Патоморфология. Морфологически РїСЂСЏРјРѕРµ поражение Р’РР§ РјРѕР·РіР° РїСЂРёРІРѕРґРёС‚ Рє развитию подострого гигантоклеточного энцефалита СЃ участками демиелинизации. Р’ ткани РјРѕР·РіР° РјРѕРіСѓС‚ быть выявлены моноциты СЃ большим количеством РІРёСЂСѓСЃР°, проникшие РёР· периферической РєСЂРѕРІРё. Рти клетки РјРѕРіСѓС‚ сливаться, образуя гигантские многоядерные образования СЃ огромным количеством РІРёСЂСѓСЃРЅРѕРіРѕ материала, что Рё явилось причиной обозначения этого энцефалита как гигантоклеточного. Р’ то же время характерным является несоответствие тяжести клинических проявлений Рё степени патоморфологических изменений. РЈ РјРЅРѕРіРёС… больных СЃ отчетливыми клиническими проявлениями Р’РЧ‑ассоциированной деменции патоморфологически может выявляться только «побледнение» миелина Рё слабо выраженный центральный астроглиоз.
Клинические проявления. Симптомы РїСЂСЏРјРѕРіРѕ (первичного) поражения нервной системы РїСЂРё Р’РЧ‑инфекции классифицируются РІ несколько РіСЂСѓРїРї.
Р’РЧ‑ассоциированный познавательно‑двигательный комплекс. Р’ этот комплекс нарушений, обозначаемый ранее как РЎРџРД‑деменция, сейчас включают три заболевания – Р’РЧ‑ассоциированную деменцию, Р’РЧ‑ассоциированную миелопатию Рё Р’РЧ‑ассоциированные минимальные познавательно‑двигательные расстройства.
Р’РЧ‑ассоциированная деменция. Больные СЃ этими расстройствами страдают прежде всего РѕС‚ нарушений познавательной способности. РЈ этих больных наблюдаются проявления слабоумия (деменции) субкортикального типа, которое характеризуется замедлением психомоторных процессов, невнимательностью, снижением памяти, нарушением процессов анализа информации, что затрудняет работу Рё повседневную жизнь больных. Чаще это проявляется забывчивостью, медлительностью, снижением концентрации внимания, затруднениями РїСЂРё счете Рё чтении. РњРѕРіСѓС‚ наблюдаться апатия, ограничение мотиваций. Р’ редких случаях болезнь может проявляться аффективными расстройствами (РїСЃРёС…РѕР·РѕРј) или припадками. РџСЂРё неврологическом осмотре этих больных выявляются тремор, замедление быстрых, повторяющихся движений, пошатывание, атаксия, гипертонус мышц, генерализованная гиперрефлексия, симптомы орального автоматизма. Р’ начальных стадиях слабоумие выявляется только РїСЂРё нейропсихологическом тестировании. Р’ последующем деменция может быстро прогрессировать РґРѕ тяжелого состояния. Данная клиническая картина наблюдается Сѓ 8–16 % больных РЎРџРДом, однако РїСЂРё учете данных аутопсии этот уровень повышается РґРѕ 66 %. Р’ 3,3 % случаев деменция может являться первым симптомом Р’РЧ‑инфекции.
Р’РЧ‑ассоциированная миелопатия. РџСЂРё этой патологии преобладают двигательные расстройства, преимущественно РІ нижних конечностях, связанные СЃ поражением СЃРїРёРЅРЅРѕРіРѕ РјРѕР·РіР° (вакуольная миелопатия). Отмечается значительное снижение силы РІ ногах, повышение мышечного тонуса РїРѕ спастическому типу, атаксия. Часто выявляются Рё расстройства познавательной деятельности, однако слабость РІ ногах Рё нарушения РїРѕС…РѕРґРєРё выступают РЅР° первый план. Двигательные расстройства РјРѕРіСѓС‚ затрагивать РЅРµ только нижние, РЅРѕ Рё верхние конечности. Возможны нарушения чувствительности РїРѕ РїСЂРѕРІРѕРґРЅРёРєРѕРІРѕРјСѓ типу. Миелопатия РЅРѕСЃРёС‚ скорее диффузный, чем сегментарный характер, поэтому, как правило, РЅРµ отмечается «уровня» двигательных Рё чувствительных расстройств. Характерно отсутствие болей. Р’ цереброспинальной жидкости отмечаются неспецифические изменения РІ РІРёРґРµ плеоцитоза, повышение содержания общего белка, возможно выявление Р’РР§. Распространение миелопатии среди больных РЎРџРДом достигает 20%.
Р’РЧ‑ассоциированные минимальные познавательно‑двигательные расстройства. Ртот синдромокомплекс включает наименее выраженные нарушения. Характерные клинические симптомы Рё изменения нейропсихологических тестов аналогичны таковым РїСЂРё деменции, РЅРѕ РІ гораздо меньшей степени. Часто наблюдается забывчивость, замедление мыслительных процессов, снижение способности концентрировать внимание, нарушение РїРѕС…РѕРґРєРё, РёРЅРѕРіРґР° неловкость РІ руках, изменения личности СЃ ограничением мотивации.
Диагностика. В начальных стадиях заболевания деменция выявляется только с помощью специальных нейропсихологических тестов. В последующем типичная клиническая картина на фоне иммунодефицита, как правило, позволяет точно поставить диагноз. При дополнительном исследовании отмечаются симптомы подострого энцефалита. При КТ– и МРТ‑исследовании выявляют атрофию мозга с увеличением борозд и желудочков. На МРТ можно отметить дополнительные очаги усиления сигнала в белом веществе мозга, связанные с локальной демиелинизацией. Данные исследования цереброспинальной жидкости неспецифичны, могут выявляться небольшой плеоцитоз, незначительное повышение содержания белка, повышение уровня иммуноглобулинов класса С.
Другие поражения ЦНС, связанные СЃ Р’РЧ‑инфекцией. РЈ детей первичное поражение ЦНС часто является наиболее ранним симптомом Р’РЧ‑инфекции Рё обозначается как прогрессирующая Р’РЧ‑ассоциированная энцефалопатия детей. Для этого заболевания характерны задержка развития, мышечная гипертония, микроцефалия Рё кальцификация базальных ганглиев.
Практически Сѓ всех Р’РЧ‑инфицированных РІ той или РёРЅРѕР№ степени можно выявить симптомы острого асептического менингита, который возникает сразу после инфицирования Рё патогенетически скорее всего связан СЃ аутоиммунными реакциями РїСЂРё первичном ответе РЅР° антигены РІРёСЂСѓСЃР°. Ртот серозный менингит проявляется симптомами острого воспаления оболочек (умеренно выраженный общемозговой Рё менингеальный СЃРёРЅРґСЂРѕРјС‹), РёРЅРѕРіРґР° СЃ поражением черепных нервов. Клинические проявления обычно регрессируют самостоятельно РІ течение 1–4 нед.
Р’РЧ‑ассоциированные симптомы поражения периферической нервной системы. РЈ больных РЎРџРДом часто наблюдаются воспалительные полинейропатии РІ РІРёРґРµ подострой мультифокальной множественной полиневропатии или множественных невритов СЃ преимущественным поражением нижних конечностей. Р’ этиологии этих нарушений, РїРѕРјРёРјРѕ Р’РР§, возможна роль РІРёСЂСѓСЃРѕРІ СЂРѕРґР° Herpesvirus. Реже встречаются тяжелая форма подострой сенсомоторной полиневропатии или быстро развивающиеся периферические параличи РїСЂРё преимущественно моторных полиневропатиях. Наиболее часто Р’РЧ‑инфекция сопровождается дистальными полиневропатиями СЃ преобладанием чувствительных нарушений РІ РІРёРґРµ парестезии Рё дизестезий преимущественно РІ области СЃРІРѕРґР° стопы Рё пальцев РЅРѕРі, РёРЅРѕРіРґР° СЃ легкой слабостью Рё снижением коленных рефлексов.
Р’РЧ‑инфекция РёРЅРѕРіРґР° сопровождается миопатическим СЃРёРЅРґСЂРѕРјРѕРј. Для этого СЃРёРЅРґСЂРѕРјР° характерно подострое развитие проксимальной мышечной слабости СЃ миалгиями, повышением утомляемости мышц Рё увеличением СѓСЂРѕРІРЅСЏ креатинкиназы РІ сыворотке. Рзменения РРњР“ близки Рє наблюдаемым РїСЂРё полиомиозитах, Р° РїСЂРё Р±РёРѕРїСЃРёРё мышц выявляется де– Рё регенерация миофибрилл, периваскулярное Рё интерстициальное воспаление.
Лечение. Стратегия профилактики Рё лечения предусматривает Р±РѕСЂСЊР±Сѓ СЃ самой Р’РЧ‑инфекцией, симптоматическое лечение РїСЂРё поражении нервной системы, лечение оппортунистических инфекций Рё заболеваний, консультирование, санитарно‑просветительную работу. Специфическое лечение включает противовирусную Рё иммунотерапию.
Проведены клинические испытания более 30 препаратов СЃ противовирусным действием для лечения Р’РЧ‑инфекции. Наиболее известен ретровир (Р·РёРґРѕРІСѓРґРёРЅ, РђZРў, азидотимидин), дающий доказанный виростатический эффект. Ретровир является конкурентным ингибитором обратной транскриптазы, отвечающей Р·Р° образование РїСЂРѕРІРёСЂСѓСЃРЅРѕР№ ДНК РЅР° матрице ретровирусной Р РќРљ. Активная трифосфатная форма ретровира, являясь структурным аналогом тимидина, конкурирует СЃ эквивалентным производным тимидина Р·Р° связывание СЃ ферментом. Рта форма ретровира РЅРµ имеет необходимых для синтеза ДНК 3'‑ОН РіСЂСѓРїРїРёСЂРѕРІРѕРє. Таким образом, цепь РїСЂРѕРІРёСЂСѓСЃРЅРѕР№ ДНК РЅРµ может наращиваться. Конкуренция ретровира СЃ обратной транскриптазой Р’РР§ примерно РІ 100 раз больше, чем СЃ альфа‑полимеразой клеточной ДНК человека. Критерием для назначения азидотимидина является снижение СѓСЂРѕРІРЅСЏ Т‑хелперов ниже 250–500 РЅР° 1 РјРј? или появление РІРёСЂСѓСЃР° РІ РєСЂРѕРІРё. Препарат используется для лечения больных РЎРџРДом РІРѕ всех стадиях, показано его благоприятное влияние РЅР° больных СЃ Р’РЧ‑ассоциированным познавательно‑двигательным комплексом, включая РЎРџРД‑деменцию Рё миелопатию, Р° также СЃ Р’РЧ‑ассоциированными полиневропатиями, миопатиями. Ретровир используется для профилактики развития неврологических проявлений Р’РЧ‑инфекции Рё оппортунистических процессов. Препарат проникает через Р“РР‘, его уровень цереброспинальной жидкости составляет около 50 % РѕС‚ СѓСЂРѕРІРЅСЏ РІ плазме. Р’ качестве начальной РґРѕР·С‹ для больных СЃ массой тела около 70 РєРі рекомендуется принимать РїРѕ 200 РјРі каждые 4 С‡ (1200 РјРі РІ день). Р’ зависимости РѕС‚ клинического состояния больных Рё лабораторных показателей РґРѕР·РёСЂРѕРІРєРё РјРѕРіСѓС‚ варьировать РѕС‚ 500 РґРѕ 1500 РјРі РІ день. Необходимость РІ РїРѕРґР±РѕСЂРµ индивидуальных РґРѕР· может возникать Сѓ больных СЃ проявлениями побочных эффектов или РїСЂРё тяжелых проявлениях РЎРџРДа СЃ истощением ресурсов костного РјРѕР·РіР°, что проявляется лейкопенией Рё анемией. Для уменьшения выраженности гематоксических эффектов препарат часто сочетают СЃ эритро– или гемопоэтином, витамином Р’12. Среди РґСЂСѓРіРёС… возможных побочных эффектов следует отметить анорексию, астению, тошноту, РїРѕРЅРѕСЃС‹, головокружения, головную боль, лихорадку, нарушения СЃРЅР°, извращения РІРєСѓСЃР°, сыпь, снижение психической активности, появление чувства тревоги, учащение мочеиспускания, генерализованные боли, РѕР·РЅРѕР±, кашель, одышку. Убедительных данных РѕР± особенностях острой передозировки РїРѕРєР° нет, РїСЂРё проявлении побочных эффектов РїСЂРё длительном приеме может быть полезен гемодиализ. Р’ настоящее время ретровир остается единственным формально разрешенным противовирусным препаратом для лечения РЎРџРДа, РІ том числе первичных поражений нервной системы. Учитывая большое количество тяжелых побочных эффектов ретровира, РІ настоящее время ведутся клинические испытания РґСЂСѓРіРёС… нуклеозидных производных, Сѓ которых миелотоксическое действие выражено слабее.
Учитывая роль аутоиммунных реакций РІ развитии поражений периферической нервной системы РїСЂРё РЎРџРДе, для лечения РІ некоторых случаях эффективны кортикостероиды Рё цитостатики, плазмаферез. Для коррекции иммунодефицита используют различные иммуностимуляторы. Среди РЅРёС… цитокины (альфа– Рё бета‑интерфероны, интерлейкины Рё РґСЂ.), иммуноглобулины, гемопоэтические факторы роста. Восстановительная иммунотерапия РґРѕ последнего времени РЅРµ давала значительных клинических эффектов, позволяя только несколько затормозить развитие патологического процесса. Р’ последние РіРѕРґС‹ редко осуществляют пересадку костного РјРѕР·РіР° из‑за большого количества побочных реакций Рё незначительной эффективности этой процедуры. Рсследуется использование факторов тимуса, растворимого рекомбинантного рецептора Т‑лимфоцитов РЎ04, СЃРїРѕСЃРѕР±РЅРѕРіРѕ предупреждать попадание РІРёСЂСѓСЃР° РІ клетку, рекомбинантных Рё высокоочищенных белков оболочки Р’РР§ РІ качестве вакцин.
РџСЂРѕРіРЅРѕР·. РџСЂРё наличии неврологических проявлений РЎРџРДа, как правило, неблагоприятный. РџРѕРєР° РЅРµ известны случаи излечения РѕС‚ Р’РЧ‑инфекции, хотя возможно многолетнее бессимптомное вирусоносительство. РћСЃРЅРѕРІРЅРѕРµ значение РІ Р±РѕСЂСЊР±Рµ СЃ Р’РЧ‑инфекцией придается профилактическим мероприятиям, которые уже позволили снизить темпы роста числа инфицированных лиц.
studfiles.net
Стратегия профилактики Рё лечения предусматривает Р±РѕСЂСЊР±Сѓ СЃ самой Р’РР§-инфекцией, симптоматическое лечение РїСЂРё поражении нервной системы, лечение оппортунистических инфекций Рё заболеваний, консультирование, санитарно-просветительную работу. Специфическое лечение включает противовирусную Рё иммунотерапию.
Проведены клинические испытания более 30 препаратов СЃ противовирусным действием для лечения Р’РР§-инфекции. Наиболее известен ретровир (Р·РёРґРѕРІСѓРґРёРЅ, РђZРў, азидотимидин), дающий доказанный виростатический эффект. Ретровир является конкурентным ингибитором обратной транскриптазы, отвечающей Р·Р° образование РїСЂРѕРІРёСЂСѓСЃРЅРѕР№ ДНК РЅР° матрице ретровирусной Р РќРљ. Активная трифосфатная форма ретровира, являясь структурным аналогом тимидина, конкурирует СЃ эквивалентным производным тимидина Р·Р° связывание СЃ ферментом. Рта форма ретровира РЅРµ имеет необходимых для синтеза ДНК 3'-РћРќ РіСЂСѓРїРїРёСЂРѕРІРѕРє. Таким образом, цепь РїСЂРѕРІРёСЂСѓСЃРЅРѕР№ ДНК РЅРµ может наращиваться. Конкуренция ретровира СЃ обратной транскриптазой Р’РР§ примерно РІ 100 раз больше, чем СЃ альфа-полимеразой клеточной ДНК человека. Критерием для назначения азидотимидина является снижение СѓСЂРѕРІРЅСЏ Рў-хелперов ниже 250–500 РЅР° 1 РјРј? или появление РІРёСЂСѓСЃР° РІ РєСЂРѕРІРё. Препарат используется для лечения больных РЎРџРДом РІРѕ всех стадиях, показано его благоприятное влияние РЅР° больных СЃ Р’РР§-ассоциированным познавательно-двигательным комплексом, включая РЎРџРР”-деменцию Рё миелопатию, Р° также СЃ Р’РР§-ассоциированными полиневропатиями, миопатиями. Ретровир используется для профилактики развития неврологических проявлений Р’РР§-инфекции Рё оппортунистических процессов. Препарат проникает через Р“РР‘, его уровень цереброспинальной жидкости составляет около 50 % РѕС‚ СѓСЂРѕРІРЅСЏ РІ плазме. Р’ качестве начальной РґРѕР·С‹ для больных СЃ массой тела около 70 РєРі рекомендуется принимать РїРѕ 200 РјРі каждые 4 С‡ (1200 РјРі РІ день). Р’ зависимости РѕС‚ клинического состояния больных Рё лабораторных показателей РґРѕР·РёСЂРѕРІРєРё РјРѕРіСѓС‚ варьировать РѕС‚ 500 РґРѕ 1500 РјРі РІ день. Необходимость РІ РїРѕРґР±РѕСЂРµ индивидуальных РґРѕР· может возникать Сѓ больных СЃ проявлениями побочных эффектов или РїСЂРё тяжелых проявлениях РЎРџРДа СЃ истощением ресурсов костного РјРѕР·РіР°, что проявляется лейкопенией Рё анемией. Для уменьшения выраженности гематоксических эффектов препарат часто сочетают СЃ эритро– или гемопоэтином, витамином Р’12. Среди РґСЂСѓРіРёС… возможных побочных эффектов следует отметить анорексию, астению, тошноту, РїРѕРЅРѕСЃС‹, головокружения, головную боль, лихорадку, нарушения СЃРЅР°, извращения РІРєСѓСЃР°, сыпь, снижение психической активности, появление чувства тревоги, учащение мочеиспускания, генерализованные боли, РѕР·РЅРѕР±, кашель, одышку. Убедительных данных РѕР± особенностях острой передозировки РїРѕРєР° нет, РїСЂРё проявлении побочных эффектов РїСЂРё длительном приеме может быть полезен гемодиализ. Р’ настоящее время ретровир остается единственным формально разрешенным противовирусным препаратом для лечения РЎРџРДа, РІ том числе первичных поражений нервной системы. Учитывая большое количество тяжелых побочных эффектов ретровира, РІ настоящее время ведутся клинические испытания РґСЂСѓРіРёС… нуклеозидных производных, Сѓ которых миелотоксическое действие выражено слабее.
Учитывая роль аутоиммунных реакций РІ развитии поражений периферической нервной системы РїСЂРё РЎРџРДе, для лечения РІ некоторых случаях эффективны кортикостероиды Рё цитостатики, плазмаферез. Для коррекции иммунодефицита используют различные иммуностимуляторы. Среди РЅРёС… цитокины (альфа– Рё бета-интерфероны, интерлейкины Рё РґСЂ.), иммуноглобулины, гемопоэтические факторы роста. Восстановительная иммунотерапия РґРѕ последнего времени РЅРµ давала значительных клинических эффектов, позволяя только несколько затормозить развитие патологического процесса. Р’ последние РіРѕРґС‹ редко осуществляют пересадку костного РјРѕР·РіР° РёР·-Р·Р° большого количества побочных реакций Рё незначительной эффективности этой процедуры. Рсследуется использов ание факторов тимуса, растворимого рекомбинантного рецептора Рў-лимфоцитов РЎ04, СЃРїРѕСЃРѕР±РЅРѕРіРѕ предупреждать попадание РІРёСЂСѓСЃР° РІ клетку, рекомбинантных Рё высокоочищенных белков оболочки Р’РР§ РІ качестве вакцин.
РџСЂРё наличии неврологических проявлений РЎРџРДа, как правило, неблагоприятный. РџРѕРєР° РЅРµ известны случаи излечения РѕС‚ Р’РР§-инфекции, хотя возможно многолетнее бессимптомное вирусоносительство. РћСЃРЅРѕРІРЅРѕРµ значение РІ Р±РѕСЂСЊР±Рµ СЃ Р’РР§-инфекцией придается профилактическим мероприятиям, которые уже позволили снизить темпы роста числа инфицированных лиц.
Вmybiblioteka.su
1. Р’РР§-инфекция - РІРёСЂСѓСЃРЅРѕРµ заболевание, вызываемое РІРёСЂСѓСЃРѕРј иммунодефицита человека, последней стадией заболевания является СЃРёРЅРґСЂРѕРј приобретенного иммунодефицита (РЎРџРР”).
Ртиология: РІРёСЂСѓСЃ иммунодефицита человека (Р’РР§) относится Рє подсемейству ретровирусов лентивирусам. Р’ настоящее время известны 4 типа РІРёСЂСѓСЃР°: Р’РР§-1, Р’РР§-2, Р’РР§-3 (Р’РР§-1 подтип Рћ) Рё Р’РР§-4. Глобальная эпидемия Р’РР§-инфекции главным образом обусловлена распространением Р’РР§-1. Р’РР§-2 распространен преимущественно РІ Западной Африке. Р’РР§-3 Рё Р’РР§-4 РЅРµ играют заметной роли РІ распространении эпидемии.
Пути заражения:
1) при половых контактах,
2) при переливании инфицированной крови и ее препаратов,
3) использовании Р’РР§-контаминированного медицинского инструментария, РІ том числе РїСЂРё РІ/РІ введении наркотических средств,
4) в системе мать - ребенок во время беременности, родов и кормления грудью.
источник: человек, вирусные частицы содержатся почти во всех биологических жидкостях организма (кровь, сперма, спинномозговая жидкость, грудное молоко, влагалищный и цервикальный секрет).
Патогенез: РІРёСЂСѓСЃ, проникая РІ организм, "атакует" Рў-хелперные лимфоциты (CD4+), СЃ помощью своего оболочечного белка СЂ120. РќР° РІРёСЂСѓСЃРЅРѕР№ Р РќРљ СЃ помощью обратной транскриптазы РІ клетке синтезируется вирусная ДНК, которая интегрируется РІ С…СЂРѕРјРѕСЃРѕРјСѓ клетки-С…РѕР·СЏРёРЅР°, далее РІРёСЂСѓСЃ может находиться РІ РЅРёС… РІ РґРІСѓС… состояниях: РІ РІРёРґРµ РІРёСЂСѓСЃРЅРѕР№ ДНК, которая интегрируется РІ С…СЂРѕРјРѕСЃРѕРјСѓ клетки-С…РѕР·СЏРёРЅР° (стадия "РїСЂРѕРІРёСЂСѓСЃ"), или РІ РІРёРґРµ активно реплицирующегося РІРёСЂСѓСЃР°. Р’РР§ обладает СЏСЂРєРѕ выраженным тропизмом Рє гемопоэтическим (Рў-хелперам Рё макрофагам) - прогрессирующая дисфункции РёРјРјСѓРЅРЅРѕР№ системы - Рё нервным клеткам - Р’РР§-энцефалопатия СЃ РёСЃС…РѕРґРѕРј РІ слабоумие, острый рецидивирующий Р’РР§-менингит, вакуолярная миелопатия.
Возраст: любой,
Специфические группы риска:
1) шприцевые наркоманы,
2) новорожденные РѕС‚ Р’РР§-инфицированных матерей,
3) гомосексуалисты,
4) проститутки,
5) больные гемофилией,
6) доноры и реципиенты крови, органов,
7) врачи и медицинские сестры.
Рнкубационный период: СЃ момента заражения РґРѕ появления клинических признаков заболевания Рё/или обнаружения специфических антител РІ РєСЂРѕРІРё (3 нед. - 3 мес.).
Критерии для постановки диагноза Р’РР§-инфекции
- РФА (иммуноферментный анализ)- "суммарные" антитела Рє используемому антигену. Наиболее ранний СЃСЂРѕРє обнаружения - 2 недели РѕС‚ момента заражения, Сѓ 90-95% - РІ течение 3 месяцев после, Сѓ 5% - через 6 месяцев, Сѓ 0,5-1 % - РІ более РїРѕР·РґРЅРёРµ СЃСЂРѕРєРё. Р’ терминальной фазе РЎРџРР” количество антител может снижаться, вплоть РґРѕ полного исчезновения.
- Рммуноблот (иммунный блотинг)- антитела Рє индивидуальным белкам РІРёСЂСѓСЃР°.
2) Клинические критерии - болезни, позволяющие заподозрить иммунологическую недостаточность:
- Злокачественные новообразования - саркома Капоши у лиц, моложе 60 лет; лимфома.
- Рнфекции Рё инвазии:
1) Протозойные и гельминтные инвазии - пневмоцистная пневмония; поражение ЦНС, вызванное токсоплазмами; криптоспоридиоз, вызывающий диарею, которая длится более месяца; стронгилоидоз, вызывающий пневмонию, поражение ЦНС или диссеминированную (генерализованную) инвазию.
2) Рнфекции, вызываемые грибками- кандидоз СЃ поражением полости рта, пищевода; криптококкоз СЃ поражением легких, ЦНС или СЃ диссеминированной инфекцией.
3) Бактериальные инфекции- атипичный микобактериоз в виде диссеминированной инфекции; туберкулез легких и/или внелегочной локализации.
4) Вирусные инфекции- цитомегаловирусная инфекция, вызывающая инфекцию легких, ЖКТ, ЦНС; вирусы простого герпеса 1 и 2 типов, вызывающие хроническую инфекцию кожи и слизистых оболочек, инфекцию легких, ЖКТ и/или диссеминированную инфекцию; прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
1. Стадия бессимптомного носительства определяется в значительной степени возможностями иммунной системы больного контролировать размножение первичных, менее агрессивных вариантов вирусов за счет CD8+ цитотоксических лимфоцитов.
studfiles.net
Рнфицирование РІРёСЂСѓСЃРѕРј иммунодефицита человека (Р’РЧ‑инфекция) может протекать РІ РІРёРґРµ латентного вирусоносительства Рё РІ РІРёРґРµ СЃРёРЅРґСЂРѕРјР° приобретенного иммунодефицита (РЎРџРР”), являющегося конечной стадией Р’РЧ‑инфекции. Р’РЧ‑инфекция, как правило, сопровождается разнообразной неврологической симптоматикой. Выделяют РґРІРµ РіСЂСѓРїРїС‹ неврологических проявлений, связанных СЃ Р’РЧ‑инфекцией. Первая РіСЂСѓРїРїР° – следствие непосредственного, РїСЂСЏРјРѕРіРѕ поражения ЦНС Рё периферической нервной системы ретровирусом. Вторая РіСЂСѓРїРїР° включает патологические состояния, являющиеся следствием иммунодефицита. Рто оппортунистические (вторичные или параллельные) инфекции СЃ поражением центральной Рё периферической нервной системы, саркома Капоши СЃ локализацией РІ ткани РјРѕР·РіР°, первичные лимфомы ЦНС.
Ртиология. Р’РёСЂСѓСЃ РЎРџРДа был описан РІ 1983 Рі. одновременно РІРѕ Франции (РІ институте РёРј. Р›. Пастера) Рё РІ РЎРЁРђ (РІ лаборатории Р . Галло). Ртот РІРёСЂСѓСЃ РёР· РіСЂСѓРїРїС‹ ретровирусов обладает очень высокой вариабельнотью. Р’ настоящее время описано несколько основных типов Р’РР§. Р’ качестве генетического материала РІРёСЂСѓСЃ содержит Р РќРљ, которая легко встраивается РІ геномный материал клетки человека СЃ помощью специального РІРёСЂСѓСЃРЅРѕРіРѕ фермента – РІРёСЂСѓСЃРЅРѕР№ транскриптазы. Р’РР§ активно размножается РІ клетке, некоторые инфицированные клетки РїРѕРґ влиянием РІРёСЂСѓСЃР° сливаются, становясь гигантскими Рё многоядерными. Р’РР§ способен долгое время циркулировать РІ РєСЂРѕРІРё человека, РІ его клетках, РЅРµ оказывая РїСЂРё этом патогенного действия. РќРµ Сѓ всех носителей Р’РР§ развивается РЎРџРР”, хотя РІСЃРµ РѕРЅРё составляют РіСЂСѓРїРїСѓ СЂРёСЃРєР°. Механизмы поддержания этого латентного периода, как Рё причины активации РІРёСЂСѓСЃР°, РїРѕРєР° РЅРµ совсем СЏСЃРЅС‹. Предполагается, что решающее значение имеют дополнительные внешние факторы, РІ том числе Рё РґСЂСѓРіРёРµ инфекции, которые вызывают срыв компенсаторных механизмов латентного вирусоносительства. Большое значение имеет состояние РёРјРјСѓРЅРЅРѕР№ системы РІ целом, что связано как СЃ предшествующими токсическими Рё инфекционными воздействиями РЅР° данный организм, так Рё СЃ генетическими особенностями функционирования иммунитета данного человека.
Р’РР§ нестоек РІРѕ внешней среде. РџРѕРєР° доказанными являются четыре основных СЃРїРѕСЃРѕР±Р° заражения. Первый – половым путем. Ртот путь инфицирования, особенно РїСЂРё гомосексуальных контактах, преобладал РЅР° ранних этапах развития пандемии Рё связан РІРѕ РјРЅРѕРіРѕРј СЃ микротравмами слизистых оболочек. Р’СЃРµ большее значение приобретает заражение РїСЂРё гетеросексуальных контактах. Р’ настоящее время РѕСЃРЅРѕРІРЅРѕР№ (второй) путь заражения – повторное использование загрязненных инфицированной РєСЂРѕРІСЊСЋ медицинских инструментов, что РїСЂРѕРёСЃС…РѕРґРёС‚ чаще всего РїСЂРё многократном использовании наркоманами РёРіР» Рё шприцев. Возможно заражение медицинского персонала РїСЂРё случайных уколах загрязненными медицинскими инструментами. Описаны случаи передачи РІРёСЂСѓСЃР° РІРѕ время случайных порезов РІ парикмахерской, РїСЂРё плохом контроле Р·Р° обработкой инструментов РІ стоматологических кабинетах. Третий путь передачи – через препараты РєСЂРѕРІРё Рё ее компонентов – имел значение исключительно РЅР° ранних этапах развития пандемии. Р’ конце 80‑х РіРѕРґРѕРІ РІРѕ всем РјРёСЂРµ установлен обязательный контроль всех препаратов РєСЂРѕРІРё для выявления РІРёСЂСѓСЃРЅРѕРіРѕ материала, поэтому этот путь передачи практически потерял значение. Четвертый путь – передача Р’РР§ РѕС‚ инфицированной матери Рє ребенку, вероятнее всего, трансплацентарно – большого эпидемиологического значения РЅРµ имеет. Наличие РґСЂСѓРіРёС… путей передачи Р’РР§ РѕС‚ РѕРґРЅРѕРіРѕ человека РґСЂСѓРіРѕРјСѓ РїРѕРєР° РЅРµ доказано. Рнкубационный период РїСЂРё этом инфекционном заболевании определить трудно.
Р’РР§ тропен Рє клеткам РёРјРјСѓРЅРЅРѕР№ Рё нервной систем. Р’РёСЂСѓСЃ направленно поражает клетки, имеющие РЅР° своей мембране молекулу РЎD4‑рецептора. Среди клеток РёРјРјСѓРЅРЅРѕР№ системы этот рецептор имеют РІ РѕСЃРЅРѕРІРЅРѕРј Т‑лимфоциты, выполняющие функции хелперных клеток. Р’ меньшей степени этот белок представлен РЅР° мембранах РґСЂСѓРіРёС… клеток, РІ частности клеток нервной системы, особенно микроглии, клеток сосудистой стенки Рё РґСЂ. Р’РР§ связывается СЃ РЎD4‑рецептором клетки РїСЂРё участии своего поверхностного белка, который РІ последующем может экспрессироваться РЅР° поверхности инфицированной клетки
Патогенез. Поражение РёРјРјСѓРЅРЅРѕР№ системы РїСЂРё Р’РЧ‑инфекции связано РЅРµ только СЃ прямым или непрямым (РїСЂРё участии иммунных механизмов) цитотоксическим влиянием РІРёСЂСѓСЃР° РЅР° Т‑хелперные клетки, РЅРѕ Рё нарушением регуляции РёРјРјСѓРЅРЅРѕРіРѕ ответа. Т‑лимфоциты‑хелперы осуществляют координацию Рё стимуляцию пролиферации Рё дифференцировки всех клеток РёРјРјСѓРЅРЅРѕР№ системы, стимулируют продукцию антител В‑клетками, продуцируют различные цитокины. координирующие работу РёРјРјСѓРЅРЅРѕР№ системы. Недостаток Рё/или изменения активности хелперов РїСЂРёРІРѕРґСЏС‚ Рє нарушению РёРјРјСѓРЅРЅРѕРіРѕ ответа РЅР° РјРЅРѕРіРёРµ РІРёСЂСѓСЃС‹, бактерии, простейшие, РјРЅРѕРіРёРµ РёР· которых РїСЂРё отсутствии иммунодефицита имеют условно‑патогенное значение. Дисрегуляция РІ работе РёРјРјСѓРЅРЅРѕР№ системы проявляется Рё тем, что наряду СЃ иммунодефицитом Сѓ больных РЎРџРДом отмечаются аутоиммунные реакции, С‚.Рµ. неконтролируемые реакции РЅР° собственные антигены. Некоторые неврологические проявления РЎРџРДа также связаны СЃ аутоиммунными реакциями, например полиневропатия Рё асептический менингит.
Непосредственное воздействие вируса на нервную ткань является следствием биохимических изменений в пораженных клетках и развитием аутоиммунных реакций на антигены мозга. Причиной развития неврологической симптоматики является как прямой цитопатический эффект, так и нарушения взаимодействия между клетками нервной системы по типу дисбаланса в иммунной системе.
Среди оппортунистических инфекций наиболее часто наблюдается поражение РјРѕР·РіР° цитомегаловирусами, вирусами РіСЂСѓРїРїС‹ пегреа, токсоплазмой, гистоплазмой, грибами. РњРЅРѕРіРёРµ заболевания, например первичная лимфома ЦНС или криптококковый менингит, наблюдаются только Сѓ больных РЎРџРДом. Некоторые заболевания развиваются РїСЂРё одновременном инфицировании РјРѕР·РіР° Р’РР§ Рё РґСЂСѓРіРёРјРё инфекционными агентами, например прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия связана СЃ одновременным воздействием Р’РР§ Рё 1С‑вируса, Р° саркома Капоши, вероятно, развивается РїСЂРё одновременном воздействии РЅР° эндотелий СЃРѕСЃСѓРґРѕРІ Р’РР§ Рё РІРёСЂСѓСЃР° Рпштейна–Барра.
studfiles.net
Наиболее важными из этой группы заболеваний является прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия, церебральный токсоплазмоз, криптококковые менингиты, энцефалиты и полирадикулоневриты, вызванные цитомегаловирусом и вирусами рода Herpesvirus, туберкулез с поражением мозга, первичная лимфома ЦНС. Диагноз оппортунистической инфекции часто верифицируется только ретроспективно при ответе на специфическую терапию, подозрение может возникать при анализе неспецифических клинических симптомов, данных компьютерной и МР‑томографии и основываться на серологических исследованиях или данных биопсии.
РџСЂРё прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии отмечается клинические проявления многоочагового поражения белого вещества головного РјРѕР·РіР° РІ РІРёРґРµ гемипарезов Рё гемигипестезий, гемианопсий, статической Рё динамической атаксии, которые РјРѕРіСѓС‚ сопровождаться снижением интеллекта, припадками. Симптомы медленно неуклонно прогрессируют РґРѕ полной обездвиженности больных. Причиной этой энцефалопатии является паповавирус JC, действующий одновременно СЃ Р’РР§. РџРѕРјРёРјРѕ очагов демиелинизации, патогномонично выявление глиальных клеток СЃ характерными включениями РІРѕРєСЂСѓРі областей разрушения миелина. Рффективного лечения РїСЂРё этом заболевании нет. РџСЂРѕРіРЅРѕР· неблагоприятный, так как максимальная продолжительность жизни после появления первых симптомов РЅРµ превышает 2 мес.
Церебральный токсоплазмоз является следствием реактивации латентной инфекции мозга внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii. Клиническая картина обусловлена локализацией и активностью воспалительного процесса. Специфичных клинических симптомов этого энцефалита нет. При томографии часто отмечаются множественные билатеральные кольцевые очаги, хотя эти изменения также не являются специфичными.
Точный диагноз может быть поставлен на основе данных о выявлении этого возбудителя различными методами в образцах биопсии. В некоторых случаях диагноз подтверждается косвенно, если состояние больного улучшается после назначения специфических препаратов (пириметамин, сульфадиазин и др.).
Криптококковые менингиты вызываются РіСЂРёР±РѕРј Cryptococcus neofomans. Ртот менингит, как правило, характеризуется выраженным менингеальным Рё общемозговым синдромами. Диагноз устанавливается РїСЂРё посеве цереброспинальной жидкости РЅР° криптококк. РЈ РјРЅРѕРіРёС… больных это заболевание является первым проявлением перехода РёР· стадии латентного вирусоносительства РІ стадию РЎРџРДа. Специфическое лечение (амфотерицин Р’) РїСЂРёРІРѕРґРёС‚ Рє регрессу симптоматики.
Практически РЅРµ поддается лечению тяжелая мультифокальная полирадикулоневропатия, вызываемая цитомегаловирусом . Ртот СЃРёРЅРґСЂРѕРј, как правило, сопровождается РґСЂСѓРіРёРјРё проявлениями инфекции: пневмониями, колитами, ритинитами Рё РґСЂ.
Реактивация латентной инфекции, вызванной Micobacterium tuberculosis, РїСЂРёРІРѕРґРёС‚ Рє развитию туберкулезного менингита , абсцессов РјРѕР·РіР° . Тяжелые диффузные энцефалиты Сѓ больных РЎРџРДом РјРѕРіСѓС‚ быть вызваны вирусами Herpes simplex Рё Varicella zoster. РЈ 5 % больных РЎРџРДом РјРѕРіСѓС‚ выявляться первичная лимфома ЦНС (преимущественно В‑типа, РІ генезе которой большое значение имеет инфекция РІРёСЂСѓСЃРѕРј Рпштейна– Барра) Рё саркома Капоши , РёРЅРѕРіРґР° приводящая Рє развитию внутримозговых кровоизлияний. Первичная лимфома ЦНС – специфичное для РЎРџРДа проявление. Пролиферируют обычно атипичные лимфоциты. Опухоль распространяется периваскулярно, Р° клиническая картина зависит РѕС‚ локализации Рё объема опухоли.
Лечение. РџРѕРјРёРјРѕ Р±РѕСЂСЊР±С‹ СЃ непосредственно ретровирусом, проводится специфическое лечение того или РёРЅРѕРіРѕ инфекционного заболевания, развивающегося РЅР° фоне иммунодефицита. Активно используются комбинации иммуномодуляторов Рё противовирусных препаратов. Например, рекомбинантный альфа‑интерферон (РґРѕР·С‹ РѕС‚ 3 000 000 РґРѕ 54 000 000 РњР•) самостоятельно или РІ комбинации СЃ ретровиром или винбластином используют РїСЂРё лечении саркомы Капоши. Среди противовирусных средств для лечения оппортунистических вирусных инфекций наиболее эффективным считается ацикловир – аналог РїСѓСЂРёРЅРѕРІРѕРіРѕ нуклеозида, который после превращения РІ организме человека РІ трифосфат ацикловира ингибирует биосинтез ДНК РІРёСЂСѓСЃР°. Вирусная форма фермента тимидинкиназы (точка приложения ацикловира) связывается СЃ препаратом РІ 1 000 000 раз быстрее, чем фермент человека. Чаще используют внутривенные введения: РїРѕ 5–10 РјРі/РєРі через 8 С‡ 5–10 дней РІ зависимости РѕС‚ тяжести поражения. Побочные эффекты достаточно выражены, особенно опасна кристаллурия, наблюдаемая чаще РїСЂРё внутривенном введении, поэтому препарат РІРІРѕРґСЏС‚ медленно РІ течение часа РЅР° фоне обильного питья, что следует учитывать РїСЂРё лечении энцефалитов СЃ отеком РјРѕР·РіР°. Реже используется видарабин – аналог РїСѓСЂРёРЅРѕРІРѕРіРѕ нуклеозида, который ингибирует ДНК‑полимеразу, С‚.Рµ. этот препарат также эффективен только против ДНК‑содержащих РІРёСЂСѓСЃРѕРІ. Рспользуется преимущественно внутривенный СЃРїРѕСЃРѕР± введения РІ течение 12 С‡. РџСЂРё использовании видарабина возможны следующие побочные реакции: паркинсоноподобный тремор, атаксия, миоклонии, галлюцинации Рё дезориентация, РїСЂРё увеличении РґРѕР·С‹ возможна панцитопения. Противовирусные препараты РІ тяжелых случаях сочетают СЃ плазмаферезом. Р’ некоторых случаях эффективно сочетание противовирусных препаратов СЃ интерферонами.
РџСЂРё грибковых инфекциях, РІ частности криптококковых менингитах Рё гистоплазмозе, чаще используют амфотерицин Р’. Ртот полиеновый антибиотик связывается СЃРѕ специфическим белком мембраны оболочки РіСЂРёР±РѕРІ Рё простейших, деформируя ее, что РїСЂРёРІРѕРґРёС‚ Рє выходу калия Рё ферментов Рё соответственно гибели клетки. Чаще используют внутривенно РїРѕ 0,1 РјРі РІ 1 РјР» 5 % раствора глюкозы, может быть эффективным эндолюмбальное введение. Препарат высокотоксичен, наиболее опасно нарушение функции почек. Поэтому использовать его рекомендуют только РїСЂРё полной уверенности РІ серологически подтвержденном диагнозе.
РџСЂРё токсоплазмозе Р¦ РќРЎ используют сочетание хлоридина (пириметамина) Рё сульфаниламидов короткого действия (сульфазин, сульфадиазин, сульфадимезин). Рти препараты влияют РЅР° обмен фолиевой кислоты, оказывая совместное бактерицидное действие. РџСЂРё туберкулезных поражениях используются обычные РґРѕР·РёСЂРѕРІРєРё противотуберкулезных препаратов. Предпочтение отдается хорошо проникающему через Р“РР‘ изониазиду (300 РјРі РІ день per os), реже используют рифампицин (600 РјРі РІ день per os) Рё стрептомицин (0,75 Рі внутримышечно 6 раз РІ день). Лимфома ЦНС поддается агрессивной радиационной терапии, без которой смерть больного может наступить РІ течение 2 нед. Медикаментозное лечение больных нейроСПРДом должно сочетаться СЃ полноценным питанием для полдержания массы тела, РІРѕРїСЂРѕСЃС‹ питания должны быть рассмотрены уже РїСЂРё обнаружении позитивной реакции РЅР° Р’РР§. Некоторые РІРёРґС‹ диет СЃ РЅРёР·РєРёРј содержанием белка РјРѕРіСѓС‚ быть опасны для таких больных, так как подавляется гуморальный иммунитет.
studfiles.net
Нервная система Сѓ 70-80 % больных Р’РР§-инфекцией вовлекается РІ патологический процесс, Сѓ 40 % поражается вещество РјРѕР·РіР° СЃ вариабельностью РѕС‚ незначительных изменений РґРѕ тяжелых Рё прогрессирующих, Сѓ 1/3 больных Р’РР§/ РЎРџРР” клинические проявления патологии центральной нервной системы выражены СЏСЂРєРѕ.
Поражения нервной системы РїСЂРё Р’РР§/РЎРџРР” обусловлены:
а) непосредственным действием вируса иммунодефицита;
б) аутоиммунными реакциями;
в) суперинфекциями;
г) опухолевым процессом с локализацией в нервной системе;
д) сосудистыми изменениями;
е) психогенными факторами;
ж) токсико-аллергическим эффектом лекарственных препаратов.
Первичное поражение нервной системы Р’РР§ прослеживается уже РІ стадии острой сероконверсии, клинические признаки РјРѕРіСѓС‚ отсутствовать, С‚. Рµ. инфекция нервной системы протекает бессимптомно, РЅРѕ РЅР° любой стадии РѕРЅР° может манифестировать РїРѕ типу асептического менингита или энцефалита. Асептический менингит чаще развивается РІ стадии вторичных заболеваний, протекая РІ РІРёРґРµ острой или хронической формы. Для него характерен менингеальный СЃРёРЅРґСЂРѕРј, РІ СЃРїРёРЅРЅРѕРјРѕР·РіРѕРІРѕР№ жидкости выявляются мононуклеарный плеоцитоз Рё умеренное повышение белка.
Обусловленный Р’РР§ энцефалит чаще развивается РІ фазе острой сероконверсии или РІСЃРєРѕСЂРµ после нее, для клиники характерны лихорадка, астения, эпилептические припадки, нарушение сознания.
Чаще чем прямым действием РІРёСЂСѓСЃР° невропатология Сѓ больных Р’РР§-инфекцией обусловлена развивающейся суперинфекцией. Суперинфекция определяет локальный или диффузный патологический процесс: криптококки, токсоплазмы (СЂРёСЃ.1), простой герпес, (СЂРёСЃ. 2), Candida, ЦМВ, очаговое поражение бывает обусловлено лимфомой.
Наиболее характерен ряд снмпгомокомилексов: менингизм, энцефалит, менингит, гемипарезы, мозжечковая атаксия, судорожный синдром. Неврологические проявления поражения головного мозга проявляются в одних случаях преимущественным вовлечением в процесс головного мозга, в других — спинного мозга, в третьих — оболочек, а в четвертых — периферических нервов и корешков.
В каждом конкретном случае клиника характеризуется свойственной данному виду патологии симптомами. Так, для миелопатии характерны парестезии и слабость в ногах, а при оценке неврологического статуса выявляются парапарез, мышечная спастичность, атаксия. Периферическая невропатия характеризуется парестезиями, слабостью и дистальной атрофией.
С позиций синдромной диагностики наиболее характерны дистальная полинейропатия, прогрессирующая полирадикулопатия, мононейропатия и хроническая инфекционная полинейропатия.
Рис. 1. Токсоплазма образует псевдоцисты, в которыъх инфильтрированная клетка образует стенку цисты, которая содержит брадизоиты. Видны псевдоцисты в микроглиальном узле мозга
Рис. 2. Патологоанатомическая картина энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса
РЎРџРР”-дементный комплекс относится Рє своеобразной патологии Р’РР§/РЎРџРР” Рё обусловлен прямым действием РІРёСЂСѓСЃР° иммунодефицита РЅР° вещество РјРѕР·РіР°, представляя СЃРѕР±РѕР№ подострый энцефалит. Патоморфологически энцефалит проявляется атрофией РјРѕР·РіР°, что можно выявить РїСЂРё компьютерной томографии, РІ головном Рё СЃРїРёРЅРЅРѕРј РјРѕР·РіРµ имеет место распространенная периваскулярная инфильтрация, причем РІ инфильтратах имеются многоядерные гигантские клетки, как эквивалент синцитиеобразования, свойственного Р’РР§. Наличие гигантских многоядерных клеток РІ головном Рё СЃРїРёРЅРЅРѕРј РјРѕР·РіРµ — характерная особенность подострого Р’РР§-энцефалита. Р’ головном РјРѕР·РіРµ также обнаруживаются вакуолярная лейкоэнцефалепатия (вакуолизация белого вещества височных Рё затылочных долей больших полушарий, мозолистого тела, белого вещества мозжечка Рё варолиева моста).
Рљ РґСЂСѓРіРёРј морфологическим проявлениям РїСЂРё РЎРџРР”-деменции относятся спонгиоформные изменения (образование большого числа мелких вакуолей РІ поверхностном слое РєРѕСЂС‹ Рё перивентрикулярных областях РјРѕР·РіР°) Рё утрата пигмента черной субстанцией.
Клинике РЎРџРР”-деменции свойственны ранние Рё РїРѕР·РґРЅРёРµ проявления. Больных обычно беспокоит головная боль, тревога СЃ депрессией, нарушение равновесия, снижение остроты зрения, нарушение памяти. Р’ фазе РЎРџРДа РІ 7-36 раз повышается СЂРёСЃРє самоубийства.
Р’ целом для РЎРџРР”-деменции характерны нарушения психических функций, поведенческих реакций Рё движений. Вначале больные жалуются РЅР° замедленность мышления, отмечают нарушения памяти, трудность сосредоточить внимание. Развивается апатия, больные становятся равнодушны Рє своей болезни. Появляются двигательные расстройства, сначала РІ РІРёРґРµ нарушения равновесия Рё координации движений, артикуляции Рё глотания, ухудшается почерк. Появляются хоботковый Рё носогубный рефлексы, глазодвигательные расстройства, нарастает слабость РЅРѕРі, появляются нарушения мочеиспускания Рё дефекации.
Таблица 1
Клинические проявления РЎРџРР”-деменции
Ранние проявления
1. Познавательная (умственная) способность:
— снижена концентрация
— снижение, потеря памяти
— умственная заторможенность
2.Двигательная сфера:
— шаткая походка
— слабость в ногах
— нарушение координации
— изменение почерка
— тремор
3. Поведение:
— апатия, замкнутость, депрессия
— говорливость, агрессивность, галлюцинации
Признаки:
1.Умственный статус
— психомоторная заторможенность
— психоз
2. Неврологическое обследование:
— появление патологических рефлексов(хоботковый, хватательный)
— снижение согласованности движений — атаксия
— гиперрефлексия
— тремор
— слабость ног
Поздние проявления
Умственный статус:
— общая деменция
— психомоторная заторможенность (замедление ответа на устный вопрос, умеренный или абсолютный мутизм, рассеянный взгляд, бессознательное состояние, расторможенность)
— возбуждение, дезориентация,
— психоз
Неврологические изменения:
— слабость (ног > рук)
— атаксия
— пирамидные спастические параличи, гиперрефлексия,
— недержание мочи, стула
— миоклонус
P. Portegies (1995) выделяет шесть стадий РЎРџРР”-деменции (табл. 2).
Таблица 2Клинические стадии РЎРџРР”-деменции
Стадия 0 |
Нормальные психические и двигательные функции |
Стадия 0,5 (субклиническая) |
Слабо выраженные симптомы при сохраненной активности и способности к труду |
Стадия 1,0 (слабовыраженная) |
Несомненные признаки функциональной недостаточности: способен выполнять все, но лишь в определенных пределах |
Стадия 2,0 (умеренная) |
Работать не может, но выполняет основные обязанности по самообслуживанию |
Стадия 3,0 (выраженная) |
Значительный интеллектуальный или двигательный дефект |
Стадия 4,0 (конечная) |
Состояние близкое к вегетативному |
Весь процесс РЎРџРР”-деменции длится несколько месяцев.
< Предыдущая Следующая > |
www.toxoid.ru
Патоморфология. Морфологически РїСЂСЏРјРѕРµ поражение Р’РР§ РјРѕР·РіР° РїСЂРёРІРѕРґРёС‚ Рє развитию подострого гигантоклеточного энцефалита СЃ участками демиелинизации. Р’ ткани РјРѕР·РіР° РјРѕРіСѓС‚ быть выявлены моноциты СЃ большим количеством РІРёСЂСѓСЃР°, проникшие РёР· периферической РєСЂРѕРІРё. Рти клетки РјРѕРіСѓС‚ сливаться, образуя гигантские многоядерные образования СЃ огромным количеством РІРёСЂСѓСЃРЅРѕРіРѕ материала, что Рё явилось причиной обозначения этого энцефалита как гигантоклеточного. Р’ то же время характерным является несоответствие тяжести клинических проявлений Рё степени патоморфологических изменений. РЈ РјРЅРѕРіРёС… больных СЃ отчетливыми клиническими проявлениями Р’РЧ‑ассоциированной деменции патоморфологически может выявляться только «побледнение» миелина Рё слабо выраженный центральный астроглиоз.
Клинические проявления. Симптомы РїСЂСЏРјРѕРіРѕ (первичного) поражения нервной системы РїСЂРё Р’РЧ‑инфекции классифицируются РІ несколько РіСЂСѓРїРї.
Р’РЧ‑ассоциированный познавательно‑двигательный комплекс. Р’ этот комплекс нарушений, обозначаемый ранее как РЎРџРД‑деменция, сейчас включают три заболевания – Р’РЧ‑ассоциированную деменцию, Р’РЧ‑ассоциированную миелопатию Рё Р’РЧ‑ассоциированные минимальные познавательно‑двигательные расстройства.
Р’РЧ‑ассоциированная деменция.Больные СЃ этими расстройствами страдают прежде всего РѕС‚ нарушений познавательной способности. РЈ этих больных наблюдаются проявления слабоумия (деменции) субкортикального типа, которое характеризуется замедлением психомоторных процессов, невнимательностью, снижением памяти, нарушением процессов анализа информации, что затрудняет работу Рё повседневную жизнь больных. Чаще это проявляется забывчивостью, медлительностью, снижением концентрации внимания, затруднениями РїСЂРё счете Рё чтении. РњРѕРіСѓС‚ наблюдаться апатия, ограничение мотиваций. Р’ редких случаях болезнь может проявляться аффективными расстройствами (РїСЃРёС…РѕР·РѕРј) или припадками. РџСЂРё неврологическом осмотре этих больных выявляются тремор, замедление быстрых, повторяющихся движений, пошатывание, атаксия, гипертонус мышц, генерализованная гиперрефлексия, симптомы орального автоматизма. Р’ начальных стадиях слабоумие выявляется только РїСЂРё нейропсихологическом тестировании. Р’ последующем деменция может быстро прогрессировать РґРѕ тяжелого состояния. Данная клиническая картина наблюдается Сѓ 8–16 % больных РЎРџРДом, однако РїСЂРё учете данных аутопсии этот уровень повышается РґРѕ 66 %. Р’ 3,3 % случаев деменция может являться первым симптомом Р’РЧ‑инфекции.
Р’РЧ‑ассоциированная миелопатия.РџСЂРё этой патологии преобладают двигательные расстройства, преимущественно РІ нижних конечностях, связанные СЃ поражением СЃРїРёРЅРЅРѕРіРѕ РјРѕР·РіР° (вакуольная миелопатия). Отмечается значительное снижение силы РІ ногах, повышение мышечного тонуса РїРѕ спастическому типу, атаксия. Часто выявляются Рё расстройства познавательной деятельности, однако слабость РІ ногах Рё нарушения РїРѕС…РѕРґРєРё выступают РЅР° первый план. Двигательные расстройства РјРѕРіСѓС‚ затрагивать РЅРµ только нижние, РЅРѕ Рё верхние конечности. Возможны нарушения чувствительности РїРѕ РїСЂРѕРІРѕРґРЅРёРєРѕРІРѕРјСѓ типу. Миелопатия РЅРѕСЃРёС‚ скорее диффузный, чем сегментарный характер, поэтому, как правило, РЅРµ отмечается «уровня» двигательных Рё чувствительных расстройств. Характерно отсутствие болей. Р’ цереброспинальной жидкости отмечаются неспецифические изменения РІ РІРёРґРµ плеоцитоза, повышение содержания общего белка, возможно выявление Р’РР§. Распространение миелопатии среди больных РЎРџРДом достигает 20%.
Р’РЧ‑ассоциированные минимальные познавательно‑двигательные расстройства.Ртот синдромокомплекс включает наименее выраженные нарушения. Характерные клинические симптомы Рё изменения нейропсихологических тестов аналогичны таковым РїСЂРё деменции, РЅРѕ РІ гораздо меньшей степени. Часто наблюдается забывчивость, замедление мыслительных процессов, снижение способности концентрировать внимание, нарушение РїРѕС…РѕРґРєРё, РёРЅРѕРіРґР° неловкость РІ руках, изменения личности СЃ ограничением мотивации.
Диагностика. В начальных стадиях заболевания деменция выявляется только с помощью специальных нейропсихологических тестов. В последующем типичная клиническая картина на фоне иммунодефицита, как правило, позволяет точно поставить диагноз. При дополнительном исследовании отмечаются симптомы подострого энцефалита. При КТ– и МРТ‑исследовании выявляют атрофию мозга с увеличением борозд и желудочков. На МРТ можно отметить дополнительные очаги усиления сигнала в белом веществе мозга, связанные с локальной демиелинизацией. Данные исследования цереброспинальной жидкости неспецифичны, могут выявляться небольшой плеоцитоз, незначительное повышение содержания белка, повышение уровня иммуноглобулинов класса С.
Другие поражения ЦНС, связанные СЃ Р’РЧ‑инфекцией. РЈ детей первичное поражение ЦНС часто является наиболее ранним симптомом Р’РЧ‑инфекции Рё обозначается как прогрессирующая Р’РЧ‑ассоциированная энцефалопатия детей. Для этого заболевания характерны задержка развития, мышечная гипертония, микроцефалия Рё кальцификация базальных ганглиев.
Практически Сѓ всех Р’РЧ‑инфицированных РІ той или РёРЅРѕР№ степени можно выявить симптомы острого асептического менингита, который возникает сразу после инфицирования Рё патогенетически скорее всего связан СЃ аутоиммунными реакциями РїСЂРё первичном ответе РЅР° антигены РІРёСЂСѓСЃР°. Ртот серозный менингит проявляется симптомами острого воспаления оболочек (умеренно выраженный общемозговой Рё менингеальный СЃРёРЅРґСЂРѕРјС‹), РёРЅРѕРіРґР° СЃ поражением черепных нервов. Клинические проявления обычно регрессируют самостоятельно РІ течение 1–4 нед.
Р’РЧ‑ассоциированные симптомы поражения периферической нервной системы. РЈ больных РЎРџРДом часто наблюдаются воспалительные полинейропатии РІ РІРёРґРµ подострой мультифокальной множественной полиневропатии или множественных невритов СЃ преимущественным поражением нижних конечностей. Р’ этиологии этих нарушений, РїРѕРјРёРјРѕ Р’РР§, возможна роль РІРёСЂСѓСЃРѕРІ СЂРѕРґР° Herpesvirus. Реже встречаются тяжелая форма подострой сенсомоторной полиневропатии или быстро развивающиеся периферические параличи РїСЂРё преимущественно моторных полиневропатиях. Наиболее часто Р’РЧ‑инфекция сопровождается дистальными полиневропатиями СЃ преобладанием чувствительных нарушений РІ РІРёРґРµ парестезии Рё дизестезий преимущественно РІ области СЃРІРѕРґР° стопы Рё пальцев РЅРѕРі, РёРЅРѕРіРґР° СЃ легкой слабостью Рё снижением коленных рефлексов.
Р’РЧ‑инфекция РёРЅРѕРіРґР° сопровождается миопатическим СЃРёРЅРґСЂРѕРјРѕРј. Для этого СЃРёРЅРґСЂРѕРјР° характерно подострое развитие проксимальной мышечной слабости СЃ миалгиями, повышением утомляемости мышц Рё увеличением СѓСЂРѕРІРЅСЏ креатинкиназы РІ сыворотке. Рзменения РРњР“ близки Рє наблюдаемым РїСЂРё полиомиозитах, Р° РїСЂРё Р±РёРѕРїСЃРёРё мышц выявляется де– Рё регенерация миофибрилл, периваскулярное Рё интерстициальное воспаление.
Лечение. Стратегия профилактики Рё лечения предусматривает Р±РѕСЂСЊР±Сѓ СЃ самой Р’РЧ‑инфекцией, симптоматическое лечение РїСЂРё поражении нервной системы, лечение оппортунистических инфекций Рё заболеваний, консультирование, санитарно‑просветительную работу. Специфическое лечение включает противовирусную Рё иммунотерапию.
Проведены клинические испытания более 30 препаратов СЃ противовирусным действием для лечения Р’РЧ‑инфекции. Наиболее известен ретровир (Р·РёРґРѕРІСѓРґРёРЅ, РђZРў, азидотимидин), дающий доказанный виростатический эффект. Ретровир является конкурентным ингибитором обратной транскриптазы, отвечающей Р·Р° образование РїСЂРѕРІРёСЂСѓСЃРЅРѕР№ ДНК РЅР° матрице ретровирусной Р РќРљ. Активная трифосфатная форма ретровира, являясь структурным аналогом тимидина, конкурирует СЃ эквивалентным производным тимидина Р·Р° связывание СЃ ферментом. Рта форма ретровира РЅРµ имеет необходимых для синтеза ДНК 3'‑ОН РіСЂСѓРїРїРёСЂРѕРІРѕРє. Таким образом, цепь РїСЂРѕРІРёСЂСѓСЃРЅРѕР№ ДНК РЅРµ может наращиваться. Конкуренция ретровира СЃ обратной транскриптазой Р’РР§ примерно РІ 100 раз больше, чем СЃ альфа‑полимеразой клеточной ДНК человека. Критерием для назначения азидотимидина является снижение СѓСЂРѕРІРЅСЏ Т‑хелперов ниже 250–500 РЅР° 1 РјРј? или появление РІРёСЂСѓСЃР° РІ РєСЂРѕРІРё. Препарат используется для лечения больных РЎРџРДом РІРѕ всех стадиях, показано его благоприятное влияние РЅР° больных СЃ Р’РЧ‑ассоциированным познавательно‑двигательным комплексом, включая РЎРџРД‑деменцию Рё миелопатию, Р° также СЃ Р’РЧ‑ассоциированными полиневропатиями, миопатиями. Ретровир используется для профилактики развития неврологических проявлений Р’РЧ‑инфекции Рё оппортунистических процессов. Препарат проникает через Р“РР‘, его уровень цереброспинальной жидкости составляет около 50 % РѕС‚ СѓСЂРѕРІРЅСЏ РІ плазме. Р’ качестве начальной РґРѕР·С‹ для больных СЃ массой тела около 70 РєРі рекомендуется принимать РїРѕ 200 РјРі каждые 4 С‡ (1200 РјРі РІ день). Р’ зависимости РѕС‚ клинического состояния больных Рё лабораторных показателей РґРѕР·РёСЂРѕРІРєРё РјРѕРіСѓС‚ варьировать РѕС‚ 500 РґРѕ 1500 РјРі РІ день. Необходимость РІ РїРѕРґР±РѕСЂРµ индивидуальных РґРѕР· может возникать Сѓ больных СЃ проявлениями побочных эффектов или РїСЂРё тяжелых проявлениях РЎРџРДа СЃ истощением ресурсов костного РјРѕР·РіР°, что проявляется лейкопенией Рё анемией. Для уменьшения выраженности гематоксических эффектов препарат часто сочетают СЃ эритро– или гемопоэтином, витамином Р’12. Среди РґСЂСѓРіРёС… возможных побочных эффектов следует отметить анорексию, астению, тошноту, РїРѕРЅРѕСЃС‹, головокружения, головную боль, лихорадку, нарушения СЃРЅР°, извращения РІРєСѓСЃР°, сыпь, снижение психической активности, появление чувства тревоги, учащение мочеиспускания, генерализованные боли, РѕР·РЅРѕР±, кашель, одышку. Убедительных данных РѕР± особенностях острой передозировки РїРѕРєР° нет, РїСЂРё проявлении побочных эффектов РїСЂРё длительном приеме может быть полезен гемодиализ. Р’ настоящее время ретровир остается единственным формально разрешенным противовирусным препаратом для лечения РЎРџРДа, РІ том числе первичных поражений нервной системы. Учитывая большое количество тяжелых побочных эффектов ретровира, РІ настоящее время ведутся клинические испытания РґСЂСѓРіРёС… нуклеозидных производных, Сѓ которых миелотоксическое действие выражено слабее.
Учитывая роль аутоиммунных реакций РІ развитии поражений периферической нервной системы РїСЂРё РЎРџРДе, для лечения РІ некоторых случаях эффективны кортикостероиды Рё цитостатики, плазмаферез. Для коррекции иммунодефицита используют различные иммуностимуляторы. Среди РЅРёС… цитокины (альфа– Рё бета‑интерфероны, интерлейкины Рё РґСЂ.), иммуноглобулины, гемопоэтические факторы роста. Восстановительная иммунотерапия РґРѕ последнего времени РЅРµ давала значительных клинических эффектов, позволяя только несколько затормозить развитие патологического процесса. Р’ последние РіРѕРґС‹ редко осуществляют пересадку костного РјРѕР·РіР° из‑за большого количества побочных реакций Рё незначительной эффективности этой процедуры. Рсследуется использование факторов тимуса, растворимого рекомбинантного рецептора Т‑лимфоцитов РЎ04, СЃРїРѕСЃРѕР±РЅРѕРіРѕ предупреждать попадание РІРёСЂСѓСЃР° РІ клетку, рекомбинантных Рё высокоочищенных белков оболочки Р’РР§ РІ качестве вакцин.
РџСЂРѕРіРЅРѕР·. РџСЂРё наличии неврологических проявлений РЎРџРДа, как правило, неблагоприятный. РџРѕРєР° РЅРµ известны случаи излечения РѕС‚ Р’РЧ‑инфекции, хотя возможно многолетнее бессимптомное вирусоносительство. РћСЃРЅРѕРІРЅРѕРµ значение РІ Р±РѕСЂСЊР±Рµ СЃ Р’РЧ‑инфекцией придается профилактическим мероприятиям, которые уже позволили снизить темпы роста числа инфицированных лиц.
studfiles.net