Эпидемиология.
Колоректальный рак составляет 15% от всех впервые диагностированных злокачественных опухолей все локализаций, и 30% из этого числа составляет рак прямой кишки. Каждый год в США отмечается около 150 тысяч новых случаев колоректального рака.
Большинство пациентов с раком прямой кишки старше 50 лет. У лиц с семейным полипозом толстой кишки и неспецифическим язвенным колитом рак прямой кишки может развиваться раньше. Средний возраст возникновения рака прямой кишки - 60 лет.
Некоторые авторы указывали, что рак правых отделов толстой кишки встречается чаще, однако по данным Рh.Rubin это связано с тем, что 50% диагнозов колоректального рака ставится на основании ректороманоскопии. 24% колоректального рака приходится на восходящую ободочную кишку, 16% - поперечно ободочную кишку, 7% - на нисходящую кишку, 38% - на сигмовидную, 15% - прямую кишку.
Факторы риска возникновения колоректального рака:
Диета
Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Это процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощенный канцерогены.
Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.
Высока частота колоректальных карцином среди работников абсестных производств, лесопилок.
Генетические факторы:
Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромом и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами.
Прочие факторы риска.
Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (10% риск).
Болезнь Крона
Рак, аденома толстой кишки в анамнезе
Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли.
Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.
Синдромы семейного рака.
Иммунодефициты.
ТNM классификация.
| Т | Первичная опухоль |
| ТХ | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли |
| Тis | Преинвазивная опухоль не определяется |
| Т1 | Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой |
| Т2 | Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки |
| Т3 | Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок |
| Т4 | Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры |
Примечание: прямое распространение при Т4 включает распространение на другие сегменты ободочной и прямой кишок путем прорастания серозы, например, врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную.
N Регионарные лимфатические узлы.
| NХ | Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов |
| N0 | Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов |
| N1 | Метастазы в 1-3 -х периколических или периректальных лимфатических узлах |
| N2 | Метастазы в 4 и более периколических или периректальных лимфатических узлах |
| N3 | Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из указанных сосудов |
М отдаленные метастазы
Группировка по стадиям.
| По Dukes | ||||
| Стадия 0 | Тis | N0 | М0 | |
| Стадия 1 | Т1 | N0 | М0 | А |
| Т2 | N0 | М0 | ||
| Стадия 2 | Т3 | N0 | М0 | В1 |
| Т4 | N0 | М0 | ||
| Стадия 3 | Любая Т | N1 | М0 | С1 |
| Любая Т | N2, N3 | М0 | ||
| Стадия 4 | Любая Т | Любая N | М1 |
Примечание: стадия В по Dukes больше коррелирует с Т3 N0М0 и меньше с Т4 N0М0, так же как стадия С по Dukes (любая Т N1М0 и любая Т N2М0)
Анальный канал.
| Т | Первичная опухоль | |
| ТХ | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли | |
| Т0 | Первичная опухоль не определяется | |
| Тis | Преинвазивная карцинома | |
| Т1 | Опухоль до 2-х см в наибольшем измерении |  |
| Т2 | Опухоль до 5 см в наибольшем измерении | |
| Т3 | Опухоль более 5 см в наибольшем измерении | |
| Т4 | Опухоль любого размера, прорастающая соседние органы: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифицируется как Т4) |
N Регионарные лимфатические узлы.
| NХ | Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов | |
| N0 | Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов | |
| N1 | Метастазы в периректальных лимфатических узлах | |
| N2 | Метастазы в подвздошных или паховых лимфатических узлах с одной стороны | |
| N3 | Метастазы в периректальных и паховых лимфатических узлах и (или) в подвздошных и (или) паховых с обеих сторон. |
М - отдаленные метастазы
Группировка по стадиям
| Стадия 0 | Тis | N0 | М0 |
| Стадия 1 | Т1 | N0 | М0 |
| Стадия 2 | Т2 | N0 | М0 |
| Т3 | N0 | М0 | |
| Стадия 3 А | Т4 | N0 | М0 |
| Т1 | N1 | М0 | |
| Т2 | N1 | М0 | |
| Т3 | N1 | М0 | |
| Стадия 3Б | Т4 | N1 | М0 |
| Любая Т | N2 N3 | М0 | |
| Стадия 4 | Любая Т | Любая N | М1 |
Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки.
Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки
Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном.
Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких границ.
Гистологическая классификация.
| Злокачественные опухоли | Встречаемость |
| Аденокарцинома | 90-95% |
| Муцинозная аденокарцинома | 10% |
| Перстневидно-клеточная карцинома | 4% |
| Сквамозно-клеточная карцинома | Менее 1% |
| Аденосквамозная карцинома | Менее 1% |
| Недифференцированная карцинома | Менее 1 % |
| Неклассифицируемая карцинома | Менее 1% |
Метастазирование.
Поражение лимфатических узлов стенки кишки
Поражение внутритазовых лимфатических узлов
Гематогенное метастазирование: чаще в печень и легкие.
Симптоматика ректального рака.
Кровотечение - 65-90%. Кровотечение проявляется примесью крови и слизи в стуле. При геморрое кровотечение, как правило, в конце акта дефекации, "струйкой".
Боль - 10-25%
Кишечный дискомфорт 45-80% и нарушение функции кишки - запор.
Изменение стула и тенезмы.
Диагностика.
Ректальное исследование помогает установить диагноз ректального рака в 65-80% случаев. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер ее роста, связь со смежными органами.
Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяженность опухоли и ее размеры.
Эндоскопия с биопсией:
Ректороманоскопия с биопсией опухоли обязательна для верификации диагноза
Колоноскопия
Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).
КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся метастазов в этот орган.
При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости.
Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса.
Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере.
Определение Кэаг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование.
Скрининговые тесты.
Среди всего населения: ректальное исследование, клинический анализ крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет.
Среди населения с колоректальным раком у родственников: ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное исследование толстой кишки каждые 3-5 лет.
Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой кишки, и ежегодной колоноскопии с биопсией.
Пациенты с семейным полипозом - резекция толстой кишки, исследование кишки через каждые 6 месяцев.
Лечение.
Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки - метод выбора. Выбор характера хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия осложнений или метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдаленных метастазов выполняют радикальную операцию - удаление пораженных отделов вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.
Виды операций при раке прямой кишки.
При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса).
Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода.
Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода.
При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.
Комбинированное лечение.
Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает ее метастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства.
Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена.
Прогноз.
Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% и за последние годы существенно изменилась. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто выявляют при проведении пробы на скрытую кровь или при колоноскопии), выживаемость составляет 80-90%; при опухолях, ограниченных региональными лимфатическим узлами, - 50-60%. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: распространенность опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование.
После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 25%. После резекции легких по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 20%.
Дата добавления: 07.09.2000
www.km.ru
Аденовирусная инфекция
При исследовании крови выявляется нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз, в формуле крови -- небольшой нейтрофилез, лимфопения. В период реконвалесценции может появляться небольшая эозинофилия. СОЭ нормальная или незначительно увеличена...
Желчнокаменная болезнь
Методы диагностики желчнокаменной болезни В диагностике желчнокаменной болезни наряду с характерной клинической картиной важную роль играют визуализирующие и лабораторные методы диагностики...
Колоректальный рак
На сегодняшний день существует целый ряд классификаций колоректального рака, основанных на различных признаках: степени прорастания стенки кишки опухолью, гистологических характеристиках, локализации опухоли на протяжении толстой кишки и т...
Колоректальный рак
злокачественный колоректальный рак химиотерапия Единственным радикальным методом лечения колоректального рака является хирургический. При раке правой половины ободочной кишки операция выполняется в объеме правосторонней гемиколэктомии...
Методы пломбирования корневых каналов
Опрос. Опрос устанавливает причину обращения пациента к стоматологу. Выясняется наличие или отсутствие боли, указывается характер боли (самопроизвольная или причинная, локализованная или иррадиирующая, приступообразная или постоянная)...
Наблюдение и уход за больными с деформирующим остеоартрозом
Диагностика деформирующего остеоартроза начинается с внешнего осмотра пораженного сустава, его пальпации, измерения объема движений в нем. Затем проводятся лабораторные и инструментальные методы обследования...
Парентеральные гепатиты и ВИЧ-инфекции
Диагностика ВИЧ-инфекции включает 2 этапа: установление собственно факта зараженности ВИЧ и определение стадий заболевания. За определением стадии неразрывно следует выяснение характера течения заболевания...
Рак молочной железы. Цитологическая диагностика
Внутрипротоковый рак. Цитологическая картина внутрипротокового рака представлена эпителиальными клетками, преимущественно сгруппированными в мелкие солидные, папиллярные, розетковидные комплексы и единичными, расположенными раздельно...
Рак толстой кишки
Диета Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины...
Роль медицинской сестры в реализации программы по плановому хирургическому лечению желчнокаменной болезни
Клинический анализ крови (для определения содержания гемоглобина (белка, участвующего в переносе кислорода), эритроцитов (красных кровяных клеток), тромбоцитов (элементов крови, которые участвуют в процессах ее свертывания)...
Роль фельдшера в диагностике, лечении и профилактике столбняка. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекционных заболеваний. Динамика и сравнительный анализ заболеваний столбняка в Сальском районе за период 2013-2014 гг.
Лабораторная диагностика при сгущении крови из-за выраженного и постоянного чрезмерного потоотделения, а также при вторичных бактериальных осложнениях возможна нейтрофилия...
Сахарный диабет
Клинические признаки для диагностики, сахарного диабета (Федоров П. А, 2009).: Полиурия - увеличенное образование мочи (у взрослых свыше 1800-2000 мл в сутки). Количество выделяемой мочи за сутки в среднем увеличивается до 3-4 л...
Сестринский процесс при остром гастрите
· Гастроскопия (эндоскопическое исследование, которое проводится с помощью специального оптического прибора, эндоскопа...
Создание алгоритма поиска высокоинформативных диагностических признаков заболеваний молочных желез и построение на их основе алгоритма классификации
Комбинированная термометрия - это биофизический метод неинвазивного обследования, заключающийся в измерении внутренних и поверхностных температур тканей по интенсивности их теплового излучения, соответственно...
Тупая травма живота
В общем анализе крови наиболее значимыми показателями являются снижение эритроцитов, гемоглобина и гематокрита при кровопотере, а также лейкоцитоз при воспалительном процессе. Необходимо помнить...
med.bobrodobro.ru
Введение палец в прямую кишку как можно глубже. Поворачивая руку по часовой стрелке, старайтесь пропальпировать как можно большую поверхность правой стенки прямой кишки, затем, поворачивая руку против часовой стрелки, пропальпируйте ее заднюю и левую стенки.
Обращайте внимание на наличие узелков, неровности или уплотнения на стенке прямой кишки. Чтобы пропальпировать более высокие отделы, сделайте так, чтобы кончик пальца на касался стенки прямой кишки, попросите больного натужиться и пропальпируйте снова.
Продолжайте поворачивать руку против часовой стрелки так, чтобы можно было пропальпировать переднюю поверхность предстательной железы. Вам будет легче пропальпировать эту область, если вы как бы несколько отвернетесь от больного. Объясните ему, что бы будет пальпировать предстательную железу и у него может возникнуть ложный позыв на мочеиспускание. Аккуратно проведите пальцем по поверхности предстательной железы, пропальпируйте боковые дольки и срединную бороздку между ними. Обратите внимание на размер, форму и консистенцию предстательной железы, а также на наличие узелков и болезненность. В норме предстательная железа мягкая и безболезненная. Если это возможно, проведите палец выше предстательной железы в область семенных пузырьков и кармана брюшины. Обратите внимание на наличие узелков и болезненность. Аккуратно извлеките палец и вытрите кожу вокруг заднего прохода салфеткой, если больной не может сделать это сам.
. Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки
. Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским
дном.
. Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких
границ.
Гистологическая классификация.
Метастазирование.
1. Поражение лимфатических узлов стенки кишки
2. Поражение внутритазовых лимфатических узлов
3. Гематогенное метастазирование: чаще в печень и легкие.
Симптоматика ректального рака.
1. Кровотечение - 65-90%. Кровотечение проявляется примесью крови и слизи в стуле. При геморрое кровотечение, как правило, в конце акта дефекации, "струйкой".
2. Боль - 10-25%
3. Кишечный дискомфорт 45-80% и нарушение функции кишки - запор.
4. Изменение стула и тенезмы.
Симптоматика рака ободочной кишки.
Клиническая картина зависит от локализации, размера опухоли и наличия метастазов.
Рак правых отделов ободочной кишки:
1. Анемия вследствие медленной кровопотери, а также действия токсических продуктов опухоли, которые всасываются в кровеносное русло в этих отделах.
2. Нередко в брюшной полости определяется определяется опухолевидный инфильтрат и возникают боли в животе, но из-за большого диаметра проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого содержимого острая кишечная непроходимость развивается редко и на поздних стадиях заболевания.
Рак левых отделов ободочной кишки:
1. Нарушения функциональной и моторной деятельности кишки: к развитию кишечной непроходимости предрасполагают небольшой диаметр дистальных отделов ободочной кишки, плотные каловые массы и частое циркулярное поражение кишки опухолью.
2. Патогномоничным признаком рака толстой кишки является наличие патологических примесей в стуле (темной крови, слизи).
1. Ректальное исследование помогает установить диагноз ректального рака в 65-80% случаев. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер ее роста, связь со смежными органами.
2. Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяженность опухоли и ее размеры.
3. Эндоскопия с биопсией:
. Ректороманоскопия с биопсией опухоли - обязательна для верификации диагноза
. Колоноскопия
4. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).
5. КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся метастазов в этот орган.
6. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости.
7. Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса.
8. Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере.
9. Определение Кэаг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование.
Скрининговые тесты.
1. Среди всего населения: ректальное исследование, клинический анализ крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет.
2. Среди населения с колоректальным раком у родственников:
ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное исследование толстой кишки каждые 3-5 лет.
3. Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой кишки, и ежегодной колоноскопии с биопсией.
4. Пациенты с семейным полипозом - резекция толстой кишки, исследование кишки через каждые 6 месяцев.
Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки - метод выбора. Выбор характера хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия осложнений или метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдаленных метастазов выполняют радикальную операцию - удаление пораженных отделов вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.
Виды операций при раке ободочной кишки.
1. При раке правой половины ободочной кишки - правосторонняя гемиколэктмия с наложением илеотрансверзоанастомоза.
2. При раке средней трети поперечной ободочной кишки - резекция поперечной ободочной кишки с наложением коло-колоанастомоза конец в конец.
3. При раке левой половины ободочной кишки - левосторонняя гемиколонэктомия с наложением трансверзносигмоанастомоза.
4. При раке сигмовидной кишки - резекция сигмовидной кишки.
5. При неудалимой опухоли или отдаленных метастазах - паллиативные операции с целью предупреждения осложнений (кишечная непроходимость, кровотечение): наложение илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, двуствольной илео- или колостомы.
Виды операций при раке прямой кишки.
1. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса).
2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше. . Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода.
. Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода. . При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.
Комбинированное лечение.
Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает ее метастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства.
Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена.
Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% и за последние годы существенно изменилась. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто выявляют при проведении пробы на скрытую кровь или при колоноскопии), выживаемость составляет 80-90%; при опухолях, ограниченных региональными лимфатическим узлами, - 50-60%. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: распространенность опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование.
После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 25%. После резекции легких по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 20%.
1. Классификация злокачественных опухолей. Издание четвертое, дополненное, исправленное.
2. З. Маржатка. Практическая гастроэнтерология, Прага, 1967 год
3. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for
Physicians and Students, 7th Edition, 1993
4. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С.
Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год.
yaneuch.ru
