Владимир Михайлович Дильман (1925-1994 гг.) - доктор медицинских наук, профессор. Является автором эволюционной теории старения, согласно которой гипоталамо-гипофизарная система (головной мозг) управляет всеми биохимическими процессами организма. Старение и связанные с ним болезни представляют собой побочный эффект реализации программы развития организма, заложенной на генетическом уровне. У высших организмов, старение непосредственно связано с реализацией механизма развития, но те же факторы, которые обеспечивают развитие организма, являются и причиной старения.

Владимир Михайлович Дильман в начале 50-х годов выдвинул и обосновал идею о существовании единого регуляторного механизма, определяющего закономерности возникновения и развития в организме в процессе его онтогенеза различных гомеостатических систем. Этот механизм, по его мнению, заключается в возрастном повышении порога чувствительности гипоталамуса к регуляторным гомеостатическим сигналам.

На протяжении 60-80-х годов в экспериментальных исследованиях и клинических наблюдениях было установлено, что именно этот процесс приводит к возрастному включению и выключению функции репродуктивной системы в женском организме. Также к возрастным изменениям в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, обеспечивающей тонический уровень глюкокортикоидных гормонов в крови, их циркадный ритм и повышение секреции при стрессе. В конечном итоге развиваются состояния, которые обозначают как «гиперадаптоз».

В результате аналогичных возрастных изменений в системе метаболического гомеостаза происходит развитие с возрастом заболеваний.

Заключение

Это обстоятельство послужило основанием для написания данной книги. Научные материалы автор разрабатывал более тридцати лет.

Из многих известных болезней лишь около десяти являются причиной смерти. Эти болезни возникают обязательно по определенному плану,

предсказанному механизмом развития.

Глубокому проникновению в эти сложные проблемы мешает специализация знаний. Она порождена бурным развитием

современной науки. Без специализации невозможно понять сущность

отдельных явлений. Специализация учит искать взаимосвязь и взаимодействие между процессами в природе.

Долголетие стало актуальной задачей в нашем обществе. Главной задачей остается не только повышение качества долголетия, но и увеличение продолжительности жизни людей.

Профилактическая работа первичного звена здравоохранения на низком уровне. Это является препятствием к сохранению трудоспособного возраста населения.

Во второй половине XX века, когда возникла и получила широкое распространение эпидемия хронических неинфекционных заболеваний, становится все более очевидным, что для достижения здоровья населения все большее предпочтение следует отдавать второй стратегии – охране здоровья практически здорового человека.

Все перечисленные причины и побудили автора написать данную книгу.

Список используемой литературы

1. В.М. Дильман "Четыре модели медицины". - Медицина, 1987.

2. Ресурсы интернет:

www.ronl.ru

Реферат по курсу «Биоэтика» на тему: МОДЕЛИ ОТНОШЕНИЯ «ВРАЧ-ПАЦИЕНТ»

Транскрипт

1 Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова Кафедра философии, биомедэтики и гуманитарных наук Реферат по курсу «Биоэтика» на тему: МОДЕЛИ ОТНОШЕНИЯ «ВРАЧ-ПАЦИЕНТ» Выполнила студентка III курса вечернего отделения лечебного факультета 308 группы Сипапина Жанна Юрьевна т Проверил преподаватель кафедры философии, биомедэтики и гуманитарных наук, доцент, кандидат политических наук Чайко И. В. Москва, 2014

2 ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Введение Модели отношения «врач-пациент» а. Патерналистская модель отношений «врач-пациент»..5 б. Техническая модель отношения «врач-пациент».8 в. Коллегиальная модель «врач-пациент»...11 г. Контрактная модель «врач-пациент»...13 д. Договорная модель «врач-пациент» Заключение..17 Список литературы.19

3 ВВЕДЕНИЕ 3 Чтобы стать врачом, надо быть безукоризненным человеком. Даниил Самойлович Сушковский, выдающийся русский и украинский врач, основатель эпидемиологии в Российской империи Критиковать медицину и врачей сегодня вошло в «моду». Однако хотелось бы знать, откуда взялась эта мода, каковы качества безупречного врача, в чём причины несовершенства современного медика и в каком ключе должно происходить его общение с пациентом? Деятельность врача, тем более в непростых нынешних социальноэкономических условиях, сложна и многофункциональна. Взаимодействия врача с пациентом могут осуществляться во множестве плоскостей и уровней. Любой из уровней базируется на сложившихся общественных нормах и особенностях физического и душевного самочувствия обратившегося к доктору больного. С одной стороны, общение пациента с врачом обстоятельство рядовое, обычное, каждодневное и ничем не примечательное. С другой каждый случай такого общения единственный, исключительный. Однако в ходе таких контактов отношения с обеих сторон носят бессознательно организованный характер. Считается, что эти взаимоотношения могут быть отнесены к разряду социально-общественных. В этой сфере не существует прописных законов, но люди веками точно соблюдают их. Все эти «неписанные законы» отражают социально-общественную функцию каждой из сторон. В соответствии с этим можно выделить понятия «социально-общественная функция врача» и «социально-общественная функция пациента». Реальное существование вышеобозначенных «неписанных законов» и «социальнообщественных функций» создаёт в общении врача и пациент некую стройную, как это ни парадоксально звучит, систему отношений. Обе стороны в той или иной степени обоюдно осознают намерения и надежды другого. И эта обусловленная «неписанными законами» ясность вносит в систему взаимоотношений определённую гармонию. Социально-общественная среда лишь в незначительной степени может регулировать отношения между участниками взаимодействия «врач - пациент». Эти незначительные вариации могут быть связано с

4 экономическими коллизиями в стране. В целом же основа взаимоотношений остаётся. Это вовсе не свидетельствует о том, что испокон веков отношения между врачом и пациентом были именно такими. Взаимодействие врача и пациента в различных странах и культурах складывалось по-разному. Поэтому интересны для рассмотрения различные модели этих взаимоотношений. Безусловно, в государствах с социально-общественной неустойчивостью невозможно ожидать определённости и стабильности в общественных отношениях любого рода как правило, «повидавшие жизнь» тяготеют к традициям, а молодёжь стремится к новациям, порой даже призрачным. Все эти возможные внутренние «конфликты» и «приспосабливания» являются свидетельством промежуточности данного исторического этапа. Особенностью промежуточного этапа является синхронное сосуществование противоположных моральных и системных тенденций. Взаимопонимания и взаимодоверия в таких условиях достичь непросто на это требуются время и определённые доказательства в правдивости и искренности намерений с обеих сторон. Проблемами врачебной этики и морали занимается наука под названием «деонтология». В её компетенции заострение внимания на морально-этических принципах поведения врача по отношению к пациенту. Освоение этой науки для студентов-медиков является обязательным. В разные времена и в разных странах занимались выдающиеся деятели науки. Один из таких великих учёных наш современник, американский специалист по биоэтике Витч. Роберт Витч родился в 1939 году в Утике, штате Нью-Йорка США. В 1961 году он закончил университет Парду специалистом по фармации, а затем в 1962 году - Калифорнийский университет в Сан-Франциско, изучив область фармакологии. Витч являлся сотрудником Гастингского центра с момента его основания в 1970 году и до 1979 года. С 1979 года он стал профессором, а в 1989 по 1996 годы был директором Института этики имени Кеннеди Джорджтаунского университета. В орбите интересов Витча оказались такие науки, как медицинская этика и философия медицины. Витч увлёкся либерализмом американской философии, кроме всего прочего уделявшим огромное внимание и правам пациента. На мировоззрение Роберта Витча повлияли исследования титана философии Иммануила Канта ( ), автора теории справедливости Джона Роулза ( ), создателя модели развития науки Томаса Сэмюеля Куна ( ) и представителя эмпиризма и агностицизма Дэвида Юма ( ). Полем исследовательской деятельности Витча стали просторы философии медицины, где учёный изучал систему «ценностных суждений 4

5 в выработке медицинских решений», доказал необоснованность требований врачей признать их роль главенствующий как специалистов в создании свода моральных-этических критериев данной сферы. Витч также критиковал гиппократовскую патерналистскую традицию в медицинской этике, ссылаясь на кантовские позиции теории общественного договора и деонтологической этики. Учёным была предложена контрактная теория медицинской этики, в соответствии с которой пациент становится равноправным партнером врача и участвует в принятии ответственных решений, которые касаются его здоровья. Витч создал либеральную антипатерналистскую этическую теорию медицинского ухода за умирающим, в которой мотивировал их право на отказ от продолжения лечения. Витч также предложил обоснование «дефиниции смерти на основании факта гибели коры головного мозга». Учёным была разработана эгалитарная теория справедливости, утверждающая право человека на доступ к минимуму медицинских услуг. В области этической медицины Роберт Витч создал пять моделей взаимоотношений «врач - пациент»: патерналистскую (или сакральную), техническую (или инженерную), коллегиальную, контрактную и договорную (разработанную им позже), но признавал неравноценность созданных им моделей по моральным критериям. 5

6 А. ПАТЕРНАЛИСТСКАЯ МОДЕЛЬ ОТНОШЕНИЙ «ВРАЧ-ПАЦИЕНТ» Межличностный контакт врача и пациента патерналистской модели сходен с отеческо-сыновним. Позиционная основа врача милосердие, сострадание. Именно эти понятия являются центральными в «Клятве Гиппократа» и «Обещании врача России». Многие века такая модель отношений между врачом и пациентом доминирует в христианстве. Пациент не является безличным в глазах доктора, и отношение к нему эмоционально окрашено. Субъективизм взаимовосприятия модулирует к общению. Мотивационный посыл осуществляет горячее желание помочь, характеризующее высокоуровневую нравственность врача. Каждому из нас хотя бы раз в жизни выпадало счастье оказаться на приёме у такого доктора. Хотя, несомненно, в этой модели отношений есть свой минус, выражающийся в неравноправии сторон. Акцентное превосходство знающего и умеющего врача «противопоставляется» некой незрелости подопечного, нуждающегося в наставничестве. На это ущемление «прав пациента как автономной личности, самостоятельно и свободно принимающей жизненно важные решения, контролирующей свое состояние» указывал и сам Витч. Он находил такое положение вещей унизительным для больного и сравнивал это взаимодействие с «вертикальными» отношениями силы власти и силы подчинения, характеризуя взгляд пациента на врача как взгляд «снизу вверх». Наиболее часто подобные отношения возникают в педиатрии и психиатрии. Врач-патерналист человек с жесткими моральными установками, готовый к принятию ответственных решений. Дуализм ситуации в том, что патернализм смещений акцентировки не допускает. И всё же для многих современных медиков и пациентов патерналистская модель «врач-пациент» стала канонизированной. Пациентам такие взаимоотношения с докторами представляются наиболее естественными, а в иных случаях даже единственно приемлемыми. И к этим предпочтениям необходимо прислушаться. В действительности же ограниченная дееспособность человека делает его беззащитным и растерянным перед жизненными обстоятельствами, поэтому в решающие моменты врач вынужден целиком брать на себя бремя ответственности за принятие решений, стараясь при этом максимально учитывать интересы больного. И вряд ли можно заподозрить в этом какое-либо преследование собственных интересов или умаление достоинства больного. 6

7 Если же на месте больного оказывается ребёнок патерналистская ситуация резко усиливается за счёт того, что ребёнку противостоят сразу два авторитета родитель и врач в тандеме. И всё же патернализм нельзя назвать синонимом авторитаризма. Он уместен там, где необходим, но должен модулировать в зависимости от ситуации. В этой модели взаимоотношений есть элемент «морального превосходства над пациентом», хотя главный принцип доктора «приноси пользу пациенту и не наноси вреда» традиционен. Профессор Преображенский из «Собачьего сердца» Михаила Булгакова использовал именно эту модель общения с пациентом. Патерналистский тип отношений с больными использовал Альберт Швейцер, немецкий и французский теолог, философ, гуманист, музыкант и врач, лауреат Нобелевской премии мира, считавший, что «только профессия врача приносит действенную помощь людям». Дымов из рассказа «Попрыгунья» Антона Павловича Чехова слепок с самого Чехова, тоже приверженец патерналистской модели. Из современных докторов патерналистский тип общения исповедует доктор Лиза (Глинка). 7

8 Б. ТЕХНИЧЕСКАЯ (ИЛИ ИНЖЕНЕРНАЯ) МОДЕЛЬ ОТНОШЕНИЙ «ВРАЧ-ПАЦИЕНТ» Отеческому наставничеству патерналистской модели «врач-пациент» противостоит позиционная техничность врача и его взгляд на пациента как на очередной дефектный объект, требующий устранения неисправностей. Создаётся ощущение, что врач лечит болезнь, а не больного. От такого врача невозможно ожидать душевного подхода и необходимой моральной поддержки, он способен грубо оборвать пациента на полуслове, если тот, по его мнению, слишком назойлив, и не утруждает себя поиском деликатных оборотов речи. Несмотря на массу проводимых с телом больного манипуляций, назначаемых им обследований - биохимических, биофизических, рентгенологических, ультразвуковых, - у больных от общения с таким врачом остаётся всегда горькое послевкусие. Больные часто жалуются на доктора, ссылаясь на его неуважительное отношение к пациентам и даже, по их представлениям, профессиональную некомпетентность. Наверное, любой из нас когда-нибудь оказывался в неловкой ситуации, когда врач начинает обсуждать с коллегой лечение нашего заболевания или особенности его течения. В этот момент мы испытывали на себе пренебрежительное отчуждение со стороны доктора, от которого нам становилось некомфортно. Мы ощущали себя мебелью в кабинете врача. Тем не менее было бы ошибкой полагать, что врач жестокий, бездушный человек. Иногда обыкновенная усталость, неуверенность в себе, боязнь совершить врачебную ошибку заставляет его свести до минимума человеческий контакт с больным. Холодный ум, рассуждает он, скорее и вернее поможет найти путь помощи больному. Доктора, выстрáивающего с пациентом «инженерную модель», не назовёшь безграмотным врачом или бездуховным человеком, обычно он квалифицированно и достаточно точно применяет на практике полученные о механизмах жизнедеятельности организма знания. Процедурный подход хорош непредвзятостью, отсутствием личных предпочтений и заинтересованностей. Лечение больного осуществляется объективно, по объективным показателям термометра, тонометра, биохимических исследований, результатов рентгенографии. Врач убеждён, что больной, находящийся в той или иной степени беспомощности, не обладает ни знаниями, ни способностью к объективной оценке клинической картины, поэтому не стоит учитывать его мнение, создавая себе и больному лишние беспокойства. С другой стороны, пациент признаёт за врачом профессиональную компетентность, полагается на неё и потому не оспаривает этот принцип докторской доминантности, считая его даже благом для себя. 8

9 Автор квинтета моделей Роберт Витч критикует эту техническую или инженерную модель, объясняя свою оценку апелляциями к устаревшим представлениям о врачебной науке. Современная же медицинская наука содружество врачебных отраслей с психологией, социологией, философией, биоэтикой, эстетикой, естествознанием, религией. Витч считает неприемлемыми, недопустимыми, и даже вредным, авторитаризм и технократизм врача в общении с больным. Я думаю, излишним было бы критиковать данную модель отношений, равно как и универсализировать её. В моём представлении, современное врачевание должно быть вооружено модельным арсеналом для множества различных, сложных и непредсказуемых случаев. Один из таких формальных примеров связан с дифференциацией специалистов клиник, оснащённых различной высококачественной техникой. В этом случае множество медицинских работников выполняют узкоспециальные процедуры, при этом контакт с больным для них совершенно исключен, в том время как с самим пациентом непосредственно общаются только участковый врач и медицинская сестра. В этом случае отсутствие взаимодействия медицинского персонала с больным является не безнравственным, а вынужденным как результат «технологизации современной медицинской практики». «Микрохирургия глаза» имени академика Святослава Николаевича Федорова, в которой в своё время оперировалась не единожды и я, образец подтверждения вышесказанному. Операционный стол в операционное время вращается, перемещая пациента от одного высокоуровневого специалиста к другому. Вряд ли придёт кому-нибудь в голову во всём этом сложном и напряжённом процессе устанавливать, к примеру, патерналистскую модель общения с пациентом. Однако данная ситуация и не отрицает необходимого до- и послеоперационного человеческого контакта лечащего врача с больным. Техническая модель уводит врача в прикладную, техническую область, где огромную роль играют объективные факты, а не субъективные предпочтения. В этой модели врач лечит, а не ухаживает за больным, а образ пациента растворяется среди множества результатов обследований. Были, конечно, в своё время и нацистские врачи, бесчеловечные, антигуманные, выдававшие себя за ученых. Их модель поведения напоминала вышеописанную. Но это не означает, что современные врачи не должны использовать при необходимости данную модель контакта с пациентом. Законы современного общества в некоторой степени регламентируют взаимоотношения пациентов и медицинских работников, учитывая интересы обеих сторон. Однако ни в одном таком кодексе ни слова не говорится о каких-либо человеческих обязательствах, отчасти 9

10 затрагивается область этики. Исключением является только юридический контракт, но об этом ниже. Техническая модель имеет свои издержки, но и, в ряде случаев (как, например, в описанном мной случае с глазной клиникой), вне зависимости от субъективных ощущений пациента, она несёт свою благородную, достойную цель сохранить жизнь и здоровье людей, хотя для непосвящённых на первый взгляд это и может выглядеть как отстранение, отчуждение от реального контакта с пациентом. У молодых врачей иногда клиника превалирует над моралью, над человеческим фактором, который может остаться «за кадром». Врачи также редко учитывают конфессионную принадлежность пациента. Я надеюсь, со временем при обучении будущих докторов и формировании их культуры коммуникативного мышления и модельной системы общения этот и многие другие моменты будут учтены. Один из примеров технической (инженерной) модели отношений врача и пациента в художественной литературе представлен в пьесе «Воццек» немецкого драматурга XIX века Георга Бюхнера. Автор, проживший 24 года и умерший от тифа, оставил после себя 3 драматических произведения и популярный до середины ХХ века учебник сравнительной анатомии. Его знаменитая пьеса «Воццек» основана на реальных событиях. Главный герой - беззащитный больной солдат Воццек, страдающий галлюцинациями. Для Доктора этот больной представляет интерес прежде всего с научной точки зрения. Не вдаваясь в подробности жизни Воццека, доктор прописывает ему пилюли и убеждает в их целебных свойствах. Известно, что причиной многих нервно-психических заболеваний оказываются сложные жизненные обстоятельства, но они не являются предметом интереса Доктора, который «лечит болезнь, а не больного». Итогом всей истории стала страшная драма: в порыве ревности Воццек зарезал жену, а затем убил сам себя, оставив абсолютным сиротой своего пятилетнего сынишку. Другой пример из современной жизни телевизионные сеансы девяностых годов прошлого века Анатолия Кашпировского. В его отношениях с пациентами преобладает техническая модель. 10

11 В. КОЛЛЕГИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ОТНОШЕНИЙ «ВРАЧ-ПАЦИЕНТ» Третий тип взаимоотношений врача и пациента Витч назвал коллегиальным. Он основан на принципе равноправия. Врач откровенен с больным в сведениях о его диагнозе, методах лечения, возможных осложнениях и последствиях болезни. Пациент принимает участие в обсуждении лечения своего заболевания. Эта модель предполагает гармонию взаимоотношений, но всё же таит в себе некоторые опасности, во-первых, соскальзывания на панибратство, почти никогда не приносящее положительных плодов, а во-вторых, - вследствие медицинской некомпетентности пациента - вероятности проявления негативной реакции его психики. Такие отношения результативны при хронических заболеваниях, когда пациент большую часть времени контролирует своё состояние сам. Сотрудничество врача и пациента это стремление к их общей цели: сохранению здоровья больного, его исцелению, облегчению страданий умирающего. Подобные отношения не могут обойтись без взаимодоверия, взаимоответственности и способности вести диалог ради достижения согласия по всем нуждающимся в этом вопросах. Роберт Витч скептицировал относительно коллегиальной модели, считая, что установление духовного контакта между врачом и пациентом практически невозможно вследствие допустимых этнических, классовых, экономических, морально-ценностных и религиозных различий. Да и времени на установление этой призрачной, хрупкой доверительности у врача практически не бывает. Однако если врач является семейным, с пациентами он часто связан множеством незримых «нитей». Коллегиальная модель обладает бόльшим потенциалом личностной реализации пациента, чем две предыдущие. Равноправие в отношениях даёт больному ощущение собственной значимости, ценности. Всё, что ему требуется, - это достоверная информация о своём здоровье, альтернативные пути лечения, прогнозы и поддержание веры на выздоровление. Осознавая ответственность за лечение наравне с доктором, пациент словно поднимается «на позицию выше». Реализуя своё право на свободу выбора, психологически он чувствует себя в этой жизни более уверенным. Этот тип взаимоотношений врача и пациента Витч характеризовал так: «Когда два индивида или две группы людей действительно привержены общим целям, то взаимное доверие и конфиденциальность отношений оправданы, а сама коллегиальная модель имеет смысл. Это очень приятный и гармоничный путь взаимодействия с другими людьми. Он предполагает равенство достоинства и уважения,...общность 11

12 ценностей, которым каждая из сторон привержена. Всего этого недоставало предшествующим моделям». Однако на практике подобное совпадение интересов случается редко. Например, в коммерческой медицине, у врача и пациента интересы коммерческие, но обратнозависимые: врач занят мыслью об увеличении доходов, а пациент о минимизации расходов. Витч считает коллегиальную модель несбыточной мечтой, не соответствующей социальным требованиям современного общества. Позволю себе с этой позицией не согласиться, поскольку имела возможность неоднократных наблюдений коллегиальной модели отношений между врачом и пациентом «в действии». Очередное сильное обострение хронического заболевания, потребовавшее немедленной медицинской помощи, заставили народного артиста РФ, одного из моих преподавателей в Московской консерватории, обратиться к врачу. И я по воле обстоятельств оказалась свидетелем того, как врач средних лет, пришедший на вызов к пациенту, долго и с большим интересом беседовал с больным, который в силу длительности своего заболевания и психоэмоциональных особенностей, казалось, знал о своих болячках неизмеримо больше, чем сам доктор. Общение больного и врача напоминало скорей совещание в теплой и душевной обстановке. Решение относительно лечения было принято совместными усилиями, и оно, забегая вперёд, скажу, было весьма успешным. Этот случай великолепный пример коллегиальной модели взаимодействия врача и пациента. 12

13 Г. КОНТРАКТНАЯ МОДЕЛЬ ОТНОШЕНИЙ «ВРАЧ-ПАЦИЕНТ» Совсем иной тип взаимоотношений между пациентом и врачом складывается в контрактной модели. Основой для этих отношений служит принцип общественного договора. Пациент обязан заключить договор с лечебным учреждением на медицинское обслуживание. В договоре прописаны обязательства каждой из сторон. Договорной базис превращает пациента в «клиента», а врача - в «поставщика услуг». Сегодня эта модель получила распространение на Западе, в США, где страховая система определяет запросы пациента. Рассматривая контрактную модель, Витч рассуждает не только о понятии «контракт», но и о духовно-символьной сути этой модели. О праве на расторжение договора при нарушении его условий одной из сторон говорится ещё в «Ветхом Завете». Неисполненность договора приводит Ивана Карамазова, героя романа Ф. М. Достоевского, к его знаменитой фразе о «возращении Богу билета». Эпоха Просвещения опредéлила общественный договор как оптимальную форму социальных отношений, не связанную с какими-либо монопольными привилегиями, а регламентируемую заключаемым с властью контрактом, где чётко и неукоснительно обозначена ее правовая зона, нарушение которой чревато для правителя потерей власти. Современный общественный строй внедрил договорные отношения с распределением ролевых обязанностей практически во все сферы жизнедеятельности человека от семьи до крупной политики. Роберт Витч считает, что эта модель отношений более жизнеспособна и жизнестойка, поскольку является гарантом сохранения совокупности личностных ценностей. «Индивидуумы и группы, - рассуждает Витч, - взаимодействуют между собой таким образом, что каждая из сторон несёт определенные обязательства и каждая достигает некоторых выгод... Основные моральные принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, верности принятым обязательствам и справедливости существенно важны для реализации контрактных отношений». Если патерналистская и инженерная модели страдают какими-либо нежелательными для свободы личности недостатками, то контрактная форма отношений этих недостатков лишена. В ней нет коллегиальной иллюзорности, зато она одновременно удовлетворяет выгоды и возможности обеих сторон и врача, и пациента. Больной по мере надобности передаёт монопольную власть врачу с целью наиболее качественной реализации его профессиональных обязательств. Превосходная степень реалистичности этой модели отношений по сравнению с тремя другими очевидна. Нормативно-правовое равноправие гармонирует с неминуемой отношенческой вертикалью, регулируемой 13

14 определённым образом. При этом пациент вправе лишить доктора контрактных полномочий и настаивать на возмещении понесённого им любого вида ущерба вследствие неисполнения или недолжного исполнения врачом условий контракта. Сегодняшняя медицина постепенно переходит на этот тип взаимоотношений. Это связано с ростом количества судебных разбирательств, связанных с деятельностью врачей (один из таких примеров нашумевшая в 2009 году история трагической гибели по вине врачей талантливой санкт-петербургской 11-летней школьницы, пианистки, телеведущей чудесной звёздочки телевидения северной столицы Даши Агапеевой: ребёнок, которого лечили от ангины, в итоге умер от тяжёлой формы пневмонии), переориентировкой общественного восприятия медицины из общегуманного в коммерциализационное направление. Контрактная модель предполагает деловые партнёрские отношения между пациентом и врачом, регламентируемые контрактным соглашением и вознаграждением за предоставление определённых медицинских услуг. Подобный правовой контракт, имеющий дополнительные медицинские уточнения и разъяснения, мог бы стать врачебной этикой. С одной стороны медицинская услуга и её гарантии в данном контракте были бы строго и недвусмысленно обозначены. С другой - дополнительные медицинские уточнения и разъяснения превратили бы этот юридический документ в нечто большее, чем контракт. Но так или иначе, уровень выполнения человеческих обязательств (даже контрактных) и степень гуманности являются категориями внутренне этические и достоинствами каждого индивидуума. Отношение же исключительно контрактное, в отличие от вышеприведённого мной, в однозначной юридической трактовке накладывает обоюдосторонние обязательства как на врача, так и на пациента, и только на время оказания медицинской услуги. Моральноэтических категорий оно не затрагивает. 14

15 Д. ДОГОВОРНАЯ МОДЕЛЬ ОТНОШЕНИЙ «ВРАЧ-ПАЦИЕНТ» Контрактная составляющая отношений пациента и врача, безусловно, является надёжным гарантом профессиональной и отчасти человеческой порядочности. И всё же, возвращаясь к истокам уникальной профессии целителя, хотелось бы немного больше приблизиться к тем добродетельным родникам, которые изначально вдохнули жизнь в эту профессию. Предложение договорной модели было вдохновлено религией намерением достичь соглашения между Богом и отдельным сообществом. В медицинском контексте такая модель как раз даёт то, чего не хватало контрактной модели и то, что я обозначила в ней частицей «бы». Договорная модель апеллирует больше к духовным ценностям человека, общества, человечества и накладывает обязательства на медицинский персонал именно в связи с ними. Наглядным примером тому является невозможность врача не оказать помощь больному, даже если их отношения не регламентированы контрактом. Договор основан на длительных и открытых отношениях, предполагающих их возможное прекращение после обеспечения дальнейшего ухода за больным, в зависимости от необходимости и вне связи с его платежеспособностью. Деловые отношения могут не включать договор в контракт, но в нём должно быть отражено понимание роли каждого из партнёров. Найденные точки соприкосновения в отношении ценностей и целей отношений послужат импульсом взаимодоверия. Хотя договорная модель, на мой взгляд, выглядит перспективнее и органичнее четырёх предыдущих, современная российская медицина не торопится проводить её ассимиляцию на русскую почву, контрактная основа проявляет пока все свои яркие признаки доминанты. Очевидно, что контракт требует бόльшей детализации во многих вопросах, чем договор, то есть некоторые необозначенные, но значимые позиции могут остаться неучтёнными на бумаге. Больной, прислушивающийся к рекомендациям знакомого врача, как консультанта, воспринимает его скорее как семейного доктора, нежели как специалиста - стоматолога или отоларинголога, которой в силу специфики своей профессии редко поддерживает длительные отношения с пациентами, поскольку общение подобных специалистов заканчивается с момента выздоровления больного. Специалисты и консультанты по отношению к пациенту выполняют различные функции, и в случае контракта эти функции обычно чётко определены в письменной форме. 15

16 Контракт может содержать элементы договора ради исключения из него излишних формально-юридических подробностей. Выбранный и всесторонне согласованный вариант становится основным контрактным документом и подкрепляется подписями участников. Тем не менее без уважительного отношения врача к больному, без его понимания ценностно-личностной системы пациента не может состояться ни один контракт. Если врач не способен это осознать, он не должен ставить свою подпись на контракте. Полноценное лечение может начаться только после завершения всех этих вышеобозначенных процедур. Договор же более свободен от формальностей. Контрактная модель предполагает сотрудничество и может не основываться на доверии, в ней обязательно согласие относительно ключевых моментов лечения. Приоритетными принципами этой модели являются добрая совесть врача и уважение прав пациента. Такой подход правильный, но не совершенный, поскольку зависит от субъективных отношений между врачом и пациентом. Для коллегиальной модели такое положение вещей может быть идеальным, как и в случае с семейным врачом или врачом скорой помощи. Для разовой медицинского обращения наиболее удобна контрактная основа, как, например, на консультациях у психолога или на приёме у невролога. В любом случае модель отношений должны определять действующие обстоятельства. В российском здравоохранении действует принцип общественного договора. Договор между обществом и государством определён Конституцией Российской Федерации, в которой обозначены полномочия власти, призванной обеспечить защиту прав человека. В статье 41 Конституции говорится о праве каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь. С другой стороны, в статье 21 Конституции сказано: «Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным и иным опытам». Законы, одобренные Думой, решения органов федеральной и региональной власти и местного самоуправления структурируют и контролируют сложносоставной и многоступенный институт договорных отношений, в которых субъекты здравоохранения устанавливают правила взаимодействия. Наивысшей точкой этих договорных отношений становится договор на медицинское обслуживание, заключённый с медицинским учреждением либо самим гражданином, либо совсем необременённой большим количеством обязанностей его страховой компанией; этот договор является основой медицинской практики. 16

17 ЗАКЛЮЧЕНИЕ У современной медицины, безусловно, множество сложностей и проблем. Они касаются и врачебной этики - как результата ошибочной политики «сверху», и устаревших методов лечения, и отсутствия должного финансирования, и давно сформованного недоверия к отечественной медицине. Поведение врача зачастую вызвано условиями их работы. Одна из молодых докторов нашей городской поликлиники 85 не постеснялась повесить на двери своего кабинета объявление со следующим содержанием: «На приём больного 6 минут. Не отвлекайте доктора по пустякам!» Кроме того, все, включая пациентов, давно знают о том, что в медицинских учреждениях не хватает необходимых лекарств, а врачи, опасаясь судебных разбирательств, боятся предложить более дорогие препараты. В частных клиниках действует контрактная основа. Но врачи этих медицинских учреждений теряют доверие зачастую из-за бессовестного «выкачивания денег» и некачественного обслуживания. Известны бесчисленные горькие примеры с врачами пластическими хирургами. Получается, что врач в том истинном, первозданном смысле сегодня выглядит как мифологический образ, встреча с которым в реальном мире практически невозможна. Каждая представленная мною модель может быть идеальна в одном конкретном случае, но совсем не подходить для другого, даже при взаимодействии с одним и тем же пациентом. Выбор модели может быть связан как с состоянием пациента, так и с характером необходимой ему помощи. Классифицировать модели взаимоотношений между врачом и пациентом можно и по другому признаку например, монологичному или диалогичному взаимодействию пациента и врача. Монологичная модель строится на монологе специалиста, поучающего «дремучего» слушателя. Примером может служить следующая патерналистская модель: жалующийся больной и единовластно принимающий решения врач. Диалогичная модель основана на равноправном диалоге участников, объединённых одной общей целью и дополняющих познания друг друга, могущие повлиять на выбор более правильного лечения для пациента. 17

18 Коллегиальная модель для такого общения наиболее приемлема, хотя, как я уже отмечала, равноправие сторон в ней в некоторой степени призрачно, поскольку в равной пропорции причастности к истине практически быть не может: естественнонаучная точка зрения врача перевесит субъективные ощущения пациента и установит монополию доктора. Но и эта истина далеко не абсолютна и оставляет лишь многоточие... В завершении подчеркну, что только органичный синтез всех представленных элементов этой сложной теории взаимоотношений врача и пациента приведёт к истинно правильным практическим результатам. Теория должна быть средством, душа ведущим началом. И ещё одно очень важное, на мой взгляд, добавление. Всё сказанное в отношении сферы медицины в полной мере характерно и для сферы образования, где будут действовать те же модели отношений, только между учеником и учителем. Для обеих сфер жизненно важными приоритетами являются человеческая порядочность и любовь к людям. В подтверждение сказанного приведу слова знаменитого советского и украинского хирурга, учёного-медика, литератора Николая Михайловича Амосова ( ): «Учитель и врач - два занятия, для которых любовь к людям обязательное качество». Но это тема уже совсем другой работы. Господа врачи, настоящие и будущие! Помните напутствия великого Гиппократа: «Необходимо, чтобы врач сохранял руки чистыми, а совесть незапятнанной». 18

19 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Михайлова Е. П., Бартко А. Н. Биомедицинская этика: теории, принципы и проблемы. М., Изд-во ММСИ, С Введение в биоэтику: Учеб. пособие / А.Я. Иванюшкин, В.Н. Игнатьев, Р.В. Коротких и др. - М.: Прогресс-Традиция, с. 3. Шамов И. А. Биомедицинская этика. М., ОАО «Издательство «Медицина», С https://ru.wikipedia.org 19

docplayer.ru

Традиционные и современные модели взаимоотношений врача и пациента

Кафедра философии и биомедицинской этики

с курсом гуманитарных наук.

Реферат на тему

“ Традиционные и современные модели

взаимоотношений врача и пациента ”.

Москва .

Оглавление

1. ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………….2

2. Модели взаимоотношений врача и пациента

2.2 Модель технического типа………………………………2 - 3

2.3 Модель сакрального типа………………………………..3 - 5

2.4 Модель коллегиального типа……………………….……..…5

2.5 Модель контрактного типа………………………………..5 - 6

3. Стиль отношений врача и пациента - сотрудничество

3.1 Поддержка………………………………………………….7 - 8

3.2 Понимание………………………………………………….8 - 9

3.3 Уважение……………………………………………….……9 - 10

3.4 Сочувствие………………………………………………….10 - 11

4. Больные, с которыми трудно наладить отношения

4.1 Больные, не склонные сотрудничать с врачом………..….11 - 12

4.2 Больные, имеющие цели, отличные от лечения…….……12 - 13

4.3 Больные, с которыми трудно наладить

взаимопонимание…………………………………….………13 - 14

4.4 Больные, доверительные отношения с которыми

мешают процессу лечения……………..……………………14 - 15

5. Этика пациента…………………………………………….……15 - 18

6. Биомедицинская этика…………………………………………18 - 21

7. Заключение……………………………………………..……..21 - 22

8. Список литературы……………………………………………22 - 24

Ввведение.

На протяжении всей истории медицины основой отношений между врачом и больным было и остается доверие. Еще недавно все сводилось к тому, что больной доверял врачу право принимать решения. Врач же “исключительно в интересах больного” поступал так, как считал нужным. Считалось, что держать больного в неведение гуманнее, чем вовлекать его в решение сложных медицинских проблем. Согласно бытовавшему мнению, это даже повышало эффективность лечения, избавляя больного от сомнений и неуверенности. Больной доверял врачу - врач брал на себя заботу о нем. Традиционно взаимоотношения врача и больного основывались на слепой вере, что препятствовало созданию атмосферы взаимопонимания; врач не делился с больным своими сомнениями и скрывал от него неприятную правду, больной, как правило, был “сам себе на уме”. И поныне взаимоотношения врача и больного в большой степени определяют успех медицинской помощи. Полагаю, что строится они должны на основе сотрудничества, так как право личности самостоятельно определять свое поведение рассматривается в современной медицинской этике как одно из наиболее фундаментальных.*

Модели взаимоотношений врача и пациента.

Какие модели отношений между медиками-профессионалами и обычными людьми позволяют охватить основные моральные проблемы?

Модель технического типа.

Одно из следствий биологической революции - возникновение врача-ученого. Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник. Врач, который пола-

*А.Н. Бартко “ К вопросу о самоопределении личности: актуальные проблемы аборта в биомедицинской этике. Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Сборник научных трудов. Выпуск № 10. М.,

1994 г., стр. 170

гает, что его задача в том, чтобы предоставить все данные больному, а решение - за пациентом, обманывает себя, даже если признать, что во всех критических ситуациях, там, где необходимо сделать решающий выбор, такой образ действий был бы в моральном смысле здравым и ответственным. Более того, даже если в процессе принятия решения врач смог бы избежать суждений морального и иного ценностного характера, даже если бы ему удалось на деле осуществить неосуществимый идеал свободы от ценностных суждений, то такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения. Он превратился бы в техника, в водопроводчика, который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами.

Модель сакрального типа.

Моральное отвращение к модели, в которой врач превращается в водопроводчика, полностью лишенного собственных моральных установок, приводит к ому, что впадают в другую крайность, превращая врача в нового священника. Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: “Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда”. Пациент лишен возможности принимать решения, он перекладывает ответственность на врача. И хотя группа медиков-профессионалов может утверждать этот принцип в качестве принципа профессиональной морали, ясно, что в обществе существует гораздо более широкий набор моральных норм. Что мог бы включать в себя этот более широкий набор моральных норм?

А) Приносить пользу и не наносить вреда. Некоторые этики считают принесение пользы и ненанесение вреда двумя различными принципами, придавая больший моральный вес последнему принципу. Это характерно и для профессиональной медицинской этики.

Б) Защита личной свободы. Фундаментальной ценностью нашего общества является личная свобода. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже если кажется, что это может нанести какой-то вред. Вот почему определенным пациентам, заранее осведомленным законным образом, общество разрешает отказываться от процедуры переливания крови или от других видов медицинской помощи, хотя большинству людей кажется, что в результате этого больному наносится огромный вред.

В) Охрана человеческого достоинства. Равенство всех людей по их моральном качествам означает, что каждый из них обладает основными человеческими достоинствами. Личная свобода выбора, контроль за своим телом и собственной жизнью содействуют реализации человеческого достоинства. Многие шаги в процессе госпитализации, оказания медицинской помощи и содержанию пациентов, особенно тяжело больных, заключают в себе угрозу человеческому достоинству. Истощенному человеку, которого с жизнью связывают внутривенные трубки, трудно поддерживать чувство собственного достоинства. И ничего нет удивительного в том, что предпочитают возвратиться домой и там умереть. Ведь именно там, под родным кровом, они обретают силы и чувство собственного достоинства.

Г) Говорить правду и исполнять обещания. Можно лишь сожалеть о том, что эти основания человеческого взаимодействия низведены до минимума ради того, чтобы провести принцип - не нанеси вред пациенту. Эта проблема более широкая, и она не сводится к тому, говорить ли правду больному с терминальной раковой опухолью. Эта проблема возникает уже тогда, когда мальчику, которому делают прививку от кори, говорят: “Она не причинит тебе ни малейшего вреда”. Каждый подобный случай - это покушение на достоинство, свободу и гуманность. Иногда такие действия могут быть оправданы, однако оправдательные аргументы должны быть очень весомыми.

Д) Соблюдай справедливость и восстанавливай ее. Моральные нормы широких слоев общества выходят за пределы обязанности оказания пациенту помощи и ненанесения ему вреда еще в одном требовании - требовании справедливого распределения услуг в здравоохранении. Если охрана здоровья - право, то это право - для всех. В данный момент истории вопрос о справедливости в распределении медицинских услуг вызывает особую озабоченность вследствие высокого уровня дискриминации

Модель коллегиального типа.

Некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели - к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач - это друг больного. Именно в модели коллегиального типа доверие играет решающую роль. Когда два человека действительно отстаивают общие цели, их доверие оправдано. Такой солидарный способ взаимодействия соратников. Здесь налицо равенство и уважение. При этом этнические, классовые, экономические и ценности различия между людьми превращают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту.

4. Модель контрактного типа.

Модель социальных отношений, которая соответствует реальным условиям, - это модель, основанная на контракте или соглашении. В нем два индивида или две группы людей действуют на основе взаимных обязательств и ожидающейся взаимной выгоды. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнения обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Лишь в модели контрактного типа может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложное и неконтролируемое равенство в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой.

Кроме того, в модели контрактного типа решения принимаются так, что сохраняется уверенность - и пациент, и врач морально чистоплотны.

Таким образом, при решении медицинских проблем решающую роль будет играть дух моральной ответственности, который зависит от выбора соответствующей модели моральных отношений между сообществами профессионалов и непрофессионалов.*

Стиль отношений врача и пациента- сотрудничество.

Доверие к врачу, - как и прежде, остается обязательным компонентом лечебно - диагностического процесса. При этом его внутренняя сущность в лечебном процессе меняется. “ Доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного ”. Взаимоотношения врача и больного - не просто обмен сведениями; это - часть лечения. Известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств: примером может служить эффект плацебо. Плацебо - это биологически инертное вещество, которое врач дает больному в качестве биологически активного. В клинических испытаниях (где плацебо применяют специально для того, чтобы вводить больных контрольной группы в заблуждение) совершенно однозначно продемонстрирована эффективность такого “лечения”.

*Вич Р. “Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений”.

Биоэтика. Москва - 1992 г.

Обычно думают, что основное действие плацебо - болеутоляющее; на самом же деле плацебо может быть средством воздействия на все потенциально устранимые симптомы; клинические испытания с применением “ двойного слепого ”контроля убедительно это доказывают, идет ли речь о симптомах сахарного диабета, ишемической болезни сердца или даже рака. В свое время обязательной предпосылкой возникновения эффекта плацебо считалась слепая вера в чудесную силу лекарств. При этом отношения сотрудничества между врачом и больным порождают эффект плацебо без всякого плацебо; будучи научно обоснованным, эффект плацебо дополняет медицину как науку и оправдывает взгляд на нее как на искусство.

При всем разнообразии подходов сотрудничество врача и больного состоит из четырех главных компонентов: поддержки, понимания, уважения, сочувствия.

Поддержка - это одно из важнейших условий установления правильных взаимоотношений врача и больного. Поддержка означает, что врач стремиться быть полезным больному. Обычно это само собой разумеется и не требует ника-

ких доказательств; однако бывают случаи, когда больной отнюдь не уверен, что врач отстаивает его интересы.

Поддержка не означает, что врач должен взять на себя всю ответственность за состояние здоровья и настроение больного. Здесь должны помочь другие звенья системы здравоохранения, семья и друзья больного. При этом главные ресурсы, вероятно, скрыты в самом больном. Их использование станет возможным, если больной осознает: врач намерен помогать, а не заставлять. Таким образом, составная часть оказываемой врачом поддержки - активизация роли больного в лечебном процессе.

Это справедливо и в случае хирургического вмешательства, когда врач как будто полностью контролирует ситуацию. Добровольное ограничение приема наркотических анальгетиков, активное передвижение, несмотря на боль, энергичное участие в лечении - все это требует от больного четкой установки на выздоровление. Эффективность плацебо, способствующего “самоизлечению”, зависит от желания больного выздороветь и, в конечном итоге, - от его уверенности в успехе. Согласие больного на активное участие в лечебном процессе обычно предвещает благоприятный исход.

Когда врач проявляет понимание, больной уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: “ Я Вас понимаю ” - или выражает то же самое невербальными средствами: взглядом, кивком головы. Тон и интонация способны демонстрировать как внимание и понимание, так и отстраненность и отсутствие интереса. Реплики врача типа “ Пожалуйста, продолжайте ”, “ Расскажите подробнее ” или простое повторение услышанного создают у больного ощущение, что его слушают и хотят помочь. Вместе с тем, нужно уметь распознать случаи, когда убедить больного в своем понимании не удается, и разбираться в причинах этого. На существование некого барьера указывает противоречивость сообщаемых больным сведений или несоответствие между его словами и невербальными сигналами. Бывает и общее ощущение неловкости ситуации или сопротивление со стороны больного. Например, больной может отказаться отвечать на вопросы, заявив, что “устал от людей, сующих нос в его личную жизнь”.

Невыполнение врачебных рекомендаций (и вследствие этого - неуспех лечения) может быть единственным признаком того, что больной не уверен в том, что в его случае разобрались. Когда отношения врача и пациента заходят в тупик, можно произнести примерно следующее: “Кажется, мои советы Вас не совсем устраивают. Хотелось бы понять, в чем тут дело”, демонстрируя этим свое доверительное отношение к больному и готовность понять его проблему.

Уважение подразумевает признание ценности больного как индивида и важности его забот. Речь идет не только о согласии выслушать человека - главное показать, что его слова произвели на Вас впечатление: необходимо признать значительность происходящих с больным событий. Улучшению взаимопонимания способствует такая, например, фраза: “Конечно, Вам приходится много терпеть; Вы слишком долго болеете, и Ваше огорчение очень естественно и понятно”.

Чтобы продемонстрировать уважение, нужно ознакомится с обстоятельствами жизни больного настолько подробно, чтобы общаться с ним как с личностью, а не только как с носителем болезни. Уже само время, потраченное на выяснение личных обстоятельств больного, свидетельствует об уважении врача. Часто все, что требуется, - активно проявить заинтересованность. Важны простейшие вещи, типа быстрого запоминания имени и фамилии больного. Невербальное общение способно как укрепить доверие к врачу, так и разрушить его.. Так, если смотреть больному в глаза сидя рядом с ним, он почувствует, что его уважают. Если же без конца прерывать больного или вести в его присутствии посторонний разговор, он “замкнется в себе” и доверительные отношения с больным не сложатся.

Уместно бывает похвалить больного за терпение, за аккуратное соблюдение предписаний врача. Если больной представил свои старые рентгенограммы, следует показать, насколько полезной оказалась эта информация, - в результате возникнет положительная обратная связь.

Одна из самых опасных и деструктивных привычек врача - склонность к унизительным для своих пациентов замечаниям. Больной, случайно услышавший, как врач вышучивает его в кругу коллег, вряд ли забудет и простит. Правильно или неправильно он истолкует услышанное, неосторожные замечания врача могут навсегда испортить доверительный контакт с больным.

Сочувствие - ключ к установлению сотрудничества между врачом и больным. Нужно уметь поставить себя на место больного, взглянуть на мир его глазами. Сочувствие можно проявить, высказав сугубо личную оценку ощущений и эмоций больного: “Вам пришлось нелегко, было от чего обозлиться” или “Похоже, все от Вас отвернулись, представляю себе в каком Вы были отчаянии”. Со-чувствуя, мы испытываем чувства другого человека. Сочувствие начинается с самого факта нашего присутствия, часто молчаливого, с ожидания, когда больной заговорит. Если приходится прервать беседу, нужно уверить больного, что вы тотчас вернетесь и дослушаете его. Врач должен терпеливо выслушать больного, даже когда тот повторяется, дать ему возможность обсудить причины и возможные последствия болезни, свою будущую жизнь. Сочувствие можно выразить просто положив ему руку на плечо, контактируя с ним не только физически, но и эмоционально.

К сожалению, технический прогресс разрушает эту непосредственную связь: врач - больной. Когда врач позволяет машине вклиниться между собой и больным, он рискует лишиться своего мощного исцеляющего воздействия.

“ Взаимодействие между врачом и больным в ходе оказания медицинской помощи - один из главных компонентов успеха. Самое популярное лекарство - сам врач, а если взглянуть на это глазами больного, то личность врача - самое

мощное из всех плацебо”.*

Ричард Ригельман “ Как избежать врачебных ошибок ”, стр.160 -183, Москва, 1994г.

Налаженные взаимоотношения врача и больного не только целительны сами по себе, они усиливают и облегчают воздействие других лечебных вмешательств. Например, от этих взаимоотношений часто зависит дисциплинированность больного, т. е. его готовность выполнять врачебные рекомендации. Аналогич-

ным образом, стремление сотрудничать со своим врачом - часто главный стимул к изменению образа жизни, подчас очень трудному.

Таким образом, сотрудничество врача и больного - необходимое условие успеха лечебных мероприятий. Обычно установление таких взаимоотношений не представляет для врача сложности, поскольку сами больные стремятся к плодотворному сотрудничеству с ним.

Больные, с которыми трудно наладить взаимоотношения.

Больных, с которыми в процессе лечения трудно наладить отношения, условно можно отнести к категориям: больные, не склонные к сотрудничеству с врачом; больные, имеющие цели, отличные от лечения; больные, с которыми

трудно наладить взаимопонимания; больные, доверительные отношения с которыми мешают процессу лечения.

Далеко не все больные, обращающиеся к врачу, склонны сотрудничать с ним и верят, что врач хочет и может им помочь. Такие больные не готовы к установлению сотрудничества в процессе лечения. Практика показывает, что многие из них смотрят на попытки врача завязать с ними доверительное отношение как на замаскированное стремление заполучить “подопытного кролика”. Аналогичный скептицизм ощущают на себе и врачи первичной медицинской помощи, в которых некоторые больные видят “преграду”, препятствующую им получить “настоящую” помощь. Требование быстрее направить их к специалисту, часто еще до завершения сбора анамнеза, - прозрачный намек на отсутствие у больного желания наладить взаимодействие с врачом. Иногда это выражается открыто: “Не люблю я ходить по врачам”, “От лекарств - один вред”, или даже: “Я врачам не верю”.

Распознать больного скептически настроенного по отношения к врачам, обычно не трудно, но избежать его отрицательной или оборонительной реакции гораздо сложнее. Тем не менее, важно уметь отличать таких людей от прочих и не пытаться убеждать их словами. Скорее всего, на них большее впечатление произведут не слова, а действия. В подобных случаях, как и во многих других, потенциально конфликтных ситуациях, полезно дать пациенту понять, что его внимательно выслушали. Иногда обойти острые углы и дать больному расслабиться помогают простые реплики типа: “ Я Вас внимательно слушаю ”, или

“Я кое-что посоветую, но решать Вы, конечно, будите сами”.

Особую категорию составляют больные, имеющие цели, отличные от лечения. Доверительные отношения с врачом, они стремятся использовать в целях, не имеющих ничего общего с лечением. Такие больные, в отличие от предыдущих обычно выглядят настроенными на плодотворное сотрудничество, благодарными и полностью доверяющими врачу. На самом деле те из них, кто особенно усердствует в похвалах, чаще других вступают с врачом в конфликт. Существует два типа ситуаций, в которых больные стремятся к деструктивному взаимодействию с врачом.*

Во-первых, это случаи, когда больной своими словами и поступками пытается склонить врача к выступлению на своей стороне против других членов семьи: “Объясните это, пожалуйста, моей жене”, “Это у меня из-за него депрессия”. В этой ситуации врач становится оружием, которое больной использует против своих близких. Больной может прямо попросить врача вмешаться в домашний конфликт. Подобные просьбы следует расценить как сигнал, преду-

* Hahn S.R., Feiner J.S., Bellin E.H. The doctor - patient family relationship. A compensatory alliance. Ann. Intern. Med. 109: 884 - 889, 1988.

преждающий об опасности: завязавшиеся в ходе лечения доверительные отношения могут быть использованы больным для достижения далеких от лечения целей.

Второй тип ситуаций, при которых возможно злоупотребление доверием врача, - когда болезнь сулит больному определенные выгоды. Другими словами, болезненное состояние приносит какую-то пользу, и в результате он стремится его сохранить. Выгодными могут быть повышенное внимание окружающих, меньшая ответственность и некие положенные по закону привилегии. Больному хочется быть больным, и он использует свои отношения с врачом для полу чения “официального подтверждения” своего состояния.

Итак, важно уметь распознавать больных, использующих отношения с врачом в посторонних целях: их легко спутать с людьми, действительно стремящимися

к плодотворному сотрудничеству в процессе лечения. Оба упомянутых вида деструктивного взаимодействия больного с врачом характеризуются тем, что поведение больного мало меняется с течением времени, а врач зачастую испытывает разочарование и чувство беспомощности. Врач должен проявлять постоянную настороженность в отношении таких ситуаций, иначе его доверием будут злоупотреблять.

Наконец, еще один редкий тип людей, не склонных к установлению плодотворного сотрудничества с врачом, можно назвать “сутяжным”. Несмотря на то, что больные с изначальной установкой на предъявление судебного иска встречаются крайне редко, врач должен уметь их распознавать. Серьезные ошибки в диагностике и лечении чреваты судебным иском, даже если между врачом и больным установились вполне доверительные отношения, однако важно подчеркнуть, что в большинстве своем судебные иски вызваны именно конфликтными отношениями.

Следует отметить, что эффективное предупреждение судебных исков по поводу неправильного лечения требует особого внимания врача к установлению плодотворного взаимодействия с больным, причем это правило распространяется на всех людей, независимо от того, заметна у них склонность к сутяжничеству или нет. И главное следовать совету юристов - предельно четкая документация.

Больные, с которыми в процессе лечения трудно наладить взаимопонимание, несмотря на обоюдное стремление к нему, могут быть разного склада, но обычно это люди, чья личность не вызывает у нас интереса. При этом врач не должен позволять себе такой субъективности. Больных, с которыми часто возникают трудности, в установлении сотрудничества условно можно разделить на следующие типы: настырно-требовательные, вязкие, хронически недовольные.

Настырно-требовательные умеют обосновать свои самые бессмысленные требования. Вязкие пользуются медицинской помощью столь интенсивно, что вызывают раздражение и досаду. Хронически недовольные изводят и часто подвергают врачей в отчаяние, постоянно сообщая им о неэффективности применяемого лечения.

Существует ряд приемов, облегчающих работу с указанными выше типами больных. Настырно-требовательному больному следует разъяснить его право на хорошее медицинское обслуживание, которое, однако, не обязательно включает выполнение каждого его требования. В случае вязких больных целесообразно проводить регулярные короткие осмотры в строго установленные часы; медицинское обоснование для назначения очередного приема необязательно. Столкнувшись с хронически недовольными пациентами, лучше всего признать неутешительные результаты лечения, разделить их пессимизм и обратить свое внимание, скорее на установление с ними хороших отношений, чем на выполнение какой-то определенной программы лечения, которая с неизбежностью приведет к разрыву.

Таким образом, своевременно распознав в больном склонность к тому или иному типу поведения врач более объективно может предвидеть ход развития взаимоотношений с пациентом и избежать нежелательного для процесса выздоровления больного развития событий.

Наконец, необходимо признать, что доверительные отношения с больными иногда мешают объективно взглянуть на ситуацию и понять реальный ход вещей. Из-за высокой степени доверия к больному можно не заметить наркоманию, лекарственную зависимость или тот факт, что больной одновременно лечится у другого врача и следует рекомендациям, которые противоречат вашим.

Следовательно, полезно иногда показать своего больного коллеге. Его свежий взгляд часто открывает то, что вам не удалось заметить.

Этика пациента.

В специальной литературе проблеме этики пациента не уделяется должного внимания. Сложилось превратное представление о том, что пациент всегда прав, что врач не должен ни словом, ни делом усугублять и без того тяжелое положение попавшего в беду человека. Искажение гиппократова принципа “ Не вреди ” привело к всепрощенчеству в медицине, при котором во всех конфликтах виновными остаются врач и его помощники. Между тем, врачевание - обоюдно связанный процесс, и многое в лечении и профилактике зависит от усилий обеих сторон. В силу невоспитанности, низкой санитарной культуры части населения еще не редки случаи бестактности отдельных категорий пациентов. Грубость, фамильярность, ничем не обоснованные притязания на получение того или иного вида медицинской помощи, а то и хулиганские выходки - далеко не полный перечень нарушений лиц, обратившихся за помощью к медицинским работникам. Это касается и взрослой и детской части населения. И не случайно врачи поднимают вопрос о моральном и правовом воздействии на таких нарушителей. И все же главное в этом вопросе воспитание людей, создание условий, позволяющих избежать конфликтных ситуаций.

Этика пациента - сложная проблема, а не просто перечень правил хорошего поведения. Не последнюю роль здесь играет психология больного и врача, степень их личностной совместимости. Этот вопрос до последнего времени

недостаточно изучался специалистами. Между тем, здесь может быть использована довольно простая схема.

Больной

Рассчитывает, что Опасается, что

Лечение

будет быстрым может быть

квалифицированным медленным

разносторонним недоступным

Медицинский персонал

Будет вежливым может быть

внимательным грубым

приветливым безразличным

честным недобросовестным

Врач ( медицинский работник)

Рассчитывает, что Опасается, что

пациент будет может быть

вежливым грубым

приветливым недружелюбным

терпеливым беспокойным

скромным придирчивым*

Анализ схемы позволяет не только предупреждать ситуации, порождающие конфликт, но и наметить опорные пункты к самовоспитанию и самообразо-

*Федцов В.Г. “ Профессиональная этика и культура бытового обслуживания ”. Стр. 96 -97, 1984г.

ванию каждой из взаимодействующих сторон. Одновременно он дает ориенти-

ры в работе по воспитанию культуры пациента, выработке у него уважения к

себе и окружающим, бережного отношения к собственному и чужому здоровью. Естественно, в правильном представлении о здоровье, жизни и смерти должны формироваться и адекватные действия пациента.

Часто медикам предъявляют совершенно необоснованные претензии, забывая, что достижения медицины относительны, да и сам организм человека изменяется в значительных физиологических параметрах, что прямо влияет на его жизнеспособность.

При этом в любом случае у пациента должна формироваться готовность к сотрудничеству и взаимопониманию с врачом, уважение к его труду и личным гражданским правам. Только на этой основе можно предупреждать конфликтные ситуации, а в случае возникновение гасить их негативные последствия.

Пациент должен знать, что его жалоба на неудовлетворительное обеспечение медицинской помощи будет принята во внимание врачом (равно как и администрацией лечебно-профилактического учреждения), но это вовсе не означает для пациентов полной безнаказанности за действия, если они оскорбляют честь и достоинство медика, чем бы они ни были мотивированы. Спорность принятия жалобы как критерия оценки труда медика постоянно обсуждается в медицинской литературе. Подчас она продиктована нежеланием отдельной части медиков считаться с мнением или притязаниями пациентов.

Думается, такой подход следует признать неконструктивным, поскольку в природе все взаимосвязано и взаимообусловлено и все люди работают друг для друга, а не только для удовлетворения собственных потребностей.

Этика пациента в современных условиях выросла в сложную проблему и здесь недостаточно простого перечня правил хорошего поведения. У пациента должна формироваться готовность к сотрудничеству и взаимопониманию с медицинским персоналом, уважение к его труду и гражданским правам еще до установления контакта с врачом. Уважение к врачу, особенно характерно в экстремальных условиях, о чем свидетельствуют факты и рассказы участников боевых действий в Афганистане и Чечне. Есть много свидетельств тому, что врач из принципиальных соображений не берет в руки оружие.

Полагаю, что этика пациента являясь индивидуальной по форме, социальна по содержанию. Человека надо воспитывать до посещения врача. Здесь уместно говорить о социальном заказе общества - уважать врача (учителя), как представителей самых гуманных профессий, направленных на то, чтобы сохранять здоровье людей и нести им знание. Способы воспитания могут быть различными, - от наставлений матери ребенку до использования СМИ.

Биомедицинская этика.

Известно, что научная медицина в России берет свое начало с Петровских реформ. Современные успехи в области науки и техники, перенесение их результатов в медицинскую практику, определили актуальность отношений между медиками и больными с позиции права, морали и религиозных убеждений.

Данная проблемная область составляет предмет биомедицинской этики, задача которой решать этические проблемы, тесно связанные с медицинской практикой и проведением биомедицинского исследования.

Нередко встречается мысль, что биоэтика новая наука. По мнению ряда ученых*, она лишь представляет эволюцию медицинской этики и деонтологии.

В начале 60-х годов особую активность в этой области проявили ученые США, Великобритании, Франции. В тоже время, если говорить об идеи в

*А.Н. Бартко “ Биомедицинская этика: к вопросу о философских основаниях концепций субъективности и современная теория морали ”. Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Стр. 126 - 137, Москва - 1993г.

раскрытии природы человеческого существования, защиты интересов индивида, то можно привести примеры и более ранней причастности наших соотечественников к решению этой проблемы. ( К. Бар, Д.С. Самойлович, М.Я. Мудров, С.П. Боткин, С.С. Корсаков и другие.)

В странах с развитой рыночной экономикой (США, Великобритания) созданы Советы, Комитеты, Комиссии по этическим проблемам при клиниках, научных центрах и высших учебных заведениях с целью формирования нового мышления, поиска механизма этико-правового регулирования действий медперсонала в среде здравоохранения.

Из пассивного объекта медико-биологических манипуляций пациент превращается в равноправного соучастника медико-биологической деятельности. Есть основания полагать, что создание аналогичных органов исследования и правового регулирования взаимоотношений врача и пациента актуально и для

нашей страны. Это позволяет решать многие спорные вопросы в медицине. Наряду с соблюдением законности, которая, как известно, всегда истолковывается однозначно, учитывать и моральные аспекты, которые могут приобретать разночтение в зависимости от исторически сложившихся традиций в обществе, включая вероисповедание его граждан.

Вместе с тем, биоэтика не может ограничиваться функцией сборщика и классификатора этических рекомендаций различных комитетов, ассоциаций и парламентов. В своей ближайшей перспективе она должна стремиться выйти на уровень теории нравственно-мировозренческого типа.

Во взаимоотношениях врач-пациент многое зависит от самокритичности, порядочности самих медиков. Действительно, основной принцип поведения врача - “быть настоящим врачом - значит уметь любить больного” - вряд ли может быть кем-то поставлен под сомнение.

Только высоким чувством долга, ответственностью перед больным и своей совестью можно объяснить поступок профессора С.П. Коломнина, который застрелился, узнав, что по его вине погиб прооперированный им пациент.

Как правило, в биомедицинской этике поднимаются следующие вопросы. Имеет ли врач моральное обязательство сообщить смертельно больному пациенту о том, что он или она умирает? Являются ли нарушения медицинской конфиденциальности когда-либо морально оправданным? Оправдано ли в моральном отношении проведение абортов? Морально оправдана ли эвтаназия?

Проблема психического статуса пациента в области трансплатологии.

Подобные нормативные этические вопросы затрагивают моральность определенных практик.

Другие проблемы в биомедицинской этике фокусируют внимание на этическом оправдании законов. Оправдано ли со стороны общества принимать законы, которые подвергают личность против ее воли поддерживающему жизнь медицинскому лечению? Находит ли оправдание общество в принятии законов, которые допускали бы другим помещать личность против ее воли в учреждения для психически больных? Появление подобных вопросов показывает, что биомедицинская этика должна основываться не только на теории общей нормативной этики, но также и на теории социально-политической философии и философии права.

В настоящее время в предоставлении медицинских услуг больницами и другими медицинскими учреждениями внутренне переплетаются как врачи, так и другой медицинский персонал. Кроме того, нами все больше и больше осознаются проблемы социальной справедливости. Врач или медицинская сестра, получающие зарплату ниже прожиточного минимума не могут чувствовать себя социально защищенными, а труд, который так низко оценивается государством не приносит морального удовлетворения.

Таким образом, расширение пределов возможного в современной медицине выводят взаимоотношения врача и пациента на качественно новый уровень, затрагивающий право, мораль, религиозные убеждения граждан. Больной превращается в равноправного соучастника медико-биологической деятельности. В этих условиях биомедицинская этика призвана решать проблемы гуманизации врачевания и защиты прав человека с учетом как традиционных, так и новейших воззрений на природу человека, отношения к нему медицинской науки, определения места и роли медицинских работников в решении задач медицинской практики.

Заключение.

Взаимоотношения с больным в ходе лечения - одна из важнейших составляющих врачебного искусства. Поддержка, внимание, уважение и сочувствие - средства, позволяющие добиться эффекта плацебо без плацебо. При этом не все больные склонны к плодотворному сотрудничеству. Иногда они используют доверительные отношения с врачом для целей, отличных от лечения. Важно быть готовым к встрече с человеком, который вызовет антипатию. Бывает, что доверительные отношения с больным мешают врачу объективно оценивать ситуацию. И, тем не менее, значение их переоценить невозможно. Способность устанавливать и поддерживать доверительные отношения - часто самое главное качество врача, которое побуждает людей обращаться к нему за помощью.

Взаимоотношения врача и пациента остаются основой медицинской практики. Врачи и больные должны стремиться к сотрудничеству, делиться своими сомнениями и говорить друг другу правду. Даже самая современная техника не заменит плодотворного взаимодействия врача и больного. Только сочетание доверительных человеческих отношений с достижениями медицинской науки и техники даст по настоящему хороший результат лечения. А для этого технически оснащенный врач должен не только уметь, но и любить разговаривать с больным. Особенностью взаимоотношений врача и пациента в современных условиях является факт, что пациент превращается в равноправного соучастника медико-биологической деятельности. Это требует формирования нового мышления и поиска механизма регулирующего отношения между медиками и больными с позиции права, морали и религиозных убеждений. Создание Советов, Комитетов, Комиссий по этическим проблемам будут способствовать распространению биоэтических знаний и правовому регулированию взаимоотношений врача и пациента. У нас уже есть в этом направлении положительный опыт: в 1992 году создан Комитет по этике в структуре Научного центра хирургии РАМН, в 1994 году - в Саратовском государственном медицинском институте. Их опыт заслуживает изучения и распространения в регионах Российской федерации. В то же время деятельность таких органов не следует рассматривать как собирающую и классифицирующую этические проблемы и дающую по ним рекомендации. В своей перспективе биоэтика должна выйти на уровень теории нравственно-мировозренческого типа.

Список литературы:

Бартко А.Н. “ Биомедицинская этика: к вопросу о философских основаниях концепций субъективности и современная теория морали ”. Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Стр. 126 - 137, Москва - 1993г.

Бартко А.Н. “ К вопросу о самоопределении личности: актуальные проблемы аборта в биомедицинской этике”. Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Сборник научных трудов. Выпуск № 10. М., 1994г, стр.170

3. Высшее медицинское образование: эволюция, проблемы, перспективы. Издательство ММСИ, 1998г.

4. Габриелян А.А. “Психоэмоциональный и вегетативный статус у больных с кардиалгиями различного генеза и стенокардией”. Автореферат, Москва,1998г.

5. Габриелян А.А. “Изучение психологических и психопатологических аспектов синдрома кардиальной боли - модель взаимодействия психиатрии и общей медицины”.\\ Материалы международной конференции психиатров. Стр. 364 - 365. Москва - 1998 г.

6.Денисов И.Н., Косарев И.И. “О некоторых биоэтических аспектах новейших медицинских технологий”. Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Сборник научных трудов. Выпуск №11. М. 1995 г.

7.Ивлева А.Я. “Превентивная фармакотерапия коронарной болезни сердца”. Стр. 84 - 87. Москва - 1998 г.

8.Косарев И.И. “ Этика пациента ”. Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Стр. 103 - 108, Москва - 1993 г.

9. Косарев И.И. “Различные грани биоэтики” Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Стр. 93-98, Москва -1995 г.

10. Леви В., Кассирский И.А. “ О врачевании”. Журнал “Вопросы философии”, №1, стр.153, 1991г.

11.Михайлова О.Н. “Стиль жизни как категория: филослфский и социальныые аспекты”. Стр. 55-86. Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Москва - 1993 г.

12.Михайлова Е.П., Михайлова О.Н. “Человек, как объект познания в философии и медицине”. Учебное пособие. Москва - 1992 г.

13. Портнова А. А. “ Специфика общения в психиатрической практике ”. Стр. 86 - 90. Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Москва - 1993 г.

14. Ричард Ригельман “ Как избежать врачебных ошибок ”. Стр. 160 -183, Москва, 1994г.

15. Силуянова И.В. “Биоэтика: проблема статуса”. Стр. 160-170. Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Сборник научных трудов. Выпуск № 10. М., 1994г

16. Чазов Е.И. “ Психологические методы исследования в кардиологии”. Болезни сердца и сосудов. Том 1. Стр. 481 - 489. Москва - 1992 г.

17. Федцов В.Г. “Профессиональная этика и культура бытового обслужива-

ния”. Стр. 96 -97, 1984г.

18.Биоэтика: проблемы и перспективы. Вич Р. “Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений”. Стр. 36 - 47. Москва - 1992 г.

19. Brody H. The lie that heals: the ethics of giving placebos. Ann. Intern. Med. 97: 112 - 118, 1982.

20. Hahn S.R., Feiner J.S. The doctor-patient family relationship. A compensatory alliance. Ann. Intern. Med. 109: 884 -889, 1988.

21. Katz “ The silent world of doctor and patient ”. New York The Free Press, 1984.

referatwork.ru

Реферат - Тема: В. М. Дильман «Четыре модели медицины»

Реферат

Тема: В. М. Дильман «Четыре модели медицины»

Содержание

ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................3

Концепция В. М. Дильмана. Четыре модели медицины……………………...4

Теория старения Мечникова……………………………………………............7

Основные положения теории В. М. Дильмана………………………………...7

ЗАКЛЮЧЕНИЕ....................................................................................................11

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.............................................12

Введение

Владимир Михайлович Дильман (1925-1994 гг.) — доктор медицинских наук, профессор. Является автором эволюционной теории старения, согласно которой гипоталамо-гипофизарная система (головной мозг) управляет всеми биохимическими процессами организма. Старение и связанные с ним болезни представляют собой побочный эффект реализации программы развития организма, заложенной на генетическом уровне. У высших организмов, старение непосредственно связано с реализацией механизма развития, но те же факторы, которые обеспечивают развитие организма, являются и причиной старения.

Заключение

Отечественной науке мало известны истинные причины старения человека. Каждый человек рано или поздно задумывается над этим. Десятки лет специалисты занимаются проблемой старения. Они выдвигают концепции и теории, которые объясняют механизмы старения. Это обстоятельство послужило основанием для написания данной книги. Научные материалы автор разрабатывал более тридцати лет. Из многих известных болезней лишь около десяти являются причиной смерти. Эти болезни возникают обязательно по определенному плану, предсказанному механизмом развития. Глубокому проникновению в эти сложные проблемы мешает специализация знаний. Она порождена бурным развитиемсовременной науки. Без специализации невозможно понять сущностьотдельных явлений. Специализация учит искать взаимосвязь и взаимодействие между процессами в природе.

Все перечисленные причины и побудили автора написать данную книгу.

Список используемой литературы

1. В.М. Дильман «Четыре модели медицины». — Медицина, 1987.

2. Ресурсы интернет:

www.ronl.ru

Читать реферат по медицине, физкультуре, здравоохранению: "Биоэтика"

(Назад) скачать (Cкачать работу)

Функция "чтения" служит для ознакомления с работой. Разметка, таблицы и картинки документа могут отображаться неверно или не в полном объёме!

Содержание 1.Исторические модели моральной медицине2

2.Модели этической медицины в современном обществе4

3.Создание этических комитетов17

Литература20 1. Исторические модели моральной медицины.

Для того, чтобы понять, какие морально-этические и ценностно-правовые принципы лежат в основе современной биомедицинской этики и ставят во главу угла в этических комитетах следует хотя бы кратко охарактеризовать их развитие в различные исторические эпохи.

Модель Гиппократа («не навреди»).

Принципы врачевания, заложенные «отцом медицины» Гиппократом (460-377гг. до н.э.), лежат у истоков врачебной этики как таковой. В своей знаменитой «Клятве», Гиппократ сформулировал обязанности врача перед пациентом.

Несмотря на то, что с тех пор прошли многие века, «Клятва» не потеряла своей актуальности, более того, она стала эталоном построения многих этические документов. Например, Клятва российского врача, утвержденная 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России, Москва, Россия, ноябрь 1994, содержит близкие по духу и даже по формулировке принципы. Модель Парацельса («делай добро»)

Другая модель врачебной этики сложилась в Средние века. Наиболее четко ее принципы были изложены Парацельсом (1493-1541гг.). В отличие от модели Гиппократа, когда врач завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса основное значение приобретает патернализм - эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится весь лечебный процесс.

В духе того времени отношения врача и пациента подобны отношениям духовного наставника и послушника, так как понятие pater (лат. - отец) в христианстве распространяется и на Бога. Вся сущность отношений врача и пациента определяется благодеянием врача, благо в свою очередь имеет божественное происхождение, ибо всякое Благо исходит свыше, от Бога. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).

В основе данной модели лежит принцип «соблюдения долга» (deontos по-гречески означает «должное»). Она базируется на строжайшем выполнении предписаний морального порядка, соблюдение некоторого набора правил, устанавливаемых медицинским сообществом, социумом, а также собственным разумом и волей врача для обязательного исполнения. Для каждой врачебной специальности существует свой «кодекс чести», несоблюдение которого чревато дисциплинарными взысканиями или даже исключением из врачебного сословия. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства человека»).

Современная медицина, биология, генетика и соответствующие биомедицинские технологии вплотную подошли проблеме прогнозирования и управления наследственностью, проблеме жизни и смерти организма, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровне. Некоторые проблемы, стоящие перед современным обществом, были упомянуты в самом начале данной работы. Поэтому как никогда остро стоит вопрос соблюдения прав и свобод пациента как личности, соблюдение прав пациента (право выбора, право на информацию и др.) возложено на этические комитеты, которые фактически сделали биоэтику общественным институтом. 2.Модели моральной медицины в современном обществе.

Будем считать рассмотренные в предыдущем разделе исторические модели «идеальными» и рассмотрим более реальные модели, включающие в себя некоторые правовые аспекты описываемых отношений.

Большая часть проблем возникает в медицинской практике там, где ни состояние больного, ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не порождают. В повседневных контактах с пациентами преимущественно не возникает неординарных моральном плане ситуаций.

Наиважнейшая проблема современной медицинской этики состоит в том, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе ее позволить. Сегодня, как впрочем, и ранее, медицина не идет по этому пути. Однако эта норма, как моральное требование, завоевывает все большее признание. В осуществление этого изменения внесли вклад две революции: биологическая и социальная. Благодаря социальной революции, охрана здоровья стала правом каждого человека. Индивиды должны рассматриваться как равные в том, что связано с их человеческими качествами - достоинством, свободой, индивидуальностью. Учитывая право человека на охрану здоровья, исторически сложившиеся модели моральных отношений «врач-пациент» и состояние современного общества можно сформулировать следующие четыре синтетические модели отношений между врачом и пациентом. Модель «технического» типа.

Одно из следствий биологической революции - возникновение врача-ученого. Научная традиция предписывает ученому «быть беспристрастным». Он должен опираться на факты, избегая ценностных суждений.

Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов, когда за испытуемым не признавалось ни каких прав (опыты, проводимые над заключенными концентрационных лагерей), человечество осознало опасность подобной позиции. Ученый не может быть выше общечеловеческих ценностей. Врач в процессе принятия решения не может избежать суждений морального и иного ценностного характера. Модель сакрального типа.

Противоположной к описанной выше модели является патерналистская модель отношений «врач-пациент». Социолог медицины Роберт Н. Вилсон характеризует эту модель как сакральную.

Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». В классической литературе по медицинской социологии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются образы родителя и ребенка.

Однако, патернализм в сфере ценностей лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача. Следовательно, для сбалансированной этической системы необходимо расширить круг моральных норм, которых должен придерживаться медик.

Приносить пользу и не наносить вреда. Ни один человек не может снять моральную обязанность приносить пользу и при этом полностью избежать нанесения вреда. Этот принцип существует в широком контексте и составляет только один элемент всего множества моральных обязанностей. Защита личной свободы. Фундаментальной ценностью любого общества является личная свобода. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже если кажется, что это может нанести какой-то вред. Мнение какой-либо группы людей не может служить авторитетом при решении вопроса о том, что приносит пользу, а что наносит вред. Охрана человеческого достоинства. Равенство всех людей по их моральным качествам означает, что каждый из них обладает основными человеческими достоинствами. Личная свобода выбора, контроль над своим телом и собственной жизнью содействует реализации человеческого достоинства - это этика, развиваемая по ту сторону идей Б. Ф. Скиннера. «Говорить правду и исполнять обещания». Моральные обязанности - говорить правду и исполнять обещания - столь же здравые, сколь и традиционные. Можно лишь сожалеть о том, что эти основания человеческого взаимодействия могут быть сведены до минимума ради того, чтобы соблюсти принцип «не навреди». «Соблюдай справедливость и восстанавливай ее». То, что называют социальной революцией, усилило озабоченность общества равенством распределения основных медицинских услуг. Иными словами: если охрана здоровья - право, то это право - для всех.

Отрицательной чертой данной модели является то, что соблюдение всех указанных выше принципов возложено исключительно на врача, что требует от него высочайших моральных качеств. К сожалению, сейчас подобный подход при оказании медицинских услуг труднореализуем вследствие высокого уровня дискриминации по различным признакам (расовому, материальному, половому и пр.). Модель коллегиального типа.

Пытаясь более адекватно определить отношение «врач - пациент», сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели - к ликвидации болезни и защите здоровья пациента.

Именно в этой модели взаимное доверие играет решающую роль. Признаки сообщества,

referat.co

Смотрите также

..:::Новинки:::..

Windows Commander 5.11 Свежая версия.

Новая версия
IrfanView 3.75 (рус)

Обновление текстового редактора TextEd, уже 1.75a

System mechanic 3.7f
Новая версия

Обновление плагинов для WC, смотрим :-)

Весь Winamp
Посетите новый сайт.

WinRaR 3.00
Релиз уже здесь

PowerDesk 4.0 free
Просто - напросто сильный upgrade проводника.

..:::Счетчики:::..