ГОУ ВПО ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
РЕФЕРАТ
ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ.
ХРОНИЧЕСКИЕ ГНОЙНЫЕ ОТИТЫ.
Выполнил: ст-ка Пилюгина Ю.Н.
Ассистент: Корнова Н.В.
Челябинск 2009 год
ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
Острый средний отит – острое воспалительное заболевание, характеризующееся вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки среднего уха(слуховой трубы, барабанной полости, пещеры и воздухоносных ячеек сосцевидного отростка).
Эпидемиология : острый средний отит относится к наиболее частым осложнениям внебольничных инфекций верхних дыхательных путей у детей и в настоящее время занимает доминирующее место в структуре ЛОР - патологии детского возраста. Это обусловлено высокой распространенностью острых респираторных заболеваний, играющих существенную роль в патогенезе острого среднего отита и составляющих около 90% всей детской инфекционной патологии. Острое воспаление среднего уха возникает у 18 -20% детей, болеющих острой респираторно – вирусной инфекцией.
В течение первого года жизни хотя бы один эпизод острого среднего отита диагностируется у 62 % детей, а у 17% повторяется до 3 раз. К трехлетнему возрасту острый средний отит переносят 83%, а к 5 годам - 91%, к 7 годам - 93% детей.
В России острое воспаление среднего уха переносят около 10 млн человек. Удельный вес среднего отита в структуре заболеваний органа слуха составляет 30%. Почти у каждого пятого ребенка с острым средним отитом регистрируют тяжелое или осложненное течение заболевания. У 12 % больных развивается поражение нейроэпителиальных клеток спирального органа с последующей сенсоневральной тугоухостью и глухотой.
Классификация:
Острый средний отит отличается определенной последовательностью развития патологического процесса и симптоматики. С практической точки зрения целесообразно различать три стадии типичного течения острого среднего отита.
I стадия катарального воспаления – характерны жалобы на боль в ухе, повышение температуры, недомогания, слабости, снижение слуха; при осмотре выявляются втянутость, гиперемия барабанной перепонки, инъекция сосудов .
II стадия - гнойного воспаления :
А)Неперфоративная – отмечается нарастание боли, недомогания, слабости, увеличение гиперемии, выраженное снижение слуха. При осмотре – выпячивание, интенсивная гиперемия барабанной перепонки.
Б)Перфоративная – характерно наличие гнойного экссудата в наружном слуховом проходе, «пульсирующий рефлекс», уменьшение боли, снижение температуры, уменьшение выраженности симптомов интоксикации.
III Стадия разрешения процесса.
Возможные исходы:
- полное выздоровление (восстановление целостности барабанной перепонки и слуховой функции)
- хронизация процесса
- формирование отогенных осложнений (мастоидит, тимпаногенный лабиринтит и т.д.)
Этиология
Основными этиологическими факторами острого среднего отита являются Streptococcuspneumoniae,Haemophilusinfluenzae, Moraxellacatarrhalis, Streptococcuspyogenes, Streptococcusaureus. Определенную роль в развитии острого среднего отита играет вирусная инфекция.
Патогенез.
Воздействие патогенов (бактерий и вирусов) на слизистую оболочку носа и носоглотки при острых респираторных заболеваниях инициирует каскад морфологических сдвигов, которым принадлежит ключевая роль в развитии воспалительных изменений в среднем ухе и формировании клинических проявлений острого среднего отита. Последовательные изменения в среднем ухе при острых респираторных заболеваниях связано с повреждающим действием вирусов и бактерий на мерцательный эпителий начальных отделов респираторного тракта и слуховой трубы. Основную роль в возникновении острого воспаления среднего уха играют противовоспалительные медиаторы, которые контролируют интенсивность и направленность иммунных реакций, а также обеспечивают реализацию важнейших эффектов воспалительной реакции – развивается отечность и гиперемия слизистой оболочки носа и носоглотки, нарушение физиологических путей транспорта отделяемого слизистой оболочки, скопление назофарингеального секрета в области глоточного устья слуховой трубы, формирование носоглоточно – тубарного рефлюкса и дисфункции слуховой трубы. Закономерным следствием морфофункциональных сдвигов является быстрое снижение интратимпанальной циркуляции воздуха, транссудации жидкости из микроциркуляторного русла, микробная контаминация полостей среднего уха, последовательное развитие островоспалительных изменений. В этих условиях резко возрастает вероятность суперинфекции, возможность затяжного течения воспалительного процесса и формирования осложнений.
Факторы риска возникновения острого среднего отита у детей:
- наличие в полостях среднего уха миксоидной ткани
- широкая, прямая, короткая и более горизонтально расположенная слуховая труба
- значительная частота гипертрофии и хронического воспаления глоточной миндалины
- незавершенность пневматизации височной кости
- несостоятельность иммунных механизмов ребенка, физиологические иммунодефецитные состояния у детей.
Клинические проявления.
Клинические проявления характеризуются появлением жалоб на боль, заложенность и ощущение шума в ухе, снижение слуха, аутофонию. У новорожденных детей и детей первого года жизни отмечаются следующие симптомы: беспокойство, нарушение сна, вскрикивание, стремление лежать на больной стороне, отказ от еды, срыгивания. Температура тела достигает 38 и выше. Прогрессирование процесса сопровождается усилением боли, выраженным нарушением слуха, нарастанием симптомов интоксикации. Наблюдается стойкое повышение температуры, ребенок становится апатичным, не реагирует на игрушки, отказывается от еды, возникает ночное беспокойство и крик. На этой стадии острого среднего отита возбуждение может смениться адинамией, появляется учащенные срыгивания, «беспричинная» рвота, могут возникать подергивания мышц и кратковременные судороги. Отоскопические изменения – выраженное выбухание и гиперемия барабанной перепонки, обусловленными давлением экссудата.
В следствие давления и протеолитической активности экссудата происходит истончение и формируется перфорация барабанной перепонки, сопровождающаяся гноетечением из уха. При этом наблюдается снижение интенсивности болей, постепенное снижение температуры, исчезновение симптомов интоксикации. Сохраняется нарушение слуха. После удаления из наружного слухового прохода гноя при отоскопии часто выявляется «пульсирующий рефлекс» - толчкообразное (пульсирующее) поступление гноя из барабанной полости через перфорационное отверстие в барабанной перепонке. В дальнейшем, при благоприятном течении воспалительного процесса отмечается уменьшение и исчезновение гнойных выделений из уха, нормализация общего состояния больного. При отоскопии определяют отсутствие экссудата в наружном слуховом проходе, остаточные явления гиперемии, инъекции сосудов барабанной перепонки, небольшую перфорацию, которая в большинстве случаев самостоятельно закрывается. При благоприятном течении заболевания происходит постепенное восстановление слуха.
Нередко встречается атипичное течении среднего отита. При этом острое воспаление среднего уха может сопровождаться отсутствием болевого синдрома, выраженной температурной реакции, наличие мутной, утолщенной с плохо определяющимися опознавательными знаками барабанной перепонки. В других – бурным повышением температуры до 38 – 39 С, резкой болью в ухе , ярко выраженной гиперемией барабанной перепонки , быстрым нарастанием интоксикации, проявлением неврологической симптоматики (рвоты, положительных симптомов Кернига, Брудзинского), признаков мастоидита и других отогенных осложнений. Несмотря на благоприятное в большинстве случаев течение острого среднего отита, существует высокая вероятность развития отогенных осложнений. Во многом это обусловлено недостаточностью иммунного ответа у детей раннего возраста, возрастными особенностями строения среднего уха, патогенностью и вирулентностью этиологически значимой флоры.
При обследовании больных с средним отитом необходимо иметь в виду высокую вероятность развития у них различных осложнений. В связи с этим необходимо обращать внимание на наличие (отсутствие ) таких признаков как пастозность кожных покровов в заушной области, сглаженность заушной складки, оттопыренность ушной раковины, наличие флюктуации в заушной области (антрит, мастоидит), асимметрия лица (отогенный неврит лицевого нерва), менингеальные симптомы (отогенный менингит).
В периферической крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Лечение :
Показанием к госпитализации является возраст больного до 2-х лет, а также независимо от возраста тяжелое или осложненное течение острого среднего отита.
Немедикаментозное лечение: противовоспалительным и болеутоляющим действием на начальных этапах развития воспалительного процесса в среднем ухе обладают физиотерапевтические методы воздействия: соллюкс, УВЧ, согревающий компресс на околоушную область.
Медикаментозное лечение: на первой стадии заболевание показано назначение ушных капель, обладающих местным противовоспалительными анальгезирующим действием, интраназальных сосудосуживающих средств , обеспечивающих восстановление носового дыхания и проходимость слуховой трубы.
Эффективность местного применения антибиотиков в виде ушных капель при остром среднем отите требует подтверждения. В первую очередь при закапывании антибиотика в наружный слуховой проход его концентрация в полостях среднего уха не достигает терапевтических значений.
mirznanii.com
Реферат на тему:
Оти́т (от др.-греч. οὖς, в род. п. ὠτός — ухо) — ЛОР-заболевание, представляющее собой воспалительный процесс в ухе.
Отитом болеют в любом возрасте, чаще дети. До 3-х лет у 80 % детей отмечается, по крайней мере, один эпизод среднего отита.
Отит бывает наружным (ограниченным и разлитым), средним и внутренним или отит внутреннего уха обычно называется Лабиринтит. Наиболее распространенной разновидностью отита является средний отит.
Ограниченное воспаление наружного уха чаще представлено фурункулёзом. Разлитое воспаление наружного слухового прохода наблюдается преимущественно при хроническом гнойном отите, вследствие внедрения в кожу и подкожный слой различных бактерий, а также грибковой инфекции. Воспалительный процесс нередко распространяется и на барабанную перепонку.
По скорости развития и длительности течения средние отиты разделяют на:
В зависимости от характера образующегося воспалительного экссудата отиты разделяют на:
Наиболее частыми возбудителями средних отитов являются кокки, в том числе и пневмококки, стафилококки, гемофильные палочки, а также другие патогенные и условно-патогенные бактерии (родов моракселла, ацинетобактер, клебсиелла, синегнойная палочка), активизирующиеся при вирусном или бактериальном воспалении слизистой оболочки носа (таким образом, особенно при хронических отитах, инфицирование может протекать по типу суперинфекции, реинфекции или аутоинфекции).
Механизм проникновения бактериальных возбудителей может быть следующим: при кашле, чихании, особенно при неумелом сморкании, бактерии попадают через слуховую трубу в среднее ухо (по тубарному пути). Значительно реже инфекция попадает в среднее ухо гематогенным путем и в исключительных случаях — через поврежденную барабанную перепонку.
Воспаление среднего уха при инфекционных болезнях редко бывает первичным, чаще оно является осложнением воспалительного процесса в верхних дыхательных путях или осложнении самого инфекционного заболевания. Оно протекает по типу острого катарального отита, евстахиита или в виде гнойного среднего отита. Для гриппа характерно геморрагическое воспаление с кровоизлияниями в барабанную перепонку и сукровичным отделяемым из уха.
Острое воспаление среднего уха — заболевание организма, местным проявлением которого является воспалительный процесс в тканях барабанной полости, слуховой трубы и сосцевидного отростка. Воспаление среднего уха может распространяться на окружающие ткани: кожу наружного уха, сосцевидный отросток, околоушную слюнную железу.
Обычно средний отит при различных инфекционных заболеваниях не ведет к потере слуха. Исключение составляют случаи гнойного среднего отита, когда происходит разрушение морфофункциональных структур среднего уха.
Существуют пять стадий острого воспаления среднего уха:
Гриппозный отит отличается бурным течением с выраженной интоксикацией. При скарлатине отит характеризуется сильными болями в ухе, высокой температурой, обильным гноетечением. Возможны средние отиты как бактериальной, так и вирусной (например, при кори) природы. Больных обычно беспокоят стреляющие боли в ухе. При осмотре обнаруживают признаки воспаления среднего уха, а в запущенных случаях — гноетечение.
Боль в ухе, гнойные выделения из слухового прохода, а также повышенная температура — симптомы острого гнойного среднего отита. Наблюдается повышение температуры, из уха начинает выделяться гной (начало гноетечения связано с прорывом гноя через барабанную перепонку). После окончания выделений состояние больного улучшается, боль стихает. Обычно это ведет к окончательному выздоровлению, но иногда гной не находит выхода, что может вызвать распространение инфекции в полость черепа (возможно развитие менингита, абсцесса мозга).
Необходимо посетить врача сразу при возникновении боли в ухе и в случае, если она не прошла через два дня. Самостоятельное лечение отитов только нетрадиционными методами чревато развитием осложнений. Поэтому лечение этими средствами должно проводиться только с разрешения врача.
При терапии должны учитываются индивидуальные особенности больного, степень выраженности воспалительной реакции, стадии процесса, сопутствующей патологии и степени сенсибилизации организма.
При среднем отите, в зависимости от формы поражения среднего уха лечение может быть консервативным и оперативным.
При наружных отитах целесообразно введение в наружный слуховой проход марлевых турунд, смоченных 70 % спиртом, согревающий компресс, физиотерапевтические процедуры, витаминотерапия. Антибиотики и сульфаниламидные препараты применяют при выраженном воспалении и повышенной температуре. При образовании абсцесса показано его вскрытие. При разлитом воспалении промывают слуховой проход дезинфицирующими растворами.
Общее лечение для среднего отита: постельный режим и полный покой для предупреждения развития осложнений
Консервативная терапия состоит в тщательном и систематическом удалении гноя из уха и применении дезинфицирующих вяжущих средств для воздействия на слизистую оболочку среднего уха.
Местная терапия должна проводиться параллельно с антибактериальной терапией.
Вторым аспектом медикаментозной терапии является устранение болевого синдрома. Для перорального применения рекомендуются препараты, обладающие жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным действием, способствующие значительному уменьшению отечности слизистой оболочки верхних дыхательных путей.
В связи с тем, что отиты чаще развиваются у ослабленных людей, страдающих выраженным в той или иной степени иммунодефицитом, необходимо проводить также комплекс мер, направленных на стимуляцию защитных сил организма.
У лиц с определённой аллергической настроенностью введение различных медикаментозных препаратов, особенно антибиотиков, должно сочетаться с применением антигистаминных препаратов.
Помимо терапевтических способов, в лечении хронического гнойного отита возможно применение хирургических вмешательств.
При остром среднем отите лазерная терапия гелий-неоновым лазером является составной частью комплексного лечения.
При осложненном лечении острого отита для стимуляции неспецифических иммунологических механизмов реактивности возможно применение ультрафиолетового облучения крови.
wreferat.baza-referat.ru
Украинская медицинская стоматологическая академия
Реферат на тему:
«Острый катаральный средний отит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение»
Подготовил студент
медицинского факультета
IV курс 19 группа
Фесенко В.М.
Полтава 2009
Отит катаральный средний острый. Острое воспаление среднего уха не ограничивается барабанной полостью, а вовлекает слуховую трубу и ячейки сосцевидного отростка, т.е. все полости среднего уха. Возбудители заболевания — стрептококки, пневмококки, стафилококки и др. Понижают сопротивляемость им организма — охлаждение, инфекционные заболевания, болезни почек, авитаминозы, рахит, сахарный диабет и т. д. Чаще всего бактерии проникают в среднее ухо из полости носа через слуховую трубу при любом остром отите или при обострении хронического воспаления слизистой оболочки (острый ринит, ОРЗ, грипп и т.д.). Факторами, способствующими распространению инфекции являются неправильное сморкание (через обе ноздри, а не каждой поочередно), чихание, кашель, повышающие давление в носоглотке, вследствие чего инфицированная слизь форсированно преодолевает барьер, которым и является слуховая труба.
У грудных детей к развитию отита предрасполагает анатомически короткая и широкая слуховая труба, пребывание в горизонтальном положении, частое срыгивание. Однако, при инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, туберкулез и др.) возможен другой путь — через кровь. Патологические процессы слизистой оболочки носа и носоглотки и прежде всего аденоидные разрастания, закрывающие устья слуховых труб, поддерживают воспаление среднего уха, содействуют частым рецидивам и переходу в хроническую форму, особенно у детей.
Симптомы и течение. Боли, ощущение полноты и заложенности в ухе, понижение слуха, шум в ухе. Боль только иногда незначительная, обычно же сильная и постепенно нарастающая, ощущается в глубине уха и отдает в теменно-височную или затылочную область, иногда в зубы. Боль может быть пульсирующей, ноющей, колющей, сверлящей, усиливается при повышении давления в барабанной полости (сморкание, глотание, чихание, кашель) и часто лишает человека сна, аппетита, препятствует еде и т. д. Если отит осложняет общее инфекционное заболевание, то его возникновение сопровождается новым или еще большим повышением температуры. При осмотре выявляется в разной степени покраснение барабанной перепонки, болезненность ее при дотрагивании ватным фитильком, в некоторых случаях — при надавливании на козелок (симптом не постоянен). В крови отмечаются реактивные воспалительные изменения (лейкоцитоз, повышение СОЭ).
Лечение. Обычно в домашних условиях, если температура повышена, рекомендуется постельный режим. При симптомах начинающегося осложнения (см. Мастоидит), особенно внутричерепного (менингит), необходима немедленная госпитализация. В начальной стадии заболевания прежде всего следует устранить боль в ухе. Болеутоляющим и лечебным действием обладают спирт 70 %, карболовый глицерин, новокаин и другие местные обезболивающие, которые закапывают в ухо. Имеются специальные капли, например — отинум. В случае отсутствия этих средств можно воспользоваться обычной водкой или стерильным маслом (вазелиновое, растительное и др.). Все средства, вводимые в слуховой проход, необходимо слегка подогреть, опустив пузырек с лекарством в стакан с горячей водой. Капли вливают в слуховой проход с помощью пипетки таким образом, чтобы они его заполнили хотя бы наполовину (5-10 капель). Затем в слуховой проход вводится турунда (ватный фитилек) вплоть до перепонки и оставляется там на сутки.
При использовании спиртовых растворов следует, не вынимая тампона из слухового прохода, вливать лекарство в ухо 2-3 раза в день. Для уменьшения испарения нужно закрыть слуховой проход дополнительной сухой ватой. Одновременно с этим местно применяют тепло в виде согревающих полуспиртовых (водочных) компрессов, грелки, лампы синего света или физиопроцедуры (соллюкс, УВЧ). Однако, нужно помнить, что тепловые процедуры при повышенной температуре могут привести к резкому ее подъему. Поэтому сначала необходимо дать жаропонижающее (аспирин, анальгин, парацетамол и др.). Одним из самых главных факторов влечении отита и предотвращения осложнений является скорейшее восстановление проходимости слуховой трубы. С этой целью назначают сосудосуживающие средства в нос (нафтизин, галазолин, санорин, адреналин, эфедрин). Закапывать их нужно 3-4 раза в день в положении лежа на боку на стороне закапываемой половины носа по 5-6 капель. После сосудосуживающих закапывают бактерицидные капли, например, протаргол 2 % или колларгол 2 %. Не следует пытаться самостоятельно промывать полость носа, особенно детям — это может привести к ухудшению и неблагоприятному течению отита. Антибиотики и сульфаниламиды часто приостанавливают процесс и быстро ликвидируют его.
Принципы лечения острого среднего отита в современных условиях
Среди общего числа лиц с патологией ЛОР-органов острый средний отит (ОСО) диагностируется примерно в 30% случаев. Течение острого среднего отита зависит от этиологии, совокупности предрасполагающих факторов, специфики морфологических проявлений, функциональных расстройств. При ОСО довольно высока вероятность развития внутричерепных осложнений, лабиринтита, пареза лицевого нерва, мастоидита, сепсиса. ОСО занимает второе место в генезе осложнений среди всех заболеваний уха.
Ключевую роль в этиопатогенезе острого среднего отита играет переход воспалительного процесса из носоглотки на слизистую оболочку среднего уха – опосредованно через глоточное устье слуховой трубы. В результате обтурации слуховой трубы в барабанной полости резко снижается давление. Это приводит к образованию выпота в просвете среднего уха. Последний, в свою очередь, инфицируется вследствие инвазии микрофлорой носоглотки. Таким образом, превалирующим механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха является тубогенный – через слуховую трубу. Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, менингогенный – ретроградное распространение инфекционного менингококкового воспалительного процесса через ликворную систему ушного лабиринта в среднее ухо. Наконец, сравнительно редко встречается четвертый путь – гематогенный (сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф).
Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного при тимпаноцентезе или тимпанопункции. Косвенно о возбудителе можно судить на основании бактериологического исследования содержимого носоглотки.
ОСО могут вызывать бактериальные и вирусные возбудители, относительная частота которых варьирует в зависимости от возраста пациентов и эпидемиологической ситуации. В наши дни дискутабельна роль внутриклеточных возбудителей, таких как С. pneumoniae (рис. 1).
Основными возбудителями ОСО более чем в 80% случаев являются S. pneumoniae и нетипируемые штаммы Н. influenzae, реже – М. catarrhalis. Причем необходимо отметить: более 34% штаммов Н. influenzae и 70% М. catarrhalis продуцируют β-лактамазу – фермент, расщепляющий β-лактамное кольцо антибиотиков, относящийся к группе пенициллинов и цефалоспоринов. Менее чем в 10% случаев ОСО вызывается БГСА (S. pyogenes), S. aureus или ассоциацией перечисленных микроорганизмов. На долю вирусов приходится около 6% всех случаев острого среднего отита. Не существует строгого соответствия этиологии ОСО клинической картине заболевания, однако следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению.
Существенной составляющей этиогенеза ОСО является фактор антибиотикорезистентности бактерий-возбудителей.
Проблема резистентности S. pneumoniae к антибиотикам существует во всем мире. Устойчивость к наиболее часто используемым β-лактамным препаратам связана с изменением пенициллинсвязывающих ферментов, играющих основную роль в синтезе микробной стенки. Причем с клинической точки зрения важным является разграничение резистентности к пенициллину низкого (МПК = 0,1-1,0 г/л) и высокого (МПК > 2 г/л) уровней.
В США и Европе было проведено множество работ по исследованию резистентности S. pneumoniae к антибиотикам при остром среднем отите. Так, в США число резистентных штаммов составило от 20 до 40%, причем 25-50% из них имели высокий уровень резистентности.
Впервые продукция β-лактамаз штаммами Н. influenzae была описана в 1970-е годы. С начала 1970-х годов в США число резистентных штамов колеблется от 15 до 40%. Количество резистентных к амоксициллину (ампициллину) штаммов Н. influenzae, не продуцирующих β-лактамазы, в большинстве европейских и российских центров не превышает 5%.
Диагностика
Острый средний отит является заболеванием с достаточно четко выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную. Однако нам представляется более целесообразным различать 5 стадий острого воспаления среднего уха.
I. Стадия острого евстахиита, когда имеем дело лишь с воспалением слизистой оболочки слуховой трубы и нарушением функции последней. Это, безусловно, не может не сказаться на состоянии и функциях среднего уха. Прежде всего имеет место снижение давления в барабанной и других полостях уха за счет поглощения воздуха слизистой оболочкой и отсутствие или ограничение поступления воздуха через слуховую трубу. В связи с этим пациент отмечает ощущение заложенности и шум в ухе, аутофонию (начальные проявления кондуктивной тугоухости). При камертональном исследовании слуха выявляются латерализация звука в опыте Вебера в сторону больного уха, отрицательный характер опытов Ринне, Бинга и Федериче на стороне патологии. Отоскопически определяется лишь втяжение барабанной перепонки. На этой стадии общее состояние больного не меняется, температура тела остается нормальной, если речь не идет об ОРВИ или гриппе, явившихся причиной заболевания.
II. Стадия острого катарального воспаления в среднем ухе характеризуется полнокровием сосудов слизистой оболочки среднего уха и барабанной перепонки вследствие значительного понижения давления в полостях среднего уха. На этой стадии возникает асептическое воспаление слизистой оболочки среднего уха с образованием серозного экссудата. Аутофония перестает беспокоить пациента вследствие заполнения экссудатом барабанной полости. Понижение слуха, шум в ухе и ощущение заложенности нарастают, но как симптомы отступают на второй план, поскольку доминировать начинает боль вследствие сдавливания болевых рецепторов экссудатом и выраженного отека слизистой оболочки. Результаты камертонального исследования слуховой функции аналогичны таковым в первой стадии заболевания. При отоскопии барабанная перепонка гиперемирована, утолщена. Гиперемия охватывает вначале ненатянутую часть барабанной перепонки, распространяясь затем по ходу рукоятки молоточка и на всю поверхность перепонки. При этом ухудшается общее состояние больного, температура тела повышается до субфебрильной.
III. Доперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе обусловлена тубогенным инфицированием среднего уха и выходом форменных элементов, главным образом нейтрофилов, из капилляров слизистой оболочки барабанной и других полостей среднего уха и, таким образом, нагноением экссудата. Боль на этой стадии резко усиливается, приобретая нестерпимый характер, иррадиируя при этом по ветвям тройничного нерва в зубы, шею, глотку, глаз и т. д. (так называемая дистантная оталгия). На этой стадии больные отмечают выраженное снижение слуха и усиление шума в ухе. Камертональные тесты свидетельствуют о выраженной кондуктивной тугоухости. На этом фоне у ряда больных могут выявляться сомнительные результаты камертональных тестов (Вебера, Бинга и Федериче). Это, как правило, свидетельствует о появлении нейросенсорного компонента в картине тугоухости за счет интоксикации рецепторных образований ушного лабиринта. Отоскопически наряду с яркой гиперемией и отечностью определяется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. Опознавательные знаки перепонки не определяются. Общее состояние пациента резко ухудшается. Температура тела достигает фебрильных цифр. Определяются выраженные изменения в общем клиническом анализе крови.
IV. Постперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе знаменуется появлением перфорации барабанной перепонки и истечением гноя в наружный слуховой проход. Протеолитическая активность гнойного экссудата и давление его на перепонку достигает максимума, вследствие чего и образуется перфорация, которая обозревается при осмотре перепонки после предварительного удаления гноя из наружного слухового прохода. Боль на этой стадии заболевания значительно ослабевает. Пациент жалуется на гноетечение из уха, шум в нем и тугоухость. Общее состояние пациента и температура тела нормализуются.
V. Репаративная стадия. Симптомы острого воспаления купируются, перфорация закрывается рубцом. На этой стадии пациент отмечает снижение слуха и шум в больном ухе. При отоскопии барабанная перепонка мутная, серого цвета, обозревается рубцовое изменение в области перфорации. Общее состояние больного не нарушено.
Лечение
Выраженная стадийность острого среднего отита предполагает индивидуальный подход к лечению в каждой из этих стадий. Особое значение на всех стадиях острого среднего отита придается восстановлению функции слуховой трубы (сосудосуживающие капли в нос, топические глюкокортикоиды – эндоназально, продувание слуховой трубы по Политцеру, катетеризация и т. д.).
Не следует забывать о лечении заболеваний, приведших к тубарной дисфункции, а следовательно, и к острому среднему отиту, какими чаще всего являются острый и обострения хронического назофарингита, синуситы, острый ринит, аденоидит и т. д., ведущие к развитию инфекционно-аллергического воспаления в области глоточного устья слуховой трубы. В противном случае, возможно развитие рецидивирующего среднего отита.
В настоящее время принято назначать следующие фармпрепараты для лечения острого среднего отита.
1. Обезболивающие перорально: парацетамол или ибупрофен.
2. Сосудосуживающие капли в нос (с осторожностью).
3. Антибиотик.
Считаются малоэффективными:
– противоотечная терапия перорально – ни одного доказательства их эффективности, кроме того, возможны побочные эффекты;
– муколитики перорально по тем же причинам.
К одной из частых ошибок при лечении данной патологии следует отнести переоценку роли ушных капель. Капли, содержащие салицилаты, гормональные вещества и местные анестетики, применимы при II и III стадиях острого отита, причем антибактериальный компонент комбинированых препаратов не способен оказать сколько-нибудь существенного влияния на флору в барабанной полости. При перфоративном отите допускается применение растворов антибиотиков (строго исключая ототоксические) для транстимпанального введения. Однако они не подменяют системную антибактериальную терапию, поскольку не оказывается воздействие на флору полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. Крайне осторожно следует относиться к использованию ушных капель, содержащих ототоксические антибиотики (неомицин, гентамицин, полимиксин Б и др.), особенно при перфоративном среднем отите. Некоторые капли, содержащие антибиотики, представлены в таблице 2.
Все сказанное выше побудило нас систематизировать лечение острого среднего отита соответственно стадийности патологического процесса в среднем ухе и выявленным особенностям патогенеза.
На стадии острого евстахиита (I стадия) проводится катетеризация слуховой трубы и пневмомассаж барабанной перепонки по Зигле.
Катетеризация слуховой трубы выполняется ежедневно, но без предварительной анемизации и анестезии. Последние нежелательны по следующим соображениям: во-первых, после адренализации в последующем развивается длительная вазодилатационная фаза и отек слизистой усиливается, что затрудняет функцию слуховой трубы; во-вторых, применение анестетиков, с одной стороны, усиливает слизеотделение, с другой – непредсказуемо в плане возможных аллергических и токсических реакций. Через катетер инстиллируется смесь 0,05 или 0,1% раствора нафтизина и водорастворимого (но не суспензии) кортикостероида (солукортеф, дексазон, дексаметазон). Применение суспензии нарушает функцию мерцательного эпителия трубы. От продувания слуховой трубы по Politzer категорически отказались в связи с немалой вероятностью опосредованного инфицирования (через носоглотку) здоровой слуховой трубы.
Из средств медикаментозного лечения пациентам на данной стадии заболевания рекомендуется сосудосуживающие или вяжущие (при обильной назальной секреции) капли в нос.
При развитии острого катарального воспаления в среднем ухе (II стадия) также проводим катетеризацию слуховой трубы. От пневмомассажа барабанной перепонки на этой стадии заболевания необходимо отказаться в связи с болезненностью процедуры. Наряду с этим больным выполняется эндауральный микрокомпресс по М.Ф. Цытовичу. Методика выполнения компресса проста: в наружный слуховой проход вводится тонкая ватная или марлевая турунда, смоченная осмотолом (смесь 70° или 90° этилового спирта и глицерина в соотношении 1:1), а затем снаружи герметично закрывается ваткой с вазелиновым маслом. Таким образом, смоченная осмотолом турунда не высыхает, а используемая смесь обладает дегидратирующим, согревающим и болеутоляющим действием. Компресс оставляем в ухе на 24 часа. Из медикаментозных средств также используем капли в нос, обладающие сосудосуживающим или вяжущим действием.
III стадия воспаления в среднем ухе – стадия острого гнойного доперфоративного воспаления – обязывает избрать стадийную тактику лечения. Первоначально пациенту выполняются катетеризация слуховой трубы и эндауральный микрокомпресс с осмотолом по описанной схеме. Выждав 20-30 мин, можем убедиться в эффективности проведенного лечения. В том случае если имеется эффект, проводим лечение, аналогичное при остром катаральном воспалении среднего уха. Если же эффекта не наступает, необходимо выполнение парацентеза или тимпанопункции. Парацентез проводим по общепринятой методике, предварительно выполнив интрамеатальную анестезию с использованием 1,0 мл 2% раствора лидокаина. Тимпанопункция в этом случае может являться методом выбора и производится толстой инъекционной иглой после предварительной инфильтрационной интрамеатальной анестезии в задних отделах барабанной перепонки. При тимпанопункции шприцем аспирируется гнойное содержимое из барабанной полости. Из медикаментозных средств обязательно назначаются достаточно сильные аналгетики типа солпадеина, содержащие парацетамол, аналгетические свойства которого усилены благодаря комбинированию последнего с другими препаратами (кофеин, кодеин и т. п.). Таким образом, при втором варианте лечения совершается переход пациента из III стадии острого среднего отита в IV.
На стадии острого гнойного постперфоративного среднего отита (IV стадия) появляется дополнительный путь введения лекарственного препарата – транстимпанальный (через естественную либо искусственную перфорацию барабанной перепонки). Тем не менее всем пациентам в этой фазе острого среднего отита обязательно проводим катетеризацию слуховой трубы, используем сосудосуживающие и вяжущие капли в нос. Местное лечение непременно дополняется ежедневным (при необходимости – более частым) туалетом наружного слухового прохода. Транстимпанально вводим антибиотики широкого спектра действия, не обладающие способностью кристаллизации и ототоксическим эффектом (цефалоспорины и т. п.). В том случае если гноетечение упорно продолжается, необходимо прибегнуть к исследованию микрофлоры гнойного экссудата на чувствительность к антибиотикам и продолжать местное лечение с учетом полученных данных.
Из препаратов общего действия рекомендуется колдрекс или солпадеин в зависимости от выраженности болевого симптома.
Наконец, V стадия острого среднего отита – стадия выздоровления, репарации – не всегда требует наблюдения отиатра. Однако необходимо отметить, что именно эта стадия таит в себе опасность хронизации острого процесса или развития адгезивного процесса. В этой связи в финале острого адгезивного воспаления среднего уха необходимо контролировать рубцевание перфорации. При вялом рубцевании может быть местно использован полупроводниковый лазер типа «Узор» с длиной волны излучения 0,890 мкм и проникающей способностью до 7 см. Курс лазеротерапии при этом состоит из 5-6 ежедневно проводих процедур с экспозицией 5 мин.
Местно могут быть использованы настойки йода и ляписа (40%) для прижигания краев перфорации. Необходимо помнить, что к формированию стойких перфораций и хронизации острого воспаления в среднем ухе приводят, как правило, недостаточная катетеризация слуховой трубы и транстимпанальное введение борного спирта в перфоративную фазу воспаления. В этом случае, если консервативно не удается восстановить целостность барабанной перепонки, приходится прибегать к мирингопластике. Но при этом обязательно необходимо убедиться в полной санации острого воспаления в среднем ухе и восстановлении функции слуховой трубы.
При формировании спаек в барабанной полости явления кондуктивной тугоухости будут сохраняться. И в этом случае вполне достаточно камертонального исследования слуха: выполнение проб Вебера, Бинга и Федериче с использованием камертона С128. При наличии признаков кондуктивной тугоухости (латерализация звука в больное ухо, отрицательные или сомнительные результаты в опытах Бинга и Федериче) необходимо проведение серии катетеризаций слуховой трубы с введением протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин), курс электрофореза с раствором лидазы на область больного уха, проведение пневмомассажа барабанной перепонки по Зигле.
Антибактериальная терапия. Вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается дискутабельным. Следует также учитывать, что до 75% случаев ОСО, вызванного М. catarrhalis, и до 50% случаев, вызванных Н. influenzae, разрешаются самостоятельно (без антимикробной терапии в течение 24-72 ч). Последующая резорбция выпота в барабанной полости имеет место на протяжении последующих 2 недель. В случае ОСО, вызванного S. pneumoniae, этот показатель ниже и составляет около 20%. Таким образом, пневмококк является ключевым возбудителем ОСО, в связи с чем именно на этот возбудитель ориентирован выбор антибактериального средства. Однако большинство отиатров рекомендуют применять системные антибиотики во всех случаях ОСО ввиду опасности развития внутричерепных осложнений. Так, до эры антибиотиков внутричерепные осложнения на фоне гнойных форм ОСО развивались примерно в 2% случаев; частота развития мастоидита составляла 12%. В настоящее время такие осложнения встречаются значительно реже (0,04-0,15%). Таким образом, по нашему мнению, всем больным в III и IV стадиях ОСО рекомендован курс системной антибактериальной терапии. При наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) системное применение антибиотиков крайне необходимо.
Понятно, что оптимальным критерием выбора антибактериального препарата остается бактериологическое исследование экссудата из среднего уха, с определением видового состава флоры и чувствительности ее к антибиотикам. На практике приходится эмпирически назначать антибактериальную терапию. Однако даже при использовании антибиотиков, активных в отношении возбудителей, выделенных из среднего уха, не всегда напрямую зависит клиническое выздоровление. Это лишний раз подтверждает необходимость комплексного подхода к лечению.
Если симптомы отита сохраняются после 1-2 курсов эмпирической антибактериальной терапии, принято говорить о персистирующем среднем отите. Наибольший процент неудач при данном заболевании отмечен при использовании котримоксазола (75%) и амоксициллина (57%), далее следуют цефаклор (37%) и цефиксим (23%). Достаточно эффективным антибиотиком является амоксициллин/клавуланат (12% неудач).
Ампициллин малопригоден для применения в амбулаторных условиях из-за своей низкой биодоступности (30-40% по сравнению с 90% биодоступностью амоксициллина). В амбулаторных условиях не просто нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано применять антибиотики парентерально.
Известны три условия эффективности антибиотиков:
• чувствительность возбудителя к антибиотику;
• концентрация антибиотика в жидкостях среднего уха и сыворотке крови выше МПК для возбудителя;
• сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40-50% времени между приемами препарата.
Пероральными препаратами, обеспечивающими эти условия, а следовательно, ведущими препаратами для эмпирической терапии ОСО в амбулаторной практике следует считать амоксициллин, так как он является наиболее активным против пенициллин-резистентных пневмококков, а также макролидные антибиотики последней генерации (кларитромицин и др.). При устойчивости возбудителей к амоксициллину (при персистирующем, рецидивирующем среднем отите) – амоксициллин с клавулановой кислотой, цефтриаксон, цефураксим аксетил и последние генерации фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) (табл. 3).
Учитывая возрастающую роль внутриклеточных возбудителей, рост числа пациентов с непереносимостью β-лактамов, в последние годы большое значение придают макролидам (особенно препаратам последнего поколения – кларитромицину, азитромицину и др.), как ведущим антимикробным препаратам для лечения инфекций верхних дыхательных путей. Макролиды являются самой безопасной группой антибиотиков, очень редко вызывающей серьезные побочные эффекты.
К применению фторхинолонов при неосложненных формах острого среднего отита следует относиться осторожно. Нельзя забывать, что они по-прежнему считаются препаратами резерва, следовательно, их назначение целесообразнее при высоком риске развития или состоявшемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами. В этой связи можно предложить такую схему антибактериальной терапии осложненных форм острого среднего отита (табл. 4): амоксициллин/клавуланат – 625 мг ґ 3 раза в сутки или кларитромицин 250 мг ґ 2 раза в сутки (в течение 48 ч). При положительном эффекте – продолжение указанного лечения, в противном случае – левофлоксацин 0,5 или моксифлоксацин 0,4 1 раз в сутки.
Оценка эффективности лечения проводится по следующим критериям: назначение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к быстрому (24-48 ч) улучшению самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общей симптоматики. В противном случае, обычно требуется смена антибактериального препарата. Остаточные изменения слуха и ощущение заложенности уха могут оставаться до двух недель после полного исчезновения клинических симптомов ОСО и не требуют продолжения антибактериальной терапии.
www.ronl.ru
Этиология и патогенезГнойный отит вызывается одним из видов гнойных микробов, а также пневмококками, Bact. coli и др. Обычный путь попадания инфекции — через евстахиеву трубу, чему способствуют воспалительные процессы в носу, придаточных пазухах, носоглотке, зеве, а также общеинфекционные заболевания (корь, скарлатина, грипп и др.). Продувание ушей, сморкание при воспалении слизистой верхних дыхательных путей также являются опасными в смысле заноса комочков инфицированной слизи в барабанную полость через евстахиеву трубу.
Более редкий путь попадания инфекции в среднее ухо — через травматическое повреждение барабанной перепонки или рану сосцевидного отростка.
Третий путь — гематогенный — занос инфекционного материала в среднее ухо током крови при таких инфекционных заболеваниях, как тиф, скарлатина, пиемия.
В типичных случаях отит начинается внезапно: появляются сильные боли в ухе, общее недомогание, повышается температура тела, иногда с потрясающим ознобом. У детей заболевание часто начинается ночью: ребенок внезапно просыпается с криком от сильной боли в ухе, температура быстро доходит до тридцати девяти градусов и выше.
В результате распространения инфекции на слизистую оболочку среднего уха развивается гиперемия ее, накапливается экссудат, который вначале может быть серозным, геморрагическим, но скоро переходит в гнойный. С увеличением количества экссудата давление в барабанной полости повышается, что приводит к раздражению многочисленных эфферентных волокон и сопровождается сильной болью, а также рядом рефлексов, например, на сосуды барабанной полости, на железистый аппарат трубы и т.д. Часто наблюдающиеся расстройства желудочно-кишечного аппарата (например задержка стула), а у грудных детей даже тяжелые диспептические явления также могут вызываться рефлекторно со стороны среднего уха. В воспалительный процесс всегда вовлекается и барабанная перепонка. Вследствие сильного давления гноя и расстройства кровообращения в барабанной перепонке происходит перфорация ее, наступает оторрея (гноетечение). При благоприятных условиях секрет может вытекать в носоглотку через евстахиеву трубу, особенно у маленьких детей с их широкой и короткой трубой. В таких случаях заболевание разрешается быстро. Воспалительный процесс длится без лечения обычно несколько недель, однако могут наблюдаться как абортивные формы, так и переход в хроническую форму.
Чаще всего хронический отит возникает как продолжение острого гнойного отита, который не излечивается в течение длительного времени. Тогда острый процесс переходит в подострый, а в дальнейшем и в хроническую стадию. Нередко причиной задержки выздоровления являются настолько глубокие патологические изменения в слизистой оболочке, слуховых косточках и стенках среднего уха, что полное восстановление структуры и функции уже невозможно. Эти изменения могут зависеть от вирулентности и характера инфекции, а также от ослабления реактивности организма и понижения общей сопротивляемости, наблюдаемых при болезнях крови и обмена, при наличии хронических инфекций, нарушениях питания и т.д.
Большое значение имеют строение самой слизистой оболочки среднего уха, а также связанная с последней структура височной кости (степень пневматизации). Неблагоприятно на течении отитов сказывается патологические состояния верхних дыхательных путей (аденоиды, ринопатии, синуситы и т.д.), если эти заболевания вызывают функциональные нарушения (например, нарушение проходимости носа, евстахиевой трубы и др.).
Эти неблагоприятные условия относительно часто имеют место у детей, особенно при экссудативном диатезе, и поэтому начало хронического процесса наблюдается в детском возрасте.
При совпадении нескольких из упомянутых выше факторов воспалительный процесс в ухе может иметь настолько вялый и невыраженный характер, что остается не замеченным даже родителями. В этих случаях не приходится говорить о переходе острого воспаления в хроническое, а следует считать, что воспаление с самого начала возникновения имело все черты хронического; у таких детей барабанная перепонка уже при первом осмотре имеет вид, характерный для хронического воспаления. Иногда же хронический процесс развивается постепенно вследствие частых рецидивов острого воспаления. Последние могут зависеть от повторного действия неблагоприятных условий, а также от повышенной чувствительности уха, которое остается после перенесения острого отита.
Среди хронических гнойных воспалений среднего уха мезотимпанит встречается в 55% случаев. При этой форме хронического воспаления среднего уха в процесс вовлекается в основном слизистая оболочка среднего и нижнего отделов барабанной полости, а также области слуховой трубы. Воспаление слизистой оболочки слуховой трубы, поддерживаемое патологическим состоянием носовой полости и носоглотки, нарушает ее функции, что в свою очередь ведет к постоянному инфицированию слизистой оболочки барабанной полости.
Наиболее характерным признаком мезотимпанита является наличие постоянной центральной или ободковой перфорации, которая может располагаться в разных местах натянутой части барабанной перепонки, иметь разную величину и форму — круглую, овальную, почкообразную. Иногда отверстие занимает почти всю площадь барабанной перепонки, оставляя только узенький ободок по окружности. Через большое отверстие видна стенка промонториума, покрытая утолщенной гиперемированной слизистой оболочкой или грануляциями. В ряде случаев края прободения могут быть сращены с медиальной стенкой барабанной полости, соединительнотканные тяжи могут захватывать и слуховые косточки, нарушая тем самым их подвижность.
Мезотимпанит считается не злокачественной формой. Условно говоря, считается, что он не может вызывать осложнений, хотя эти осложнения встречаются. Считается, что при мезотимпаните перфорационное отверстие находится внизу и через него из барабанной полости осуществляется эвакуация слущенного эпителия, слизи. Слизь должна эвакуироваться через слуховую трубу, но если слуховая труба плохо работает, тогда эвакуация идет через барабанную перепонку и тем самым не возникает осложнений. При мезотимпаните поражается только слизистая оболочка…
Скачать полностью реферат: «Хронический гнойный средний отит» бесплатно.
www.webmedinfo.ru
ФАКУЛЬТЕТУСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
РЕФЕРАТ
ХРОНИЧЕСКИЙ КАТАРАЛЬНЫЙ ОТИТ У ДЕТЕЙ
РУКОВОДИТЕЛЬ:
К.М.Н. ПАНТЮХИН И.В.
ИСПОЛНИТЕЛЬ:
КОВАЛЕВ А.Н.
НОВОСИБИРСК 1998
Хронический катаральныйотит, как часто встречающаяся патология в детском возрасте, не имеющаятенденции к уменьшению, продолжает вызывать интерес у оториноларингологов.
Исход острого воспаления в среднем ухе возможен в трех вариантах. Убольшинства больных острое воспаление в среднем ухе завершается выздоровлениемс полным восстановлением слуховой функции. Второй вариант – это развитиеантрита или антромастоидита с применением интенсивных терапевтических илихирургических приемов. Исход может быть двояким: выздоровление или формированиехронического процесса. И третью значительную группу составляют дети с часторецидивирующим средним отитом, преимущественно катаральной формы.Заболевание продолжительностью до 3недель считается острым, от 3 до 8 недель – подострыми более 8 недель – хроническим катаральным отитом.
При выздоровлении после однократно перенесенного острого отита наблюдениеза ребенком не требуется. В случае развития осложнения – антрита илиантромастоидита, за ребенком продолжается наблюдение и интенсивное лечение встационаре. Совершенно в иных условиях находятся дети с рецидивирующим,хроническим катаральным отитом. Эта группа, из-за недооценки врачом иродителями потенциальной возможности развития адгезивногоили экссудативного процессов вбарабанной полости, остается вне поля зрения врача после улучшения, кажущегосявыздоровления. При часто повторяющихся острых средних отитах родители нередкопроводят лечение самостоятельно, уже известными им лекарственными средствами,не прибегая каждый раз к консультациям и рекомендациям оториноларинголога.Постепенно организация воспалительного секрета — транссудата ведет к образованию рубцов в барабаннойполости, фиксирующих барабанную перепонку и цепь слуховых косточек. Следствиеэтого – нарушение слуховой функции, то есть поражение звукопроводящего аппаратаи развитие кондуктивной тугоухости. А рубцевание в окнах предверияи улитки ведет к сенсоневральной тугоухости.
Анализируя и сравнивая ряд показателей работы в детском отделенииполиклиники № 27 с данными многих авторов, сделан ряд выводов:
-<span Times New Roman"">
-<span Times New Roman"">
-<span Times New Roman"">
-<span Times New Roman"">
-<span Times New Roman"">
-<span Times New Roman"">
выздоровление, улучшение.-<span Times New Roman"">
-<span Times New Roman"">
При отоскопии у детей обнаруживаются типичные изменения, характерныедля тубоотита – мутность или утолщенность,втянутость барабанной перепонки, укороченный световой конус, нечеткостьконтуров слуховых косточек. В литературе отмечаются случаи мелового(известкового) отложения и нередко рубцовые изменения барабанной перепонки.
В патогенезе хронического катарального отита особое место принадлежитнарушению функции слуховой трубы. Изменение аэрации барабанной полости,развитие в ней отрицательного давления влечет за собой транссудацию из сосудовслизистой оболочки. В то же время, нарушение проходимости слуховой трубыпрепятствует эвакуации как транссудата, так и воспалительного экссудата избарабанной полости. Кроме того, в нарушении функции слуховой трубы следуетучитывать и факт рефлекторной регуляции ее просвета. Нервнорефлекторныеэлементы барабанной перепонки и мукопереоста среднегоуха сигнализируют в центральную нервную систему об изменениях давления вбарабанной полости. При воспалительных процессах в среднем ухе механизмрефлекторной регуляции просвета слуховой трубы нарушается. Это обстоятельствовесьма существенно для эвакуации экссудата из среднего уха, для замещенияудаленного экссудата воздухом, для аэрации барабанной полости, что чрезвычайноважно для восстановления звукопроведения.
Учитывая огромную роль дисфункции слуховой (евстахиевой) трубы в развитиии течении любого отита большое внимание уделяется состоянию носоглотки.Аденоидные вегетации нередко прикрывают глоточное отверстие слуховой трубы, ахронический аденоидит способствует воспалению евстахиевой трубы, что приводит кнарушению ее дренажной и вентиляционной функций. Поэтому детей с гиперплазиейносоглоточной миндалины следует отнести группе повышенного «риска» развитиякондуктивной тугоухости.
Большое внимание при подготовке ребенка к плановой аденотомии уделяетсябеседам с родителями о необходимости и эффективности операции. Конечно неследует ограничиваться одной операцией, так как она результативна в 50 % и,несмотря на устранение механической обструкции слуховой трубы в носоглотке, невсегда решает проблему тубарной дисфункции у детей.
Дальнейшая тактика заключается в медикаментозной санации носоглотки исреднего уха, улучшение и восстановление проходимости евстахиевой трубы.
Один из методов широко используемых в поликлинической практике –продувание по методу Политцера. Оливу ушного баллонавводят в преддверие носа справа и придерживают ее вторым пальцем левой руки, апервым прижимают левое крыло носа к носовой перегородке. Вводят оливу отоскопав наружный слуховой проход обследуемого, а другую – в свое ухо и просятбольного произнести слово «пароход». В момент произнесения гласного звукасжимают баллон. В момент продувания, когда произносится гласный звук, мягкоенебо отклоняется кзади и отделяет носоглотку, воздух входит в закрытую полостьносоглотки и равномерно давит на все стенки. Часть воздуха с силой проходит вустья слуховых труб, что определяется характерным звуком в отоскопе. Аналогичнопроизводится продувание левой половины носа.
Определение проходимости евстахиевых труб проводится способом Вальсальвы. Ребенок делает глубокий вдох, а затем просятпроизвести усиленное надувание при плотно закрытом рте и зажатом носе. Поддавлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силойвходит в барабанную полость, что сопровождается легким треском в ушах,ощущаемом больным ребенком. Ограничение подвижности перепонки можно увидеть спомощью воронки Зигля.
В некоторых случаях, у детей старше 7 лет, проводится катетеризацияслуховых труб с введением смесей муколитиков,сосудосуживающих и кортикостероидных средств. Пропись одной из наиболее частоприменяемой смеси: 1 мл химотрипсина, 5 капель 0,1 %раствора адреналина и 5 капель дексаметазона.
Из физиотерапевтических процедур предпочтение отдается эндоуральному электрофорезу с лидазойили фонофорезу с химотрипсиномдо 10 раз.
При неэффективности проведенного лечения ребенка направляют нагоспитализацию в ЛОР-отделение, где проводят тимпанопункцию или шунтированиебарабанной перепонки, с введением перечисленных препаратов и смесей в полостьдля купирования воспалительного процесса и 0,1 % раствор атропина дляблокирования секреции слизистых желез барабанной полости.
В лечении хронического отита сталиприменять новый антибиотик - амоксиклав. В основе его действия лежитпринцип комбинации антибиотика амоксициллина (из пенициллинового ряда) спрепаратом, препятствующим появлению резистентных форм бактерий – клавулановойкислотой. Эта кислота является мощным необратимым ингибитором В-лактамазы, фермента продуцируемогомикроорганизмами и вызывающего разрушение антибиотика.
Препарат выпускается в Югославии в различных формах и, в частности, ввиде приятного на вкус сиропа, что особенно привлекает его применение в детскойпрактике. Препарат обладает хорошим спектром действия и назначается приотсутствии аллергии к пенициллину. Курс лечения рассчитан на 7, максимум 10дней (один ребенок), а улучшение слуховой функции и тенденция к нормализациибарабанной перепонки оценивались как клиническое выздоровление.
Важным этапомв профилактике кондуктивной тугоухости у детей является осмотр сурдолога ипроведение аудиологического исследования с импедансометрией. В поликлиническойпрактике метод динамической импедансометрии используется в диагностикесостояния структур среднего уха и в качестве объективного контроля заадекватностью лечения тубарной дисфункции.
В основе метода лежит регистрация акустическогоимпеданса, то есть сопротивления, которое встречает звуковая волна на путираспространения по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха.Акустический импедансометр позволяет зарегистрировать давление в среднем ухе,состояние функции слуховой трубы, степень подвижности барабанной перепонки,целостность и степень подвижности цепи слуховых косточек, порог акустическогорефлекса и некоторые виды неорганического поражения слуха.
Принцип работы прибора основан на факте того, чтоуровень объема звукового давления является функцией объема замкнутой полости.Наружный слуховой проход герметически закрывается обтуратором импеданса, гдеизменения уровня объема звукового давления связаны с изменением объемазамкнутой полости. В замкнутую полость подается звук частотой 220 ГЦ –низкочастотный «зондирующий» тон, а микрофон регистрирует уровень объемазвукового давления, отраженного барабанной перепонкой и стенками слухового прохода.
Обследование при акустической импедансометриивключает проведение трех тестов.
1.<span Times New Roman"">
2.<span Times New Roman"">
Изменение давления воздуха в наружном слуховомпроходе +_ 200 мм водного столбасоздается прибором, а обусловленное этим изменение комплианса записываетсяграфически в виде тимпанограммы.
Регистрациясимметричной кривой, пик которой соответствует давлению в обтурированной частинаружного слухового прохода, равному атмосферному – обозначают тип А.
мОм,
<img src="/cache/referats/2507/image001.gif" v:shapes="_x0000_s1029"><img src="/cache/referats/2507/image002.gif" v:shapes="_x0000_s1030"> сопротивлениев звукопроводящей системе
<div v:shape="_x0000_s1031">
1,5
<img src="/cache/referats/2507/image004.gif" v:shapes="_x0000_s1033"><div v:shape="_x0000_s1034">
1,0
0,5
<img src="/cache/referats/2507/image006.gif" v:shapes="_x0000_s1039"><img src="/cache/referats/2507/image007.gif" v:shapes="_x0000_s1040"><img src="/cache/referats/2507/image008.gif" v:shapes="_x0000_s1041"><img src="/cache/referats/2507/image007.gif" v:shapes="_x0000_s1042"><img src="/cache/referats/2507/image007.gif" v:shapes="_x0000_s1043"><img src="/cache/referats/2507/image009.gif" v:shapes="_x0000_s1044">
-200 -100 0 100 200
мм водногостолба
Тип В, когдамаксимальная величена комплианса проявляется при отрицательном давлении. Такаяуплощенная кривая имеет место при экссудативном и адгезивном отитах, врожденныханомалиях развития среднего уха, то есть при нарушении вентиляционной идренажной функции слуховой трубы, в следствии организовавшегося экссудата вбарабанной полости. Для перфорацииперепонки характерна кривая типа В, расположенная на более высоком уровне акустическойпроводимости.
<img src="/cache/referats/2507/image010.gif" v:shapes="_x0000_s1047 _x0000_s1056 _x0000_s1055 _x0000_s1054 _x0000_s1053 _x0000_s1051 _x0000_s1048 _x0000_s1045 _x0000_s1049"> <div v:shape="_x0000_s1046">
1,0
0,5
-200 -100 0 100 200
Тип С: принарушении вентиляции среднего уха и возникновении в нем отрицательного давленияпик смещается в сторону отрицательного давления. Это объясняется тем, чтоминимальная жесткость барабанной перепонки, которой соответствует максимальноезначение акустической проводимости, отмечается в том случае, когдаотрицательное давление в обтурированной части наружного слухового проходасоответствует отрицательному давлению в полостях среднего уха. При отоскопиибарабанная перепонка втянута, в следствии нарушения вентиляционной функции.
<div v:shape="_x0000_s1057">
1,0
0,5
-200 -100 0 100
Тимпанограммытипа С имеют три разновидности:
·<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
В некоторыхконструкциях акустических импедансометров предусмотрено измерение акустическойпроводимости при более высоких частотах «зондирующего» тона и тогда могутрегистрироваться кривые типа Д – говорящие о рубцовых изменениях барабаннойперепонки.
<img src="/cache/referats/2507/image012.gif" v:shapes="_x0000_s1073 _x0000_s1072 _x0000_s1083 _x0000_s1082 _x0000_s1081 _x0000_s1080 _x0000_s1079 _x0000_s1077 _x0000_s1075 _x0000_s1074"> <div v:shape="_x0000_s1071">
1,0
0,5
-200 -100 0 100 200
3.<span Times New Roman"">
Больные хроническим катаральным отитом послепроведенного лечения нуждаются в длительном, тщательном и правильномдиспансерном наблюдении оториноляринголога и сурдолога, так как заболеваниесклонно к рецидивированию.
Толькоприменяя передовые методы обследования, новые лекарственные препараты, относяськ пациенту чутко и внимательно можно добиваться длительных, а порой и стойкихремиссий, предупреждать нарушение слуховой функции у детей.
Списоклитературы:
-<span Times New Roman"">
Детская сурдоаудиология. М.Медицина 1989.-<span Times New Roman"">
Флюктуирующая тугоухость у детей. Актуальные вопросы клинической отиатрии. 1985.-<span Times New Roman"">
Применение амоксиклава у детей. ;- Меркулова Е. П. Реабилитация слуха у детейпосле аденотомии. Сборник: Нарушение слуховой и вестибулярной функции. Санкт-Петербург.1993.
— Шеврыгин Б.В. Детская амбулаторная оториноларингология.
www.ronl.ru
ФАКУЛЬТЕТУСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
РЕФЕРАТ
ХРОНИЧЕСКИЙ КАТАРАЛЬНЫЙ ОТИТ У ДЕТЕЙ
РУКОВОДИТЕЛЬ:
К.М.Н. ПАНТЮХИН И.В.
ИСПОЛНИТЕЛЬ:
КОВАЛЕВ А.Н.
НОВОСИБИРСК 1998
Хронический катаральныйотит, как часто встречающаяся патология в детском возрасте, не имеющаятенденции к уменьшению, продолжает вызывать интерес у оториноларингологов.
Исход острого воспаления в среднем ухе возможен в трех вариантах. Убольшинства больных острое воспаление в среднем ухе завершается выздоровлениемс полным восстановлением слуховой функции. Второй вариант – это развитиеантрита или антромастоидита с применением интенсивных терапевтических илихирургических приемов. Исход может быть двояким: выздоровление или формированиехронического процесса. И третью значительную группу составляют дети с часторецидивирующим средним отитом, преимущественно катаральной формы.Заболевание продолжительностью до 3недель считается острым, от 3 до 8 недель – подострыми более 8 недель – хроническим катаральным отитом.
При выздоровлении после однократно перенесенного острого отита наблюдениеза ребенком не требуется. В случае развития осложнения – антрита илиантромастоидита, за ребенком продолжается наблюдение и интенсивное лечение встационаре. Совершенно в иных условиях находятся дети с рецидивирующим,хроническим катаральным отитом. Эта группа, из-за недооценки врачом иродителями потенциальной возможности развития адгезивногоили экссудативного процессов вбарабанной полости, остается вне поля зрения врача после улучшения, кажущегосявыздоровления. При часто повторяющихся острых средних отитах родители нередкопроводят лечение самостоятельно, уже известными им лекарственными средствами,не прибегая каждый раз к консультациям и рекомендациям оториноларинголога.Постепенно организация воспалительного секрета — транссудата ведет к образованию рубцов в барабаннойполости, фиксирующих барабанную перепонку и цепь слуховых косточек. Следствиеэтого – нарушение слуховой функции, то есть поражение звукопроводящего аппаратаи развитие кондуктивной тугоухости. А рубцевание в окнах предверияи улитки ведет к сенсоневральной тугоухости.
Анализируя и сравнивая ряд показателей работы в детском отделенииполиклиники № 27 с данными многих авторов, сделан ряд выводов:
-<span Times New Roman"">
-<span Times New Roman"">
-<span Times New Roman"">
-<span Times New Roman"">
-<span Times New Roman"">
-<span Times New Roman"">
выздоровление, улучшение.-<span Times New Roman"">
-<span Times New Roman"">
При отоскопии у детей обнаруживаются типичные изменения, характерныедля тубоотита – мутность или утолщенность,втянутость барабанной перепонки, укороченный световой конус, нечеткостьконтуров слуховых косточек. В литературе отмечаются случаи мелового(известкового) отложения и нередко рубцовые изменения барабанной перепонки.
В патогенезе хронического катарального отита особое место принадлежитнарушению функции слуховой трубы. Изменение аэрации барабанной полости,развитие в ней отрицательного давления влечет за собой транссудацию из сосудовслизистой оболочки. В то же время, нарушение проходимости слуховой трубыпрепятствует эвакуации как транссудата, так и воспалительного экссудата избарабанной полости. Кроме того, в нарушении функции слуховой трубы следуетучитывать и факт рефлекторной регуляции ее просвета. Нервнорефлекторныеэлементы барабанной перепонки и мукопереоста среднегоуха сигнализируют в центральную нервную систему об изменениях давления вбарабанной полости. При воспалительных процессах в среднем ухе механизмрефлекторной регуляции просвета слуховой трубы нарушается. Это обстоятельствовесьма существенно для эвакуации экссудата из среднего уха, для замещенияудаленного экссудата воздухом, для аэрации барабанной полости, что чрезвычайноважно для восстановления звукопроведения.
Учитывая огромную роль дисфункции слуховой (евстахиевой) трубы в развитиии течении любого отита большое внимание уделяется состоянию носоглотки.Аденоидные вегетации нередко прикрывают глоточное отверстие слуховой трубы, ахронический аденоидит способствует воспалению евстахиевой трубы, что приводит кнарушению ее дренажной и вентиляционной функций. Поэтому детей с гиперплазиейносоглоточной миндалины следует отнести группе повышенного «риска» развитиякондуктивной тугоухости.
Большое внимание при подготовке ребенка к плановой аденотомии уделяетсябеседам с родителями о необходимости и эффективности операции. Конечно неследует ограничиваться одной операцией, так как она результативна в 50 % и,несмотря на устранение механической обструкции слуховой трубы в носоглотке, невсегда решает проблему тубарной дисфункции у детей.
Дальнейшая тактика заключается в медикаментозной санации носоглотки исреднего уха, улучшение и восстановление проходимости евстахиевой трубы.
Один из методов широко используемых в поликлинической практике –продувание по методу Политцера. Оливу ушного баллонавводят в преддверие носа справа и придерживают ее вторым пальцем левой руки, апервым прижимают левое крыло носа к носовой перегородке. Вводят оливу отоскопав наружный слуховой проход обследуемого, а другую – в свое ухо и просятбольного произнести слово «пароход». В момент произнесения гласного звукасжимают баллон. В момент продувания, когда произносится гласный звук, мягкоенебо отклоняется кзади и отделяет носоглотку, воздух входит в закрытую полостьносоглотки и равномерно давит на все стенки. Часть воздуха с силой проходит вустья слуховых труб, что определяется характерным звуком в отоскопе. Аналогичнопроизводится продувание левой половины носа.
Определение проходимости евстахиевых труб проводится способом Вальсальвы. Ребенок делает глубокий вдох, а затем просятпроизвести усиленное надувание при плотно закрытом рте и зажатом носе. Поддавлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силойвходит в барабанную полость, что сопровождается легким треском в ушах,ощущаемом больным ребенком. Ограничение подвижности перепонки можно увидеть спомощью воронки Зигля.
В некоторых случаях, у детей старше 7 лет, проводится катетеризацияслуховых труб с введением смесей муколитиков,сосудосуживающих и кортикостероидных средств. Пропись одной из наиболее частоприменяемой смеси: 1 мл химотрипсина, 5 капель 0,1 %раствора адреналина и 5 капель дексаметазона.
Из физиотерапевтических процедур предпочтение отдается эндоуральному электрофорезу с лидазойили фонофорезу с химотрипсиномдо 10 раз.
При неэффективности проведенного лечения ребенка направляют нагоспитализацию в ЛОР-отделение, где проводят тимпанопункцию или шунтированиебарабанной перепонки, с введением перечисленных препаратов и смесей в полостьдля купирования воспалительного процесса и 0,1 % раствор атропина дляблокирования секреции слизистых желез барабанной полости.
В лечении хронического отита сталиприменять новый антибиотик - амоксиклав. В основе его действия лежитпринцип комбинации антибиотика амоксициллина (из пенициллинового ряда) спрепаратом, препятствующим появлению резистентных форм бактерий – клавулановойкислотой. Эта кислота является мощным необратимым ингибитором В-лактамазы, фермента продуцируемогомикроорганизмами и вызывающего разрушение антибиотика.
Препарат выпускается в Югославии в различных формах и, в частности, ввиде приятного на вкус сиропа, что особенно привлекает его применение в детскойпрактике. Препарат обладает хорошим спектром действия и назначается приотсутствии аллергии к пенициллину. Курс лечения рассчитан на 7, максимум 10дней (один ребенок), а улучшение слуховой функции и тенденция к нормализациибарабанной перепонки оценивались как клиническое выздоровление.
Важным этапомв профилактике кондуктивной тугоухости у детей является осмотр сурдолога ипроведение аудиологического исследования с импедансометрией. В поликлиническойпрактике метод динамической импедансометрии используется в диагностикесостояния структур среднего уха и в качестве объективного контроля заадекватностью лечения тубарной дисфункции.
В основе метода лежит регистрация акустическогоимпеданса, то есть сопротивления, которое встречает звуковая волна на путираспространения по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха.Акустический импедансометр позволяет зарегистрировать давление в среднем ухе,состояние функции слуховой трубы, степень подвижности барабанной перепонки,целостность и степень подвижности цепи слуховых косточек, порог акустическогорефлекса и некоторые виды неорганического поражения слуха.
Принцип работы прибора основан на факте того, чтоуровень объема звукового давления является функцией объема замкнутой полости.Наружный слуховой проход герметически закрывается обтуратором импеданса, гдеизменения уровня объема звукового давления связаны с изменением объемазамкнутой полости. В замкнутую полость подается звук частотой 220 ГЦ –низкочастотный «зондирующий» тон, а микрофон регистрирует уровень объемазвукового давления, отраженного барабанной перепонкой и стенками слухового прохода.
Обследование при акустической импедансометриивключает проведение трех тестов.
1.<span Times New Roman"">
2.<span Times New Roman"">
Изменение давления воздуха в наружном слуховомпроходе +_ 200 мм водного столбасоздается прибором, а обусловленное этим изменение комплианса записываетсяграфически в виде тимпанограммы.
Регистрациясимметричной кривой, пик которой соответствует давлению в обтурированной частинаружного слухового прохода, равному атмосферному – обозначают тип А.
мОм,
<img src="/cache/referats/2507/image001.gif" v:shapes="_x0000_s1029"><img src="/cache/referats/2507/image002.gif" v:shapes="_x0000_s1030"> сопротивлениев звукопроводящей системе
<div v:shape="_x0000_s1031">
1,5
<img src="/cache/referats/2507/image004.gif" v:shapes="_x0000_s1033"><div v:shape="_x0000_s1034">
1,0
0,5
<img src="/cache/referats/2507/image006.gif" v:shapes="_x0000_s1039"><img src="/cache/referats/2507/image007.gif" v:shapes="_x0000_s1040"><img src="/cache/referats/2507/image008.gif" v:shapes="_x0000_s1041"><img src="/cache/referats/2507/image007.gif" v:shapes="_x0000_s1042"><img src="/cache/referats/2507/image007.gif" v:shapes="_x0000_s1043"><img src="/cache/referats/2507/image009.gif" v:shapes="_x0000_s1044">
-200 -100 0 100 200
мм водногостолба
Тип В, когдамаксимальная величена комплианса проявляется при отрицательном давлении. Такаяуплощенная кривая имеет место при экссудативном и адгезивном отитах, врожденныханомалиях развития среднего уха, то есть при нарушении вентиляционной идренажной функции слуховой трубы, в следствии организовавшегося экссудата вбарабанной полости. Для перфорацииперепонки характерна кривая типа В, расположенная на более высоком уровне акустическойпроводимости.
<img src="/cache/referats/2507/image010.gif" v:shapes="_x0000_s1047 _x0000_s1056 _x0000_s1055 _x0000_s1054 _x0000_s1053 _x0000_s1051 _x0000_s1048 _x0000_s1045 _x0000_s1049"> <div v:shape="_x0000_s1046">
1,0
0,5
-200 -100 0 100 200
Тип С: принарушении вентиляции среднего уха и возникновении в нем отрицательного давленияпик смещается в сторону отрицательного давления. Это объясняется тем, чтоминимальная жесткость барабанной перепонки, которой соответствует максимальноезначение акустической проводимости, отмечается в том случае, когдаотрицательное давление в обтурированной части наружного слухового проходасоответствует отрицательному давлению в полостях среднего уха. При отоскопиибарабанная перепонка втянута, в следствии нарушения вентиляционной функции.
<div v:shape="_x0000_s1057">
1,0
0,5
-200 -100 0 100
Тимпанограммытипа С имеют три разновидности:
·<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
В некоторыхконструкциях акустических импедансометров предусмотрено измерение акустическойпроводимости при более высоких частотах «зондирующего» тона и тогда могутрегистрироваться кривые типа Д – говорящие о рубцовых изменениях барабаннойперепонки.
<img src="/cache/referats/2507/image012.gif" v:shapes="_x0000_s1073 _x0000_s1072 _x0000_s1083 _x0000_s1082 _x0000_s1081 _x0000_s1080 _x0000_s1079 _x0000_s1077 _x0000_s1075 _x0000_s1074"> <div v:shape="_x0000_s1071">
1,0
0,5
-200 -100 0 100 200
3.<span Times New Roman"">
Больные хроническим катаральным отитом послепроведенного лечения нуждаются в длительном, тщательном и правильномдиспансерном наблюдении оториноляринголога и сурдолога, так как заболеваниесклонно к рецидивированию.
Толькоприменяя передовые методы обследования, новые лекарственные препараты, относяськ пациенту чутко и внимательно можно добиваться длительных, а порой и стойкихремиссий, предупреждать нарушение слуховой функции у детей.
Списоклитературы:
-<span Times New Roman"">
Детская сурдоаудиология. М.Медицина 1989.-<span Times New Roman"">
Флюктуирующая тугоухость у детей. Актуальные вопросы клинической отиатрии. 1985.-<span Times New Roman"">
Применение амоксиклава у детей. ;- Меркулова Е. П. Реабилитация слуха у детейпосле аденотомии. Сборник: Нарушение слуховой и вестибулярной функции. Санкт-Петербург.1993.
— Шеврыгин Б.В. Детская амбулаторная оториноларингология.
www.ronl.ru
