инфекций нижних дыхательных путей
в амбулаторных условиях
Кривонос П. С.,
Карпов И. А.
БГМУ,
Минск
Внебольничные инфекции дыхательных путей – широко распространенная патология, которая является самой частой причиной не только временной нетрудоспособности, но также и летальных исходов среди инфекционных заболеваний человека. По данным экспертов ВОЗ, среди причин смерти респираторные инфекции занимают 3-е место, уступая только ишемической болезни сердца и цереброваскулярным заболеваниям [1]. В США в течение года на 100 работающих приходится потеря 99 рабочих дней в связи с респираторными инфекциями.
Следует отметить что, инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит, острый риносинусит и др.), несмотря на свою чрезвычайно высокую распространенность, редко приводят к смертельному исходу, даже при их осложненном течении.
Современное общество несет огромные экономические затраты, связанные с инфекционными заболеваниями дыхательных путей. Так, в США ежегодный экономический ущерб от данной патологии составляет более 110 млрд долларов США [2].
Одновременно с высокой распространенностью инфекции дыхательных путей занимают и ведущее место среди показаний к назначению антибактериальной терапии. Далеко не во всех клинических ситуациях антибактериальная терапия показана, особенно в амбулаторной практике. Так известно, что большинство респираторных инфекций вызываются вирусами, при которых широкое применение антибиотиков неоправданно и способствует селекции и распространению лекарственно-устойчивых микроорганизмов. С другой стороны, при наличии бактериальной инфекции, оптимальный исход и благоприятный прогноз у пациентов с инфекциями дыхательных путей напрямую зависит от своевременности назначения антибактериальной терапии. Кроме того, обоснованная и правильно проведенная антибактериальная терапия – наиболее эффективный способ ограничения распространения лекарственной устойчивости микроорганизмов [3].
При назначении антибиотиков пациентам с внебольничными инфекциями дыхательных путей следует придерживаться основных принципов проведении антибактериальной терапии:
– назначать антибиотики только в тех случаях, когда имеются доказательства (либо обоснованные подозрения) на бактериальную природу инфекции;
– использовать различные диагностические подходы с целью ограничения необоснованного назначения антибиотиков;
– проводимая терапия должна обеспечить максимально возможное снижение микробной нагрузки или эрадикацию возбудителя;
– применять антибиотики с оптимальной (для достижения эрадикации возбудителя) фармакодинамикой;
– при выборе антибиотика учитывать данные локальной антибиотикорезистентности наиболее вероятных возбудителей заболевания;
– стоимость антибактериальной терапии зачастую оказывается несопоставимой по сравнению с последствиями терапевтической неудачи [3, 4].
^ Острый бронхит (ОБ). В структуре инфекции нижних дыхательных путей ОБ занимает ведущее место. Ежегодная заболеваемость ОБ колеблется в широких пределах от 20 до 40 % и более, что зависит от категории обследуемых, эпидемиологической ситуации и времени года. ОБ определяется как остро или подостро возникающее заболевание, ведущим клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), продолжающийся не более 2–3 недель и, как правило, сопровождающийся конституциональными симптомами и симптомами инфекции верхних дыхательных путей [3]. Помимо кашля наиболее характерными проявлениями ОБ является отделение мокроты, одышка, свистящие хрипы в легких и «дискомфорт» в грудной клетке. В настоящее время установлено, что основными возбудителями ОБ являются вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, человеческий метапневмовирус [5].
В последние годы получены данные, что и возбудители коклюша могут вызывать развитие ОБ у предварительно иммунизированных взрослых людей, так как напряженность поствакцинного иммунитета спустя 10–12 лет полностью исчезает [3]. Следует отметить, что применяя даже самые высокоинформативные технологии, при ОБ (неосложненном течении) возбудитель заболевания выявляется только у 16–40 % больных [6]. Вне сезонных эпидемических вспышек вирусных респираторных инфекций возрастает роль Bordetella pertussis, B. рarapertussis, Mycoplasma pneumonia, Chlamydophila (Chlamydia) pneumonia в развитии ОБ [7, 8].
ОБ одно из наиболее частых заболеваний нижних дыхательных путей, по поводу которого обращаются пациенты к врачам поликлиник, и при этом назначается антибактериальная терапия. Подсчитано, что при вирусных инфекциях нижних дыхательных путей антибиотики назначаются в каждом пятом случае [3]. Учитывая, что в абсолютном большинстве случаев ОБ вызывается респираторными вирусами, а бактериальная суперинфекция имеет ограниченное распространение, назначение антибиотиков больным острым неосложненным бронхитом чаще всего не показано. Наличие гнойной мокроты, которая нередко трактуется врачами как показатель бактериальной природы ОБ и служит основанием для назначения антибиотиков, не является убедительным аргументом. Многочисленными рандомизированными контролируемыми исследованиями не удалось доказать преимущество антибиотиков в сравнении с плацебо при ОБ [3]. Назначение антибиотикотерапии при неосложненном ОБ может быть оправданным когда у больного предполагается наличие микоплазменной или хламидийной этиологии или коклюш. При этом рекомендуется назначать макролидные антибиотики (эритромицин, кларитромицин) на протяжении 7–14 дней. Доказана эффективность противовирусных препаратов амантадина и римантадина в первые два дня от начала заболевания, которые уменьшают продолжительность симптомов инфекции и риск развития осложнений.
^ Внебольничная пневмония (ВП). В настоящее время пневмония относится к наиболее частым заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, показатель заболеваемости ВП у лиц молодого и среднего возраста колеблется от 1до 11,6 %, в то время как в старших возрастных группах этот показатель достигает 25–44 %. По данным официальной статистики показатель заболеваемости ВП в России в 2003 году во всех возрастах составил 4,1 %, хотя согласно расчетам этот показатель должен составлять 14–15 %. Смертность от ВП в России в 2003 году составила 31,0 на 100 000 населения [9].
В настоящее время под пневмониями понимается группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриклеточной экссудацией, выявляемых при физическом и рентгенологическом исследованиях, а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией. ВП – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации [3].
Основной патогенетический механизм развития ВП – инфицирование респираторных отделов легких при аспирации содержимого ротоглотки. Вследствие этого этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Таким типичным возбудителем ВП в 30–50 % является пневмококк. На долю атипичных микроорганизмов (Mycoplasma pneumoniaе, Chlamydophila pneumoniaе и Legionella pneumophilla) в развитии ВП приходится от 8 до 30 %. Удельный вес других возбудителей в этиологии ВП составляет 3–5 %. К ним относятся: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniaе. В редких случаях ВП может вызывать и синегнойная палочка (у больных муковисцидозом или при наличии бронхоэктазов). Установлено, что этиология ВП зависит также от возраста пациента, наличия сопутствующей патологии и тяжести заболевания. При ВП нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет, без сопутствующей патологии наиболее вероятными возбудителями являются пневмококки, микоплазма и хламидии. У амбулаторных больных ВП нетяжелого течения старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями, а также госпитализированных пациентов в отделения общего профиля среди этиологических факторов помимо пневмококков и хламидий возрастает частота гемофильной палочки, стафилококки и энтеробактерий. У госпитализированных больных в ОРИТ с тяжелым течением ВП чаще всего возбудителями болезни являются пневмококки, легионеллы, стафилококки и энтеробактерии. Следует отметить, что ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования только в 25–60 % случаев при ВП удается подтвердить этиологию заболевания. Некоторые исследователи считают, что определенное значение в практической работе могут иметь особенности клинического течения ВП в зависимости от предполагаемого возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс в легких. Так, для пневмококковой пневмонии наиболее характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке; для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, нарушение функции печени, тяжелое течение заболевания; для микоплазменной – симптомы инфекции верхних дыхательных путей, мышечные и головные боли.
Антибактериальная терапия является основным методом лечения ВП, причем никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с началом ее проведения. Этиотропная терапия ВП должна проводиться с учетом природной активности препаратов в отношении основных возбудителей ВП, с учетом распространенности и характера резистентности возбудителей [10].
В соответствии с современными рекомендациями ведущих зарубежных и российских исследователей среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии [9].
В первую группу включаются пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. Препаратом выбора для лечения ВП являются бета-лактамы – (бензилпенициллин, аминопенициллины) или макролидные антибиотики. Макролиды следует назначать при непереносимости бета-лактамов или подозрении на развитие пневмонии, вызванных атипичными возбудителями. Предпочтение следует отдавать макролидам с улучшенной фармакокинетикой – азитромицину, кларитромицину. Новые макролиды обладают большей биодоступностью, более длительным периодом полувыведения и более высокой эффективностью по сравнению с эритромицином. Кроме того, они считаются наиболее безопасными антибиотиками, так как редко вызывают побочные реакции, в том числе и аллергического характера, что важно в амбулаторной практике. Следует учитывать при лечении ВП клиническое значение имеет постантибиотический эффект, а также противовоспалительная и иммуномодулирующая активность новых макролидов, особенно кларитромицина. Проведены рандомизированные контролируемые исследования в разных странах по применению кларитромицина, в том числе его пролонгированной формы, подтвердили высокую его эффективность сопоставимую с левофлоксацином и безопасность препарата при лечении инфекций нижних дыхательных путей [11]. Имеется также успешный опыт по применению кларитромицина (фромилида) у больных ВП и хроническим бронхитом в стационарных условиях и при амбулаторном лечении [12].
В качестве альтернативных препаратов рекомендуются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин), которые благодаря своему хорошему антимикробному спектру и длительному периоду полувыведения (возможность применения однократно в сутки) создают высокие концентрации антибиотиков в бронхиальном секрете и легочной ткани [13].
Во вторую группу включаются больные с ВП в возрасте 60 лет и старше и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые влияют на этиологию и течение пневмонии. Факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП являются: сахарный диабет, ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм и наркомания, дефицит массы тела.
У пациентов этой группы в этиологии ВП возрастает роль грамотрицательных микроорганизмов, в том числе с возможной антибиотикорезистентностью. В качестве препарата выбора для лечения ВП рекомендуется амоксиллин/клавуланат. Кроме того, у больных этой группы возможна и хламидийная природа ВП, поэтому хороший клинический эффект оказывает комбинированная терапия бета-лактамами( амоксициллин) и современными макролидами (кларитромицнн). В качестве альтернативного лечения ВП могут применяться «респираторные» фторхинолоны. Наличие пероральной и парентеральной лекарственных форм у левофлоксацина и моксифлоксацина позволяет использовать их для ступенчатой терапии. Однако парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют существенного преимуществ по сравнению с пероральными.
Оценка эффективности терапии должна быть проведена через 48–72 ч после начала лечения. В случае отсутствия эффекта от лечения необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии (заменить амоксициллин на макролидный антибиотик или добавить последний к проводимой терапии). При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена через 7–10 дней при условии стойкой нормализации температуры тела в течение 3–4 дней. При микоплазменной или хламидийной ВП продолжительность антибактериальной терапии составляет 14 дней. Длительность антибиотикотерапии при стафилококковой ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактерами или легионеллами составляет от 14 до 21 дня.
^ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – широко распространенное хроническое медленно прогрессирующее заболевание, являющееся одной из основных причин смертности в мире. По данным ВОЗ ХОБЛ ежегодно становится причиной смерти более 2,75 млн человек, и занимает лидирующее положение среди болезней органов дыхания по величине затрат на лечение [14].
ХОБЛ – заболевание, характеризующееся прогрессирующей бронхиальной обструкцией, обратимой лишь частично. Прогрессирующая бронхиальная обструкция обусловлена воспалительным «ответом» легких на ингаляционную экспозицию частиц и газов, в первую очередь табачного дыма и промышленных поллютантов [15].
Основной причиной обращения больных с ХОБЛ за медицинской помощью, госпитализацией и неблагоприятным исходом болезни являются обострения болезни. Частота обострений является очень важным фактором, определяющим темпы прогрессирования заболевания, качество жизни больных ХОБЛ и необходимость коррекции лечения. Больные с ХОБЛ в течение года переносят от 1 до 4 обострений [16].
Характерными клиническими признаками обострения ХОБЛ являются: появление или усиление одышки, увеличение объема отделяемой мокроты, усиление гнойности мокроты. Наличие всех 3 признаков оценивается как I тип, 2-х – как II тип, одного – как III обострения заболевания [17].
В настоящее время считается, что до 75–80 % обострений ХОБЛ имеет инфекционную природу. Основными патогенами при обострении ХОБЛ являются Haemophilus influenzae (13–46 %), Streptococcus pneumonia (7–26 %) и Moraxella catarrhalis (9–20 %). Значительно реже этиологическим фактором обострений являются Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginoza и другие представители семейства Enterobacteriacea [3]. На долю «атипичных» бактерий, в первую очередь хламидий приходится 5–10 %. Однако структура частоты определения возбудителей зависит от степени тяжести ХОБЛ. Так, при неосложненном обострении чаще выделяются H. influenzae, S. рneumonia, M. Catarrhalis, с сохраненной чувствительностью к антибиотикам. В то же время, в этиологии осложненного обострения возрастает значение грамотрицательных энтеробактерий и P. Aeruginoza, а также пенициллинорезистентных штаммов пневмококков и бета-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки.
Показаниями к назначению антибактериальной терапии у больных ХОБЛ являются: обострение I типа, обострение II типа при наличии гнойной мокроты, или любое обострение, когда возникает необходимость проведения неинвазивной или искусственной вентиляции легких.
При неосложненном обострении ХОБЛ (обострения менее 4 в году, возраст моложе 65 лет, отсутствуют серьезные сопутствующие заболевания, ОФВ1за 1 с > 50 % от должных значений) в качестве препарата выбора рекомендуется амоксициллин или макролиды (кларитромицин). Альтернативными препаратами являются ингибиторозащищенные пенициллины или «респираторные» фторхинолоны.
Признаками осложненного обострения ХОБЛ является возраст старше 65 лет и/или выраженные нарушения вентиляционной функции легких (ОФВ1 <50 % от должных значений), обострений больше 4 в году и/или госпитализации по поводу обострений в предшествующие 12 месяцев, использование системных глюкокортикостероидов и/или антимикробных препаратов в предшествующие 3 месяца, наличие серьезных сопутствующих заболеваний. Основными препаратами для проведения антимикробной терапии являются ингибиторозащищенные пенициллины или «респираторные» фторхинолоны.
У больных с выраженными функциональными нарушениями (ОФВ1<35 % от должных значений), при наличии бронхоэктазов, хронического отделения гнойной мокроты, указаний на предшествующее выделение P. аеruginoza, препаратами выбора являются антисинегнойные фторхинолоны или бета-лактамы.
Продолжительность антибактериальной терапии составляет не менее 7–10 дней. В амбулаторных условиях предпочтительнее пероральный прием и только при тяжелом течении обострения возможно парентеральное применение антибиотиков. При отсутствии эффекта от проводимой терапии или рецидиве обострения ХОБЛ в течение 3 мес. после курса лечения, целесообразна смена препарата на антибиотик из другой группы, но обладающий антимикробным действием в отношении потенциальных возбудителей.
Большая часть больных с обострением ХОБЛ может лечиться амбулаторно. При неэффективности лечения, или невозможности адекватного проведения лечения амбулаторно, тяжелом течении ХОБЛ, выраженной сопутствующей патологии, дыхательной и сердечной недостаточности больных следует госпитализировать в стационар.
Рациональная антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей является ведущим этиотропным лечением ВП и обострений ХОБЛ в амбулаторных условиях.
Литература
WHO Global Burden of Disease project. – 2002. Version 1.
Brinbaum H. G., Morley Greenberg P. E. et al. Economic burden of respiratory infections in an employed population / Chest. – 2002. 122; 603–11.
Синопальников А. И., Козлов Р. С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. – М., 2007.
Ball P., Baquero F., Cars O. et al. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence / J. Antimicrob Chemother. – 2002; 49: 31–40.
Jonsson J. S., Sigurdsson., Kristinsson K. G. et al. Acute bronchitis in adults. How close do we come to its aetiology in general practice? / Scand J Prim Health Care 1997; 15: 156–160.
Macfarlane J. S., Colville A., Guion A. et al. Prospective study of aetiology and outcome of adult lower respiratory tract infections in the community / Lancet 1993; 341: 511–514.
Wright S. W., Edwards K. M., Decker M. D. et al. Prevalence of positive serology for acute Chlamydia pneumonia infection in emergency department patients with persistent cough / Acad Emerg Med. – 1997; 4: 179–83.
Gonzales R., Bartlett J.G. et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background / Ann Intern Med. – 2001; 143: 521–529.
Чучалин А. Г, Синопальников А. И., Страчунский Л. С., и др. Внебольничная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / Клин микробиол антимикроб химиотер. – 2006. – Том 8, № 1.
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под редакцией Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, Р. С. Козлова. – М.: Боргес, 2002.
Дейкс М., Пери К. Кларитромицин пролонгированного действия. Обзор по применению препарата в лечении инфекций дыхательных путей // Русский медицинский журнал. – 2006. – Т. 14, № 17. – С. 30–46.
Ноников В. Е., Новоженов В. Г., Федосеев Г. Б. и др. Оценка клинической эффективности фромилида при внебольничной пневмонии и обострении хронического бронхита / Украiнський хiмiотерапевтичний журнал. – 2005. – № 1-2(20). – С. 30–33.
Andes D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antimicrobials in the therapy of respiratory tract infectious / Curr Opin Infect Dis. – 2001; 14: 165–172.
Mapel D., Chen J. C., George D., Yalbert R. The cost of chronic obstructive pulmonary disease and its effects on managed care / Managed Interface. – 2004; 17: 61–6.
Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, update 2006.
Snider G. L. Nosology for our day: its application to chronic obstructive pulmonary disease / Am J Respir Crit Care Med. – 2003; 167: 678–683.
Anthonisen N. R., Manfreda J., Warren C.P. et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease / Ann Intern Care Med. – 1987; 106: 196–204.
www.ronl.ru
Минобрнауки России
ФГБОУ ВПО "УДМУРТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ"
ИНСТИТУТ ЭКОНОМИКИ И УПРВЛЕНИЯ
КАФЕДРА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ
ПО ПЕДИАТРИИ
на тему: "Заболевания верхних дыхательных путей у детей до 3-х лет жизни"
Выполнил:
студент гр. 0000000 М.С. Семенова
Научный руководитель: Д.О. Охотникова
Можга-2014
Содержание
Введение.........................................................................................................
1.1. Заболевания верхних дыхательных путей у детей до 3-х лет жизни....
1.2. Лечение и профилактика заболеваний верхних дыхательных путей у детей ..............................................................................................................
2.1 Общий анализ наблюдения заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста................................................................................
Заключение....................................................................................................
Список литературы.......................................................................................
Приложение.................................................................................................
Проблема рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей у детей занимает одно из центральных мест в педиатрии и относится к разряду наиболее актуальных в клинике детского здравоохранения.
На долю часто болеющих детей приходится, по разным данным, от 15 до 75 % . К этой категории может быть отнесен в среднем каждый четвертый ребенок . Рецидивирующие респираторные инфекции являются фактором риска формирования различных видов хронической патологии, дисгармоничного развития ребенка, неблагоприятно воздействуют на выполнение детьми социальной функции. Заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями осложнения развиваются в 2-4 раза чаще, чем у эпизодически болеющих детей .
Немалый процент составляют дети раннего возраста - первых трех лет жизни. Так, в Алнашском районе с. Алнаши на их долю приходится 18,8%. Это объясняется тем, что ранний возраст - один из уязвимых периодов онтогенеза, когда организм в силу ускоренной морфофункциональной перестройки особенно подвержен воздействиям неблагоприятных факторов внешней среды . По утверждению классиков отечественной педиатрии Н.П. Гундобина и Г.Н. Сперанского, ранний возраст, особенно грудной, является тем периодом в развитии ребенка, который оказывает влияние на формирование его здоровья в последующие годы жизни, и его неблагополучное течение в несколько раз увеличивает риск возникновения частых респираторных заболеваний в последующем . Также доказано, что если не проводить у часто болеющих детей раннего возраста реабилитационные мероприятия, то к 5-6 годам у 52-60% детей формируется хроническая патология . Поэтому проблема заболеваний верхних дыхательных путей раннего возраста является вдвойне актуальной.
Часто болеющими детьми в раннем возрасте принято считать тех, кто переносил ОРВИ на 1-м году жизни, по данным В.Ю. Альбицкого(2004), -четыре, по данным И.И. Пуртова (1994), - три раза и больше; на 2 -м году жизни, по данным В.Ю. Альбицкого, - шесть, по данным И.И. Пуртова, -пять раз и больше; на третьем году жизни, по всем источникам, - шесть раз и более. Общепринятыми считаются критерии В.Ю. Альбицкого.
Максимальное число заболеваний ОРВИ среди детей раннего возраста, по одним данным, приходится на второй год жизни ребенка, минимальное - на первый год. Это можно объяснить тем, что на второй год жизни приходится третий критический период постнатального развития иммунной системы . Также большая часть детей начинает посещать детский сад, значительно расширяются контакты ребенка с внешним миром (социализация). Однако при этом сохраняется первичный характер иммунного ответа на многие антигены, при переключении в большей степени иммунного ответа на образование остается недостаточно развитой система местного иммунитета, именно поэтому дети раннего возраста чувствительны к вирусным инфекциям. По другим литературным источникам, пик заболеваемости приходится на трехлетний возраст.
Главным управляемым фактором в отношении улучшения здоровья детей раннего возраста является качество профилактической работы, научно обоснованная система лечебно-реабилитационных мероприятий.
Таким образом, проблема заболеваемости верхних дыхательных путей до 3-х лет жизни требует особого внимания и решения, и большое значение при этом имеет выделение факторов риска по возникновению частых заболеваний у данной категории детей, так как своевременное их выявление, устранение и вовремя начатые лечебные и профилактические мероприятия могут существенно улучшить здоровье детей и предотвратить формирование хронической патологии.
studfiles.net
Утешев Д.Б., Челенкова И.Н., Арутюнова А.Б., Трофименко И.Ю., Бунятян Н.Д.
В структуре заболеваний дыхательной системы не последнее место занимает воспалительный процесс, вызываемый вирусами и бактериями, а также их ассоциацией. Как отметил в своем недавнем интервью «Российской газете» главный терапевт Министерства здравоохранения России академик А.Г. Чучалин, в мире происходят ежегодные изменения в спектре возбудителей бронхолегочной патологии, и на смену одним возбудителям приходят все новые и новые [1]. Это приводит к росту числа инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. В этой связи наиболее часто используемыми препаратами являются антибактериальные средства. При их назначении прежде всего необходимо учитывать как эффективность антибиотика, так и экономическую составляющую курса терапии.
В настоящее время многообразие форм выпуска современных лекарственных средств позволяет врачу и пациенту иметь возможность выбора наиболее удобных с практической точки зрения препаратов. Приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. №1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» предусмотрены назначение и выписывание лекарственных препаратов по международному непатентованному наименованию (МНН). Данная норма вводится уже с 1 июля 2013 г., однако это не лишает врача права подбирать для пациента индивидуальную терапию на основе различий в эффективности и безопасности препаратов с одинаковым МНН.
Воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей имеют свои клинико–фармакологические особенности и включают в себя, прежде всего, ЛОР–патологию, внебольничные пневмонии (ВП) и ХОБЛ. В большинстве поликлиник и стационаров нет достоверных данных о чувствительности истинных возбудителей (а не контаминирующей микрофлоры) к современным антибиотикам, поэтому в основе лечения антибактериальными средствами находится эмпирический выбор. Применительно к антибактериальной терапии воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей широко востребованными как в розничном, так и госпитальном секторе фармацевтического рынка являются макролиды [2]. Следует упомянуть, что на проходившем в октябре 2012 г. в Москве XXII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания этой группе препаратов был посвящен отдельный симпозиум [3]. Простота применения, широкий спектр антибактериальной активности, бактерицидный характер действия, клиническая эффективность, относительно благоприятный профиль безопасности и фармакоэкономической составляющей лечебного процесса, доступность в аптечном секторе для конечного потребителя ставят препараты рассматриваемого класса в топ–10 российских продаж.
Одним из ярких представителей этой группы лекарственных средств является азитромицин (Азитрал). Врачу следует учитывать, что стоимость этого лекарственного средства на современном фармацевтическом рынке варьируется в большом диапазоне: от дорогих оригинальных препаратов до более доступных по цене дженериков, часть которых также отличается хорошим качеством. Поэтому практическому врачу крайне важно быть в курсе современных фармакоэкономических исследований. Появление таких сравнительных исследований клинической эффективности в сочетании с подсчетом затрат можно только приветствовать, так как, согласно новой официальной политике Минздрава, практикующие врачи должны не только иметь представление обо всех дженериках, но и быть в состоянии выбрать наилучший из них [4].
Инфекционно–воспалительные заболевания дыхательных путей характеризуются разнообразием клинических проявлений и многофакторным патогенезом. Тем не менее для всех этих заболеваний общим будет приблизительно одинаковый спектр возбудителей, включающий и так называемые «атипичные» микроорганизмы – основную мишень, которую поражают макролиды. Препараты этого ряда удовлетворяют критериям эффективности, безопасности, удобства применения и фармакоэкономическим параметрам, в результате чего в большинстве стран Европы они продолжают занимать одно из лидирующих мест по объему потребления среди антибиотиков. Считается, что наряду с антибактериальным действием для макролидов характерно наличие выраженного противовоспалительного действия, связанного с их иммуномодулирующей активностью при следующих заболеваниях [5] (табл.1).
В настоящее время идет оживленная дискуссия относительно особенностей применения макролидов при ряде заболеваний, например при ХОБЛ [6]. Так, в Нидерландах в 2012 г. было запланировано крупное клиническое исследование эффективности азитромицина при этой патологии, получившее название COLUMBUS. Как полагают авторы этого проекта, в его ходе будет получена достоверная информация о том, могут ли макролиды существенно уменьшать количество обострений ХОБЛ при длительном применении, то есть оказывать противовоспалительное действие. В этой связи можно констатировать, что азитромицин переживает «свой расцвет» и будет и в дальнейшем интенсивно изучаться с использованием самых современных и объективных методик.
Для препаратов азитромицина характерно наличие на рынке разнообразных лекарственных форм, в том числе в виде капсул по 250 и 500 мг. Это связано с широким антибактериальным спектром и низким уровнем резистентности к нему возбудителей (например, в России, в отличие от стран Западной Европы, Юго–Восточной Азии и США, сохраняется благоприятная ситуация с чувствительностью пневмококков к макролидам, и они являются на сегодняшний день практически единственной группой антибиотиков, в отношении которой высокочувствительны внутриклеточные инфекционные агенты). Благодаря этому, а также особенностям фармакокинетики (высокая легочная депозиция) и хорошей переносимости азитромицин (Азитрал) является препаратом выбора для терапии «атипичной» (микоплазменной, легионеллезной, хламидийной) инфекции.
В настоящее время для ее диагностики большое значение имеют иммунологические методы, направленные на выявление антигенов и/или антител в биологических жидкостях (мокрота, мазки, бактериальные смывы, кровь). Самый распространенный метод – это метод иммунофлюоресценции (ИФА), основанный на обнаружении специфических IgM–, IgA– и IgG–антител к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. При первичном инфицировании сначала появляются антитела класса М, затем G и в последнюю очередь – А. По мере снижения уровня иммунного ответа снижается титр антител каждого из классов. Иммунный ответ при повторном проникновении возбудителя характеризуется быстрым нарастанием титра антител классов G и A и практически полным отсутствием антител класса М. В результате адекватной терапии наблюдается 2–3–кратное снижение антител классов М или G и A. Если уровень IgA не падает после проведенного лечения, то это является свидетельством хронизации процесса. Критерием активной хламидийной, микоплазменной или легионеллезной инфекции является как минимум 4–кратное увеличение титров IgG или IgA в парных сыворотках крови, взятых с 24–недельным интервалом в остром периоде, а затем в периоде реконвалесценции, или однократно определяемый высокий титр антител. Значение ИФА для легионелл носит ретроспективный характер, так как повышенные титры антител определяются не ранее чем через 14–21 сут. В последнее время разработан метод ПЦР для этих инфекций, позволяющий быстро осуществить диагностику, однако применение этого метода ограничено по причине его сложности и высокой цены. Его клиническое значение продолжает изучаться [7].
Достаточно часто используются макролиды в комбинации с другими антибактериальными препаратами у пациентов со среднетяжелой и тяжелой пневмонией в условиях стационара. Наиболее распространенными схемами в терапии инфекций дыхательных путей являются следующие: макролиды + цефалоспорины II–III поколений, макролиды + аминогликозиды, макролиды + фторхинолоны. Многочисленные исследования включения макролидов в антибактериальные схемы продемонстрировали не только их хорошую клиническую эффективность, но и сокращение сроков госпитализации [8].
Несмотря на широкое внедрение в нашей стране стандартов терапии ВП, на амбулаторном этапе сохраняется достаточно высокий процент госпитализаций больных – 50% заболевших в домашних условиях пациентов поступают на стационарное лечение. Это превышает общемировые показатели практически в 2 раза, что может быть обусловлено следующими факторами:
доступностью и наличием в аптечной сети большого количества безрецептурных препаратов, которые больными могут восприниматься как альтернатива антибиотикам;
сложившимися стереотипами среди участковых терапевтов относительно лечения пневмоний и адекватности современным рекомендациям.
В большинстве случаев при инфекционно–воспалительных заболеваниях дыхательных путей лечение подбирается эмпирически на основании факторов риска, имеющихся у больного, и клинико–эпидемиологического предположения: какие возбудители с наибольшей вероятностью вызвали данное заболевание. В этой связи следует учитывать негативизм практических врачей в отношении не только макролидов, но и любого антибиотика, когда речь идет о воспалении верхних дыхательных путей, так как в этом случае нередко наблюдаются случаи самоизлечения.
Также очень частой ошибкой является назначение препаратов, считающихся «традиционными» для большинства участковых врачей, таких как пенициллин, амоксициллин, цефазолин, гентамицин и линкомицин. Распространенную в некоторых регионах Российской Федерации практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.) при лечении ВП следует признать ошибочной, так как они неактивны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей [9].
Следует констатировать, что частота ошибок в диагностике ВП достигает в настоящее время 20% – то есть в каждом 5–м случае ведения пациента с пневмонией врачом допускается 1 ошибка или более, и правильный диагноз в первые 3 дня болезни ставится лишь трети больных (табл. 2). Одной из серьезных ошибок в тактике ведения пациентов с респираторными инфекциями и, в первую очередь, ВП является необоснованная или несвоевременная госпитализация. Кроме того, наиболее значимые ошибки – нерациональный выбор стартового препарата, его дозы и пути введения, в том числе необоснованное применение парентеральных антибиотиков, а также длительность курса антибиотикотерапии, несвоевременная оценка эффективности лечения, неадекватный выбор альтернативной терапии при неэффективности стартового антибиотика и полипрагмазия. Основной критерий отмены антибиотика – регресс клинических симптомов (в первую очередь прекращение лихорадки), в то время как сохранение отдельных лабораторных или рентгенологических изменений не является основанием для продолжения антимикробной терапии.
Как уже указывалось, важным аспектом в лечении респираторных инфекций является полипрагмазия (табл. 2). В первую очередь это касается необоснованного применения с профилактической целью антигистаминных препаратов и нистатина, существенно увеличивающих частоту побочных реакций и стоимость лечения.
Начиная с 1990–х гг. азитромицин занимает одно из лидирующих мест среди антибиотиков по использованию при различных инфекционных заболеваниях, в том числе и инфекционно–воспалительных заболеваниях дыхательных путей. Примерные схемы лечения этой группы заболеваний приведены в инструкции по применению азитромицина (Azithromycin Label) Американского управления по контролю качества продуктов и лекарств (FDA) [10] (табл. 3).
В отношении ВП в инструкции отдельно обговариваются те случаи, когда азитромицин не должен применяться:
возможная неэффективность пероральных форм препарата в случае тяжелого течения ВП;
сопутствующий муковисцидоз;
пневмонии, вызванные госпитальной микрофлорой;
пациенты с бактериемией;
пожилые пациенты и пациенты с ментальными расстройствами;
пациенты с иммунодефицитами и функциональной аспленией.
Очевидным достоинством азитромицина (Азитрал) является незначительное число побочных эффектов, что выгодно отличает его от представителей других групп антибиотиков. Среди возможных побочных эффектов от приема антибиотика стоит упомянуть о явлениях со стороны ЖКТ, таких как метеоризм, тошнота и диарея. Также отмечены случаи головокружения, сонливости, повышенной утомляемости и фотосенсибилизации. Иногда могут меняться показатели крови, включая повышение уровня АсАТ, АлАТ, билирубина и креатинина. По окончании приема все побочные эффекты исчезают.
В отношении противопоказаний к применению азитромицина следует отметить, что препарат не используют для терапии пациентов с тяжелой почечной и печеночной недостаточностью, индивидуальной чувствительностью, а в педиатрии – для детей до 6–месячного возраста. Препарат следует с осторожностью назначать пациентам с нарушением функций почек (из–за роста системной экспозиции к действующему веществу – азитромицину), а также кормящим матерям (проникает в грудное молоко) и беременным женщинам, хотя негативное влияние на плод все еще не доказано. В настоящее время планируется проведение крупного мультицентрового исследования эффективности азитромицина в 6 крупных центрах Австралии и Новой Зеландии, в которое войдут 170 детей с бронхоэктатической болезнью (BEST–2) [11].
Результаты крупномасштабного исследования, спонсированного Национальным институтом сердца, легких и крови и проведенного на территории нескольких медицинских учреждений штата Теннесси (США) с 1992 по 2006 г., выявили связь увеличения риска развития сердечно–сосудистых заболеваний с приемом азитромицина. Анализ полученных результатов показал, что на фоне приема курса антибиотика риск развития острого инфаркта миокарда и ОНМК, а также вероятность наступления смерти от сердечно–сосудистой патологии в целом увеличивается в 2, 5 раза. После элиминации антибиотика из организма происходит восстановление рисков до уровня амоксициллина [12].
Следует упомянуть, что пристальное внимание к этому антибиотику в отношении возможных побочных действий приковано с тех пор, как в 2011 г. появилось сообщение о гибели младенца от внезапной остановки сердца. Управление по контролю качества продуктов и лекарств США выявило у него редкий, но страшный побочный эффект, связанный с изменением проводимости сердечной мышцы. Подобные сообщения привели к тому, что в досье на препарат были внесены изменения и отдельно указаны риски возникновения синдрома внезапной сердечной смерти [13]:
удлиненный интервал QT;
снижение содержания калия и магния;
брадикардия;
сопутствующие нарушения ритма, в том числе torsades de pointes.
Однако, к счастью, частота этих тяжелых побочных эффектов не столь существенна, чтобы ограничить широкое использование препарата. Например, только в США врачи ежегодно выписывают на этот антибиотик 40 млн рецептов.
Таким образом, использование азитромицина (Азитрал) является обоснованным и рациональным в лечении воспалительных заболеваний органов дыхания – это и препарат выбора, и прекрасная альтернатива при наличии аллергической реакции на пенициллины и цефалоспорины. Действие препарата обусловлено не только его антибактериальным эффектом, но и выраженной иммуномодулирующей активностью. В настоящее время продолжается широкое изучение свойств данного препарата при целом ряде заболеваний органов дыхания.
Список литературы
1. www.rg.ru/2013/01/25/terapevt.html.
2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. с соавт. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010. № 12 (3). С. 186–225.
3. www.pulmonology.ru/congress/22_national/iform22.php.
4. Красильникова А.В. Сравнительная эффективность генериков азитромицина при внебольничной пневмонии у взрослых (клинические и фармакоэкономические аспекты): Автореф.… канд. мед. наук. Волгоград, 2004.
5. Uzun S., Djamin R.S., Kluytmans Jan A.J.W. et al. Influence of macrolide maintenance therapy and bacterial colonisation on exacerbation frequency and progression of COPD (COLUMBUS): Study protocol for a randomised controlled trial // Trials. 2012 Jun 9. Vol. 13. Р. 82. doi: 10.1186/1745–6215–13–82.
6. Steel H.C., Theron A.J., Cockeran R., Anderson R., Feldman C. Pathogen– and Host–Directed Anti–Inflammatory Activities of Macrolide Antibiotics // Mediators Inflamm. 2012. Published online. 2012 June 21. doi: 10.1155/2012/584262
7. Бердникова Н.Г. Актуальные вопросы применения азитромицина (Азитрал) в терапии внебольничных пневмоний у взрослых // РМЖ. 2006. Т. 14. № 22. С. 1–4.
8. Бердникова Н.Г., Цыганко Д.В.,. Кудинова С.Н,. Мальцева Н.А., Дымова А.В. Почему макролиды сохраняют свои позиции при инфекции нижних дыхательных путей? // РМЖ. 2012. Т. 17. С. 1–6.
9. Утешев Д.Б., Челенкова И.Н., Арутюнова А.Б. Фармакоэпидемиологические особенности антибактериальной терапии «атипичных» внебольничных пневмоний // РМЖ. 2011. № 21. C. 1–5.
10. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2013/050710s039, 050711s036, 050784 s023lbl.pdf.
11. www.anzctr.org.au/trial_view.aspx?id=347879.
12. Wayne A.R. Azithromycin and the Risk of Cardiovascular Death // N Engl J Med. 2012. Vol. 366. P. 1881–1890.
13. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/DrugSafetyPodcasts/ucm343678.htm.
www.ronl.ru
