3 комментария
31.01.2013 Автор: Галина Петровна Яковлева Наука не стоит на месте. Предложен новый способ диагностики туберкулеза – Диаскинтест. Какие проблемы он решает и какие выводы на его основе можно сделать? Как соотносить его результаты с результатами туберкулиновой пробы Манту? Бывает ли ложно-положительная проба Манту? Читайте, чтобы получить ответы на эти вопросы.
Заболевание туберкулёзом у человека и животных может вызываться любой из группы патогенных туберкулёзных микобактерий, обозначаемой общим названием «туберкулёзная палочка» или mycobacterium tuberculosis, бацилла Коха (ВК).
Всего имеется 24 патогенных и потенциально патогенных для человека и животных вида микобактерий. Возбудителями ТУБЕРКУЛЁЗА человека и животных в разных странах являются восемь видов микобактерии. В Европе и в России обнаружены четыре из них, а именно: М. tuberculosis humanis– «человечий», М. tuberculosis africanum –«промежуточный», М. tuberculosis bоvis – «бычий», М. tuberculosis avium – «птичий» (названия давались по месту первого обнаружения). См. "Туберкулёзная палочка и её личная жизнь" на нашем сайте.
Эпидемическое значение в России и Европе имеют два близко-родственных вида туберкулёзной микобактерии, а именно М. tuberculosis humanis и M. tuberculosis bovis, то есть "человечий" и "бычий" [14] Лаборатории строго не нацелены на определение (весьма не простое) каждого вида микобактерии раздельно, так как биологическое совпадение составляет 99,9% [http://ru.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosis], а лечение одинаково.
Взрослые люди после 30-40 лет практически поголовно инфицированы (не больны!) микобактерией туберкулёза и сенсибилизированы ею (см."Туберкулёзная аллергия"). Внутри-кожный тест с ТУБЕРКУЛИНОМ (проба Манту) или на-кожный (проба Пирке) положителен у людей, зараженных (не только больных, но и практически здоровых!) микобактерией туберкулёза ЛЮБЫМ ИЗ ВОСЬМИ патогенных её видов, то есть способных вызвать заболевание туберкулёзом. Считается,что встречу с туберкулёзной палочкой дети переносят хуже и заболевают чаще, чем взрослые, именно поэтому их вакцинируют.
Вакцина БЦЖ ("прививка") создана на основе "бычьего" вида туберкулёзной микобактерии. Возникший иммунитет называется "нестерильным", так как создан на основе очень ослабленной, но живой М.tuberculosis bovis. Он должен быть действенен против всех восьми патогенных видов туберкулёзной микобактерии и дополнять врождённый иммунитет приобретённым. После вакцинации (прививки) проба Манту становится положительной.
Проба (тест) Манту проводится туберкулином. Туберкулином называется экстракт, вытяжка из УБИТОЙ культуры туберкулёзной палочки. Он не содержит туберкулёзных микобактерий ни живых, ни мёртвых. Является аллергеном для всех,зараженных туберкулёзными микобактериями, встречающимися в Европе и у нас.
Создан ДИАСКИНТЕСТ - это внутрикожный тест с искусственным туберкулёзным аллергеном (белки M.tuberculosis, выращенные в кишечной палочке), который практически положителен у зараженных "человечьим" видом туберкулёзной микобактерии.
Пробы у здорового человека:
ПРОБЫ у ПРИВИТОГО человека:
Реакция МАНТУ у ребёнка, ПРИВИТОГО, т.е. инфицированного БЦЖ (бычий штамм) должна быть положительной, так как приобретенный иммунитет и аллергия развиваются параллельно. Это утверждение изначально было заложено в теории вакцинации Кальметтом и Жереном. По интенсивности аллергической реакции на пробу врачи должны судить о напряженности приобретенного противотуберкулёзного иммунитета. Лучший вариант аллергического ответа - местный, очень слабо положительный и просто положительный. Это должно означать, что человек инфицирован, но практически здоров, иммунитет работает. Прививочная реакция на пробу Манту может удерживаться положительной до 7 лет по современным правилам.
ДИАСКИНтест должен быть отрицателен.
У ребёнка НЕ привитого БЦЖ проба МАНТУ станет положительной (вираж пробы). При любой интенсивности кожной реакции - наблюдение и, по совету акад. А.Е.Рабухина, профилактическое лечение. После лечения Манту обычно остаётся положительной.
Диаскинтест может быть и положительным и отрицательным. При положительном диаскинтесте проба Манту не бывает отрицательной. Поступать так же и проверить лёгкие. После лечения обе пробы остаются положительными.
У ребёнка ПРИВИТОГО БЦЖ проба МАНТУ увеличится, станет резко положительной. Однако, в этом случае, как вариант причины, возможна и активация прививочного, т.е. "бычьего" штамма микобактерии (напр. в региональном лимфоузле). Оба варианта требуют профилактического лечения.
ДИАСКИНТЕСТ может быть и положительным и отрицательным.
По мнению части фтизиатров-пульмонологов диаскинтест должен обязательно стать положительным, так как повторное заражение может произойти ТОЛЬКО микобактериями "человечьего" вида (M.tuberculosis humanis). В этом случае диаскинтест будет положителен. В части случаев это совпадает, но ими предлагается сразу определять диаскинтест, и лечить, если он положителен и не лечить, если он отрицателен. «Проба с туберкулином – лишняя».
А если заражение произошло другим, например "бычьим" видом туберкулёзной микобактерии? Или произошла активация прививки? Ребёнок останется без профилактического лечения.
Ребёнок уже инфицирован (привит) в первые дни после рождения вакциной БЦЖ, т.е. ослабленным бычьим видом туберкулёзной микобактерии (M.tuberculosis bovis). Фтизиатры поставили себе цель – отличить два вида микобактерий, "бычий" и "человечий," и не волноваться, если реакция Манту оказалась РЕЗКО положительной, так как это, якобы, нормальная реакция на прививку.
Поклонники диаскинтеста в этой ситуации призывают «отличать случаи заражения от реакции на прививку живой, ослабленной культуры микобактерии туберкулёза Кальметта и Жерена (БЦЖ) и большинства непатогенных бактерий». Имеется в виду происхождение вакцины БЦЖ от микобактерии бычьего вида туберкулёза, который, якобы, не опасен для человека. Они же указывают на наличие в природе множества непатогенных (безвредных для человека) видов микобактерии, которые, по их мнению, могут дать ложную положительную реакцию Манту. Возникло сомнение в специфичности туберкулинового теста Манту, он часто положителен у практически здоровых людей и предложен диаскинтест, как более специфичный, ВЗАМЕН теста Манту.
С другой стороны, доктор мед. наук М.Э.Лозовская отмечает, что у 50% детей вираж туберкулиновой пробы, т.е. повторное заражение и её активация, наступает при отрицательном значении диаскинтеста. Из 60 детей, больных активным туберкулёзом лёгких, диаскинтест был положителен лишь в 70% случаев. Доктор мед. наук Л.А.Зазимко на своих наблюдениях приходит к выводу, что отрицательный результат диаскинтеста не исключает наличия туберкулёза. (СПб, Гос.Педиатрическая Мед.Академия. Апрель 2011).
В этой ситуации возникают три вопроса:
Случай под названием "Любекская трагедия" уже давно дал ответ на вопрос о патогенности (опасности) бычьей палочки туберкулёза для человека. В Любеке 251 здоровый ребёнок ошибочно был вакцинирован (per os, т.е. через рот) активной культурой микобактерии бычьего типа (расследование показало, что культура БЦЖ плохо хранилась, в том же инкубаторе хранился вирулентный штамм, от него БЦЖ заразилась и активировалась)[35]. Дети были одного возраста, доза микробной культуры одинакова. Смертельный исход был у 29% детей. Среди умерших первичный туберкулёзный комплекс в 85% находился в брюшной полости и в 15% в лёгких. Из 174 оставшихся в живых и длительно наблюдавшихся детей у 104 крупные обызвествленные очаги были в забрюшинных лимфатических узлах, у 59 – в шейных и у 11 – в лёгких и во внутригрудных лимфатических узлах [6].
В Баварии, в скотоводческом районе, где встречался туберкулёз среди крупного рогатого скота, часть населения пользовалась парным молоком; при обследовании большой группы практически здоровых школьников, у 58% из них были обнаружены следы перенесенного туберкулёза. Забрюшинные и брыжеечные лимфоузлы были поражены в 53% случаев, следы первичного комплекса в лёгких и бронхиальных узлах –в 15% случаев [4, 6].
Крупный рогатый скот и домашние животные (в том числе кошки и собаки) могут болеть туберкулёзом, для них опасна не только бычья, но и человечья микобактерия.
На юге США, на границе с Мексикой, увеличилась до 10% заболеваемость людей бычьим видом туберкулёзной палочки. Причина – сыр, выработанный в антисанитарных условиях, в сыре микобактерия сохраняется около 300 дней. Зараженность мексиканского скота очень высокая, около 17% [http://medportal.ru/mednovosti/news/2008/06/05/bovis/].
На юге России за период 1990-2003 гг. были проведены исследования 148 больных туберкулёзом лёгких людей на предмет определения видов микобактерий в связи с тем, что в плоскостных районах этой республики увеличилось число больного туберкулёзом скота. У этих людей были исследованы 740 проб мокроты. Оказалось, что в 75,8% случаев была выявлена М. tuberculosis humanis, т.е. "человечья" палочка, а в 24,2% - M. tuberculosis bovis, т.е "бычья". Авторы пишут: «Наши исследования показали, что в последние годы происходит форсированное накопление микобактерий туберкулёза во внешней среде. Их выделяли из всех исследованных проб материала (сено, овощи, вода). Статистически достоверная причастность больного скота к заболеваемости человека туберкулёзом в 5-11 раз меньше частоты выделения М.tuberculosis bovis из мокроты больных людей.» (http://www.agroyug.ru/page/item/_id-2864/)
В земле туберкулёзные микобактерии могут сохранять активность много лет, попадают на растения и заражают тех, кто ими пользуется, то есть животных и людей. В землю и окружающую среду туберкулёзная палочка попадает не только с мокротой и выделениями больных людей, но и с фекалиями, мочой, слюной больных животных и их пылью, в том числе собак и кошек. Бытовое заражение происходит не только человечьим, но и бычьим типом микобактерий от человека – человеку, от животных, не только пылевым и капельным способом, но и с пищей. При антисанитарных условиях заготовки, например, в мясе, молоке, масле, сыре, и их полуфабрикатах, эти микобактерии могут сохраняться много месяцев. То же можно сказать и о мясе больных (и инфицированных?) животных. Замораживания микобактерии не боятся, срок их сохранности при этом может и увеличиться. По данным боен в европейской части России туберкулёз скота встречается от 5% до 16%, в Москве 8,6%. В восточной части России В.В.Иванов (г.Красноярск) считает, что в настоящее время М.tuberculosis bovis – наиболее частый возбудитель туберкулёза у человека.
Известно, что "человечий" вид туберкулёзной палочки (аэроб) часто вызывает ЛЁГОЧНЫЕ формы туберкулёза, так как нуждается в кислороде для своего размножения. "Бычий" вид палочки (микроаэрофил) не зависит от поступления кислорода и чаще, чем "человечий" может вызывать внелёгочные формы, в том числе лимфаденит, менингит, туберкулёз костей, глаз, мочеполовых органов, лёгочные поражения имеют более мягкое течение, чаще поражаются внутригрудные (бронхаденит), подкожные (полиаденит) и брюшные (мезаденит) лимфоузлы. Микобактерия "африканум" (аэрофил) считается промежуточным видом, клинически и под микроскопом похож на первые два. "Птичий" вид палочки (аэрофил) может вызвать такие же поражения, описан и тяжелейший сепсис, но встречается, видимо, редко, так как описан мало, оптимальная температура его размножения выше 40 градусов [6,30]. Рядовые лаборатории не нацелены на определение каждого из видов туберкулёзной микобактерии, так как биологическое совпадение очень велико. Все эти формы болезни лечатся одними и теми же лекарствами и дают реакцию на туберкулин.
Эпидемиологическое значение в России имеют первые два вида микобактерии, обычно их находят в МОКРОТЕ человека и рогатого скота, больных ЛЁГОЧНОЙ формой туберкулёза. Надо учитывать, что внелёгочные формы (БК-) также могут быть контагиозны, это доказано экспериментально на козах [37].
Есть данные о больных туберкулёзом людях в ЛЁГОЧНЫХ стационарах и о частоте нахождения палочек в мокроте. В 50-х годах "бычий" вид был обнаружен у 2% лёгочных больных [26]. В 2004 году "бычья" палочка указывается от 10% до 15% у лёгочных больных и у 15 - 20% больных туберкулёзом кожи, костей и суставов, периферческих лимфоузлов, мочеполовой системы [34]. «Закрытые» (БК-) лёгочные формы трудно исследовать на предмет возбудителя, как и большинство внелёгочных форм туберкулёза. Диаскинтест во многих этих случаях был бы отрицателен. Внелёгочные формы туберкулёза обделены вниманием фтизиатров и диагностируются на очень поздних стадиях.
Статистических данных о частоте инфицированных (не больных!) людях и животных бычьим видом туберкулёзной палочки по нашей стране нет.
"Бычий" вид туберкулёза так же опасен, как и "человечий", но эпидемиология его не изучена из-за отсутствия доступной методики определения вида возбудителя при лёгочных «закрытых» (БК-) и внелёгочных формах болезни.
Классиками иммунологии единодушно признано, что специфичность кожных аллергических проб при инфекционных заболеваниях является более высокой, чем серологических иммунных реакций. Вся теория инфекционной аллергии создана на примере туберкулёзной аллергии, туберкулёз послужил модельной инфекцией [1,2,27]. Изучение тканевой сенсибилизации, замедленной инфекционной аллергии, возможно лишь методом кожных проб [33, 27].
Туберкулиновые реакции наиболее выражены в начальный, аллергический период туберкулёзного процесса, когда очаги поражения ещё не сформированы или очень малы и выявить их не удаётся.
"Скрытой инфекцией принято считать такой инфекционный процесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микробов в организме. Необходимо иметь в виду, что понятие "инфекция" предполагает существование ПРОЦЕССА, то есть наличие взаимодействия, взаимосвязи между микробом и макроорганизмом. Существование процесса при скрытой инфекции может быть установлено посредством патоморфологического исследования или при помощи иммунобиологических реакций" [32], то есть проб с аллергенами. Это написано проф. В.Н.Космодамианским по поводу скрытой инфекции при туберкулёзе. Непатогенные микобактерии не вызывают инфекционного ПРОЦЕССА (они не патогенны), а следовательно не вызывают и сенсибилизации, и никаких аллергических, в том числе "ложноположительных" реакций Манту дать не могут. Наличие СКРЫТОЙ туберкулёзной инфекции, (законно дающей положительные туберкулиновые реакции, то есть туберкулёзную аллергию) при отсутствии специфической туберкулёзной клиники при жизни, описано многократно патологоанатомами, школой Абрикосова-Струкова-Серова. См "Маски первичного туберкулёза".
Свойства туберкулина, его специфичность многократно проверены, поэтому сомнения фтизиатров в специфичности туберкулиновых проб у практически здоровых людей нам, терапевтам широкого профиля, надо считать поспешными. «Ложноположительных» и «неспецифических» реакций на туберкулин не бывает, просто фтизиатры не учли ещё всех поражений, наносимых организму человека туберкулёзной инфекцией, сосредоточившись на специфических и только ЛЁГОЧНЫХ локализациях болезни.
Утверждение, что «Количество ложноположительных реакций КТТ (кожного туберкулинового теста Манту) составляет от 40% до 90%» оставляем на совести авторов диаскинтеста. Оно абсолютно не соответствует действительности. Если у 40%-90% людей проба Манту была положительной, а диаскинтест отрицателен, то совершенно очевидно, что эти люди заражены туберкулёзными микобактериями не M.tuberculosis humanis ("человечьей"), а другими её видами, чаще - M.tuberculosis bovis ("бычьей"). За ними надо наблюдать, выявлять возможное появление болезни и, если надо, их тоже надо лечить.
Статистика диаскинтеста не учитывает подводной части айсберга туберкулеза. Именно при первичном туберкулёзе, в его аллергической фазе, с минимально выраженными очагами (очажками), туберкулиновые пробы наиболее ярко выражены, но человек практически здоров (см. "Аллергическая фаза первичного туберкулёза" на нашем сайте). При прогрессировании специфического туберкулёзного процесса и появлении явных специфических туберкулёзных очагов с деструкцией в очаге, например в лёгких, туберкулиновые пробы, т.е. туберкулёзная аллергия, постепенно угасают. Вяло, торпидно текущие формы заболевания вызывают и малые проявления аллергии. Нельзя забывать о постулате параллелизма развития иммунитета и аллергии после вакцинации, ведь на этом основана теория иммунизации.
В терапевтической клинике широкого профиля есть большая группа аллергиических заболеваний, которые появляются у «практически здоровых от туберкулёза» людей на фоне туберкулёзной аллергии, плохо поддаются обычному лечению и хорошо поддаются противотуберкулёзному лечению. Другими словами, туберкулёзная аллергия является вариантом инфекционной аллергии. А.И. Струков назвал подобные случаи инфекционно аллергических болезней в терапевтической практике «ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ» и отнёс к маскам первичного туберкулёза [16]. Эта группа заболеваний пока ещё мало выявлена в клинике в качестве туберкулёзной. См. «Кое что о первичном туберкулёзе», "Маски первичного туберкулёза", "Гломерулонефрит как проявление туберкулёза" на этом сайте.
Градуированные туберкулиновые пробы Пирке и Манту (более тысячи) мною были поставлены в 1960-65 гг. в условиях терапевтического отделения широкого профиля крупной республиканской больницы. Исследованию были подвергнуты больные обычными инфекционно-аллергическими заболеваниями, все они считали себя свободными от туберкулёза, рентгеноскопия при поступлении: «лёгкие в пределах нормы». Однако, положительные и резко положительные реакции Пирке и Манту оказались у очень многих, и ни в одном случае они не были ложно положительными, не обоснованными связью с причиной текущего заболевания (см. «Аллергический туберкулёз в терапевтической клинике», «Гломерулонефрит как проявление туберкулёза»). Результаты опубликованы [7, 9, 10, 13].
Поскольку туберкулиновая проба чётко не коррелирует с активностью ДЕСТРУКТИВНОГО процесса в лёгочном очаге туберкулёза, фтизиатры не придают ей большого диагностического значения. Интенсивность этой пробы больше соответствует аллергическим, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ туберкулёзным процессам без деструкции. Для терапевта широкого профиля важны результаты туберкулиновой пробы, её наличие и интенсивность сенсибилизации, на фоне которой возникают инфекционно-аллергические болезни, часто весьма опасные для жизни (ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, МЕНИНГИТ, БОЛЕЗНИ КРОВИ, СОСУДОВ, СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ, СУСТАВОВ, КИШЕЧНИКА, НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, АСТМА, МИОКАРДИТ, ПОЛИАРТРИТ, УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ и многие другие болезни). Достоверно нами доказана (и подтверждена лечением в тяжелых случаях) вина туберкулёзной аллергии в возникновении заболевания на большом числе больных, при отсутствии туберкулёза лёгких. при нефрите в 72 случаях и при ревматоидном артрите в 43 случаях [7, 13]. Ранее вина туберкулёзной инфекции при всех этих заболеваниях подозревалась лишь в отдельных случаях сочетанием с явным активным очагом туберкулёза в лёгких. Поэтому терапевты должны придавать весьма важное значение интенсивности, стойкости, срокам и характеру туберкулиновых реакций, независимо от наличия или отсутствия выявленного первичного очага в лёгких и характера процесса в нём. См. "Туберкулёзная аллергия". Выявить туберкулёзный характер воспалительного процесса нам во многих случаях хорошо помогала ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОБА с туберкулином (см. "Как выявить виновную инфекцию" на нашем сайте).
Непатогенные, т.е. безвредные микобактерии не могут создать своих стойких воспалительных очагов и не могут вызвать у человека сенсибилизации, поэтому не могут дать положительной реакции на аллерген (туберкулин), то есть на пробу Манту. Если найдены неизвестные в России туберкулин-положительные виды микобактерий, то их надо обязательно выявлять и лечить. В других странах (напр.в США) в 30% случаев туберкулёз вызван не человечьей (М.tuberculosis humanis), а бычьей (M.tuberculosis bovis), промежуточной (M.tuberculosis africanum) и другими видами патогенных микобактерий, которые есть в Африке, а у нас пока нет [14]. Выявляют их, в числе прочего, туберкулином.
Сенсибилизацию могут вызвать только те инфекции, которые способны создать свой стойкий очаг (очажок) в организме и развиваются внутриклеточно [24, 32]. Штамм БЦЖ отвечает этим условиям, имеет свой стойкий очажок (чаще в региональном лимфоузле), именно поэтому он способен вызвать и иммунитет, и сенсибилизацию почти параллельно.
Вакцина БЦЖ представляет собой ослабленную, но живую культуру бычьего вида туберкулёзной палочки. У ослабленных детей нельзя исключить возможности её активирования и давать вне лёгочные, например, в лимфоузлах, костные или в серозных оболочках специфические поражения, т.е. БЦЖиты, и параспецифические, т.е. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ инфекционно-аллергические (напр. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ) заболевания такие же, как и у взрослых. Поэтому за ней надо следить, был приказ Минздрава СССР диспансерам профилактически пролечивать детей с резко положительной реакцией Манту в детских садах и школах.
Если у ребёнка или взрослого человека УЖЕ ЕСТЬ инфекционно-аллергическое, часто - уже хроническое, заболевание, которое плохо поддаётся обычному лечению и проба Манту положительна, то мне, терапевту широкого профиля, всё равно каким видом туберкулёзной палочки это вызвано, человечьим, бычьим или активированным БЦЖ, лечение одинаково и желательно поскорее его начать. Если туберкулиновая проба вызывает при этом ещё и обострение текущего заболевания или общие болезненные симптомы, то это надо расценивать как "диагностическую пробу", на 100% подтверждающую туберкулёзное происхождение этой болезни (см."Как выявить виновника инфекционно-аллергической болезни").
Лечить или не лечить ребёнка с резко положительной после-прививочной реакцией Манту? Обязательно профилактически пролечить, снизить интенсивность сенсибилизации. Так считал академик А.Е. Рабухин [6] и Минздрав России.
ТУБЕРКУЛИНОВЫЕ ПРОБЫ специфичны и точны, ИМ МОЖНО ВЕРИТЬ.
Диаскинтест хорош собой, но без туберкулиновой пробы недостаточно информативен. Он хорошо выделяет часть лёгочных больных, зараженных палочкой туберкулёза "человечьего" вида из общей массы больных туберкулёзом. Действительно, поскольку M. tuberculosis humanus аэроб и больше других нуждается в кислороде, то можно ПРЕДПОЛАГАТЬ, что именно она вызывает наиболее "злые", деструктивные формы лёгочного туберкулёза. Может быть это интересно высокой науке, но в широкой практике выделять и лечить один вид туберкулёза нецелесообразно и жестоко по отношению к остальной массе больных. Родителям не важно, каким именно видом туберкулёзной палочки поражен их ребенок, его надо вовремя лечить, тем более, что лечение всех видов и всех форм туберкулёза одинаково.
Мнение фтизиатров-пульмонологов о том, что по интенсивности диаскин теста можно судить об активности туберкулёзной инфекции у больного, вызывает сомнение. Поскольку реакция на все аллергены осуществляется через нервную систему, то по кожной реакции можно судить о возможностях больного человека сопротивляться этой инфекции, т.е. о состоянии его иммунитета. По градуированной туберкулиновой пробе можно получить много больше информации о состоянии иммунитета, чем по диаскинтесту [12].
По замыслу авторов диаскинтест должен был бы быть отрицательным для зараженных БЦЖ и положительным в случае заражения другими вирулентными штаммами, в первую очередь - M.tuberculosis humanis и M.tuberculosis bovis. Однако, если посмотреть на результаты клинических испытаний ДИАСКИНТЕСТА, положительной реакции на доказанные первичные внелёгочные локализации туберкулёза у многих больных он не даёт (первичные внелегочные очаги, как наблюдали клиницисты [6], чаще вызываются M.tuberculosis bovis).
Думаем, одна из причин этого - в изменчивости микобактерий и возможности обмена генами между ними путем полового размножения (такой путь есть у микобактерий). Вероятность обмена генами тем выше, чем ближе друг к другу организмы, особенно велика она в случае близкородственной пары M.tuberculosis bovis и БЦЖ, имеющих одно и то же излюбленное место обитания - лимфоузлы. Другими словами, за 60 лет прививок и совместного обитания в одном месте они не могли не породниться и теперь не подчиняются старым и новым ТЕОРЕТИЧЕСКИМ правилам. Конечно, этот факт их поведения должны исследовать, подтвердить и оценить наблюдения клинициста микробиологи, эпидемиологи и фтизиатры. Терапевтам виден только результат.
Для нашей страны с высоким показателем туберкулёза скота, с отсутствием сведений об инфицированности и заболеваемости туберкулёзом домашних питомцев, не зная эпидемиологии м.tuberculosis bovis у человека, отрицая вероятность активации прививочного бычьего штамма, "проверять" по диаскинтесту пробу Манту "туберкулёз ли это" лишено практического смысла. Противотуберкулезное лечение одинаково, а резко положительная проба Манту всегда требует обязательного лечения, независимо от того кашляет ли ребёнок или не кашляет. В школах и детских садах для этого и проводятся туберкулиновые пробы. Активизировавшаяся прививочная БЦЖ- реакция обязательно требует такого же внимания и лечения, как и реинфекция (по совершенно правильной инструкции Минздрава России), несмотря на то, что диаскинтест при этом часто будет отрицателен.
Если принять мою трактовку диаскинтеста как рабочую гипотезу, то диаскинтест будет отрицателен у многих больных вне лёгочными формами туберкулёза, как у части классических деструктивных, так и большинства воспалительных, а железистые формы (поражения лимфатических узлов) самые частые, у части лёгочных и у большинства больных туберкулёзным бронхоаденитом, сухим и экссудативным плевритом, бронхиальной астмой, менингитом, туберкулёзом глаз, полиартритом, урогенитальными и другими болезнями. Необходимо организовать туберкулин-диагностику в клиниках широкого профиля
Хронические формы первичного туберкулёза у взрослых чаще всего – внелёгочные и железистые формы. Не надо забывать и о туберкулёзной аллергии, за интенсивностью которой нужно следить постоянно, даже если она пост-вакцинальная, выявленная у практически здорового человека, чтобы избежать аллергических осложнений, а это можно выявить только туберкулином.
ТАКИМ ОБРАЗОМ, интенсивность аллергических проб не может достоверно помочь выявить среди инфицированных ВК - уже заболевших, т.е имеющих классический очаг деструктивной формы болезни или активировавшуюся латентную инфекцию. Это относится и к серологическим пробам (в пробирках). Пока достоверно это может сделать только врач на основании клинических признаков болезни.
Какую клинику искать в каждом случае? Сегодня нам известны три основных клинических формы туберкулёза
ПЕРВАЯ форма - классическая лёгочная;
ВТОРАЯ форма - внелёгочный туберкулёз органов и систем: первичный - часто начинается в лимфоузлах, в том числе его скрытые и латентно текущие формы, метастатический - перенос из больных лёгких;
ТРЕТЬЯ форма - воспалительная ("аллергическая").
Как поведут себя обе пробы, КТТ (кожный туберкулиновый тест) и ДСТ (диаскин-тест), у заболевшего человека, то есть при переходе диагноза от "инфицирован" к диагнозу "болен", зависит от формы болезни.
КТТ (Манту) при всех ТРЁХ формах и вариантах будет положительным,
при третьей - часто резко положительным.
По интенсивности одиночной кожной (МЕСТНОЙ) реакции отличить "инфицирован" от "болен" невозможно. Однако, наличие ОБЩИХ и ОЧАГОВЫХ реакций на туберкулиновую пробу говорит об уже начавшейся (в том числе - скрыто) болезни.
ДСТ (диаскин) - при ПЕРВОЙ форме - часто положительный (70- 85%),
при ВТОРОЙ первичной - чаще отрицателен,
при ВТОРОЙ метастатической - положителен или отрицателен,
при ТРЕТЬЕЙ - не исследован (предположительно чаще - отрицателен).
Из этого сопоставления видно, что КТТ (р. Манту) укажет на наличие лёгочной и вне-лёгочной локализации очага (очажка) и на аллергические его формы, то есть на ПРИСУТСТВИЕ живой туберкулёзной палочки в организме, в том числе при отрицательном ДСТ.
ДСТ (диаскинтест) может помочь лечащему врачу в диагностике и поисках ЛЁГОЧНОГО очага туберкулёза, вызванного M. tuberculosis humanis среди заболевших. Нужно напомнить, что бронхоаденит (первичный) относится к внелёгочным формам туберкулёза.
По нашей стране совсем нет данных об ИНФИЦИРОВАННОСТИ взрослого населения бычьим видом туберкулёза. Есть очень интересное сообщение проф. М.Э.Лозовской (СПб) о том, что в 50% случаев вираж туберкулиновой пробы наступил при отрицательном результате диаскинтеста. Это прямо указывает на то, что в этой половине случаев заражение произошло не человечьим, а другим видом микобактерии, скорее всего M.tuberculosis bovis. Или, в том числе, имела место активация прививки. В скотоводческих районах нашей страны высокая заболеваемость туберкулёзом людей. Каким видом микобактерии они заражены и отличается ли клиника? По данным дагестанских ученых в мокроте каждого четвертого из 148 больных лёгочной формой туберкулёза выявлена "бычья" палочка (M.tuberculosis bovis). ДСТ у них был бы отрицателен.
Есть масса вопросов, на которые ответы пока не найдены и не делается попыток их найти. Если инфицированность (не заболеваемость!) туберкулёзной палочкой взрослого населения страны более 90%, то какая часть приходится на долю "человечьей", а какая - "бычьей"? Какая причина скачка процента инфицированности при попадании ребёнка в коллектив (детский сад, школа, ВУЗ и пр.)?. Как возникает такая инфицированность там, где лёгочных бацилловыделителей и близко нет? Судя по доступным мне публикациям инфекционистов (доклады, диссертации) инфицированность скачком возрастает не там, где встречаются больные с БК+, а там, где возникает элементарная стойкая скученность. Какой вид БК при активации даёт более тяжелое течение? Не активируется ли прививочный штамм в организме человека чаще, чем мы думаем? Как долго держится прививочная туберкулёзная аллергия? Отличить заражение от прививки можно по времени действия вакцины, она должна поддерживать аллергию (по р.Манту) не более 1,0 – 1,5, max.-3х лет после прививки по расчетам Кальметта и Жерена (сейчас - до семи), затем отмирает и выводится из организма, а на практике? Даже официально - и 7 лет не предел. В свете современных сведений о биологии туберкулёзной палочки (живучести её L-форм), её выживаемость и её активация со временем, в организме ослабленного человека совсем не кажется невероятной. Есть исследования на животных и наблюдения на людях, говорящие о том, что прививочный штамм БЦЖ трансформируется в его L-формы и уже никогда не покидает организм (Н.А.Шмелёв и И.Р.Дорожкова, Б.В.Норейко) и поддерживает аллергию и иммунитет. В таких случаях ревакцинация играет роль реинфекции.
Какие виды туберкулёзной палочки более устойчивы, а какие более чувствительны к нашим обычным противотуберкулёзным препаратам, судя по клинике болезни?
Диаскинтест может помочь в получении всей этой информации, если ставить его вместе с Манту (можно не одновременно). Если у человека любого возраста туберкулиновая проба положительна в данное время или в анамнезе, а диаскинтест отрицателен, то ясно, что человек инфицирован микобактерией бычьего вида, т.е. как и в случае с вакциной БЦЖ. По существу, вакцинация является инфицированием ребёнка ослабленным вариантом М. Bovis и принципиальной разницы в этом вопросе нет. Такое исследование очень помогло бы в определении видов микобактерии при латентных, «закрытых» (БК-), внелёгочных и воспалительных (аллергических) формах туберкулёза.
Реклама диаскинтеста уже сделала своё опасное дело, врачи предлагают заменить тест Манту на диаскинтест, что взято на вооружение в части клиник и противотуберкулёзных диспансеров. Подсчитана даже экономическая выгода от такой замены (!). Отрицательный диаскинтест, в его предложенной авторами интерпретации, позволяет не брать на учет в диспансере детей с гиперэргической реакцией Манту, категорически отрицать туберкулёзную природу внелёгочных и части лёгочных проявлений заболевания, очагов деструкции в позвоночнике, а между тем давно известно, что внелёгочные поражения (кости, суставы, гениталии, железы, почки, менингиальные оболочки и др.) часто вызваны именно бычьим видом микобактерий. Согласно этому веянию, достойны внимания и лечения та часть больных туберкулёзом только лёгких, которые заражены микобактерией человечьего вида. Опубликовано даже «Пособие для врачей», которое предлагает использовать диаскинтест для «идентификации туберкулёзной инфекции, оценки активности процесса и дифференциальной диагностики туберкулёза и других заболеваний (!), уточнения эпидемиологических (!) показателей по туберкулёзу» ?!!. Это абсурд! Мы получим эпидемию! Отрицательный диаскинтест говорит лишь о том, что человек не инфицирован микобактерией туберкулёза "человечьего" вида. А как выявлять вторую половину (или больше) инфицированных и больных людей и как вовремя защитить их от активации этой заразы? Уверены ли эпидемиологи, что эпид. обстановка вызвана исключительно бацилловыделителями M.tuberculosis humanis при лёгочных формах туберкулёза ?
Итак:
Для диаскинтеста есть много другой важной работы вместе с туберкулином, особенно в эпидемиологии.
www.tubintox.ru
Рубрики: исследования, Манту, Против вакцинацииМетки: БЦЖ, вакцина, вакцинация, врачи, дети, диаскинтест, доза, животные, иммунитет, исследование, оспа, рак, рентген, симптомы, туберкулез, туберкулин, фтизиатр, школа 3 комментария
antivakcina.org
ДИАСКИНТЕСТ vs МАНТУ
Наука не стоит на месте. Предложен новый способ диагностики туберкулеза – Диаскинтест. Какие проблемы он решает и какие выводы на его основе можно сделать? Как соотносить его результаты с результатами туберкулиновой пробы Манту? Как эти тесты следует применять? Читайте, чтобы получить ответы на эти вопросы.
Заболевание туберкулёзом у человека и животных может вызываться любой из группы патогенных туберкулёзных микобактерий, обозначаемой общим названием «туберкулёзная палочка» или mycobacterium tuberculosis, бацилла Коха (ВК).
Всего имеется 24 патогенных и потенциально патогенных для человека и животных вида микобактерий. Возбудителями ТУБЕРКУЛЁЗА человека в разных странах являются восемь видов микобактерии. В Европе и в России обнаружены четыре из них, а именно: М. tuberculosis humanis– «человечий», М. tuberculosis africanum –«промежуточный», М. tuberculosis bоvis – «бычий», М. tuberculosis avium – «птичий» (названия давались по месту первого обнаружения). См. "Туберкулёзная палочка и её личная жизнь" на нашем сайте.
Эпидемическое значение в России и Европе имеют два близко-родственных вида туберкулёзной микобактерии, а именно М. tuberculosis humanis и M. tuberculosis bovis, то есть "человечий" и "бычий" [14] Лаборатории строго не нацелены на определение каждого вида микобактерии раздельно, так как биологическое совпадение составляет 99,9% [http://ru.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosis], а лечение одинаково.
Взрослые люди после 30-40 лет практически поголовно инфицированы (не больны!) микобактерией туберкулёза и сенсибилизированы ею (см."Туберкулёзная аллергия"). Внутрикожный тест с ТУБЕРКУЛИНОМ (проба Манту) или накожный (проба Пирке) положителен у людей, зараженных (не только больных, но и практически здоровых!) микобактерией туберкулёза ЛЮБЫМ ИЗ ВОСЬМИ патогенных её видов, то есть способных вызвать заболевание туберкулёзом. Считается,что встречу с туберкулёзной палочкой дети переносят хуже и заболевают чаще, чем взрослые, именно поэтому их вакцинируют.
Вакцина БЦЖ создана на основе "бычьего" вида туберкулёзной микобактерии. Возникший иммунитет называется "нестерильным", так как создан на основе очень ослабленной, но живой М.tuberculosis bovis. Он должен быть действенен против всех восьми патогенных видов туберкулёзной микобактерии и дополнять врождённый иммунитет приобретённым.
Создан ДИАСКИНТЕСТ - это внутрикожный тест с искусственным аллергеном (белки M.tuberculosis humanis, выращенные в кишечной палочке), который положителен у зараженных "человечьим" видом туберкулёзной микобактерии.
Пробы у здорового человека:
Проба МАНТУ у ребёнка НЕ привитого БЦЖ должна быть отрицательной,
ДИАСКИНтест должен быть отрицателен.
ПРОБЫ у ПРИВИТОГО человека:
Реакция МАНТУ у ребёнка, ПРИВИТОГО, т.е. инфицированного БЦЖ (бычий штамм) должна быть положительной, так как приобретенный иммунитет и аллергия развиваются параллельно. Это утверждение изначально было заложено в теории вакцинации Кальметтом и Жереном. По интенсивности аллергической пробы врачи должны судить о напряженности приобретенного противотуберкулёзного иммунитета. Лучший вариант аллергического ответа - очень слабо положительный и просто положительный. Это должно означать, что человек инфицирован, но практически здоров, иммунитет работает. Прививочная реакция на пробу Манту может удерживаться положительной до 7 лет по современным правилам.
ДИАСКИНтест должен быть отрицателен.
Как должны измениться обе пробы при реинфекции, т.е. бытовом заражении?
У ребёнка НЕ привитого БЦЖ проба МАНТУ станет положительной (вираж пробы). При любой интенсивности реакции - наблюдение и, по совету акад. А.Е.Рабухина, профилактическое пролечивание.
Диаскинтест может быть и положительным и отрицательным. При положительном диаскинтесте проба Манту не бывает отрицательной. Поступать так же и проверить лёгкие.
У ребёнка ПРИВИТОГО БЦЖ проба МАНТУ увеличится, станет резко положительной. Однако, в этом случае, как вариант причины, возможна и активация прививочного, т.е. "бычьего" штамма микобактерии (напр. в региональном лимфоузле). Оба варианта требуют профилактического лечения.
ДИАСКИНТЕСТ может быть и положительным и отрицательным.
По мнению части фтизиатров-пульмонологов диаскинтест должен обязательно стать положительным, так как повторное заражение может произойти ТОЛЬКО микобактериями "человечьего" вида (M.tuberculosis humanis). В этом случае диаскинтест будет положителен. В части случаев это совпадает, но ими предлагается сразу определять диаскинтест, и лечить, если он положителен и не лечить, если он отрицателен. «Проба с туберкулином – лишняя».
А если заражение произошло другим, например "бычьим" видом туберкулёзной микобактерии? Или произошла активация прививки? Ребёнок останется без профилактического лечения.
Ребёнок уже инфицирован (привит) в первые дни после рождения вакциной БЦЖ, т.е. ослабленным бычьим видом туберкулёзной микобактерии (M.tuberculosis bovis). Фтизиатры поставили себе цель – отличить два вида микобактерий, "бычий" и "человечий," и не волноваться, если реакция Манту оказалась РЕЗКО положительной, так как это, якобы, нормальная реакция на прививку.
Поклонники диаскинтеста в этой ситуации призывают «отличать случаи заражения от реакции на прививку живой, ослабленной культуры микобактерии туберкулёза Кальметта и Жерена (БЦЖ) и большинства непатогенных бактерий». Имеется в виду происхождение вакцины БЦЖ от микобактерии бычьего вида туберкулёза, который, якобы, не опасен для человека. Они же указывают на наличие в природе множества непатогенных (безвредных для человека) видов микобактерии, которые, по их мнению, могут дать ложную положительную реакцию Манту. Возникло сомнение в специфичности туберкулинового теста Манту, он часто положителен у практически здоровых людей и предложен диаскинтест, как более специфичный, ВЗАМЕН теста Манту.
С другой стороны, доктор мед. наук М.Э.Лозовская отмечает, что у 50% детей вираж туберкулиновой пробы, т.е. повторное заражение и её активация, наступает при отрицательном значении диаскинтеста. Из 60 детей, больных активным туберкулёзом лёгких, диаскинтест был положителен лишь в 70% случаев. Доктор мед. наук Л.А.Зазимко на своих наблюдениях приходит к выводу, что отрицательный результат диаскинтеста не исключает наличия туберкулёза. (СПб, Гос.Педиатрическая Мед.Академия. Апрель 2011).
В этой ситуации возникают три вопроса:
Насколько безопасен человеку бычий вид микобактерии туберкулёза,
Насколько можно верить туберкулиновым пробам,
Может ли диаскинтест заменить пробу Манту.
Насколько безопасен для человека бычий вид туберкулёза
Случай под названием "Любекская трагедия" уже давно дал ответ на вопрос о патогенности (опасности) бычьей палочки туберкулёза для человека. В Любеке 251 здоровый ребёнок ошибочно был вакцинирован (per os, т.е. через рот) активной культурой микобактерии бычьего типа (расследование показало, что культура БЦЖ плохо хранилась, в том же инкубаторе хранился вирулентный штамм, от него БЦЖ заразилась и активировалась)[35]. Дети были одного возраста, доза микробной культуры одинакова. Смертельный исход был у 29% детей. Среди умерших первичный туберкулёзный комплекс в 85% находился в брюшной полости и в 15% в лёгких. Из 174 оставшихся в живых и длительно наблюдавшихся детей у 104 крупные обызвествленные очаги были в забрюшинных лимфатических узлах, у 59 – в шейных и у 11 – в лёгких и во внутригрудных лимфатических узлах [6].
В Баварии, в скотоводческом районе, где встречался туберкулёз среди крупного рогатого скота, часть населения пользовалась парным молоком; при обследовании большой группы практически здоровых школьников, у 58% из них были обнаружены следы перенесенного туберкулёза. Забрюшинные и брыжеечные лимфоузлы были поражены в 53% случаев, следы первичного комплекса в лёгких и бронхиальных узлах –в 15% случаев [4, 6].
Крупный рогатый скот и домашние животные (в том числе кошки и собаки) могут болеть туберкулёзом, для них опасна не только бычья, но и человечья микобактерия.
На юге США, на границе с Мексикой, увеличилась до 10% заболеваемость людей бычьим видом туберкулёзной палочки. Причина – сыр, выработанный в антисанитарных условиях, в сыре микобактерия сохраняется около 300 дней. Зараженность мексиканского скота очень высокая, около 17% [http://medportal.ru/mednovosti/news/2008/06/05/bovis/].
На юге России за период 1990-2003 гг. были проведены исследования 148 больных туберкулёзом лёгких людей на предмет определения видов микобактерий в связи с тем, что в плоскостных районах этой республики увеличилось число больного туберкулёзом скота. У этих людей были исследованы 740 проб мокроты. Оказалось, что в 75,8% случаев была выявлена М. tuberculosis humanis, т.е. "человечья" палочка, а в 24,2% - M. tuberculosis bovis, т.е "бычья". Авторы пишут: «Наши исследования показали, что в последние годы происходит форсированное накопление микобактерий туберкулёза во внешней среде. Их выделяли из всех исследованных проб материала (сено, овощи, вода). Статистически достоверная причастность больного скота к заболеваемости человека туберкулёзом в 5-11 раз меньше частоты выделения М.tuberculosis bovis из мокроты больных людей.» (http://www.agroyug.ru/page/item/_id-2864/)
В земле туберкулёзные микобактерии могут сохранять активность много лет, попадают на растения и заражают тех, кто ими пользуется, то есть животных и людей. В землю и окружающую среду туберкулёзная палочка попадает не только с мокротой и выделениями больных людей, но и с фекалиями, мочой, слюной больных животных и их пылью, в том числе собак и кошек. Бытовое заражение происходит не только человечьим, но и бычьим типом микобактерий от человека – человеку, от животных, не только пылевым и капельным способом, но и с пищей. При антисанитарных условиях заготовки, например, в мясе, молоке, масле, сыре, и их полуфабрикатах, эти микобактерии могут сохраняться много месяцев. То же можно сказать и о мясе больных (и инфицированных?) животных. Замораживания микобактерии не боятся, срок их сохранности при этом может и увеличиться. По данным боен в европейской части России туберкулёз скота встречается от 5% до 16%, в Москве 8,6%. В восточной части России В.В.Иванов (г.Красноярск) считает, что в настоящее время М.tuberculosis bovis – наиболее частый возбудитель туберкулёза у человека.
Известно, что "человечий" вид туберкулёзной палочки (аэроб) часто вызывает ЛЁГОЧНЫЕ формы туберкулёза, так как нуждается в кислороде для своего размножения. "Бычий" вид палочки (микроаэрофил) не зависит от поступления кислорода и чаще, чем "человечий" может вызывать внелёгочные формы, в том числе лимфаденит, менингит, туберкулёз костей, глаз, мочеполовых органов, лёгочные поражения имеют более мягкое течение, чаще поражаются внутригрудные (бронхаденит), подкожные (полиаденит) и брюшные (мезаденит) лимфоузлы. Микобактерия "африканум" (аэрофил) считается промежуточным видом, клинически и под микроскопом похож на первые два. "Птичий" вид палочки (аэрофил) может вызвать такие же поражения, описан и тяжелейший сепсис, но встречается, видимо, редко, так как описан мало, оптимальная температура его размножения выше 40 градусов [6,30]. Рядовые лаборатории не нацелены на определение каждого из видов туберкулёзной микобактерии, так как биологическое совпадение очень велико. Все эти формы болезни лечатся одними и теми же лекарствами и дают реакцию на туберкулин.
Эпидемиологическое значение в России имеют первые два вида микобактерии, обычно их находят в МОКРОТЕ человека и рогатого скота, больных ЛЁГОЧНОЙ формой туберкулёза. Надо учитывать, что внелёгочные формы (БК-) также могут быть контагиозны, это доказано экспериментально на козах [37].
Есть данные о больных туберкулёзом людях в ЛЁГОЧНЫХ стационарах и о частоте нахождения палочек в мокроте. В 50-х годах "бычий" вид был обнаружен у 2% лёгочных больных [26]. В 2004 году "бычья" палочка указывается от 10% до 15% у лёгочных больных и у 15 - 20% больных туберкулёзом кожи, костей и суставов, периферческих лимфоузлов, мочеполовой системы [34]. «Закрытые» (БК-) лёгочные формы трудно исследовать на предмет возбудителя, как и большинство внелёгочных форм туберкулёза. Диаскинтест во многих этих случаях был бы отрицателен. Внелёгочные формы туберкулёза обделены вниманием фтизиатров и диагностируются на очень поздних стадиях.
Статистических данных о частоте инфицированных (не больных!) людях и животных бычьим видом туберкулёзной палочки по нашей стране нет.
"Бычий" вид туберкулёза так же опасен, как и "человечий", но эпидемиология его не изучена из-за отсутствия доступной методики определения вида возбудителя при лёгочных «закрытых» (БК-) и внелёгочных формах болезни.
Насколько можно верить туберкулиновым пробам, насколько они специфичны, т.е. точны?
Классиками иммунологии единодушно признано, что специфичность кожных аллергических проб при инфекционных заболеваниях является более высокой, чем серологических иммунных реакций. Вся теория инфекционной аллергии создана на примере туберкулёзной аллергии, туберкулёз послужил модельной инфекцией [1,2,27]. Изучение тканевой сенсибилизации, замедленной инфекционной аллергии, возможно лишь методом кожных проб [33, 27].
Туберкулиновые реакции наиболее выражены в начальный, аллергический период туберкулёзного процесса, когда очаги поражения еще не сформированы или очень малы и выявить их не удаётся.
"Скрытой инфекцией принято считать такой инфекционный процесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микробов в организме. Необходимо иметь в виду, что понятие "инфекция" предполагает существование ПРОЦЕССА, то есть наличие взаимодействия, взаимосвязи между микробом и макроорганизмом. Существование процесса при скрытой инфекции может быть установлено посредством патоморфологического исследования или при помощи иммунобиологических реакций" [32], то есть проб с аллергенами. Это написано проф. В.Н.Космодамианским по поводу скрытой инфекции при туберкулёзе. Непатогенные микобактерии не вызывают инфекционного ПРОЦЕССА (они не патогенны), а следовательно не вызывают и сенсибилизации, и "ложноположительных" реакций Манту дать не могут. Наличие СКРЫТОЙ туберкулёзной инфекции, (законно дающей положительные туберкулиновые реакции, то есть туберкулёзную аллергию) при отсутствии специфической туберкулёзной клиники при жизни, описано многократно патологоанатомами, школой Абрикосова-Струкова-Серова. См "Маски первичного туберкулёза".
Свойства туберкулина, его специфичность многократно проверены, поэтому сомнения фтизиатров в специфичности туберкулиновых проб у практически здоровых людей нам, терапевтам широкого профиля, надо считать поспешными. «Ложноположительных» и «неспецифических» реакций на туберкулин не бывает, просто фтизиатры не учли ещё всех поражений, наносимых организму человека туберкулёзной инфекцией, сосредоточившись на специфических и только ЛЁГОЧНЫХ локализациях болезни.
Утверждение, что «Количество ложноположительных реакций КТТ (кожного туберкулинового теста Манту) составляет от 40% до 90%» оставляем на совести авторов диаскинтеста. Оно абсолютно не соответствует действительности. Если у 40%-90% людей проба Манту была положительной, а диаскинтест отрицателен, то совершенно очевидно, что эти люди заражены туберкулёзными микобактериями не M.tuberculosis humanis ("человечьей"), а другими её видами, чаще - M.tuberculosis bovis ("бычьей"). За ними надо наблюдать, выявлять возможное появление болезни и, если надо, их тоже надо лечить.
Статистика диаскинтеста не учитывает подводной части айсберга туберкулеза. Именно при первичном туберкулёзе, в его аллергической фазе, с минимально выраженными очагами (очажками), туберкулиновые пробы наиболее ярко выражены, но человек практически здоров (см. "Аллергическая фаза первичного туберкулёза" на нашем сайте). При прогрессировании специфического туберкулёзного процесса и появлении явных специфических туберкулёзных очагов с деструкцией в очаге, например в лёгких, туберкулиновые пробы, т.е. туберкулёзная аллергия, постепенно угасают. Вяло, торпидно текущие формы заболевания вызывают и малые проявления аллергии. Нельзя забывать о постулате параллелизма развития иммунитета и аллергии после вакцинации, ведь на этом основана теория иммунизации.
В терапевтической клинике широкого профиля есть большая группа аллергиических заболеваний, которые появляются у «практически здоровых от туберкулёза» людей на фоне туберкулёзной аллергии, плохо поддаются обычному лечению и хорошо поддаются противотуберкулёзному лечению. Другими словами, туберкулёзная аллергия является вариантом инфекционной аллергии. А.И. Струков назвал подобные случаи инфекционно аллергических болезней в терапевтической практике «ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ» и отнёс к маскам первичного туберкулёза [16]. Эта группа заболеваний пока еще мало выявлена в клинике в качестве туберкулёзной. См. «Кое что о первичном туберкулёзе», "Маски первичного туберкулёза", "Гломерулонефрит как проявление туберкулёза" на этом сайте.
Градуированные туберкулиновые пробы Пирке и Манту (более тысячи) мною были поставлены в 1960-65 гг. в условиях терапевтического отделения широкого профиля крупной республиканской больницы. Исследованию были подвергнуты больные обычными инфекционно-аллергическими заболеваниями, все они считали себя свободными от туберкулёза, рентгеноскопия при поступлении: «лёгкие в пределах нормы». Однако, положительные и резко положительные реакции Пирке и Манту оказались у очень многих, и ни в одном случае они не были ложно положительными, не обоснованными связью с причиной текущего заболевания (см. «Аллергический туберкулёз в терапевтической клинике», «Гломерулонефрит как проявление туберкулёза» на нашем сайте). Результаты опубликованы [7, 9, 10, 13].
Поскольку туберкулиновая проба чётко не коррелирует с активностью деструктивного процесса в лёгочном очаге туберкулёза, фтизиатры не придают ей большого диагностического значения. Интенсивность этой пробы больше соответствует аллергическим, воспалительным туберкулёзным процессам без деструкции. Для терапевта широкого профиля важны результаты туберкулиновой пробы, её наличие и интенсивность сенсибилизации, на фоне которой возникают инфекционно-аллергические болезни, часто весьма опасные для жизни (ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, МЕНИНГИТ, БОЛЕЗНИ КРОВИ, СОСУДОВ, СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ, СУСТАВОВ, НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, АСТМА, МИОКАРДИТ, ПОЛИАРТРИТ, УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ и многие другие болезни). Достоверно нами доказана (и подтверждена лечением в тяжелых случаях) вина туберкулёзной аллергии в возникновении заболевания на большом числе больных, при отсутствии туберкулёза лёгких. при нефрите в 72 случаях и при ревматоидном артрите в 43 случаях [7, 13]. Ранее вина туберкулёзной инфекции доказывалась лишь в отдельных случаях сочетанием с явным очагом туберкулёза в лёгких. Поэтому терапевты должны придавать весьма важное значение интенсивности, стойкости, срокам и характеру туберкулиновых реакций, независимо от наличия или отсутствия выявленного первичного очага в лёгких и характера процесса в нём. См. "Туберкулёзная аллергия". Выявить туберкулёзный характер воспалительного процесса нам во многих случаях хорошо помогала ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОБА с туберкулином (см. "Как выявить виновную инфекцию" на нашем сайте).
Непатогенные, т.е. безвредные микобактерии не могут создать своих стойких воспалительных очагов и не могут вызвать у человека сенсибилизации, поэтому не могут дать положительной реакции на аллерген (туберкулин), то есть на пробу Манту. Если найдены неизвестные в России туберкулин-положительные виды микобактерий, то их надо обязательно выявлять и лечить. В других странах (напр.в США) в 30% случаев туберкулёз вызван не человечьей (М.tuberculosis humanis), а бычьей (M.tuberculosis bovis), промежуточной (M.tuberculosis africanum) и другими видами патогенных микобактерий, которые есть в Африке, а у нас пока нет [14]. Выявляют их туберкулином.
Сенсибилизацию могут вызвать только те инфекции, которые способны создать свой стойкий очаг (очажок) в организме и развиваются внутриклеточно [24, 32]. Штамм БЦЖ отвечает этим условиям, имеет свой стойкий очажок (чаще в региональном лимфоузле), именно поэтому он способен вызвать и иммунитет, и сенсибилизацию почти параллельно.
Вакцина БЦЖ представляет собой ослабленную, но живую культуру бычьего вида туберкулёзной палочки. У ослабленных детей она может активироваться и давать вне лёгочные, например, в лимфоузлах, костные или в серозных оболочках специфические поражения, т.е. БЦЖиты, и параспецифические, т.е. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ инфекционно-аллергические (напр. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ) заболевания такие же, как и у взрослых. Поэтому за ней надо следить, был приказ Минздрава СССР диспансерам пролечивать резко положительные реакции Манту в детских садах и школах.
Если у ребёнка или взрослого человека УЖЕ ЕСТЬ инфекционно-аллергическое, часто - уже хроническое, заболевание, которое плохо поддаётся обычному лечению и проба Манту положительна, то мне, терапевту широкого профиля, всё равно каким видом туберкулёзной палочки это вызвано, человечьим, бычьим или БЦЖ, лечение одинаково и желательно поскорее его начать. Если туберкулиновая проба вызывает при этом еще и обострение текущего заболевания или общие болезненные симптомы, то это надо расценивать как "диагностическую пробу", на 100% подтверждающую туберкулёзное происхождение этой болезни (см."Как выявить виновника инфекционно-аллергической болезни" на нашем сайте).
Лечить или не лечить ребёнка с резко положительной после-прививочной реакцией Манту? Обязательно профилактически пролечить, снизить интенсивность сенсибилизации. Так считал академик А.Е. Рабухин [6] и Минздрав России.
ТУБЕРКУЛИНОВЫЕ ПРОБЫ специфичны и точны, ИМ МОЖНО ВЕРИТЬ.
Может ли диаскинтест заменить пробу Манту?
Диаскинтест хорош собой, но без туберкулиновой пробы недостаточно информативен. Он хорошо выделяет часть лёгочных больных, зараженных палочкой туберкулёза "человечьего" вида из общей массы больных туберкулёзом. Действительно, поскольку M. tuberculosis humanus аэроб и больше других нуждается в кислороде, то можно ПРЕДПОЛАГАТЬ, что именно она вызывает наиболее "злые", деструктивные формы лёгочного туберкулёза. Может быть это интересно высокой науке, но в широкой практике выделять и лечить один вид туберкулёза нецелесообразно и жестоко по отношению к остальной массе больных. Родителям не важно, каким именно видом туберкулёзной палочки поражен их ребенок, его надо вовремя лечить, тем более, что лечение всех видов и всех форм туберкулёза одинаково.
Мнение фтизиатров-пульмонологов о том, что по интенсивности диаскин теста можно судить об активности туберкулёзной инфекции у больного, вызывает сомнение. Поскольку реакция на все аллергены осуществляется через нервную систему, то по кожной реакции можно судить о возможностях больного человека сопротивляться этой инфекции, т.е. о состоянии его иммунитета. По градуированной туберкулиновой пробе можно получить много больше информации о состоянии иммунитета, чем по диаскинтесту [12].
По замыслу авторов диаскинтест должен был бы быть отрицательным для зараженных БЦЖ и положительным в случае заражения двумя вирулентными штаммами - M.tuberculosis humanis и M.tuberculosis bovis. Однако, если посмотреть на результаты клинических испытаний ДИАСКИНТЕСТА, положительной реакции на доказанные первичные внелёгочные локализации туберкулёза он не даёт (первичные внелегочные очаги, как известно [6], чаще вызываются M.tuberculosis bovis).
Думаем, причина этого - в изменчивости микобактерий и возможности обмена генами между ними путем полового размножения (такой путь есть у микобактерий). Вероятность обмена генами тем выше, чем ближе друг к другу организмы, особенно велика она в случае близкородственной пары M.tuberculosis bovis и БЦЖ, имеющих одно и то же излюбленное место обитания - лимфоузлы. Другими словами, за 60 лет прививок и совместного обитания в одном месте они не могли не породниться и теперь не подчиняются старым теоретическим правилам. Конечно, этот факт их поведения должны исследовать, подтвердить и оценить микробиологи и фтизиатры. Терапевтам виден только результат.
Для нашей страны с высоким показателем туберкулёза скота, с отсутствием сведений об инфицированности и заболеваемости туберкулёзом домашних питомцев, не зная эпидемиологии м.tuberculosis bovis у человека, отрицая вероятность активации прививочного бычьего штамма, "проверять" по диаскинтесту пробу Манту "туберкулёз ли это" лишено практического смысла. Противотуберкулезное лечение одинаково, а резко положительная проба Манту всегда требует обязательного лечения, независимо от того кашляет ли ребёнок или не кашляет. В школах и детских садах для этого и проводятся туберкулиновые пробы. Активизировавшаяся прививочная БЦЖ- реакция обязательно требует такого же внимания и лечения, как и реинфекция (по совершенно правильной инструкции Минздрава России), несмотря на то, что диаскинтест при этом всегда будет отрицателен.
Диаскинтест будет отрицателен почти при всех внелёгочных формах туберкулёза, как у части классических деструктивных, так и большинства воспалительных, а железистые формы (поражения лимфатических узлов) самые частые, у части лёгочных и у большинства больных туберкулёзным бронхоаденитом, сухим и выпотным плевритом, бронхиальной астмой, менингитом, туберкулёзом глаз, полиартритом, урогенитальными болезнями и др. Хронические формы первичного туберкулёза у взрослых чаще всего – внелёгочные и железистые формы. Не надо забывать и о туберкулёзной аллергии, за интенсивностью которой нужно следить постоянно, даже если она пост-вакцинальная, выявленная у практически здорового человека, чтобы избежать аллергических осложнений, а это можно выявить только туберкулином.
ТАКИМ ОБРАЗОМ, интенсивность аллергических проб не может достоверно помочь выявить среди инфицированных уже заболевших, т.е. активировавшуюся латентную инфекцию. Пока достоверно это может сделать только врач на основании клинических признаков болезни.
Какую клинику искать в каждом случае? Сегодня нам известны три основных клинических формы туберкулёза
ПЕРВАЯ форма - классическая лёгочная,
ВТОРАЯ форма - внелёгочный туберкулёз органов и систем:
первичный - часто начинается в лимфоузлах, в том числе его скрытые и латентные формы,
метастатический - перенос из больных лёгких,
ТРЕТЬЯ форма - воспалительная ("аллергическая")
.
Как поведут себя обе пробы, КТТ (кожный туберкулиновый тест) и ДСТ (диаскин-тест), у заболевшего человека, то есть при переходе диагноза от "инфицирован" к диагнозу "болен", зависит от формы болезни.
КТТ (туберкулин) при всех ТРЁХ формах и вариантах будет положительным,
при третьей - часто резко положительным.
По интенсивности одиночной кожной (МЕСТНОЙ) реакции отличить
"инфицирован" от "болен" невозможно. Однако, наличие ОБЩИХ и ОЧАГОВЫХ реакций на туберкулиновую пробу говорит об уже начавшейся (в том числе - скрыто) болезни.
ДСТ (диаскин) - при ПЕРВОЙ форме - часто положительный (70- 85%),
при ВТОРОЙ первичной - чаще отрицателен,
при ВТОРОЙ метастатической - положителен или отрицателен,
при ТРЕТЬЕЙ - не исследован (предположительно чаще - отрицателен).
studfiles.net
Медицина и фармакология постоянно развиваются благодаря современным технологиям и упорному труду ученых. Несколько лет назад начали активно распространять абсолютно новый метод выявления и диагностики туберкулеза, как у взрослых, так и в детей.
С помощью чудодейственного средства диаскинтест, в отличие от пробы Манту, можно качественно определить настоящее инфицирование и не попутать его с поствакцинальной аллергией после БЦЖ. Диаскинтест оценка результатов делается через 72 часа с момента проведения пробы.
Диаскинтест является совершенно новым препаратом для аллергодиагностики туберкулеза. Специальный компонент в его составе повышает качество диагностики этой серьезной инфекции.Особый аллерген включает в себя связанные друг с другом антигены CFР10 и ESАT6. Они присутствуют в штаммах туберкулезных микобактерий и не находятся в штаммах БЦЖ. Данная специфика помогает отличить опасное заболевание от посталлергическую реакцию на вакцинацию.
Диаскинтест вводится под кожу в виде раствора, который включает в себя рекомбинант-белок выработанный генетически модифицированными культурами. Препарат действует таким образом, что выявляет клеточный иммунный ответ на антигены, которые являются специфическими для туберкулезных микобактерий.
Если человек заражен туберкулезом, то введение рассматриваемого раствора спровоцирует кожную реакцию.
Чтобы диагностировать туберкулез, делают внутрикожную пробу, вводя диаскинтест. Он подходит для всех возрастных групп и дифференциально диагностирует болезнь на разных стадиях. С помощью препарата также обнаруживают инфекционную и поствакцинальную аллергию и проводят оценку эффективности противотуберкулезного курса лечения в комплексе с иным методами.
В связи с отсутствием специфической реакции связанной с прививкой БЦЖ, медикаментозное средство не используют вместо туберкулинового теста. Оно не поможет отобрать пациентов на первичную прививку БЦЖ или ревакцинацию.
Индивидуальная, скрининговая и дифференциальная диагностика туберкулеза проводится клиентам, направленным на обследование в противотуберкулезный диспансер. Диаскинтест следует применять параллельно с рентгенологичными и клинико-лаборатоными анализами.
Пациентам, которые находятся под наблюдением у фтизиатров, проводят пробу с применением диаскинтеста на каждом контрольным обследовании с интервалом 4-6 месяцев.
Проба делается квалифицированным медицинским персоналом, с навыками введения внутрикожных инъекций. Диаскинтест применяется строго по назначению врача для взрослых, подростков и детей. Для проведения операции нужен туберкулиновый шприц и короткая тонкая игла с косым срезом.
Перед началом введения обязательно проверяется дата выпуска раствора и шприца, их срок годности. Проба проводится на внутренней стороне предплечья посредине между плечом и локтем. Этот участок кожи обрабатывают 70-процентным этиловым спиртом. Специалист вводит раствор параллельно к кожной поверхности. Возможно появление беловатой корочки в размере 6-10 миллиметров.
После проведения пробы с помощью препарата диаскинтест результаты расшифровываются через 72 часа. Врач измеряет величину гиперемии и инфильтрата (папулы). Если они полностью отсутствуют или имеют маленький размер (не более 2 миллиметров), то это отрицательная реакция.
При сомнительной – присутствует только гиперемия без папулы. При положительной – обязательно присутствует папула с разным степенем выраженности. Если она не больше 5 миллиметров, то называется слабо выраженной, 5-9 миллиметров – умеренно выраженная, 10-14 миллиметров – четко выраженная реакция. Если размер инфильтрата превышает 15 миллиметров, то воздействие считается гиперергическим.
При сомнительном и положительном результате после использования диаскинтеста врач направляет пациента на обследование, подозревая туберкулез.
Отрицательный эффект от пробы возможен в людей, излечившихся от опасной болезни или пациентов с неактивным туберкулезом. При иммунодефицитных состояниях на ранних стадиях заболевания или начальных стадиях инфицирования также часто наблюдается отрицательная проба.
Диаскинтест считается хорошо переносящимся препаратом для клиентов любого возраста. В редких случаях наблюдаются нежелательные реакции такие как головная боль, гипертермия или развитие слабости.
Для людей, страдающих от острых и хронических болезней инфекционной этиологии, нежелательно применение рассматриваемого препарата, за исключением случаев подозрения на туберкулезную инфекцию.
Следует удержаться от пробы тем, кто имеет эпилепсию, аллергические или кожные заболевания.
Оценка статьи:
[Голосов: 7 Средняя: 2.3]narodmedotvet.ru
Наименование: Диаскинтест (Diaskintest)
Диаскинтест (Diaskintest)
Диаскинтест – аллерген рекомбинантный туберкулезный в стандартном разведении. Диаскинтест раствор для внутрикожного введения представляет собой рекомбинантный белок, который продуцируют генетически модифицированные культуры Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в изотоническом стерильном фосфатном буферном растворе с использованием консерванта (фенола).Диаскинтест содержит два антигена, которые присутствуют в вирулентных штаммах Mycobacterium tuberculosis и отсутствуют в вакцинном штамме БЦЖ.Механизм действия лекарства Диаскинтест основан на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для микобактерий туберкулеза антигены. У пациентов с туберкулезной инфекцией введение лекарства Диаскинтест приводит к развитию специфической кожной реакции, которая считается проявлением гиперчувствительности замедленного типа.
Диаскинтест используют для проведения внутрикожной пробы у пациентов всех возрастных групп с целью диагностики туберкулеза, проведения оценки активности процесса и выявления пациентов с высоким риском развития активного туберкулезного процесса.Диаскинтест используют для дифференциальной диагностики туберкулеза, инфекционной и поствакцинальной аллергии (реакции гиперчувствительности замедленного типа), а также проведения оценки эффективности противотуберкулезной терапии в комплексе с иными методами.Надлежит учитывать, что Диаскинтест не вызывает развития реакции гиперчувствительности замедленного типа, которая связана с вакцинацией БЦЖ, и поэтому не может использоваться вместо туберкулинового теста с целью отбора пациентов на ревакцинацию и первичную вакцинацию БЦЖ.Для проведения индивидуальной и скрининговой диагностики туберкулеза внутрикожную пробу с использованием лекарства Диаскинтест используют по назначению фтизиатра или при его методическом обеспечении.Для диагностики туберкулезной инфекции пробу с использованием лекарства Диаскинтест предлогается проводить пациентам, направленным в противотуберкулезное учреждение для дополнительного обследования, пациентам, которые относятся к группе высокого риска по заболеванию туберкулезом (учитывая медицинские, социальные и эпидемиологические факторы), а также пациентам, направленным к фтизиатру по результатам массовой туберкулинодиагностики.Для дифференциальной диагностики туберкулеза пробу с использованием лекарства Диаскинтест надлежит проводить в комплексе с рентгенологическими и клинико-лабораторными исследованиями в условиях противотуберкулезного учреждения.С целью наблюдения за пациентами, находящимися на учете у фтизиатра, с проявлениями туберкулезной инфекции, надлежит в условиях противотуберкулезного учреждения проводить пробу с использованием лекарства Диаскинтест при контрольном обследовании всех групп диспансерного учета с интервалами 3-6 месяцев.
Проведение пробы:Диаскинтест предназначен для проведения внутрикожной пробы. Введение лекарства должно проводиться специально обученным медицинским персоналом, владеющим техникой внутрикожных инъекций. Пробу с помощью лекарства Диаскинтест проводят подросткам, взрослым и детям по назначению врача. Вводить раствор возможно только внутрикожно. Для проведения пробы предлогается применять туберкулиновые шприцы и короткие тонкие иглы, имеющие косой срез. Перед применением лекарства Диаскинтест проверяют дату выпуска и срок годности лекарства и шприцов.Для проведения пробы в шприц набирают две дозировки лекарства Диаскинтест (0,2 мл раствора) и выпускают раствор в стерильный ватный тампон до метки 0,1 мл. Больной во время проведения пробы должен находиться в положении сидя. Пробу проводят на внутренней поверхности средней трети предплечья, изначально обработав участок кожного покрова 70% этиловым спиртом. Для постановки пробы в верхние слои натянутой кожи вводят 0,1 мл раствора Диаскинтест. Введение надлежит проводить параллельно поверхности кожи. Сразу после постановки пробы у пациентов, в основном, образуется беловатая папула в виде «лимонной корочки», размер которой составляет 7-10 мм в диаметре.Пациентам, имеющим в анамнезе проявления неспецифической аллергии, пробу предлогается проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов (десенсибилизирующие препараты подбираются врачом и, в основном, принимаются в течение 5 дней до проведения пробы с использованием лекарства Диаскинтест и в течение 2 дней после).Учет результатов:Оценка результата пробы с применением лекарства Диаскинтест проводится врачом или медсестрой спустя 72 часа после проведения пробы. Оценку проводят, измеряя поперечный относительно оси предплечья размер гиперемии и папулы (инфильтрата). Размер вычисляют в миллиметрах, используя прозрачную линейку, при этом нужно учитывать, что гиперемию считают только в случае, если инфильтрат отсутствует.Реакция на пробу является отрицательной в случае полного отсутствия инфильтрата и гиперемии или же если их размер не превышает 2 мм.Реакция на пробу является сомнительной в случае, если у пациента отмечается гиперемия без инфильтрата.Реакция на пробу является положительной в случае наличия папулы (инфильтрата) любого размера (при этом надлежит разделять такие реакции по степени выраженности). При наличии инфильтрата размером менее 5 мм реакция является слабо выраженной, при размере папулы от 5 до 9 мм реакция является умеренно выраженной, при размере папулы от 10 до 14 мм – выраженная реакция. Гиперергической реакцией является наличие инфильтрата размером более 15 мм, а также развитие везикуло-некротических изменений, лимфангоита или лимфаденита в независимости от размера папулы.Пациентов с сомнительной и положительной реакцией на пробу с использованием лекарства Диаскинтест надлежит обследовать на туберкулез. Надлежит учитывать, что кожные проявления неспецифической аллергии (в том числе гиперемия), в отличие от реакций гиперчувствительности замедленного типа, развиваются сразу после проведения инъекции и, в основном, исчезают в течение 48-72 часов.Диаскинтест не вызывает реакций гиперчувствительности замедленного типа, которые связаны с вакцинацией БЦЖ.Случаи отсутствия реакции на препарат Диаскинтест:Отрицательные результаты пробы с применением лекарства Диаскинтест могут отмечаться у пациентов, которые не инфицированы Mycobacterium tuberculosis, у лиц, излечившихся от туберкулеза, а также у пациентов, раньше инфицированных Mycobacterium tuberculosis с неактивной туберкулезной инфекцией. Кроме того, отрицательные результаты пробы могут быть у пациентов с туберкулезом в период завершения инволюции туберкулезных изменений с отсутствием рентгено-томографических, клинических, лабораторных и инструментальных признаков активности процесса.Надлежит заметить, что проба с препаратом Диаскинтест может быть отрицательной у пациентов с туберкулезом, имеющих выраженные иммунопатологические нарушения, которые обусловлены тяжелым течением туберкулезного процесса. Выявление отрицательной пробы вероятно у пациентов с ранними стадиями инфицирования Mycobacterium tuberculosis или пациентов с ранними стадиями туберкулезного процесса при сопутствующих заболеваниях, которые сопровождаются иммунодефицитными состояниями.Оформление учетных документов при проведении пробы с препаратом Диаскинтест:Нужно отмечать в документах название лекарства и предприятия-изготовителя, срок годности и номер серии лекарства, а также дату проведения пробы, место инъекции (правое или левое предплечье) и эффект пробы.
Препарат Диаскинтест, в основном, неплохо переносится пациентами любого возраста. Сообщалось об отдельных случаях развития системных нежелательных реакций, например после проведения пробы вероятно развитие слабости, гипертермии и головной боли.
Диаскинтест не используют для проведения пробы у пациентов с острыми и хроническими (в период рецидива) заболеваниями инфекционной этиологии, исключая случаи, когда имеется подозрение на туберкулез.Не надлежит проводить пробу с помощью лекарства Диаскинтест у пациентов с соматическими и прочими заболеваниями во время обострения, а также у пациентов, страдающих эпилепсией, аллергическими заболеваниями и распространенными кожными заболеваниями.В детских коллективах во время карантина по детским инфекциям нельзя проводить пробу с помощью лекарства Диаскинтест (проведение пробы проводится только после снятия карантина).
В период беременности решение о проведении пробы Диаскинтест принимает врач.
Предлогается проводить пробу с препаратом Диаскинтест до проведения профилактических прививок. При этом в случае отрицательного результата пробы прививки (исключая БЦЖ) возможно проводить сразу после оценки и учета результатов пробы.После проведения профилактических прививок постановка пробы с препаратом Диаскинтест разрешается не раньше, чем через 1 месяц после профилактической прививки.
Данных о передозировке лекарства Диаскинтест нет.
Раствор для внутрикожного введения Диаскинтест по 30 доз (3 мл) во флаконах из стекла с резиновой пробкой и обкаткой алюминиевым колпачком с контролем первого вскрытия, в картонной пачке 1, 5 или 10 стеклянных флаконов, вложенных в контурную упаковку из полимерных материалов.
Диаскинтест годен к применению в течение 2 лет после выпуска при условии хранения и транспортировки при температурном режиме от 2 до 8 градусов Цельсия. Нельзя замораживать раствор Диаскинтест.После вскрытия флакона раствор возможно применять в течение 2 часов.После истечения срока годности препарат Диаскинтест надлежит утилизировать.
0,1 мл (1 дозировка) лекарства Диаскинтест содержит:Белка рекомбинантного CFP10-ESAT6 – 0,2 мкг;Натрия хлорида – 0,46 мг;Натрия фосфорнокислого двузамещенного 2-водного – 0,3876 мг;Калия фосфорнокислого однозамещенного – 0,063 мг;Фенола – 0,25 мг;Полисорбата 80 – 0,005 мг;Воды для инъекций – до 0,1 мл.
medprep.info
Однако тема свежая и интересная, поэтому когда неделю назад мне эпидемиологи прислали диссертацию, которая должна была защищаться в нашем Первом медуниверситете, я ее с интересом стал читать. Прочел, потом ущипнул себя, потом прочел еще раз… В общем – решил идти на защиту, которая была в прошедшую среду.
Диаскинтест – хорошая недавняя отечественная разработка. Делал ее мой любимый Первый мед, за разработку группа товарищей во главе с ректором Пальцевым получили какую-то госпремию.
В последние годы в других странах были разработаны похожие тесты – с небольшим количеством антигенов, высокой специфичности и сниженной чувствительности. Наиболее известен тест IGRA, который во многих странах используется вместе с Манту по разным схемам. При этом есть рекомендации ВОЗ, что в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом заменять Манту на IGRA не следует.
Есть и другие тесты, например, квантифероновый тест.
Автор кандидатской диссертации, практический врач-фтизиатр из Ставрополья, тетка лет 40, имеющая в анамнезе две статьи. Экспериментальная часть была выполнена по совершенно феноменальному дизайну.
Первый год (2011) детей, больных туберкулезом, выявляли при помощи стандартной реакции Манту. Следующие два года выявляли, используя не Манту, а Диаскинтест. Уж не буду говорить про рандомизацию и ослепление – не было даже единых протоколов по тому, кого направлять на дальнейшие исследования, тем более чем у половины больных туберкулез выявили не по иммунологическим пробам, а по результатам рентгенологических исследований. И (ба-баммм!) тем, кто был под Манту, делали флюорографию, а тем, кому Диаскинтест – компьютерную томографию.
Да, и еще – во вторую группу с Диаскинтестом брали не всех, а только тех, у кого была перед этим положительная проба на Манту.
Далее шел кривой фармакоэкономический анализ. Получилось, что «только Диаскинтест» примерно на 10% дешевле, а «Манту+Диаскинтест» - примерно на 10% дороже, чем только Манту.
Даже при тех кривых данных, которые были в диссертации, однозначно получалось, что наилучшие результаты – у комбинации «Манту+Диаскинтест». При этом и стоимость на самом деле будет, скорее всего, меньше других вариантов, так как не учитывалось, что не выявленные больные не только сами болеют, но и других заражают. Однако диссертант уверенно делал вывод – по всем параметрам лучше всего только Диаскинтест. Однако из-за того, что анализировались данные одного фтизиатрического участка (т.е. несколько педиатрических), то выводы делались по малому числу наблюдений. Например, по величине доверительных границ можно выяснить, что одна из подгрупп, о размере которой скромно не упоминается, состояла из 2 детей.
Диссертационный совет, на котором дама защищалась, состоял из лучевых диагностов и фтизиатров. Было три защиты, эта шла последней. Председатель – академик Терновой, но перед интересующей меня защитой он уехал по возникшим неотложным делам, оставив вместо себя зама.
После доклада я не выдержал и начал задавать вопросы:- почему такой дизайн,- почему для расчетов стоимости затрат на выявление и лечение туберкулеза у детей были взяты данные по Ставропольскому краю, а в выводах указано, что результаты получены для России в целом, при том, что в Ставрополье заболеваемость детей в два раза ниже среднероссийских… ну и так далее.
Тетка держалась как кремень. На вопрос о том, почему вначале использовали Манту, а потом Диаскин, и был изменен вариант рентгенологического выявления было отвечено, что работали по приказу Минздрава. Вопрос об отсутствии заранее разработанных единых протоколов и правил она просто не поняла. На вопрос о том, почему нельзя было единомоментно делать и Диаскинтест, и Манту, ответила, что массовый эксперимент над несколькими тысячами детей – это неэтично и комитет по биоэтике бы не пропустил. Ну да, конечно – сделать две пробы нескольким тысячам – неэтично, а на основании проведенного эксперимента миллионы детей перевести с Манту на Диаскинтест – это этично. Вопрос о том, почему у нее в диссертации не упоминаются проведенные массовые исследования с другими результатами и чем еще, кроме ошибок в дизайне, она могла бы объяснить полученные расхождения, был проигнорирован.
Далее было зачитывание отзывов на авторефераты. Отзывов было: два положительных и пять резко отрицательных. Кроме того, о чем я говорил, авторы некоторых отзывов выяснили, что если в диссертации считали по ценам, что Диаскинтест на четверть дешевле Манту, то сейчас он уже дороже. Кроме этого были отмечены и чисто диссертационные ляпы, для примера - что в научной новизне есть пункт «изучены данные с фтизиатрического участка» (типа: «Романс «Темно-вишневая шаль». Исполняется впервые… мною»). Еще один интересный нюанс, имевшийся в одном из отзывов – что данная работа уже несколько раз обсуждалась на совещаниях в Минздраве, о недостатках было указано, но ничего не исправлено.
Далее два оппонента зачитали свои отзывы о том, как все замечательно было сделана, а научный руководитель рассказала, что девочка очень старалась.
Пошло обсуждение. Один из членов диссертационного совета высказался крайне резко против. Далее несколько приехавших на защиту профессоров-фтизиатров рассказали о том, что работа хорошая и в ней все правильно и замечательно. По странной случайности и оба оппонента, и все приглашенные профессора являются подчиненными научного руководителя – главного фтизиатра России.
Последний акт – голосование. Итог: 12 за, 4 против.
Защита была уникальная как по накалу страстей, так и по тому, что шла 3,5 часа. При том, что по современным правилам ВАК защита идет под запись, а члены диссертационного совета не имеют права выйти ни на минуточку, а многие из них уже в возрасте, то, что они совершили, терпеливо ожидая окончания – это подвиг.
ИМХО большинство просто пожалело тетку, врача из Ставрополья, которая сделала большой объем нафиг ей не нужной работы, чтобы получить нужные для карьеры корки кандидата. Видно, что от научной деятельности ее тошнит. Однако для нее все еще не кончилось. Понятно, что после столь бурной защиты с отрицательными отзывами и черными шарами будут разборки в ВАКе.
Теперь о самом грустном. Минздрав активно проталкивает идею замены Манту на Диаскинтест. О причинах можно только догадываться. Роспотребнадзор сопротивляется – для изменения нет оснований, так что диссертация будет лишь аргументом в борьбе со здравым смыслом.
doktor-killer.livejournal.com
Целью исследования явилось изучение диагностической эффективности специфической внутрикожной пробы с препаратом Диаскинтест® (ДСТ) в дифференциальной диагностики туберкулёзного плеврита. Для реализации поставленной задачи были определены показатели специфичности и чувствительности пробы Манту и Диаскинтеста®. Рассчитана предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов для этих тестов и определена их диагностическая эффективность (точность). В результате исследования установлено, что использование препарата Диаскинтест® позволяет благодаря его высокой диагностической эффективности (87,5 %) ускорить процесс проведения дифференциальной диагностики плевральных выпотов и снизить частоту гипердиагностики случаев экссудативных плевритов туберкулёзной этиологии.
Ключевые слова: Диаскинтест®, проба Манту, туберкулёз, плеврит, плевральный выпот, синдром накопления жидкости в плевральной полости.
В настоящее время синдром плеврального выпота занимает существенную долю в общей структуре заболеваемости (3,8 %) и диагностируется примерно у 10 % больных пульмонологического профиля [12]. Данная патология характеризуется различным генезом и механизмами, что обусловливает признаваемые большинством российских и зарубежных авторов трудности дифференциальной диагностики рассматриваемого синдрома [3]. Между тем, решение данной проблемы крайне важно для выбора адекватной терапии. По информациии наиболее авторитетных пульмонологических центров, структура плевральных выпотов выглядит следующим образом: плеврит туберкулезного происхождения составляет 20–30 %, доля пара- и метапневмонических выпотов достигает 18–20 %, удельный вес кардиогенного гидроторакса — 30–40 %, а частота встречаемости выпотов другой этиологии соответствует 5–10 % [4].При этом отдельные авторы приводят аргументы в пользу того, что туберкулезный плеврит составляет не менее 50 % в структуре плевральных выпотов [9]. Ситуация осложняется тем, что клинические проявления туберкулезного плеврита аналогичны таковым при плевральных выпотах другой этиологии (вследствие злокачественных новообразований в легких или инфекционного процесса нетуберкулезной этиологии) [11], что определяет высокую значимость их этиологической диагностики, как важнейшей составной части дифференциальной диагностики синдрома плеврального выпота.
Верификация туберкулезного плеврита может достигаться обнаружением микобактерий туберкулеза (МБТ) при микроскопическом или культуральном микробиологическом исследовании плеврального экссудата или при морфологическом исследовании (обнаружение казеифицирующихся эпителиоидно-клеточных гранулем) биоптатов плевры. Однако, при наличии туберкулезных изменений в легких МБТ обнаруживаются в экссудате с помощью культурального исследования только в 10–35 % наблюдений [3], и для этого требуется достаточно длительное время (до 3 мес). Инфекционные гранулемы при гистологическом исследовании образцов определяются лишь в 56–82 % случаев (что предполагает использование высокотехнологичных инвазивных методов диагностики — торакоскопия или торакотомия с биопсией плевры) [10]. Кроме того, в процессе дифференциальной диагностики туберкулеза легких определенное значение имеет исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Однако, исследование плеврального экссудата методом ПЦР значительно менее информативно, поскольку его чувствительность составляет только 17 % [17].
В значительной же части случаев диагностика туберкулезного плеврита основана только на клинических данных, что приводит к большому числу ошибок и длительным срокам диагностики, по данным некоторых исследователей частота ошибок достигает 30–40 % случаев [9].
Таким образом, очевидна актуальность своевременной диагностики и дифференциальной диагностики туберкулезного плеврита и в первую очередь с использованием методов быстрого определения этиологии выпота [12].
Одним из направлений оптимизации диагностики туберкулезной инфекции является использование антигенов, специфических для Mycobacterium tuberculosis [8, 14, 15, 18]. Антигены области различия 1 (RD1) были открыты Андерсоном в 1996 г. Расшифровка геномов разных видов микобактерий позволила выделить у Mycobacterium tuberculosis область RD1 (region of difference), которая отсутствует у Mycobacterium bovis и BCG-штаммов [12]. В этой области Mycobacterium tuberculosis кодирует синтез двух секреторных белков ESAT-6 (early secreted antigenic target) и CFP-10 (culture filtrate protein). На моделях зараженных туберкулезом животных установлено, что экспрессия белков ESAT-6 и CFP-10 связана именно с процессом размножения Mycobacterium tuberculosis. В 2004 году стали использовать тесты in vitro, основанные на определении γ-интерферона (IFN-γ), секретируемого Т-лимфоцитами инфицированного человека при контакте с ESAT-6 и CFP-10. Мета-анализ данных о применении тестов Quanti FERON-TB и T-SPOT.TB [13,16] показал, что у больных активным туберкулезом чувствительность данных тестов выше туберкулинового теста (проба Манту). Они гораздо реже давали положительные реакции у лиц неинфицированных и привитых BCG. Вместе с тем, основными их недостатками являются: значительная стоимость, потребность в оснащенной лаборатории, высокие требования к обработке крови с целью поддержания жизнеспособности клеток, а также внутривенные манипуляции при заборе крови. В связи с чем (недостаточная информативность традиционных методов исследования и трудоемкость в сочетании с высокой стоимостью тестов основанных на определении IFN-γ для этиологической диагностики экссудативного плеврита) в последнее время обсуждается диагностическая значимость некоторых специфических тестов, в том числе внутрикожной пробы с препаратом Диаскинтест® (ДСТ).
В Российской Федерации впервые в мировой практике на базе двух рекомбинантных белков ESAT-6/CFP-10 разработан препарат Диаскинтест®, предназначенный для постановки внутрикожной пробы. Техника постановки и учёта результатов данного теста (наличие и измерение папулы через 72 ч после реакции) идентичны пробе Манту, что делает использование удобным для медперсонала лечебных учреждений.
По информации разработчиков, ДСТ позволяет чётко дифференцировать иммунные реакции, обусловленные инфекцией M. tuberculosis, поствакцинальный иммунитет (БЦЖ) и неспецифические реакции [1, 6, 7].
Посредством постановки внутрикожной пробы с препататом ДСТ выявляется аллергическая реакция замедленного типа, которая развивается при туберкулезной инфекции параллельно с формированием иммунитета. Проба позволяет установить наличие инфекции даже в отсутствии клинических проявлений туберкулеза. К месту внутрикожного введения препарата направляются сенсибилизированные лимфоциты (CD4), вызывая местную специфическую реакцию в виде инфильтрата (формирование которого, при положительной ответной реакции на введение препарата, завершается через 2–3 суток), гиперемия вокруг инфильтрата не является отражением аллергической реакции замедленного типа.
Целью настоящего исследования является изучение чувствительности, специфичности и диагностической эффективности внутрикожной пробы с препаратом ДСТ для дифференциальной диагностики синдрома плеврального выпота.
Материалы и методы исследования
Всего обследовано 56 больных с синдромом плеврального выпота в возрасте от 18 до 86 лет. Из них 45мужчин и 11 женщин. Сроки с момента заболевания до поступления в стационар составили от 1 до 6 мес. Следует отметить, что 2/3 пациентов до этого находились на стационарном обследовании в других лечебных учреждениях.
Комплекс обследования включал традиционные методы. Диагностический процесс при синдроме накопления жидкости в плевральной полости строится по принципу — от установления факта наличия плеврального выпота (полипозиционное рентгенологическое обследование и ультразвуковое сканирование плевральной полости), через его характеристику (транссудат или экссудат), к выявлению этиологии этого выпота (компьютерная томография органов грудной клетки, исследование мокроты и плевральной жидкости методом люминесцентной микроскопии (определение кислотоустойчивых микобактерий (КУМ)) и методом культурального исследования для обнаружения МБТ, исследование плевральной жидкости на атипичные клетки и клеточный состав, фибробронхоскопию с браш-биопсией и щипцовой биопсией. В процессе лечения больных с диагностической целью были выполнены следующие оперативные вмешательства: видеоторакоскопия с биопсией плевры — у 3 пациентов; биопсия плевры при мини-торакотомии с видеоподдержкой — у 1 пациента.
При поступлении в стационар всем пациентам одновременно на обеих руках (внутренняя поверхность средней трети предплечий) были поставлены ДСТ и проба Манту (ПМ). Оценка результатов ДСТ и ПМ осуществлялась согласно инструкции по применению тестов в России [5].
Расчёт показателей производился по общепринятым формулам [2,11]: чувствительность: [a/(a + c)], специфичность: [d/(d + b)], предсказательная ценность положительного результата: [a/(a + b)], предсказательная ценность отрицательного результата: [d/(d + c)], диагностическая эффективность: [(a + d)/(a + b + d + c)], где a — положительный результат при наличии заболевания, b — ложноположительный т. е. положительный при отсутствии заболевания, c — ложноотрицательный, т. е. отрицательный при наличии заболевания, где d — отрицательный результат при отсутствии заболевания.
Результаты исследования и их обсуждение
При комплексном обследовании и клиническом наблюдении у 24 из 56 пациентов диагностирован экссудативный плеврит туберкулезной этиологии (1-я группа), у 32 пациентов установлена нетуберкулезная природа выпота в плевральную полость (2-я группа).
Во 2-ю группу (нетуберкулезная этиология плеврита) вошли 9 больных со злокачественными новообразованиями (при этом рак легкого был диагностирован у 7 человек, опухоли молочной железы и яичников у 2 пациенток), парапневмонический выпот был подтвержден у 14 больных. У 6 пациентов 2-й группы накопление жидкости в плевральной полости было связано с сердечной недостаточностью, у 2 с циррозом печени и в 1наблюдении плевральный выпот был обусловлен хронической почечной недостаточностью. При этом у одного пациента с выявленным раком легкого и у одного с парапневмоническим выпотом в легочной ткани определялись мета- и посттуберкулезные изменения не установленной активности.
В первой группе количество положительных проб ДСТ составило 91,67 %±5,64 %, отрицательных — 8,33 %±5,64 %, количество положительных ПМ — 95,83 %±4,08 %, отрицательных — 4,17 %±4,08 %.
Сравнительное изучение результатов двух кожных тестов у пациентов с туберкулёзным плевритом показало, что частота положительных реакций на пробу Манту была несколько выше, чем на Диаскинтест® 95,83 %±4,08 % и 91,67 %±5,64 % соответственно, однако достоверность этих различий доказать не удалось (p>0,05). Средний размер папулы среди пациентов с туберкулёзным плевритом положительно реагирующих на специфические кожные тесты составил при пробе Манту 14,86±0,64 мм, а при ДСТ 13,71±0,91 мм (рис. 1).
Рис. 1. Результаты реакций на пробу Манту (ПМ) и Диаскинтест (ДСТ) в 1 группе.
Примечание — ПМ (+) и ДСТ (+) — p>0,05, ПМ (-) и ДСТ (-) — p>0,05.
Количество гиперергических реакций при постановке пробы Манту было 4,41 % ± 2,49 % и 35,29 % ±5,8 % при ДСТ (рис. 2).
Рис. 2. Результаты реакций на пробу Манту (ПМ) и Диаскинтест (ДСТ) в 1 и 2 группах.
Примечание –ПМ гиперергичекая и ДСТ гиперергическая — p<0,05.
Сравнительное изучение результатов специфических кожных тестов у пациентов с нетуберкулезной этиологией плеврального выпота (рис. 3) показало (2 группа), что частота ложноположительных реакций на пробу Манту была значительно выше, чем на ДСТ (59,38 %±8,68 % и 8,33 %±5,64 % соответственно), различия достоверны (p<0,001).
Рис. 3. Результаты реакций на пробу Манту (ПМ) и Диаскинтест (ДСТ) во 2 группе.
Примечание — ПМ (+) и ДСТ (+) — p<0,05, ПМ (-) и ДСТ (-) — p<0,05.
Расчёт показателей эффективности, в рамках настоящего исследования, произведён в соответствии с общепринятыми методиками [2, 11], результат которого приведён в таблице 1.
Таблица 1
Показатели эффективности применения ДСТ и пробы Манту (ПМ)
|
Показатели |
ПМ |
ДСТ |
|
Специфичность % |
40,63 |
84,38 |
|
Чувствительность % |
95,83 |
91,67 |
|
Предсказательная ценность положительного результата % |
54,76 |
81,49 |
|
Предсказательная ценность отрицательного результата % |
92,86 |
93,10 |
|
Диагностическая эффективность (точность) % |
64,43 |
87,50 |
Принимая во внимание полученные результаты, можно обоснованно утверждать, что ДСТ предоставляет более достоверные диагностические оценки по сравнению с ПМ. При этом, несмотря на то, что формально оба данных теста выполняются за равные промежутки времени, во многих практических случаях меньшая диагностическая достоверность ПМ влечёт за собой необходимость проведения дополнительных тестов и, как следствие, существенно увеличивает затраты временных ресурсов.
Выводы
Полученные данные свидетельствуют о том, что чувствительность проб Манту и ДСТ сравнима и достаточно высока, однако ДСТ обладает существенно более высокой специфичностью (ориентировочно в 2 раза).
Общая диагностическая эффективность ДСТ составила 87,5 %, что на 35 % лучше аналогичного показателя пробы Манту.
Являясь наиболее предпочтительной альтернативой кожным тестам, ДСТ обеспечивает снижение временных затрат, необходимых для достоверной диагностики туберкулезного плеврита.
Таким образом, использование препарата ДСТпозволит:
ускорить процесс проведения дифференциальной диагностики плевральных выпотов;
снизить частоту гипердиагностики случаев экссудативных плевритов туберкулёзной этиологии;
уменьшить количество госпитализаций непрофильных больных в противотуберкулезный стационар, число дней проведённых в стационаре и, соответственно, длительность временной нетрудоспособности.
Литература:
1. Аксёнова В. А., Леви Д. Т., Клевно Н. И.и др. Выявление туберкулёза и тактика диспансерного наблюдения за лицами из групп риска по заболеванию туберкулёзом с использованием препарата «ДИАСКИНТЕСТ ®» (аллерген туберкулёзный рекомбинантный) // Пробл. туб. — М. — 2010. — № 2. — С. 13–19
2. Внутренние болезни по Т. Р. Харрисону: в 7 т. / под ред. E. Braunwald [et al.]: Пер. с английского — М.: Практика, 2005. — Т 5.
3. Даренская С. Д., Макарова Н. В., Владимирский М. А.и др.. Значение определения интерферона-γ в диагностике туберкулезного экссудативного плеврита// Пробл. туб. — М. — 2008. — № 2. — С. 29–32
4. Добровольский С. Р., Белостоцкий А. В. Диагностика и лечение экссудативных плевритов // Хирургия. — 2002. — № 3. — С. 52–57
5. Инструкция по применению «ДИАСКИНТЕСТ». Аллерген туберкулёзный рекомбинантный в стандартном разведении, раствор для внутрикожного введения. Утверждена 19.06.2008 г., № 01–11/99–08.
6. Киселёв В. И., Барановский П. М., Пупышев С. А., Рудых И. В., Перельман М. И., Пальцев М. А. Новый кожный тест для диагностики туберкулёза на основе рекомбинантного белка ESAT-CFP // Молекулярная медицина. 2008. — № 4. — С. 4–6
7. Литвинов В. И., Слогоцкая Л. В., Сельцовский П. П. и др. Новый кожный тест для диагностики туберкулёзной инфекции // Рос. мед. журнал. — М. — № 1. — 2009. — C. 52–56
8. Рачина Н. В., Гольев С. С., Петрухина Л. Н., Абрамов А. В., Винников В. Г. Сравнительная оценка специфичности и чувствительности кожного теста «Диаскинтест» и пробы Манту // Туберкулез и болезни легких 2011 № 5. — с. 132–133
9. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Особенности диагностики парапневмонического и туберкулезного экссудативного плеврита// Пульмонология — 2004. — № 5. — С. 51–54
10. Таганович А. Д., Алинежад Саид М. Диагностические характеристики аденозиндезаминазного теста у больных туберкулезным плевритом—жителей Белоруссии// Пробл. туб. — М. — 2008. — № 8. — С. 38–42
11. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медиа Сфера, 1998. 352 с.
12. Шмелев Е.И Дифференциальная диагностика плевритов // Рус. Мед. Жур. -2004.-№ 3.- С. 94–99
13. Arend S. A., Franken W. P., Aggerbeck H. et al. Double-blind randomized Phase I study comparing rdESAT-6 to tuberculin as skin test reagent in the diagnosis of tuberculosis infection // Tuberculosis. — 2008. — Vol. 88. — P. 249–261.
14. Brosch, R., Gordon S. V., A. Billault, T. Gamier, K. Eiglmeier, C. Soravito, B. G. Barrel, and S. T. Cole. Use of Mycobacterium tuberculosis h47Rv bacterial artificial chromosome library for genome mapping, sequencing, and comparative genomics.// Infect. Immun.- 1998.- V. 66.- Р.2221–2229.
15. Harboe, M., T. Oettinger, H. G. Wiker, I. Rosenkrands, P. Andersen. Evidence for occurrence of the ESAT-6 protein in Mycobacterium tuberculosis and virulent Mycobacterium bovis and for its absence in Myco-bacteriuin bovis BCG.// Infect. Immun. -1996.- V. 64.- Р. 16–22.
16. Menzies D., Pai M., Comstock G. Meta-analysis: New Tests for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection: Areas of Uncertainty and Recommendations for Research March // Annals of Internal. Medicine. — 2007. — Vol. 146, № 5. — P. 340–354.
17. Moon J. W., Chang Y. S., Kim S. К et al. The clinical utility of polymerase chain reaction for the diagnosis of pleural tuberculosis // Clin. Infect. Dis. — 2005. — Vol. 41, N 5. — P. 660 -665
18. Session 5. Applications of IGRAs. Int. J. Tuberc. Lung Dis. — 2010. — Vol. 14, supplemental, June, P. 42–47.
moluch.ru
Диаскинтест является современным препаратом для диагностики туберкулеза. Чаще всего эта методика используется для диагностики детей, но при наличии показаний, возможно ее проведение и у взрослых людей. Препарат открыла группа ученых научно-исследовательского института молекулярной медицины ММА им. И.М. Сеченова. Специалисты работали под руководством М.А. Пальцева и В.И. Киселева. Регистрация Диаскинтеста была произведена 11 августа 2008 года.
Диаскинтест представляет собой продукт генной инженерии. В его состав входит специальный белок, который получили благодаря жизнедеятельности генномодифицированного вида кишечной палочки. Белок содержит 2 антигена ESAT6/CFP10. Данные антигены присутствуют у возбудителя туберкулеза – Mycobacterium tuberculosis и определяют степень патогенности микроорганизма. При наличии в организме этих антигенов аллергическая проба, проведенная с помощью Диаскинтеста, будет положительная, вследствие развития реакции гиперчувствительности замедленного типа.
Два аллергических теста имеют одинаковую методологию и принцип действия. Отличия связаны с составом проб. В состав пробы Манту входит туберкулин, который представляет собой убитые микобактерии туберкулеза, полученные от человека и быка, а в состав Диаскинтеста, как уже говорилось, рекомбинантный белок.Данное отличие имеет важное практическое значение. Положительная проба Манту будет регистрироваться, если человек хоть раз сталкивался с туберкулином, а такое может возникнуть при проведении вакцинации БЦЖ. Антигены же, которые входят в состав Диаскинтеста, присутствуют только у патогенной микобактерии, а у БЦЖ отсутствуют.
На основе этого получены экспериментальные данные об эффективности и точности двух проб. Так, точность пробы Манту составляет 50-70%, тогда как у Диаскинтеста достигает 90%.Также в состав пробы Манту и Диаскинтеста входит консервант – фенол, который необходим для сохранения чужеродных белков. Стабилизатор – твин 80, роль которого заключается в удерживании основного вещества в месте проведения пробы, для того, чтобы аллерген не попал в системный кровоток. Их концентрации в количестве, равной одной инъекции, очень малы, что не может нанести негативный эффект организму.
Следует помнить, что Диаскинтест не применяют для определения необходимости ревакцинации после БЦЖ. Для этой цели применяют только пробу Манту.
Порядок проведения диагностического теста таков:
Медицинская сестра оценивает результат через 72 часа. Оценка состоит из осмотра места инъекции, измерения участка покраснения и отечности.
Выделяют три вида ответной реакции:
Результаты Диаскинтест легко дифференцируются, но окончательное решение принимает лечащий врач, основываясь не только на размерах инфильтрата, но и анамнезе пациента.
Независимо от возраста обследуемого человека, оценивается результат одинаково.
При получении сомнительного результата не стоит паниковать, так как существует великое множество причин, по которым он может возникнуть.
Если реакция сомнительная, то пациент также направляется к фтизиатру. Ему необходимо пройти диагностический минимум: он сдает общий анализ крови, общий анализ мочи, ему ставят пробу Манту и выполняют рентгенографию грудной клетки. Если диагноз подтверждается, то приступают к лечению, а если нет, то за пациентом наблюдают еще 2-3 месяца.
Главными недостатками этого теста будут:
tuberkulezstop.ru
