Билет 29
1. Принципы и этапы реабилитации психически больных в психиатрии и наркологии.
Реабилитация (лат. rehabilitatio — восстановление в правах) — система медицинских, психологических и социальных мер, предупреждающих дальнейшее развитие болезни, потерю работоспособности и направленных на возможно более раннее и эффективное возвращение больных и инвалидов к общественно полезному труду и активной социальной жизни.
Важнейшей задачей реабилитации является восстановление личного (в собственных глазах) и социального (в глазах окружающих) статуса больного — семейного, трудового, общественного.
М.М.Кабановым (1978) были выделены основные принципы и этапы реабилитации психически больных.
Принцип партнерства подразумевает постоянную апелляцию к личности больного, совместные и согласованные усилия врача и больного в постановке задач и выборе способов их решения. Принцип разносторонности воздействий указывает на необходимость использования системы разнообразных средств и мер — от биологического лечения до разных видов психотерапии и социо-терапии, причем объектом воздействий становятся и сам больной, и его близкие, и окружение. Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействий отражает единство лечения болезни, воздействия на организм больного и реабилитации самого больного. Принцип ступенчатости включает поэтапный переход от одних реабилитационных мер к другим.
В процессе реабилитации условно выделяются три этапа.
Первый этап — восстановительная терапия — осуществляется в стационарах и полустационарах. Наряду с необходимым, а при надобности и интенсивным биологическим лечением используют комплекс мер, направленных на предупреждение инвалидизации, развития психического дефекта. Широко используются психотерапия, включая групповую и семейную, лечение занятостью, различные виды социотерапии. От щадящего режима в остром периоде болезни переходят к активирующему (самообслуживание, самодеятельность, участие в больничном самоуправлении).
Второй этап — реадаптация — начинается в стационарных и полустационарных условиях и продолжается во внебольничных условиях. Наряду с поддерживающей биологической терапией применяют трудовую терапию, при надобности — обучение новой профессии. Цель семейной психотерапии — адаптация больного к семье и семьи к больному.
Третий этап — реабилитация в собственном смысле слова — включает рациональное трудоустройство и бытоустройство, вовлечение в активную социальную жизнь.
Особенности реабилитации больных при разных психических расстройствах описываются в соответствующих главах.
2. Истерическое расстройство личности, варианты, декомпенсации, терапия, прогноз.
Истерическая психопатия
Может быть диагностирована при наличии склонности к самодраматизации, театральности поведения, преувеличенном выражении эмоций, внушаемости и самовнушаемости, легкой податливости влиянию других; поверхностной и лабильной эффективности; эгоцентричности со стремлением себе все прощать и не считаться с интересами других; постоянном желании быть оцененным и легкой уязвимости; жажде ситуаций, где можно быть в центре внимания окружения; манипулятивном поведении (любые подтасовки), чтобы добиться своих целей.
Среди перечисленных черт характера наиболее яркой является постоянное желание быть в центре внимания окружения, де-монстративность, претенциозность. С этой целью даже прибегают к спектаклям, изображающим суицидальные попытки. Внушаемость, нередко весьма подчеркиваемая, на самом деле весьма избирательна: внушить можно лишь то, что не противоречит эгоцентрическим устремлениям. Зато высок уровень притязаний: претендуют на гораздо большее, чем позволяют способности и возможности.
Истерические психопаты особенно чувствительны к ситуациям, представляющим их в невыгодном свете, ущемляющим честь и достоинство, к сексуальным коллизиям. У этих личностей легко возникают истероневротические нарушения: ощущения кома в горле, внутреннего дрожания, «ватности» в ногах, явления афонии Реже бывают более грубые истерические стигмы, вплоть до парезов, параличей, блефароспазма Под влиянием тяжелых психических травм могут развиваться истерические психозы — сумеречные состояния сознания, псевдодеменция.
Формирование психопатий происходит в детском, подростковом, юношеском возрасте (до 20—25 лет), совпадая с периодом становления характера и созревания личности. Формирование личности завершается к 23—25 годам, однако основные характерологические свойства, «ядро» личности определяются к 17—20-летнему возрасту.
Декомпенсация — заострение психопатических черт, сопровождаемое обычно нарушениями поведения и социальной дезадаптацией. Наступает чаще под действием неблагоприятных факторов среды, однако обычно вполне переносимых здоровыми личностями. Иногда же декомпенсации возникают без видимых причин — в силу эндогенных механизмов, например после дисфории при эпилептоидной психопатии.
У женщин тяжелая декомпенсация психопатий, особенно истерической, часто возникает в период климакса
Психопаты часто сами создают стрессовую ситуацию, патологически на нее реагируют и выходят из этой ситуации еще более психопатизированными личностями («психопатические циклы»,
При психопатиях прогноз зависит от их тяжести и социального окружения. При длительных и почти непрекращающихся декомпенсациях, несмотря на улучшение условий жизни («глубокие психопатии» по Б.В.Шостаковичу), социальный прогноз неблагоприятен: паразитический образ жизни, пьянство, употребление наркотиков, преступления, нередко тяжкие, приводят к деградации личности. Если декомпенсации вызваны действительными психическими травмами и непродолжительны, то больше надежды на возможность депсихопатизации со временем. При расстройствах личности также высок риск суицидов.
Лечение и реабилитация
Лекарственное лечение требуется во время декомпенсаций, а при глубоких психопатиях почти постоянно в виде поддерживающей терапии. Декомпенсации при истерической психопатии рекомендуется купировать аминазином. Психотерапия должна варьировать в зависимости от типа расстройства личности Но всегда начинают с индивидуальной психотерапии — преимущественно рациональной (разъясняющей, дискуссионной). Гипноз и другие суггестивные (основанные на внушении) методы наиболее действенны при истерической психопатии, но эффективность их обычно непродолжительна. Вслед за индивидуальной психотерапией переходят к семейной и групповой. Целью семейной психотерапии является нормализация внутрисемейных отношений, поиск компромиссов, взаимопонимания, правильной оценки мотивов поведения друг другом. Групповая психотерапия ставит различные задачи — обучение контактам при тревожном и шизоидном типах психопатий, коррекция поведения и др.
Реабилитация прежде всего включает рациональное трудоустройство. Трудоспособность при расстройствах личности сохранена: определение инвалидности нерационально даже при глубоких психопатиях — оно может только способствовать паразитическому образу жизни.
Показанием для неотложной госпитализации в психиатрическую больницу без согласия пациента служат психозы, развивающиеся на высоте декомпенсаций (сумеречные состояния при истерической психопатии), а также состояния, во время которых пациенты становятся опасными для окружающих (склонность к агрессии) или для самих себя (суицидальные намерения, самокалечение).
3. Электросудорожная терапия, методика, показания, побочные эффекты и осложнения.
В прошлом шоковая терапия занимала ведущее положение в лечении психозов, особенно шизофрении. В настоящее время шоковые методы применяются ограниченно. Для проведения шоковой терапии необходимо наличие жизненных показаний или письменное согласие больного, а в случае его недееспособности — согласие родственников. У детей и подростков шоковая терапия не используется.
Механизмы действия шоковых методов во многом остаются неясными. Наиболее убедительны представления, в соответствии с которыми лечебный эффект шоковых методов обусловлен мобилизацией защитных механизмов, повышением сопротивляемости организма болезнетворному началу под влиянием мощных повторных биологических стрессовых воздействий в ходе сеансов электросудорожной или инсулинокоматознои терапии.
Эффективность шоковых методов весьма значительна. Ремиссии нередко бывают более глубокими и стойкими, чем при психофармакотерапии. Считается, что в отличие от большинства психотропных средств, шоковые методы оказывают лечебное действие не только на симптоматическом, но и на патогенетическом уровне. Ограниченное применение этих методов во многом связано с часто негативным отношением к ним больных и их родственников.
Электросудорожная терапия (ЭСТ). Сущность методики ЭСТ заключается в кратковременном воздействии на центральные мозговые структуры постоянного или переменного электрического тока, в результате которого возникает эпилептиформный припадок. Для каждого пациента подбираются напряжение электрического тока и его экспозиция, минимально достаточные для вызывания эпилептиформного припадка.
Используются различные модификации ЭСТ: с биполярным и униполярным наложением электродов электроконвульсатора, с применением миорелаксантов. Последний вариант более щада-щий (выключение сознания не сопровождается судорогами), но и менее действенный. Проводят от 4 до 12 сеансов ЭСТ, обычно через день
Показаниями к применению ЭСТ являются тяжелые и стойкие эндогенные депрессии, приступы онейроиднои кататонии, гипертоксической шизофрении, злокачественный нейролептический синдром, резистентность психических расстройств к психо-фармакотерап и и.
К возможным осложнениям ЭСТ относятся остановка дыхания, нарушения деятельности сердца, повреждения опорно-двигательного аппарата (костные переломы, трещины в позвонках, вывихи суставов, разрывы связок), а также расстройства памяти, обычно преходящие
Основными противопоказаниями для ЭСТ служат эпилепсия, органические поражения головного мозга, повышенная судорожная готовность, серьезная патология костно-суставной системы.
studfiles.net
Реабилитация психически больных имеет свои особенности, которые связаны в первую очередь с тем обстоятельством, что при психических заболеваниях, как ни при каких других, серьезно нарушаются социальные связи и отношения. Реабилитация психических больных понимается как восстановление сохранение индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Основой всех реабилитационных мероприятий, всех методов воздействия является апелляция к личности больного. Реабилитация представляет собой одновременно цель — восстановление или сохранение статуса личности, процесс и метод подхода к больному человеку.
Социальная реабилитация представляет собой систему мероприятий, направленных на возвращение больных к общественно полезной жизни.
Все реабилитационные мероприятия должны быть нацелены на вовлечение самого больного в лечебно-восстановительный процесс. Реабилитовать больного без его активного участия в этом процессе невозможно. Этот принцип реабилитации психически больных назван принципом партнерства по Кабанову.
Реабилитационные воздействия должны быть разноплановыми разносторонними — это второй принцип реабилитации. Различают психологическую, профессиональную, семейно-бытовую, культурно-просветительную и другие сферы реабилитации.
Диалектическое единство социально-психологических и биологических методов в преодолении болезни — третий принцип реабилитации: биологические методы лечения, социо- и психотерапия, реабилитация должны проводится в комплексе.
Четвертый принцип реабилитации — принцип ступенчатости переходности — сводится к тому, что все реабилитационные воздействия должны постепенно нарастать и нередко переключаться с одного на другое.
Главной задачей лечебно-активирующих режимов является предупреждение развития госпитализма и создание возможностей для успешной реадаптации больных в амбулаторных условиях. Выделяют четыре основных режима: охранительный постоянное пребывание больного в постели и требует от медицинского персонала постоянного наблюдения за ним, щадящий полная свобода в отделении, но запрещается выход на территорию больницы без сопровождения персонала, активирующий обеспечение больным максимальногонестеснения в отделении, организация полной занятости, больным предоставляется право самостоятельно выходить из отделения больницы и режим частичной госпитализации лечение их в одних случаях в условиях дневного стационара, в других — ночного профилактория.
Социореабилитационные мероприятия должны осуществляться поэтапно.
Первый этап — восстановительная терапия предотвращение формирования дефекта личности.
Второй этап — реадаптация различные психосоциальные воздействия на больного.
Третий этап — возможно более полное восстановление прав больного в обществе, создание оптимальных отношений его с окружающими, оказание помощи в бытовом и трудовом устройстве.
Психологическая реабилитация призвана решать широкий круг задач психологической помощи лицам с ограниченными возможностями здоровья, и, прежде всего, таких как:
1. Нормализация психического состояния.
2. Восстановление нарушенных утраченных психических функций.
3. Гармонизация Я-образа со сложившейся социально-личностной ситуацией ранение, инвалидизация и др..
4. Оказание помощи в установлении конструктивных отношений с референтными личностями и группами и др.
Таким образом, цель психологической реабилитации заключается в восстановлении психического здоровья и эффективного социального поведения
Восстановление психологической и социальной адаптации после инсульта
Здесь наблюдается выраженный двигательный и речевой дефицит, болевой синдром, потеря социального статуса. Такие больные нуждаются в теплом психологическом климате, созданию которого во многом должны способствовать разъяснительные беседы, проводимые с родными и близкими психологом.
Задачи и содержание психологического сопровождения
В процессе работе происходит психологическая коррекция следующих нарушений высших психических функций: когнитивных нарушений; эмоционально-волевые расстройства; счета; гнозиса, чаще пространственного дезориентация в пространстве.
Психологическая реабилитация после прерывания беременности
Прерывание беременности — это не только большой физический, но и психологический стресс для любой женщины. Курс психологической реабилитации после аборта показан всем женщинам, без исключения.
Основным методом лечения является психотерапевтические сеансы, которые женщине желательно посещать не менее 1-2 месяцев. Как правило, они дают достаточно быстрые позитивные результаты: женщина избавляется от тяжелых мыслей, становится более общительной, открытой окружающему миру, перестает избегать сексуальных контактов со своим партером, начинает строить планы на будущее.
Психологическая реабилитация при лечении рака
В мире бытует мнение, что рак неизлечим. Именно поэтому многие люди, услышав данный диагноз, впадают в панику. Именно поэтому психологическая реабилитация больных раком, прежде всего, направлена на перелом общественного мнения.
Первое правило психологической реабилитации больных раком заключается в том, чтобы заставить человека хотеть с ним бороться.
Психологическая реабилитация человека с данным заболеванием во многом зависит и от близких людей, которые его или ее окружают. Родственники должны обсуждать имеющуюся проблему, приводить примеры других людей, которые в итоге исцелились от рака. Болеющий человек должен общаться с такими людьми как можно чаще.
Если человек стремится к своему выздоровлению и делает все необходимое, чтобы его добиться, тогда и положительный результат не заставит себя долго ждать.
Реабилитация после инфаркта.
Целью использования психотерапии при лечении инфаркта миокарда становится психологическая адаптация пациентов и ориентация на активный образ жизни.
В реабилитационную программу входят такие компоненты, как психорегуляция, основанная на рассеянном гипнозе, идеомоторные тренировки, адаптационный тренинг, используется также обучение аутотренингу и технике саморегуляции.
Значимый аспект — социальная реабилитация. Реабилитация в социальном плане — это восстановление социальной деятельности человека как субъекта общественной жизни; в медицинском плане — это ликвидация нарушений здоровья как причины нарушений дееспособности.
studfiles.net
Этапы реабилитации психически больных'
| Этапы | Восстановительная терапия | Реадаптация | Реабилитация (в прямом смысле слова) |
| Задачи | Предупреждение формирования психического дефекта (инвали-дизации), явлений госпитализма, ликвидация или уменьшение этих явлений | Приспособление больного к жизни и трудовой деятельности во внебольничных условиях | Восстановление индивидуальной и общественной ценности больного |
Соотношение и объем биологической и психосоциальной помощи на разных этапах различен: если на первом этапе биологическое лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое) играет большую роль, будучи интенсивным и курсовым, а другие методы социотерапии и особенно психотерапии являются дополнительными, то на последующих этапах роль психосоциальных воз-
действий становится ведущей.
Поддерживающая фармакотерапия — небольшие, но постоянные дозы психотропных препаратов, поддерживающие стабильное психическое состояние больного человека.
Биологическая реабилитация все более приобретает характер поддерживающей фармакотерапии, или купирующей терапии, снимающей острые симптомы, время от времени продолжающие беспокоить больного. На этапе реадаптации происходит приспособление больного к условиям внешней среды. Здесь внимание обращается не только на формирование позитивно настроенного по отношению к больному окружения, но и постепенная активизация самого пациента, которая может осуществляться в развитии трудовых навыков, воспитании и обучении больного человека и его родственников. На завершающем этапе речь идет о достижении конечной цели — как можно более полной реабилитации, восстановлении социальной ценности пациентов, их возвращении к тому уровню отношений с окружающими людьми, который существовал до болезни. Оздоровление быта, возможное трудоустройство, налаживание контактов с людьми свидетельствуют о достижении этой стадии. Более того, человек становится реабилитированным в более широком сообществе, если правильно произведена нормали-
Кабанов М. М. Проблема реабилитации психически больных и качество их жизни (к вопросу об охране психического здоровья) // Социальная и клиническая психиатрия. — 2001. — № 1. — С. 24.
заиия отношения к нему как к отдельному индивиду, что зависит от изменения общественного восприятия психической болезни и психически больных в целом.
6.2. Виды реабилитации при психических нарушениях
К настоящему времени возникло несколько типологий, пытающихся обобщить реабилитационные воздействия и определить приоритеты восстановительного процесса. В большинстве случаев, хотя и с разными акцентами, упоминаются медицинская, психологическая, социальная и профессиональная реабилитации. Естественно, что преимущество отдается тем видам реабилитации, которые соответствуют степени психического дефекта больного человека. Однако зачастую приоритетность зависит также от квалификации специалистов. Так, врачи и медицинские профессионалы склонны развивать методы медицинской реабилитации, психологи и психотерапевты привлекают внимание к психологической составляющей процесса восстановления, специалисты социальных профессий разрабатывают и углубляют формы социальной реабилитации, а трудотерапевты по-прежнему говорят о необходимости профессионального переобучения и т.д. Немалую роль в трансформации теоретических и прикладных основ реабилитации играют современные тенденции гуманизации и социоло-гизации психиатрического лечения.
Первоначальная типология, относящаяся к началу 1970-х гг., включала три вида реабилитации: медицинскую, профессиональную и социальную. При этом подчеркивалось значение медицинской реабилитации и лечебно-восстановительных мероприятий, нацеленных на восстановление или компенсацию функций. Мероприятиями медицинской реабилитации признаются фармакотерапия, лечебная физкультура, диетическое питание, физиотерапия и массаж, санаторно-курортное лечение и другие обсуждавшиеся выше методы оздоровления. Не менее важная роль уделялась и профессиональной реабилитации, которая в советский период имела значительную идеологическую поддержку. Трудоте-рапевтические мероприятия проводились прежде всего в рамках стационарных учреждений, где создавались трудовые мастерские, которые вполне достойно оснащались соответствующим оборудованием — швейным, станочным. Практиковались тепличное хозяйство и огородничество, привлечение больных к хозяйственным работам. Предотвращение инвалидизации, сохранение остаточной трудоспособности, возвращение к трудовой деятельности считались основными задачами трудовой реабилитации.
Более широко профессиональная реабилитация определяется Через приобретение профессии или восстановление профессио-
нальной трудоспособности лиц, утративших в той или иной степени способность к труду, переобучение доступным профессиям, что способствует не только сохранению трудовых навыков в период лечения, но и ориентирует на возвращение профессионального статуса в обществе. Среди ее мероприятий — профессиональная ориентация, профессиональное образование, переобучение, трудовое устройство. Экономические условия переходного периода в России оказали разрушающее действие на систему трудовой терапии, однако сегодня зарождаются новые формы профессиональной реабилитации, например терапия занятостью (оккупационная терапия), которая выходит за пределы медицинских заведений и организуется в социально-реабилитационных центрах, обществах инвалидов, в клубах. Многие люди с нарушениями психического функционирования осваивают занятия, соответствующие их способностям: музыкальные, изобразительные, чтение, занятия прикладного характера (разнообразные народные промыслы, домоводство, кулинарию).
Усилия направляются не только на помощь больным в овладении навыками и на профориентацию, все более важным становится взаимодействие с сообществом, работодателями. Получает признание понятие защищенного трудоустройства психически больных и инвалидов, создаются специализированные мастерские по лозоплетению, ателье и другие предприятия. Роль специалистов, занимающихся профессиональной реабилитацией, заключается в посредничестве и защите трудовых прав больных людей, усилия общественных защитников направляются на приспособление рабочего места к их функциональным возможностям, организацию специальных цехов и предприятий для инвалидов, где условия труда и рабочий день могут быть облегчены. В процессе деятельности удовлетворяются разнообразные потребности людей. Кроме того, в трудовом процессе человек выражает и осуществляет себя самого, т. е. укрепляет свое психологическое здоровье. Поэтому профессиональная реабилитация имеет необходимое и самостоятельное значение. В последнее время появляются попытки растворить ее в социальной реабилитации. Это связано с тем, что для реализации задач профессионального восстановления все чаще становятся востребованными ресурсы сообщества.
Социальная реабилитация имеет ключевое значение, поскольку совпадает с основной целью системного процесса и обозначает восстановление или присоединение пациентов к внеболь-ничным социальным связям путем содействия их социальной коммуникации, самостоятельному образу жизни и самостоятельному проживанию, будничному и праздничному времяпровождению. Однако слишком общее понимание социальной реабилитации как восстановления социального статуса не проясняет конкретные методы и технологии, которые специалист
168
может применять на практике. Понятно, что социальным является все то, что окружает человека в обществе, а социальное окружение и его ресурсы являются главными агентами реабилитации индивида, причем определенный вклад вносят как микро-, так и макросоциум. Тем не менее мероприятия, в которых используется благоприятное воздействие социальной среды, должны быть соотнесены с частными трудностями больного.
Социальная реабилитация призвана решить проблемы социального функционирования, с которыми сталкивается психически больной человек. В действительности многие психические заболевания имеют тенденцию к хронизации, и хотя клиническая картина становится сглаженной, а острые рецидивы практически исключаются благодаря поддерживающим дозам современных нейролептиков, психические функции, особенно те, которые ответственны за социальное поведение, остаются нарушенными. Психическая неполноценность и высокий уровень социальной дезадаптации являются решающей причиной для установления инвалидности у лиц с психотическими нарушениями, умственной отсталостью, старческим слабоумием. По данным российских исследований, в общей структуре инвалидности инвалидность по психическому заболеванию занимает третье место и составляет около 10 %.
Существует множество определений инвалидности как ограничения возможностей, способностей, жизнедеятельности индивида, в том числе возникающих вследствие социальных и культурных барьеров. Относительно проблем психического здоровья можно выделить следующее определение. Ограничение жизнедеятельности — полная или частичная утрата способности или возможности самостоятельно обеспечить потребности личной и социальной жизни в силу психических или умственных нарушений, а также возникающих в связи с этим социальных барьеров.
Позиция специалиста, занимающегося реабилитацией, должна состоять в таком отношении к факторам социальной среды, при котором последние являются одновременно как ограничительными условиями, так и ресурсами. Только в этом случае появляется возможность рассмотреть подвиды социальной реабилитации как отвечающие на определенные потребности дезадаптированного в результате психической болезни человека.
Социальная реабилитация является обобщенным понятием, которое в свою очередь дифференцируется на сферы, соответствующие большинству проблемных зон больного человека: социально-бытовую, социально-средовую, социально-психологическую, социально-педагогическую, социально-трудовую, социально-правовую реабилитацию. Степень востребованности каждого реабилитационного ресурса различна в зависимости от степени психического дефекта и социальных проблем. Естественно, что
169
при значительных поражениях и выраженной инвалидизации основное внимание следует уделять организации быта больного, поддержанию его дееспособности. В то же время умеренная степень психических нарушений позволяет человеку адаптироваться к окружающей среде с большим успехом, вплоть до трудоустройства или возможности жить самостоятельно.
Традиционные реабилитационные мероприятия дополняются новыми направлениями. Трудоустройство, как было показано, по-прежнему является приоритетом, но в то же время современная действительность предъявляет крайне высокие требования к исполнению гражданских функций — оформлению документов в официальных инстанциях, получению пенсий и пособий, пользованию льготами, осуществлению коммунальных платежей, оформлению права собственности. Все эти процедуры зачастую очень сложны для больного человека, живущего самостоятельно. Поэтому возрастает роль социально-правовой и социально-экономической защиты, социальной помощи.
В схеме 1 содержатся основные сферы ограничения жизнедеятельности психически больного и соответствующие им реабилитационные мероприятия.
Подход к социальной реабилитации, как вмещающей в себя практически все возможные мероприятия, которые предлагает современное общество для компенсации ограничений жизнедеятельности больного человека, оправдан в том случае, когда реабилитация реализуется в рамках социальных служб. В работе с психически больными, которую проводят специалисты по социальной работе и другие немедицинские специалисты, социальная реабилитация считается ведущей. И действительно, цели социально-бытовой, социально-средовой, социально-правовой и остальных подвидов социальной реабилитации отражают стремление к повышению социальной компетентности и социальной ценности больного. При этом отчетливо акцентируется адаптационный компонент — приспособление к окружающей среде с помощью социальных ресурсов, по крайней мере, достигаемое на внешнем уровне, а психологические ограничения и возможности остаются второстепенными. Поэтому именно психологическая реабилитация призвана активизировать личность больного в процессе восстановления, способствовать возвращению самоуважения, принятия себя, утверждения своего личного статуса. При ее проведении внимание уделяется субъективным факторам, таким, как самопознание, самооценка, характерологические особенности, психологические трудности и внутриличностные конфликты, восприятие болезни. В данном случае проводником изменений выступает не столько социальная среда, сколько сохранные стороны и личностный потенциал человека с нарушенным психическим здоровьем.
6.3. Психосоциальная реабилитация
В настоящее время большинство реабилитационных программ имеют психосоциальную направленность, которая наиболее адекватно отражает цели восстановления личного и социального статуса. Наблюдается все большее доминирование психосоциальной составляющей в деятельности психиатрических учреждений, что соответствует характеру дефицитов психически больных. Практически все воздействия терапевтического и реабилитационного этапов осуществляются опосредованно через психику больного и его окружение. Поэтому оправданным является представление о психосоциальной реабилитации как вмещающей в себя многочисленные трудотерапевтические, социально-правовые, психотерапевтические и другие мероприятия. Технологически она находит применение в ясно структурированных модулях психообразования, тренингах социальных навыков, модулях независимого проживания, модулях организации занятости и других организованных формах.
Истоки активно развивающихся в России технологий психосоциальной реабилитации находятся в психосоциальной теории, которая в равной мере учитывает психодинамический и когнитивный принципы в психотерапии, а также теорию развития сообщества и системный подход в социальной работе. По этой концепции все не-биологические методы воздействия являются, по существу, психосоциальными, т.е. ориентированными наличность человека и на его окружение. В этом и заключается истинная комплексность подхода. Специализированные программы психосоциальной реабилитации имеют четкие организационные основы и базу реализации — стационарные и диспансерные учреждения психиатрического профиля. Вместе с тем отдельные ее элементы вполне могут быть реализованы и за пределами специализированных учреждений, например в центрах социального обслуживания, которые постепенно включают группы психических больных в свои реабилитационные программы. Опыт последних пяти лет показывает, что эта относительно новая для нашей страны концепция заслужила признание во многих регионах России благодаря надежным теоретическим основам, ориентированным на реальность. Согласно И.Я.Гурович, Я.А.Сторожаковой, психосоциальная реабилитация обозначает восстановление нарушенных или формирование новых когнитивных, мотивационных и эмоциональных ресурсов личности у психически больных с трудностями социальной адаптации в целях интеграции их в общество.
Таким образом, акцент вновь делается на повышение адаптивности, однако решающими в процессе восстановления признаются личностные ресурсы, которые включают навыки самопознания, социального взаимодействия, решения проблем, совла-
дания с трудностями и многие другие. Действительно, в процессе болезни утрачиваются многие операциональные навыки и способности, от сложных, таких, как способность к ораторскому искусству, до простых, например навыков приготовления пищи, и элементарных — гигиены тела. Опыт человека, накопленный в течение жизни, также становится неактуальным, теряется в болезни. Страдают многие психические функции — память, внимание, мышление. Иногда могут наблюдаться атрофические явления, связанные с распадом психической деятельности, а исход болезни не всегда благоприятен. Поэтому необходимы технологии как можно более полного восстановления утраченного качества жизни, чтобы люди с психическими расстройствами могли если не излечиться полностью, то функционировать на максимально возможном для них уровне.
Психосоциальная реабилитация направлена на восстановление поврежденных способностей, вооружение больного человека необходимыми для существования в социальной среде навыками. Среди задач психосоциальной реабилитации — задействовать сохранные стороны личности больных и создать на этой основе достаточно высокий уровень мотивации к позитивным изменениям, сформировать сознательное отношение к лечению и ответственность за свое поведение. В связи с этим основным условием успешности реабилитации является привлечение больного человека к активному участию в процессе восстановления, поэтому его личность становится главным инструментом изменений. Это тем более важно, поскольку психосоциальная реабилитация предполагает прогрессивное улучшение социального функционирования, ведущее к самостоятельному и независимому жизнеобеспечению.
Предполагается, что психосоциальная реабилитация может проводиться в три стадии или этапа. Первый этап, который обсуждался в рамках интервенции, — это этап активных восстановительных воздействий, т.е. этап психосоциальной терапии. Фактически на этой стадии происходит интенсивное вмешательство с использованием множества психосоциальных индивидуальных и групповых методов, направленных на восстановление когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов индивида, а также на развитие навыков социальной адаптации. Психосоциальная терапия может начаться во время пребывания больного в стационаре или организована в рамках независимого проживания.
Второй этап— этап практического освоения приближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций. Задача практического освоения отвечает принципам тренинга — «освоил в безопасных условиях, попробуй в реальных обстоятельствах». В масштабе жизненных перемен речь идет о постепенном восстановлении самостоятельности и
» личной ответственности. Постепенное освоение обозначает генерализацию, т. е. обобщение и распространение восстанавливаемых навыков, умений и знаний на все сферы жизни с постоянным усложнением задач. Например, при возвращении навыков самостоятельного проживания при соответствующем развитии организационных форм снятие ограничений выглядит следующим образом: стационар длительного пребывания — реабилитационное отделение — временные места проживания (общежитие) — защищенные группы проживания — собственное жилье. Аналогично происходит восстановление трудового статуса: трудовая терапия в больничных условиях — предприятия для лиц с определенными нарушениями — защищенные рабочие места — работа, предоставляемая на общих основаниях.
Третий этап — этап закрепления и поддержки полного или частичного социального восстановления. На этой стадии психосоциальная реабилитация направлена на повторение достигнутого успеха и постоянное обращение к помощи всякий раз, когда возникает в ней необходимость, поскольку эффект большинства образовательных, тренинговых и других программ сохраняется лишь определенное время, а симптомы могут периодически обостряться. Кроме того, доказано, что изменения происходят вначале в относительно быстром темпе, но с течением времени ослабляются. В этом случае необходимо проводить психосоциальную поддержку.
Концепция психосоциальной реабилитации в качестве системы восстановления характеризуется определенными принципами.
Процесс психосоциальной реабилитации может быть начатна любом этапе оказания психиатрической помощи, вне острыхсостояний, однако прогноз более благоприятен при более раннемначале психосоциальной терапии. Для различных групп больныхопределяют три направления психосоциальной работы. Первоенаправление связано с работой с недавно заболевшими людьми,т. е. предполагает вмешательство сразу после первого психотического эпизода. Второе направление развивается в целях вторичнойпрофилактики, предупреждения повторных обострений и регос-питализаций. Частые госпитализации пациентов требуют привлечения многих ресурсов и средств психиатрической помощи, поэтому возникает необходимость в разработке специальных восстановительных программ для этой категории. Третье направлениесвязано с большим числом больных с длительным, иногда многолетним, пребыванием в стационарах. Такие пациенты условноназваны «оседающими», а главной реабилитационной задачей вэтих случаях выступает развитие навыков независимого проживания в противоположность госпитальному.
Необходимо формулировать цель каждого вмешательства сопределением временного периода для придания структуры и от-
ветственности процессу психосоциальной реабилитации. Психосоциальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференцированы и направлены на достижение конкретной цели и, во-вторых, ограничены во времени. В психосоциальной реабилитации этим условиям наиболее полно соответствует деление программ на отдельные модули: психообразовательный модуль, модуль развития навыков общения, модуль самостоятельного проживания, модуль организации занятости.
Выбор формы вмешательства для каждого больного долженосуществляться в соответствии с особенностями психосоциальнойпроблематики. Предполагается, что каждое психиатрическое учреждение в идеальном варианте должно располагать несколькими постоянно работающими и выполняющими разные задачи группами.В случае если наблюдаются группы со смешанными проблемами,необходимо сочетать различные по содержанию занятия, направленные как на развитие общения, так и на повышение знаний оболезни и формирование инструментальных навыков.
Последовательность психосоциальных воздействий осуществляется с учетом все большего приближения к обычным жизненным требованиям и достижению социальной компетентности.Этапность реабилитационного процесса должна приводить к достижению конечной цели — независимости и повышению социального статуса психически больных. Вместе с тем учитываетсямаксимально возможный уровень восстановления для каждогоиндивида, так, при высокой степени сохранности личности промежуточные реабилитационные формы могут не использоваться,и наоборот.
При завершении каждого этапа или всей программы психосоциальной реабилитации следует обращать внимание на необходимость поддерживающих непрерывных или периодических психосоциальных воздействий. Этот принцип подчеркивает роль психосоциальной поддержки, ведения индивидуального случая и патронирования людей с психическими расстройствами.
Эффективным примером психосоциальных реабилитационных технологий является модуль независимого проживания. Восстановление навыков самостоятельного проживания особенно важно для хронически больных, которые после длительного пребывания в стационарных учреждениях или проживая отдельно, испытывают сложности в выполнении повседневных действий по самообслуживанию, стирке и уборке, приготовлении пищи и других навыках самообеспечения. Поэтому в состав групп, участвующих в модулях независимого проживания, входят прежде всего больные с длительной госпитализацией и утратой или выраженным снижением навыков повседневной жизни и самообслуживания, а также социально дезадаптированные хронические больные в амбулаторных условиях, в особенности одиноко проживающие.
refdb.ru
