Ведение медицинской учетно-отчетной документации: правила и требования. Реферат на тему раскладка медицинских карт в текущем архиве

Регистратура поликлиники, структура, задачи. Организация записи пациентов на прием к врачу. Правила хранения медицинской документации.

Регистратура явл структурным подразделением любой амбулаторно-поликлинической

организации. От грамотной организации работы регистратуры зависит слаженность

движения потоков больных и, соответственно, слаженность работы всех структурных подразделений организации, уменьшаются затраты времени больных на посещение поликлиники, в значительной степени возрастает их удовлетворенность результатами посещения. В составе регистратуры имеется: стол справок, рабочие места для приема и регистрации вызовов врача на дом, помещение для хранения и подбора медицинских карт амбулаторного больного, помещение для оформления мед документов, мед архив. Задачи регистратуры: • обеспечение предварительной и текущей записи пациентов на прием к

врачу при непосредственном обращении в поликлинику и по телефону; • обеспечение регулирования интенсивности потока пациентов с целью создания равномерной нагрузки на врачей; • обеспечение своевременного подбора и доставки медицинской документации в кабинеты врачей; • правильное ведение и хранение картотеки поликлиники, передача

отработанных документов в архив. В регистратуре работают медицинские сестры-регистраторы (медицинские регистраторы). Должности медицинских сестер-регистраторов устанавливаются из расчета 1 должность на 5 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием. Должность старшей медицинской сестры регистратуры устанавливается в поликлинике с количеством должностей медицинских сестер-регистраторов – 8 и более – вместо одной из них (Постановление МЗ РБ № 150 от 7 декабря 2007 г.). Организация записи пациентов: а) на прием к врачу – в настоящее время предусмотрено 3 метода: 1) талонная система 2) самозапись - посетители сами в специальные листы вписывают свои паспортные данные с указанием удобного для них времени приема, для чего в холле поликлиники оборудуются столики с папками листов самоза­писи на 5 дней вперед; дежурный регистратор дает необходимые устные справки, в отдельных случаях помогает посетителям записаться на прием к врачу; заполненные листы самозаписи в конце дня должны быть переданы работникам картохранилища, которые по ним подбирают медицинские карты амбулаторных больных; перед приемом медицинская сестра кабине­та берет из картохранилища подобранные медицинские карты и лист само­записи, по окончании приема медицинская сестра кабинета возвращает карты в регистратуру, а лист самозаписи - в кабинет медицинской статис­тики; при необходимости срочного приема больного регистратор направ­ляет его к соответствующему специалисту или в кабинет доврачебного приема, одновременно он заказывает в картохранилище нужную карту, которая сразу же доставляется в кабинет врача. 3) комбинированный метод - в лист самозаписи записываются только первичные больные; за 15-20 мин до начала приема врача больной получает в регистратуре заранее заготовленный талон и идет к кабинету врача, где будет принят в соответствии с указанным в талоне временем; при такой системе регистратор всегда знает, сколько человек не явилось на прием к врачу, и имеет право по истечении определенного времени вы­дать талоны другим больным, желающим попасть на прием к врачу в это время; повторным больным врач выдает специальную «фишку» с указани­ем даты и времени приема, которая подлежит обмену в регистратуре на та­лон формы №025-4/у; при посещении больных на дому, если врач опреде­лил необходимость повторного осмотра в поликлинике, он сразу же выда­ет больному талон формы №025-4/у с указанием даты, времени приема и номера очереди. Внедрение комбинированного метода записи позволяет решить следу­ющие задачи: разделить поток первичных и повторных больных; точно учитывать и контролировать нагрузку врача; использовать талоны неявившихся больных для выдачи больным, нуждающимся в приеме врача вдень обращения; уменьшить время ожидания больными приема врача. б) для вызова врача на дом – производится очно и по телефо­ну; принимаемые от населения вызовы регистратор заносит в книгу запи­сей вызовов врача на дом, в которой помимо паспортных данных, указыва­ют основные жалобы больного или просьбу о вызове того или иного специ­алиста. Эти книги ведутся по каждому терапевтическому участку, а также отдельно для врачей «узких» специальностей отдельно.

За каждым регистратором закрепляется 9-10 определенных врачеб­ных участков, что составляет, как правило, одно терапевтическое отделе­ние. Это позволяет регистратору лучше знать соответствующий раздел картотеки, что повышает не только эффективность его труда, но также и ответственность за свой участок работы. Основные принципы хранения медицинской документации в регистратуре поликлиники: 1) расстановка амбулаторных карт в стеллажах по участкам, а внутри них – по улицам, домам и квартирам – позволяет организовать быстрое обслуживание больных, обратившихся в регистратуру, 2) маркировка амбулаторных карт разными цветами в зависимости от терапевтического участка, 3) номерная система хранения медицинских карт - каждому участку определяется количество номеров соответственно числу лиц, проживающих на данной территории (как резерв следует добавить приблизительно 100 номеров из расчета воз­можного роста населения), при этом поиск одной карты сокращается до нескольких секунд. Для использования медицинской и общей документации в практичес­кой и научной работе в поликлинике должен быть создан медицинский ар­хив, где производится прием, учет, классификация, хра­нение и выдача документальных материалов как персоналу поликлиники, так и больным в случае изменения их места жительства или запросов различных организаций. В архиве хранятся вся документация о работе по­ликлиники, в том числе приказы по поликлинике, годовые отчеты, личные дела уволенных, а также вся медицинская документация (в основном меди­цинские карты амбулаторных больных). Медицинские карты амбулатор­ных больных поступают в архив из регистратуры в том случае, если боль­ной в течение 3 лет не обращался в поликлинику. Кроме того, в действую­щий архив можно передавать «утолщенные» и принявшие небрежный вид медицинские карты, после того как взамен их будут заведены новые с выкопировкой из старых карт уточненных диагнозов и краткого эпикриза.

studfiles.net

Медкарта (медицинская карта) должна храниться в поликлинике

Почему медкарта должна храниться в поликлинике

В 

В 

Потому, что так считают в Минздраве.

Медицинская карта пациента (далее медкарта) хранится в лечебном учреждении, которое осуществляет лечение амбулаторного или стационарного больного. Ведение медицинской карты является обязательным во всех случаях обращения гражданина за врачебной помощью.

Считается, что медкарта на руки выдается только по требованию самого пациента или его доверенного лица, действующего на основании удостоверенной в установленном законом порядке доверенности.

Однако в действительности положение пациента оказывается не таким простым, как кажется на первый взгляд. Дело в том, что в настоящее время не существует ни одного нормативного акта, который бы прямо предусматривал выдачу такой карты самому гражданину.

Так, согласно ч. 4 ст. 31 Основ законодательства РФ Об охране здоровья граждан пациент имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, в том числе и указанной карты. При этом реальной ответственность за отказ в выдаче даже копии медицинской карты добиться крайне сложно.

Согласно Письму Минздравсоцразвития РФ от 04.04.2005 N 734/МЗ-14 «О порядке хранения амбулаторной карты» выдача медицинских карт на руки пациенту возможна вообще только с разрешения главного врача учреждения. Таким образом, из право пациента поставлены в прямую подчинено праву главного врача. Мотивами отказа в выдаче такой карты на руки, чаще всего, являются ссылки на то, что: 

1)медкарта должна храниться в лечебном учреждении;

2) содержащаяся в карте информация составляет врачебную тайну,

3) опасность ее потери и даже ее подделки в период нахождения на руках у пациента.

В 

При этом совершенно игнорируется тот факт, что утеря медицинской карты в случае выдачи ее на руки лишает истца ссылаться на ее данные.

С введением электронных медицинских карт, получить мед карту на руки стало еще сложнее. Электронную медицинскую карту забрать технически не представляется возможным, а можно получить лишь ее копию. Порядок же ведения и хранения медицинских карт в электронном виде определяется медицинской организацией самостоятельно.

Вероятность отказа многократно возрастает, если у гражданина есть обоснованные предположения считать действия врачебного персонала незаконными.

В такой ситуации возникает вопрос о том, как же правильно действовать, если Вам не выдают медицинскую карту на руки, чтобы наиболее простым и быстрым способом получить полный доступ до мед документации с целью проведения оценки качества оказания медицинской помощи.

Бытует мнение, что получить медицинскую карту на руки будет проще через адвокатский запрос. Однако, как показывает практика адвоката, этот путь не является самым эффективным. Особенно, если речь идет о получении мед карты из психиатрического диспансера. Срок ответа на адвокатский запрос составляет до 30 дней, ответственность лечебного учреждения за нарушение указанного срока не предусмотрена. В этом случае рациональным представляется получение карты через судебный или иной официальный запрос.

В 

В 

В 

ПИСЬМО МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ ОТ 04.04.2005 N 734/МЗ-14 «О ПОРЯДКЕ ХРАНЕНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДЕПАРТАМЕНТ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И КУРОРТНОГО ДЕЛАПИСЬМО 4 апреля 2005 г. N 734/МЗ-14О ПОРЯДКЕ ХРАНЕНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

Департамент развития медицинской помощи и курортного дела рассмотрел письмо о порядке хранения и передачи «Медицинской карты амбулаторного больного» — учетная форма N 025/у-04 (далее — Карта) (утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255), хранится в регистратуре: в поликлиниках по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях — по населенным пунктам и алфавиту. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, Карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Выдача медицинских карт на руки пациенту возможна только с разрешения главного врача учреждения.

В 

Заместитель Директора ДепартаментаЕ. П. КАКОРИНА

В 

В Министерстве здравоохранения и соцразвития России объяснили, что, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 г. № 255, медицинская карта амбулаторного больного хранится в регистратуре. Поскольку карта является юридическим документом, она не должна выдаваться на руки пациенту. Хранение медкарт на руках у пациента противоречит п. 6 ст. 30, чч. 3, 4 и 5 ст. 31, ч. 1 ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (ОЗ РФ). Если вы переходите на медобслуживание в другое лечебное учреждение, то оттуда должны сделать запрос на вашу медкарту.

Все необходимые выписки из медкарты больного должен делать участковый или лечащий врач-терапевт бесплатно (!), даже если вы обслуживаетесь по полису добровольного медстрахования. Если вам отказываются давать выписку, ссылайтесь на ст. 31 ОЗ РФ, где прописано, что человек имеет право на информацию о состоянии своего здоровья. В любой момент вам обязаны бесплатно выдать карту на руки, чтобы вы могли на месте ознакомиться с документом и самостоятельно сделать необходимые выписки.

Кстати, выдача медкарты на руки пациенту возможна только с разрешения главного врача учреждения и только лично тому человеку, чьё имя указано на карте.

В 

Пациенты смогут сразу после приема ознакомиться с записями врача

Фото: Google Images

• 27 РЅРѕСЏР±СЂСЏ 2016 РіРѕРґР° вступил РІ силу приказ Минздрава, РїРѕ которому врачи РїРѕ РїСЂРѕСЃСЊР±Рµ больного должны показывать ему записи, которые сделали РІРѕ время приема. Получить РЅР° СЂСѓРєРё СЃРІРѕРё медицинские карты пациенты СЃРјРѕРіСѓС‚ РІ течение 30 дней, Р° ознакомиться СЃ РЅРёРјРё можно будет РІ специально отведенном помещении. Эксперты РіРѕРІРѕСЂСЏС‚, что 30 дней — слишком долгий СЃСЂРѕРє, если речь Рѕ необходимости проверить правильность диагноза. РќРѕ возможность сразу прочесть записи врача — это большой шаг РІ сторону соблюдения прав пациента.

Приказ вступил в силу с 27 ноября 2016 года, однако эксперты уже высказываются о новом документе скептически. Член общественного совета Минздрава Сергей Лазарев заявил, что за 30 дней сотрудники учреждения здравоохранения смогут исправить все возможные недочеты в карте, которые пациент иначе бы нашел. Его поддержал руководитель «Лиги защитников пациентов» Александр Саверский, который отметил, что хотя записи в карте и делают медики, но сами медицинские данные принадлежат больным, которые должны иметь возможность ознакомиться с ними в день обращения. Он уточнил, что случаются ситуации, когда информация может потребоваться срочно — например, для получения второго мнения в другой медицинской организации. Нововведение, касающееся возможности просмотра записей врача после приема, эксперты в целом одобрили, однако Александр Саверский заявил, что этого недостаточно — по его мнению, чтобы избежать конфликтов, нужно ввести в практику обязательность подписи пациента, которой он будет удостоверять, что с лечением ознакомлен и согласен.

Еще один пункт приказа регулирует физический доступ к информации — теперь учреждения здравоохранения обязаны будут предоставить пациенту или его законному представителю отдельную комнату, где он сможет прочитать записи в карте. Требования к такому месту не указаны, поэтому, как предполагает глава «Лиги защитников пациентов», поликлиники просто отгородят часть помещения в холле или рядом с регистратурой. Большим недочетом, по мнению Александра Саверского, является то, что данные нельзя будет получить по доверенности, то есть родственник тяжелого больного не сможет ознакомиться с его картой, даже если там будут содержаться жизненно необходимые данные. «Лига защитников пациентов» в лице своего руководителя планирует обратиться в Верховный суд с иском об обжаловании документа.

>

Оценка незарегистрированных пользователей за сегодня:

sneg5.com

65. Регистратура поликлиники, структура, задачи

Регистратура – основное структурное подразделение по организации приема больных в поликлинике и на дому.

Задачи регистратуры:

— организация предварительной и неотложной записи больных на при­ем к врачу как при непосредственном обращении в поликлинику, так и по телефону

— обеспечение четкого регулирования интенсивности потока населе­ния с целью создания равномерной нагрузки врачей и распределение его по видам оказываемой помощи

— проведение своевременного подбора и доставки медицинской доку­ментации в кабинеты врачей, правильное ведение и хранение картотеки поликлиники

Организация работы регистратуры:

— работа регистратуры должна строиться по централизованной системе, исходить из участково-территориального принципа обслуживания населе­ния и бригадного метода работы врачей поликлиники

— работой регистрату­ры руководит заведующий, назначаемый на эту должность приказом глав­ного врача поликлиники

— правильная организация приема больных возложена на медицинского регистратора, который первый встречает больного, беседу­ет с ним, в необходимых случаях помогает больному разобраться в органи­зации приема; медицинский регистратор должен разбираться в вопросах сортировки больных по медицинским показаниям, что дает возможность правильно решать вопросы регулирования потока больных

— управление сложным потоком больных обеспечивается внедрением прогрессивных форм организа­ции труда врачебного и среднего медицинского персонала, а также путем совершенствования существующих форм работы регистратуры с учетом установленных норм нагрузок

— рациональная организация приема призвана сократить время ожида­ния больных на прием к врачам, от нее зависит ритмичность работы всех подразделений поликлиники, обеспечение наиболее оптимального распределения потоков посетителей, уменьшение затрат времени больных на посещение поликлиники

Организация записи пациентов:

А) на прием к врачу – в настоящее время предусмотрено 3 метода организации записи посетителей на прием к врачу:

1) талонная система — поток первично обративших­ся больных проходит через участковых регистраторов; посетители предва­рительно получают талоны с указанием порядкового номера очереди, фа­милии врача, номера кабинета и времени явки на прием

2) самозапись — посетители сами в специальные листы вписывают свои паспортные данные с указанием удобного для них времени приема, для чего в холле поликлиники оборудуются столики с папками листов самоза­писи на 5 дней вперед; дежурный регистратор дает необходимые устные справки, в отдельных случаях помогает посетителям записаться на прием к врачу; заполненные листы самозаписи в конце дня должны быть переданы работникам картохранилища, которые по ним подбирают медицинские карты амбулаторных больных; перед приемом медицинская сестра кабине­та берет из картохранилища подобранные медицинские карты и лист само­записи, по окончании приема медицинская сестра кабинета возвращает карты в регистратуру, а лист самозаписи — в кабинет медицинской статис­тики; при необходимости срочного приема больного регистратор направ­ляет его к соответствующему специалисту или в кабинет доврачебного приема, одновременно он заказывает в картохранилище нужную карту, которая сразу же доставляется в кабинет врача.

3) комбинированный метод — в лист самозаписи записываются только первичные больные; за 15-20 мин до начала приема врача больной получает в регистратуре заранее заготовленный талон и идет к кабинету врача, где будет принят в соответствии с указанным в талоне временем; при такой системе регистратор всегда знает, сколько человек не явилось на прием к врачу, и имеет право по истечении определенного времени вы­дать талоны другим больным, желающим попасть на прием к врачу в это время; повторным больным врач выдает специальную «фишку» с указани­ем даты и времени приема, которая подлежит обмену в регистратуре на та­лон формы №025-4/у; при посещении больных на дому, если врач опреде­лил необходимость повторного осмотра в поликлинике, он сразу же выда­ет больному талон формы №025-4/у с указанием даты, времени приема и номера очереди.

Внедрение комбинированного метода записи позволяет решить следу­ющие задачи:

— разделить поток первичных и повторных больных

— точно учитывать и контролировать нагрузку врача

— использовать талоны неявившихся больных для выдачи больным, нуждающимся в приеме врача вдень обращения

— уменьшить время ожидания больными приема врача.

Б) для вызова рвача на дом – производится очно и по телефо­ну; принимаемые от населения вызовы регистратор заносит в книгу запи­сей вызовов врача на дом, в которой помимо паспортных данных, указыва­ют основные жалобы больного или просьбу о вызове того или иного специ­алиста. Эти книги ведутся по каждому терапевтическому участку, а также отдельно для врачей «узких» специальностей отдельно.

За каждым регистратором закрепляется 9-10 определенных врачеб­ных участков, что составляет, как правило, одно терапевтическое отделе­ние. Это позволяет регистратору лучше знать соответствующий раздел картотеки, что повышает не только эффективность его труда, но также и ответственность за свой участок работы.

Над рабочим местом каждого участкового регистратора должны быть помещены надписи с указанием номера терапевтического отделения и пе­речислением названия улиц и номеров домов, которые обслуживаются ре­гистратором, а также с указанием фамилий участковых врачей отделений и работающих вместе с ними «узких» специалистов; иногда описание работы врачей всех специальностей помещается отдельно в вестибюле по­ликлиники.

Целесообразно организовать более подробную «немую справку»: расписание работы врачей всех специальностей с указанием ча­сов приема на все дни недели, номеров кабинетов врачебных участков с входящими в них улицами и домами и распределение их между бригадами. Четкая информация должна быть и о правилах вызова врачей на дом, о по­рядке предварительной записи на прием к врачам с учетом системы само­записи. В регистратуре должны быть табло, позволяющие пациентам получить исчерпывающие сведения о режиме работы всех подразделений поликли­ники: время и место приема населения главным врачом и его заместителя­ми; адреса дежурных поликлиник и стационаров района (города), оказы­вающих экстренную специализированную помощь населению в воскрес­ные дни, поэтажный указатель врачебных кабинетов; номера телефонов вызова врачей на дом и вызова дежурных врачей в дневное и вечернее вре­мя, часы и объем работа кабинетов доврачебного приема, правила подго­товки к исследованиям (рентгеноскопии, рентгенографии, анализам крови и т. д.).

Основные принципы хранения медицинской документации в регистратуре поликлиники.

1) расстановка амбулаторных карт в стеллажах по участкам, а внутри них – по улицам, домам и квартирам – позволяет организовать быстрое обслуживание больных, обратившихся в регистратуру

2) маркировка амбулаторных карт разными цветами в зависимости от терапевтического участка

3) номерная система хранения медицинских карт — каждому участку определяется количество номеров соответственно числу лиц, проживающих на данной территории (как резерв следует добавить приблизительно 100 номеров из расчета воз­можного роста населения), при этом поиск одной карты сокращается до нескольких секунд

Для использования медицинской и общей документации в практичес­кой и научной работе в поликлинике должен быть создан Медицинский ар­хив, где производится прием, учет, классификация, хра­нение и выдача документальных материалов как персоналу поликлиники, так и больным в случае изменения их места жительства или запросов различных организаций. В архиве хранятся вся документация о работе по­ликлиники, в том числе приказы по поликлинике, годовые отчеты, личные дела уволенных, а также вся медицинская документация (в основном меди­цинские карты амбулаторных больных). Медицинские карты амбулатор­ных больных поступают в архив из регистратуры в том случае, если боль­ной в течение 3 лет не обращался в поликлинику. Кроме того, в действую­щий архив можно передавать «утолщенные» и принявшие небрежный вид

Медицинские карты, после того как взамен их Будут заведены новые с выкопировкой из старых карт уточненных диагнозов и краткого эпикриза.

При оформлении медицинских документов (справок, направлений и др.) регистраторы имеют право задерживать неправильно выданные и неверно оформлен­ные документы и передавать их для выяснения администрации. Вместе с тем, они несут ответственность за документы, наряду с лицами, выдавши­ми документ. Особого внимания требует оформление ЛН (больничных листов). Бланки ЛН, выданные вра­чами, регистрируются в «Книге регистрации ЛН».

uchenie.net

Хранение медицинской документации: архив, сроки, уничтожение

Статьи по теме

Согласно ФЗ No323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», клиника отвечает за хранение медицинской документации. Ниже мы разбираемся в законодательном моменте этого вопроса, а также узнаем, каким образом должен быть организован процесс хранения документов в клинике.

Медицинская документация – правовой аспект

Прежде чем приступить к вопросу хранения медицинской документации, обратимся к приказу Минздрава России от 22 января 2001 No12, где говорится, что медицинскими документами считаются определенные формы, в которые врачи вносят записи о своих действиях в процессе предоставления медицинской помощи.

Виды форм медицинской документации были утверждены еще приказом Минздрава СССР в 1980 году. Приказ утратил свою силу, однако, письмо Минздравсоцразвития России No14-6/242888 допускает использование той части приказа, где говорится о применении форм.

Сегодня действует приказ Минздрава России No834 «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации...». Данный приказ внес значительные обновления в формы медицинских документов, но он регулирует не все формы документов. Поэтому, узаконено использование более узконаправленных приказов, регулирующих частные ситуации. К примеру, приказ Минздрава РФ No107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» распространяет свое действие на медицинские карты пациентов, использующих вспомогательные репродуктивные технологии.

Срок хранения медицинской документации

Следуя ФЗ No125 «Об архивном деле в Российской Федерации», медучреждение должно хранить медицинскую документацию на протяжении определенного времени. Эти сроки определяются следующими правовыми актами:

• приказом Минкультуры Р Р¤ No558
• перечнем Главархива РЎРЎРЎР  РѕС‚ 15 августа 1988 Рі. Перечень устанавливает СЃСЂРѕРє хранения для медицинских карт амбулаторных пациентов – 5 лет, для медицинских карт пациентов стационара – 25 лет.
• РїРёСЃСЊРјРѕРј Минздрава No13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации». Здесь говорится, что медицинские карты амбулаторного пациента Рё пациента стационара должны храниться РІ течение 25 лет, Р° медицинская карта маленького пациента – 10. РџРѕРјРёРјРѕ этого, РІ РїРёСЃСЊРјРµ указывается, что данные СЃСЂРѕРєРё должны применяться всеми медучреждениями РґРѕ момента вступления РІ силу РЅРѕРІРѕРіРѕ перечня документации.

Сроки хранения медицинской документации в клинике.

В настоящее время за клиникой не закреплено обязательство ведения электронной документации, и, поскольку нет нормативных актов о сроке их хранения, то к ним применяются те же сроки, что к бумажным.

Возможно, вам будет интересно

Ведение архива медицинских документов

Как мы уже говорили, в обязанности медицинской организации входит хранение документации. При ведении архива медицинских документов следует руководствоваться постановлениями Правительства No687 «Об утверждении положения об особенностях обработки персональных данных, осуществляемой без использования средств автоматизации» или же No1119 «Об утверждении требований к защите персональных данных при их обработк,е в информационных системах персональных данных».

Для того чтобы установить, какие медицинские документы и сколько будут храниться в архиве, необходимо проанализировать их значимость. С этой целью создается специальная комиссия, куда входят:  

• председатель – главврач либо его заместитель
• заведующий архивом Рё работник архива
• заведующий канцелярией или делопроизводитель.

Уничтожение медицинской документации происходит в двух ситуациях: если закончился срок хранения или если экспертно-проверочная комиссия решила, что в дальнейшем хранении этой документации нет необходимости. Ликвидацией документации также занимается комиссия: создается акт, в который вносится вся информация об уничтожаемых документах. Заполненный акт заверяется всеми членами комиссии.

Вся работа, которая касается вопросов ведения, хранения и уничтожения медицинской документации, регулируется локальными актами клиники.

В бумажном виде хранение медицинской документации предполагается в архиве медучреждения. Хранение электронной документации происходит в разных условиях по-разному:

• если медучреждение работает РІ локальной информационной системе, то документация находится РЅР° сервере учреждения
• если медучреждение работает СЃ информационной системой РїРѕ модели SAРђS, то документация хранится РІ центре обработки данных.В Р’ РѕСЃРЅРѕРІРЅРѕРј, архив медучреждения прикреплен Рє кабинету медицинской статистики, поэтому отвечать Р·Р° хранение документов должен его руководитель.

www.dirklinik.ru

Основная медицинская документация в поликлинике (амбулатории).

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

Содержание:

1. Ознакомительная экскурсия по детской поликлиники: основные структуры и службы. Знакомство с работой регистратуры детской поликлиники. Правила оформления журнала вызовов на дом. Расписание работы участковых педиатров, специалистов, вспомогательных кабинетов и служб.

2. Работа в кабинете участкового педиатра: составление (ознакомление) годового отчета участкового врача. Обязанности медперсонала детской поликлиники. Знакомство с учетной медицинской документацией. Правила оформления медицинской документации при первичном обращении больного ребенка.

3. Работа в кабинете зав.отделением: ознакомление с основными показателями деятельности детской поликлиники.

Задание к самостоятельной работе:

1. составление годового отчета участкового педиатра (на рабочем месте участкового врача) по предложенной схеме – см. «Отработка практических умений и навыков»;

2. оформление учебной медицинской документации (не менее 3-х видов) – см. «Отработка практических умений и навыков»;

3. запись в Дневник расписания работы участковых педиатров, специалистов, вспомогательных кабинетов и служб данной поликлиники.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ:

Основная литература:

1. Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С.Калмыковой.- 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011.- 706 с.

Поликлиническая педиатрия: учебник для вузов / под ред. А.С. Калмыковой. - 2-е изд., - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 720 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //http://www.studmedlib.ru/disciplines/

2. Руководство по амбулаторной поликлинической педиатрии / под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006.- 592 с.

Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред. А.А.Баранова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 592 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //http://www.studmedlib.ru/disciplines/

Дополнительная литература:

1. Виноградов А.Ф., Акопов Э.С., Алексеева Ю.А., Борисова М.А. ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.

2. Руководство участкового педиатра / под ред. Т.Г. Авдеевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008.- 352 с.

3. Участковый педиатр: справочное руководство: учебное пособие / под ред.Рзянкиной М.Ф., Молочный В.П. - издание 3-е. – Ростов на Дону: Феникс. 2006.- 313 с.

4. Черная Н.Л. Участковый педиатр. Профилактическая медицинская помощь: учебное пособие. – Ростов на Дону: Феникс. 2006.- 284 с.

5. [Электронный ресурс] Виноградов А.Ф. и др.: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад.; Практические умения и навыки для студента, обучающегося по специальности «педиатрия», [Тверь]:; 2005 г. 1 эл.опт. д.(CD–ROM).

Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1.Электронный ресурс: режим доступа: // www.Consilium-medicum.com.

каталог медицинских ресурсов INTERNET

2.«Медлайн»,

3.e-library,

4.Каталог «Корбис»,

5.Профессионально-ориентированный сайт: http://www.Medpsy.ru

6.Консультант студента: www.studmedlib.ru (имя – polpedtgma; пароль – polped2012; код – X042-4NMVQWYC)

Знание студентом основных положений темы занятия:

Примеры тестов исходного уровня :

1. Ведущим звеном в охране здоровья детей является:

а. Амбулаторное звено;

б. Стационарное звено;

*в. Амбулаторно-поликлиническое звено.

2. На каждый врачебный участок предусмотрено:

*а. 1 ставка участкового врача и 1 ставка патронажной медсестры;

б. 1 ставка участкового врача и 2 ставки патронажной медсестры;

в. 1 ставка участкового врача и 1,5 ставки патронажной медсестры;

г. 2 ставки участкового врача и 1 ставка патронажной медсестры.

3. Общее количество детей на врачебном участке не должно превышать:

а. 500 детей;

б. 600 детей;

в. 700 детей;

*г. 800 детей;

д. 1000 детей.

Примеры тестов и типовых задач заключительного уровня :

1. Вася П., 3 года, оформляется в детский сад. Перечислите какие документы заполняет участковый врач?

*а) историю развития ребенка - эпикриз, выписку из истории развития ребенка.

б) историю развития ребенка, индивидуальную карту ребенка 026/у.

2. Кем осуществляется допуск ребенка к посещению ДДУ?

а) заведующей детской поликлиникой по рекомендации участкового врача;

*б) комиссией в составе заведующих терапевтическим дошкольно-школьным отделениями поликлиники;

в) участковым педиатром.

3. В каком документе будут отражены результаты осмотра ребенка перед поступлением в школу ?

а) в истории развития ребенка, в выписке из истории развития ребенка.

б) в истории развития ребенка, в учетной форме 066/у;

*в) в индивидуальной карте ребенка (посещающего ДДУ, школу и т.д.) ф. 026/у -2000.

4. Какие документы оформляет участковый врач при экспертизе временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком?

а) история развития ребенка, ф. 112/у; листок временной нетрудоспособности; справка о временной нетрудоспособности, справка, разрешающая посещение ДДУ или школы, книга справок о временной нетрудоспособности ф.295.

б) история развития ребенка, ф. 112/у; листок временной нетрудоспособности; справка, разрешающая посещение ДДУ или школы.

*в) история развития ребенка, ф. 112/у; листок временной нетрудоспособности; справка о временной нетрудоспособности, справка, разрешающая посещение ДДУ или школы.

5. Какие документы оформляет участковый врач при первичном обращении ребенка с острым заболеванием?

а) история развития ребенка, ф. 112/у; статистический талон, ф.025-2/у.

*б) история развития ребенка, ф. 112/у; статистический талон, ф.025-2/у; книга записи вызовов врача на дом, ф.031/у.

в) история развития ребенка, ф. 112/у; статистический талон, ф.025-2/у; талон на прием к врачу ф.025-4/у.

Отработка практических умений и навыков :

1.Выбор и оформление студентом предложенной медицинской документации на занятии (учебная документация) – не менее трех видов;

2.Составление годового отчета участкового педиатра (на рабочем месте участкового врача) по предложенной схеме:

studfiles.net

Медицинская карта: особенности ведения и хранения

Статьи по теме

Медицинская карта пациента является основным документом, по которому можно отследить движение пациента в медучреждении, а также установить объем оказанных ему медицинских услуг.

Ведение и хранение этого документа осуществляется в соответствии с установленными законом требованиями, которые должны соблюдать медицинские работники.

В настоящей статье подробно рассмотрены некоторые особенности этих правил и требований.

Сроки хранения карты пациента

В соответствии с Приказом Минздрава РФ № 493 от 30.05.1974 года, амбулаторная карта пациента должна храниться в архиве медучреждения 5 лет. Новых документов, устанавливающих иные правила, на сегодняшний день нет.                                                                      

Один из последних документов, утверждающих  форму медкарты – приказ Минздрава РФ № 834-н от 15.12.2014 года не установил каких-либо правил относительно хранения карты, поэтому медработники должны руководствоваться положениями следующих нормативных актов:

• Приказ Минздравсоцразвития Р Р¤ в„– 543-РЅ РѕС‚ 15.05.2012 РіРѕРґР°, который устанавливает правила организации деятельности регистратуры РІ медучреждении;
• ФЗ «Об архивном деле РІ РФ» в„– 125-ФЗ;
• ФЗ «О персональных данных» в„– 452-ФЗ;
• Приказ Минздрава Р Р¤ в„– 493 РѕС‚ 30.05.1974 РіРѕРґР°, который ввел РІ действие перечень документов СЃРѕ сроками хранения для медучреждений;
• Приказ Минздрава Р Р¤ в„– 718 РѕС‚ 30.09.1949 РіРѕРґР°, который утвердил инструкцию РїРѕ ведению архивов РІ медучреждениях РЎРЎРЎР .

Какая карта заводится на пациента в дневном стационаре

ФЗ «Об охране здоровья граждан» выделяет несколько условий оказания медпомощи: в амбулаторных, стационарных условиях, а также в условиях дневного стационара и вне медучреждения.

Оказание медпомощи в условиях дневного стационара по своему характеру сочетает в себе признаки как стационарной, так и амбулаторной медпомощи.

Приказ Минздрава РФ № 905-н от 12.11.2012 года утвердил правила организации деятельности амбулаторного ЛОР-отделения (дневного стационара). Единые требования к организации деятельности говорят о том, что условия дневного стационара по своей природе близки у условиям амбулаторным, и что требования по оказанию медпомощи в таких подразделениях можно распространять по аналогии.

П. 11 ст. 79 ФЗ «Об охране здоровья» в качестве одной из обязанностей медучреждения называет ведение медицинской документации в установленном порядке.

Вся отчетная и учетная документация для дневных стационаров была утверждена в приказе Минздравмедпрома РФ № 413 от 31.12.2002 года, однако, формы эти действуют только в медучреждениях, прямо подведомственных Минздраву РФ и региональным органам государственной власти.

Поэтому, на сегодняшний день обязательной формы карты пациента дневного стационара на законодательном уровне не утверждено. Однако, такая форма может быть разработана в медучреждении самостоятельно и утверждена приказом главного врача.

Рассмотрим положения инструкций о заполнении медицинских карт амбулаторных и стационарных больных.

• Инструкция РїРѕ заполнению учетной формы 025/Сѓ-04В  (медицинская карта амбулаторного пациента, утверждена приказом Минздравсоцразвития Р Р¤ в„– 255 РѕС‚ 22.11.2004 РіРѕРґР°) РіРѕРІРѕСЂРёС‚ Рѕ том, что медкарта амбулаторного больного является основным медицинским документом гражданина, который лечится РІ медучреждении амбулаторно или РЅР° РґРѕРјСѓ.

Эта карта должна быть заполнена на каждого пациента при первом его обращении в медучреждение. Таким образом, эта инструкция не предполагает ее заполнение и для пациентов, которые обратились в медучреждение за оказанием помощи в условиях дневного стационара.

• Инструкция РїРѕ заполнению медкарты больного РІ стационаре формы 003/Сѓ, которая утверждена приказом Минздрава РЎРЎРЎР  в„– 27-14/70-83 РѕС‚ 20.06.1983 РіРѕРґР°, РіРѕРІРѕСЂРёС‚ Рѕ том, что медкарта больного является основным документом стационара, который должен составляться РЅР° каждого поступившего РІ отделение больного. Эта форма ведется РІРѕ всех медучреждениях: больницами, стационарами диспансеров, НИИ, клиниками Рё санаториями.

Эта инструкция также не содержит положений о том, что на пациента дневного стационара должна заполняться и вестись карта установленной формы.

Получается, что нормативное регулирование в этом вопросе практически отсутствует. Как же тогда медучреждение может исполнить свою обязанность, предусмотренную п. 11 ст. 79 ФЗ «Об охране здоровья»?

Вариантов несколько:

• Можно создать Рё утвердить собственную форму медкарты для дневного стационара. Если Сѓ контролирующих органов РІРѕР·РЅРёРєРЅСѓС‚ РїРѕ этому РїРѕРІРѕРґСѓ РІРѕРїСЂРѕСЃС‹, то Сѓ руководства медучреждения есть РІСЃРµ основания сослаться РЅР° отсутствие принятой формы такого документа. РџСЂРё разработке формы собственной карты можно опираться РЅР° формы 003/Сѓ или РЅР° форму 025/Сѓ-04.
• Можно использовать медицинскую карту амбулаторного больного. Р’ таком случае можно сослаться РЅР° единство правового регулирования амбулаторного оториноларингологического подразделения Рё оториноларингологического дневного стационара. Регистрируя амбулаторные операции, РІ дополнение Рє этой карте можно также воспользоваться журналом регистрации амбулаторных операций РїРѕ форме в„– 069/Сѓ.
• Можно завести  РЅР° конкретного больного РІ дневном стационаре как стационарную, так Рё амбулаторную карту. РџСЂРё этом следует руководствоваться тем, что РІ форме в„– 025/Сѓ-04 нет СЂСЏРґР° граф, которые необходимы для отражения всей предусмотренной информации.

Ведение записи  в истории болезни пациента в выходные и праздничные дни

В том случае, если в выходные и праздничные дни происходил врачебный осмотр пациента, то факт такого осмотра должен быть зафиксирован в медкарте стационарного больного.

Обосновать это можно следующим.

В 1983 году Минздравом РФ приказом № 27-14/70-83 была утверждена типовая инструкция по заполнению форм медицинской документации в ЛПУ, в которой сказано, что лечащий врач должен делать в медкарте ежедневные записи, отражающие состояние больного и ход его лечения. Все назначения записываются врачом в дневнике карты.

Кроме того, в приказе Минздрава РФ № 818 от 09.06.1986 года была установлена следующая периодичность заполнения медицинской документации:

• врачи заполняют данные динамического наблюдения (дневники пациентов) РїРѕ необходимости, периодичность зависит РѕС‚ состояния пациента. Формы заполняются четко Рё кратко, РЅРѕ РЅРµ реже 3-С… раз РІ неделю. Исключение составляют случаи, РєРѕРіРґР° пациент находится РІ состоянии среднем или тяжелом состоянии;
• врачи заполняют дневники для детей РґРѕ 3-С… лет ежедневно.

Однако ведение врачом таких данных три раза в неделю может стать причиной негативных правовых последствий, как для самого медработника, так и для медучреждения.

Эксперты страховых компаний расценивают отсутствие ежедневных записей как нецелесообразное содержание больного в стационаре, что объясняется отсутствием необходимости его динамического наблюдения. Это может привести к отказу в оплате конкретного случая оказания медпомощи.

Поэтому ежедневное ведение медицинской документации при неблагоприятном течении болезни поможет избежать негативных последствий, которые связаны с необходимостью доказывания надлежащего оказания медпомощи пациенту во время его нахождения в стационарном отделении.

Заполнение медицинских карт при оказании неотложной медпомощи

Законодательством установлена форма карты вызова скорой медпомощи. На практике у медиков часто возникают сомнения, можно ли использовать эту карту и при вызове скорой неотложной помощи.

В ФЗ «Об охране здоровья» сказано, что неотложной является помощь, которая оказывается пациентам при острых внезапных состояниях, заболеваниях, а также обострениях хронических болезней, если при этом отсутствуют признаки угрозы жизни пациента.

В ч. 2 ст. 35 этого закона также указывается, что скорая медпомощь оказывается в неотложной или экстренной форме вне медучреждения, а также в условиях стационара и амбулатории.

Инструкция по заполнению карты вызова скорой помощи формы № 110/у (утверждена приказом Минздравсоцразвития № 942 от 02.12.2009 года) говорит о том, что эта карта должна заполняться на станциях скорой помощи выездными фельдшерскими и врачебными бригадами. Ее заполняют на каждый случай выезда бригады.

Это значит, что карта формы № 110/у заполняется бригадами скорой медпомощи во всех случаях: как при оказании экстренной помощи, так и при оказании неотложной медпомощи.

Приказом Минздравсоцразвития № 543-н от 15.05.2012 года утверждены правила организации деятельности отделений неотложной медпомощи поликлиники.

Оказание медпомощи на дому при вызове медработника признается оказанием медпомощи в амбулаторных условиях.

П. 1 Порядка заполнения учетной формы № 025/у, утверждённого приказом Минздрава РФ № 834-н от 15.12.2014 года говорит о том, что основным учетным документом медучреждений, оказывающих медпомощь амбулаторно, является карта амбулаторного больного.

При этом внесение записей в карту записей врачей-специалистов при посещении пациента на дому также предусмотрено этим порядком.

Поэтому, при оказании первичной медико-санитарной помощи пациенту в неотложной форме, медработники должны использовать форму № 025/у.

Ведение бумажной и электронной формы медкарты пациента

Вне зависимости от того, используется ли в медучреждении система электронного ведения истории болезни пациента, отсутствие предусмотренных законом учетных форм на бумажном носителе будет расцениваться контролирующими органами как нарушение порядка организации системы документооборота в здравоохранении.

Анализ действующего законодательства показывает, что электронная история болезни, которая сейчас предусмотрена во многих медучреждениях, не может заменить бумажной медкарты, даже если в такой медкарте используются электронные цифровые подписи медработников и пациента.

Обосновывается данная позиция следующими положениями закона.

Действующий ГОСТ Р52636-2006,утвержденный приказом Ростехрегулирования № 407-ст от 27.12.2006 года (электронная история болезни) в разделе 5  говорит о том, что существуют индивидуальные и коллективные системы ведения электронной истории болезни.

При этом в случае ведения индивидуальных записей  все электронные средства являются лишь техническими средствами, с помощью которых подготавливаются к печати традиционные медицинские записи. Они распечатываются, подписываются и далее используются в соответствии со всеми правилами, установленными для ведения медицинских документов.

При ведении коллективных систем электронные записи «отчуждаются» от автора, то есть запись может быть извлечена из электронного архива другим медработником и использована им далее в качестве официального медицинского документа. То есть любой медработник может использовать запись из архива также, как и запись, произведенную и подписанную на бумаге.

ФЗ «Об охране здоровья» устанавливает для всех медучреждений, независимо от их организационно-правовой формы, обязанность по ведению медицинской документации. То есть ведение медкарты по форме 025/у также является обязанностью всех  медучреждений.

П. 3 Порядка заполнения учетной формы 025у/1 устанавливает лишь несколько исключений. Медицинская карта не ведется на  больных, которые обратились за амбулаторной медпомощью в специализированные медучреждения или в их отделениях по следующим профилям работы: фтизиатрия, психиатрия, онкология, дерматология, стоматология и др. Эти подразделения заполняют другие учетные формы.

Вопрос о полноценном внедрении электронной медицинской карты все еще остается нерешенным, поэтому на данный момент актуальной остается необходимость ведения медкарты на бумажном носителе.

При этом необходимо придерживаться установленных унифицированных форм их ведения, в соответствии с инструкциями по заполнению карт.

www.zdrav.ru

Ведение медицинской учетно-отчетной документации: правила и требования

Ведение медицинской учетно-отчетной документации сегодня является неотъемлемым элементом деятельности работника здравоохранения. Во многих учреждениях созданы специальные архивы для бумаг разного рода. Далее рассмотрим порядок ведения медицинской документации.

Общие сведения

Под медицинской документацией следует понимать систему бланков установленного образца. Они предназначаются для регистрации результатов диагностических, терапевтических, санитарно-гигиенических, профилактических и прочих мероприятий. Медицинская документация используется также при анализе и обобщении сведений.

Форма

Принятый на федеральном уровне Приказ "О ведении медицинской документации" предусматривает особые нормы для бланков, используемых в учреждениях здравоохранения. Большая часть данных фиксируется в разных документах. Например, это может быть история болезни, результат исследования, рецепт, направление на диагностику или терапию и так далее. Ведение медицинской учетно-отчетной документации предполагает заполнение тех или иных разделов, составление таблиц, схем и прочего. Специалисты должны уметь заполнять предусмотренные стандартные бланки.

Основные данные

Ведение медицинской учетно-отчетной документации осуществляется с целью сбора и последующего обобщения таких сведений, как:

• Паспортно-демографическая информация. Рљ ней относят данные Рѕ Р¤.И.Рћ. пациента, РіРѕРґРµ Рё месте его рождения, родственниках, специфике деятельности.
• Сведения Рѕ функции Рё структуре медучреждений. РћРЅРё отражают специфику деятельности той или РёРЅРѕР№ организации. Например, это РјРѕРіСѓС‚ быть данные Рѕ возможности проведения РІ конкретном учреждении инструментальной или лабораторной диагностики.
• Статистически-управленческая информация. РћРЅР° составляет РѕСЃРЅРѕРІСѓ для последующих подсчетов государственной медстатистики, Р° также параметров, характеризующих деятельность врачей, отделений Рё учреждений РІ целом. Рљ таким данным относят, например, точность постановки диагноза РІ соответствии СЃ классификатором Р’РћР—, длительность пребывания пациента РЅР° лечении, СѓСЂРѕРІРЅСЏ восстановления работоспособности больного Рё так далее.
• Плановые показатели. Рљ РЅРёРј относят сведения Рѕ бухгалтерской Рё хозяйственной деятельности учреждений.

Унификация сведений

Во всех однотипных учреждениях осуществляется ведение первичной медицинской документации, установленной перечнем, в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т. д.), формат и сроки его хранения. Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, утвержденном Минздравом. Существуют определенные правила ведения первичной медицинской документации. Они предусматривают унификацию бумаг. Существующие формы ведения медицинской документации позволяют существенно облегчить обработку сведений. Утвержденные Минздравом стандартные бланки приспособлены для механизированного анализа с использованием ЭВМ.

Ведение медицинской учетно-отчетной документации: основные задачи

Заполненные в соответствии со стандартами бланки отражают объем и характер деятельности учреждений. Ведение медицинской документации в поликлинике, например, необходимо для дальнейшего планирования мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья и оказание помощи гражданам. Кроме того, обеспечивается поступление статистической информации в органы управления здравоохранением на различных уровнях. Соблюдая правила ведения первичной медицинской документации, специалисты способствуют формированию адекватной оценки эффективности деятельности учреждений в целом.

Основные стандарты по заполнению

Среди важнейших требований, которые предъявляются к ведению документации, относят:

• Своевременность Рё полноту записей.
• Медицинскую грамотность.
• Достоверность.

Медицинская документация - это бумаги, которые имеют исключительно служебное назначение. В связи с этим она должна быть доступна тем лицам, которые пользуются ею на профессиональном уровне.

Карта пациента

Она считается главным медицинским документом. Карта заводится на каждого посетителя. Характер патологии, частота и продолжительность визитов, диагноз, назначенная терапия не оказывают никакого влияния на требования к ведению медицинской документации. Как правило, заполнение карты осуществляется при каждом посещении врача. Специалист вносит в нее сведения о жалобах пациента, поставленном диагнозе, назначенных лекарствах, ходе терапии и ее эффективности.

Специфика карты

Нормы по заполнению данного документа, как и прочих бумаг медучреждения, установлены в специальном Приказе Минздрава от 2004 года. В частности, специалистам предписано вносить в карту данные как временного, так и постоянного характера. К последним относят несколько пунктов, обязательных для заполнения. В первую очередь это личные данные больного. Также обязательно составление таблицы уточненных диагнозов. Она находится на обложке карты. К постоянным сведениям относят также информацию об инвалидности и прочих тяжелых патологиях. И, наконец, в число пунктов, обязательных для заполнения, входят результаты плановых осмотров. Отдельную карту заводят на каждого больного стационара, а также больничного отделения. Особый образец заполняется при эвакуации.

Выписной эпикриз

Ведение медицинской документации в поликлинике предполагает не только сбор сведений непосредственно в том учреждении, которое посещает пациент. В карту заносятся данные и о лечении, проходившем за его пределами. Для этого используется выписной эпикриз. Если человек некоторое время проходил лечение в больнице, то его карта, естественно, в течение этого периода находилась в учреждении, где он стоит на учете. Поскольку правила ведения медицинской документации обязывают включать в нее все сведения, касающиеся здоровья гражданина, то делается выписка из его истории болезни. Выписной эпикриз вклеивается в карту.

Ведение медицинской документации в стационаре

Кроме прочих, установленных Минздравом бумаг, в данном учреждении заполняется специальный бланк. Им является форма 027/у. Она заменяет выписной эпикриз. Заполненный бланк 027/у выдается непосредственно в стационаре. Эта справка используется также в случаях, когда необходимо дополнить сведения в одной карте информацией из другой. Такие ситуации возникают, в частности, когда больной посещает сразу несколько учреждений. Так как правила ведения медицинской документации обязывают всегда заводить на больного карту, не подлежащую выносу за пределы больницы или поликлиники, то их образуется в указанном случае несколько.

Особенности заполнения

По сути, выписной эпикриз, как и форма 027/у, представляет собой краткую историю болезни. Выдается она после выписки из учреждения. Собственно, поэтому документ так и называется – выписной. В нем отражаются результаты лечения. Здесь следует сказать, что этот документ, в принципе, является разновидностью эпикриза в широком понимании этого слова. Последний выступает в качестве заключения, определенного суждения в отношении причин патологии, процесса и характера терапии, изменений состояния больного, итогов лечения и так далее.

Справки

Эти документы имеют свою специфику. От прочих бумаг они отличаются направленностью и прямой связью непосредственно с больными. Последнее обусловлено тем, что оформляются они с целью передачи пациенту для предъявления по месту требования. В наиболее развернутом виде составляются справки описательного типа. Однако в практике их существует не так много. Обычно справки имеют сокращенный вид. В качестве одного из ярких примеров можно привести упомянутый выше эпикриз. Или же справки в садик или школу.

Распространенные ошибки заполнения

В числе наиболее часто встречающихся нарушений ведения документации в учреждении можно назвать следующие:

• Отсутствие обоснований для госпитализации, клинического Рё предварительного диагнозов.
• Недочеты РїСЂРё описании жалоб, объективного обследования, анамнеза.
• Отсутствие оснований для проведения тех либо иных вмешательств.
• Неверное оформление записей Рѕ назначенной медикаментозной терапии.
• Отсутствие информированности больного Рё его добровольного согласия РЅР° вмешательство.
• Низкая информативность СЌРїРёРєСЂРёР·РѕРІ, записей консультантов, дневников.
• Отсутствие указаний РЅР° итоги проведенных терапевтических мероприятий.
• Невнесение РІ документ времени осмотра больного врачом или консультантами, Р° также данных Рѕ проведении хирургического вмешательства.
• Формальный характер указанных сведений, неразборчивость Рё небрежность заполнения, нарушенная хронология РїСЂРё изложении информации. Отсутствие РїРѕРґРїРёСЃРё лечащего врача или заведующего отделением.
• Отсутствие данных Рѕ динамическом наблюдении Р·Р° больным Рё этапных СЌРїРёРєСЂРёР·РѕРІ.

Необходимо отметить, что многие описательные документы, в частности, выписной эпикриз или непосредственно история болезни требуют от специалиста немалых усилий. Тем не менее, невозможно обойтись без процедуры их заполнения.

В заключение

Законодательство, регулирующее сферу здравоохранения, постоянно совершенствуется. Учитываются международные стандарты, принимаются новые нормы, касающиеся заполнения и ведения учетно-отчетных документов в учреждениях. На правительственном уровне решается задача по обеспечению работников наиболее эффективными инструментами для сбора и обобщения данных. Вместе с тем государство ставит цель облегчить работу врача, создать условия, при которых оформление соответствующих документов будет не мешать его основной деятельности, а способствовать ей. Грамотное ведение медицинской документации имеет важнейшее государственное и социальное значение сегодня.

fb.ru

Смотрите также

• 
  Реферат на тему грабеж разбойное нападение правила безопасного поведения
• 
  Тушение пожаров в зданиях с ночным пребыванием людей реферат
• 
  Реферат по обществознанию 9 класс на тему политические режимы
• 
  Основные этапы разработки и исследования моделей на компьютере реферат
• 
  Проблема смысла жизни смерти и бессмертия в философии реферат
• 
  Классики естествознания и их вклад в философию науки реферат
• 
  Банковские услуги и условия их развития в россии реферат
• 
  Внешняя политика как важная часть идеологии белорусского государства реферат
• 
  Реферат здоровье населения проблемы оценка и пути их решения
• 
  Бег на 60 метров техника выполнения реферат 5 класс
• 
  Реферат на тему существовало ли рабство в древней руси