Аллергический ринит, известный также как "сенная лихорадка" – воспалительное заболевание слизистой носа, характеризующееся эпизодическим нарушением назального дыхания, слизистыми выделениями из носа, чиханием, в основе которых лежат аллергические реакции немедленного типа.

Аллергический ринит (насморк) – воспаление слизистой оболочки носа, вызываемое различными аллергенами. Для клинических проявлений аллергического ринита характерны отек и заложенность носа, выделения, зуд, повторяющиеся многократные чихания. Аллергический ринит может быть круглогодичным (персистирующий) и сезонным (интермиттирующий).

1. Этиология и патогенез

В основе аллергического ринита лежат аллергические реакции немедленного типа в ответ на контакт с аллергеном(пыльца растений, домашняя пыль, споры грибов). Провоцировать обострения могут резкие запахи, холодный воздух и др.

Клиника аллергического ринита характеризуется проявлением приступа чихания, заложенности носа, водянистых выделений из носа после контакта с аллергеном.

Виды аллергического ринита:

Аллергический ринит Сезонный Круглогодичный

Приступ продолжается в течениенескольких часов после контактас аллергеном.

Приступ длится обычно несколькодней и более и приобретаетхронический характер.

2. Диагностика

Риноскопия, аллергологическое тестирование.

3. Фармакотерапия

Антигистаминные препараты снижают количество выделений из носа, заложенность носа. Показан пероральный прием лоратадина по 10 мг/сут.
Кромогликат натрия в виде назального спрея предупреждает появление новых приступов. Эффективен при аллергическом рините легкого течения и средней тяжести.
Интраназальные глюкокортикоиды (беклометазона дипропионат, будесонид) назначаются при неэффективности лечения антигистаминными препаратами и кромолинами, а также при аллергическом рините тяжелого течения.
Ипратропиум бромид в виде назального спрея, назначаемый в каждую ноздрю 3-4 раза в день, может уменьшать заложенность носа.
Местно применяются сосудосуживающие средства (назол, тизин, фармазолин, виброцил, нафтизин, галазолин, ментол), которые могут уменьшать отечность слизистой носа, выделения из носа, но не влияют на патогенетические механизмы аллергического воспаления. Поэтому при прекращении их приема клинические проявления аллергического ринита могут возобновиться.
Гипосенсибилизирующая терапия широко применяется в случае установления аллергена, вызывающего клинические проявления аллергического ринита у данного пациента.

4. Оказание помощи детям с аллергическим ринитом в "полевых условиях"

Медицинскому персоналу следует на месте оказывать первую помощь ребенку с аллергическим ринитом – промывать и прочищать нос.

Промывание носовой полости с целью элиминации аллергенов возможно различными растворами. Однако очень важно, чтобы эти препараты не только хорошо вымывали частицы, но и увлажняли слизистую оболочку, оказывали терапевтическое, противоотечное воздействие, а по своим физико-химическим свойствам и составу были близки к назальному секрету человека.

Промывающий раствор обязательно должен быть в компактной упаковке, снабженной распылителем для удобного и быстрого использования.

Для удаления пыльцы ребенку слегка запрокидывают голову и делают по два впрыска в каждую ноздрю. Затем ребенка просят тщательно высморкаться. Процедуру следует повторить 2–4 раза для смягчения и увлажнения слизистой носа.

Препарат для промывания полости носа (например, "Хьюмер" "Аква Марис", "Ризосин", "Физиомер") рекомендуется хранить в аптечке. Родителям можно советовать снабжать им ребенка перед посещением ДОУ.

Быстрое и своевременное промывание полости носа с помощью противоотечных препаратов приводит к эффективному удалению причинных аллергенов из полости носа, тем самым не позволяя им проникать в организм ребенка и запускать механизм аллергии. В настоящее время подобную элиминационную терапию принято рассматривать как первый этап лечения аллергического ринита.

Источники

2. Самура Б.А., Черных В.Ф., Лепахин В.К. и др.; под ред. Самуры Б.А. Фармакотерапия с фармакокинетикой: Учебное пособие для студентов высш. учеб. заведений . – Харьков: Изд-во НФаУ: Золотые страницы, 2006. – 472 с.

wreferat.baza-referat.ru

Реферат: "Аллергический ринит у детей"

Выдержка из работы

УДК© ИЛЬЕНКОВА Н.А.АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ У ДЕТЕЙ Н. А. Ильенкова, д.м.н., проф.ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию& quot-, г. Красноярск, ФГУЗ & quot-Клиническая больница № 51 Федерального медикобиологического агентства& quot- г. Железногорск, Красноярского края660 022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, ГОУ ВПО & quot-КрасГМА им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава& quot-. E: mail: ilen@online. ru.662 990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д. 5, ФГУЗ & quot-КБ № 51 ФМБА России& quot-. E: mail: kb-51@med26. krasnoyarsk. ru.Резюме: в лекции изложены современные сведения об аллергических ринитах у детей и подростков, включая дефиницию, возрастные особенности, клинику, диагностику, лечение.Ключевые слова: аллергический ринит, дети, клиника, диагностика, лечение.Дефиниция. Аллергический ринит (АР) — широко распространенное заболевание, так эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о существенном увеличении АР во всем мире. В США различными формами АР страдают 20−40 млн людей, распространенность заболевания среди детского населения достигает 40%, в Великобритании составляет 30%, в Швеции — 28%, в Южной Африке -17%, в Новой Зеландии и Австралии — 40%. В России, по результатам исследований, проводившихся в рамках программы ISAAC (& quot-International Study of Asthma and Allergic in Childhood& quot-) в 1993—2000 гг., показана высокая распространенность симптомов АР в Москве и Зеленограде — 9,8- 10,4%, в Новосибирске — 22,5−29,6%, в Иркутской области -14,8−28,6%, в Ижевске — 23%, в Кирове — 28%. Проблемой является поздняя постановка диагноза АР, поскольку выставляется он в основном у детей в возрасте 6−7 лет, тогда как первые его симптомы могут наблюдаться уже у 2−3-летних детей и даже = у детей первого года жизни.Аллергический ринит (раздел J30 по Международной классификации болезней X пересмотра — МКБ X) — хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит lgE-опосредованное аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов и проявляющееся комплексом симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовой полости.Классификация. На основе данных анамнеза, особенностей клинического течения, результатов аллергологического обследования выделяют два основных этиологических варианта АР, входящих в МКБ X: сезонный (J30. 1-J30. 2) и круглогодичный (J30. 3-J30. 4):— сезонный аллергический ринит (САР) связан с воздействием двух основных групп аллергенов: пыльцы растений и спор плесневых грибов (вегетирующих, как правило, на растениях) —— круглогодичный аллергический ринит (КАР) связан с воздействием: ингаляционных аллергенов жилища, клещей домашней пыли и аллергенов домашних животных, тараканов и др.Согласно рекомендациям ВОЗ (ARIA, 2001) предлагается подразделять АР по течению заболевания на интермиттирующий и персистирующий. Интер-миттирующий АР характеризуется периодически возникающими, резкими или кратковременными симптомами, длящимися менее 4 дней в неделю при САР или менее 1 мес при КАР. Персистирующий А Р характеризуется более частым появлением симптомов, а именно: более 4 дней в неделю при САР или более 1 мес при КАР. При этом возможно использование следующей терминологии: интермиттирующий (умеренный — тяжелый), сезонный АР- персистирующий (легкий), круглогодичный АР- персистирующий (умеренный — тяжелый), круглогодичный АР и т. д. Однако, по мнению отечественных экспертов, для России более приемлема старая классификация АР, предусматривающая деление его на сезонный и круглогодичный с оценкой степени тяжести болезни, в основу которой положены следующие критерии: выраженность клинических симптомов, степень нарушения сна, степень влияния на повседневную деятельность и физическую активность.В соответствии с вышеизложенными признаками легкое течение АР характеризуется ограниченным количеством симптомов, которые не мешают каждый день вести нормальный образ жизни и/или не приводят к нарушению сна. При средней степени тяжести симптомы умеренно выражены, мешают привычной деятельности и/или нарушают сон. Тяжелое течение характеризуется выраженными мучительными симптомами, из-за которых пациент не может справиться со своими повседневными обязанностями, у него существенно нарушен сон.Этиология. Основные этиологические факторы АР: пыльцевые аллергены, комплекс бытовых аллергенов жилищ (клещи домашней пыли, домашняя пыль, тараканы), эпидермальные аллергены, грибковые аллергены. Основным признаком САР является его повторение в одно и то же время — в весеннелетний сезон. В средней полосе России -конец апреля-май — период пыления ветроопыляемых деревьев (ольха, ива, осина, орешник, тополь, береза, ясень, дуб и др.) и одуванчиков- июнь-июль — луговых злаковых трав и культурных злаков (тимофеевка, мятлик, ежа сборная, овсяница, райграс, пырей, лисохвост, костер, рожь, пшеница)-'- август-сентябрь — сорняков и сложноцветных (полынь, лебеда, подсолнечник, в южных регионах одним из наиболее значимых в структуре полиноза растений является амброзия).Патогенез. Слизистая оболочка носа подвергается воздействию разнообразных частиц. Благодаря действию мукоцилиарной системы примерно в течение 20 мин происходит их удаление из полости носа. Однако молекулы аллергенов чрезвычайно быстро вызывают аллергическую реакцию, вследствие чего уже через несколько минут после их проникновения возникают чихание, зуд в полости носа, ринорея. Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, базофилы и эндотелиальные клетки. Участие этих клеток определяет развитие ранней и поздней фазы аллергической реакции.Ранняя фаза аллергической реакции возникает в течение нескольких минут после воздействия аллергена- происходит связывание аллергена со специфическими IgE, фиксированными на тучных клетках, что приводит к активации этих клеток и выделению ими медиаторов воспаления, которые, действуя на эффекторные клеточные структуры, вызывают симптомы АР. В раннюю фазу аллергической реакции такие медиаторы, как гистамин, триптаза, простагландин D2, лейкотриены (В и С), кинины, действуют нанейрорецепторы и сосуды слизистой оболочки носа, что объясняет возникновение симптомов ринита.Поздняя фаза аллергической реакции разворачивается через 4−6 ч после экспозиции аллергена. В этот период отмечается увеличение содержания базофилов и эозинофилов в слизистой оболочке носа. Эта фаза характеризуется вторичным повышением содержания гистамина, но без повышения уровня PGD2 и триптазы, что является признаком активации именно базофилов. Вовлечение в процесс других клеток осуществляется под влиянием механизмов, индуцируемых в раннюю фазу медиаторами тучных клеток. Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах.Важную роль в поддержании аллергического воспаления в позднюю фазу аллергического ответа играют эозинофилы. Они вырабатывают ряд катионных белков, которые повреждают респираторный эпителий и усиливают синтез медиаторов воспаления. Т-лимфоциты также участвуют в механизме развития АР. Так, для активации Т-лимфоцитов необходимо прежде всего их взаимодействие с антиген-презентирующими клетками, роль которых могут выполнять клетки Лангерганса, несущие высокоаффинные рецепторы. Лимфоциты накапливаются в ткани в течение довольно продолжительного времени, поэтому цитокины2-лимфоцитов вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах аллергической реакции. IL-4 и IL-13, продуцируемые активированными2-клетками, повышают уровень аллерген-специфического IgE у больных АР после очередного воздействия аллергена.Другие цитокины -IL-3, IL-5, гранулоцитарно-моноцитарный колони-стимулирующий фактор — участвуют в поддержании тканевой эозинофилии за счет стимуляции костномозговых клеток-предшественников, усиливая созревание эозинофилов, их последующую избирательную активацию, продление срока их жизни и угнетение их апоптоза. Принято считать, что изменение клеточного состава во время поздней фазы аллергического ответа за счет поступления эозинофилов, базофилов и2-клеток и, следовательно, поддержания активности тучных клеток имеет отношение к изменению общей реактивности слизистой оболочки носа. На таком измененном фоне последующие контакты с аллергеном вызывают более выраженные клинические симптомы. Однажды развившееся воспаление в слизистой оболочке носа сохраняется в течение нескольких недель после воздействия аллергена.Новой и важной является концепция & quot-минимального персистирующего воспаления& quot-. При персистирующем аллергическом рините экспозиция к аллергенам меняется в течение года, имеются периоды, когда это воздействие минимально. Даже при отсутствии симптомов воспаление слизистой оболочки носа сохраняется.Морфологическим субстратом аллергического ринита является эозинофильная инфильтрация тканей, метаплазия покровного эпителия, большое количество тучных и плазматических клеток.Один из важных патофизиологических механизмов АР — наличие, наряду с аллерген-специфической гиперчувствительностью, выраженной & quot-неспецифической&quot- гиперреактивности слизистой оболочки носа. Она характеризуется повышенным ответом назальной системы в ответ на тот или иной раздражитель неаллергенной природы.Назальная гиперреактивность обусловлена следующими факторами: деструкцией и повышенной проницаемостью реснитчатого элителия- усилением высвобождениямедиаторов- повышением чувствительности рецепторных, медиаторных и эффекторных клеток и, как результат, усилением потока афферентных импульсов в центральную нервную систему.Граница между нормой и патологией зависит в большой степени от характера, силы воздействия раздражителя и выраженности ответа слизистой оболочки носа. Единичные чихания, небольшую ринорею следует рассматривать, прежде всего, как немедленную реакцию на неспецифические раздражители, т. е. вариант нормальной физиологической реакции слизистой оболочки носа.Расшифровка механизмов развития АР является основой рациональной терапии, цель которой — воздействие на основные звенья патогенетической цепи этого заболевания.Клиника. Основные клинические симптомы АР: ринорея (водянистые выделения из носа) — чихание (нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно) — зуд, реже — чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неб и глотки), зуд носа может проявляться характерным симптомом — & quot-аллергическим салютом& quot- (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу вверх), в результате чего у части детей появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу- заложенность носа (характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса- снижение обоняния).Дополнительные симптомы АР развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых) труб:* раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и крыльев носа-* носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу-* боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита) —* боль и треск в ушах, особенно при глотании- нарушение слуха (проявления аллергического тубоотита).Аллергический ринит нередко сопровождается появлением глазных симптомов, которые развиваются в результате аллергического конъюнктивита и активации назокорнеального рефлекса: слезотечение, зуд, инъецированность склер и конъюнктивы, фотофобия, темные круги под глазами (следствие венозного застоя, вызванного отеком слизистой оболочки носа и придаточных пазух).Общие неспецифические симптомы, наблюдаемые при АР:* слабость, недомогание, раздражительность-* головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания-* потеря аппетита, иногда тошнота, чувство дискомфорта в области живота (вследствие проглатывания большого количества слизи или при сопутствующих аллергических заболеваниях) —* нарушение сна, подавленное настроение-* повышение температуры (крайне редко).Проведение дифференциальной диагностики между САР и КАР иногда бывает затруднительно. Оценка может быть только комплексной с обязательным учетом сезонности наиболее выраженных проявлений заболеваний.Возрастные особенности аллергического ринита у детей. До 3-летнего возраста характерны симптомы: заложенность носа с отеком слизистой оболочки и слизистыми выделениями, отек кончика носа, чихание, зуд. У детей младшего возраста АР сопровождаются & quot-аллергическим тиком& quot- - они морщат нос. Старшие дети попеременно прижимают и опускаю кончик носа или поднимают его ладонью кверху (& quot-аллергический салют& quot-). При этом образуется красная поперечная полоса в области кончика носа. Под глазами формируются & quot-аллергические круги& quot-. С возрастом может развиваться неправильный прикус с высоким стоянием верхнего неба. Выделения из носа могут быть нейтральными или раздражающими, что в последнем случае ведет к мацерации кожи вокруг входа в нос, трещинам. У детей младшего возраста выделения могут иметь вид молочной пены, жалуются на зуд не только в области носа, но и в ушах, нёбе, пытаются облегчить его с помощью звучного & quot-щелканья&quot- или интенсивно вибрируют пальцем в слуховом проходе. Редкий симптом зуда в гортани облегчается приступообразными кашлевыми толчками с типичным & quot-ларингитным&quot- звучанием. Зуд задней стенки глотки, гортани сопровождается периодическим звучным откашливанием. Течение А Р у детей младшего возраста нередко сопровождается аллергическими высыпаниями на коже, наружным отитом с появлением сухих корочек или трещин в области основания мочки уха, по месту прикрепления ушной раковины.Диагностика. Анамнез. У пациента выясняется отягощенность семейного анамнеза по аллергическим заболеваниям и наличие других аллергических заболеваний у самого пациента (атопический дерматит, бронхиальная астма, проявления пищевой, лекарственной аллергии), которые помогают врачу в верификации аллергической природы затяжного или рецидивирующего ринита. Однако следует подчеркнуть, что отсутствие семейного и личного аллергологического анамнеза ни в коей мере не отрицает вероятность аллергической природы ринита. То же самое следует иметь в виду и в отношении факторов пре- и перинатальной патологии, которым придается особое значение отечественными педиатрами. Ни один из них не является строго доказанным фактором патогенеза АР. Важно выявить возможные предрасполагающие и провоцирующие факторы.Кожные пробы. Этот метод диагностики in vitro является первым уровнем специфической аллергоди-агностики. Используются скарификационные кожные пробы (наиболее приняты в России) или пробы с & quot-микроуколом&quot- (prick-test). Они проводятся в период клинической ремиссии основного заболевания и после санации очагов хронической инфекции. Показанием для проведения кожных проб являются данные анамнеза, указывающие на возможную роль того или иного аллергена или группы аллергенов в развитии заболевания. Скарификационные пробы просты по технике выполнения, довольно легко переносятся детьми, высоко специфичны. Для скарификационных проб используют растворы экстрактов аллергенов, содержащие 10 тыс. единиц белкового азота (PNU) в 1 мл.Одномоментно с аллергенами ставятся пробы с экстрагирующей жидкостью (контроль отрицательной пробы) и с гистамином в разведении 1: 1000 (контроль положительной пробы). Пробы с гистамином и тест-контрольной жидкостью проводятся на дистальном конце предплечья. Затем на расстоянии 3−4 см друг от друга наносятся капли соответствующих растворов. Одномоментно можно ставить 10−15 проб. При этом кожу предварительно обрабатывают 70° спиртом и дают просохнуть. Через капли стерильными скарификационными, отдельными для каждого аллергена перьями наносят царапины длиной до 5 мм. Скарификация делается так, чтобы не повредить кровеносные сосуды. Через 15 мин капли подсыхают или их промокают стерильными ватными шариками. Реакцию оценивают через 20 минут.Противопоказанием для проведения кожных проб, кроме обострения основного заболевания, являются острые интеркуррентные инфекционные заболевания, ревматизм и туберкулез в период обострения процесса нервные и психические заболевания, стадии декомпенсации при болезнях сердца, печени, почек и системы крови. Не проводят кожные пробы на фоне лечения кортикостероидными и антигистаминными препаратами, так как они могут снижать кожную чувствительность. При невозможности проведения кожных проб для выявления причиннозначимых аллергенов проводят определение титра специфических 1§ Е антител в сыворотке крови. Для этого используют радиоиммунные, иммуноферментные, хемилюминесцентные методы диагностики. Повышенный уровень общего 1§ Е в сыворотке крови подтверждает аллергический генез заболеванияРиноскопия. При риноскопии у больных АР выявляется неравномерная окраска носовых раковин: от бледно-розовой, пятнистой до синюшной и бледной (матовой).Отоскопия. При отоскопическом обследовании можно выявить втянутость барабанных перепонок с потерей характерного блеска или явления острого экссудативного отита, иногда с просвечивающим пенистым содержимым барабанной полости. При этом дети жалуются на треск, щелканье в ухе, острое снижение слуха.Фарингоскопия. В носоглотке определяются обильные серозно-слизистые выделения из полости носа и слизь, продуцируемая железами носоглоточной миндалины, которые стекают по задней стенке глотки. Слизистая оболочка глотки может быть гиперемированной, миндалины — отечны, сосуды мягкого нёба инъецированы.Эндоскопия. Эндоскопическое обследование полости носа проводится с помощью современных тонких (диаметром 1,9- 2,7- 4 мм), гибких или ригидных риноэндоскопов. При острой аллергической реакции эндоскопическая картина характеризуется обилием секрета с пузырьками воздуха- отечный передний конец нижней носовой раковины резко выступает, ярко-красный цвет (в начале воспаления) сменяется & quot-персиковым&quot-. Средняя часть нижней носовой раковины заполняет собой носовую полость. Средний носовой ход блокируется резко отечной средней носовой раковиной, крючковидным отростком, слизистой в области вала носа. Можно видеть пульсацию, обильное выделение жидкости, резкий отек и блокаду носослезного канала с его пролапсом. Блокада этого канала ведет к стазу с последующим обильным слезотечением.Эндоскопические признаки КАР с текущим хроническим воспалением проявляются в виде хронического отека нижних носовых раковин, особенно передних отделов, которые могут приобретать дольчатый вид, при этом задние отделы могут не изменяться. На отечном переднем участке средних носовых раковин появляется поперечная борозда. Слизистая оболочка средних, верхних носовых раковин, носовой перегородки, где концентрируется наибольшее количество постоянно вдыхаемых аллергенов, подвергается вначале полипозной гиперплазии, а затем могут появляться слизистые полипы. Истинные полипы носа у детей = редкое явление. Как правило, у детей с АР выявляются увеличенные аденоидные вегетации. У детей с КАР аденоидит, как и синусит приобретают черты хронического воспаления.Рентгенография околоносовых пазух. Это исследование проводится у детей в случае подозрения на латентные или явные формы инфекционных синуситов, при подозрении на кисты пазух, при обнаружении полипов в полости носа. Для аллергического риносинусита характерны изменения околоносовых пазух в вид утолщения слизистой оболочки, тотального затемнения или подушкооб разных теней, кольцевидного пристеночного отека слизистой оболочки (реже определяется горизонтальный уровень серозного экссудата).Специальные методы обследования. Для дифференциальной диагностики АР с другими заболеваниями полости носа и пазух используется определение эозинофилии в носовом секрете (лучше использовать отпечатки с поверхности носовых раковин на специальных шлифовальных стеклах. В этом случае в мазке сохраняется не только количество эозинофилов, но и их групповое расположение, что подтверждает диагноз- высокое содержание эозинофилов подтверждает диагноз АР, однако следует подчеркнуть, что низкое содержание эозинофилов в мазках-отпечатках не исключает диагноз АР) —Лечение проводится с использованием общих и местных методов воздействия на организм с учетом индивидуальных особенностей ребенка. Комплекс терапевтических мероприятий включает:* контроль за окружающей больного средой: устранение или уменьшение контакта с причинно-значимыми аллергенами и неспецифическими триггерами-* фармакотерапию-* специфическую иммунотерапию (аллерговакцинацию) —* обучение родителей детей, страдающих АР.Контроль за средой, окружающей больного ребенка — исключение аллергенов из окружения ребенка является наиболее оптимальным направлением в терапии АР. С этой целью предпринимаются мероприятия, направленные на снижение концентрации аэроаллергенов в жилых помещениях: регулярная уборка, удаление домашних животных, аквариума, очагов плесени, цветов.Фармакотерапия предусматривает использование препаратов, действие которых направлено на купирование острых проявлений аллергического ринита и предупреждение последующих обострений. С этой целью применяются:* антигистаминные препараты (системного и местного действия) —* стабилизаторы мембран тучных клеток (системного и местного действия) —* глюокортикостероидные препараты (местного и системного действия) —* сосудосуживающие препараты (местного и системного действия).Антигистаминные препараты. 1) Системные антигистаминные препараты включают препараты первого, второго и третьего поколений. Они обладают хорошим противозудным эффектом, позволяют устранить чихание и ринорею, но не оказывают заметного терапевтического эффекта при заложенности носа. Существуют сведения о том, что активный метаболит лоратадина -дезлоратадин (эриус) — способен оказывать клинически значимое воздействие на этот симптом АР. Прием антигистаминных препаратов первого поколения ограничен их седативным и антихолинэргическим эффектами. Эти препараты в основном заменены антигистаминными средствами второго и третьего поколений — лоратадином, цетиризином, фексофенадином, дезлоратадином, -обладающими высокой терапевтической активностью и минимальными побочными эффектами. Антигистаминные препараты второго и третьего поколений, помимо блокадыН,-гистаминовых рецепторов, могут влиять и на функцию и активность клеток, участвующих в аллергическом воспалении (в частности, эозинофилов и эпителиальных клеток тормозить вызванное активированными эозинофилами высвобождение медиаторов воспаления (ГЬ-8, GM-CSF) и молекул клеточной адгезии (1САМ-1) — изменять активность и /или биодоступность провоспалительных медиаторов.Предполагается, что эти эффекты в наибольшей степени присущи препарату дезлоратадин (Эриус), чем объясняется его более выраженное воздействие на такой симптом АР, как назальная обструкция. Длительность применения антигистаминных препаратов первого поколения составляет 7−14 дней, поскольку в дальнейшем происходит снижение ихтерапевтической эффективности (привыкание). Антигистаминные препараты второго и третьего поколений могут использоваться боле длительными курсами (от 14 до 28 дней и более) из-за отсутствия привыкания. Они характеризуются большей продолжительностью действия 12 до 24 ч), что позволяет назначать их один или два раза в сутки.При выборе антигистаминного препарата должны учитываться индивидуальная чувствительность пациента к конкретному препарату, доступность и стоимость лекарственного средства, а также возможность развития нежелательных побочных эффектов (влияние на ЦНС и сердечно-сосудистую систему).2) Топические антигистаминные препараты. В настоящее время в терапии АР используются два антигистаминных препарата для местного применения: азеластин (Аллергодил). Они применяются у детей старше 5 лет в форме назального спрея. Препарат уменьшает ринорею и чихание и при регулярном использовании могут предотвратить развитие симптомов АР. Кроме того, они выпускаются в форме глазных капель для лечения аллергического конъюнктивита. Эти препараты по эффективности сравнимы с пероральными антигистаминными средствами. В качестве местного лекарственного средства для лечения АР у детей используется комбинированный препарат Виброцил, который содержит диметинден, блокирующий Нггистаминовые рецепторы, и фенилэфрин, селективно стимулирующий а1-адренергические рецепторы (слизистой оболочки носа и оказывающий сосудосуживающее и противоотечное действие.Стабилизаторы мембран тучных клеток. К препаратам данной группы, применяемым в терапии АР, относится кетотифен (задитен), обладающий системным действием, и кромоны, используемые для местной терапии. Важное значение в лечении АР у детей имеют кромоны — препараты кромоглициевой кислоты (кромоглин, кромосол, ломузол), действующие на раннюю и позднюю фазы аллергического ВОС1 ления. Они обладают умеренным терапевтическим действием по отношению к таким симптомам, как зуд, чихание, ринорея, поэтому используются в качестве профилактических средств при сезонном АР (назначаются за 14−30 дней до периода активной поллинации), а также могут входить в курс лечения детей, страдающих круглогодичным АР легкого течения. Кромоны выпускаются в виде спреев для интраназального введен. Их назначают детям, начиная с двухлетнего возраста 3−4 раза в сут. в течение 1−2 мес. В некоторых случаях допустимо более раннее их назначение в качестве лечебного и профилактического средства у детей первого года жизни, имеющих симптомы АР легкого или среднетяжело го течения.Местные (интраназальные) ГК являются препаратами выбора в лечении аллергического ринита, они эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как зуд, чихание, ринорея, заложенность носа.Начало действия интраназальных ГК приходится на 2−3 день лечения, максимальный эффект развивается на 2−3 неделе. Для достижения контроля над заболеванием рекомендуют их регулярное применение. Интраназальные Г К обычно хорошо переносятся. К преимуществам препаратов этой группы относится возможность их применения 1 раз в сутки и минимальная системная абсорбция. Побочные эффекты возникают в 5=10% случаев, среди местных эффектов наиболее распространены чихание, жжение, раздражение слизистой оболочки носовой полости. Однако эти симптомы выражены минимально и не требуют отмены препарата. Предпочтительно применение водных растворов, так как они в меньшей степени вызывают раздражение слизистой оболочки носовой полости. Мометазон, флутиказон, беклометазон и будесонид адекватно контролируют симптомы аллергического ринита и хорошопереносятся. Мометазон применяют у детей с 2-летнего возраста, назначают по 1 ингаляции (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки.Применение мометазона приводит к уменьшению симптомов аллергического ринита, повышает качество жизни пациентов и улучшает обонятельную функцию. Флутиказон разрешен к применению у детей с 4 лет, назначают по одной дозе (50мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 200 мкг. Бекламетозон применяют у детей с 6 лет, назначают по 1−2 ингаляции (50−100 мкг) 2−4 раза в сутки в зависимости от возраста. Будесонид разрешен к применению с 6 лет, назначают по одной дозе (50мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 200 мкг.Антибактериальная терапия. Развитие синусита, проходящего стадии острого отечного, катарального воспаления, не требуют назначения системной антибиотикотерапии.Поэтому в течение первых 6−7 дней, которые и соответствуют этим стадиям, системные антибиотики можно не назначать. Представляет интерес антибактериальная терапия топического (локального) применения: фюзафюнжин (биопарокс), фрамицетин (изофра), мупироцин (бактробан), рифамицин (отофа).Сосудосуживающие средства. Топические сосудосуживающие средства, или деконгестанты самостоятельного значения в лечении АР не имеют. Допустимая продолжительность их применения примерно в 2 раза меньше, чем у взрослых пациентов (3−7 дней).Увлажняющие средства. Эта группа препаратов имеет особое значение в терапии АР у детей. В связи с возрастными ограничениями по приему других топических противоаллергических препаратов они актуальны для детей грудного и ясельного возраста. Регулярные орошения слизистых оболочек солевыми растворами снижают интенсивность зуда, ринореи, ослабляют блокаду носа (особенно при КАР), снижают концентрацию причинно-значимых аллергенов на слизистой оболочке верхних дыхательных путей.Специфическая иммунотерапия (СИТ, аллерговакцинация) — один из важнейших методов терапии сезонного и круглогодичного аллергических ринитов. Ее проведение на ранних этапах развития заболевания позволяет добиться стойкой ремиссии.Иммунотерапия аллергенами — это применение у больного с аллергией аллергенной вакцины в постепенно повышающихся концентрация и объемах с достижением такой дозы, при которой происходит снижение выраженности симптомов при повторных контактах с причинно-значимым аллергеном. Большинство применяемых в России аллергенных экстрактов стандартизуется по единицам белкового азота (PNU).Одна единица белкового азота соответствует 0,01 мкг белкового азота. Это количественная оценка дозы аллергена, которая не может служить прямой характеристикой аллергенной активности экстракта. И хотя такая система стандартизации не является точной, потребуется еще много времени и усилий, пока не будут установлены контрольные стандарты и количественные характеристики для всех существующих экстрактов аллергенов с помощью системы международных единиц (ME). Международные единицы основаны на сравнении аллергенной активности выпускаемого экстракта in vitro со стандартными референспрепаратами ВОЗ.Схемы проведения иммунотерапии. В клинической практике используют две формы проведения иммунотерапии: круглогодичную и предсезонную.Предсезонное лечение, проводимое при пыльцевой аллергии, начинают, как правило, за 36 мес до начала обострения, связанного с цветением. Больной получает инъекции аллергена каждый день до достижения максимально переносимой дозы, заканчивая курсза 1−2 нед до начала сезона. На следующий год терапию начинают в то же время. Кроме предсезонного лечения используется круглогодичное введение причинно-значимых аллергенов, что обеспечивает более выраженный клинический эффект за счет введения большей дозы аллергена Суммарная эффективная доза вводимого за курс аллергена не должна быть меньше 4000 единиц белкового азота (PNU). В настоящее время для проведения иммунотерапии наряду с подкожными инъекциями используют сублингвальный способ введения.Ступенчатый подход к терапии аллергического ринита. Современные рекомендации по лечению АР у детей основаны на ступенчатом подходе с оценкой степени тяжести данного заболевания. Данный подход позволяет назначить рациональную терапию, предусматривающую использование различных препаратов системного или местного действия с учетом тяжести заболевания и выраженности назальных симптомов. Используя комбинацию препаратов у детей, страдающих АР, с соблюдением элиминационных мероприятий и проведением СИТ можно добиться длительного контроля за течением болезни и предотвратить развитие тяжелых осложнений со стороны верхних дыхательных путей.Литература1. Ильина Н. И. Аллергический ринит // Consilium medicum. — 2000. — Т. 2, № 8. — С. 334−338.2. Ревякина В. А. Современный взгляд на проблему аллергических ринитов у детей // Лечащий врач. — 2001.- № 3.- С. 22−27.3. Чучалин А. Г. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания.Руководство для практикующих врачей.- М., 2004.4. Аллергический ринит у детей: Пособие для врачей. — М., 2002.- С. 68−70.5. Baker J.R. (ed.) Primer on allergic and immunologic diseases (4 th Ed.) // JAMA. — 1997. -Vol. 278, № 22. — Р. 1799−2034.6. Stroebel R., Graft D., Tacahashi M. et al. Health Care Guideline Rhinitis. Bloomington, MN: Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2000. www. icsi. org/guidelst. htm#guidelines] Evidence based guideline and algorithms for treatment of allergic and non- allergic rhinitis/7. Dykewicz M.S., Fineman S., Nicklas R. et al. Diagnosis and management of rhinitis: parameter document of the joint task force on practice parameters in allergy, asthma, & amp- immunology // Annals of Allergy, Asthma, and Immunology. — 1998. — Vol. 81 (Part II). — P. 463−468.8. Warner J.A. Controlling indoor allergens // Pediatr. Allergy Immunol. — 2000. — Vol. 11. — P. 208−219.Статья поступила в редакцию 12. 05. 2008 г.

Показать Свернуть

gugn.ru

современная тактика диагностики, лечения и профилактики"

Выдержка из работы

Ш W WАллергический ринит у детей: современная тактика диагностики, лечения и профилактикиБеляева Л. М., Микульчик Н. В., Панулина Н. И.Белорусская медицинская академия последипломного образования, МинскBialiayeva L.M., Mikulchik N.V., Panulina N.I.Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, MinskAllergic rhinitis in children: current diagnostic,treatment and prophilacticРезюме. Представлены современные взгляды на причины и факторы риска развития аллергических ринитов. Приведена современная классификация, определены ведущие этиологические факторы и механизмы патогенеза, тактика диагностики и дифференциального диагноза, лечения, определена роль и место антилейкотриеновых препаратов в лечении детей с аллергическим ринитом.Ключевые слова: аллергический ринит, поллиноз, дети, лечение, антилейкотриеновые препараты, Синглон®, аллерговакцинация.Summary. The article presents current views on the causes and risk factors of allergic rhinitis. The classification, epidemiology, pathogenesis, diagnostic criteria and differential diagnosis are shown, treatment, role of leukotriene inhibitors is given in treatment of children with allergic rhinitis.Keywords: allergic rhinitis, pollinosis, children, treatment, leukotriene inhibitors, Singlon®.Аллергический ринит (АР) — заболевание слизистой оболочки носа, основу которого составляет аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимым аллергеном, клинически проявляющееся обильной ринореей, назальной блокадой, зудом в полости носа, чиханием [1,2, 4, 9, 23]. Аллергический ринит приводит пациентов к ограничениям в различных аспектах жизни, способствует астеноневротическим расстройствам, нарушениям сна и физической активности.При постановке диагноза аллергического ринита используются рекомендациями Международного кон-сенсуса по диагностике и лечению ринита [1, 3, 5, 25]. Согласно этому документу выделяют две основные формы АР: сезонную (интермиттиру-ющую), причиной которой является сезонное появление аллергических частиц в воздухе — пыльцы растений, спор простейших и грибов, и круглогодичную (персистирующую), связанную с воздействием бытовых аллергенов. Чаще по-прежнему используется прежняя терминология аллергических ринитов: сезонный (САР) и круглогодичный (КАР) аллергический ринит. Этиология САР характеризуется значительными региональными особенностями, чтосвязано с климатогеографическими условиями, видовым составом растений, периодом их цветения и аллергенностью пыльцы. Для детей с КАР характерна сенсибилизация к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам. Ведущую роль в формировании КАР имеют клещи домашней пыли и перхоть животных. Придается также особое значение в возникновении и прогрессировании аллергических процессов в слизистой полости носа инфекционной аллергии [3, 4, 12, 15, 21].Важной характеристикой АР является его этиологическая и патогенетическая взаимосвязь с другими хроническими аллергическими болезнями: атопическим дерматитом (АтД) и особенно бронхиальной астмой (БА). АР диагностируется у 50−80% детей, страдающих БА. Клинические наблюдения свидетельствуют о более тяжелом течении БА у пациентов с сочетанной патологией — АР и АтД [1,4, 12].По данным медицинской статистики разных стран, аллергическими заболеваниями в настоящее время страдают от 10 до 30% городского и сельского населения, проживающего в экономически развитых странах, а в экономически неблагоприятных зонах эта цифра порой достигает 40% и более. Поражение слизистой оболочки носа является наиболее частым проявлением аллергическихзаболеваний. Наиболее часто АР дебютирует в возрасте 3−4 лет. Во всех возрастных группах мальчики страдают этой патологией чаще девочек. По распространенности в раннем детском возрасте АР и риносинусит (аллергическая риносинусопатия) находятся на втором месте после БА, в дошкольном возрасте эти показатели практически выравниваются, а у школьников АР и риносинуситы по распространенности уверенно лидируют [1,8, 12, 16, 24 ].Аллергический ринит чаще является IgE-обусловленным заболеванием и проявляется аллергическими реакциям немедленного типа. Взаимодействие специфического аллергена с двумя молекулами IgE вызывает дестабилизацию клеточной мембраны тучных клеток, поступление внутрь клетки ионов кальция и повышение уровня внутриклеточного цАМФ. Это приводит к дегрануляции и высвобождению медиаторов (гистамин, гепарин, серотонин, пероксидаза и др.). Выделившиеся из тучных клеток медиаторы обладают широким спектром эффектов — вазоактивным действием, способностью вызывать сокращение гладкой мускулатуры, хемотаксическим действием и ферментативной активностью. Часть этих эффектов, реализующихся в первые минуты или часы после контакта с аллергеном, носит название ранней фазы аллергической реакции.Патологические изменения в этот период являются обратимыми и не приводят к развитию повреждения тканей и последующего воспаления. По-прежнему считается, что наиболее существенное значение в ранней фазе аллергической реакции имеет гистамин. Этот медиатор приводит к повышению сосудистой проницаемости, появлению зуда, увеличению продукции слизи слизеобразующими железами, индуцирует выделение простагландинов Е2 и F2, влияет на хемотаксис нейтрофилов и эозинофилов. Действие медиатора развивается достаточно быстро. Развитие ранней фазы аллергического ответа, проявляется при АР такими симптомами, как чихание, появление светлого слизистого отделяемого из носа, зуд в носу [6, 7, 9, 14, 18, 19].После разрешения ранней фазы через несколько часов, без дополнительной аллергенспецифической провокации, возникает поздняя фаза аллергического ответа. Начавшиеся еще в ранней фазе синтез и выделение медиаторов липидной природы — простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов, потенцируют эффекты гистамина, а высвободившиеся цитокины (ИЛ-3, ИЛ-5) и хемотак-сические факторы инициируют адгезию, диапедез, миграцию и активацию эозинофилов, нейтрофилов и других клеток-мишеней второгопорядка. Формирующаяся при этом клеточная инфильтрация в месте аллергической реакции в основном представлена эозинофилами.Под действием ряда цитокинов (главным образом ИЛ-5) и медиаторов воспаления происходит активация эозинофилов. Активированные эозинофилы секретируют ферменты, среди которых наиболее активны эозинофильный катионический протеин, пероксидаза, эозинофильный нейротоксин и ряд медиаторов — лейкотриен С4, фактор активации тромбоцитов, простагландины, активные формы кислорода.В патогенетических механизмах АР активное участие принимает фактор активации тромбоцитов. Практически все медиаторы оказывают сосудорасширяющее действие и повышают проницаемость сосудов, что приводит к отеку слизистой оболочки носа и к блокаде его полости. Повышенная секреция сопровождается слизистыми выделениями из носа и стимуляцией афферентных нервных волокон, что вызывает зуд и чихание.Под влиянием гистамина стимуляция афферентных нервных волокон может усилить аксонный рефлекс с местным высвобождением нейропептидов (субстанция Р, тахикинины), которые, в свою очередь, вызывают дальнейшую дегрануляцию тучных клеток.Синтез лейкотриенов тучными клетками человека в основном про-исходит при аллергических реакциях немедленного типа и начинается после связывания антигена с IgE, фиксированными на поверхности этих клеток. Лейкотриены являются медиаторами аллергических и воспалительных процессов. Лейкоциты — одни из главных источников лейкотриенов. Лейкотриены C4, D4 и E4 раньше объединяли под названием «медленно реагирующая субстанция анафилаксии» (Cys-LTs), поскольку их высвобождение приводит к медленно нарастающему стойкому сокращению гладких мышц бронхов и ЖКТ. Cys-LTs были найдены в бронхиальном лаваже и в назальном секрете, полученных после местной обработки атопических пациентов специфическим антигеном. Выделение LTE4 с мочой широко используется в качестве индекса системного образования Cys-LTs и его увеличение было описано в случае воздействия антигена на атопических астматиков, а также при оральном или ингаляционном приеме аспирина аспиринчувствительными пациентами. Ингаляция лейкотриенов C4, D4 и E4, как и вдыхание гистамина, приводит к бронхоспазму. Однако лейкотриены вызывают этот эффект в 1000 раз меньшей концентрации. В отличие от гистамина, который действует преимущественно на мелкие бронхи, лейкотриены действуют и на крупные бронхи. Лейкотриены C4, D4и E4 стимулируют сокращение гладких мышц бронхов, секрецию слизи и повышают проницаемость сосудов. У больных атопическими заболеваниями эти лейкотриены можно обнаружить в слизистой носа [13, 15, 22 ].Для пациентов с КАР характерны признаки хронического воспаления в слизистой оболочке и в подслизистом слое, развивающиеся в результате воздействия бытовых, эпидермальных и грибковых аллергенов (клещей домашней пыли, тараканов, шерсти, слюны, выделений домашних животных кошек, собак, птиц, лошадей). Воспалительная инфильтрация представлена скоплениями тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов и макрофагов.Сезонный (поллиноз, или интер-миттирующий) аллергический ринит. У пациентов во время цветения растений в результате воздействия пыльцевых аллергенов в слизистой оболочке полости носа увеличивается число «активированных» эозинофилов, продуцирующих медиаторы воспаления, наблюдается миграция тучных клеток в эпителий слизистой оболочки. Признаки воспаления сохраняются на протяжении всего периода цветения растений. Это приводит к развитию гипер-реактивности слизистой оболочки носа, а в последующем — к обострению ринита даже при воздействии неспецифических триггеров (табачный дым, рез-кие запахи, изменения температуры окружающей среды, физическая и психоэмоциональная нагрузка и др.)САР — наиболее частое проявление поллиноза. Полиноз характеризуется строгой сезонностью — совпадает с периодом цветения растений, связан с сенсибилизацией организма к пыльце широко распространенных ветроопыляемых растений, выделяющих большое количество пыльцы. На спектр пыльцевой сенсибилизации при поллинозе значительное влияние оказывают климатогеографические факторы, что связано со своеобразием растительного покрова в различных регионах. У части больных сезонные риниты могут быть обусловлены сенсибилизацией к плесневым грибам, которые распространены в основном вне жилища (Cladosporium, Alternaria) [1,3, 13, 25].Основные симптомы полиноза — зуд и раздражение полости носа, чихание, ринорея, часто в сочетании с заложенностью носа. Может быть «щекотание» в горле. Заболевание часто сопровождается конъюнктивитом (слезотечение и отек слизистой оболочки глаз, резь в глазах, светобоязнь).Для большинства пациентов с САР характерна эозинофилия в периферической крови, а также местная эозинофилия в слизистой носа, выявляемая при цитологическом исследовании мазков-отпечатков со слизистой оболочки носа. У этойкатегории детей диагностируется значительное повышение уровня общего сывороточного IgE и специфических IgE к пыльцевым аллергенам.Круглогодичный (персистиру-ющий) аллергический ринит. Для детей с КАР характерна сенсибилизация к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам, с которыми больной контактирует в течение всего года, то есть постоянно. У пациентов с КАР более выражена заложенность носа и реже встречается конъюнктивальный зуд. Симптомы сохраняются постоянно, многие пациенты отмечают храп во время сна.Сложным бывает дифференциальный диагноз с инфекционным ринитом, который обычно является одним из ранних и первых заболеваний ребенка. Вирусный ринит может развиться даже в течение первых недель жизни. Его частота увеличивается, когда ребенок начинает контактировать с другими детьми, посещает детское дошкольное учреждение.АР в отличие от инфекционного чаще начинает клинически проявляется у ребенка старше 3−4 лет. Однако в последнее время нам приходится сталкиваться с первыми признаками АР у детей даже в возрасте 1−2 лет. Как правило, причинами его возникновения являются бытовые аллергены, в частности аэрозоли, домашние растения (земля и удо-Таблица Возможные варианты непереносимости родственных растительных аллергенов, пищевых продуктов и фитопрепаратов при поллинозеВозможные перекрестные аллергические реакции наПыльца пыльцу, листья и стебли растений растительные пищевые продукты фитопрепаратыБереза Лещина, ольха, яблоня Яблоки, черешня, персики, сливы, орехи (лесные), морковь, сельдерей, картофель Березовый лист (почки), ольховые шишкиЗлаки — Пищевые злаки (овес, пшеница, ячмень и др.), щавель —Полынь Георгин, ромашка, одуванчик, подсолнечник Цитрусовые, семя подсолнечника (масло, халва), цикорий, мед Полынь, ромашка, календула, мать-и-мачеха, девясил, чередаЛебеда — Свекла, шпинат —Амброзия Подсолнечник, одуванчик Дыня, бананы, семя подсолнечника (масла, халва) —брения к ним), домашние животные. Если у пациента с острой респираторной инфекцией наслаивается вторичная бактериальная инфекция, то продолжительность ринита увеличивается от нескольких дней до нескольких недель.При диагностике АР следует исключать также идиопатический (вазомоторный), медикаментозный ринит, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом на фоне паразитозов, полипозный риносину-сит, инородные тела в полости носа и др. [1, 12, 13].Идиопатический (вазомоторный) ринит — одна из наиболее распространенных форм неаллергического ринита. Для него характерна посто-янная заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха, редких запахах. У этих пациентов нет отягощенности по аллергическим болезням. При риноскопии у них выявляется гиперемия слизистой и вязкий секрет.Медикаментозный ринит — как правило, результат длительного применения сосудосуживающих назальных препаратов, а также вдыхания кокаина. Характерны постоянная назальная обструкция, при риноскопии — ярко-красная слизистая полости носа. У этих пациентов положительный эффект дают интраназальные (топические) глюкокортикостероиды.Односторонний ринит требует исключения инородного тела, опухоли,полипов носа, хронического бактериального синусита, аллергического грибкового синусита, синдрома неподвижности ресничек эпителия и др.Важное значение при постановке диагноза АР имеет анамнез, анализ клинических данных, аллергологическое обследование и выявление аллергенспецифических антител -IgE. Значительное достижение в диагностике АР — внедрение в практику гибких эндоскопов и возможность проведения компьютерной томографии околоносовых пазух.Лечение А Р должно быть комплексным, ступенчатым, следует учитывать клинический вариант и форму болезни. Основные составляющие программы лечения и реабилитации:— устранение причинно-значимого аллергена, создание гипоаллергенного быта, в том числе питания-— базисная противовоспалительная терапия-— симптоматическое лечение-— специфическая иммунотерапия (аллерговакцинация) по показаниям.Создание гипоаллергенного быта с элиминацией причинно-значимых аллергенов, потенциальных аэроаллергенов и неспецифических триггеров — важное условие предупреждения обострений и прогрессирования АР. Родители детей, страдающих АР, должны получить от врача конкретные рекомендации по созданиюгипоаллергенного быта. Для профилактики обострений КАР необходимы мероприятия по уменьшению численности домашних клещей. Следует также уделять внимание устранению аллергенов домашних животных. Покрытые шерстью животные, включая мелких грызунов, выделяют перхоть, мочу и слюну, которые могут быть причиной КАР. Аллергенными являются также перо и пух домашних птиц. Если невозможно удалить животное из дома, их необходимо купать каждую неделю для уменьшения количества аллергенов.Необходимо также устранение (либо уменьшение) воздействия на ребенка неспецифических раздражителей. Существенная мера в организации гипоаллергенного быта -исключение активного и пассивного курения.Важно уменьшить содержание внутри жилых помещений различных поллютантов (окиси азота, угарного и прочих газов, дыма, образующегося при печном отоплении, средств бытовой химии, парфюмерных средств). Для этого необходимо содержать в исправном состоянии систему вентиляции, регулярно проветривать жилые помещения, следить за исправностью дымоходов и печных вытяжек, не пользоваться в присутствии ребенка косметическими средствами и средствами бытовойхимии, особенно в аэрозольной упаковке, не проводить в присутствии ребенка ремонт и т. д.При САР необходимо ограничение прогулок в лес, на луг- в парк в сезон пыления причинно-значимых растений. Дома не рекомендуется выращивать растения, ставить букеты из живых и высушенных цветов.Пищевая аллергия редко бывает единственной причиной АР. Не следует исключать из рациона питания продукты, этиологическая значимость которых в развитии АР точно не установлена. Однако показано ограничение в рационе больных АР облигатных пищевых аллергенов (цитрусовые, орехи, шоколад, яйца, рыба и т. д.). При составлении пищевого рациона пациентов с САР следует учитывать наличие перекрестных аллергических реакций между пыльцой растений и определенными пищевыми продуктами. Продукты питания с антигенным родством должны быть исключены из рациона ребенка (см. таблицу). Если они трудно заменимы и необходимы для рационального питания больного (например, злаковые), их употребление должно быть ограничено.При грибковой сенсибилизации рекомендуется исключать продукты, содержащие грибы (кефир, дрожжевое тесто, плесневые сорта сыров).Следует подчеркнуть, что вопрос о необходимости длительно-го применения неспецифической гипоаллергенной диеты сегодня принципиально пересмотрен. Такая диета может приводить к пищевой недостаточности и нарушению физического развития ребенка, а также к серьезным психологическим проблемам в семье и неправильному социально-психологическому развитию ребенка. Поэтому жестко ограничительная диета должна рассматриваться как «стартовая», т. е. диета для начального этапа работы врача с пациентом. Далее, в зависимости от степени тяжести течения АтД в сочетании с АР и в процессе работы с больным, выяснения спектра индивидуально непереносимых продуктов, диета должна постепенно расширяться путем индивидуальной оценки толерантности к тем или иным пищевым продуктам.Базисная противовоспалительная терапия и симптоматическое лечение АРДля базисной терапии в настоящее время активно применяются препараты четырех основных групп: 1) препараты кромоглицие-вой кислоты- 2) антигистаминные препараты- 3) топические интра-назальные глюкокортикостероиды (ГКС) — 4) антилейкотриеновые препараты.У детей до 2 лет обычно лечение АР начинают с нестероидных противовоспалительных средств. Ин-траназальные ГКС пациентам этого возраста не назначаются. Основным препаратом является кромогликат натрия. Существуют и используются в различных странах мира специальные лекарственные формы кромо-гликата натрия в виде капель и дозированного аэрозоля для лечения АР, а также в виде капель для лечения аллергического конъюнктивита.Кромоновые препараты являются стартовыми для умеренно выраженных форм АР у детей старше 4−5 лет. При отсутствии эффекта от их применения (2−4 недели), а также при выраженных клинических проявлениях АР, сочетающихся с полипозными разрастаниями слизистой оболочки носа, с признаками аллергической риносинусопатии и/или синусита, детям старших возрастных групп назначают местные ГКС.В настоящее время топические интраназальные ГКС являются препаратами выбора при выраженных клинических проявлениях АР у детей старше 2 лет и у взрослых. Обладая выраженным противовоспалительным действием, ГКС уменьшают высвобождение цитокинов и хемо-кинов, снижают количество эозинофилов в слизистой оболочке носа. Топические интраназальные ГКС купируют аллергическое воспаление в полости носа, восстанавливают проходимость носовых ходов, оказывают длительный протективныйэффект, позволяют достичь ремиссии АР. Они характеризуются относительно медленным началом действия (около 6−10 часов), а максимальный эффект развивается в течение нескольких дней, иногда в течение 1−2 недель. Препараты этой группы применяют, как правило, детям в ½ дозы, рекомендуемой взрослым, в 1−2 приема в зависимости от длительности действия препарата.ГКС вводят в каждую ноздрю, при однократном режиме дозирования их назначают обычно утром. Продолжительность терапии устанавливается индивидуально. У детей с КАР она колеблется от 1 до 2 месяцев. При лечении САР ГКС показаны в период максимальной выраженности симптомов (10−14 дней) в комбинации с антигистаминными препаратами и с последующим назначением антилейкотриеновых лекарственных средств.Антигистаминные препараты являются стандартной терапией при аллергических заболеваниях и рекомендуются во всех протоколах лечения. Эти средства применяются не только в периоде обострения аллергических болезней, но и после того как воспаление ликвидировано, что помогает ускорить процесс выздоровления.Антигистаминные лекарственные средства 1-го поколения и их дозировки в педиатрической практикеиспользуются при купировании неотложных и острых аллергических состояний, при лечении зудящих аллергодерматозов, при проведении премедикации в хирургической практике. Действие их краткосрочно, поэтому нужен трехкратный суточный прием. Кроме седативного эффекта, они обладают атропиноподобным и холинолитическим действием, поэтому антигистаминные лекарственные средства 1-го поколения не следует применять при глаукоме, язвенной болезни, у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.В настоящее время в терапии аллергических заболеваний широко используются антигистаминные лекарственные средства 2-го поколения. Антигистаминные препараты 2-го поколения благодаря их липофобно-сти и плохому проникновению через гематоэнцефалический барьер не имеют седативного и снотворного эффектов. Они оказывают селективное действие, вызывая блокаду только Н^гистаминовых рецепторов. Продолжительность их действия -до 24 ч, поэтому большинство этих препаратов назначаются один раз в сутки. Отсутствует привыкание к ним даже при длительном применении (от 3 до 6 мес.) [1, 11].После приема большинства антигистаминных средств их остаточное действие может продолжаться в течение одной неделипосле отмены (это обстоятельство необходимо учитывать при проведении аллергологического обследования). Существенным отличием антигистаминных лекарственных средств 2-го поколения является наличие у них не только Н1-блокирующего действия, но и противоаллергического и противовоспалительного эффектов.Антигистаминные препараты могут также применяться в сочетании с кромонами и с топическими ГКС.Существуют антигистамин-ные препараты для местного использования в виде эндоназального спрея и глазных капель. Их не следует сочетать с приемом Н1-гистаминоблокаторов внутрь. К антигистаминным препаратам местного применения относят ацеластин и левокабастин.Препарат ацеластина «Аллерго-дил» выпускается в виде назального спрея. Применяется у детей старше 6 лет жизни по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 2 раза в день. Курс терапии может продолжаться несколько недель.Левокабастин выпускается под названием «Гютемет» в виде спрея для интраназального применения, назначается детям старше 8 лет в периоде обострения АР. Способ применения: по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 3 раза в сутки в течение 10 дней.Антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут применяться для лечения САР у детей и взрослых, а также у дошкольников с персистиру-ющим АР.Проведен ряд исследований у пациентов с сезонным АР с применением монтелукаста- результаты сравнивали с плацебо. Доказана эффективность монтелукаста в отношении всех назальных и глазных симптомов. Комбинированная терапия монтелу-кастом и цетиризином, начатая до 6 недель до начала пыления, оказалась эффективной в профилактике симптомов АР- она также уменьшала аллергическое воспаление в слизистой оболочке носа в период контакта с аллергенами. У пациентов с САР в сочетании с БА монтелукаст (Синглон®) значительно улучшал назальные и бронхиальные симптомы, уменьшая потребность в применении в2-агонистов короткого действия. Для лечения сезонного АР антагонисты лейкотриеновых рецепторов более эффективны, чем плацебо, сравнимы с антигистаминными препаратами. Использование монтелукаста (Син-глона®) в сочетании с антигистаминными препаратами 2-го поколения рядом авторов рассматривается как имеющее сопоставимые результаты по фармакологическому эффекту с назальными ГКС [17].Синглон® (монтелукаст, ОАО «1е-деон Рихтер», Венгрия) — антагонистлейкотриеновых рецепторов. Действие монтелукаста связывают с блокадой лейкотриеновых D4-рецепторов в дыхательных путях и уменьшением действия лейкотриенов — эндогенных биологически активных веществ, играющих важную роль в процессах регуляции реактивности бронхов, развития бронхоконстрикции, отека слизистой оболочки бронхов, бронхиальной гиперсекреции.Цистеинил-лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4) — мощные воспалительные эйкозаноиды, которые высвобождаются из разных клеток, включая мастоциты и эозинофилы. Это важные проастматические медиаторы, которые связываются с цистеинил-лейкотриеновыми рецепторами (Cys-LT) в дыхательных путях человека и служат причиной симптомов со стороны дыхательных путей, включая бронхокон-стрикцию, нарушение проницаемости стенок сосудов, выделение слизи и накопление эозинофилов. В связи с блокадой CysLT-1 рецептора и ингибированием активного образования оксида азота анти-лейкотриеновые препараты (мон-телукаст) стали применять в ото-лорингологической практике при состояниях, связанных с гиперпластическим процессом слизистой полости носа (полипоз, аденоиды, риносинусит) с целью уменьшения активности процесса.Для клинической практики важен тот факт, что кроме вышеуказанного монтелукаст эффективно уменьшает проявления АР способствуя достижению ремиссии заболевания. Монтелукаст (Синглон®) — эффективное лекарственное средство для лечения сочетанной БА и АР.В соответствии с результатами клинических исследований и рекомендациями международных документов (GINA 2011) монтелукаст рекомендован к применению при БА легкой и средней степени тяжести как альтернатива ингаляционным ГКС или в качестве дополнительной терапии. Клиническая эффективность монтелукаста доказана в исследованиях при БА физического усилия, аспириновой БА, БА в сочетании с АР. Монтелукаст показан при состояниях, когда отсутствует возможность применения ингаляционных ГКС (стероидофобия, невозможность или неумение использовать ингалятор). Фармакоэкономический анализ применения монтелукаста (Синглон®) в педиатрии показал, что у детей 2−6 лет с БА легкой степени тяжести приоритетной тактикой лечения (по сравнению с использованием суспензии будесонида при помощи небулайзера или отсутствием базисной терапии) является использование перорального монтелукаста (Синглон®). Доказана значительная экономическая эффективности приприменении Синглона® в лечении сочетанных атопических заболеваний (БА + АР) [10, 17, 18, 20].Важный положительный эффект при лечении монтелукастом (Син-глон®) — значительное уменьшение или исчезновение у некоторых детей сопутствующих аллергических проявлений (в частности, риноконъюн-ктивита), положительная динамика кожного процесса [17].Дозировки монтелукаста (Син-глона®) для детей в возрасте 2−5 лет: 1 жевательная таблетка 4 мг 1 раз в сутки (вечером, за 1 ч до или через 2 ч после приема пищи), для детей в возрасте 6−14 лет: 1 жевательная таблетка 5 мг 1 раз в сутки (вечером, за 1 ч до или через 2 ч после приема пищи).Взрослым и детям в возрасте старше 15 лет с БА или БА с сопутствующим аллергическим ринитом назначают по 1 таблетке по 10 мг 1 раз в сутки вечером независимо от приема пищи. Терапевтическое действие препарата относительно контроля параметров астмы длится на протяжении суток.Симптоматическое лечение АР включает назначение по показаниям сосудосуживающих препаратов (деконгестантов). Следует избегать длительного и частого использования местных сосудосуживающих средств, так как это приводит к нарушению микроциркуляции в слизи-стой оболочке носа и к формированию «медикаментозного» ринита.Измененная иммунологическая реактивность, отек слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, снижение местной иммунологической защиты в виде дефицита IgAs у пациентов с АР приводят к тому, что на аллергическое воспаление часто наслаивается бактериальная инфекция. При появлении гнойного отделяемого из носа, явлений интоксикации больной должен быть осмотрен оториноларингологом для решения вопроса о применении специальных и дополнительных методов лечения, в том числе антибактериальных препаратов (системных, местных).Специфическая иммунотерапияНаиболее эффективным профилактическим мероприятием при АР является устранение причинного аллергена из окружения больного. К сожалению, это удается не всегда. Можно исключить контакт с животными при эпидермальной аллергии, однако, несмотря на самую тщательную уборку в квартире, невозможно полностью избежать контакта с клещевыми аллергенами, как и с пыльцой цветущих растений. Поэтому при ринитах, вызванных аллергией к микроклещам домашней пыли и пыльце растений, важнейшим методом лечения является аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ). В настоящее времяиспользуется также термин «аллерговакцинация».АСИТ показана детям с АР в возрасте старше 5 лет (если он опосредованзависимым механизмом) при невозможности полного исключения аллергена из окружающей среды (аллергены пыльцы растений ветроопыляемой группы, клещей домашней пыли). Важно также создание пациенту гипоаллергенного быта и гипоаллергенного питания. Для уменьшения общего антигенного воздействия даже у детей, имеющих сенсибилизацию только к аллергенам домашней пыли, АСИТ целесообразно проводить вне периода цветения.Для АСИТ используются препараты аллергенов домашней пыли, клещей, пыльцы растений, к которым при аллергологическом обследовании выявлена максимальная чувствительность. Критерием для отбора аллергена является резко положительная (+++), а также положительная (++) кожная реакция, сочетающаяся с появлением органной симптоматики (ринит, приступообразный кашель, удушье, крапивница и др.). АСИТ может проводиться моноаллергеном или группой родственных по своей антигенной структуре аллергенов («коктейль», смесь аллергенов). Можно смешивать разные серии аллергенов домашней пыли, разные серии клещевыхаллергенов. Создавая пыльцевые коктейли, объединяют компоненты с учетом видовой общности растений и сезона их цветения.В состав одного коктейля не следует включать более трех родственных аллергенов в равных количествах. Недопустима комбинация в одном коктейле аллергенов домашней пыли и микроклещей с аллергенами пыльцы растений.В нашей стране для АСИТ чаще используются стандартные водносолевые экстракты аллергенов с содержанием 10 000 PNU (единиц белкового азота) в 1 мл. Из цельного аллергена или смеси аллергенов готовят десятикратные разведения. Существует множество схем проведения АСИТ. Выбор схемы определяется возрастом пациента, числом ранее проведенных курсов терапии, местом проведения АСИТ.АСИТ бытовыми аллергенами обычно проводится круглогодично поддерживающими дозами в течение 2−3 лет. На время летнего оздоровления детей может быть сделан перерыв в лечении на 2−3 мес. АСИТ пыльцевыми аллергенами осуществляется предсезонно, начиная с октября-ноября, и заканчивается за 2 нед. до начала цветения растений. Такие курсы лечения повторяются в течение 3 лет, при необходимости — 5 лет.В настоящее время широко используются сублингвальные ал-лерговакцины. Для проведения сублингвальной аллерговакцинации применяются стандартизированные аллергены в форме капель (пыльцевые (pollens), клещевые (mites), насекомых (insects), эпителиальные и пылевые (dusts), грибков плесени (myco), бактериальные (bacto) и пищевые (foods)) (СЕВАФАРМА, Чехия). Сублингвальные аллергены состоят из экстрактов соответствующих видов аллергенов. Они предназначены для лечения детей и взрослых.Таким образом, аллергический ринит — широко распространенное хроническое аллергическое заболевание у детей, нередко начинающееся в периоде раннего детства. АР у детей — прежде всего педиатрическая проблема, что требует от врача-педиатра глубоких знаний о причинах и механизмах его развития, современных методах лечения и профилактики. Свое-временная диагностика, правильно организованная терапия и профилактика АР у детей и подростков в настоящее время рассматриваются прежде всего как эффективная мера предупреждения развития БА и «атопической болезни» — АтД + АР + астма. Приведенные схемы лечения сезонного и круглогодичного вариантов АР, уже апробированные на практике, позволяют добиться стойкой ремиссии болезни и улучшить качество жизни пациентов.Л И Т Е Р, А Т У Р А1. Аллергические риниты у детей (этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение): Метод. пособие для врачей / Л. М. Беляева, Е. В. Войтова, Н. В. Микульчик и др. — Минск, 2010. — 44 с.2. Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму (Рекомендации ВОЗ, 2001) // Аллергология. — 2001. — № 3. — С. 43−56.3. Балаболкин И. И. // Аллергология. — 2000. -№ 3. — С. 34−38.4. Беляева Л. М. Атопический дерматит и аллергический ринит у детей и подростков. — Минск, 2006. — С. 8−135.5. Беляева Л. М., Буза Д. В., Король С. М. Особенности клинических проявлений полли-нозов у детей // Сб. материалов Междунар. науч. -практ. конф. «Формирование профессионализма учителя: проблемы, поиски решений на рубеже столетий». В 2 ч. — Барановичи, 2000. — Ч. 2. — С. 204−207.6. Беляева Л. М, Буза Д. В. // Здравоохранение. -2001. — № 6. — С. 2−4.7. Беляева Л. М, Микульчик Н. В., Панулина Н. И., Буза Д. В. // Репродуктивное здоровье в Беларуси. — 2009. — № 4 (04). — С. 94−105.8. Буза Д. В, Беляева Л. М, Меркулова Е. П. // Здравоохранение. — 2001. — № 8. — С. 21−23.9. Буза Д. В, Беляева Л. М, Меркулова Е. П. и др. // Мед. панорама. — 2003. — № 1. — С. 32−35.10. Василевский И. В., Скепьян Е. Н. // Педиатр. фармакология. — 2007. — Т. 4, № 2. — С. 15−21.11. Горячкина Л. А. // Лечащий врач. — 2006. — № 4. — С. 20−21.12. Международный консенсус в лечении аллергических ринитов (Версия Европейской акаде-мии аллергологии и клинической иммунологии, 2008) // Рос. ринология. — 2008. — № 3. — С. 5−29.13. Намазова Л. С., Огородова Л. М., Левина Ю. Г. и др. // Лечащий врач. — 2006. — № 4. — С. 28−32.14. Орлова Е. Е, Пивень Н. В, Беляева Л. М, При-севок Е.К. // Мед. панорама. — 2003. — № 1. -С. 38−40.15. Ревякина В. А. // Лечащий врач. — 2001. — № 3. — С. 22−27.16. Скепьян Н А Аллергические болезни. -Минск, 2000. — С. 9−33, 35−43, 223−228.17. Фармакоэкономическая оценка применения антилейкотриеновых лекарственных средств (Син-глон®) в условиях здравоохранения Республики Беларусь: отчет о НИР. — Минск, 2012. — 43 с.18. Bousquet J, Alvarez-Guesta E, Canonica GW. et al. // Allergy. — 2006. — Vol. 61 (Suppl. 82). — P. 1.19. Buza D.V., Merculova E. P, Belyaeva L.M. et al. Nasal Allergies-Diagnosis And Treatment // Abstract Book (XVII World Congress of the International Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies). — Cairo, 2002. — P. 107.20. Fernandez C, Cardenas R, Martin D. // Clin. Exp. Allergy. — 2007. — Vol. 37, N 3. — P. 391−399.21. GINA-Global strategy for asthma management and prevention. Update 2002, 2007, 2009 // www. ginasthma. org.22. Hay DW. Pharmacology of leukotriene receptor antagonists. More than inhibitors of bronchoconstriction // Chest. — 1997. — Vol. 111 (2 Suppl). — P. 35S-45S.23. ISAAC, The International Study of Asthma and Allergies in Childhood // http: //isaac. auckland. ac. nz/ index. html.24. Kay A.B. // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 344. -P. 30−37.25. Larche M. // Allergy. — 2007. — Vol. 62. — P. 325−331.

Показать Свернуть

westud.ru

Смотрите также

..:::Новинки:::..

Windows Commander 5.11 Свежая версия.

Новая версия
IrfanView 3.75 (рус)

Обновление текстового редактора TextEd, уже 1.75a

System mechanic 3.7f
Новая версия

Обновление плагинов для WC, смотрим :-)

Весь Winamp
Посетите новый сайт.

WinRaR 3.00
Релиз уже здесь

PowerDesk 4.0 free
Просто - напросто сильный upgrade проводника.

..:::Счетчики:::..