Несовершенный остеогенез: полиморфизм клинических проявлений и тактика лечения. Несовершенный остеогенез реферат

Реферат Несовершенный остеогенез

Реферат на тему:

План:

Введение
• 1 Типы
  • 1.1 1-й тип
  • 1.2 2-й тип
  • 1.3 3-й тип
  • 1.4 4-й тип
• 2 Методы терапии
  • 2.1 Остеосинтез штифтом
  • 2.2 Физиотерапия
  • 2.3 Терапия Бифосфонатом

Введение

Несоверше́нный остеогене́з (лат. osteogenesis imperfecta) — группа генетических нарушений. Одно из заболеваний ломкости костей. Люди с НО либо имеют недостаточное количество коллагена, либо его качество не соответствует норме. Так как коллаген важный белок в структуре кости, это заболевание влечёт за собой слабые или ломкие кости.

Будучи генетическим нарушением, НО является аутосомно-доминантным дефектом. В большинстве переданным по наследству от родителей, однако, возможна и индивидуальная спонтанная мутация.

1. Типы

Существует четыре типа НО, однако, симптомы варьируют от человека к человеку. 1-й Тип наиболее частая и лёгкая форма, за которой следуют 2-й, 3-й и 4-й Типы. Сравнительно недавно были классифицированы типы 5-й и 6-й, которые разделяют те же клинические особенности что и 4-й, но каждый из них имеет уникальные гистологические данные.

1.1. 1-й тип

Коллаген нормального качества, но вырабатывается в недостаточных количествах.

• Кости легко ломаются, в особенности до пубертата
• Лёгкое искривление спины
• Слабость связочного аппарата суставов
• Пониженный мышечный тонус
• Обесцвечивание склер (глазного белка), обычно придающие им голубовато-карий цвет
• Ранняя потеря слуха у некоторых детей
• Слегка выступающие глаза

Также различают 1-й тип A и 1-й тип В по наличию или отсутствию несовершенного дентиногенеза (характеризуемый опаловыми зубами; отсутствует в IA, присутствует в IB). Помимо повышенного риска фатальных переломов костей, ожидаемая продолжительность жизни в пределах нормы.

1.2. 2-й тип

Коллаген недостаточного количества или качества.

• Большинство случаев умирает на протяжении первого года жизни по причине дыхательной недостаточности или внутричерепного кровоизлияния,
• трудности с дыханием в связи с недоразвитыми лёгкими,
• тяжёлые деформации кости и невысокий рост.

2-й тип может быть далее разбит на подклассы A, B, C, различаемые радиографическим анализом длинной трубчатой кости и рёбер.

1.3. 3-й тип

Коллаген в достаточных количествах, но недостаточного качества.

• Кости ломаются легко, иногда даже при рождении,
• деформация костей, часто тяжёлые,
• возможны проблемы с дыханием,
• невысокий рост, искривление позвоночника, иногда также бочковидная грудная клетка,
• слабость связочного аппарата суставов,
• слабый мускульный тонус в руках и ногах,
• обесцвечивание склер (глазных белков),
• иногда ранняя потеря волос.

3-й тип выделяется из других классификаций будучи типом «Прогрессивной деформации», где новорожденный представляет лёгкие симптомы при рождении и развивает вышеуказанные симптомы в процессе жизни. Продолжительность жизни может быть нормальной, хотя и с тяжёлыми физическими препятствиями.

1.4. 4-й тип

Коллаген достаточного количества, но недостаточно высокого качества.

• Кости ломаются легко, особенно до пубертата
• невысокий рост, искривления позвоночника и бочковидная грудная клетка,
• деформация костей в диапазоне от слабой до средней,
• ранняя потеря волос.

Подобно 1-му типу, 4-й тип может быть далее разделён на подклассы IVA и IVB, которым характерно отсутствие (IVA) или наличие (IVB) несовершенного дентиногенеза.

2. Методы терапии

Так как НО является генетическим заболеванием, возможные формы терапии ограничиваются исключительно симптоматическими методами лечения.

В частности к ним принадлежат:

• остеосинтез штифтом,
• физиотерапия,
• терапия Бисфосфонатом.

2.1. Остеосинтез штифтом

При остеосинтезе штифтом изогнутая кость сначала многократно остеотомируется, чтобы затем бусообразно нанизывать костные сегменты на интрамедуллярный гвоздь. Сначала для этого использовались жёсткие штифты. В растущей кости, однако, такие штифты приходилось периодически заменять, так как кость однажды становилось длиннее штифта, вследствие чего штифт не был больше способен служить поддержкой для кости. Следовали фрактуры в этих незащищённых областях. Поэтому в 1963 году ортопедами был сконструирован выдвижной штифт. При росте кости два сегмента штифта выдвигаются друг из друга по принципу устройства подзорной трубы и как бы растут вместе с костью.

• Показан остеосинтез штифтом, людям с частыми переломами одной и той же кости, с ложными суставами, а также имеющим средние и тяжёлые смещение или функциональное нарушение суставов.
• Противопоказан в том числе при тяжёлом общем состоянии, сердечно-дыхательной недостаточности или отсутствии возможности закрепления штифта в кости из-за недостатка костной ткани.

2.2. Физиотерапия

2.3. Терапия Бифосфонатом

wreferat.baza-referat.ru

Остеогенез несовершенный | Бесплатные курсовые, рефераты и дипломные работы

Клонирование и секвенирование ДНК.

Клонирование ДНК – встраивание чужеродной ДНК в векторную молекулу ДНК и введение этой конструкции в бактериальные или эукариотические клетки. Векторная молекула представляет собой модифицированные плазмидные, фаговые, вирусные молекулы ДНК, обеспечивающие проникновение молекул экзогенной ДНК в клетки хозяина.

Секвенирование ДНК— определение нуклеотидной последовательности молекулы ДНК

Амплификация фрагментов ДНК с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). ПЦР- это выборочное копирование какого-либо участка ДНК in vitro, т.е., создание большого числа его копий

Анализ полиморфных сайтов рестрикции. Метод основан на идентификации мутаций, затрагивающих

сайты рестрикции, и включает ПЦР и последующую рестрикцию апмлифицированных фрагментов с

определением их длины … методом электрофореза

Гибридизация химически модифицированных гетеродуплексных гибридов мРНК и кДНК. Метод основан на анализе гетеродуплексных гибридов мРНК и кДНК, образующихся при амплификации фрагмента ДНК, содержащего мутацию, расположенную в исходной матричной молекуле в компауде или гетерозиготном состоянии

— гибридизация ДНК— это образование двунитивой структуры ДНК за счет возникновения водородных связей между комплементарными нуклеотидами однонитивых молекул ДНК по правилу А-Т, Г-Ц.

SSCP (Single Strand Conformation Polymorphism) – метод анализа конформационного полиморфизма

однонитевой ДНК, который основан на изучении электрофоретической подвижности амплифицированных и денатурированных ДНК, различающихся по пространственной организации молекул вследствие нуклеотидных замен.

Клинико-генетическая характеристика заболеваний, обусловленных мутациями в генах коллагена 1 типа

Коллаген 1 типа— это тример, состоящий из двух альфа-1 и одной альфа-2 цепей, гены которых картированы, соответственно на 17q21.3-q22, 7q1.3-q.22. Этот тип коллагена главный вид коллагена кожи, костей, связок, сухожилий, фасций, склер, сосудов, хориона, стромы органов.

(синонимы: синдром голубых склер, синдром Вролика-Лобштейна, синдром Ван дер Хуве)

Частота встречаемости у новорожденных – 7,2:

10 000, у пациентов с ортопедической патологией – от 1:1400 до 1:1000

Это генетически гетерогенная и фенотипически полиморфная патология.

Остеогенез несовершенный (ОН). Основные формы :

1. Перинатально-летальная форма – множественные переломы костей, возникающие внутриутробно либо непосредственно в родах, нарушение костеобразования черепа по типу «мембранозного», голубые склеры, синдром дыхательных расстройств, приводящий к гибели больного.

2-я форма- прогрессирующие деформации длинных трубчатых костей, аномалии зубов, голубые склеры (цвет которых с возрастом нормализуется) и отсутствие тугоухости.

3-я форма – рецидивирующие переломы длинных трубчатых костей, гиперподвижность суставов, голубые склеры, глухота, отсутствие патологии зубов 4-я форма – редко возникающие переломы , приводящие к деформации костей разной степени выраженности, значительная патология зубов, нормальный цвет склер.

Первые две формы наследуются по аутосомно-рецессивному типу, последние- по аутосомно-доминантному.

По срокам начала заболевания выделяют:

раннюю форму – Вролика. (переломы возникают внутриутробно или сразу после рождения)

позднюю форму – Лобштейна (переломы возникают только после того как ребенок начинает ходить)

Причины переломов – родовой акт, пеленание, одевание, массаж, игры ребенка, сопровождающиеся

незначительными травмами.

Клинический полиморфизм связан с с характером мутаций в генах, кодирующих альфа-1 и альфа-2 цепи

коллагена 1 типа

Наиболее тяжелые формы заболевания возникают при замене глицина на какую-либо другую аминокислоту, что вызывает нарушение формирования спиральной структуры и изменение стабильности коллагена 1 типа.

Нонсенс-мутации имеют относительно благоприятное течение ранней формы ОН.

Прогностически неблагоприятны мутации в коллагеновых генах, кодирующих аминокислотные последовательности у С-терминального конца белка. Эти мутации ведут к значительной дестабилизации

коллагеновой молекулы, а значит , к более выраженным фенотипическим нарушениям.

Мутации в гене CoL1 альфа2 благоприятнее, чем в гене CoL1 альфа1, т.к. мутантная альфа-2 цепь коллагена 1 типа включается только в 50% молекул, а мутантные цепи альфа-1 – в 75% молекул

Каждой семье присущ свой собственный дефект, семей, имеющих одну и туже мутацию очень мало.

Синдром Элерса- Данлоса

Синонимы: синдром Микерина-Элерса-Данлоса, синдром Черногубова, мезенхиматоз Легера, эластическая фибродисплазия, врожденная мезедермальная дисплазия, несовершенный десмогенез Русакова. Синдром Элерса- Данлоса (СЭД) — генетически гетерогенное заболевание, обусловленное разнообразными мутациями в генах коллагена или в генах, отвечающих за синтез ферментов, принимающих участие во внутри- и внеклеточном созревании молекулы коллагена

Клинически проявляется патологией кожи и опорно-двигательного аппарата, геморрагическим синдромом (положительный симптом «щипка», кровоточивость десен, слизистой носа, микрогематурия, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, разрывы сосудов)

Клиника СЭД

— наличие глазной патологии (миопия, астигматизм, разрывы глазного яблока. роговицы, отслойка сетчатки)

— признаки поражения зубов (генерализованный парадонтоз, склонность к выпадению зубов из-за поражения периальвеолярного ложа).

С мутациями в гене CoL1 (коллагена 1 типа) связывают развитие двух подтипов СЭД 7 типа- 7-А и 7-В Клинически эти варианты проявляются нанизмом, скелетными дисплазиями, выраженной гипермобильностью суставов, подвывихами тазобедренных, коленных, локтевых и голеностопных суставов, умеренной гиперрастяжимостью кожи и склонностью к кровоизлияниям

Синдром Марфана

Частота встречаемости в европейской популяции – 15: 1 000 000.

Тип наследования – аутосомно-доминантный

Характеризуется практически 100% пенетрантностью и различной степенью экспрессивности.

Средняя продолжительность жизни больных – 45 лет.

Синдром Марфана — возникает рано и характеризуется проградиентностью течения основных

патологических проявлений

Скелетные аномалии – можно обнаружить уже в периоде новорожденности. У детей в возрасте одного года до трех лет наблюдаются астеническое телосложение, узкий лицевой скелет, готическое нёбо и первые признаки

деформации грудной клетки К 4-7 годам диагностируются воронкообразная или килевидная деформация грудной клетки, кифосколиоз, плоскостопие.

Признаки поражения сердечно-сосудистой системы- пролапс митрального клапана, трикуспидального, пульмонального, возрастом увеличивается диаметр аорты. Отсутствие расширения корня аорты (УЗИ) в детском возрасте – хороший прогностический признак.

— характерна патология глаз – вывих и подвывих хрусталика, которые сочетаются с миопией и гиперметропией.

Подвывих хрусталика чаще диагностируется в младенческом возрасте

— реже встречаются: вторичная глаукома, катаракта, отслойка сетчатки, гетерохромия радужной оболочки -изменения со стороны дыхательной системы: склонность к затяжному бронхитов, пневмоний, развитию рецидивирующих спонтанных пневмотораксов, долевых эмфизем, хронических бронхо-легочных заболеваний.

— со стороны почек: нефроптоз, обменная нефропатия

— патология ж.к.т. – гастроптоз, дуоденогастральный и гастроэзофагальный рефлюксы, дискинезия ж.к.т., спастический колит и др.

Психический статус – признаки повышенной нервной возбудимости, астеноневротический синдром,

психопатические и эмоционально-волевые нарушения, а также отсутствие волевых установок к выполнению заданий.

Эндокринный статус- высокая активность гормона роста, парадоксальная реакция в виде снижения

стандартного глюкозотолерантного теста, повышение уровня тиреотропного, фолликулостимулирующего гормонов, тестостерона плазмы.

В 95% случаев синдром Марфана вызывают мутации в гене белка фибриллина (FBN1), который локализован на 15q21.1. Фибриллин – гликопротеид, участвующий микрофибриллярной системе, обеспечивающий основу эластическим волокнам соединительной ткани. Он находится во многих структурах организма:

межклеточном матриксе, хрящах, стенках сосудов, хрусталике глаза и др.

Факоматозы (phakos- пятно) — генетически гетерогенная группа болезней, которые отличаются высоким клиническим полиморфизмом и вариабельностью неврологических проявлений (от умеренных

вегетативно-трофических расстройств до эпилептических пароксизмов и олигофрении )

— относятся к категории онкогенетических синдромов, при которых риск развития опухолей в десятки и сотни раз выше, чем в популяции

Нейрофиброматоз (НФ)— болезнь Реклингаузена, популяционная частота составляет 1:3 300

Тип наследования – аутосомно-доминантный Фенотипические признаки включают в себя поражение нервной системы, кожи. Это тяжёлая многосистемная болезнь с аутосомно – доминантным типом

наследования. Найболее тяжело поражается нервная система, поэтому болезнь считают неврологической.

Симптоматика нейрофиброматоза.

Светло-коричневые пигментные пятна. У детей – не менее 5, а диаметр пятен не менее 5 мм. У взрослых – не менее 6, а диаметр не менее 15 мм. Наличие нейрофибром.

Множественные похожие на веснушки пигментные пятна.

Костные изменения

Глиома зрительного нерва

Узелки Лиша на радужной оболочке

Наличие нейрофиброматоза 1- го типа у родственника 1степени родства.

Болезни накопления

Мукополисахаридоз – наследственное заболевание соединительной ткани, при котором отмечается сочетанное поражение опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, глаз и нервной системы

Частота 1 : 400 000

Синонимы – множественный дизостоз, мукохондродистрофия, гаргоилизм

Этиопатогенез

Нарушение синтеза и деградация гликозаминогликанов (ГАГ), которые накапливаются в клетках (приводя их к гибели) различных органов и в значительном количестве выделяются с мочой (хондроэтилсульфат и гепаранмоносульфат)

Недостаточность лизосомальных ферментов, участвующих в процессе распада гликозаминогликанов(ГАГ)

Клиника

Типичный общий вид – низкий рост, крупная голова с обезображенными чертами лица, большой живот, полусогнутые в локтевых, тазобедренных и коленных суставах Амимичное лицо с низкой переносицей,

экзофтальм, густые темные брови, полуоткрытый рот и жесткие торчащие волосы

Костные изменения : долихо- или оксицефалия, удлинение и расширение гипофизарной ямки

Изменение 12 грудного и 1- и 2 поясничных позвонков по типу «рыболовного крючка» или языка, изменение костей таза, утолщение метафизов длинных костей конечностей и костей запястья снижение интеллекта, изменения со стороны глаз, снижение слуха нарастают с возрастом характерно увеличение печени и селезенки миокардиодистрофии, хронический бронхолегочный процесс

Клинические варианты:

Синдром Гурлера— тип наследования аутосомно-рецессивный

Синдром Хантера – Х-сцепленный рецессивный

Синдром Санфилиппо, выделяют тип А,В,С,Д (отличаются только биохимическими дефектами), клиника одинакова

Синдром Моркио (4 тип МПС), тип наследования –А- рецес. Характерна гиперподвижность суставов

Синдром Шейе (5 тип МПС). Тип наследования – А-рец. Аллельная форма синдрома Гурлера

Синдром Марото-Лами,(6 тип МПС) тип наследования А-рец

Синдром Слая (7 тип МПС) , тип наследования – А-рец

Гликогенозы

— группа наследственных энзимопатий, характеризующаяся избыточным отложением гликогена в тех органах и тканях, где он откладывается в норме:печень,почки,мышцы,сердце

Известно 10 типов гликогеновой болезни по дефекту одного и того же фермента, наиболее изучены 6

Тип1 – болезнь Гирке, тип наследования –А-рец

Тип 2 – болезнь Помпе, тип наследования –А-рец

Тип 3- болезнь Фобса, болезнь Кори, лимитдекриноз

Гликогеноз 4 типа (амилопектиноз)

Гликогеноз 5 типа –миофосфорилазная недостаточность

Гликогеноз 6 типа- болезнь Герса (гепатофосфорилазная недостаточность

Дата добавления: 2014-03-11; просмотров: 43; Нарушение авторских прав

refac.ru

Реферат - Роль наследственно детерминированных нарушений метаболизма коллагена в возникновении болезней соединительной ткани( несовершенный остеогенез и др.)

Коллаген один из основных белков СТ, составляет 30 % общей массы белков тела. Подавляющая часть коллагена в тканях находится в составе коллагеновых водокон. Основная функция коллагена связана с формированием и поддержанием специфической структуры органов и тканей в процессе роста и развития организма. Наибольшее количество коллагена обнаружено в костях, хряще, сухожилиях и коже.

Первичные дефекты метаболизма коллагена обнаружены при ряде наследственных заболеваний СТ. Среди них несовершенный остеогенез – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний этой группы (среднепопуляционная частота составляет 1:10000 живорожденных), при котором выявлены различные генетически детерминированные нарушения продукции, секреции и (или) функционирования коллагена типа I. Группа эта фенотипически полиморфная, генетически гетерогенная, проявляющаяся диспластическим процессом, повышенной ломкостью костей, нарушением развития черепа, позвоночника, врожденными пороками сердца, гиперподвижностью суставов, повышенной ранимостью кожи, нарушениями слуха. Нередко рождается мертвый ребенок из-за многочисленных переломов, произошедших еще во внутриутробном периоде, или рождается ребенок живой, но со сросшимися переломами. Из-за повышенной ломкости костей детей называют «стеклянными человечками». Любое, даже легкое прикосновение может вызвать переломы: поглаживание младенца по головке – она продавливается как яичная скорлупа, взятие на руки для кормления – перелом шейного отдела позвоночника и т.п. Больные имеют характерный внешний вид: голубые склеры, рыжеватые волосы, увеличенный объем черепа, деформации опорно-двигательного аппарата, выпяченный живот.

Болезнь может проявиться и в 10, 12, 15 лет, но тогда количество переломов намного меньше. Главная задача – продлить детям жизнь. Известны случаи, когда больные доживали до 50-70 лет.

Обнаружено, что одинаковые мутации в различных участках гена, дают различную картину несовершенного остеогенеза.

Имеются две формы – рецессивная и доминантная. При доминантной форме прогноз более благоприятный.

Нарушение метаболизма коллагена имеет место при синдроме Морфана – наследственно обусловленном (аутосомно-доминантном) пороке развития СТ (несостоятельность основного вещества и волокнистых структур) с поражением опорно-двигательного аппарата, глаз, внутренних органов, а также при синдроме Элерса-Данлоса (Данло), основным признаком которого являются разболтанность суставов, кифосколиоз, грыжи, повышенная растяжимость кожи и др.. К настоящему времени накопились данные о том, в каких звеньях метаболизма коллагена происходят «поломки» при ряде врожденных и приобретенных заболеваний человека и животных. Некоторые из них представлены в таблице 6.

Нарушения обмена коллагена при некоторых заболеваниях

www.ronl.ru

полиморфизм клинических проявлений и тактика лечения"

Выдержка из работы

Архивъ внутренней медицины • № 2(22) • 2015РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВУДК 616. 71−007. 1И. А. Викторова, Н. В. Коншу, Д. С. Иванова *Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования«Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра внутренних болезней и поликлинической терапии, Омск, РоссияНЕСОВЕРШЕННЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ: ПОЛИМОРФИЗМ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯРезюмеСиндром несовершенного остеогенеза, характеризующийся полиморфизмом клинических проявлений, при легком течение долгое время не диагностируется, и становится очевидным только после того, как симптомы обнаруживаются у детей и внуков этих пациентов. Ведение пациентов с данной нозологией требует многокомпонентного подхода в рамках семьи с решением вопросов профилактики повторных переломов, лечения, реабилитации и трудоспособности.Ключевые слова: несовершенный остеогенез, соединительная ткань, гипермобильность суставовAbstractOsteogenesis imperfecta syndrome characterized by clinical manifestations of polymorphism under light for a long time can not be diagnosed, and it becomes apparent only after the symptoms found in children and grandchildren these patients. Management of patients with this nosology requires a multi-component approach in the context of the family with questions of prevention of recurrent fractures, treatment, rehabilitation and disability. Key words: osteogenesis imperfecta, connective tissue, joint hypermobilityНесовершенный остеогенез (osteogenesis imperfecta) представляет собой редкое моногенное заболевание соединительной ткани с частотой проявления от 6 до 7 на 100 000 человек по всему миру. В основе заболевания лежат мутации в одном из двух генов, кодирующих коллаген I типа. Клиника охватывает широкий спектр как скелетных, так и экстраскелетных симптомов [1, 11].Наиболее часто используемая классификация по Sillence включает 4 типа заболевания, которые на практике часто с трудом поддаются разграничению [11]. Для всех типов характерным является остеопения и склонность к прогрессирующей деформации, требующая назначения бифосфонатов [7]. Так как речь идет о генерализованном заболевании соединительной ткани, то присоединяются и экстраскелетные симптомы. К таковым относятся синие склеры, dentinogenesis imperfecta (разрушение дентина зубов), прогрессирующая тугоухость в детском и юношеском возрасте, растяжимые связки с гипермобильностью суставов, контрактуры, мышечная гипотония и повышенная частота пупочных, паховых и диафрагмальных грыж, врожденных пороков сердца и нефролитиаза [2, 3, 8, 10]. При проведении неотложной помощи или оперативных вмешательств, у пациентов с несовершенным остеогенезом возникают сложности в процессе интуби-рования [4].Легкие формы несовершенного остеогенеза, включая I тип, проявляются единичными переломами в детстве и после менопаузы у женщин, либо исключительно изменениями зубной эмали и голубым оттенком склер. Тяжелые формы, включая тип II, характеризуется многочисленными переломами, деформациями грудной клетки, конечностей, ранним остеоартрозом, потерей слуха, нарушением развития легких. Младенцы с такими изменениями часто умирают вскоре после рождения [6, 9].Легкие формы несовершенного остеогенеза долгое время не диагностируются, и заболевание становится очевидным только после того, как клинические проявления обнаруживаются у детей и внуков этих пациентов. Кроме того, в связи с различной пене-трантностью гена и возникновением новых мутаций, наблюдается полиморфизм клиники среди членов одной семьи [5, 9].Такую закономерность можно проследить в представленном клиническом наблюдении трех поколений семьи с несовершенным остеогенезом (рис. 1).Пробанд — женщина 1985 года рождения, 28 лет, отмечает боли в грудном, поясничном отделе позвоночника, боль и онемение в правом бедре, слабость в ногах, тазовые нарушения (затрудненное мочеиспускание, запоры). Судороги в икроножных мышцах.* Контакты. E-mail: darja. ordinator@mail. ru. Телефон: (913) 962−83−8669РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВАрхивъ внутренней медицины • № 2(22) • 2015С детства наблюдается по поводу несовершенного остеогенеза в медико-генетической консультации. Боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в ноги и нарушением функции тазовых органов (запоры и нарушение мочеиспускания) стала беспокоить с 2003 года после родов. Перенесла одиннадцать переломов: 1989 г. — перелом правой стопы, 1990 г. — перелом спинки носа, 1993 г. — перелом левой локтевой кости в средней трети без смещения, 1995 г. — перелом V пальца левой стопы, 1995 г. — краевой перелом дистальной фаланги V пальца левой кисти, 1996 г. — перелом правого луча в типичном месте, 1996 г. — перелом правого лучезапястного сустава, 1997 г. — перелом III плюсневой кости, 2009 г. — перелом ребер Д 5,6,7,8. 2010 г. — компрессионный нестабильный, не осложненный перелом тела Д 10, консолидированные компрессионные стабильные не осложненные переломы тел Д 5,6,7,8 на фоне остеопороза, 2012 г. — перелом левой коленной чашечки.При осмотре: рост 161, масса тела — 57 кг, ИМТ — 21,9. Телосложение астеническое, деформация носа после перелома, ярко-голубые склеры, вросшие (апластические) мочки уха, готическое небо. Установочный нистагм при взгляде влево. Парез в ногах до выраженного в стопе разгибания, гипотония, гипотрофия четырехглавой мышцы бедра. Гипалгезия L1, L5, S1. В позе Ромберга покачивается, при выполнении паль-це-носовой пробы промахивание с обеих сторон. Походка паретическая, передвигается с помощью трости. Объем движения в позвоночнике ограничен, выраженный кифосколиоз грудного отдела позвоночника, напряжение паравертебральных мышц выраженное, пальпация паравертебральных точек болезненна на всем протяжении, больше в поясничном, грудном отделе позвоночника, вынужденное положение в корсете. Симптом Ласега справа до 45- 50 гр. ПодвывихIIIIII11III 1 — 13 переломов, тяжелая форма. Деформации суставов.III 2 — нет переломовIII 3 — 1 переломII 2 — 11 переломовII 1 — 11 переломов (пробанд)I — 8 переломовРисунок 1. Генеалогическое, дерево семьи с несовершенным остеогенезомв пястно-фаланговом суставе 3 пальца кисти. Digital saltans, coxa saltans. Гипермобильность суставов 4 балла по шкале Бейтон. Положительный симптом большого пальца. Активное переразгибание II-V пальцев кистей рук, активное сгибание в дистальных межфаланговых суставах и разгибание в проксимальных межфаланговых суставах II-V пальцев кистей рук в виде «шеи лебедя». Стрии на грудной клетке, спине, бедрах, животе. На рентгенограммах выявлены признаки переднего спондилолистеза L5 1 ст. Аномалия развития L5 — spina bifida, межпозвонковый остеохондроз сегментов L4 — L5, L5 — S1. Спондилоар-троз L3−4, L4−5, L5-S1. Остеохондроз и кифосколиоз грудного отдела позвоночника 2 ст. Признаки спон-дилопатии. Остеопороз. Металлоостеосинтез грудного отдела позвоночника. При эходопплеркардиографии лоцируются аномально прикрепленные хорды в полости левого желудочка.Диагноз: Q 78.0 Несовершенный остеогенез, тип 4 (аутосомно — доминантное наследование), поздняя форма. Миелорадикулопатия нижнегрудного, по-яснично — крестцового уровня. Остеопороз. Грыжи диска с нижним парапарезом, больше справа, с тазовыми, трофическими, нарушениями, стойкий выраженный болевой, ортопедический синдром. Состояние после повторного оперативного лечения (2009, 2011 гг.) травмы позвоночника — компрессионного нестабильного перелома тела Д10 (резекция тела и смежных дисков, передний спондилодез аутотрансплантатом, стабилизация пластиной), консолидированного компрессионного стабильного неосложненного перелома тел Д5- Д8. Антелистез L5, грыжа диска L5-S1. Распространенный остеохондроз позвоночника. Спондилоартроз. Астено-вегетативный синдром. Нейрогенная дисфункция органов малого таза. Хроническая задержка мочи. Гидронефроз. Хронический цистит. Хронический пиелонефрит, ремиссия. АХЛЖ. Синусовая тахикардия. Гипотония.Лечение: курсы хондропротекторов (хондролон 100 мг № 30 в/м), комбилипен 1 раз в день № 20 в/м (1 табл. 3 раза в день после еды в течение 1 мес.). Ксантинола никотинат 15% - 2,0 в/м № 10. Ношение фиксирующего пояса. НПВС при болях. Кальце-мин адванс по 1 табл. 2 раза в день 1 месяц. Сирдалуд 1 табл. вечером 20 дней. Милдронат курсами. Лечебная физкультура 2 раза в день. Физиолечение. Ограничение физических нагрузок.Сын пробанда, 9 лет, перенес 13 переломов с 1,5 лет. Перелом правого бедра со смещением произошел от незначительной травмы (упал на колено дома), вытяжение. Через 1 год от незначительной травмы наступил перелом левого бедра — вытяжение. Перелом большеберцовой кости 3 раза справа, 3 раза слева, перелом плечевой кости справа — 2 раза, слева — 1 раз. Перелом ключицы слева — 2009 год. В 2011 году — компрессионный перелом грудного70Архивъ внутренней медицины • № 2(22) • 2015РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВотдела позвоночника Th 6,7,8. Частые вывихи голеностопных суставов. Курсы лечения остеогеноном не эффективны (количество переломов за год не уменьшилось). Такие препараты как миакальцик, оксидевит, кальцинова не может принимать из-за реакции в виде тошноты, рвоты.Из анамнеза жизни известно, что ребенок от второй беременности, первых родов. Матери было 18 лет, отцу — 29 лет. Беременность протекала с угрозой выкидыша в 1 и 2 триместре. Родился доношенным, с массой тела 3 050 г, рост — 50 см. Наблюдается в медико-генетической консультации с 1 года 5 месяцев после перелома бедра. В 2009 году выполнена операция закрытой репозиции после перелома локтевого сустава. Остеосинтез спицами. При объективном обследовании масса тела 37,5 кг, рост — 135 см. Телос -ложение правильное, пропорциональное, питание повышено, физическое развитие ниже среднего по росту, повышенная эластичность кожи, синие склеры. Осанку держит плохо, сутулится. Усилен кифоз грудного отдела позвоночника. Движения в позвоночнике ограничены при разгибании, болезненные. Пальпация позвоночника болезненная в поясничном отделе. Гипермобильность суставов 5 баллов по Бей-тон. Активное переразгибание II-V пальцев кистей рук, переразгибание запястно-пястного сустава большого пальца кисти, положительный симптом большого пальца. Активное приведение большого пальца к тыльной стороне кисти руки, активное сгибание в дистальных межфаланговых суставах и разгибание в проксимальных межфаланговых суставах II-V пальцев кистей рук в виде «шеи лебедя», поперечное растяжение пальцев в пястно-фаланговых суставах в противоположном направлении в виде шпагата. Череп обычной формы. Лицевые микроаномалии отсутствуют. Контуры правого локтевого сустава изменены, варусная деформация, движения в локтевом суставе в полном объеме. Деформация левого локтевого сустава, вальгусная деформация коленных суставов. Вальгусная деформация дистального отдела голеней. Стопы уплощенные за счет снижения продольного и поперечного свода, вальгус пяточного отдела. Снижен тонус мышц. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, пупочная грыжа, печень не увеличена. Наружные половые органы сформированы правильно по мужскому типу. Цифровая рентгенография локтевого сустава в двух проекциях: рентгенологические признаки подвывиха в правом плече — локтевом суставе, регионарного остеопороза. Рентгенография коленных суставов: остеопороз видимых костей. С обеих сторон положение подвывих костей голени кнаружи. Рентгенография правого локтевого сустава: рентгенологические признаки подвывиха в правом плече — локтевом суставе, регионарного остеопороза. Магнитно-резонансная томография поясничнокрестцового отдела позвоночника: признаки посттравматической деформации тел Th 6,7,8.Диагноз: Q 78.0 Несовершенный остеогенез, тип 4, тяжелая форма (аутосомно-доминантное наследование). Системный остеопороз. Посттравматический кифоз грудного отдела позвоночника. Посттравматическая варусная деформация правого локтевого сустава. Сгибательно-разгибательная контрактура правого локтевого сустава. Вальгусная деформация коленных, голеностопных суставов. Продольно-поперечное плоскостопие 2 — 3 степени.Лечение: ортопедический режим: матрац, подушка, ортопедическая обувь с высоким берцем, стелька супинатор постоянно, реклинатор, ЛФК 3 раза в день.Мать пробанда, 1960 года рождения (53года), наблюдается в медико-генетической консультации с диагнозом несовершенный остеогенез после диагностики заболевания у обеих дочерей и внуков. В январе 2011 года после поднятия веса в 10 кг (ведро картошки) возникла резкая боль в спине, затем боль в ребрах, ягодицах. Лечилась амбулаторно по месту жительства курсами диклофенак (в/м, внутрь), анальгетики, про-зерин, мильгамма с кратковременным эффектом. Перенесла 8 переломов с детства: 1965 г. — перелом спинки носа, 1973 г. — перелом правого запястья, 1975, 1977 г. — перелом костей правой стопы, 1980 г. — перелом левой кисти, 1980 г. — перелом правой кисти, 1989 г. — перелом костей левой голени, 2011 г. — компрессионный перелом позвоночника. По данным объективного исследования рост 146 см, масса тела — 61 кг, ИМТ — 28,6, отмечаются голубые склеры. Усилен грудной кифоз. Сколиоз позвоночника. Слух снижен. Digital saltans. Гипермобильность суставов по Бейтон 4 балла. Миопия. Пупочная грыжа. Чувствительность при пальпации коленных суставов, голеностопных суставов. Деформация коленных, голеностопных, лучезапястных суставов, мелких суставов стоп. Ограничены движения в лучезапястных суставах. Крепитация в коленных суставах, больше слева. Чувствительность по ходу позвоночника в грудном отделе, в поясничном отделе. По данным лабораторно-инструментальных исследований: Са ионизированный — 2,5 ммоль/л- Са общий — 1,19 ммоль/л.Магнитно-резонансная томография грудного, пояснично-крестцового отдела позвоночника: дегенеративно-дистрофические изменения грудного и поясничного отделов позвоночника в виде остеохондроза IV периода, грудного кифоза 3 степени- остеопени-ческой спондилопатии с компрессией тела Th20. Ревматологом выставлен вторичный остеопороз тяжелой степени с множественными переломами на фоне несовершенного остеогенеза. Вторичный остеоартроз. При остеоденситометрии поясничного отдела позвоночника отмечается снижение минеральной плотности до уровня остеопороза, при осте-оденситометрии проксимального отдела правого бедра отмечается снижение минеральной плотности до уровня остеопении.71РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВАрхивъ внутренней медицины • № 2(22) • 2015Диагноз: Q 78.0 Несовершенный остеогенез. Вторичный остеопороз тяжелой степени с множественными переломами на фоне несовершенного остеогенеза. Вторичный остеоартроз.Лечение: стронция ранелат (бивалос) 1 саше 1 раз в день вечером, кальций Д3 никомед по 1 таблетке 2 раза в день. Хондропротекторы в/м по схеме 30 ампул.Родная сестра пробанда 1983 года рождения (29 лет), предъявляет жалобы на боли в шейном, грудном, поясничном отделе позвоночника, возникающие при длительном статическом положении, боли в суставах стопы при нагрузке. Боли в спине появились около 5 лет назад. Не лечилась. В анамнезе 11 переломов: перелом межплюсневых суставов правой стопы — в 5 лет, перелом правого запястья — 1 класс, перелом локтевой кости в области дистального эпифиза без смещения — 1991 год, перелом правой локтевой кости — 3 класс, краевой перелом левой большеберцовой кости в верхней трети — 1996 год, перелом нижней челюсти — 1998 год, перелом малоберцовой кости в дистальном метаэпифизе — 2000 год, перелом левой большеберцовой кости со смещением — 2001 год, перелом луча в типичном месте слева со смещением- 2003 год, перелом луча справа — 2009 год, перелом луча слева — 2012 год.При объективном обследовании рост 157 см, масса тела — 55 кг, ИМТ — 22,3. Телосложение нормостеническое. Кожа бледно-розового цвета, чистая. Ярко голубые склеры, эпикант, миопия — 1,5 OU. В зеве чисто. Пальпируется перешеек щитовидной железы. Слух в норме. Сколиоз позвоночника. Рубцы на коже в виде папиросной бумажки. Долихостеноме-лия. Мобильность суставов 2 балла по Бейтон. Продольное плоскостопие 3 ст., плоская стопа, hallux valgus. На поясничных спондилограммах выявлены признаки остеопенической спондилопатии и сколиоз поясничного отдела позвоночника, признаки распространенного остеохондроза, умеренные изменения. При остеоденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела правого бедра отмечается снижение минеральной плотности до уровня остеопороза. Высота поясничных позвонков в пределах ожидаемых результатов. Z — показатели при исследовании поясничного отдела составляют: L1, L2 — в пределах ожидаемых результатов с тенденцией к снижению в L1 до (-1,7), в L2 до (-1,6), L3= (-2,2), L4 =(-3,0). При остеоденситометрии проксимального отдела правого бедра отмечается снижение минеральной плотности до уровня остеопороза. Z — показатели составляют: в шейке правого бедра и правой надвертельной области в пределах ожидаемых результатов с тенденцией к снижению в области шейки до (-1,6), в области Wards = (-2,3), суммарный показатель на уровне нижней границы нормы — Total = (-2,0). На боковых рентгенограммах определяется выраженная фиксированная деформацияобеих стоп в виде патологически плоской стопы — pes planus. Продольное плоскостопие с обеих сторон 3 степени с признаками остеоартроза суставов средних отделов обеих стоп. Поперечное плоскостопие с обеих сторон, справа 1 степени, слева 2 степени с признаками остеоартроза плюсне — фаланговых и межфаланговых суставов обеих стоп. Ревматолог выставил диагноз: остеопороз на фоне несовершенного остеогенеза с патологическими переломами в анамнезе, тяжелой степени Z = -3,0. Сколиоз позвоночника. Плоская стопа (приобретенная). Продольное плоскостопие 3 ст. Наружное искривление большого пальца (hallux valgus) (приобретенное).Лечение: Стронция ранелат по 1 саше 1 раз в сутки вечером. Альфакальцидол по 1 мкг 1 раз в день длительно. Лечебная физкультура ежедневно.Диагноз: Q 78.0 Незавершенный остеогенез. Вторичный остеопороз с патологическими переломами в анамнезе, тяжелой степени (Z = -3,0). Сколиоз позвоночника. Плоская стопа. Продольное плоскостопие 3 ст. Нallux valgus.Внук пробанда 2008 г рождения родился от первой беременности. Во время беременности проводилось лечение по поводу анемии, была угроза невынашивания. Роды осложненные, в 40 недель плановое кесарево сечение. Масса тела при рождении 2 780 г, рост — 49 см. До 1 месяца вскармливание грудным молоком. В 11 мес. — перелом правой большеберцовой кости. При объективном обследовании телосложение правильное, пропорциональное, кожные покровы бледно-розовые, чистые, склеры ярко голубые, череп обычной формы, лицевые аномалии отсутствуют. Психомоторное и физическое развитие соответствует возрасту. Костная система без особенностей, мышечный тонус удовлетворительный, дыхание пуэ-рильное, тоны сердца ясные, живот мягкий, печень не увеличена, половые органы сформированы правильно по мужскому типу, яички в мошонке. Пальпируется костная мозоль в области с/3и в/3 правой голени. Сa крови — 2. 29 ммоль/л. УЗИ тазобедренных суставов — признаки незрелости головок тазобедренных костей. Консультация генетика: Q 78.0 Незавершенный остеогенез. Консультация ортопеда: несовершенный остеогенез. Сросшийся перелом правой голени.Диагноз: Q 78.0 несовершенный остеогенез. Сросшийся перелом правой голени.Лечение: витамин Д2 по 5 тысяч МЕ в сутки — 1,5 месяца, поливитамины, кальцинова — 1,5 месяца.Представленное клиническое наблюдение демонстрирует, что диагностика синдрома несовершенного генеза сложна в связи с недооценкой семейного анамнеза врачами разных специальностей, в том числе врачами первичного звена.72Архивъ внутренней медицины • № 2(22) • 2015РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВТак, матери пробанда с анамнестическими данными (8 переломов с молодого возраста, голубые склеры в совокупности с гипермобильностью суставов и другими проявлениями соединительнотканной дисплазии), типичными для синдрома несовершенного остеогенеза, диагноз был выставлен в возрасте 45 лет только после диагностики заболевания у двух дочерей и внуков. Разная пенетрантность гена у членов одной семьи ведёт к полиморфизму клинических проявлений дисплазии соединительной ткани. Ведение пациентов с синдромом несовершенного остеогенеза требует многокомпонентного подхода с решением вопросов профилактики повторных переломов и раннего остеоартроза. В этом плане выбор методов немедикаментозного и медикаментозного воздействия ограничен. Медикаментозная профилактика и лечение остеопении, остеопороза и остеоартроза наиболее оптимальны, на наш взгляд, с помощью препарата стронция ранелата. Реабилитация проводится с участием нескольких специалистов: ортопедов, неврологов, реабилитологов. Вопросы трудоспособности решаются коллегиально врачебной комиссией, а далее медико-социальной экспертной комиссией с учетом ограничения способностей к передвижению, самообслуживанию, ориентации, обучению.-------------------------------------------------®Список литературы1. Byers P.H. et al. Osteogenesis imperfecta: translation of mutation to phenotype // J. Med. Genet. — 1991. — P. 433.2. Byers P.H. et al. Osteogenesis imperfecta // Connective tissue and its Heritablle Disorders. — 1993. — p.p. 317−350.3. Dholakia S, Cleeve S. Osteogenesis imperfecta and congenital diaphragmatic hernia. // BMJ Case Rep. — 2013 Jan 22−2013. pii: bcr2012007341. doi: 10. 1136/bcr-2012−7 341.4. Gvozdenovic A, Novotny Z, Maldini B, Gavranovic Z. Difficult airway management in a polytraumatized patient with osteogenesis imperfecta and multiple congenital spinal and thoracic deformities and severe kyphoscoliosis: case report. // Acta Clin Croat. — 2012. — 51(3). — P. 489−491.5. Lehmann H.W., Herbold M., Bodman J.V. et al. Osteogenesis imperfecta // Aktuelles Therapiekonzert. — 2000. -P. 1024−1029.6. Laine C.M. et al. WNT1 mutations in early-onset osteoporosis and osteogenesis imperfecta. // N Engl J Med. — 2013. — 368(19). -P. 1809−16.7. Manolopoulos K.N., West A, Gittoes N. The paradox of prevention--bilateral atypical subtrochanteric fractures due to bisphosphonates in osteogenesis imperfecta. // J Clin Endocrinol Metab. — 2013. — 3. — P. 871−872.8. Szczepaniak-Kubat A, et al. Assessment of quality of life of parents of children with osteogenesis imperfecta. // Adv Clin Exp Med. -2012. — 21(1). — P. 99−104.9. Shaheen R, et al. Study of autosomal recessive osteogenesis imperfecta in Arabia reveals a novel locus defined by TMEM38B mutation. // J Med Genet. — 2012. — 49(10). — P. 630−635.10. Wang S.K., et al. Novel PAX9 and COL1A2 missense mutations causing tooth agenesis and OI/DGI without skeletal abnormalities. // PLoS One. — 2012. — 7(12). — P. 515−533.11. [Электронный ресурс] http: //bone-surgery. ru/view/ nesovershennyj_osteogenez./.Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов.СПРАВКАНесовершенный остеогенез (Osteogenesis imperfecta) — генетическое заболевание, характеризующееся повышенной ломкостью костей и встречающееся примерно у 1 из 20 тыс. новорожденных. У людей с этим заболеванием дефицит коллагена, в результате чего в организме снижается способность формирования новых костей и происходит ослабевание уже существующей костной ткани. По этой причине в костях очень легко образуются трещины даже в результате ежедневной активности, а далее возникают повторные переломы и требуется госпитализация.В настоящий момент несовершенный остеогенез (НО) является неизлечимым заболеванием, а способы купирования болезни ограничены. Они включают использование препаратов на основе бисфосфонатов, позволяющих уменьшить ослабевание костей, а также хирургическую имплантацию стальных стержней для повышения прочности.В России существует несколько центров, оказывающих помощь детям с НО. Хрупкими пациентами занимаются в Москве, Санкт-Петербурге, Уфе и некоторых других городах. В полной мере междисциплинарный подход успешно действует в московском Европейском медицинском центре (EMC), где организовано полноценное лечение и обследование детей с, НО в ходе 2-х и 3-х дневных плановых госпитализаций, на которые дети приглашаются каждые 2−4 месяца. Группа специалистов, состоящая из педиатра, генетика, ортопеда, реабилитолога и психолога контролируют процесс лечения и реабилитации. Оперативное лечение проводится здесь же, а при необходимости установки телескопических штифтов, которые в нашей стране не лицензированы, Центр отправляет детей в Германию. Ведение детей с, НО в ЕМС полностью оплачивается благотворительными фондами.73

ref.net.ua

"V тип несовершенного остеогенеза. Наблюдение редкого случая"

Выдержка из работы

Редкие болезнигГ. Т. Яхяева1, Т.В. Маргиева1,2, Л.С. Намазова-Баранова1, 2, 3, К.В. Савостьянов1, А.А. Пушков1,Н.В. Журкова1, К.В. Жердев1, Н.Д. Вашакмадзе1, 3, А.К. Геворкян1, 21 Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Российская Федерация3 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. ПироговаV тип несовершенного остеогенеза. Наблюдение редкого случаяКонтактная информация:Яхяева Гузал Тахировна, врач-педиатр отделения восстановительного лечения детей с нефроурологическими заболеваниями, ожирением и метаболическими болезнями НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБНУ «Научный центр здоровья детей» Адрес: 119 991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 3, тел.: +7 (499) 134-07-43, e-mail: guzall_2404@mail. ru Статья поступила: 16. 09. 2014 г., принята к печати: 24. 12. 2014 г.Несовершенный остеогенез, также известный как болезнь «хрустального человека», — клинически гетерогенное наследственное заболевание соединительной ткани, характеризующееся ломкими костями с высоким риском возникновения переломов костей скелета. Другие наблюдаемые симптомы, такие как деформации костей конечностей и позвоночника, голубые склеры, несовершенный дентиногенез, прогрессирующее снижение слуха, встречаются в различной степени выраженности в зависимости от типа заболевания. В оригинальной классификации D. O. Sillence (1979) несовершенный остеогенез разделен на 4 типа, однако в настоящее время с выявлением новых мутаций, вызывающих заболевание, их число возросло в несколько раз. V тип несовершенного остеогенеза отличается от других характерными клинико-рентгенологическими признаками- у пациентов с данным типом также не наблюдается мутации в генах коллагена I типа. Тем не менее, как при всех типах несовершенного остеогенеза, V тип характеризуется повышенной ломкостью костей, частыми переломами и последующими деформациями костей, что становится основной причиной инвалидизации пациентов.Ключевые слова: несовершенный остеогенез, псевдосаркома, перелом костей, костная мозоль, денситометрия, бисфосфонат, ломкость костей, альфакальцидол, IFITM5, BRIL, дети.(Педиатрическая фармакология. 2015- 12 (1): 79−84)79ВВЕДЕНИЕНесовершенный остеогенез является клинически гетерогенным наследственным заболеванием соединительной ткани, которое характеризуется предрасположенностью к переломам и деформациям костей конечностей и позвоночника в течение всей жизни. Такие признаки, как голубые склеры, низкий рост, несо-вершенный дентиногенез, встречаются в различной степени выраженности в зависимости от типа болезни.В 1979 г. была предложена классификация несовершенного остеогенеза [1], основанная на клинических, рентгенологических данных 180 обследованных пациентов в Австралии. Было выделено 4 типа болезни:G.T. Yakhyayeva1, T.V. Margieva1, 2, L.S. Namazova-Baranova1, 2 3, K.V. Savostyanov1, А. А Pushkov1, N.V. Zhurkova1, K.V. Zherdev1, N.D. Vashakmadze1, 3, A.K. Gevorkyan1, 21 Scientific Center of Children'-s Health, Moscow, Russian Federation2 Sechenov First Moscow State Medical University, Russian Federation3 Pirogov Russian National Medical Research University, Moscow, Russian FederationClinical Case of Rare Type V Osteogenesis ImperfectaOsteogenesis imperfecta, also known as the brittle bone disease, is a clinically heterogenic hereditary connective tissue disease characterized by brittle bones and high risk of skeletal bone fractures. Other observable symptoms, such as deformities of limb and spinal bones, blue sclerae, dentinogenesis imperfecta and progressive hearing loss vary in severity depending on the type of the disease. According to the original classification by D.O. Silence (1979), there are 4 types of osteogenesis imperfecta- however, the number thereof has multiplied due to discovery of new disease-inducing mutations. Type V osteogenesis imperfecta is distinguished by characteristic clinical radiographic symptoms- also, patients with this type of the disease do not feature a type I collagen gene mutation. Nevertheless, all types of osteogenesis imperfecta, including type V, are characterized by high bone brittleness, frequent fractures and further bone deformities, which is the most common cause of incapacitation of the patients.Key words: osteogenesis imperfecta, pseudosarcoma, bone fracture, fibrocartilage callus, densitometry, bisphosphonate, bone brittleness, alphacalcidol, IFITM5, BRIL, children.(Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2015- 12 (1): 79−84)Редкие болезни80• I тип несовершенного остеогенеза имеет аутосомно-доминантный тип наследования, характеризуется средней степенью тяжести заболевания, наличием у пациента голубых склер-• II тип (перинатально-летальный) подразделен на субтипы 2A, B и C на основе рентгенологических данных [2]: наблюдаются крайне тяжелые деформации и укорочения конечностей, которые можно увидеть в антенатальном периоде, часто отмечается летальный исход вследствие респираторных осложнений-• III тип (прогрессивно деформирующий) характеризуется значительными деформациями костей, тяжелым сколиозом-• IV тип с аутосомно-доминантным типом наследования характеризуется нормальными склерами- в отличие от других типов наблюдается большая гетерогенность признаков заболевания [3]. Генетическим дефектом в 90% случаев заболевания являются мутации в двух генах коллагена первого типа — а1-цепи (COL1A1) и а2-цепи (COL1A2) — изучены более 1500 доминантных мутаций, приводящих к данной патологии (https: //oi. gene. le. ac. uk). Однако, у некоторых пациентов не наблюдалось генетических дефектов в генах COL1A1 и COL1A2.В 2000 г. Glorieux и ее коллеги [3] описали 7 пациентов, классифицированных в IV тип несовершенного остеогенеза, однако наряду с типичными клиническими и гистологическими признаками этого типа болезни (оссификация межкостной мембраны, вывих головки лучевой кости- гиперпластические костные мозоли, которые возникают после перелома или остеотомии- метафизарные рентгеноплотные полосы) у них не наблюдались голубые склеры и несовершенный дентиногенез. При гистологическом исследовании костных биоптатов отмечалось сетчатоподобное пластинчатое строение (mesh like lamellar pattern) костной ткани. Учитывая эти сведения, было предложено выделить еще один — V — тип несовершенного остеогенеза, фенотипически отличающийся от других типов болезни в основном за счет образования гиперпластических костных мозолей. В большинстве случаев наследование происходит по аутосомно-доминантному типу, но не связанному с мутацией в генах COL1A1 и COL1A2.Гиперпластические костные мозоли (ГКМ) обычно развиваются после перелома костей или остеотомии- по данным ряда авторов, наблюдается 65% случаев образования ГКМ у пациентов с V типом несовершенного остеогенеза, в половине случаев они развиваются в бедренных костях [4]. Самый ранний возраст выявления ГКМ — 9 мес. Эволюция ГКМ, то есть первичное разрастание, может затягиваться от нескольких месяцев до нескольких лет. Далее они находятся в стадии стабилизации, некоторые могут заново активизироваться и разрастаться еще больше, иногда происходит обратный процесс с уменьшением размеров мозоли. Однако, не у всех пациентов с данным типом образуются гиперпластические костные мозоли. Не у всех пациентов ГКМ появляются после переломов и остеотомий:описаны случаи, когда образованию мозолей не предшествовали травмы и переломы костей. Механизм образования ГКМ ясен не до конца, однако, по данным гистологических исследований, предполагается, что образование в мягких тканях берет свое начало из клеток периоста [5].В настоящее время в российской научной литературе не описано ни одного случая с несовершенным остеогенезом V типа. В этой связи приводим собственное клиническое наблюдение.КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕРМальчик И., возраст 7 лет 11 мес. Впервые поступил в отделение восстановительного лечения детей с нефроурологическими заболеваниями, ожирением и метаболическими болезнями НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД.Из анамнеза: ребенок от первой беременности, которая протекала физиологически, от первых родов в срок. На первом году жизни психомоторное развитие соответствовало возрасту.Первый перелом (нижней трети левой плечевой кости) вследствие травмы с несоответствующей силой наблюдался в возрасте 10 мес жизни. Следующий эпизод последовал в возрасте 1 года, когда ребенок встал на ноги — перелом средней трети левой бедренной кости. В дальнейшем в течение 4 мес произошли еще 4 перелома костей различных сегментов конечностей со смещениями. Учитывая повторные переломы костей конечностей, был выставлен диагноз несовершенного остеогенеза.С 1,5 до 4-летнего возраста отмечалось 10 переломов, в большинстве случаев длинных трубчатых костей (переломы бедренных костей, плечевых, ключицы, предплечья), вследствие травм с несоответствующей силой. Ребенок неоднократно поступал на стационарное лечение в травматологические отделения, несколько раз проводили металлоостеосинтез с использованием спиц и технологии TEN (titanium elastic nails). Учитывая такие характерные рентгенологические изменения, как разрастание костной массы в местах бывших надломов (псевдосаркома), поставлен диагноз несовершенного остеогенеза, V тип.В возрасте 4 лет была назначена бисфосфонатная терапия препаратом памидроновой кислоты (Помегара) в дозе 0,5 мг/кг в сут внутривенно в течение 3 последовательных дней. Через 6 мес от начала терапии развился очередной перелом левой бедренной кости в средней трети со смещением и перелом в средней трети правого предплечья вследствие падения с высоты своего роста. Продолжена терапия памидроновой кислотой каждые 4 мес (до настоящего времени проведено 6 введений- последнее введение — март, 2013), на фоне которой отмечалось увеличение плотности костной ткани, но исключительно в связи с ее замещением гипертрофической костной мозолью (табл. 1).Последний перелом произошел в феврале 2013 г. — закрытый перелом левой бедренной кости в нижней трети без смещения, после которой ребенок самостоя-Таблица 1. Минеральная плотность костной ткани на фоне проводимой терапии бисфосфонатами (памидроновой кислотой)Возраст пациента Двухэнергетическая абсорбционная денситометрияВсе тела Поясничный отделМПКТ (г/см2) Z-критерий (SD) МПКТ (г/см2) Z-критерий (SD)4 года 4 мес (09. 2010) 0,679 -1,6 0,390 -2,55 лет 8 мес (01. 2012) н/о н/о 0,495 -0,16 лет 9 мес (02. 2013) н/о -1,0 н/о +0,67 лет (05. 2014) н/о н/о 0,742 -0,4Примечание. н/о — не определялся, МПКТ — минеральная плотность костной ткани.Таблица 2. Биохимические показатели крови пациента на фоне одного цикла проведенной терапии памидроновой кислотойБиохимический анализ крови Ед. измерения Референтные значения До проведения инфузии памидроновой кислоты Через 24 ч после инфузии памидроновой кислотыКальций (общий) ммоль/л 2,2−2,7 2,56 2,4Щелочная фосфатаза Ед/л 60−400 272 275Костная фракция ЩФ % 39,3−85,8 66,7 —Креатинин мкмоль/л 27−62 33 30Мочевина ммоль/л И СО 1 о 4^ 6 —Мочевая кислота мкмоль/л 119−327 400 —Фосфор ммоль/л 1,25−1,78 1,38 1,05Витамин D нг/мл 5,9−59,8 36,1 —Паратгормон пг/мл 10−65 5,5 33,3тельно не ходит. В результате повторных переломов развилась значительная деформация оси левой бедренной кости. В течение последнего года ребенок занимаетсяплаванием (2 раза в нед).С апреля 2013 г. мальчик наблюдается в НЦЗД.При осмотре в отделении общее состояние расценено как средней степени тяжести. Физическое развитие соответствует возрасту: вес 35 кг (97-й перцентиль), рост 126 см (50-й перцентиль). SDS (рост) 0,199. ИМТ 22. Положение — вынужденное за счет деформации левой бедренной кости- самостоятельное передвижение затруднено. Грудная клетка нормальной конфигурации.Верхние конечности: справа варусная деформация правого предплечья.Объем движения в суставах: сгибание локте-вого сустава до 70°, разгибание до 160°. Ограничение супинации/пронации. Слева варусная деформация предплечья. Ограничения движений в суставах нет.Нижние конечности: многоплоскостная деформация левого бедра (саблевидная, варусная, ротационная). Левая нижняя конечность находится в положении наружной ротации. Объем движения в суставах: сгибание коленного сустава до 60°, разгибание до 150°. Укорочение левой нижней конечности на 4,0 см. Ограничение приведения в левом тазобедренном суставе. Правая нижняя конечность: ось не нарушена, объем движения в суставах не ограничен (рис. 1).По данным осмотра и исследований со стороны сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости, почек и мочевыводящих путей патологии не обнаружено.По данным рентгенологического исследования костей: костный возраст соответствует примерно 7−7,5 годам- прозрачность костной ткани повышена. Толщина кортикального слоя II пястной кости: Т1 — 17 мм, Т2 — 13 мм. Ширина пальца 57 мм.Выявлено снижение уровня паратгормона в сыворотке крови (5,5 пг/мл при норме 8−12) — уровни общего кальция (2,56 ммоль/л), фосфора (1,38 ммоль/л), щелочной фосфатазы (ЩФ, 272 Ед/л), а также костной фракции ЩФ (66,7%) и 25(ОН)-витамина D (36,1 нг/мл) в норме (табл. 2).Повышения почечной экскреции солей кальция и фосфора не отмечено: кальций/креатининовый коэф-Рис. 1. Внешний осмотр нижних конечностей: увеличенное в объеме левое бедро81ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2015/ ТОМ 12/ № 1Редкие болезни82Рис. 2. Рентгенография левого бедра в прямой (А) и боковой (Б) проекциях (январь, 2010)Примечание. В октябре 2009 г. в возрасте 3 лет без какой-либо адекватной травмы возник перелом верхней и средней трети левого бедра со смещением- проводилась закрытая репозиция.Рис. 3. Пациент в возрасте 6 лет (апрель, 2012). Перелом верхней трети левого бедра вследствие катания на велосипеде (без падения)Примечание. Рентгенография левой бедренной кости в прямой проекции: А — остеосинтез TEN (апрель, 2012) — Б — май, 2012- В — июнь, 2012. На всех рентгенограммах наблюдается уже сформированная гиперпластическая костная мозоль в нижней трети левой бедренной кости в результате старых переломов.фициент 1,18 ммоль/ммоль (норма 0,04−0,7) — фос-фор/креатининовый коэффициент 4,5 ммоль/ммоль (норма 1,2−3,6).Двухэнергетическая абсорбционная денситометрия поясничных позвонков в области L2-L4 остеопороза не выявила: минеральная плотность костной ткани — 0,742 г/см2, Z-score -0,4.Консультирован сурдологом: по данным аудиологического исследования слух в норме на оба уха.Выполнен молекулярно-генетический анализ методом прямого секвенирования: в 5'--UTR области была обнаружена мутация c. -14C&gt-T в гетерозиготном состоянии.Проведена инфузионная терапия памидроновой кислотой (Памидронат медак) в дозе 1 мг/кг в сут в сочетании с препаратами кальция (кальций лак-тат/карбонат по 500 мг в сут) и активными метаболитами витамина D (альфакальцидол по 0,5 мкг в сут) в течение 3 последовательных дней. Побочных реакций на введения препарата не отмечалось.ОБСУЖДЕНИЕУ нашего пациента наблюдается образование гиперпластической мозоли в левой бедренной кости вследствие повторных переломов. По данным последней рентгенологической картины левой бедренной кости, отмечается ее выраженная дугообразная деформация, кость неравномерно расширена. Структура кости неоднородная, прозрачность костной ткани повышена, с множественными кистовидными просветлениями. Костная мозоль сформирована- по заднемедиальному контуру определяются множественные костные разрастания. В окружающих мягких тканях определяются очаги гетеротопической оссификации (рис. 2, 3).Процесс образование гиперпластической костной мозоли обычно сопровождается образованием твердого, болезненного отека, повышением температуры над пораженным участком, возвышающимся над поврежденной поверхностью костной ткани. В нашем клиническом наблюдении разрастание костной мозоли не сопровождалось какими-либо клиническими симптомами, отмечалось постепенное увеличение размеров диаметра левого бедра.Рентгенологическая картина гиперпластических костных мозолей может напоминать остеосаркому в связи с воспалительным компонентом мягких тканей. При компьютерной и магнитно-резонансной томографии гиперпластические костные мозоли характеризуются избыточным формированием костной массы, непропорциональной размеру пораженной кости, с обширной экспансией за пределы области перелома (рис. 4).В любом случае дифференциальный диагноз необходимо проводить с такими заболеваниями, как внутрикостная остеосаркома с агрессивной периостальной реакцией, периостальная остеосаркома, юкстакорти-кальный миозит и остеохондрома.Учитывая характерный анамнез ребенка, наличие множественных переломов, снижение минеральной плотности костных тканей, рентгенологическую картину, не вызывало сомнения, что это гиперпластическая костная мозоль, образованная вследствие перелома бедренной кости.Другим характерным рентгенологическим признаков является оссификация межкостной мембраны предплечья. Причина возникновения данногоРис. 4. Рентгенография левого бедра (сентябрь, 2014): прямая и боковая проекцииПримечание. На рентгенограмме отмечается выраженная дугообразная деформация левой бедренной кости, кость неравномерно расширена. Структура кости неоднородная, прозрачность костной ткани повышена, с множественными кистовидными просветлениями. Костная мозоль сформирована, по заднемедиальному контуру определяются множественные костные разрастания. В окружающих мягких тканях определяются очаги гетеротопической оссификации.Рис. 5. Рентгенография костей предплечьяПримечание. Стрелками указаны участки оссификации межкостной мембраны обеих костей предплечья.феномена, возможно, связана с травмой, как и при гиперпластической костной мозоли, однако природа возникновения еще до конца не выяснена. У нашего пациента по данным рентгенологического исследования обнаружены участки оссификации межкостной мембраны костей предплечья, вследствие чего наблюдается ограничение супинации и пронации правого предплечья (рис. 5).Врожденный вывих головки лучевой кости также является одним из характерных признаков несовершенного остеогенеза V типа: по данным литературы, наблюдался у 86% пациентов [6]. Двусторонний вывих головки лучевой кости наблюдали у 88% пациентов. Вследствие этого пациенты имеют ограничение в про-нации/супинации предплечья, уменьшение угла сги-бания кисти. Данное состояние приводит к снижению различной степени функционального состояния пациента.В некоторых случаях проводится резекция головки лучевой кости с целью улучшения моторной функции.Еще одним заметным характерным рентгенологическим признаком является наличие мета-физарных рентгеноплотных полос, которые обычно располагаются вблизи с зонами роста (рис. 6). Данные полосы четко контрастируют с остеопеническими участками костной ткани, которые с возрастом становятся менее заметными. Патогенез возникновения данного признака пока не ясен. Необходимо дифференцировать от метафизарных склеротических полос, которые появляются на фоне применения внутривенных бис-фосфонатов вследствие подавления остеокластической резорбции (рис. 7).Таким образом, у ребенка имеются рентгенологические признаки, характерные для V типа несовершенного остеогенеза, наблюдается нормальный цвет склер, отсутствуют признаки несовершенного дентиногенеза.Генетическая природа заболевания оставалась неясной до 2012 г., когда в двух независимых публикациях [6, 7] была описана гетерозиготная мутация (c. -14C&gt-T транзиция) у 19 корейских пациентов- в дальнейшем у многих пациентов из других стран была обнаружена одна и та же мутация в области 5'--нетранс-лируемого региона гена, кодирующего интерферонин-дуцированный трансмембранный белок 5 (IFITM5), также называемый BRIL (bonerestricted IFITM-like protein). IFITM5/BRIL мембранный белок продуцируется исключительно в остеобластах, наибольшая экспрессия наблюдается на ранних стадиях процесса их созревания [8]. Вероятнее всего, этот белок участвует в формировании костной ткани в эмбриональном периоде. Также в исследованиях было описано, что белок IFITM5 участвует в формировании не только костной ткани, но и иммунной системы [9, 10]. Более точные молекулярные механизмы белка BRIL пока до конца не изучены.Учитывая наличие всех вышеперечисленных клинико-рентгенологических симптомов у пациента, проведено молекулярно-генетическое исследование методом прямого секвенирования: были исследованы всеРис. 6. Рентгенография бедренной костиПримечание. Метафизарные рентгеноплотные полосы указаны белыми стрелками.83ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2015/ ТОМ 12/ № 1Редкие болезни84Рис. 7. Рентгенография правого предплечьяПримечание. Наблюдаются участки метафизарных рентгеноплотных полос (указаны белыми стрелками): их следует дифференцировать от метафизарных склеротических полос (указаны черными стрелками), которые появляются на фоне применения внутривенных бисфосфонатов вследствие подавления остеокластической резорбции.кодирующие экзоны гена IFITM5, а также прилегающие интронные области. В 5'--UTR области была обнаружена мутация c. -14C&gt-T в гетерозиготном состоянии, приводящая к образованию нового старт-кодона и изменению аминокислотной последовательности кодируемого белка.ЗАКЛЮЧЕНИЕПациент, у которого с рождения или в течение первых лет жизни отмечаются повторные переломы костей, голубые склеры, деформации костей конечностей, признаки остеопороза по данным рентгенологических исследований, должен быть обследован на наличиеСПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. SiNence D. O., Senn A., Danks D. M. Genetic heterogeneity in osteogenesis imperfecta. J Med Genet. 1979 Apr- 16 (2): 101−116.2. Sillence D. O., Barlow K. K., Garber A. P, Hall J. G., Rimoin D. L. Osteogenesis imperfecta type II delineation of the phenotype with reference to genetic heterogeneity. Am J Med Genet. 1984 Feb- 17 (2): 407−23.3. Glorieux F. H., Rauch F., Plotkin H., Ward L., Travers R., Roughley P, Lalic L., Glorieux D. F., Fassier F., Bishop N. J. Type V osteogenesis imperfecta: a new form of brittle bone disease. J Bone Miner Res. 2000 Sep- 15 (9): 1650−8.4. Cheung M. S., Azouz E. M., Glorieux F. H., Rauch F. Hyperplastic callus formation in osteogenesis imperfecta type V: follow-up of three generations over ten years. Skeletal Radiology. 2008 May, 37 (Issue 5): 465−467.5. Cheung M. S., Glorieux F. H., Rauch F. Natural History of Hyperplastic Callus Formation in Osteogenesis Imperfecta Type V. Journal of Bone and Mineral Research. 2007- 22 (8): 1181−1186.6. Fassier A. M., Rauch F., Aarabi M., Janelle C., Fassier F. Radial head dislocation and subluxation in osteogenesis imperfecta. J Bone Joint Surg Am. 2007 Dec- 89 (12): 2694−704.7. Oliver Semler, Lutz Garbes, Katharina Keupp, Daniel Swan, Katharina Zimmermann, Jutta Becker, Sandra Iden,возможного несовершенного остеогенеза. Даже при постановке данного диагноза характерные рентгенологические изменения V типа заболевания (гиперпластические костные мозоли, ухудшающие функциональное состояние пациента) крайне редко обнаруживаются на первом году жизни. Именно поэтому необходимо своевременное выявление указанных симптомов, что позволит вовремя начать бисфосфонатную терапию, уменьшит риск развития переломов и предотвратит деформацию конечности.Оптимальная продолжительность лечения и периодичность курсов лечения до конца не установлены, а окончательные выводы можно будет делать после дальнейших исследований и накопления данных. Хотелось также подчеркнуть, что подход к пациентам должен быть мультидисциплинарным: требуется взаимодействие врачей хирургов-ортопедов, реабилитологов, педиатров с наличием опыта ведения пациентов с несовершенным остеогенезом.Таким образом, для дальнейшей разработки фармакологического и оперативного лечения несовершенного остеогенеза необходимо создание национальных и международных реестров для надлежащего исследования оценки эффективности и безопасности применения препаратов и методов оперативного лечения.КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВАвторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.Brunhilde Wirth, Peer Eysel, Friederike Koerber, Eckhard Schoenau, Stefan K. Bohlander, Bernd Wollnik, Christian Netzer. A Mutation in the 5'--UTR of IFITM5 Creates an In-Frame Start Codon and Causes Autosomal-Dominant Osteogenesis Imperfecta Type V with Hyperplastic Callus. Am J Hum Genet.2012 Aug 10- 91 (2): 349−57. Doi: 10. 1016/j. ajhg. 2012. 06. 011. Epub 2012 Aug 2.8. Hanagata N., Li X., Morita H., Takemura T., Li J., Minowa T. Characterization of the osteoblast-specific transmembrane protein IFITM5 and analysis of IFITM5-deficient mice. J Bone Miner Metab. 2011 May- 29 (3): 279−90. Doi: 10. 1007/s00774−010−0221−0. Epub 2010 Sep 14.9. Hanagata N., Li X. Osteoblast-enriched membrane protein IFITM5 regulates the association of CD9 with an FKBP11-CD81-FPRP complex and stimulates expression of interferon-induced genes. Biochem Biophys Res Commun. 2011 Jun 10- 409 (3): 378−84. Doi: 10. 1016/j. bbrc. 2011. 04. 136. Epub 2011 May 11.10. Grover M., Campeau P M., Lietman C. D., Lu J. T., Gibbs R. A., Schlesinger A. E., Lee B. H. Osteogenesis imperfect without features of type V caused by a mutation in the IFITM5 gene. J Bone Miner Res.2013 Nov- 28 (11): 2333−7. Doi: 10. 1002/jbmr. 1983.

referat.bookap.info

"V тип несовершенного остеогенеза. Наблюдение редкого случая"

Выдержка из работы

Редкие болезнигГ. Т. Яхяева1, Т.В. Маргиева1,2, Л.С. Намазова-Баранова1, 2, 3, К.В. Савостьянов1, А.А. Пушков1,Н.В. Журкова1, К.В. Жердев1, Н.Д. Вашакмадзе1, 3, А.К. Геворкян1, 21 Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Российская Федерация3 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. ПироговаV тип несовершенного остеогенеза. Наблюдение редкого случаяКонтактная информация:Яхяева Гузал Тахировна, врач-педиатр отделения восстановительного лечения детей с нефроурологическими заболеваниями, ожирением и метаболическими болезнями НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБНУ «Научный центр здоровья детей» Адрес: 119 991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 3, тел.: +7 (499) 134-07-43, e-mail: guzall_2404@mail. ru Статья поступила: 16. 09. 2014 г., принята к печати: 24. 12. 2014 г.Несовершенный остеогенез, также известный как болезнь «хрустального человека», — клинически гетерогенное наследственное заболевание соединительной ткани, характеризующееся ломкими костями с высоким риском возникновения переломов костей скелета. Другие наблюдаемые симптомы, такие как деформации костей конечностей и позвоночника, голубые склеры, несовершенный дентиногенез, прогрессирующее снижение слуха, встречаются в различной степени выраженности в зависимости от типа заболевания. В оригинальной классификации D. O. Sillence (1979) несовершенный остеогенез разделен на 4 типа, однако в настоящее время с выявлением новых мутаций, вызывающих заболевание, их число возросло в несколько раз. V тип несовершенного остеогенеза отличается от других характерными клинико-рентгенологическими признаками- у пациентов с данным типом также не наблюдается мутации в генах коллагена I типа. Тем не менее, как при всех типах несовершенного остеогенеза, V тип характеризуется повышенной ломкостью костей, частыми переломами и последующими деформациями костей, что становится основной причиной инвалидизации пациентов.Ключевые слова: несовершенный остеогенез, псевдосаркома, перелом костей, костная мозоль, денситометрия, бисфосфонат, ломкость костей, альфакальцидол, IFITM5, BRIL, дети.(Педиатрическая фармакология. 2015- 12 (1): 79−84)79ВВЕДЕНИЕНесовершенный остеогенез является клинически гетерогенным наследственным заболеванием соединительной ткани, которое характеризуется предрасположенностью к переломам и деформациям костей конечностей и позвоночника в течение всей жизни. Такие признаки, как голубые склеры, низкий рост, несо-вершенный дентиногенез, встречаются в различной степени выраженности в зависимости от типа болезни.В 1979 г. была предложена классификация несовершенного остеогенеза [1], основанная на клинических, рентгенологических данных 180 обследованных пациентов в Австралии. Было выделено 4 типа болезни:G.T. Yakhyayeva1, T.V. Margieva1, 2, L.S. Namazova-Baranova1, 2 3, K.V. Savostyanov1, А. А Pushkov1, N.V. Zhurkova1, K.V. Zherdev1, N.D. Vashakmadze1, 3, A.K. Gevorkyan1, 21 Scientific Center of Children'-s Health, Moscow, Russian Federation2 Sechenov First Moscow State Medical University, Russian Federation3 Pirogov Russian National Medical Research University, Moscow, Russian FederationClinical Case of Rare Type V Osteogenesis ImperfectaOsteogenesis imperfecta, also known as the brittle bone disease, is a clinically heterogenic hereditary connective tissue disease characterized by brittle bones and high risk of skeletal bone fractures. Other observable symptoms, such as deformities of limb and spinal bones, blue sclerae, dentinogenesis imperfecta and progressive hearing loss vary in severity depending on the type of the disease. According to the original classification by D.O. Silence (1979), there are 4 types of osteogenesis imperfecta- however, the number thereof has multiplied due to discovery of new disease-inducing mutations. Type V osteogenesis imperfecta is distinguished by characteristic clinical radiographic symptoms- also, patients with this type of the disease do not feature a type I collagen gene mutation. Nevertheless, all types of osteogenesis imperfecta, including type V, are characterized by high bone brittleness, frequent fractures and further bone deformities, which is the most common cause of incapacitation of the patients.Key words: osteogenesis imperfecta, pseudosarcoma, bone fracture, fibrocartilage callus, densitometry, bisphosphonate, bone brittleness, alphacalcidol, IFITM5, BRIL, children.(Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2015- 12 (1): 79−84)Редкие болезни80• I тип несовершенного остеогенеза имеет аутосомно-доминантный тип наследования, характеризуется средней степенью тяжести заболевания, наличием у пациента голубых склер-• II тип (перинатально-летальный) подразделен на субтипы 2A, B и C на основе рентгенологических данных [2]: наблюдаются крайне тяжелые деформации и укорочения конечностей, которые можно увидеть в антенатальном периоде, часто отмечается летальный исход вследствие респираторных осложнений-• III тип (прогрессивно деформирующий) характеризуется значительными деформациями костей, тяжелым сколиозом-• IV тип с аутосомно-доминантным типом наследования характеризуется нормальными склерами- в отличие от других типов наблюдается большая гетерогенность признаков заболевания [3]. Генетическим дефектом в 90% случаев заболевания являются мутации в двух генах коллагена первого типа — а1-цепи (COL1A1) и а2-цепи (COL1A2) — изучены более 1500 доминантных мутаций, приводящих к данной патологии (https: //oi. gene. le. ac. uk). Однако, у некоторых пациентов не наблюдалось генетических дефектов в генах COL1A1 и COL1A2.В 2000 г. Glorieux и ее коллеги [3] описали 7 пациентов, классифицированных в IV тип несовершенного остеогенеза, однако наряду с типичными клиническими и гистологическими признаками этого типа болезни (оссификация межкостной мембраны, вывих головки лучевой кости- гиперпластические костные мозоли, которые возникают после перелома или остеотомии- метафизарные рентгеноплотные полосы) у них не наблюдались голубые склеры и несовершенный дентиногенез. При гистологическом исследовании костных биоптатов отмечалось сетчатоподобное пластинчатое строение (mesh like lamellar pattern) костной ткани. Учитывая эти сведения, было предложено выделить еще один — V — тип несовершенного остеогенеза, фенотипически отличающийся от других типов болезни в основном за счет образования гиперпластических костных мозолей. В большинстве случаев наследование происходит по аутосомно-доминантному типу, но не связанному с мутацией в генах COL1A1 и COL1A2.Гиперпластические костные мозоли (ГКМ) обычно развиваются после перелома костей или остеотомии- по данным ряда авторов, наблюдается 65% случаев образования ГКМ у пациентов с V типом несовершенного остеогенеза, в половине случаев они развиваются в бедренных костях [4]. Самый ранний возраст выявления ГКМ — 9 мес. Эволюция ГКМ, то есть первичное разрастание, может затягиваться от нескольких месяцев до нескольких лет. Далее они находятся в стадии стабилизации, некоторые могут заново активизироваться и разрастаться еще больше, иногда происходит обратный процесс с уменьшением размеров мозоли. Однако, не у всех пациентов с данным типом образуются гиперпластические костные мозоли. Не у всех пациентов ГКМ появляются после переломов и остеотомий:описаны случаи, когда образованию мозолей не предшествовали травмы и переломы костей. Механизм образования ГКМ ясен не до конца, однако, по данным гистологических исследований, предполагается, что образование в мягких тканях берет свое начало из клеток периоста [5].В настоящее время в российской научной литературе не описано ни одного случая с несовершенным остеогенезом V типа. В этой связи приводим собственное клиническое наблюдение.КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕРМальчик И., возраст 7 лет 11 мес. Впервые поступил в отделение восстановительного лечения детей с нефроурологическими заболеваниями, ожирением и метаболическими болезнями НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД.Из анамнеза: ребенок от первой беременности, которая протекала физиологически, от первых родов в срок. На первом году жизни психомоторное развитие соответствовало возрасту.Первый перелом (нижней трети левой плечевой кости) вследствие травмы с несоответствующей силой наблюдался в возрасте 10 мес жизни. Следующий эпизод последовал в возрасте 1 года, когда ребенок встал на ноги — перелом средней трети левой бедренной кости. В дальнейшем в течение 4 мес произошли еще 4 перелома костей различных сегментов конечностей со смещениями. Учитывая повторные переломы костей конечностей, был выставлен диагноз несовершенного остеогенеза.С 1,5 до 4-летнего возраста отмечалось 10 переломов, в большинстве случаев длинных трубчатых костей (переломы бедренных костей, плечевых, ключицы, предплечья), вследствие травм с несоответствующей силой. Ребенок неоднократно поступал на стационарное лечение в травматологические отделения, несколько раз проводили металлоостеосинтез с использованием спиц и технологии TEN (titanium elastic nails). Учитывая такие характерные рентгенологические изменения, как разрастание костной массы в местах бывших надломов (псевдосаркома), поставлен диагноз несовершенного остеогенеза, V тип.В возрасте 4 лет была назначена бисфосфонатная терапия препаратом памидроновой кислоты (Помегара) в дозе 0,5 мг/кг в сут внутривенно в течение 3 последовательных дней. Через 6 мес от начала терапии развился очередной перелом левой бедренной кости в средней трети со смещением и перелом в средней трети правого предплечья вследствие падения с высоты своего роста. Продолжена терапия памидроновой кислотой каждые 4 мес (до настоящего времени проведено 6 введений- последнее введение — март, 2013), на фоне которой отмечалось увеличение плотности костной ткани, но исключительно в связи с ее замещением гипертрофической костной мозолью (табл. 1).Последний перелом произошел в феврале 2013 г. — закрытый перелом левой бедренной кости в нижней трети без смещения, после которой ребенок самостоя-Таблица 1. Минеральная плотность костной ткани на фоне проводимой терапии бисфосфонатами (памидроновой кислотой)Возраст пациента Двухэнергетическая абсорбционная денситометрияВсе тела Поясничный отделМПКТ (г/см2) Z-критерий (SD) МПКТ (г/см2) Z-критерий (SD)4 года 4 мес (09. 2010) 0,679 -1,6 0,390 -2,55 лет 8 мес (01. 2012) н/о н/о 0,495 -0,16 лет 9 мес (02. 2013) н/о -1,0 н/о +0,67 лет (05. 2014) н/о н/о 0,742 -0,4Примечание. н/о — не определялся, МПКТ — минеральная плотность костной ткани.Таблица 2. Биохимические показатели крови пациента на фоне одного цикла проведенной терапии памидроновой кислотойБиохимический анализ крови Ед. измерения Референтные значения До проведения инфузии памидроновой кислоты Через 24 ч после инфузии памидроновой кислотыКальций (общий) ммоль/л 2,2−2,7 2,56 2,4Щелочная фосфатаза Ед/л 60−400 272 275Костная фракция ЩФ % 39,3−85,8 66,7 —Креатинин мкмоль/л 27−62 33 30Мочевина ммоль/л И СО 1 о 4^ 6 —Мочевая кислота мкмоль/л 119−327 400 —Фосфор ммоль/л 1,25−1,78 1,38 1,05Витамин D нг/мл 5,9−59,8 36,1 —Паратгормон пг/мл 10−65 5,5 33,3тельно не ходит. В результате повторных переломов развилась значительная деформация оси левой бедренной кости. В течение последнего года ребенок занимаетсяплаванием (2 раза в нед).С апреля 2013 г. мальчик наблюдается в НЦЗД.При осмотре в отделении общее состояние расценено как средней степени тяжести. Физическое развитие соответствует возрасту: вес 35 кг (97-й перцентиль), рост 126 см (50-й перцентиль). SDS (рост) 0,199. ИМТ 22. Положение — вынужденное за счет деформации левой бедренной кости- самостоятельное передвижение затруднено. Грудная клетка нормальной конфигурации.Верхние конечности: справа варусная деформация правого предплечья.Объем движения в суставах: сгибание локте-вого сустава до 70°, разгибание до 160°. Ограничение супинации/пронации. Слева варусная деформация предплечья. Ограничения движений в суставах нет.Нижние конечности: многоплоскостная деформация левого бедра (саблевидная, варусная, ротационная). Левая нижняя конечность находится в положении наружной ротации. Объем движения в суставах: сгибание коленного сустава до 60°, разгибание до 150°. Укорочение левой нижней конечности на 4,0 см. Ограничение приведения в левом тазобедренном суставе. Правая нижняя конечность: ось не нарушена, объем движения в суставах не ограничен (рис. 1).По данным осмотра и исследований со стороны сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости, почек и мочевыводящих путей патологии не обнаружено.По данным рентгенологического исследования костей: костный возраст соответствует примерно 7−7,5 годам- прозрачность костной ткани повышена. Толщина кортикального слоя II пястной кости: Т1 — 17 мм, Т2 — 13 мм. Ширина пальца 57 мм.Выявлено снижение уровня паратгормона в сыворотке крови (5,5 пг/мл при норме 8−12) — уровни общего кальция (2,56 ммоль/л), фосфора (1,38 ммоль/л), щелочной фосфатазы (ЩФ, 272 Ед/л), а также костной фракции ЩФ (66,7%) и 25(ОН)-витамина D (36,1 нг/мл) в норме (табл. 2).Повышения почечной экскреции солей кальция и фосфора не отмечено: кальций/креатининовый коэф-Рис. 1. Внешний осмотр нижних конечностей: увеличенное в объеме левое бедро81ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2015/ ТОМ 12/ № 1Редкие болезни82Рис. 2. Рентгенография левого бедра в прямой (А) и боковой (Б) проекциях (январь, 2010)Примечание. В октябре 2009 г. в возрасте 3 лет без какой-либо адекватной травмы возник перелом верхней и средней трети левого бедра со смещением- проводилась закрытая репозиция.Рис. 3. Пациент в возрасте 6 лет (апрель, 2012). Перелом верхней трети левого бедра вследствие катания на велосипеде (без падения)Примечание. Рентгенография левой бедренной кости в прямой проекции: А — остеосинтез TEN (апрель, 2012) — Б — май, 2012- В — июнь, 2012. На всех рентгенограммах наблюдается уже сформированная гиперпластическая костная мозоль в нижней трети левой бедренной кости в результате старых переломов.фициент 1,18 ммоль/ммоль (норма 0,04−0,7) — фос-фор/креатининовый коэффициент 4,5 ммоль/ммоль (норма 1,2−3,6).Двухэнергетическая абсорбционная денситометрия поясничных позвонков в области L2-L4 остеопороза не выявила: минеральная плотность костной ткани — 0,742 г/см2, Z-score -0,4.Консультирован сурдологом: по данным аудиологического исследования слух в норме на оба уха.Выполнен молекулярно-генетический анализ методом прямого секвенирования: в 5'--UTR области была обнаружена мутация c. -14C&gt-T в гетерозиготном состоянии.Проведена инфузионная терапия памидроновой кислотой (Памидронат медак) в дозе 1 мг/кг в сут в сочетании с препаратами кальция (кальций лак-тат/карбонат по 500 мг в сут) и активными метаболитами витамина D (альфакальцидол по 0,5 мкг в сут) в течение 3 последовательных дней. Побочных реакций на введения препарата не отмечалось.ОБСУЖДЕНИЕУ нашего пациента наблюдается образование гиперпластической мозоли в левой бедренной кости вследствие повторных переломов. По данным последней рентгенологической картины левой бедренной кости, отмечается ее выраженная дугообразная деформация, кость неравномерно расширена. Структура кости неоднородная, прозрачность костной ткани повышена, с множественными кистовидными просветлениями. Костная мозоль сформирована- по заднемедиальному контуру определяются множественные костные разрастания. В окружающих мягких тканях определяются очаги гетеротопической оссификации (рис. 2, 3).Процесс образование гиперпластической костной мозоли обычно сопровождается образованием твердого, болезненного отека, повышением температуры над пораженным участком, возвышающимся над поврежденной поверхностью костной ткани. В нашем клиническом наблюдении разрастание костной мозоли не сопровождалось какими-либо клиническими симптомами, отмечалось постепенное увеличение размеров диаметра левого бедра.Рентгенологическая картина гиперпластических костных мозолей может напоминать остеосаркому в связи с воспалительным компонентом мягких тканей. При компьютерной и магнитно-резонансной томографии гиперпластические костные мозоли характеризуются избыточным формированием костной массы, непропорциональной размеру пораженной кости, с обширной экспансией за пределы области перелома (рис. 4).В любом случае дифференциальный диагноз необходимо проводить с такими заболеваниями, как внутрикостная остеосаркома с агрессивной периостальной реакцией, периостальная остеосаркома, юкстакорти-кальный миозит и остеохондрома.Учитывая характерный анамнез ребенка, наличие множественных переломов, снижение минеральной плотности костных тканей, рентгенологическую картину, не вызывало сомнения, что это гиперпластическая костная мозоль, образованная вследствие перелома бедренной кости.Другим характерным рентгенологическим признаков является оссификация межкостной мембраны предплечья. Причина возникновения данногоРис. 4. Рентгенография левого бедра (сентябрь, 2014): прямая и боковая проекцииПримечание. На рентгенограмме отмечается выраженная дугообразная деформация левой бедренной кости, кость неравномерно расширена. Структура кости неоднородная, прозрачность костной ткани повышена, с множественными кистовидными просветлениями. Костная мозоль сформирована, по заднемедиальному контуру определяются множественные костные разрастания. В окружающих мягких тканях определяются очаги гетеротопической оссификации.Рис. 5. Рентгенография костей предплечьяПримечание. Стрелками указаны участки оссификации межкостной мембраны обеих костей предплечья.феномена, возможно, связана с травмой, как и при гиперпластической костной мозоли, однако природа возникновения еще до конца не выяснена. У нашего пациента по данным рентгенологического исследования обнаружены участки оссификации межкостной мембраны костей предплечья, вследствие чего наблюдается ограничение супинации и пронации правого предплечья (рис. 5).Врожденный вывих головки лучевой кости также является одним из характерных признаков несовершенного остеогенеза V типа: по данным литературы, наблюдался у 86% пациентов [6]. Двусторонний вывих головки лучевой кости наблюдали у 88% пациентов. Вследствие этого пациенты имеют ограничение в про-нации/супинации предплечья, уменьшение угла сги-бания кисти. Данное состояние приводит к снижению различной степени функционального состояния пациента.В некоторых случаях проводится резекция головки лучевой кости с целью улучшения моторной функции.Еще одним заметным характерным рентгенологическим признаком является наличие мета-физарных рентгеноплотных полос, которые обычно располагаются вблизи с зонами роста (рис. 6). Данные полосы четко контрастируют с остеопеническими участками костной ткани, которые с возрастом становятся менее заметными. Патогенез возникновения данного признака пока не ясен. Необходимо дифференцировать от метафизарных склеротических полос, которые появляются на фоне применения внутривенных бис-фосфонатов вследствие подавления остеокластической резорбции (рис. 7).Таким образом, у ребенка имеются рентгенологические признаки, характерные для V типа несовершенного остеогенеза, наблюдается нормальный цвет склер, отсутствуют признаки несовершенного дентиногенеза.Генетическая природа заболевания оставалась неясной до 2012 г., когда в двух независимых публикациях [6, 7] была описана гетерозиготная мутация (c. -14C&gt-T транзиция) у 19 корейских пациентов- в дальнейшем у многих пациентов из других стран была обнаружена одна и та же мутация в области 5'--нетранс-лируемого региона гена, кодирующего интерферонин-дуцированный трансмембранный белок 5 (IFITM5), также называемый BRIL (bonerestricted IFITM-like protein). IFITM5/BRIL мембранный белок продуцируется исключительно в остеобластах, наибольшая экспрессия наблюдается на ранних стадиях процесса их созревания [8]. Вероятнее всего, этот белок участвует в формировании костной ткани в эмбриональном периоде. Также в исследованиях было описано, что белок IFITM5 участвует в формировании не только костной ткани, но и иммунной системы [9, 10]. Более точные молекулярные механизмы белка BRIL пока до конца не изучены.Учитывая наличие всех вышеперечисленных клинико-рентгенологических симптомов у пациента, проведено молекулярно-генетическое исследование методом прямого секвенирования: были исследованы всеРис. 6. Рентгенография бедренной костиПримечание. Метафизарные рентгеноплотные полосы указаны белыми стрелками.83ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2015/ ТОМ 12/ № 1Редкие болезни84Рис. 7. Рентгенография правого предплечьяПримечание. Наблюдаются участки метафизарных рентгеноплотных полос (указаны белыми стрелками): их следует дифференцировать от метафизарных склеротических полос (указаны черными стрелками), которые появляются на фоне применения внутривенных бисфосфонатов вследствие подавления остеокластической резорбции.кодирующие экзоны гена IFITM5, а также прилегающие интронные области. В 5'--UTR области была обнаружена мутация c. -14C&gt-T в гетерозиготном состоянии, приводящая к образованию нового старт-кодона и изменению аминокислотной последовательности кодируемого белка.ЗАКЛЮЧЕНИЕПациент, у которого с рождения или в течение первых лет жизни отмечаются повторные переломы костей, голубые склеры, деформации костей конечностей, признаки остеопороза по данным рентгенологических исследований, должен быть обследован на наличиеСПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. SiNence D. O., Senn A., Danks D. M. Genetic heterogeneity in osteogenesis imperfecta. J Med Genet. 1979 Apr- 16 (2): 101−116.2. Sillence D. O., Barlow K. K., Garber A. P, Hall J. G., Rimoin D. L. Osteogenesis imperfecta type II delineation of the phenotype with reference to genetic heterogeneity. Am J Med Genet. 1984 Feb- 17 (2): 407−23.3. Glorieux F. H., Rauch F., Plotkin H., Ward L., Travers R., Roughley P, Lalic L., Glorieux D. F., Fassier F., Bishop N. J. Type V osteogenesis imperfecta: a new form of brittle bone disease. J Bone Miner Res. 2000 Sep- 15 (9): 1650−8.4. Cheung M. S., Azouz E. M., Glorieux F. H., Rauch F. Hyperplastic callus formation in osteogenesis imperfecta type V: follow-up of three generations over ten years. Skeletal Radiology. 2008 May, 37 (Issue 5): 465−467.5. Cheung M. S., Glorieux F. H., Rauch F. Natural History of Hyperplastic Callus Formation in Osteogenesis Imperfecta Type V. Journal of Bone and Mineral Research. 2007- 22 (8): 1181−1186.6. Fassier A. M., Rauch F., Aarabi M., Janelle C., Fassier F. Radial head dislocation and subluxation in osteogenesis imperfecta. J Bone Joint Surg Am. 2007 Dec- 89 (12): 2694−704.7. Oliver Semler, Lutz Garbes, Katharina Keupp, Daniel Swan, Katharina Zimmermann, Jutta Becker, Sandra Iden,возможного несовершенного остеогенеза. Даже при постановке данного диагноза характерные рентгенологические изменения V типа заболевания (гиперпластические костные мозоли, ухудшающие функциональное состояние пациента) крайне редко обнаруживаются на первом году жизни. Именно поэтому необходимо своевременное выявление указанных симптомов, что позволит вовремя начать бисфосфонатную терапию, уменьшит риск развития переломов и предотвратит деформацию конечности.Оптимальная продолжительность лечения и периодичность курсов лечения до конца не установлены, а окончательные выводы можно будет делать после дальнейших исследований и накопления данных. Хотелось также подчеркнуть, что подход к пациентам должен быть мультидисциплинарным: требуется взаимодействие врачей хирургов-ортопедов, реабилитологов, педиатров с наличием опыта ведения пациентов с несовершенным остеогенезом.Таким образом, для дальнейшей разработки фармакологического и оперативного лечения несовершенного остеогенеза необходимо создание национальных и международных реестров для надлежащего исследования оценки эффективности и безопасности применения препаратов и методов оперативного лечения.КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВАвторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.Brunhilde Wirth, Peer Eysel, Friederike Koerber, Eckhard Schoenau, Stefan K. Bohlander, Bernd Wollnik, Christian Netzer. A Mutation in the 5'--UTR of IFITM5 Creates an In-Frame Start Codon and Causes Autosomal-Dominant Osteogenesis Imperfecta Type V with Hyperplastic Callus. Am J Hum Genet.2012 Aug 10- 91 (2): 349−57. Doi: 10. 1016/j. ajhg. 2012. 06. 011. Epub 2012 Aug 2.8. Hanagata N., Li X., Morita H., Takemura T., Li J., Minowa T. Characterization of the osteoblast-specific transmembrane protein IFITM5 and analysis of IFITM5-deficient mice. J Bone Miner Metab. 2011 May- 29 (3): 279−90. Doi: 10. 1007/s00774−010−0221−0. Epub 2010 Sep 14.9. Hanagata N., Li X. Osteoblast-enriched membrane protein IFITM5 regulates the association of CD9 with an FKBP11-CD81-FPRP complex and stimulates expression of interferon-induced genes. Biochem Biophys Res Commun. 2011 Jun 10- 409 (3): 378−84. Doi: 10. 1016/j. bbrc. 2011. 04. 136. Epub 2011 May 11.10. Grover M., Campeau P M., Lietman C. D., Lu J. T., Gibbs R. A., Schlesinger A. E., Lee B. H. Osteogenesis imperfect without features of type V caused by a mutation in the IFITM5 gene. J Bone Miner Res.2013 Nov- 28 (11): 2333−7. Doi: 10. 1002/jbmr. 1983.

sinp.com.ua

Реферат Остеогенез

Реферат на тему:

План:

Введение
• 1 Закономерности оссификации
• 2 Эндесмальная оссификация
• 3 Энхондральная оссификация
• 4 Гетеротопическая оссификация
Примечания

Введение

Оссификация (остеогенез, формирование костей) — процесс формирования костной ткани. Различают два способа оссификации — на основе примитивной соединительной ткани — мезенхимы (эндесмальная оссификация) и на основе хряща (энхондральная).[1][2]

1. Закономерности оссификации

По В. С. Сперанскому (1998), отмечаются следующие закономерности оссификации:

• остеогенез начинается раньше в мезенхимальной, чем в хрящевой основе;
• окостенение скелета происходит в направлении сверху вниз;
• лицевой череп начинает оссифицироваться раньше мозгового;
• в конечностях окостенение протекает в дистальном направлении.[2]

2. Эндесмальная оссификация

Эндесмальная оссификация (прямой остеогенез) осуществляется в костях, образующихся напрямую из соединительной ткани («первичных костях»), к которым относят кости лицевого черепа и крыши черепа. Эндесмальная оссификация осуществляется из точек окостенения, образующихся в центре мезенхимальной закладки. Точки окостенения растут в глубину и поверхностно, формируют радиально-направленные костные перекладины, соединяющиеся костными балками. Большинство покровных костей обладают несколькими точками окостенения, сливающимися в процессе оссификации. Неоссифицированный поверхностный слой мезенхимы формирует надкостницу.[2]

3. Энхондральная оссификация

Энхондральная оссификация (непрямой остеогенез) происходит в так называемых вторичных костях, проходящих соединительнотканную, хрящевую и костную стадии. К ним относятся кости основания черепа, туловища и конечностей. В ходе эмбриогенеза из мезенхимы формируется хрящевая модель, по форме соответствующая будущей кости. Хрящевая модель образуется гиалиновым хрящом, покрытым надхрящницей. Вслед за этим начинается перихондральное окостенение — в области диафиза между надхрящницей и хрящом из мезенхимы формируется перихондральная грубоволокнистая костная манжетка. Надхрящница на этом этапе превращается в надкостницу. В центре диафиза хрящевой модели происходит дистрофия, дегенерация и обызвествление хряща. Из надкостницы к центру диафиза врастают кровеносные сосуды, сопровождаемые малодифференцированными мезенхимальными клетками. В центре диафиза образуются точки окостенения, после чего происходит энхондральное окостенение с формированием пластинчатой костной ткани, распространяющимся в направлении к эпифизам; образуется костномозговой канал. Перихондральная грубоволокнистая костная манжетка заменяется пластинчатой костной тканью (периостальное окостенение). В эпифизах из точек окостенения происходит энхондральная оссификация — в дистрофически измененный хрящ врастают сосуды и образуется губчатое вещество. Между эпифизами и диафизами сохраняются зоны, сформированные гиалиновым хрящом (эпифизарные пластинки), благодаря которым кость растёт в длину. С завершением энхондральной оссификации в эпифизе эпифизарные пластинки также подвергаются оссификации; с исчезновением хрящевых прослоек рост кости в длину прекращается.[3] Помимо главных точек окостенения различают добавочные, появляющиеся значительно позже главных.[2]

4. Гетеротопическая оссификация

Гетеротопическая оссификация — процесс формирования костной ткани в нетипичных местах (внескелетно). Часто с оссификацией путают кальцификацию (обызвествление). Остеогенез сопровождается кальцификацией, однако кальцификация причиной остеогенеза не является.

Примечания

1. Caetano-Lopes J, Canhão H, Fonseca JE (2007). «Osteoblasts and bone formation». Acta reumatológica portuguesa 32 (2): 103–10. PMID 17572649 - www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17572649?dopt=Abstract.
2. ↑ 1234 Развитие костей - bone-surgery.ru/articles/1471.htm
3. Развитие костной ткани - www.4medic.ru/page-id-32.html

wreferat.baza-referat.ru

Смотрите также

• 
  Национализация собственности реферат
• 
  Куклы обереги реферат
• 
  Конденсаторное масло реферат
• 
  Древнегреческая натурфилософия реферат
• 
  Джексон поллок реферат
• 
  Газожидкостная хроматография реферат
• 
  Бумажная пластика реферат
• 
  Артюр рембо реферат
• 
  Реферат современная чувашия
• 
  Реферат социология чтения
• 
  Прическа ирокез реферат