«КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.Ф.ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
Кафедра Нейрохирургии, неврологии ИПО
Реферат:
Рассеянный склероз
Заведующий кафедрой: Дралюк М.Г., профессор, ДМН
Студентка: ***
Красноярск 2009
Рассеянный склероз - это хроническое иммуновоспалительное заболевание, при котором, вследствие нарушений в работе иммунной системы, повреждается миелиновая оболочка нервных волокон, что приводит к постепенной утрате различных функций нервной системы, связанных с физическим и психоэмоциональным состоянием больного. Рассеянный склероз - это самое распространенное заболевание, относящееся к группе демиелинизирующих. Мультифакторное и в большинстве случаев, имеющее аутоимунную природу. Рассматривается вопрос генетической предрасположенности к заболеванию РС.
Впервые морфологическую картину рассеянного склероза описали французские ученые Крювелье и Красвелл в 1835 году. Ими были обнаружены "островки серой дегенерации, разбросанные по спинному мозгу, стволу мозга, мозжечку и иногда по большим полушариям". Первое подробное описание рассеянного склероза принадлежит известному французскому невропатологу Жану Мартену Шарко (1856 год), который считал наиболее характерными симптомами заболевания нистагм (подергивание глазных яблок), интенционное (усиливающееся при приближении к цели) дрожание и скандированную (прерывистую) речь ("триада Шарко"). Детальное микроскопическое описание поражений мозга при рассеянном склерозе принадлежит Джемсу Даусону (1916 г.). Томас Риверс в 1935 году впервые экспериментально воспроизвел демиелинизирующее заболевание на животных и высказал предположение об аутоиммунном характере патогенеза рассеянного склероза. Известный американский невропатолог Джон Куртцке, используя вычислительную технику, в 1955 году установил, что при рассеянном склерозе встречаются 685 симптомов, однако, он не выявил ни одного симптома специфического именно для этого заболевания. Значительный вклад в изучение патогенеза и клинических проявлений рассеянного склероза внесли отечественные неврологи - А.П. Зинченко, Р.К. Шамрей, В.И. Головкин, Д.А. Марков и др.
В Центральной Европе заболевают в среднем 50-70 человек на 100000 жителей. Статистика показывает, что женщины заболевают чаще, чем мужчины, белое население страдает чаще, чем темнокожее. Основной возраст, на который приходится заболеваемость находится между 20 и 40 годами жизни.
Рассеяный склероз представляет собой 6 основных звеньев патологической цепи.
1. Полифакториальное воздействие (геоклиматические, экологические, инфекционные) на стволовые надсегментарные структуры головного мозга и прежде всего гипоталамической области, у генетически предрасположенных лиц способствует возникновению нарушения различных видов обмена, в том числе и белкового.
2. Нарушение регуляции белкового метаболизма вызывает его расстройство, в генетически молодых структурах проводников, представленных нейрокератиновой сетью миелиновых пластин, с распространением их дезинтеграции в наиболее дифференцированых волокнах единой системы, чем объясняются особенности клинических проявлений заболевания.
3. Продукты распада белка миелина, представляющие собой высокоактивные энцефалитогенные полипептиды, в норме адекватно стимулируют надсегментарные образования к выработке противомозговых антител, направленных на уборку дериватов, ускоряя течение регенеративных процессов. При нарушении функции высших регуляторных систем, которые в каждом конкрктном случае проявляется выраженностью торпидности в восприятии малых концентраций продуктов распада миелина, ведет к задержке его восстановления в проводящих структурах, что клинически проявляется индивидуальным выражением манифестации заболевания.
4. По достижениям дериватами миелина уровней, которые способны воспринимать высшие регуляторные центры, последние включают механизмы, направленные на восстановление пораженных структур миелиновых пластин проводниковых систем, что морфологически проявляется процессами ремиелинизации, а клинически ремиссией заболевания.
5. Энцефалитогенные полипептиды, являясь высокоактивными комплексонами, способствуют развитию неконтролируемых нейроаллергических и аутоиммуных процессов, а также нарушению регуляции сосудистого тонуса, сопровождающегося морфофункциональными изменениями стенок сосудов. Последнее ведет к расстройствам гемодинамики, в том числе на уровне МЦР, развитию плазморрагий и формированию переваскулярных инфильтратов с активацией элементов гематогенного происхождения, а в целом обеспечивает прогрессирование изменений паренхиматозных структур нервной системы и образование склеротических бляшек. Подобные механизмы действуют на сосудыи ткани внутренних органов, в частности печени.
6. Ведущими в развитии висцеральных расстройств, в том числе печени, являются нарушения регуляции нейротрофических процессов в следствие функциональной недостаточности как высших надсегментарных структур ЦНС, так и в развитии демиелинизирующего процесса проводниковых систем различных уровней. В свою очередь нейротрофические изменения в печени вызывают расстройство белковообразовательной и вегетативной ее функции, что задерживает ресинтез белка миелина осложняя тем самым течение основного заболевания.
При генетической предрасположенности избыточной реакции (гиперреактивности) иммунной системы, контакты с определенными вирусами могут повлечь за собой повышенную, возможно, не адекватную её реакцию (аутоимунную реакцию).
Сегодня выделяют несколько возможных факторов способных запустить развитие заболевания:
- наличие хронических инфекций, возбудителями которых являются определенные вирусы, преимущественно - нейроторопные;
- состояние имунной системы играет важную роль. Этим можно объяснить развитие обострений РС. Например, при дополнительном ослаблении имунной системы некоторыми инфекциями развивается обострение РС.
- Генетическая предрасположенность. Этот фактор отчетливо прослеживается при изучении РС у однояйцовых близнецов.
studfiles.net
Под редакцией И.Д.Столярова
Редактор руководства: профессор, д.м.н., заведующий лабораторией нейроиммунологии Института мозга человека РАН Столяров И.Д., член Совета Европейского Комитета по исследованию и лечению РС (ECTRIMS).
Коллектив авторов: Абдурахманов М.А., Артемюк Н.И., Власов Я.В., Вотинцева М.В., к.м.н. Ивашкова Е.В., Ильвес А.Г., Никифорова И.Г., Николаева Н.В., д.м.н. Огурцов Р.П., Пестова Л.А., к.м.н. Петров А.М., Прахова Л.Н.
Абдурахманов М.А. - аспирант лаборатории нейроиммунологии Института Мозга Человека Российской Академии Наук (ИМЧ РАН), Санкт-Петербург
Артемюк Н.И. – председатель правления Санкт-Петербургской общественной организации инвалидов, больных рассеянным склерозом
Власов Я.В. – генеральный директор Общероссийской общественной организации инвалидов, больных рассеянным склерозом, Самара
Вотинцева М.В. - младший научный сотрудник лаборатории нейроиммунологии ИМЧ РАН, Санкт-Петербург
Ивашкова Е.В. - к.м.н., младший научный сотрудник лаборатории нейроиммунологии ИМЧ РАН, Санкт-Петербург
Ильвес А.Г. - младший научный сотрудник лаборатории нейроиммунологии ИМЧ РАН, Санкт-Петербург
Никифорова И.Г. - аспирант лаборатории нейроиммунологии ИМЧ РАН, Санкт-Петербург
Николаева Н.В. - аспирант лаборатории нейроиммунологии ИМЧ РАН, Санкт-Петербург
Огурцов Р.П. - д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории нейроиммунологии ИМЧ РАН, Санкт-Петербург
Пестова Л.А. - старший лаборант лаборатории нейроиммунологии ИМЧ РАН, Санкт-Петербург
Петров А.М. - к.м.н., научный сотрудник лаборатории нейроиммунологии ИМЧ РАН, Санкт-Петербург
Прахова Л.Н. - аспирант лаборатории нейроиммунологии ИМЧ РАН, Санкт-Петербург
Рецензент: Осетров Б.А. - профессор кафедры нервных болезней Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
АННОТАЦИЯ
В руководстве в компактной форме представлены данные об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, диагностике, клинике, лечении и реабилитации пациентов с рассеянным склерозом (РС). Особое внимание уделено современным методам нейровизуализации, иммунодиагностике, применению генноинженерных иммунокорригирующих препаратов, медико-социальному аспекту проблемы. Приведены адреса и контактные телефоны медицинских и общественных организаций, работающих с больными РС.
Работа основана на литературных данных и на собственных клинических исследованиях, проводимых на базах Института мозга человека РАН, Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Prevention and Health (Лейден, Нидерланды) и поддержанных грантами Российского фонда фундаментальных исследований, Российского гуманитарного научного фонда, ФЦП "Интеграция", грантом Международной федерации обществ РС.
Руководство предназначено для врачей, клинических ординаторов, аспирантов медицинских вузов и НИИ.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие..…………….……………………………………………………….3
Эпидемиология, этиология, нейроиммунопатогенез..………………………....5
Диагностика:……………………………………………………………………...12
1) Клинические проявления…………………………………………………………......13
2) Методы визуализации очагов демиелинизации при РС ………………………..….21
3) Значение иммунологических методов диагностики и иммунологический статус пациентов с РС в различные периоды заболевания….………………………….……..27
4) Дифференциальный диагноз РС…………………………...…………………………36
РС у детей…………………………………………………………………………37
Исследование роли серого вещества головного мозга в патогенезе заболевания………………………………………………………………………..39
Лечение…...………………………………………………………………………..42
1. Терапия обострений……………………………………………………………………42
2. Терапия, направленная на снижение частоты обострений и замедление прогрессирования заболевания
1) Неселективная иммуносупрессия …………………..………………..…….…44
2) Селективные иммуносупрессоры и иммуномодуляторы……………………46
а) Селективные иммуносупрессоры……………………………………………46
б) Интерфероновые препараты…………………………………………………46
интерферон-бета 1b ………………………………………………47
интерферон-бета 1а……………………………………………….49
интерферон-альфа…………………………………………………51
стимуляторы синтеза интерферонов и комбинированные интерфероновые препараты………………………………………51
3. Активация эндогенных механизмов иммунорегуляции……………..………..…..…51
кополимер-1
4. Новые и эксперементальные методы лечения рассеянного склероза…………………………………………………………………………….……52
внутривенные иммуноглобулины ……………………………………52
системная энзимотерапия ……………………………………………..52
трансплантация эмбриональной нервной ткани……………………..54
трансплантация костного мозга………………………………………..56
воздействие на цитокиновый статус и молекулы адгезии……………56
Т-клеточные вакцины………………………………………………….58
оральная толерантность………………………………………………..58
5. Симптоматическая терапия…………………………………………………………58
VI. Реабилитация больных РС………………………………………………..….….…64
Медико-социальная работа с больными РС………………………………….69
Литература………………………………………………………………………73
Приложения:
Функционирование иммунной системы. Взаимодействие нервной и иммунной
систем ………………………………………………………………...…………………84
Диагностические критерии РС (McDonald и соавторы, 2001)………...……..…..92
Региональные общества и фонды РС в России и СНГ……………………………97
Санкт-Петербургская общественная организация инвалидов, больных РС……98
Целевая медико-социальная программа Санкт-Петербурга «Рассеянный склероз» (2002-2004гг.)………………………………………………………………………99
Магнитно-резонансная томография РС в Санкт-Петербурге…………………104
Конференции и съезды специалистов по проблеме рассеянного склероза 2001 – 2004гг…………………………………………………………………………………104
Институт мозга человека. Основные направления клинической работы……… 105
ПРЕДИСЛОВИЕ
Рассеянный склероз (РС) – самое распространенное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), поражающее лиц молодого трудоспособного возраста и быстро приводящее их к инвалидизации. По распространенности среди неврологических заболеваний ЦНС РС занимает четвертое место после острых нарушений мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте – второе место после эпилепсии. Кроме того, РС является самым дорогостоящим неврологическим заболеванием. Например, в США средние затраты на 1 больного РС в год составляют 34 тысячи долларов (Rudick R.A., Goodkin D.E., 2000).
Несмотря на более чем 100-летнюю историю изучения проблемы РС, она остается одной из наиболее актуальных в неврологии и нейроиммунологии. Однозначной причины, приводящей к запуску патологической аутоиммунной реакции, пока не найдено. Вероятно, возникновение и развитие РС обусловлено взаимодействием нескольких факторов – вирусной инфекцией (например, ретровирусы, вирус кори, краснухи, гриппа) и генетической предрасположенностью к РС, на что указывает различная заболеваемость РС у разных этнических групп.
В настоящее время в мире насчитывается более 2 млн больных РС, в том числе в России около 200 тысяч. Северо-Западный регион считается зоной повышенного риска заболевания РС. Санкт-Петербург занимает одно из первых мест по заболеваемости РС в России (по разным данным от 20 до 35 тысяч больных).
Фундаментальные исследования в области молекулярной биологии, иммунологии, генетики в последние годы позволили достигнуть значительного прогресса в понимании механизмов развития демиелинизирующего процесса при РС и разработать терапевтические подходы, способные влиять на развитие патологического процесса при РС. Появилась возможность реально повысить качество жизни пациентов, длительно сохранять их трудоспособность. Однако, и на сегодняшний день клиника РС остается наиболее достоверным критерием диагностики этого заболевания, хотя на ранних стадиях и при нетипичном клиническом течении диагноз не всегда удается поставить без дополнительных методов обследования.
В последнее десятилетие в мире сформировался принципиально новый подход к лечению рассеянного склероза. Широкое распространение получила практика создания при крупнейших научных неврологических учреждениях специализированных центров, в которых опытные врачи, используя современные методы диагностики и активное лечение (особенно на ранних стадиях заболевания), включающее использование современных генноинженерных и иммунокорригирующих препаратов, симптоматической медикаментозной и немедикаментозной терапии, физиотерапевтических методик, методов психологической коррекции, оказывают высокоэффективную помощь данной группе больных (Российский федеральный центр РС, руководитель – проф. Завалишин И.А.; Московский центр РС, руководитель – проф. Демина Т.Л.; Центр по изучению РС им. Сильвиа Лори (Sylvia Lawry Centre for MS Research) (Мюнхен, Германия), научный руководитель – проф. Нейц А.
В 2000 году, совместно с Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургским обществом пациентов с РС, кафедрой неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского медицинского университета им.акад. И.П.Павлова, сотрудниками лаборатории нейроиммунологии Института мозга человека РАН подготовлена городская медико-социальная программа «Рассеянный склероз» и положение о создании в нашем городе Центра по лечению РС. Создание городского Центра рассеянного склероза позволит существенно улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам в Санкт-Петербурге за счет координации работы ведущих научно-лечебных учреждений города и более широкого внедрения новых эффективных и экономичных методик диагностики и лечения рассеянного склероза. Специалисты-неврологи города смогут получать необходимую им информацию о современных методах диагностики и лечения рассеянного склероза.
В предлагаемой вашему вниманию книге представлены результаты совместной работы сотрудников лаборатории нейроиммунологии Института мозга человека РАН (заведующий лабораторией проф., д.м.н. Столяров И.Д.) и их коллег: лаборатории позитронно-эмиссионной томографии Института мозга человека РАН (заведующий лабораторией чл.-корр. РАН Медведев С.В.), клиники ИМЧ РАН (главный врач Зельницкий Л.А., заведующие отделениями заслуженный врач России Гурчин Ф.А., д.м.н. Можаев С.В., к.м.н. Заволоков И.Г.), кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (зав. кафедрой чл.-корр. РАМН Скоромец А.А.), Федерального центра РС (директор д.м.н. Завалишин И.А.).
Хочется отметить, что разработка оригинальной методики ранней диагностики и оценки эффективности лечения РС с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), провeденная совместно сотрудниками лаборатории нейроиммунологии и лаборатории ПЭТ Института мозга человека РАН и подробно рассмотренная в данной книге, была поддержана грантами Российского Фонда Фундаментальных Исследований и Российского Гуманитарного Научного Фонда. Кроме того, ежегодно (уже 10 лет) на базе Института мозга человека проводятся международные нейроиммунологические конференции с участием ведущих российских и зарубежных специалистов, в том числе и в области исследований и лечения РС.
Надеюсь, что эта книга поможет практическим врачам и всем, кто интересуется проблемами РС, углубить свои знания в этой актуальной и социально значимой проблеме.
Профессор кафедры неврологии
Санкт-Петербургской Медицинской Академии
последипломного образования Б.А.Осетров
^ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РС.
По показателю распространенности РС выделяют три зоны (Kurtzke JF, 1993). Первая зона - высокого риска - распространенность более 30 случаев на 100000 населения. Она включала в себя северные районы США, юг Канады , юг Австралии, Новую Зеландию, северную и центральную часть Европы. Вторая зона - среднего риска - распространенность от 5 до 29 случаев на 100000 населения. Она в свою очередь включала в себя юг США, некоторые области центральной и северной Европы, восточную и южную Европу и остальную территорию Австралии. Третья зона - низкого риска - распространенность менее 5 случаев на 100000 населения. Сюда вошло большинство регионов центральной и южной Америки, Азии, Африки и Океании. В дальнейшем, в связи с увеличением распространенности РС во всем мире, границы этих зон были изменены. Зона высокого риска - более 50 случаев, зона среднего риска - от 10 до 50 случаев, зона низкого риска - менее 10 случаев на 100000 населения.
Показатели распространенности РС на 100000 населения в республиках бывшего СССР и России представлены в таблице 1.
Из таблицы видно, что на большинстве территорий России, Украины, Белоруссии, республик Прибалтики, северных районов Казахстана распространенность РС находится на среднем и высоком уровне. Отчетливое увеличение показателей распространенности РС отмечено в Восточной Сибири и на Дальнем Востоке. В Псковской области России распространенность РС также достигла высокого уровня. В начале 90-х годов, в Москве, был проведен выборочный анализ эпидемиологических показателей РС, в результате которого был получен усредненный показатель распространения РС - 44,8 на 100000 населения, что выше данных конца 70-х-начала 80-х годов (от 30 до 33).
Таблица 1. (Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1997, с изменениями)^ СТРАНА, ОБЛАСТЬ, ШИРОТА ГОД
РАСПР.
АВТОРЫЭстония Литва
^ Латвия: юго-восточные районы Западные области Юго-западные и южные р-ны Беларуссия: Гродненская обл. Украина: Черниговская обл., Киевская обл., Прикарпатье
Южные области
Киев
^ Армения
Казахстан: северные обл.
Узбекистан
Туркмения
Россия: северные области
Псковская обл.
Западные и центральные обл.
Европейской части России
Рязанская обл.
Чувашия
Башкирия
Ставропольский край
Западная Сибирь
Горные р-ны Красноярского края
Восточная Сибирь: Иркутск
Чита
Якутск
Дальний Восток
1960
1953
1978
1960
-
1980
1988
1985
1985
1983
1978-1988
1984-1985
1983
1975-1985
1970
1980
1970-1990
1982-1994
1990
1989
1986-1991
1985
1985
1985
1985
1985
1975
39
32
35,5
57-85
13-58
11-25
>55
>30
6-11
39,5
4,5
16
2,3
2,7
30
55
22-36
60-61
19
35-79
23,8
7-25
не>4
14
17
12
14,2
Саар Х. П.,1965
Висоцкас П.П.,1982
Исакбаева С.Е.,1970
Гордеев Я.Я.
Ярош А.А.,1992
Фарбер М.А. и соавт.,1988
Алаев Б.А. и соавт.,1985
Багдасарова И.А. и Николаева Н.Н.,1987
Евсеев Н.Ф. и Калинина Н.Н., 1981
Коровин А.М. и соавт., 1980
Дробышева Н.А.,1971, Марков Д.А. и Леонович А.Л.,1976, Bauer H.J.,1987, Мельникова Т.В. и соавт.,1992
Леонов Г.А. и соавт., 1995
Кузьмин И.К. и Егорова Г.П., 1992
Бакиров А.Г.,1982
Шевченко П.П.,1992,1995
Дарбинян В.Х.,1982
Коган О.Г. и соавт.,1982,
Фомин Г.И. и соавт.,1985,
Кузнецова О.В.,1985
Попов В.С.,1983,1985,
Иерусалимский А.П. и соавт., 1988
Горбатовский В.К.,1975
Показатели заболеваемости РС на 100000 населения в некоторых странах мира представлены в таблице 2.
Таблица 2. (Гусев Е.И., Бойко А.Н., Демина Т.Л., 1997, с изменениями).
^ СТРАНА, ОБЛАСТЬ, ШИРОТАГОД ЗАБОЛ.
АВТОРЫ
Норвегия: Troms и Finmark (68*)
Финляндия: Vaasa (63*)
Канада: Newfoundlend (52*)
Германия: Rostock (54*)
США: Rochester (45*)
Италия: Aosta (46*)
Киргизия
Туркмения
Новосибирск
Томская область
Дальний Восток: Амурская область
Приморский край
1974-1982
1969-1978
1962-1980
1974-1983
1955-1964
1976-1985
1965-1977
1965-1975
1984
1975-1985
1985
1984
1,9
3,3
2,2
2,8
3,3
2,4
0,35
0,35
2,6
1,9
3
1,2
Gronning и соавт.,1985
Kinnunen и соавт.,1984
Pryse-Phillips,1986
Meyer-Rientcker и соавт.,1988
Percy и соавт. 1971
Sironi и соавт.,1991
Мурзалиев А.М. и
Токтомушев Ч.Т.,1982,1985
Багдасарова И.А. и
Николаева Н.Н.,1987
Малкова Н.А.,1988,
Иерусалимский А.П. и соавт.,
1988
Федотова И.М. и
Астрейко Ж.А.,1985
Карнаух Н.Н. и соавт.,1985,
Карнаух Н.Н.,1988
Строкина Т.И. и соавт.,1988
Нет сомнения в том, что в ряде регионов отмечено наличие истинного подъема заболеваемости РС (Гусев ЕИ и др., 1997). В его пользу говорит и увеличение количества случаев среди представителей этнических групп, ранее считавшихся свободными от РС.
Весьма важным в изучении вопросов эпидемиологии РС являются данные миграционных исследований. В нескольких таких исследованиях было показано, что возраст переезда влияет на риск развития РС. Лица, переехавшие из зоны высокого риска в зону низкого риска до 15-летнего возраста, болеют РС значительно реже, чем это имеет место на их родине. Напротив, лица, мигрировавшие в возрасте старше 15 лет, сохраняют такую же возможность заболеть РС, как и в местности их предыдущего проживания (Elian M., 1994).
Не менее важен и тот вопрос, что больше влияет на риск развития РС - место проживания или принадлежность к определенной расе, этнической группе. Наиболее высокое распространение РС среди белого населения в областях, где проживают выходцы из центральной и северной Европы, особенно Скандинавии (Poser S., 1994). В то же время у представителей белой расы, проживающих в южных широтах, распространение РС значительно ниже, чем в Европе или Северной Америке (Martyn C., 1991). Среди русского населения, проживающего в республиках Средней Азии и на Кавказе, распространенность РС оказалась ниже, чем в Европейской части России, но выше, чем у коренного населения этих регионов. Среди немцев, живущих на юге Германии или в Хорватии, частота РС была выше, чем среди выходцев из славянской или испанской этнической группы, проживающих в этой же местности. Из вышесказанного можно сделать вывод, что необходимо учитывать как внешние, так и наследственные факторы в генезе заболевания, т.е. одновременное влияние и места проживания, и расы. Однако, РС имеет тенденцию распространяться в те географические районы, где его раньше не было.
^ ЭТИОЛОГИЯ РС.
РС является мультифакториальным заболеванием. Этиологические факторы условно делятся на две группы: 1) генетические, 2) внешние.
Генетические факторы. Наиболее часто (практически у 60% больных) РС наблюдается в возрасте от 18 до 45 лет, однако встречается и у детей, а также у лиц среднего и пожилого возраста. У женщин РС встречается несколько чаще и начинается в среднем на 1-2 года раньше, но у мужчин оказалась выше вероятность развития неблагоприятного первично-прогрeccирующего течения РС. Считается, что РС чаще встречается в семьях больных РС, чем в популяции в целом. Семейный РС составляет примерно от 2% до 5% от всех случаев в зависимости от популяции. Из нескольких источников известно, что от 1% до 20% больных имеют родственников болеющих РС. Чаще всего заболевание поражает представителей одного поколения, и, в основном, семейным РС страдают женщины. Частота повторных случаев РС в семье не превышает 10%. Исследования с помощью близнецового метода помогли прийти к следующим выводам: 1) безусловно, генетическая предрасположенность к развитию РС есть; 2) в формировании предрасположенности к РС участвуют не меньше двух генов; 3) так как не все монозиготные близнецы конкордантны по РС, то для реализации генетической предрасположенности необходимо участие внешних факторов (Гусев ЕИ и др., 1997).
В результате многочисленных исследований было установлено, что для РС существуют так называемые «гены РС», которые указаны в таблице 3.
Таблица 3. (Гусев Е.И., Бойко А.Н., Демина Т.Л., 1997)
ГЕНЫ
ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Главного комплекса гистосовместимости (ГКГС)
6 хромосома (локусы HLA-системы I и II класса)
Бета цепи Т-клеточного рецептора (ТКР)
7 хромосома
Альфа цепи Т-клеточного рецептора (ТКР)
14 хромосома
Фактора некроза опухолей (ФНО)
6 хромосома (между локусами HLA-системы 1 и 3 класса)
Основного белка миелина (ОБМ)
18 хромосома
Константных участков тяжелых цепей иммуноглобулинов
14 хромосома
Вариабельных участков тяжелых цепей иммуноглобулинов
14 хромосома
Комплемента
6 хромосома (локусы HLA-системы III класса), 19 хромосома
Транспортных белков (ТАР-белки)
6 хромосома (локусы HLA-системы III класса)
Белков протеасом (LMP-белки)
6 хромосома (локусы HLA-системы III класса)
Цитохрома 450
6 хромосома (локусы HLA-системы III класса)
Митохондриальной ДНК
Митохондриальная ДНК
Альфа-1 антитрипсина
14 хромосома
Рецептора интерлейкина 1 (ИЛ-1)
2 хромосома
Миелин-олигодендроцитарного гликопротеина (МОГ)
6 хромосома
Наибольшее внимание привлекают гены HLA-системы, а именно – ГКГ (главный комплекс гистосовместимости). Многочисленные серологические исследования говорят о связи РС с локусами HLA класса II, в частности областью DR. Для большинства народов мира прослеживается связь с локусом DR2 или его подклассом DR15. Большая частота экспрессии DR2 у женщин частично объясняет более высокие уровни заболеваемости РС у женщин по сравнению с мужчинами (Duquette P. et al., 1992).
Поскольку при РС наблюдается аутоиммунный ответ на разные антигены миелина, а не только на ОБМ (основной белок миелина), было высказано предположение, что подключение определенных генов ТКР (Т клеточного рецептора) может происходить под влиянием внешних стимулов, например инфекций. Следовательно, набор аллелей этого гена может участвовать в детерминации аутоиммунного ответа по крайней мере на один из антигенов миелина – ОБМ, причем особенно у индивидуумов с DR2-гаплотипом и, соответственно, участвовать в формировании предрасположенности к аутоиммунной демиелинизации, но не является определяющим компонентом (Compson DAS et al., 1995).
Определенное значение в формировании предрасположенности к РС могут иметь гены цитокинов, так как они являются универсальными медиаторами межклеточного взаимодействия и участвуют в запуске и поддержании воспалительного и аутоиммунного процесса (Compson DAS et al., 1995). Особое внимание привлекает ген фактора некроза опухолей (ФНО), который имеет большое значение в активации воспаления, аутоиммунных реакций и разрушении миелина. Кроме того, вероятно участие вариабельных участков иммуноглобулинов и, возможно, генов белков миелина.
Генетические факторы могут обуславливать своеобразие клинических форм РС, возможно одновременное присутствие генов, влияющих на особенности патогенеза, течения и прогноза демиелинизации, и, в том числе, на резистентность к РС.
^ Внешние факторы. К внешним факторам можно отнести, например, токсические (экологическая обстановка, экзогенные и эндогенные интоксикации), географические (состав почв и воды), социальные (стрессы, особенности быта) и диетические. Но особое место среди внешних факторов занимают инфекционные агенты. Инфекционный возбудитель может поражать ткань мозга либо самостоятельно, либо провоцируя развитие аутоиммунных реакций на антигены миелина.
Особое место среди внешних факторов занимают инфекционные агенты. В настоящее время нет убедительных данных о каком-либо одном инфекционном агенте, вызывающим РС, хотя участие инфекций в запуске обострений РС не вызывает сомнения (Panitch H.S., 1994). Большое внимание вызвало участие вируса кори в генезе РС, так как в сыворотке крови и ликворе больных часто выявляли повышение титров антител именно к этому вирусу. Однако, участие этого вируса не является основной причиной РС, так как противокоревые вакцины оказались неэффективны для его профилактики, в ряде стран с высокой заболеваемостью корью отмечен низкий уровень распространения РС и т. д. (Johnson R.T., 1994). Пока не исключается возможная связь РС с латентно протекающей инфекцией у собак, вызываемой вирусом Canine Distemper. Гипотеза была основана на выявлении повышенных антител к этому вирусу в сыворотке больных, а также эпидемиологических данных о прямой корреляции частоты РС и наличием постоянных контактов с собаками, особенно щенками, профессионально и в быту (Johnson R.T., 1994, Brankin B., 1995). В настоящее время исследователи пока не отказались от гипотезы об участии в этиологии РС ретровирусов и условно-патогенного вируса Эпштейн-Барра, являющегося причиной инфекционного мононуклеоза. В литературе имеются сообщения о повышении в ликворе при РС титра антител к Mycoplasma pneumonia. Также имеются данные о том, что обострению РС может предшествовать активация кожных заболеваний, вызванных стафилококком (Brocke S. et al., 1993).
Современные представления о возможных механизмах участия экзотоксинов в этиологии РС коротко выглядят следующим образом: 1) изменение биохимических и антигенных свойств миелина; 2) угнетение ремиелинизации; 3) иммуномодуляция, токсическое влияние на супрессорные клетки.
Имеются данные о возможности прямой связи между возникновением или обострениями РС и травмой, психоэмоциональным стрессом (Poser S., 1993).
В заключение хочется отметить, что в настоящее время наиболее принятой является гипотеза мультифакторной этиологии РС, когда некоторая комбинация внешних факторов действует на генетически предрасположенных лиц, вызывая патологический процесс – хроническое воспаление, аутоиммунные реакции и демиелинизацию.
^ НЕЙРОИММУНОПАТОГЕНЕЗ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
Фундаментальные исследования в области молекулярной биологии, иммунологии, генетики в последние годы позволили достигнуть значительного прогресса в понимании механизмов развития демиелинизирующего процесса при РС (Завалишин И.А., 2000).
РС является мультифакториальным заболеванием, развитие которого обусловлено взаимодействием факторов внешней среды (вируса и/или другого патогена и географических факторов) и наследственной предрасположенности, реализуемой полигенной системой, включающей особенности иммунного ответа и определенного типа метаболизма.
Среди наиболее убедительных доказательств участия иммунной системы в патогенезе РС можно привести: 1) наличие в мозге, ликворе и крови больных активированных иммунокомпетентных клеток; 2) повышение уровней экспрессии молекул адгезии и антиген-представления в “острых” бляшках РС; 3) выделение из ткани мозга, ликвора и крови больных клонов и линий клеток, сенсибилизированных к антигенам миелина; 4) повышенная локальная продукция IgG, образующего в ликворе олигоклональные группы, а также антител к антигенам миелина и вирусам; 5) эффективность иммуносупрессоров при обострении РС, а также возможность уменьшения клинических проявлений заболевания после индукции толерантности к антигенам миелина или удаления аутореактивных Т-клеток; 6) ассоциация повышенного риска РС с гаплотипом HLA-DR-2 (Dw2) и другими генами иммунной системы (Zweiman B., Lisak R.P., 1986; Dhib-Jalbut S., McFarlin D.E., 1990; Wucherpfennig K.W. et al., 1991).
Патогенез РС складывается из комплекса иммунопатологических и патохимических реакций, развивающихся в нервной системе. Считается, что иммунные процессы индуцируются антигенными структурами ЦНС и прежде всего – основным белком миелина и гликопротеином миелина – макромолекулами олигодендроцита. Активация анергичных Т-лимфоцитов на периферии (вне ЦНС) является первым этапом иммунопатогенеза РС. Заметим, что клоны аутореактивных Т-лимфоцитов, реагирующих с собственными антигенами ЦНС, присутствуют и у здоровых людей, но в минимальных количествах и в неактивном состоянии.
Иммунологические изменения при РС проявляются отклонениями клеточного и гуморального иммунитета. Со стороны клеточной реактивности определяются: снижение содержания Т-клеток супрессоров, подавление Т-клеточного ответа на митогены, невысокий потенциал NK-клеток и изменение продукции интерферонов, увеличение цитотоксичности мононуклеарных клеток, изменения в системе интерлейкинов.
На следующем этапе патологического процесса аутореактивные Т-лимфоциты проникают в ЦНС посредством увеличения экспрессии молекул адгезии, присоединения к эндотелиальным клеткам и перехода через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Дальнейшая активация Т-лимфоцитов проходит с участием молекул ко-стимуляции. Антигенами-мишенями являются белки и липиды миелина. Активированные Т-клетки и вторично вовлеченные в процесс макрофаги и клетки микроглии выделяют различные провоспалительные цитокины, которые обладают способностью индуцировать адгезивные рецепторы на эндотелиальных и иммунных клетках, а также усиливать миграцию соответствующих иммунокомпетентных клеток в очаг возникшего воспаления. Активность воспаления коррелирует с уровнем плотности адгезивных молекул. В процесс также включаются В-лимфоциты и синтезируемые ими антитела.
Воспалительный процесс в ЦНС сопровождается значительным повышением проницаемости ГЭБ, отеком ткани, депозицией фибрина и других макромолекул из крови в ткань и т.д. Это дополнительно способствует срыву толерантности к мозговым антигенам и активации новых групп сенсибилизированных клеток. При слабости механизмов контроля любые изменения гомеостаза, приводящие к повышению проницаемости ГЭБ (например, стресс) могут стимулировать развитие аутоиммунных реакций. При этом может происходить изменение свойств антигенов миелина, образование новых антигенов, нарушение нейроэндокринной регуляции иммунитета. Цитокины, комплемент, гистамин и серотонин, простагландины и лейкотриены, коагуляционный каскад - все отчетливо влияют на проницаемость ГЭБ. Повышение проницаемости ГЭБ при РС может иметь и другие причины: например, у больных РС выявлены цитотоксические для эндотелия Т-клетки и антитела к эндотелию.
Повышение проницаемости ГЭБ является исключительно важным, но неспецифическим фактором развития иммунопатологического процесса в ЦНС, так как подобные изменения могут наблюдаться при различных воспалительных и невоспалительных заболеваниях ЦНС и не сопровождаться демиелинизацией.
Активность иммунопатологических реакций определяется уровнем антиген-представления в ткани и активностью адгезии клеток к эндотелию сосудов, активацией Т-клеток, которая при ответе на некоторые антигены может иметь поликлональный характер. Решающее значение в развитии иммунопатологического процесса в ЦНС имеет баланс активационных и супрессорных цитокинов, их растворимых рецепторов и ингибиторов.
Формирующиеся при РС в белом веществе головного и спинного мозга патологические очаги называются бляшками. Ведущая черта этих очагов – демиелинизация. Активация резидентных клеток ЦНС – микроглии и астроглии – стимулирует секрецию ими цитокинов и хемокинов (факторов, привлекающих клетки в очаг воспаления). В очаги мигрируют клетки гематогенного происхождения – моноциты/макрофаги, Т- и В-лимфоциты. Так начинается формирование бляшки. В очаге воспаления клетки секретируют множество активных молекул: цитокины, антитела, кислородные и азотные радикалы, протеазы. Эти молекулы являются основными факторами повреждения олигодендроцитов и миелина. Начавшееся разрушение миелина приводит к появлению в нем протеолитически активных фрагментов, что способствует его дальнейшему повреждению. По волокнам в очаге воспаления и демиелинизированным волокнам нарушено проведение нервного импульса, что и приводит к возникновению клинических симптомов. Одновременно с процессом демиелинизации идет и ремиелинизация, что особенно заметно на краях активной бляшки. Но несмотря на появление процесса ремиелинизации уже на ранних стадиях образования бляшки, восстановление миелиновой оболочки происходит недостаточно эффективно. Чем длительнее течение заболевания, тем менее выражен процесс ремиелинизации, что может быть связано со значительным уменьшением числа олигодендроцитов.
При длительной и выраженной демиелинизации наступает гибель аксонов, приводящая к появлению стойких симптомов. В ходе повреждения олигодендроцитов и миелина высвобождается большое количество аутоантигенов, дающих толчок к дальнейшему развитию аутоиммунного процесса. Регуляторные механизмы, обеспечивающие в норме баланс про- и противовоспалительных цитокинов и своевременную супрессию иммунного ответа, оказываются при РС несостоятельными, что и обусловливает прогрессирование патологического процесса.
Эволюции бляшки свойственна цикличность. Повторное обострение проявляется воспалением по периферии зоны глиоза, очаг увеличивается в размерах. Наряду с этим появляются новые очаги, а некоторые могут регрессировать. Размеры очагов колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Формируются они вокруг сосудов (венул). Обычно очаги располагаются перивентрикулярно – у передних и задних рогов боковых желудочков, суправентрикулярно, в мозолистом теле. Часто они локализуются в стволе головного мозга и мозжечке, шейно-грудном отделе спинного мозга, в корешках черепных нервов, могут располагаться также и в зоне входа корешков в спинной мозг. В случае далеко зашедшего процесса очаги могут распространяться и на серое вещество головного мозга. Кроме очаговых изменений, РС присущи и диффузные – признаки воспалительного процесса в оболочках, атрофия и глиоз белого вещества.
При гистологическом исследовании острых очагов выявляют частичную или полную деструкцию и потерю миелина. Аксональные цилиндры, в целом, остаются интактными. Кроме демиелинизации, для бляшек характерна нейроглиальная реакция и инфильтрация мононуклеарными клетками (лимфоцитами и макрофагами). Хронические повреждения представлены преимущественно глиозом.
При иммуногистохимическом исследовании очагов демиелинизации можно выявить все признаки локальной активации иммунной системы. Для активных очагов характерна периваскулярная инфильтрация, или "муфты", состоящие из проникших в паренехиму Т-лимфоцитов, моноцитов и плазматических клеток. Плазматические клетки локально вырабатывают антитела против антигенов миелина и различных вирусов. Также выявляются антитела к ПЛП, МОГ, МАГ, ганглиозидам, альфа-В-кристаллину и другим антигенам.
Недостаток супрессорных систем проявляется и в снижении способности Т-клеток больных РС контролировать продукцию Ig всех классов В-клетками in vitro, особенно при активном РС. Повышение продукции иммуноглобулинов клеточными культурами больных РС расценивали как проявление активации В-клеток in vivo. Последствиями такой активации могут быть олигоклональные Ig, повышение титра антител к вирусам часто встречающихся инфекций и свободных легких цепей Ig в ликворе больных.
^ ДИАГНОСТИКА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА.
После того, как в 1868 году Шарко Ж.М. дал клинико-патологическое определение РС, было множество попыток сформулировать оптимальные схемы и шкалы для постановки диагноза заболевания. До недавнего времени диагностические критерии РС были основаны только на клинических особенностях, однако, внедрение различных инструментальных методов исследования, изучение иммунологических реакций при РС позволили сформулировать новые критерии диагностики, которые включают клинические данные и данные инструментальных и лабораторных исследований.
^ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
Описанные классиками из
www.ronl.ru
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.Ф.ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
Кафедра Нейрохирургии, неврологии ИПО
Реферат:Рассеянный склероз
Заведующий кафедрой: Дралюк М.Г., профессор, ДМН
Студентка: ***
Красноярск 2009
Рассеянный склероз - это хроническое иммуновоспалительное заболевание, при котором, вследствие нарушений в работе иммунной системы, повреждается миелиновая оболочка нервных волокон, что приводит к постепенной утрате различных функций нервной системы, связанных с физическим и психоэмоциональным состоянием больного. Рассеянный склероз - это самое распространенное заболевание, относящееся к группе демиелинизирующих. Мультифакторное и в большинстве случаев, имеющее аутоимунную природу. Рассматривается вопрос генетической предрасположенности к заболеванию РС.
Впервые морфологическую картину рассеянного склероза описали французские ученые Крювелье и Красвелл в 1835 году. Ими были обнаружены "островки серой дегенерации, разбросанные по спинному мозгу, стволу мозга, мозжечку и иногда по большим полушариям". Первое подробное описание рассеянного склероза принадлежит известному французскому невропатологу Жану Мартену Шарко (1856 год), который считал наиболее характерными симптомами заболевания нистагм (подергивание глазных яблок), интенционное (усиливающееся при приближении к цели) дрожание и скандированную (прерывистую) речь ("триада Шарко"). Детальное микроскопическое описание поражений мозга при рассеянном склерозе принадлежит Джемсу Даусону (1916 г.). Томас Риверс в 1935 году впервые экспериментально воспроизвел демиелинизирующее заболевание на животных и высказал предположение об аутоиммунном характере патогенеза рассеянного склероза. Известный американский невропатолог Джон Куртцке, используя вычислительную технику, в 1955 году установил, что при рассеянном склерозе встречаются 685 симптомов, однако, он не выявил ни одного симптома специфического именно для этого заболевания. Значительный вклад в изучение патогенеза и клинических проявлений рассеянного склероза внесли отечественные неврологи - А.П. Зинченко, Р.К. Шамрей, В.И. Головкин, Д.А. Марков и др.
В Центральной Европе заболевают в среднем 50-70 человек на 100000 жителей. Статистика показывает, что женщины заболевают чаще, чем мужчины, белое население страдает чаще, чем темнокожее. Основной возраст, на который приходится заболеваемость находится между 20 и 40 годами жизни.
Этиология. Патогенез
Рассеяный склероз представляет собой 6 основных звеньев патологической цепи.
1. Полифакториальное воздействие (геоклиматические, экологические, инфекционные) на стволовые надсегментарные структуры головного мозга и прежде всего гипоталамической области, у генетически предрасположенных лиц способствует возникновению нарушения различных видов обмена, в том числе и белкового.
2. Нарушение регуляции белкового метаболизма вызывает его расстройство, в генетически молодых структурах проводников, представленных нейрокератиновой сетью миелиновых пластин, с распространением их дезинтеграции в наиболее дифференцированых волокнах единой системы, чем объясняются особенности клинических проявлений заболевания.
3. Продукты распада белка миелина, представляющие собой высокоактивные энцефалитогенные полипептиды, в норме адекватно стимулируют надсегментарные образования к выработке противомозговых антител, направленных на уборку дериватов, ускоряя течение регенеративных процессов. При нарушении функции высших регуляторных систем, которые в каждом конкрктном случае проявляется выраженностью торпидности в восприятии малых концентраций продуктов распада миелина, ведет к задержке его восстановления в проводящих структурах, что клинически проявляется индивидуальным выражением манифестации заболевания.
4. По достижениям дериватами миелина уровней, которые способны воспринимать высшие регуляторные центры, последние включают механизмы, направленные на восстановление пораженных структур миелиновых пластин проводниковых систем, что морфологически проявляется процессами ремиелинизации, а клинически ремиссией заболевания.
5. Энцефалитогенные полипептиды, являясь высокоактивными комплексонами, способствуют развитию неконтролируемых нейроаллергических и аутоиммуных процессов, а также нарушению регуляции сосудистого тонуса, сопровождающегося морфофункциональными изменениями стенок сосудов. Последнее ведет к расстройствам гемодинамики, в том числе на уровне МЦР, развитию плазморрагий и формированию переваскулярных инфильтратов с активацией элементов гематогенного происхождения, а в целом обеспечивает прогрессирование изменений паренхиматозных структур нервной системы и образование склеротических бляшек. Подобные механизмы действуют на сосудыи ткани внутренних органов, в частности печени.
6. Ведущими в развитии висцеральных расстройств, в том числе печени, являются нарушения регуляции нейротрофических процессов в следствие функциональной недостаточности как высших надсегментарных структур ЦНС, так и в развитии демиелинизирующего процесса проводниковых систем различных уровней. В свою очередь нейротрофические изменения в печени вызывают расстройство белковообразовательной и вегетативной ее функции, что задерживает ресинтез белка миелина осложняя тем самым течение основного заболевания.
При генетической предрасположенности избыточной реакции (гиперреактивности) иммунной системы, контакты с определенными вирусами могут повлечь за собой повышенную, возможно, не адекватную её реакцию (аутоимунную реакцию).
Сегодня выделяют несколько возможных факторов способных запустить развитие заболевания:
- наличие хронических инфекций, возбудителями которых являются определенные вирусы, преимущественно - нейроторопные;
- состояние имунной системы играет важную роль. Этим можно объяснить развитие обострений РС. Например, при дополнительном ослаблении имунной системы некоторыми инфекциями развивается обострение РС.
- Генетическая предрасположенность. Этот фактор отчетливо прослеживается при изучении РС у однояйцовых близнецов.
Симптомы
Особенностью рассеянного склероза является большое разнообразие симптомов. Первые признаки рассеянного склероза нередко возникают после провоцирующего воздействия каких-либо факторов: травмы, операции, заболевания, нервного стресса, родов и т.п. Рассеянный склероз может начинаться с изменений чувствительности в виде преходящих ощущений покалывания и "мурашек" в руках и ногах, зрительных расстройств, вестибулярных нарушений в виде приступов головокружения, с обратимых двигательных нарушений. В далеко зашедшей стадии рассеянного склероза обычно выявляются следующие группы симптомов:
Степень инвалидизации больного рассеянным склерозом определяют с использованием специальной международной шкалы, которая сокращенно называется - EDSS (Expanded Disability Status Scale). Минимальное значение этой шкалы (0) соответствует отсутствию неврологических симптомов. При значении EDSS от 1.0 до 4.5 больные рассеянным склерозом полностью способны к самообслуживанию, в то время как значение EDSS, равное 7.0 и более соответствует глубокой степени инвалидизации пациентов.
Неврологи всего мира используют эту шкалу для того, чтобы охарактеризовать состояние больного рассеянным склерозом в момент осмотра. Индекс EDSS, измеряемый при повторных посещениях врача, позволяет понять, как развивается заболевание, и насколько эффективно то лечение, которое получает больной. Очень важно, что, независимо от места нахождения, переездов из одного города в другой, или даже в другую страну, при оценке состояния больного врачи используют одни и те же единицы измерения, вследствие чего информация о больном не искажается и не теряется. При этом у пациента не возникает дополнительных трудностей, связанных с представлением информации о его заболевании и состоянии медицинским работникам.
Формы заболевания
Несмотря на вариабельность и непредсказуемость течения рассеянного склероза, выделяют 4 основных варианта заболевания:
- Обострение - ухудшение имеющихся симптомов или появление новых после того, как состояние больного было стабильным не менее месяца.
- Ремиссия - характеризующаяся полным или неполным восстановлением функций и отсутствием нарастания симптомов.
Диагностика рассеянного склероза часто представляется весьма сложной задачей из-за отсутствия специфических клинических, рентгенологических, электрофизиологических и лабораторных признаков в ранних стадиях заболевания.
Очаги демиелинизации ("бляшки") видны на изображениях в Т2 и Т1-режимах. Они имеют характерную форму и локализацию. Размеры очагов, как правило, составляют 1-5 мм, но иногда за счет слияния и отека они достигают 10 мм. "Свежие" очаги имеют неровный, нечеткий контур. Наиболее типичные места локализации очагов - вдоль боковых желудочков (перивентрикулярно), в мозолистом теле. Очаги могут также быть выявлены в стволе мозга, мозжечке или в спинном мозге.
МРТ больному рассеянным склерозом должна проводиться многократно. Это необходимо для того, чтобы следить за тем, как ведет себя заболевание: есть ли признаки его распространения по головному и спинному мозгу, т.е. появление новых очагов поражения и какова степень активности иммуновоспалительного процесса. Повторные МРТ также позволяют определить, насколько эффективна проводимая терапия. При этом следует заметить, что количество и размеры очагов не всегда соответствуют клиническому состоянию больного.
Очаги демиелинизации в веществе головного мозга
Дифференциальный диагноз.
Рассеяный склероз необходимо дифференцировать с:
-опухолью спинного мозга с локализацией в грудном отделе, для которой характерно наличие опоясывающей корешковой боли, выпадение всех видов чувствительности в нижней части тела, симптома ликворного толчка и синдрома вклинивания.
- опухолью головного мозга для которой характерна множественность поражения ЦНС, наличие психических нарушений, отсутствие четких нарушений чувствительности по проводниковому типу.
- острым рассеяным энцефаломиелитом, который протекает по типу острого заболевания с быстрым нарастанием симптомов, и дальнейшим их регрессом. Характерно повышение температуры, озноб, психомоторное возбуждение, менингиальные явления, могут быть выражены общемозговые симптомы. Не характерно снижения остроты зрения и исчезновение брюшных рефлексов в начальных этапах заболевания. Отсутсвие рецидивов и ремиссий всегда свидетельствует в пользу острого рассеянного энцефаломиелита.
- опухолью мозжечка которая чаще наблюдается в детском возрасте, характеризуется быстрым наростанием симптомов заболевания, наличием множественного поражения ЦНС, повышением внутричерепного давления, отсутствием ремиссий.
- дисциркуляторной энцефаломиелопатии протекающей с расстройствами памяти, значительными нарушениями в эмоционально-волевой сфере псевдобульбарными и паркинсоническими синдромами, эпилепсией.
Лечение
На сегодня не существует лечения, которое позволило бы вылечить больных с РС. Тем не менее, на сегодняшний день, возможно максимально снизить частоту, длительность и степень обострения заболевания. Во время обострения применяют гормональные препараты в достаточно высоких дозах. В межприступный период применяют имуносупрессоры (подавляющие иммунитет). Эффективно применение медикаментов содержащих бета-интерферон, а так же Азатиоприн (и тот и другой оказываю мощное влияние на иммунную систему). Очень важной является симптоматическая и физиотерапия для коррекции и уменьшения спастики, тазовых и двигательных нарушений. Так же как и при других заболеваниях, важно соблюдать принципы деонтологии. Рекомендуются диеты с растительными жирами, достаточным количеством овощей и фруктов, а так же рыбные блюда.
Базисная терапия рассеяного склероза: витамины группы В (В1, В6, В12), РР, Е, ноотропил, биостимуляторы.
Лечение в остром периоде с выраженной иммуноагрессией: преднизолон, гемодез, ретаболил, панангин, верошпирон, аскорбиновая кислота, препараты влияющие на метаболизм: эсенциале, кокарбоксилаза, при координационных нарушениях: глицин.
Новые методы лечения рассеянного склероза
Метод трансплантации стволовых клеток при рассеянном склерозе начали изучать в США и Европе одновременно с 1995 года.
В России первая трансплантация стволовых клеток при рассеянном склерозе выполнена в 1999 году под руководством проф. А.А Новика.К 2009 году в мире сделано более 700 операций трансплантации стволовых клеток при рассеянном склерозе.
Этот метод позволяет устранить причину заболевания - ликвидировать аутоиммунные Т-лимфоциты, которые повреждают нервную ткань головного и спинного мозга. Трансплантация, выполненная в ранних стадиях заболевания, позволяет остановить прогрессирование заболевания на многие годы и предотвратить формирование инвалидизации больных.
Трансплантация не проводится больным с далеко зашедшими стадиями рассеянного склероза, у которых функции движения, мочеиспускания, опорожнения кишки необратимо утрачены (в течение многих лет).
Эффективность трансплантации стволовых клеток при рассеянном склерозе (исключая далеко зашедшие стадии заболевания) у больных, ранее получивших различные виды стандартной терапии, составляет по данным Европейского регистра 75-80%.
Прогноз
В целом, средняя продолжительность жизни больных с РС существенно не отличается от здорового населения. Примерно 75% больных живут более 25 лет после дебюта заболевания, при чем у 50% качество жизни существенно не отличается от здоровых людей.
Благоприятное течение заболевания нужно ожидать, прежде всего тогда, когда в межприступный период наблюдается полный регресс патологических симптомов.
Следующие факторы могут свидетельствовать о благоприятном течении заболевания:
- возраст заболевшего до 40 лет;
- в тех случаях, когда заболевание начинается с чувствительных нарушений;
- ремитирующее течение;
- женский пол пациента.
О неблагоприятном течении болезни говорят, видимо, в случае полисимптоматического начала, в частности, после дебюта со спастических параличей и ретробульбарного неврита.
Библиография Гусев Е. И., Демина Т. Л., Бойко А. Н. Рассеянный склероз. – М., 1997.Мартынов Ю.С. Неврология. – М., 2006Никифоров А. С., Коновалов А. Н., Гусев Е. И. Клиническая неврология, 1 том. – М., - 2002
Завалишин И. А., Головкин В. И. Рассеянный склероз, избранные вопросы теории и практики. – М., 2000.
Карлов В. В., Макаров В. А., Селезнев А. Н. и др. К клинике и лечению рассеянного склероза// Журнал невропат. и психиатр. – 1989. – № 2. – С. 185–189.
Лисяный Н. И. Иммунология и иммунотерапия рассеянного склероза. – К., 2003. – С. 158–223.
topuch.ru
2 стадия.Следующим этапом является проникновение активированных Т-клеток через ГЭБ.Это многоступенчатый процесс,в начале которого активированные Т-лимфоциты взаимодействуют с молекулами адгезии.Под их воздействием происходит набухание Т-клеток и прикрепление их к эндотелиальным клеткам сосудов.Затем Т-клетки инфильтрируют сосудистую стенку и секретируют ферменты-металлопротеазы,которые разрушают ее и обеспечивают проникновение Т-лимфоцитов в ЦНС.
3 стадия.Проникнув ЦНС,Т-клетки,уже активированные различными способами по отношению к аутоантигенам,взаимодействуют в ней с антигенпредставляющими клетками-макрофагами,астроцитами и микроглией.Активированные Т-лимфоциты высвобождают провоспалительный цитокин-гамма-интерферон,который активирует макрофаги.Они и «снимают» мителин с аксонов путем фагоцитоза и представляют его антигены(аутоантигены) на своей поверхности.Аутоантигенами в ЦНС являются белки миелина:основной белок миелина(ОБМ),протеолипидный протеин,миелинолигодендроцитарный гликопротеин(МОГ) и миелинассоциированный гликопротеин.
Причины нейродегенеративного компонента в развитии РС неясны.Существует несколько гипотез относительно связи воспаления и нейродегенерации.Согласно одной из них, воспаление и нейродегенерация взаимосвязаны,и именно воспаление вызывает повреждение аксонов.Другая теория исходит из того,что эти два процесса относительно независимы друг от друга.И есть гипотеза о том,что воспаление и нейродегенеративные процессы являются первичными и приводят к демиелинизации.
Двухфазная модель рассеянного склероза:
1Фаза воспаления
2Фаза дегенерации
6.Клинические проявления
Клинические варианты течения рассеянного склероза выделяют на основе типа течения заболевания:
1.Ремиттирующим было названо такое течение РС, когда в в анамнезе присутствуют достоверные данные об обострениях и ремиссиях без признаков хронического прогрессирования.
Характеризуется эпизодическими обострениями с полным или неполным клиническим восстановлением и фазой стабилизации клинического состояния пациента между экзацербациями.
2.Переходный период между ремиттирующим и вторично-прогрессирующим течением РС, когда на фоне неуклонного прогрессирования еще сохраняются отдельные обострения, называется ремиттирующе-прогрессирующим (или вторично-прогрессирующим с обострениями).
3. В большинстве случаев, после прошествия определенного периода времени, индивидуального для каждого больного, ремиттирующее течение РС сменяется на вторично прогрессирующее – когда при наличии четких обострений и ремиссий в анамнезе наступает стадия хронического прогрессирования с периодами стабилизации, всякий раз с отчетливой остаточной симптоматикой.
4. Обострение (экзацербация) – появление нового симптома или группы симптомов, или отчетливое ухудшение уже имевшихся симптомов после того, как неврологическое состояние больного было стабильным или улучшалось на протяжении не менее месяца. Обострение должно сопровождаться появлением объективных неврологических симптомов, которые могут быть выявлены при сборе анамнеза или при оценке неврологического статуса. Длительность обострения колеблется от 24 часов до 8 недель, причем за это время ни один их имеющихся симптомов не должен регрессировать.
5. Клинически-изолированный синдром – первый демиелинизирующий эпизод с высоким риском прогрессирования демиелинизирующего процесса (оптические невриты, поперечный миелит с очагами на МРТ)
Симптомы РС варьируют в зависимости от локализации бляшек
Наиболее частые симптомы РС
Более редкими являются пароксизмальные расстройства,вовлечение черепных нервов(помимо зрительного),вегетативные нарушения(расстройства потоотделения,сердечно-сосудистые нарушения,синдром Горнера),синдром беспокойных ног,диссомния.
Некоторые симптомы хотя и не очень часты при РС, но относятся к типичным и даже патогномоничным для этой болезни.Ими являются:
Основные клинические симптомы дебюта РС
7. Диагностические критерии
Диагностика рассеянного склероза основывается на данных анамнеза, неврологического осмотра и результатах дополнительных методов обследования. Удачным является определение главного критерия диагностики рассеянного склероза: «диссеминация симптомов в месте и времени». Этот термин подразумевает хроническое волнообразное течение заболевания с вовлечением в патологический процесс нескольких проводящих систем. Классическими клиническими критериями диагностики рассеянного склероза являются клинические диагностические критерии достоверного рассеянного склероза.
К ним относятся:
При «вероятном» или «возможном» рассеянном склерозе, а эти термины были введены (W. MacDonald и A. Hallidey, 1977) для диагностики клинически сложных, вызывающих сомнение случаев, необходимо детальное обследование больного с привлечением дополнительных методов диагностики, с помощью которых возможно выявление субклинического поражения проводников нервной системы. К сожалению, каких-либо специфичных для рассеянного склероза лабораторных тестов в настоящее время пока не существует. На сегодняшний день наиболее информативными дополнительными методами исследования при диагностике рассеянного склероза принято считать магнито-резонансную томографию (МРТ) головного и спинного мозга, а также наличие олигоклональных иммуноглобулинов в ликворе больных
8.Лечение
Современные подходы к лечению РС
Цель современной терапии- облегчить симптомы РС , уменьшить активность заболевания, замедлить прогрессирование патологического процесса, социально адаптировать больного к уже имеющемуся неврологическому дефициту и максимально долго сохранять качество жизни пациента на достойном уровне
Основные подходы к лечению РС:
1.Симптоматическоe
Облегчение симптомов неврологической дисфункции.Препараты не влияют на прогрессирование.
2. Лечение обострений
Кортикостероиды. Купирование обострений. Препараты не влияют на прогрессирование.
3.Иммуномодулирующее
ПИТРС – изменяющие течение РC препараты:
Ремиттирующий РС лечение
снижение частоты обострений, уменьшение темпов инвалидизации: препараты бета-интерферонов 1а (Авонекс, Ребиф 22), препараты бета-интерферонов 1b (Бетаферон), Копаксон, препараты ВВИГ, цитостатики (Циклоспорин А, Митоксантрон, Азатиоприн, Циклофосфамид)
Ремиттирующе-прогрессирующий РС (или вторично-прогрессирующим с обострениями)
уменьшение тяжести и частоты обострений, замедление прогрессирования, уменьшение темпов инвалидизации: пульс-курсы дексаметазона, препараты АКТГ, высокодозные препараты бета-интерферонов 1а (Ребиф 44), препараты бета-интерферона 1b (Бетаферон), цитостатики
Вторично прогрессирующий РС
замедление прогрессирования, уменьшение темпов инвалидизации: пульс-курсы дексаметазона, высокодозные препараты бета-интерферонов 1а (Ребиф 44), препараты бета-интерферона 1b (Бетаферон), цитостатики (Циклоспорин А, Митоксантрон, Азатиоприн, Циклофосфамид)
Клинически-изолированный синдром
предотвращение прогрессирования (увеличение времени до верификации достоверного диагноза РС): препараты бета-интерферонов 1а (Ребиф, Авонекс), препараты ВВИГ
Обострение (экзацербация)
уменьшение тяжести и длительности обострения: препараты кортикостероидов, АКТГ, плазмаферез, ангиопротекторы
Методы уменьшения тяжести и длительности обострений РС
Список использованной литературы
myunivercity.ru
Рассеянный склероз (Multiple Sclerosis или M.S.) - воспалительное заболевание центральной нервной системы - мозга и позвоночника. Болезнь возникает из-за поражения ткани - миелина. Миелин - жировая ткань, окружающая нервные волокна мозга и позвоночника и защищающая их, подобно изоляции, защищающей электрические провода. Поражение миелиновой оболочки приводит к нарушениям прохождения нервного импульса и передачи реакции от мозга и позвоночника к различным участкам организма. Поражение миелиновой оболочки приводит к появлению рассеянного склероза, то есть распространению очагов воспаления и рубцов по всей центральной нервной системе.
КТО БОЛЕЕТ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ?
Как правило, рассеянным склерозом заболевают взрослые люди в молодом возрасте. Впервые, как правило, болезнь проявляется в возрасте между 20 и 40 годами, но может проявиться как после 40 лет, так и в детском возрасте. Болеют чаще всего женщины (соотношение числа заболеваний среди мужчин и женщин составляет 1:3). Распространенность заболевания зависит также от этнических и географических факторов: болезнь более распространена среди выходцев из Северной Европы и Северной Америки.
СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
У разных больных заболевание проявляется по-разному. Клинические проявления и функциональные нарушения зависят от расположения воспаленного участка в пределах нервной системы и включают: ощущение "онемения" различных органов, слабость конечностей (рук или ног), отклонения в работе вестибулярного аппарата, плохое зрение или "двойное" изображение, нарушения контроля за естественными отправлениями организма и т.д. Иногда каждый из этих симптомов проявляется в отдельности, иногда - вместе. Типы приступов и их острота у разных больных различны; различны они и у одного и того же больного в зависимости от стадии развития заболевания.
ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ
Трудно заранее предсказать развитие такого заболевания, как рассеянный склероз. Оно может быть очень легким и выражаться в периодических приступах, но могут быть и постоянные прогрессирующие симптомы, приводящие к нарушению дееспособности. Несмотря на трудность прогнозирования течения болезни, можно выделить 4 основных ее разновидности: 1. Примерно у 2/3 больных болезнь проявляется на первых этапах в виде приступов и периодов нормализации (Relapsing - Remitting). Приступ (Relapse) - это период проявления всех симптомов, таких как ослабление зрения, трудности координации, ощущение онемения конечностей, потеря или ослабление контроля за естественными отправлениями организма. (Эти симптомы иногда проявляются по отдельности а иногда в сочетании друг с другом). Процесс нормализации (Remission) продолжается, как правило, от нескольких дней до нескольких недель. После улучшения состояния существует, как правило, период ремиссии (нормализации), длящийся несколько месяцев или лет. В период ремиссии (нормализации) симптомы болезни не проявляются, и у пациентов нет ограничений дееспособности. 2. Этап вторичного прогрессирования (Secondary Progressive). После нескольких обострений у некоторых пациентов болезнь вступает во второй этап медленного прогрессирования. На этом этапе после обострения полной нормализации не происходит, и больные могут страдать постоянными или накапливающимися функциональными нарушениями. 3. Первичное прогрессирующее заболевание (Primary Progressive). Примерно у 15% больных развитие болезни прогрессирует с самого начала, без четко выраженных периодов обострения. 4. Умеренное течение болезни (Benign) проявляется примерно у 15% -20% больных. У этих больных может проявиться одно обострение, а следующий раз обострение повторится через 10 лет и более.
Ввиду того, что у разных людей болезнь проявляется по-разному, важно не делать выводы о характере и прогрессировать заболевания у данного больного на основании данных о характере и прогрессировании заболевания у другого больного.
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ
Процесс диагностики рассеянного склероза основывается на анализе точной истории болезни, сообщаемой пациентом, физиологическом обследовании и обследовании функционирования нервной системы. В последние годы процедура диагностики сопровождается дополнительными обследованиями, такими как: - исследование жидкости спинного мозга (CSF), цель которого - выявление признаков воспалительных процессов в нервной системе - магнитный мониторинг (MRI) мозга и позвоночника. Обследование выявляет в нервной системе очаги воспаления, их количество и объем. Обследование MRI - новое слово как в диагностике болезни, так и в возможности оценки степени активности заболевания. - измерение потенциалов возбуждения зрения (VEP)и слуха (BERA) проводится для измерения реакции нервной системы на зрительные и звуковые cигналы, воспринимаемые мозгом.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Существует большое различие в проявлении cимптомов рассеянного склероза. Уровень активности заболевания у разных больных различен, и определенные симптомы, повторяющиеся у одного больного, могут вообще не проявиться у другого больного.
ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Причины возникновения рассеянного склероза до сих пор не выяснены с полной достоверностью. Вместе с тем, исследования последних лет указывают на то, что речь, по всей вероятности, идет о сочетании нескольких факторов: определенной генетической предрасположенности и факторов внешней среды, таких как еще не установленная вирусная инфекция и/или нарушение нормального процесса образования миелина. Сочетание указанных факторов приводит, по всей видимости, к нарушению функционирования иммунной системы и к тому, что она начинает атаковать нервную систему. Подобно тому, как это происходит при других автоиммунных заболеваниях (например, при сахарном диабете или болезнях суставов), когда нарушается работа иммунной системы, которая начинает атаковать сам организм, - точно так же это происходит и при рассеянном склерозе. При этом заболевании иммунная система по ошибке атакует миелиновую оболочку центральной нервной системы. Иммунная система, которая должна распознать "свое" и воевать с инородными телами - такими, как вирусы и микробы -по ошибке начинает атаковать миелин, как инородное тело, проникшее в организм. Результатом этого вторжения является воспалительный процесс, поражающий миелин и приводящий, как уже сказано, к нарушениям в передаче нервных импульсов. Как правило, после первых приступов наблюдается спонтанное выздоровление, но по мере увеличения количества приступов существует опасность неполного выздоровления и накопления отрицательного неврологического эффекта. Эти факты представляют собой основу для лечения, цель которого -предотвратить приступы и остановить прогрессирующий процесс, поражающий нервную систему.
БЕРЕМЕННОСТЬ И РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
У многих женщин обнаруживается рассеянный склероз в тот период, когда они собираются создать семью или хотят родить ребенка. Исследования показывают - беременность не усугубляет течение болезни -наоборот: во время беременности количество приступов у женщин, больных рассеянным склерозом, уменьшается, а после рождения ребенка состояние становится таким, как было до беременности.
ПИТАНИЕ И РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
До сегодняшнего дня научно не доказано, что та или иная диета влияет на развитие рассеянного склероза. Рекомендуется соблюдать правильный режим питания - рацион должен быть разнообразным. Рекомендации по питанию больных рассеянным склерозом: следует следить за своим весом и не допускать ожирения. Избыточный вес может привести к излишней нагрузке и вызвать трудности в передвижении. Больным, страдающим запорами, рекомендуется употреблять больше пищи, богатой питательными волокнами, помогающими нормализовать работу кишечника. Волокна (клетчатка) содержатся в растениях, в основном - в кожуре растений, во фруктах и овощах, в неочищенной крупе, рисе и бобовых. Возможно соблюдение вегетарианской диеты, но при этом необходимо дополнять рацион необходимыми компонентами. Рекомендуется следить за уровнем витамина В12, а в случае дефицита - восполнять его. Важно отметить: переизбыток определенных витаминов может причинить вред. Не следует без рекомендации врача или диетолога принимать витамины и минералы в качестве искусственной добавки к пище.
ЛЕЧЕБНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ
Несмотря на то, что еще не найдены способы профилактики болезни или ее излечения, в последние годы достигнут большой прогресс в области развития методики лечения рассеянного склероза. Цели, которые ставятся при проведении лечения: - снижение количества и остроты приступов - замедление темпов развития функционального поражения - лечение симптомов существующих функциональных поражений Как сказано выше, значительная часть приступов болезни происходит спонтанно, без всякого лечения. В случае острого, тяжелого приступа, такого как внезапное ухудшение зрения, вызванного воспалением зрительного нерва, или трудности в координации и ходьбе, принятая сегодня методика предусматривает сочетание внутривенной инфузии стероидов в течение нескольких дней, а после этого - прием стероидов в виде таблеток, с постепенным снижением дозировки. Цель такого лечения - подавление иммунной системы, которая разбалансировалась и находится в излишне активной стадии. Другие виды симптоматического лечения применяются для снятия мышечных спазмов, ощущения "онемения" отдельных участков тела, усталости, трудностей контроля за естественными отправлениями организма и т.д.
В последние годы достигнут серьезный прогресс в сфере лечения склероза, причем речь идет о таком типе болезни, который характеризуется постоянными приступами. Углубленные исследования и широкомасштабные клинические эксперименты подтвердили эффективность нескольких новых лекарств, которые были утверждены в качестве профилактического лечения заболевания. Министерство здравоохранения Израиля утвердило применение 4-х препаратов для лечения такого типа болезни, который характеризуется постоянными приступами. Их утверждение основано на доказательстве существенной эффективности по одному или нескольким показателям: а) значительное снижение количества приступов; б) существенное снижение темпа ухудшения дееспособности. В число препаратов, утвержденных к применению, входят три сходных препарата группы бета-интерферона и препарат копаксон (СОР-1). Препарат бетаферон (Betaferon, интерферон-бета – 1b) был первым препаратом, доказавшим свою эффективность. Лечение выполняется в виде подкожной инъекции, один раз в два дня. Второй препарат, доказавший свою эффективность и утвержденный к применению в качестве профилактического лечения, - это копаксон (Acetate Glatiramer Copaxone СОР-1). Этот препарат, разработанный в Израиле, также вводится подкожно, ежедневно. Два других препарата группы интерферона - это авонекс (Avonex), вводимый внутримышечно один раз в неделю, и ребиф (REBIF), вводимый подкожно 3 раза в неделю. Эти препараты также одобрены для лечения больных рассеянным склерозом, сопровождающимся приступами. Препараты изобретены в Израиле. Недавно закончены расширенные испытания бета-интерферона, который был опробован на больных рассеянным склерозом прогрессирующего типа, и было доказано, что для этой группы больных данное лечение также эффективно. В ближайшем будущем мы ожидаем значительного прогресса в лечении больных рассеянным склерозом. - Ожидается начало экспериментальной проверки методик лечения, цель которых - переход от инъекций (как это принято сегодня) к таблеткам, что принесет существеное облегчение больным, улучшит их качество жизни. - Ожидается начало клинических экспериментов - применения "лекарственных коктейлей": комбинации различных методик лечения в соответствии с типом и характером заболевания - для больных хронической формой и формой, характеризующейся приступами. Так, например, лекарственные коктейли будут включать лекарства, цель которых - подавление воспалительного процесса в мозгу, и лекарства, цель которых - восстановление нарушенной миелиновой оболочки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ввиду того, что у разных людей болезнь протекает по-разному, важно не делать выводы о характере и прогрессировании болезни у данного больного на основании данных о характере болезни у другого больного. Следует помнить, что: - Часть больных страдает болезнью в легкой форме, которая не приводит к ограничению дееспособности. - У некоторых больных ограничение дееспособности может быть легким и временным. - У некоторых больных развитие болезни на многие годы приостановится. - Только у небольшой части больных рассеянным склерозом могут развиваться тяжелые функциональные нарушения.
Сегодня, благодаря прогрессу медицины, возрастает вероятность того, что подходящее медикаментозное лечение облегчит, замедлит или даже предотвратит возникновение этих нарушений.
Диагностические критерии для рассеянного склероза.
Несколько сотен лет тому назад, Charcot определил некоторые клинические характеристики рассеянного склероза (РС). Его набор симптомов не был специфическим, но это была первая попытка выделить эту болезнь из многих других, влияющих на нервную систему. История развития диагностических критериев показывает эволюцию от экспериментальной классификации ограниченной величины до более сложной схемы 1983, которая включает некоторые лабораторные процедуры, клинические тесты, рассчитанные на расширение неврологического обследования, а также новый критерий, основанный на присутствии специфических аномалий в цереброспинальной жидкости (CSF). Любопытно, что до сих пор срок диагностики РС не был определен за исключением доказанных случаев при вскрытии. Возможно, это было мудрое решение, так как точный диагноз мог потребовать длительных наблюдений. Все предлагаемые схемы были основаны на наблюдениях, как во времени, так и по площади. Диагноз РС должен остаться клиническим, с предусмотренным, но не вытесняющим клинические исследования, просмотром мозга магнитно-резонансным томографом (MRI). Он не является специфическим для РС, но часто дает недостающую информацию к той, которая получена радиологами. >Доверие к MRI как к основе для диагноза, приводит к ошибке в одном из трех случаев. Это дает много случаев, когда больные, диагностированные РС, но являющиеся пациентами с болезнью отличной от РС, могут включаться в эпидемиологические исследования и использоваться в терапевтических испытаниях модифицированных для этой болезни лекарств или, в конечном счете, использовать эти очень дорогие лекарства со спорной эффективностью в течение длительного срока. Не удивительно, что попытки разработать надежные критерии для диагноза РС по MRI были неудачны из-за специфичности и недостатков этой процедуры. Внимание должно быть направлено на то, чтобы исключить присутствие внешних повреждений шейных позвонков, которые могли бы привести к образованию бляшек на спинном мозге или имитировать РС. MRI шейного отдела позвоночника рекомендуется для всех пациентов, подозреваемых в РС, который имеет симптомы с участием спинного мозга. Диагноз РС останется в случае симптомов, проявленных в клинических критериях, которые имеют характерное для РС распространение во времени и по площади.
rh-conflict.narod.ru
Паспортная часть
Ф.И.О.:
Дата рождения: 1989г.
Место жительства: г. Томск
Место учебы:
Дата поступления: 22.11.2010г.
Дата выписки:
Диагноз направления: рассеянный склероз, стадия обострения
Клинический диагноз: рассеянный склероз, ремиттирующий тип течения, церебро-спинальная форма, стадия обострения, тетрапарез, мозжечковая атаксия
АНАМНЕЗ
Жалобы при поступлении:
нарушение чувствительности с ощущением онемения левой половины тела и лица, онемение правой кисти
мышечная слабость во всем теле
затруднение выполнения мелких действий руками (трудность в письме)
неустойчивость, шаткость при движении (ходьбе)
низкочастотный шум в ушах
преходящая диплопия в глазах
головокружение
АНАМНЕЗ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациентка считает себя больной с 2005 года, когда впервые возникли проявления заболевания. По поводу онемения левой половины тела больная обратилась в ОКБ, где ей было проведено МРТ с выявлением процессов демиелинизации в головном мозге. После чего ей было проведено лечение кортикостероидами, которое оказало хороший эффект.В период с 2005 по 2010 год наблюдались четыре случая обострения заболевания. Был выставлен диагноз: рассеянный склероз, ремитирующее течение. Между двумя последними случаями обострения наблюдался период ремиссии в три недели (до этого период ремиссии достигал полутора лет). Терапия кортикостероидами обладала высокой эффективностью, в период ремиссии на фоне общего улучшения состояния проявлялись остаточные явления в виде шаткости при ходьбе, нарушении мелкой моторики и эпизодической диплопии. 22.11.2010г. больная поступила в неврологическое отделение клиник СибГМУ для лечения в связи с обострением течения заболевания.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Пациентка родилась в г. Томске. Росла и развивалась согласно возрасту. Переболела всеми детскими инфекционными заболеваниями. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Со слов пациентки, после выставленного ей диагноза рассеянный склероз (2005 г.) снижения функции иммунной системы не отмечает. Вредные привычки отрицает.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
По словам пациентки, родители, сестра и другие близкие родственники хронических заболеваний не имеют, проявлений симптомов, сходных с симптомами данной пациентки, в семье не наблюдались.
Первый ребенок в семье, младшая сестра здорова.
Аллергический анамнез: со слов больной не отягощен.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
I. Общий осмотр
Дата исследования: 29.11.10г.
Дыхание: 16\мин
Тип телосложения: астенический
Положение: активное, затруднение движений вследствие тетрапареза
Сознание: полное
II. Исследование нервной системы
Черепные нервы.
Ароматические запахи воспринимает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон.
a)центральная острота зрения D 1,0=S 1,0
b) поля зрения на белый и красный цвета
Левый глазПравый глаз
c)цветоощущение: цвета различает правильно
Глазные щели равной ширины (2,5 см)
Птоз век не определяется.
a)односторонне исследование объема движений
Правый глаз: объем движений уменьшен за счет отсутствия движения в медиальную сторону
Левый глаз: односторонний объем движений полный
b)совместные (конъюгированные) движения глаз:
Фиксация взора на движущемся предмете при неподвижной голове исследуемого (проверяется задний продольный пучок): больной следит за движущимся предметом при неподвижной голове, совместное движение нарушено за счет правого глаза.
Фиксация взора на неподвижном предмете при поворотах головы исследуемого (проверяется связь заднего продольного пучка с вестибулярным аппаратом, т.е. с ядром Дейтерса): фиксирует молоток при движении головы, совместное движение нарушено за счет правого глаза.
c)Произвольные движения (проверяется связь коры головного мозга с задним продольным пучком) Произвольные движения глаз возможны: левым полный объем движений, правый - нарушение движения глазного яблока кнутри.
d)Двойное изображение: диплопия в обоих глазах.)Конвергенция: нарушена за счет правого глаза.)Аккомодация: сохранена.)Нистагм
Горизонтальный: в левом глазу при отведении взора в латеральную сторону
Вертикальный: отсутствует.
Ротаторный: отсутствует.
h)Зрачки округлой формы, средней величины, равные.
i)Реакция зрачков на свет.
Прямая: живая, равная.
Перекрестная: живая, равная.
На свет гемиопическая: гемианопсии нет.
Гемианопическая реакция: при аккомодации и конвергенции сохранена.
4.Тройничный нерв (пятая пара)
Лицо: поверхностная (болевая, тепловая и тактильная) чувствительность сохранена. Уколы воспринимает и дифференцирует; выпадение вибрационной чувствительности слева.
Язык: уколы воспринимает и дифференцирует. На кончике ощущает сладкое, на боковых поверхностях передней трети чувствует солёное, на боковых поверхностях задней трети языка - кислое, а на корне - горькое.
Двигательная ветвь (жевательные мышцы)
Открывание рта не нарушено. Движение нижней челюсти в стороны сохранено в полном объёме. Сила сжатия челюстей достаточная. Атрофии жевательных мышц нет.
5.Лицев?/p>
geum.ru
Рассеянный склероз
Рассеянный склероз — хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы. Оно возникает в молодом и среднем возрасте (15 — 40 лет). Особенностью болезни является одновременное поражение нескольких различных отделов нервной системы, что приводит к появлению у больных разнообразной неврологической симптоматики. Ещё одна особенность заболевания — ремиттирующее течение. Это означает чередование периодов ухудшения (обострения) и улучшения (ремиссии). Морфологической основой болезни является образование очагов разрушения миелина (димиелинизация) белого вещества головного и спинного мозга. Эти очаги называются бляшками рассеянного склероза. Размеры бляшек, как правило, небольшие — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, но при прогрессировании заболевания возможно образование крупных сливных бляшек. У одного и того же больного специальными методами исследования можно выявить бляшки различной степени активности: свежие и старые бляшки.
Эпидемиология
Рассеянный склероз — довольно распространенное заболевание. В мире насчитывается около 2 млн больных рассеянным склерозом, в России — около 150 тыс.
Распространение рассеянного склероза неодинаково в различных регионах. До недавнего времени было принято выделять три зоны, различающиеся по степени заболеваемости рассеянным склерозом (G. Kurtzke, 1964, 1980, 1993).
Зона высокого риска возникновения заболевания: более 30 случаев рассеянного склероза на 100 тыс. населения. К этой зоне относятся регионы, расположенные выше 30-й параллели на всех континентах. Зона среднего риска — от 5 до 29 случаев на 100 тыс. населения, и зона низкого риска — менее 5 случаев на 100 тыс. населения.
Исходя из этого, в ряде регионов России заболеваемость рассеянным склерозом довольно высокая и находится в пределах 20 — 40 случаев на 100 тыс. населения. В крупных промышленных районах и городах она выше.
По результатам изучения эпидемиологии рассеянного склероза в последние годы получены новые интересные факты. Например, ежегодно наблюдается увеличение числа больных рассеянным склерозом за счет истинного роста заболеваемости, а также за счет повышения качества диагностики и расширения возможностей терапии. Улучшение качества жизни и медико-социальной адаптации привело к увеличению продолжительности жизни больных, что также обусловливает рост показателей распространенности рассеянного склероза.
Известно, что риск развития рассеянного склероза связан с местом проживания, принадлежностью к определенной расе, этнической группе.
В большей степени болезнь распространена среди лиц белого населения Земли. Рассеянный склероз редко встречается в Японии, Корее, Китае: от 2 до 6 случаев на 100 тыс. населения (Y.Kuroiva, L.Kurland, 1982; A.Sadovnick, G.Ebers, 1993).
Применение новых подходов при изучении эпидемиологии рассеянного склероза привело к изменению привычных классических понятий о распространенности заболевания. Значительно возросли показатели в зонах высокого, среднего и низкого риска, сглаживаются границы этих зон,
появились данные о существенных различиях эпидемиологических показателей в близко расположенных регионах или в пределах одного региона. Хотя остается тенденция, выражающаяся понятием «градиент широты»: распространение заболевания увеличивается с юга на север.
Статистический анализ показал, что чаще рассеянным склерозом болеют женщины. У женщин заболевание начинается в среднем на 1 — 2 года раньше, а у мужчин преобладает неблагоприятная прогрессирующая форма течения заболевания.
Этиология и патогенез
Причина возникновения рассеянного склероза точно не выяснена. На сегодняшний день наиболее общепринятым является мнение, что рассеянный склероз может возникнуть в результате случайного сочетания у данного человека ряда неблагоприятных внешних и внутренних факторов. К неблагоприятным внешним факторам относятся частые вирусные и бактериальные инфекции; влияние токсических веществ и радиация; особенности питания; геоэкологическое место проживания, особенно велико его влияние на организм детей; травмы; частые стрессовые ситуации. Генетическая предрасположенность к рассеянному склерозу, вероятно, связана с сочетанием у данного индивидуума нескольких генов, обусловливающих нарушения прежде всего в системе иммунорегуляции.
У каждого человека в регуляции иммунного ответа принимает участие одновременно несколько генов. При этом количество взаимодействующих генов может быть большим. Гены, связанные с функционированием иммунной системы, расположены на разных хромосомах. Например, на 6-й хромосоме локализуются локусы генов I и II класса главного комплекса гистосовместимости, гены фактора некроза опухолей, комплемента, транспортных белков, цитохрома 450, гены миелинолигодендроцитарного гликопротеина (МОГ). На 7-й хромосоме — гены b-цепи Т-клеточного рецептора; на 14-й хромосоме — гены a-цепи Т-клеточного рецептора, гены константных и вариабельных цепей иммуноглобулинов. На 2-й хромосоме — гены рецептора интерлейкина 1, на 18-й — гены основного белка миелина.
Для обозначения локусов генов используется специальная номенклатура, унифицированная Всемирной организацией здравоохранения (I.Bodmer и соавт., 1989). По этой номенклатуре лоскуты генов обозначаются латинскими буквами. Наиболее изученной при аутоиммунных заболеваниях является MLA — система (человеческие лейкоцитарные антигены), а именно — три локуса A, B, C I класса и целый ряд локусов генов II класса, объединенных в области: DR, DQ и DP.
Отмечаются некоторые различия в сочетании частоты экспрессии генов MLA-системы I и II класса в зависимости от этнической принадлежности больных. Например, в США установлена повышенная связь возникновения рассеянного склероза с наличием у больных антигенов B7, DR2, в Центральной России — с локусами А3 и В7, в Сибири — А1, А9, В7.
У европейских народов при рассеянном склерозе наиболее часто определяется гаплотип DR2 (DW2) DRB1*1501 — DQA1*0102 — DQB1*0602 MLA-системы II класса.В то же время имеются сообщения об отсутствии у больных рассеянным склерозом локусов, выявляемых у здоровых людей, так называемых протективных локусов. Установлено также присутствие и различное сочетание тех или иных генетических маркеров, что может предопределять не только возможность возникновения заболевания, но и отражаться на особенностях патогенеза, иммунорегуляции у больных рассеянным склерозом типа клинического течения болезни. Например, наличие маркеров DR3 и ФНО a 9 связано с неблагоприятным течением рассеянного склероза, ФНО a 7 — с клинически более мягким проявлением заболевания.
Исследованиями последних лет подтверждено обязательное участие иммунной системы — первичное или вторичное — в патогенезе рассеянного склероза. Нарушения в иммунной системе, как уже упоминалось, связаны с особенностями набора генов, контролирующих иммунный ответ. У больных рассеянным склерозом разных национальностей и этнических групп это генетическое своеобразие может обусловливать особенности дебюта заболевания, клинических форм типа лечения, длительности и исхода заболевания.
Для того, чтобы понимать патогенез рассеянного склероза, а также целесообразность и смысл назначения иммуномоделирующих препаратов, необходимо понимать некоторые положения о строении и функционировании иммунной системы.
Иммунная система организма человека и животных служит для защиты от проникновения и влияния внешних или образующихся в самом организме чужеродных структур, называемых антигенами. Конечной функцией иммунной системы является нейтрализация или удаление антигенов посредством целого ряда сложных иммунологических реакций, включающих такие этапы, как специфическое своевременное распознавание антигена, выработка в ответ специальных белковых молекул, называемых иммуноглобулинами или антителами, взаимодействие этих антител с антигеном и удаление его из организма.
Иммунный ответ может быть немедленным или отсроченным на определенный период времени, необходимый для выработки и накопления антител.
Иммунная система представляет собой сложную систему, объединяющую так называемые первичные лимфоидные органы — костный мозг и тимус (вилочковая железа)- и множество вторичных лимфоидных органов.
В костном мозге происходит созревание лимфоцитов, превращение недифференцированных стволовых клеток в В-лимфоциты. Тимус представляет собой орган, обеспечивающий специфическую дифференциацию.
К периферическим лимфоидным органам относятся лимфатические узлы, пейеровы бляшки кишечника, белая пульпа селезенки и клетки крови — лимфоциты, макрофаги, а также специализированные клетки, сходные с макрофагами и расположенные в ряде других внутренних органов. В периферических или вторичных органах иммунной системы происходит антигенспецифическая стимуляция и активация лимфоцитов. Активированные иммунокомпонентные клетки — лимфоциты проникают в место нахождения антигена, они выделяют ряд растворимых веществ, называемых цитокинами, лимфокинами или монокинами, посредством влияния которых на антиген и другие клетки иммунной системы запускается целый каскад сложных иммунных реакций, направленных на инактивацию или разрушение антигена. Когда отпадает необходимость разрушения антигена, включается другая регуляторная система, активирующая механизмы прекращения иммунной реакции.
Но в иммунологическом анализе крови больного должно быть отражено содержание и процентное соотношение иммунокомпетентных клеток и их субпопуляций. Анализ должен оцениваться клиническим иммунологом.
Важное значение в аутоиммунных реакциях имеют медиаторы иммунного ответа или цитокины. Эти вещества вырабатываются иммунокомпетентными клетками в процессе иммунного ответа. К ним относятся интерлейкины (ИЛ), фактор некроза опухолей альфа (ФНО-a), интерфероны: a, b, g, трофические ростовые факторы (ТРФ) и другие. В настоящее время в повседневной медицинской практике исследование этих показателей используется мало, в основном определение продукции цитокинов иммунокомпетентными клетками является предметом научных исследований. Считается, что повышение продукции таких цитокинов, как ФНО-a, интерферон, ИЛ-1, 2 и 6 является признаком активации патологического процесса при рассеянном склерозе. А интерлейкины ИЛ-4, 10 ТРФ являются протективными цитокинами.
Наибольшее распространение получила аутоиммунная теория возникновения рассеянного склероза. Несомненно, в развернутой стадии болезни аутоиммунные реакции играют ведущую роль. Однако до сих пор нет ответа на вопрос: первичны или вторичны эти реакции. Если воспаление в ткани мозга и демиелинизация являются следствием иммунологической реакции на антигены мозга, можно говорить о первичном аутоиммунном заболевании, аналогичном ревматизму, ревматоидному артриту и др.
В том случае, когда сенсибилизация иммунокомпетентных клеток к антигенам мозга происходит в результате воспаления и разрушения миелина, проникновения через поврежденный гематоэнцефалический барьер в кровь мозговых антигенов и последующего развития всего комплекса иммунопатологических реакций, говорят о вторичности аутоиммунного компонента в патогенезе рассеянного склероза.
На сегодняшний день пока нельзя считать рассеянный склероз полностью первичным аутоиммунным заболеванием. Но тем не менее, учитывая ведущую роль иммунологических нарушений, лечение этого заболевания в первую очередь основывается на коррекции иммунных нарушений.
Коротко суммируя многочисленные работы творческих коллективов разных стран, посвященных изучению патогенеза рассеянного склероза, можно сказать следующее: возникновение рассеянного склероза связано со случайным индивидуальным сочетанием неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов риска. К эндогенным факторам прежде всего следует отнести комплекс локусов генов HLA II класса и, возможно, генов, кодирующих ФНО-a, обусловливающих генетическую несостоятельность иммунорегуляции. Среди внешних факторов могут иметь значение: зона проживания в детском возрасте, особенности питания, частота вирусных и бактериальных инфекций и др. Следует подчеркнуть, что ни один взятый изолированно фактор не может иметь значение в возникновении рассеянного склероза, только определенное сочетание ряда факторов. В организме, имеющем генетически обусловленную несостоятельность регуляторных систем иммунитета, происходит активация иммунной системы одним из неспецифических провоцирующих факторов, например, вирусной инфекцией, травмой, стрессовой ситуацией. При этом антиген-стимулированные макрофаги и активированные Т-хелперы фиксируются на клетках эндотелия гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Цитокины, выделяемые фиксированными клетками, экспрессируют на поверхности ГЭБ антигены основного комплекса гистосовместимости I и II класса (для представления антигена), а также молекулы клеточной адгезии.
Патоморфология
Известно, что ГЭБ здоровых людей непроницаем для клеток крови. У больных рассеянным склерозом это реакция изменена. Проницаемость ГЭБ увеличивается, происходит миграция активированных Т-лимфоцитов в паренхиму мозга, повышение уровня провоспалительных цитокинов — g-интерферона, ФНО-a, ИЛ-1 и других; активируются В-лимфоциты, которые начинают синтезировать противомиелиновые антитела, и таким образом формируется очаг воспалительной демиелинизации. Компенсация воспаления достигается за счет выработки таких цитокинов, как ИЛ4, ИЛ10, ИЛ6, ТРФ.
Итогом описанной иммунопатологической реакции является очаг хронической воспалительной демиелинизации — бляшка рассеянного склероза. При рассеянном склерозе морфологические изменения могут регистрироваться не только непосредственно в очагах демиелинизации, но и в нормальном миелине на клеточно-молекулярном уровне. В зависимости от степени зрелости и времени возникновения у одного и того же больного можно выделить несколько типов бляшек: острые (активные новые очаги демиелинизации), старые (хронические, неактивные очаги) и старые хронические очаги с признаками активации, как правило, по периферии бляшки (W. Maethews и соавт., 1991), что можно расценить как продолжение роста бляшки. Некоторые авторы выделяют так называемые тени бляшек — зоны патологического утончения миелина. Предполагается, что это участки, где происходит ремиелинизация (H. Lassmann и соавт., 1991—1994).
yaneuch.ru
