Развитие отечественной хирургии в XX веке. Хирургия 21 века реферат

Бескровная хирургия на пороге XXI века

(Современные подходы к лечению острой кровопотери)

1 Академик РАМН А. И. Воробьёв. Гематологический научный центр РАМН, Москва, Россия.

2 Дорогие друзья! В мире есть много парадоксов — наш институт, теперь уже ставший Гематологическим центром (а в прошлом — первый в мире Институт переливания крови) был создан Александром Александровичем Богдановым. Он был старым революционером и большевиком, одним из создателей (вместе с Лениным) социал-демократической рабочей партии. Он был автором первого учебника политэкономии, в 1908 г. он написал роман «Красная Звезда», в котором рассказывалось, как на корабле с ядерным двигателем один русский социал-демократ летит на Марс. Мы это читали как «Аэлиту» А. Н. Толстого. Толстой художественно обработал роман А. А. Богданова. В романе рассказывалось, что с целью омоложения пожилым переливали кровь молодых. Идея создания Института переливания крови не заключалась в изучении методов восполнения кровопотерь при ранении, она состояла в том, чтобы научиться воздействовать на жизненные силы организма — сделать его здоровее, моложе. Идея сегодня кажется немного странной, однако надо помнить, что институт создали в 1922 г., когда люди не выглядели так, как сегодня — они были худые и бледные, поскольку питались плохо, из-за недостатка мяса у них была анемия. Тогда казалось, что с помощью переливания крови можно всё, в том числе и поднять здоровье. Но прошли десятилетия, сам профессор Богданов погиб от переливания крови (по-видимому, от несовместимости по резус-фактору), причиной смерти была острая почечная недостаточность. За прошедшие годы мы накопили огромный опыт — на сегодняшний день полностью отпали любые назначения переливания с целью какой-либо стимуляции.

3 Ушли в прошлое разговоры о трофической и гемостатической роли переливания крови. Напротив, нет ничего хуже, когда при ранениях переливают кровь. Сегодня донорскую кровь используют только с заместительной функцией. Однако даже в этой ситуации мы вынуждены были признать, что настоящую кровь перелить нельзя. Крови, как таковой, не существует в бутылке. Безусловно, это звучит парадоксально, но древние говорили, что нельзя дважды войти в одну и ту же реку, поскольку она изменилась. Кровь тоже изменяется — даже при аутотрансфузии (реинфузии своей же крови) вы переливаете не ту самую кровь. Если насасывать шприцем и тут же переливать, можно спровоцировать катастрофу, которая закончится трагически. Кровь надо отмыть, освободив от всего того, что было кровью (кроме эритроцитов) — вот это будет реинфузия. Предоперационной заготовкой цельной крови больного мы не пользовались — заготавливали компоненты крови, помня о том, из чего состоит консервированная кровь. Она содержит эритроциты и плазму, но тромбоциты разрушились и остались в ней, лейкоциты также разрушились и остались, эритроциты образовали конгломераты. Какая же это аутокровь? Это субстанция с выраженными агрессивными свойствами — совсем не то, что у нас в сосудах. Итак, лечение острой кровопотери нельзя оценивать схематично, на примере сообщающихся сосудов, когда некий объём крови выливается, а затем возвращается. Мы это усвоили на тяжких примерах — прежде всего при борьбе с акушерскими кровопотерями.

4 В нашем Центре есть специальная бригада неотложной гематологической помощи. Она создавалась для терапии сепсиса, шока, тяжёлых гемофилических состояний. Однако как показывает практика, эта помощь используется практически исключительно при острых акушерских кровотечениях. Ещё год назад принимать дежурство на утренней пятиминутке было мучительно стыдно — начинается доклад бригады неотложной помощи: вызов в родильный дом, роды или кесарево сечение и неуправляемое кровотечение … Каждый раз я мог сам продолжить рассказ (о событиях до приезда нашей бригады): … перелили ведро крови (собрав её предварительно у окрестных солдат), потом ампутировали матку, затем была релапаротомия, перевязали подвздошную артерию (вместе с мочеточником) и, наконец, больную доставили к нам или потеряли. Это было системой. Но вдруг наступило время — ни одного вызова. Это было результатом очень неприятных разговоров. Мы говорили врачам: «Вы убийцы! Вы переливаете кровь — вы убийцы». Неверно, что акушерские кровотечения принципиально отличаются от других. Разве женщина не человек? Разве у неё иначе течёт кровь? С той же ситуацией сталкивались урологи лет 20–30 назад, когда не могли остановить кровотечение после травматичной резекции предстательной железы. Только одна медицинская специальность — акушерство — исповедовала совершенно каннибалистскую идею — «капля за каплю», т.е. если женщина потеряла литр крови, надо ей литр вернуть. Я уже говорил, что вернуть ту же кровь мы не можем. У нас нет крови — то, что вы называете кровью, таковой не является. Многим это пришлось усвоить ценой длинных разговоров (грубых и вежливых) и публикаций («Медицинская газета», журнал «Врач», конференции и т.д.). Можно поднять один вопрос, который я долго не задавал сам себе: «Видел ли кто-нибудь смерть от потери кислородоносителя, то есть от нехватки в организме гемоглобина?» (Мне недавно напомнили, что я видел — при пернициозно-анемической коме, а вот от кровотечения?) Нет, не видел. В среднем нашу дежурную бригаду вызывают в роддома слишком поздно — через 12 часов после начала кровотечения. Тем не менее, смертность составляет 4–13% (в отсутствие наших специалистов — 22–47%). Бригада не переливает эритроциты, но переливает много плазмы.

5 Были проведены эксперименты. У кроликов выливали всю кровь и заменяли раствором, который делает жидкости более текучими. Ни один из кроликов не погиб, хотя они и не очень стойкие животные. Дело в том, что запасы кислородоносителей в организме столь велики, что их убрать в реальных условиях практически невозможно.

6 Острая кровопотеря — это состояние, над которым эволюция работала гораздо дольше, чем над туберкулёзом, тифом, малярией и т.д. Живое всегда теряло кровь. Клинические признаки: бледность конъюнктив, симптом пустых сосудов, одышка при минимальной физической нагрузке (настоящая одышка — это не учащённое дыхание, это участие лестничных мышц и раздувание ноздрей при акте вздоха), тахикардия — необязательный признак, снижение АД. Мы говорим о массивной кровопотере — это около 30% объёма крови. Старые акушеры знают, что женщина может погибнуть от литрового, даже полулитрового стремительного кровотечения. При этом она гибнет от кровотечения, но не от потери кислородоносителя. Включается физиологическая самозащита, активация тромбоцитов, образование первичного тромба, снижение АД. Всё это направлено на остановку кровотечения.

7 Врачи нередко забывают о внутренней аутотрансфузии. Зачем человеку нужен такой объём крови (в среднем 7 литров)? Чтобы он мог внезапно побежать, мог ходить по лестнице, энергично напрягать голосовые связки и жестикулировать. Если же лишить человека всего этого, ему нужно гораздо меньше крови. Мускулатура работающая и неработающая содержит кровь 1:20 — при исчезновении нагрузки моментально запустевают капилляры мышц. Обратите внимание, ведь более всего вегетативной симпатической иннервацией снабжены коронарные артерии и аорта. Любой мотив, побуждающий к движению, немедленно обеспечивает усиление снабжения коронарных сосудов, чтобы вызвать тахикардию. В организме всё построено на мышечном обеспечении: головной мозг берёт мало крови, главное — мышцы. Итак, первое, что надо сделать при ранении, родах и т.д. — обездвижить больного (мы сейчас не разбираем ситуацию, когда человек, например, сражается с волком). Сбила машина — лежит, роды — лежит, огнестрельное ранение — лежит. При этом мышцы не работают, происходит внутренняя аутотрансфузия. Снижение температуры связано с падением основного обмена. Падает потребление крови — организм очень серьёзно думает над тем, как компенсировать кровопотерю. Останавливается секреция — почти остановилось мочеотделение, сухость во рту. Происходит централизация кровообращения — организм моментально замыкает его на жизненно важных органах — пустые вены, белая кожа. Отмечаются лёгкий сопор, односложные ответы на вопросы. В такой ситуации мы говорим: «Кровопотеря два литра, надо срочно лить». Лить надо, но не кровь.

8 Вам несколько парадоксально слышать такое от человека, который должен защищать переливание крови. Однако я не предлагаю всё отменить и полагаться на Господа Бога. Должен быть научно обоснованный подход. Итак, если из 7 литров крови вылилось 3 литра, то это не значит, что осталось 4. Математически это 4, а физиологически — совсем не так. Это было убедительно доказано. Когда мы собрались в космос и стали проводить эксперименты по гиподинамии, выяснилось, что это состояние немедленно (в течение дней, недель) сказывается на остановке эритропоэза. Иначе быть не может, ведь спячка придумана не человеком, а другими млекопитающими — грызунами и всеядными. Если медведь ляжет спать на всю зиму и не остановит эритропоэз, он просто затромбируется. Итак, когда стало ясно, что 7 литров крови нужны для мышечной работы, а не для сна, мы начали понимать, почему при инфаркте возникает анемия (в старые времена, когда мы месяц, держали больного на спине при трансмуральном инфаркте). Ещё один пример: американцы показали, что если раненым до остановки кровотечения переливается кровь и другие жидкости, то в сравнении с той группой, где ничего не переливают, смертность выше (не катастрофически выше, но достоверно). Это было просчитано — больше погибают там, где переливают. Таким образом, если вы не можете перевязать сосуд, то внутривенные инфузии опасны — опасны тем, что вы повышаете АД и срываете тромбообразование.

9 Я должен вспомнить один эпизод из нашей с вами биографии. Было время, когда переливали трупную кровь. Это предложили наши замечательные хирурги — Шамов, Юдин. Я ещё застал время, когда в институте Склифосовского переливали трупную кровь. При этом исходили из времён Богданова, что вылитая кровь — это та же кровь. Как теперь выяснилось, это ошибка. Вначале кровь в трупе свёртывается. Но затем фибрин, выпадающий в сосудах, ферментативно разлагается на фибрин-мономеры, обладающие фибринолитическим действием. Происходит фибринолиз, растворяются все тромбы в организме. Это позволяло заготовлять трупную фибринолизную кровь. Переливать такую кровь не следует, а для других целей она может куда-то и годится. Но по международным законам трупная кровь, кровь больных — только на выброс. Ещё один пример — стремительные роды. Что такое стремительные роды? Это когда из брюшной полости быстро удаляется около 5 кг объёма. Известно, что и при хорошем поносе у человека голова кружится. Ведь испражнение — это определённая гемодинамическая нагрузка, в брюшную полость проваливается венозная кровь, возникает гипоксия мозга. Женщина, стремительно родившая, даёт коллапс от потери объёма — от провала крови в брюшную полость. Вот другие неблагоприятные факторы (у нас же разное отношение к родам). Одним пришла мысль, что мы произошли от тюленей и поэтому надо рожать под водой. Другим — что надо так обезболить женщину, чтобы ничего не чувствовала. Я вообще-то работал в родильном отделении, хотя сам не рожал (единственное, чего не испытал). Но обезболивая надо помнить, что это не простой процесс. Ещё одна гениальная идея — сменить время родов. Это было у меня на глазах — женщин всячески стимулировали на дневные роды. Почему-то во всём животном мире роды идут ночью — собаки, коровы, лоси. Это отрабатывалось веками, тысячелетиями. Некоторые рекомендовали ускорять роды при помощи массажа матки. У матки двоякая миссия: помимо того, что надо выносить плод, его надо вытолкнуть. Говоря с коагулологических позиций, нужно, чтобы в течение 9 месяцев не было тромбирования плаценты. Это обеспечивается антикоагуляцией. Затем, когда роды произошли и плацента вытолкнута, освобождается кровоточащая площадь с размером с ладонь — это открытая гигантская рана, которую матка должна немедленно закрыть путём сжатия и тромбирования. Таким образом, тканевой тромбопластин, содержащийся в миометрии, поможет затромбировать плодное место. Но если до родов мять матку или при кесаревом сечении рвать её, то тканевой тромбопластин выталкивается в кровяное русло. Это уследить невозможно. Итак, стремительные роды. Вышел плод, вышла плацента. Женщина бледна, плохо отвечает на вопросы. Что же произошло? У неё упало АД из-за провала крови в брюшную полость, что естественно. Однако в крови много тканевого тромбопластина, и этот фактор свёртывания, на фоне снизившегося или остановившегося кровотока, свёртывает всю кровь на периферии — разыгрывается диссеминированное внутрисосудистое свёртывание. Это обычный ферментативный процесс, происходит то же, что у трупов (см. выше). И вдруг женщина, за которой плохо следили, начинает ещё больше бледнеть — врач видит, что из влагалища течёт струйка крови, не свёртываясь на простыне. В чём тут опасность? Как только разыгрался ДВС-синдром, врач решает: «Она теряет кровь, надо ей вернуть кровь».

10 Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови проходит две фазы. Первая фаза — гиперкоагуляционная (в акушерстве это бывает очень быстро и обычно пропускается). Гиперкоагуляционная фаза имеет более точную характеристику — полиорганная патология. Прежде всего это мозговая патология: женщина замолкает, не реагирует, когда ей показывают ребёнка, ожидая от неё болезненной, радостной улыбки. Она не реагирует, потому что микросвёртывание в сосудах головного мозга вызывает заторможенность. Из этой фазы легко выйти, быстро перелив свежезамороженную плазму. Затем наступает гипокоагуляционная фаза, когда свёртки крови начинают распадаться, выбрасывая в кровоток продукты деградации фибрина, обладающие фибринолитическим действием. В этот момент у женщины начинается кровотечение. Врачи нередко удаляют матку, что помогает не всегда. В половине случаев идут на релапаротомию, поскольку невозможно перевязать все сосуды, капилляры — идёт паренхиматозное кровотечение. Диагноз этого состояния врач обязан ставить без всяких анализов, это очевидная вещь.

11 Теперь к вопросу о переливании крови таким больным. Известно, что толщина стенки альвеолы примерно равна диаметру эритроцита, а просвет капилляра составляет 3–4 мкм, там эритроцит сворачивается. Это происходит, чтобы увеличить площадь соприкосновения с альвеолярным воздухом. При ДВС-синдроме лёгкие «заболочены» кровью, эритроциты в сосудах остановились, слиплись. И в это лёгкое, в эту сосудистую сеть переливать кровь? Что же будет? Будет ещё хуже.

12 Какой уровень гемоглобина надо принимать в качестве критерия для переливания крови при острой кровопотере? Вопрос безграмотен от начала до конца! Вспоминается случай из моей практики. В приёмный покой городской больницы поступает молодая женщина. Диагноз — внематочная беременность. После осмотра я обращаюсь к своему старшему товарищу (замечательному врачу Плотникову Николаю Михайловичу) и говорю: «Белая как полотно, а гемоглобин нормальный». В ответ он захохотал. Действительно, гемоглобин — это количество кислородоносителя в единице объёма. А бледность — это количество единиц объёма. При острой кровопотере уровень гемоглобина никогда не снижается. Он падает, когда нальют больного водой и разбавят кровь. Подумайте о концентрации соли в щах — одна ложка щей или целая кастрюля — концентрация остаётся та же. При этом, конечно, соли меньше в ложке, чем в кастрюле. Но нельзя же путать кубы и километры! Таким образом, уровень гемоглобина — не показатель, речь идёт об острой кровопотере. Я очень прошу не обобщать мои высказывания так: «Воробьёв сказал, что гемоглобин — не показатель». Гемоглобин — нужный показатель, но в другой ситуации. Итак, возвращаясь к предыдущему случаю: что переливание эритроцитов на фоне ДВС-синдрома приводит к остановке оксигенации имеющейся крови и женщина может умереть.

13 Причины ДВС-синдрома в акушерстве: отслойка плаценты, септический аборт, внутриутробная гибель плода, внематочная беременность, тяжёлый гестоз, кесарево сечение, несовместимость по ABO и по резус-фактору матери и плода. Переливание цельной (и особенно тёплой) крови — это ужасно. Нет ничего глупее термина «переливание тёплой крови». Я сам раньше делал это, но не стесняюсь говорить о своих ошибках. Всего лишь кажется, что это кровь, на самом деле — это сгустки, несмотря на антикоагулянты.

14 Клиника гипокоагуляционного ДВС-синдрома настолько яркая, что нет необходимости ждать лабораторного подтверждения, теряя драгоценное время. Самый яркий симптом — полиорганная недостаточность. Как её диагностировать? Имеет место лёгкий сопор, быстрая истощаемость. На первый вопрос ответ есть (одно слово), на второй — есть, на третий — с задержкой либо вообще пропускается. Если повторить — она ответит.

15   — Голова болит?

16   — Нет (она не скажет: «Голова совершенно не болит»).

17   — Пить хочется?

19   — Сухость есть во рту?

20 Всё, больше не отвечает. Энцефалопатия поставлена. Разве требуется подтверждать это какими-то анализами? Далее выслушиваем сердце. Короткая систола или, ещё хуже, эмбриокардия (сердце стучит без разницы систоло-диастолических интервалов). На электрокардиограмме иногда сползают Т-зубцы. «Заболоченность» в лёгких, о которой я говорил, на снимке видна как облаковидные тени. Аускультативно (надо слушать ухом) выявляются очаги бронхиального дыхания, иногда с крепитацией, иногда — без. Появление бронхиального дыхания — признак уплотнения лёгочной ткани, интерстициального отёка. Не следует забывать об уровне трансаминаз в сыворотке. На второй или третий день он повышается, иногда возрастает билирубин. Всё это связано с изменением паренхимы печени в результате микротромбирования. Патология почек — отсутствие мочи или резкая олигурия (150–200 см3 мочи в сутки). Я назвал все органы, доступные прямому анализу. Бывает поражение и других органов, но этих — наиболее отчётливо. Это и есть полиорганная патология.

21 Тактика лечения: остановка кровотечения, кислород, поддержание АД (кстати, довольно принципиальный и сложный вопрос). Насколько поднимать АД? Ровно настолько, чтобы больной дышал и не более. Поднимая АД слишком высоко, мы срываем тромбы. Оно должно быть минимальным, ориентировочно 60–80/40 мм рт.ст. Мы, конечно, предпочитаем нормальное АД, но ситуация складывается в контексте острой кровопотери. Речь идёт о минутах, десятках минут. Если в эти сроки глупостей не сделать, всё будет хорошо. От анемии на следующий день никто не умирает, всё восстанавливается.

22 Инфузионные средства: солевые растворы, гидроксиэтилкрахмал, альбумин (для восполнения объёма), свежезамороженная плазма, а уже потом — если будет необходимость — эритроциты. Соотношение плазмы к эритроцитам должно составлять 4–5 к 1. При этом важно помнить, что по статистике в США 1% донорской крови заражён вирусом гепатита C. Вирусом СПИДа — меньше (у нас этот показатель ещё ниже). Однако у них среди белого населения имеется примерно 0,2% носителей гепатита, у нас — 2% носителей по каждому гепатиту, а среди доноров — 6%. Так что переливание, мягко выражаясь, рискованная процедура. Свежезамороженная плазма — основной продукт, которым мы пользуемся сегодня. А вот завтра станут более доступны факторы свёртывания (VIII фактор, в частности), ингибитор тромбопластина, антитромбин III, тканевой активатор плазминогена (алтеплаза), эритропоэтин. Также будет, надеемся, препарат, который сегодня используют для сокрытия следов проплывшей подводной лодки — вещество, аналогичное тому, которое покрывает тело рыбы, дельфина, кита — полиэтиленоксид. Его-то и взяли для эксперимента, о котором я говорил (когда из кроликов выливали кровь). Это, конечно, в будущем.

23 Сегодня при тяжёлом малокровии мы иногда вынуждены переливать эритроциты. Мы не можем обходиться без эритроцитов при остановке гемопоэза, при апластических анемиях. Мы вынуждены переливать их при шоке, осложняющем пернициозно-анемическую кому. Тем не менее, желательно не перехлёстывать. В острой кровопотере на первый план выходит нарушение свёртываемости. Острая массивная кровопотеря с ДВС-синдромом — удел реанимационных отделений, поэтому следует немедленно переводить больного в реанимацию. Поскольку акушеры сталкиваются с этим нечасто, нужно забирать таких больных, тогда и жизнь женщин будет спасена и не будет драм, которые сегодня разыгрываются. Подсчитано, что в России смерть родильниц в 8 раз превышает таковую в Европе. Это много. Можем ли мы её снизить? Запросто! Должен сказать, что коагулология в нашей стране (в самых хороших учреждениях, в институтских городах — Иваново, Ярославль, Самара) развита лучше, чем в Америке. Это связано с тем, что ДВС-синдром был впервые изучен в Москве, в СССР. Однако нам психологически сложно отойти от традиционных подходов и переливать не эритроциты, а плазму. Спасибо за внимание.

24 ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

25 Вопрос. Какова должна быть цель самых первых реанимационных мероприятий при острой кровопотере?

26 Ответ. Удержать на минимуме АД и остановить кровь. Это достигается при помощи солевых растворов, гидроксиэтилкрахмала (замечательное средство, дольше держится в кровеносном русле). Альбумин — очень дорогой препарат и стоит на втором месте.

27 Вопрос. Можно ли останавливать кровотечение механически?

28 Ответ. У родильниц? Давайте будем точны — у родильниц не следует останавливать кровотечение механически. Если имеет место задержка участка плаценты, его убирают. Если же кровотечение — переливают плазму. Важно следить за центральным венозным давлением, поскольку если сначала налить больную растворами, а затем — плазмой, можно вызвать отёк лёгких. С плазмы начинают — не для поддержания объёма, а прежде всего для остановки кровотечения (вместо плазмы можно назначить криопреципитат — это синоним). При ранениях кровотечение останавливают хирургическим путём — другого не дано.

29 Вопрос. Что по-вашему лучше переливать бригаде скорой помощи, если нет свежезамороженной плазмы?

30 Ответ. Пожалуй, лучше не выезжать на вызов. Существуют определённые средства лечения, а если их нет, то мы не врачи. Если нет скальпеля и пинцета, как удалять аппендикс? Без плазмы бригада выезжать не может.

31 Вопрос. Как вы относитесь к прямым переливаниям крови детям разных возрастов, в том числе при септических заболеваниях?

32 Ответ. Я работал микропедиатром, правда, очень давно. Тогда такие переливания называли «мама-попа-терапия», потому что ребёнку внутримышечно вливали сцеженное молоко, а также материнскую кровь. Как объясняли — «для стимуляции». Я этим не занимался. Ни сепсис, ни какие нарушения иммунитета никакими переливаниями крови (ни внутримышечными, ни внутривенными) лечить нельзя — это бред. Сегодня существуют чистые препараты гамма-глобулина, которого в тысячи раз больше во флаконе, чем в шприце крови. Тёплая донорская кровь одинаково вредна и детям и взрослым, хотя дети с ней справляются легче — у них фибринолиз активнее и ДВС-синдром не развивается. Мы, к сожалению, вынуждены очень много переливать компонентов крови больным гемофилией. Найдётся ли хоть один больной гемофилией, которого не заразили гепатитом? Ни одного. Американцы заразили СПИДом 80% детей, больных гемофилией, японцы — тоже. Вот вам детские переливания. Есть, наконец, антибиотики, не справляетесь — переправляйте ребёнка туда, где условия лучше. Надо запомнить, что прямых переливаний вообще не существует. Прямое переливание — гениальная вещь, если бы оно было возможно. Вы переливаете кровь через короткий отрезок трубки, а уже вливаете не то, что взяли. Вы переливаете сгустки.

33 Вопрос. Ожидается ли какая-нибудь официальная информация по показаниям к использованию препаратов крови? В настоящий момент мы получаем свежую информацию по этой теме только от Свидетелей Иеговы. Хотелось бы получить какие-нибудь юридические указания Минздрава.

34 Ответ. Конечно же, юридический документ — это хорошо, но у меня нет юридического документа на любой случай, и я всё-таки жив. Целые республики избавились от этой глупости — переливания цельной крови (в Белоруссии — лет 15 назад, на Алтае — лет 20 назад, в учреждениях, которые мы курируем, — давным-давно). Все инструкции носят рекомендательный характер. Если вы знаете науку, знаете, что это вредно, то как вы можете выполнять глупую инструкцию? Наши пациенты пока не знают своих прав. Представьте ситуацию: погибает женщина, которой перелили цельную кровь, есть документы, которые говорят, что это вредно. Если подать в суд, в Америке, это будет стоит больнице миллионы долларов (правда, расплачивается страховая компания, но врач будет уволен и пойдёт работать в другое учреждение). Мы близки к этому.

35 Вопрос. Вы говорили о том, что большой процент плазмы заражён, есть ли какие-то препараты, которые позволяют заменить плазму? Ведутся ли работы в этой области?

36 Ответ. Конечно, работы ведутся. Во всём мире работы идут, но заменить плазму пока полностью не можем. В будущем, я думаю, мы уйдём от неё. Но пока нам приходится использовать свежезамороженную плазму (либо криопреципитат, что одно и то же) с известной степенью риска. К сожалению, плазма вредна, опасна, но заменить её сегодня нечем. Попытка обезопасить плазму от вирусов — термическая и детергентная её обработка. Но эта работа ещё не окончена.

religiophobia.appspot.com

Глава 1 история хирургии

История хирургии - отдельный интереснейший её раздел, заслуживающий большого внимания. Историю хирургии можно написать во многих томах в виде интригующего триллера, где порой комичные ситуации соседствуют с полными трагизма событиями, причём печальных, трагичных фактов в развитии хирургии было, безусловно, больше. История медицины - отдельная специальность, преподаваемая в вузах. Но начать знакомство с хирургией без упоминания о её истории и развитии просто невозможно. Поэтому в этой главе мы обратим ваше внимание на наиболее важные принципиальные открытия и события, значительно повлиявшие на дальнейшее развитие хирургии и всей медицины, вспомним ярчайшие личности хирургов, не знать о которых не может ни один квалифицированный врач.

Возникновение хирургии относится к самым истокам человеческого общества. Начав охотиться, трудиться, человек столкнулся с необходимостью залечивания ран, извлечения инородных тел, остановки кровотечения и других хирургических манипуляций. Хирургия - древнейшая медицинская специальность. В то же время она вечно молода, так как немыслима без использования новейших достижений человеческой мысли, прогресса науки и техники.

Основные этапы развития хирургии

Развитие хирургии можно представить в виде классической спирали, каждый виток которой связан с определёнными важнейшими достижениями великих мыслителей и практиков медицины. История хирургии состоит из пяти основных периодов:

• эмпирический период, охватывающий время с 6-7-го тысячелетия до нашей эры до конца XVI века нашей эры;

• анатомо-морфологический период - с конца XVI до конца XIX века;

• период великих открытий конца XIX и начала XX века;

• физиологический период - хирургия ХХ века;

• современная хирургия конца XX и начала XXI века.

Важнейшим, переломным периодом в развитии хирургии стали конец XIX и начало ХХ века. Именно в это время возникли и начали развиваться три хирургических направления, обусловивших качественно новое развитие всей медицины. Этими направлениями стали асептика с антисептикой, анестезиология и учение о борьбе с кровопотерей и переливании крови. Именно эти три отрасли хирургии обеспечили совершенствование хирургических методов лечения и способствовали превращению ремесла в точную высокоразвитую и почти всемогущественную медицинскую науку.

Эмпирический период Хирургия Древнего мира

Зачатки врачевания возникли на самых ранних стадиях существования человека. И.П. Павлов писал: «Медицинская деятельность - ровесница первого человека».

Что умели люди в древнее время?

Изучение иероглифов, манускриптов, сохранившихся мумий, проведённые раскопки позволили составить определённое представление о хирургии, начиная с 6-7-го тысячелетия до нашей эры. Необходимость развития хирургии была связана с элементарным желанием выжить, оказать помощь раненому сородичу.

Древние люди умели останавливать кровотечение: для этого применяли сдавление ран, тугие повязки, раны заливали горячим маслом, присыпали золой. В качестве своеобразного перевязочного материала использовали сухой мох, листья. Для обезболивания применяли специально приготовленные мак и коноплю. При ранениях проводили удаление инородных тел. Существуют сведения о выполнении в это время первых операций: трепанации черепа, ампутации конечностей, удаления камней из мочевого пузыря, кастрации. Причём, по данным археологов, часть оперированных пациентов умирали лишь спустя многие годы после хирургических вмешательств! Примером служит обнаруженный скелет неандертальца, имеющий следы прижизненно заживших множественных переломов рёбер и тяжёлого ранения с повреждением бедренной кости. Прижизненное заживление столь тяжёлых травм требовало оказания соответствующей помощи и длительного ухода. Кроме того, после выздоровления трудоспособность потерпевших была ограничена, и, следовательно, они должны были находиться на иждивении коллектива.

Наиболее известна хирургическая школа древних индийцев. В дошедших до нас манускриптах описана клиническая картина многих заболеваний (оспы, туберкулёза, рожи, сибирской язвы и пр.). Древнеиндийские врачи использовали более 120 инструментов, что позволяло им выполнять достаточно сложные вмешательства, в частности, кесарево сечение. Особую известность приобрели в Древней Индии пластические операции. Интересна в этом плане история «индийской ринопластики». За воровство и другие проступки рабам в Древней Индии обычно отрезали нос. В последующем для устранения дефекта искусные врачеватели стали замещать нос специальным кожным лоскутом на ножке, выкроенным из области лба. Этот способ «индийской пластики» так и вошёл в анналы хирургии, его используют до сих пор.

Также широко известны достижения древних египтян в анатомии и хирургии.

Военные врачи, сопровождавшие египетское войско в походе, лечили раны, переломы и другие травмы. На стенах гробниц Древнего царства сохранились изображения операций на конечностях. В одном из древнейших папирусов (относимом к 3000 г. до н.э. и приписываемом врачу Имхотепу, впоследствии обожествлённому) содержится описание хирургических операций.

История древней хирургии не может обойтись без упоминания о первом известном враче Гиппократе (460-377 гг. до н.э.). Гиппократ был выдающимся человеком своего времени, от него берёт начало вся современная медицина. Поэтому именно клятву Гиппократа произносят люди, готовые всю свою жизнь посвятить этой тяжёлой и прекрасной профессии.

Гиппократ отличал раны, заживавшие без нагноения, и раны, осложнявшиеся гнойным процессом. Причиной заражения он считал воздух. При перевязках рекомендовал соблюдать чистоту, использовал кипячёную дождевую воду и вино. При лечении переломов Гиппократ применял своеобразные шины, вытяжение, гимнастику. До сих пор известен способ Гиппократа для вправления вывиха плечевого сустава. Для остановки кровотечения он предлагал возвышенное положение конечности. Гиппократ ещё до нашей эры осуществлял дренирование плевральной полости. Пожалуй, именно Гиппократ создал первые труды о различных аспектах хирургии, ставшие своеобразными учебниками для его последователей.

По-видимому, именно образ Гиппократа наиболее отвечает прекрасным словам из Илиады Гомера: «Стоит многих людей один врачеватель искусный: вырежет он и стрелу и рану присыплет лекарством».

В Древнем Риме наиболее известными последователями Гиппократа были Корнелий Цельс (30 г. до н.э.- 38 г. н.э.) иКлавдий Гален (130-210).

Цельс создал основательный трактат по хирургии, где были описаны многие операции (камнесечение, трепанация черепа, ампутация), лечение вывихов и переломов, способы остановки кровотечения. Однако мы, прежде всего, должны быть благодарны Корнелию Цельсу за два основных его достижения:

• Цельс впервые предложил накладывать лигатуру на кровоточащий сосуд. Лигирование (перевязка) сосудов до сих пор остаётся одной из основ хирургической работы. Во время выполнения оперативного вмешательства хирурги порой десятки раз вынуждены перевязывать сосуды различного диаметра, отдавая, таким образом, дань великому хирургу древности.

• Цельс впервые описал классические признаки воспаления calor (жар),dolor (боль),tumor (отёк, припухлость),rubor (краснота), без которых немыслимы изучение воспалительного процесса и диагностика хирургических инфекционных заболеваний.

Гален, несмотря на идеалистические философские взгляды, стал властителем медицинской мысли на многие годы. Он собрал большой материал по анатомии и физиологии, ввёл экспериментальный метод исследования. Как хирург предложил операцию при дефекте развития верхней челюсти (так называемой «заячьей губе»), использовал для остановки кровотечения метод закручивания кровоточащего сосуда.

Крупнейшим представителем древней Восточной медицины был Ибн-Сина, в Европе больше известный под именемАвиценна (980- 1037). Ибн-Сина был учёным-энциклопедистом, сведущим в философии, естествознании и медицине, автором приблизительно ста научных трудов. Ибн-Сина написал «Канон врачебного искусства» в пяти томах, где изложил вопросы теоретической и практической медицины. Эта книга стала основным руководством для врачей на протяжении нескольких последующих веков.

studfiles.net

Хирургия | История медицины 20 века

Основными факторами прогресса хирургии в 20 веке явились: разработка проблемы обезболивания, успехи в профилактике инфекционных осложнений, достижения в инструментальной технике. Все это позволило значительно расширить круг хирургических вмешательств. Первоначально к методам обезболивания предъявлялось одно требование — достаточное выключение болевой чувствительности при минимальной опасности для больного. Этим определялся особый интерес к разработке способов анестезии, не связанных с потерей сознания (см. Анестезия), характерный для первой четверти 20 века Г. Браун, А. Бир и другие— за рубежом, В. А. Шаак, В. Ф. Войно - Ясенецкий, особенно А. В. Вишневский — в СССР заложили основы местной проводниковой анестезии. Г. Браун (Германия) создал метод анестезирования солнечного сплетения. А. Бир (Германия) предложил метод спинномозговой анестезии. В 1923 г. А. В. Вишневский (1874—1948) предложил метод обезболивания поверхностной циркулярной и глубокой инфильтрирующей анестезией новокаином, к 1930 г.разработал принципиально новый метод местного обезболивания при помощи тугого ползучего новокаинового инфильтрата. В дальнейшем он же предложил околопочечную новокаиновую и шейную вагосимпатическую блокаду. Эти виды воздействия на нервную систему прочно вошли в лечебную практику.

Продолжали совершенствоваться методы общего наркоза. Сочетание эфира с другими наркотическими, невролитическими средствами, кислородом сделало эфирный наркоз более безопасным и устранило его вредное побочное действие. Эндотрахеальная трубка создала наилучшие условия для вдыхания эфира с кислородом, для улучшения вентиляции легких при помощи вспомогательного и управляемого дыхания, для борьбы с последствиями пневмоторакса. В 1905 г. Н. П. Кравков доказал принципиальную возможность и целесообразность применения разработанного им внутривенного гедоналового наркоза в чистом виде и в комбинации с ингаляционным. В 30-х годах введены в практику циклопропан и внутривенно эвипан, а также гексенал для кратковременных операций. В 1926 г. О. Бутценгейгер (Германия) ввел базис-анестезию при помощи авертина.

Во 2-й четверти 20 века выделилась в самостоятельную специальность анестезиология, задачей которой явилась разработка и применение методов обезболивания, минимально опасных для больного. Решению этой задачи способствовало применение наркоза с препаратами кураре — мышечными релаксантами. Впервые такое обезболивание было осуществлено в 1942 г. канадскими анестезиологами X. Гриффитом и Э. Джонсоном.

Следующим крупным нововведением был метод гипотермии (см. Охлаждение, гипотермия как метод), разработанный экспериментально, а затем внедренный в клинику А. Лабори и П. Югенаром (Франция, 1949—1954), И. Р. Петровым, Е. В. Гублером, Н. Н. Сиротининым, В. Д. Янковским (1954—1956) и др. Лабори и Югенар в 1949 г. предложили потенцированный наркоз — сочетание средств, вызывающих гибернацию (состояние, подобное зимней спячке) с наркозом. Способ охлаждения крови вне организма (экстракорпорально) позволил производить операции под глубокой гипотермией. Комбинированный и потенцированный наркоз в сочетании с новокаиновой блокадой особо важных рефлексогенных зон обеспечил развитие хирургии сердца и легких.

Введение химиотерапевтических препаратов — сульфаниламидов и особенно антибиотиков — позволило осуществить принцип «большой стерилизующей терапии» (см. Антисептика) и тем резко снизить опасность инфекционных осложнений после операций.

Большую роль в хирургии сыграла пластика филатовским стеблем, получившая мировое признание («пластика на круглом стебле», 1917) и создавшая эру в пластической хирургии (см. Кожная пластика). В 1937 г. В. П. Филатов впервые осуществил пересадку консервированной трупной кожи. В 1943 г. Ю. Ю. Джанелидзе предложил метод свободной костной пластики. Оригинальные методы пластических операций на лице были разработаны советскими стоматологами А. Э. Рауэром (1871 —1948) — основоположником челюстно-лицевой хирургии в СССР, а также Н. М. Михельсоном, А. И. Евдокимовым и др. Большие успехи в пересадке тканей достигнуты за последнее время благодаря замораживанию тканей в условиях вакуума и изобретению консервирующих жидкостей. Пересадка консервированных сосудов дала возможность полностью восстанавливать кровообращение после иссечения аневризм, а также при операциях по поводу коарктации аорты и тромбоза крупных сосудов (А. А. Вишневский и др.). При помощи пересадки консервированной кости стали замещать дефекты нижней челюсти и других костных структур.

Важное значение имело использование в хирургии методов аллопластики ареактивными синтетическими материалами (протезирование и шунтирование кровеносных сосудов, протезирование клапанов сердца и др.)- Обогатился и хирургический инструментарий (электрохирургическая аппаратура, аппараты для автоматического сшивания органов и тканей и т. п.). Большое значение для хирургии имела разработка методов оживления и создание аппаратов искусственного кровообращения. Ф. А. Андреев (1879—1952) в 1913 г. предложил способ оживления посредством артериального нагнетания жидкости. С. С. Брюхоненко и С. И. Чечулин в 1925 г. сконструировали аппарат для искусственного кровообращения («автожектор») и успешно применили его для выведения экспериментальных животных из состояния клинической смерти. В. А. Неговский с сотр. разработал комплексный метод, существенными элементами которого являются артериовенозное нагнетание крови и рефлекторная стимуляция дыхания (см. Оживление организма). Значительный вклад в патофизиологию терминальных состояний внес бельгийский физиолог и фармаколог К. Гейманс.

В 20 веке небывалые в истории человечества войны потребовали развития военно-полевой хирургии. Крупнейшим ее представителем после Н. И. Пирогова был В. А. Оппель (1872—1932). Во время первой мировой войны он выдвинул принцип этапного лечения раненых, применил первичную хирургическую обработку ран и производил ранние лапаротомии при проникающих ранениях живота, доказав преимущества активной хирургической тактики перед тактикой выжидания. В. А. Оппель был также крупным специалистом в области хирургической эндокринологии и хирургии сосудов. Талантливыми военно-полевыми хирургами были Н. А. Вельяминов, Н. Н. Бурденко, М. Н. Ахутин и др. (см. ниже Военная медицина).

Значительное развитие получила неотложная хирургия, особенно в СССР, где была организована бесплатная и широко доступная хирургическая помощь всем нуждающимся.

Крупным представителем хирургии брюшной полости был И. И. Греков (1867—1934). Он разработал методы хирургического лечения острой кишечной непроходимости, носящие его имя. Одним из первых отечественных хирургов, применивших оперативное лечение язвы желудка и рака желудка, был С. И. Спасокукоцкий (1870—1943). Еще в 1910 г. он высказался в пользу резекции желудка при язвенной болезни; в дальнейшем к этому выводу пришли все хирурги.

В 30-х годах крупный вклад в оперативное лечение заболеваний пищевода внес А. Г. Савиных (1888—1963). В 1931 г. он предложил метод чрезбрюшинно-трансдиафрагмального доступа к средостению при раке кардиальной части пищевода и желудка. Новый этап в развитии хирургии пищевода наступил после применения и клинической проверки операции одномоментного внутригрудного желудочно-пищеводного анастомоза. Впервые эту операцию выполнил Д. Гарлокк (США; 1938). В СССР внутригрудной доступ к пищеводу впервые применил В. И. Казанский (1945), а Б. В. Петровский впервые создал внутригрудной желудочно-кишечный анастомоз. Внутригрудной анастомоз на уровне и спереди от устья аорты первым в СССР наложил Ф. Г. Углов (1947). К большим результатам привело развитие пластической хирургии пищевода. П. А. Герцен (1871 —1947) в 1907 г. демонстрировал первый в мире удачный случай антеторакальной пластики пищевода из тонкой кишки. С. С. Юдин (1891 —1954) разработал способ создания искусственного предгрудинного пищевода из тонкой кишки и выполнил 300 операций искусственного пищевода. В этой области С. С. Юдин считался по праву мировым авторитетом, его книга «Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода» (1954) является классическим трудом. В дальнейшем методику создания искусственного пищевода и реконструктивных операций на нем детально разработали Б. А. Петров и г. р. Хундадзе.

Успехи в области хирургии легких в значительной мере связаны с изучением патофизиологических особенностей открытого пневмоторакса, рефлексогенных зон органов грудной полости и введением в практику надежных способов обезболивания. Первые успешные пневмонэктомии выполнили Р. Ниссен (1931, Германия), Э. Грэм и Я. Зингер (1933, США). Успешно разрабатывали проблему радикальных операций на легком за рубежом Ф. Зауэрбрух (Германия), К. Крофорд (Швеция) и мн. др. В СССР такие операции впервые выполнили в 1946 г. А. Н. Бакулев и В.Н. Шамов. Одним из первых успешно произвел операцию лобэктомии и пневмонэктомии Б. Э. Линберг. Л. К. Богуш в 1947 г. первым в СССР произвел пневмонэктомию у больного туберкулезом. Он усовершенствовал операцию кавернотомии, разработал операцию изолированной перевязки долевых и сегментарных бронхов и др. Другим представителем этого направления в хирургии был Н. Г. Стойко (1881 — 1951), опубликовавший в 1949 г. монографию «Хирургическое лечение туберкулеза легких». Возникла специальная область хирургии — фтизиохирургия, представители которой (Л. К. Богуш, Н. М. Амосов, Н. В. Антелава, И. С. Колесников и др.) постепенно перешли от больших травматических операций типа пневмонэктомии ко все более щадящим — лобэктомии, а затем — сегментарной резекции (см. Легкие, хирургия).

В последнее время достигнуты огромные успехи в хирургии сердца. Одним из первых в нашей стране Ю. Ю. Джанелидзе (1883—1950) обобщил опыт лечения ранений сердца в книге «Раны сердца и их хирургическое лечение» (1927).

Крупным достижением хирургии является оперативное лечение врожденных пороков сердца. Развитию этой молодой отрасли хирургии способствовало создание новых способов исследования сердца. Э. Мониш (1936, Португалия) первым осуществил ангиокардиографию. В 1938 г. А. Кастельянос впервые выполнил ангиокардиографию при врожденных пороках сердца. В. Форссманн (1929, Германия), А. Курнан (1941, США) осуществили исследования при помощи зондирования сердца. В дальнейшем кардио-вазография и зондирование сердечных полостей получили широкое распространение. В 1939 г. Р. Гросс (США) впервые успешно произвел перевязку незаращенного аортального протока сердца ребенка и положил начало хирургическому лечению этого врожденного порока. В 1946 г. У. Поттс, соединив анастомозом аорту и легочную артерию, создал искусственный артериальный (боталлов) проток. Первое внутрисердечное вмешательство при тетраде Фалло было осуществлено в 1944 г. А. Блелокком и Э. Тауссиг (США). В 1945 г. английский хирург X. Суттар осуществил расширение венозного отверстия пальцем, введенным в полость сердца через левое ушко. В 1945 г. Ч. Бейли (США) успешно выполнил комиссуротомию режущим инструментом. В том же году Д. Харкен (США) и Р. Брок (Англия) тоже сообщили об успешных комиссуротомиях. В Советском Союзе первая операция комиссуротомии была произведена А. Н. Бакулевым в 1952 г. А. Н. Бакулев первым в нашей стране произвел операцию по поводу незаращения артериального протока (1948), наложил анастомоз между верхней полой веной и легочной артерией (1951), сделал операцию по поводу аневризмы грудной аорты (1951). Е. Н. Мешалкин впервые выполнил в клинике операцию кавопульмонального анастомоза (1956). Б. В. Петровский в 1958 г. использовал диафрагмальный лоскут на ножке как пластический материал при лечении аневризмы сердца.

Значительным шагом в развитии хирургии явились разработанные в последнее десятилетие операции под гипотермией на выключенном из кровообращения «сухом сердце» с применением аппаратов искусственного кровообращения. Обстоятельные исследования об открытом доступе к клапанам сердца предпринял в СССР Н. Н. Теребинский в 1935 г. В опытах Н. Н. Теребинского искусственное кровообращение поддерживалось при помощи аппарата С. С. Брюхоненко. Однако лишь в дальнейшем создались условия для переноса этих опытов на человека.

Особенно ценным при оперативном лечении заболеваний сердца и магистральных сосудов оказалось применение метода гипотермии. Гипотермия впервые была применена Мак-Квистоном при операции на сердце в 1950 г. А. Дольотти (1951, Италия) при помощи специальной аппаратуры и гипотермии получил возможность произвести операцию на митральном клапане при вскрытом сердце. X. Суон (1954, США) осуществил операцию при стенозе легочной артерии на «сухом сердце» под гипотермией. В 1954 г. П. А. Куприяновым была произведена под гипотермией успешная операция при врожденном пороке сердца, а в 1955 г.— вальвулотомия при стенозе легочной артерии. В. И. Бураковский в 1958 г. произвел первую в СССР операцию устранения стеноза легочной артерии на «сухом сердце» под гипотермией. В этом же году А. А. Вишневский осуществил операцию при врожденном пороке сердца. Успешные операции на вскрытом сердце были сделаны также А. Н. Бакулевым, Б. В. Петровским и др. (см. Пороки сердца, хирургическое лечение).

www.medical-enc.ru

История хирургии — Медицинский журнал

«…Было бы ошибкой рассматривать историю хирургии, да и историю медицины вообще, как хаотическую смену различных «находок» —  способов и методов, теорий, учений, научных направлений, вызванную то ли волей случая, то ли прихотью судьбы». М.Б.Мирский.

ВВЕДЕНИЕ

История хирургии  —  интереснейший раздел, заслуживающий особого внимания. Начать изучение хирургии без хотя бы краткого обзора её истории просто невозможно. Изучая большинство разделов общей хирургии нам, придется для понимания современного состояния проблемы возвращаться к историческим событиям. Невозможно изучить вопросы переливания крови, обезболивания, асептики и др., не представляя, как решали эти вопросы хирурги в разные периоды истории.История хирургии полна событий, носивших зачастую трагический характер, много ярких личностей определили своей деятельностью развитие этой отрасли медицины.

Основные периоды развития хирургии

Исторический путь хирургии неразрывно связан с историей развития человечества. Поэтому события, происходящие в человеческом обществе, неизменно отражались на развитии хирургии. Если был период расцвета, то обязательно отмечалось бурное развитие хирургии; если наступала эпоха упадка, то и хирургия замедляла свое развитие.

Развитие хирургии можно представить в виде спирали, каждый виток которой связан с определенными важнейшими достижениями человечества и деятельностью великих ученых.

Хирургия прошла путь, равный развитию человечества, но как наука она сформировалась лишь в ХIХ веке. Её исторический путь более длителен, чем других разделов медицины.

В развитии хирургии выделяют четыре периода:

1.  Эмпирический период — начиная с 6 -7 тысячелетия до нашей эры до конца ХVI века нашей эры.

2.  Анатомический период – с конца ХVI до конца ХIХ века.

3.  Период великих открытий — с конца ХIХ до начала ХХ века.

4.  Физиологический период — от начала ХХ века до настоящего времени.

ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Никто не может точно указать дату рождения хирургии. Пожалуй, справедливым будет утверждение, что хирургия ровесница человека. Именно день, когда существо, может быть уже не обезьяна, но ещё и не человек оказало помощь своему раненому сородичу и следует считать точкой отсчета исторического пути хирургии. Необходимость развития хирургии была связана со стремлением выжить. Древние люди оказывали себе и сородичам элементарную хирургическую помощь.

Человек вынужден был научиться останавливать кровотечение, удалять инородные тела, залечивать раны. Люди в древности останавливали кровотечение сдавлением раны, поднятием конечности кверху, заливанием горячего масла, присыпанием раны золой и наложением повязки.

В качестве перевязочного материала использовался сухой мох, листья и т. д. Археологические раскопки стоянок древнего человека свидетельствуют о том, что в то время выполнялись первые операции: трепанации черепа, ампутации конечностей. Причем некоторые пациенты оставались жить длительное время. Есть данные, что неандерталец умел вскрывать гнойники, накладывать швы на рану. Накопление опыта по оказанию медицинской помощи, привело к выделению людей, которые делали это более искусно. Следует отметить, что первичное разделение медицины на специальности возникло еще у древних людей. Успешное лечение заболеваний имеющих внешнее проявления (раны, ушибы, переломы и. т. д.) и требующих применения механических приемов побудило людей предпринимать попытки лечения заболеваний, не имеющих внешних проявлений. Соответственно такие заболевания лечились разными травами, настоями и. т. д. Появилось разделение на хирургические и внутренние болезни, что привело к делению на хирургов и лекарей. Такое разделение сохранялось тысячелетия, при этом хирургам отводилось приниженное положение.

Дальнейшее развитие цивилизации привело к созданию государств. Соответственно центры развития медицины и хирургии в частности находились в наиболее развитых на тот период государствах. Развитие письменности позволило сохранить данные о состоянии медицины в древних странах. Древние сохранившиеся манускрипты,  иероглифы,  сохранившихся  мумии  позволили получить определенное представление о развитии хирургии начиная с 6-7 тысячелетия до нашей эры. Основными центрами цивилизации в то время были Древний Египет, Древняя Индия, Древний Китай, Древняя Греция, Древний Рим, Византия.

Древний Египет.  Древний Египет —  одно из первых древних государств. Поэтому именно он является центром развития медицины в 6-7 тысячелетиях до н. э. Сохранившиеся источники письменности свидетельствуют, что уровень развития хирургии здесь был довольно высоким. Египетские врачи умели производить трепанацию черепа, ампутацию конечностей, удаление камней из мочевого пузыря, кастрацию. Причем им были известны методы обезболивания, для этого применялись опий, сок конопли. Уже в тот период применяли при переломах отвердевающие повязки, для лечения ран использовались различные природные продукты – мед, масло, вино, готовили мази. В Древнем Египте существовала специализация врачей, причем она была доведена до того, что один врач лечил одну болезнь. Одни — зубы, другие-глаза, третьи — желудок и. т. д.

Древняя Индия. Развитие медицины всегда было обусловлено уровнем культуры страны. Древняя Индия в 5-7 тысячелетии до нашей эры была наиболее высокоразвитой страной того периода. Там существовали города, равных которым не было в других странах. В Индии появились самые первые книги. Поэтому неудивительно, что о развитии медицины там до нас дошло много данных. К наиболее известным памятникам письменности Древней Индии относятся Веды (Ригведа, Самаведа, Атарведа и Яджурведа). Древнеиндийские врачи Чарак и Сушрута, комментируя Веды, в своих манускриптах описывают основные черты медицины Древней Индии.

В Древней Индии существовала система подготовки врачей – их готовили в специальных школах и университетах. Больных лечили как на дому, так и в больницах. Древнеиндийские хирурги были знакомы с анатомией, в своей работе пользовались специальными наборами инструментов (иглы, трепаны, троакары, шприцы, пилы, ножи и. т. д. более 120 инструментов), причем инструменты подвергались обработке — мылись в горячей воде, обеззараживались прокаливанием или соками. В качестве перевязочного материала использовался  шелк, хлопок, растительные волокна.

В Индии хирурги умели производить трепанацию черепа, лапоротомию, операции при родовспоможении (кесарево сечение). Свищи лечили прижиганием каленым железом, кровотечение останавливали давящей повязкой, кипящим маслом. Древнеиндийских хирургов по праву можно считать родоначальниками пластической хирургии, они не только умели соединять края раны швами, но и делать пластические операции. До наших дней сохранился индийский способ кожной пластики. В Древней Индии за воровство и другие проступки в качестве наказания отрезали нос. Для устранения дефекта хирурги замещали нос кожным лоскутом на ножке, выкроенным из области лба.

Успешное выполнение операций возможно только при хорошем обезболивании, для этого древнеиндийские хирурги применяли опий, сок индийской копли. Древнеиндийские врачи заложили основы деонтологии. В Аюрведе изложены правила поведения врача и требования к его личности.

Древний Китай. Одним из центров развития медицины в древнем мире был Древний Китай. До нашего времени сохранилась китайская книга о природе жизни «Хуан-ди Нэй-цзин», которая представляет собой энциклопедию медицинских знаний. 4 тысячи лет до нашей эры были заложены основы самобытной китайской медицины, многие методы диагностики и лечения применяются и в настоящее время.

Высокий уровень медицины того периода, обусловил и развитие хирургии. Наиболее известен китайский хирург Хуа То. Он, используя для наркоза гашиш, опиум, препараты индийской конопли успешно выполнял лапаротомию, трепанацию черепа. Хуа То лечил переломы, ввел в практику специальные физические упражнения. Многие открытия китайской медицины были забыты и повторно открыты в Европе столетия спустя.

Интересно, что уже в древние времена определялась ответственность врачей за некачественное лечение. Так в кодексе царя Хаммурапи, написанного в Вавилонии, определялось наказание за плохо выполненную операцию: “Если врач произведет у кого-нибудь серьезную операцию бронзовым ножом и причинит больному смерть или если он снимет кому-нибудь катаракту с глаза и разрушит глаз, то он наказывается отсечением руки”. Небезынтересно, что в Вавилонии и Ассирии было специальное сословие врачей-хирургов и врачами считали только хирургов. Это было редкое исключение, веками хирурги находились в униженном положении, их не относили к сословию врачей.

Врачи Древнего Египта, Древней Индии, Вавилонии и Китая заложили начальные основы хирургии. Однако, находясь под контролем религии, её теоретические основы часто базировались на различных предрассудках, суевериях, что тормозило развитие её научной базы.

Сведения по естествознанию в те времена были чрезвычайно примитивными или чрезвычайно элементарными, хирургическая деятельность основывалась лишь на опыте, а не на научных знаниях. Поэтому первый период развития хирургии называется эмпирическим. Начавшись с 6-7 тысячелетия до н. э. он длился до 16 века н. э.

Древняя Греция.  Древняя Греция была первым цивилизованным государством на территории Европы. Поэтому она стала колыбелью европейской науки и искусства. Высокий уровень развития культуры в Древней Греции обусловил и прогресс хирургии. В греческих войсках были специальные врачи, которые умели останавливать кровотечение, удалять инородные тела, производить обработку ран, ампутации. “Многих воителей стоит один врачеватель искусный”, — это изречение Гомера показывает, насколько ценилось в то время искусство врачей. Древняя Греция дала миру много ученых. В области медицины она выдвинула Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), выдающегося ученого, которого по праву считают основоположником современной научной медицины и хирургии.

Гиппократ родился в 460 г. до н. э. в семье врачей и прожил 84 года. Его отец был врачом, мать — повивальной бабкой. Первым его учителем был отец. Семь десятилетий Гиппократ посвятил медицине.

Не имея точных сведений по анатомии и физиологии, Гиппократ эмпирически заложил основы научной хирургии. Известны 59 его сочинений, посвященных многим разделам медицины.

Гиппократ применил в медицине достижения философии того времени. Он считал, что болезнь — проявление жизни организма в результате изменения материального субстрата, а не проявления божественной воли злого духа. На его взгляд, причины болезней находятся в окружающей среде, а болезнь реакция организма на их воздействия.

Гиппократ выдвинул принцип — «Врач должен лечить не болезнь, а больного». Являясь основателем научной медицины, он боролся с многочисленным шарлатанами, и способствовал цеховой организации врачей. Ему принадлежит первый профессиональный устав. Клятву Гиппократа и в 21 веке произносят люди, готовые всю свою жизнь посвятить тяжелой и прекрасной профессии врача.

Неоценим его вклад и непосредственно в развитие хирургии.

Гиппократу принадлежат первые труды о различных аспектах хирургии, ставшие своеобразными учебниками для его последователей. Он описал столбняк, выделил сепсис как самостоятельное заболевание.

Много внимания Гиппократ уделял вопросам диагностики заболеваний, рекомендовал тщательно осматривать и наблюдать больных. проводить исследование мочи, кала, мокроты. Им описан классический симптом перитонита — «Маска Гиппократа».

Можно считать, что он предопределил развитие асептики. Гиппократ различал раны, заживавшие без нагноения, и гнойные раны.

Причиной гнойного заражения он считал воздух. Поэтому рекомендовал при перевязках соблюдать чистоту, готовить операционное поле, использовать кипяченую дождевую воду, вино, морскую воду (гипертонический раствор). Он предложил металлический дренаж для лечения ран. Ему принадлежит основной принцип лечения гнойных осложнений — “Uvi pus ibi evacue” (“Увидев гной, эвакуируй”), являющийся основополагающим в лечении гнойно-воспалительных заболеваний и в наше время. Оперативное лечение эмпиемы плевры, разработанное Гиппократом, оказавшееся невостребованным его последователями, нашло применение только в 19 веке. Много внимания он уделял лечению вывихов и переломов. Гиппократ при переломах применял иммобилизацию конечности шинами, для сопоставления отломков – вытяжение, а также массаж и гимнастику. В трактате «О суставах» великий ученый описал все существующие вывихи. Способ вправления вывиха плеча предложенный им, применяется до сих пор.

Значение трудов Гиппократа настолько велико, что на протяжении многих столетий хирургическая практика основывалась на его учении.

Древний Рим. Падение Древней Греции под напором римских легионов привело к упадку греческой экономики, культуры, науки.

Центр  развития  европейской  цивилизации  переместился  в  Рим.

Древнеримские врачи стали последователями древнегреческих медиков. Наиболее известными врачами в Древнем Риме были Корнелий Цельс и Клавдий Гален. Оба ученых считали себя последователями Гиппократа.

Корнелий Цельс  (30 г. до н. э. –  38 г. н. э.) жил на рубеже двух тысячелетий, двух эр развития человечества. Цельс создал энциклопедический  труд  “Искусства”  (“Artec”).  В  разделах,  посвященных хирургии, он описал многие операции (камнесечение, трепанацию черепа, удаление катаракты, ампутацию), лечение вывихов и переломов, способы остановки кровотечения. Во многом его труд содержал научные положения Гиппократа, но два его достижения позволили не затеряться его имени в истории. Во-первых, Цельс описал  классические  признаки  воспаления  (calor, dolor, tumor, ruber), ими пользуются все врачи при диагностике и лечении воспалительных процессов, хирургических инфекционных заболеваний и в настоящее время. Во-вторых, предложил накладывать лигатуру на сосуд для остановки кровотечения. Этот оперативный прием современные хирурги выполняют многократно в ходе любой операции.

Клавдий Гален  (130-210 гг. н. э.) был властителем медицинской мысли многие годы. Он собрал большой материал по анатомии и физиологии, разработал операцию при дефекте верхней челюсти (заячьей губе), применил для остановки кровотечения метод закручивания кровоточащего сосуда, предложил новые шовные материалы –  шелк, тонкие струны, изучил образование костной мозоли при переломах. Однако, его основная заслуга как ученого состоит в том, что он систематизируя данные по анатомии и физиологии ввел в медицину  экспериментальный  метод  исследования.  Экспериментальное направление созданное им определило развитие хирургии в течение нескольких веков.

Значение Гиппократа, Цельса и Галена в истории хирургии заключается в том, что они заложили первые научные основы медицины.

Византия. Разложение Римской Империи, разрушение её варварами привело  к упадку культуры и науки. Центр развития медицины переместился в Византию. Византия, возникшая на развалинах Римской Империи, не смогла сыграть такую же роль в развитии культуры и науки как Древняя Греция и Древний Рим. Медицина не оказалась исключением.

По крайней мере, византийская наука не смогла дать миру ученых равнозначных греческим и римским. Пожалуй, можно остановится на одном крупном византийском хирурге. Павел Эгинский (VII в.) разработал и выполнял сложнейшие операции, применяя лигирование сосудов — ампутации, удаление аневризм, опухолей. Потеря Византией самостоятельности привела к экономическому упадку, застою в науке и культуре. Европа начала погружаться в мрак средневековья, теряя на длительный период свою доминирующую роль в развитии человеческой цивилизации.

Хирургия в эпоху феодализма

Средневековье характеризовалось господством церкви, упадком науки и культуры, что привело к длительному застою в развитии и хирургии.

Арабские страны.  На фоне упадка европейских государств в странах Востока сложился центр самобытной культуры и науки. В конце первого и начале второго тысячелетия нашей эры хирургия в арабских странах находилась на высоком уровне. Арабские врачи, восприняв достижения греческих и римских ученых, внесли свой неоценимый вклад в развитие медицины. Арабская медицина выдвинула таких хирургов, как Абу-Саид-Конеин (809-923), Абу-Бекр Мухаммед (850-923 г. г.), Абул-Касим (начало 11 столетия). Арабские хирурги считали воздух причиной нагноения ран, впервые для борьбы с инфекцией начали применять спирт, использовали для лечения переломов застывающие белковые повязки, ввели в практику камнедробление. Считается, что гипс был впервые применен в арабских странах.

Многие достижения арабских врачей были в последующем забыты, хотя на арабском языке были написано множество научных трудов.

Авиценна  (980-1037)  Крупнейшим представителем арабской медицины был ИБН-СИНА, в Европе он известен под именем АВИ-ЦЕННА. Ибн-Сина родился около Бухары. Ещё в юности он проявил необыкновенные способности, которые позволили стать крупнейшим ученым. Авиценна был энциклопедистом, изучал философию, естествознание и медицину. Он автор около 100 научных трудов. Наиболее известен его капитальный труд “Канон врачебного искусства” в 5 томах, переведенный на европейские языки. Эта книга была для врачей основным руководством вплоть до ХVII в. В ней Авиценна изложил основные вопросы теоретической и практической медицины.

Большое внимание уделено хирургии. Ибн-Сина рекомендовал использовать вино для дезинфекции ран, применять для лечения переломов вытяжение, гипсовую повязку, давящую повязку для остановки кровотечений. Он обратил внимание на раннее выявление опухолей и рекомендовал иссечение их в пределах здоровых тканей с прижиганием каленым железом. Авиценна описал такие операции, как трахеотомия, удаление камней почек, впервые применил шов нерва. Для обезболивания во время операций он применял наркотические вещества (опий, мандрагору и белену). По своему вкладу в развитие медицины Авиценна по праву стоит рядом с Гиппократом и Галеном.

Европейские страны. Господство церкви в Европе в средние века резко замедлило развитие хирургии. Научные исследования были практически невозможны. Вскрытие трупов считалось богохульством, поэтому анатомия не изучалась. Физиология как наука в этот период ещё не существовала. Церковь канонизировала взгляды Галена, отступление от них являлось поводом для обвинения в ереси. Не имея естественнонаучных основ, хирургия не могла развиваться. Кроме того, в 1215 г. было запрещено заниматься хирургией на том основании, что христианской церкви “противно пролитие крови”. Хирургия была отделена от медицины и приравнена к работе цирюльников. Несмотря на негативную деятельность церкви, развитие медицины было насущной потребностью. Уже в 9 веке начались создаваться больницы. Первая была открыта в Париже в 829 году. Позднее были основаны лечебные учреждения в Лондоне (1102 г) и Риме (1204).

Важным шагом было открытие в эпоху позднего средневековья университетов. Первые университеты были созданы в 13 веке в

Италии (Падуя, Болонья), Франции (Париж),  Англии (Кембридж, Оксфорд).  Все  университеты  находились  под контролем церкви, поэтому  неудивительно,  что  на  медицинских  факультетах  изучались только внутренние болезни, а хирургия была исключена из преподавания. Запрещение  обучения  хирургии  не  исключало ее существования. Люди постоянно нуждались в помощи, необходимо  было  останавливать  кровотечение, лечить раны, переломы, вправлять  вывихи.  Поэтому находились люди, которые, не имея университетского  образования,  учились  сами,  передавали  друг другу хирургические навыки из поколения в поколение. Объем хирургических  операций в тот период был невелик  —  ампутации, остановка кровотечения, вскрытие гнойников, рассечение свищей.

Хирурги  формировались в цеховых объединениях цирюльников, мастеровых, ремесленников. Долгие годы им пришлось добиваться придания хирургии статуса медицинской науки и причисления хирургов к врачам.

Несмотря на тяжелое время, униженное положение, хирургия хотя и медленно, но продолжала свое развитие. Значительный вклад в развитие хирургии внесли французские и итальянские хирурги. Француз Мондевиль предложил накладывать ранние швы на рану, первый пришел к заключению, что общие изменения в организме зависят от характера течения местного процесса. Итальянский хирург Лукка (1200) разработал метод лечения ран алкоголем. Он по существу заложил основу общего обезболивания, применяя губки, пропитанные веществами, вдыхание которых приводило к потере сознания и чувствительности. Бруно де Лангобурго (1250) первый выделил два вида заживления ран – первичным и вторичным натяжением (prima, secunda intentie). Итальянские хирурги Рогериус и Роланд разработали технику кишечного шва. В ХIV в. хирург Бранко в Италии создал метод пластики носа, применяемый и в настоящее время под названием “итальянский”. Несмотря на достижения отдельных хирургов, следует отметить, что на протяжении всего средневекового периода не появилось ни одного имени, которое можно поставить в один ряд с Гиппократом, Цельсом, Галеном.

К 16 веку зарождающийся капитализм неотвратимо начал раз-рушать феодальный строй. Церковь утрачивала свою власть, ослабло её влияние на развитие культуры и науки. Мрачный период средних веков сменялся эпохой, названной в мировой истории эпохой Возрождения. Для этого периода характерны борьба против религиозных канонов, расцвет культуры, науки искусства. Два тысячелетия хирургия основывалась на эмпирических наблюдениях, с наступлением эпохи

Возрождения медицина начала развиваться на основании исследования человеческого организма. Эмпирический период развития хирургии в 16 веке закончился, начался анатомический период.

АНАТОМИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Многие врачи того периода были убеждены, что развитие медицины возможно только на глубоком знании анатомии. Научные основы анатомии были заложены Леонардо  да Винчи (1452-1519) и А. Везалием (1514-1564).

А. Везалий по праву считается основоположником современной анатомии. Этот выдающийся анатом считал знание анатомии основой для хирургической деятельности. В период жесточайшей инквизиции он начал в Испании изучение строения человеческого тела путем вскрытия трупов с анатомо-топографическим описанием расположения органов. В своем труде “De corporis humani fabrica” (1543), основанном на огромном фактическом материале, Везалий изложил много новых по тому времени неизвестных сведений об анатомии человеческого тела и опроверг многие положения средневековой медицины и догмы церкви. За этот прогрессивный труд и за то, что он установил факт равного количества ребер у мужчин и женщин Везалий был обвинен в ереси, отлучен от церкви и приговорен к покаянному путешествию в Палестину к «гробу Господню» для замаливания грехов перед Богом. Совершая это путешествие, он трагически погиб. Труды Везалия не пропали бесследно, они дали огромный толчок развитию хирургии. Среди хирургов того времени следует вспомнить Т. Парацельса и Амбруаз

Паре.  Т. Парацельс (1493-1541) швейцарский военный хирург, участвуя во многих войнах, значительно усовершенствовал методы лечения ран, используя различные химические вяжущие вещества. Парацельс был не только хирургом, но и химиком, поэтому он широко применял достижения химии в медицине. Им предложены различные лекарственные напитки для улучшения общего состояния больных, введены новые лекарственные препараты  (концентрированные  спиртовые настойки, экстракты растений, соединения металлов). Парацельс описал строение сердечных перегородок, изучал профессиональные заболевания рудокопов. При лечении он придавал огромное значение естественным процессам, считая, “природа сама исцеляет раны”, а задача врача – помочь природе.

Амбруаз Паре (1509 или 1510-1590) – французский военный хирург, ему принадлежат ряд сочинений по анатомии и хирургии. А. Паре занимался усовершенствованием способов лечения ран. Бесценен его вклад в изучение огнестрельных ран, он доказал, что огнестрельная рана разновидность ушибленных ран, а не отравленных ядами. Это позволило отказаться от лечения ран путем заливания их кипящим маслом. А. Паре предложил своеобразный кровоостанавливающий зажим, воскресил метод остановки кровотечения с помощи наложения лигатуры. Этот способ, предложенный Цельсом, был к тому времени основательно забыт. Амбруаз Паре усовершенствовал технику ампутаций, вновь начал применять забытые операции — трахеотомию, торакоцентез, операции при заячьей губе, разработал различные ортопедические приспособления. Являясь одновременно акушером, Амбруаз Паре ввел новую акушерскую манипуляцию – поворот плода на ножке при патологических родах. Этот метод применяется в акушерстве и в настоящее время. Деятельность Амбруаза Паре сыграла большую роль в придании хирургии статуса науки и признании хирургов полноправными врачами-специалистами.

Наиболее значимым событием эпохи Возрождения для развития медицины, безусловно, является открытие в 1628 г. В. Гарвеем законов кровообращения.

Вильям Гарвей (1578-1657  гг.) английский  врач, анатом-экспериментатор, физиолог. Основываясь на исследованиях А. Везалия и его последователей, он провел в течение 17 лет множество экспериментов для изучения роли сердца и сосудов. Результатом его работы стала небольшая книга“Eхertitatio anatomica de moti cordis et sanguinis  in  animalibus” (1628г.). В этом революционном труде В. Гарвей изложил теорию кровообращения. Он установил роль сердца, как своеобразного насоса, доказал, что артерии и вены представляют собой единую замкнутую систему кровообращения, выделил большой и малый круги кровообращения, указал истинное значение малого круга кровообращения, опровергнув господствующие со времен Галена представления о том, что в сосудах легких циркулирует воздух. Признание учения Гарвея происходило с большими трудностями, но именно оно явилось краеугольным камнем в истории медицины и создало предпосылки для дальнейшего развития медицины и хирургии в частности. Труды В. Гарвея заложили основы научной физиологии – науки, без которой невозможно представить современную хирургию.

За открытием В. Гарвея последовала целая цепь значимых для всей медицины открытий. Прежде всего, это изобретение А. Левенгуком (1632-1723 гг.) микроскопа, позволившего создать увеличение до 270 раз. Применение микроскопа позволило М. Мальпиги (1628-1694 гг.) описать капиллярное кровообращение и открыть в 1663 г. кровяные тельца —  эритроциты. В дальнейшем французский ученый Биша (1771-1802) описал микроскопическое строение и выделил 21 ткань человеческого организма. Его исследования заложили основы гистологии. Успехи физиологии, химии и биологии имели огромное значение для развития хирургии.

Хирургия стала бурно развиваться и уже к началу ХVIII века возник вопрос о реформе системы подготовки хирургов и изменении их  профессионального  статуса.  В 1719 году итальянский хирург Лафранши был приглашен на медицинский факультет Сорбонны для чтения лекций по хирургии. Это событие можно по праву считать да-той второго рождения хирургии, так как она, наконец, получила официальное признание как наука, а хирурги получили одинаковые права с врачами. С этого времени начинается подготовка дипломированных хирургов. Лечение хирургических больных перестало быть уделом цирюльников, банщиков.

Огромным событием в истории хирургии стало создание в 1731 г. в Париже первого специального учебного заведения для подготовки хирургов —  Французской хирургической академии. Первым директором академии был известный хирург Ж. Пити. Открытая благодаря усилиям хирургов Пейтрони и Марешаля, академия быстро стала центром хирургии. Она занималась не только подготовкой врачей, но и проведением научных исследований. Вслед за этим начали открываться медицинские школы для обучения хирургии и хирургические госпитали. Признание хирургии наукой, придание  хирургам статуса врача, открытие учебных и научных заведений способствовало бурному развитию хирургии. Выросли количество и объем выполняемых хирургических вмешательств, улучшались их техника, основанная на блестящем знании анатомии. Несмотря на благоприятную обстановку для своего развития, в конце 18 начале 19 веков хирургия столкнулась с новыми препятствиями. Преградой на её пути стали три основные проблемы:

• Незнание методов Р±РѕСЂСЊР±С‹ СЃ инфекцией Рё отсутствие СЃРїРѕСЃРѕР±РѕРІ профилактики заражения ран РІРѕ время операции.
• Невозможность бороться СЃ болью РІРѕ время.
• Неумение полноценно бороться СЃ кровотечением Рё отсутствие методов возмещения кровопотери.

Для того чтобы как-то преодолеть эти проблемы хирурги того времени направили все свои усилия на совершенствование техники операций, с целью уменьшения времени оперативного вмешательства.  Возникло  «техническое»  направление,  которое дало непревзойденные  образцы  оперативной  техники.  Даже  опытному современному  хирургу  трудно представить, как французский хирург лейб-медик Наполеона Д. Ларрей за одну ночь после Бородинской битвы выполнил самолично 200 ампутаций конечностей.

Николай  Иванович  Пирогов  (1810-1881  гг.) производил удаление молочной железы или высокое сечение мочевого пузыря за 2 минуты, а остеопластическую ампутацию стопы за 8 минут.

Однако бурное развитие «технического» направления не привело к значительному улучшению результатов лечения. Часто больные погибали от послеоперационного шока, развития инфекции, невозмещенной кровопотери. Дальнейшее развитие хирургии стало возможным только после преодоления вышеуказанных проблем. Принципиально они были разрешены в конце 19 начале 20 веков. Наступил период великих открытий.

ПЕРИОД ВЕЛИКИХ ОТКРЫТИЙ

Конец 19 и начало 20 века действительно был периодом великих открытий. В настоящее время невозможно представить современную хирургию без фундаментальных достижений этого периода. К ним относятся:

1.  открытие асептики и антисептики.

2.  открытие методов обезболивания.

3.  открытие групп крови и возможности переливания крови

Благодаря работам Дж. Листера, И Земмельвейса, Э. Бергмана и К. Шимельбуша было создано учение об асептике и антисептике, разработаны методы профилактики и борьбы с инфекцией.

Химик Ч. Джексон и зубной врач У. Т. Мортон применили в 1846 году эфирный наркоз и положили начало развитию анестезиологии.

Открытие групп крови Л. Ландштейнером (1901) и Я. Янским (1907) позволило разработать методы переливания крови и восполнения кровопотери.

Именно эти три открытия легли в основу создания современной хирургии.

Возможность предупреждения развития и уничтожение хирургической инфекции, адекватное обезболивание во время операции, возможность восполнения кровопотери позволили выполнять операции на органах грудной, брюшной полостей, головном и спинном мозге. В конце 19 века начала развиваться абдоминальная хирургия.

Основоположником ее считается венский хирург Бильрот, который впервые в 1881 году выполнил резекцию желудка. В конце 19 столетия началось массовое оперативное лечение целого ряда заболеваний: грыж, геморроя, варикозного расширения вен. Начала развиваться хирургия желчевыводящих путей. Многие операции, широко применяемые в настоящее время, были разработаны именно в этот период.

Примечательно, что с этого периода начала бурно развиваться неотложная хирургия. Хирурги начали успешно лечить такие заболевания как кишечная непроходимость, острый аппендицит, перфоративная язва и. т. д. Первая аппендэктомия была выполнена в 1884 году Кронлейном в Германии и Мохамедом в Англии. До этого хирурги только вскрывали аппендикулярные гнойники. Широкое внедрение асептики дали толчок развитию урологии, ортопедии и травматологии. До этого времени на костях и суставах выполнялись немногочисленные операции: артротомии, удаление секвестров, резекции суставов при повреждениях. Начала развиваться также онкология и нейрохирургия.

В начале 20 века хирургия, бурно развиваясь, вступила в следующий период своей истории — физиологический.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Физиологический период охватывает весь 20 век. В течение одного столетия хирургия сделала скачок, превосходящий все, что было сделано за предшествующие два тысячелетия. Асептика и антисептика, анестезиология и учение о переливании крови, составившие фундамент хирургии, позволили развиваться ей уже в новом качестве.

Особенностью физиологического периода является то, что хирурги, зная суть патологических процессов, получили возможность корригировать нарушения функций различных органов. Хирурги в 20 веке получили возможность спокойно и длительно оперировать в различных областях и полостях человеческого организма, особенно не опасаясь летальных  осложнений  наркоза,  инфекционных  осложнений, расстройств гемодинамики. Это позволило выполнять сложные операции и применять хирургические методы лечения при заболеваниях непосредственно не угрожающих жизни пациентов и ранее являвшихся уделом терапевтов.

В ХХ веке быстрое развитие получили абдоминальная, торокальная, сердечно-сосудистая, пластическая хирургии, трансплантология, нейрохирургия и др.

Заключение. История хирургии не окончена. В настоящее время продолжается её бурное развитие на основе современных достижений фундаментальных наук и техники. В последние десятилетия ХХ века хирургия вступила в новый период своего развития. Его можно назвать технологическим. Такое определение современного периода развития хирургии обусловлено тем, что во многом успехи её обусловлены совершенствованием технического и фармакологического обеспечения хирургов. Внедрение в медицину новых технологий при-вело к возникновению новых направлений — эндовидеохирургии, эндоваскулярной хирургии, микрососудистой хирургии.

Похожие статьи :

prizvanie.su

Современная медицина-этические проблемы — курсовая работа

     Содержание 

Введение 3

1. Достижения медицины 21 века 4

1.1. Наномедицина 4

1.2. Геном и биотехнологии 6

1.3. Киборгизация и  трансгуманизм 8

1.4. Клеточная терапия 10

1.5. Увеличение продолжительности  жизни 11

2. Современная медицина-этические проблемы 15

2.1. Природные факторы  и технические  средства в альтернативной        медицине 18

2.2. Этические проблемы  взаимоотношений  врача и пациента. 21

Заключение 25

Список  использованных источников 27 

В 

В В В В В 

Введение

     Медицина  — область научной и практической деятельности по исследованию нормальных и патологических процессов в  организме человека, различных заболеваний  и патологических состояний, по сохранению и укреплению здоровья людей.

     С глубокой древности медицина разделилась  на две ветви: одни врачи лечили и  лечат расстройства внутренних частей тела, причём наряду с гигиеническими средствами назначают лекарства  внутрь; другие имеют дело с болезнями  наружных частей, с повреждениями  костей, мышц и органов, требующими хирургического вмешательства. Это  деление М. на внутреннюю, или терапию, и наружную, или хирургию, установилось ещё в доисторическую эпоху; позже  каждая из этих ветвей разделилась  на отдельные части.

     При помощи различных новейших приборов и аппаратов, различными методами химического  и физического анализа врач может  проникнуть не только в тайны деятельности того или иного органа и системы  в здоровом и больном организме, но и разгадать, как живет и  действует клетка, какие процессы совершаются в ней на молекулярном уровне. Благодаря новым лекарственным  средствам он может настигнуть микроба  в любой части организма, уничтожить самую мельчайшую форму жизни  – вирус. Врач может регулировать обмен веществ в организме, повышать сопротивляемость пациента в борьбе с болезнями и даже существенно  влиять на функции мозга.

     Благодаря тому, что современная медицина опирается  в своем развитии на другие отрасли  естествознания и, в частности, на биологию, физиологию, биохимию, генетику, физику, электронику и инженерное дело, она  с каждым годом делается все могущественнее и постепенно обретает полную власть над человеческим организмом.

В 

В В В В В 

1. Достижения медицины 21 века

     Мир вокруг нас меняется стремительными темпами.То,что казалось не возможным  несколько лет назад,сегодня получает реальное воплощение в жизнь.По мнению учёных,в сфере научных,фундаментальных,технических  и втом числе медицинских открытий,человечество находится на витке ускорения.Странные фантазмы выдумщиков нашего мира оказываются  возможными и, более того, в полной мере служат улучшению и облегчению жизни всего человечества. Современная  медицина, технический прогресс, фармакологические  исследования, прорывы в области  генетики, нанотехнологиях и исследовании микромира человеческого организма  – все это инструменты, без  которых существование человека в настоящее время кажется  уже немыслимым. И пусть многое еще только предстоит разузнать  и тщательно изучить, мы уже сейчас можем утверждать, что возможности  медицинской науки практически  безграничны, а прогресс человечества остановится еще совсем не скоро. Вот лишь 5 основных направлений, по которым сегодня стремительно движется передовая медицина.

1.1. Наномедицина

     Слова с приставкой «нано» прочно вошли  в наш лексикон с тех пор, как  в России на-нотехнологии были объявлены  крайне перспективными. Наномедицина, как междисциплинарное направление  медицинской науки, в настоящее  время находится в стадии становления. Ее методы только выходят из лабораторий, а большая их часть пока существует только в виде проектов. Однако большинство  экспертов считает, что именно эти  методы станут основополагающими в XXI веке. Для примера: Национальный институт рака США в самое ближайшее  время собирается применять достижения наномедици-ны при лечении рака. Ряд зарубежных научных центров  уже продемонстрировал опытные  образцы в областях диагностики, лечения, протезирования и имплантирования.

     Наномедицина  по своей сути – это специальное  лечение при помощи микроустройств – нанороботов, или, иначе, машин  ремонта клеток. Медицинские наноробо-ты должны уметь диагностировать болезни, циркулируя в кровеносных и лимфатических  системах человека и внутренних органов, доставлять лекарства и даже делать хирургические операции. Пока это  кажется научной фантастикой. По некоторым оценкам, достижения наномедицины станут широко доступны только через 40–50 лет. Однако целый ряд последних  открытий, разработок и инвестиций в нано-отрасли привел к тому, что все больше аналитиков сдвигают эту дату на 10–15 лет в сторону  уменьшения. Кроме того, уже сейчас в мире уже создан ряд технологий для наномедицин-ской отрасли. К  ним относятся: адресная доставка лекарств к больным клеткам, лаборатории  на чипе, новые бактерицидные средства.

     Адресная  доставка лекарств к больным клеткам  позволяет медикаментам попадать только в больные органы, избегая здоровые, которым эти лекарства могут  нанести вред. Например, лучевая  терапия и химиотерапев-тическое лечение, уничтожая больные клетки, губит и здоровые. Решение этой проблемы подразумевает создание некоторого «транспорта» для лекарств, варианты которого уже предложены целым рядом  институтов и научных организаций.

     Лаборатории на чипе, разработанные рядом компаний, позволяют очень быстро проводить  сложнейшие анализы и получать результаты, что крайне необходимо в критических  для пациента ситуациях. Эти лаборатории, производимые ведущими компаниями мира, позволяют анализировать состав крови, устанавливать по ДНК родство  человека, определять ядовитые вещества. Технологии создания подобных чипов  родственны тем, что используются при  производстве микросхем, с поправкой  на трехмерность.

     Конструкции нанороботов еще не разработаны  и находятся в стадии проектирования. Их использование, порядок, время работы и вывода из организма будут зависеть от конкретных задач. Проблема биосовместимости решается за счет выбора оптимального материала и размеров наноробота. В качестве основных источников энергии предполагается использовать локальные запасы глюкозы и аминокислот в теле человека. Лечение будет заключаться во введении нанороботов в человеческое тело для дальнейшего анализа ситуации и принятия решения о выборе метода лечения. Врач управляет наноробо-тами, получая информацию от активных нанороботов.

     Кстати, пример простейшего наноробота, работа над которым сегодня активно  ведется, – это респироцит: резервуар  размером в 1 микрон, то есть примерно с  обычную бактерию. Этот резервуар  свободно перемещается в капиллярах человеческого организма и доставляет кислород и углекислый газ от легких к тканям, и наоборот. Респироциты  делают свою работу гораздо лучше, чем  эритроциты — красные кровяные тельца крови человека. Так, инъекция из 500 кубических сантиметров респи-роцитов  позволила бы человеку задерживать  дыхание под водой на 4 часа или  бежать 12 минут без единого вздоха.

1.2. Геном и биотехнологии

     Секвенирование  генома человека — одно из самых  значительных прорывов человечества в  области медицины. Сам проект расшифровки  генома, главной причиной которого было определить последовательность нуклеотидов, которые составляют ДНК и распознать 25 000 генов в человеческом геноме, стартовал еще в 90-х годах. Расшифровка  генома — это, пожалуй, кратчайший путь к новым успехам в медицине и биотехнологии. Уже в 2003 году учеными  было объявлено о распознании  всей структуры генома, однако и  сегодня дополнительный анализ некоторых  участков ДНК еще не закончен. Более  того, надо признать, что работа над  интерпретацией данных генома находится  в своей начальной стадии. Но те результаты, которые есть сегодня, лишь подтверждают очевидный факт: на пути исследования ДНК человека нас ждут невероятные успехи в лечении  людских болезней.

     Уже сейчас некоторые компании начали предлагать простые способы проведения генетических тестов, которые могут показать предрасположенность  к различным заболеваниям, включая  рак груди, нарушения свертываемости крови, кистозный фиброз, заболевания  печени и многие другие. Также ожидается, что информация о геноме человека поможет поиску причин возникновения  рака, болезни Альцгеймера и другим областям клинического значения и, вероятно, в будущем может привести к  значительным успехам в их лечении. Кроме очевидной фундаментальной  значимости, определение структуры  человеческих генов является важным шагом для разработки новых медикаментов и развития других аспектов здравоохранения. Так, ожидается множество полезных для биологов результатов. Например, исследователь, изучающий определенную форму рака, может сузить свой поиск  до одного гена. Посетив базу данных человеческого генома в сети, этот исследователь может проверить, что другие ученые написали об этом гене, включая (потенциально) трехмерную структуру его производного белка, его функции, его эволюционную связь  с другими человеческими генами или с генами в мышах, или дрожжах, или дрозофиле, возможные пагубные мутации, взаимосвязь с другими  генами, тканями тела, в которых  ген активируется, заболеваниями, связанными с этим геном, или другие данные.

     Более того, глубокое понимание процесса заболевания на уровне молекулярной биологии может предложить новые  терапевтические процедуры. Установлена  огромная роль ДНК в молекулярной биологии и ее центральная роль в  определении фундаментальных принципов  работы клеточных процессов. Поэтому  вероятно, что расширение знаний в  биологии будет способствовать успехам  медицины в различных областях клинического значения, которые без этих знаний были бы невозможны.

     Анализ  сходства в последовательностях  ДНК различных организмов также  открывает новые пути в исследовании теории эволюции. Во многих случаях  вопросы эволюции теперь можно ставить  в терминах молекулярной биологии. И в самом деле, многие важнейшие вехи в истории эволюции можно проследить на молекулярном уровне. Ожидается, что этот проект в самое ближайшее время прольет свет на многие вопросы о сходстве и различиях между людьми и нашими ближайшими сородичами — приматами, а на деле и всеми млекопитающими. По сути, появится ответ на вопрос о происхождении человека, давно будоражащий умы людей.

1.3. Киборгизация и  трансгуманизм

     Это уже даже не научная фантастика, а реальность, с которой мы живем  давно. А кроме того, по существу, самый гуманный способ продлить человеку полноценную здоровую жизнь, заменив  ему природные ткани, органы или  даже части тела на искусственные. И  хотя термин этот имеет несколько  пугающее название — «киборгизация», все-таки эта сфера медицины давно  стоит на служении человечеству. Речь идет и о первом, придуманном более 70 лет назад и пересаженном несколько  позже искусственном сердце, и  о пресловутой силиконовой груди, использование которой приобрело  массовый характер среди женщин всего  мира. Сегодня еще более высокими темпами разрабатываются другие искусственные органы. Это, прежде всего, механические аналоги клапанов сердца. Недавно американец Теджал Десаи  испытал на крысах искусственную  поджелудочную железу. В Массачусетсе начались испытания синтетических  костей, которые почти ничем не отличаются от натуральной костной  ткани. Сегодня более 100 000 глухих людей  вернулись к нормальной жизни, благодаря  так называемым кохлеар-ным имплантатам  – приборам, преобразующим звук в электрические импульсы и отправляющие их непосредственно к мозгу глухого  человека.

     Стоит упомянуть первых в мире людей, которые  использовали бионические протезы, исправно служащие своим владельцам. Так, Тумми Олафсон из Исландии стал первым обладателем «интеллектуальной» ноги Proprio Foot. Этот протез делает походку  инвалида и его ощущения неотличимыми от нормы. Он анализирует рельеф местности, выбирает положение стопы, например, при подъеме по лестнице, подстраивается под особенности походки своего владельца и может даже исправить ее дефекты. Американка Клаудиа Митчелл потеряла руку в ДТП и получила взамен «умный» протез, который управляется силой мысли. Компьютер распознает сигналы мозга и с помощью шести сервомоторов приводит протез в действие. Действие протеза настолько точны, что Клаудиа может, например, быстро нашинковать овощи или почистить банан.

     Развитие  этого направления медицины не стоит  на месте. Сегодня ученые уже приблизились к порогу создания и успешного  использования синтетических мышц, которые не только сравнятся с  человеческими по своим характеристикам, но и превзойдут их. То же самое можно  сказать о различного рода протезировании и успешной замене органов, что для  наших правнуков станет настолько  же обыденным делом, насколько привычна для наших бабушек покупка  обычных очков или слухового  аппарата.

     Прорыв  в технической и протезной  медицине стал серьезной основой  для такого философского и мировоззренческого течения, как трансгуманизм. В основе этого культурологического движения лежит предположение, что человек  не является последним звеном эволюции, а значит, может совершенствоваться до бесконечности. Это и является его главной целью, а именно –  бесконечное совершенствование  человека с использованием всех возможных  для этого способов, таких, как  технический прогресс, достижения науки, техники и медицины. Трансгуманисты поддерживают разработку новых технологий; особенно перспективными они считают  нано-технологию, биотехнологию, информационные технологии, разработки в области  искусственного интеллекта, загрузки сознания в память компьютера и крионику. Многие трансгуманисты считают, что  непрерывно ускоряющийся технический  прогресс уже к 2050 годам позволит создать постчеловека, способности  которого будут принципиально отличаться от способностей современных людей. Особенно в этом помогут генная инженерия, молекулярная нанотехнология, создание нейропротезов и прямых интерфейсов «компьютер-мозг».

     И хотя эти мысли неслабо пугают консервативно настроенное человечество (например, знаменитый американский философ  и экономист Френсис Фукуя-ма назвал трансгуманизм «самой опасной  в мире идеей»), следует отнестись  к идеям трансгуманизма со всей серьезностью. Ведь возможно, что именно в этом направлении лежит вектор будущего развития человечества.

referat911.ru

Развитие отечественной хирургии в XX веке

Огромные успехи, которых добилась хирургия в XIX веке, стали прологом её невиданного прогресса в следующем, XX столетии. Диагностические и лечебные возможности клинической медицины и хирургии неуклонно росли, и в результате естественной дифференциации из хирургии выделились гинекология, урология, офтальмология, травматология, анестезиология и реаниматология, ставшие самостоятельными дисциплинами. В высокоспециализированные дисциплины превратились онкология, проктология, торакальная, сердечно-сосудистая и детская хирургия, зародились и начали своё активное развитие трансплантология, микрохирургия и рентгеноэндоваскулярная хирургия. 

Во многих случаях новые достижения и победы были связаны со становлением сосудистой хирургии. Разработанный в начале XX века Алексисом Каррелем сосудистый шов открыл путь к хирургическому лечению ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, расстройств мозгового кровообращения, облитерирующего атеросклероза, портальной гипертензии и многих других. В 1905 г. Каррель первым выполнил трансплантацию сердца в эксперименте. 

Созданный в 1920 г. Сергеем Сергеевичем Брюхоненко аппарат искусственного кровообращения, названный им автожектором, позволил другому выдающемуся родоначальнику мировой трансплантологии Владимиру Петровичу Демихову в 1946 г. пересадить дополнительное сердце собаке. В том же году он произвёл замену всего сердечно-лёгочного комплекса — пёс прожил шесть суток. Это была настоящая победа. Демихов начал эксперименты по пересадке печени, впервые в эксперименте на собаках осуществлял коронарное шунтирование. В 1954 г. он пересадил голову собаке, при этом в пересаженной голове восстановилось кровообращение, она сохраняла свои функции и все присущие рефлексы. 

С помощью усовершенствованного аппарата искусственного кровообращения в 1957 г. Александр Александрович Вишневский произвёл первые в СССР операции на сердце, а южноафриканский хирург Кристиан Барнард в 1967 г. впервые осуществил пересадку сердца человеку. 

Мировая и отечественная хирургия XX века дала много славных имён замечательных учёных и клиницистов, достижения каждого из которых достойны самой высокой оценки. Выдающимся русским хирургом был Александр Васильевич Вишневский. Им разработан оригинальный принцип местного обезболивания, не потерявший значения и сейчас, предложены различные виды новокаиновой блокады и методика их применения, масляно-бальзамическая эмульсия для лечения ран и ожогов (мазь Вишневского).

Велик вклад в развитие современной медицины другого замечательного хирурга — Сергея Ивановича Спасокукоцкого. Пожалуй, нет ни одного раздела хирургии органов брюшной полости, лёгких, общих вопросов специальности, в которых бы не проявлялся его новаторский талант. Им создана одна из самых плодотворных хирургических школ нашей страны. 

Ученик Спасокукоцкого академик Александр Николаевич Бакулев стал не только продолжателем дела своего учителя, но и приумножил его славу. Им разработаны способы пластики пищевода, нейрохирургические вмешательства при абсцессах мозга и черепно-мозговых ранениях. Огромен вклад академика Бакулева в лёгочную и сердечную хирургию. Им выполнены первые успешные операции в стране по удалению опухоли средостения, лёгкого при хроническом гнойном процессе, при слипчивом перикардите, митральном стенозе, первая в стране перевязка боталлова протока. Под его руководством разрабатывались методы диагностики заболеваний сердца, электростимуляции при поперечных его блокадах, способы лечения коронарной недостаточности. Он впервые предложил оперировать больных с острым инфарктом миокарда. В 1955 г. по его инициативе был создан Институт грудной хирургии, ныне — Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. 

Велики заслуги наших учёных в развитии абдоминальной хирургии. Ярким талантливым хирургом был Сергей Сергеевич Юдин. Он так характеризовал свою профессию: «Одни умеют тонко наблюдать, другие способны трезво рассуждать, третьи — спешно действовать. Лишь очень редко все три качества встречаются в гармоничном сочетании в одном лице. Обладая острой наблюдательностью и верным суждением, можно быть отличным теоретиком и прекрасным клиницистом. Но будучи лишённым умения смело и безошибочно действовать сразу, нельзя стать хорошим хирургом...». Его заслуги особенно велики в хирургии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. 

Очень много сделали для развития сердечно-сосудистой хирургии Пётр Андреевич Куприянов, Борис Алексеевич Королёв, Борис Васильевич Петровский, Евгений Николаевич Мешалкин, Николай Михайлович Амосов, разработавшие новые операции на сердце и крупных кровеносных сосудах. 

Велики заслуги в кардиохирургии Владимира Ивановича Бураковского, долгое время возглавлявшего Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева и являвшегося не только выдающимся хирургом и учёным, но и замечательным педагогом. Он писал, обращаясь к своим ученикам: «Давно бытует определение нашей профессии: хирургия — это наука, хирургия — это искусство, хирургия — это ремесло. Я бы добавил: хирургия — ещё и философия, и образ жизни, и призвание. Если ты все силы отдаешь избранному делу — ты хирург. Если ты отдан ему наполовину, то ты хирург лишь наполовину». 

В когорте выдающихся отечественных кардиохирургов видное место принадлежит Александру Александровичу Вишневскому. Под его руководством и при его непосредственном участии был разработан ряд новых операций при врождённых пороках сердца, отрабатывались в экспериментальных условиях принципы его пересадки. 4 ноября 1968 г. в Ленинграде на базе Военно-медицинской академии он осуществил первую в СССР операцию по пересадке сердца человеку. 

Говоря об онкологии, нельзя не упомянуть Николая Николаевича Блохина — основателя и первого директора Всероссийского научного онкологического центра, Александра Наумовича Рыжих и Александра Михайловича Аминева — основоположников отечественной проктологии, Андрея Григорьевича Савиных, создавшего первый в Сибири онкологический институт. К сожалению, в рамках данного учебника невозможно подробно остановиться на жизни и творчестве всех выдающихся российских хирургов — это потребовало бы многотомного издания. Каждый из них был личностью, многие создали свои школы, развивающие отдельные направления отечественной хирургии. 

Хирургия как наука и, тем более, как творчество и искусство немыслима без постоянной и непосредственной передачи от Учителя к ученику своих знаний, опыта, мировоззрения, больших и малых «секретов» хирургического мастерства. Формирование научно-практических школ стало ещё одной устоявшейся традицией современной хирургии. Одному человеку, сколь бы талантлив и мудр он не был, зачастую физически не под силу преодолеть в одиночку все те сложные и многообразные проблемы, которые встают перед исследователями и клиницистами на современной ступени развития общества и медицины. Самые одарённые хирурги были и талантливыми Учителями, поскольку такова уж особенность нашей профессии, что обучить клиническому мышлению и оперативному мастерству можно только на собственном примере при каждодневной практической работе. 

Выдающиеся хирургические школы создали Николай Иванович Пирогов, Николай Васильевич Склифосовский, Александр Алексеевич Бобров, французский хирург Рене Лериш, американские хирурги братья Уильям и Чарльз Мейо, Сергей Петрович Фёдоров, Александр Васильевич Вишневский, Юстиан Юлианович Джанелидзе, Сергей Иванович Спасокукоцкий, Николай Николаевич Бурденко, Александр Николаевич Бакулев, Ефим Львович Березов, Виктор Иванович Стручков, Борис Александрович Петров, Аркадий Тимофеевич Лидский, Борис Васильевич Петровский, Евгений Антонович Вагнер, Генрих Ильич Лукомский, Михаил Ильич Кузин, Пётр Петрович Коваленко, Михаил Израихевич Перельман, Александр Алексеевич Шалимов и многие другие талантливые и яркие учёные и исследователи, блестяще владевшие практическим хирургическим мастерством. 

Хирургия прошла трудный и славный путь. В борьбе за здоровье человека не только со смертельно опасными болезнями, но и с косностью, невежеством, религиозным фанатизмом, преодолев огромные препятствия и разнообразные барьеры, она достигла своих современных рубежей, которыми вправе гордиться. И это умение побеждать, своим трудом, упорством, настойчивостью завоёвывать ещё вчера, казалось бы, недостижимые высоты, стало ещё одной бесценной традицией хирургии. 

Савельев В.С. Хирургические болезни

medbe.ru

Смотрите также

• 
  Современная управленческая культура реферат
• 
  Соя реферат список литературы
• 
  Реферат эмоциональный мир человека
• 
  Пед деятельность ушинского реферат
• 
  Природа рязанского края реферат
• 
  Многообразие операционных систем реферат
• 
  История создания сканера реферат
• 
  Армия и религия реферат
• 
  Шейермана мау болезнь реферат
• 
  Бюджетная система италии реферат
• 
  Армянская апостольская церковь реферат