Кровотечение
Кровотечение после операции удаления зуба обычно прекращается через несколько минут. Однако у некоторых больных оно длится несколько часов и даже дней. У ряда больных кровотечение возникает через несколько часов или дней. Характер кровотечения и его длительность зависят как от местных, так и от общих причин.
Местные причины, вызывающие кровотечение, зависят от объема и степени повреждения тканей. Важно определить место кровоточащего сосуда. Кровотечение возникает со дна лунки, где повреждаются сосуды, питающие ткани зуба и периодонт, при отломах части альвеолярного отростка и межкорневой перегородки, а также из сосудов поврежденной слизистой оболочки. Значительно кровоточат сосуды, проходящие через костную ткань, что объясняется невозможностью их сокращения.
Обильно кровоточат сосуды при воспалительном процессе в области удаляемого зуба из-за их расширения.
Причиной поздних кровотечений нередко является применение адреналина при обезболивании. В момент введения обезболивающего раствора с адреналином происходит значительное сужение сосудов, через некоторое время (1—2 ч) наступает их расширение, что и приводит к кровотечению (адреналиновое кровотечение).
У некоторых больных при присоединении воспалительного процесса в лунке (альвеолит) иногда возникает позднее кровотечение (через несколько дней после удаления зуба) в результате гнойного расплавления тромба, закрывающего просвет сосуда.
Общие причины, приводящие к кровотечению из лунки удаленного зуба, — сопутствующие заболевания: гемофилия, тромбопения, цинга, желтуха, лейкоз. Кровоточивость бывает и при инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, скарлатина, эндокардит и др.).
Клинически при кровотечении из лунки обнаруживают большой сгусток крови, прикрывающий альвеолярный отросток, из-под которого сочится кровь. Иногда сгусток крови прикрывает и здоровые зубы. При значительной кровопотере может снижаться артериальное давление, возникает тахикардия, кожные покровы бледные.
Способы остановки кровотечения из лунки зуба после его удаления. Пинцетом удаляют сгусток крови, высушивают и протирают марлевыми салфетками область лунки и альвеолярный отросток, после чего определяют расположение кровоточащего участка и характер кровотечения.
При кровотечении из разорванной слизистой оболочки (десна, слизистая оболочка неба) обнаруживается кровоточащий артериальный сосуд (пульсирующее кровотечение). При этом наиболее рационально наложить шов на разорванную слизистую оболочку, а также прошить слизистую оболочку перед кровоточащим сосудом с таким расчетом, чтобы сосуд попал под шов. А. И. Евдокимов рекомендует припудривать кровоточащую слизистую оболочку порошком перманганата калия.
При кровотечении из стенок лунки или межкорневой перегородки участок кости сдавливают крампонными щипцами или щипцами для удаления корней зубов.
Кровотечение из глубины лунки зуба останавливают после удаления сгустков крови хирургической ложкой. Удаляют осколки кости, если они есть, лунку зуба орошают раствором перекиси водорода и высушивают марлевой салфеткой. Затем производят тампонаду лунки зуба узкой марлевой полоской (шириной 0,5—0,75 см), пропитанной йодоформной смесью. Начинают тампонаду со дна лунки и, плотно придавливая марлю, постепенно выполняют всю лунку. Излишек марли отрезают ножницами (рис. 52).
Иногда лунку зуба тампонируют несколькими короткими марлевыми полосками, пропитанными йодоформной смесью.
Кровотечение после удаления зуба
Для более плотной тампонады лунки целесообразно наложить швы на края раны с таким расчетом, чтобы тампон находился под швами (швы следует накладывать на 0,5—0,75 см отступя от краев десны).
Поверх тампона, выполняющего лунку зуба, накладывают марлевый валик и больного просят накусить его. Через 30—40 мин валик осторожно удаляют. Если кровотечение останавливается, то больного отпускают домой. При продолжающемся кровотечении лунку зуба тампонируют повторно. Тампон из лунки зуба извлекают через 6—7 дней, когда начинается гранулирование ее стенок, или он выталкивается из лунки растущими грануляциями.
В настоящее время лунку зуба при кровотечении тампонируют гемостатической губкой, выпускаемой Ленинградским институтом переливания крови, а также биопластиком, пропитанным раствором тромбина.
Если этих препаратов нет, то при кровотечении из лунки можно применять для тампонады марлю, пропитанную сывороткой (противостолбнячной).
Так как кровотечение из лунки удаленного зуба очень часто связано с заболеваниями, сопровождающимися кровоточивостью, показано применение средств, повышающих свертываемость крови.
Внутривенно вводят 1—5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 5—10 мл 10% раствора хлорида кальция. Эти же препараты назначают внутрь: аскорбиновую кислоту по 0,3—0,5 г 3 раза в день, а 10% раствор хлорида кальция по столовой ложке 3 раза в день.
Целесообразно вводить внутримышечно 10—15 мл нормальной лошадиной или другой сыворотки. Сыворотку следует вводить в 3 приема (во избежание анафилактического шока). В первый прием вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной изотоническим раствором хлорида натрия. При отсутствии реакции через 30 мин вводят 0,7 мл разведенной сыворотки, а еще через 30 мин — остальное ее количество.
После введения сыворотки у некоторых больных (от 8-го до 14-го дня) может развиться сывороточная болезнь. При сывороточной болезни появляется головная боль, температура тела повышается до 38—39°С, наблюдаются высыпания на коже и припухлость в области суставов. При таком осложнении показано введение антигистаминных препаратов.
Страдающим геморрагическим диатезом при кровотечениях из лунки удаленного зуба, кроме описанных мероприятий, целесообразно назначать викасол внутрь 2 раза в день во время еды по 0,015—0,02 г на прием или вводить его внутримышечно (1—2 мл 1% раствора).
При обильных и длительных кровотечениях показано переливание одногруппной крови (75—150 мл), введение е-амино-капроновой кислоты.
Лиц с общими заболеваниями (болезни крови, печени и др.) при обильных кровотечениях из лунки зуба, не прекращающихся в результате лечения в амбулаторных условиях, следует поместить в специализированный стационар.
Предупреждение кровотечений. Перед операцией удаления зуба врач должен выяснить, не было ли у больного кровоточивости при случайных ранениях и оперативных вмешательствах. Больных, склонных к кровотечениям, следует соответствующим образом обследовать (общий анализ, количество тромбоцитов, время свертывания крови, продолжительность кровотечения), а также проконсультировать со специалистом (гематолог, терапевт).
Некоторых больных с повышенной кровоточивостью можно специально подготовить к операции удаления зуба (введение аскорбиновой кислоты, викасола, прием раствора хлорида кальция, а иногда переливание одногруппной крови).
У отдельных больных, страдающих заболеваниями крови (гемофилия, тромбопения), операция удаления зуба и другие срочные хирургические вмешательства должны проводиться в стационарах соответствующего профиля.
stomekspert.ru
После удаления зуба из лунки, так же как и из любой операционной раны, появляется кровотечение. Но в нормальных условиях через несколько минут благодаря свертыванию крови лунка выполняется кровяным сгустком, и кровотечение прекращается.
Однако в отдельных случаях кровотечение, возникшее после удаления зуба, не останавливается, и кровь продолжает выделяться из лунки в течение нескольких часов и даже дней. У некоторых же больных кровотечение, уже остановившееся через обычный срок после произведенного удаления зуба, вновь появляется через несколько часов или дней.
Наблюдающиеся после удаления зуба продолжительные и повторные кровотечения зависят от причин местного и общего характера.
Местные причины. Совершенно понятно, что сила кровотечения, наблюдающегося после удаления зуба, зависит от объема и степени повреждения тканей. Поэтому при ранении прилежащих мягких тканей, осложнившем удаление зуба, длительные кровотечения наблюдаются несколько чаще. Упорные кровотечения из сравнительно крупных сосудистых веточек — разветвлений межзубной артерии — возникают также в случаях отлома части альвеолы или межкорневой перегородки. Окруженные костными стенками, эти артерии не сокращаются в той же степени, что сосуды мягких тканей, и кровоточат.
Воспалительные процессы в области удаленного зуба, вызывая расширение сосудов и изменяя сосудистую стенку, также являются причиной некоторых длительных кровотечений после удаления зуба.
Для понимания причин некоторых луночных кровотечений следует иметь в виду также и влияние адреналина. Этот препарат, вводимый в ткани с раствором обезболивающего вещества, вызывает на соответствующем участке сильное сужение сосудов, ограничивая всасывание обезболивающего раствора и тем удлиняя его действие. Однако вслед за этим через некоторый срок наблюдается вторая фаза действия адреналина — расширение артериол. Поэтому нередко кровотечение из лунки (так называемое адреналиновое кровотечение) и возникает через некоторый промежуток времени (1—2 часа) после произведенного удаления зуба.
Наблюдаются также случаи кровотечений, появляющихся через несколько дней после произведенного удаления зуба. Обычно они связаны с гнойным расплавлением тромбов, закупоривающих просвет сосудов. В этих случаях обычно одновременно имеется картина луночных болей.
Иногда кровотечение связано с повреждением во время удаления зуба аномалийно расположенного сосуда, проходящего в костной ткани альвеолярного отростка или же в покрывающих его мягких тканях.
Общие причины. В первую очередь к общим причинам кровотечений после удаления зуба относятся заболевания, характеризующиеся наличием кровоточивости и объединяемые в группы геморрагических диатезов: гемофилия, тромбопения, цинга. Кроме того, ряд заболеваний сопровождается симптомами кровоточивости: желтуха, лейкемии, некоторые инфекционные заболевания — сыпной тиф, септический эндокардит, скарлатина и др.
При гемофилии и тромбооении кровотечения вызываются изменениями физико-химических и морфологических свойств крови. При цинге же кровоточивость связана исключительно с изменениями сосудистой стенки.
Способы остановки кровотечения после удаления зуба. Обычно больной является с большим сгустком, покрывающим альвеолярный отросток и выполняющим лунку. Из-под сгустка с большей или меньшей интенсивностью сочится кровь.
В этих случаях при помощи пинцета и небольшой хирургической ложки удаляют кровяной сгусток, осушают тампоном лунку и окружающие участки альвеолярного отростка и устанавливают характер кровотечения, а также расположение кровоточащего участка.
Ранения мягких тканей при удалении зубов — разрывы и отрывы участков десны, в особенности повреждения твердого неба — нередко дают кровотечения артериального, типа. При повреждении мягких тканей остановка кровотечения лучше всего достигается перевязкой или обшиванием сосуда, а также наложением швов. Однако при встречающихся иногда ранениях щечками щипцов твердого неба наложение швов может быть технически невыполнимо. В этих случаях рану следует туго затампонировать полоской йодоформной марли, а иногда также прижечь края ее гальванокаутером или раскаленным инструментом. Хорошие результаты, по наблюдениям клиники, руководимой проф. А. И. Евдокимовым, дает также наложение на кровоточащий участок мягких тканей небольшого марлевого тампона с измельченными кристаллами марганцовокислого калия.
При кровотечении из костной стенки чаще всего межкорневой или межлуночной перегородки следует при помощи щипцов сдавить этот участок кости, спрессовать его, предварительно отсепаровав слизистую оболочку. Лучше всего для этой цели применять щипцы, у которых концы щечек не сходятся, или же сдавить кость крампонными щипцами. После этого кровоточивший участок кости следует прикрыть мягкими тканями, сблизив края десны швами, или же закрыть его йодо-формным тампоном, введенным в лунку.
В большинстве случаев кровь поступает из глубины лунки и кровотечение носит характер капиллярного. В этих случаях показана тампонада лунки. Предварительно следует небольшой хирургической ложкой удалить сгустки крови, проверить, нет ли в лунке свободно лежащих осколков зуба или отломленных участков ее стенок. Затем длинную полоску йодоформной марли шириной около 0,5—0,75 см вводят в лунку, начиная с наиболее глубоких участков ее, и, плотно придавливая марлю, выполняют альвеолу до краев (рис. 89). Излишек марлевой полоски отрезают ножницами. В результате этого вся раневая поверхность оказывается плотно закрытой йодоформным тампоном. При кровотечении после произведенного удаления многокорневого зуба лунку каждого корня плотно выполняют полоской йодоформной марли.
В некоторых случаях лунку тампонируют марлевой полоской, смоченной раствором перекиси водорода.
Если при тампонаде лунки отдавливается в стороны слизистая оболочка десны, целесообразно поверх тампона наложить швы и, завязав их, стянуть края раны. Вколы иглой во избежание прорезывания швов следует делать, отступя по крайней мере на 0,5—0,75 см от края десны.
Поверх тампона, выполнившего лунку, накладывают марлевый: шарик. Сжимая зубы, больной надавливает на этот марлевый шарик и на вложенный в лунку тампон.
Через 30—40 минут этот марлевый шарик осторожно удаляют. При отсутствии кровотечения больной может быть отпущен. При продолжающемся кровотечении следует удалить все тампоны и лунку вновь тщательно затампонировать.
После остановки кровотечения тампон из лунки удаляют на: 4—5-й день, т. е. при начавшейся организации тромба.
Лишь появление болей, а также нарастающих воспалительных явлений может служить показанием к более раннему извлечению тампона.
В последнее время для остановки кровотечения с успехом применяется кровоостанавливающая губка (консервированная плазма крови), выпущенная Ленинградским институтом переливания крови.
Значительное число кровотечений, возникающих после удаления зуба, несомненно связано с изменениями общего характера — преимущественно с заболеваниями, сопровождающимися кровоточивостью. Поэтому у таких больных следует применять также кровоостанавливающие средства общего действия. С этой целью вводят внутривенно 1—2 мл 5% или 10% раствора аскорбиновой кислоты, 5—-10 мл 10% раствора хлористого кальция. При показаниях, т. е. продолжающемся кровотечении, эти вещества вводят повторно. Кроме того, аскорбиновую кислоту дают внутрь 3 раза в день по 0,1 г. Раствор хлористого кальция (10—20%) назначают по столовой ложке 5—6 раз в день.
Хорошее действие оказывает внутримышечное введение 10—15 мл нормальной лошадиной сыворотки, а при отсутствии ее — другой лечебной сыворотки в таком же количестве.
Во избежание анафилактического шока сыворотку следует вводить по способу Безредки в два приема.. Вначале вводят 0,25—0,5 мл сыворотки, а через 1 час — все остальное количество.
Следует учитывать, что в период от 8-го до 14-го дня у больных после введения сыворотки могут наступить явления сывороточной болезни, сопровождающейся такими же, как и при крапивнице, высыпаниями на коже, а кроме того, болями и припуханием суставов, повышением температуры, обычно в пределах 37,5—38°.
При кровотечениях после операции удаления зуба назначают внутрь витамин К, повышающий свертываемость крови и являющийся хорошим кровоостанавливающим средством при геморрагических диатезах. Витамин К дают 3 раза в день во время еды в количестве 0,02—0,1 г на прием, лучше в виде 10% спиртового раствора (от 5 до 20 капель на прием).
Очень эффективно при кровотечениях переливание небольших доз крови (75—150 мл).
Больные, у которых кровотечение не остановлено мероприятиями, проведенными амбулаторно, подлежат помещению в стоматологический или общехирургический стационар.
Предупреждение кровотечений. При необходимости произвести операцию удаления зуба у больного, страдающего кровоточивостью, следует проделать соответствующее обследование (общий анализ крови, количество тромбоцитов, время свертывания, продолжительность кровотечения) и проконсультировать со специалистом-терапевтом. Перед оперативным вмешательством в ряде случаев может быть показана предварительная подготовка: назначение витамина С и К, хлористого кальция (внутрь и внутривенно), даже переливание небольших доз крови. После произведенного удаления зуба лунку следует затампонировать на 4—5 дней, не дожидаясь появления длительного кровотечения.
У отдельных больных необходимо операцию удаления зуба, так же как и другие хирургические вмешательства в полости рта, производить в стационарных условиях, приняв все меры для предупреждения кровотечения и остановки его. У таких больных не следует одновременно удалять ряд зубов.
stomekspert.ru
Кровотечение, возникающее после операции удаления зуба, обычно прекращается через несколько минут. Характер кровотечения и его длительность определяются как местными, так и общими факторами. Местные причины, влияющие на продолжительность кровотечения – объем и степень повреждения тканей. К общим факторам, которые влияют на длительность кровотечения из лунки удаленного зуба, относятся различные болезни, вызывающие повреждения стенок сосудов (вазопатии) и нарушения системы свертывания крови.
Первую группу составляют болезни, при которых кровоточивость обусловлена физическими изменениями сосудистой стенки - ее повышенной проницаемостью и ломкостью.
Вторую группу болезней, вызывающих кровоточивость, связывают с нарушением процесса гемостаза. В этом случае увеличение времени кровотечения и свертывания крови обусловлено врожденными или приобретенными дефектами форменных элементов крови, плазменных и экстравазальных факторов.
Врач-стоматолог перед проведением хирургического вмешательства должен выяснить, не было ли у пациента длительного кровотечения при операциях или случайных ранениях.
При подготовке к операции пациента, склонного к кровотечениям, необходимо:
определить количество тромбоцитов в крови,
определить продолжительность кровотечения,
определить время свертывания крови,
проконсультировать больного у врача-гематолога.
Некоторых больных с повышенной кровоточивостью необходимо специально готовить к операции удаления зуба. При этом показано применение средств, повышающих свертывание крови:
витамин С (аскорбиновая кислота),
викасол,
витамин К,
хлористый кальций,
переливание совместимой крови.
Аскорбиновая кислота укрепляет сосудистую стенку. Витамин К и викасол (синтетический заменитель витамина К) необходимы для синтеза в печени протромбина и ряда других факторов свертывания крови. Применение раствора хлористого кальция обосновано тем, что ионы кальция участвуют практически во всех этапах свертывания крови. В наиболее тяжелых случаях необходимо переливание одногруппной крови, содержащей весь необходимый набор тромбоцитарных и плазменных факторов свертывания.
У больных, страдающих заболеваниями крови (гемофилия, тромбоцитопения), операция удаления зуба и другие хирургические вмешательства в челюстно-лицевой области должны проводиться только в стационарах.
Основные дидактические элементы темы: Основные законы гемодинамики. Кровяное давление в различных отделах сосудистого русла. Систолический и минутный объем кровотока. Артериальное давление, методы его измерения. Кимограмма АД, волны 1, 2 и 3 порядка. Физиологическая и клиническая характеристика пульса. Методы исследования сердечной деятельности. Тоны сердца, механизмы их образования и регистрации. Электрокардиография.
Особенности регионального кровообращения зубочелюстной системы.
Сократительная активность сердца обеспечивает перемещение крови по сосудам. Вместе с сосудами сердце образует систему кровообращения, основной задачей которой является снабжение кровью органов и тканей организма. Непрерывное движение крови в системе органов кровообращения подчиняется законам гемодинамики.
Гемодинамика - это раздел физиологии кровообращения, использующий законы гидродинамики для исследования причин, условий и механизмов движения крови в сердечно-сосудистой системе.
Согласно законам гидродинамики количество жидкости, протекающей через трубу прямо пропорционально разности давления в ее начале и в конце, но обратно пропорционально сопротивлению потока жидкости.
Давление крови в отдельных участках по ходу сосудистого русла различно. Его величина обратно пропорциональна суммарному сопротивлению на уровне каждого участка сосудистого русла. Суммарное сопротивление сосудов увеличивается от аорты до полых вен. Поэтому внутрисосудистое давление уменьшается от артериального отдела к венозному. Разность давления в различных участках сосудистого русла является непосредственной причиной движения крови.
В аорте кровяное давление во время систолы достигает 130 мм рт. ст. В крупных артериях оно не превышает 110-120 мм рт. ст. В мелких артериях снижается до 70-80 мм рт. ст. В артериолах по мере уменьшения их диаметра внутрисосудистое давление падает с 70 до 35 мм рт. ст. В капиллярах: на артериальном конце 30-35 мм рт. ст., а на венозном - 10-15 мм рт. ст. В венулах кровяное давление продолжает снижаться, и в полых венах во время вдоха может быть даже ниже атмосферного.
Кровяное давление в капиллярах влияет на микроциркуляцию.
Микроциркуляция - кровоток в сосудах, обеспечивающих обмен веществ между кровью и тканями. К таким сосудам относят: 1) артериолы, 2) метартериолы, 3) артериовенозные анастомозы, 4) прекапиллярные сфинктеры, 5) капилляры, 6) венулы.
Микроциркуляция в разных регионах тела существенно различаются. Регион зубочелюстной системы включает в себя верхнюю и нижнюю челюсти с зубными рядами, а также их опорно-удерживающий и амортизирующий аппараты.
Микроциркуляторная система зубов представлена сетью сосудов, расположенных в коронковой и корневой части пульпы зуба.
Пульпа зуба – рыхлая соединительная ткань, заполняющей зубную полость, которая резко суживается в области верхушки корня. Поэтому важное значение приобретают противозастойные механизмы сосудистой сети пульпы зуба: 1) более тонкие стенки и больший диаметр посткапиллярных венул, по сравнению с артериолами; 2) суммарный просвет венул коронковой пульпы, больше, чем в области верхушки корня зуба; поэтому 3) линейная скорость кровотока в области верхушки корня зуба выше, чем в коронковой пульпе; 4) большое число анастомозов между артериолами коронковой и корневой пульпы, а также между венулами пульпы и венами периодонта.
Периодонт (периодонтальная связка) – плотная соединительная ткань, которая окружает корень зуба и соединяет его с надкостницей альвеолярной кости. Микроциркуляторное русло периодонта характеризуются: 1) обилием коллатералей (разветвлений) в капиллярном отделе; 2) наличием анастомозов с кровеносными сосудами прилегающих тканей; 3) большой плотностью сосудистой сети между костной альвеолой и корнем зуба.
Разветвленная сосудистая сеть между корнем зуба и стенкой альвеолы вместе с сетью анастомозов и коллатералей является морфологической основой микроциркуляторной амортизирующей системы периодонта. Она необходима для сглаживания колебаний гидравлического давления при жевании. Большое количество анастомозов с сосудистой системой альвеолярного отростка и сосудами десны способствуют быстрому перераспределению крови при сдавливании сосудов периодонта корнем зуба во время жевания.
Региональный кровоток зависит от величины артериального давления (АД).
Артериальное давление - это избыточное над атмосферным давление в артериях, обусловленное выбросом крови из сердца и периферическим сопротивлением сосудов кровотоку.
Сердечный выброс характеризуется минутным и систолическим объемами кровотока. Между величиной сердечного выброса и АД существует обратная связь.
Минутный объем кровотока (МОК) - это количество крови, которое нагнетается правым или левым желудочком в магистральные сосуды за одну минуту.
В состоянии покоя МОК составляет 4-6 л/мин. Он зависит от частоты сердечных сокращений и систолического объема крови. Рассчитывается МОК по формуле: МОК = СОК х ЧСС, где ЧСС – частота сердечных сокращений, СОК – систолический объем кровотока.
Систолический объем кровотока (СОК) - это количество крови, которое нагнетается правым или левым желудочком в магистральные сосуды во время их систолы.
Систолический объем составляет 60-80 мл крови. Рассчитывается СОК по формуле: СОК = МОК : ЧСС. Между величиной сердечного выброса и артериальным давлением имеется прямая связь. Чем больше количество крови, которая выбрасывается сердцем в сосуды, тем выше АД.
При каждой систоле и диастоле давление в артериях изменяется. Его подъем вследствие систолы желудочков характеризует систолическое (максимальное) давление, а спад во время диастолы - диастолическое (минимальное) давление. Разность между максимальным и минимальным давлением называют пульсовым давлением.
В плечевой артерии взрослого человека систолическое давление составляет 110-120 мм рт. ст., диастолическое - 60-80 мм рт. ст., а пульсовое - 40-50 мм рт. ст.
Кратковременное повышение артериального давления больше нормы называют артериальной гипертензией, а снижение - артериальной гипотензией.
Стойкое и продолжительное повышение величины артериального давления выше нормы называют артериальной гипертонией, а снижение – артериальной гипотонией.
Артериальное давление может быть измерено двумя путями:
1) прямым (кровавым), который используется в эксперименте на животных и в клинических условиях у людей,
2) косвенным (бескровным), используемым для измерения АД только у человека.
Для прямого измерения АД по методу Хелса в артерию вводят полую иглу, соединенную с манометром. Кривая, отражающая колебания АД во времени при прямой регистрации, называется кимограммой. На ней различают три вида волн: первого, второго и третьего порядка (рис.1).
Волны первого порядка - пульсовые, отражают колебания артериального давления, связанные с деятельностью сердца. Во время каждой систолы давление повышается, а в диастолу - снижается.
Волны второго порядка - дыхательные, связаны с изменением внутригрудного давления при вдохе и выдохе. Во время вдоха артериальное давление уменьшается, а при выдохе - увеличивается.
Волны третьего порядка связаны с медленным изменением тонуса сосудодвигательного нервного центра, регулирующего просвет сосудов. Активность нейронов этого центра периодически изменяется. Она вызывает циклические сдвиги просвета артериальных сосудов, а значит и их сопротивления кровотоку, что обусловливает колебания АД.
Рис.1. Кимограмма артериального давления
1) волны первого порядка (пульсовые), 2) волны второго порядка (дыхательные), 3) волны третьего порядка (сосудодвигательные).
Для косвенного измерения АД у человека используют манжеточные способы: пальпаторный (Рива-Роччи) и аускультативный (Короткова), которые основаны на искуственном сдавлении артериального сосуда.
Пальпаторным способом Рива-Роччи можно определить только систолическое давление. Этот способ основан на прощупывании пульса ниже места сдавления артерии полой резиновой манжетой, которую укрепляют на плече и соединяют с манометром. Накачивание в манжету воздуха создает в ней давление, которое сжимает артерию. Момент, когда сосуд перестает пропускать кровь, устанавливают по прекращению пульса на лучевой артерии. Затем медленно выпускают воздух из манжеты до появления пульса. Стрелка манометра в момент появления пульса показывает систолическое давление.
Аускультативный способ Короткова позволяет определить не только систолическое, но и диастолическое давление. Способ основан на выслушивании сосудистых тонов - искусственно вызванных звуковых явлений, слышимых через фонендоскоп ниже места сдавливания артерии манжетой. Сосудистые тоны Короткова возникают в результате турбулентного движения крови во время систолы через искусственно суженное отверстие артерии.
Во время систолы высокое давление крови внутри артерии преодолевает давление в манжетке. Сдавленная артерия приоткрывается и пропускает кровь, которая, двигаясь с большой скоростью, образует завихрения и заставляет вибрировать стенки сосуда. Это сопровождается появлением шумовых тонов. При снижении давления в манжете артерия полностью раскрывается, кровь проходит по ней как во время систолы, так и во время диастолы. Скорость кровотока в артерии снижается, и движение крови через артерию приобретает линейный характер. Поэтому сосудистые тоны исчезают. Показания манометра в момент исчезновения сосудистых тонов соответствуют диастолическому давлению.
Ритмические колебания стенки артерии, обусловленные периодическим повышением кровяного давления во время систолы и эластичностью стенки артериального сосудистого русла, называют артериальным пульсом.
Повышение внутрисосудистого давления во время систолы желудочков вызывает растяжение аорты. Во время диастолы, когда давление снижается, аорта суживается вследствие своей эластичности. Волна колебания сосудистой стенки распространяются со скоростью 7-8 м/с от аорты до артериол и капилляров. С возрастом по мере понижения эластичности сосудов скорость распространения пульсовой волны увеличивается.
В клинике, путем пальпации поверхностных артерий, определяют пять основных характеристик пульса: 1) частоту - частый или редкий, 2) ритм - ритмичный или аритмичный, 3) наполнение - полный или неполный, 4) напряжение - твердый или мягкий, 5) скорость распространения пульсовой волны - быстрый или медленный.
У здоровых людей частота сердечных сокращений (ЧСС) колеблется от 60 до 80 ударов в минуту. Снижение ЧСС меньше 60 ударов в минуту, называют брадикардией. Увеличение ЧСС больше 80 в минуту, называют тахикардией.
Объективный метод регистрации артериального пульса с поверхности тела называют сфигмографией.
На сфигмограмме различают (рис.2):
1) анакроту,
2) катакроту,
3) инцизуру (выемку),
4) дикротический подъем.
Рис.2. Сфигмограмма
Анакрота - это крутой подъем, соответствующий расширению артерий во время систолы желудочков.
Катакрота - это пологое снижение пульсовой кривой, соответствующее спадению артерии во время диастолы сердца. На катакроте имеется инцизура (выемка) и дикротический подъем. В тот момент, когда желудочки сердца начинают расслабляться, давление в крупных артериях резко падает и на пульсовой кривой появляется глубокая выемка. Когда давление в желудочках становится меньше, чем давление в артериях, кровь начинает перемещаться к сердцу. Под влиянием обратного тока крови закрывается полулунный клапан – створки, которые располагаются между желудочком и аортой. Кровь отражается от клапана и создает кратковременную вторичную волну повышения давления. Она вызывает повторное растяжение артериальных стенок. В результате на сфигмограмме появляется вторичный кратковременный дикротический подъем.
Важное место в исследовании функционального состояния сердечно-сосудистой системы занимают методы регистрации механической, акустической и электрической активности сердца.
Регистрация сердечной деятельности, выполненная с помощью каких-либо инструментальных способов, называется кардиографией. В зависимости от регистрируемого показателя различают механокардиографию, фонокардиографию, электрокардиографию и др.
Фонокардиография - это метод регистрации акустических волн, возникающих во время сердечной деятельности.
Периодически повторяющиеся, кратные шумы, которые возникают в результате деятельности сердца, называют тонами сердца.
Различают четыре сердечных тона.
Первый тон – систолический, характеризуется низкой частотой и большой продолжительностью. Систолический тон обусловлен:
1) закрытием и напряжением атриовентрикулярных клапанов, расположенных между предсердиями и желудочками,
2) открытием полулунных клапанов, расположенных между желудочками и магистральными артериями (аорта и легочный ствол),
3) вибрацией стенок сердца во время систолы желудочков.
Второй тон - диастолический, высокочастотный и короткий. Диастолический тон обусловлен:
1) закрытием полулунных клапанов,
2) открытием атриовентрикулярных клапанов.
Третий тон - низкочастотный и низкоамплитудный. Он связан с вибрацией стенок желудочков во время фазы быстрого наполнения кровью.
Четвертый тон - низкочастотный и низкоамплитудный. Он обусловлен вибрацией стенок сердца во время систолы предсердий.
Первые два тона слышны и при аускультации. Первый тон выслушивается в 5-м межреберье слева на 1-2 см медиальнее среднеключичной линии и у основания мечевидного отростка. Второй тон выслушивается во 2-м межреберье справа и слева от грудины.
В настоящее время, благодаря доступности и технической простоте для исследования сердечной деятельности в клинике широко используется электрокардиография.
Электрокардиография - это метод регистрации суммарной электрической активности сердца с поверхности тела.
В состоянии покоя вся поверхность миокарда заряжена положительно. Распространение возбуждения от водителя ритма по проводящей системе сердца и сердечной мышце сопровождается возникновением на поверхности возбужденных клеток отрицательного потенциала. В связи с тем, что возбуждение охватывает различные отделы сердца последовательно, на его поверхности возникает разность потенциалов между возбужденными и еще не возбужденными участками.
Благодаря высокой электропроводности тканей организма, электрический потенциал сердца можно регистрировать с поверхности тела. Условную линию поверхности тела, на которой регистрируются одинаковые по форме и амплитуде биопотенциалы сердца, называют электросиловой линией.
Вследствие несимметричного расположения сердца в грудной клетке, электросиловые линии распределены на поверхности тела неравномерно. Поэтому форма и амплитуда регистрируемых биопотенциалов различаются при записи с разных участков тела. Электросиловую линию, которая соединяет точки с наибольшей разностью потенциалов, называют электрической осью сердца. У человека она обычно совпадает с линией, соединяющей правую руку и левую ногу.
Кривую, отражающую изменения электрического поля сердца, называют электрокардиограммой (ЭКГ).
Для регистрации ЭКГ у человека используют стандартные биполярные и монополярные способы отведения биопотенциалов.
Отведения биопотенциалов – это места расположения контактных электродов на поверхности тела. Условная линия, которая соединяет два электрода, участвующих в формировании электрокардиографического отведения, называется осью отведения. Чаще всего для регистрации ЭКГ используют биполярные отведения.
Стандартные биполярные отведения позволяют регистрировать динамику разности потенциалов сердца на трех осях: I отведение - правая и левая рука, II отведение - правая рука и левая нога, III отведение - левая рука и левая нога.
Типичная ЭКГ человека состоит из трех положительных зубцов (P, R, T) и двух отрицательных (Q, S). Промежутки между зубцами называются сегментами, совокупность зубца и последующего сегмента – интервал (рис.3).
Рис.3. Электрокардиограмма
P – зубец P, PQ – интервал P-Q, Q – зубец Q, R – зубец R, RR – интервал R-R, S – зубец S, T – зубец T, TP - сегмент T-P, QRS – желудочковый комплекс QRS.
Зубец Р отражает возникновение возбуждения в синоатриальном узле и его распространение по миокарду предсердий. Длительность зубца Р равна в среднем 0,1 с.
Интервал PQ характеризует время от начала возбуждения в синоатриальном узле до возникновения возбуждения в атриовентрикулярном узле. Продолжительность интервала PQ - 0,12-0,18 с.
Сегмент PQ длится 0,02-0,08 с и характеризует время задержки проведения возбуждения в атриовентрикулярном узле. Сегмент PQ располагается на изоэлектрической линии, что отражает полный охват предсердий возбуждением.
Желудочковый комплекс QRST обусловлен возникновением и распространением возбуждения в проводящей системе и миокарде желудочков. Продолжительность комплекса QRST составляет около 0,36 с.
Быстрый начальный компонент этого комплекса (QRS) длится 0,06-0,09 с. Он совпадает с деполяризацией желудочков и состоит из отрицательных зубцов Q, S, а также положительного зубца R.
Зубец Q отражает возбуждение сосочковых мышц, межжелудочковой перегородки и верхушки сердца.
Зубец R характеризует возбуждение оснований желудочков.
Зубец S отражает полный охват возбуждением желудочков, о чем свидетельствует изопотенциальное расположение сегмента ST. Вся поверхность желудочков становится электроотрицательной и, поэтому, разность потенциалов между отдельными участками миокарда исчезает.
Зубец Т отражает процессы реполяризации миокарда желудочков. Он является самой изменчивой частью ЭКГ, т.к. реполяризация происходит не одновременно в разных волокнах сердечной мышцы.
Изопотенциальный сегмент ТР характеризует общую паузу, когда вся поверхность сердца снова становится электроположительной.
Электрокардиография является важным диагностическим методом исследования и позволяет выявить:
1) расположение электрической оси сердца,
2) появление в сердце эктопических очагов возбуждения,
3) нарушения проведения возбуждения,
4) изменения сердечного ритма и длительности кардиоцикла,
5) наличие и локализацию зон повреждения миокарда.
studfiles.net
После удаления зуба кровь может идти полчаса-час, и это совершенно нормально. Потом в поврежденном месте должен образовываться сгусток, как бы затягивающий рану. При сложных удалениях кровить может до суток, но, случается, что данный период оказывается намного больше. В этом случае кровотечение придется останавливать собственными силами. Для этого можно использовать гемостатическую губку, вату или бинт. Важно понимать, что в домашних условиях вы можете оказать только первую помощь. Лечение может назначить только доктор.
Выделяется несколько факторов, которые зачастую провоцируют повышенную кровоточивость зубов в результате удаления. Среди них:
После удаления врач кладет на десну кусочек марли, которую нужно держать во рту минут 20, пока не образуется сгусток и не остановится кровь. Но есть факторы, которые усиливают кровоточивость.
Условно нормальным считается кровотечение, которое длится после операции в течение суток (может стихать и снова усиливаться). Удаление зубов мудрости считается более сложным, поэтому в данном случае период растягивается до 3 суток. Если кровь идет дольше положенного времени, обращайтесь к врачу.
Если после удаления зуба у вас началось кровотечение, примите меры, которые помогут его быстрее остановить. Специальные инструменты и медицинские средства не нужны, достаточно будет:
В лунку холод не закладывают, особенно если это снег или мясо из морозилки – высоки риски инфицирования.
Если после удаления зуба у вас не только идет кровь, но и сильно болит, примите обезболивающее. Главное не глотать Аспирин или Кетанов – данные препараты только усиливают кровотечение. В большинстве случаев самолечение дает неплохой эффект, но, возможно, вам придется обратиться к специалистам.
Если десна опухла и сильно болит при нажатии, вы ощущаете головокружение, слабость, крови настолько много, что ее приходится постоянно сплевывать, повысилась температура тела, в области удаления зуба присутствует сильная боль, звоните в скорую. Лучше перестраховаться, чем запустить ситуацию.
Хотите немного облегчить свои страдания, но не знаете, какой препарат выбрать? Сегодня существует много телефонов скорой помощи онлайн, по которым вы всегда бесплатно можете связаться с грамотными специалистами и задать интересующий вас вопрос.
Удаление зубов, особенно «сложных», – достаточно серьезная манипуляция, которая чревата травмами зуба. Если у вас появилось головокружение, слабость, немедленно обращайтесь к специалисту – это может быть не только врач, который удалял вам зуб, но и приемная любой больницы, частная клиника, скорое поликлиническое отделение.
Врачи окажут вам должную помощь – остановят кровь, наложат швы, и домой вы уже вернетесь без кровотечения. Также вам могут прижечь кровоточащий сосуд, сделать тампонирование, наложение гемостатической губки, назначить лекарства для улучшения скорости свертываемости крови. Обязательно берите с собой паспорт и полис, иначе экстренная помощь вам просто не будет оказана.
Следите за состоянием лунки, щек и десен. Бывает, что кровотечение вызывает развитие воспалительного процесса – кровь уже не идет, зато болезненность появляется в щеках и деснах. Это тревожные симптомы, которые требуют немедленного обращения к врачу. Для купирования воспаления обычно назначаются антибиотики, при отсутствии эффекта лечения пациента могут направить в стационар.
Длительное кровотечение способно вызывать развитие серьезных воспалительных процессов. Кровь в итоге остановится, но щека и десна распухнут.
При грубой работе врача могут ломаться сами зубы, их корни, коронки. Нередко откалывается кусочек альвеолы – например, зуб был слабый, или пациент в ходе манипуляции совершал лишние движения. Соседние зубные ткани могут не выдерживать усилившихся нагрузок и тоже ломаться. Это все относится к послеоперационным и операционным травмам. Именно поэтому обращайтесь в проверенные клиники, где работают грамотные врачи, соблюдайте меры предосторожности после операции, чтобы избежать развития послеоперационных травм.
Первые 20 минут после удаления зуба вы в любом случае будете истекать кровью (что бы вы ни делали), но потом от вашего поведения зависит действительно многое. Профилактика сильных кровотечений:
Спустя несколько дней после операции по удалению начните полость рта антисептиками и травяными отварами. Так что кровотечение – это не страшно, а скорее неудобно, неприятно, зато вполне решаемо. Исключите лишние нагрузки, запаситесь бинтами и ватными тампонами.
Полное заживление лунки после удаления происходит в течение 2-3 месяцев. Протезировать зубы в этот период не рекомендуется, но точнее вам обо всем расскажет врач.
Подробности о способах остановки зубного кровотечения смотрите на видео
Кровотечение после удаления зуба – норма, но оно не должно продолжаться слишком долго. Если вы заметили, что прошло более суток после операции, а кровь все еще идет, обратитесь к врачу. Можно попробовать разобраться с проблемой и своими силами – путем применения тампонов (из марли или ваты), перекиси водорода, специальных губок, холода.
Не запускайте ситуацию – со временем на месте травмированной лунки кровь может остановиться, зато в десне и щеке начнется воспалительный процесс. Обращайтесь только в проверенные клиники, грамотные врачи которых удалят зуб без травм, и избегайте чрезмерных нагрузок на ткани после вмешательства. В первые дни воздержитесь от спортивных нагрузок, алкоголя, курения, чтобы не мешать нормальному процессу образования тромба и заживления. Рекомендуется придерживаться диеты – от жесткой, твердой, острой, горячей и холодной пищи лучше будет отказаться.
zubzdorov.online
Удаление зуба, как всякая другая операция, сопровождается кровотечением. Через несколько минут кровь в лунке свертывается, кровотечение прекращается. Однако в некоторых случаях оно самостоятельно не останавливается, продолжается длительное время (первичное кровотечение). Иногда кровотечение прекращается в обычные сроки, но спустя некоторое время появляется вновь (вторичное кровотечение). Продолжительные кровотечения чаще всего обусловлены местными причинами, реже — общими.
Местные причины. В большинстве случаев первичное кровотечение возникает из сосудов мягких тканей и кости вследствие травматично проведенной операции с разрывом или размозжением десны и слизистой оболочки полости рта, отломом части альвеолы, межкорневой или межальвеолярной перегородки. Кровотечение из глубины лунки обычно связано с повреждением сравнительно крупной зубной веточки нижней альвеолярной артерии. Обильным кровотечением может сопровождаться удаление зуба при развившемся в окружающих тканях остром воспалительном процессе, так как сосуды в них расширены и не спадаются. У некоторых больных после удаления зуба под влиянием действия адреналина, применяемого вместе с анестетиком при обезболивании, наступает раннее вторичное кровотечение. Вначале адреналин вызывает сокращение стенок артериол в ране, но через 1—2 ч наступает вторая фаза его действия — расширение сосудов, вследствие чего и может возникнуть кровотечение. Позднее вторичное кровотечение из лунки происходит через несколько дней после удаления зуба. Оно обусловлено развитием воспалительного процесса в ране и гнойным расплавлением организующихся тромбов в сосудах, поврежденных во время операции.
Общие причины. Длительные кровотечения после удаления зуба бывают при заболеваниях, характеризующихся нарушением процесса свертывания крови или повреждениями сосудистой системы. К ним относятся геморрагические диатезы: гемофилии, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморрагический васкулит, геморрагический ангиоматоз (болезнь Рен-дю—Ослера), ангиогемофилия (болезнь Виллебранда), С-авитаминоз; заболевания, сопровождающиеся геморрагическими симптомами (острый лейкоз, инфекционный гепатит, септический эндокардит, сыпной и брюшной тиф, скарлатина и др.).
Процесс свертывания крови нарушается у больных, получающих антикоагулянты непрямого действия, подавляющие функцию образования протромбина печенью (неодикумарин, фенилин, синкумар), а также при передозировке антикоагулянта прямого действия — гепарина. Склонность к кровотечению наблюдают у больных, страдающих гипертонической болезнью. В результате длительного кровотечения, вызванного местными или общими причинами, и связанной с этим кровопотерей общее состояние больного ухудшается, появляются слабость, головокружение, бледность кожных покровов, акроцианоз. Пульс учащается, может снизиться артериальное давление. Лунка удаленного зуба, альвеолярный отросток и соседние зубы покрыты кровяным сгустком, из-под которого вытекает кровь.
Местные способы остановки кровотечения. Пинцетом и хирургической ложкой удаляют кровяной сгусток, марлевыми тампонами высушивают лунку и окружающие участки альвеолярного отростка. Осмотрев рану, определяют причину кровотечения, его характер и локализацию.
Кровотечение из поврежденной слизистой оболочки чаще всего бывает артериальным, кровь вытекает пульсирующей струей. Такое кровотечение останавливают наложением швов на рану и сближением ее краев, перевязкой сосуда или прошиванием тканей. При наложении швов на разорванную десну иногда приходится произвести мобилизацию краев раны, отслоить от кости слизистую оболочку вместе с надкостницей. Кровотечение из мелких сосудов можно остановить электрокоагуляцией кровоточащего участка тканей.
Кровотечение из стенок лунки, межкорневой или межальвеолярной перегородки останавливают, сдавливая кровоточащий участок кости штыковидными или крампонными щипцами. Для введения щечек щипцов в лунку удаленного зуба в некоторых случаях десну нужно отслоить.
Для остановки кровотечения из глубины лунки производят ее тампонаду различными средствами. Простым и наиболее доступным методом является тугая тампонада йодоформной турундой. После удаления сгустка крови лунку орошают раствором перекиси водорода и высушивают марлевыми тампонами. Затем берут йодоформную турунду шириной 0,5—0,75 см и начинают тампонировать лунку с ее дна. Плотно придавливая и складывая турунду, постепенно заполняют лунку до краев (рис. 6.24). Если кровотечение возникло после удаления многокорневого зуба, лунку каждого корня тампонируют отдельно.
Для сближения краев раны и удерживания турунды в лунке поверх нее, отступя от края десны на 0,5—0,75 см, накладывают швы. Сверху на лунку помещают сложенную марлевую салфетку или несколько тампонов и просят больного сжать зубы. Через 20—30 мин марлевую салфетку или тампоны убирают и при отсутствии кровотечения отпускают больного. Если кровотечение продолжается, лунку вновь тщательно тампонируют. Турунду из лунки извлекают только на 5—6-й день, когда начинают гранулировать ее стенки. Преждевременное удаление гурунды может привести к повторному кровотечению.
Помимо йодоформной турунды, лунку можно тампонировать биологическим тампоном, кровоостанавливающей марлей «Оксицелодекс», а также марлей, пропитанной раствором тромбина, гемофобина, эпсилон-аминокапроновой кислоты или препаратом капрофер. Хороший гемостатический эффект дает введение в лунку рассасывающихся биологических гемостатических препаратов, приготовленных из крови человека (гемостатическая губка, фибринная пленка), крови и ткани животных (гемостатическая коллагеновая губка, желатиновая губка «Кровостан», губка анти-септическая с гентамицином или канамицином, гемостатическая губка с амбеном). При позднем вторичном кровотечении удаляют распавшийся кровяной сгусток из лунки, орошают ее антисептическим раствором, высушивают и заполняют каким-нибудь гемостатическим препаратом. В этих случаях предпочтительно использовать антисептическую губку с канамицином или гентамицином, обладающую гемостатическими и противомикробными свойствами.
Общие способы остановки кровотечения. Одновременно с остановкой кровотечения местными способами применяют средства, повышающие свертывание крови. Их назначают после определения состояния свертывающей и противосвергы-вающей систем крови (развернутая коагулограм-ма). В экстренных случаях, до получения коагу-лограммы, внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида или 10 мл 10 % раствора глю-конага кальция, или 10 мл 1 % раствора амбена. Одновременно с этими препаратами вводят внутривенно 2—4 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. В дальнейшем общую гемостатическую терапию проводят целенаправленно, исходя из показателей коагулограммы. При кровотечении, связанном с низким содержанием протромбина в результате нарушения его синтеза печенью (гепатит, цирроз), назначают аналог витамина К — викасол. Внутримышечно вводят 1 мл 1 % раствора этого препарата 1—2 раза в день, внутрь — по 0,015 г 2 раза в день. При повышенном уровне фибринолитической активности крови назначают эпсилон-аминокапроно-вую кислоту внутрь по 2—3 г 3—5 раз в день или внутривенно капельно по 100 мл 5 % раствора. При повышенной проницаемости сосудистой стенки и кровотечении, обусловленном с передозировкой антикоагулянтов, целесообразно назначать внутрь рутин (содержит витамин Р) по 0,02— 0,05 г 2—3 раза в день. Быстрым кровоостанавливающим действием отличается дицинон. После внутривенного введения 2 мл 12,5 % раствора препарата гемостатиче-ский эффект наступает через 5—15 мин. В последующие 2—3 дня его вводят по 2 мл внутримышечно или дают внутрь по 0,5 г через 4—6 ч. Пациентам, страдающим гипертонической болезнью, одновременно с остановкой кровотечения местными средствами проводят гипотензивную терапию. После снижения артериального давления кровотечение у них быстро прекращается. При обильном и длительном кровотечении, не прекращающемся, несмотря на проведенные общие и местные гемостатические лечебные мероприятия, показана срочная госпитализация. В стационаре тщательно осматривают послеоперационную рану и в зависимости от источника кровотечения проводят остановку его описанными ранее местными средствами. В соответствии с показателями коагулограммы осуществляют общую гемостатическую терапию. Выраженное гемостатическое действие оказывает прямое переливание крови или переливание свежецитрагной крови.
Профилактика кровотечения. Перед удалением зуба необходимо выяснить, не было ли у больного длительных кровотечений после случайного повреждения тканей и произведенных ранее операций. При склонности к кровотечению перед хирургическим вмешательством делают общий анализ крови, определяют количество тромбоцитов, время свертывания крови и продолжительность кровотечения, составляют развернутую коагулограмму. При отклонении показателей гемостаза от физиологической нормы проводят мероприятия, направленные на повышение функциональной активности свертывающей системы крови (введение раствора кальция хлорида, аминокапроновой и аскорбиновой кислоты, викасола, рутина и других препаратов), консультируют больного у гематолога или терапевта. Больным с геморрагическими диатезами удаляют в условиях стационара. Подготовку их к операции осуществляют совместно с гематологом. Под контролем коагулограммы назначают средства, нормализующие показатели гемостаза. При гемофилии вливают антигемофильную плазму, криопреципитат или антигемофильный глобулин, свежецитратную кровь; при громбопении — тромбоцитарную взвесь, цельную кровь, витамины К и С. Изготавливают пластмассовую защитную пластинку.
Удаление зуба у таких больных стремятся выполнить с наименьшей травмой кости и окружающих мягких тканей. После удаления зуба лунку тампонируют гемостатической губкой, антисептической гемостатической губкой или сухой плазмой, накладывают защитную пластинку. Прошивать края десны для удержания в лунке гемостатических препаратов не рекомендуется, так как проколы слизистой оболочки являются дополнительным источником кровотечения. В послеоперационном периоде продолжают общую терапию, направленную на повышение свертываемости крови (трансфузии крови, антигемо-фильной плазмы, криопреципитата, аминокапроновой и аскорбиновой кислот, назначение кальция хлорида, гемофобина, рутина, викасола). Гемостатические препараты в лунке оставляют до полного ее заживления. Таким больным не следует удалять одновременно несколько зубов. Неотложную хирургическую стоматологическую помощь больным с геморрагическими диатезами оказывают только в условиях стационара. Предоперационная подготовка предусматривает полный объем общих гемостатических мероприятий. После операции кровотечение останавливают общими и местными средствами.
После удаления зуба и прекращения действия анестетика в ране возникает незначительная боль, выраженность которой зависит от характера травмы. Болевые ощущения чаще всего быстро проходят. Однако иногда через 1—3 дня после операции появляется резкая боль в области лунки удаленного зуба. Больные не спят ночами, принимают анальгетики, но боль не прекращается. Такая острая боль чаще всего является следствием нарушения нормального процесса заживления лунки зуба и развития в ней воспаления — альвеолита, реже — ограниченного остеомиелита лунки зуба. Кроме того, боль может быть обусловлена оставшимися острыми краями лунки или обнаженным, не покрытым мягкими тканями участком кости альвеолы.
Альвеолит — воспаление стенок лунки — развивается часто после травматично проведенной операции, снижающей защитные свойства тканей. Его возникновению способствуют проталкивание в лунку во время операции зубных отложений или содержимого кариозной полости зуба; наличие оставшейся в ней патологической ткани, осколков кости и зуба; длительное кровотечение из раны; отсутствие в лунке кровяного сгустка или механическое разрушение его; нарушение больным послеоперационного режима и плохой уход за полостью рта. Причиной альвеолита может стать инфекция, находящаяся в лунке, когда зуб удаляют по поводу острого и обострившегося хронического периодонтита или осложненного пародонтита. Предрасполагающим фактором является снижение общей иммунологической реактивности организма больного в пожилом возрасте и под влиянием перенесенных общих заболеваний. При альвеолите в воспалительный процесс вовлекается вначале внутренняя компактная пластинка альвеолы, затем — более глубокие слои кости. Иногда воспалительный процесс альвеолы приобретает гнойно-некротический характер, возникает ограниченный остеомиелит лунки зуба.
Клиническая картина. В начальной стадии альвеолита появляется непостоянная ноющая боль в лунке, которая усиливается во время еды. Общее состояние больного не нарушается, температура тела нормальная. Лунка зуба только частично выполнена рыхлым, распадающимся сгустком крови. В некоторых случаях сгусток в ней совсем отсутствует. В лунке имеются остатки пищи, слюна, стенки ее обнажены. Слизистая оболочка края десны красного цвета, прикосновение к ней в этом месте болезненно. При дальнейшем развитии воспалительного процесса боль усиливается, становится постоянной, ир-радиирует в ухо, висок, соответствующую половину головы. Ухудшается общее состояние больного, появляются недомогание, субфебрильная температура тела. Прием пищи из-за боли затруднен. В лунке зуба содержатся остатки распавшегося сгустка крови, стенки ее покрыты серым налетом с неприятным гнилостным запахом. Слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Иногда появляется небольшая отечность мягких тканей лица. В свою очередь альвеолит может вызвать ряд осложнений: периостит и остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмону, лимфаденит.
Лечение. После выполненного местного обезболивания или блокады анестетика с линкомицином переходят к обработке раны. С помощью шприца с затупленной иглой струей теплого раствора антисептика (перекись водорода, фурацилин, хлоргексидин, этакридин лактат, перманганат калия) вымывают из лунки зуба частицы распавшегося сгустка крови, пищу, слюну. Затем острой хирургической ложечкой осторожно (чтобы не травмировать стенки лунки и не вызвать кровотечение) удаляют из нее остатки разложившегося сгустка крови, грануляционной ткани, осколки кости, зуба. После этого лунку вновь обрабатывают раствором антисептика, высушивают марлевым тампоном, припудривают порошком анестезина и закрывают повязкой из узкой полоски марли, пропитанной йодоформной жидкостью, или вводят антисептическую и обезболивающую повязку «Alvogyl». В качестве повязки на лунку используют биологический антисептический тампон, гемостатическую губку с гентамицином или канамицином, пасты с антибиотиками. Повязка защищает лунку от механических, химических и биологических раздражителей, действуя одновременно антимикробно, при выраженном отеке тканей проводят блокаду с гомеопатическим препаратом «Траумель» и делают наружную повязку с гелем этого препарата. Также эффективны повязки с бальзамом Караваева, бальзамом «Спасатель», как и наложение этих препаратов на слизистую оболочку вокруг альвеолы — область неподвижной и подвижной десны.
В начальной стадии альвеолита после такого лечения боль в лунке не возобновляется. Воспалительный процесс спустя 2—3 дня купируется. При развившемся альвеолите и сильной боли после антисептической и механической обработки лунки в нее вводят полоску марли, пропитанную препаратами, обладающими (антибактериальным и анестезирующим свойством: жидкость камфоро-фенола, 10 % спиртовой раствор прополиса, «Alvogyl»). Эффективным средством воздействия на микрофлору и воспалительную реакцию является введение в лунку тетрациклин-преднизолонового конуса. Повторяют блокады анестетика с линкомицином или введение раствора «Траумеля» по типу инфильтрационной анестезии.
Для очищения лунки зуба от некротического распада используют протеолитические ферменты. Полоску марли, обильно смоченную раствором кристаллического трипсина или химотрипсина, помещают в лунку. Действуя на денатурированные белки и расщепляя омертвевшую ткань, они очищают раневую поверхность, ослабляют воспалительную реакцию.
Как средство патогенетической терапии применяют лидокаиновую, новокаиновую или тримекаиновую блокаду. В мягкие ткани, окружающие воспаленную лунку зуба, вводят 5—10 мл 0,5 % раствора анестетика. В некоторых случаях блокируют соответствующий нерв на всем его протяжении. Если боль и воспалительные явления сохраняются, через 48 ч блокаду повторяют. Применяют один из видов физического лечения: флюктуоризацию, микроволновую терапию, локальное ультрафиолетовое облучение, лучи гелий-неонового инфракрасного лазера. Рекомендуют 4—6 раз в день ванночки для полости рта с теплым (40—420C) раствором перманганата калия (1:3000) или 1—2 % раствором гидрокарбоната натрия. Внутрь назначают сульфаниламидные препараты, анальгетики, витамины. При дальнейшем развитии заболевания и при существовании угрозы распространения воспалительного процесса на окружающие ткани проводят антибиотикотерапию. Местное воздействие на воспалительный очаг (обработка лунки антисептиками, блокады и смена повязки) проводят ежедневно или через день до полного прекращения боли. Через 5—7 дней стенки лунки покрываются молодой грануляционной тканью, но воспалительные явления в слизистой оболочке десны еще сохраняются. Через 2 нед десна приобретает нормальную окраску, исчезает отек, лунка заполняется грануляционной тканью, начинается ее эпителизация. В дальнейшем процесс заживления лунки идет так же, как при отсутствии осложнения. Когда в стенках лунки развивается гнойно-некротический воспалительный процесс, то, несмотря на активное лечение альвеолита, боль и воспалительные явления не прекращаются. Это свидетельствует о развитии более тяжелого осложнения — ограниченного остеомиелита лунки зуба.
Ограниченный остеомиелит лунки зуба. В лунке удаленного зуба возникает острая пульсирующая боль, в соседних зубах — боль. Появляются слабость, сильная головная боль. Температура тела 37,6—37,8 °С и выше, иногда бывает озноб. Больной не спит, не может работать. Сгусток крови в лунке отсутствует, дно и стенки ее покрыты грязно-серой массой со зловонным запахом. Окружающая лунку зуба слизистая оболочка краснеет, отекает, надкостница инфильтрируется, утолщается. Пальпация альвеолярного отростка с вестибулярной и оральной сторон в области лунки и на соседних участках резко болезненна. При перкуссии рядом стоящих зубов возникает боль. Околочелюстные мягкие ткани отечны, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные. При остеомиелите лунки одного из нижних больших коренных зубов из-за распространения воспалительного процесса на область жевательной или медиальной крыловидной мышцы открывание рта часто ограничено. Явления острого воспаления держатся 6—8 дней, иногда 10 дней, затем они уменьшаются, процесс переходит в подострую и далее в хроническую стадию. Боль становится тупой, слабой. Общее состояние улучшается. Нормализуется температура тела. Отек и гиперемия слизистой оболочки становятся менее выраженными; уменьшается, затем исчезают болезненность при пальпации альвеолярного отростка, а также отек тканей лица и проявления под-нижнечелюстного лимфаденита. Через 12—15 дней лунка зуба заполняется рыхлой, иногда выбухающей из нее патологической грануляционной тканью, при надавливании на которую выделяется гной. На рентгенограмме контуры внутренней компактной пластинки альвеолы нечеткие, размытые, выражены остеопороз кости и деструкция ее у альвеолярного края. В некоторых случаях, спустя 20—25 дней от начала острого периода, удается выявить мелкие секвестры.
Лечение. В острой стадии заболевания терапию начинают с ревизии лунки. После проводникового и инфильтрационного обезболивания из лунки удаляют разложившийся сгусток крови, патологическую ткань и инородные тела. Затем ее обрабатывают из шприца слабым раствором антисептика или биологически активным препаратом: стафилококковым и стрептококковым бактериофагом, протеолитическими ферментами, лизоцимом. После этого рану закрывают антибактериальной вязкой, препаратом «Alvogyl», а также проводят весь комплекс местной терапии аналогично лечению альвеолита. Стиханию воспалительных явлений и уменьшению боли способствует блокада анестетика с линкомицином, гомеопатическим препаратом «Траумель» по типу инфильтрационной анестезии, а также рассечение инфильтрированного участка слизистой оболочки и надкостницы. Разрез длиной 1,5—2 см делают по переходной складке и с внутренней стороны альвеолярного отростка, на уровне лунки зуба, до кости. Внутрь назначают антибиотики, сульфаниламидные и антигисгаминные препараты, анальгетики, аскорбиновую кислоту, продолжают блокады, физиотерапию. Для повышения специфической иммунологической реактивности целесообразно назначение стимуляторов фагоцитоза — пснтоксила, метилурацила, милайфа, лимонника.
После прекращения острых воспалительных явлений продолжают лечение поливитаминами и стимуляторами неспецифической резистентности организма: метилурацил по 0,5 г или пентоксил по 0,2 г 3—4 раза в день, нуклеинат натрия по 0,2 г 3 раза в день, милайф по 0,2 г. Одновременно проводят ультразвуковую или лазерную терапию очага воспаления. Через 20—25 дней, иногда и позднее от начала острого воспалительного процесса при незаживлении раны и обнаружения на рентгенограмме секвестров из лунки хирургической ложечкой удаляют образовавшуюся патологическую грануляционную ткань и мелкие секвестры, тщательно выскабливают дно и стенки лунки. Рану обрабатывают антисептическим раствором, высушивают и рыхло тампонируют полоской марли, пропитанной йодоформной жидкостью. Перевязки (обработка лунки антисептическим раствором и смена в ней йодоформной марли) выполняют каждые 2—3 дня до образования на стенках и дне лунки молодой грануляционной ткани.
Невропатия нижнего луночкового нерва возникает вследствие повреждения его в нижнечелюстном канале при удалении больших коренных зубов. Верхушечный отдел корней этих зубов находится в непосредственной близости от нижнечелюстного канала. В некоторых случаях в результате хронического периодонтита кость между верхушечной частью корня и стенкой нижнечелюстного канала рассасывается. Во время вывихивания корня элеватором из глубоких отделов лунки можно травмировать нерв, в результате чего частично или полностью нарушается его функция: появляется боль в челюсти, онемение нижней губы и подбородка, снижение или выпадение чувствительности десны, снижение электровозбудимости пульпы зубов на пораженной стороне. Обычно все эти явления через несколько недель постепенно проходят. При выраженном болевом симптоме назначают анальгетики, физиотерапию импульсными токами, ультрафиолетовое облучение. Для ускорения восстановления функции нерва показан курс инъекций витамина В, (по 1 мл 6 % раствора через день, 10 инъекций). Проводят электрофорез 2 % раствора лидокаина (5—6 процедур по 20 мин) или 2 % раствора анестетика с 6 % раствором витамина В, (5—10 процедур по 20 мин). Хорошие результаты дает введение внутрь в течение 2— 3 нед витамина В2 (по 0,005 г 2 раза в день) и витамина С (по 0,1 г 3 раза в день), а также до 10 инъекций дибазола (по 2 мл 0,5 % раствора через день), галантамина (по 1 мл 1 % раствора вдень), экстракта алоэ (по 1 мл ежедневно), витамина В,: (по 1 мл 0,02 % раствора через день).
Острые края альвеолы. Луночковая боль может быть вызвана выступающими острыми краями лунки, травмирующими расположенную над ними слизистую оболочку. Острые края альвеолы чаще всего образуются после травматично проведенной операции, а также после удаления нескольких рядом стоящих зубов или одиночно расположенного зуба (вследствие атрофии кости на соседних участках). Боль появляется через 1—2 дня после удаления зуба, когда края десны над лункой начинают сближаться. Костные выступы травмируют расположенную над ними слизистую оболочку десны, раздражая находящиеся в ней нервные окончания. Боль усиливается во время жевания и при прикосновении к десне. Отличить эту боль от боли при альвеолите можно по отсутствию воспалительных явлений в области лунки и наличию в ней организующегося сгустка крови. При ощупывании лунки пальцем определяется выступающий острый край кости, возникает резкая боль.
Для устранения боли производят альвеолэктомию, во время которой удаляют острые края лунки (рис. 6.25). Под проводниковой и инфильтрационной анестезией делают дугообразный или трапециевидный разрез десны и отслаивают распатором от кости слизисто-надкостничный лоскут. Выступающие края лунки удаляют костными кусачками. Неровности кости сглаживают фрезой с охлаждением. Рану обрабатывают раствором антисептика. При неровном крае кости возможна пластика биоматериалами, которые плотно укладывают на поверхности альвеолярного гребня и между выступами кости. Отслоенную десну укладывают на прежнее место и укрепляют узловатыми кетгутовыми швами.
Обнажение участка альвеолы. В результате травмы десны при удалении зуба может образоваться дефект слизистой оболочки альвеолярного отростка. Появляется обнаженный, не покрытый мягкими тканями участок кости, вызывающий боль при тепловом и механическом раздражении. Обнаженный участок кости надо убрать костными кусачками или спилить бором. Рану следует закрыть слизисто-надкостничным лоскутом или марлей, пропитанной йодоформной смесью.
stom-portal.ru
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО
КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА №9
для преподавателей по проведению практических занятий на тему
«Осложнения, возникающие во время и после операции удаления зуба. Диагностика. Лечение. Профилактика»
Продолжительность: 135 минут.
Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.
Цель обучения:
Изучить виды осложнений во время и после удаления зуба, клинику осложнений, причины их развития, лечение и меры профилактики; научиться диагностировать, лечить и предупреждать их.
План занятия.
| № | Этапы занятия | Материальное оснащение | Время | |
| Оборудование | Уч. Пособия, средства контроля | |||
| 1 | Введение | Инструктаж раскрытия темы занятия и плана его проведения | Метод. Разработка для ассистентов | 5 мин. |
| 2 | Контроль уровня исходных знаний | Вопросы, ситуационные задачи. | Ответы на вопросы, решение ситуационных задач. | 25-45 мин. |
| 3 | М/б разбор ООД, ЛДС если есть в метод. Для студентов | Таблицы, схеиы | Трупповое обсуждение таблиц, схем | 15 мин. |
| 4 | Курация (студентами) больных. | Тематические больные, оборудование клинич. Кабинета, инструментарий, бланки историй болезней, наряд. Дневник врача. | Перечень практических навыков | 45-90 мин. |
| 5 | Контроль результатов усвоения. | Тестирование, коллоквиум, решение ситуационных задач. | Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости | 15-45 мин. |
| 6 | Заключение (ответы на вопросы студентов, обсуждение курации больных) | Проверка историй болезней | 5 мин. | |
| 7 | Задание к следующему занятию, литература | 5 мин | ||
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
Обследование стоматологического больного.
Асептика и антисептика.
Обезболивание в челюстно-лицевой области.
Методика удаления зубов и корней.
Топографическая анатомия челюстно-лицевой области.
Патофизиология воспалительного процесса.
Вопросы, подлежащие изучению:
Тактика врача при переломе удаляемого зуба или его корня; перелом или вывих соседнего зуба.
Лечение вывиха нижней челюсти.
Клиника и тактика врача при переломе нижней челюсти и отрыве бугра верхней челюсти.
Клиника и диагностика перфорации верхнечелюстной пазухи.
Тактика врача при перфорации и проталкивании корня в верхнечелюстную пазуху.
Методика остановки кровотечение из лунки при удалении зуба.
Лечение альвеолита и луночковых болей.
Неврологические нарушения после удаления зуба, лечение и профилактика.
Краткое изложение темы практического занятия
Различают осложнения во время операции и после операции удаления зуба, общие и местные.
К общим осложнениям относятся: обморок, коллапс, шок.
Обморок – кратковременная потеря сознания в результате нарушения мозгового кровообращения, приводящая к анемии головного мозга.
Этиология: страх перед операцией, вид инструментария и всей обстановки стоматологического кабинета, недосыпание, голод, интоксикация, инфекционные заболевания, боль во время операции удаления зуба.
Клиника: внезапное побледнение лица, общая слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, тошнота, потом потеря сознания, больной покрывается холодным липким потом, зрачки расширяются и закатываются вверх, пульс становится ускоренным и слабым. Через несколько секунд (минут) больной приходит в себя.
Лечение: преследует цель устранить анемию головного мозга и обеспечить нормальную циркуляцию крови в нем. Необходимо прекратить операцию, резко наклонить голову больного вперед, чтобы голова оказалась ниже коленей или откинуть назад спинку кресла и придать больному горизонтальное положение, открыть окно, расстегнуть все, что может стеснять дыхание, к носу приставляют ватный шарик с нашатырным спиртом и п/к вводят 1-2 мл 10 % р-ра кофеина, 10-20% р-ра камфорного масла., 1 мл 10 % р-ра кардиазола, кордиамина, 1 мл лобелина. После выведения больного из обморока, можно продолжить операцию удаления зуба.
Профилактика: устранение всех вышеперечисленных причин.
Коллапс – развивается в результате острой сердечно–сосудистой недостаточности.
Этиология - длительное и травматичное удаление, сопровождающееся большой кровопотерей и болью. Предрасполагающие факторы такие же, как и при обмороке: переутомление, переохлаждение, интоксикация, инфекционные болезни, истощение, психоэмоциональные перенапряжения.
Клиника: кожные покровы синюшны и бледны, сухи, сознание сохранено, головокружение, тошнота, позывы на рвоту, шум в ушах, ослабление зрения. Сосудистый тонус снижается, падает А/Д, пульс нитевидный и резко учащенный. Дыхание поверхностное и учащенное. В дальнейшем может наступить потеря сознания и перейти в коматозное состояние.
Лечение: устранение кровопотери и болевого фактора, повышение А/Д, сосудистого тонуса путем переливания крови, плазмы, кровезамещающих жидкостей, 40 % р-ра глюкозы, физиологического раствора, к ногам грелки, п/к – сердечные средства (камфора, кофеин, кордиамин, эфедрин).
Профилактика - бережное отношение к тканям пародонта, проведение эффективного обезболивания и устранение предрасполагающих факторов.
Шок – резкое, острое угнетение ЦНС (центральной нервной системы).
Этиология: психо-эмоциональное перенапряжение, страх, большая кровопотеря, а самое главное, болевой фактор.
Клиника – различают 2 фазы: эректильную и торпидную.
При эректильной фазе отмечается возбуждение больного. При торпидной фазе – фаза угнетения ЦНС, торможения. Сознание сохранено, по словам Н.И.Пирогова, больной напоминает «живой труп» - смотрит в одну точку, безучастен и безразличен ко всему окружающему, лицо бледнеет, приобретает серовато-пепельный оттенок. Глаза запавшие и неподвижные, зрачки расширены, слизистая оболочка век, полости рта резко бледна. А/Д падает, пульс слабого наполнения и напряжения, температура тела снижается.
Лечение: вводят сердечные, промедол, морфин, обложить больного грелками, ввести в/в 50 мл 40 % р-ра глюкозы, переливание крови, кровезаменяющих жидкостей, р-ра Рингера, по скорой помощи немедленно отправлять в стационар.
Местные осложнения во время операции удаления зуба встречаются чаще, чем общие.
Переломы коронки или корня зуба.
Этиология: неправильный выбор инструмента для удаления коронки или корня зуба, неправильная техника удаления зуба или корня, кариозный дефект зуба, наличие анатомических предпосылок к перелому (сильно изогнутые и тонкие корни при наличии мощных и склерозированных перегородок), зубы, леченные резорцин-формалиновой жидкостью.
Лечение: зуб или корень должны быть удалены любыми известными способами.
Перелом зуба-антагониста.
Этиология – быстрое извлечение удаляемого зуба и направление щипцов вверх или вниз, недостаточное смыкание щечек щипцов и соскальзывание щипцов во время удаления зуба.
Лечение: в зависимости от травмы зуба – проводят пломбирование зуба-антагониста, наложение вкладки, покрытие коронкой, удаление остатков корня.
Вывих или удаление соседнего зуба.
Этиология: это осложнение происходит в тех случаях, когда врач, пользуясь элеватором, опирается на соседний зуб. Удаление соседнего здорового зуба возникает также в результате соскальзывания щечек зубов с причинного зуба на соседний, в результате гиперцементоза. Такое осложнение возникает, если ширина щечек шире, чем сам удаляемый зуб.
Лечение: проводят трепанирование зубов и реплантацию.
Перелом альвеолярного отростка.
Этиология: глубоко продвигают щипцы и при значительном применении силы происходит или частичный, или полный перелом альвеолярного отростка.
Клиника: отмечается кровотечение и подвижность альвеолярного отростка вместе с зубами.
При частичном переломе удаляют отломок, сглаживают острые края и накладывают швы. При полном переломе – накладывают гладкую шину-скобу, т.е. шинируют.
Отлом бугра верхней челюсти.
Этиология: при глубоком продвижении щипцов или элеватора, при чрезмерно грубом и энергичном удалении зуба мудрости.
Клиника: при разрыве слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, при повреждении сосудистых анастомозов в области бугра происходит значительное кровотечение, боли, подвижность альвеолярного отростка вместе с двумя последними молярами.
Лечение: останавливают кровотечение тугой тампонадой и оно останавливается через 15-30 минут, потом удаляют бугор верхней челюсти с зубом мудрости или с двумя последними молярами и накладывают швы, противовоспалительная терапия.
Перелом тела нижней челюсти – редкое осложнение, но встречается.
Этиология: грубое, травматичное удаление зуба мудрости, реже второго моляра. Предрасполагающие факторы – наличие в области угла нижней челюсти патологического процесса (воспалительный процесс, доброкачественное или злокачественное новообразования, одонтогенные кисты, атрофия костной ткани у пожилых людей).
Клиника: подвижность отломков челюсти, кровотечение, боли, нарушение прикуса.
Лечение: шинирование.
studfiles.net
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургической стоматологии
УИРС на тему:
«Местные осложнения после операции удаления зуба»
Минск, 2012
Содержание
1. Перелом коронки или корня удаляемого зуба……………
2. Перелом и вывих соседнего зуба………………………….
3. Проталкивание корня зуба в мягкие ткани……………….
4. Повреждение десны и мягких тканей полости рта………
5. Повреждение альвеолярного отростка. ………………….
6. Вывих нижней челюсти……………………………………
7. Перелом нижней челюсти…………………………………
8. Прободение (перфорация) дна верхнечелюстной пазухи.
9. Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную пазуху…
10. Аспирация зуба или корня………………………………..
11. Литература………………………………………………...
Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба
Перелом коронки или корня удаляемого зуба — самое частое из всех местных осложнений. В некоторых случаях оно связано со значительным поражением зуба кариозным процессом, иногда зависит от анатомических особенностей строения корня и окружающей костной ткани (длинные, тонкие или сильно изогнутые корни при толстых межкорневых перегородках и неподатливых стенках лунки, неравномерное утолщение или значительное расхождение корней). Довольно часто это осложнение возникает вследствие нарушения техники операции: неправильного наложения щипцов, недостаточно глубокого их продвигания, резких движений во время вывихивания зуба, грубого и неправильного применения элеватора и т.д. При переломе корня зуба необходимо продолжить вмешательство и удалить его. Оставление отломанной части корня, как правило, приводит к развитию воспалительного процесса в окружающих тканях. Повторную операцию в этом случае проводят через 7—10 дней, к этому сроку воспалительные явления обычно стихают.
Перелом и вывих соседнего зуба могут произойти, если этот зуб поражен кариозным процессом или недостаточно устойчив и его используют в качестве опоры во время работы элеватором. При переломе соседнего зуба надо решить вопрос о целесообразности его сохранения и возможности дальнейшего консервативного лечения. При неполном вывихе следует укрепить зуб шиной, при полном вывихе произвести реплантацию. Если при реплантации зуб подвижен, можно попытаться укрепить его в кости эндодонтоэндооксальным имплантатом — стабилизатором. Также при невозможности сохранить зуб его удаляют с немедленной установкой имплантата в альвеолу.
Проталкивание корня зуба в мягкие ткани иногда происходит во время удаления третьего нижнего большого коренного зуба. Этому способствует рассасывание в результате патологического процесса тонкой внутренней стенки альвеолы или отламывание ее во время операции. При грубой работе элеватором, когда альвеолу не фиксируют пальцами левой руки, вывихнутый корень смещается под слизистую оболочку альвеолярной части челюсти в язычную сторону. При попытке извлечь корень его часто проталкивают еще глубже в ткани подъязычной, реже — поднижнечелюстной области. Если корень находится под слизистой оболочкой альвеолярной части челюсти и прощупывается пальцем, то его удаляют после рассечения тканей над ним. Когда удаленный корень обнаружить не удается, делают рентгенограмму нижней челюсти в прямой и боковой проекциях, по которым устанавливают расположение корня в мягких тканях. Корень, сместившийся в ткани заднего отдела подъязычной или поднижнечелюстной области, удаляют в стационаре.
Повреждение десны и мягких тканей полости рта происходит в результате нарушения техники операции и грубой работы врача. Так, при неполном отделении круговой связки от шейки зуба соединенная с ним десна может разорваться во время выведения зуба из лунки. Чаще всего это бывает при удалении зубов нижней челюсти. Происходит разрыв слизистой оболочки с язычной стороны лентообразной формы. Иногда щипцы накладывают и продвигают на корень или зуб не под контролем зрения, а вслепую (плохое открывание рта, недостаточное освещение операционного поля). Бывает так, что щечки щипцов захватывают десну, раздавливая ее во время смыкания щипцов и вывихивания зуба.
Разрыв слизистой оболочки может произойти, когда щечки щипцов продвигают глубоко под десну, пытаясь захватить верхнюю часть альвеолы. Если десна отделена от кости недостаточно хорошо, то она разрывается вдоль щечек. Предотвратить это осложнение удается рассечением десневых сосочков и круговой связки с наружной и внутренней сторон у двух соседних зубов и отделением слизистой оболочки десны на более значительном протяжении.
Ранение слизистой оболочки щеки, твердого неба, подъязычной области, языка может произойти при соскальзывании инструмента во время продвигания щечек щипцов или элеватора. Для профилактики этого осложнения врач должен обхватить пальцами левой руки альвеолярный отросток в области удаляемого зуба и защитить окружающие его ткани от случайного повреждения. Ранение мягких тканей полости рта ведет к кровотечению, которое можно остановить наложением швов на поврежденную слизистую оболочку. Размозженные участки десны отсекают, разорванные — сближают швами.
Повреждение альвеолярного отростка. Наложение щечек щипцов на края лунки нередко сопровождается отломом небольшого участка кости. Обычно это не отражается на последующем заживлении. Иногда в результате патологического процесса в периодонте корень зуба замещается его костной тканью и плотно спаивается со стенкой альвеолы. Во время удаления такого зуба происходит отлом различных по величине участков альвеолярного отростка. Часто их извлекают вместе с зубом, к которому они припаяны. Если отломанный участок кости не извлекается из лунки вместе с зубом, то его отделяют гладилкой или распатором от мягких тканей и удаляют. Образовавшиеся острые края кости сглаживают. Удаление третьего нижнего большого коренного зуба штыковидным или прямым элеватором иногда приводит к отлому язычной стенки альвеолы. Грубое использование этих инструментов при удалении верхнего третьего большого коренного зуба сопровождается в некоторых случаях отрывом заднего отдела альвеолярного отростка, иногда с частью бугра верхней челюсти. Рассчитывать на приживление отломанного участка кости не приходится, его удаляют, рану зашивают или тампонируют марлей, пропитанной йодоформной жидкостью.
Наложение щечек щипцов на альвеолярный отросток и применение большого усилия во время удаления верхних первого и второго больших коренных зубов могут вызвать отлом альвеолярного отростка вместе с соседними зубами и участком дна верхнечелюстной пазухи. Когда отломанная часть альвеолярного отростка сохраняет связь с мягкими тканями, ее репонируют и фиксируют проволочной или пластмассовой шиной. В остальных случаях ее удаляют, а края раны сближают и зашивают наглухо.
Вывих нижней челюсти может произойти при широком открывании рта и надавливании на челюсть щипцами или элеватором во время удаления нижних малых и больших коренных зубов, что чаще наблюдают у лиц пожилого возраста. Обычно возникает передний односторонний, реже — двусторонний вывих. Клиническая картина его довольно типична: больной не может закрыть рот. При одностороннем вывихе нижняя челюсть смещена в неповрежденную сторону, при двустороннем — вперед. При фиксации нижней челюсти левой рукой во время операции устраняется возможность этого осложнения. Если произошел вывих нижней челюсти, то его вправляют.
Перелом нижней челюсти — осложнение весьма редкое и встречается, по данным литературы, в 0,3 % всех случаев переломов нижней челюсти. Перелом нижней челюсти чаще всего бывает вследствие чрезмерного усилия при удалении третьего, реже — второго больших коренных зубов элеватором или долотом. Развитию этого осложнения способствует истончение или рассасывание кости в результате предшествовавшего патологического процесса (радикулярная или фолликулярная киста, амелобластома, хронический остеомиелит и др.). У пожилых людей вследствие остеопороза и атрофии костной ткани челюсти ее прочность снижается. Перелом челюсти, возникший во время удаления зуба, не всегда распознается сразу. В послеоперационном периоде у больного появляются боль в челюсти, затрудненное и болезненное открывание рта, невозможность разжевывания пищи. Часто эти явления врач связывает с возможным развитием воспалительного процесса в лунке удаленного зуба. Только после тщательного клинического обследования и рентгенографии удается установить перелом. Лечение больного с переломом нижней челюсти заключается в репозиции отломков и фиксации их назубными шинами или путем внеочагового или внутриочагового осгеосинтеза.
Прободение (перфорация) дна верхнечелюстной пазухи может произойти во время удаления верхних больших, реже — малых коренных зубов. Этому способствуют анатомические особенности взаимоотношения между корнями этих зубов и дном верхнечелюстной пазухи. При пневматическом типе строения пазухи верхушки корней больших и малых коренных зубов отделены от ее дна тонкой костной пластинкой. В области первого и второго больших коренных зубов толщина ее бывает 0,2—1 мм. Иногда верхушки корней этих зубов вдаются в пазуху и выступают над ее дном.
В результате хронического периодонтита кость, отделяющая корни зубов от верхнечелюстной пазухи, рассасывается, ткань патологического очага спаивается с ее слизистой оболочкой. При удалении такого зуба слизистая оболочка пазухи разрывается, образуется сообщение ее с полостью рта через лунку удаленного зуба (рис. 6.20, а). Перфорация дна верхнечелюстной пазухи может произойти и по вине врача, что бывает при травматичном удалении зуба щипцами или элеватором (рис. 6.20, б), разъединении корней в области бифуркации долотом, а также во время обследования лунки хирургической ложкой, когда се грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием удалить грануляционную ткань со дна лунки (рис. 6.20, в). При прободении верхнечелюстной пазухи из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из лунки. Хирургическая ложка беспрепятственно погружается на большую глубину. В отдельных случаях возможно кровотечение из соответствующей половины носа. При гнойном процессе в пазухе из лунки зуба выделяется гной.
При вскрытии верхнечелюстной пазухи и отсутствии в ней воспалительного процесса следует добиться образования в лунке кровяного сгустка. Для предохранения его от механического повреждения и инфицирования лунку прикрывают йодоформной турундой, губкой с гентами-цином, турундой с обезболивающим и противовоспалительным препаратом «Alvogyl». Для удержания их можно изготовить каппу из быстротвердеющей пластмассы или наложить лигатурную повязку в виде восьмерки на два соседних зуба (рис. 6.21, а). Используют также съемный протез больного. Если сгусток в лунке сразу не образовался, то на ее устье накладывают небольшой йодоформ-ный тампон и фиксируют его шелковыми швами к краям десны (рис. 6.21, б) или делают капну. Через несколько часов после операции лунка заполняется кровью, образуется сгусток. Тампон сохраняется 5—7 дней. В этот период сгусток в лунке организуется, разорванная слизистая оболочка пазухи спаивается и начинает рубцеваться. Тампонада всей лунки при прободении дна верхнечелюстной пазухи является грубой ошибкой, так как тампон препятствует образованию кровяного сгустка, поэтому способствует формированию постоянного хода в пазуху и развитию синусита.
При значительном дефекте дна верхнечелюстной пазухи добиться образования сгустка в ране не удается. В этом случае стенки лунки частично скусывают или спиливают фрезой, сглаживают острые выступы кости, края десны над лункой сближают и ушивают наглухо, без натяжения шелковыми или капроновыми швами (рис. 6.21, в). Если таким путем ушить лунку не удается, производят закрытие перфорационного отверстия блоком биоматерила и пластическое закрытие дефекта местными тканями (рис. 6.21, г). С наружной стороны альвеолярного отростка выкраивают и отделяют от кости слизисто-над-костничный лоскут трапециевидной формы (рис. 6.22, а). После иссечения слизистой оболочки вокруг лунки удаленного зуба (рис. 6.22, б) и рассечения надкостницы у основания его лоскут перемещают на область дефекта и подшивают к слизистой оболочке неба и краям раны (рис. 6.22, в). Для создания лучших условий заживления раны ее покрывают тонким слоем йодоформной марли и надевают предварительно изготовленную защитную пластинку из быстротвердеющей пластмассы. Хорошие результаты дает закрытие устья альвеолы блоком биоматериала или перекрытие просвета сообщения пластиной деминерализованной кости, укрепленной поднадкостнично с обеих сторон альвеолярного отростка (см. рис. 6.21, г). Описанные мероприятия не устраняют перфорации, если в верхнечелюстной пазухе имеется воспалительный процесс.
Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную пазуху происходит при неправильном продвигании щипцов или прямого элеватора, когда корень удаляемого зуба отделен от дна пазухи тонкой костной пластинкой или она в результате патологического процесса полностью рассосалась. Надавливая на корень зуба щечкой инструмента (вместо введения щечки между корнем и стенкой лунки), его смещают в верхнечелюстную пазуху. Иногда при этом отламывается небольшой участок кости и он тоже попадает в пазуху. В некоторых случаях во время сведения ручек щипцов при недостаточно глубоком наложении щечек корень выскальзывает из охватывающих его щечек и попадает в пазуху.
Когда при удалении корня вскрывается верхнечелюстная пазуха и корень не обнаруживается, делают рентгенограммы придаточных полостей носа и внутриротовые рентгенограммы в разных проекциях. Рентгенологическое исследование позволяет определить наличие корня в верхнечелюстной пазухе и уточнить его локализацию. В последнее время для этой цели используют эндоскопию. Ринофиброскоп или эндоскоп вводят в дефект дна верхнечелюстной пазухи через лунку удаленного зуба и осматривают ее. В связи с тем что проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху сопровождается перфорацией ее дна, появляются симптомы, характерные для этого осложнения. Иногда корень зуба оказывается смещенным под слизистую оболочку пазухи без нарушения ее целостности. Если корень попадает в полость кисты верхней челюсти, то клинические признаки прободения дна пазухи отсутствуют. Корень, попавший в верхнечелюстную пазуху, необходимо удалить в ближайший срок, так как он инфицирует слизистую оболочку пазухи, в результате чего развивается синуит. Нельзя удалять корень зуба из верхнечелюстной пазухи через лунку. Костный дефект дна пазухи при этом вмешательстве увеличивается, условия закрытия его ухудшаются, поэтому одним из описанных выше способов следует добиваться устранения перфорации дна пазухи. Затем больного направляют в стационар. Корень извлекают через трепанационное отверстие в передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи. При развившемся синуите выполняют все этапы радикальной операции верхнечелюстной пазухи. При необходимости одновременно производят пластическое закрытие дефекта дна пазухи. С помощью эндоскопа, введенного в через образованное отверстие в нижнем носовом ходу, фиксируют расположение корня и специальными эндоскопическими инструментами удаляют его. Такое удаление корня позволяет избежать более травматичного вмешательства — радикальной гайморотомии.
myunivercity.ru
