/ РЕФЕРАТ По госпитальной ортопедической стоматологии. Реферат по стоматологии ортопедической

РЕФЕРАТ По госпитальной ортопедической стоматологии

СОВРЕМЕННОЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ И МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВЫХ ПРОТЕЗОВ

В настоящее время для изготовления несъемных протезов широко применяются различные виды цельнолитых протезов: цельнометаллические, металлокерамические и металлопластмассовые конструкции.

Использование различных сплавов для изготовления металлического каркаса, на который наносится фарфор или пластмасса, в значительной степени расширило показания к применению конструкций зубных протезов, называемых металлокерамикой или металлопластмассой.

Металлокерамические конструкции сочетают преимущества цельнолитых протезов и фарфоровых коронок. Они отличаются следующими достоинствами: высокой прочностью; плотно охватывают шейку зуба, располагаясь на заданном уровне; точно воспроизводят рельеф жевательной поверхности; обладают высокими эстетическими свойствами; более индифферентны к тканям

полости рта и др.

Первыми сплавами для металлокерамики были сплавы на основе платины, золота и палладия. В настоящее время в зуботехнических лабораториях мира используется около 300 сплавов, которые можно разделить на три группы: сплавы на основе драгоценных металлов, полудрагоценные и на основе неблагородных металлов.

Металлопластмассовые конструкции обладают определенным совершенством как в эстетическом, так и функциональном отношении. Для облицовки цельнолитых каркасов в металлопластмассовых протезах можно использовать различные облицовочные стоматологические пластмассы, как обычные (синма, синма М и др.), так и высокопрочные (аэродент, пиропласт, изозит и др.). Эти преимущества имеют только металлопластмассовые конструкции, облицованные высокопрочной пластмассой, которая по цвету и прочностным качествам приближена к естественным зубам, что позволяет использовать ее и для облицовки оральной и жевательной поверхности цельнолитого каркаса.

Цельнолитые несъемные протезы являются наиболее современными несъемными конструкциями зубных протезов. Однако изготовление их представляет определенные трудности и требует особого подхода, специального комплекса инструментов, оборудования и материалов. Цельнолитые несъемные протезы применяют в эстетической, функциональной и анатомической неполноценности коронок зубов, а также при наличии дефектов зубных

рядов.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

Основные показания к использованию цельнолитых несъемных протезов:

1. Разрушение или травматический отлом значительной части коронок зубов, когда невозможно их восстановление с помощью пломбировочных или композиционных материалов, а также вкладок.

2. Аномалии развития и положения передних зубов, которые по какой-либо причине невозможно вылечить с помощью ортодонтического метода.

3. Патологическая стираемость твердых тканей зубов.

4. Аномалии развития и некариозные поражения твердых тканей зубов (нарушенный амелогенез, флюороз, клиновидные дефекты).

5. Эстетический дефект коронок естественных зубов (изменение цвета, потеря блеска и др.).

6. Дефекты зубных рядов.

7. Наличие несъемных конструкций, не отвечающих эстетическим или функциональным требованиям, и др.

Цельнолитые металлокерамические и металлопластмассовые протезы могут быть изготовлены при вышеперечисленных показаниях в том случае, когда после препарирования зубов или восстановления высоты прикуса можно создать межокклюзионное пространство в 1,5—2,0 мм, а для цельнолитых конструкций — достаточно (0,4±0,1) мм.

Различают абсолютные и относительные противопоказания. К абсолютным противопоказаниям следует отнести:

1. Зубы с живой пульпой у детей и подростков.

2. Пародонтит тяжелой степени.

Первое противопоказание связано с необходимостью глубокого препарирования (до 2 мм) твердых тканей зубов, что может вызвать повреждение или гибель пульпы. Такая опасность условлена большими размерами полости зуба и соответственно

ее близким расположением к поверхности, а также широкими дентинными канальцами у детей и подростков. Второе противопоказание обусловлено большой твердостью керамики и жесткостью металлокерамической конструкции, способной вызвать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов или их антагонистов и тем самым обострить патологический процесс. Относительные противопоказания к применению металлокерамических протезов:

1. Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием.

2. Патологическая стираемость твердых тканей зубов.

3. Парафункции жевательных мышц (бруксизм).

4. Недостаточная высота коронок естественных зубов, особенно при наличии значительных дефектов зубных рядов.

При перечисленных относительных противопоказаниях изготовление и применение металлокерамических протезов затруднены из-за возможности повреждения пульпы зуба, откола керамики и других осложнений через различные сроки после укрепления таких протезов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

Клинические этапы изготовления металлокерамических протезов включают:

обследование пациента;

предварительную подготовку зубочелюстной системы к протезированию;

препарирование опорных зубов: получение двуслойного оттиска; припасовку цельнолитого каркаса;

припасовку цельнолитого каркаса с фарфоровой или пластмассовой облицовкой;

припасовку и фиксацию готового протеза на цемент. При изготовлении цельнометаллического протеза после, припасовки каркаса следуют припасовка и фиксация готового протеза на цемент.

Обследование пациента Обследование пациента проводят по общепринятой методике с применением специальных методов исследования и подготовки зубочелюстной системы (по показаниям) к ортопедическому лечению.

С помощью панорамных рентгеновских снимков определяют состояние краевого и верхушечного пародонта, а также альвеолярного отростка челюсти на всем протяжении зубных рядов. С помощью прицельных снимков уточняют состояние периапекальных тканей у каждого зуба в отдельности. На этих же снимках определяют размер и форму полости зуба, величину и направление корней зубов, проходимость корневых каналов.

У пациентов с прогнатическим, прогеническим или глубоким прикусом, смещениями нижней челюсти, а также при наличии патологической стираемость твердых тканей зубов и снижающего прикуса целесообразно применение томографии височно-нижнечелюстного сустава для определения топографических взаимоотношений элементов этого сочленения, которые при указанной патологии нередко нарушаются и приводят к возникновению дисфункционального синдрома. Последний может появиться вскоре после укрепления металлокерамического протеза, если своевременно не выявлена патология и не проведена соответствующая подготовка.

При наличии у пациентов признаков нарушения функции жевательных мышц (бруксизм) необходимо провести электромиографическое исследование для определения биопотенциалов, а также электромиотонометрию для установления тонуса этих мышц. Если не провести обследования и соответствующего предварительного лечения, то через различные сроки после укрепления протезов могут возникнуть осложнения.

При обследовании пациентов необходимо определить состояние тканей пародонта. Применение металлокерамических протезов возможно у пациентов с пародонтитом легкой и средней степени. При изучении краевого пародонта воспалительные изменения в десне определяют по следующим признакам: отечность, кровоточивость, десквамация эпителия, изъязвления. Необходимо обратить внимание на наличие над- и поддесневых отложений. У пациентов с пародонтитом нужно измерить глубину дешевых карманов и определить степень подвижности зубов. Для оценки состояния тканей пародонта и гигиены полости рта необходимо применение специальных индексов:

индекс Грина — Вермиллиона (OHI-S),

пародонтальный индекс (ПИ),

костный индекс Фукса (ИФ).

Кроме того, применение функциональных методов исследования (реопародонтография) позволит установить у пациентов степень изменений и время восстановления функционального состояния сосудов пародонта, а также качественно определить исходное состояние тканей пародонта и влияние на них ортопедического лечения.

При обследовании пациента и выборе конструкции протеза очень важно изучить гипсовые модели челюстей. На таких моделях можно уточнить особенности прикуса пациента, а также сагиттальные, вертикальные и трансверзальные соотношения опорных зубов с их антагонистами. В связи с тем что для изготовления мостовидных протезов необходима строгая параллельность опорных зубов, на диагностических моделях можно провести предварительное их препарирование. Таким путем можно с большей точностью определить необходимый объем препарирования каждой поверхности опорного зуба, особенно при наклонах их в какую-либо сторону. Это позволяет также решить вопрос о целесообразности предварительного депульпирования некоторых зубов при аномалийном их расположении. Кроме того, на гипсовых моделях челюстей могут быть изготовлены опытные образцы из пластмассы, которые после соответствующей коррекции в полости рта в пришеечной зоне могут быть использованы как временные протезы после препарирования зубов.

Пациентам с зубочелюстными аномалиями, патологической стираемостью твердых тканей зубов, парафункциями жевательных мышц или дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава перед протезированием необходимо провести соответствующую перестройку и подготовку зубочелюстной системы. По существу, такая подготовка является первым этапом ортопедического лечения больных, которым показаны цельнолитые несъемные протезы. Этот этап включает в себя ортопедическое лечение зубочелюстных аномалий, устранение вторичных деформаций зубных рядов и альвеолярного отростка, перестройку миостатического рефлекса и устранение парафункции жевательных мышц.

Кроме того, учитывая большой объем препарирования твердых тканей опорных зубов, при изготовлении металлокерамических и металлопластмассовых протезов необходим особый подход к депульпированию их. Если имеются большие пломбы или дефекты коронковой части на 7з и более, то необходимо на такие зубы изготовить литые штифтовые вкладки. Особенно важно это учесть при изготовлении протезов большой протяженности.

Подготовка зубочелюстной системы к применению металлокерамических протезов

Полноценная подготовка зубочелюстной системы к применению металлокерамических протезов позволит свести к минимуму число осложнений после ортопедического лечения.

При глубоком блокирующем прикусе резцы нижней челюсти полностью перекрываются верхними. Последние имеют оральный наклон и плотно прилегают к зубам-антагонистам, охватывая их с вестибулярной стороны, нередко стерты и истончены. Поэтому

возможно сошлифовать их на нужную глубину, не повреждая пульпу зуба. Определенные трудности возникают также при прогнатическом или прогеническом прикусах с глубоким резцовым покрытием. Кроме того, при этом виде прикуса имеется опасность функциональной перегрузки опорных зубов или зубов-антагонистов, чт0может привести к патологическим изменениям тканях пародонта, расшатыванию зубов и отколу керамической облицовки.

Резцы нижней челюсти небольшого размера, имеют тонкую и хрупкую коронковую часть, вследствие чего во время препарирования их, особенно при создании уступа в пришеечной части, возникает опасность повреждения пульпы.

Пациенты с заболеваниями пародонта должны также пройти предварительное лечение. Пациентам с гингивитом проводят лечение до полного исчезновения патологического процесса. При наличии пародонтита легкой или средней степени до начала ортопедического лечения необходима соответствующая подготовка. При выявлении преждевременных окклюзионных контактов необходимо проведение избирательного пришлифовывания зубов. Пришлифовывание зубов и последующий курс лечения в паро-дрнтологическом кабинете стабилизируют патологический процесс, что должно подтверждаться клиническими, рентгенологическими и функциональными исследованиями.

При патологической стираемость твердых тканей зубов, бруксизме и других парафункциях жевательных мышц, сопровождающихся смещением нижней челюсти, отмечаются высокая возбудимость и повышенный тонус мышц. Применение металлокерамических коронок и мостовидных протезов при этом может привести к перегрузке опорных зубов и отколу фарфоровой облицовки. Кроме того, при патологической стираемое™ зубов часто наблюдается снижение высоты прикуса. Без предварительной ортопедической подготовки и создания необходимого межокклюзионного пространства в этом случае конструирование металлокерамических протезов невозможно.

Ортопедическая подготовка при патологической стираемость зубов заключается в восстановлении нормального межокклюзионного расстояния и высоты нижней трети лица.

При патологической стираемости твердых тканей зубов I степени (на Уз коронки зуба) следует изготовить цельнолитые коронки, мостовидные или бюгельные протезы (по показанию) в области моляров и премоляров, на которых одномоментно Увеличивают высоту прикуса до нужных размеров. Таким образом восстанавливается нормальное межокклюзионное расстояние и между передними зубами появляется просвет, позволяющий конструировать металлокерамические коронки или мостовидные протезы. При патологической стираемость твердых тканей зубов II и III степени необходимо вначале наложить, пластмассовую каппу или временный съемный протез, на которых восстанавливают межокклюзионную высоту (высоту прикуса)». Происходит функциональная адаптация жевательных мышц, что в дальнейшем предотвращает возникновение различных осложнений и позволяет приступить к изготовлению металлокерамических и металлопластмассовых протезов. Целесообразно вначале изготовить цельнолитые металлические коронки, мостовидные или бюгельные протезы (по показанию) в области жевательных зубов, а затем металлокерамические коронки или мостовидные протезы в области передних зубов и премоляров. При значительной стертости зубов желательно предварительно изготовить и укрепить культевые штифтовые вкладки.

При аномалиях прикуса перед протезированием необходимо провести соответствующую ортодонтическую подготовку зубочелюстной системы пациента, что создает благоприятные условия для протезирования, исключает или уменьшает опасность возникновения различных осложнений.

При глубоком прикусе и нейтральном соотношений зубных рядов ортодонтическая подготовка включает в себя исправление положения зубов, формы зубных рядов, устранение вторичных деформаций, выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов и восстановление высоты прикуса (межальвеолярного расстояния).

Исправление положения зубов может быть достигнуто либо с помощью ортодонтических аппаратов, либо путем депульпирования их и изготовления литых культевых штифтовых вкладок с изменением оси наклона этих зубов. Второй метод значительно сокращает сроки лечения и более приемлем для большинства взрослых пациентов.

Исправление формы зубных рядов осуществляют с' помощью различных ортодонтических аппаратов: дуги Энгля, пластинки с расширяющим винтом или проволочными пружинами, пластинкой С секторальным распилом и винтом. Активирование этих аппаратов должно производиться 1 раз в неделю на У4 оборота винта.

Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов можно проводить двумя путями: с помощью лечебно-накусочной пластинки; депульпированием выдвинувшихся зубов и последующим их укорочением до нужного предела. Первый способ применяют у пациентов молодого возраста (до 30 лет), ве имеющих клинических и рентгенологических признаков пародонтита или, пародонтоза; второй — у пациентов с признаками заболеваний краевого пародонта.

Восстановление высоты прикуса (межокклюзионное расстояние) и нижней трети лица можно осуществить двумя способами: ' помощью накусочной пластинки и с помощью пластмассовой каппы или временных съемных протезов. Первый способ используют для пациентов молодого возраста (до 30 лет) без заболеваний краевого пародонта.

При прогнатическом соотношении зубных рядов, глубоком резцовом перекрытии, дефектах зубных рядов и дистальном смещении нижней челюсти кроме исправления положения зубов и формы зубных рядов показан сагиттальный сдвиг нижней челюсти (до 2 мм).

Сагиттальный сдвиг нижней челюсти можно осуществить с помощью пластинки на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью иди пластмассовой каппы на весь зубной ряд нижней челюсти. Первый аппарат целесообразно применять для лиц до 30 лет, имеющих здоровый пародонт, второй — для пациентов старшего возраста. Срок пользования аппаратом — 6 мес.

После такой ортодонтической (ортопедической) подготовки зубочелюстной системы можно приступить к изготовлению цельнолитого несъемного протеза.

Необходимо учесть, что металлокерамические мостовидные протезы используются преимущественно при наличии небольших дефектов (1—2 зуба) зубных рядов. При значительных включенных дефектах критериями к изготовлению металлокерамического мостовидного протеза являются высота коронковой части опорного .зуба, состояние тканей его пародонта, зубов-антагонистов и др. Высота коронок опорных зубов прямо пропорциональна протяженности дефекта. Цельнолитые каркасы на основе благородных металлов могут использоваться при незначительных дефектах зубных рядов. При больших дефектах металлокерамические протезы лучше готовить на основе неблагородных металлов, отличающихся большей жесткостью и отсутствием деформации под воздействием функциональной нагрузки. Следует также ограничить применение консольных металлокерамических протезов.

Таким образом, определение показаний к изготовлению Цельнолитых протезов, особенно металлокерамических, должно основываться на глубоком предварительном изучении зубочелюстной системы с применением общих и специальных методов исследования и проведении необходимой подготовки (по покаяниям) зубов и зубных рядов.

Препарирование опорных зубов

Препарирование твердых тканей зубов для изготовления несъемных протезов имеет ряд особенностей. Необходимым условием является здоровое состояние тканей пародонта, при наличии пародонтита процесс должен быть в стадии ремиссии.

Если показанием к изготовлению металлокерамической или металлопластмассовой конструкции является неполноценный в эстетическом или функциональном отношении протез, то нельзя приступать к препарированию опорных зубов и получению оттисков в день его снятия. Следует учесть, что в кажущихся при визуальном осмотре клинически здоровыми тканях краевого пародонта в пришеечной части опорных зубов при применении специальных методов исследования (стоматоскопия, реопародонтография и др.) выявляются признаки воспаления почти у 50% больных. Поэтому у этих пациентов после снятия коронок необходимо провести соответствующую терапию. При использовании переделываемых протезов как временных на период изготовления металлокерамические конструкции перед укреплением на временный цемент следует укоротить в пришеечной части до уровня десны.

В отличие от штампованных металлокерамические и металлопластмассовые коронки имеют значительную толщину и соответственно приходится сошлифовывать больший слой твердых тканей опорных зубов. Препарирование необходимо проводить при хорошем освещении, высокоскоростной бормашиной (турбиной), хорошо центрированными разнообразными абразивами, при полноценном воздушном и водяном охлаждении. Зубы с живой пульпой необходимо препарировать прерывисто, при обязательном местном обезболивании с применением соответствующих анестетиков. Иногда такое препарирование может привести к повреждению пульпы зуба.

Характер тканевых изменений в пульпе в значительной степени зависит от глубины препарирования. Гистологические исследования специалистов показали, что в пульпе зубов, препарированных для изготовления металлокерамических протезов, деструктивные изменения возникают уже через час. Эти изменения особо резко выражены в коронковой части пульпы ! слое прекапилляров и капилляров, а в слое одонтобластов возникают очаговые кровоизлияния. В последующие сутки сосудистые изменения нарастают и сопровождаются выраженный,, отеком. Стихание воспалительного процесса наступает не раньше

чем через 10 дней.

Изучение гемодинамики в пульпе и пародонте с помощью одонто- и реопародонтографии до и после препарирования опорных зубов для изготовления металлокерамических протезов показало, что регионарное кровообращение зависит от исходного состояния тканей пародонта и правильности препарирования. При сравнении изменений реографических показателей необходимо отметить, что при одинаковой направленности динамики изменений функциональное состояние сосудов пульпы у пациентов с пародонтитом восстанавливается более медленно (по истечении одного месяца), чем у пациентов с интактным пародонтом (через 2—3 недели). У пациентов с пародонтитом пульпа зуба имеет венозный застой, затрудненный кровоток. Позднее восстановление кровообращения в пульпе после препарирования у пациентов с пародонтитом связано со сниженными компенсаторными возможностями сосудистой системы пульпы зуба.

Нередко коронки на молярах не облицовывают фарфором, а делают цельнометаллическими, толщина в этом случае может быть (0,4±0,1) мм и соответственно на такую глубину препарируются твердые ткани зубов. С вестибулярной, оральной, медиальной и дистальной сторон слой твердых тканей значительно тоньше, чем на жевательной поверхности боковых и на режущем крае передних зубов, поэтому на этих поверхностях рекомендуется сошлифовывать твердые ткани зубов на меньшую глубину, особенно в пришеечной зоне. Наименьшая толщина твердых тканей отмечается на медиальной и дистальной поверхностях резцов нижней челюсти и боковых резцов верхней челюсти.

Необходимо также отметить, что с возрастом зоны безопасности расширяются за счет отложения вторичного дентина.

Препарирование опорных зубов начинают с сепарации проксимальных поверхностей алмазным диском или цилиндрическим бором, затем укорачивают коронковую часть на А ее высоты. При препарировании проксимальных поверхностей одновременно создают уступ под углом 90°, отступив от десневого края на 0,5—1,0 мм. Далее цилиндрическим крупнозернистым бором сошлифовывают твердые ткани на вестибулярной поверхности. Торец бора при этом создает уступ, не доходя до десневого кРая на 0,5—1,0 мм. На оральной поверхности также иссекают твердые ткани, используя чечевицеобразный и цилиндрический °°Ры с созданием уступа на этапах препарирования. Затем Цилиндрическим бором средней зернистости проводят ротационное препарирование, где сглаживают острые углы и участки переходов '•естибулярной и оральной поверхности на проксимальные. Однов-*~еМенно торцевой частью бора сглаживают уступ, делая его Равным и приближая к десневому краю. Препарирование зуба

для изготовления металлокерамической коронки до окончательного препарирования (т. е. формирования уступа) аналогично подготовке под фарфоровую коронку. Препарирование завершают карандатевидным бором соответствующей толщины (т. е. толщина бора должна быть равна или несколько меньше глубины уступа, чтобы не травмировать десневой край), который своим торцом формирует уступ под углом 135° на заданном уровне (рис. 6).

Тактика врачей, проводящих препарирование опорных зубов без уступа, неоправданна. Толщина металлокерамической коронки со споем цемента доходит до 2 :т. Так как на практике преобладает поддесневое расположение края опорных коронок, то, следовательно, фиксация такой коронки неизбежно приведет к гингивиту и последующему переходу воспалительного процесса в нижележащие отделы пародонта, а в случае наличия у пациента пародонтита — к его обострению и ретракции десны. Следовательно, и эстетические нормы также не будут выдержаны. При условии расположения края металлокерамической коронки на уровне десны толщина ее не позволит пациенту соблюдать гигиену полости рта и в десневом желобке (кармане) будет наблюдаться аккумуляция зубной бляшки. Край металлокерамической коронки, расположенной вровень с десневым гребешком (а не за ним, как в случае создания уступа) или иногда даже перекрывающей его, как наблюдается на практике, не будет удовлетворять эстетическим требованиям.

Следует отметить, что при подготовке опорных зубов значительно проще проводить препарирование без уступа. Облегчается и лабораторная технология на этапе подготовки разборной модели и моделирования каркаса. Благоприятным для тканей краевого пародонта является создание уступа на глубину, соответствующую толщине края будущей коронки. Это правильно и с точки зрения эстетических требований.

Поэтому препарирование зубов при изготовлении металлокерамических протезов следует проводить с формированием пришеечного уступа независимо от уровня его расположения. Специалисты предлагают различные виды уступов — под углом 90°, под углом 135°, под углом 90° со скосом в 45°, желобообразный уступ, символ уступа и др. Наиболее широко применяется благоприятный для тканей краевого пародонта уступ под углом 135° (рис. 7).

Форма и ширина уступа зависят от конструирования опорной коронки. Есть предложения врачей на оральной поверхности й участках перехода ее на проксимальные участки в пришеечной зоне моделировать металлическую полосу («гирлянду») шириной в несколько миллиметров, которая не будет облицовывать

фарфором. Считается, что гирлянда является участком терморегуляции в металлокерамической конструкции. Следовательно, на месте расположения края гирлянды достаточно при препарировании опорных зубов сошлифовывать твердые ткани на толщину гирлянды, которая равна толщине цельнолитого каркаса г(0,4±0,1)мм], т. е. создавать так называемый символ уступа. Такое щадящее препарирование важно для зубов с живой пульпой. Кроме того, анализируя осложнения при применении металлокерамических протезов, сколы фарфоровой облицовки довольно часто наблюдают в пришеечных участках опорных коронок. Наличие гирлянды сократит число осложнений на этих участках, даже при условии возникновения напряжений на месте ее расположения.

studfiles.net

РЕФЕРАТ По госпитальной ортопедической стоматологии

Однако следует отметить, что у металлокерамических конструкций металлическая полоса на оральной поверхности, т. е, «гирлянда», как и все несъемные зубные протезы, изготовленные из различных сплавов, способна аккумулировать зубную бляшку, чего не наблюдается на глазурованной поверхности облицованной части металлокерамического протеза. Поэтому у пациентов с пародонтитом при конструировании металлокерамических протезов не следует моделировать гирлянду, а нужно проводить полное облицовывание фарфором металлического каркаса. Следовательно, при препарировании опорных зубов у этих пациентов необходимо создавать полноценный циркулярный уступ.

При препарировании опорных зубов необходимо по возможности сохранять анатомическую форму зуба в соответственно уменьшенном размере. Боковые поверхности зубов должны несколько конвергировать (4—8°) к жевательной поверхности или режущему краю. Угол конвергенции зависит от высоты коронок опорных зубов и количества последних. Чем больше высота коронковой части опорного зуба, тем больше угол конвергенции. Угол конвергенции также увеличивается с увеличением количества опор. Чрезмерное увеличение конвергенции боковых поверхностей (до 20°), что, к сожалению, часто наблюдается на практике, приводит к быстрому расцементированию металлокерамического протеза. Кроме того, подобное препарирование опорных зубов в результате сошлифовывания большого количества твердых тканей Может привести к травме или гибели пульпы. Применение внутриротового параллелометра при изготовлении металлокерамических протезов позволит провести рациональное препарирование твердых тканей опорных зубов.

i Вопрос соотношения металлокерамической коронки и десневого края является предметом дискуссий. Наиболее благоприятным для тканей краевого пародонта и гигиены полости рта является Расположение края коронки на уровне десневого края. Однако в отдельных случаях у пациентов с широкой улыбкой и видимыми придесневыми участками расположение уступа и соответственно края металлокерамических коронок на передних зубах может быть поддесневым. В этих случаях при препарировании опорных зубов на вестибулярной поверхности и участках перехода ее на проксимальные поверхности уступ (и в последующем край коронки) допускается формировать под десной, но не более глубины десневого желобка (кармана). Следует проводить предварительное измерение глубины десневого желобка (кармана) градуированным зондом, а затем планировать расположение уступа.

Рекомендации некоторых авторов, указывающих в стоматологической литературе конкретные цифровые обозначения по поддесневому расположению края опорных коронок, неоправданны. Каждый пациент (и каждый опорный зуб) имеет индивидуальную глубину десневого желобка (кармана), и поэтому следует давать подобные рекомендации относительно этой глубины (на

У 2, Уз и т. д.).

Гистологическое изучение влияния металлокерамической коронки на пародонт (эксперименты проводились на собаках с интактным пародонтом) показало, что при расположении края металлокерамических коронок на уровне десневого края патологических изменений не возникает.

Поддесневое же расположение края металлокерамических коронок вызывает воспаление тканей краевого пародонта, характеризующееся присутствием круглоклеточных элементов, расположенных непосредственно под эпителием вдоль базальной мембраны. Наблюдались расширенные просветы кровеносных сосудов, выполненные форменными элементами крови. Расширенные кровеносные сосуды определялись в соединительнотканной основе десны не только в области зубодесневого соединения, но и на всех участках десневого края. Указанные признаки воспаления выявлялись в течение первого месяца.

В более продолжительные сроки эксперимента (через 3—6 мес.) патологические изменения в тканях краевого пародонта нарастали. Воспалительно-дистрофические и некробиотические изменения были более выражены в случаях поддесневого расположения коронок в области зубов, препарированных без уступа. В дешевых тканях определялось наличие лимфомакрофагальных инфильтратов с примесью сегментоядерных лейкоцитов. Соединительнотканная основа собственно слизистой оболочки была разрыхлена в результате развития внутритканевого отека.

Полученные результаты позволяют рекомендовать специалистам строго дифференцировать расположение металлокерамических коронок по отношению к десневому краю. По возможности следует ограничивать поддесневое расположение края металлокерамических коронок, особенно в тех учреждениях, где при изготовлении металлокерамических протезов применяется плечевая фарфоровая масса (масса для уступа). Тактика клиницистов, проводящих максимальное истончение фарфорового покрытия в дришеечной зоне металлокерамических коронок (особенно при наличии опорных зубов, препарированных без уступа), неоправданна. Пациенты при этом нередко жалуются на наличие темной полосы вдоль десневого края в области опорных коронок, разработанные в последние годы некоторыми фирмами специальные фарфоровые массы для уступа позволяют получить металлокерамический протез, полностью отвечающий эстетическим требованиям независимо от уровня расположения края коронок (рис. 8). Следует отметить некоторые особенности препарирования зубов при изготовлении металлопластмассовых протезов. В отличие от металлокерамики пластмассу наносят на цельнолитой каркас чаще с вестибулярной стороны, поэтому объем ошлифованных твердых тканей зуба с оральной поверхности должен составлять 0,3—0,5 мм, т. е. на толщину цельнолитой коронки. С вестибулярной поверхности необходимо препарирование зубов с глубиной погружения до 2,0 мм, т. е. на толщину металлического каркаса (с ретенционными участками) и слоя пластмассы. Препарирование зуба для изготовления цельнометаллической цельнолитой конструкции следует проводить с соблюдением тех же принципов, но на меньшую глубину — до 0,5 мм.

Рис. 8. Топографическое соотношение уступа, цельнолитого каркаса и слоев фарфорового покрытия: / — пришеечная часть опорного зуба; 2 — десна; 3 — цельнолитой каркас; 4 — грунтовой слой фарфоровой массы; 5 — фарфоровая масса для уступа; 6 — дентинный слой фарфоровой массы

Получение двуслойного оттиска

Одним из основных этапов изготовления цельнолитых несъемных протезов является получение оттиска.

Требования к оттискным материалам и их свойствам давать точное отображение тканей протезного поля также возрастают. Обычные однослойные оттиски не обеспечивают высокой точности, поэтому при изготовлении металлокерамических протезов применяют двуслойные (двойные) оттиски. При получении таких оттисков используют силиконовые материалы. Силиконовая оттискная масса, применяемая для металлокерамики, состоит из двух (и более) материалов разной консистенции и поставляется в следующих товарных формах:

1. Раздельно хранимые паста-катализатор и паста основная.

2. Паста основная и жидкость (катализатор).

В зависимости от консистенции силиконовые оттискные материалы разделяются на два типа:

I. Материал жидкой консистенции.

II. Материал тестообразной консистенции.

I тип используется для второго (корригирующего) слоя, а II тип — для первого (ориентировочного) слоя двуслойного оттиска.

Отечественной промышленностью и зарубежными фирмами выпускаются следующие силиконовые массы для получения двуслойных оттисков:

— сиэласт 03, сиэласт 05 (Украина),

— Dentaflex (Словакия),

— Optosil, Xantopren, Delicron (Германия),

— Exaflex (Япония) и др.

Двуслойные оттиски могут быть использованы в отдельных случаях (большой объем работы, глубокий десневой карман, расположение уступа на уровне десневого края и др.) при изготовлении фарфоровых коронок.

Двуслойные оттиски, применяемые при изготовлении цельнолитых несъемных протезов, требуют особо точного отображения тканей краевого пародонта, твердых тканей зуба в пришеечной зоне, десневого края и десневого желобка (кармана). Для этой цели проводится особая манипуляция — ретракция десны, заключающаяся в расширении десневого желобка для последующего введения в него оттискного материала.

При изготовлении несъемных зубных протезов значительная роль принадлежит десневому желобку. Многие вопросы, связанные с характером соотношений между тканями зуба в пришеечной части и десной, являются дискуссионными и в настоящее время-В специальной литературе нет даже единого его названия — зубодесневая бороздка, десневая бороздка, десневой карман, десневая щель и др. По рекомендации ВОЗ в 1978 г. было предложено назвать это пространство десневым желобком. Спорным является вопрос о глубине этого пространства. По данным исследований различных авторов, глубина десневого желобка (кармана) колеблется от 0 до 5 мм, а некоторые утверждают, что в норме его вовсе не существует. Однако, расходясь в вопросе о глубине десневого желобка, большинство считает, что существует зависимость от возраста, группы зубов, состояния тканей пародонта и других факторов.

Кроме того, необходимо знать, что десневой желобок имеет немаловажное значение в обеспечении резистентности структуры зуба и пародонта, а также в сохранении их функциональной целостности.

Ретракция десны должна проводиться при здоровом состоянии тканей пародонта. При наличии признаков гингивита необходимо провести соответствующее терапевтическое лечение до полного исчезновения воспалительного процесса. Если у пациента пародонтит, то раскрытие десневого кармана проводится в стадии ремиссии патологического процесса. В противном случае может произойти обострение и усугубление патологического процесса с переходом его в нижележащие отделы, что, в свою очередь, в дальнейшем вызовет обнажение шеек опорных зубов, а это в значительной степени ухудшит эстетические свойства металлокерамического протеза.

Ретракция десны — процедура болезненная и должна проводиться при обязательном местном обезболивании с применением соответствующих анестетиков: 2%-ного новокаина, 2%-ного лидо-каина, тримекаина, байкаина, ксилестезина и др.

Известны следующие методы ретракции десны: механический, хирургический, механохимический, комбинированный, т. е. применение вышеуказанных методов в сочетании.

Механический метод ретракции десны заключается в раскрытии десневого желобка с помощью различных механических средств. Для этой цели могут быть использованы пластмассовые коронки, изготовленные на диагностической модели и скорригированные в полости рта. Затем коронки фиксируются временным цементом на сутки для получения ретракции десны. В дальнейшем пластмассовые коронки могут быть использованы как временные протезы после соответствующей обработки в пришеечной зоне. Для механической ретракции десны можно использовать сухую хлопчатобумажную нить, алюминиевые колпачки, заполненные гуттаперчей, и др. Некоторые зарубежные фирмы, например «Becht» (Германия) и др., выпускают для этой же цели стандартные кольца разного диаметра из плотной бумаги.

Для проведения ретракции десны подбирают кольцо соответствующего диаметра, рабочую сторону подрезают в соответствии с конфигурацией десневого края. Подготовленное таким образом кольцо погружают, перекрыв уступ по оси зуба до десневого желобка, и удерживают в таком положении 1—2 мин. Кольцо выводят непосредственно перед введением второго (корригирующего) слоя оттискной массы.

Ретракция десны хирургическим методом проводится с использованием электрохирургической коагуляционной иглы, с помощью которой иссекается внутренняя поверхность гребешка десны. Некоторые авторы рекомендуют применять этот метод до окончательного формирования уступа, ссылаясь на значительное улучшение обзора. Однако этот метод довольно травматичен. Проведенные исследования показывают, что после электрохирургического метода ретракции не происходит восстановления первоначальной высоты гребешка десны.

Механохимическую ретракцию десны проводят, используя хлопчатобумажную нить (кольцо), пропитанную медикаментозным составом. Этот наиболее часто применяемый метод рекомендуется нами как менее травматичный при правильном его проведении. Процедуру следует проводить осторожно, избегая травмы мягких тканей краевого пародонта. Подбирают хлопчатобумажную нить соответствующей длины (по периметру зуба в пришеечной зоне) и нужного диаметра (для этого необходимо предварительное измерение глубины десневого желобка), которую погружают в медикаментозный состав для импрегнации на несколько минут. Подготовленную таким образом нить вводят с помощью гладилки из терапевтического набора в десневой желобок, где выдерживают в течение 15—20 мин для получения стабильной ретракции десны. За период нахождения ретракционной нити в десневом желобке снимают оттиск зубного ряда, применив первый (ориентировочный) слой силиконовой массы. Для получения окончательного оттиска удаляют нить (нити), продувают ткани протезного поля сжатым воздухом (особенно десневой желобок) и, наложив второй (корригирующий) слой массы на первый оттиск, устанавливают ложку по отпечаткам зубов в полости рта. При этом следует избегать чрезмерного давления на ложку, достаточно лишь плотно прижать ее к зубному ряду.

Для определения степени повреждающего воздействия ретракции десны на ткани краевого пародонта в эксперименте на животных изучали различную глубину проведения этой манипуляции — поверхностную (на глубину одного ретракционного кольца из набора «Epipak») и глубокую (глубина двух колец)

При изучении морфологических изменений после поверхностной и глубокой ретракции десны в ранние сроки эксперимента (через 1, 3, 6 сут) в слизистой оболочке десны была выражена картина гингивита. В воспалительных инфильтратах, располагающихся в области как эпителиального прикрепления, так и зубодесневого соединения, обнаруживали круглоклеточные инфильтраты с примесью сегментоядерных лейкоцитов. Имели место изъязвления эпителия в области зубодесневого соединения и эпителиального прикрепления. Повреждение эпителия в указанных участках приводило к прогрессированию и утяжелению воспалительного процесса в тканях десны.

Через 12 сут после поверхностной ретракции десны у животных явления гингивита были слабо выражены. К 20-м суткам наблюдений в слизистой оболочке десны намечалась тенденция к нормализации структуры вновь образованного эпителия в области поражения. К 30-м суткам признаки воспаления в исследуемой ткани полностью отсутствовали, в то время как после глубокой ретракции десны гингивит сохранялся вплоть до 20-х суток. Кроме того, в патологический процесс иногда вовлекалась и периодонтальная связка. Лишь к 30-м суткам после проведения глубокой ретракции десны воспалительная реакция в ткани ослабевала, а к 40-м суткам эксперимента в большинстве наблюдений отсутствовала.

Проведенные гистологические исследования показали, что после глубокой ретракции десны воспалительно-дистрофические изменения в ткани десны приобретали затяжной характер в отличие от поверхностной ретракции, когда возникающий дефект эпителиального прикрепления и зубодесневого соединения заживал быстрее, что находило отражение в более интенсивных темпах эпителизации и быстром снижении перифокальных реакций.

Полученные данные позволяют считать глубокую ретракцию десны противопоказанной при получении двуслойных оттисков. Степень повреждающего воздействия этой процедуры прямо пропорциональна глубине ее проведения. Поэтому ретракция десны должна проводиться не более чем на глубину десневого желобка (кармана) с предварительным его измерением.

Для механохимической ретракции десны могут быть использованы хлопчатобумажные нити разного диаметра (от 0,2 до 2,5 мм), применяемые в текстильной промышленности. Некоторые зарубежные фирмы выпускают стандартные наборы для механохимической ретракции десны:

«Epipak» (Германия) — набор стандартных хлопчатобумажных колец разного диаметра и медикаментозный состав;

«Gingitract» (США) — комплект ретракционных нитей трех диаметров и два медикаментозных состава (с адреналином и без адреналина) и др.

Существуют рекомендации использовать для ретракции десны хлопчатобумажную нить, предварительно пропитанную медикаментозным составом и высушенную при комнатной температуре [«Biopac» (Швеция) и др.]. Подготовленную таким образом нить хранят в темном герметично укупоренном флаконе, вытягивая из него и отрезая нужное количество нити. При проведении ретракции десны под воздействием экссудата десневого желобка компоненты медикаментозного состава приобретают свою фармакологическую активность.

Для импрегнации хлопчатобумажной нити применяются различные медикаментозные препараты и их комбинации, которые можно разделить на две группы: содержащие адреналин и не содержащие адреналина. Проведенные испытания и изучение различных медикаментозных составов показали, что составы, содержащие адреналин, могут вызывать общие системные реакции организма (учащение пульса, повышение артериального давления и др.) в зависимости от объема проводимой работы и состояния

здоровья пациента.

Приготовление предлагаемого медикаментозного состава

Получение двуслойного оттиска может быть и одномоментным. Для этого первый слой силиконовой массы накладывают в ложку, которую устанавливают в полости рта непосредственно после . введения второго (корригирующего) слоя из специального шприца (после удаления ретракционных нитей) в десневой желобок (карман), на препарированные зубы и близлежащие ткани протезного поля. Следовательно, первый и второй слои силиконовой оттискной массы одномоментно вводят в полость рта и таким образом получают двуслойный оттиск.

В практике чаще применяется двухэтапный метод получения двуслойного оттиска. После препарирования зубов и ретракции десны получают отпечаток всего зубного рада и близлежащих тканей на первом слое, далее удаляют ретракционные нити (кольца), накладывают на первый слой второй (корригирующий) и устанавливают ложку по отпечаткам зубов в полости рта. Оттиск первым слоем может быть получен и до препарирования зубов. Сторонники этого метода считают, что в данном случае распределение корригирующего слоя силиконовой массы будет равномерным (на толщину препарированных зубов), а двуслойный оттиск — более точным.

Равномерное распределение корригирующего слоя силиконовой массы можно получить и другим способом. Для этой цели оттиск первым слоем снимают как обычно (после препарирования зубов и ретракции десны) и на нем вырезают от каждого опорного зуба бороздки, сливающиеся в одну (в том случае, если это верхняя челюсть), уходящую за пределы оттиска. Вследствие этого происходит равномерное распределение корригирующего слоя, а избыток массы уходит по бороздке за пределы оттиска. Подобного эффекта достигают, используя тонкую пластинку разогретого воска (можно бюгельный) для обжатия тканей протезного поля (после препарирования зубов и ретракции десны) при получении оттиска с применением первого слоя силиконовой массы. После выведения оттиска из полости рта с его поверхности удаляют восковую пластинку и занимаемый ею объем заполняют равномерным слоем корригирующей массы, посредством которой получают окончательный оттиск.

Получив двуслойный оттиск с помощью одного из вышеуказанных методов, необходимо тщательно его осмотреть, обратив особое внимание на отображение краевого пародонта, и, убедившись в полноценности, приступить к получению оттиска с зубов-антагонистов.

После получения оттиска препарированный зуб (зубы) необходимо покрыть временной пластмассовой коронкой. Проводят это с целью предотвращения возможного смещения опорных зубов, которые лишены контакта с антагонистами. Кроме того, зубы с живой пульпой остро реагируют на термические и химические раздражители и могут быть легко инфицированы. Для этой цели могут быть использованы существующие наборы стандартных пластмассовых коронок (колпачков) различного цвета, размера и фасона. Подобрав наружную коронку, границы ее корригируют в полости рта с помощью быстротвердеющей пластмассы. При отсутствии такого набора пластмассовую коронку можно изготовить предварительно в зуботехнической лаборатории или одномоментно в лечебном кабинете. Для этого из соответствующего гарнитурного пластмассового зуба вытачивают оральную поверхность, которую формируют из быстротвердеющей пластмассы в полости рта или на гипсовой модели. Следует знать, что пластмассовая коронка, изготовленная на период подготовки металлокерамической конструкции, не должна иметь поддесневого расположения и контакта с десневым краем.

Припасовка цельнолитого каркаса

При изготовлении металлокерамических протезов используются различные сплавы металлов для отливки цельнолитых каркасов. Первыми сплавами для металлокерамики были сплавы на основе благородных металлов. Но в связи с резким ростом цен на драгоценные металлы в 70-е годы специалисты стали искать пути использования для металлокерамики сплавов на основе неблагородных металлов. И первым таким сплавом был Viron, разработанный в Западной Германии в 1968 г. В дальнейшем неблагородные сплавы разрабатывались в различных странах, в настоящее время их более ста и они с успехом применяются в зуботехнических лабораториях. Все сплавы на основе неблагородных металлов разделяются на две группы: кобальтохромовые и никельхромовые. Каждая из групп имеет свои достоинства и недостатки. Кобальтохромовые сплавы очень жестки. Достоинство этих сплавов в том, что их применение возможно при значительных дефектах зубных рядов. Цельнолитые каркасы из кобальтохромового сплава позволяют истончать опорные коронки на некоторых участках даже до 0,2 мм, что немаловажно для зубов с живой пульпой (т, е. возможно меньшее сошлифовывание твердых тканей). Но литейные качества кобальтохромового сплава хуже никельхромового. Последний лучше поддается обработке при подготовке каркаса зубным техником. Но применение никельхромовых сплавов следует ограничить при больших дефектах зубного ряда. Толщина опорных коронок цельнолитого каркаса должна быть не менее 0,3—0,4 мм.

Перед припасовкой цельнолитой каркас нужно внимательно осмотреть. Каркас не должен иметь трещин, пор и деформаций. Необходимо, чтобы каркас без напряжения накладывался на опорные зубы и снимался с них как на модели, так и в полости рта. Для утончения границ цельнолитого каркаса в пришеечной части опорных коронок необходимо, слегка надавливая пальцем, удерживать каркас на опорных зубах и проводить зондирование и визуальный осмотр слизистой оболочки края десны (побеление ее свидетельствует об удлиненных границах). Те участки, где выявлены удлиненные границы, очерчивают карандашом и корригируют соответствующими абразивами. Проводят эту процедуру до тех пор, пока границы каркаса не будут соответствовать заданному уровню по всему периметру опорных зубов. В дальнейшем определяют межокклюзионное расстояние между каркасом и зубами-антагонистами, которое должно соответствовать толщине фарфоровой или пластмассовой облицовки (около 1,5 мм).

В случае идеального исполнения всех клинических и лабораторных этапов с применением высококачественных конструкционных и вспомогательных материалов вышеописанная коррекция, как правило, не проводится. Цельнолитой каркас как на модели, так и в полости рта должен точно соответствовать тканям протезного поля.

В тех случаях, когда на металлопластмассовой конструкции облицовывают только вестибулярную поверхность или планируют Цельнометаллический протез, окклюзионная поверхность должна быть в контакте с зубами-антагонистами.

При припасовке каркаса мостовидного металлокерамического протеза уточняют соотношение промежуточной части (тела) и слизистой оболочки альвеолярного отростка (между ними должно быть расстояние около 1,5 мм).

Важным моментом на этом этапе является определение цвета фарфоровой или пластмассовой облицовки, которую проводят совместно с зубным техником и с учетом пожеланий больного. Определяют цвет по рядом стоящим естественным зубам или зубам-антагонистам путем сравнения их со шкалой расцветок.

Припасовка цельнолитого каркаса с фарфоровой или пластмассовой облицовкой.

Припасовка и фиксация готового протеза

Припасовка цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой — ответственный момент, так как на окончательном этапе (т. е. после глазурования) не рекомендуется проведение каких-либо вмешательств на этих конструкциях протезов. Поэтому с особой тщательностью необходимо выверить окклюзионную поверхность металлокерамического протеза, предварительно убедившись в точном соответствии опорных коронок тканям протезного поля. Важно также исключить давление промежуточной части (если это мостовидный или консольный протез) на слизистую оболочку альвеолярного гребня.

При применении металлокерамических мостовидных протезов следует обратить внимание на конструирование промежуточной части. Используемая в массовой практике седловидная форма промежуточной части мостовидного металлокерамического протеза не всегда оправданна.

Гистологические исследования, проведенные на животных (собаках), где промежуточная часть седловидной формы моделировалась в контакте со слизистой оболочкой альвеолярного отростка, показали, что развиваются диффузные и очаговые лимфомакрофагальные с примесью сегментоядерных лейкоцитов инфильтраты. Фибриллярные структуры в участках соприкосновения разрыхлялись, дезориентировались, а местами подвергались фрагментации. Сосочковая структура эпителиального пласта в отдельных участках отсутствовала, в других, напротив, эпителиальные выросты проникали довольно глубоко в соединительнотканную основу. Поверхность эпителиального пласта большей части протезного поля была покрыта некротическим налетом, имбибирована лейкоцитами. Последние располагались и в толще эпителиального пласта.

В костной ткани в области гребня альвеолярного отростка определялись резорбтивные изменения. Единичные или множественные многоядерные клетки типа остеокластов располагались по краю костных пластинок, в костных клетках которых обнаруживались дистрофические изменения.

Результаты гистологических исследований показали, что состояния тканей протезного поля под промежуточной частью мостовидного металлокерамического протеза зависят от плотности прилегания последнего к слизистой оболочке десны. При неплотном прилегании тела протеза к слизистой оболочке каких-либо выраженных изменений в структурных компонентах десны и подлежащей костной ткани не выявлялось. В то же время при плотном прилегании тела протеза к его полю развивались выраженные воспалительно-дистрофические и деструктивные изменения как в самой десне, так и в костной ткани альвеолярного отростка. Удалось проследить целый комплекс структурных изменений в эпителии, подлежащей соединительнотканной основе слизистой оболочки десны, гребня альвеолярной кости.

studfiles.net

Темы рефератов по ортопедической стоматологии для слушателей цикла профессиональной переподготовки. Организация стоматологической ортопедической помощи населению

.

gigabaza.ru

Смотрите также

• 
  М ю лермонтов реферат
• 
  Реферат пожары по обж
• 
  Реферат по гражданскому праву
• 
  Философское понятие истины реферат
• 
  Законы общественного развития реферат
• 
  Карл линней реферат заключение
• 
  Реферат эволюция теории цены
• 
  Реферат основные виды резюме
• 
  Уравнение клапейрона менделеева реферат
• 
  Реферат уравнение менделеева клапейрона
• 
  Вирусные заболевания кожи реферат