«Неспособность врача обеспечить питание больногодолжна расцениваться как решение уморить его голодом. Решение, для которого вбольшинстве случаев было бы трудно подобрать оправдание».
A.Wretlind
От состояния питания человека как проявления одной из важныхсторон трофического гомеостаза зависит качество его жизни в обычной обстановке.Именно состояние питания во многом определяет способность пациента более«подготовленным» переносить болезни и критические состояния в связи с травмой,системной инфекцией, хирургической операцией и пр., с меньшими функциональнымипотерями и более полной реабилитацией. Можно утверждать, что это определяетсяне только отсутствием пищи. Нередко в процессе лечения больной не может есть,не хочет есть или не должен есть через рот обычную пищу, а если и ест, то естявно недостаточно или неадекватно потребностям своего организма в питательныхсубстратах, так называемых нутриентах. Это неизбежно приводит к голоданию идолжно служить основанием для искусственного, иногда даже принудительногопитания.
Искусственное питание, как и естественное, должно решать впринципе три задачи. Во-первых, поддерживать водно-электролитный балансорганизма, несмотря как на физиологические почечные и неощутимые потери воды иэлектролитов, так и на патологические потери. Не менее важным являетсяэнергетическое и особенно пластическое обеспечение питаемого соответственноуровню метаболизма на данном этапе питания. Все эти задачи взаимосвязаны, ипри выборе нутриентов для искусственного питания обязательно следует учитыватьтакие взаимосвязи.
Энергопотребность конкретного пациента зависит: от его возраста(у детей она всегда выше), активной массы тела (значение имеет толькоколичество мягких тканей без жира, и у худых пациентов энергопотребность больше),степени истощения (у истощенных — меньше), выраженности лихорадки,постагрессивной реакции и ее фазы. В связи с этим можно представить возможныеварианты в каждом клиническом случае.
Потребность в энергии у детей различных возрастных групп и у взрослых при сохраненном трофическом статусе
Возраст
Энергопотребность
ккал/кг
ккал/сут
0—10 мес
120-90
400-1000
1—7 лет
90-75
1000-1500
7-12 лет
75-50
1500-2000
13-18 лет
50-30
2000
Старше 18 лет
30-25
1500-2000
Организм человека обладает определенными запасами всех питательныхвеществ и поэтому может переносить депривацию (ограничение поступления их спищевыми субстратами) и даже полное голодание. Одних питательных веществхватает на несколько недель (белки, жиры, микроэлементы), других — на несколькочасов. По мере сохранения депривации или при усиленном расходовании происходитуменьшение запасов питательных веществ.Глюкозаявляется необходимым субстратом для обменных процессов головного мозга иэритроцитов и в начале депривации поступает из печеночных депо в видегликогена. Эти депо истощились бы за 24 ч голодания, если бы глюкоза не моглаобразовываться из гликогена мышц, правда, через образование лактата и пирувата.Именно в таком виде они перемещаются в паренхиму печени, где функционально необходимаяорганизму глюкоза образуется в цикле Кребса.
Энергопотребностьвзрослого пациента при состояниях, сопровождающихся значительнойпостагрессивной реакцией.
Состояние пациента
Суточная потребность в энергии
ккал/кг МТ
кДж/кг МТ
Без отчетливых метаболических нарушений при сохраненном питании
25-30
110-130
После плановых абдоминальных операций (холецистэктомия и подобные)
30-40
130-170
После радикальных абдоминальных операций по поводу рака
50-60
210-250
При тяжелых механических скелетных травмах
50-70
210-280
При черепно-мозговой травме
60-80
250-340
При ожогах:
— менее 50% поверхности тела
— более 50% поверхности тела
40-60
60-80
170-250
250-340
При высокоинвазивной или генерализованной хирургической инфекции
60-80
250-340
При голодании с потерей 20% МТ
20-25
84-110
После значительного расходования мышечных гликогеновыхдепо единственным путем образования глюкозы оказывается глюконеогенез изаминокислот, которые поступают во внутреннюю среду организма при катаболизме вначалелабильных белков. Метаболизация жировых резервов организма сопровождаетсяобразованием кетоновых тел (через бетаоксимасляную кислоту), которые могутобеспечить энергетику мышц и печени, необходимую для поддержанияфункционирования цикла Кребса. При избытке кетоновых тел во внутренней средеметаболизм головного мозга, печени и мышечной ткани адаптируется к этимсубстратам, что снижает их потребность в глюкозе. Это способствует уменьшениюгликонеогенеза и, следовательно, потерь азота таким организмом.
Постагрессивная нейроэндокринная реакция изменяет эти соотношения.Существует разница между перераспределением питательных веществ в организмепри постагрессивной реакции и при «простом» голодании.
Особенностиобменных процессов и влияние поддерживающих нутритивныхвоздействий при постагрессивной реакции и голодании
Виды обмена
Постагрессивная реакция
«Простое» голодание
Белковый обмен
Потеря азота с мочой возрастает сразу, но уменьшается по мере возрастания глюконео-генеза из запасов лабильных белков (альбумина, мышечных протеинов). Относительная сохранность белковых запасов печени
По мере адаптации к голоданию уровень потерь азота может снижаться. Уменьшение мышечного глюконеогене-за сохраняет белок мышц при сокращении запасов белка печени
Жировой обмен
Резкое возрастание окисления жировых резервов. Повышение уровня СЖК в крови. Кетонемия выражена умеренно
Энергопотребность покрывается жирами только в поздних фазах голодания. Тогда же происходит адаптация головного мозга, мышц и эритроцитов к усвоению кетоновых тел в качестве источников энергии
Углеводный обмен
Тканевое окисление глюкозы усиливается на фоне возрастания гликемии
Тканевое окисление глюкозы снижается
Гормональная реакция
Значительно увеличивается уровень стрессорных гормонов — катехоламинов, корти-костероидов, глюкагона, гормона роста. Увеличение резистентности к инсулину, иногда при увеличении его продукции
Повышение уровня катехоламинов и гормона роста в начале голодания. Угнетение инкреторной активности поджелудочной железы, снижение уровня инсулина в крови
Утилизация источников энергии
Возрастание основного обмена на 10—50%; при ожогах, сепсисе, черепно-мозговой травме — более чем в 2 раза
Заметное снижение основного обмена
Влияние поддерживающих воздействий
На фоне обеспечения углеводами и жирами возможно определенное сохранение белковых запасов
На фоне обеспечения углеводами и жирами белковые запасы организма сохраняются
По мере удлинения периода голодания запасы белка все жеистощаются. В частности, в отношении структурного белка наиболее уязвимымистановятся желудок и тонкая кишка, поджелудочная железа и печень, что приводитпрежде всего к снижению секреторной и ферментативной активности этих органов.Последующая кишечная недостаточность может стать причиной низкого усвоенияпитательных субстратов, как только обычное естественное питание станетвозможным. Экскреторная активность поджелудочной железы при этом возрастаетнастолько, что запускаются процессы деструкции панкреацитов с развитием «деструктивного панкреатита голодавших».
Однако если организм человека в процессе голодания можетиспользовать более 90% запасов жира, то только 20—30% белковых запасов могутутилизироваться для эндогенного покрытия энергетических и пластическихпотребностей. Дальнейшее белковое истощение приводит к смерти. Вначалесокращается мышечная масса и используются белки плазмы и висцеральные белки,затем нарушается белковое обеспечение адаптации. По А. Вретлинду и А. Суджяну(1990), развитие «смерти от истощения» происходит следующим образом.
Алгоритм развития смерти отистощения резервов азота.
<img src="/cache/referats/21806/image002.jpg" v:shapes="_x0000_i1025">
Наименее устойчивы к голоданию дети. У новорожденных, особенноу недоношенных, энергетические запасы составляют всего 460 ккал [CockburnF. etal., 1981]. Поэтому сроквыживания многих младенцев при голодании менее недели [HeirdW. С. etal., 1972]. Уже этот фактсоздает проблему искусственного поддержания трофического гомеостаза в условияхдаже частичного голодания у младенцев. Чаще такой вариант голодания наблюдаетсяу хирургических больных, и среди пациентов общехирургическихстационаров его частота составляет от 17 до 50% [Bistrian В. R. etal., 1974; HillG. L. etal.,
1977; BrodenG. С. etal., 1984, и др.], унейрохирургических больных — более 60%, у ортопедических больных — всего 7—9%[JensenS., MollerPetersonJ., 1982]. Довольно часто голодание наблюдается утерапевтических больных [AlbinP., 1982], упациентов психиатрических стационаров (до 30% по A.Asplaud, 1981), у больных своспалительными заболеваниями кишечника (30—50% по С. L.НШ). Выраженное голодание и истощение наблюдается у 15— 30% онкологическихбольных [Суджян А. В., 1973]. Все это заставляетставить вопрос о своевременном начале обеспечения нутриентами многих категорийбольных, т. е. говорить об актуальности проблемы искусственного питания.
Исследования отечественных изарубежных специалистов позволили выдвинуть три основных принципаискусственного питания:
— своевременность начала проведения, ибопредупредить кахексию гораздо легче, чем ее лечить;
— оптимальность срока проведения означает, чтопроводить искусственное питание следует до момента стабилизации основныхпараметров трофического статуса: метаболических, антропометрических, иммунных;
— адекватность искусственного питания вотношении как необходимых норм энергетического и пластического обеспечения,так и его качества по содержанию незаменимых и заменимых нутриентов, и нетолько энергодающих нутриентов, но и пластических факторов, в частностинезаменимых аминокислот, незаменимых жирных кислот, электролитов,микроэлементов и витаминов.
Долгое время показанием дляискусственного питания являлась невозможность адекватного питания через ротиз-за функционального или органического нарушения поступления обычной пищи попищеварительному тракту (опухоль, воспаление, последствия повреждения). Этоявилось основой для разработки зондового, чрезжелудочного искусственногопитания, в основу которого были положены питательные смеси на основенатуральных продуктов. Обеспечение такого питания решалось в направленииформирования хирургического доступа, обеспечивающего введение таких смесей вобход пораженного отдела пищеварительного тракта (рот, глотка, пищевод).
В хирургическом лечении болезней органовжелудочно-кишечного тракта такая проблема стоит особенно остро: пациентыпоступают для оперативного вмешательства уже истощенными. Около 50%хирургических больных подпадает под разработанные ВОЗ критерии белково-энергетическойнедостаточности. Из 712 обследованных больных, оперированных по поводу язвеннойболезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рака пищевода, желудка, ободочной ипрямой кишки, неспецифического язвенного колита, более 60% пациентов имелидефицит веса от 5 до 10%, а 14% — более 10%; из 69 детей с хирургическойпатологией кишечника (Боровик Т.Э. и соавт.) у всех был 15-35% дефицит массытела. Операция, являясь мощным стрессорным фактором, вызывает катаболическуюреакцию, значительно увеличивая потери белка и энергии у пациентов. По даннымЛуфт В.М., энергетические потребности пациентов при плановых хирургическихвмешательствах возрастают до 35 ккал/кг/сут, а вслучае радикальных операций по поводу рака — до 40-50 ккал/кг/сут по сравнению с базовым уровнем потребностей в 25-30ккал/кг/сут. Барышев Б.А. указывает, что оперативноевмешательство, не относящееся к категории «малых», увеличиваетсуточные потери азота на 25-55%, а Хорошилов И.Е. оценивает среднюю потерюбелка у пациента в абдоминальной хирургии в 94 г/сут.Такое сочетание дефицита и высоких патологических потерь пластических,энергетических и каталитических ресурсов значительно отягощаетпослеоперационный период, провоцируя осложнения и неблагоприятные исходы. Соссылкой на Mullen J.L.(1981), Хорошилов И.Е. утверждает, что при нарушенияхпитания осложнений в хирургии в 4-8 раз больше и летальность в 4-30 раз выше.Лейдерман И.Н. приводит данные, что больные с дефицитом массы тела более 10%пребывают в стационаре в среднем 20 дней, в то время как больные без нарушенийпитания — 12 дней. Применение ранней нутритивной поддержки уменьшаетдлительность пребывания в стационаре на 10-30%. Кроме того, если нутритивнуюподдержку начинали до истечения 3-х суток, то пребывание в стационаре было на2,1 суток меньше, чем у больных, которых начинали кормить позднее 3-х суток.Результаты, многократно подтверждающие приведенные факты, упоминаются вбольшинстве публикаций, посвященных вопросам искусственного питания. К настоящемумоменту собраны исчерпывающие доказательства необходимости раннего иадекватного питания у больных в экстренной и плановой хирургии.
Известно два вида искусственного питания: парентеральное питание(ПЭП) и энтеральное зондовое питание (ЭЗП). Их нельзя противопоставлять, нельзяназвать один подход «лучшим», а другой — «худшим». Как непротиворечат друг другу подходы «больному органу — покой» и ранняядозированная функциональная нагрузка, стремление протезировать отсутствующийорган или функцию и реабилитировать, «воспитать» заново функцию,находящуюся в состоянии глубокого угнетения, так мирятся, сочетаются идополняют друг друга парентеральное и энтеральное питание. Теперь даже этоутверждение кажется нам недостаточно полно отражающим показания квнутрикишечному введению нутриентов. Роль ПЭП — дополнить объем и качество ЭЗПв период подготовки кишки, тест-этапа итренировочного этапа. Проблему ЭЗП следует рассматривать двояко. Во-первых, этоклассический ряд определений и тактических подходов. Тогда задачу ЭЗПопределяют как обеспечение организма больного достаточным количеством воды,энергетических, пластических и каталитических факторов для текущих потребностейи компенсацию их дефицитов, сложившихся к началу искусственного питания;показание к проведению ЭЗП — как несоответствие потребностей организма вэнергетических, пластических и каталитических факторах возможностям поступлениятаких факторов через рот (естественным путем). Условием возможности проведенияЭЗП считают анатомическую целостность, проходимость и функциональнуюполноценность желудочно-кишечного тракта от места стояния дистального концазонда (места введения пищи) до аборального конца кишечной трубки. Во-вторых,ЭЗП — это способ стимуляции моторной функции кишки созданием«внутрипросветного груза», поддержания питания кишечного эпителия изпросвета кишки, сохранения нормального бактериального пейзажажелудочно-кишечного тракта. Даже если организм в целом получает очень маловыгоды от неполноценного переваривания и всасывания питательных веществ, тоесть вместо «питания» выходит одно только «кормление», ЭЗПвсе же полезно. Меру этой пользы определяет правильно выбранная тактика.Учитывая большую интенсивность потерь белка и энергии, ЭЗП большинство авторовначинает как можно раньше, в пределах первых суток после плановых и большинстваэкстренных хирургических вмешательств. После плановых операций на органахверхнего этажа брюшной полости ЭЗП, по нашему опыту, можно начинать даже на операционномстоле после формирования анастомозов. Своевременным следует считать и началопитания немедленно после перевода в палату. Это не дает развиться парезукишечника и устраняет «газовый» период после операции. При ургентнойхирургической патологии функция кишечника обычно уже нарушена в той или иноймере к началу оперативного вмешательства, поэтому требуется некоторый периодподготовки. При наличии у больного пареза или паралича кишечника любойэтиологии зонд, установленный не выше нижне-горизонтальнойветви двенадцатиперстной кишки (или ниже дистального анастомоза при егоналичии), вначале используется в режиме декомпрессии. Следует учитывать, чтопри повышении давления в просвете кишки до 40 мм рт.ст.прекращается всасывание газа. Это ведет к быстрому дальнейшему росту давления.При достижении давления в просвете кишки, равного артериальному диастолическому, прекращается всасывание жидкости. В то жевремя секреция жидкости в кишку сохраняется. Таким образом формируетсяизвестное «третье пространство» жидкости. На этом этапе требуется инфузионная терапия под тщательным контролем центральноговенозного давления, диуреза, концентрационных показателей крови,электролитемии. Дренирование через зонд снижает и уравнивает давление впросвете кишки с атмосферным за счет выделения вначале газа, а затем — жидкости. Улучшается кровоснабжение кишечной стенки, при достаточномобезболивании и приемлемом уровне объема циркулирующей крови восстанавливаетсямеханическая функция кишки, а позднее — всасывающая и переваривающая еефункции. Признаком создания приемлемых условий для начала использованияэнтерального пути введения является прекращение отделения жидкости и газа иззонда. Начинают с введения мономерных электролитных смесей, затем переходят квведению полисубстратных смесей.
Такая тактика оправдала себя в тех случаях, когда посленеотложных операций по поводу деструктивного панкреатита успешно начинали ЭЗПне позднее 12-18 часов после операции. За счет этого снизили количество гнойныхосложнений и осложнений со стороны системы дыхания в 2 и более раз, ни у одногоиз 30 больных с ранним ЭЗП не было пареза кишечника в послеоперационномпериоде, в то время как в контрольной группе парез был у 13 из 30 пациентов(43,3%). Несколько более длительной подготовки требуют больные с разлитымгнойным перитонитом. Но и у них, по сообщению Шестопалова А.Е., на 2-е суткипосле операции можно добиться эффективного усвоения мономерных электролитныхсмесей. Сравнивая течение кишечной недостаточности у 84 больных при ПЭП и 109при ЭЗП, автор отмечает, что при ЭЗП на 2 суток раньше купируется катаболическая реакция и на 5% уменьшается летальность.Таким образом, проблема раннего начала ЭЗП скорее существует в психологииврачей, чем в действительности, и становится тем менее сложной, чем большимарсеналом технических и фармакологических средств располагает врач. Четыредействительно принципиальных решения должны быть приняты до начала ЭЗП: выборместа установки дистального конца канюли; выбор тактики канюлирования, выбортипа пищи и выбор режима ЭЗП (расчетной суточной дозы, тест-этапа,тренировочного этапа, основного этапа кормления, то есть объема, концентрациисмеси и частоты введения пищи для каждого из этапов ЭЗП).
У пациентов, оперированных на верхнем отделе ЖКТ, зондобычно устанавливают в ходе операции ниже дистального анастомоза. Но даже приоперациях без вскрытия просвета кишки, по данным различных исследований,предпочтительным местом установки дистального конца канюли является промежуток нижне-горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки — первый метр тощей кишки. Это достаточно высоко, чтобы в полной мереосуществлялось переваривание и всасывание пищи, безопаснее, чем установка зондав желудок, в плане возможных аспирационных осложнений. Кроме того, Попова Т.С.и соавт. указывают на нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка у больныхс хирургической патологией, даже если непосредственно желудок морфологическиизменен не был. Для случаев, когда ЭЗП следует начать до операции, разработанодостаточно методик канюлирования кишки, чтобы можно было выбрать лучший вариантдля конкретного больного.Выбор типа пищи — едва ли нецентральный пункт планирования ЭЗП. Ввиду того, что пациенты с хирургическойпатологией имеют различную степень повреждения функции желудочно-кишечноготракта и различные по характеру и тяжести сопутствующие заболевания, крайнежелательно было бы иметь возможность индивидуализировать состав питания накаждом этапе. Такой индивидуальный подход к формированию субстрата, вводимого вкишку, осуществлялся методом расчета дозы натуральных продуктов в базовыхсмесях «Зонд-1», «Зонд-2» и «Зонд-3»,составленных с учетом особенностей послеоперационного периода по калорийности,качеству и количеству белков, электролитному составу. Этот подход оправдал себяполностью с клинической точки зрения, поскольку смеси из натуральных продуктовлегко делить на фракции и модулировать за самые короткие периоды времени.Наличие трех базовых составов смеси и комплексное использование ферментных ианаболизирующих препаратов позволяло в принципе обеспечить искусственноепитание всем пациентам, которые в нем нуждались. Вместе с тем необходимостьприготовления смесей ex tempore,контроль качества исходных продуктов, контроль бактериологической безопасностии качества приготовления (технологии), хранение, даже в течение самогокороткого периода — проблемы, неотделимые от использования смесей изнатуральных продуктов. Из-за них, к сожалению и с ущербом для пациента, иногдаприходилось переводить больного с мономерных электролитных смесей на полисубстратныена 3-8 часов позже, чем появлялась клиническая возможность. С появлением на фармацевтическомрынке готовых полисубстратных сбалансированных смесей "Инпит","Берламин-модуляр" (Германия), "Клинутрен" (Швейцария) срок перевода больного наполисубстратные смеси больше не зависит от ритма работы больничного пищеблока икулинарных способностей родственников пациента, что позволяет выиграть всрочности начала нутриционной поддержки от трети дополовины суток.
До сих пор достаточно сложным этапом подготовки смеси изнатуральных продуктов является ее предварительная ферментация. Этот этапнеобходим для истинного еюнального питания у пациентов после длительногополного или неполного голода. Кишка теряет присущие ей рельеф и ферментныйнабор уже через 3 суток полного голода, тогда как тренировочный режим ЭЗП можетзанимать 1-4 суток. В таких случаях, получив свидетельство полного усвоениямономерных электролитных смесей, мы начинали вводить смесь «Зонд-1»,разведенную до концентрации 0,5 ккал/мл и предварительно инкубированную спанкреатином в течение 120 минут. При использовании предварительноферментированных смесей общая длительность тренировочного этапа ЭЗП у больныхпосле первого этапа операции по поводу желудочно-ободочного свища, декомпенсированного стеноза привратника или начальногоотдела двенадцатиперстной кишки, неспецифического язвенного колита уменьшаласьв 1,3-1,5 раза по сравнению с использованием разведенной, но неферментированной смеси. Многократное за сутки выполнение процедуры предварительнойферментации пищи в условиях хирургического стационара не только хлопотно, но итрудно согласуется с требованиями приказов по санитарно-противоэпидемическомурежиму хирургических отделений. Поэтому возлагаются большие надежды накоммерческую доступность олигомерной смеси "Пептамен" (Щвейцария) — первой на фармацевтическом рынке полуэлементарнойсмеси на основе олигопептидов, полученных пригидролизе белков молочной сыворотки. Аминокислотный, жирнокислотныйсостав "Пептамена", изоосмолярностьв базовой концентрации позволяет рассматривать его как удобную альтернативупредварительно ферментированным смесям из натуральных продуктов. По составуминералов и витаминов смесь "Пептамен"более совершенна, чем привычные смеси «Зонд», поэтому количествокорригирующих мероприятий в целом даже сокращается. Методика раннего ЭЗПсмесями из натуральных продуктов позволила достоверно снизить числопослеоперационных осложнений с 41,6 до 12,8% и летальность с 7,8 до 5,6%.Технологическое удобство, доказанная «дружественность» стандартныхдиет по отношению к желудочно-кишечному тракту позволяет сделать ЭЗП упациентов хирургического профиля более удобным, а значит, более своевременным,эффективным и непременным компонентом лечения.
Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание винтенсивной медицине. Санкт-Петербург, «Специальнаялитература» (1996).
Курапов Е.П., Ворхлик М.И.Современные проблемы энтерального питания. www.medicusamicus.com
Высоцкий В.Г. Медико-биологические аспекты разработки иприменения продуктов энтерального питания. Вопросы питания, № 4 (1990).
Боровик Т.Э., Ерпулева Ю.В., Рославцева Е.А. и др. Энтеральное питаниеспециализированными смесями при операциях на тонкой и толстой кишке у детей.Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, № 5 (2003).
Луфт В.М. Нутриционная поддержкабольных при критических состояниях как базисный метод коррекции метаболическихнарушений. Вестник интенсивной терапии. № 3 (2002).
Барышев Б.А. Принципы парентерального и энтеральногопитания у взрослых. Мир медицины, № 1-2 (2001).
Хорошилов И.Е. К вопросу о вреде голодания и принципахадекватного питания хирургических больных. Вестник интенсивной терапии, № 3(2002).
Лейдерман И.Н. Современные аспекты периоперативнойнутритивной поддержки. Анестезиология и реаниматология, № 3 (2000).
DeitchE.A.Multiple Organ Failure // Advances in Surgery. — 1993. — V. 26. — Mosby-Year Book. Inc. — P.333-356.
Репин В.Н., Дворецкий Л.Э., ВозгоментН.М. Раннее энтеральное питание как метод интенсивной терапии при деструктивномпанкреатите. Вестник интенсивной терапии, № 4 (2000).
Шестопалов А.Е. Интенсивная терапия при синдроме кишечнойнедостаточности в хирургической гастроэнтерологии. Российский журналгастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,Т.5, №4 (1995).
Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гомеостаз.Москва, «Наука» (1986).
Словенатор В.Ю., Хмелевский Я.М.Методика и техника проведения искусственного питания и нутритивной терапии(Часть 1). Вестник интенсивной терапии, № 3 (1997).
Попова Т.С., Баклыкова Н.М., Шрамко Л.У. и др. Теоретические основы энтерального питанияпри хирургической патологии органов брюшной полости. Российский журналгастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,Т. 5, № 4 (1995).
Баклыкова Н.М., Курапов Е.П., Костюченко Л.Н. Смеси для энтерального зондового питания икорригирующей терапии в послеоперационном периоде при хирургической патологиижелудочно-кишечного тракта. Парентеральное и энтеральное зондовое питание вэкстренной и плановой хирургии органов брюшной полости. Московский НИИ скоройпомощи им. Н.В.Склифосовского. Труды. Том XXIV. Москва (1976).
www.ronl.ru
«Неспособность врача обеспечить питание больногодолжна расцениваться как решение уморить его голодом. Решение, для которого вбольшинстве случаев было бы трудно подобрать оправдание».
A.Wretlind
От состояния питания человека как проявления одной из важныхсторон трофического гомеостаза зависит качество его жизни в обычной обстановке.Именно состояние питания во многом определяет способность пациента более«подготовленным» переносить болезни и критические состояния в связи с травмой,системной инфекцией, хирургической операцией и пр., с меньшими функциональнымипотерями и более полной реабилитацией. Можно утверждать, что это определяетсяне только отсутствием пищи. Нередко в процессе лечения больной не может есть,не хочет есть или не должен есть через рот обычную пищу, а если и ест, то естявно недостаточно или неадекватно потребностям своего организма в питательныхсубстратах, так называемых нутриентах. Это неизбежно приводит к голоданию идолжно служить основанием для искусственного, иногда даже принудительногопитания.
Искусственное питание, как и естественное, должно решать впринципе три задачи. Во-первых, поддерживать водно-электролитный балансорганизма, несмотря как на физиологические почечные и неощутимые потери воды иэлектролитов, так и на патологические потери. Не менее важным являетсяэнергетическое и особенно пластическое обеспечение питаемого соответственноуровню метаболизма на данном этапе питания. Все эти задачи взаимосвязаны, ипри выборе нутриентов для искусственного питания обязательно следует учитыватьтакие взаимосвязи.
Энергопотребность конкретного пациента зависит: от его возраста(у детей она всегда выше), активной массы тела (значение имеет толькоколичество мягких тканей без жира, и у худых пациентов энергопотребность больше),степени истощения (у истощенных — меньше), выраженности лихорадки,постагрессивной реакции и ее фазы. В связи с этим можно представить возможныеварианты в каждом клиническом случае.
Потребность в энергии у детей различных возрастных групп и у взрослых при сохраненном трофическом статусе
Возраст
Энергопотребность
ккал/кг
ккал/сут
0—10 мес
120-90
400-1000
1—7 лет
90-75
1000-1500
7-12 лет
75-50
1500-2000
13-18 лет
50-30
2000
Старше 18 лет
30-25
1500-2000
Организм человека обладает определенными запасами всех питательныхвеществ и поэтому может переносить депривацию (ограничение поступления их спищевыми субстратами) и даже полное голодание. Одних питательных веществхватает на несколько недель (белки, жиры, микроэлементы), других — на несколькочасов. По мере сохранения депривации или при усиленном расходовании происходитуменьшение запасов питательных веществ.Глюкозаявляется необходимым субстратом для обменных процессов головного мозга иэритроцитов и в начале депривации поступает из печеночных депо в видегликогена. Эти депо истощились бы за 24 ч голодания, если бы глюкоза не моглаобразовываться из гликогена мышц, правда, через образование лактата и пирувата.Именно в таком виде они перемещаются в паренхиму печени, где функционально необходимаяорганизму глюкоза образуется в цикле Кребса.
Энергопотребностьвзрослого пациента при состояниях, сопровождающихся значительнойпостагрессивной реакцией.
Состояние пациента
Суточная потребность в энергии
ккал/кг МТ
кДж/кг МТ
Без отчетливых метаболических нарушений при сохраненном питании
25-30
110-130
После плановых абдоминальных операций (холецистэктомия и подобные)
30-40
130-170
После радикальных абдоминальных операций по поводу рака
50-60
210-250
При тяжелых механических скелетных травмах
50-70
210-280
При черепно-мозговой травме
60-80
250-340
При ожогах:
— менее 50% поверхности тела
— более 50% поверхности тела
40-60
60-80
170-250
250-340
При высокоинвазивной или генерализованной хирургической инфекции
60-80
250-340
При голодании с потерей 20% МТ
20-25
84-110
После значительного расходования мышечных гликогеновыхдепо единственным путем образования глюкозы оказывается глюконеогенез изаминокислот, которые поступают во внутреннюю среду организма при катаболизме вначалелабильных белков. Метаболизация жировых резервов организма сопровождаетсяобразованием кетоновых тел (через бетаоксимасляную кислоту), которые могутобеспечить энергетику мышц и печени, необходимую для поддержанияфункционирования цикла Кребса. При избытке кетоновых тел во внутренней средеметаболизм головного мозга, печени и мышечной ткани адаптируется к этимсубстратам, что снижает их потребность в глюкозе. Это способствует уменьшениюгликонеогенеза и, следовательно, потерь азота таким организмом.
Постагрессивная нейроэндокринная реакция изменяет эти соотношения.Существует разница между перераспределением питательных веществ в организмепри постагрессивной реакции и при «простом» голодании.
Особенностиобменных процессов и влияние поддерживающих нутритивныхвоздействий при постагрессивной реакции и голодании
Виды обмена
Постагрессивная реакция
«Простое» голодание
Белковый обмен
Потеря азота с мочой возрастает сразу, но уменьшается по мере возрастания глюконео-генеза из запасов лабильных белков (альбумина, мышечных протеинов). Относительная сохранность белковых запасов печени
По мере адаптации к голоданию уровень потерь азота может снижаться. Уменьшение мышечного глюконеогене-за сохраняет белок мышц при сокращении запасов белка печени
Жировой обмен
Резкое возрастание окисления жировых резервов. Повышение уровня СЖК в крови. Кетонемия выражена умеренно
Энергопотребность покрывается жирами только в поздних фазах голодания. Тогда же происходит адаптация головного мозга, мышц и эритроцитов к усвоению кетоновых тел в качестве источников энергии
Углеводный обмен
Тканевое окисление глюкозы усиливается на фоне возрастания гликемии
Тканевое окисление глюкозы снижается
Гормональная реакция
Значительно увеличивается уровень стрессорных гормонов — катехоламинов, корти-костероидов, глюкагона, гормона роста. Увеличение резистентности к инсулину, иногда при увеличении его продукции
Повышение уровня катехоламинов и гормона роста в начале голодания. Угнетение инкреторной активности поджелудочной железы, снижение уровня инсулина в крови
Утилизация источников энергии
Возрастание основного обмена на 10—50%; при ожогах, сепсисе, черепно-мозговой травме — более чем в 2 раза
Заметное снижение основного обмена
Влияние поддерживающих воздействий
На фоне обеспечения углеводами и жирами возможно определенное сохранение белковых запасов
На фоне обеспечения углеводами и жирами белковые запасы организма сохраняются
По мере удлинения периода голодания запасы белка все жеистощаются. В частности, в отношении структурного белка наиболее уязвимымистановятся желудок и тонкая кишка, поджелудочная железа и печень, что приводитпрежде всего к снижению секреторной и ферментативной активности этих органов.Последующая кишечная недостаточность может стать причиной низкого усвоенияпитательных субстратов, как только обычное естественное питание станетвозможным. Экскреторная активность поджелудочной железы при этом возрастаетнастолько, что запускаются процессы деструкции панкреацитов с развитием «деструктивного панкреатита голодавших».
Однако если организм человека в процессе голодания можетиспользовать более 90% запасов жира, то только 20—30% белковых запасов могутутилизироваться для эндогенного покрытия энергетических и пластическихпотребностей. Дальнейшее белковое истощение приводит к смерти. Вначалесокращается мышечная масса и используются белки плазмы и висцеральные белки,затем нарушается белковое обеспечение адаптации. По А. Вретлинду и А. Суджяну(1990), развитие «смерти от истощения» происходит следующим образом.
Алгоритм развития смерти отистощения резервов азота.
<img src="/cache/referats/21806/image002.jpg" v:shapes="_x0000_i1025">
Наименее устойчивы к голоданию дети. У новорожденных, особенноу недоношенных, энергетические запасы составляют всего 460 ккал [CockburnF. etal., 1981]. Поэтому сроквыживания многих младенцев при голодании менее недели [HeirdW. С. etal., 1972]. Уже этот фактсоздает проблему искусственного поддержания трофического гомеостаза в условияхдаже частичного голодания у младенцев. Чаще такой вариант голодания наблюдаетсяу хирургических больных, и среди пациентов общехирургическихстационаров его частота составляет от 17 до 50% [Bistrian В. R. etal., 1974; HillG. L. etal.,
1977; BrodenG. С. etal., 1984, и др.], унейрохирургических больных — более 60%, у ортопедических больных — всего 7—9%[JensenS., MollerPetersonJ., 1982]. Довольно часто голодание наблюдается утерапевтических больных [AlbinP., 1982], упациентов психиатрических стационаров (до 30% по A.Asplaud, 1981), у больных своспалительными заболеваниями кишечника (30—50% по С. L.НШ). Выраженное голодание и истощение наблюдается у 15— 30% онкологическихбольных [Суджян А. В., 1973]. Все это заставляетставить вопрос о своевременном начале обеспечения нутриентами многих категорийбольных, т. е. говорить об актуальности проблемы искусственного питания.
Исследования отечественных изарубежных специалистов позволили выдвинуть три основных принципаискусственного питания:
— своевременность начала проведения, ибопредупредить кахексию гораздо легче, чем ее лечить;
— оптимальность срока проведения означает, чтопроводить искусственное питание следует до момента стабилизации основныхпараметров трофического статуса: метаболических, антропометрических, иммунных;
— адекватность искусственного питания вотношении как необходимых норм энергетического и пластического обеспечения,так и его качества по содержанию незаменимых и заменимых нутриентов, и нетолько энергодающих нутриентов, но и пластических факторов, в частностинезаменимых аминокислот, незаменимых жирных кислот, электролитов,микроэлементов и витаминов.
Долгое время показанием дляискусственного питания являлась невозможность адекватного питания через ротиз-за функционального или органического нарушения поступления обычной пищи попищеварительному тракту (опухоль, воспаление, последствия повреждения). Этоявилось основой для разработки зондового, чрезжелудочного искусственногопитания, в основу которого были положены питательные смеси на основенатуральных продуктов. Обеспечение такого питания решалось в направленииформирования хирургического доступа, обеспечивающего введение таких смесей вобход пораженного отдела пищеварительного тракта (рот, глотка, пищевод).
В хирургическом лечении болезней органовжелудочно-кишечного тракта такая проблема стоит особенно остро: пациентыпоступают для оперативного вмешательства уже истощенными. Около 50%хирургических больных подпадает под разработанные ВОЗ критерии белково-энергетическойнедостаточности. Из 712 обследованных больных, оперированных по поводу язвеннойболезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рака пищевода, желудка, ободочной ипрямой кишки, неспецифического язвенного колита, более 60% пациентов имелидефицит веса от 5 до 10%, а 14% — более 10%; из 69 детей с хирургическойпатологией кишечника (Боровик Т.Э. и соавт.) у всех был 15-35% дефицит массытела. Операция, являясь мощным стрессорным фактором, вызывает катаболическуюреакцию, значительно увеличивая потери белка и энергии у пациентов. По даннымЛуфт В.М., энергетические потребности пациентов при плановых хирургическихвмешательствах возрастают до 35 ккал/кг/сут, а вслучае радикальных операций по поводу рака — до 40-50 ккал/кг/сут по сравнению с базовым уровнем потребностей в 25-30ккал/кг/сут. Барышев Б.А. указывает, что оперативноевмешательство, не относящееся к категории «малых», увеличиваетсуточные потери азота на 25-55%, а Хорошилов И.Е. оценивает среднюю потерюбелка у пациента в абдоминальной хирургии в 94 г/сут.Такое сочетание дефицита и высоких патологических потерь пластических,энергетических и каталитических ресурсов значительно отягощаетпослеоперационный период, провоцируя осложнения и неблагоприятные исходы. Соссылкой на Mullen J.L.(1981), Хорошилов И.Е. утверждает, что при нарушенияхпитания осложнений в хирургии в 4-8 раз больше и летальность в 4-30 раз выше.Лейдерман И.Н. приводит данные, что больные с дефицитом массы тела более 10%пребывают в стационаре в среднем 20 дней, в то время как больные без нарушенийпитания — 12 дней. Применение ранней нутритивной поддержки уменьшаетдлительность пребывания в стационаре на 10-30%. Кроме того, если нутритивнуюподдержку начинали до истечения 3-х суток, то пребывание в стационаре было на2,1 суток меньше, чем у больных, которых начинали кормить позднее 3-х суток.Результаты, многократно подтверждающие приведенные факты, упоминаются вбольшинстве публикаций, посвященных вопросам искусственного питания. К настоящемумоменту собраны исчерпывающие доказательства необходимости раннего иадекватного питания у больных в экстренной и плановой хирургии.
Известно два вида искусственного питания: парентеральное питание(ПЭП) и энтеральное зондовое питание (ЭЗП). Их нельзя противопоставлять, нельзяназвать один подход «лучшим», а другой — «худшим». Как непротиворечат друг другу подходы «больному органу — покой» и ранняядозированная функциональная нагрузка, стремление протезировать отсутствующийорган или функцию и реабилитировать, «воспитать» заново функцию,находящуюся в состоянии глубокого угнетения, так мирятся, сочетаются идополняют друг друга парентеральное и энтеральное питание. Теперь даже этоутверждение кажется нам недостаточно полно отражающим показания квнутрикишечному введению нутриентов. Роль ПЭП — дополнить объем и качество ЭЗПв период подготовки кишки, тест-этапа итренировочного этапа. Проблему ЭЗП следует рассматривать двояко. Во-первых, этоклассический ряд определений и тактических подходов. Тогда задачу ЭЗПопределяют как обеспечение организма больного достаточным количеством воды,энергетических, пластических и каталитических факторов для текущих потребностейи компенсацию их дефицитов, сложившихся к началу искусственного питания;показание к проведению ЭЗП — как несоответствие потребностей организма вэнергетических, пластических и каталитических факторах возможностям поступлениятаких факторов через рот (естественным путем). Условием возможности проведенияЭЗП считают анатомическую целостность, проходимость и функциональнуюполноценность желудочно-кишечного тракта от места стояния дистального концазонда (места введения пищи) до аборального конца кишечной трубки. Во-вторых,ЭЗП — это способ стимуляции моторной функции кишки созданием«внутрипросветного груза», поддержания питания кишечного эпителия изпросвета кишки, сохранения нормального бактериального пейзажажелудочно-кишечного тракта. Даже если организм в целом получает очень маловыгоды от неполноценного переваривания и всасывания питательных веществ, тоесть вместо «питания» выходит одно только «кормление», ЭЗПвсе же полезно. Меру этой пользы определяет правильно выбранная тактика.Учитывая большую интенсивность потерь белка и энергии, ЭЗП большинство авторовначинает как можно раньше, в пределах первых суток после плановых и большинстваэкстренных хирургических вмешательств. После плановых операций на органахверхнего этажа брюшной полости ЭЗП, по нашему опыту, можно начинать даже на операционномстоле после формирования анастомозов. Своевременным следует считать и началопитания немедленно после перевода в палату. Это не дает развиться парезукишечника и устраняет «газовый» период после операции. При ургентнойхирургической патологии функция кишечника обычно уже нарушена в той или иноймере к началу оперативного вмешательства, поэтому требуется некоторый периодподготовки. При наличии у больного пареза или паралича кишечника любойэтиологии зонд, установленный не выше нижне-горизонтальнойветви двенадцатиперстной кишки (или ниже дистального анастомоза при егоналичии), вначале используется в режиме декомпрессии. Следует учитывать, чтопри повышении давления в просвете кишки до 40 мм рт.ст.прекращается всасывание газа. Это ведет к быстрому дальнейшему росту давления.При достижении давления в просвете кишки, равного артериальному диастолическому, прекращается всасывание жидкости. В то жевремя секреция жидкости в кишку сохраняется. Таким образом формируетсяизвестное «третье пространство» жидкости. На этом этапе требуется инфузионная терапия под тщательным контролем центральноговенозного давления, диуреза, концентрационных показателей крови,электролитемии. Дренирование через зонд снижает и уравнивает давление впросвете кишки с атмосферным за счет выделения вначале газа, а затем — жидкости. Улучшается кровоснабжение кишечной стенки, при достаточномобезболивании и приемлемом уровне объема циркулирующей крови восстанавливаетсямеханическая функция кишки, а позднее — всасывающая и переваривающая еефункции. Признаком создания приемлемых условий для начала использованияэнтерального пути введения является прекращение отделения жидкости и газа иззонда. Начинают с введения мономерных электролитных смесей, затем переходят квведению полисубстратных смесей.
Такая тактика оправдала себя в тех случаях, когда посленеотложных операций по поводу деструктивного панкреатита успешно начинали ЭЗПне позднее 12-18 часов после операции. За счет этого снизили количество гнойныхосложнений и осложнений со стороны системы дыхания в 2 и более раз, ни у одногоиз 30 больных с ранним ЭЗП не было пареза кишечника в послеоперационномпериоде, в то время как в контрольной группе парез был у 13 из 30 пациентов(43,3%). Несколько более длительной подготовки требуют больные с разлитымгнойным перитонитом. Но и у них, по сообщению Шестопалова А.Е., на 2-е суткипосле операции можно добиться эффективного усвоения мономерных электролитныхсмесей. Сравнивая течение кишечной недостаточности у 84 больных при ПЭП и 109при ЭЗП, автор отмечает, что при ЭЗП на 2 суток раньше купируется катаболическая реакция и на 5% уменьшается летальность.Таким образом, проблема раннего начала ЭЗП скорее существует в психологииврачей, чем в действительности, и становится тем менее сложной, чем большимарсеналом технических и фармакологических средств располагает врач. Четыредействительно принципиальных решения должны быть приняты до начала ЭЗП: выборместа установки дистального конца канюли; выбор тактики канюлирования, выбортипа пищи и выбор режима ЭЗП (расчетной суточной дозы, тест-этапа,тренировочного этапа, основного этапа кормления, то есть объема, концентрациисмеси и частоты введения пищи для каждого из этапов ЭЗП).
У пациентов, оперированных на верхнем отделе ЖКТ, зондобычно устанавливают в ходе операции ниже дистального анастомоза. Но даже приоперациях без вскрытия просвета кишки, по данным различных исследований,предпочтительным местом установки дистального конца канюли является промежуток нижне-горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки — первый метр тощей кишки. Это достаточно высоко, чтобы в полной мереосуществлялось переваривание и всасывание пищи, безопаснее, чем установка зондав желудок, в плане возможных аспирационных осложнений. Кроме того, Попова Т.С.и соавт. указывают на нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка у больныхс хирургической патологией, даже если непосредственно желудок морфологическиизменен не был. Для случаев, когда ЭЗП следует начать до операции, разработанодостаточно методик канюлирования кишки, чтобы можно было выбрать лучший вариантдля конкретного больного.Выбор типа пищи — едва ли нецентральный пункт планирования ЭЗП. Ввиду того, что пациенты с хирургическойпатологией имеют различную степень повреждения функции желудочно-кишечноготракта и различные по характеру и тяжести сопутствующие заболевания, крайнежелательно было бы иметь возможность индивидуализировать состав питания накаждом этапе. Такой индивидуальный подход к формированию субстрата, вводимого вкишку, осуществлялся методом расчета дозы натуральных продуктов в базовыхсмесях «Зонд-1», «Зонд-2» и «Зонд-3»,составленных с учетом особенностей послеоперационного периода по калорийности,качеству и количеству белков, электролитному составу. Этот подход оправдал себяполностью с клинической точки зрения, поскольку смеси из натуральных продуктовлегко делить на фракции и модулировать за самые короткие периоды времени.Наличие трех базовых составов смеси и комплексное использование ферментных ианаболизирующих препаратов позволяло в принципе обеспечить искусственноепитание всем пациентам, которые в нем нуждались. Вместе с тем необходимостьприготовления смесей ex tempore,контроль качества исходных продуктов, контроль бактериологической безопасностии качества приготовления (технологии), хранение, даже в течение самогокороткого периода — проблемы, неотделимые от использования смесей изнатуральных продуктов. Из-за них, к сожалению и с ущербом для пациента, иногдаприходилось переводить больного с мономерных электролитных смесей на полисубстратныена 3-8 часов позже, чем появлялась клиническая возможность. С появлением на фармацевтическомрынке готовых полисубстратных сбалансированных смесей "Инпит","Берламин-модуляр" (Германия), "Клинутрен" (Швейцария) срок перевода больного наполисубстратные смеси больше не зависит от ритма работы больничного пищеблока икулинарных способностей родственников пациента, что позволяет выиграть всрочности начала нутриционной поддержки от трети дополовины суток.
До сих пор достаточно сложным этапом подготовки смеси изнатуральных продуктов является ее предварительная ферментация. Этот этапнеобходим для истинного еюнального питания у пациентов после длительногополного или неполного голода. Кишка теряет присущие ей рельеф и ферментныйнабор уже через 3 суток полного голода, тогда как тренировочный режим ЭЗП можетзанимать 1-4 суток. В таких случаях, получив свидетельство полного усвоениямономерных электролитных смесей, мы начинали вводить смесь «Зонд-1»,разведенную до концентрации 0,5 ккал/мл и предварительно инкубированную спанкреатином в течение 120 минут. При использовании предварительноферментированных смесей общая длительность тренировочного этапа ЭЗП у больныхпосле первого этапа операции по поводу желудочно-ободочного свища, декомпенсированного стеноза привратника или начальногоотдела двенадцатиперстной кишки, неспецифического язвенного колита уменьшаласьв 1,3-1,5 раза по сравнению с использованием разведенной, но неферментированной смеси. Многократное за сутки выполнение процедуры предварительнойферментации пищи в условиях хирургического стационара не только хлопотно, но итрудно согласуется с требованиями приказов по санитарно-противоэпидемическомурежиму хирургических отделений. Поэтому возлагаются большие надежды накоммерческую доступность олигомерной смеси "Пептамен" (Щвейцария) — первой на фармацевтическом рынке полуэлементарнойсмеси на основе олигопептидов, полученных пригидролизе белков молочной сыворотки. Аминокислотный, жирнокислотныйсостав "Пептамена", изоосмолярностьв базовой концентрации позволяет рассматривать его как удобную альтернативупредварительно ферментированным смесям из натуральных продуктов. По составуминералов и витаминов смесь "Пептамен"более совершенна, чем привычные смеси «Зонд», поэтому количествокорригирующих мероприятий в целом даже сокращается. Методика раннего ЭЗПсмесями из натуральных продуктов позволила достоверно снизить числопослеоперационных осложнений с 41,6 до 12,8% и летальность с 7,8 до 5,6%.Технологическое удобство, доказанная «дружественность» стандартныхдиет по отношению к желудочно-кишечному тракту позволяет сделать ЭЗП упациентов хирургического профиля более удобным, а значит, более своевременным,эффективным и непременным компонентом лечения.
Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание винтенсивной медицине. Санкт-Петербург, «Специальнаялитература» (1996).
Курапов Е.П., Ворхлик М.И.Современные проблемы энтерального питания. www.medicusamicus.com
Высоцкий В.Г. Медико-биологические аспекты разработки иприменения продуктов энтерального питания. Вопросы питания, № 4 (1990).
Боровик Т.Э., Ерпулева Ю.В., Рославцева Е.А. и др. Энтеральное питаниеспециализированными смесями при операциях на тонкой и толстой кишке у детей.Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, № 5 (2003).
Луфт В.М. Нутриционная поддержкабольных при критических состояниях как базисный метод коррекции метаболическихнарушений. Вестник интенсивной терапии. № 3 (2002).
Барышев Б.А. Принципы парентерального и энтеральногопитания у взрослых. Мир медицины, № 1-2 (2001).
Хорошилов И.Е. К вопросу о вреде голодания и принципахадекватного питания хирургических больных. Вестник интенсивной терапии, № 3(2002).
Лейдерман И.Н. Современные аспекты периоперативнойнутритивной поддержки. Анестезиология и реаниматология, № 3 (2000).
DeitchE.A.Multiple Organ Failure // Advances in Surgery. — 1993. — V. 26. — Mosby-Year Book. Inc. — P.333-356.
Репин В.Н., Дворецкий Л.Э., ВозгоментН.М. Раннее энтеральное питание как метод интенсивной терапии при деструктивномпанкреатите. Вестник интенсивной терапии, № 4 (2000).
Шестопалов А.Е. Интенсивная терапия при синдроме кишечнойнедостаточности в хирургической гастроэнтерологии. Российский журналгастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,Т.5, №4 (1995).
Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гомеостаз.Москва, «Наука» (1986).
Словенатор В.Ю., Хмелевский Я.М.Методика и техника проведения искусственного питания и нутритивной терапии(Часть 1). Вестник интенсивной терапии, № 3 (1997).
Попова Т.С., Баклыкова Н.М., Шрамко Л.У. и др. Теоретические основы энтерального питанияпри хирургической патологии органов брюшной полости. Российский журналгастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,Т. 5, № 4 (1995).
Баклыкова Н.М., Курапов Е.П., Костюченко Л.Н. Смеси для энтерального зондового питания икорригирующей терапии в послеоперационном периоде при хирургической патологиижелудочно-кишечного тракта. Парентеральное и энтеральное зондовое питание вэкстренной и плановой хирургии органов брюшной полости. Московский НИИ скоройпомощи им. Н.В.Склифосовского. Труды. Том XXIV. Москва (1976).
www.ronl.ru
«Неспособность врача обеспечить питание больногодолжна расцениваться как решение уморить его голодом. Решение, для которого вбольшинстве случаев было бы трудно подобрать оправдание».
A.Wretlind
От состояния питания человека как проявления одной из важныхсторон трофического гомеостаза зависит качество его жизни в обычной обстановке.Именно состояние питания во многом определяет способность пациента более«подготовленным» переносить болезни и критические состояния в связи с травмой,системной инфекцией, хирургической операцией и пр., с меньшими функциональнымипотерями и более полной реабилитацией. Можно утверждать, что это определяетсяне только отсутствием пищи. Нередко в процессе лечения больной не может есть,не хочет есть или не должен есть через рот обычную пищу, а если и ест, то естявно недостаточно или неадекватно потребностям своего организма в питательныхсубстратах, так называемых нутриентах. Это неизбежно приводит к голоданию идолжно служить основанием для искусственного, иногда даже принудительногопитания.
Искусственное питание, как и естественное, должно решать впринципе три задачи. Во-первых, поддерживать водно-электролитный балансорганизма, несмотря как на физиологические почечные и неощутимые потери воды иэлектролитов, так и на патологические потери. Не менее важным являетсяэнергетическое и особенно пластическое обеспечение питаемого соответственноуровню метаболизма на данном этапе питания. Все эти задачи взаимосвязаны, ипри выборе нутриентов для искусственного питания обязательно следует учитыватьтакие взаимосвязи.
Энергопотребность конкретного пациента зависит: от его возраста(у детей она всегда выше), активной массы тела (значение имеет толькоколичество мягких тканей без жира, и у худых пациентов энергопотребность больше),степени истощения (у истощенных — меньше), выраженности лихорадки,постагрессивной реакции и ее фазы. В связи с этим можно представить возможныеварианты в каждом клиническом случае.
Потребность в энергии у детей различных возрастных групп и у взрослых при сохраненном трофическом статусе
Возраст
Энергопотребность
ккал/кг
ккал/сут
0—10 мес
120-90
400-1000
1—7 лет
90-75
1000-1500
7-12 лет
75-50
1500-2000
13-18 лет
50-30
2000
Старше 18 лет
30-25
1500-2000
Организм человека обладает определенными запасами всех питательныхвеществ и поэтому может переносить депривацию (ограничение поступления их спищевыми субстратами) и даже полное голодание. Одних питательных веществхватает на несколько недель (белки, жиры, микроэлементы), других — на несколькочасов. По мере сохранения депривации или при усиленном расходовании происходитуменьшение запасов питательных веществ.Глюкозаявляется необходимым субстратом для обменных процессов головного мозга иэритроцитов и в начале депривации поступает из печеночных депо в видегликогена. Эти депо истощились бы за 24 ч голодания, если бы глюкоза не моглаобразовываться из гликогена мышц, правда, через образование лактата и пирувата.Именно в таком виде они перемещаются в паренхиму печени, где функционально необходимаяорганизму глюкоза образуется в цикле Кребса.
Энергопотребностьвзрослого пациента при состояниях, сопровождающихся значительнойпостагрессивной реакцией.
Состояние пациента
Суточная потребность в энергии
ккал/кг МТ
кДж/кг МТ
Без отчетливых метаболических нарушений при сохраненном питании
25-30
110-130
После плановых абдоминальных операций (холецистэктомия и подобные)
30-40
130-170
После радикальных абдоминальных операций по поводу рака
50-60
210-250
При тяжелых механических скелетных травмах
50-70
210-280
При черепно-мозговой травме
60-80
250-340
При ожогах:
— менее 50% поверхности тела
— более 50% поверхности тела
40-60
60-80
170-250
250-340
При высокоинвазивной или генерализованной хирургической инфекции
60-80
250-340
При голодании с потерей 20% МТ
20-25
84-110
После значительного расходования мышечных гликогеновыхдепо единственным путем образования глюкозы оказывается глюконеогенез изаминокислот, которые поступают во внутреннюю среду организма при катаболизме вначалелабильных белков. Метаболизация жировых резервов организма сопровождаетсяобразованием кетоновых тел (через бетаоксимасляную кислоту), которые могутобеспечить энергетику мышц и печени, необходимую для поддержанияфункционирования цикла Кребса. При избытке кетоновых тел во внутренней средеметаболизм головного мозга, печени и мышечной ткани адаптируется к этимсубстратам, что снижает их потребность в глюкозе. Это способствует уменьшениюгликонеогенеза и, следовательно, потерь азота таким организмом.
Постагрессивная нейроэндокринная реакция изменяет эти соотношения.Существует разница между перераспределением питательных веществ в организмепри постагрессивной реакции и при «простом» голодании.
Особенностиобменных процессов и влияние поддерживающих нутритивныхвоздействий при постагрессивной реакции и голодании
Виды обмена
Постагрессивная реакция
«Простое» голодание
Белковый обмен
Потеря азота с мочой возрастает сразу, но уменьшается по мере возрастания глюконео-генеза из запасов лабильных белков (альбумина, мышечных протеинов). Относительная сохранность белковых запасов печени
По мере адаптации к голоданию уровень потерь азота может снижаться. Уменьшение мышечного глюконеогене-за сохраняет белок мышц при сокращении запасов белка печени
Жировой обмен
Резкое возрастание окисления жировых резервов. Повышение уровня СЖК в крови. Кетонемия выражена умеренно
Энергопотребность покрывается жирами только в поздних фазах голодания. Тогда же происходит адаптация головного мозга, мышц и эритроцитов к усвоению кетоновых тел в качестве источников энергии
Углеводный обмен
Тканевое окисление глюкозы усиливается на фоне возрастания гликемии
Тканевое окисление глюкозы снижается
Гормональная реакция
Значительно увеличивается уровень стрессорных гормонов — катехоламинов, корти-костероидов, глюкагона, гормона роста. Увеличение резистентности к инсулину, иногда при увеличении его продукции
Повышение уровня катехоламинов и гормона роста в начале голодания. Угнетение инкреторной активности поджелудочной железы, снижение уровня инсулина в крови
Утилизация источников энергии
Возрастание основного обмена на 10—50%; при ожогах, сепсисе, черепно-мозговой травме — более чем в 2 раза
Заметное снижение основного обмена
Влияние поддерживающих воздействий
На фоне обеспечения углеводами и жирами возможно определенное сохранение белковых запасов
На фоне обеспечения углеводами и жирами белковые запасы организма сохраняются
По мере удлинения периода голодания запасы белка все жеистощаются. В частности, в отношении структурного белка наиболее уязвимымистановятся желудок и тонкая кишка, поджелудочная железа и печень, что приводитпрежде всего к снижению секреторной и ферментативной активности этих органов.Последующая кишечная недостаточность может стать причиной низкого усвоенияпитательных субстратов, как только обычное естественное питание станетвозможным. Экскреторная активность поджелудочной железы при этом возрастаетнастолько, что запускаются процессы деструкции панкреацитов с развитием «деструктивного панкреатита голодавших».
Однако если организм человека в процессе голодания можетиспользовать более 90% запасов жира, то только 20—30% белковых запасов могутутилизироваться для эндогенного покрытия энергетических и пластическихпотребностей. Дальнейшее белковое истощение приводит к смерти. Вначалесокращается мышечная масса и используются белки плазмы и висцеральные белки,затем нарушается белковое обеспечение адаптации. По А. Вретлинду и А. Суджяну(1990), развитие «смерти от истощения» происходит следующим образом.
Алгоритм развития смерти отистощения резервов азота.
<img src="/cache/referats/21806/image002.jpg" v:shapes="_x0000_i1025">
Наименее устойчивы к голоданию дети. У новорожденных, особенноу недоношенных, энергетические запасы составляют всего 460 ккал [CockburnF. etal., 1981]. Поэтому сроквыживания многих младенцев при голодании менее недели [HeirdW. С. etal., 1972]. Уже этот фактсоздает проблему искусственного поддержания трофического гомеостаза в условияхдаже частичного голодания у младенцев. Чаще такой вариант голодания наблюдаетсяу хирургических больных, и среди пациентов общехирургическихстационаров его частота составляет от 17 до 50% [Bistrian В. R. etal., 1974; HillG. L. etal.,
1977; BrodenG. С. etal., 1984, и др.], унейрохирургических больных — более 60%, у ортопедических больных — всего 7—9%[JensenS., MollerPetersonJ., 1982]. Довольно часто голодание наблюдается утерапевтических больных [AlbinP., 1982], упациентов психиатрических стационаров (до 30% по A.Asplaud, 1981), у больных своспалительными заболеваниями кишечника (30—50% по С. L.НШ). Выраженное голодание и истощение наблюдается у 15— 30% онкологическихбольных [Суджян А. В., 1973]. Все это заставляетставить вопрос о своевременном начале обеспечения нутриентами многих категорийбольных, т. е. говорить об актуальности проблемы искусственного питания.
Исследования отечественных изарубежных специалистов позволили выдвинуть три основных принципаискусственного питания:
— своевременность начала проведения, ибопредупредить кахексию гораздо легче, чем ее лечить;
— оптимальность срока проведения означает, чтопроводить искусственное питание следует до момента стабилизации основныхпараметров трофического статуса: метаболических, антропометрических, иммунных;
— адекватность искусственного питания вотношении как необходимых норм энергетического и пластического обеспечения,так и его качества по содержанию незаменимых и заменимых нутриентов, и нетолько энергодающих нутриентов, но и пластических факторов, в частностинезаменимых аминокислот, незаменимых жирных кислот, электролитов,микроэлементов и витаминов.
Долгое время показанием дляискусственного питания являлась невозможность адекватного питания через ротиз-за функционального или органического нарушения поступления обычной пищи попищеварительному тракту (опухоль, воспаление, последствия повреждения). Этоявилось основой для разработки зондового, чрезжелудочного искусственногопитания, в основу которого были положены питательные смеси на основенатуральных продуктов. Обеспечение такого питания решалось в направленииформирования хирургического доступа, обеспечивающего введение таких смесей вобход пораженного отдела пищеварительного тракта (рот, глотка, пищевод).
В хирургическом лечении болезней органовжелудочно-кишечного тракта такая проблема стоит особенно остро: пациентыпоступают для оперативного вмешательства уже истощенными. Около 50%хирургических больных подпадает под разработанные ВОЗ критерии белково-энергетическойнедостаточности. Из 712 обследованных больных, оперированных по поводу язвеннойболезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рака пищевода, желудка, ободочной ипрямой кишки, неспецифического язвенного колита, более 60% пациентов имелидефицит веса от 5 до 10%, а 14% — более 10%; из 69 детей с хирургическойпатологией кишечника (Боровик Т.Э. и соавт.) у всех был 15-35% дефицит массытела. Операция, являясь мощным стрессорным фактором, вызывает катаболическуюреакцию, значительно увеличивая потери белка и энергии у пациентов. По даннымЛуфт В.М., энергетические потребности пациентов при плановых хирургическихвмешательствах возрастают до 35 ккал/кг/сут, а вслучае радикальных операций по поводу рака — до 40-50 ккал/кг/сут по сравнению с базовым уровнем потребностей в 25-30ккал/кг/сут. Барышев Б.А. указывает, что оперативноевмешательство, не относящееся к категории «малых», увеличиваетсуточные потери азота на 25-55%, а Хорошилов И.Е. оценивает среднюю потерюбелка у пациента в абдоминальной хирургии в 94 г/сут.Такое сочетание дефицита и высоких патологических потерь пластических,энергетических и каталитических ресурсов значительно отягощаетпослеоперационный период, провоцируя осложнения и неблагоприятные исходы. Соссылкой на Mullen J.L.(1981), Хорошилов И.Е. утверждает, что при нарушенияхпитания осложнений в хирургии в 4-8 раз больше и летальность в 4-30 раз выше.Лейдерман И.Н. приводит данные, что больные с дефицитом массы тела более 10%пребывают в стационаре в среднем 20 дней, в то время как больные без нарушенийпитания — 12 дней. Применение ранней нутритивной поддержки уменьшаетдлительность пребывания в стационаре на 10-30%. Кроме того, если нутритивнуюподдержку начинали до истечения 3-х суток, то пребывание в стационаре было на2,1 суток меньше, чем у больных, которых начинали кормить позднее 3-х суток.Результаты, многократно подтверждающие приведенные факты, упоминаются вбольшинстве публикаций, посвященных вопросам искусственного питания. К настоящемумоменту собраны исчерпывающие доказательства необходимости раннего иадекватного питания у больных в экстренной и плановой хирургии.
Известно два вида искусственного питания: парентеральное питание(ПЭП) и энтеральное зондовое питание (ЭЗП). Их нельзя противопоставлять, нельзяназвать один подход «лучшим», а другой — «худшим». Как непротиворечат друг другу подходы «больному органу — покой» и ранняядозированная функциональная нагрузка, стремление протезировать отсутствующийорган или функцию и реабилитировать, «воспитать» заново функцию,находящуюся в состоянии глубокого угнетения, так мирятся, сочетаются идополняют друг друга парентеральное и энтеральное питание. Теперь даже этоутверждение кажется нам недостаточно полно отражающим показания квнутрикишечному введению нутриентов. Роль ПЭП — дополнить объем и качество ЭЗПв период подготовки кишки, тест-этапа итренировочного этапа. Проблему ЭЗП следует рассматривать двояко. Во-первых, этоклассический ряд определений и тактических подходов. Тогда задачу ЭЗПопределяют как обеспечение организма больного достаточным количеством воды,энергетических, пластических и каталитических факторов для текущих потребностейи компенсацию их дефицитов, сложившихся к началу искусственного питания;показание к проведению ЭЗП — как несоответствие потребностей организма вэнергетических, пластических и каталитических факторах возможностям поступлениятаких факторов через рот (естественным путем). Условием возможности проведенияЭЗП считают анатомическую целостность, проходимость и функциональнуюполноценность желудочно-кишечного тракта от места стояния дистального концазонда (места введения пищи) до аборального конца кишечной трубки. Во-вторых,ЭЗП — это способ стимуляции моторной функции кишки созданием«внутрипросветного груза», поддержания питания кишечного эпителия изпросвета кишки, сохранения нормального бактериального пейзажажелудочно-кишечного тракта. Даже если организм в целом получает очень маловыгоды от неполноценного переваривания и всасывания питательных веществ, тоесть вместо «питания» выходит одно только «кормление», ЭЗПвсе же полезно. Меру этой пользы определяет правильно выбранная тактика.Учитывая большую интенсивность потерь белка и энергии, ЭЗП большинство авторовначинает как можно раньше, в пределах первых суток после плановых и большинстваэкстренных хирургических вмешательств. После плановых операций на органахверхнего этажа брюшной полости ЭЗП, по нашему опыту, можно начинать даже на операционномстоле после формирования анастомозов. Своевременным следует считать и началопитания немедленно после перевода в палату. Это не дает развиться парезукишечника и устраняет «газовый» период после операции. При ургентнойхирургической патологии функция кишечника обычно уже нарушена в той или иноймере к началу оперативного вмешательства, поэтому требуется некоторый периодподготовки. При наличии у больного пареза или паралича кишечника любойэтиологии зонд, установленный не выше нижне-горизонтальнойветви двенадцатиперстной кишки (или ниже дистального анастомоза при егоналичии), вначале используется в режиме декомпрессии. Следует учитывать, чтопри повышении давления в просвете кишки до 40 мм рт.ст.прекращается всасывание газа. Это ведет к быстрому дальнейшему росту давления.При достижении давления в просвете кишки, равного артериальному диастолическому, прекращается всасывание жидкости. В то жевремя секреция жидкости в кишку сохраняется. Таким образом формируетсяизвестное «третье пространство» жидкости. На этом этапе требуется инфузионная терапия под тщательным контролем центральноговенозного давления, диуреза, концентрационных показателей крови,электролитемии. Дренирование через зонд снижает и уравнивает давление впросвете кишки с атмосферным за счет выделения вначале газа, а затем — жидкости. Улучшается кровоснабжение кишечной стенки, при достаточномобезболивании и приемлемом уровне объема циркулирующей крови восстанавливаетсямеханическая функция кишки, а позднее — всасывающая и переваривающая еефункции. Признаком создания приемлемых условий для начала использованияэнтерального пути введения является прекращение отделения жидкости и газа иззонда. Начинают с введения мономерных электролитных смесей, затем переходят квведению полисубстратных смесей.
Такая тактика оправдала себя в тех случаях, когда посленеотложных операций по поводу деструктивного панкреатита успешно начинали ЭЗПне позднее 12-18 часов после операции. За счет этого снизили количество гнойныхосложнений и осложнений со стороны системы дыхания в 2 и более раз, ни у одногоиз 30 больных с ранним ЭЗП не было пареза кишечника в послеоперационномпериоде, в то время как в контрольной группе парез был у 13 из 30 пациентов(43,3%). Несколько более длительной подготовки требуют больные с разлитымгнойным перитонитом. Но и у них, по сообщению Шестопалова А.Е., на 2-е суткипосле операции можно добиться эффективного усвоения мономерных электролитныхсмесей. Сравнивая течение кишечной недостаточности у 84 больных при ПЭП и 109при ЭЗП, автор отмечает, что при ЭЗП на 2 суток раньше купируется катаболическая реакция и на 5% уменьшается летальность.Таким образом, проблема раннего начала ЭЗП скорее существует в психологииврачей, чем в действительности, и становится тем менее сложной, чем большимарсеналом технических и фармакологических средств располагает врач. Четыредействительно принципиальных решения должны быть приняты до начала ЭЗП: выборместа установки дистального конца канюли; выбор тактики канюлирования, выбортипа пищи и выбор режима ЭЗП (расчетной суточной дозы, тест-этапа,тренировочного этапа, основного этапа кормления, то есть объема, концентрациисмеси и частоты введения пищи для каждого из этапов ЭЗП).
У пациентов, оперированных на верхнем отделе ЖКТ, зондобычно устанавливают в ходе операции ниже дистального анастомоза. Но даже приоперациях без вскрытия просвета кишки, по данным различных исследований,предпочтительным местом установки дистального конца канюли является промежуток нижне-горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки — первый метр тощей кишки. Это достаточно высоко, чтобы в полной мереосуществлялось переваривание и всасывание пищи, безопаснее, чем установка зондав желудок, в плане возможных аспирационных осложнений. Кроме того, Попова Т.С.и соавт. указывают на нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка у больныхс хирургической патологией, даже если непосредственно желудок морфологическиизменен не был. Для случаев, когда ЭЗП следует начать до операции, разработанодостаточно методик канюлирования кишки, чтобы можно было выбрать лучший вариантдля конкретного больного.Выбор типа пищи — едва ли нецентральный пункт планирования ЭЗП. Ввиду того, что пациенты с хирургическойпатологией имеют различную степень повреждения функции желудочно-кишечноготракта и различные по характеру и тяжести сопутствующие заболевания, крайнежелательно было бы иметь возможность индивидуализировать состав питания накаждом этапе. Такой индивидуальный подход к формированию субстрата, вводимого вкишку, осуществлялся методом расчета дозы натуральных продуктов в базовыхсмесях «Зонд-1», «Зонд-2» и «Зонд-3»,составленных с учетом особенностей послеоперационного периода по калорийности,качеству и количеству белков, электролитному составу. Этот подход оправдал себяполностью с клинической точки зрения, поскольку смеси из натуральных продуктовлегко делить на фракции и модулировать за самые короткие периоды времени.Наличие трех базовых составов смеси и комплексное использование ферментных ианаболизирующих препаратов позволяло в принципе обеспечить искусственноепитание всем пациентам, которые в нем нуждались. Вместе с тем необходимостьприготовления смесей ex tempore,контроль качества исходных продуктов, контроль бактериологической безопасностии качества приготовления (технологии), хранение, даже в течение самогокороткого периода — проблемы, неотделимые от использования смесей изнатуральных продуктов. Из-за них, к сожалению и с ущербом для пациента, иногдаприходилось переводить больного с мономерных электролитных смесей на полисубстратныена 3-8 часов позже, чем появлялась клиническая возможность. С появлением на фармацевтическомрынке готовых полисубстратных сбалансированных смесей "Инпит","Берламин-модуляр" (Германия), "Клинутрен" (Швейцария) срок перевода больного наполисубстратные смеси больше не зависит от ритма работы больничного пищеблока икулинарных способностей родственников пациента, что позволяет выиграть всрочности начала нутриционной поддержки от трети дополовины суток.
До сих пор достаточно сложным этапом подготовки смеси изнатуральных продуктов является ее предварительная ферментация. Этот этапнеобходим для истинного еюнального питания у пациентов после длительногополного или неполного голода. Кишка теряет присущие ей рельеф и ферментныйнабор уже через 3 суток полного голода, тогда как тренировочный режим ЭЗП можетзанимать 1-4 суток. В таких случаях, получив свидетельство полного усвоениямономерных электролитных смесей, мы начинали вводить смесь «Зонд-1»,разведенную до концентрации 0,5 ккал/мл и предварительно инкубированную спанкреатином в течение 120 минут. При использовании предварительноферментированных смесей общая длительность тренировочного этапа ЭЗП у больныхпосле первого этапа операции по поводу желудочно-ободочного свища, декомпенсированного стеноза привратника или начальногоотдела двенадцатиперстной кишки, неспецифического язвенного колита уменьшаласьв 1,3-1,5 раза по сравнению с использованием разведенной, но неферментированной смеси. Многократное за сутки выполнение процедуры предварительнойферментации пищи в условиях хирургического стационара не только хлопотно, но итрудно согласуется с требованиями приказов по санитарно-противоэпидемическомурежиму хирургических отделений. Поэтому возлагаются большие надежды накоммерческую доступность олигомерной смеси "Пептамен" (Щвейцария) — первой на фармацевтическом рынке полуэлементарнойсмеси на основе олигопептидов, полученных пригидролизе белков молочной сыворотки. Аминокислотный, жирнокислотныйсостав "Пептамена", изоосмолярностьв базовой концентрации позволяет рассматривать его как удобную альтернативупредварительно ферментированным смесям из натуральных продуктов. По составуминералов и витаминов смесь "Пептамен"более совершенна, чем привычные смеси «Зонд», поэтому количествокорригирующих мероприятий в целом даже сокращается. Методика раннего ЭЗПсмесями из натуральных продуктов позволила достоверно снизить числопослеоперационных осложнений с 41,6 до 12,8% и летальность с 7,8 до 5,6%.Технологическое удобство, доказанная «дружественность» стандартныхдиет по отношению к желудочно-кишечному тракту позволяет сделать ЭЗП упациентов хирургического профиля более удобным, а значит, более своевременным,эффективным и непременным компонентом лечения.
Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание винтенсивной медицине. Санкт-Петербург, «Специальнаялитература» (1996).
Курапов Е.П., Ворхлик М.И.Современные проблемы энтерального питания. www.medicusamicus.com
Высоцкий В.Г. Медико-биологические аспекты разработки иприменения продуктов энтерального питания. Вопросы питания, № 4 (1990).
Боровик Т.Э., Ерпулева Ю.В., Рославцева Е.А. и др. Энтеральное питаниеспециализированными смесями при операциях на тонкой и толстой кишке у детей.Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, № 5 (2003).
Луфт В.М. Нутриционная поддержкабольных при критических состояниях как базисный метод коррекции метаболическихнарушений. Вестник интенсивной терапии. № 3 (2002).
Барышев Б.А. Принципы парентерального и энтеральногопитания у взрослых. Мир медицины, № 1-2 (2001).
Хорошилов И.Е. К вопросу о вреде голодания и принципахадекватного питания хирургических больных. Вестник интенсивной терапии, № 3(2002).
Лейдерман И.Н. Современные аспекты периоперативнойнутритивной поддержки. Анестезиология и реаниматология, № 3 (2000).
DeitchE.A.Multiple Organ Failure // Advances in Surgery. — 1993. — V. 26. — Mosby-Year Book. Inc. — P.333-356.
Репин В.Н., Дворецкий Л.Э., ВозгоментН.М. Раннее энтеральное питание как метод интенсивной терапии при деструктивномпанкреатите. Вестник интенсивной терапии, № 4 (2000).
Шестопалов А.Е. Интенсивная терапия при синдроме кишечнойнедостаточности в хирургической гастроэнтерологии. Российский журналгастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,Т.5, №4 (1995).
Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гомеостаз.Москва, «Наука» (1986).
Словенатор В.Ю., Хмелевский Я.М.Методика и техника проведения искусственного питания и нутритивной терапии(Часть 1). Вестник интенсивной терапии, № 3 (1997).
Попова Т.С., Баклыкова Н.М., Шрамко Л.У. и др. Теоретические основы энтерального питанияпри хирургической патологии органов брюшной полости. Российский журналгастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,Т. 5, № 4 (1995).
Баклыкова Н.М., Курапов Е.П., Костюченко Л.Н. Смеси для энтерального зондового питания икорригирующей терапии в послеоперационном периоде при хирургической патологиижелудочно-кишечного тракта. Парентеральное и энтеральное зондовое питание вэкстренной и плановой хирургии органов брюшной полости. Московский НИИ скоройпомощи им. Н.В.Склифосовского. Труды. Том XXIV. Москва (1976).
www.ronl.ru
Виды хирургических операций
В соответствии с классификацией по срочности выполнения выделяют экстренные, плановые и срочные операции. Экстренные операции Экстренными называются операции, которые выполняют практически сразу после постановки диагноза...
Виды хирургических операций
...
Грыжи и грыжесечение при интравагинальных грыжах
Стерилизация хирургического инструмента. Существует много способов стерилизации, но одним из самых распространенных и эффективных является кипячение. В стерилизатор наливают водопроводную воду и добавляют натрия гидроокись (2,5 г на 1000 мл)...
Кинезотерапия при хирургическом вмешательстве по поводу врожденных пороков сердца
Предоперационный период. Задачи ЛФК: умеренная мобилизация резервов кардиореспираторной системы; облегчение работы сердца за счет мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения; борьба с проявлением невроза, беспокойства...
Особенности восстановительного процесса в послеоперационный период у пациентов с различными типами восприятия своей болезни
Болезнь - процесс, возникающий в результате воздействия на организм вредоносного (чрезвычайного) раздражителя внешней или внутренней среды...
Особенности инфузионной терапии в клинике в сердечнососудистой хирургии
В смысле причины эмболии нужно иметь в виду преимущественно свежий эндокардит или приобретенные пороки сердца. После противошоковой терапии и хирургического вмешательства на сосудах врач снова должен заняться основным заболеванием...
Особенности инфузионной терапии в нейрохирургической практике при черепно-мозговой травме
Пространственная ограниченность черепной полости Объем полости черепа, окруженной костями, приблизительно постоянен...
Особенности инфузионной терапии в нейрохирургической практике при черепно-мозговой травме
Потеря сознания, опасность аспирации, высокое потребление энергии и питательных веществ при тяжелых черепно-мозговых травмах часто являются показанием для искусственного питания (парентерального, питания через зонд)...
Особенности медицинской деонтологии
Хирургия относится к той области медицины, где значение практических навыков медицинского персонала исключительно велико. Все мысли и внимание хирур-гов, операционных и палатных сестер концентрируются на операционной...
Роль медицинской сестры в организации питания детей в ЛПУ
Для детей старше 1 года, как правило, применяется групповая система питания, при которой ребенку, в зависимости от патологии, назначается тот или иной вид питания. Каждый вид лечебного питания обозначается специальным номером диеты...
Сосудистая хирургия на современном этапе
При оперативных доступах к сосудам руководствуются соответствующими проекционными линиями. При вскрытии влагалища сосуда, изолируют артерию от сопутствующих вен...
Физическая реабилитация женщин трудоспособного возраста, страдающих ревматоидным артритом
Одной из важных составляющих успешной реабилитации больных РА является адекватная структура питания, которая позволяет повысить эффективность комплексной терапии. Характер питания оказывает влияние на иммунную систему...
Хирургические инструменты
Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые позволят выполнять типичные хирургические операции. На инструментальном столике операционной сестры должны находится «связующие инструменты» - т.е. те...
Хирургические инструменты
Эндоскопия - метод диагностики и лечения заболеваний человека, выполняемый через естественные физиологические отверстия или точечные проколы покровов с использованием оптических приборов. Различают диагностическую и лечебную эндоскопию...
Этика поведения медицинских работников
Хирургия относится к той области медицины, где значение практических навыков медицинской сестры исключительно велико. Все мысли и внимание хирургов, операционных и палатных сестер концентрируются на операционной...
med.bobrodobro.ru
«Неспособность врача обеспечить питание больногодолжна расцениваться как решение уморить его голодом. Решение, для которого вбольшинстве случаев было бы трудно подобрать оправдание».
A.Wretlind
От состояния питания человека как проявления одной из важныхсторон трофического гомеостаза зависит качество его жизни в обычной обстановке.Именно состояние питания во многом определяет способность пациента более«подготовленным» переносить болезни и критические состояния в связи с травмой,системной инфекцией, хирургической операцией и пр., с меньшими функциональнымипотерями и более полной реабилитацией. Можно утверждать, что это определяетсяне только отсутствием пищи. Нередко в процессе лечения больной не может есть,не хочет есть или не должен есть через рот обычную пищу, а если и ест, то естявно недостаточно или неадекватно потребностям своего организма в питательныхсубстратах, так называемых нутриентах. Это неизбежно приводит к голоданию идолжно служить основанием для искусственного, иногда даже принудительногопитания.
Искусственное питание, как и естественное, должно решать впринципе три задачи. Во-первых, поддерживать водно-электролитный балансорганизма, несмотря как на физиологические почечные и неощутимые потери воды иэлектролитов, так и на патологические потери. Не менее важным являетсяэнергетическое и особенно пластическое обеспечение питаемого соответственноуровню метаболизма на данном этапе питания. Все эти задачи взаимосвязаны, ипри выборе нутриентов для искусственного питания обязательно следует учитыватьтакие взаимосвязи.
Энергопотребность конкретного пациента зависит: от его возраста(у детей она всегда выше), активной массы тела (значение имеет толькоколичество мягких тканей без жира, и у худых пациентов энергопотребность больше),степени истощения (у истощенных — меньше), выраженности лихорадки,постагрессивной реакции и ее фазы. В связи с этим можно представить возможныеварианты в каждом клиническом случае.
Потребность в энергии у детей различных возрастных групп и у взрослых при сохраненном трофическом статусе
Возраст
Энергопотребность
ккал/кг
ккал/сут
0—10 мес
120-90
400-1000
1—7 лет
90-75
1000-1500
7-12 лет
75-50
1500-2000
13-18 лет
50-30
2000
Старше 18 лет
30-25
1500-2000
Организм человека обладает определенными запасами всех питательныхвеществ и поэтому может переносить депривацию (ограничение поступления их спищевыми субстратами) и даже полное голодание. Одних питательных веществхватает на несколько недель (белки, жиры, микроэлементы), других — на несколькочасов. По мере сохранения депривации или при усиленном расходовании происходитуменьшение запасов питательных веществ.Глюкозаявляется необходимым субстратом для обменных процессов головного мозга иэритроцитов и в начале депривации поступает из печеночных депо в видегликогена. Эти депо истощились бы за 24 ч голодания, если бы глюкоза не моглаобразовываться из гликогена мышц, правда, через образование лактата и пирувата.Именно в таком виде они перемещаются в паренхиму печени, где функционально необходимаяорганизму глюкоза образуется в цикле Кребса.
Энергопотребностьвзрослого пациента при состояниях, сопровождающихся значительнойпостагрессивной реакцией.
Состояние пациента
Суточная потребность в энергии
ккал/кг МТ
кДж/кг МТ
Без отчетливых метаболических нарушений при сохраненном питании
25-30
110-130
После плановых абдоминальных операций (холецистэктомия и подобные)
30-40
130-170
После радикальных абдоминальных операций по поводу рака
50-60
210-250
При тяжелых механических скелетных травмах
50-70
210-280
При черепно-мозговой травме
60-80
250-340
При ожогах:
— менее 50% поверхности тела
— более 50% поверхности тела
40-60
60-80
170-250
250-340
При высокоинвазивной или генерализованной хирургической инфекции
60-80
250-340
При голодании с потерей 20% МТ
20-25
84-110
После значительного расходования мышечных гликогеновыхдепо единственным путем образования глюкозы оказывается глюконеогенез изаминокислот, которые поступают во внутреннюю среду организма при катаболизме вначалелабильных белков. Метаболизация жировых резервов организма сопровождаетсяобразованием кетоновых тел (через бетаоксимасляную кислоту), которые могутобеспечить энергетику мышц и печени, необходимую для поддержанияфункционирования цикла Кребса. При избытке кетоновых тел во внутренней средеметаболизм головного мозга, печени и мышечной ткани адаптируется к этимсубстратам, что снижает их потребность в глюкозе. Это способствует уменьшениюгликонеогенеза и, следовательно, потерь азота таким организмом.
Постагрессивная нейроэндокринная реакция изменяет эти соотношения.Существует разница между перераспределением питательных веществ в организмепри постагрессивной реакции и при «простом» голодании.
Особенностиобменных процессов и влияние поддерживающих нутритивныхвоздействий при постагрессивной реакции и голодании
Виды обмена
Постагрессивная реакция
«Простое» голодание
Белковый обмен
Потеря азота с мочой возрастает сразу, но уменьшается по мере возрастания глюконео-генеза из запасов лабильных белков (альбумина, мышечных протеинов). Относительная сохранность белковых запасов печени
По мере адаптации к голоданию уровень потерь азота может снижаться. Уменьшение мышечного глюконеогене-за сохраняет белок мышц при сокращении запасов белка печени
Жировой обмен
Резкое возрастание окисления жировых резервов. Повышение уровня СЖК в крови. Кетонемия выражена умеренно
Энергопотребность покрывается жирами только в поздних фазах голодания. Тогда же происходит адаптация головного мозга, мышц и эритроцитов к усвоению кетоновых тел в качестве источников энергии
Углеводный обмен
Тканевое окисление глюкозы усиливается на фоне возрастания гликемии
Тканевое окисление глюкозы снижается
Гормональная реакция
Значительно увеличивается уровень стрессорных гормонов — катехоламинов, корти-костероидов, глюкагона, гормона роста. Увеличение резистентности к инсулину, иногда при увеличении его продукции
Повышение уровня катехоламинов и гормона роста в начале голодания. Угнетение инкреторной активности поджелудочной железы, снижение уровня инсулина в крови
Утилизация источников энергии
Возрастание основного обмена на 10—50%; при ожогах, сепсисе, черепно-мозговой травме — более чем в 2 раза
Заметное снижение основного обмена
Влияние поддерживающих воздействий
На фоне обеспечения углеводами и жирами возможно определенное сохранение белковых запасов
На фоне обеспечения углеводами и жирами белковые запасы организма сохраняются
По мере удлинения периода голодания запасы белка все жеистощаются. В частности, в отношении структурного белка наиболее уязвимымистановятся желудок и тонкая кишка, поджелудочная железа и печень, что приводитпрежде всего к снижению секреторной и ферментативной активности этих органов.Последующая кишечная недостаточность может стать причиной низкого усвоенияпитательных субстратов, как только обычное естественное питание станетвозможным. Экскреторная активность поджелудочной железы при этом возрастаетнастолько, что запускаются процессы деструкции панкреацитов с развитием «деструктивного панкреатита голодавших».
Однако если организм человека в процессе голодания можетиспользовать более 90% запасов жира, то только 20—30% белковых запасов могутутилизироваться для эндогенного покрытия энергетических и пластическихпотребностей. Дальнейшее белковое истощение приводит к смерти. Вначалесокращается мышечная масса и используются белки плазмы и висцеральные белки,затем нарушается белковое обеспечение адаптации. По А. Вретлинду и А. Суджяну(1990), развитие «смерти от истощения» происходит следующим образом.
Алгоритм развития смерти отистощения резервов азота.
<img src="/cache/referats/21806/image002.jpg" v:shapes="_x0000_i1025">
Наименее устойчивы к голоданию дети. У новорожденных, особенноу недоношенных, энергетические запасы составляют всего 460 ккал [CockburnF. etal., 1981]. Поэтому сроквыживания многих младенцев при голодании менее недели [HeirdW. С. etal., 1972]. Уже этот фактсоздает проблему искусственного поддержания трофического гомеостаза в условияхдаже частичного голодания у младенцев. Чаще такой вариант голодания наблюдаетсяу хирургических больных, и среди пациентов общехирургическихстационаров его частота составляет от 17 до 50% [Bistrian В. R. etal., 1974; HillG. L. etal.,
1977; BrodenG. С. etal., 1984, и др.], унейрохирургических больных — более 60%, у ортопедических больных — всего 7—9%[JensenS., MollerPetersonJ., 1982]. Довольно часто голодание наблюдается утерапевтических больных [AlbinP., 1982], упациентов психиатрических стационаров (до 30% по A.Asplaud, 1981), у больных своспалительными заболеваниями кишечника (30—50% по С. L.НШ). Выраженное голодание и истощение наблюдается у 15— 30% онкологическихбольных [Суджян А. В., 1973]. Все это заставляетставить вопрос о своевременном начале обеспечения нутриентами многих категорийбольных, т. е. говорить об актуальности проблемы искусственного питания.
Исследования отечественных изарубежных специалистов позволили выдвинуть три основных принципаискусственного питания:
— своевременность начала проведения, ибопредупредить кахексию гораздо легче, чем ее лечить;
— оптимальность срока проведения означает, чтопроводить искусственное питание следует до момента стабилизации основныхпараметров трофического статуса: метаболических, антропометрических, иммунных;
— адекватность искусственного питания вотношении как необходимых норм энергетического и пластического обеспечения,так и его качества по содержанию незаменимых и заменимых нутриентов, и нетолько энергодающих нутриентов, но и пластических факторов, в частностинезаменимых аминокислот, незаменимых жирных кислот, электролитов,микроэлементов и витаминов.
Долгое время показанием дляискусственного питания являлась невозможность адекватного питания через ротиз-за функционального или органического нарушения поступления обычной пищи попищеварительному тракту (опухоль, воспаление, последствия повреждения). Этоявилось основой для разработки зондового, чрезжелудочного искусственногопитания, в основу которого были положены питательные смеси на основенатуральных продуктов. Обеспечение такого питания решалось в направленииформирования хирургического доступа, обеспечивающего введение таких смесей вобход пораженного отдела пищеварительного тракта (рот, глотка, пищевод).
В хирургическом лечении болезней органовжелудочно-кишечного тракта такая проблема стоит особенно остро: пациентыпоступают для оперативного вмешательства уже истощенными. Около 50%хирургических больных подпадает под разработанные ВОЗ критерии белково-энергетическойнедостаточности. Из 712 обследованных больных, оперированных по поводу язвеннойболезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рака пищевода, желудка, ободочной ипрямой кишки, неспецифического язвенного колита, более 60% пациентов имелидефицит веса от 5 до 10%, а 14% — более 10%; из 69 детей с хирургическойпатологией кишечника (Боровик Т.Э. и соавт.) у всех был 15-35% дефицит массытела. Операция, являясь мощным стрессорным фактором, вызывает катаболическуюреакцию, значительно увеличивая потери белка и энергии у пациентов. По даннымЛуфт В.М., энергетические потребности пациентов при плановых хирургическихвмешательствах возрастают до 35 ккал/кг/сут, а вслучае радикальных операций по поводу рака — до 40-50 ккал/кг/сут по сравнению с базовым уровнем потребностей в 25-30ккал/кг/сут. Барышев Б.А. указывает, что оперативноевмешательство, не относящееся к категории «малых», увеличиваетсуточные потери азота на 25-55%, а Хорошилов И.Е. оценивает среднюю потерюбелка у пациента в абдоминальной хирургии в 94 г/сут.Такое сочетание дефицита и высоких патологических потерь пластических,энергетических и каталитических ресурсов значительно отягощаетпослеоперационный период, провоцируя осложнения и неблагоприятные исходы. Соссылкой на Mullen J.L.(1981), Хорошилов И.Е. утверждает, что при нарушенияхпитания осложнений в хирургии в 4-8 раз больше и летальность в 4-30 раз выше.Лейдерман И.Н. приводит данные, что больные с дефицитом массы тела более 10%пребывают в стационаре в среднем 20 дней, в то время как больные без нарушенийпитания — 12 дней. Применение ранней нутритивной поддержки уменьшаетдлительность пребывания в стационаре на 10-30%. Кроме того, если нутритивнуюподдержку начинали до истечения 3-х суток, то пребывание в стационаре было на2,1 суток меньше, чем у больных, которых начинали кормить позднее 3-х суток.Результаты, многократно подтверждающие приведенные факты, упоминаются вбольшинстве публикаций, посвященных вопросам искусственного питания. К настоящемумоменту собраны исчерпывающие доказательства необходимости раннего иадекватного питания у больных в экстренной и плановой хирургии.
Известно два вида искусственного питания: парентеральное питание(ПЭП) и энтеральное зондовое питание (ЭЗП). Их нельзя противопоставлять, нельзяназвать один подход «лучшим», а другой — «худшим». Как непротиворечат друг другу подходы «больному органу — покой» и ранняядозированная функциональная нагрузка, стремление протезировать отсутствующийорган или функцию и реабилитировать, «воспитать» заново функцию,находящуюся в состоянии глубокого угнетения, так мирятся, сочетаются идополняют друг друга парентеральное и энтеральное питание. Теперь даже этоутверждение кажется нам недостаточно полно отражающим показания квнутрикишечному введению нутриентов. Роль ПЭП — дополнить объем и качество ЭЗПв период подготовки кишки, тест-этапа итренировочного этапа. Проблему ЭЗП следует рассматривать двояко. Во-первых, этоклассический ряд определений и тактических подходов. Тогда задачу ЭЗПопределяют как обеспечение организма больного достаточным количеством воды,энергетических, пластических и каталитических факторов для текущих потребностейи компенсацию их дефицитов, сложившихся к началу искусственного питания;показание к проведению ЭЗП — как несоответствие потребностей организма вэнергетических, пластических и каталитических факторах возможностям поступлениятаких факторов через рот (естественным путем). Условием возможности проведенияЭЗП считают анатомическую целостность, проходимость и функциональнуюполноценность желудочно-кишечного тракта от места стояния дистального концазонда (места введения пищи) до аборального конца кишечной трубки. Во-вторых,ЭЗП — это способ стимуляции моторной функции кишки созданием«внутрипросветного груза», поддержания питания кишечного эпителия изпросвета кишки, сохранения нормального бактериального пейзажажелудочно-кишечного тракта. Даже если организм в целом получает очень маловыгоды от неполноценного переваривания и всасывания питательных веществ, тоесть вместо «питания» выходит одно только «кормление», ЭЗПвсе же полезно. Меру этой пользы определяет правильно выбранная тактика.Учитывая большую интенсивность потерь белка и энергии, ЭЗП большинство авторовначинает как можно раньше, в пределах первых суток после плановых и большинстваэкстренных хирургических вмешательств. После плановых операций на органахверхнего этажа брюшной полости ЭЗП, по нашему опыту, можно начинать даже на операционномстоле после формирования анастомозов. Своевременным следует считать и началопитания немедленно после перевода в палату. Это не дает развиться парезукишечника и устраняет «газовый» период после операции. При ургентнойхирургической патологии функция кишечника обычно уже нарушена в той или иноймере к началу оперативного вмешательства, поэтому требуется некоторый периодподготовки. При наличии у больного пареза или паралича кишечника любойэтиологии зонд, установленный не выше нижне-горизонтальнойветви двенадцатиперстной кишки (или ниже дистального анастомоза при егоналичии), вначале используется в режиме декомпрессии. Следует учитывать, чтопри повышении давления в просвете кишки до 40 мм рт.ст.прекращается всасывание газа. Это ведет к быстрому дальнейшему росту давления.При достижении давления в просвете кишки, равного артериальному диастолическому, прекращается всасывание жидкости. В то жевремя секреция жидкости в кишку сохраняется. Таким образом формируетсяизвестное «третье пространство» жидкости. На этом этапе требуется инфузионная терапия под тщательным контролем центральноговенозного давления, диуреза, концентрационных показателей крови,электролитемии. Дренирование через зонд снижает и уравнивает давление впросвете кишки с атмосферным за счет выделения вначале газа, а затем — жидкости. Улучшается кровоснабжение кишечной стенки, при достаточномобезболивании и приемлемом уровне объема циркулирующей крови восстанавливаетсямеханическая функция кишки, а позднее — всасывающая и переваривающая еефункции. Признаком создания приемлемых условий для начала использованияэнтерального пути введения является прекращение отделения жидкости и газа иззонда. Начинают с введения мономерных электролитных смесей, затем переходят квведению полисубстратных смесей.
Такая тактика оправдала себя в тех случаях, когда посленеотложных операций по поводу деструктивного панкреатита успешно начинали ЭЗПне позднее 12-18 часов после операции. За счет этого снизили количество гнойныхосложнений и осложнений со стороны системы дыхания в 2 и более раз, ни у одногоиз 30 больных с ранним ЭЗП не было пареза кишечника в послеоперационномпериоде, в то время как в контрольной группе парез был у 13 из 30 пациентов(43,3%). Несколько более длительной подготовки требуют больные с разлитымгнойным перитонитом. Но и у них, по сообщению Шестопалова А.Е., на 2-е суткипосле операции можно добиться эффективного усвоения мономерных электролитныхсмесей. Сравнивая течение кишечной недостаточности у 84 больных при ПЭП и 109при ЭЗП, автор отмечает, что при ЭЗП на 2 суток раньше купируется катаболическая реакция и на 5% уменьшается летальность.Таким образом, проблема раннего начала ЭЗП скорее существует в психологииврачей, чем в действительности, и становится тем менее сложной, чем большимарсеналом технических и фармакологических средств располагает врач. Четыредействительно принципиальных решения должны быть приняты до начала ЭЗП: выборместа установки дистального конца канюли; выбор тактики канюлирования, выбортипа пищи и выбор режима ЭЗП (расчетной суточной дозы, тест-этапа,тренировочного этапа, основного этапа кормления, то есть объема, концентрациисмеси и частоты введения пищи для каждого из этапов ЭЗП).
У пациентов, оперированных на верхнем отделе ЖКТ, зондобычно устанавливают в ходе операции ниже дистального анастомоза. Но даже приоперациях без вскрытия просвета кишки, по данным различных исследований,предпочтительным местом установки дистального конца канюли является промежуток нижне-горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки — первый метр тощей кишки. Это достаточно высоко, чтобы в полной мереосуществлялось переваривание и всасывание пищи, безопаснее, чем установка зондав желудок, в плане возможных аспирационных осложнений. Кроме того, Попова Т.С.и соавт. указывают на нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка у больныхс хирургической патологией, даже если непосредственно желудок морфологическиизменен не был. Для случаев, когда ЭЗП следует начать до операции, разработанодостаточно методик канюлирования кишки, чтобы можно было выбрать лучший вариантдля конкретного больного.Выбор типа пищи — едва ли нецентральный пункт планирования ЭЗП. Ввиду того, что пациенты с хирургическойпатологией имеют различную степень повреждения функции желудочно-кишечноготракта и различные по характеру и тяжести сопутствующие заболевания, крайнежелательно было бы иметь возможность индивидуализировать состав питания накаждом этапе. Такой индивидуальный подход к формированию субстрата, вводимого вкишку, осуществлялся методом расчета дозы натуральных продуктов в базовыхсмесях «Зонд-1», «Зонд-2» и «Зонд-3»,составленных с учетом особенностей послеоперационного периода по калорийности,качеству и количеству белков, электролитному составу. Этот подход оправдал себяполностью с клинической точки зрения, поскольку смеси из натуральных продуктовлегко делить на фракции и модулировать за самые короткие периоды времени.Наличие трех базовых составов смеси и комплексное использование ферментных ианаболизирующих препаратов позволяло в принципе обеспечить искусственноепитание всем пациентам, которые в нем нуждались. Вместе с тем необходимостьприготовления смесей ex tempore,контроль качества исходных продуктов, контроль бактериологической безопасностии качества приготовления (технологии), хранение, даже в течение самогокороткого периода — проблемы, неотделимые от использования смесей изнатуральных продуктов. Из-за них, к сожалению и с ущербом для пациента, иногдаприходилось переводить больного с мономерных электролитных смесей на полисубстратныена 3-8 часов позже, чем появлялась клиническая возможность. С появлением на фармацевтическомрынке готовых полисубстратных сбалансированных смесей "Инпит","Берламин-модуляр" (Германия), "Клинутрен" (Швейцария) срок перевода больного наполисубстратные смеси больше не зависит от ритма работы больничного пищеблока икулинарных способностей родственников пациента, что позволяет выиграть всрочности начала нутриционной поддержки от трети дополовины суток.
До сих пор достаточно сложным этапом подготовки смеси изнатуральных продуктов является ее предварительная ферментация. Этот этапнеобходим для истинного еюнального питания у пациентов после длительногополного или неполного голода. Кишка теряет присущие ей рельеф и ферментныйнабор уже через 3 суток полного голода, тогда как тренировочный режим ЭЗП можетзанимать 1-4 суток. В таких случаях, получив свидетельство полного усвоениямономерных электролитных смесей, мы начинали вводить смесь «Зонд-1»,разведенную до концентрации 0,5 ккал/мл и предварительно инкубированную спанкреатином в течение 120 минут. При использовании предварительноферментированных смесей общая длительность тренировочного этапа ЭЗП у больныхпосле первого этапа операции по поводу желудочно-ободочного свища, декомпенсированного стеноза привратника или начальногоотдела двенадцатиперстной кишки, неспецифического язвенного колита уменьшаласьв 1,3-1,5 раза по сравнению с использованием разведенной, но неферментированной смеси. Многократное за сутки выполнение процедуры предварительнойферментации пищи в условиях хирургического стационара не только хлопотно, но итрудно согласуется с требованиями приказов по санитарно-противоэпидемическомурежиму хирургических отделений. Поэтому возлагаются большие надежды накоммерческую доступность олигомерной смеси "Пептамен" (Щвейцария) — первой на фармацевтическом рынке полуэлементарнойсмеси на основе олигопептидов, полученных пригидролизе белков молочной сыворотки. Аминокислотный, жирнокислотныйсостав "Пептамена", изоосмолярностьв базовой концентрации позволяет рассматривать его как удобную альтернативупредварительно ферментированным смесям из натуральных продуктов. По составуминералов и витаминов смесь "Пептамен"более совершенна, чем привычные смеси «Зонд», поэтому количествокорригирующих мероприятий в целом даже сокращается. Методика раннего ЭЗПсмесями из натуральных продуктов позволила достоверно снизить числопослеоперационных осложнений с 41,6 до 12,8% и летальность с 7,8 до 5,6%.Технологическое удобство, доказанная «дружественность» стандартныхдиет по отношению к желудочно-кишечному тракту позволяет сделать ЭЗП упациентов хирургического профиля более удобным, а значит, более своевременным,эффективным и непременным компонентом лечения.
Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание винтенсивной медицине. Санкт-Петербург, «Специальнаялитература» (1996).
Курапов Е.П., Ворхлик М.И.Современные проблемы энтерального питания. www.medicusamicus.com
Высоцкий В.Г. Медико-биологические аспекты разработки иприменения продуктов энтерального питания. Вопросы питания, № 4 (1990).
Боровик Т.Э., Ерпулева Ю.В., Рославцева Е.А. и др. Энтеральное питаниеспециализированными смесями при операциях на тонкой и толстой кишке у детей.Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, № 5 (2003).
Луфт В.М. Нутриционная поддержкабольных при критических состояниях как базисный метод коррекции метаболическихнарушений. Вестник интенсивной терапии. № 3 (2002).
Барышев Б.А. Принципы парентерального и энтеральногопитания у взрослых. Мир медицины, № 1-2 (2001).
Хорошилов И.Е. К вопросу о вреде голодания и принципахадекватного питания хирургических больных. Вестник интенсивной терапии, № 3(2002).
Лейдерман И.Н. Современные аспекты периоперативнойнутритивной поддержки. Анестезиология и реаниматология, № 3 (2000).
DeitchE.A.Multiple Organ Failure // Advances in Surgery. — 1993. — V. 26. — Mosby-Year Book. Inc. — P.333-356.
Репин В.Н., Дворецкий Л.Э., ВозгоментН.М. Раннее энтеральное питание как метод интенсивной терапии при деструктивномпанкреатите. Вестник интенсивной терапии, № 4 (2000).
Шестопалов А.Е. Интенсивная терапия при синдроме кишечнойнедостаточности в хирургической гастроэнтерологии. Российский журналгастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,Т.5, №4 (1995).
Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гомеостаз.Москва, «Наука» (1986).
Словенатор В.Ю., Хмелевский Я.М.Методика и техника проведения искусственного питания и нутритивной терапии(Часть 1). Вестник интенсивной терапии, № 3 (1997).
Попова Т.С., Баклыкова Н.М., Шрамко Л.У. и др. Теоретические основы энтерального питанияпри хирургической патологии органов брюшной полости. Российский журналгастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,Т. 5, № 4 (1995).
Баклыкова Н.М., Курапов Е.П., Костюченко Л.Н. Смеси для энтерального зондового питания икорригирующей терапии в послеоперационном периоде при хирургической патологиижелудочно-кишечного тракта. Парентеральное и энтеральное зондовое питание вэкстренной и плановой хирургии органов брюшной полости. Московский НИИ скоройпомощи им. Н.В.Склифосовского. Труды. Том XXIV. Москва (1976).
www.ronl.ru
«Неспособность врача обеспечить питание больногодолжна расцениваться как решение уморить его голодом. Решение, для которого вбольшинстве случаев было бы трудно подобрать оправдание».
A.Wretlind
От состояния питания человека как проявления одной из важныхсторон трофического гомеостаза зависит качество его жизни в обычной обстановке.Именно состояние питания во многом определяет способность пациента более«подготовленным» переносить болезни и критические состояния в связи с травмой,системной инфекцией, хирургической операцией и пр., с меньшими функциональнымипотерями и более полной реабилитацией. Можно утверждать, что это определяетсяне только отсутствием пищи. Нередко в процессе лечения больной не может есть,не хочет есть или не должен есть через рот обычную пищу, а если и ест, то естявно недостаточно или неадекватно потребностям своего организма в питательныхсубстратах, так называемых нутриентах. Это неизбежно приводит к голоданию идолжно служить основанием для искусственного, иногда даже принудительногопитания.
Искусственное питание, как и естественное, должно решать впринципе три задачи. Во-первых, поддерживать водно-электролитный балансорганизма, несмотря как на физиологические почечные и неощутимые потери воды иэлектролитов, так и на патологические потери. Не менее важным являетсяэнергетическое и особенно пластическое обеспечение питаемого соответственноуровню метаболизма на данном этапе питания. Все эти задачи взаимосвязаны, ипри выборе нутриентов для искусственного питания обязательно следует учитыватьтакие взаимосвязи.
Энергопотребность конкретного пациента зависит: от его возраста(у детей она всегда выше), активной массы тела (значение имеет толькоколичество мягких тканей без жира, и у худых пациентов энергопотребность больше),степени истощения (у истощенных — меньше), выраженности лихорадки,постагрессивной реакции и ее фазы. В связи с этим можно представить возможныеварианты в каждом клиническом случае.
Потребность в энергии у детей различных возрастных групп и у взрослых при сохраненном трофическом статусе
Возраст
Энергопотребность
ккал/кг
ккал/сут
0—10 мес
120-90
400-1000
1—7 лет
90-75
1000-1500
7-12 лет
75-50
1500-2000
13-18 лет
50-30
2000
Старше 18 лет
30-25
1500-2000
Организм человека обладает определенными запасами всех питательныхвеществ и поэтому может переносить депривацию (ограничение поступления их спищевыми субстратами) и даже полное голодание. Одних питательных веществхватает на несколько недель (белки, жиры, микроэлементы), других — на несколькочасов. По мере сохранения депривации или при усиленном расходовании происходитуменьшение запасов питательных веществ.Глюкозаявляется необходимым субстратом для обменных процессов головного мозга иэритроцитов и в начале депривации поступает из печеночных депо в видегликогена. Эти депо истощились бы за 24 ч голодания, если бы глюкоза не моглаобразовываться из гликогена мышц, правда, через образование лактата и пирувата.Именно в таком виде они перемещаются в паренхиму печени, где функционально необходимаяорганизму глюкоза образуется в цикле Кребса.
Энергопотребностьвзрослого пациента при состояниях, сопровождающихся значительнойпостагрессивной реакцией.
Состояние пациента
Суточная потребность в энергии
ккал/кг МТ
кДж/кг МТ
Без отчетливых метаболических нарушений при сохраненном питании
25-30
110-130
После плановых абдоминальных операций (холецистэктомия и подобные)
30-40
130-170
После радикальных абдоминальных операций по поводу рака
50-60
210-250
При тяжелых механических скелетных травмах
50-70
210-280
При черепно-мозговой травме
60-80
250-340
При ожогах:
— менее 50% поверхности тела
— более 50% поверхности тела
40-60
60-80
170-250
250-340
При высокоинвазивной или генерализованной хирургической инфекции
60-80
250-340
При голодании с потерей 20% МТ
20-25
84-110
После значительного расходования мышечных гликогеновыхдепо единственным путем образования глюкозы оказывается глюконеогенез изаминокислот, которые поступают во внутреннюю среду организма при катаболизме вначалелабильных белков. Метаболизация жировых резервов организма сопровождаетсяобразованием кетоновых тел (через бетаоксимасляную кислоту), которые могутобеспечить энергетику мышц и печени, необходимую для поддержанияфункционирования цикла Кребса. При избытке кетоновых тел во внутренней средеметаболизм головного мозга, печени и мышечной ткани адаптируется к этимсубстратам, что снижает их потребность в глюкозе. Это способствует уменьшениюгликонеогенеза и, следовательно, потерь азота таким организмом.
Постагрессивная нейроэндокринная реакция изменяет эти соотношения.Существует разница между перераспределением питательных веществ в организмепри постагрессивной реакции и при «простом» голодании.
Особенностиобменных процессов и влияние поддерживающих нутритивныхвоздействий при постагрессивной реакции и голодании
Виды обмена
Постагрессивная реакция
«Простое» голодание
Белковый обмен
Потеря азота с мочой возрастает сразу, но уменьшается по мере возрастания глюконео-генеза из запасов лабильных белков (альбумина, мышечных протеинов). Относительная сохранность белковых запасов печени
По мере адаптации к голоданию уровень потерь азота может снижаться. Уменьшение мышечного глюконеогене-за сохраняет белок мышц при сокращении запасов белка печени
Жировой обмен
Резкое возрастание окисления жировых резервов. Повышение уровня СЖК в крови. Кетонемия выражена умеренно
Энергопотребность покрывается жирами только в поздних фазах голодания. Тогда же происходит адаптация головного мозга, мышц и эритроцитов к усвоению кетоновых тел в качестве источников энергии
Углеводный обмен
Тканевое окисление глюкозы усиливается на фоне возрастания гликемии
Тканевое окисление глюкозы снижается
Гормональная реакция
Значительно увеличивается уровень стрессорных гормонов — катехоламинов, корти-костероидов, глюкагона, гормона роста. Увеличение резистентности к инсулину, иногда при увеличении его продукции
Повышение уровня катехоламинов и гормона роста в начале голодания. Угнетение инкреторной активности поджелудочной железы, снижение уровня инсулина в крови
Утилизация источников энергии
Возрастание основного обмена на 10—50%; при ожогах, сепсисе, черепно-мозговой травме — более чем в 2 раза
Заметное снижение основного обмена
Влияние поддерживающих воздействий
На фоне обеспечения углеводами и жирами возможно определенное сохранение белковых запасов
На фоне обеспечения углеводами и жирами белковые запасы организма сохраняются
По мере удлинения периода голодания запасы белка все жеистощаются. В частности, в отношении структурного белка наиболее уязвимымистановятся желудок и тонкая кишка, поджелудочная железа и печень, что приводитпрежде всего к снижению секреторной и ферментативной активности этих органов.Последующая кишечная недостаточность может стать причиной низкого усвоенияпитательных субстратов, как только обычное естественное питание станетвозможным. Экскреторная активность поджелудочной железы при этом возрастаетнастолько, что запускаются процессы деструкции панкреацитов с развитием «деструктивного панкреатита голодавших».
Однако если организм человека в процессе голодания можетиспользовать более 90% запасов жира, то только 20—30% белковых запасов могутутилизироваться для эндогенного покрытия энергетических и пластическихпотребностей. Дальнейшее белковое истощение приводит к смерти. Вначалесокращается мышечная масса и используются белки плазмы и висцеральные белки,затем нарушается белковое обеспечение адаптации. По А. Вретлинду и А. Суджяну(1990), развитие «смерти от истощения» происходит следующим образом.
Алгоритм развития смерти отистощения резервов азота.
<img src="/cache/referats/21806/image002.jpg" v:shapes="_x0000_i1025">
Наименее устойчивы к голоданию дети. У новорожденных, особенноу недоношенных, энергетические запасы составляют всего 460 ккал [CockburnF. etal., 1981]. Поэтому сроквыживания многих младенцев при голодании менее недели [HeirdW. С. etal., 1972]. Уже этот фактсоздает проблему искусственного поддержания трофического гомеостаза в условияхдаже частичного голодания у младенцев. Чаще такой вариант голодания наблюдаетсяу хирургических больных, и среди пациентов общехирургическихстационаров его частота составляет от 17 до 50% [Bistrian В. R. etal., 1974; HillG. L. etal.,
1977; BrodenG. С. etal., 1984, и др.], унейрохирургических больных — более 60%, у ортопедических больных — всего 7—9%[JensenS., MollerPetersonJ., 1982]. Довольно часто голодание наблюдается утерапевтических больных [AlbinP., 1982], упациентов психиатрических стационаров (до 30% по A.Asplaud, 1981), у больных своспалительными заболеваниями кишечника (30—50% по С. L.НШ). Выраженное голодание и истощение наблюдается у 15— 30% онкологическихбольных [Суджян А. В., 1973]. Все это заставляетставить вопрос о своевременном начале обеспечения нутриентами многих категорийбольных, т. е. говорить об актуальности проблемы искусственного питания.
Исследования отечественных изарубежных специалистов позволили выдвинуть три основных принципаискусственного питания:
— своевременность начала проведения, ибопредупредить кахексию гораздо легче, чем ее лечить;
— оптимальность срока проведения означает, чтопроводить искусственное питание следует до момента стабилизации основныхпараметров трофического статуса: метаболических, антропометрических, иммунных;
— адекватность искусственного питания вотношении как необходимых норм энергетического и пластического обеспечения,так и его качества по содержанию незаменимых и заменимых нутриентов, и нетолько энергодающих нутриентов, но и пластических факторов, в частностинезаменимых аминокислот, незаменимых жирных кислот, электролитов,микроэлементов и витаминов.
Долгое время показанием дляискусственного питания являлась невозможность адекватного питания через ротиз-за функционального или органического нарушения поступления обычной пищи попищеварительному тракту (опухоль, воспаление, последствия повреждения). Этоявилось основой для разработки зондового, чрезжелудочного искусственногопитания, в основу которого были положены питательные смеси на основенатуральных продуктов. Обеспечение такого питания решалось в направленииформирования хирургического доступа, обеспечивающего введение таких смесей вобход пораженного отдела пищеварительного тракта (рот, глотка, пищевод).
В хирургическом лечении болезней органовжелудочно-кишечного тракта такая проблема стоит особенно остро: пациентыпоступают для оперативного вмешательства уже истощенными. Около 50%хирургических больных подпадает под разработанные ВОЗ критерии белково-энергетическойнедостаточности. Из 712 обследованных больных, оперированных по поводу язвеннойболезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рака пищевода, желудка, ободочной ипрямой кишки, неспецифического язвенного колита, более 60% пациентов имелидефицит веса от 5 до 10%, а 14% — более 10%; из 69 детей с хирургическойпатологией кишечника (Боровик Т.Э. и соавт.) у всех был 15-35% дефицит массытела. Операция, являясь мощным стрессорным фактором, вызывает катаболическуюреакцию, значительно увеличивая потери белка и энергии у пациентов. По даннымЛуфт В.М., энергетические потребности пациентов при плановых хирургическихвмешательствах возрастают до 35 ккал/кг/сут, а вслучае радикальных операций по поводу рака — до 40-50 ккал/кг/сут по сравнению с базовым уровнем потребностей в 25-30ккал/кг/сут. Барышев Б.А. указывает, что оперативноевмешательство, не относящееся к категории «малых», увеличиваетсуточные потери азота на 25-55%, а Хорошилов И.Е. оценивает среднюю потерюбелка у пациента в абдоминальной хирургии в 94 г/сут.Такое сочетание дефицита и высоких патологических потерь пластических,энергетических и каталитических ресурсов значительно отягощаетпослеоперационный период, провоцируя осложнения и неблагоприятные исходы. Соссылкой на Mullen J.L.(1981), Хорошилов И.Е. утверждает, что при нарушенияхпитания осложнений в хирургии в 4-8 раз больше и летальность в 4-30 раз выше.Лейдерман И.Н. приводит данные, что больные с дефицитом массы тела более 10%пребывают в стационаре в среднем 20 дней, в то время как больные без нарушенийпитания — 12 дней. Применение ранней нутритивной поддержки уменьшаетдлительность пребывания в стационаре на 10-30%. Кроме того, если нутритивнуюподдержку начинали до истечения 3-х суток, то пребывание в стационаре было на2,1 суток меньше, чем у больных, которых начинали кормить позднее 3-х суток.Результаты, многократно подтверждающие приведенные факты, упоминаются вбольшинстве публикаций, посвященных вопросам искусственного питания. К настоящемумоменту собраны исчерпывающие доказательства необходимости раннего иадекватного питания у больных в экстренной и плановой хирургии.
Известно два вида искусственного питания: парентеральное питание(ПЭП) и энтеральное зондовое питание (ЭЗП). Их нельзя противопоставлять, нельзяназвать один подход «лучшим», а другой — «худшим». Как непротиворечат друг другу подходы «больному органу — покой» и ранняядозированная функциональная нагрузка, стремление протезировать отсутствующийорган или функцию и реабилитировать, «воспитать» заново функцию,находящуюся в состоянии глубокого угнетения, так мирятся, сочетаются идополняют друг друга парентеральное и энтеральное питание. Теперь даже этоутверждение кажется нам недостаточно полно отражающим показания квнутрикишечному введению нутриентов. Роль ПЭП — дополнить объем и качество ЭЗПв период подготовки кишки, тест-этапа итренировочного этапа. Проблему ЭЗП следует рассматривать двояко. Во-первых, этоклассический ряд определений и тактических подходов. Тогда задачу ЭЗПопределяют как обеспечение организма больного достаточным количеством воды,энергетических, пластических и каталитических факторов для текущих потребностейи компенсацию их дефицитов, сложившихся к началу искусственного питания;показание к проведению ЭЗП — как несоответствие потребностей организма вэнергетических, пластических и каталитических факторах возможностям поступлениятаких факторов через рот (естественным путем). Условием возможности проведенияЭЗП считают анатомическую целостность, проходимость и функциональнуюполноценность желудочно-кишечного тракта от места стояния дистального концазонда (места введения пищи) до аборального конца кишечной трубки. Во-вторых,ЭЗП — это способ стимуляции моторной функции кишки созданием«внутрипросветного груза», поддержания питания кишечного эпителия изпросвета кишки, сохранения нормального бактериального пейзажажелудочно-кишечного тракта. Даже если организм в целом получает очень маловыгоды от неполноценного переваривания и всасывания питательных веществ, тоесть вместо «питания» выходит одно только «кормление», ЭЗПвсе же полезно. Меру этой пользы определяет правильно выбранная тактика.Учитывая большую интенсивность потерь белка и энергии, ЭЗП большинство авторовначинает как можно раньше, в пределах первых суток после плановых и большинстваэкстренных хирургических вмешательств. После плановых операций на органахверхнего этажа брюшной полости ЭЗП, по нашему опыту, можно начинать даже на операционномстоле после формирования анастомозов. Своевременным следует считать и началопитания немедленно после перевода в палату. Это не дает развиться парезукишечника и устраняет «газовый» период после операции. При ургентнойхирургической патологии функция кишечника обычно уже нарушена в той или иноймере к началу оперативного вмешательства, поэтому требуется некоторый периодподготовки. При наличии у больного пареза или паралича кишечника любойэтиологии зонд, установленный не выше нижне-горизонтальнойветви двенадцатиперстной кишки (или ниже дистального анастомоза при егоналичии), вначале используется в режиме декомпрессии. Следует учитывать, чтопри повышении давления в просвете кишки до 40 мм рт.ст.прекращается всасывание газа. Это ведет к быстрому дальнейшему росту давления.При достижении давления в просвете кишки, равного артериальному диастолическому, прекращается всасывание жидкости. В то жевремя секреция жидкости в кишку сохраняется. Таким образом формируетсяизвестное «третье пространство» жидкости. На этом этапе требуется инфузионная терапия под тщательным контролем центральноговенозного давления, диуреза, концентрационных показателей крови,электролитемии. Дренирование через зонд снижает и уравнивает давление впросвете кишки с атмосферным за счет выделения вначале газа, а затем — жидкости. Улучшается кровоснабжение кишечной стенки, при достаточномобезболивании и приемлемом уровне объема циркулирующей крови восстанавливаетсямеханическая функция кишки, а позднее — всасывающая и переваривающая еефункции. Признаком создания приемлемых условий для начала использованияэнтерального пути введения является прекращение отделения жидкости и газа иззонда. Начинают с введения мономерных электролитных смесей, затем переходят квведению полисубстратных смесей.
Такая тактика оправдала себя в тех случаях, когда посленеотложных операций по поводу деструктивного панкреатита успешно начинали ЭЗПне позднее 12-18 часов после операции. За счет этого снизили количество гнойныхосложнений и осложнений со стороны системы дыхания в 2 и более раз, ни у одногоиз 30 больных с ранним ЭЗП не было пареза кишечника в послеоперационномпериоде, в то время как в контрольной группе парез был у 13 из 30 пациентов(43,3%). Несколько более длительной подготовки требуют больные с разлитымгнойным перитонитом. Но и у них, по сообщению Шестопалова А.Е., на 2-е суткипосле операции можно добиться эффективного усвоения мономерных электролитныхсмесей. Сравнивая течение кишечной недостаточности у 84 больных при ПЭП и 109при ЭЗП, автор отмечает, что при ЭЗП на 2 суток раньше купируется катаболическая реакция и на 5% уменьшается летальность.Таким образом, проблема раннего начала ЭЗП скорее существует в психологииврачей, чем в действительности, и становится тем менее сложной, чем большимарсеналом технических и фармакологических средств располагает врач. Четыредействительно принципиальных решения должны быть приняты до начала ЭЗП: выборместа установки дистального конца канюли; выбор тактики канюлирования, выбортипа пищи и выбор режима ЭЗП (расчетной суточной дозы, тест-этапа,тренировочного этапа, основного этапа кормления, то есть объема, концентрациисмеси и частоты введения пищи для каждого из этапов ЭЗП).
У пациентов, оперированных на верхнем отделе ЖКТ, зондобычно устанавливают в ходе операции ниже дистального анастомоза. Но даже приоперациях без вскрытия просвета кишки, по данным различных исследований,предпочтительным местом установки дистального конца канюли является промежуток нижне-горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки — первый метр тощей кишки. Это достаточно высоко, чтобы в полной мереосуществлялось переваривание и всасывание пищи, безопаснее, чем установка зондав желудок, в плане возможных аспирационных осложнений. Кроме того, Попова Т.С.и соавт. указывают на нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка у больныхс хирургической патологией, даже если непосредственно желудок морфологическиизменен не был. Для случаев, когда ЭЗП следует начать до операции, разработанодостаточно методик канюлирования кишки, чтобы можно было выбрать лучший вариантдля конкретного больного.Выбор типа пищи — едва ли нецентральный пункт планирования ЭЗП. Ввиду того, что пациенты с хирургическойпатологией имеют различную степень повреждения функции желудочно-кишечноготракта и различные по характеру и тяжести сопутствующие заболевания, крайнежелательно было бы иметь возможность индивидуализировать состав питания накаждом этапе. Такой индивидуальный подход к формированию субстрата, вводимого вкишку, осуществлялся методом расчета дозы натуральных продуктов в базовыхсмесях «Зонд-1», «Зонд-2» и «Зонд-3»,составленных с учетом особенностей послеоперационного периода по калорийности,качеству и количеству белков, электролитному составу. Этот подход оправдал себяполностью с клинической точки зрения, поскольку смеси из натуральных продуктовлегко делить на фракции и модулировать за самые короткие периоды времени.Наличие трех базовых составов смеси и комплексное использование ферментных ианаболизирующих препаратов позволяло в принципе обеспечить искусственноепитание всем пациентам, которые в нем нуждались. Вместе с тем необходимостьприготовления смесей ex tempore,контроль качества исходных продуктов, контроль бактериологической безопасностии качества приготовления (технологии), хранение, даже в течение самогокороткого периода — проблемы, неотделимые от использования смесей изнатуральных продуктов. Из-за них, к сожалению и с ущербом для пациента, иногдаприходилось переводить больного с мономерных электролитных смесей на полисубстратныена 3-8 часов позже, чем появлялась клиническая возможность. С появлением на фармацевтическомрынке готовых полисубстратных сбалансированных смесей "Инпит","Берламин-модуляр" (Германия), "Клинутрен" (Швейцария) срок перевода больного наполисубстратные смеси больше не зависит от ритма работы больничного пищеблока икулинарных способностей родственников пациента, что позволяет выиграть всрочности начала нутриционной поддержки от трети дополовины суток.
До сих пор достаточно сложным этапом подготовки смеси изнатуральных продуктов является ее предварительная ферментация. Этот этапнеобходим для истинного еюнального питания у пациентов после длительногополного или неполного голода. Кишка теряет присущие ей рельеф и ферментныйнабор уже через 3 суток полного голода, тогда как тренировочный режим ЭЗП можетзанимать 1-4 суток. В таких случаях, получив свидетельство полного усвоениямономерных электролитных смесей, мы начинали вводить смесь «Зонд-1»,разведенную до концентрации 0,5 ккал/мл и предварительно инкубированную спанкреатином в течение 120 минут. При использовании предварительноферментированных смесей общая длительность тренировочного этапа ЭЗП у больныхпосле первого этапа операции по поводу желудочно-ободочного свища, декомпенсированного стеноза привратника или начальногоотдела двенадцатиперстной кишки, неспецифического язвенного колита уменьшаласьв 1,3-1,5 раза по сравнению с использованием разведенной, но неферментированной смеси. Многократное за сутки выполнение процедуры предварительнойферментации пищи в условиях хирургического стационара не только хлопотно, но итрудно согласуется с требованиями приказов по санитарно-противоэпидемическомурежиму хирургических отделений. Поэтому возлагаются большие надежды накоммерческую доступность олигомерной смеси "Пептамен" (Щвейцария) — первой на фармацевтическом рынке полуэлементарнойсмеси на основе олигопептидов, полученных пригидролизе белков молочной сыворотки. Аминокислотный, жирнокислотныйсостав "Пептамена", изоосмолярностьв базовой концентрации позволяет рассматривать его как удобную альтернативупредварительно ферментированным смесям из натуральных продуктов. По составуминералов и витаминов смесь "Пептамен"более совершенна, чем привычные смеси «Зонд», поэтому количествокорригирующих мероприятий в целом даже сокращается. Методика раннего ЭЗПсмесями из натуральных продуктов позволила достоверно снизить числопослеоперационных осложнений с 41,6 до 12,8% и летальность с 7,8 до 5,6%.Технологическое удобство, доказанная «дружественность» стандартныхдиет по отношению к желудочно-кишечному тракту позволяет сделать ЭЗП упациентов хирургического профиля более удобным, а значит, более своевременным,эффективным и непременным компонентом лечения.
Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание винтенсивной медицине. Санкт-Петербург, «Специальнаялитература» (1996).
Курапов Е.П., Ворхлик М.И.Современные проблемы энтерального питания. www.medicusamicus.com
Высоцкий В.Г. Медико-биологические аспекты разработки иприменения продуктов энтерального питания. Вопросы питания, № 4 (1990).
Боровик Т.Э., Ерпулева Ю.В., Рославцева Е.А. и др. Энтеральное питаниеспециализированными смесями при операциях на тонкой и толстой кишке у детей.Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, № 5 (2003).
Луфт В.М. Нутриционная поддержкабольных при критических состояниях как базисный метод коррекции метаболическихнарушений. Вестник интенсивной терапии. № 3 (2002).
Барышев Б.А. Принципы парентерального и энтеральногопитания у взрослых. Мир медицины, № 1-2 (2001).
Хорошилов И.Е. К вопросу о вреде голодания и принципахадекватного питания хирургических больных. Вестник интенсивной терапии, № 3(2002).
Лейдерман И.Н. Современные аспекты периоперативнойнутритивной поддержки. Анестезиология и реаниматология, № 3 (2000).
DeitchE.A.Multiple Organ Failure // Advances in Surgery. — 1993. — V. 26. — Mosby-Year Book. Inc. — P.333-356.
Репин В.Н., Дворецкий Л.Э., ВозгоментН.М. Раннее энтеральное питание как метод интенсивной терапии при деструктивномпанкреатите. Вестник интенсивной терапии, № 4 (2000).
Шестопалов А.Е. Интенсивная терапия при синдроме кишечнойнедостаточности в хирургической гастроэнтерологии. Российский журналгастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,Т.5, №4 (1995).
Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гомеостаз.Москва, «Наука» (1986).
Словенатор В.Ю., Хмелевский Я.М.Методика и техника проведения искусственного питания и нутритивной терапии(Часть 1). Вестник интенсивной терапии, № 3 (1997).
Попова Т.С., Баклыкова Н.М., Шрамко Л.У. и др. Теоретические основы энтерального питанияпри хирургической патологии органов брюшной полости. Российский журналгастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,Т. 5, № 4 (1995).
Баклыкова Н.М., Курапов Е.П., Костюченко Л.Н. Смеси для энтерального зондового питания икорригирующей терапии в послеоперационном периоде при хирургической патологиижелудочно-кишечного тракта. Парентеральное и энтеральное зондовое питание вэкстренной и плановой хирургии органов брюшной полости. Московский НИИ скоройпомощи им. Н.В.Склифосовского. Труды. Том XXIV. Москва (1976).
www.ronl.ru
Реферат на тему
Гигиена питания хирургического больного.
Загрязнение одежды происходит изнутри (жидкими и газообразными продуктами жизнедеятельности кожи) и снаружи (от внедрения пыли и пачкающих веществ).
Различают механическое (пыль, грязь), химическое (газы) и бактериальное загрязнение одежды.
Определённую роль играет газопоглощаемость тканей. Величина поглощения газов зависит от их конценрации и влажности ткани. Шерсть поглощает газов больше, чем хлопчатобумажная ткань, и медленнее их выделяет. Способность тканей сорбировать газы (пары) из воздуха зависит также от структуры ткани и характера её обработки.
Одежда и бельё, кроме механического и химического загрязнения, подвергаются загрязнению микроорганизмами и паразитами.
Через загрязнённую одежду могут передаваться брюшной тиф, дизентерия и другие инфекции. Опасность такой передачи определяется длительностью выживания микроорганизмов на ткани. Ввиду эпидемической опасности заражённой одежды её необходимо дезинфицировать.
Химические волокна делятся на искусственные и синтетические.
Ткани из химических волокон обладают и более высокой воздухопроницаемостью, чем материалы из натуральных волокон такой же структуры. Воздухопроницаемость лавсановых, капроновых и хлориновых тканей выше, чем хлопчатобумажных.
Физиолого-гигиенические исследования при опытной носке подтвердили высокие теплозащитные свойства одежды, изготовленной из синтетических волокон-орлона, нитрона, полихлорвинила, лавсана.
Кроме теплозащитных свойств, важное значение имеют сорбционные качества одежды из химических волокон. Наряду с высокими гигиеническими свойствами тканей из синтетических волокон следует отметить и некоторые отрицательные их качества. В первую очередь это относится к способности тканей из полимерных материалов накапливать статическое электричество. Электрозаряженность поливинилхлоридных волокон используется для создания лечебного белья.
Низкие сорбционные свойства ограничивают применение большинства синтетических волокон для изготовления белья.
Липофильные своства капроновых волокон предопределяют и способность таких тканей удерживать запахи и плохо отстирываться. Стирка обычными средствами позволяет снизить бактериальную загрязнённость капроновых чулок лишь на 10%, а на чулках из натуральных волокон после аналогичной процедуры она составляла только 40-25% внесённой микрофлоры.
Для гигиенической оценки одежды из тканей на основе химических волокон чрезвычайно важна химическая стабильность текстильных материалов. Полимерные материалы могут выделять некоторые вредные вещества (незаполимеризовавшиеся мономеры и другие исходные продукты синтеза). Помимо того, в воздух и воду из массы полимера могут мигрировать растворители, стабилизаторы, теплоносители, антиэлектростатические препараты и другие вещества, использованные в процессах получения, формирования, отделки волокон и тканей.
В одежде из синтетических тканей в пододёжном пространстве образуется область повышенной влажности, в такой одежде быстро наступает перегревание, особенно, летом. Не успевающий испариться пот накапливается на коже, и при трении одежды могут возникнуть потёртости и раздражения. Зимой, когда относительная влажность воздуха в помещении мала, даёт о себе знать статическое электричество. Оно вызывает ощущение покалывания, одежда прилипает к телу. При этом меняется ритм сердечных сокращений, появляется склонность к спазмам сосудов, изменению артериального давления, развивается утомление, возникает головная боль. Статическое электричество влияет и на свойства ткани — она притягивает к себе пыль и микрофлору. Гигиенические свойства такой ткани резко снижаются. В нашей стране осуществляется строгий гигиенический контроль за качеством синтетических материалов, предназначенных для одежды и обуви. Образцы таких тканей подвергаются сложным исследованиям в соответствующих научно-исследовательских лабораториях.
При гигиенической оценке химически стабильных тканей проводятся токсикологические исследования с применением специфических и чувствительных тестов. Непосредственный контакт одежды с кожей заставляет изучать реакцию кожи лабораторных животных на воздействие водных вытяжек из образцов тканей. Это исследование ставит своей задачей выявление местного раздражающего и сенсибилизирующего действия. Кожные реакции на вытяжки из тканей исключают применение исследуемой ткани. Окончательным этапом токсикологических исследований становится изучение кожно-резорбтивного действия, так как некоторые вещества (например, фосфорорганические) оказывают общее токсическое действие при попадании на кожу без местной кожной реакции.
В настоящее время изготавливают ткани из смешанных волокон, что позволяет сочетать достоинства натуральных и синтетических материалов.
Смеси волокон различной природы повышают теплозащитные свойства одежды, уменьшают гидрофобность и электростатичность, улучшают сорбционные свойства, т.е. позволяют получить ткани с благоприятными гигиеническими свойствами.
Использование пенополиуретана в зимней детской одежде позволяет снизить массу одежды на 30-40%, что существенно для детей младшего школьного и дошкольного возраста.
Поливинилхлоридные волокна используются для изготовления лечебного белья. Токсикологические исследования на лабораторных животных и наблюдения во время опытной носки не обнаружили каких-либо неблагоприятных явлений. Эти ткани обладают высокими теплозащитными свойствами, хорошей воздухо- и паропроницаемостью, малой влагоёмкостью и гигроскопичностью. Высокая электризуемость этих тканей даёт физиотерапевтический эффект («сухое» тепло). Однако эти ткани не выдерживают частых стирок, быстро разрушаются от горячей воды, что исключает их использование в лечебных учреждениях. Бельё из поливинилхлоридных волокон можно рекомендовать в условиях охлаждения при работе и спортивных занятиях (в зимнее время вне помещения).
К детской одежде предъявляются особые требования. Различают одежду для детей ясельного, дошкольного и школьного возраста.
Гигиенические требования к одежде исходят из особенностей роста и развития ребёнка, его функциональных возможностей в каждом возрасте. При конструировании одежды для детей ясельного возраста необходимо учитывать неустойчивость процессов терморегуляции ребёнка, повышенную ранимость кожи, отсутствие выраженной мышечной деятельности.
Температура тела ребёнка становится устойчивой лишь к 3 годам, поэтому детский организм столь активно реагирует на колебания температуры воздуха. Особенно это проявляется при укутывании ребёнка. Часто говорят о перегревании при высокой температуре воздуха и инсоляции, а о перегревании от нерациональной одежды забывают.
1. Для детей ясельного возраста наиболее подходят хлопчатобумажные ткани: они гигроскопичны, хорошо впитывают пот и стираются, они мягкие, лёгкие. Фланель и байка имеют высокие тепловые свойства. Трикотаж хорошо сохраняет тепло, он мягок, лёгок.
Одежда должна соответствовать возрасту ребёнка. Узкая одежда стесняет движения, вызывает деформацию грудной клетки. Детей не следует пеленать. Одежда должна быть лёгкой, без грубых швов. Важно, чтобы её было легко надевать.
2. В дошкольном возрасте ребёнок особенно подвижен, поэтому одежда должна быть достаточно свободной, не стеснять движений. Ассортимент одежды ребёнка увеличивается, появляются несколько видов верхней одежды, разнообразная обувь, головные уборы для различных сезонов.
3. У детей школьного возраста имеются уже два типа одежды: производственная (школьная форма) и бытовая.
Гигиенические требования к обуви заключаются в защите ног от механических воздействий, ударов и неровностей почвы, от холода и промокания. Обувь не должна способность перегреванию и сильному потению ног, нарушать их функции, стеснять свободу движений. Обувь должна быть мягкой, лёгкой, удобной в носке, соответствовать погоде и условиям труда. Узкая и тесная обувь ведёт к деформации стопы: сначала появляются утолщения и стёртости кожи, затем деформируются мягкие части и кости стопы. Узкая обувь способствует врастанию ногтей, ухудшает кровообращение, усиливает потливость ног, ведёт к развитию плоскостопия. Кроме того, тесная обувь вследствие нарушения кровообращения способствует более быстрому охлаждению ног, что в известной мере предрасполагает к простудным заболеваниям.
Наилучшим материалом для изготовления обуви остаётся натуральная кожа, которая удовлетворяет основным гигиеническим требованиям: она достаточно воздухопроницаема, устойчива к намоканию, хорошо удерживает тепло.
Для повышения теплозащитных свойств обуви в холодное время года целесообразно использовать стельки из меха или войлока. Наиболее тёплая обувь – кожаные ботинки или сапоги с меховой подкладкой, а также валенки, но они быстро промокают, что снижает их эксплутационные свойства.
В заключение следует отметить, что покрой, внешний вид одежды и обуви и качество материалов для них определяются не только гигиеническими соображениями, но и требованиями моды.
Нерациональная одежда (тонкие чулки, легкие туфли в сочетании с укороченной одеждой) в холодное время года приводит к нарушению кровообращения нижних конечностей, на коже голени появляются синевато-красные уплотнения. Это заболевание носит название симметричный эритроцианоз.
Отказ от головного убора в холодное время года (даже зимой) также приносит свои печальные плоды. При температуре воздуха -10˚С теплопотери организма увеличиваются на 17%, а при открытой шее в таких случаях – до 27%. Охлаждение головы приводит к нарушению кровообращения волосистой части головы, атрофии волосяных луковиц, выпадению волос и раннему облысению. Часто развивается воспаление лицевого нерва, лобных и придаточных пазух носа.
Список используемой литературы.
1. «Гигиена ХХ» А.В.Мазурин с соавт.,
Москва, «Медицина», 1998г.
2. «Общий уход за детьми с хирургическими заболеваниями», А.Ф. Дронов, А.И. Ленюшкин,
Л.М. Кондратьева, Москва, «Медицина», 1998г.
www.ronl.ru
