Психосоциальная реабилитация – это процесс, который открывает людям, страдающим психическими расстройствами возможность достичь своего оптимального уровня самостоятельного функционирования в сообществе.(1) В соответствии с современными подходами к проблеме лечения хронических психических заболеваний именно реабилитация должна стать тем звеном в общей структуре психиатрической помощи, которое необходимо для реализации комплексного вмешательства. В отличие от узконаправленной (только лекарственной или только социальной) помощи, комплексный подход имеет ряд преимуществ, так как затрагивает сразу все стороны жизнедеятельности пациентов и их ближайшего окружения. Это крайне важно, так как позволяет задействовать сохранные стороны личности больных и создать на этой основе достаточно высокий уровень мотивации к позитивным изменениям, сформировать сознательное отношение к лечению и ответственность за свое поведение (2). Практически психосоциальная реабилитация начинается с первого контакта больного с медицинской службой и продолжается до тех, пор пока не будет восстановлен его социальный и профессиональный статус (15). Подобный подход оправдывает себя в различных странах и является экономически более выгодным по сравнению с чисто медицинской моделью оказания психиатрической помощи. В прошлом акцент делался на трудовой терапии и реабилитации. Действовали лечебно-трудовые мастерские, в которых работало значительное количество больных, была развита внутриотделенческая трудотерапия. Изменение экономической ситуации в стране привело к практически полному разрушению системы трудовой терапии. С другой стороны, современная действительность ставит очень высокие запросы к способности пациентов жить независимо. Крайне усложнились процедуры получения документов, расчета и выплаты пенсий и пособий, изменилась система взимания коммунальных платежей, возникли совершенно новые проблемы с оформлением права собственности на жильё, другие юридические проблемы. В таких условиях и человеку, не имеющему психиатрических проблем нелегко адаптироваться, что говорить о психически больном человеке. В связи с этими изменениями, в российской психиатрии, начиная с 90-х годов, произошел переход от чисто медицинской модели оказания помощи к биопсихосоциальной модели, на которой и базируется современная реабилитация. Биопсихосоциальная модель включает следующие этапы:
3.Социальный этап биопсихосоциальной модели реабилитации. Основными его задачами являются: патронаж больных, трудовая реабилитация, участие в восстановлении социального положения больных (получение льгот, пенсий), социально-правовая защита) (1-5). Психосоциальная терапия направлена на совершенствование социальных навыков пациента, расширение круга восприятия и межличностного общения. Для сохранения и поддержки коммуникативных навыков, навыков самообслуживания и самостоятельного проживания служат различные треннинговые программы (выработка адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности в себе). Установлено, что при одинаковой степени выраженности процессуального дефекта сохранность трудоспособности находиться в отчетливой зависимости от уровня самосознания (11). Психосоциальная приспособляемость – эффективная адаптация к социальному окружению. Адаптационные возможности пациентов с шизофренией во многом определяются клинико-динамическими особенностями их заболевания и способностью к формированию компенсаторных механизмов, относительно охраняющих личность от прогрессивного распада. Предпосылками для адаптации служат:
Социально-трудовая реабилитация во многом определяется типом ремиссии (или типом дефекта) Наиболее благоприятным для социальной реабилитации считается неврозоподобный (псевдоневротический, включающий астенический и ипохондрический) тип. Неблагоприятными в социально-трудовом плане считаются следующие типы ремиссий: апато-абулический, параноидный и психопатоподобный (псевдоорганический дефект с дезорганизацией целенаправленной активности по Д. Е. Мелехову). В течение заболевания псевдоневротическая симптоматика может смениться на апато-абулическую, в этом случае социальное функционирование больных снижается. (10). Среди больных шизофренией около 50% не имеют инвалидности и работают в условиях обычных предприятий. Больные II группы могут работать в лечебно-трудовых мастерских при психоневрологических диспансерах. Больные III группы могут работать в специально созданных условиях. При невозможности заниматься прежней работой больной может пройти профессиональное обучение и овладеть новой специальностью. Подбор видов труда для больного проводится врачом-психиатром с учетом его психического состояния и прежней профессиональной подготовки. Среди больных шизофренией высока распространенность злоупотребления психоактивными веществами. При раннем манифесте есть тенденция к злоупотреблению несколькими психоактивными веществами. Поэтому часто в первую очередь необходимо решать проблему сформированной зависимости от этих веществ.(9) Накопление в течение нескольких поколений психиатрической патологии вытесняет наших пациентов в более низкие социальные слои общества. Пребывание в низших слоях само по себе замыкает порочный круг социальной дезадаптации. Принадлежность к относительно высокому социальному уровню и супружеский статус благоприятно отражается на исходе заболевания вследствие сопутствующих этому стимулирующих ожиданий окружения. Осуществление реабилитационных программ необходимо в амбулаторных условиях, непосредственно в обществе, а также в стационарах на всех этапах постманифестного течения болезни.(6) Переход к биопсихосоциальной модели оказания помощи больным привел к созданию при ряде диспансеров полипрофильных бригад, куда входят врач-психиатр, психолог и социальный работник. Бригадное ведение больных позволяет получить более полное представление об уровне социального функционирования и качества жизни больного. Такая форма обследования больных на дому выявляет реальные жизненные обстоятельства пациентов путем получения сведений от родственников, других лиц, контактирующих с больными (4). Применяемые реабилитационные программы позволяют смягчить психопатологическую симптоматику и социально-трудовую дезадаптацию, восстановить, до некоторой степени, утраченные в результате болезни социальные связи и способность к независимому проживанию и выписать из психиатрических больниц большие группы пациентов с затяжным течением заболевания. Однако в подавляющем большинстве случаев такие больные могут удержаться в экстрамуральных условиях только при постоянной помощи психиатрических служб и поддержке общества.
Врач-психиатр, психотерапевт Екатерина Бугрова
yaneuch.ru
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОДРОСТКОВ С ОТКЛОНЯЮЩИМСЯ ПОВЕДЕНИЕМ 8
1.1.Сущность девиантного поведения 8
1.2.Социально-психологические причины и факторы отклоняющегося поведения подростков 12
1.3.Социально-психологические условия и принципы реабилитации подростков с отклоняющимся поведением 19
ГЛАВА 2. ЭМПИРИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ПОДРОСТКОВ С ОТКЛОНЯЮЩИМСЯ ПОВЕДЕНИЕМ 31
2.1. Организация исследования и его методические основы 31
2.2.Описание результатов исследования 38
ГЛАВА 3. ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И ОБЩЕНИЕ ПОДРОСТКОВ С ОТКЛОНЯЮЩИМСЯ ПОВЕДЕНИЕМ КАК УСЛОВИЯ ИХ РЕАБИЛИТАЦИИ 41
3.1.Описание программы психологической реабилитации и возможностей ее осуществления 41
3.2.Результаты повторной диагностики и их обсуждение 44
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 51
ГЛОССАРИЙ 54
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 57
ПРИЛОЖЕНИЯ 60
Приложение 1 60
Приложение 2 62
Приложение 3 66
Приложение 4 67
Приложение 5 68
Приложение 6 69
Приложение 7 70
Приложение 8 74
Приложение 9 75
ВВЕДЕНИЕ
Общество неоднородно. Существуют различные, подчас противоречащие друг другу нормы поведения в различных сообществах, субкультурах, коллективах. Но есть нормы единые для всех. Именно их нарушение большинство членов общества определяет как отклонения. В обществе есть согласие по отношению к преступным и противоправным деяниям, суицидам, наркозависимости, алкоголизму и пьянству.
Ввиду общепризнанности разрушительности таких явлений как для личности, так и для общества, в науке и практике выработаны определенные подходы и методы работы с людьми с отклоняющимся, девиантным поведением. Социально-психологические знания и методы позволяют реадаптировать, ресоциализировать таких людей, произвести коррекцию их социального поведения.
Особую проблему составляет девиантное поведение подростков, так как оно требует особого подхода к его профилактике и коррекции в связи с возрастными особенностями личности подростка и особой роли групп и сообществ в его жизни. Переход в подростковый возраст знаменуется кардинальными изменениями в структуре личности ребенка из-за качественного сдвига в самосознании. «В связи с возникновением самосознания для подростка становится возможным и неизмеримо более глубокое и широкое понимание других людей. Социальное развитие, которое приводит к образованию личности, приобретает в самосознании опору для своего дальнейшего развития».[1526] Ведущей деятельностью подростков, в рамках которой происходит взросление, признается деятельность общения. Для подростков характерно группирование[1527], и связанное с ним общение в группе. Но в то же время, общение начинает выполнять специфическую функцию инструмента разрешения жизненных проблем и жизненного самоопределения, дает возможность «самоутвердиться, но не эгоистически лишь для себя, а через социально значимые дела»[1528].
Психологическая коррекция, являющаяся одной из важнейших основ психологической реабилитации, строится с учетом психологических особенностей и качеств личности. В исследованиях отклоняющегося поведения значительное место отводится изучению его мотивов, причин и условий, способствующих его развитию, возможностей предупреждения и преодоления. На сегодняшний день можно считать доказанным, что в происхождении отклоняющегося поведения существенную роль играют дефекты правового воспитания, нравственного сознания, содержание потребностей личности, особенности характера, эмоционально-волевой сферы. Кроме того, подростки с отклоняющимся поведением, как правило, стремятся к преступным сообществам, не совершают социально позитивной деятельности, не представляют себе, что такое культура отношений, руководствуются принципом силы во взаимоотношениях, и не проявляют никакого желания личностного роста, считая, что у них нет никаких психологических проблем. Эта распространенная позиция поддерживается, прежде всего, обстановкой в семье, способствующей, а, иногда и прямо толкающей подростка к правонарушениям, преступлениям, бродяжничеству, наркомании и пьянству.
Недостаток условий для личностного роста и самопознания, самопостроения и самопреодоления приводит к запущенности в собственных делах и нарастанию количества проблем с последующей психологической компенсацией и привыканием к ним. Психологическая реабилитация призвана, прежде всего, создать такие условия для «внутренней» деятельности и общения подростков, которые бы привели к развитию у них социально одобряемого поведения, скорректировали бы дефекты психологического свойства и позволили руководствоваться позитивными смыслами собственной жизни.
В самом общем виде, главная цель психопрофилактики и психореабилитации состоит в устранении факторов, оказывающих патогенное влияние на психику ребенка, и использовании факторов, обладающих положительным, саногенным воздействием. Это, в первую очередь, оздоровление психосоциальной среды развития ребенка, то есть работа с родителями, педагогами.
Для детей и подростков повсеместно, особенно в системе образования, проводятся групповые социотренинги, направленные на снятие синдрома тревожности, агрессивности, затруднений в общении, коррекции неадекватной самооценки, низкого социального статуса и других нарушений взаимоотношений со старшими, сверстниками. Эти программы, в сочетании с индивидуализированными программами аутотренинга, аутогенных тренировок, суггестивных программ по преодолению дурных привычек, коррекции негативных социальных установок, призваны внести весомый вклад в дело профилактики трудновоспитуемости, девиантного поведения, поскольку хорошо известно, что генезис отклоняющихся форм поведения тесно взаимосвязан с процессом деформации социальных связей и отчуждения детей, подростков от основных институтов социализации, и потому одной из важнейших задач психолого-педагогичесгой поддержки является преодоление этого отчуждения, включение подростка в систему общественно значимых отношений, благодаря чему он сможет успешно усваивать позитивный социальный опыт.
referatbox.com
Психосоциальная реабилитация — это процесс, который открывает людям, страдающим психическими расстройствами, возможность достичь своего оптимального уровня самостоятельного функционирования в сообществе.(1)
В соответствии с современными подходами к проблеме лечения хронических психических заболеваний именно реабилитация должна стать тем звеном в общей структуре психиатрической помощи, которое необходимо для реализации комплексного вмешательства. В отличие от узконаправленной (только лекарственной или только социальной) помощи, комплексный подход имеет ряд преимуществ, так как затрагивает сразу все стороны жизнедеятельности пациентов и их ближайшего окружения. Это крайне важно, так как позволяет задействовать сохранные стороны личности больных и создать на этой основе достаточно высокий уровень мотивации к позитивным изменениям, сформировать сознательное отношение к лечению и ответственность за свое поведение (2). Практически психосоциальная реабилитация начинается с первого контакта больного с медицинской службой и продолжается до тех, пор пока не будет восстановлен его социальный и профессиональный статус (15). Подобный подход оправдывает себя в различных странах и является экономически более выгодным по сравнению с чисто медицинской моделью оказания психиатрической помощи.
В прошлом акцент делался на трудовой терапии и реабилитации. Действовали лечебно-трудовые мастерские, в которых работало значительное количество больных, была развита внутриотделенческая трудотерапия. Изменение экономической ситуации в стране привело к практически полному разрушению системы трудовой терапии. С другой стороны, современная действительность ставит очень высокие запросы к способности пациентов жить независимо. Крайне усложнились процедуры получения документов, расчета и выплаты пенсий и пособий, изменилась система взимания коммунальных платежей, возникли совершенно новые проблемы с оформлением права собственности на жильё, другие юридические проблемы. В таких условиях и человеку, не имеющему психиатрических проблем нелегко адаптироваться, что говорить о психически больном человеке.
В связи с этими изменениями, в российской психиатрии, начиная с 90-х годов, произошел переход от чисто медицинской модели оказания помощи к биопсихосоциальной модели, на которой и базируется современная реабилитация.
Биопсихосоциальная модель включает следующие этапы:
1. Медико-психиатрический (биологический) этап включает в себя психофармакотерапию, направленную на стабилизацию состояния больных, купирование выраженных поведенческих нарушений, назначение препарата длительной терапии.(9) А также при необходимости биологические методы воздействия (ЭСТ, инсулинотерапия и пр.).
Обращает на себя внимание, что сочетание терапии атипичными нейролептиками с когнитивно-поведенческой психотерапией, семейной психотерапией и психосоциальной терапией более эффективно, чем терапия классическими нейролептиками в комбинации с рациональной психотерапией, так как в первом случае выраженность негативных расстройств достоверно ниже, что повышает социальную адаптацию и трудоспособность пациентов.(9)
2. Психотерапевтический (психологический) этап биопсихосоциальной модели. Его основными задачами являются: предотвратить раннюю инвалидизацию, распад семьи, разрыв социальных связей, сохранить социальное функционирование пациента, помощь в преодолении чувства вины, безнадежности, неприязни. Психотерапия может потенцировать антипсихотическое действие биологических метолов лечения.
В условиях перехода к оказанию помощи с опорой на сообщество особенно важно активизировать родственников пациентов, добиться их участия в лечении и реабилитации, поскольку именно на ближайшее окружение пациентов выпадает наибольшая нагрузка по лечению и уходу. Психообразовательные программы для родственников душевнобольных повышают компетентность участников программ в вопросах лечения и ухода за пациентами, способствует появлению неформальных объединений «бывших» участников программ (1-5).
Для психотерапии больных шизофренией используются следующие подходы: долговременная индивидуальная психоаналитическая терапия, семейная терапия, кратковременное периодическое кризисное вмешательство, длительная коммуникативно-корригирующая групповая терапия (11). Различные формы могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, что определяется всей совокупностью клинических, психологических и социальных представлений о больном и болезни (13).
Групповая психотерапия позволяет сфокусировать лечебное воздействие на одной из самых болезненных сторон существования психически больного человека — нарушение межличностного общения. Стимулирование эмоциональности, социальная активизация и налаживание коммуникаций осуществляется с помощью различных вербальных и невербальных групп творческой активности (арт-терапия, музыкотерапия, театротерапия, психогимнастика, пантомима, активирующая психотерапия с использованием свободной импровизации диалогов и игровых моментов) (5). Коммуникативно-корригирующая психоаналитически ориентированная психотерапия успешно используется для хронических больных.
Чаще всего лечение больных шизофренией осуществляется в терапевтических группах, в которых участвуют больные, страдающие другими психозами и пограничными состояниями (включая больных неврозами), что позволяет использовать стимулирующую роль непсихотических пациентов. Следовательно, группы не однородны по нозологическому составу, а также возрасту, полу, образованию, продолжительности болезни и психотерапевтическому опыту.
Кратковременное периодическое кризисное вмешательство, ставящее перед собой «реалистические и скромные цели» разъяснения пациенту причин и механизмов ухудшения его состояния и оказания помощи в приобретении нового опыта, который позволит ему лучше справиться с кризисной ситуацией и максимально сокращает время пребывания пациента в клинике (13).
Семейная психотерапия в данном случае это работа со всеми членами семьи (включая детей) в связи с проблемами, возникающими при наличии в семье душевнобольных. Некоторые авторы определяют семейную психотерапию как особую форму психотерапии, направленной на изменение межличностных связей. Её цель — устранение эмоциональных нарушений в семье, связанных с неприятием факта болезни одного из членов семьи, помощь в преодолении чувства вины, формирование адекватного отношения к болезни, психообразование.
Сочетание шизоидных черт, астенических конституционных характеристик с низким стремлением к сексуальным взаимоотношениям и эмоциональным привязанностям характеризует особенности социально-семейной адаптации лиц с шизофренией. Часто у таких больных отмечается неправильное воспитание, болезненные внутрисемейные отношения. Улучшение семейной адаптации выступает защитным фактором от аутоагрессивных тенденций. Риск суицидального поведения меньше для состоящих в браке пациентов. Холостые пациенты достоверно чаще совершают парасуициды (9).
Применяется также метод групповой психотерапии, когда врач работает одновременно с несколькими семьями.
Одно из крупных направлений в психотерапии шизофрении представлено гуманистической психологией (экзистенциально-гуманистическая психотерапия, недирективная психотерапия, гештальт-терапия и др.). Одним из основных её положений является тезис об ответственности человека за то, что с ним происходит: что бы ни происходило с пациентом, ответственен за это сам пациент, и именно он способен изменить существующее положение дел.
Другим из основных постулатов гуманистической психологии является отношение к пациентам как к полноценным, заслуживающим уважения личностям и как просто к «другим». Станислав Гроф в одной из своих не столь давних работ писал: «Нынешняя психиатрия с её социально оскорбительными ярлыками, ужасными госпитальными условиями и терапевтическими процедурами создала атмосферу, в которой невозможна искренняя обратная связь». Врач и пациент как бы находятся по разные стороны баррикад. И когда стремишься перешагнуть эти «баррикады», что выражается, главным образом, в отношении к пациенту как к полноценной, но просто другой личности, это оказывается достаточно неожиданным даже для самих пациентов. Большинство из них продолжают заученно повторять, что им нужно избавиться от страхов, «голосов» и т. п.
Пациенты, страдающие шизофренией аутичны, а отсюда крайне пассивны. Необходимо принимать это как данность. Часть пациентов в исходе более или менее длительного участия в группе спонтанно начинают активнее включаться в процесс. Другие, оставаясь по-прежнему замкнутыми, нередко не произнося ни слова за время терапии, реально извлекают из групповой работы не меньше, а то и значительно больше, чем остальные участники (о чем свидетельствует обратная связь, которую они дают в конце психотерапии). Психотерапия шизофрении эффективна «особенно когда многое достигнуто медикаментозной терапией и подготовлена почва для применения психотерапии в комплексном лечении» (И. Я. Завилявский). Адекватно подобранной психотерапией удается повысить мотивацию больных к продуктивной деятельности и снизить частоту рецидивов, а также сократить общие расходы на лечение и содержание больных шизофренией (7).
Эффективность психотерапевтического лечения зависит от взаимоотношений врача и пациента, от психотерапевтического альянса. Правильно построенные взаимоотношения врач — больной зависят от многих факторов, среди которых не последнее место занимают опыт и искусство врача. Психотерапия не может и не должна стоять вне клиники, а психотерапевт должен быть прежде всего грамотным клиницистом.
Конечными целями психотерапии шизофрении являются: формирование адекватного отношения к заболеванию, предотвращение возможных рецидивов, снижение частоты госпитализаций, повышение ответственности пациентов за своё социальное поведение и процесс лечения. (1 —5)3.Социальный этап биопсихосоциальной модели реабилитации.
Основными его задачами являются: патронаж больных, трудовая реабилитация, участие в восстановлении социального положения больных (получение льгот, пенсий), социально-правовая защита) (1-5).
Психосоциальная терапия направлена на совершенствование социальных навыков пациента, расширение круга восприятия и межличностного общения. Для сохранения и поддержки коммуникативных навыков, навыков самообслуживания и самостоятельного проживания служат различные треннинговые программы (выработка адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности в себе). Установлено, что при одинаковой степени выраженности процессуального дефекта сохранность трудоспособности находиться в отчетливой зависимости от уровня самосознания (11).
Психосоциальная приспособляемость — эффективная адаптация к социальному окружению. Адаптационные возможности пациентов с шизофренией во многом определяются клинико-динамическими особенностями их заболевания и способностью к формированию компенсаторных механизмов, относительно охраняющих личность от прогрессивного распада. Предпосылками для адаптации служат:
Социально-трудовая реабилитация во многом определяется типом ремиссии (или типом дефекта)Наиболее благоприятным для социальной реабилитации считается неврозоподобный (псевдоневротический, включающий астенический и ипохондрический) тип. Неблагоприятными в социально-трудовом плане считаются следующие типы ремиссий: апато-абулический, параноидный и психопатоподобный (псевдоорганический дефект с дезорганизацией целенаправленной активности по Д. Е. Мелехову). В течение заболевания псевдоневротическая симптоматика может смениться на апато-абулическую, в этом случае социальное функционирование больных снижается. (10). Среди больных шизофренией около 50% не имеют инвалидности и работают в условиях обычных предприятий. Больные II группы могут работать в лечебно-трудовых мастерских при психоневрологических диспансерах. Больные III группы могут работать в специально созданных условиях. При невозможности заниматься прежней работой больной может пройти профессиональное обучение и овладеть новой специальностью. Подбор видов труда для больного проводится врачом-психиатром с учетом его психического состояния и прежней профессиональной подготовки.
Среди больных шизофренией высока распространенность злоупотребления психоактивными веществами. При раннем манифесте есть тенденция к злоупотреблению несколькими психоактивными веществами. Поэтому часто в первую очередь необходимо решать проблему сформированной зависимости от этих веществ.(9)
Накопление в течение нескольких поколений психиатрической патологии вытесняет наших пациентов в более низкие социальные слои общества. Пребывание в низших слоях само по себе замыкает порочный круг социальной дезадаптации. Принадлежность к относительно высокому социальному уровню и супружеский статус благоприятно отражается на исходе заболевания вследствие сопутствующих этому стимулирующих ожиданий окружения.
Осуществление реабилитационных программ необходимо в амбулаторных условиях, непосредственно в обществе, а также в стационарах на всех этапах постманифестного течения болезни.(6)
Переход к биопсихосоциальной модели оказания помощи больным привел к созданию при ряде диспансеров полипрофильных бригад, куда входят врач-психиатр, психолог и социальный работник. Бригадное ведение больных позволяет получить более полное представление об уровне социального функционирования и качества жизни больного. Такая форма обследования больных на дому выявляет реальные жизненные обстоятельства пациентов путем получения сведений от родственников, других лиц, контактирующих с больными (4).
Применяемые реабилитационные программы позволяют смягчить психопатологическую симптоматику и социально-трудовую дезадаптацию, восстановить, до некоторой степени, утраченные в результате болезни социальные связи и способность к независимому проживанию и выписать из психиатрических больниц большие группы пациентов с затяжным течением заболевания. Однако в подавляющем большинстве случаев такие больные могут удержаться в экстрамуральных условиях только при постоянной помощи психиатрических служб и поддержке общества.Врач-психиатр, психотерапевт Екатерина Бугрова
www.depressia.com
