Антагонист эстрогенов тамоксифен задерживает наступление рецидивов, улучшает выживаемость и предпочтительнее для больных в постменопаузе с Эрц-позитивной опухолью. Эффективность тамоксифена более выражена у больных с Эрц-позитивными опухолями. Препарат неэффективен либо оказывает слабое воздействие на ЭРЦ-негативные опухоли.
Гормональное лечение метастазирующего РМЖ.
Гормональное лечение применяют у больных с подкожными метастазами, вовлечением в процесс лимфоузлов, наличием плеврального выпота, метастазами в кости и нелимфогенными легочными метастазами. Больным с метастазами в печень, лимфогенными метастазами в легкие, перикард и другими опасными для жизни метастазами следует проводить химиотерапию.
Больные с Эрц-позитивными первичными опухолями положительно реагируют на гормональное лечение по меньшей мере в 30% случаев. Наличие в опухоли одновременно эстрогеновых и прогестероновых рецепторов повышает лечебный эффект до 75%.
Больные с неизвестным статусом гормональных рецепторов в опухолях могут реагировать на лечение гормонами при хорошо дифференцированных опухолях или при наличии интервала в 1-2 года между появлением первичной опухоли молочной железы и развитием метастазов.
Прогноз.
Гистологический тип опухоли:
неметастазирующие карциномы неинвазивны и составляют 5% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости - 95%.
Внутрипротоковоая папиллярная карцинома in situ не метастазирует, но может переродиться в дуктальную карциному в 50% случаев в течение 5 лет. Лечечение такое же, как при дуктальной карциноме.
Неинвазивная долевая карцинома (карцинома in situ) имеет 15-30% риск развития аденокарциномы в течение 20 лет. В процесс вовлекаются контралатеральная молочная железа. Приемлемое лечение - профилактическая двусторонняя мастэктомия или длительное динамическое наблюдение, так как долевая неоплазия в 50% случаев носит двусторонний характер.
Болезнь Педжета молочной железы - карцинома, поражающая сосок, происходит из подлежащих протоков. Клетки Педжета инфильтрируют эпидермис соска, вызывая экзематозный дерматит. Лечение то же, что и для инвазивной карциномы.
Метастазирующие карциномы:
Слабометастазирующие карциномы составляют 15% всех случаев. Уровень 5-летней выживаемости - 80%. Виды:
Коллоидная карцинома с преобладанием продуцирующих муцин клеток.
Медуллярная карцинома представлена лимфоцитарной инфильтрацией с четкими краями, скудной фиброзной стромой;
Хорошо дифференцированная аденокарцинома (1 степень).
Тубулярная карцинома с редким метастазированием в лимфатические узлы
Комедокарцинома.
Умереннометастазирующие карциномы высоко инвазивны, рано метастазируют в региональные лимфоузлы,составляют 65% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости - 60%. Виды:
Инфильтративная аденокарцинома дуктального происхождения, наиболее часто встречающаяся среди всех карцином;
Внутрипротоковая карцинома с прорастанием в строму;
Инфильтративная долевая карцинома, характеризующаяся мелкоклеточной инфильтрацией долек.
Быстрометастазирующие карциномы составляют около 15% всех карцином. Характеризуются прорастанием в сосуды, быстрым недифференцированным клеточным ростом в межпротоковое пространство. Уровень 5-летней выживаемости - 55% (3 степень или анеуплоидные опухоли).
Размер первичной опухоли, как и размеры, количество и локализация пораженных лимфоузлов влияют на прогноз:
при опухоли менее 1 см уровень 10-летней выживаемости - 80%.
При опухоли размером 3-4 см в диаметре уровень 10 летней выживаемости - 55%.
При опухоли 5-7.5 см уровень 10-летней выживаемости - 45%.
Размеры и структура лимфатических узлов, пораженных метастазами:
при отсутствии пальпируемых лимфоузлов уровень 10-летней выживаемости - 60%.
При наличии пальпируемых подвижных лимфоузлов - 50%.
При спаянных лимфоузлах - 20%.
Количество лимфоузлов, пораженных метастазами, при клиническом обследовании может быть определено ошибочно. В 25% случаев непальпируемых лимфоузлов микроскопически обнаруживают опухолевые клетки. У 25% больных с пальпируемыми лимфатическими узлами при патологоанатомическом исследовании содержимого акссилярной области не обнаруживают опухолевых клеток.
у больных с непораженными лимфоузлами 10-летняя выживаемость 65%.
При 1-3 пораженных лимфоузлах - 38%.
При более 4 пораженных узлах - до 13%.
Локализация метастатически пораженных лимфатических узлов.
подмышечные лимфоузлы первого уровня находятся межу малой грудной мышцей и широчайшей мышцы спины. 5-летняя выживаемость - 65%.
Подмышечные лимфоузлы 2-го уровня располагаются кзади от места прикрепления малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость - 45%.
Подмышечные лимфоузлы 3-го уровня располагаются медиально к верхнему краю малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость при поражении - 28%.
Состояния, которые приводят к снижению выживаемости:
местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной мастэктомии и у более 50% при метастазах в подмышечные лимфатические узлы. Рецидивы возникают в течение 2 лет. Лечение - иссечение, облучение или их комбинации.
вторичная карцинома молочной железы - лечение такое же, что и первичного рака. Критерии дифференцировки вторичной карциномы и метастатического поражения железы:
гистологическое несответствие говорит в пользу вторичной опухоли,
вторичная карцинома возникает по истечении 5 лет после лечения первичной опухоли; развитие метастазов происходит в течение первых 5 лет;
Отдаленные метастазы развиваются обычно в костях, печени, легких, реже - в ЦНС и надпочечниках.
Лечение: подтвержденные гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными препаратами.
Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в опухоли. Химиотерапия применяется у больных с Эрц-негативными опухолями и при неэффективности гормональной терапии. В таких случаях используют комбинацию циклофосфамида, метотрексата, 5-ФУ и доксорубицина.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1.«Онкология» - автор: Щепотин И.Б., 2008г.
2.TNM классификация злокачественных опухолей. 6 издание
СПБ изд. «Эскулап» 1998 год.
Медицинская радиология и рентгенология Л. Д. Линденбратен, И. П. Королюк; Москва “Медицина” 1993 год.
4. Справочник практического врача, Москва “Медицина” 1993 год.
5. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С.Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год
studfiles.net
Тема: «Рак молочной железы»
Что такое рак груди?
Клетки нормального организма делятся (размножаются) только когда это необходимо. Однако в некоторых случаях клетки начинают неконтролированно делиться, в результате образуется масса ткани, которая называется опухолью. Если вновь образованные клетки являются нормальными, то такая опухоль считается доброкачественной, но если клетки теряют свойства здоровых клеток, то опухоль становится злокачественной.
Каждая злокачественная опухоль или рак имеет свое происхождение, т.е. рак груди возникает из ткани именно молочной железы. Как и другие опухоли, рак молочной железы прорастает в окружающие ткани. Кроме того, опухолевые клетки способны попадать в другие органы и ткани с током крови и лимфы, где образуются новые опухоли или метастазы, а сам процесс называется метастазированием опухоли.
^
Статистические данные Минздрава неутешительны: более 40% российских женщин страдают тем или иным заболеванием молочной железы. Причем в последние годы наблюдается значительный рост числа женщин, которым поставлен грозный диагноз - рак. На сегодняшний день рак молочной железы возникает у каждой восьмой женщины (13,4%) на протяжении жизни. Рак молочной железы – главная причина смерти от рака женщин в возрасте от 35 до 54 лет и вторая после рака легких на протяжении жизни. С возрастом риск развития рака молочной железы увеличивается.
РМЖ наиболее часто встречается в левой молочной железе. 1 % от всех случаев рака молочной железы составляет рак молочной железы у мужчин.
Причины роста столь грозного заболевания, как рак молочной железы, многообразны (на эту тему написано немало научных статей и монографий). Основными являются: неблагоприятная экологическая обстановка; ранние аборты; некоторые эндокринные и гинекологические заболевания; ушибы молочных желез; неблагоприятная наследственность. ^
Молочная железа расположена на передней поверхности грудной клетки от 3 до 7 ребра. Это сложная трубчато-альвеолярная железа (производное от эпидермиса, ее относят к железам кожи). Развитие железы и ее функциональная активность зависят от гормонов половой сферы. Во время полового созревания формируются выводные протоки, а секреторные отделы — во время беременности. Паренхима железы состоит из 15 – 20 отдельных сложных трубчато-альвеолярных желез (доли, или сегменты), открывающиеся выводным протоком на вершине соска. Доли (сегменты) представлены 20 – 40 дольками, состоящими из 10 – 100 альвеол каждая.
^
^ рекомендуется проводить один раз в месяц в одно и тоже время, через 3-5 дней после окончания менструации. В случае менопаузы исследование проводится в один и тот же календарный день каждого месяца.
^
^
Ранняя стадия 0, когда рак локализован в молочной железе (карцинома in situ). Стадия 1. Опухоль менее 2 см в диаметре и не распространяется на окружающие лимфоузлы. Стадия 2 А . Опухоль менее 2 см в диаметре с пораженными лимфоузлами или опухоль от 2 до 5см без вовлечения лимфоузлов, или пораженные лимфоузлы без обнаружения рака в молочной железе. Стадия 2 В . Опухоль более 5 см , но без поражения подмышечных лимфоузлов или опухоль от 2 до 5 см с поражением лимфоузлов. Стадия 3A. Называется также локально распространенным раком . Опухоль любых размеров с вовлечением подмышечных лимфоузлов, которые спаяны между собой или окружающими тканями. Стадия 3B. Опухоль любых размеров с распространением на кожу, грудную стенку или внутренние грудные лимфоузлы (располагающиеся с внутренней стороны грудной клетки под молочной железой). Стадия 3 С . Опухоль любых размеров с широким распространением , больше чем 3В . Стадия 4. Опухоль любых размеров с отдаленными метастазами , например , в кости , легкие или отдаленные лимфоузлы .
Распространенный рак молочной железы означает появление отдаленных метастазов в лимфоузлы и/или другие органы.
^ ?
Во время консультации доктор соберет историю заболевания, расспросит о семейной предрасположенности к онкологическим заболеваниям, проведет осмотр молочных желез и лимфоузлов, а также возможно назначит один из методов обследования.
Существуют следующие методы диагностики РМЖ:
Благодаря самообследованию снижается не только число запущенных форм рака, но и снижается смертность на 19%.
Самообследование проводится лежа, стоя у зеркала, при принятии душа и перед зеркалом следующим образом:
1
. Лежа. При ощупывании молочной железы под правую лопатку подкладывается небольшая подушка, а ладонь правой руки находится под головой. Обследовать правую молочную железу левой рукой. Провести ощупывание пальцами круговыми движениями с легким надавливанием, начиная с краев молочной железы в направлении соска. Ощупывать все отделы железы. Исследовать левую молочную железу аналогично правой.
^ . Положить руку на твердую основу и ощупывать такими же круговыми движениями левую подмышечную впадину. Исследовать правую подмышечную впадину аналогично левой.
^ Поднять правую руку. Провести пальцами левой руки ощупывание всех отделов правой железы, осторожно ощупывая возможные припухлости или уплощения. Провести ощупывание левой железы аналогично правой.
4
. Перед зеркалом. Провести осмотр желез с опущенными руками, а потом с поднятыми руками. Обратите внимание на увеличение или уменьшение размеров одной из желез, втяжение, изменение цвета или формы, а также изъявления. Сдавить оба соска у их оснований большим и указательным пальцами, чтобы узнать о возможном наличии выделений.
^
Обратитесь к врачу, если Вы обнаружили любые изменения в структуре молочной железы. Врача необходимо посетить, если изменения сохраняются на протяжении менструального цикла или имеются какие-либо другие симптомы, которые доставляют Вам беспокойство. Постарайтесь описать Ваши жалобы :
На основании расспроса и осмотра маммолог решит, нужны ли дополнительные методы исследования, например, анализы крови, маммография, УЗИ молочных желез, дуктограмма или МРТ груди. Иногда требуется провести анализ жидкости, выделяемой из груди. ^ Выделения из сосков могут быть нормальными (физиологическими), в этом случае выделения прекращаются самостоятельно. Надо постараться не стимулировать соски, так как это может замедлить исчезновение выделений Помимо физиологических причин выделений из груди, есть и патологические: ^ . Эктазия млечных протоков - одна из самых частых причин патологических выделений из груди. В одном или нескольких протокоах возникает воспаление, проток забивается густыми, липкими зелеными или черными выделениями. Чаще всего эктазия млечных протоков встречается у женщин 40-50 лет. Некоторого улучшения можно добиться, используя теплые компрессы и принимая аспирин или ибупрофен. В некоторых случаях назначают антибиотики, если есть подозрение на инфекцию. При неэффективности консервативного лечения может потребоваться операция. ^ Внутрипротоковая папиллома - это небольшая, обычно дорокачественная опухоль, которая развивается во млечном протоке близко к соску. Внутрипротоковая папиллома чаще всего встречается у женщин 35-55 лет. Причина ее возникновения неизвестна, неизвестны также и факторы риска появления этой опухоли. Выделения из груди при внутрипротоковой папилломе могут быть кровавыми, обычно они имеют густую консистенцию. Выделения секретируются из одного протока при стимуляции соска. Обычно опухоль можно пропальпировать внутри ареолы. Для диагностики обычно проводится УЗИ ареолы и окружающих тканей. Лечение - операционное удаление протока и гистология опухоли (для исключения ее злокачественности). Галакторрея. При галакторреи выделения из соска обычно белые или прозрачные, реже - желтые или зеленые. Выделения могут быть из одной или обеих молочных желез. Причина галакторреи - повышение уровня пролактина в организме. Пролактин - это специальный гормон, вырабатываемый головным мозгом, для стимуляции продукции молока после рождения ребенка. Причины повышения уровня пролактина могут быть разными: прием противозачаточных средств, снижение функции щитовидной железы, опухоль гипофиза (пролактинома), хроническая стимуляция сосков и др.
Травма. Тупая травма молочной железы (например удар о руль при аварии) может привести к появлению выделений из одной или обеих молочных желез. Выделения могут быть прозрачными, желтыми или кровавыми. Истечение жидкости происходит из нескольких протоков и происходит спонтанно, без стимуляции.
Абсцесс. Абсцесс - это скопление гноя. Чаще всего абсцессы молочных желез возникают у кормящих женщин. Трещины в соске позволяют бактериям проникнуть в ткань груди и вызвать инфекцию. В выделениях из груди иногда появляется примесь гноя, грудь увеличивается в размерах, становится болезненной, горячей, появляется покраснение кожи. Лечение - хирургическое (вскрытие абсцесса) + антибиотики.
^ При этом состоянии могут наблюдаться прозрачные, желтые или зеленые выделения сосков.Фиброкистозная мастопатия чрезвычайно распространена - в той или иной степени ей страдают до половины всех женщин. Для уточнения диагноза обычно требуется маммография и УЗИ молочных желез. Лечение обычно симтоматическое, консервативное. Рак молочной железы. Выделения из груди обычно редко являются симптомом рака, тем не менее внутрипротокововая опухоль или инвазивный рак могут привести к появлению выделений. Тревожными признаками являются наличие спонтанных кровавых выделений только из одной груди - в этом случае надо срочно проконсультироваться у маммолога.
Особая форма рака груди - болезнь Педжета, так же может привести к появлению выделений из сосков. Болезнь Педжета встречается редко 1-4% от всех злокачественных заболеваний груди. Симптомы следующие: жжение, зуд, покраснение, сшелушивание кожи соска и ареолы. Могут присоединиться кровавые выделения из соска, сосок может "втянуться" внутрь. Для диагностики требуется биопсия ареолы. Обычное лечение - удаление всей груди (мастэктомия), иногда возможно удаление только опухоли и части окружающих тканей. После операции может потребоваться химиотерапия и облучение.
Это метод рентгенологического исследования молочных желез, который применяется как для диагностики заболеваний молочных желез, так и для регулярных профилактических обследований. Это абсолютно безвредное рентгенологическое исследование, поскольку оно является самым малодозным. Даже если возникнет необходимость сделать дополнительный снимок, никакого вреда не будет. К тому же эта процедура абсолютно безболезненна.
Маммография показана всем женщинам старше 35 лет в качестве скриннингового метода диагностики, а также женщинам любого возраста при наличии в молочной железе узлообразований, уплотнений, изменений кожи, сосков, выделений из сосков. Также маммографию рекомендуется проходить женщинам с хроническими гинекологическими заболеваниями.
Основное достоинство этого метода - возможность выявления относительно ранних форм рака молочной железы, включая минимальные (менее 1 см в диаметре) и непальпируемые. Как известно, своевременная диагностика улучшает прогноз, увеличивая при этом процент органосохраняющих операций.
Маммографический скрининг (т.е. обследование - «здоровых» женщин старше 40 лет) снижает смертность от рака молочной железы на 30%. ^ Ультразвук груди (УЗИ молочной железы) – метод диагностики в котором используются ультразвуковые волны, чтобы получить изображение внутренних органов и структур тела. При УЗИ не используется рентгеновские лучи. Другое преимущество УЗИ – получение изображений в режиме реального времени.Ультразвук груди не вызывает никаких ощущений и абсолютно безболезенный.Иногда при ультразвуке груди применяют т.н. «метод Доплера» для оценки скорости кровотока в молочных железах.^
• Определение природы патологического образования в молочной железе. Главное применение ультразвукового исследования в маммологии - уточнение природы образований в молочной железе, обнаруженных при ручном осмотре маммологом или с помощью маммографии.Ультразвук может отличить опухоль (доброкачественную или злокачественную) от кисты (полости, заполненную жидкостью). Допплеровское исследование оценивает интенсивность кровотока в найденном образовании
• Дополнительный метод для противораковой диспансеризации. На сегодняшний день, маммография считается единственным методом, диспансерное применение которого снижает смертность от рака груди. Тем не менее, маммография не диагностирует все видны рака. Некоторые опухоли груди не видны на маммографических снимках или их трудно интерпретировать. Если молочная железа "плотная" (т.е. в ней много железистой ткани и мало жира), многие опухолевые образования маммография "не видит". До 50 лет у половины женщин молочные железы "плотные", после 50 лет - у трети женщин молочные железы можно отнести к этому типу.
В настоящее время проводятся несколько исследований, которые должны определить, возможно ли дополнить диспансерное обследование помимо маммографии другими методами визуализации для ранней диагностики рака груди.
На сегодняшний день, предполагается использование УЗИ как метода ранней диагностики в следующих случаях:
• Биопсия под контролем ультразвука.В некоторых случаях требуется взять кусочек ткани из подозрительного образования молочной железы для анализа под микроскопом - такой метод диагностики называется биопсией. Кусочек ткани забирается иглой или делается небольшой разрез. Ультразвук часто используется для точного лоцирования такого образования во время забора ткани.
Ультразвук-контроль используется при в трех различных методах взятия биопсии: аспирация кисты, тонкоигольная биопсия и толстоигольная биопсия. Нужная ли какая-нибудь подготовка к ультразвуковому исследованию груди?Никакой специальной подготовки к УЗИ груди не нужно.
После обнаружения рака лечащий доктор разработает план лечения, который также включает профилактику рецидивов и метастазирования опухоли. Лечение обычно занимает несколько недель после установки диагноза .
Вид рекомендуемого лечения будет зависеть от размера, локализации и стадии опухоли, результатов лабораторных исследований. Врач также учитывает возраст, состояние здоровья и пожелания пациентки . Лечение рака молочной железы может быть местным или системным. Местное лечение позволяет удалить, разрушить или замедлить рост опухолевых клеток в молочной железе. Хирургическое лечение и лучевая терапия относятся к местному лечению. Системное лечение применяется для удаления опухолевых клеток во всем организме. Химиотерапия, гормонотерапия (например, использование препарата Тамоксифен), а также биологическое лечение (Герцептин) являются примерами системного лечения. Нередко требуется комбинация методов лечения.
^
После местного лечения лечащий доктор оценит вероятность рецидива рака и может назначить проведение гормонотерапии или химиотерапии, которые дополняют хирургическое лечение и лучевую терапию.
^
^
• У Вас есть жалобы, связанные с молочной железой .
• Вы относитесь к группе риска по развитию рака молочной железы .
• Вам более 40 лет.
• Вам предстоит прием гормональных препаратов.
• У вас есть хронические гинекологические заболевания.
• После перенесенных травм, инфекций или операций на молочной железе.
Скачать файл (116.5 kb.)gendocs.ru
Таблица 1. Четырех стадийная классификация раковых опухолей по С.А. Холдейну.
Стадия опухоли Диаметр, см Характеристика опухоли I ? 2 Опухоли не спаяны с окружающими тканями, без вовлечения в процесс подмышечных ЛУ* II а ? 5 Опухоли спаяны с клетчаткой кожи (симптом “лимонной корки”), без поражения регионарных ЛУ II ? ? 5 В процесс вовлечены односторонние подмышечные ЛУ III ? ? 5 Прорастание опухоли в кожу или в подлежащие ткани, без поражения подмышечных ЛУ III ? любой Опухоли с метастазами в регионарные ЛУ III в любой Опухоли с метастазами одновременно в ЛУ двух анатомических областей или всех коллекторов молочной железы первого и второго этапа IV любой Изъязвляющиеся неподвижные опухоли молочной железы с диссеменацией по коже с метастазами в ЛУ или без них. Любые опухоли с отдалёнными метастазами *ЛУ – лимфатический узел
Существуют и другие классификации злокачественных новообразований молочной железы, такие например, как TNM - классификация. Таблица 2. Классификация опухолей по TNM Стадия опухоли Размер опухоли в наибольшем ее измерении, см Характеристика опухоли Т Первичная опухоль Тц Преинвазивная карцинома, не инфильтрирующая интрадуктальная карцинома, болезнь Педжета соска без определённой опухоли То Опухоль в молочной железе не определяется Т1 ? 2 Т1а Опухоль без фиксации к подлежащей фасции и/или мышце Т1б Опухоль с фиксацией к подлежащей фасции и/или мышце Т2 ?2. ? 5 Т2а Опухоль без фиксации к подлежащей грудной фасции и/или мышце Т2б Опухоль с фиксацией к подлежащей грудной фасции и/или мышце Т3 ? 5 Т3а Опухоль без фиксации к подлежащей грудной фасции и/или мышце Т3б Опухоль с фиксацией к подлежащей грудной фасции и/или мышце Т4 любой Опухоль с прямым распространением на грудную стенку или кожу Т4а Опухоль с фиксацией к грудной стенке Т4б Опухоль с отёком, инфильтрацией и изъязвлением кожи молочной железы (включая симптом лимонной корки или дочерние узлы-сателлиты на коже той же железы. Т4ц Сочетание Т4а и Т4б
Важной характеристикой опухолевого процесса является описание регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.
Таблица 3. Характеристика N - регионарных лимфатических узлов.
Стадия Характеристика O Регионарные лимфатические узлы (ЛУ) не определяются. N1 Смещаемые ЛУ на стороне поражения. N1a ЛУ расцениваются как не метастатические. N1b ЛУ расцениваются как метастатические. N2 Подмышечные ЛУ на стороне поражения спаяны друг с другом или с другими структурами. N3 Прощупываются над - или подключичные ЛУ на стороне поражения или имеет место отек руки.
Таблица 4. Отдаленные метастазы. Классификация Характеристика Mo Нет признаков отдаленных метастазов. M1(+) Имеются признаки отдаленных метастазов в т.ч. поражения кожи за пределами железы.
ЛЕЧЕНИЕ: Выбор способа воздействия на опухоль обусловлен индивидуальным отклонением в течении заболевания, многочисленностью патологических форм рака, биологическими особенностями организма женщин. В настоящее время лечебная тактика сводится к ликвидации патологического очага путем местного вмешательства - удаления или разрушения опухоли и возможных или определяемых метастазов в регионарных лимфатических узлах (операция, лучевая терапия) и последующего общего воздействия химиотерапии и гормональными препаратами. Основным типом оперативного лечения рака молочной железы является радикальная мастэктомия по Холстеду. Ограниченная радикальная мастэктомия по Патею предусматривает сохранение большой грудной мышцы. Успехи лучевой и химиотерапии, доказавшие возможность полного разрушения первичной опухоли молочной железы и метастазов, заставляют исследователей пересмотреть объем оперативного вмешательства. Комбинированное и комплексное лечение является общепризнанным в силу его большой эффективности. Предоперационной лучевой терапии подлежат больные с опухолями диаметром более 5 см. и больше, особенно при инфильтративной форме рака с наличием метастазов в подмышечных ЛУ. Предоперационное облучение проводят обычно на области, подлежащие хирургическому вмешательству. А именно на лимфатические железы, подмышечные и подключичные зоны. После операции в зависимости от локализации опухоли и гистологического заключения облучают надключичные и парастернальные ЛУ. Облучение молочных желез осуществляется с помощью двух тангенциальных полей при горизонтальном положении больной на боку. Границы полей определяются расстоянием, отстоящим не менее 5 см от края опухоли. Дозиметрические исследования при этом показывают, что кортикальный слой легочной ткани получает 25% от дозы в опухоли; ребра - 25-30%; доза в соске выше дозы в очаге на 25-30%, что следует считать допустимым с учетом тенденции роста опухоли к периферии. Наибольшую трудность представляет облучение подмышечно-подключичных областей. Расчет дозы в мишенях осуществляется с учетом глубины их залегания. Так, группа надключичных ЛУ вместе с ЛУ вместе с ЛУ нижней половины шеи облучается с одного переднего поля, нижняя граница которого проходит по верхнему краю ключицы; верхняя - по середине шеи; внутренняя - по краю трахеи; наружная - по боковой поверхности шеи. Очаговая доза рассчитывается по 80% значению изодозной кривой. Облучение парастернальных ЛУ осуществляется с одного переднего поля, захватывающего пространство первых шести ребер. Расчет очаговых доз ведется по значению 80% изодозной кривой. При локализации опухоли вблизи грудины или поражения парастернальных ЛУ противоположной стороны лучевой обработке подвергается все загрудинное пространство. До настоящего времени независимо от стадии процесса и его биологических особенностей предоперационное облучение проводится по методике обычного фракционирования дозы. Разовая доза в очаге составляет 2Гр., суммарная доза доводится до 45-50 Гр. Продолжительность курса облучения и следующий за ним интервал до 2-х недель и более перед операцией делают эту методику с онкологических позиций небезупречной в плане развития за период лучевого лечения отдаленных метастазов. Курс концентрированного облучения предусматривает обработку опухоли и регион ЛУ разовой ежедневной дозой 4-5 Гр., доводя суммарную дозу до 20-25 Гр. (среднее фракционирование дозы). И настоящее время все более применяется методика крупного фракционирования дозы - двух- или однократное облучение дозами соответственно 6-7Гр. или 10 Гр. с последующей операцией через сутки в первом и в тот же день во втором варианте облучения. Во избежание лучевых осложнений со стороны легких и сердца целесообразно парастернальные и надключичные области облучать на 10 - 12 день после операции по обычной методике фракционирования дозы. Концентрированная лучевая терапия рака молочной железы излучениями ускорителя приближает методику облучения к оптимальной, ввиду того, что характер пространственного распределения доз тормозного излучения ускорителя позволяет проводить предоперационное облучение выбранного объема тканей при минимальном числе полей. Накопленный опыт предоперационного облучения рака молочной железы позволяет определить показания к применению методики концентрированного облучения. Так, установлено, что использование коротких курсов облучения целесообразно при маленьких размерах опухоли. Т1-2 и при единичных метастазах в подключичных ЛУ. Изучение лучевого патоморфоза показало, что при концентрированном облучении количественный и качественный характер повреждения первичного очага не отличается от такового при облучении опухоли в режиме обычного фракционирования дозы. В тоже время установлен факт полного (до 18% случаев отчетливых деструкций в клетках рака) повреждающего действия радиации на метастазы опухоли в ЛУ. Большие размеры опухоли молочной железы Т3-4, инфильтративно-отечные формы рака, наличие множественных метастазов в подмышечных и парастернальных ЛУ подлежат предоперационному облучению по методике классического фракционирования дозы.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ. Основными задачами послеоперационного облучения зон регионарного метастазирования является уменьшение частоты метастазов в оставшихся регионарных ЛУ и тем самым улучшение отдаленных результатов. Послеоперационные облучения назначают на 12-14 день после мастэктомии. Лучевую терапию проводят по методике обычного фракционирования дозы. Разовая доза в очаге составляет 2 Гр., суммарная - в зонах регионарного метастазирования доводиться до 45 Гр. На облучение послеоперационного рубца используют от 45 до 60 Гр., в зависимости от гистологической формы рака. Послеоперационный рубец облучают с прямых или тангенциальных полей, распределенных на расстоянии 1-2 см от границ соседних полей облучения, во избежании “горячих’’ зон. Наибольшим обезболивающим и лечебным эффектом обладает лучевая терапия при метастазах в костях. В последнее время для достижения паллиативного эффекта в сжатые сроки используется крупное фракционирование дозы., проводимое в виде двух облучений по 6.5 или 8.5 Гр. с интервалом в 48 часов. Эта методика особенно показана при лечении при лечении тяжелых больных в фазе генерализованного метастазирования. В результате облучения костных метастазов нередко наблюдается задержка роста опухоли, восстановление костной структуры на месте деструктивного процесса. Лучевая терапия может способствовать стабилизации процесса и при так называемых панцирных формах метастатического рака. В этих случаях в зависимости от размеров поражения облучение проводят с двух-трех полей ежедневными дозами 2-3 Гр. до суммарных 25-30 Гр. Облучение проводится на ускорителях, гамма-терапевтических установках с 2-х височных полей размером 3Х3 см в режиме обычного фракционирования до суммарной дозы 60-80 Гр.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Медицинская радиология и рентгенология Л. Д. Линденбратен, И. П. Королюк; Москва “Медицина” 1993 год. 2. Справочник практического врача, Москва “Медицина” 1993 год.
www.ronl.ru
