Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова.
Кафедра травматологии
Реферат на тему: Гнойная инфекция ран.
ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ РАН
Гнойная инфекция огнестрельных ран — одна из сложных проблем военно-полевой хирургии. Принципиальное значение имеет вопрос об источнике попадания микрофлоры в огнестрельную рану. Различают первичное (в момент ранения) и вторичное (в период после ранения) микробное загрязнение раны. Следовательно, для профилактики вторичного микробного загрязнения раны необходимо тщательно накладывать первичную медицинскую повязку.
Микробное загрязнение раны является условием для развития в ней микрофлоры, т. е. уже определенных штаммов микроорганизмов, способных существовать в раневой cреде длительное время.
Микрофлора раны — результат биологического отбора микроорганизмов, которые растут и развиваются в раневом детрите. Очевидно, что микрофлора раны может сильно отличаться в зависимости от локализации и тяжести ранения, [качества произведенной хирургической обработки, методов общего и местного лечения раненого. У одних и тех же раненых при множественных или смешанных ранениях микрофлора ран может быть совершенно разной. Из этого следует важный практический вывод, что при хирургической обработке и перевязке разных ран у одного раненого необходимо пользоваться отдельными стерильными инструментами.
Тот факт, что современная микрофлора, высеиваемая из гнойных ран в стационарах, в подавляющем большинстве случаев оказывается мало чувствительной или вообще нечувствительной к современным антибиотикам, не должно удерживать от их применения с профилактической целью "непосредственно на поле боя или на передовых этапах медицинской эвакуации. Микрофлора, которая попала в рану на поле боя, почти наверняка окажется чувствительной к современным антибиотикам широкого спектра действия, что в сочетании с полноценной хирургической обработкой послужит надежным препятствием к развитию раневой инфекции.
Возникновение раневой инфекции является не только следствием нарушения общей защитной реакции организма, но и результатом серьезных сдвигов в местном, раневом иммунитете, результатом изменения восприимчивости тканей к микрофлоре.
Ни один инфекционный процесс не возникает немедленно Период инкубации составляет для грамположительных штаммов до 12 ч, для грамотрицательных—более 12 ч Если возбудитель имел пассаж в животном или человеческом организме, то его способность к размножению проявляется немедленно. Развитие в ране инфекции обусловливается несколькими причинами и прежде всего поздним оказанием - хирургической помощи, которое в свою очередь определяется тактической и медицинской обстановкой, а также тяжелыми осложнениями, например шоком, препятствующими своевременному осуществлению хирургической обработки. Возникновению нагноительных процессов в ране во многом способствуют неполноценная хирургическая обработка, недостаточно тщательно проведенный гемостаз, оставшиеся в ране инородные тела, плохое дренирование раны в послеоперационном периоде. К гнойным осложнениям приводит регионарная ишемия тканей вследствие повреждения артериальных магистралей. Одной из причин развития послеоперационных гнойных осложнений является отсутствие или плохая иммобилизация.
Местная гнойная инфекция
Местная гнойная инфекция — морфологический субстрат инфекционного осложнения раны, когда процесс локализуется в области раны.
Различают первичную гнойную инфекцию, при которой гнойно-воспалительный процесс развивается почти параллельно с возникновением травматического отека раны (на 2—4-е сутки), и вторичную, когда этот процесс развивается позже, в период исчезновения травматического отека.
Абсцессы по ходу раневого канала или поблизости от него образуются тогда, когда какой-либо отдел гноящейся раны оказывается изолированным, вследствие чего отделение гноя невозможно или резко затруднено. Развитию абсцессов способствует ряд обстоятельств, в частности расширения по ходу раневого канала, возникающие в момент ранения, гематомы или инородные тела. Из них на первое место следует поставить свободные костные отломки; меньшее значение имеют металлические осколки снаряда, шарики и т. п.
Абсцесс по ходу раневого канала обычно имеет неправильную форму и отделен от окружающих тканей гноеродной оболочкой. Возникающие абсцессы могут опорожняться в полости или давать затеки, свищи.
Затеки. Термином «гнойный затек» обозначают сообщающиеся с гноящейся раной каналы, которые образуются по ходу прослоек рыхлой клетчатки, вдоль апоневрозов, фасций, сосудисто-нервното пучка и т. д. Затем — пассивное распространение гноя по тканевым щелям за пределы раневого канала. При затеках отмечаются местная и общая реакция организма. Они развиваются преимущественно при огнестрельных переломах костей конечности, особенно бедра, голени, костей таза. Причинами затеков являются затрудненный отток и длительная задержка отделяемого в ране.
Околораневая флегмона. В результате диффузного активного гнойно-инфильтративного воспаления окружающих раневой канал тканей развивается их флегмонозное воспаление без четких границ, переходящее в неповрежденные тканевые структуры. Иногда массивное расплавление тканей приводит к образованию абсцессов и гнойных затеков.
Свищи. Это узкие каналы, через которые очаг нагноения в глубине огнестрельной раны сообщается с внешней средой или с полым органом. Они образуются тогда, когда раневое отверстия выполняются грануляциями, а в глубине нагноение еще не закончилось. Это наблюдается главным образом при огнестрельных переломах костей и при наличии в глубине раневого канала инородных тел, поддерживающих нагноение. Свищи возникают также при повреждении полого органа, секрет или содержимое которого, постоянно выде-ляясь через рану, препятствует ее заживлению (кишечные, желчные, мочевые и др.).
Свищ образуется по ходу бывшего раневого канала, послеоперационной раны или же прокладывает путь через неповрежденные ткани.
Тромбофлебиты. Гнойный тромбофлебит относится к числу частых осложнений нагноения ран, особенно огнестрельного остеомиелита. Он обычно развивается через 2—3 мес после ранения.
Тромбофлебит может быть двоякого происхожденния: как вторичный процесс, развившийся в результате распространения нагноения из раны на паравенозную клетчатку, а затем и на стенку вены и как следствие размножения ми-кроорганизмов в тромбе с последующим воспалением стенки вены; при этом микробы попадают в тромб в момент его образования.
Лимфадениты и лимфангиты. Гнойный лимфангит и регионарный лимфаденит обнаруживаются обычно только при наличии плохо обработанных обширных гноящихся ран, огнестрельных переломов костей конечностей, лечение которых происходит без иммобилизации.
Токсико-резорбтивная лихорадка, сепсис
Гнойной инфекции ран всегда сопутствует общая реакция организма, степень выраженности которой пропорциональна распространенности и характеру процесса. Степень общей реакции организма на нагноение зависит не от "особого" состава микробных ассоциаций, а от характера ранения, особенностей раны и качества хирургической обработки. Это проявление так называемой токсико-резорбтивной лихорадки (раневой токсемии).
Теоретически любой даже самый незначительный гнойный процесс должен сопровождаться общими явлениями. Выраженность общей реакции прямо пропорциональна тяжести гнойного процесса, который определяет величину резорбции из раны продуктов гнойно-гнилостного распада тканей, токсинов и самих микроорганизмов.
Важнейшая особенность токсико-резорбтивной лихорадки — ее постоянная зависимость от первичного гнойного очага: ликвидируется гнойный очаг и сразу же, как правило, исчезает гнойно-резорбтивная лихорадка. Если же инфекционное осложнение огнестрельного ранения не идет на убыль после устранения первичного очага, то следует говорить о сепсисе.
Раненые с гнойно-резорбтивной лихорадкой нуждаются в самом тщательном наблюдении и лечении, поскольку неполноценные лечебные мероприятия могут очень быстро привести к истощению резервных возможностей организма и возникновению сепсиса, и тогда даже тщательно выполненная хирургическая обработка не всегда дает эффект.
Сепсис представляет собой качественно новый неспецифический инфекционный процесс, вызываемый различными, чаще гноеродными, возбудителями. Он характеризуется значительными изменениями реактивности организма и протекает при особых неблагоприятных иммунобиологических условиях, часто с развитием гнойных метастазов в различных областях тела. Таким образом, сепсис — своеобразный бурно протекающий инфекционный процесс, в дальнейшем развитии которого главенствующая роль принадлежит организму с его многосторонними реакциями, регулируемыми центральной нервной системой.
Характерными особенностями сепсиса являются разные сроки инкубации и ее продолжительность, которая может составлять от нескольких часов при так называемых молниеносных формах до нескольких лет при хроническом сепсисе.
В клинической практике различают общую, затяжную, часто рецидивирующую и хроническую формы сепсиса. Как результат длительно существующей гнойно-резорбтивной лихорадки или раневого сепсиса выделяют так называемое раневое истощение, которое при неблагоприятных условиях может достигать крайних степеней. Для него характерны ареактивность организма раненого и истощение.
Положение о независимости общих явлений при сепсисе от первичного очага требует критической оценки, так как при абсолютизации этого положения хирург может отказаться от лечения первичного очага или во всяком случае уделить ему недостаточное внимание. Это будет ошибкой, поскольку в начальных стадиях проявлений раневого сепсиса такая зависимость совершенно отчетливо проявляется и начинает постепенно ослабевать и становится меньшей в терминальной стадии, хотя полной независимости практически не существует.
Клиника сепсиса. Уловить четкую грань между началом септического процесса и проявлениями токсико-резорбтивной лихорадки трудно.
У больного с сепсисом в начальной стадии румянец на щеках, но в последующем, особенно в финале, он сменяется выраженной бледностью, нередко с желтушностью склер. Последняя при раневом сепсисе наблюдается несколько раньше, чем при сепсисе мирного времени. Нередкое явление при сепсисе — петехиальные кровоизлияния, чаще всего появляющиеся на коже внутренних поверхностей предплечий и голеней. При пиемических формах сепсиса в толще кожи и в подкожной клетчатке могут возникать гнойничковые воспаления разных размеров.
Одним из наиболее стойких симптомов при сепсисе является лихорадка, которая, как правило, не отличается четкой закономерностью. Это постоянно высокая температура, ремиттирующая температура с большими размахами показателей утром и вечером, интермиттирующая и постоянно низкая температура. Наконец, может быть иррегулярная кривая, когда периоды повышения чередуются с периодами нормальной температуры. Для больных с сепсисом достаточно характерны некритическое отношение к своему состоянию вплоть до эйфории, бессонница, возбуждение, раздражительность. Пульс, как правило, учащен, при прогрессировании сепсиса усиливается тахикардия, уменьшается наполнение пульса. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, а затем прогрессивно падает. Нарастает анемия, содержание гемоглобина снижается до 4—5 ммоль/л и ниже, уменьшается число эритроцитов, в тяжелых случаях дело может дойти до гемолиза эритроцитов. Растет число лейкоцитов вплоть до лейкемоидных реакций.. Сепсис может протекать при нормальных и даже пониженных количествах лейкоцитов. Характерен резкий сдвиг формулы крови влево с наличнем незрелых форм. СОЭ при сепсисе обычно повышена.
Характерны изменения в ране. Обычное течение процесса в ране замедляется, грануляции из розовых и сочных превращаются в темные, бледные, очень легко кровоточащие Появляются белые, трудно отделимые налеты. Эпителиза-ция по краям раны останавливается. Отделяемое раны становится скудным, часто зловонным. В окружающих рану тканях появляется и нарастает отек. Один из признаков септической раны — понижение болевой чувствительности или, напротив, появление болей.
Лечение гнойных осложнений огнестрельных ран
Клиническая картина и течение раневой инфекции могут быть различными. При пониженных иммунологических ответных реакциях на фоне адинамии, вялости, умеренной температурной реакции признаки воспаления в ране выражены слабо: края и дно ее покрыты серым фибринозным налетом с умеренным количеством жидкого гноя. В дальнейшем очищение раны от некротических тканей задерживается, полость ее медленно заполняется вялыми атрофическими грануляциями. В периферической крови у этой группы больных в период дегенеративно-воспалительных изменений на фоне незначительной лейкоцитарной реакции нарастает нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и наличием патологической зернистости нейтрофилов: уровень общего белка сыворотки крови постепенно снижается.
У больных с повышенными иммунологическими реакциями с первых дней развития инфекции в ране наблюдается значительное повышение температуры тела с ознобами, обильным потом, головной болью, бессонницей. Местные изменения характеризуются нарастанием отека, гиперемией и инфильтрации краев. В ближайшие дни в ране появляется большое количество нежизнеспособных тканей; воспали-тельные и некротические процессы распространяются по межтканевым соединительным прослойкам и приводят к образованию абсцессов, флегмон, лимфаденитов. Параллельно с развитием местных изменений в ране регистрируются общие проявления инфекционного процесса: состояние больных ухудшается, температура тела принимает гектическй характер, нарастают сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Запоздалые грануляции имеют синюшный оттенок, иногда с петехиальными кровоизлияниями. Эпителизация задерживается, края раны постепенно становятся малоподвижными, склерозированными. В периферической крови в разгар воспалительных изменений в ране наблюдаются значительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз; эозинофилия; на фоне постепенного уменьшения содержания гемоглобина и общего белка сыворотки крови отмечается нарастание альфа-2- и гаммаглобулиновых фракций. Таким образом, лечение раневой инфекции должно проводиться дифференцированно в зависимости от ответной реакции организма на травму и инфекцию.
Комплексное лечение раневой инфекции у больных с ослабленными реакциями должно включать применение специфических вакцин и сывороток на фоне введения антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, крови, белковый и глюкозосодержащих растворов. Активная и пассивная иммунизация является обязательной частью общего лечения этой группы больных с раневой инфекцией. Особая роль принадлежит пассивной иммунизации с помощью антистафилококковой плазмы и антистафилококкового гамма-глобулина;
У больных с повышенными ответными реакциями важное значение имеет проведение неспецифической гипосенсибилизирующей терапии, которая включает применение антигистаминных препаратов, препаратов кальция и тиосульфата натрия, аскорбиновой кислоты в больших дозах.
Наиболее существенным моментом у больных, раневая инфекция которых протекает на аллергическом фоне, является нарушение динамического равновесия между активированными протеолитическими ферментами и их естественными ингибиторами: увеличение протеолитической активности плазмы и недостаточность ингибиторов. Исследования свидетельствуют о высокой эффективности ингибиторов протеаз при лечении инфицированных ран у больных, раневая инфекция которых протекала на аллергическом фоне.
Главное условие успеха в лечении гнойных осложнений ран - первичная хирургическая обработка. Максимальное удалеление некротических и обреченных на омертвение тканей создает в ране благоприятные условия для подавления раневой инфекции и регенерации. Особо важны адекватное дренирование раны и создание надлежащих условий для свободного оттока раневого отделяемого.
В защите организма от внедрившейся микрофлоры серьезную роль играет «раневой барьер» в виде клеточной инфильтрации вокруг раны. Но польза от хирургического вмешательства, улучшающего кровоснабжение тканей и обеспечивающего беспрепятственный отток отделяемого, превышает относительный вред, причиненный нарушением раневого барьера.
Важнейшим компонентом воздействия на рану является использование средств, нормализующих трофику, микроциркуляторные, обменные процессы, поскольку ослабление защитных механизмов влечет за собой не только ослабление иммунологической защиты, но и снижение активности ферментных систем макроорганизма.
Применяемые для лечения гнойных ран ферменты химопсин. химотрипсин, стрептокиназа быстро растворяют и очищают рану от фибрина, оказывают отчетливое некролитическое и стимулирующее действие на репаративные процессы. Ферменты увеличивают чувствительность микрофлоры к антибиотикам, снижают ее вирулентность.
В зависимости от фазы раневого процесса могут быть использованы повязки с раствором фурацилина и гипертоническим раствором натрия хлорида. Хорошо зарекомендовали себя обильные промывания раны во время перевязок слабыми растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода и раствор фурацилина 1 :5000, смешанных в равных количествах). При глубоких ранах промывание производят через ранее введенные - полихлорвиниловые и резиновые трубки. Активную аспирацию осуществляют до резкого уменьшения гнойной экссудации, а дренажи оставляют еще на 1—2 дня. При значительном количестве некротизи-рованных тканей для ускорения очищения раны применяют протеолитические ферменты местно как в сухом виде, так и в 2% растворе, которым пропитывают вводимые в рану тампоны. Местную ферментотерапию проводят до выполнения полости раны здоровыми сочными грануляциями и появления активной эпителизации.
В регенеративную фазу раневого процесса наиболее эффективными методами местного воздействия на рану, ускоряющими заживление, следует считать сближение краев и пластическое закрытие раневой поверхности кожными сетчатыми трансплантатами. При гранулирующих ранах с подвижными нефиксированными краями и отсутствии рубцов применяют ранний вторичный шов или сближают края раны полосами липкого пластыря. В отдельных случаях при значительном развитии рубцовой ткани и невозможности свести края раны до соприкосновения последние иссекают и накладывают поздний вторичный шов. Особое внимание уделяют адекватному дренированию закрытой вторичными швами раны путем введения резиновых дренажей в ее углы или через специально нанесенные отверстия вблизи от основной раны.
Важными условиями успешного лечения гнойных осложнений огнестрельных ран являются воздействие на макроорганизм и повышение его сопротивляемости. С этих позиций на первом месте стоит переливание крови, особенно прямое, или переливание свежецитратной крови. Обязательные элементы общего лечения — полноценное и богатое витаминами питание, лечебная гимнастика физиотерапевтические процедуры. Мероприятия лечебного характера, о которых шла речь применительно к раневой инфекции, полностью относятся и к раневому сепсису.
Лечение сепсиса — задача трудная и в общем плане лечебных мероприятий первое место отводят оперативному вмешательству — устранению входных ворот инфекции. Операция у раненого с сепсисом носит неотложный характер. Операция должна быть своевременной, принципиально радикальной. Гнойные затеки хорошо дренируют, а пропитанные гноем, расплавленные ткани и секвестры удаляют. В случае тяжелого гнойного поражения конечности недопустимо медлить с ампутацией. При наличии показаний к ампутации ее производят сразу, не возлагая необоснованных надежд на хирургическую обработку раны. Ампутации, выполненные поздно, как правило, неэффективны. По мере выявления гнойных метастатических очагов их нужно своевременно вскрывать и хорошо дренировать. При септическом тромбофлебите показано иссечение вен. Следует применять мощные антибиотики, переливать кровь и плазму, обеспечить рациональное, полноценное (иногда и зондовое) питание и хороший уход. Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) являются эффективным средством лечения сепсиса.
Раненые с сепсисом и травматическим раневым истощением нетранспортабельны до полного выздоровления. Обязательными условиями улучшения заживления ран являются покой и хорошая иммобилизация.
В связи с появлением устойчивых форм микробов при лечении гнойных осложнений ран, сопровождающих гнойно-резорбтивную лихорадку, применяют большие дозы антибиотиков.
Для лечения гнойной раневой инфекции применяют композицию из нескольких дополняющих друг друга по спектру антибиотиков. Наряду с традиционными методами введения используют внутривенное, внутрикостное, внутриартериальное введение антибиотиков, а по возможности — и регионарную перфузию. При невозможности обеспечить достаточный контакт микрофлоры и антибиотика через кровяное русло прибегают к местной аппликации антибиотиков. Для местного применения используют главным образом антибиотики, которые поступают в очаг в активной форме,— пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, неомицин.
Достаточно эффективным методом лечения является введение антибиотиков непосредственно в окружающие гнойный процесс ткани. Для полноценного использования антибиотиков необходимо определение характера микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. Вместе с этим нужно иметь в виду, что гемолитический стрептококк и клостридии достаточно чувствительны к пенициллинам, препаратам тетрациклинового ряда, хлорамфениколу, эритромицину, гентамицину. К этим же антибиотикам чувствительны анаэробные стрептококки. Золотистый гемолитический стафилококк, высеянный при первом хирургическом вмешательстве, обычно достаточно чувствителен к пенициллину, однако при повторных посевах он обнаруживает нечувствительность к пенициллину в 50—90% случаев. В связи с большой ролью стафилококков в развитии послеоперационных гнойных процессов при лечении раненых применяют такие антибиотики, как оксациллин, ампициллин, гентамицин.
Из-за увеличения частоты аллергических реакций в процессе лечения назначают препараты, снижающие повышенную чувствительность (димедрол, пипольфен).
bukvasha.ru
Кафедра травматологии
Реферат на тему: Гнойная инфекция ран.
ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ РАН
Гнойная инфекция огнестрельных ран — одна из сложных проблем военно-полевой хирургии. Принципиальное значение имеет вопрос об источнике попадания микрофлоры в огнестрельную рану. Различают первичное (в момент ранения) и вторичное (в период после ранения) микробное загрязнение раны. Следовательно, для профилактики вторичного микробного загрязнения раны необходимо тщательно накладывать первичную медицинскую повязку.
Микробное загрязнение раны является условием для развития в ней микрофлоры, т. е. уже определенных штаммов микроорганизмов, способных существовать в раневой cреде длительное время.
Микрофлора раны — результат биологического отбора микроорганизмов, которые растут и развиваются в раневом детрите. Очевидно, что микрофлора раны может сильно отличаться в зависимости от локализации и тяжести ранения, [качества произведенной хирургической обработки, методов общего и местного лечения раненого. У одних и тех же раненых при множественных или смешанных ранениях микрофлора ран может быть совершенно разной. Из этого следует важный практический вывод, что при хирургической обработке и перевязке разных ран у одного раненого необходимо пользоваться отдельными стерильными инструментами.
Тот факт, что современная микрофлора, высеиваемая из гнойных ран в стационарах, в подавляющем большинстве случаев оказывается мало чувствительной или вообще нечувствительной к современным антибиотикам, не должно удерживать от их применения с профилактической целью "непосредственно на поле боя или на передовых этапах медицинской эвакуации. Микрофлора, которая попала в рану на поле боя, почти наверняка окажется чувствительной к современным антибиотикам широкого спектра действия, что в сочетании с полноценной хирургической обработкой послужит надежным препятствием к развитию раневой инфекции.
Возникновение раневой инфекции является не только следствием нарушения общей защитной реакции организма, но и результатом серьезных сдвигов в местном, раневом иммунитете, результатом изменения восприимчивости тканей к микрофлоре.
Ни один инфекционный процесс не возникает немедленно Период инкубации составляет для грамположительных штаммов до 12 ч, для грамотрицательных—более 12 ч Если возбудитель имел пассаж в животном или человеческом организме, то его способность к размножению проявляется немедленно. Развитие в ране инфекции обусловливается несколькими причинами и прежде всего поздним оказанием - хирургической помощи, которое в свою очередь определяется тактической и медицинской обстановкой, а также тяжелыми осложнениями, например шоком, препятствующими своевременному осуществлению хирургической обработки. Возникновению нагноительных процессов в ране во многом способствуют неполноценная хирургическая обработка, недостаточно тщательно проведенный гемостаз, оставшиеся â ране инородные тела, плохое дренирование раны в послеоперационном периоде. К гнойным осложнениям приводит регионарная ишемия тканей вследствие повреждения артериальных магистралей. Одной из причин развития послеоперационных гнойных осложнений является отсутствие или плохая иммобилизация.
Местная гнойная инфекция
Местная гнойная инфекция — морфологический субстрат инфекционного осложнения раны, когда процесс локализуется в области раны.
Различают первичную гнойную инфекцию, при которой гнойно-воспалительный процесс развивается почти параллельно с возникновением травматического отека раны (на 2—4-е сутки), и вторичную, когда этот процесс развивается позже, в период исчезновения травматического отека.
Абсцессы по ходу раневого канала или поблизости от него образуются тогда, когда какой-либо отдел гноящейся раны оказывается изолированным, вследствие чего отделение гноя невозможно или резко затруднено. Развитию абсцессов способствует ряд обстоятельств, в частности расширения по ходу раневого канала, возникающие в момент ранения, гематомы или инородные тела. Из них на первое место следует поставить свободные костные отломки; меньшее значение имеют металлические осколки снаряда, шарики и т. п.
Абсцесс по ходу раневого канала обычно имеет неправильную форму и отделен от окружающих тканей гноеродной оболочкой. Возникающие абсцессы могут опорожняться в полости или давать затеки, свищи.
Затеки. Термином «гнойный затек» обозначают сообщающиеся с гноящейся раной каналы, которые образуются по ходу прослоек рыхлой клетчатки, вдоль апоневрозов, фасций, сосудисто-нервното пучка и т. д. Затем — пассивное распространение гноя по тканевым щелям за пределы раневого канала. При затеках отмечаются местная и общая реакция организма. Они развиваются преимущественно при огнестрельных переломах костей конечности, особенно áåäра, голени, костей таза. Причинами затеков являются çàтрудненный отток и длительная задержка отделяемого в ране.
Околораневая флегмона. В результате диффузного àêтивного гнойно-инфильтративного воспаления окружающих раневой канал тканей развивается их флегмонозное âîñïàление без четких границ, переходящее в неповрежденные тканевые структуры. Иногда массивное расплавление тканей приводит к образованию абсцессов и гнойных затеков.
Свищи. Это узкие каналы, через которые очаг нагноения в глубине огнестрельной раны сообщается с внешней средой или с полым органом. Они образуются тогда, когда раневое отверстия выполняются грануляциями, а в глубине нагноение еще не закончилось. Это наблюдается главным образом при огнестрельных переломах костей и при наличии в глубине раневого канала инородных тел, поддерживающих íàгноение. Свищи возникают также при повреждении полого органа, секрет или содержимое которого, постоянно выде-ляясь через рану, препятствует ее заживлению (кишечные, желчные, мочевые и др.).
Свищ образуется по ходу бывшего раневого канала, послеоперационной раны или же прокладывает путь через неповрежденные ткани.
Тромбофлебиты. Гнойный тромбофлебит относится к числу частых осложнений нагноения ран, особенно огнестрельного остеомиелита. Он обычно развивается через 2—3 мес после ранения.
Тромбофлебит может быть двоякого происхожденния: как вторичный процесс, развившийся в результате распространения нагноения из раны на паравенозную клетчатку, а затем и на стенку вены и как следствие размножения ìè-кроорганизмов в тромбе с последующим воспалением стенки вены; при этом микробы попадают в тромб в момент его образования.
Лимфадениты и лимфангиты. Гнойный лимфангит и регионарный лимфаденит обнаруживаются обычно только при наличии плохо обработанных обширных гноящихся ран, огнестрельных переломов костей конечностей, лечение которых происходит без иммобилизации.
Токсико-резорбтивная лихорадка, сепсис
Гнойной инфекции ран всегда сопутствует общая реакция организма, степень выраженности которой пропорциональна распространенности и характеру процесса. Степень общей реакции организма на нагноение зависит не от "особого" состава микробных ассоциаций, а от характера ранения, особенностей раны и качества хирургической обработки. Это проявление так называемой токсико-резорбтивной лихорадки (раневой токсемии).
Теоретически любой даже самый незначительный гнойный процесс должен сопровождаться общими явлениями. Выраженность общей реакции прямо пропорциональна тяжести гнойного процесса, который определяет величину резорбции из раны продуктов гнойно-гнилостного распада тканей, токсинов и самих микроорганизмов.
Важнейшая особенность токсико-резорбтивной лихорадки — ее постоянная зависимость от первичного гнойного очага: ликвидируется гнойный очаг и сразу же, как правило, исчезает гнойно-резорбтивная лихорадка. Если же инфекционное осложнение огнестрельного ранения не идет на убыль после устранения первичного очага, то следует говорить о сепсисе.
Раненые с гнойно-резорбтивной лихорадкой нуждаются в самом тщательном наблюдении и лечении, поскольку неполноценные лечебные мероприятия могут очень быстро привести к истощению резервных возможностей организма и возникновению сепсиса, и тогда даже тщательно выполненная хирургическая обработка не всегда дает эффект.
Сепсис представляет собой качественно новый неспецифический инфекционный процесс, вызываемый различными, чаще гноеродными, возбудителями. Он характеризуется значительными изменениями реактивности организма и протекает при особых неблагоприятных иммунобиологических условиях, часто с развитием гнойных метастазов в различных областях тела. Таким образом, сепсис — своеобразный бурно протекающий инфекционный процесс, в дальнейшем развитии которого главенствующая роль принадлежит организму с его многосторонними реакциями, регулируемыми центральной нервной системой.
Характерными особенностями сепсиса являются разные сроки инкубации и ее продолжительность, которая может составлять от нескольких часов при так называемых молниеносных формах до нескольких лет при хроническом сепсисе.
В клинической практике различают общую, затяжную, часто рецидивирующую и хроническую формы сепсиса. Как результат длительно существующей гнойно-резорбтивной лихорадки или раневого сепсиса выделяют так называемое раневое истощение, которое при неблагоприятных условиях может достигать крайних степеней. Для него характерны ареактивность организма раненого и истощение.
Положение о независимости общих явлений при сепсисе от первичного очага требует критической оценки, так как при абсолютизации этого положения хирург может отказаться от лечения первичного очага или во всяком случае уделить ему недостаточное внимание. Это будет ошибкой, поскольку в начальных стадиях проявлений раневого сепсиса такая зависимость совершенно отчетливо проявляется и начинает постепенно ослабевать и становится меньшей в терминальной стадии, хотя полной независимости практически не существует.
Клиника сепсиса. Уловить четкую грань между началом септического процесса и проявлениями токсико-резорбтивной лихорадки трудно.
У больного с сепсисом в начальной стадии румянец на щеках, но в последующем, особенно в финале, он сменяется выраженной бледностью, нередко с желтушностью склер. Последняя при раневом сепсисе наблюдается несколько раньше, чем при сепсисе мирного времени. Нередкое явление при сепсисе — петехиальные кровоизлияния, чаще всего появляющиеся на коже внутренних поверхностей предплечий и голеней. При пиемических формах сепсиса в толще кожи и в подкожной клетчатке могут возникать гнойничковые воспаления разных размеров.
Одним из наиболее стойких симптомов при сепсисе является лихорадка, которая, как правило, не отличается четкой закономерностью. Это постоянно высокая температура, ремиттирующая температура с большими размахами показателей утром и вечером, интермиттирующая и постоянно низкая температура. Наконец, может быть иррегулярная кривая, когда периоды повышения чередуются с периодами нормальной температуры. Для больных с сепсисом достаточно характерны некритическое отношение к своему состоянию вплоть до эйфории, бессонница, возбуждение, раздражительность. Пульс, как правило, учащен, при прогрессировании сепсиса усиливается тахикардия, уменьшается íàïîëíåíèå ïóëüñà. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå èìååò òåíäåíцию к снижению, а затем прогрессивно падает. Нарастает анемия, содержание гемоглобина снижается до 4—5 ммоль/л и ниже, уменьшается число эритроцитов, в тяжелых случаях дело может дойти до гемолиза эритроцитов. Растет число лейкоцитов вплоть до лейкемоидных реакций.. Сепсис может протекать при нормальных и даже пониженных количествах лейкоцитов. Характерен резкий сдвиг формулы крови влево с íàличнем незрелых форм. СОЭ при сепсисе обычно повышена.
Характерны изменения в ране. Обычное течение процесса в ране замедляется, грануляции из розовых и сочных превращаются в темные, бледные, очень легко кровоточащие Появляются белые, трудно отделимые налеты. Эпителиза-ция по краям раны останавливается. Отделяемое раны становится скудным, часто зловонным. В окружающих рану тканях появляется и нарастает отек. Один из признаков септической раны — понижение болевой чувствительности или, напротив, появление болей.
Лечение гнойных осложнений огнестрельных ран
Клиническая картина и течение раневой инфекции могут быть различными. При пониженных иммунологических ответных реакциях на фоне адинамии, вялости, умеренной температурной реакции признаки воспаления в ране выражены слабо: края и дно ее покрыты серым фибринозным налетом с умеренным количеством жидкого гноя. В дальнейшем î÷èщение раны от некротических тканей задерживается, полость ее медленно заполняется вялыми атрофическими грануляциями. В периферической крови у этой группы больных в период дегенеративно-воспалительных изменений на фоне незначительной лейкоцитарной реакции нарастает нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и наличием патологической зернистости нейтрофилов: уровень общего белка сыворотки крови постепенно снижается.
У больных с повышенными иммунологическими реакциями с первых дней развития инфекции в ране наблюдается значительное повышение температуры тела с ознобами, обильным потом, головной болью, бессонницей. Местные изменения характеризуются нарастанием отека, гиперемией и инфильтрации краев. В ближайшие дни в ране появляется большое количество нежизнеспособных тканей; воспали-тельные и некротические процессы распространяются по межтканевым соединительным прослойкам и приводят к образованию абсцессов, флегмон, лимфаденитов. Параллельно с развитием местных изменений в ране регистрируются общие проявления инфекционного процесса: состояние больных ухудшается, температура тела принимает гектическй характер, нарастают сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Запоздалые грануляции имеют синюшный оттенок, иногда с петехиальными кровоизлияниями. Эпителизация задерживается, края раны постепенно становятся малоподвижными, склерозированными. В периферической крови в разгар воспалительных изменений в ране наблюдаются значительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз; эозинофилия; на фоне постепенного уменьшения содержания гемоглобина и общего белка сыворотки крови отмечается нарастание альфа-2- и гаммаглобулиновых фракций. Таким образом, лечение раневой инфекции должно проводиться дифференцированно в зависимости от ответной реакции организма на травму и инфекцию.
Комплексное лечение раневой инфекции у больных с ослабленными реакциями должно включать применение специфических вакцин и сывороток на фоне введения антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, крови, белковый и глюкозосодержащих растворов. Активная и пассивная иммунизация является обязательной частью общего лечения этой группы больных с раневой инфекцией. Особая роль принадлежит пассивной иммунизации с помощью антистафилококковой плазмы и антистафилококкового гамма-глобулина;
У больных с повышенными ответными реакциями важное значение имеет проведение неспецифической гипосенсибилизирующей терапии, которая включает применение антигистаминных препаратов, препаратов кальция и тиосульфата натрия, аскорбиновой кислоты в больших дозах.
Наиболее существенным моментом у больных, раневая инфекция которых протекает на аллергическом фоне, является нарушение динамического равновесия между активированными протеолитическими ферментами и их естественными ингибиторами: увеличение протеолитической активности плазмы и недостаточность ингибиторов. Исследования свидетельствуют о высокой эффективности ингибиторов протеаз при лечении инфицированных ран у больных, раневая инфекция которых протекала на аллергическом фоне.
Главное условие успеха в лечении гнойных осложнений ран - ïåðâè÷íàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ îáðàáîòêà. Максимальное удалеление некротических и обреченных на омертвение тканей создает в ране благоприятные условия для подавления раневой инфекции и регенерации. Особо важны адекватное дренирование раны и создание надлежащих условий для свободного оттока раневого отделяемого.
В защите организма от внедрившейся микрофлоры серьезную роль играет «раневой барьер» в виде клеточной инфильтрации вокруг раны. Но польза от хирургического вмешательства, улучшающего кровоснабжение тканей и обеспечивающего беспрепятственный отток отделяемого, превышает относительный вред, причиненный нарушением раневого барьера.
Важнейшим компонентом воздействия на рану является использование средств, нормализующих трофику, микроциркуляторные, обменные процессы, поскольку ослабление защитных механизмов влечет за собой не только ослабление иммунологической защиты, но и снижение активности ферментных систем макроорганизма.
Применяемые для лечения гнойных ран ферменты химопсин. химотрипсин, стрептокиназа быстро растворяют и очищают рану от фибрина, оказывают отчетливое некролитическое и стимулирующее действие на репаративные процессы. Ферменты увеличивают чувствительность микрофлоры к антибиотикам, снижают ее вирулентность.
В зависимости от фазы раневого процесса могут быть использованы повязки с раствором фурацилина и гипертоническим раствором натрия хлорида. Хорошо зарекомендовали себя обильные промывания раны во время перевязок слабыми растворами антисептиков (3% раствор перекиси âîдорода и раствор фурацилина 1 :5000, смешанных в равных количествах). При глубоких ранах промывание производят через ранее введенные - полихлорвиниловые и резиновые трубки. Активную аспирацию осуществляют до резкого уменьшения гнойной экссудации, а дренажи оставляют еще на 1—2 дня. При значительном количестве некротизи-рованных тканей для ускорения очищения раны применяют протеолитические ферменты местно как в сухом виде, òàê и в 2% растворе, которым пропитывают вводимые в рану тампоны. Местную ферментотерапию проводят до выполнения полости раны здоровыми сочными грануляциями и появления активной эпителизации.
В регенеративную фазу раневого процесса наиболее эффективными методами местного воздействия на рану, ускоряющими заживление, следует считать сближение краев и пластическое закрытие раневой поверхности кожными сетчатыми трансплантатами. При гранулирующих ранах с подвижными нефиксированными краями и отсутствии рубцов применяют ранний вторичный шов или сближают края раны полосами липкого пластыря. В отдельных случаях при значительном развитии рубцовой ткани и невозможности свести края раны до соприкосновения последние иссекают и накладывают поздний вторичный шов. Особое внимание уделяют адекватному дренированию закрытой вторичными швами раны путем введения резиновых дренажей в ее углы или через специально нанесенные отверстия вблизи от основной раны.
Важными условиями успешного лечения гнойных осложнений огнестрельных ран являются воздействие на макроорганизм и повышение его сопротивляемости. С этих позиций на первом месте стоит переливание крови, особенно прямое, или переливание свежецитратной крови. Обязательные элементы общего лечения — полноценное и богатое витаминами питание, лечебная гимнастика физиотерапевтические процедуры. Мероприятия лечебного характера, о которых шла речь применительно к раневой инфекции, полностью относятся и к раневому сепсису.
Лечение сепсиса — задача трудная и в общем плане лечебных мероприятий первое место отводят оперативному вмешательству — устранению входных ворот инфекции. Операция у раненого с сепсисом носит неотложный характер. Операция должна быть своевременной, принципиально радикальной. Гнойные затеки хорошо дренируют, а пропитанные гноем, расплавленные ткани и секвестры удаляют. В случае тяжелого гнойного поражения конечности недопустимо медлить с ампутацией. При наличии показаний к ампутации ее производят сразу, не возлагая необоснованных надежд на хирургическую обработку раны. Ампутации, выполненные поздно, как правило, неэффективны. По мере выявления гнойных метастатических очагов их нужно своевременно вскрывать и хорошо дренировать. При септическом тромбофлебите показано иссечение вен. Следует применять мощные антибиотики, переливать кровь и плазму, обеспечить рациональное, полноценное (иногда и зондовое) питание и хороший уход. Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) являются эффективным средством лечения сепсиса.
Раненые с сепсисом и травматическим раневым истощением нетранспортабельны до полного выздоровления. Обязательными условиями улучшения заживления ран являются покой и хорошая иммобилизация.
В связи с появлением устойчивых форм микробов при лечении гнойных осложнений ран, сопровождающих гнойно-резорбтивную лихорадку, применяют большие дозы антибиотиков.
Для лечения гнойной раневой инфекции применяют композицию из нескольких дополняющих друг друга по спектру антибиотиков. Наряду с традиционными методами введения используют внутривенное, внутрикостное, внутриартериальное введение антибиотиков, а по возможности — и регионарную перфузию. При невозможности обеспечить достаточный контакт микрофлоры и антибиотика через кровяное русло прибегают к местной аппликации антибиотиков. Для местного применения используют главным образом антибиотики, которые поступают в очаг в активной форме,— пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, неомицин.
Достаточно эффективным методом лечения является введение антибиотиков непосредственно в окружающие гнойный процесс ткани. Для полноценного использования антибиотиков необходимо определение характера микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. Вместе с этим нужно иметь в виду, что гемолитический стрептококк и клостридии достаточно чувствительны к пенициллинам, препаратам тетрациклинового ряда, хлорамфениколу, эритромицину, гентамицину. К этим же антибиотикам чувствительны анаэробные стрептококки. Золотистый гемолитический стафилококк, высеянный при первом хирургическом вмешательстве, обычно достаточно чувствителен к пенициллину, однако при повторных посевах он обнаруживает нечувствительность к пенициллину в 50—90% случаев. В связи с большой ролью стафилококков в развитии послеоперационных гнойных процессов при лечении раненых применяют такие антибиотики, как оксациллин, ампициллин, гентамицин.
Из-за увеличения частоты аллергических реакций в процессе лечения назначают препараты, снижающие повышенную чувствительность (димедрол, пипольфен).
www.ronl.ru
Инкубационный период короче, чем при гнойной инфекции, может встречаться молниеносные формы.
Обычно панариций проявляется отеком, сильной «дергающей» болью, повышением температуры тела и ознобом. Боль резче выражена в центре гнойного очага и усиливается при движениях пальцем. Лечение любой формы панариция - дело хирурга. Включает в себя вскрытие гнойника, дренирование, применение антибиотиков и физиотерапии. Откладывая визит к врачу, пациент может запустить болезнь, перевести простую форму заболевания в сложную. При несвоевременном и неправильном лечении панариция происходит распространение гнойного процесса на другие пальцы, суставы кисти, связки и сухожилия.Начальные симптомы: боли в ране, нарастание отека ( симптом лигатуры Мельникова) конечности, конечность приобретает синюшную окраску, температура кожи понижается, частота пульса намного опережает температуру тела, изменения психики - эйфория, бессонница.
Вначале в коже (шея, лицо, спина, ягодичная область, подмышечная впадина) появляется значительной величины припухлость тканей, которая вскоре принимает багрово-синий цвет. Одновременно в этой области появляются сильные боли, интенсивность которых увеличивается по мере прогрессирования воспалительного процесса. Температура тела больного повышается до 38°C-39°C. Через 2-3 дня от начала заболевания на поверхности образовавшегося инфильтрата появляются множественные очаги некроза (омертвения тканей). Явления общей интоксикации нарастают, появляются: слабость, головная боль, сухость во рту, озноб, держится высокая температура тела.Кардиальные симптомы - появление подкожной эмфиземы ( покожная крепитация), желтушность кожи, мышцы в ране приобретают коричнево-красный цвет и не кровоточат. Бактериологическое исследование не имеет решающего значения, главное - клиника. Профилактика - своевременная и радикальная первичная хирургическая обработка раны. Лечение. Комплексное. Хирургическое. Главное - рассечение раны, нанесение лампасных разрезов, а при субфасциальной форме с фасциотомией; цель - освободить мышцы от сдавления. Тампонада раны, может проводится любыми антисептиками. Гипсовая повязка не накладывается. 150 тыс антитоксических единиц сыворотки противоклостридиальной. Вводится капельно, на физиологическом растворе, в соотношении 1 к 5. Оксибаротерапия. Анаэробная клостридиальная инфекция - патологический процесс, вызванный анаэробными микробами - клостридиями.
Гидраденит - это гнойное воспаление апокриновых потовых желез, вызываемое гноеродным микробом стафилококком. Наиболее часто местом локализации патологического процесса является область подмышек, реже область паховых складок. Заболевание возникает у ослабленных людей, при несоблюдении личной гигиены (повреждение кожных покровов подмышечных впадин при бритье; использование дезодорантов, компоненты которых могут вызывать воспаление потовых желёз).Характеризуется отсутствием ярких признаков воспаления, прогрессирующим отеком, газообразованием, омертвением ткани, тяжелейшей интоксикацией, вызванной экзотоксинами микрофлоры и продуктами распада тканей.Возникает главным образом, как осложнение обширных ран, особенно с нарушением кровообращения в поврежденных тканях и загрязненных почвой.Известно, что среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний определенное место занимают условно-патогенные микроорганизмы неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы, главным образом бактероиды, отличающиеся природной устойчивостью к большинству антибиотиков.
Патология военного времени.Клостридии - спорообразующие анаэробные микробы, живущие в почве, кишечнике человека и животных.Клинические признакиИнкубационный период 1-7 суток.Ранние симптомы:• Возбуждение, говорливость, беспокойство.• Жалобы на чувство распирания в ране, ощущение, что повязка стала тугой.• Наркотики не снимают боль.• Несоответствие пульса и температуры (симптом «ножниц», Т=38-39*С, пульс 120-140 уд. в мин.).• Рана с вывернутыми краями без покраснения с резким отеком.Расцвет болезни:• Тяжелейшая интоксикация на фоне относительно низкой температуры.• Лицо «Гиппократа».• Иктеричность склер.• Местные симптомы:• Кожные покровы вокруг раны мраморной окраски, на фоне бледности, участки коричневого цвета.• Выраженный отек, занимающий сегмент конечности.• Пальпаторно крепитация тканей, перкуторно - тимпанит.• Болезненность при пальпации по ходу сосудисто-нервного пучка.• Отделяемое скудное серозно-геморрагическое.
• На дне раны мышцы серого цвета - «вареного мяса». • При рентгенографии виден газ в межмышечном пространстве.Принцип лечения:• Местное:• Широкое рассечение ран, некрэктомия, в пределах здоровых тканей, рассечение всех мышечно-фасциальных футляров в пределах поврежденного сегмента конечности• В тяжелых случаях - высокая гильятинная ампутация, без наложения кожных швов• Послеоперационное введение раны - дренирование салфетками с растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода, водорастворимые мази)• Общее лечение:• В/в капельное введение поливалентной антигангренозной сыворотки (15000ЕД, разведенных в 3 - 5 раз изотоническим раствором хлорида натрия, после проведения внутрикожной пробы).• Консервативная терапия, согласно основным принципам терапии гнойно-септических заболеваний.• Гипербарическая оксигенация.• Санитарно-противоэпидемический режим.Анаэробная инфекция передаётся контактным путем.• Палата с отдельным входом, стены и пол покрыты кафелем, палата снабжена бактерицидными лампами.
• Мед. персонал при входе в палату надевает спец. халат, фартук, перчатки, которые дезинфицируются 6% р-ром перекиси водорода.• Палата моется 2 раза в сутки 5% р-р СМС в 6% р-ре перекиси водорода• Посуда замачивается в 2% р-ре соды и кипятится 30 мин.• Перевязочный материал после автоклавирования уничтожается. Весь инструментарий после перевязки замачивается в 5% р-р СМС в 6%р-ре перекиси водорода на 60 мин. и кипятится 60 мин. в том же растворе. Затем промывается под проточной водой и стерилизуется обычным методом.• После выписки больного весь инвентарь моется (см. пункт 3). • Постельное белье и мягкий инвентарь дезинфицируется в дез. камере.Неклостридиальная анаэробная инфекцияНеклостридиальная анаэробные микроорганизмы (бактероиды, пептококки, пептострептококки…) относятся к нормальной флоре человека, локализуется на коже, в полости рта, ЖКТ. Это не спорообразующие микроорганизмы. Условия, предрасполагающие к развитию неклостридиальной анаэробной инфекции: травма, операции, сахарный диабет, ишемия тканей, гнойно-септические заболевания легких и полости рта.Клинические признаки при поражении мягких тканей:• Анаэробный целлюлит (процесс в подкожной клетчатке). Кожа над зоной поражения мало изменена, это не отражает степень поражения подкожной клетчатки. Подкожная клетчатка имеет грязно-серый цвет с участками кровоизлияний; отделяемое из раны серо-бурое с резким, зловонным запахом. • Фасциит (поражение фасции) - вокруг раны отек, вялая, без четких границ, гиперемия, а на дне раны некротизированная клетчатка и фасция, зловонное буроватое отделяемое.• Миозит (поражение мышц) - к выше описанной клинике добавляются измененные мышц, которые приобретают вид «вареного мяса», отделяемое серозно-геморрагическое.Местные изменения сопровождаются выраженной интоксикацией.Принцип лечения.• Успех зависит от своевременности и радикальности операции (широчайшее вскрытие, некрэктомия в пределах здоровых тканей) и правильности послеоперационного ведения. После операции рана лечится повязками с гипертоническим раствором или, что значительно лучше, мазями на гидофильной основе (левасин, левомеколь, 5% диоксидиновая). • Специфика антибактериальной терапии заключается в применении: трихопола с диоксидином (фурагином) и дополнительно один из антибиотиков (канамицин, гентамицин, линкомицин).Неклостридиальная анаэробная инфекция часто поражает не только мягкие ткани, но и легкие (абсцессы), брюшную полость (перитонит).г) СТОЛБНЯКК годы ВОВ встречался 0.6 - 0.7 на 100 тысяч раненых; летальность 75% в военное время, в мирное - 40-45%. Возбудитель Clostridium tetani. Патогенез - до конца не ясен. Считается, что возбудитель передвигается по нервной системе. Инкубационный период в среднем 2 недели, но может быть до 80 дней. Начальный период - характеризуется 3 симптомами: тризм жевательной мускулатуры, ригидность затылочных мышц, дисфагия. Период разгара болезни - те же симптомы и прибавляются судороги тонического характера, в особенности касающиеся крупных мышечных массивов (мышц спины). Опистотонус - больной стоит на затылке и пятках, плейростотонус - боковое искривление. Самое страшное это вовлечение в процесс дыхательной мускулатуры, когда развиваются апноэтические кризы - больной перестает дышать. В этом случае вводится литическая смесь:
Sol. Aminazini 2.5% - 2.0 Sol. Omnoponi 2% - 1.0 Sol. Promedoli 2% - 1.0 Sol. Dimedroli 1% - 2.0 Sol. Scopolamini 0.05% - 0.5 Эта смесь вводится внутримышечно 3-4 раза в сутки, а в тяжелых случаях показана миорелаксация с ИВЛ. Одновременно проводится лечение противостолбнячной сывороткой по 50 - 200 тыс антитоксических единиц внутривенно на физиологическом растворе 1 к 5. Питание через зонд антибиотики широкого спектра действия. Профилактика столбняка: 1. Для непривитых ранее вводится а. 1 Мл анатоксина подкожно б. Через 0.5 часа вводят 0.1 мл разведенной противостолбнячной сыворотки внутрикожно. Через 20 минут смотрят папулу. Если она более 1 см, то реакция считается положительной и дальнейшее введение сыворотки делать не следует. При отрицательной реакции вводится 0.1 мл подкожно. Через 20 минут при отрицательной реакции общее введение сыворотки доводится до 3000 антитоксических единиц. 2. Для привитых вводится 0.5 мл анатоксина.2. Профилактика и лечение инфекционных осложнений на этапах медицинской эвакуацииа) Первая врачебная помощь.1. Исправление или смена сбившихся асептических повязок.2. Паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами антибиотиков.3. Парентеральное введение профилактических доз антибиотиков.4. Замена жгута на иной способ временной остановки кровотечения (при возможности) для уменьшения ишемии конечности.5. Иммобилизация поврежденной области.б) Квалифицированная медицинская помощь. В современных условиях раненые доставляются на этапы для оказания квалифицированной медицинской помощи в течение 2-4 часов и менее. Средний срок пребывания раненых на этих этапах не превышает 2-х суток, поэтому в отношении инфекционных осложнений превалируют профилактические мероприятия. Они включают:1. Обязательное выполнение первичной хирургической обработки огнестрельных ран при проведении неотложных и срочных оперативных вмешательств.2. Отказ от наложения первичного шва после хирургической обработки огнестрельных ран и ампутаций во всех случаях.3. Паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра действия в 100-300 мл 0,25% растворе новокаина, как в процессе первичной хирургической обработки, так и раненым, которым последняя не выполняется.4. Профилактическое внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия, либо комбинации антибиотиков во время подготовки раненого к операции или введения в наркоз. Этот вид антимикробной профилактики продолжается до устранения условий, представляющих высокийк возникновения инфекционных осложнений (открытые раны, очаги некроза, симптомы травматического шока и т. п.) с периодичностью, позволяющей поддерживать терапевтическую концентрацию применяемого антибиотика в крови.5. При проникающих ранениях груди и живота с повреждением полых органов, при повреждениях магистральных сосудов, сопровождающихся ишемией конечностей, антимикробная профилактика и терапия осуществляются антибиотиками широкого спектра действия в комбинации с метронидазолом (начальная доза 200,0 0,5% раствора, затем по 100,0 каждые 6-8 часов).
6. При огнестрельных переломах костей конечностей выполняются следующие мероприятия. При выполнении первичной хирургической обработки по срочным показаниям производится внутрикостное введение остеотропных антибиотиков (линкомицина 600 мг, фузидина 500 мг, доксициклина 100 мг) и препаратов для внутривенного введения, обладающих антимикробным, противовоспалительным и обезболивающим действием (метронидазол 100 мл 5% раствора, гидрокортизон 125-250 мг, новокаин 600 мг, лидокаин 200 мг) по методике внутрикостной анестезии с экспозицией 20-30 минут. Осуществляется жесткая иммобилизация переломов:транспортная иммобилизация, укрепленная гипсовыми кольцами, у раненых, которым первичная хирургическая обработка не выполнялась;лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1, либо модулями аппаратов Г. А. Илизарова после выполнения первичной хирургической обработки. В условиях вынужденной задержки эвакуации и появления признаков нагноения раны или раневой инфекции выполняются следующие мероприятия:1. Ревизия раны, вторичная хирургическая обработка по вышеописанным правилам.2. При нагноении раны — повторное паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра действия в 100-300 мл 0,25% растворе новокаина.3. При высокой вероятности или развитии раневой инфекции — паравульнарная или внутрикостная противовоспалительная блокада с применением глюкокортикостероидов, ингибиторов протеаз и антибактериальных препаратов (0,25% раствор новокаина или 0,2% раствор лидокаина — до 250,0, гидрокортизон 175-375 мг, контрикал -10-30 тыс. АТрЕ, антибиотики широкого спектра действия, 5% раствор метронидазола -100,0).3. Современные методы профилактики и леченияОсновными методами профилактики раневой инфекции являются два основных способа: это асептика, которая обеспечивает предупреждение попадания микробов в операционную рану путем использования физических факторов и химических препаратов, и антисептика, сущность которого заключается в комплексе мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или в организме целом.В настоящее время наиболее оправданной является комплексная профилактика гнойно-септических осложнений со стороны операционных ран, основанная на комбинации методов асептики и антисептики.Существующие на сегодняшний день способы профилактики раневой инфекции нами классифицированы следующим образом:I. По механизму воздействия на патогенетическое звено, приводящее к развитию раневой инфекции:1. Асептика — предупреждение попадания микробов в операционную рану:а. антиконтаминационная асептика или собственно асептика, предупреждающее попадание бактерий на операционное поле или операционную рану;
б. контаминационная асептика — мероприятия, направленные на уничтожение микроорганизмов, находящиеся на операционном поле;в. комбинированная асептика.2. Антисептика — комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране:а. разрушающее воздействующие на микроорганизмы ;б. усиливающие иммунитет организма ;в. методы, способствующие механическому очищению раны.
II. По отношению к моменту операции:1. Дооперационные.2. Интраоперационные.3. Послеоперационные.4. Комбинированные.Учитывая большое число разнохарактерных факторовка и многообразие возбудителей, которые не свойственны ни одной из нозологических форм при традиционных инфекциях, следует признать несостоятельными попытки рассматривать вопросы профилактики гнойных хирургических осложнений по аналогии с традиционными инфекциями и рассчитывать на высокую эффективность однонаправленных мероприятий.Были предложены множество методов профилактики нагноений послеоперационных ран. В частности, для предупреждения возможного проникновения микроорганизмов с операционного белья, через халаты, особенно при увлажнении последних, предлагают применение халатов из синтетических нетканых материалов, а в отдельных случаях использование систем типа скафандров, полностью изолирующих хирургов от внешней среды.Для предупреждения проникновения инфекционного агента в рану важное значение имеет предоперационная обработка кожи в области операции. В настоящее время наряду с традиционной йодно-спиртовой обработкой используются значительное количество более мощных антисептиков, таких как дегмин, родолон, перспективно наклеивание на предварительно обработанную кожу специальных стерильных пленок, через которые делаются разрез и которые снимаются после наложения кожных швов.
Продолжаются обсуждаться в литературе вопросы обработки рук хирурга, поскольку ни один из существующих методов не может обеспечить стерильности рук во время длительных операций, при которых частота повреждения перчаток высока. Хотя эта проблема на сегодняшний день считается решенной, однако на практике, несмотря на применение самых современных средств, при выборочной проверке в 10-20% случаев посевы с рук остаются нестерильными. Одним из факторов, способствующих этому, считается достаточно длительное время, необходимое для адекватной обработки рук, и это делает многие методы обработки рук малоудобными для хирургов. Кроме того, важным моментом является отсутствие побочных действийВыбор препарата следует основывать на данных о видах возбудителей, вызывающих осложнения. Обычно используется препараты с широким спектром действия: некоторые аминогликозиды, метронидазол, цефалоспорины. Предпочтительна монотерапия, необходимо избегать применения препаратов с сильным токсическим действием и вызывающих частые аллергические; при равной эффективности следует выбирать более дешевый препарат. При выборе антибиотика и его дозы необходимо также учитывать состояние функциональных систем, ответственных за метаболизм этого препарата в организме.В настоящее время признана нецелесообразность и даже вредность длительного применения антибиотиков. Продолжительность профилактического курса, как правило, не превышает 2-3 сутки после операции, а зачастую ограничиваются однократным введением препарата. Данные об эффективности профилактического применения антибиотиков крайне противоречивы. Антибиотикопрофилактика не отменяет необходимости соблюдения асептики, бережного вмешательства и тщательного гемостаза. Наряду с антибиотиками и метронидазолом с профилактической целью применяются препараты других групп: сульфаниламиды, нитрофурановые препараты, тиосульфат натрия, антисептики.Широко рекомендуется применение в хирургии протеолитических ферментов, в том числе и с целью профилактики раневой инфекции. Однако развитию воспалительного процесса может способствовать не только низкая, но и высокая активность ферментов в ране, что может быть одним из признаков гипериммунных реакций. В этих случаях целесообразно применение ингибиторов протеолитических ферментов. Однако, здесь должен быть дифференцированный подход.Применение препаратов, стимулирующих заживление ран, в частности, ксимедона, способствовало снижению частоты нагноений послеоперационных ран с 8% до 3.3%.
Учитывая, что недостаток некоторых витаминов и прежде всего аскорбиновой кислоты приводит к нарушению микроциркуляции и синтеза коллагена, а также способствует развитию скрытой надпочечниковой недостаточности, ряд авторов предлагают применение с профилактической целью и для лечения аскорбиновой кислоты местно в виде присыпок в сочетании с протеолитическими ферментами или метилурацилом.Нарушения различных звеньев иммунной защиты являются важнейшими факторами, способствующими развитию гнойно-септических осложнений. Конечно, в условиях экстренной хирургии полноценная оценка иммунного статуса невозможна. Поэтому специфическая иммунопрофилактика применяется в отношении наиболее вероятных возбудителей или используются средствами, неспецифически воздействующие на иммунитет.Эффективным является также использование с профилактической целью различных иммуномодуляторов — как естественных продуктов иммунной системы, лимфокинов и интерлейкинов, так и чаще применяемых адъювантов. Используются пирогенал, продигиозан, метилурацил, пентоксил. Предложено применение тимостимулина, тималина, левамизола и др.. Выбор того или иного метода иммунопрофилактики, безусловно, должен основываться на данных о состоянии иммуннореактивности, и необходима большая работа по созданию экспресс-методов для оценки иммунного статуса. Не следует также забывать, что далеко не всегда целесообразна стимуляция и без того напряженно работающих физиологических механизмов защиты.
Использование различных медикаментозных средств не способствуют адекватной профилактике раневой инфекции, в связи с чем особый интерес привлекает разработка и усовершенствование технических моментов операций. Н.Е. Николаев предложил способ ушивания операционной раны, сущность которого заключается в ушивании кожи и подкожной клетчатки после послойного ушивания всех слоев раны с захватыванием апоневроза. Этим самым удалось снизить процент нагноений с 15.4% до 7.8% при экстренных и с 8.6% до 2.9% при плановых операциях. А.А. Алиевым предложена обработка подкожно-жирового слоя 3% раствором перекиси водорода, что способствовало снижению частоты раневой инфекции с 30% до 13.8%. В.М. Буяновым была предложена методика, которая заключалась в следующем: после обработки, операционное поле покрывают полимеризующей пленкой.
Таким образом, в настоящее время предложено множество различных мероприятий, направленных на уменьшение числа раневых осложнений. Ни одно их них само по себе не решает эту проблему.
Профилактика должна быть комплексной с учетом конкретных факторовка у данного больного и наиболее вероятных возбудителей и путей инфицирования при конкретной нозологической форме
Литература:
1. Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. - Военно-полевая хирургия- Москва, 1995г. - с.133 - 155.2. Курс лекций по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии. - М.Г. Диваков, М.А. Никольский - Витебск, 2001г. - с.125 - 139.3. Военно-полевая хирургия, С.А. Жидков, С.Н. Шнитко - Минск,2001. - с.307
unit.photogdz.ru
ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ РАН Гнойная инфекция огнестрельных ран — одна из сложных проблем военно-полевой хирургии. Принципиальное значение имеет вопрос об источнике попадания микрофлоры в огнестрельную рану. Различают первичное (в момент ранения) и вторичное (в период после ранения) микробное загрязнение раны. Следовательно, для профилактики вторичного микробного загрязнения раны необходимо тщательно накладывать первичную медицинскую повязку. Микробное загрязнение раны является условием для развития в ней микрофлоры, т. е. уже определенных штаммов микроорганизмов, способных существовать в раневой cреде длительное время. Микрофлора раны — результат биологического отбора микроорганизмов, которые растут и развиваются в раневом детрите. Очевидно, что микрофлора раны может сильно отличаться в зависимости от локализации и тяжести ранения, [качества произведенной хирургической обработки, методов общего и местного лечения раненого. У одних и тех же раненых при множественных или смешанных ранениях микрофлора ран может быть совершенно разной. Из этого следует важный практический вывод, что при хирургической обработке и перевязке разных ран у одного раненого необходимо пользоваться отдельными стерильными инструментами. Тот факт, что современная микрофлора, высеиваемая из гнойных ран в стационарах, в подавляющем большинстве случаев оказывается мало чувствительной или вообще нечувствительной к современным антибиотикам, не должно удерживать от их применения с профилактической целью "непосредственно на поле боя или на передовых этапах медицинской эвакуации. Микрофлора, которая попала в рану на поле боя, почти наверняка окажется чувствительной к современным антибиотикам широкого спектра действия, что в сочетании с полноценной хирургической обработкой послужит надежным препятствием к развитию раневой инфекции. Возникновение раневой инфекции является не только следствием нарушения общей защитной реакции организма, но и результатом серьезных сдвигов в местном, раневом иммунитете, результатом изменения восприимчивости тканей к микрофлоре. Ни один инфекционный процесс не возникает немедленно Период инкубации составляет для грамположительных штаммов до 12 ч, для грамотрицательных—более 12 ч Если возбудитель имел пассаж в животном или человеческом организме, то его способность к размножению проявляется немедленно. Развитие в ране инфекции обусловливается несколькими причинами и прежде всего поздним оказанием - хирургической помощи, которое в свою очередь определяется тактической и медицинской обстановкой, а также тяжелыми осложнениями, например шоком, препятствующими своевременному осуществлению хирургической обработки. Возникновению нагноительных процессов в ране во многом способствуют неполноценная хирургическая обработка, недостаточно тщательно проведенный гемостаз, оставшиеся â ране инородные тела, плохое дренирование раны в послеоперационном периоде. К гнойным осложнениям приводит регионарная ишемия тканей вследствие повреждения артериальных магистралей. Одной из причин развития послеоперационных гнойных осложнений является отсутствие или плохая иммобилизация. Местная гнойная инфекция Местная гнойная инфекция — морфологический субстрат инфекционного осложнения раны, когда процесс локализуется в области раны. Различают первичную гнойную инфекцию, при которой гнойно-воспалительный процесс развивается почти параллельно с возникновением травматического отека раны (на 2—4-е сутки), и вторичную, когда этот процесс развивается позже, в период исчезновения травматического отека. Абсцессы по ходу раневого канала или поблизости от него образуются тогда, когда какой-либо отдел гноящейся раны оказывается изолированным, вследствие чего отделение гноя невозможно или резко затруднено. Развитию абсцессов способствует ряд обстоятельств, в частности расширения по ходу раневого канала, возникающие в момент ранения, гематомы или инородные тела. Из них на первое место следует поставить свободные костные отломки; меньшее значение имеют металлические осколки снаряда, шарики и т. п. Абсцесс по ходу раневого канала обычно имеет неправильную форму и отделен от окружающих тканей гноеродной оболочкой. Возникающие абсцессы могут опорожняться в полости или давать затеки, свищи. Затеки. Термином «гнойный затек» обозначают сообщающиеся с гноящейся раной каналы, которые образуются по ходу прослоек рыхлой клетчатки, вдоль апоневрозов, фасций, сосудисто-нервното пучка и т. д. Затем — пассивное распространение гноя по тканевым щелям за пределы раневого канала. При затеках отмечаются местная и общая реакция организма. Они развиваются преимущественно при огнестрельных переломах костей конечности, особенно áåäра, голени, костей таза. Причинами затеков являются çàтрудненный отток и длительная задержка отделяемого в ране. Околораневая флегмона. В результате диффузного àêтивного гнойно-инфильтративного воспаления окружающих раневой канал тканей развивается их флегмонозное âîñïàление без четких границ, переходящее в неповрежденные тканевые структуры. Иногда массивное расплавление тканей приводит к образованию абсцессов и гнойных затеков. Свищи. Это узкие каналы, через которые очаг нагноения в глубине огнестрельной раны сообщается с внешней средой или с полым органом. Они образуются тогда, когда раневое отверстия выполняются грануляциями, а в глубине нагноение еще не закончилось. Это наблюдается главным образом при огнестрельных переломах костей и при наличии в глубине раневого канала инородных тел, поддерживающих íàгноение. Свищи возникают также при повреждении полого органа, секрет или содержимое которого, постоянно выде-ляясь через рану, препятствует ее заживлению (кишечные, желчные, мочевые и др.). Свищ образуется по ходу бывшего раневого канала, послеоперационной раны или же прокладывает путь через неповрежденные ткани. Тромбофлебиты. Гнойный тромбофлебит относится к числу частых осложнений нагноения ран, особенно огнестрельного остеомиелита. Он обычно развивается через 2—3 мес после ранения. Тромбофлебит может быть двоякого происхожденния: как вторичный процесс, развившийся в результате распространения нагноения из раны на паравенозную клетчатку, а затем и на стенку вены и как следствие размножения ìè-кроорганизмов в тромбе с последующим воспалением стенки вены; при этом микробы попадают в тромб в момент его образования. Лимфадениты и лимфангиты. Гнойный лимфангит и регионарный лимфаденит обнаруживаются обычно только при наличии плохо обработанных обширных гноящихся ран, огнестрельных переломов костей конечностей, лечение которых происходит без иммобилизации. Токсико-резорбтивная лихорадка, сепсис Гнойной инфекции ран всегда сопутствует общая реакция организма, степень выраженности которой пропорциональна распространенности и характеру процесса. Степень общей реакции организма на нагноение зависит не от "особого" состава микробных ассоциаций, а от характера ранения, особенностей раны и качества хирургической обработки. Это проявление так называемой токсико-резорбтивной лихорадки (раневой токсемии). Теоретически любой даже самый незначительный гнойный процесс должен сопровождаться общими явлениями. Выраженность общей реакции прямо пропорциональна тяжести гнойного процесса, который определяет величину резорбции из раны продуктов гнойно-гнилостного распада тканей, токсинов и самих микроорганизмов. Важнейшая особенность токсико-резорбтивной лихорадки — ее постоянная зависимость от первичного гнойного очага: ликвидируется гнойный очаг и сразу же, как правило, исчезает гнойно-резорбтивная лихорадка. Если же инфекционное осложнение огнестрельного ранения не идет на убыль после устранения первичного очага, то следует говорить о сепсисе. Раненые с гнойно-резорбтивной лихорадкой нуждаются в самом тщательном наблюдении и лечении, поскольку неполноценные лечебные мероприятия могут очень быстро привести к истощению резервных возможностей организма и возникновению сепсиса, и тогда даже тщательно выполненная хирургическая обработка не всегда дает эффект. Сепсис представляет собой качественно новый неспецифический инфекционный процесс, вызываемый различными, чаще гноеродными, возбудителями. Он характеризуется значительными изменениями реактивности организма и протекает при особых неблагоприятных иммунобиологических условиях, часто с развитием гнойных метастазов в различных областях тела. Таким образом, сепсис — своеобразный бурно протекающий инфекционный процесс, в дальнейшем развитии которого главенствующая роль принадлежит организму с его многосторонними реакциями, регулируемыми центральной нервной системой. Характерными особенностями сепсиса являются разные сроки инкубации и ее продолжительность, которая может составлять от нескольких часов при так называемых молниеносных формах до нескольких лет при хроническом сепсисе. В клинической практике различают общую, затяжную, часто рецидивирующую и хроническую формы сепсиса. Как результат длительно существующей гнойно-резорбтивной лихорадки или раневого сепсиса выделяют так называемое раневое истощение, которое при неблагоприятных условиях может достигать крайних степеней. Для него характерны ареактивность организма раненого и истощение. Положение о независимости общих явлений при сепсисе от первичного очага требует критической оценки, так как при абсолютизации этого положения хирург может отказаться от лечения первичного очага или во всяком случае уделить ему недостаточное внимание. Это будет ошибкой, поскольку в начальных стадиях проявлений раневого сепсиса такая зависимость совершенно отчетливо проявляется и начинает постепенно ослабевать и становится меньшей в терминальной стадии, хотя полной независимости практически не существует. Клиника сепсиса. Уловить четкую грань между началом септического процесса и проявлениями токсико-резорбтивной лихорадки трудно. У больного с сепсисом в начальной стадии румянец на щеках, но в последующем, особенно в финале, он сменяется выраженной бледностью, нередко с желтушностью склер. Последняя при раневом сепсисе наблюдается несколько раньше, чем при сепсисе мирного времени. Нередкое явление при сепсисе — петехиальные кровоизлияния, чаще всего появляющиеся на коже внутренних поверхностей предплечий и голеней. При пиемических формах сепсиса в толще кожи и в подкожной клетчатке могут возникать гнойничковые воспаления разных размеров. Одним из наиболее стойких симптомов при сепсисе является лихорадка, которая, как правило, не отличается четкой закономерностью. Это постоянно высокая температура, ремиттирующая температура с большими размахами показателей утром и вечером, интермиттирующая и постоянно низкая температура. Наконец, может быть иррегулярная кривая, когда периоды повышения чередуются с периодами нормальной температуры. Для больных с сепсисом достаточно характерны некритическое отношение к своему состоянию вплоть до эйфории, бессонница, возбуждение, раздражительность. Пульс, как правило, учащен, при прогрессировании сепсиса усиливается тахикардия. Нарастает анемия, содержание гемоглобина снижается до 4—5 ммоль/л и ниже, уменьшается число эритроцитов, в тяжелых случаях дело может дойти до гемолиза эритроцитов. Растет число лейкоцитов вплоть до лейкемоидных реакций Сепсис может протекать при нормальных и даже пониженных количествах лейкоцитов. Характерен резкий сдвиг формулы крови влево с íàличнем незрелых форм. СОЭ при сепсисе обычно повышена. Характерны изменения в ране. Обычное течение процесса в ране замедляется, грануляции из розовых и сочных превращаются в темные, бледные, очень легко кровоточащие Появляются белые, трудно отделимые налеты. Эпителиза-ция по краям раны останавливается. Отделяемое раны становится скудным, часто зловонным. В окружающих рану тканях появляется и нарастает отек. Один из признаков септической раны — понижение болевой чувствительности или, напротив, появление болей. Лечение гнойных осложнений огнестрельных ран Клиническая картина и течение раневой инфекции могут быть различными. При пониженных иммунологических ответных реакциях на фоне адинамии, вялости, умеренной температурной реакции признаки воспаления в ране выражены слабо: края и дно ее покрыты серым фибринозным налетом с умеренным количеством жидкого гноя. В дальнейшем î÷èщение раны от некротических тканей задерживается, полость ее медленно заполняется вялыми атрофическими грануляциями. В периферической крови у этой группы больных в период дегенеративно-воспалительных изменений на фоне незначительной лейкоцитарной реакции нарастает нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и наличием патологической зернистости нейтрофилов: уровень общего белка сыворотки крови постепенно снижается. У больных с повышенными иммунологическими реакциями с первых дней развития инфекции в ране наблюдается значительное повышение температуры тела с ознобами, обильным потом, головной болью, бессонницей. Местные изменения характеризуются нарастанием отека, гиперемией и инфильтрации краев. В ближайшие дни в ране появляется большое количество нежизнеспособных тканей; воспали-тельные и некротические процессы распространяются по межтканевым соединительным прослойкам и приводят к образованию абсцессов, флегмон, лимфаденитов. Параллельно с развитием местных изменений в ране регистрируются общие проявления инфекционного процесса: состояние больных ухудшается, температура тела принимает гектическй характер, нарастают сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Запоздалые грануляции имеют синюшный оттенок, иногда с петехиальными кровоизлияниями. Эпителизация задерживается, края раны постепенно становятся малоподвижными, склерозированными. В периферической крови в разгар воспалительных изменений в ране наблюдаются значительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз; эозинофилия; на фоне постепенного уменьшения содержания гемоглобина и общего белка сыворотки крови отмечается нарастание альфа-2- и гаммаглобулиновых фракций. Таким образом, лечение раневой инфекции должно проводиться дифференцированно в зависимости от ответной реакции организма на травму и инфекцию. Комплексное лечение раневой инфекции у больных с ослабленными реакциями должно включать применение специфических вакцин и сывороток на фоне введения антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, крови, белковый и глюкозосодержащих растворов. Активная и пассивная иммунизация является обязательной частью общего лечения этой группы больных с раневой инфекцией. Особая роль принадлежит пассивной иммунизации с помощью антистафилококковой плазмы и антистафилококкового гамма-глобулина; У больных с повышенными ответными реакциями важное значение имеет проведение неспецифической гипосенсибилизирующей терапии, которая включает применение антигистаминных препаратов, препаратов кальция и тиосульфата натрия, аскорбиновой кислоты в больших дозах. Наиболее существенным моментом у больных, раневая инфекция которых протекает на аллергическом фоне, является нарушение динамического равновесия между активированными протеолитическими ферментами и их естественными ингибиторами: увеличение протеолитической активности плазмы и недостаточность ингибиторов. Исследования свидетельствуют о высокой эффективности ингибиторов протеаз при лечении инфицированных ран у больных, раневая инфекция которых протекала на аллергическом фоне. Максимальное удалеление некротических и обреченных на омертвение тканей создает в ране благоприятные условия для подавления раневой инфекции и регенерации. Особо важны адекватное дренирование раны и создание надлежащих условий для свободного оттока раневого отделяемого. В защите организма от внедрившейся микрофлоры серьезную роль играет «раневой барьер» в виде клеточной инфильтрации вокруг раны. Но польза от хирургического вмешательства, улучшающего кровоснабжение тканей и обеспечивающего беспрепятственный отток отделяемого, превышает относительный вред, причиненный нарушением раневого барьера. Важнейшим компонентом воздействия на рану является использование средств, нормализующих трофику, микроциркуляторные, обменные процессы, поскольку ослабление защитных механизмов влечет за собой не только ослабление иммунологической защиты, но и снижение активности ферментных систем макроорганизма. Применяемые для лечения гнойных ран ферменты химопсин. химотрипсин, стрептокиназа быстро растворяют и очищают рану от фибрина, оказывают отчетливое некролитическое и стимулирующее действие на репаративные процессы. Ферменты увеличивают чувствительность микрофлоры к антибиотикам, снижают ее вирулентность. В зависимости от фазы раневого процесса могут быть использованы повязки с раствором фурацилина и гипертоническим раствором натрия хлорида. Хорошо зарекомендовали себя обильные промывания раны во время перевязок слабыми растворами антисептиков (3% раствор перекиси âîдорода и раствор фурацилина 1 :5000, смешанных в равных количествах). При глубоких ранах промывание производят через ранее введенные - полихлорвиниловые и резиновые трубки. Активную аспирацию осуществляют до резкого уменьшения гнойной экссудации, а дренажи оставляют еще на 1—2 дня. При значительном количестве некротизи-рованных тканей для ускорения очищения раны применяют протеолитические ферменты местно как в сухом виде, òàê и в 2% растворе, которым пропитывают вводимые в рану тампоны. Местную ферментотерапию проводят до выполнения полости раны здоровыми сочными грануляциями и появления активной эпителизации. В регенеративную фазу раневого процесса наиболее эффективными методами местного воздействия на рану, ускоряющими заживление, следует считать сближение краев и пластическое закрытие раневой поверхности кожными сетчатыми трансплантатами. При гранулирующих ранах с подвижными нефиксированными краями и отсутствии рубцов применяют ранний вторичный шов или сближают края раны полосами липкого пластыря. В отдельных случаях при значительном развитии рубцовой ткани и невозможности свести края раны до соприкосновения последние иссекают и накладывают поздний вторичный шов. Особое внимание уделяют адекватному дренированию закрытой вторичными швами раны путем введения резиновых дренажей в ее углы или через специально нанесенные отверстия вблизи от основной раны. Важными условиями успешного лечения гнойных осложнений огнестрельных ран являются воздействие на макроорганизм и повышение его сопротивляемости. С этих позиций на первом месте стоит переливание крови, особенно прямое, или переливание свежецитратной крови. Обязательные элементы общего лечения — полноценное и богатое витаминами питание, лечебная гимнастика физиотерапевтические процедуры. Мероприятия лечебного характера, о которых шла речь применительно к раневой инфекции, полностью относятся и к раневому сепсису. Лечение сепсиса — задача трудная и в общем плане лечебных мероприятий первое место отводят оперативному вмешательству — устранению входных ворот инфекции. Операция у раненого с сепсисом носит неотложный характер. Операция должна быть своевременной, принципиально радикальной. Гнойные затеки хорошо дренируют, а пропитанные гноем, расплавленные ткани и секвестры удаляют. В случае тяжелого гнойного поражения конечности недопустимо медлить с ампутацией. При наличии показаний к ампутации ее производят сразу, не возлагая необоснованных надежд на хирургическую обработку раны. Ампутации, выполненные поздно, как правило, неэффективны. По мере выявления гнойных метастатических очагов их нужно своевременно вскрывать и хорошо дренировать. При септическом тромбофлебите показано иссечение вен. Следует применять мощные антибиотики, переливать кровь и плазму, обеспечить рациональное, полноценное (иногда и зондовое) питание и хороший уход. Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) являются эффективным средством лечения сепсиса. Раненые с сепсисом и травматическим раневым истощением нетранспортабельны до полного выздоровления. Обязательными условиями улучшения заживления ран являются покой и хорошая иммобилизация. В связи с появлением устойчивых форм микробов при лечении гнойных осложнений ран, сопровождающих гнойно-резорбтивную лихорадку, применяют большие дозы антибиотиков. Для лечения гнойной раневой инфекции применяют композицию из нескольких дополняющих друг друга по спектру антибиотиков. Наряду с традиционными методами введения используют внутривенное, внутрикостное, внутриартериальное введение антибиотиков, а по возможности — и регионарную перфузию. При невозможности обеспечить достаточный контакт микрофлоры и антибиотика через кровяное русло прибегают к местной аппликации антибиотиков. Для местного применения используют главным образом антибиотики, которые поступают в очаг в активной форме,— пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, неомицин. Достаточно эффективным методом лечения является введение антибиотиков непосредственно в окружающие гнойный процесс ткани. Для полноценного использования антибиотиков необходимо определение характера микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. Вместе с этим нужно иметь в виду, что гемолитический стрептококк и клостридии достаточно чувствительны к пенициллинам, препаратам тетрациклинового ряда, хлорамфениколу, эритромицину, гентамицину. К этим же антибиотикам чувствительны анаэробные стрептококки. Золотистый гемолитический стафилококк, высеянный при первом хирургическом вмешательстве, обычно достаточно чувствителен к пенициллину, однако при повторных посевах он обнаруживает нечувствительность к пенициллину в 50—90% случаев. В связи с большой ролью стафилококков в развитии послеоперационных гнойных процессов при лечении раненых применяют такие антибиотики, как оксациллин, ампициллин, гентамицин. Из-за увеличения частоты аллергических реакций в процессе лечения назначают препараты, снижающие повышенную чувствительность (димедрол, пипольфен).
2dip.su
