«Токсические профессиональные гепатиты». Профессиональные токсические гепатиты реферат

Токсических профессиональных гепатитов

это острое поражение печени, развивающееся на 2–5-е сутки после интоксикации и характеризующееся увеличением печени, ее болезненностью при пальпации, нарастающей желтухой.

• это острое поражение печени, развивающееся на 2–5-е сутки после интоксикации и характеризующееся увеличением печени, ее болезненностью при пальпации, нарастающей желтухой.

К группе токсических профессиональных гепатитов относятся заболевания печени, возникающие при промышленных интоксикациях. Термин «токсический гепатит» является общепринятым, однако необходимо учитывать, что при промышленных интоксикациях, для которых характерно поражение печени, в ряде случаев определяющее судьбу больного, вовлекаются, как правило, в патологический процесс и другие органы и системы (почки, кожа, нервная система и др.).

• К группе токсических профессиональных гепатитов относятся заболевания печени, возникающие при промышленных интоксикациях. Термин «токсический гепатит» является общепринятым, однако необходимо учитывать, что при промышленных интоксикациях, для которых характерно поражение печени, в ряде случаев определяющее судьбу больного, вовлекаются, как правило, в патологический процесс и другие органы и системы (почки, кожа, нервная система и др.).

Обезвреживающая функция печени сводится к задержке, нейтрализации и выделению из организма ряда токсических веществ, что имеет особенно важное значение в клинике профессиональных интоксикаций, так как большинство токсических веществ депонируется в той или иной степени в печени (свинец, ртуть, марганец и др.), подвергается в ней полному или частичному обезвреживанию и выводятся печенью. Патогенез токсических гепатитов является весьма сложным и не может рассматриваться только как результат прямого токсического действия промышленных ядов.

• Обезвреживающая функция печени сводится к задержке, нейтрализации и выделению из организма ряда токсических веществ, что имеет особенно важное значение в клинике профессиональных интоксикаций, так как большинство токсических веществ депонируется в той или иной степени в печени (свинец, ртуть, марганец и др.), подвергается в ней полному или частичному обезвреживанию и выводятся печенью. Патогенез токсических гепатитов является весьма сложным и не может рассматриваться только как результат прямого токсического действия промышленных ядов.

Установлено, что на характер и степень токсического действия ядов на печень влияют различные факторы. Лица, работающие в одинаковых производственных условиях, могут подвергаться поражению различной степени; при этом часть работающих в неблагоприятных условиях может оставаться здоровыми. Отмечается большая индивидуальная разница в реакции на смертельную дозу яда: описаны смертельные случаи при приеме внутрь (с целью дегельминтизации) 1 - 1,5 мл, в то же время известны случаи полного выздоровления после приема 150 - 200 мл.

• Установлено, что на характер и степень токсического действия ядов на печень влияют различные факторы. Лица, работающие в одинаковых производственных условиях, могут подвергаться поражению различной степени; при этом часть работающих в неблагоприятных условиях может оставаться здоровыми. Отмечается большая индивидуальная разница в реакции на смертельную дозу яда: описаны смертельные случаи при приеме внутрь (с целью дегельминтизации) 1 - 1,5 мл, в то же время известны случаи полного выздоровления после приема 150 - 200 мл.

Высказывается предположение, что это частично может быть обусловлено предшествующим состоянием печени, а также общим состоянием организма. Известно, что хронический алкоголизм увеличивает токсичность четыреххлористого углерода; большое значение имеет и состояние питания (бедная белком и богатая жирами диета способствует усилению токсического действия ядов на печень).

• Высказывается предположение, что это частично может быть обусловлено предшествующим состоянием печени, а также общим состоянием организма. Известно, что хронический алкоголизм увеличивает токсичность четыреххлористого углерода; большое значение имеет и состояние питания (бедная белком и богатая жирами диета способствует усилению токсического действия ядов на печень).

Степень выраженности изменений зависит от тяжести интоксикации.

Токсические поражения печени возникают в результате отравления некоторыми лекарствами (хлороформ, сальварсан, сульфаниламидные препараты и др.), промышленными ядами (фосфор, мышьяк) и ядовитыми грибами (мухоморы, сморчки).

• Токсические поражения печени возникают в результате отравления некоторыми лекарствами (хлороформ, сальварсан, сульфаниламидные препараты и др.), промышленными ядами (фосфор, мышьяк) и ядовитыми грибами (мухоморы, сморчки).

• При тяжелых отравлениях происходит распад печеночной ткани, а в легких случаях отмечается частичное жировое перерождение печеночных клеток.

• При токсических гепатитах часто наблюдается поражение почек и костного мозга с нарушением кроветворения.

В этиологии существует два главных типа токсических гепатитов (гепатопатий), соответствующие двум группам химических веществ.

• В этиологии существует два главных типа токсических гепатитов (гепатопатий), соответствующие двум группам химических веществ.

I. Предсказуемые, дозозависимые поражения печени, которые обычно связаны со случайным употреблением токсических веществ промышленного (ядохимикаты и другие) и растительного (ядовитые грибы и другие) происхождения. Возникают они, как правило, при приеме больших доз препарата после короткого и постоянного скрытого периода. При приеме больших доз парацетамола, салицилатов происходит непосредственное повреждение гепатоцитов и развивается острый гепатит или хронический агрессивный гепатит. При использовании больших доз тетрациклинов возникают жировая дистрофия печени и печеночная недостаточность. Большие дозы азатиоприна, 6-меркаптопурина обусловливают развитие холестаза и печеночного некроза. Повреждающая доза может быть и минимальной, например для такого нелекарственного вещества, как четыреххлористый углерод.

• I. Предсказуемые, дозозависимые поражения печени, которые обычно связаны со случайным употреблением токсических веществ промышленного (ядохимикаты и другие) и растительного (ядовитые грибы и другие) происхождения. Возникают они, как правило, при приеме больших доз препарата после короткого и постоянного скрытого периода. При приеме больших доз парацетамола, салицилатов происходит непосредственное повреждение гепатоцитов и развивается острый гепатит или хронический агрессивный гепатит. При использовании больших доз тетрациклинов возникают жировая дистрофия печени и печеночная недостаточность. Большие дозы азатиоприна, 6-меркаптопурина обусловливают развитие холестаза и печеночного некроза. Повреждающая доза может быть и минимальной, например для такого нелекарственного вещества, как четыреххлористый углерод.

II. Непредсказуемые, дозонезависимые поражения печени, преимущественно медикаментозного происхождения, развиваются только у малого числа лиц. Они появляются после скрытого периода очень различной продолжительности и полученная доза обычно небольшая. Частота осложнений при лечении этими средствами невысока, иначе их нельзя было бы использовать в качестве лекарственных препаратов.

• II. Непредсказуемые, дозонезависимые поражения печени, преимущественно медикаментозного происхождения, развиваются только у малого числа лиц. Они появляются после скрытого периода очень различной продолжительности и полученная доза обычно небольшая. Частота осложнений при лечении этими средствами невысока, иначе их нельзя было бы использовать в качестве лекарственных препаратов.

Развитию хронического агрессивного гепатита способствует длительное лечение изониазидом, фурадонином.

• Развитию хронического агрессивного гепатита способствует длительное лечение изониазидом, фурадонином.

• Повреждение печени по типу холестатического гепатита наблюдается при применении аминазина, хлорпропамида и других.

По  своему течению токсические гепатиты могут быть

• По  своему течению токсические гепатиты могут быть

• острыми 

• хроническими

Снижение аппетита, болезненная увеличенная печень. При средней и тяжелой степени уже в первые часы - рвота, нарастающая желтуха, геморрагические явления, дискинезия желчных путей. Высокое содержание билирубина в крови за счет прямой фракции.

• Снижение аппетита, болезненная увеличенная печень. При средней и тяжелой степени уже в первые часы - рвота, нарастающая желтуха, геморрагические явления, дискинезия желчных путей. Высокое содержание билирубина в крови за счет прямой фракции.

• Течение процесса очень вариабельно. Возможно, ухудшение под влиянием каких-либо провоцирующих факторов или спонтанно. Процесс может закончиться как полным выздоровлением, так и развитием печеночной недостаточности и переходом в острую дистрофию печени.

• При воздействии некоторых ядов (четыреххлористый углерод, дихлорэтан) уже в первые часы развивается тяжелый гепаторенальный синдром, когда, наряду с токсической дистрофией печени, возникает и некронефроз. После перенесенного острого гепатита могут длительно сохраняться остаточные явления: дискинезия желчных путей, холецистит, функциональные нарушения печени.

При этой форме иногда отмечается скудность субъективных и объективных данных, течение может быть бессимптомным.

• При этой форме иногда отмечается скудность субъективных и объективных данных, течение может быть бессимптомным.

• Наиболее частые симптомы - боли в правом подреберье и увеличение печени, выраженность которых зависит от тяжести интоксикации. Застойный желчный пузырь (холецистография), дискинезия желудка и двенадцатиперстной кишки. Астеновегетативный синдром. Небольшой субфебрилитет. Нарушение липидного обмена, наиболее показательным считается повышение уровня В-липопротеинов. Нарушение пигментного обмена с увеличением фракции свободного билирубина. Часты сдвиги белковых фракций, повышение содержания y-глобулинов, снижение А/Г-коэффициента. Все эти функциональные изменения обычно не резко выражены, но могут удерживаться долгие годы после перенесенного гепатита.

В общей клинической картине интоксикации поражение печени может быть ведущим синдромом (отравления дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, тринитротолуолом). При некоторых интоксикациях поражение печени происходит параллельно развитию другой симптоматики отступает на второй план (свинец, бензол, фтор и др.).

• В общей клинической картине интоксикации поражение печени может быть ведущим синдромом (отравления дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, тринитротолуолом). При некоторых интоксикациях поражение печени происходит параллельно развитию другой симптоматики отступает на второй план (свинец, бензол, фтор и др.).

• Тяжелые формы гепатитов наблюдаются относительно редко. Объясняется это тем, что особо опасные яды снимаются с производства, ПДК токсических веществ неуклонно снижаются. Обычно течение сравнительно доброкачественное, с длительными ремиссиями, без признаков выраженной печеночной недостаточности.

• Прогрессирование процесса может наблюдаться у рабочих и после прекращения контакта с токсическим агентом, однако цирроз или новообразования в этих случаях являются редкостью.

Некоторые клинические особенности токсико-химических поражений печени могут служить и диагностическими критериями:

• Некоторые клинические особенности токсико-химических поражений печени могут служить и диагностическими критериями:

• 1. Токсический гепатит, как бы ни был он выражен, никогда не протекает изолированно, течет на фоне общих явлений острой или хронической интоксикации. При острых интоксикациях эта закономерность видна более отчетливо, но и при хронических всегда существует.

• 2. Острый токсический гепатит возникает быстро, на фоне общетоксического действия яда. Желтуха не обязательна. Диагностическое значение имеет и одновременное поражение других паренхиматозных органов, чаще почек, в особенности при пероральном поступлении яда (дихлорэтан, четыреххлористый углерод).

• 3. Хронический токсический гепатит отличается скудостью симптоматики. Течение относительно благоприятное с длительными ремиссиями.

• Функциональные нарушения печени и дискинезия желчных путей могут длительно сохраняться. Цирроз крайне редок.

С точки зрения патогенеза токсических гепатитов разделение токсических веществ на предсказуемые и непресказуемые не охватывает всех ситуаций. В действительности механизмы токсичности также различаются, как и сами вещества. Тем не менее механизмы действия токсических веществ могут быть обусловлены рядом моментов:

• С точки зрения патогенеза токсических гепатитов разделение токсических веществ на предсказуемые и непресказуемые не охватывает всех ситуаций. В действительности механизмы токсичности также различаются, как и сами вещества. Тем не менее механизмы действия токсических веществ могут быть обусловлены рядом моментов:

• 1) нарушением экстра- и интрагепатоцитарного транспорта токсических веществ;

• 2) нарушением биотрансформации токсических веществ в гепатоцитах;

• 3) физико-химическим нарушением макромолекул мембран гепатоцитов, мембран органелл;

• 4) угнетением синтеза белков или активности ферментов;

• 5) изменением метаболического равновесия индукцией ферментов;

• 6) аллергией.

Клинически отмечаются уменьшение размеров печени и все симптомы печеночной недостаточности. Наблюдаются мышечная слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, нарушение сна. Желтуха чаще интенсивная, в редких слу- чаях отсутствует. Нередко отмечаются боли, иногда принимающие характер печеночной колики, появляется печено чный запах, выражены явления геморраги ческого диатеза, проявляющегося кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, носовыми, маточными, желудочно-кишечными кровотечениями. Может наблюдаться отечно-асцити ческий синдром. Температура тела повышается чаще в терминальной стадии. Характерны нервно-психические расстройства (мышечные подергивания, длительное возбуждение, галлюцинации, бред и др.) вплоть до развития печеночной комы. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, сдвигами ЭКГ. Могут наблюдаться анемия, увеличение числа лейкоцитов, нарушения в свертывающей системе крови. Возрастает уровень билирубина, развиваются тяжелые электролитные нарушения, появляются резкие сдвиги функциональных печеночных проб, снижаются альбумины.

• Клинически отмечаются уменьшение размеров печени и все симптомы печеночной недостаточности. Наблюдаются мышечная слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, нарушение сна. Желтуха чаще интенсивная, в редких слу- чаях отсутствует. Нередко отмечаются боли, иногда принимающие характер печеночной колики, появляется печено чный запах, выражены явления геморраги ческого диатеза, проявляющегося кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, носовыми, маточными, желудочно-кишечными кровотечениями. Может наблюдаться отечно-асцити ческий синдром. Температура тела повышается чаще в терминальной стадии. Характерны нервно-психические расстройства (мышечные подергивания, длительное возбуждение, галлюцинации, бред и др.) вплоть до развития печеночной комы. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, сдвигами ЭКГ. Могут наблюдаться анемия, увеличение числа лейкоцитов, нарушения в свертывающей системе крови. Возрастает уровень билирубина, развиваются тяжелые электролитные нарушения, появляются резкие сдвиги функциональных печеночных проб, снижаются альбумины.

Основным симптомом при токсических гепатитах является желтуха, которая часто называется сальварсановой, потому что возникает у больных, которых лечили сальварсаном, содержащим мышьяк (сальварсан применялся при лечении сифилиса, малярии, возвратного тифа). Болезнь наступает чаще всего через 2-3 месяца после начала лечения и протекает в основном как болезнь Боткина. В некоторых случаях, особенно у ослабленных больных, у беременных и стариков, сальварсановая желтуха заканчивается острой дистрофией печени.

• Основным симптомом при токсических гепатитах является желтуха, которая часто называется сальварсановой, потому что возникает у больных, которых лечили сальварсаном, содержащим мышьяк (сальварсан применялся при лечении сифилиса, малярии, возвратного тифа). Болезнь наступает чаще всего через 2-3 месяца после начала лечения и протекает в основном как болезнь Боткина. В некоторых случаях, особенно у ослабленных больных, у беременных и стариков, сальварсановая желтуха заканчивается острой дистрофией печени.

• Причиной сальварсановой желтухи считают токсическое воздействие мышьяка на ткань печени.

Больные жалуются на снижение аппетита, горечь во рту, тупую боль в правом подреберье, усиливающуюся после острой и жирной пищи, неустойчивый стул. Воль в правом подреберье может носить приступообразный характер с иррадиацией в правую лопатку и руку. Отмечается иктеричность склер, реже желтушность кожных покровов, умеренное увеличение печени, болезненность ее при пальпации, положительные симптомы раздражения желчного пузыря.

• Больные жалуются на снижение аппетита, горечь во рту, тупую боль в правом подреберье, усиливающуюся после острой и жирной пищи, неустойчивый стул. Воль в правом подреберье может носить приступообразный характер с иррадиацией в правую лопатку и руку. Отмечается иктеричность склер, реже желтушность кожных покровов, умеренное увеличение печени, болезненность ее при пальпации, положительные симптомы раздражения желчного пузыря.

Диагноз устанавливается на основании

• Диагноз устанавливается на основании

• анамнеза,

• клинической картины,

• данных лабораторных исследований. 

Проводят в стационаре. При поступлении яда внутрь — промывание желудка (10–15 л во­ды) с последующим введением 150 мл вазелинового масла или 30–60 г солевого слабительного. В первые сутки после отравления показано сочетание методов форсированного диуреза с использованием диуретиков (мочевина, маннитол, фуросемид). При наличии симптомов интоксикации — гемодиализ или замещение крови. Липотропные средства — внутривенно, капельно 30 мл 20% раствора холина хлорида вместе с. 600 мл 5% раствора глюкозы, витамины группы В, витамин Е внутримышечно по 1 мл 4–6 раз в сутки, трасилол, контрикал, кокарбоксилаэа, тутаминовая кислота, антибиотики.

• Проводят в стационаре. При поступлении яда внутрь — промывание желудка (10–15 л во­ды) с последующим введением 150 мл вазелинового масла или 30–60 г солевого слабительного. В первые сутки после отравления показано сочетание методов форсированного диуреза с использованием диуретиков (мочевина, маннитол, фуросемид). При наличии симптомов интоксикации — гемодиализ или замещение крови. Липотропные средства — внутривенно, капельно 30 мл 20% раствора холина хлорида вместе с. 600 мл 5% раствора глюкозы, витамины группы В, витамин Е внутримышечно по 1 мл 4–6 раз в сутки, трасилол, контрикал, кокарбоксилаэа, тутаминовая кислота, антибиотики.

При поступлении яда внутрь — промывание желудка (10–15 л воды) с последующим введением 150 мл вазелинового масла или 30–60 г солевого слабительного. В первые сутки после отравления показано сочетание методов форсированного диуреза с использованием диуретиков (мочевина, маннитол, фуросемид). При наличии симптомов интоксикации — гемодиализ или замещение крови. Липотропные средства — внутривенно, капель­но 30 мл 20% раствора холина хлорида вместе с. 600 мл 5% раствора глюкозы, витамины группы В, витамин Е внутримышечно по 1 мл 4–6 раз в сутки, трасилол, контрикал, кокарбоксилаэа, тутаминовая кислота, антибиотики.

• При поступлении яда внутрь — промывание желудка (10–15 л воды) с последующим введением 150 мл вазелинового масла или 30–60 г солевого слабительного. В первые сутки после отравления показано сочетание методов форсированного диуреза с использованием диуретиков (мочевина, маннитол, фуросемид). При наличии симптомов интоксикации — гемодиализ или замещение крови. Липотропные средства — внутривенно, капель­но 30 мл 20% раствора холина хлорида вместе с. 600 мл 5% раствора глюкозы, витамины группы В, витамин Е внутримышечно по 1 мл 4–6 раз в сутки, трасилол, контрикал, кокарбоксилаэа, тутаминовая кислота, антибиотики.

•  

Назначается диета № 5 по Певзнеру. Соотношение белков, жиров и углеводов должно составлять 1:1:5, дается не менее 100 г белка в сутки, калорийность около 12 560,4 кДж (3000 ккал).

• Назначается диета № 5 по Певзнеру. Соотношение белков, жиров и углеводов должно составлять 1:1:5, дается не менее 100 г белка в сутки, калорийность около 12 560,4 кДж (3000 ккал).

• Витамины: аскорбиновая кислота, B1, B6, B12, B15, при показаниях А и D, при геморрагическом синдроме - витамин К. Липотропные вещества (холин, метионин, липокаин) при жировой инфильтрации печени, под контролем нарастания фосфолипидов в крови. Холин – 4-8 г в день, 3-4 приема.

• Антибиотики: окситетрациклин, левомицетин, моно- и неомицин (внутрь).

Глюкокортикоиды - при угрозе перехода острого гепатита в хронический, при выраженном аутоиммунном и экзоаллергическом компоненте, при явлениях гиперспленизма и альдостеронизма. Средняя суточная доза преднизолона - 20-40 мг.

• Глюкокортикоиды - при угрозе перехода острого гепатита в хронический, при выраженном аутоиммунном и экзоаллергическом компоненте, при явлениях гиперспленизма и альдостеронизма. Средняя суточная доза преднизолона - 20-40 мг.

• Анаболические стероиды (метилтестостерон, ретаболил и др.) - при выраженной гипоальбуминемии или длительном лечении глюкокортикоидами. Одновременно панкреатин и диета, богатая белком.

• Оксигенотерапия. Спазмолитики, желчегонные.

• Для уменьшения дистрофических изменений - безбелковые экстракты свежей печени. Антидотная терапия в зависимости от характера яда. Физиотерапия.

• Вне обострения - санаторно-курортное лечение

Меры профилактики рекомендуются дифференцированно в зависимости от характера токсического вещества. Рациональный режим труда и отдыха, диета, ограничение жиров.

• Меры профилактики рекомендуются дифференцированно в зависимости от характера токсического вещества. Рациональный режим труда и отдыха, диета, ограничение жиров.

При обнаружении отдельных признаков функциональных нарушений печени - профилактическое лечение, при наличии более стойких изменений - временный перевод на другую работу.

• При обнаружении отдельных признаков функциональных нарушений печени - профилактическое лечение, при наличии более стойких изменений - временный перевод на другую работу.

• При установлении диагноза токсического гепатита (даже начальных явлений) необходимо постоянное рациональное трудоустройство (противопоказан тяжелый физический труд, воздействие токсических веществ, физических факторов, например вибрации, неблагоприятных метеорологических условий). При начальной степени заболевания или небольших остаточных явлениях квалифицированные рабочие должны направляться на ВТЭК (профессиональная инвалидность на период переквалификации). При выраженной форме заболевания трудоспособность стойко ограничена (профессиональная инвалидность).

ИП № 6 УМС при КазГМА

от 14 июня 2007 г.КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТКафедра гигиены труда и профессиональных заболеваний

Л Е К Ц И Я

Тема: «Токсические профессиональные гепатиты»Дисциплина: «Медицина труда»Специальность: «051102»-«Общественное здравоохранение»

Время (продолжительность): 1 час

Караганда 2011 г.

Утверждены на заседании курса

• ^ «Токсические профессиональные гепатиты»

• Цель лекции: Ознакомить студентов с понятиями о профессиональных заболеваниях с преимущественным поражением печени токсического генеза, видами производ­ственных факторов, вызывающих поражение печени, патогенезом, патоморфологией, клинической картиной токсических гепатитов, диагностикой, лечением, профилактикой, медико-социальной экспертизой.

1. Этиологические факторы развития профессиональных заболеваний с преимущественным поражением печени.
2. Патогенез и патоморфологическая характеристика различных профессиональных заболеваний печени токсического генеза.
3. Особенности клинической картины.
4. Диагностические критерии.
5. Лечение и профилактика
6. Медико-социальная экспертиза, трудовая реабилитация и диспансеризация.

• Тезисы лекции:

- Хлорированные углеводороды: метил хлорид, метилен хлорид, хлороформ, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, тетрахлорэтан трихлорэтилен. Эти соединения широко применяются в качестве растворителей жиров, воска, смол, масел, каучука, резины, в маслобойно-жировой, кожевенной, лакокрасочной, текстильной, резиновой промышленностях, в производстве пластмасс, для обезжиривания металлических изделий. Некоторые хлорированные углеводороды используются для наркоза (хлороформ, метилен хлорид). Четыреххлористый углерод получил широкое применение в производстве огнетушителей, так как он обволакивает пламя невоспламеняющимся тяжелым газом. Дихлорэтан широко применяется в химико-фармацевтической промышленности, в борьбе с вредителями сельского хозяйства, а также для дезинфекции и дезинсекции. ПДК для метила хлорида 5 мг/м3, метилена хлорида: 50 мг/м3, четыреххлористого углерода 20 мг/м3, дихлорэтана 10 мг/м3, тетрахлорэтана 5 мг/м3, трихлорэтилена 10 мг/м3.

- Бензол применяется в резиновой, химической, фармацевтической, лакокрасочной и других отраслях промышленности. В настоящее время, в связи с высокой токсичностью бензола, сфера его применения как растворителя ограничена, ПДК - 5 мг/м3.

- Анилин - исходный продукт для получения анилиновых красителей и некоторых лекарственных веществ. Встречается в анилинокрасочной, фармацевтической промышленности, в производстве искусственных смол, применяется как ускоритель вулканизации каучука.

- Тринитротолуол применяется в качестве вторичного взрывчатого вещества в разных смесях.

- Стирол - встречается в производственных условиях при изготовлении синтетических каучуков, является исходным продуктом в производстве полистирола.

- Хлорированные нафталаны - галовакс - широко применялся в прошлые годы в промышленности в качестве заменителей воска, смол, каучука, в кабельном производстве, в электрической промышленности (для изоляции) и т. д.

В последнее десятилетие применение галовакса резко сократилось, он заменяется менее токсичными веществами.

- Свинец - тяжелый металл, чрезвычайно широко применяется в промышленности.

- Ртутьорганические соединения - этилмеркурхлорид (гранозан), применяется в сельском хозяйстве в качестве пестицида.

- Фосфор -в производственных условиях при получении минеральных удобрений имеет значение выделение в воздух рабочей зоны паров фосфора, фосфористого водорода, различных соединений фосфора.

- Хлор и фосфорорганические соединения применяются в качестве пестицидов.

В последние годы редко встречаются выраженные клинические формы токсического гепатита. Чаще наблюдаются токсические гепатопатии, отличающиеся наличием нестойких, легко выраженных «нарушений функционального состояния печени у работающих в контакте с невысокими концентрациями токсических веществ. К таким химическим соединениям относятся некоторые мономеры, использующиеся в качестве исходных продуктов для получения полимерных материалов: нитрил акриловой кислоты, метиловый эфир метакриловой кислоты, диметилформамид и др.

Имеются указания на изменения в печени при воздействии формальдегида (в эксперименте). Т. Т. Ренева и О. С. Аверьянова выявили высокую заболеваемость гепатобилиарной системы у рабочих, занятых в производстве пластмасс, где основным вредным производственным фактором был фенол, формальдегид, хлористый водород. Функциональные нарушения печени обнаруживались у работающих в контакте с высшими алифатическими спиртами и кислотами, продуктами переработки каменного угля, продуктами производства себациновой кислоты и др. Возможно развитие профессионального гепатита токсико-аллергического или аллергического характера при контакте с веществами сенсибилизирующего действия (урсол, антибиотики, толуиленди-изоцианат и др.).

В патогенезе токсического повреждения печени решающее значение имеет непосредственное действие химического вещества на печеночную клетку, а именно ее эндоплазматическую сеть и мембраны эндоплазматического ретикулума гепатоцитов.

В результате этого действия нарушается проницаемость мембран, с выходом в кровь ферментов (в первую очередь локализованных: в цитоплазме), изменяются поверхностные свойства мембран эндоплазматического ретикулума с диссоциацией рибосом и нарушением синтеза белка. Резкое уменьшение белкового синтеза и вследствие этого дефицит белкового компонента для формирования липопротеидов, а также снижение экскреторной способности мембран гепатоцитов способствуют накоплению в печени свободных жирных кислот, триглицеридов, структурных липидов и развитию жировой инфильтрации гепатоцитов. Наряду с этим вследствие метаболизма токсического вещества образуются свободные радикалы, которые являются инициаторами перекисного окисления липидов мембран эндоплазматической сети клеточных органелл с последующим высвобождением активных ферментов, денатурацией белков, гибелью клеток. В патогенезе пигментных нарушений имеет значение изменение функции и структуры синусоидального полюса гепатоцитов. Функциональная недостаточность их в отношении захвата и глюкуронизации билирубина ведет к появлению гипербилирубинемии. Вследствие первичного непосредственного взаимодействия яда с мембранами эндоплазматического ретикулума образуются лизолецитины, которые могут вызывать второй этап повреждения клетки, ее дегенерацию.

Вследствие нарушения сложных биохимических процессов в печеночной клетке ядро ее получает импульс для перестройки, обеспечивающей пролиферацию. Процессы дегенерации и регенерации идут параллельно. Преобладание процессов пролиферации ведет к восстановлению нарушенных функций гепатоцитов вплоть до-полного выздоровления. Усиление процессов дегенерации приводит к прогрессированию изменений в печеночных клетках с некрозом и последующим развитием цирроза печени. При повреждениях печени химическими веществами в малых дозах вслед за процессом дегенерации печеночных клеток после прекращения действия токсических веществ наступают, а в большом числе случаев и преобладают, процессы функциональной и морфологической регенерации. Этим и объясняется редкость тяжелых случаев профессиональных гепатитов в последние годы. К числу факторов, определяющих механизмы развития сложных биохимических процессов в печени при действии химических веществ, относится и расстройство интралобулярного кровообращения с последующей ишемией печеночных клеток и развивающейся вследствие этого гипоксемией, что в свою очередь приводит к раннему нарушению ферментных систем субклеточных структур гепатоцитов.

По механизму действия на печень химические вещества можно разделить на гепатотоксические, токсико-аллергические и влияющие на процессы обмена, а по характеру возникающих повреждений в печени на цитотоксические, холестатические и смешанные.

Из синдромов, характеризующих поражение печени, при профессиональных воздействиях преобладают синдромы цитолиза и холестаза, или экскреторно-билиарный синдром. Синдром цитолиза развивается вследствие функциональной неполноценности гепатоцита при изменении проницаемости его мембран с последующей гиперферментемией.

Гиперферментемия с повышением активности «печеночных» ферментов (фруктозомонофосфатальдолазы, аланинаминотрансферазы, альдолазы и др.) характерна для острой интоксикации «классическими» гепатотропными ядами (четыреххлористый углеродом, дихлорэтаном и др.). Гипербилирубинемия с повышением содержания в сыворотке крови фракции свободного билирубина при хроническом токсическом гепатите в свою очередь также может быть объяснена ферментными нарушениями, а именно снижением активности глюкуронидтрансферазной системы гепатоцитов.

Явления микростаза, пролиферация эпителия желчных ходов и (или) гиперплазия мезенхимальных элементов печени могут способствовать развитию холестаза, характеризующегося вначале повышением активности щелочной фосфатазы, а в дальнейшем - гипербилирубинемией с повышением фракции билирубинглюкоронида в сыворотке крови. Значительно реже при современных формах токсических поражений печени встречаются воспалительные изменения в печени (собственно «гепатит») и еще реже - гепатоцеллюлярная недостаточность (гепатопривный синдром).

В выраженных случаях токсических поражений печени с наличием гепатоцеллюлярной недостаточности обнаруживаются уменьшение содержания фракции альбуминов в сыворотке крови, снижение активности холинэстеразы, а также отдельные признаки воспалительно-мезенхимального синдрома в виде изменений показателей осадочных проб, увеличения содержания бета- и гамма-глобулинов в сыворотке крови. В то же время явные морфологические симптомы истинного воспаления (альтерация, экссудация, пролиферация), как правило, отсутствуют или довольно слабо выражены при токсических экзогенных поражениях печени. Это послужило основанием для обозначения таких состояний термином «гепатоз», подчеркивающим дегенеративный, невоспалительный характер изменений клеток печени. Однако указанный термин не получил признания. И. Мадьяр, считая невозможным дифференцировать гепатоз от гепатита, предложил сохранить за токсическим поражением печени термин «токсический гепатит», который получил всеобщую известность. Равным понятию «токсический гепатит» является термин «токсико-химическое поражение печени профессионального генеза».

Согласно существующим в настоящее время классификациям хронических заболеваний печени токсический гепатит по своим клинико-морфологическим признакам и течению ближе стоит к хроническому персистирующему гепатиту и так называемому «неспецифическому» (реактивному) гепатиту.

Своеобразные поражения печени, развивающиеся на фоне профессионального аллергоза, близки по патогенезу и морфологическим проявлениям к легким формам лекарственного гепатита. У больных с аллергическими заболеваниями даже при отсутствии клинических и функциональных изменений в печени, при пункционной биопсии обнаруживают изменения в печени, свойственные аллергическому процессу: скопление лимфоидных и плазматических клеток вокруг сосудов, дистрофические процессы в гепатоцитах. При воздействии низких концентраций химических веществ сенсибилизирующего действия (например, формальдегида) токсико-аллергическая реакция печени проявляется признаками холестаза (увеличение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови) и начальными признаками поражения межуточной ткани (увеличение тимолового показателя). В этих условиях изменения печени характеризуются нарушением ее функционального состояния с благоприятным прогнозом после прекращения контакта с аллергеном.

^ Профессиональные заболевания печени по своему течению могут быть острыми и хроническими.

При острых интоксикациях тяжесть поражения печени определяется не химическими свойствами токсических веществ, а в первую очередь воздействующей концентрацией. Гепатотоксичность многих химических веществ связана также с реактивностью организма, функциональным состоянием печени пострадавшего до интоксикации. Тяжело протекают острые интоксикации гепатотропными ядами у лиц, злоупотребляющих алкоголем или перенесших в прошлом вирусный гепатит.

Острое поражение печени, как правило, развивается через несколько дней (на 2-5-е сутки) после воздействия токсического вещества в сравнительно высоких концентрациях и характеризуется увеличением размеров печени, ее болезненностью при пальпации, нарастающей желтухой. Степень выраженности указанных изменений различна в зависимости от тяжести интоксикации. Характерно значительное повышение активности внутриклеточных ферментов в сыворотке крови: аланинаминотрансферазы, аспар-татаминотрансферазы, фруктозомонофосфатальдолазы, лактатдегидрогеназы. Кроме того, для острого токсического гепатита типичны гипербилирубинемия с преобладанием фракции билирубинглюкуронида, а также уробилинурия и появление желчных пигментов в моче. В тяжелых случаях наблюдается гипопротеинемия с гипоальбуминемией, снижается количество бета-липопротеидов и фосфолипидов в крови.

При хронических токсических гепатитах наиболее ранним признаком функциональной недостаточности печеночных клеток является нарушение их экскреторной способности, определяемое как при легких формах, так и при более выраженных. Нарушение экскреторной способности гепатоцитов проявляется в замедлении экскреции радиоактивной краски из печени на всех этапах исследования. Поглотительная функция печеночных клеток нарушается преимущественно при более выраженных формах токсического гепатита, сопровождаясь и снижением экскреторной способности печени.

Хроническому токсическому гепатиту свойственно также повышение показателей остаточной радиоактивности над желчным пузырем через 1 сутки после начала исследования, что объясняется как нарушением экскреторной способности печеночных клеток и вследствие этого медленным поступлением краски в желчный пузырь, так и замедлением выделения бенгальского розового из желчного пузыря в связи с нарушением его сократительной способности (дискинезия желчного пузыря). Последнее положение подтверждается и более поздним по сравнению с показателями у здоровых людей поступлением радиоактивной краски в кишечник.

^ Острые токсические гепатиты протекают по типу токсико-инфекционных паренхиматозных гепатитов. Однако, несмотря на сходство клинико-морфологических проявлений, в клиническом течении профессиональных гепатитов имеются некоторые особенности, которые следует учитывать в дифференциальной диагностике с острым вирусным или алкогольным гепатитом. Начало и течение этих заболеваний различны. Для вирусных форм гепатита характерны наличие продромальных явлений, фазовость клинической картины заболевания, наличие в сыворотке крови HBAg (при сывороточном гепатите). Наряду с этим имеют значение данные анамнеза (контакт с больным вирусным гепатитом, парентеральное введение лекарств и т. п.). При алкогольной природе заболевания следует учитывать наличие в анамнезе алкоголизма, признаки поражения нервной системы, нередко перенесенные в прошлом острые (алкогольные) поражения печени.

Для острого токсического гепатита характерны острое возникновение процесса в печени без периода продромальных явлений, обязательный контакт с высокими концентрациями токсического вещества в условиях производства, редко наблюдаемая спленомегалия и лейкопения. Как правило, поражение печени при острой интоксикации протекает на фоне более или менее выраженного симптомокомплекса, характерного для действия яда. При интоксикации тринитротолуолом - это метгемоглобинемия и появление телец Гейнца в крови, при интоксикации хлорированными углеводородами - признаки наркотического действия яда, развитие ренального синдрома разной степени выраженности. Морфологически при острых токсических поражениях печени наблюдается развитие центральных некрозов гепатоцитов от небольших участков в некоторых дольках до умеренных очагов центрального некроза. При тяжелых формах, приведших к смерти, на 2-4-й день определяются обширные некрозы и кровоизлияния в части долек. Наряду с центральными некрозами отмечаются жировая инфильтрация гепатоцитов, увеличение клеток на периферии долек с зернистой протоплазмой и увеличенными ядрами, двуядерные клетки, большое количество многоядерных клеток, небольшое число рисунков митоза.

При алкогольном гепатите выявляются центролобулярные некрозы гепатоцитов с наличием в их цитоплазме алкогольного гиалина, обильная клеточная инфильтрация стромы, что дает основание для решения вопроса в пользу непрофессионального генеза поражения печени.

Диагностика легких форм хронического токсического (профессионального) гепатита представляет определенные трудности. Непременным условием установления связи заболевания с условиями труда является фактическое (документальное) подтверждение работы в контакте с гепатотоксическими веществами в концентрациях, превышающих гигиенические нормативы. Необходимо учитывать длительность работы в данных условиях.

Для хронического токсического гепатита характерно постепенное развитие заболевания, начинающееся с диспепсических жалоб, быстрое присоединение болевого синдрома без признаков холецистита, наличие дискинезии билиарного тракта, умеренное увеличение печени, нарушение функциональной полноценности печеночных клеток. В выявлении этих нарушений решающую роль играют биохимические методы исследования и, в частности, энзимологические тесты.

Исследования, проведенные в последние годы, показывают, что наиболее ранними признаками действия токсических веществ на печень является повышение активности индикаторных ферментов и в первую очередь цитоплазматических или органоспецифических для печени. Активность этих ферментов в начальных стадиях воздействия невелика, однако при более выраженных формах гепатита активность их в сыворотке крови увеличивается. Изменения пигментного обмена имеют мало выраженный характер и редко при начальных хронических формах приводят к клинически выраженной желтухе.

При легкой форме гепатита может быть увеличена лишь фракция свободного (непрямого) билирубина, при более выраженных - фракция конъюгированного. При выраженных формах возможно повышение обеих фракций билирубина. При обострении заболевания появляется клинически выраженная желтуха, уровень билирубина в сыворотке крови значительно увеличивается, чаще встречается в этих случаях повышение фракции билирубинглюкуронида.

Из показателей липидного обмена наиболее характерным является умеренная гипер-бета-липопротеидемия, что свидетельствует о сохранности синтетической функции гепатоцитов (бета-липопротеиды синтезируются печеночными клетками) и расценивается как реакция печеночных клеток на восстановление нарушенного соотношения фракции липидов в самой печени.

При тяжелых формах токсического повреждения печени, в случаях с развитием диффузной жировой дистрофии печеночных клеток наблюдается снижение уровня бета-липопротеидов сыворотки крови. При этом возможно и снижение уровня холестерина, однако такие случаи встречаются редко и сопровождаются, как правило, выраженной клинической картиной гепатита.

Одной из специфических функций печени является способность ее синтезировать белки и, в частности, альбумины. При начальных формах токсического гепатита отмечается тенденция к снижению альбуминов сыворотки крови, при выраженных формах - это снижение значительно.

В связи с неспецифичностью многих так называемых печеночных тестов, малой пораженностью печени при профессиональных ее заболеваниях большое значение в диагностике приобретают радиоизотопные методы, позволяющие достоверно определить небольшие нарушения функциональной способности печени. Одним из них является исследование поглотительно-выделительной функции печени с применением радиоактивного бенгальского розового, меченного, основанное на способности полигональных клеток печени избирательно поглощать радиоактивную краску и выделять ее вместе с желчью в желчный пузырь и кишечник.

При хронических токсических гепатитах наиболее ранним признаком функциональной недостаточности печеночных клеток является нарушение их экскреторной способности, определяемое как при легких формах, так и при более выраженных. Нарушение экскреторной способности гепатоцитов проявляется в замедлении экскреции радиоактивной краски из печени на всех этапах исследования. Поглотительная функция печеночных клеток нарушается преимущественно при более выраженных формах токсического гепатита, сопровождаясь и снижением экскреторной способности печени.

Важное место в диагностике поражений печени занимают морфологические методы и в частности пункционная биопсия печени. Самыми частыми морфологическими признаками хронического профессионального гепатита являются различные дистрофические процессы в гепатоцитах, начиная от незначительных (избыточное отложение липофусцина, потеря базофилии, тусклое набухание), вплоть до некроза отдельных клеток. Нередко встречается жировая дистрофия, преимущественно очаговая, возможно сочетание жировой и баллонирующей дистрофии, наблюдаются случаи диффузной жировой дистрофии гепатоцитов. Выраженная воспалительная инфильтрация выявляется редко. Реакция со стороны стромы и ретикулоэндотелиальной системы заключается в умеренном склерозе портальной стромы с увеличением количества фиброцитов и фибробластов, круглоклеточной инфильтрации, пролиферации холангиол, набуханием их эндотелия. Реакция ретикулоэндотелиальной системы выражается пролиферацией ретикулярных и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток).

При наличии всех перечисленных клинико-лабораторных признаков хронического токсического гепатита этот диагноз становится еще более обоснованным, если наряду с поражением печени у больного обнаруживаются и другие клинические проявления воздействия того или иного химического вещества: функциональные нарушения нервной системы при действии хлорированных углеводородов, нитропроизводных толуола; изменения крови при действии тринитротолуола, стирола, растворителей; нарушения порфиринового обмена при воздействии свинца и т. д.

Более трудной в установлении профессиональной принадлежности является хроническая персистирующая форма гепатита неясной этиологии, когда не было острой формы вирусного заболевания в анамнезе, нет указаний на алкоголизм или острую Интоксикацию химическими или лекарственными веществами с поражением печени. В подобных случаях необходимо особое внимание обращать на профессиональный анамнез и профессиональный маршрут, на наличие у больного контактов с гепатотоксичным химическим веществом, особенно тщательно оценивать условия труда заболевшего и состояние производственной среды. Некоторые опорные пункты для диагностики могут дать результаты луикционной биопсии.

Большие трудности в решении вопроса о связи заболевания с профессией встречаются и в случаях обнаружения активной формы гепатита у лиц, работающих с гепатотропными ядами. Как правило, эти формы встречаются только в тех случаях, когда концентрации токсических веществ в воздухе рабочей зоны очень велики, что не исключает возможности неоднократного подострого действия. Активный процесс возможен также при комбинации нескольких этиологических факторов: алкогольного с токсическим, вирусного с токсическим. В решении вопроса о ведущем факторе в течении и исходе заболевания может помочь пункционная биопсия печени. Если имеется подтверждение контакта с достаточно высокими концентрациями химического токсического вещества, указание на наличие острой интоксикации в анамнезе или на фоне хронического воздействия токсических веществ развился вирусный гепатит, то вопрос решается в пользу профессионального характера заболевания. При этом этиология заболевания устанавливается как смешанная.