Курсовая работа: Кровотечения в послеродовом периоде ДВС-синдром в акушерстве. Послеродовые кровотечения реферат

Реферат - Лекции - Акушерство (кровотечения в последовом и раннем послеродовом

МЕХАНИЗМ ГЕМОСТАЗА В МАТКЕ. 1. Ретракция миометрия - самый главный фактор это сократительная способность матки. 2. Гемокоагуляционный фактор - процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки ( они не касается других систем органов). Обеспечивают процессы тромбообразования: * плазменные факторы * форменные элементы крови * биологически активные вещества Роды всегда сопровождаются кровопотерей так как имеется гематохориальный тип строения плаценты. 3. Тканевые факторы 4. Сосудистые факторы. Проф. Сустапак считает что часть плаценты, околоплодные воды и др. элементы плодного яйца также участвуют в процессе тромбообразования. Эти предположения верны, потому что нарушения при: * антенатальной гибели плода (рождение мертвого плода) если плод рождается более чем через 10 дней после смерти то может развиться ДВС. Поэтому при антенатально гибели роды стремятся закончить как можно быстро. * Эмболия окоплодными водами (летальность 80%) также приводит к ДВС. Нарушения в любом звене гемостаза может привести к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде. Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все что выше это патология ( не более 0.5% от массы тела). Отделение плаценты происходит с центра (образование ретроплацентарной гематомы) или с края, отсюда и клиническое различие в течении периода: * если плацента отделяется с центра, кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет. * Если отделяется с краю то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения.

ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ВООБЩЕ). I.Если исходить из того что мышечная ретракция -основной механизм гемостаза то можно выделить 3 группы риска: 1. нарушение сократительной способности матки до начала родов: * аномалии развития матки * опухоли матки (фибромиома) * если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит). * Дистрофические нарушения. 2. Женщины у которых имеет место перерастяжение миометрия: * крупный плод * многоводие * многоплодие 3. Женщины которые имеют соматическую и эндокринную патологию. II группа риска. Женщины у которых сократительная способность матки нарушения в процессе родов. 1. Роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности). 2. При чрезмерном применении спазмолитических препаратов. 3. Женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища).

III группа риска. Это женщины у которых нарушены процессы прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты: 1. предлежание плаценты полное и неполное 2. ПОНРП развивается в родах 3. плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты 4. задержка частей последа в полости матки 5. спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.

То есть группами риска являются женщины с экстрагенитальной патологией, с осложнением течения беременности, с осложнением течения родов.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ. Обусловлено нарушением процессов отделения плаценты и выделения последа. Различают 2 фазы в течение периода: 1. отделение плаценты 2. выделение последа Нарушение процесса отделения плаценты: 1. у женщин со слабостью родовой деятельности 2. при плотном прикреплении и истинном приращении Плотное прикрепление плаценты это когда ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полное или неполное в зависимости от протяженности. Истинное приращение - ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозы и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1/10000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности. Если имеется полное истинное приращение и полное плотное прикрепление то кровотечения никогда не будет то есть когда вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку. При истинном частичном приращении часть плаценты отделяется и возникает кровотечение в последовом периоде. Кровотечение в последовом периоде может развиться при задержке частей последа, когда часть плаценты отделяется и выделяется, а остается несколько долек или кусочек оболочки остается и мешает сокращению матки. Нарушение выделения последа. Нарушение при: * гипотонусе матки * спазм внутреннего зева Спазм может возникнуть при неправильном применении сократительных средств в последовом периоде.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА. Принцип: руки прочь от матки! Прежде чем проверять контактные признаки надо проверить бесконтактные: смотрят на пуповинный остаток, которые удлиняется (положительный признак Альфельда). Матка отклоняется вправо, вверх и уплощается (признак Шредера), втягивание пуповины при глубоком вдохе (признак Довженко).

ПРИСТУПАТЬ К ОТДЕЛЕНИЮ ПОСЛЕДА НУЖНО СРАЗУ КАК ТОЛЬКО ПОЯВИЛИСЬ ПРИЗНАКИ ЕГО ОТДЕЛЕНИЯ. * Или физиологическим путем (потужится) * наружными приемами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) - этими приемами можно отделять только отделившийся послед. ЕСЛИ ВОЗНИКАЕТ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ, ТО ПЕРВАЯ ЗАДАЧА АКУШЕРА - ОПРЕДЕЛИТЬ ЕСТЬ ЛИ ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ. Есть признаки отделения плаценты. Нет признаков отделения плаценты. * Немедленно выделить послед наружными приемами оценить кровопотерю ввести или продолжить введение утеротоников положить лед и тяжесть на живот уточнить состояние роженицы и объем кровопотери осмотреть послед и целостность его тканей оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников проведя перед этим наружный массаж матки приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Если кровопотеря в норме то надо: следить за состоянием женщины вводить утеротоники еще 30-40 минут. Если кровопотеря патологическая то надо сделать: Уточнить состояние женщины Провести возмещение кровопотери: при кровопотере 400-500 мл - желатиноль + солевой раствор + окситоцин внутривенно. Если кровопотеря больше 500 мл то возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.

ОПЕРАЦИЯ РУЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА. 1. Рука вводится в полость матки. 2. Профессор Акининц предложил метод - одевается стерильный рукав на руку и закрываются пальцы при введении во влагалище ассистенты натягивают рукав к себе и таким образом уменьшается инфицирование. 3. Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями доходят до плацентарной площадки отделяют ее от стенки и выделяют послед. 4. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения. 5. Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции 300-400, то во время операции она увеличивается за счет травматических повреждений. 6. Возместить кровопотерю. 7. Продолжить внутривенно введение утеротоников.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения нет (по классическим законами ждут 2 часа). В современных условиях правило: отделять плаценту через 30 минут после рождения плода если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения. Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа. Дальнейшая тактика зависит от результата операции: 1. если кровотечение остановилось в результате операции то надо: * оценить кровопотерю * возместить кровопотерю и далее действовать как при нормальных родах 2. Если кровотечение продолжается вследствие приращения, прикрепления плаценты и т.п. то это кровотечение переходит в ранний послеродовый период. До операции ручного отделения плаценты ни по каким данным нельзя поставить дифференциальный диагноз плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Дифференциальный диагноз только при операции. 1. При плотном прикреплении рука может отделить децидуа от подлежащей мышечной ткани 2. при истинном приращении это невозможно. Нельзя усердствовать так как может развиться очень сильное кровотечение. При истинном приращении надо удалять матку - ампутация, экстирпация в зависимости от расположения плаценты акушерского анамнеза и т.д. это единственный способ остановить кровотечение. КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов. Основная причина - гипотоническое состояние матки. ГРУППА РИСКА. 1. Женщины со слабостью родовой деятельности. 2. Роды крупным плодом. 3. Многоводие. 4. Многоплодие. ПАТОГЕНЕЗ. Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза. Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть: 1. травмы матки, шейки, влагалища 2. заболевания крови

Варианты гипотонических кровотечений. 1. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови. 2. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери. Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ. Задачи операции РОПМ: 1. установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их. 2. Определить сократительный потенциал матки. 3. Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить). 4. Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения). ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ. 1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины. 2. Обработать руки и наружные гениталии. 3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников. 4. Ввести руку во влагалище и далее в полость матки. 5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть). 6. Определить тонус матки и целость стенок матки. 7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть. 8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТАНОВКЕ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ. 1. Оценить общее состояние и объем кровопотери. 2. Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников. 3. Приступить к операции ручного обследования полости матки. 4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты. 5. Определить целость матки и ее тонус. 6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения. 7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки. 8. Введение тампонов с эфиром в задний свод. 9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния. 10. Возмещение кровопотери.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников. Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая: 1. наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе. 2. Этот же механизм при введении тампона с эфиром. 3. Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию. Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции ( так как они уменьшают кровотечение). Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки. Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще один рефлекторный методы остановки кровотечения: 1. перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении. 2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд. 3. Иглорефлексотерапия Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ. Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска: * экстрагенитальная патология * осложнения беременности * гестоз (хроническая стадия ДВС) * многорожавшие * крупный плод, многоводие, многоплодие * слабость родовой деятельности в процессе родов Для этого требуется обследование женщины во время беременности: * анализ крови на тромбоциты * коагуляционный потенциал крови * квалифицированное ведение родов Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде: Введение утеротоников в зависимости от группы риска. * Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть так как роды - стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин, питуитрин, гифотоцин 3-5 ЕД ( 1 Ед = 0.2 мл) * группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки. * В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина. Нарушение гемостаза в родах выявляют следующим образом: 1. проба по Ли-Уайту ( из вены в пробирку берут кровь и смотрят когда свернется кровь). 2. Можно определить свертывающий потенциал на предметной стекле по методы Фолиа: 2-3 капли из пальца и определяется через сколько минут свернется кровь. НОРМЫ. Первый период родов 3-5 минут. Второй период родов 1-3 минут. Третий период 1-3 минут. НОРМА ПО ЛИ-УАЙТУ. Первый период 6-7 минут. Третий период 5 минут. Ранний послеродовый период 4 минуты.

Женщина входящая в группу риска должна быть до вступления в роды быть обеспечена кровезамещающими препаратами и кровью.

www.ronl.ru

Курсовая работа - Кровотечения в послеродовом периоде ДВС-синдром в акушерстве

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ ДВС-СИНДРОМ В АКУШЕРСТВЕ Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, механизм развития геморрагического шока и ДВС синдрома, стадии его, диагностику и лечение. Студент должен знать: причины, клинику, диагностику и лечение кровотечений, связанных с нарушением процесса отделения последа, сократительной способности матки, травматических повреждений мягких родовых путей, дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями, клинику синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), последовательность мероприятий при лечении кровотечений, технику операции ручного отделения плаценты и выделения последа и ручного обследования стенок полости матки, профилактику кровотечений. Студент должен уметь: поставить диагноз кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, распознать синдром ДВС, самостоятельно провести манипуляцию внутривенного введения лекарств, наружный массаж матки, осмотр родовых путей с помощью влагалищных зеркал, профилактику кровотечения, определить группу крови, рассчитать общий объем вливаний, количество крови и плазмокорректоров для восполнения ОЦЭ и ОЦК. Содержание занятия КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ ЗАДЕРЖКА ДЕТСКОГО МЕСТА И ЕГО ЧАСТЕЙ В ПОЛОСТИ МАТКИ Кровотечение, возникшее после рождения плода, называется кровотечением в последовом периоде. Оно возникает при задержке детского места или его частей. При физиологическом течении последового периода матка после рождения плода уменьшается в объеме и резко сокращается, плацентарная площадка уменьшается в размере и становится меньше размеров плаценты. Во время последовых схваток происходит ретракция мышечных слоев матки в области плацентарной площадки, за счет этого происходит разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки. Процесс отделения плаценты непосредственно связан с силой и длительностью процесса ретракции. Максимальная продолжительность последового периода в норме составляет не более 30 минут. ПРИЧИНЫ Причины задержки в матке детского места или его частей, понижающие тонус матки или изменяющие ее сокращения могут быть как со стороны матки (гипотония, атония), так и со стороны плаценты (аномалии прикрепления и расположения плаценты). Сократительная функция матки нарушается при нерациональном ведении родов, при перерастяжении мышц матки (крупный плод, многоводие, многоплодие), при гестозах, при дегенеративных изменениях стенки матки после перенесенного воспаления, при миоме матки и др. Неполное предлежание детского места, низкое его прикрепление или расположение в одном из трубных углов матки, где миометрий не может развить полноценные сокращения, являются причиной кровотечения в последовом периоде. Одной из нередких причин кровотечения является нерациональное ведение последового периода. Нельзя пальпировать, массировать матку, потягивать за пуповину, необоснованно применять препараты спорыньи, большие дозы окситоцина, потому что это нарушает течение последовых схваток, вызывает частичную отслойку плаценты, спазм внутреннего зева и задержку последа или его частей в матке. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ Основным симптомом при задержке детского места или его частей является кровотечение из половых путей. Сила кровотечения и количество теряемой крови зависят от размеров отслоившейся части плаценты: чем больше отслоившаяся часть плаценты, тем обильнее кровотечение; от места прикрепления плаценты: где более тонкий мышечный слой матки и меньшая сократительная способность ее, тем оно обильнее. Кровотечение может быть обильным, если в матке осталась неотделившаяся часть дольки плаценты или дополнительная долька. Кровотечение может быть внутренним, т.е. кровь скапливается в матке, потому что внутренний зев закрыт сгустком крови, спазмирован и оттока крови нет. В таком случае матка увеличивается в размере, становится напряженной. Это отражается на общем состоянии роженицы: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления и др. ДИАГНОСТИКА Диагноз задержки плаценты ставят на основании наружных методов определения отделения плаценты, а задержки частей последа в полости матки — на основании осмотра плаценты и оболочек после рождения последа. Если на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, то это является признаком дефекта последа. Обнаружение при осмотре оболочек обрывающихся сосудов свидетельствует о наличии добавочной дольки, которая осталась в матке. Если при осмотре детского места сомневаются в его целости, то ставят диагноз «сомнения в целости плаценты». ЛЕЧЕНИЕ Методы лечения при задержке детского места разделяют на консервативные и оперативные. Консервативные методы: введение внутримышечно или внутривенно 5 ед. окситоцина для усиления последовых схваток, способствующих отделению плаценты и прекращению кровотечения. Нельзя вводить препараты спорыньи, так как они вызывают спазм внутреннего зева. В случаях отделения плаценты, но задержке ее в матке, применяют способы выделения из матки отделившегося последа — Абуладзе,Гентера, Креде-Лазаревича. Если консервативные методы не дают эффекта, а кровопотеря превысила физиологическую, приступают к операции ручного отделения и выделения последа. При задержке в матке частей детского места (дефект плаценты, задержка дополнительной дольки плаценты, сомнение в целости плаценты) всегда применяют только оперативное лечение — ручное обследование стенок полости матки, отделение и выделение частей последа, сгустков крови, препятствующих сокращению матки. Если после ручного отделения последа или его частей на плацентарной площадке определяют мелкие кусочки плаценты, не отделяющиеся при ручном обследовании, то их удаляют путем выскабливания стенок полости матки большой тупой кюреткой. Эту операцию производят редко, она таит в себе определенные опасности и выполняется квалифицированным врачом. После ручного обследования стенок полости матки и уверенности полного ее опорожнения, внутривенно вводят 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 20 мл 5% раствора глюкозы медленно, кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки. С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю, проводят симптоматическую терапию. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика задержки детского места или его частей многогранна. Рациональное ведение родов: обоснованное применение медикаментозных средств обезболивания и регуляции родовой деятельности, правильное ведение родов при предлежании детского места, гестозах, узких тазах и т.д. Предупреждение выкидышей, воспалительных гинекологических заболеваний. Лечение хронических инфекционных заболеваний и др. ПРИРАЩЕНИЕ ДЕТСКОГО МЕСТА ПРИЧИНЫ Приращение (плотное прикрепление) детского места полностью или частично возникает при изменениях стенки матки, изменениях в самой плаценте или при нарушении ферментативной (протеолитической) способности хориона. Изменения в стенке матки возникают после перенесенных воспалительных заболеваний (метроэндометрит), при рубцах на матке (после операций, чрезмерного выскабливания стенок матки при абортах, частых родов и абортов), опухолях (миомы), пороках развития матки. Возникновению дегенеративных процессов в плаценте способствуют хронические инфекции, гестозы, перенашивание беременности. Повышенная протеолитическая способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях — к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки. КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки. Различают: - Плотное прикрепление плаценты. - Истинное приращение (или вращение) плаценты. Плотное прикрепление (относительное приращение) плаценты — такая патология, при которой ворсы хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним. Истинное приращение плаценты — тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же — только поверхность отдельных долек. Эта патология является очень тяжелой и встречается относительно редко: один раз на 10000-20000 родов. КЛИНИКА Клиника приращения плаценты чаще всего проявляется симптомом кровотечения. При полном приращении плаценты симптом кровотечения отсутствует, как отсутствуют и признаки отделения плаценты. При относительном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным. ДИАГНОСТИКА Диагноз относительного или истинного приращения плаценты можно поставить только после ручного отделения плаценты. При относительном прикреплении плаценты (наличии симптома кровотечения и отсутствия признаков отделения плаценты) лечение заключается в проведении операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Если нет симптома кровотечения и консервативные мероприятия неэффективны, выжидают 30 минут, после чего следует произвести ручное отделение плаценты. При попытке отделить плаценту от матки при ее полном истинном приращении сразу же возникает обильное кровотечение. В такой ситуации необходима немедленная операция: чревосечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. При частичном истинном приращении последа попытка отделения рукой последа еще более усиливает кровотечение, надо прекратить отделение и немедленно начать чревосечение и удаление матки. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с анемией и шоком. КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ Кровотечение из половых путей в первые 4 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде. ПРИЧИНЫ Основными причинами, вызывающими кровотечение являются: - Задержка в полости матки частей детского места. - Атония и гипотония матки. - Травма мягких тканей родового канала. - Нарушение свертывающей системы (коагулопатия). Гипотония матки — это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия. Атония матки — это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение. ЭТИОЛОГИЯ Этиология гипотонического и атонического кровотечения разнообразна: - Истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина. - Тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь. - Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной. - Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода. - Предлежание и низкое прикрепление плаценты. Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение может принять более грозный характер. Учитывая, что практически сразу трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, целесообразно пользоваться единым термином — гипотоническое кровотечение, а об атонии матки говорить, когда оказывались неэффективными все проведенные мероприятия. КЛИНИКА Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом — массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и появлением других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Развивается картина геморрагического шока. Состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения и общего состояния женщины. Физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину у тех, у кого уже низкий ОЦК (анемии, гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение). Выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть. ДИАГНОСТИКА Диагноз гипотонии устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется. Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них. ЛЕЧЕНИЕ Лечение при гипотоническом кровотечении является комплексным. Его начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери. Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, если они малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки. Все манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться в строго определенном порядке без перерыва и быть направлены на повышение тонуса и сократительной способности матки. Они следующие: 1.        Опорожнение катетером мочевого пузыря. 2.        Наружный массаж матки: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Одновременно вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина внутривенно медленно). Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям. 3.        Ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков плаценты, удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки. Если матка недостаточно сокращается, производят массаж ее на кулаке: кулак соприкасается с дном внутренней поверхности матки, второй рукой через переднюю брюшную стенку производят нежно легкий массаж матки. При повышении тонуса матка плотно охватывает руку, кровотечение прекращается. Руку из матки извлекают. Грубое, с применением силы массирование матки недопустимо, так как может вызвать множественные кровоизлияния в мышцу матки. Одновременно с массажем матки на кулаке вводят средства, сокращающие матку (окситоцин, простагландины). Для закрепления эффекта остановки кровотечения можно применить шов по В.А. Лосицкой (на заднюю губу шейки матки через все слои накладывают шов толстым кетгутом), ввести в задний свод влагалища тампон, смоченный эфиром (холодовый раздражитель), ввести лед в прямую кишку, пузырь со льдом на низ живота. Клеммирование маточных сосудов по Бакшееву, Генкелю-Тиканадзе, Квантилиани и др. по решению Пленума правления Всероссийской Ассоциации акушеров-гинекологов следует считать неприемлемыми, ввиду их малой эффективности. По этой же причине не применяют в настоящее время и тугую тампонаду матки. Применяли еще криовоздействие: в полость матки вводили наконечник, охлажденный закисью азота. З. А. Чиладзе предложил воздействие электротоком, разряд в 2000 вольт (по типу дефибрилляции сердца). Эти два последних метода не были достаточно эффективными, поэтому они не получили широкого практического применения. Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке, продолжение кровотечения позволяет поставить диагноз атонического кровотечения и приступить к хирургическому вмешательству. После вскрытия брюшной полости накладывают кетгутовые лигатуры на маточные и яичниковые сосуды с обеих сторон, выжидают некоторое время. В 50% случаев матка сокращается (наступает гипоксия миометрия и мышца матки рефлекторно сокращается), кровотечение останавливается, матка сохраняется. Однако в половине случаев этого не происходит, особенно, если есть признаки коагулопатии, то кровотечение остановить не удается. В такой ситуации единственный метод спасения жизни родильницы — ампутация или экстирпация матки. Объем операции определяется состоянием гемостаза, при признаках коагулопатии производят экстирпацию матки. Мероприятия по борьбе с малокровием. Эти мероприятия производят одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения. Необходимо твердо соблюдать правила, обеспечивающие положительный эффект лечения: - Все мероприятия начинать как можно раньше. - Они должны быть комплексными. - Учитывать исходное состояние здоровья родильницы. Борьба с острой анемией заключается в следующем: - Гемотрансфузия. - Трансфузия кровезаменителей. - Введение средств, корригирующих свертывающую систему крови (свежезамороженная плазма, фибриноген и др.). - Введение сердечных средств и гормональных препаратов — коргликона, кокарбоксилазы, кортикостероидов. - Коррекция КОС крови. - Восстановление электролитного состава крови. - Восстановление нарушений микроциркуляции и перфузии тканей. При восполнении ОЦК и ликвидации гиповолемии необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объемную скорость и длительность переливания. Если в течение первых 1-2 часов восполняется 70% потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход. В процессе терапии критериями эффекта лечения являются окраска кожных покровов и их температура, пульс, артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД), почасовой диурез, показатели гематокрита, КОС крови. Критическая потеря крови — 30 мл на 1 кг массы тела. Пограничная кровопотеря — 0,5-0,7% от массы тела. В этих случаях восполнение ОЦК проводят введением кровезаменителей с высоким молекулярным весом в том же количестве, что и кровопотеря. Кровопотеря свыше 0,8% является патологической. После восстановления ОЦК и остановки кровотечения лечение больной продолжается. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ КРОВОПОТЕРЕ Величина кровопотери (% от массы тела) Общий объем переливания (% от кровопотери) Кровезаменители и объем гемотрансфузии (% от кровопотери) 0,6-0,8 80-100 Кровезаменители: реополиглюкин, кристаллоидные растворы и их сочетания 0,8-1,0 130-150 Кровезаменители те же, гемотрансфузия 50-60 1,0-1,5 150-180 Кровезаменители те же, допустим полиглюкин в сочетании с другими растворами, альбумин, гемотрансфузия 70-80 1,5-2,0 180-200 Кровезаменители те же, дополнительно – плазма, альбумин, фибриноген, при снижении его концентрации в крови, гемотрансфузия 90-100 Свыше 2,0 Более 250 Кровезаменители те же, показано введение плазмы, альбумина, фибриногена, гемотрансфузия 110-120. Прямое переливание крови   СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ ЭТИОЛОГИЯ Тяжелые формы гестозов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, геморрагический шок, эмболия околоплодными водами, сепсис, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, резус-конфликт, переливание несовместимой крови, неразвивающаяся беременность и др. Выше перечисленные состояния приводят к гипоксии тканей и метаболическому ацидозу, что в свою очередь вызывает активацию кровяного и тканевого тромбопластина. Механизм развития ДВС-синдрома I фаза. Образование активного тромбопластина — самая продолжительная фаза гемостаза. В ней принимают участие факторы плазменные. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) и факторы тромбоцитарные (3, 1). II фаза. Переход протромбина в тромбин. Происходит при действии активного тромбопластина и участии ионов кальция (фактор IV). III фаза. Образование фибрин-полимера. Тромбин (при участии ионов кальция (фактор IV) и фактора тромбоцитов (4) переводит фибриноген в фибрин-мономер, который при действии VIII фактора плазмы и тромбоцитарного фактора 2 превращается в нерастворимые нити фибрина-полимера. Изменение прокоагулянтов в звене гемостаза, активация тромбоцитарного звена приводят к агрегации тромбоцитов с выделением биологически активных веществ: кининов, простагландинов, катехоламинов и др. Они влияют на сосудистую систему. При замедленном течении крови через разветвления мелких сосудов происходит ее расслоение на плазму и эритроциты, заполняющие разные капилляры. Теряя плазму, эритроциты теряют способность к передвижению и скапливаются в виде медленно циркулирующих, а затем нециркулирующих образований. Происходит стаз, агрегация, а затем и лизис, высвобождается связанный со стромой эритроцитов кровяной тромбопластин. Поступление в кровоток тромбопластина вызывает процесс внутрисосудистого свертывания крови. Выпадающие при этом нити фибрина опутывают глыбки эритроцитов, образуя «сладжи» — комочки, оседающие в капиллярах и еще больше нарушающие однородность структуры крови. Важную роль в развитии «сладж»-феномена играют два взаимосвязанных явления — снижение кровотока и увеличение вязкости крови (М.А. Репина, 1986). Происходит нарушение кровоснабжения тканей и органов. В ответ на активацию системы коагуляции включаются защитные механизмы — фибринолитическая система и клетки ретикулоэндотелиальной системы. На фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови вследствие повышенного потребления прокоагулянтов и усиления фибринолиза развивается повышенная кровоточивость. Разными авторами предложены различные классификации стадий в течении ДВС-синдрома, хотя в клинической практике синдром ДВС не всегда проявляется в такой четкой форме. М.С. Мачабели выделяет 4 стадии: I стадия — гиперкоагуляции, связанная с появлением большого количества активного тромбопластина. II стадия — коагулопатия потребления, связанная с уменьшением прокоагулянтов из-за включения их в микротромбы. Одновременно активизируется фибринолиз. III cтадия — резкое снижение в крови всех прокоагулянтов вплоть до развития афибриногенемии на фоне выраженного фибринолиза. Эта стадия характеризуется особенно тяжелыми геморрагиями. Если больная остается жива, то тромбогеморрагический синдром переходит в следующую стадию. IV стадия — восстановительная. Происходит постепенная нормализация состояния свертывающей системы крови. Нередко в этой стадии выявляются осложнения перенесенного ДВС-синдрома — острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения. Федорова З.Д. и др. (1979), Барышев Б.А. (1981) предлагают следующую классификацию течения синдрома ДВС: I стадия — гиперкоагуляции. Продолжительность этой фазы различна. В ней наблюдают уменьшение времени свертывания крови, снижение фибринолитической и антикоагуляционной активности, укорочение тромбин-теста. Клинически в этой стадии наблюдают гиперемию кожных покровов, чередующуюся с цианозом, мраморность рисунка, особенно на верхних и нижних конечностях, иногда озноб, беспокойство больной, тахикардию. II стадия — гипокоагуляции. По данным коагулограммы отмечается потребление факторов свертывания, появляются продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), уменьшается число тромбоцитов, увеличивается тромбиновое время, несколько уменьшается время лизиса сгустка фибрина, снижается активность антитромбина III. Клинически отмечают усиление кровотечения из родовых путей, раневых поверхностей, появляются кровоизлияния на коже, носовые кровотечения, петехиальные высыпания на боковых поверхностях грудной клетки, бедрах, верхнем веке. Кровь, изливающаяся из матки, содержит рыхлые сгустки, которые быстро лизируются. III стадия — гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза. Коагулограмма: уменьшение числа и ослабление функциональных свойств тромбоцитов, снижение концентрации и активности прокоагулянтов, циркуляция в крови больших количеств продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), резкое повышение фибринолитической активности, дальнейшее увеличение свободного гепарина. Клиника — выделяется жидкая не свертывающаяся кровь, иногда образуются единичные мелкие сгустки, которые быстро лизируются. Наблюдается генерализованная кровоточивость мест инъекций, венесекций, операционного поля, гемотурия, появляются геморрагические выпоты в грудной и брюшной полостях, перикарде. IV стадия — полное несвертывание крови. Терминальная стадия. Гипокоагуляция крайней степени в сочетании с высокой фибринолитической и антикоагуляционной активностью. Клиническая картина такая же, как и в III стадии, — генерализованная кровоточивость. Надо сказать, что в эту классическую схему развития синдрома ДВС жизнь вносит свои коррективы и наблюдается множество клинических и лабораторных вариантов синдрома, протекающего индивидуально у каждой больной. Течение синдрома зависит от характера акушерской патологии, вызвавшей кровотечение, сопутствующих соматических заболеваний, особенностей течения беременности и др. Продолжительность клинических проявлений ДВС-синдрома может достигать 7-9 часов и более. Изменения в системе гемокоагуляции, определяемые с помощью лабораторных методов, сохраняются дольше, чем клинические. Поэтому лабораторная диагностика ДВС-синдрома имеет первостепенное значение: позволяет более точно установить степень или фазу синдрома и выбрать правильное лечение. Диагноз хронического синдрома ДВС ставят на основании лабораторных исследований системы гемостаза. В патогенезе гестозов беременных определенную роль играет хронический синдром ДВС. Для него характерно: генерализованный спазм артериол, длительная умеренно выраженная гиперкоагуляция. В системе микроциркуляции образуются тромбоцитарные микросвертки («сладжи»), что при тяжелых гестозах приводит к некрозам и кровоизлияниям в паренхиматозных органах, головном мозге и в плаценте, что приводит к формированию недостаточности плаценты. А при развитии локальной острой формы ДВС — к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. ЛЕЧЕНИЕ Лечение синдрома ДВС индивидуальное. Оно заключает в себе проведение одновременно трех основных мероприятий: - Ликвидация основной причины, вызвавшей ДВС. - Нормализация гемодинамики. - Нормализация свертывания крови. Для лечения синдрома ДВС при акушерских кровотечениях следует учитывать фазу синдрома, в которую начато лечение, характер акушерской патологии. Его проводят под контролем лабораторной диагностики. Так при прогрессирующей хронической форме ДВС синдрома у беременных с гестозами, при наличии мертвого плода в матке, при неразвивающейся беременности целесообразно досрочное родоразрешение через естественные родовые пути. Беременным с хронической формой ДВС-синдрома при гестозах показано в комплексе лечебных мероприятий применение низкомолекулярных кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез, полидез, желатиноль) в сочетании со спазмолитиками, которые улучшают реологические свойства крови, препятствуют микротромбозу и способствуют улучшению тканевой перфузии. Гепарин, вводимый подкожно по 5000-10000 ЕД каждые 12 часов нормализует уровень тромбоцитов и фибриногена. Он является антикоагулянтом прямого действия, уменьшает активность тромбоцитов, обладает антитромбопластиновой и антитромбиновой активностью, тем самым нормализует кровообращение в паренхиматозных органах и маточно-плацентарном комплексе. При острых формах ДВС, наряду с мероприятиями по нормализации центральной и периферической гемодинамики, проводят восстановление коагуляционных свойств крови. Для этого необходимо прекратить внутрисосудистое свертывание крови, снизить фибринолитическую активность и восстановить коагуляционные способности крови. Это проводят под контролем коагулограммы. Восстановление коагуляционных свойств крови достигают замещающей терапией — переливание свежезамороженной плазмы, свежезамороженных эритроцитов, «теплой донорской крови», свежецитратной крови, антигемофильной плазмы, фибриногена. Торможение фибринолитической активности достигают введением ингибиторов животного происхождения — контрикала, трасилола, гордона. Разовая доза контрикала — 2000 ЕД (суточная — 6000 ЕД), трасилола — 2500 ЕД (суточная — 10000 ЕД), гордокса — 100000 ЕД (суточная — 500000 ЕД). Ингибиторы фибринолиза применяют строго под контролем коагулограммы. Интенсивную терапию продолжают и после устранения синдрома ДВС и направляют на лечение почечной и печеночной недостаточности, легочной недостаточности, восстановление белкового и электролитного баланса, профилактику инфекционных осложнений Контрольные вопросы: 1. Какова физиологическая кровопотеря в родах? 2. Что такое истинное вращение плаценты? 3. Перечислите причины кровотечений в последовом периоде. 4. С какими заболеваниями следует дифференцировать атоническое кровотечение? 5. Каковы симптомы атонического кровотечения? 6. Перечислите причины кровотечений в раннем послеродовом периоде. 7. Какие мероприятия надо проводить при истинном вращении плаценты? 8. Какие симптомы при травме родовых путей? 9. Какие мероприятия надо проводить при гипотоническом кровотечении? 10. Каковы симптомы ДВС-синдрома? 11. Каков механизм развития ДВС-синдрома? 12. С каких кровезаменителей целесообразно начинать возмещение ОЦК? Задача № 1 Родильница 28 лет. Роды вторые. Первые роды протекали без осложнений, масса плода 4500,0. Беременность шестая (аборты, осложненные воспалением матки). Послед отделился и выделился самостоятельно через 7 мин после рождения плода, целый. Кровопотеря 350 мл. Через 5 мин кровяные выделения усилились, при наружном массаже матка мягкая, сокращается и вновь расслабляется, кровотечение продолжается. Диагноз? Что делать? Задача № 2 Родильница в раннем послеродовом периоде, вес 60 кг, кровопотеря в родах 800 мл. Оценить кровопотерю, объем и состав инфузионной терапии. Задача № 3 Роженица И. З0 лет поступила в роддом в конце П периода родов. В анамнезе 1 роды и 4 искусственных аборта, последний из которых осложнился повторным выскабливанием стенок полости матки по поводу остатков плодного яйца. Данная беременность – шестая. Через час родилась живая доношенная девочка массой 3500, длиной 50см, оценкой по Апгар 8/9 баллов. В Ш периоде родов в связи с начавшимся кровотечением при отсутствии признаков отделения плаценты произвели ручное обследование стенок полости матки, при котором обнаружили частичное истинное вращение плаценты, произвели экстирпацию матки. Общая кровопотеря составила 1800 мл. Масса роженицы 75 кг. Оценить кровопотерю и рассчитать объем инфузионной терапии.

www.ronl.ru

Реферат на тему Кровотечения в послеродовом периоде ДВС-синдром в акушерстве

bukvasha.ru

Реферат - Литература - Акушерство кровотечения в последовом и раннем послеродовом

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo

www.doktor.ru/medinfo

medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

ЛЕКЦИЯ№17.

ТЕМА: КРОВОТЕЧЕНИЯВ ПОСЛЕДОВОМИ РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМПЕРИОДЕ.

Раньшепогибали именноот этих кровотечений.

Нормальныйпоследовыйпериод продолжается2 часа ( в течение2-х часов последдолжен отделятьсяот стенок матки).Плацента внорме располагаетсяпо задней стенкематки с переходомна боковую (илидно). Отделениепоследа происходитв первые 2-3 схваткипосле рожденияплода, хотя онможет отделитьсяот стенок и вовремя рожденияплода.

Чтобыотделиласьплацентасократительнаяспособностьматки должнабыть высока( то есть равнатаковой в 1 периоде).

Плацентаотделяетсяв связи с тем, что имеетсянесоответствиеобъема полостиматки и плацентарнойплощадки. Отделениечаще всегопроисходитв первые 10-15 минутпосле рожденияплода (в классическомакушерствеплацента можетотделятьсяв течение 2 часовпосле родов).

МЕХАНИЗМГЕМОСТАЗА ВМАТКЕ.

Ретракция миометрия — самый главный фактор это сократительная способность матки.

Гемокоагуляционный фактор — процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки ( они не касается других систем органов). Обеспечивают процессы тромбообразования:

плазменные факторы

форменные элементы крови

биологически активные вещества

Родывсегда сопровождаютсякровопотерейтак как имеетсягематохориальныйтип строенияплаценты.

Тканевые факторы

Сосудистые факторы.

Проф.Сустапак считаетчто часть плаценты, околоплодныеводы и др. элементыплодного яйцатакже участвуютв процессетромбообразования.

Этипредположенияверны, потомучто нарушенияпри:

антенатальной гибели плода (рождение мертвого плода) если плод рождается более чем через 10 дней после смерти то может развиться ДВС. Поэтому при антенатально гибели роды стремятся закончить как можно быстро.

Эмболия окоплодными водами (летальность 80%) также приводит к ДВС.

Нарушенияв любом звенегемостаза можетпривести ккровотечениюв последовоми раннем послеродовомпериоде.

Нормальнаякровопотерясоставляетне более 400 мл, все что вышеэто патология( не более 0.5% отмассы тела).

Отделениеплаценты происходитс центра (образованиеретроплацентарнойгематомы) илис края, отсюдаи клиническоеразличие втечении периода:

если плацента отделяется с центра, кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет.

Если отделяется с краю то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения.

ГРУППЫРИСКА ПО РАЗВИТИЮКРОВОТЕЧЕНИЯ(ВООБЩЕ).

I.Если исходитьиз того чтомышечная ретракция-основной механизмгемостаза томожно выделить3 группы риска:

нарушение сократительной способности матки до начала родов:

аномалии развития матки

опухоли матки (фибромиома)

если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит).

Дистрофические нарушения.

Женщины у которых имеет место перерастяжение миометрия:

крупный плод

многоводие

многоплодие

Женщины которые имеют соматическую и эндокринную патологию.

IIгруппа риска.

Женщиныу которыхсократительнаяспособностьматки нарушенияв процессеродов.

Роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности).

При чрезмерном применении спазмолитических препаратов.

Женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища).

IIIгруппа риска.Это женщиныу которых нарушеныпроцессы прикрепленияи отделенияплаценты ианомалии расположенияплаценты:

предлежание плаценты полное и неполное

ПОНРП развивается в родах

плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты

задержка частей последа в полости матки

спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.

Тоесть группамириска являютсяженщины сэкстрагенитальнойпатологией, с осложнениемтечения беременности, с осложнениемтечения родов.

КРОВОТЕЧЕНИЕВ ПОСЛЕДОВОМПЕРИОДЕ.

Обусловленонарушениемпроцессовотделенияплаценты ивыделенияпоследа.

Различают2 фазы в течениепериода:

отделение плаценты

выделение последа

Нарушениепроцесса отделенияплаценты:

у женщин со слабостью родовой деятельности

при плотном прикреплении и истинном приращении

Плотноеприкреплениеплаценты этокогда ворсиныхориона невыходят запределы компактногослоя децидуальнойоболочки. Бываетполное илинеполное взависимостиот протяженности.

Истинноеприращение- ворсины проникаютв мышечнуюоболочку маткивплоть до серозыи иногда являютсяпричиной разрываматки. Встречается1/10000 родов. Бываетполное и неполноев зависимостиот протяженности.

Еслиимеется полноеистинное приращениеи полное плотноеприкреплението кровотеченияникогда небудет то естькогда всяплацентарнаяплощадка примыкаетили врастаетв мышечнуюстенку.

Приистинном частичномприращениичасть плацентыотделяетсяи возникаеткровотечениев последовомпериоде.

Кровотечениев последовомпериоде можетразвиться призадержке частейпоследа, когдачасть плацентыотделяетсяи выделяется, а остаетсянесколько долекили кусочекоболочки остаетсяи мешает сокращениюматки.

Нарушениевыделенияпоследа.

Нарушениепри:

гипотонусе матки

спазм внутреннего зева

Спазмможет возникнутьпри неправильномприменениисократительныхсредств в последовомпериоде.

ТАКТИКАВЕДЕНИЯ ПОСЛЕДОВОГОПЕРИОДА.

Принцип: руки прочь отматки!

Преждечем проверятьконтактныепризнаки надопроверитьбесконтактные: смотрят напуповинныйостаток, которыеудлиняется(положительныйпризнак Альфельда).Матка отклоняетсявправо, вверхи уплощается(признак Шредера), втягиваниепуповины приглубоком вдохе(признак Довженко).

ПРИСТУПАТЬК ОТДЕЛЕНИЮПОСЛЕДА НУЖНОСРАЗУ КАК ТОЛЬКОПОЯВИЛИСЬПРИЗНАКИ ЕГООТДЕЛЕНИЯ.

Или физиологическим путем (потужится)

наружными приемами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) — этими приемами можно отделять только отделившийся послед.

ЕСЛИВОЗНИКАЕТКРОВОТЕЧЕНИЕВ ПОСЛЕДОВОМПЕРИОДЕ, ТОПЕРВАЯ ЗАДАЧА АКУШЕРА — ОПРЕДЕЛИТЬЕСТЬ ЛИ ПРИЗНАКИОТДЕЛЕНИЯПЛАЦЕНТЫ.

Есть признаки отделения плаценты.

Нет признаков отделения плаценты.

Немедленно выделить послед наружными приемами

оценить кровопотерю

ввести или продолжить введение утеротоников

положить лед и тяжесть на живот

уточнить состояние роженицы и объем кровопотери

осмотреть послед и целостность его тканей

оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери

дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников проведя перед этим наружный массаж матки

приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Если кровопотеря в норме то надо:

следить за состоянием женщины

вводить утеротоники еще 30-40 минут.

Если кровопотеря патологическая то надо сделать:

Уточнить состояние женщины

Провести возмещение кровопотери:

при кровопотере 400-500 мл — желатиноль + солевой раствор + окситоцин внутривенно.

Если кровопотеря больше 500 мл то возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.

ОПЕРАЦИЯРУЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯПЛАЦЕНТЫ ИВЫДЕЛЕНИЯПОСЛЕДА.

Рука вводится в полость матки.

Профессор Акининц предложил метод — одевается стерильный рукав на руку и закрываются пальцы при введении во влагалище ассистенты натягивают рукав к себе и таким образом уменьшается инфицирование.

Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями доходят до плацентарной площадки отделяют ее от стенки и выделяют послед.

Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции 300-400, то во время операции она увеличивается за счет травматических повреждений.

Возместить кровопотерю.

Продолжить внутривенно введение утеротоников.

Приполном истинномприращениии полном плотномприкреплениикровотечениянет (по классическимзаконами ждут2 часа). В современныхусловиях правило: отделять плацентучерез 30 минутпосле рожденияплода если нетпризнаковотделенияплаценты приотсутствиикровотечения.Проводится: операция ручногоотделенияплаценты ивыделенияпоследа.

Дальнейшаятактика зависитот результатаоперации:

если кровотечение остановилось в результате операции то надо:

оценить кровопотерю

возместить кровопотерю и далее действовать как при нормальных родах

Если кровотечение продолжается вследствие приращения, прикрепления плаценты и т.п. то это кровотечение переходит в ранний послеродовый период.

Дооперации ручногоотделенияплаценты нипо каким даннымнельзя поставитьдифференциальныйдиагноз плотноеприкреплениеили истинноеприращениеплаценты.Дифференциальныйдиагноз толькопри операции.

При плотном прикреплении рука может отделить децидуа от подлежащей мышечной ткани

при истинном приращении это невозможно. Нельзя усердствовать так как может развиться очень сильное кровотечение.

Приистинном приращениинадо удалятьматку — ампутация, экстирпацияв зависимостиот расположенияплаценты акушерскогоанамнеза и т.д.это единственныйспособ остановитькровотечение.

КРОВОТЕЧЕНИЕВ РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМПЕРИОДЕ.

Чащевсего являетсяпродолжениемосложненийво всех периодахродов.

Основнаяпричина — гипотоническоесостояниематки.

ГРУППАРИСКА.

Женщины со слабостью родовой деятельности.

Роды крупным плодом.

Многоводие.

Многоплодие.

ПАТОГЕНЕЗ.Нарушениетромбообразованиявследствиевыключениямышечногофактора измеханизмовгемостаза.

Такжепричинамикровотеченияв раннем послеродовомпериоде могутбыть:

травмы матки, шейки, влагалища

заболевания крови

Вариантыгипотоническихкровотечений.

Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.

После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут — небольшая порция крови — матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основнаяоперация котораяпроводитсяпри кровотечениив раннем послеродовомпериоде называетсяРУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачиоперации РОПМ:

установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.

Определить сократительный потенциал матки.

Определить целость стенок матки — нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).

Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬВЫПОЛНЕНИЯОПЕРАЦИИ РУЧНОГООБСЛЕДОВАНИЯПОЛОСТИ МАТКИ.

Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.

Обработать руки и наружные гениталии.

Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.

Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.

Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).

Определить тонус матки и целость стенок матки.

Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.

Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬДЕЙСТВИЙ ПРИОСТАНОВКЕГИПОТОНИЧЕСКОГОКРОВОТЕЧЕНИЯ.

Оценить общее состояние и объем кровопотери.

Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.

Приступить к операции ручного обследования полости матки.

Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.

Определить целость матки и ее тонус.

Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.

Введение тампонов с эфиром в задний свод.

Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

Возмещение кровопотери.

Акушерывыделяют ещеатоническиекровотечения(кровотечениепри полномотсутствиисократительнойспособности- матка Кувелера).Они отличаютсяот гипотоническихкровотечений, тем что матканаходитсясовершеннов отсутствующемтонусе, и нереагирует навведениеутеротоников.

Еслигипотоническоекровотечениене останавливаетсяпри РОПМ тодальнейшаятактика такая:

наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой — по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.

Этот же механизм при введении тампона с эфиром.

Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Этиметоды иногдапозволяютостановитькровотечение, а иногда являютсяэтапами подготовкик операции (так как ониуменьшаюткровотечение).

Массивнойкровопотерейсчитаетсякровопотеряв родах 1200 — 1500 мл.Такая кровопотерядиктует необходимостьоперативноголечения — удалениематки.

Приступяк операцииудаления маткиможно попоброватьеще один рефлекторныйметоды остановкикровотечения:

перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.

Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.

Иглорефлексотерапия

Нарядус остановкойкровотеченияведут возмещениекровопотери.

ПРОФИЛАКТИКАКРОВОТЕЧЕНИЙ.

Прогнозироватькровотечениеможно и надопо группамириска:

экстрагенитальная патология

осложнения беременности

гестоз (хроническая стадия ДВС)

многорожавшие

крупный плод, многоводие, многоплодие

слабость родовой деятельности в процессе родов

Дляэтого требуетсяобследованиеженщины вовремя беременности:

анализ крови на тромбоциты

коагуляционный потенциал крови

квалифицированное ведение родов

Профилактикакровотеченийв последовоми раннем послеродовомпериоде:

Введениеутеротониковв зависимостиот группы риска.

Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть так как роды — стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин, питуитрин, гифотоцин 3-5 ЕД ( 1 Ед = 0.2 мл)

группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки.

В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.

Нарушениегемостаза вродах выявляютследующимобразом:

проба по Ли-Уайту ( из вены в пробирку берут кровь и смотрят когда свернется кровь).

Можно определить свертывающий потенциал на предметной стекле по методы Фолиа: 2-3 капли из пальца и определяется через сколько минут свернется кровь.

НОРМЫ.

Первыйпериод родов3-5 минут.

Второйпериод родов1-3 минут.

Третийпериод 1-3 минут.

НОРМАПО ЛИ-УАЙТУ.

Первыйпериод 6-7 минут.

Третийпериод 5 минут.

Раннийпослеродовыйпериод 4 минуты.

Женщинавходящая вгруппу рискадолжна бытьдо вступленияв роды бытьобеспеченакровезамещающимипрепаратамии кровью.

www.ronl.ru

Смотрите также

• 
  Орион созвездие реферат
• 
  Техногенная цивилизация реферат
• 
  Реферат социология конфликта
• 
  История часов реферат
• 
  Реферат туристская деятельность
• 
  Полезные бактерии реферат
• 
  Гигиена жилища реферат
• 
  Сетевое оборудование реферат
• 
  Надпочечниковая недостаточность реферат
• 
  Массовые заболевания реферат
• 
  Вербальная коммуникация реферат