о механизмах развития послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД), вследствие чего отсутствуют стратегические направления ее профилактики и терапии. Кроме того, в настоящее время не изучены возможные социальные и/или экономические последствия ПОКД, что представляется весьма важным в связи со сложившейся неблагоприятной демографической ситуацией в нашей стране.

В литературе имеются многочисленные данные о негативном влиянии на ЦНС даже среднетерапевтических доз препаратов для общей анестезии, в том числе: морфина, фентанила, амфетамина, галотана, оксибутирата натрия, гексенала, кетамина, нембутала, пропофола (дипривана) [1- 2- 7- 11- 12- 14- 26- 28- 30- 34- 36- 37- 51−53- 61- 62- 70- 86- 89- 96- 103- 111- 112−116- 125- 127- 128- 153- 158- 190- 199- 209- 221- 222- 325- 417- 427- 430- 483- 490- 519- 525- 528- 557- 567- 648]. В последние годы поднимается вопрос о повреждающем влиянии на головной мозг гипотензивной анестезии [352- 699- 702- 722−723].

Вследствие многофакторности ПОКД в последние годы отмечается тенденция к мультидисциплинарному подходу к решению данной проблемы с привлечением специалистов различных специальностей, включая, не только анестезиологов, но и неврологов, клинических нейрофизиологов, патофизиологов, медицинских психологов [570- 581- 615- 624- 629- 638- 665- 674- 676- 693- 698−700- 706- 712- 722].

ПОКД — когнитивное расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляемое в виде нарушений памяти, трудности сосредоточения (концентрации) внимания и нарушений других когнитивных (мышления, речи и т. п.), подтвержденное данными нейропсихологического тестирования (снижение показателей тестирования в послеоперационном периоде не менее чем на 10% от дооперационного уровня) [570]. Степень выраженности ПОКД у детей и взрослых варьирует от легких до выраженных. Ряд авторов рассматривают общую анестезию как детерминанту или фактор риска ускоренного возрастного снижения когнитивных функций [326- 373- 412- 428- 447- 464- 485- 499- 511- 530- 552- 563- 570- 722], но этот вопрос в настоящее время остается открытым. Практическая значимость концепции ПОКД состоит в возможностях ранней диагностики когнитивных расстройств и раннего начала нейропротективного лечения [2- 86- 87- 108- 109- 122- 164- 166- 171- 530- 615- 619- 624- 625].

В виду неоднородности проводимых исследований, данные о распространенности ПОКД разноречивы. Частота ранней ПОКД в общехирургической практике варьирует от 10 до 30%, а стойкая ПОКД наблюдается в среднем у 1−10% пациентов [166- 179- 184]. Показано, что у пациентов среднего возраста (40 — 60 лет) субъективные жалобы на стойкие когнитивные нарушения после операций в условиях общей анестезии отмечаются у 29% пациентов, у пожилых людей старше 70 лет) стойкая ПОКД регистрируется в 4−6% случаев [166- 184- 207- 218- 222]. Данные о распространенности ПОКД у пациентов пожилого и среднего возраста были уточнены в результате международных проспективных рандомизированных исследований International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction — ISPOCD1 (1998) и ISPOCD2 (2000), продемонстрировавших сохранение стойкой ПОКД у 14% пожилых пациентов [223], ранней и стойкой ПОКД у 19,2% и 6,2% пациентов среднего возраста соответственно [447]. В течение 1−2 лет ПОКД сохранялась у 10,4% пациентов и у 1−2% по истечении 2 лет. Определен риск развития ПОКД, сохраняющейся в течение 2 лет после операций в условиях общей анестезии, который составил 1: 64 000 случаев общей анестезии, однако проспективное исследование в течение двухлетнего периода выполнено на небольшой подгруппе пациентов [166].

Среди факторов риска ПОКД указывались: общая анестезия [30- 36- 51- 166- 447], хронические цереброваскулярные заболевания и состояние когнитивных функций в дооперационном периоде, возраст пациентов [51- 166- 477]. На частоту и тяжесть ПОКД влияет доза1 анестетиков и длительность общей анестезии. Увеличение риска поражения ЦНС отмечается при удлинении длительности общей анестезии более 3,5−4 ч, достигая максимальных значений к 5 — 6 ч анестезиологического пособия [Hayashi Н. et al., 1996- Limburg М. et al., 1998]. Однако вопрос о вероятности развития, группах риска и распространенности ПОКД у пациентов молодого возраста в настоящее время далек от разрешения.

Понимание механизмов повреждения нейронов после операций в условиях общей анестезии позволяет расширить существующие методы фармакологической протекции клеток нервной системы [9- 10- 13- 23- 36- 40- 50- 78- 79- 86- 87- 107- 109- 113]. Так, к числу препаратов, имеющих перспективы широкого клинического применения при ПОКД, относится танакан (EGb 761), обладающий нейропротектив-ными свойствами и свойствами стимулятора пластичности [6- 8- 45- 48- 69- 90- 133- 147- 171- 180- 182- 183- 205- 214- 227- 245- 260]. Но доступные зарубежные и отечественные исследования, посвященные изучению эффективности танакана (EGb 761), при когнитивных нарушениях в послеоперационном периоде единичные и фрагментарные, проводились на пациентах старшей возрастной группы, что и послужило поводом для проведенного нами исследования эффективности танакана (EGb 761) при терапии ПОКД у пациентов молодого возраста.

Несомненно, риск ПОКД должен обсуждаться на междисциплинарном уровне, включая помимо узких специалистов (невролога, нейрофизиолога, по показаниям — медицинского психолога), хирурга, больного и его родственников [271- 273- 296- 301−303- 311- 315- 321- 332- 355- 367- 515]. Однако вопросы профилактики и терапии ранней и отсроченной ПОКД, в большей мере, являются прерогативой работы консультанта-невролога [392- 410- 411- 419- 451- 464- 484- 490- 496- 521- 547- 577- 597- 605]. В настоящее время данные литературы о риске и прогностической значимости ПОКД у пациентов молодого возраста весьма малочисленны, разноречивы и недостаточно изучены, поэтому актуальным представляется изучение проблемы ПОКД у пациентов молодого возраста после относительно малотравматичных микрохирургических операций с целью динамического неврологического наблюдения за характером нейротоксического действия общих (центральных) анестетиков, что позволит разработать патогенетически обоснованные методы профилактики и коррекции нарушенной функционального состояния ЦНС.

Функциональное состояние ЦНС — понятие интегративное. Оно, с одной стороны, является следствием сложнейшего взаимодействия целого организма со средой, а с другой — представляет результат пространственно-временных взаимодействий всех его внутренних элементов между собой. Все формы деятельности мозга можно рассматривать как определенные функциональные состояния ЦНС, которые обуславливаются задачами адаптации в соответствии с осуществляемой деятельностью. Иными словами, функциональные состояния — это совокупность внутренних факторов, которые при заданном входе определяют выход системы. Функционально-структурная организации ЦНС принципиально допускает неограниченное число ответных реакций и значительные колебания уровня функционального состояния [5]. К наиболее качественным параметрам функционального состояния ЦНС обычно относят возбудимость, реактивность, лабильность и их соотношения [46]. Одной из наиболее важных характеристик функционального состояния ЦНС является его способность удерживать относительно стабильный уровень, фактически возможность поддерживать гомеостаз на протяжении определенного времени, требуемого ситуацией [76].

В течение последних 10−15 лет отмечается оживление интереса к изучению функционального состояния ЦНС после операций в условиях общей анестезии [51- 52- 55- 56- 87- 138- 144- 145- 157- 600- 603- 608- 623- 628- 634- 651- 668- 664- 676- 687- 695], появились работы, свидетельствующие о развитии метаболических изменений на нейро-нальном уровне, нарушении процессов синаптической передачи, изменении БЭА головного мозга, нарушении микроциркуляции и тканевой гипоксии. Найдены публикации, свидетельствующие о повреждении функционального состояния ЦНС (в частности, когнитивных функций) после различных видов общей анестезии. К ним относятся: снижение познавательных способностей, нарушение моторных функций, внимания, ухудшение памяти, возникновение психотических реакций. Показано, что на частоту и тяжесть побочного влияния наркоза на ЦНС влияют доза анестетиков и длительность общей анестезии [306- 410- 422- 478- 521- 527- 559- 591- 702- 707- 740].

Однако неврологами не учитывается неблагоприятное влияние центральных анестетиков на ЦНС у пациентов молодого возраста после длительных оперативных вмешательств в общехирургической и, особенно, в микрохирургической практике (включая пластическую хирургию), так как подобные манипуляции не сопровождаются значительной кровопотерей, угрожающими жизни больного изменениями периферической и центральной гемодинамики, и являются, казалось бы, & laquo-неосложненными&raquo- оперативными вмешательствами.

Вследствие этого пациенты после выписки из стационара, как правило, наблюдаются у хирургов и выпадают из сферы динамического диспансерного неврологического наблюдения, однако у больных могут сохраняться послеоперационные когнитивные нарушения, нарушаются процессы трудовой и социально-бытовой адаптации, возрастает риск развития деменции.

Возможность оценить функциональное состояние ЦНС появилась с внедрением в практическое здравоохранение КЭЭГ, основанной на регистрации БЭА головного мозга. ЭЭГ прочно вошла в практику неврологии, в последние годы широко применяется в анестезиологии [91- 98- 108- 134- 136- 138- 143- 144- 152- 193- 201- 203- 206- 211- 220- 226- 229- 230- 236- 237- 243- 275- 280- 309]. Однако практически не используется для отслеживания динамики параметрических показателей у больных после операций в условиях длительной общей анестезии.

В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных комплексному неврологическому обследованию больных в динамике до и после микрохирургических операций в условиях длительной общей анестезии, включающему исследование неврологического статуса, анализ параметрических показателей КЭЭГ, медико-психологическое тестирование высших корковых функций. Это представляет интерес в плане углубления знаний патогенеза изменений функционального состояния ЦНС после операций в условиях длительной анестезии.

Современная медицина достигла такого уровня развития, когда снижение повреждающего действия общего обезболивания на ЦНС должно стать непременным условием его высокого качества, что имеет особую значимость для пациентов молодого трудоспособного возраста. Единственный путь профилактики патологии ЦНС после оперативных вмешательств в условиях длительной общей анестезией — своевременная диагностика и патогенетически обоснованная терапия, направленная на укрепление нервно-психического здоровья населения для сохранения трудовых ресурсов [50- 78- 79- 87- 107- 108- 545- 647].

Нужно думать, что & quot-сенсорная&quot- или & quot-субъективная&quot- фаза развития неврологии заканчивается. Уже сейчас для многих клиник доступен минимальный набор источников информации и мониторирование как во время наркоза, так и в до- и послеоперационном периодах [135- 377- 378- 615].

Пациент с высоким риском послеоперационных осложнений — & laquo-вызов для анестезиолога& raquo-. Если операционное вмешательство необходимо и запланировано, то одним из важнейших условий предоперационной подготовки пациентов с высоким риском неврологических осложнений является консультация опытного невролога, а также проведение, по показаниям, дополнительных методов диагностики, включая нейрофизиологические и нейропсихологические.

Учет рекомендаций невролога позволяет анестезиологу, по возможности, минимизировать риск неврологических осложнений общей анестезии. Кроме того, пациенты с высоким риском неврологических осложнений должны быть осмотрены и обследованы неврологом в динамике в течение, по крайней мере, первых 7−10 дней послеоперационного периода [59- 60].

Цель исследования: изучить состояние когнитивных функций у пациентов молодого возраста с неотягощенным неврологическим и психосоматическим анамнезом до и после микрохирургических операций в условиях общей анестезии и оценить эффективность лечебных мероприятий по предупреждению стойких когнитивных расстройств в отдаленном послеоперационном периоде.

Основные задачи исследования

1. Определить распространенность ПОКД у пациентов молодого возраста после микрохирургических операций на дистальных отделах верхних и нижних конечностей в условиях регионарной и общей анестезии.

2. Сравнить клинико-нейрофизиологические данные и результаты нейропсихологического тестирования у пациентов до и после операций в условиях общей анестезии.

3. Оценить эффективность танакана (EGb 761) в лечении ранней ПОКД и профилактике стойкой ПОКД у пациентов молодого возраста.

4. Изучить и повысить осведомленность неврологов по вопросам патогенеза, диагностики, профилактики и терапии ПОКД.

5. Оптимизировать и внедрить в клиническую практику неврологическое обследование больных в периоперационном периоде с целью профилактики, ранней диагностики и адекватной терапии ПОКД.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное неврологическое, нейрофизиологическое и нейропсихологическое исследование пациентов молодого возраста с неотягощенным психоневрологическим анамнезом после операций на дистальных отделах конечностей в условиях общей анестезии, позволившее изучить распространенность ПОКД.

Определена зависимость распространенности и выраженности ПОКД от длительности и вида анестезиологического пособия. Разработана карта комплексного неврологического обследования, позволяющая оптимизировать консультативно-диагностическую неврологическую помощь больным в периоперационном периоде и выделять из общего числа прооперированных пациентов с риском ранней и стойкой ПОКД.

Определена эффективность и безопасность нейропротекторной терапии ранней ПОКД с использованием танакана (EGb 761), что позволило снизить риск развития стойкой ПОКД и социально-бытовой дезадаптации у пациентов молодого трудоспособного возраста.

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение алгоритмы диагностики, профилактики и лечения ПОКД.

Практическая значимость работы

Полученные сведения о распространенности ранней ПОКД у молодых пациентов после операций в условиях общей анестезии позволяют на научной основе определить характер и объем требуемой неврологической помощи больным трудоспособного возраста в послеоперационном периоде. Выявление ранней ПОКД у пациентов молодого возраста требует использовать один из наиболее действенных и реальных путей снижения частоты когнитивных нарушений у этой группы пациентов — раннюю нейропротекторную коррекцию выявленных изменений. Применение разработанной нами схемы динамического наблюдения за больными в периоперационном периоде и индивидуальной карты комплексного неврологического обследования, а также разработка и внедрение в практическое здравоохранение методических пособий по неврологическому ведению пациентов в периоперационном периоде, позволяет консультанту-неврологу уже на 10 день послеоперационного периода выделять пациентов группы риска стойкой ПОКД и проводить своевременные лечебно-профилактические мероприятия. Результаты анализа настоящего исследования указывают на необходимость диспансерного неврологического наблюдения за больными с ранней ПОКД.

Внедрение результатов работы

Основные положения работы внедрены в лечебно-диагностическую практику на базе Краевой клинической больницы № 1 (Красноярск), Городской больницы № 5 (Красноярск) — Краевой клинической детской больницы (Красноярск) — Медико-санитарной части № 96 (Красноярск) — Научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Москва) — Детской городской клинической больницы № 9 им. Г. Н. Сперанского (Москва) — Научно-исследовательского института патологии кровообращения им. Е. Н. Мешалкина Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Новосибирск) — Городского центра медицинской профилактики Министерства Здравоохранения Республики Бурятия (Улан-Удэ) — Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров& raquo- (Кемеровская область, Ленинск-Кузнецкий) — Областной детской клинической больницы (Нижний Новгород) — Городской больницы им. Ф. Н. Анкудинова (Южно-Сахалинск) — Городского диагностического центра (Южно-Сахалинск) — Рыбинской центральной районной больницы (Красноярский край, Заозерный) — Тюхтетской центральной районной больницы (Красноярский край, Тюхтет) — Узловой больницы на станции Боготол (Красноярский край, Боготол) — Дорожной клинической больницы на станции «Иркутск-пассажирский» (Иркутск) — а также в педагогический процесс на базе кафедры нейрохирургии с курсом неврологии ФПК и ППС, кафедры биохимии с курсом медицинской химии ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия Росздрава Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ- кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ДПО Иркутский государственный института усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ- кафедры неврологии и кафедры мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ- кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС и кафедры госпитальной педиатрии

ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Изданы методические рекомендации & laquo-Неврологические осложнения общей анестезии — особенности клиники, диагностики и лечения& raquo- (Красноярск, 2000), & laquo-Применение метода компьютерной электроэнцефалографии при некоторых заболеваниях ЦНС& raquo- (Красноярск, 2001), & laquo-Организация работы и роль консультанта-невролога в профилактике неврологических осложнений общей анестезии& raquo- (Красноярск, 2003), & laquo-Постоперационная когнитивная дисфункция: профилактика, диагностика, лечение& raquo- (Красноярск, 2005), монография & laquo-Неврологические осложнения общей анестезии& raquo- (Красноярск, 2004).

Рекомендации по организации работы консультанта-невролога в периоперационном периоде в общехирургической практике освещены в руководстве для врачей & laquo-Миотония&raquo- (Москва, 2005), рекомендованном Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей (УМО-514 от 06. 09. 2005 г.).

Получены удостоверения на рационализаторские предложения: & laquo-Способ оценки функционального состояния центральной нервной системы после длительной общей анестезии& raquo- (удостоверение № 2117 от 13. 10. 2000 г.), & laquo-Способ скрининговой оценки состояния высшей нервной деятельности после длительной общей анестезии& raquo- (удостоверение № 2139 от 25. 04. 2001 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность ранней ПОКД у пациентов молодого возраста с неотягощенным психоневрологическим анамнезом после микрохирургических операций на дистальных отделах верхних и нижних конечностей в условиях общей анестезии составила 12,8% [95% ДИ: 10,6% - 14,9%] и уступала таковой у пациентов среднего и пожилого возраста (19,2% и 25,8% соответственно) [ISPOCD1, 1994 — 1998- ISPOCD2, 1998−2001].

2. Распространенность ранней ПОКД у пациентов молодого возраста после микрохирургических операций в условиях общей анестезии коррелировала с длительностью анестезиологического пособия (г = 0,567- р < 0,01) наибольшее негативное влияние на состояние когнитивных функций в исследуемой выборке оказывала длительная общая анестезия (р < 0,01).

3. Выявлена статистически значимая прямая корреляционная зависимость между тяжестью ранней ПОКД и результатами ЭЭГ с многопараметрическим компьютерным анализом биоэлектрической активности головного мозга (р < 0,05).

6. В лечебно-профилактических учреждениях Красноярского края отмечается низкая осведомленность неврологов по вопросам патогенеза, диагностики, профилактики и терапии ПОКД, что требует проведения обучающих семинаров и включения тематических лекций на циклах усовершенствования врачей по неврологии.

7. Оптимизация неврологической помощи в периоперационном периоде позволяет провести комплекс мероприятий с целью профилактики, ранней диагностики и терапии ПОКД у пациентов молодого возраста, снизить риск развития стойкой ПОКД и социально-бытовой дезадаптации у трудоспособного населения.

Апробация работы

Основные материалы диссертации были представлены на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001) — краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов & laquo-Современные аспекты обезболивания& raquo- (Красноярск, 2001) — международной научно-практической конференции & laquo-Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция& raquo- (Новокузнецк, 2002) — IV Восточно-Европейской конференции & laquo-Нейрофизиология критических состояний при церебральной патологии& raquo- (Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2002) — межрегиональной конференции & laquo-Мозг и сердце: кар-дионеврология и нейрокардиология& raquo- (Новокузнецк, 2003) — X Российском национальном конгрессе & laquo-Человек и лекарство& raquo- (Москва, 2003) — IX Международном конгрессе & laquo-Реабилитация в медицине и иммуно-реабилитация" (Турция, Анталья, 2003) — XI Международной конференции и дискуссионном научном клубе & laquo-Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии& raquo- (Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2003) — X Российско-Японском Международном медицинском симпозиуме & laquo-Якутия-2003&raquo- (Саха-Якутия, Якутск, 2003) — Всероссийской научно-практической конференции & laquo-Многопрофильная больница: проблемы и решения& raquo- (Ленинск-Кузнецкий, 2003) — Всероссийской научной конференции с международным участием & laquo-Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний& raquo- (Москва, 2003) — Международной конференции & laquo-Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению ней-родегенеративных заболеваний& raquo- (Новосибирск, 2003) — I и II Сибирских Конгрессах & laquo-Человек и лекарство& raquo- (Красноярск, 2003, 2004) — XII Международном семинаре & laquo-Медицина XXI века& raquo- (Словакия, Низкие Татры, 2004) — VI Всероссийской научно-практической конференции & laquo-Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы& raquo- (Москва, 2004) — симпозиуме & laquo-Психоневрология&raquo- в рамках XII Всероссийской научно-практической конференции неврологов & laquo-Нейроиммунология&raquo- (Санкт-Петербург, 2004) — XI Японо-Российском симпозиуме международного медицинского обмена (Япония, Ниигата, 2004) — Всероссийской научно-практической конференции & laquo-Интенсивная терапия: проблемы и решения& raquo- (Ленинск-Кузнецкий, 2004) — межрегиональной конференции неврологов и анестезиологов & laquo-Неврологические осложнения общей анестезии& raquo- (Иркутск, 2005), XVI симпозиуме Европейского Неврологического Общества (Австрия, Вена, 2005) — краевой научно-практической конференции неврологов & laquo-Современные аспекты диагностики и терапии когнитивных нарушений& raquo- (Красноярск, 2005) — XII Российско-Японском Симпозиуме Международного Медицинского обмена (Красноярск, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликована 61 печатная работа, в том числе: в международной печати — 6- в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук — 7. Издано 4 методических пособия для врачей, монография, руководство для врачей, рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей. Опубликовано 6 лекций для системы последипломного образования врачей,

Объем и структура работы

Диссертация выполнена на 257 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, приложения. Работа иллюстрирована 68 рисунками, 9 таблицами. Библиография включает 164 отечественных и 576 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность ранней ПОКД после операций в условиях общей анестезии у наблюдаемых нами пациентов составила 12,8% [95% ДИ: 10,6% - 14,9%].

2. Распространенность ранней ПОКД и выраженность когнитивных нарушений в послеоперационном периоде достоверно коррелировала с длительностью общей анестезии (р < 0,05).

3. Сохранение негативного резидуального эффекта общей анестезии на когнитивные функции у пациентов молодого возраста в исследуемой выборке на 10 день послеоперационного периода позволило выделить группу пациентов с риском развития стойкой ПОКД.

4. Применение танакана (EGb 761) в дозе 120 мг/сут в течение первых 10 дней послеоперационного периода позволило статистически значимо снизить распространенность ранней ПОКД с 12,8% [95% ДИ: 10,6% - 14,9%] до 4,3% [95% ДИ: 2,9% - 5,8%] (р < 0,05) и, в результате этого, уменьшить относительный риск развития поздней ПОКД и социально-бытовой дезадаптации у трудоспособного населения в 2,79 раза [95% ДИ: 2,56 — 3,66] (р < 0,05).

5. В периоперационном периоде неврологические консультации пациентов с высоким риском развития ПОКД осуществляются формально в 94% случаев.

6. Разработанная система проспективного комплексного неврологического наблюдения за больными, оперированными в условиях общей анестезии, дает возможность ранней диагностики ПОКД (на 10 день послеоперационного периода) и проведения своевременных и индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий, препятствующих персистированию и прогрессированию когнитивной дисфункции у пациентов молодого трудоспособного возраста.

Заключение:

172

Показать Свернуть

Содержание

ГЛАВА I. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (обзор литературы)

1.1. Дефиниция послеоперационной когнитивной 25 дисфункции

1.2. Эпидемиология послеоперационной когнитивной 27 дисфункции

1.3. Этиология и патогенез послеоперационной ког- 32 нитивной дисфункции

1.4. Биохимические и молекулярные аспекты патоге- 40 неза послеоперационной когнитивной дисфункции

1.5. Клиника и диагностика послеоперационной ког- 50 нитивной дисфункции

1.6. Профилактика и лечение послеоперационной 53 когнитивной дисфункции

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

11.1. Общая характеристика клинического материала

11.2. Исследование неврологического статуса

11.3. Лабораторные исследования

11.3.1. Исследование биоэлектрической активности го- 78 ловного мозга

11.3.2. Исследование состояния церебрального крово- 82 обращения

II.3.3. Нейропсихологическое тестирование

11.4. Исследование осведомленности неврологов по 85 проблеме послеоперационной когнитивной дисфункции

11.5. Методы статистического анализа

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

III. 1. Сравнительная характеристика результатов исследования когнитивных нарушений у пациентов молодого возраста после операций в условиях региональной и общей анестезии 111.1.1. Результаты проспективного неврологического 90 обследования

III. 1.2. Результаты проспективного исследования когнитивных функций

III.1.3. Результаты исследования биоэлектрической активности головного мозга (по данным компьютерной электроэнцефалографии) III. 1.4. Результаты исследования состояния церебральной гемодинамики (по данным компьютерной реоэнцефалографии) III.2. Сравнительная характеристика результатов исследования эффективности танакана (EGb 761) для профилактики и терапии когнитивных нарушений после операций в условиях общей анестезии

111.2.1. Результаты неврологического обследования 126 больных

111.2.2. Результаты исследования когнитивных функций

III.2.3. Результаты исследования биоэлектрической активности головного мозга III.3. Анализ осведомленности практикующих неврологов по проблеме послеоперационной когнитивной дисфункции

Список литературы

1. Абидова С. С. Влияние анестезии пропофолом на содержание продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови / С. С. Абидова, И. В. Овчинников, J1.A. Назырова, Э. А. Иванчина // Анестезиол. и реаниматол. — 2003. — № 2. — С. 22 — 24.

2. Абрамченко В. В. Медикаментозная регуляция посленаркозной депрессии сознания при использовании мононаркоза кетамином / В. В. Абрамченко, В. Н. Моисеев, A. JI. Костюченко // Воен. мед. журн. — 1984. — № 11. — С. 24 — 26.

3. Алликметс JI.X. Целенаправленный поиск новых нейротропных препаратов / JI.X. Алликметс, A.M. Жарковский, JI.K. Ряго // Под ред. А. В. Вальдмана. Рига, 1983. — С. 69 — 80.

4. Анастази А. Психологическое тестирование / А. Анастази — М.: Изд-во МГУ, 1982. Т. 1 — 2. — 422 с.

5. Анохин П. К. Очерки физиологии функциональных систем / П. К. Анохин М.: Медицина, 1975. — 215 с.

6. Астапенко А. В. Применение танакана в неврологической практике / А. В. Астапенко, И. П. Антонов, В. Б. Шалькевич, Г. И. Овсянки-на // Журн. Мед. новости. Минск. — 1999. — № 1−2. — С. 32−33.

7. Балашова Т. С. Влияние танакана на перекисное окисление липидов крови и агрегационные свойства тромбоцитов у больных инсу-линзависимым сахарным диабетом / Т. С. Балашова, А. А. Кубатиев // Терапевт, архив. &mdash- 1998.- Т. 70, № 12.- С. 49 54.

8. Батуев А. С. Структурно-функциональная организация внутри-коркового торможения / А. С. Батуев // Физиол. журн. 1985. — Т. 3, № 5. -С. 530−538.

9. Беляев Д. Г. Проблема бессонницы и ее лечение у больных в послеоперационном периоде / Д. Г. Беляев, И. П. Шестаков, О.А. Задо-рожная, М. Х. Фридман // Анестезиол. и реаниматол. 1994. — С. 37 -40.

10. Беляевский А. Д. Опасные осложнения сомбревинового наркоза /

11. A.Д. Беляевский, В. Н. Шагин // Вестн. хирургии. 1981. — Т. 127, № 9. — С. 108−110.

12. Березин Ф. Б. Психическая и психологическая адаптация человека /Ф.Б. Березин-Л.: Наука, 1988. -270 с.

13. Берлинский В. В. Комбинированный наркоз с использованием дипривана и кетамина в детской хирургии / В. В. Берлинский, Г. Г. Жданов, В. В. Мушкин и др. // Анестезиол. и реаниматолог. -2000. -№ 3. -С. 10−12.

14. Бехтерева Н. П. Здоровый и больной мозг человека / Н.П. Бехтерева-Л., 1980. -208 с.

15. Бехтерева Н. П. Устойчивое патологическое состояние при болезнях мозга / Н. П. Бехтерева., Д. К. Камбарова, В. К. Поздеев -Л.: Медицина, 1978. 264 с.

16. Бодров В. А. Когнитивные процессы и психологический стресс /

17. B.А. Бодров // Психолог, журн. 1996. — Т. 17, № 4. — С. 64.

18. Бодунов М. В. Алфавит ЭЭГ: типология стационарных сегментов ЭЭГ человека / М. В. Бодунов // Индивидуально психологические различия и биоэлектрическая активность мозга человека / Под ред. В. М. Русалова — М.: Наука, 1988. — С. 16 — 42.

19. Борисенко В. В. Мозговой кровоток и высшие корковые функции при поражениях корковых структур / В. В. Борисенко, А. С. Кадыков, Е. М. Кашина, Т. Н. Шарыпова // Новое в изучении пластичности мозга: Материалы конф. М., 2000. — С. 19.

20. Бородкин С. М. Динамика спектрально-когерентных характеристик ЭЭГ человека в норме и при патологии мозга / С. М. Бородкин, О. М. Гриндель, Г. Н. Болдырева // Журн. высш. нервной деятельности 1987. — Т. 37. — С. 22 — 30.

21. Бунятян А. А. Человеческий фактор в анестезиологии / А.А. Бу-нятян, А. В. Баклаев, И. В. Смирнов, В. М. Мизиков // Анестезиол. и реаниматол. 2000. — № 5. — С. 4 — 13.

22. Бунятян А. А. Компьютерный мониторинг биоэлектрической активности головного мозга в операционной / А. А. Бунятян, Е. В. Флеров, В. А. Толмачев и др. // Анестезиол. и реаниматол. 1985. — № 5. -С. 6 — 9.

23. Буравцев В. А. Реадаптация после тотальной внутривенной анестезии в хирургии & laquo-одного дня& raquo- / В. А. Буравцев, И. Д. Медвинский // Анест. и реаниматол. 1997. — № 1. — С. 67 — 69.

24. Бурт А. Ю. Молекулярные механизмы наркотического действия общих анестетиков / А. Ю. Бурт // Анестезиол. и реаниматол. 1982. -№ 4. -С. 71−77.

25. Бычков А. А. Нейрофизиологические основы формирования оптимальных вариантов общего обезболивания / А. А. Бычков Авто-реф. дисс.. канд. мед. наук. — Ростов — на — Дону, 1995.- 24 с.

26. Вабищевич А. В. Опыт клинического использования внутривенного гипнотика пофол (пропофол) при анестезиях различной длительности / А. В. Вабищевич, А. В. Мещеряков, З. В. Кочнева, А. А. Бунятян // Анестезиол. и реаниматол. 2001. -№ 3. -С. 13−16.

27. Вартанян JI.C. Некоторые стороны метаболизма глюкозы в мозговой ткани при наркозе. Автореф.. канд. мед. наук / JI.C. Вартанян -Ереван, 1992. -34 с.

28. Вартанян JI.C. Влияние кетамина на активность Na±K±ATO -азы и трансмембранный перенос глюкозы в мозговой ткани / JI.C. Вартанян, Ж. С. Геворкян, А. С. Оганесян // Журн. экспер. и кли-нич. медицины. 1992. — Т. 32, № 2. — С. 157 — 160.

29. Вартенберг Р. Диагностические тесты в неврологии / Р. Вартен-берг -М.: Медгиз, 1961. -123 с.

30. Васильев В. В. Мониторинг амнестического компонента общей анестезии у детей. Автореф. дисс.. канд. мед. наук / В. В. Васильев -Ростов — на Дону, 2001. — 22 с.

31. Вассерман Л. И. Методы нейропсихологической диагностики / Л. И. Вассерман, С. А. Дорофеева, Я. А. Меерсон СПб, 1997. — 303 с.

32. Вассерман Л. И. Разработка стандартизированной нейропсихологической методики для топической диагностики локальных поражений мозга / Л. И. Вассерман, С, А. Дорофеева, Я. А. Меерсон // Вопросы диагностики психического развития. — Таллинн, 1974. -С. 36−38.

33. Вассерман Л. И. Значение аппаратурных методов исследования для экспериментальной нейропсихологии / Л. И. Вассерман, Я. А. Меерсон, Л. В. Томанов и др. // Нейропсихологические исследования в неврологии, нейрохирургии и психиатрии. Л., 1981. — С. 27 — 34.

34. Вахрамеев В. П. Нейрофизиологические аспекты применения ке-тамина: Автореф. дисс. канд. мед. наук / В. П. Вахрамеев -М., 1976. -167 с.

35. Виноградов B. JT. BISPECTRAL INDEX новая идеология в решении старой проблемы / B. JI. Виноградов, В. В. Лихванцев, В. В. Субботин, И. Ю. Ларионов, О. В. Петров, В. Г. Дулуб // Анестези-ол. и реаниматол. — 2001. — № 1. — С. 49 — 53.

36. Воробьев А. А. Медикаментозная профилактика нарушений функционального состояния центральной нервной системы после ке-таминовой анестезии.: Автореф. дисс.. канд. мед. наук / А. А. Воробьев Л.: ВМедА, 1986. — 22 с.

37. Гаврищева Н. А. Влияние морфина на функциональную активность тучных клеток и проницаемость микрососудов у крыс / Н. А. Гаврищева, М. В. Дубина, Ю. Д. Игнатов и др. // Тезисы докладов II Российской конференции по изучению боли — СПб., 1995. — С. 78 — 80.

38. Галеев Ф. С. Влияние общей анестезии и ее компонентов на пе-рекисное окисление липидов in vitro и in vivo" / Ф. С. Галеев, P.P. Фар-хутдинов //Анестезиол. и реаниматол. 1987. — № 4. — С. 14−18.

39. Гельфанд Б. Р. Влияние дипривана на липиды крови у хирургических больных / Б. Р. Гельфанд, В. А. Гологорский, Т. Ф. Гриненко // Диприван приложение к журналу & laquo-Вестн. интенсив, терапии& raquo- - 1995. -С. 16−17.

40. Горенкова Н. А. Коррекция постреанимационных нарушений поведенческих реакций мексидолом и киоторфином / Н. А. Горенкова, И. В. Назаренко, И. В. Саморукова и др. // Анестезиол. и реаниматол. -2002. -№ 6. -С. 39−44.

41. Гурвич A.M. Отсроченные постреанимационные дегенеративные изменения в мозге и некоторые пути исследования их патогенеза /

42. A.M. Гурвич, E.A. Мутускина, Ю. В. Заржецкий // Анестезиол. и реа-ниматол. 1994. — № 5. — С. 6 — 9.

43. Давыдова Н. С. Влияние неингаляционных анестетиков на тонус сосудов головного мозга у лиц пожилого и старческого возраста / Н. С. Давыдова // Автореф. дисс.. канд. мед. наук. — Свердловск, 1983.- 16 с.

44. Давыдова Н. С. Мозговой кровоток в условиях различных методов анестезии / Н. С. Давыдова, К. Ю. Репин // Анестезиол. и реанима-тол. 2003. — № 2. — С. 70 — 75.

45. Дамир Е. А. Сравнительная оценка вариантов общей анестезии при микрохирургичских операциях на плечевом сплетении / Е. А. Дамир, Н. Е. Буров, К .Я. Оглезнев и др. // Анестезиол. и реаниматол. -1983. -№ 1. -С. 15−18.

46. Дамулин И. В. Танакан при дисциркуляторной энцефалопатии / И. В. Дамулин, В. В. Захаров, М. Н. Елкин, Н. Н. Яхно // Клинич. геронтология. 1996. — № 4. — С. 51−56.

47. Данилова Н. Н. Психофизиология / Н. Н. Данилова М.: Аспект Пресс, 1998. -373 с.

48. Дарбинян Т. М. Нейровегетативное торможение как компонент общей анестезии / Т. М. Дарбинян, JI.M. Баранова, Р. Г. Григорянц, М. Б. Ярустовский // Анестезиол. и реаниматол. 1983. — № 2. — С. 3 — 9.

49. Дзяк JI.A. Эффективность лечения ишемии мозга, обусловленной изменениями в магистральных артериях головы, с использованием препарата & laquo-Танакан&raquo- (EGb 761) / JI.A. Дзяк, В. А. Голик // Лшарська справа. 1998.- № 6 — С. 125 — 127.

50. Дубровинская Н. В. Нейрофизиологические механизмы внимания / Н. В. Дубровинская Л.: Наука. — 1985. — 144 с.

51. Дюмаев К. М. Антиоксиданты в профилактике и терапии патологий ЦНС / К. М. Дюмаев, Т. А. Воронина, Л. Д. Смирнов М, 1995. -271 с.

52. Елькин И. О. Психоповреждающее действие кетаминовой, брие-таловой анестезии и его коррекция в амбулаторных условиях у детей. Автореф.. дисс. канд. мед. наук / И. О. Елькин Екатеринбург, 1999. -23 с.

53. Елькин И. О. Сравнительная характеристика изменений зрительного восприятия после кетаминовой и бриеталовой анестезии у детей / И. О. Елькин, A.M. Вербук, В. М. Егоров // Анестезиол. и реаниматол. -2000. -№ 1. -С. 17−19.

54. Ефуни С. Н. Электроэнцефалография в клинической анестезиологии / С. Н. Ефуни М., 1961. — 124 с.

55. Женило В. М. Нейрофизиологические и медиатоные механизмы регуляции ноцицептивной и антиноцицептивной систем при различных видах общего обезболивания: клинико-экспериментальное исследование. Автореф.. докт. мед. наук / В. М. Женило Воронеж, 1994. -40 с.

56. Женило В. М. Центральные механизмы общего обезболивания / В. М. Женило // Тезисы докладов II Российской конференции по изучению боли. СПб., 1995. — С. 287 — 288.

57. Женило В. М. Нейрофизиологические механизмы регуляции ноцицептивной и антиноцицептивной систем при различных видах общего обезболивания / В. М. Женило, Ю. Б. Абрамов, О. Н. Чиченков //

58. Тезисы докладов II Российской конференции по изучению боли. — СПб., 1995. -С. 91−92.

59. Женило В. М. Компьютерный анализ некоторых компонентов общей анестезии / В. М. Женило, А. Д. Беляевский, А. А. Бычков, Т. А. Зеленина // Анестезиол. и реаниматол. 2001. — № 3. — С. 6 — 8.

60. Женило В. М. Современные объективные критерии адекватности общей анестезии у детей / В. М. Женило, В. В. Васильев, О.Г. Бор-зова и др. // Анестезиол. и реаниматол. 2000. — № 2. — С. 8 — 10.

61. Женило В. М. Основы современной общей анестезии / В. М. Женило, В. Г. Овсянников, А. Д. Белявский и др. Ростов-на-Дону: Феникс, 1998. -352 с.

62. Жилис Б. Г Осложнения в экстренной анестезии, реанимации и интенсивной терапии / Б. Г. Жилис -М., 1999. -212 с.

63. Жилис Б. Г. Судороги во время анестезии / Б. Г. Жилис // Хирургия. 1964. — № 7. — С. 55 — 60.

64. Жирмунская Е. А. В поисках объяснения феноменов ЭЭГ / Е. А. Жирмунская М., 1996. — 117 с.

65. Жирмунская Е. А. Клиническая электроэнцефалография / Е. А. Жирмунская М.: МЭЙБИ, 1991. — 77 с.

66. Жирмунская Е. А. Понятие типа в классификации электроэнцефалограмм / Е. А. Жирмунская, B.C. Лосев // Физиол. человека. 1980. — № 6. — С. 1039.

67. Жирмунская Е. А. Электроэнцефалография в клинической практике / Е. А. Жирмунская, B.C. Лосев М., 1997. — 112 с.

68. Заболотских И. Б. Способ прогнозирования гемодинамики в условиях тотальной внутривенной анестезии при длительных операциях на органах брюшной полости / И. Б. Заболотских, С. А. Шеховцева // Кубанский научн. мед. вестн. 1997. — Спецвыпуск. — С. 29.

69. Зайцев А. Ю. Сон и седация: клинико-электрофизиологические параллели / А. Ю. Зайцев, В. А. Светлов, Я. И. Левин и др. // Анестезиол. и реаниматол. 2002. — № 5. — С. 63 — 68.

70. Захаров В. В. Применение танакана при нарушении мозгового и периферического кровообращения / В. В. Захаров, Н. Н. Яхно // Русс. Мед. журн. 2001. -Т 9, № 15. -С. 645−649.

71. Зельман В. Осложнения анестезии в нейрохирургии / В. Зель-ман, Э. Струм // Нейрохирургия 2000. — № 4. — С.7 — 12.

72. Зенков JI.P. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии) / JI.P. Зенков Таганрог, 1996. — 295 с.

73. Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии / А. П. Зильбер М.: Медицина, 1984. — 398 с.

74. Иваненко Е. Ф. Биохимия мозга при наркозе / Е. Ф. Иваненко -Л., 1977. -156 с.

75. Каплан А. Я. Адаптивная классификация динамических спектральных паттернов ЭЭГ человека / А. Я. Каплан, А. А. Фингелькурц, А. А. Фингелькурц // Журн. высш. нервной деятельности. 1999. -Т. 49, № 3-С. 416−427.

76. Каплан А. Я. Вероятностные паттерны разностных спектров ЭЭГ человека в динамике мнестической деятельности / А. Я. Каплан, А. А. Фингелькурц, А. А. Фингелькурц, P.M. Ивашко // Физиол. человека. 1998. — Т. 24, № 4. — С. 76 — 87.

77. Каркищенко Н. Н. Психоунитропизм лекарственных средств / Н. Н. Каркищенко М.: Медицина, 1993. — 208 с.

78. Кечина В. В. Клиническое значение компрессированного спектрального анализа ЭЭГ в детской анестезиологии / В. В. Кечина, Т. Г. Попова, Л. Б. Иванов // Анестезиол. и реаниматол. — 1985. № 3. -С. 11−13.

79. Ковалев Г. В. Ноотропные средства / Г. В. Ковалев Волгоград, 1990. -368 с.

80. Комиссаров И. В. Ноотропы: обоснование и результаты клинического применения / И. В. Комиссаров // Междунар. мед. журн. -1998. -Т. 4, № 1. С. 59−63.

81. Кондратьев А. Н. Сохранение сознания в ходе оперативного вмешательства в условиях общей анестезии (современный взгляд на проблему) / А. Н. Кондратьев // Анестезиол. и реаниматол. 1999. -№ 2. -С. 22−25.

82. Корсакова Н. К. Подкорковые структуры мозга и психические процессы / Н. К. Корсакова, Л. И. Московичюте М.: Медицина, 1985. -117с.

83. Костылев А. Н. Церебральная и центральная гемодинамика во время общей анестезии у больных с сопутствующим шейным остеохондрозом. Автореф. дисс.. канд. мед. наук. М., 1999. — 22 с.

84. Костылев А. Н. Мониторинг внутричерепного давления в условиях анестезии у больных язвенной болезнью желудка / А. Н. Костылев, Н. В. Заболотских // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. СПб, 1995. — Т. 5, № 3. — С. 374.

85. Костылев А. Н. Определение некоторых патофизиологических механизмов развития венозной энцефалопатии у больных с шейным остеохондрозом на этапах анестезии / А. Н. Костылев, Н. В. Заболотских // Вестн. интенсив, терап. 1999. — № 5 — 6. — С. 153−154.

86. Костюченко A. JI. Внутривенный наркоз и антинаркотики / А. Л. Костюченко, П. К. Дьяченко СПб, 1998. — 240 с.

87. Коттрелл Д. Е. Защита мозга (обзор литературы) / Д. Е. Коттрелл // Анест. и реаним. 1996. — № 2. — С. 81 — 85.

88. Крыжановский Г. Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы / Г. Н. Крыжановский М.: Медицина, 1980. — 360 с.

89. Крюков А. И. Клиническое наблюдение двухсторонней глухоты после комбинированной анестезии / А. И. Крюков, Л. А. Верулашвили, И. В. Иванец // Вестник оториноларингологии. 2002. — № 31. — С. 48 -49.

90. Кузнецова С. М. Влияние танакана на функциональное состояние центральной нервной системы у больных с остаточными явлениями инсульта / С. М. Кузнецова, И. И. Глазовская, В. В. Кузнецов // Лжарська справа. &mdash- 1997 — № 6 — С. 132 134.

91. Кулаичев А. П. Компьютерный анализ ЭЭГ и ВП: проблемы и решения / А. П. Кулаичев // Журн. высшей нервной деятельности. — 1995. Т. 45, № 3. — С. 599 — 608.

92. Кулаичев А. П. Некоторые методические проблемы частотного анализа ЭЭГ / А. П. Кулаичев // Журн. высш. нервной деятельности. -1997. Т. 47, № 5. — С. 918 — 926.

93. Кулаичев А. П. Система компьютерного анализа биоэлектрических сигналов / А. П. Кулаичев, А. Я. Каплан // Мир П К. 1994. -Т. 24, № 8. -С. 132- 137.

94. Кураев Т. А. Физиология центральной нервной системы / Т. А. Кураев, Т. В. Алейникова, В. Н. Думбай, Г. Л. Фельдман // Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. — 384 с.

95. Лебедев А. Н. Нейрофизиологические параметры памяти человека / А. Н. Лебедев // Журн. высш. нервной деятельности. 1993. -Т. 43, № 2. — С. 234−235.

96. Лекманов А. У. Параметры транспорта кислорода при анестезии галотаном и изофлюраном с минимальным потоком газов у детей /

97. A.У. Лекманов, О. Э. Миткинов, О. Ф. Лукина, О. М. Розанов // Анестезиол. и реаниматол. 2001. — № 1. -С. 13−15.

98. Лекманов А. У. Тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола (дипривана) в педиатрической анестезиологии / А. У. Лекманов, Е. М. Розанов // Вестник интенсивной терапии. — 1999. № 1.

99. Лихванцев В. В. Существует ли проблема выбора метода анестезии? / В. В. Лихванцев // Анестезиол. и реаниматол. 2002. — № 3. — С. 17−19.

100. Лихванцев В. В. Современные возможности ЭЭГ-методов контроля глубины и эффективности общей анестезии / В. В. Лихванцев, О. В. Петров, В. Л. Виноградов и др. // Вестник интесивной терапии. -1996. -№ 1. -С. 17.

101. Лихванцев В. В. Современная общая анестезия с использованием парообразующих анестетиков / В. В. Лихванцев, А. В. Ситников,

102. B.В. Субботин и др. // Вестн. инт. терап. 1997. — № 1 — 2. — С. 51 — 57.

103. Лубнин А. Ю. Случай необычной двигательной реакции на введение дипривана / А. Ю. Лубнин, А. В. Соленкова, A.M. Цейтлин // Анестезиол. и реаниматол. 2000. — № 4. — С. 77 — 78.

104. Лужников Е. А. Клиническая токсикология / Е. А. Лужников -М.: Медицина, 1982. 368 с.

105. Лурия А. Р. Нейропсихология памяти / А. Р. Лурия М.: Педагогика, 1974. -311с.

106. Лучшие психологические тесты / Пер. с англ. Е. А. Дружининой. -Харьков, 1994. -320 с.

107. Макаренко А. Н. Изучение и анализ протекторных свойств экстракта неокортекса, повышающего устойчивость организма к гексена-лу / А. Н. Макаренко // Фармакол. и токсикол. 1991. — Т. 54, № 5. -С. 16−17.

108. Макаренко А. Н. Нейрофизиологические и нейрохимические аспекты протекторного влияния неокортекса при воздействии и передозировке общих анестетиков / А. Н. Макаренко Автореф. дисс.. докт. мед. наук. -М., 1994. — 51 с.

109. Мальцева И. В. Параметры альфа-ритма и продуктивность запоминания / И. В. Мальцева, Ю. П. Маслобоев // Физиология человека. -1996. -Т. 22, № 3. -С. -11.

110. Матеша A.M. К вопросу о механизмах наркотического сна при гексеналовом наркозе / A.M. Матеша // В кн.: Механизмы мозга и математические методы диагностики. — Минск, 1971. — С. 27 28.

111. Матеша A.M. Специфичность церебральных механизмов наркотических состояний / A.M. Матеша // Дисс.. докт. мед. наук. -Гродно, 1984. 502 с.

112. Мелконян Д. Л. Возможность прогнозирования и профилактики психотических нарушений при общей анестезии кетамином / Д. Л. Мелконян, А. В. Мещеряков // Анестезиол. и реаниматол. 1989.- № 3. С. 15−19.

113. Мещеряков А. В. Психотические эффекты анестезии кетамином /

114. A.В. Мещеряков, Д. Л. Мелконян // Анестезиол. и реаниматол. 1991.- № 2. С. 75−78.

115. Миленин В. В. Нежелательные эффекты и осложнения после анестезии пропофолом: обзор / В. В. Миленин // Анестезиол. и реаниматол. 1998. — № 1. — С. 72 — 75.

116. Митрейкин В. Ф. Влияние морфина на индуцированную агрегацию тромбоцитов / В. Ф. Митрейкин, Ю. Д. Игнатов, Н. Н. Петрищев // Тезисы докладов II Российской конференции по изучению боли. -СПб, 1995. -С. 80−82.

117. Михайлович В. А. Сочетанное воздействие гипоксии и средств общей анестезии на биоэлектрическую активность головного мозга /

118. B.А. Михайлович // Анест. и реаниматол. 1979. — № 5. — С. 18 — 22.

119. Михельсон В. А. Влияние кетамина и пропофола на кислородный статус и кровенаполнение головного мозга у детей / В. А. Михельсон, Г. Г. Прокопьев, В. В. Лазарев // Анестезиол. и реаниматол. — 2001. -№ 1. -С. 4−8.

120. Михельсон В. А. Церебральная оксиметрия в анестезиологии детского возраста / В. А. Михельсон, Г. Г. Прокопьев, В. В. Лазарев // Анестезиол. и реаниматол. 1999 — № 4. — С. 4 — 8.

121. Мухин Е. И. Нейрохимическая коррекция нарушений когнитивных процессов / Е. И. Мухин // Новое в изучении пластичности мозга: Материалы конф. М., 2000. — С. 60.

122. Мухин Е. И. Нейрофармакологическая корреляция когнитивных функций / Е. И. Мухин, Т. Н. Набиева // Механизмы структурной, функциональной и нейрохимической пластичности мозга: Материалы конференции. М., 1999. — С. 66.

123. Неговский В. А. Поиски и расширение путей, способствующих восстановленшо функций центральной нервной системы главная задача современной реаниматологии / В. А. Неговский // Анестезиол. и реаниматол. — 1994. — № 5. — С. 3 — 5.

124. Нейрофизиология человека. 4.1. / Под ред. Н. П. Бехтеревой // В кн.: Механизмы деятельности мозга Д.: Наука, 1988. — 677 с.

125. Николаев Э. К. Клинические и физиологические аспекты регуляции мозгового кровотока в анестезиологии и реаниматологии / Э. К. Николаев, Н. С. Давыдова, A. JI. Азин Свердловск, 1991. — С. 8 — 14.

126. Петров О. В. Информационные методы оценки состояния и защиты ЦНС при хирургических операциях. Автореф. докт. биол. наук. / О. В. Петров -М., 1997. 33 с.

127. Петросян Э. А. Профилактика осложнений неингаляционного наркоза / Э. А. Петросян, В. И. Сергиенко, Н. А. Беляков и др. // Вестн. инт. терап. 1998. — № 4. — С. 40 -41.

128. Плотников М. Б. Влияние оксибутирата натрия на кровоснабжение мозга в зависимости от его дозы / М. Б. Плотников, Т. П. Плотников // Анестезиол. и реаниматол. 1985. — № 5. — С. 33 — 36.

129. Практикум по экспериментальной и практической психологии / Под ред. А. А. Крылова. СПб, 1997. — 345 с.

130. Пупкова Н. В. Клинико-экспериментальное обоснование анестезиологического пособия при эндоскопических хирургических вмешательствах. Автореф. канд.. мед. наук. / Н. В. Пупкова Ростов-на-Дону. — 1999. — 25 с.

131. Равуссин П. Раннее пробуждение или продолжительная седация после нейроанестезии: что лучше для больного? / П. Равуссин, Н. Брудер // Анестезиол. и реаниматол. 2000. — № 4. — С. 38 — 40.

132. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIKA / О. Ю. Реброва М.: МедиаСфера, 2002. — 312 с.

133. Рудый Р. Гинкго целебный реликт / Р. Рудый // Провизор. -1997. -№ 22. -С. 50−51.

134. Сазонова О. Б. Интраоперационная диагностика церебральной ишемии с помощью компьютерного анализа ЭЭГ / О. Б. Сазонова, С. М, Бородкин, А. Ю. Лубнин, О. А. Баранов // Нейроанестезиология и интенсивная терапия. СПб, 1991. — С. 63 — 68.

135. Сазонова О. Б. Прогнозирование ишемических осложнений во время операций на сосудах мозга с помощью электрокортикографии / О. Б. Сазонова, А. Ю. Лубнин // Материалы съезда нейрохирургов России. Екатеринбург, 1995. — С. 271.

136. Сазонова О. Б. Оценка коллатерального кровообращения мозга с использованием картирования ЭЭГ, когерентности и средней частоты / О. Б. Сазонова, Е. Л. Машеров // Новые диагностические технологии. -М., 1996. -С. 122.

137. Сальников П. С. Некоторые электрофизиологические особенности ксеноновой анестезии / П. С. Сальников, Н. Е. Буров // Анестезиол. и реаниматол. — 2003 № 1 — С. 12−17.

138. Свидерская Н. Е. Особенности пространственной организации ЭЭГ человека при измененном кетамином сознании / Н. Е. Свидерская, О. И. Горбатов, Т. А. Королькова // Журн. высш. нервной деятельности. 1998. — Т. 48, № 2, — С. 195 — 206.

139. Скоромец А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Рук-во для врачей / А. А. Скоромец JL: Медицина. — 1989. -320 с.

140. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC, А / О. Ю. Реброва // М.: МедиаСфера, 2002. 312 с.

141. Стаховская JI.B. Современные подходы к оценке эффективности лекарственных средств / JI.B. Стаховская // Журн. неврол. и психиатр. 1999. — № 5. — С. 47 — 49.

142. Стаховская JI.B. Сравнительная оценка изменений когнитивных вызванных потенциалов у больных с субъективными и преходящими расстройствами памяти / JI.B. Стаховская, Н. Г. Апасова, И. В. Тихонова и др. // Вестн. практич. невролог. 1999. — № 5. — С. 11−14.

143. Стрелец В. Б. Картирование биопотенциалов головного мозга при эмоциональной и когнитивной патологии / В. Б. Стрелец // Журн. высш. нервной деятельности. 1997. — Т. 47, № 2. — С. 226 — 243.

144. Субботин В. В. Электрофизиологическая оценка эффективности общей анестезии при использовании некоторых генериков пропофола / В. В. Субботин, А. Н. Казанникова, B. JI. Виноградов, В. В. Лихванцев // Анестезиол. и реаниматол. 2001. — № 3. — С. 16−17.

145. Сьяксте Н. И. Роль оксида азота (NO) в механизме действия средств для наркоза / Н. И. Сьяксте, М. Я. Дзинтаре, JI.X. Баумане и др. // Анестезиол. и реаниматол. 2001. — № 3.- С. 61 — 65.

146. Терехин П. И. Роль гиппокампа в механизмах индуцирования измененных состояний сознания / П. И. Терехин // Физиол. человека. 1996. — Т. 22, № 6. — С. 100 — 105.

147. Трауготт Н. Н. О механизмах нарушения памяти / Н. Н. Трауготт -Л.: Наука, 1973. -123 с.

148. Трошин В. Д. Профилактические аспекты заболеваний нервной системы / В. Д. Трошин // Сов. мед. 1987. — № 6. — С. 30−33.

149. Трошин В. Д. Теоретические и методологические основы нейро-профилактики / В. Д. Трошин Новосибирск: Наука, 1988. — 237 с.

150. Фестингер Л. Теория когнитивного диссонанса. Мастерская психологии и психотерапии / Л. Фестингер — СПб.: Ювента, 1999. -317 с.

151. Флеров Е. В. Применение современных компьютерных и телекоммуникационных технологий в анестезиологии / Е. В. Флеров, И. Н. Саблин, О. Г. Бройтман, В. А. Толмачев // Анестезиол. и реаниматол. 2002. — № 5. — С. 81 — 83.

152. Ходасевич Л. С. Летальный исход, вызванный листеноном у ребенка с начальной стадией первичной миопатии / Л. С. Ходасевич, Н. А. Ломинога, В. В. Гусев и др. // Анестезиол. и реаниматол. 2000. -№ 1. -С. 58−59.

153. Шанин В. Ю. Адаптивная инверсия межполушарных взаимоотношений при измененном сознании в период анестезии /В.Ю. Шанин // Вопросы клинической и профилактической анестезии. Саратов, 1995. -С. 65−66.

154. Шапиро Л. А. Руководство к практическим занятиям по медицинской и биологической статистике / Л. А. Шапиро, Н. Г. Шилина -Красноярск, 1999. 78 с.

155. Шеховцева С. А. Анестезиологическое обеспечение длительных операций на органах брюшной полости у больных с разным уровнем бодрствования / С. А. Шеховцева // Кубанский научн. мед. вестн. — 1997. Спецвыпуск. — С. 45.

156. Шеховцева С. А. Гемодинамический профиль больных в условиях длительной анестезии в зависимости от предоперационного функционального состояния. Автореф. дисс.. канд. мед. наук / С. А. Шеховцева М., 1997. — 21 с.

157. Шитиков И. И. Практические шаги в решении проблемы безопасности больного во время анестезиологического пособия / И. И. Шитиков // Анестезиол. и реаниматол. 1995, — № 2. — С. 70 — 80.

158. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации // Под ред. А. Н. Беловой, О. Н. Щепетовой М.: Антидор, 2002. — 440 с.

159. Шток В. Н. Дополнительные подходы к классификации типа и степени нарушений тонуса краниоцеребральных сосудов / В. Н. Шток, М. А. Ронкин, В. А. Анзимиров // Журн. невропатол. и психиатр. -1996. -№ 1. -С. 79−82.

160. Яхно Н. Н. Нарушение памяти в неврологической практике / Н. Н. Яхно, В. В. Захаров // Невролог, журн. 1997. — № 4. — С. 4 — 9.

161. Aarts М. Treatment of ischemic brain damage by pertubing NMDA receptor-PSD-95 protein interactions / M. Aarts, Yi. Liu, L. Liu et al. // Science. 2002. — Vol. 298. — P. 846−850.

162. Abraham M.H. Role of hydrogen bonding in general anesthesia /М.Н. Abraham, W.R. Lieb, N.P. Franks // J. Pharm. Sci. 1991. -Vol. 80. -P. 719−724.

163. Absalom N.L. Mechanisms of channel gating of the ligand-gated ion channel superfamily inferred from protein structure / N.L. Absalom,

164. Т.М. Lewis, P.R. Schofield // Exp. Physiol. 2004. — Vol. 89, № 2. -P. 145- 153.

165. Ahlemeyer B. Neuroprotective effects of NV-31, a bilobalide-derived compound: evidence for an antioxidative mechanism / B. Ahlemeyer, V. Junker, R. Huhne, J. Krieglstein // Brain Res. 2001. — Vol. 890, № 2. -P. 338−342.

166. Ahlemeyer B. Neuroprotective effects of Ginkgo biloba extract / B. Ahlemeyer, J. Krieglstein // Cell. Mol. Life Sci. 2003. — Vol. 60, № 9. -P. 1779−1792.

167. Ahmad I. Interactions between opioid drugs and propofol in laboratory models of seizures / I. Ahmad, B.J. Pleuvry // Br. J. Anaesth. -1995. Vol. 74, № 3. — P. 311 — 314.

168. Aker J. AANA Journal Course: update for nurse anesthetists-brain death: terminology, clinical criteria, and diagnostic testing / J. Aker, K.S. Pearson // AANA J. 1997. — Vol. 65, № 2. — P. 129 — 135.

169. Albrecht A. Masseter muscle rigidity and nondepolarizing neuromuscular blocking agents / A. Albrecht, D.J. Wedel, G.A. Gronert // Mayo. Clin. Proc. 1997. — Vol. 72, № 4. — P. 329 — 332.

170. Alef M., Reflections on anesthetic risk / M. Alef, G. Oechtering // Tierarztl. Prax. Ausg. K. Klientiere. Heimtiere. 1998. — Vol. 26, № 5. -P. 302−314.

171. Alkire M.T. Functional brain imaging during anesthesia in humans: effects of halothane on global and regional cerebral glucose metabolism / M.T. Alkire, C.J. Pomfrett, R.J. Haier et al. // Anesthesiology. 1999. -Vol. 90, JVb3. -P. 701 -709.

172. Alkire M.T. Quantitative EEG correlations with brain glucose metabolic rate during anesthesia in volunteers / M.T. Alkire // Anesthesiology. 1998. — Vol. 89, JV° 2. — P. 323 — 333.

173. Allard M. Traitement des troubles du vieillissement par extrait de Ginkgo biloba: De la pharmacologie a la clinique / M. Allard // Presse Med.- 1986. -Vol. 15, № 31. -P. 1540−1545.

174. Allen G.C. Human malignant hyperthermia associated with desflurane anesthesia / G.C. Allen, C.L. Brubaker // Anesth. Analg. 2000. -Vol. 91, № 6. -P. 1560.

175. Amri H. In vivo regulation of peripheral-type benzodiazepine receptor and glucocorticoid synthesis by Ginkgo biloba extract EGb 761 and isolated Ginkgolides / H. Amri, S.O. Ogwuegbu, N. Boujrad et al. // Endocrinol. -1996. -Vol. 137, № 12. -P. 5707−5718.

176. Ancelin M.L. Anesthesia and postoperative cognitive dysfunction in the elderly: a review of clinical and epidemiological observations / M.L. Ancelin, G. De Roquefeuil, K. Ritchie // Rev. Epidemiol. Sante Publique. 2000. — Vol. 48, № 5. — P. 459 — 472.

177. Ancelin M.L. Exposure to anaesthetic agents, cognitive functioning, and depressive symptomatology in the elderly / M.L. Ancelin, G. de Roquefeuil, B. Ledesert et al. // Br. J. Psychiatr. 2001. — Vol. 178. -P. 360−366.

178. Anders N.R. Need for preoperative visit before general anaesthesia? / N.R. Anders, O. Dearlove // Lancet. 1999. -Vol. 353, № 9162. — P. 1446.

179. Angel A. Central neuronal pathways and the process of anaesthesia /

180. A. Angel // Br. J. Anaesth. 1993. — Vol. 71. — P. 148 — 163.

181. Ankarcrona M. Glutamate-induced neuronal death: a succession of necrosis or apoptosis depending on mitochondrial function / M. Ankarcrona, J.M. Dypbukt, E. Bonfoco et al. // Neuron. 1995. — Vol. 15. — P. 961−973.

182. Antkowiak B. Different actions of general anesthetics on the firing patterns of neocortical neurons mediated by the GABAa receptors /

183. B. Antkowiak // Anesthesiology. 1999. — Vol. 91, № 2. — P. 500 — 511.

184. Antkowiak B. Effects of small concentrations of volatile anesthetics on action potencial firing of neurocortical neurons in vitro / B. Antkowiak,

185. C. Helfrich-Forster // Anesthesiology. 1998. -Vol. 88, № 6. — P. 1592 -1602.

186. Antkowiak B. In vitro networks: cortical mechanisms of anaesthetic action / B. Antkowiak // Br. J. Anaesth. 2002. — Vol. 89. — P. 102 — 111.

187. Antognini J.F. In vivo characterization of clinical anaesthesia and its components / J.F. Antognini, E. Carstens // Br. J. Anaesth. 2002. -Vol. 89. -P. 156−166.

188. Antognini J.F. Isoflurane depresses electroencephalographic and medial thalamic responses to noxious stimulation via an indirect spinal action / J.F. Antognini, E. Carstens, M. Sudo, S. Sudo // Anesth. Analg. -2000. Vol. 91. — P. 1282 — 1288.

189. Antognini J.F. Neural mechanisms of anesthesia. Contemporary clinical neuroscience / J.F. Antognini, E. Carstens, D.E. Raines Totowa, N.J.: Humana Press, 2003. — P. 3−10.

190. Anton R. Isolation of amentoflavone from Ginkgo biloba / R. Anton // Planta Med. 1988. — Vol. 54, № 6. — P. 555 — 556.

191. Arbous M.S. Dutch case control study of anaesthesia-related morbidity and mortality. Rationale and methods / M.S. Arbous, D.E. Grobbee, J.W. van Kleef, A.E. Meursing // Anaesthesia. — 1998. — Vol. 53, № 2.- P. 162−168.

192. Arbous M.S. Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors / M.S. Arbous, D.E. Grobbee, J.W. Van Kleef et al. // Anaesthesia. 2001. — Vol. 56, № 12. — P. 1141 — 1153.

193. Archer D.P. Perioperative effects of the prone position: anesthesiology aspects / D.P. Archer, P. Ravussin // Ann. Fr. Anesth. Reanim. -1998. -Vol. 17, № 2. -P. 172- 176.

194. Archer D.P. Pharmacodynamics of thiopentone: nocifensive reflex threshold changes correlate with hippocampal electroencephalography / D.P. Archer, S.H. Roth // Br. J. Anaesth. 1997. — Vol. 79. — P. 744 — 749.

195. Armstrong S. The onset of MH / S. Armstrong, W.J. Russell // Anesth. Analg. 2000. — Vol. 91, № 6. — P. 1560.

196. Artru A.A. Physostigmine reversal of general anesthesia for intraoperative neurological testing: associated EEG changes / A.A. Artru, G.S. Hui // Anesth. Analg. 1986. — Vol. 65. — P. 1059 — 1062.

197. Assessment: EEG brain mapping. Report of the American Academy of Neurology, Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee // Neurology. 1989. — Vol. 39. — P. 1100 — 1101.

198. Astudillo R. Elevated serum levels of Sioo protein after deep hypothermic arrest correlate with the duration of circulatory arrest / R. Astudillo, J. Van der Linden, K. Radergan et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1996. -Vol. 10. -P. 1107−1113.

199. Attella M. J. Ginkgo biloba extract facilitates recovery from penetrating brain injury in adult male rats / M. J. Attella, S.W. Hoffman, M.J. Stasio, D.G. Stein // Exp. Neurol. 1989. — Vol. 105, № 1. — P. 62 -71.

200. Aziz S.S. Cotside EEG monitoring using computerised spectral analysis / S.S. Aziz, S.J. Wallace, J.F. Murphy et al. // Arch. Dis. Child. -1986. -Vol. 61. -P. 242−246.

201. Baer G.A. Postoperative cognitive dysfunction in the elderly surgical patient / G.A. Baer, M. Paloheimo, T. Randell // Br. J. Anaesth. 1999. -Vol. 82. -P. 812−813.

202. Bailey A.R. Patients' memories of events during general anaesthesia / A.R. Bailey, J.G. Jones // Anaesthesia. 1997. — Vol. 52, № 5. — P. 460 -476.

203. Bali M., Akabas M.H. Defining the propofol binding site location on the GABAA receptor. // Mol. Pharmacol. 2004. — Vol. 65. — P. 68−76.

204. Banati R.B. Cytotoxicity of microglia / R.B. Banati, J. Gehrmann, P. Schubert et al. // Glia. — 1993. — V.7. — P. 111−118.

205. Bard J.W. The BIS monitor: a review and technology assessment / J.W. Bard // AANA J. 2001. — Vol. 69, № 6. — P. 477 — 483.

206. Bastianetto S. The Ginkgo biloba extract (EGb 761) protects hippocampal neurons against cell death induced by beta-amyloid / S. Bastianetto, C. Ramassamy, S. Dore et al. // Eur. J. Neurosci. 2000. -Vol. 12, № 6. -P. 1882- 1890.

207. Beckman K.B. Oxidative decay of DNA / K.B. Beckman, B.N. Ames // J. Biol. Chem. 1997. — V. 272. — P. 19 633 — 19 636.

208. Bedford P.D. Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people / P.D. Bedford // Lancet. 1955. — P. 259−263.

209. Beecher Y.R. Cortical action potentials during anaesthesia / Y.R. Beecher, F.K. Mc Donough // J. Neurophysiol. 1938. — Vol. 1. -P. 324−328.

210. Bekker A.Y. Co

gugn.ru

Профилактика когнитивных расстройств послеоперационного периода при каротидной эндартерэктомии. Реферат послеоперационные когнитивные нарушения

Онкология

"Профилактика когнитивных расстройств послеоперационного периода при каротидной эндартерэктомии"

Выдержка из работы

"Отдаленные результаты когнитивных нарушений после коронарного шунтирования"

Выдержка из работы

Реферат - Когнитивные нарушения при деменциях различной этиологии

"Отдаленные результаты когнитивных нарушений после коронарного шунтирования"

Выдержка из работы

Послеоперационная когнитивная дисфункция — КиберПедия

"Когнитивные нарушения у пациентов молодого возраста после операций в условиях общей анестезии (распространенность, диагностика, лечение и профилактика)"

Выдержка из работы

Содержание

Список литературы

Смотрите также