/ Гепатоцеллюлярный рак. Гепатоцеллюлярный рак реферат

Гепатоцеллюлярный рак

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦК, гепатома, печёночно-клеточный рак) — злокачественная опухоль печени, развивающаяся из гепатоцитов. На долю гепатоцеллюлярного рака приходится 80—90% первичных опухолей печени.

Эпидемиология

В мире, по данным ВОЗ, гепатоцеллюлярный рак занимает по частоте 5-е место у мужчин и 8-е место у женщин среди всех злокачественных новообразований. Заболеваемость с каждым годом немного снижается. Мужчины страдают в 2 раза чаще; средний возраст больных —50 лет.

Этиология Существенная роль в развитии ГЦК отводится хрониче ским заболеваниям печени, связанным с вирусами гепатита В, С, D и алкоголизмом. Хронические вирусные гепатиты С и В — важнейшие факторы риска развития гепатоиеллюлярного рака. Вирусы гепатита В или С выявляют у 80% больных с этой опухолью. В хр. 11 злокачественных клеток часто обнаруживают последовательность нуклеотидов, характерную для генома вируса гепатита В, которая может передаваться как доминантный признак (114550, 11р 14—pi3, ген HVBS1). Клинические и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что вирус гепатита С более канцерогенен, чем вирус гепатита В. ВГС с генотипом lb встречается наиболее часто и является ответственным за развитие ГЦК. К редким причинам развития карциномы относятся оральные контрацептивы, рентгеноконтрастные вещества, канцерогенные микотоксины, в частности присутствие в пищевых продуктах афлатоксина. Наличие цирроза повышает риск развития опухоли в сотни раз. Более чем в 80 % случаев злокачественная трансформация наблюдается в цирротически измененной печени. Около 80 % всех случаев заболевания ассоциированы с циррозом печени. Приблизительно в 60—90% случаев опухоль развивается на фоне цирроза печени (особенно крупноузловой формы), при этом рак печени развивается у 5% больных циррозом. Менее распространённые этиологические факторы — гемохроматоз, шистосомоз и другие паразитарные. В ряде случаев печёночно-клеточный рак развивается после воздействия некоторых канцерогенов (полихлорированные дифенилы, хлорированные углеводородные растворители), хлорсодержащие пестициды и некоторые органические соединения. Распространенность. По частоте развития ГЦК занимает 8-е место в мире. Среди злокачественных новообразований печени на ее долю приходится 80-90 % всех первичных злокачественных опухолей данной локализации. Заболеваемость ГЦК у мужчин находится на 5 месте после рака легкого, желудка, предстательной железы и колоректального рака; у женщин - на 8-м месте после рака молочной железы, шейки матки, колоректального рака, рака легкого, желудка, яичника и тела матки. В России частота ГЦК у мужчин занимает 16-е место, а у женщин - 15-е. Частота развития карциномы постоянно возрастает со второй половины XX в., в связи с увеличением числа больных вирусными гепатитами. Отмечается прогрессивный сдвиг частоты развития ГЦК в сторону молодого возраста.

Патогенез (что происходит?) во время Гепатоцеллюлярной карциномы (гцк):

Развитие первичного рака печени на фоне цирроза связано с регенераторнопролиферативными процессами. Обнаружено, что вирус гепатита В определяется непосредственно в опухоли печени, а вирион вируса - в геноме гепатоцеллюлярной карциномы. Установлено, что факторами риска в развитии печеночноклеточной карциномы у больных хроническими вирусными гепатитами являются возраст старше 50 лет, мужской пол, низкий уровень виремии, генотипы 2а, 2b, lb вируса, высокая активность процесса по морфологическим признакам, портальная гипертензия, накопление железа в тканях печени. В развитии гепатокарциномы, помимо гепатотропных вирусов В, С, G и F, важная роль отводится иммуногенетическим факторам (преимущественная уязвимость мужчин), несбалансированному питанию с дефицитом животного белка, повторным травмам печени. В качестве предраковых состояний в настоящее время рассматриваются аденоматозная гиперплазия или диспластические узлы.

К факторам риска развития ГЦК относятся:

мужской пол; возраст старше 50 лет; повышение билирубина; уменьшение протромбинового времени; расширение вен пищевода; повышение афетопротеина; дисплазия гепатоцитов. Некоторые исследователи в качестве дополнительных факторов риска рассматривают наличие HBsAg, HCVAb, злоупотребление алкоголем, повышение АлАТ.

К группе с низким риском развития ГЦК относятся больные с аутоиммунными заболеваниями, болезнью Вестфаля-Вильсона-Коновалова. Клиническая картина С момента инфицирования гепатотропным вирусом примерно через 10 чет развивается хронический гепатит, через 20 лет - цирроз печени, через 30 лет - ГЦК. Развитие первичного рака печени следует подозревать у пациентов с цирозом печени при резком снижении ее функции, развитии острых осложнений (асцит, энцефалопатия, кровотечение из варикозно рас ширенных вен, желтуха) или при появлении болей в верхней часл живота и лихорадке. ГЦК, обусловленная HCV, чаще носит мульт факторный характер. Ей свойственно более медленное течение, че ГЦК другой этиологии. Выделяют узловые и диффузные формы роста карциномы. Клиническая картина при ГЦК, развивающейся на фоне неизмененной циррозом ткани печени, характеризуется коротким анамнезом и неспецифической симптоматикой, прогрессирующей слабостью, кахексией, иногда адинамией и лихорадкой. Уже в начале заболевания появляются чувство тяжести и давления в эпигастральной области, постоянная и умеренная боль в правом подреберье, изредка она бывает приступообразной. Печень быстро увеличивается, нередко это замечают сами больные. Край печени плотный и неровный Гепатомегалия и пальпируемая опухоль, наряду с болями в верхних отделах живота,- постоянные и наиболее частые клинические признаки гепатоцеллюлярного рака печени. Желтуха, асцит и расширение поверхностных вен живота относятся к поздним симптомам рака Больные жалуются на ощущение тяжести, давление в правой половине живота, диспепсические расстройства, быстропрогрессирующее похудение, лихорадку, бледносерый («землистый») оттенок кожных покровов.

Кроме типичного течения, различают первичный рак печени, протекающий по типу острого лихорадочного заболевания, и малосимптомную форму первичного рака печени

Особым подтипом ГЦК является фиброламеллярная карцинома, встречающаяся у пациентов без цирроза печени или предшествующей вирусной инфекции. В странах западного полушария она составляет около 15 % ГЦК.

Описаны паранеопластические феномены, гиперхолестеринемия, гиперкальциемия, гипогликемия, гипокалиемия, эритроцитоз, кожная порфир ия.

Отсутствие метастазирования является характерной особенностью ГЦК. Печёночно-клеточный рак развивается в виде одного и реже нескольких узлов. Характерен местный инвазивный рост, особенно часто опухоль прорастает в диафрагму. Наиболее частые клинические проявления — тупая ноющая боль в правом верхнем квадранте живота, общее недомогание, лихорадка, в поздних стадиях — желтуха. Отдалённые метастазы чаще всего обнаруживаются в лёгких (до 45% случаев). Увеличение печени выявляют в 88% случаев, похудание — в 85%, болезненное опухолевидное образование в брюшной полости — в 50%, признаки печёночной недостаточности — в 60%. У 10—15% пациентов возникает внутрибрюшное кровотечение и развивается шок. Возможны эндокринные нарушения (например, синдром Кушинга) как следствие секреции опухолевыми клетками гормоноподобных веществ.ДиагностикаОсобенности диагностики. При раке печени выявляют токсическую зернистость эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Имеются указания, что повышение при II фракций изоферментов ЩФ характерны для холангиоцеллюлярного, а II и III фракций - для гепатоцеллюлярного рака печени. Диагностическую ценность имеет исследование крови на наличие раковоэмбрионального антигена. Инструментальные методы: радионуклидное исследование печени более чем в 90 % случаев дает картину дефекта паренхимы УЗИ позволяет заподозрить ГЦК в 80-90 % случаев. Отбор больных для уточнения диагноза не унифицирован Обнаружение гипоили гиперэхогенных узлов должно настораживать в отношении ГЦК. Около половины узлов диаметром до 1 см не имеют опухолевой природы. В этих случаях рациональным является динамическое наблюдение каждые 3 мес, а при увеличении размеров узла диаметром более 1 см использование дополнительных методов исследования. Отсутствие роста узла в указанный период не исключает его злокачественной природы, поскольку для увеличения размеров ГЦК иногда требуется более 1 года. Если диаметр узла не превышает 2 см, рекомендуется проведение биопсии печени, поскольку в подобных ситуациях УЗИ и определение уровня AFP недостаточно точно для отличия ГЦК от доброкачественных опухолей. Точность морфологической диагностики повышается при одновременном проведении цитологического и гистологического исследований. При опухолях диаметром более 2 см УЗИ и другие методы инструментального визуального исследования позволяют диганостировать ГЦК без проведения биопсии. Диагностика опухоли затруднена при наличии цирроза печени. Компьютерная томография менее информативна и применяется при наличии какихлибо диагностических сомнений. Лапароскопия позволяет выявить большой узел или занятую опухолью долю печени при массивном раке. При помощи селективной целиакографии можно визуализировать сосуды, плотно охватывающие опухоль.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со вторичными опухолями печени, циррозом печени, очаговыми поражениями печени. Из изменений лабораторных показателей при раке печени могут отмечаться повышение активности щелочной фосфатазы, увеличение СОЭ, анемия, гипогликемия, гиперкальциемия, дисфибриногенемия. При УЗИ, КГ, МРТ, диагностической лапароскопии с биопсией диагноз удаётся установить у 90% больных. Минимальный диагностируемый размер опухоли — 1 см. Для ранней диагностики заболевания у пациентов из группы риска желательно определить а-фетопротеин в крови (концентрация маркёра повышается в 70—90% случаев), а также активность щелочной фосфатазы. На практике наиболее часто приходится проводить дифференциальный диагноз между гепатоцеллюлярным раком и метастатическими опухолями печени. Клиническая картина и данные лучевых методов диагностики могут быть схожи. Наиболее информативным методом в данном случае является пункционная биопсия печени под контролемУЗИилиКТ.При неоднозначной морфологической картине используют иммуногистохимическое исследование: в пользу первичного рака печени свидетельствуют экспрессия а-фетопротеина и цитокератина-20.

Лечение ГЦК:

Хирургическое вмешательство целесообразно при массивной форме рака, когда опухоль растет в виде солитарного узла и выполняется только у 20 % пациентов.

Современным и эффективным методом лечения первичной карциномы печени является полная или частичная резекция, ортотопическая или полная трансплантация печени. Резекция и трансплантация печени и чрескожные методы лечения позволяют достичь относительно высокой частоты полного эффекта лечения и классифицировать указанные методы как эффективные. Данные методы улучшают течение болезни, пролонгируют выживаемость больных с одиночными узлами диаметром менее 5 см или не более трех узлов диаметром менее 3 см. После резекции доли печени около 50 % оперированных больны живут около года. Использование адекватного отбора пациентов с ГЦК позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость до 50% у больных с нормальной концентрацией билирубина без портальной гипертензии - до 70 %. Главная проблема резекции в сравнении с трансплантацией состоит в высокой частоте рецидивов, которая превышает 50 % в течение 3 лет и 70 % - в течение 5 лет.

В лечении карциномы используются эмболизация печеночной артерии желатиновой пеной, что приводит к некрозу опухоли за счет блокирования ее васкуляризации, а также ортотопическая (предварительно удаляют собственную печень реципиента и пересаживают на ее место трансплантат) трансплантация печени.

Химиотерапия наиболее эффективна при введении препаратов в печеночную артерию или пупочную вену, снабжающие зону опухоли Для этой цели после катетеризации указанных сосудов чаще всего применяется инфузионная терапия. В настоящее время в качестве лекарственных препаратов используются митосанктрон, адриамицин, митомицин С, цисплатин, подкожные инъекции этанола, интерфероны. Применяют чрескожные инъекции этанола, индуцирующие некроз опухоли в результате денатурации белка, клеточной дегидротации и окклюзии мелких сосудов. Метод эффективен при опухолях диаметром до 3 см, когда полный эффект может наблюдаться в 80 % случаев. Инъекции этанола считаются стандартным методом, с которым по эффективности могут сравниться радиочастотная, микроволновая, лазерная терапии и криотерапия.

Стратегия генной терапии включает лекарственную сенсибилизацию с исполъзванием «суицидных» генов, генетическую иммунотерапию, защиту нормальных тканей путем трансфера генов лекарственной полирезистентности, генную защиту (трансфер геновсупрессоров опухолей), подавление онкогенов и вмешательство с целью изменения биологии опухоли (антиангиогенез).

Установлено, что количество антиопухолевых цитотоксических лимфоцитов выше при ГЦК с хорошим прогнозом. Неспособность иммунной системы элиминировать опухолевые клетки определяется по отсутствию распознаваемых опухолевых антигенов, с их неспособностью стимулировать эффективный иммунный ответ. Стимуляция продукции антиопухолевых цитотоксических лимфоцитов может осуществляться посредством цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-12, интерферону, ФНО-а, гранулоцитарномоноцитарный колониестимулирующий фактор).

Прогноз

Прогноз неблагоприятный. При отсутствии адекватной терапии выживаемость составляет около 4 мес Прогноз при фибролателлярной ГЦК лучше, чем при остальных формах, а 5летняя выживаемость после резекции печени составляет 40-50 %.

Литератуа:

1. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов : практ. рук. В 9 т. Т. 2 / А.Н. Окороков. М.: Медицинская литература, 2001. 502 с. 2. Шувалов Е.П. Антонов М.М. Инфекционные болезни 1999г.http://fzoz.ru/bolezni/gepatotsellyulyarnaya-kartsinoma-gtskhttp://www.chemoemboli.ru/node/374http://rudocs.exdat.com/docs/index-211678.htmlhttp://oncoportal.net/illness/seek/id/104.htmlЦитируемая литература[1] Lee WM.Hepatitis B virus infection. New Engl J Med 1997;337:1733–45. [2] Hoofnagle JH, Lau D. New therapies for chronic hepatitis B. J Viral Hepat 1997;4:41–50. [3] Hoofnagle JH, di Bisceglie AM. The treatment of chronic viral hepatitis. New Engl J Med 1997;336:347–56. [4] Peters M, Vierling J, Gershwin ME, Milich D, Chisari FV, Hoofnagle JH. Immunology and the liver. Hepatology 1991;13:977–94. [5] Lai CL, Chien RN, Leung NW, Chang TT, Guan R, Tai DI, Ng KY, Wu PC, Dent JC, Barber J, Stephenson SL, Gray DF. A one-year trial of lamivudine for chronic hepatitis B. Asia Hepatitis Lamivudine Study Group. New Engl J Med 1998;339:61–8. [6] Chisari FV. Hepatitis B virus immunopathogenesis. Annu Rev Immunol 1995;13:29–60.

studfiles.net

Гепатоцеллюлярный рак — доклад

Гепатоцеллюлярный рак

Гепатоцеллюлярная карцинома занимает 5 место в мире среди онкологических заболеваний у мужчин и 8 место у женщин. В 4 из 8 случаев у мужчин наиболее часто ассоциируется с хроническим поражением печени (гепатит В, гепатит С, алкогольный цирроз). Чаще всего заболевают в возрасте 50-60 лет.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании данных анамнеза, объективного обследования, инструментальных методов обследования (УЗИ, МРТ или КТ) и повышение уровня сывороточного α-фетопротеин (АФП 400 нг/мл). Подтверждение диагноза осуществляется тонкоигольной апирацией или биопсией. Повышение уровня АФП > 400 нг/мл может заменить тонкоигольную аспирационную биопсию при диагностике ГЦР у пациентов с циррозом печени  и наличием хотя бы одного фокуса гиперваскулярного поражения печени (> 2 см) по данным инструментального обследования. Пациенты с потенциально резектабельной опухолью и АФП > 400 нг/мл могут подвергаться оперативному лечению без предварительной морфологической верификации диагноза.

Стадирование

Стадирование осуществляется на основании данных рентгенографии органов грудной клетки и КТ органов брюшной полсои ( с контрастированием) по TNM системе. Фиброламеллярный вариант не ассоциированный с циррозом имеет более благоприятный прогноз.

• Система стадирования CLIP и BCLC, которые включают стадию цирроза печени определяет оценку прогноза больных ГЦР
• Оценка факторов риска основывается на модификации PUGH градации Child функции печени
• Для пациентов, являющимися кандидатами для трансплантации важна шкала MELD
• Градация Child-Pugh  С  - показано только симптоматическое лечение.

Child-Pugh А и В – применение специфического противоопухолевого лечения.

План лечения

Зависит от распространенности процесса, характера роста опухоли, функции печени и общего состояния больного.

• Локальная резектабельная форма (T1, T2, T3  и некоторые T4N0M0)

Стандартом лечения является хирургическая резекция (частичная гепатэктомия) для пациентов без цирроза. Для пациентов с циррозом печени хирургическая резекция или трансплантация печени зависит от функциональных резервов печени.

• Локальная нерезектабельная форма (T2, T3 и T4N0M0)

В первую очередь рассматривается возможность выполнение тотальной гепатэктомии с трансплантацией. Другие варианты лечения при осутствии возможности трансплантации включают в себя:

1. Химиоэмболизация у пациентов с адекватной функцией печени и мультифокальным поражением печени;
2. Подкожная инъекция этанола у пациентов с 3-4 опухолевыми узлами максимальными размерами не более 5 см;
3. Радиочастотная абляция у пациентов имеющих более 4 опухолевых узлов размерами < 5 см;
4. Включение в клинические исследования;
5. Симптоматическая терапия;
6. Системная терапия с включением антрациклинов, цисплатина и 5-фторурацила с ожидаемой частотой объективных ответов 10% и отсутствием влияния на общую выживаемость (при условии нормальных показателей билирубина и адекватной функцией печени)
7. Сорафениб (показано увеличение выживаемость на 2.8 мес.)

• Диссеминированная форма (любая T, N+, M1)

Стандартов лечения не существует. Используется системная терапия, включение в клинические исследования и симптоматическая терапия.

Наблюдение

Пациенты, получившие радикальное лечение наблюдаются каждые 3-6 месяцев. Осуществляется контроль АФП и инструментальное исследование печени (КТ, МРТ, УЗИ) в течение 2 лет, далее контроль АФП каждые 6 мес., инструментальное обследование ежегодно. Назначение противовирусной терапии INF у больных, страдающих вирусными гепатитами С и В зависит от активности инфекции.  Для других пациентов в фазе наблюдения используется терапия, направленная на предотвращение и/или лечение декомпенсации функции печени.

myunivercity.ru

РАК ПЕЧЕНИ

Количество просмотров публикации РАК ПЕЧЕНИ - 203

Рак печени является одним из наиболее тяжёлых заболеваний, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ встречается от 0,4% до 3% всœех вскрытий, а в 1,7% случаев становится первопричиной смерти. Максимальная поражаемость людей – в возрасте от 40 до 50 лет. В структуре онкопатологии первичный рак печени занимает седьмое место. Наиболее часто в печени диагностируются неоплазмы печёночно-клеточного происхождения и составляют порядка 80% случаев, холангиоцеллюлярный рак печени – второй по частоте встречаемости всœех первичных незрелых эпителиальных новообразований этой локализации и выявляется в 10% случаев от всœех первичных раков печени.

Сегодня наметилась тенденция повышения уровня заболевания печёночными карциномами. Это связано не только с ухудшением экологической обстановки, сколько с ростом опыта клинической диагностики и лечения ряда патологических состояний печени, которые рассматриваются как предраки (гепатит, цирроз). Продолжительность жизни больных с нелœечённым первичным раком печени, на сегодняшний день, остаётся крайне низкой и варьирует от 2 недель до 8 месяцев с момента установления заболевания и зависит от клинической стадии болезни, гистологической структуры опухоли, наличия сопутствующей патологии.

Многие вопросы прогноза при первичных печёночных карциномах остаются дискутабельными, комплексного клинико-морфологического подхода к решениюпроблемы нет, а прогноз холангиоцеллюлярного рака печени не изучен.

Клиническая характеристика.

1. Гепатоцеллюлярный рак.

Среди людей, страдающих печеночно-клеточным раком преобладают больные мужского пола, причём соотношение мужчин и женщин равно 1,8:1. Наибольшая поражаемость мужчин наблюдается в возрасте 40-60 лет, а женщин в 60 – 70 лет. Рак печени гепатоцеллюлярного происхождения гораздо чаще развивается на фоне предшествующей патологии печени (72,7%) и только в 27,3% случаев поражает интактную печень. Среди предраковых заболеваний печени доминируют цирроз печени и хронический вирусный гепатит В и С, которые выявляются в 58% и 38% наблюдений соответственно. Для этого гистотипа гепатокарциномы характерна массивная анатомическая форма (опухоль в виде крупного узла), которая верифицируется более чем в 50% случаев рака. Также для печеночно-клеточного рака патогномонично и поражение одной доли печени (73,7%), чаще правой (60,6%). Немаловажным является и то, что метастазы опухоли обнаруживаются лишь в половинœе случаев онкологического заболевания.

Морфологическая характеристика гепатоцеллюлярного рака печени.

Среди первичных карцином печени гепатоцеллюлярного генеза псевдожелœезистый (ацинарный) вариант обнаруживается у 15% больных, плеоморфный – у 21%, светлоклеточный – у 9%, трабекулярный – у 55%.

При трабекулярном варианте опухолевые клетки выглядят крупнее нормальных гепатоцитов; они складываются в трабекулы различной толщины, разделённые синусоидами, выстланными уплощённым эндотелием. Прогноз для жизни пациентов самый благоприятный – продолжительность жизни 8,1 месяца.

Псевдожелœезистый вариант характеризуется наличием разнообразных желœезисто-подобных структур в виде канальцев, иногда содержащих в просвете желчь, кистозно-расширенных детритом или гомогенным веществом, напоминающим коллоид и придающим сходство с фолликулом щитовидной желœезы. У больных с этим гистологическим вариантом печеночно-клеточного рака нами определён неблагоприятный прогноз – продолжительность жизни составляет 1,6 месяца.

Немного чаще встречается плеоморфный вариант, для него характерен выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, наличие причудливых гигантских и многоядерных клеток. Это самый злокачественный гистологический тип печёночной неоплазмы и больные с ним живут менее 1 месяца.

Иногда определяется светлоклеточный вариант. Этот вид рака гепатоцеллюлярного происхождения представлен опухолевыми клетками, цитоплазма которых богата гликогеном и липидами, что придаёт опухоли сходство со светлоклеточным раком почки. Продолжительность жизни пациентов составляет 7,8 месяца.

1. Холангиоцеллюлярный рак печени.

Холангиогенная карцинома печени поражает преимущественно людей женского пола (1,2:1) в возрасте 60-70 лет. Пик заболеваемости мужчин этой неоплазмой в более раннем возрасте – 30 – 40 лет. Холангиокарцинома печени на европейской части России чаще сочетается с циррозом печени (35%) и желчно – каменной болезнью (13%), а в 50% случаев развивается в непоражённой печени. Каждая четвёртая опухоль холангиогенного строения имеет диффузную анатомическую форму (множество мелких, размером несколько миллиметров, узелков), и в более чем в 53% наблюдений поражает обе доли печени. Неоплазмы печени холангиоцитарного происхождения склонны к метастазированию (69%), а в каждом десятом случае диагностируются отдалённые метастазы в лёгкие, кости и другие органы.

Злокачественные опухоли печёночно-клеточного генеза, в отличие от холангиокарцином печени, имеют более благоприятное клиническое течение и, следовательно, более доступны для хирургического лечения.

Морфологическая характеристика холангиоцеллюлярного рака печени.

Среди печёночных карцином холангиогенного происхождения микротубулярный вариант устанавливается в 62% случаев, а макротубулярный – в 38%. Микротубулярный вариант представлен опухолевыми клетками преимущественно цилиндрической формы, формирующие тубулярные структуры, которые обычно разделœены тонковолокнистой стромой. Средняя продолжительность жизни больных с этим гистологическим вариантом опухоли равна 1,3 месяца. Холангиокарциномы макротубулярного строения характеризуются более крупными уплощёнными или кубическими клетками, образующими трубчатые фигуры, которые разделœены более-менее обширными полями зрелой коллагеновой стромы. Прогноз заболевания при этом гистологическом варианте рака благоприятнее, продолжительность жизни пациентов составляет 4,4 месяца.

referatwork.ru

Реферат - Хроническое заболевание печени и гепатоцеллюлярная карцинома, ассоциированные с хронической hbv-инфекцией, представляют собой серьезнейшую проблему для здоровья человека, особенно в высокоэндемичных регионах.

Иммунотерапия хронического гепатита В анти-HBV вакцинами: от настоящего к будущему.

M.-L. Michel a, *, S. Pol b , C. Brechot c, P. Tiollais a

aUnite´ de Recombinaison et Expression Ge´ne´tiqu e, INSERM U 163, Institut Pasteu r, 75724 Paris Ce´dex 15, France

bSe r6ice d ’He´patologi e, Hoˆ pital Necker Enfants Malade s, 75730 Paris Ce´dex 15, France

cINSERM U 370, Institut Necke r, CHU Necker Enfants Malade s, 75730 Paris Ce´dex 15, France

Реферат

Хроническое заболевание печени и гепатоцеллюлярная карцинома, ассоциированные с хронической HBV-инфекцией, представляют собой серьезнейшую проблему для здоровья человека, особенно в высокоэндемичных регионах. Существующие на сегодняшний день способы терапии хронического гепатита с помощью интерферона-a и ламивудина не приносят желаемых результатов. Вакцинация могла бы выступать в качестве достаточно эффективной терапевтической процедуры, имеющей к тому же более низкую стоимость. В настоящее время исследование на животных моделях, а также клинические испытания проходят вакцины на основе антигенов оболочки и капсида HBV с целью изучения их иммуногенности в плане индукции или расширения Т- и В-клеточного иммунного ответа, дефицит которого наблюдается у хронических носителей HBV. © 2001 Elsevier Science Ltd.

Ключевые слова: Гепатит В; Иммунотерапия; ДНК вакцина

1. Введение

Инфекция, вызываемая вирусом гепатита В (HBV) – одно из наиболее часто встречаемых инфекционных заболеваний. По последним оценкам число хронических HBV-носителей в мире составляет 350 миллионов человек [1]. У пациентов с хроническим гепатитом В существует высокая вероятность развития цирроза печени, который, в свою очередь, часто становится причиной смерти от гепатоцеллюлярной карциномы или некарциноматозных осложнений (портальная гипертензия или печеночная недостаточность) [2, 3].

В большинстве случаев исходом острого гепатита В у взрослых является спонтанное и полное выздоровление. Только небольшой процент (3-5%) HBV-инфицированных взрослых становятся хроническими носителями поверхностного антигена (HBsAg), который является маркером хронической инфекции. В отличие от взрослых, до 90% детей, рожденных HBV-инфицированными матерями, или детей, зараженных в первые годы жизни, становятся хронически больными [4].

Одна треть пациентов с хронической HBV-инфекцией является здоровыми носителями, в то время как у двух других – развивается хроническое заболевание печени.

В настоящее время единственным способом терапии, оказывающим стойкий эффект, является систематическое лечение интерфероном-a; однако на a-интерферонотерапию “отвечает” только одна треть пациентов с хроническим гепатитом В [3]. Терапевтической альтернативой служат нуклеозидные аналоги, такие как ламивудин, приводящие к быстрому снижению уровня HBV ДНК в сыворотке и улучшению гистопатологической картины в печени. Однако, кратковременное лечение приводит к быстрому рецидиву заболевания, а результатом длительного курса часто является селекция резистентных вариантов вируса [5]. Таким образом, очевидной является необходимость разработки новых терапевтических подходов.

HBV – нецитопатогенный вирус, и повреждения печени в основном опосредованы иммунологическими реакциями хозяина, направленными против вирус-инфицированных клеток печени, а также действием воспалительных цитокинов. Мощный поликлональный и мультиспецифический ответ цитотоксических (CTL) и хелперных T-клеток (Th) на HBV чаще всего регистрируется в периферической крови пациентов с острым самоограничивающимся гепатитом В, в то время как у больных с хронической формой инфекции иммунный ответ слабый, антиген-рестриктированный или вообще не выявляется [6] (см. Рис.1). Считается, что Т-клеточный ответ играет основную роль в элиминации вируса или контроле за HBV. Более того, было показано, что при хроническом гепатите В, в противоположность тому, что наблюдается при острой HBV-инфекции, продукция Th2 цитокинов (g-IFN) вслед за антигенной стимуляцией Т-клеток на периферии очень слабая или отсутствует [7-9] (см. Рис.1). Таким образом, можно предположить, что активация Т-клеточного ответа преимущественно по Th2 пути представляет собой эффективную стратегию, способствующую избавлению от хронической HBV-инфекции.

Специфические иммунотерапевтические способы усиления или расширения дефективного Т-клеточного ответа у хронически инфицированных больных могут стать альтернативой интерферонотерапии или применению антивирусных препаратов.

Рис.1 Связь иммунного ответа с исходом HBV-инфекции.

Специфическая вакцинотерапия с использованием либо доступных на сегодняшний день рекомбинантных анти-HBV вакцин [10], липопептидных Т-клеточных вакцин, индуцирующих нуклеокапсид-специфический CTL-ответ, либо вновь разрабатываемых генетических вакцин [12, 13] изучалась в экспериментах на животных моделях и в клинических исследованиях (см. Рис.2).

Рис.2 Новые направления в терапии хронической HBV-инфекции. Доступные на сегодня методы лечения (интерферон-a и ламивудин) могут быть объединены с новыми иммунотерапевтическими страгегиями.

2. Иммунотерапия с использованием рекомбинантных анти-HBV вакцин

Используя трансгенных мышей (Tg), экспессирующих HВsAg в печени, как модель асимптоматического хронического HBV-носительства, мы обнаружили, что иммунизация может приводить к функциональной толерантности к HВsAg путем индукции специфического иммунного ответа [14]. Полученные данные легли в основу пробного клинического исследования, в результате которого нам удалось показать, что специфическая вакцинотерапия стандартными анти-HBV вакцинами способствует снижению репликации HBV у 50% хронических вирусоносителей [15, 16]. Проведенное нами мультицентровое контролируемое исследование выявило и сильные и слабые стороны этого подхода. В исследовании принимали участие 118 “наивных” пациентов, ранее не получавших анти-HBV терапии, в сыворотке которых стандартным жидким гибридизационным методом было показано присутствие HBV ДНК; диагноз хронического гепатита был подтвержден результатами биопсии. В течение 12 месяцев участвующим в исследованиях больным 5 раз внутримышечно вводили 20 mg PreS2/S (GenHevac B ® Pasteur-Me´rieux) (группа C, n=47) или S вакцины (Recombivax® Merck, Sharp and Dhome) (группа B, n=34). Контрольная группа (группа А, n=37) состояла из больных, не получавших никакого лечения. На шестом месяце исследования, т.е. через три месяца после первых трех инъекций вакцины, процент отрицательных результатов при исследовании сыворотки на наличие HBV ДНК был выше в группах, прошедших вакцинотерапию, (15.5%) по сравнению с контролем (2.7%) (р – 0.038, c2 тест Пирсона), особенно у пациентов с виремией перед началом лечения ³200 pg/ml ( ни одного в контрольной группе против 16.7% в провакцинированных) (р = 0.025) и низкой «отвечаемостью» на a-IFN. Через год (5 инъекций вакцины) различий по этому критерию не наблюдалось, однако вакцинотерапия привела к значительному снижению вирусной нагрузки в интервале между 6 и 12 месяцем (р = 0.04), в отличие от контроля. Уровень HBe/анти-HВe сероконверсии не отличался статистически достоверно в вакцинированных и не вакцинированных группах, однако раннее исчезновение HBeAg и появление анти-HВe через шесть месяцев после начала терапии наблюдалось только у вакцинируемых пациентов (8 и 15% в группах В (Recombivax®) и С (GenHevac B ®), соответственно, по сравнению с 0% в контроле).

Кроме того, во время этого исследования мы анализировали вакцин-индуцируемый иммунный ответ у 40% больных хроническим гепатитом В [10]. Вакцинация вызвала пролиферативный ответ мононуклеаров периферической крови (PBMC) у 7 из 27 пациентов, получавших HВsAg, и ни у одного из не получавших. Эти реакции, специфические по отношению к антигену оболочки (нами были обнаружены по крайне мере три различных эпитопа), опосредуются CD4+Т-лимфоцитами. HBV-специфические Т-лимфоциты продуцировали g-IFN и принадлежали к Th2-подтипу. Снижение уровня HBV ДНК в сыворотке этих пациентов позволяет предполагать, что индукция CD4+Т-клеточного ответа в ходе вакцинотерапии хронической HBV-инфекции может играть существенную роль в контроле над виремией. Таким образом, мы впервые получили прямые доказательства (в ходе контролируемого исследования) того, что HBV-вакцины могут снижать HBV репликацию, однако эффективность современных вакцин ограничена. Предметом будущих исследований должны стать различные схемы иммунизации, в том числе включающие различные нуклеозидные аналоги, что позволит объединить иммуномодуляторное и антивирусное направление терапии.

3. Т-клеточные вакцины в терапии хронического

гепатита В

Еще один терапевтический подход с использованием Т-клеточной вакцины для лечения больных хроническим гепатитом В, разрабатывался Heathcote at al.[17]. Вакцина представляет собой липопептид, состоящий из ковалентно связанных компонентов: цитотоксического Т-клеточного эпитопа, полученного из сердцевинного белка HBV (18-27 аминокислоты), Т-хелперного эпитопа, выделенного из столбнячного токсоида, и двух молекул пальмитиновой кислоты. В исследованиях с участием 26 здоровых людей была продемонстрирована безопасность вакцины и ее способность индуцировать первичный HBV core-специфичный CTL-ответ [11]. Была построена дозо-зависимая кривая, и пять из пяти испытуемых “ответили” на самую высокую дозировку (500 mg). В пробном исследовании вакцина вводилась 19 пациентам с хроническим гепатитом В с целью инициировать in vivo CTL -реакцию, ответственную за клиренс вируса [17]. Вакцинация самой высокой дозой (5 mg за 6 инъекций) вызывала ответную реакцию CTL, которая была в 10 раз слабее аналогичной у здоровых испытуемых [18]. Никаких значительных изменений в “печеночной”биохимии или вирусной серологии (HВeAg, a-HВeAb, HBV-ДНК) не наблюдалось. Представляет интерес тот факт, что также не было отмечено серьезных побочных эффектов. В целом, введение одно-эпитопной вакцины инициирует активность CTL у хронических носителей HBV, однако в значительно меньшей степени, чем у пациентов, выздоровевших после перенесенной острой HBV-инфекции. Было сделано предположение, что нарушение функции хелперных Т-лимфоцитов, ассоциированное с хронической HBV-инфекцией, возможно является причиной неудачных попыток индуцировать с помощью вакцины стойкий и эффективный CTL-ответ у хронически инфицированных больных. Было обнаружено, что секреция Th2-лимфокинов — g-IFN и IL-12 – снижается с одновременным повышением продукции Th0/Th3-лимфокина – IL-5 [19]. Последние исследования показали, что антивирусная терапия (ламивудин) может восстанавливать функции Th-клеток у пациентов с хронической HBV-инфекцией [20]. Эти данные говорят в пользу комбинированного подхода к терапии с использованием либо специфических, либо неспецифических иммуностимуляторов (IL-12, IFN-g) и антивирусных препаратов для восстановления нарушенной Th функции.

4. ДНК вакцины и HBV-инфекция

Недавно нами было разработано новое направление вакцинотерапии HBV-инфекции, основанное на внутримышечном введении плазмидной ДНК, кодирующей HBV-антиген [21, 22]. Так называемые “ДНК-вакцины” вызывают иммунный ответ против антигенов, синтезируемых in vivo после непосредственного введения ДНК, кодирующих антигенные последовательности. Этот новый подход к иммунизации позволит избежать недостатков традиционного «антигенного» подхода и обеспечит безопасность и эффективность профилактических и терапевтических вакцин.

Систематическая иммунизация мышей путем внутримышечного введения плазмидной ДНК, экспрессирующей белки оболочки HBV и HВsAg, индуцирует быстрый, мощный и стойкий гуморальный и клеточный иммунный ответ. Антитела, первоначально IgM, а затем IgG изотипов (преимущественно IgG2a), распознают несколько В-клеточных эпитопов, представленных на S, preS2 или preS1 доменах белков оболочки [22, 23]. Высокие титры анти-HBs наблюдаются к 4-8 неделе и сохраняются в течение, по меньшей мере, 17 месяцев после однократной ДНК-инъекции, в то время как второе введение вакцины приводит к их десятикратному увеличению. Несколько слабее эффект оказывает введение рекомбинантного HВsAg [24]. ДНК-иммунизация приводит к развитию мощного клеточного иммунного ответа с высоким уровнем CTL и их предшественников, выявляемых уже через неделю и сохраняющихся в течение нескольких месяцев [25, 26]. ДНК-вакцины выступают также в качестве собственных адьювантов, благодаря присутствию бактериальных CpG мотивов, обладающих иммуностимуляторными свойствами. Подобные последовательности, присутствующие в плазмидном каркасе, активируют Th2-лимфоциты с преобладающим синтезом IL-12 и g-IFN и незначительной секрецией Th3-цитокинов [27].

Иммунизация мышей, трансгенных по HLA A2.1 и с “выключенными” (knock-out) молекулами класса I MHC, ДНК, кодирующей HВsAg, показала, что эпитопы, присутствующие после процессинга in vivo у HLA A2 Tg мышей очень близки тем, что появляются у человека в ходе HBV-инфекции [30].

Благодаря эндогенному синтезу антигена, процессированию в соответствующие эпитопы и индукции CD8+ CTL ДНК-вакцины могут использоваться для лечения больных хроническим гепатитом В. В качестве модели для изучения возможности с помощью ДНК-вакцин индуцировать иммунный ответ у хронических HBV-носителей мы использовали Tg, экспрессирующих HВsAg только в печени. Исследуемые трансгенные мыши секретировали в огромном количестве HВsAg без образования антител и заметной печеночной патологии. Используя плазмидную ДНК, кодирующую малый и средний поверхностные белки HBV, мы добились появления анти-HBs антител у Tg мышей, которые в свою очередь способствовали клиренсу циркулирующего HВsAg. Элиминация антигена, носящая стойкий характер, коррелировала также со снижением уровня или исчезновением информационной HBV РНК из печени [28]. Эксперименты по переносу фракционированных HВsAg-примированных спленоцитов, полученных от ДНК-иммунизированных мышей, Tg мышам показали, что и CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты в состоянии контролировать трансгенную экспрессию даже в отсутствии антител. Результаты, полученные в экспериментах с мышами, трансгенными по HВsAg, с “выключенным” геном рецептора для g-IFN показали, что регуляция матричной РНК оболочки HBV осуществляется цитокинами 1 типа, продуцируемыми активированными Т-лимфоцитами [29].

Полученные результаты указывают на возможность разработки более эффективных способов предупреждения и терапии HBV-инфекции. Однако, немало базовых вопросов, касающихся вакцинотерапии, еще не имеет ответов, например безопасность введения ДНК-вакцин и потенциально возможные побочные эффекты от чрезмерно сильной цитотоксической реакции, направленной против инфицированных клеток печени.

5. Заключение

Цель исследований, описанных выше, состоит в создании терапевтической вакцины против персистирующей HBV-инфекции, что представляет огромное значение для людей, имеющих хронические заболевания печени с высоким риском развития гепатоцеллюлярной карциномы. Вакцинация, таким образом, может стать достаточно эффективной терапевтической процедурой, имеющей к тому же более низкую стоимость. Так как хронические носители – это основной источник распространения инфекции, контроль над заболеванием в их среде будет способствовать контролю над HBV-инфекцией в целом.

Цитируемая литература

[1] Lee WM. Hepatitis B virus infection. New Engl J Med 1997;337:1733–45.

[2] Hoofnagle JH, Lau D. New therapies for chronic hepatitis B. J Viral Hepat 1997;4:41–50.

[3] Hoofnagle JH, di Bisceglie AM. The treatment of chronic viral hepatitis. New Engl J Med 1997;336:347–56.

[4] Peters M, Vierling J, Gershwin ME, Milich D, Chisari FV, Hoofnagle JH. Immunology and the liver. Hepatology 1991;13:977–94.

[5] Lai CL, Chien RN, Leung NW, Chang TT, Guan R, Tai DI, Ng KY, Wu PC, Dent JC, Barber J, Stephenson SL, Gray DF. A one-year trial of lamivudine for chronic hepatitis B. Asia Hepatitis Lamivudine Study Group. New Engl J Med 1998;339:61–8.

[6] Chisari FV. Hepatitis B virus immunopathogenesis. Annu Rev Immunol 1995;13:29–60.

[7] Bertoletti A, D’Elios MM, Boni C, De Carli M, Zignego AL, Durazzo M, Missale G, Penna A, Fiaccadori F, Del Prete G, Ferrari C. Different cytokine profiles of intraphepatic T cells in chronic hepatitis B and hepatitis C virus infections. Gastroenterology 1997;112:193–9.

[8] Jung MC, Hartmann B, Gerlach JT, Diepolder H, Gruber R, Schraut W, Gruner N, Zachoval R, Hoffmann R, Santantonio T, Wachtler M, Pape GR. Virus-specific lymphokine production differs quantitatively but not qualitatively in acute and chronic hepatitis B infection. Virology 1999;261:165–72.

[9] Penna A, Del Prete G, Cavalli A, Bertoletti A, D’Elios MM, Sorrentino R, D’Amato M, Boni C, Pilli M, Fiaccadori F, Ferrari C. Predominant T-helper 1 cytokine profile of hepatitis B virus nucleocapsid-specific T cells in acute self-limited hepatitis B. Hepatology 1997;25:1022–7.

[10] Couillin I, Pol S, Mancini M, Driss F, Brechot C, Tiollais P, Michel ML. Specific vaccine therapy in chronic hepatitis B: induction of T cell proliferative responses specific for envelope antigens. J Infect Dis 1999;180:15–26 published erratum appears in J. Infect. Dis. 1999 Nov;180(5):1756.

[11] Vitiello A, Ishioka G, Grey HM, Rose R, Farness P, LaFond R, Yuan L, Chisari FV, Furze J, Bartholomeuz R, et al. Development of a lipopeptide-based therapeutic vaccine to treat chronic HBV infection. I. Induction of a primary cytotoxic T lymphocyte response in humans. J Clin Invest 1995;95:341–9.

[12] Donnelly JJ, Ulmer JB, Shiver JW, Liu MA. DNA vaccines. Annu Rev Immunol 1997;15:617–48.

[13] Michel M-L. Les vaccins a` base d’ADN. Virologie 1997;1:283– 90.

[14] Mancini M, Hadchouel M, Tiollais P, Pourcel C, Michel M-L. Induction of anti-hepatitis B surface antigen (HBsAg) antibodies in HBsAg transgenic mice: a possible way of circumventing ‘nonresponse’ to HbsAg. J Med Virol 1993;39:67–74.

[15] Pol S, Driss F, Michel M-L, Nalpas B, Berthelot P, Brechot C. Specific vaccine therapy in chronic hepatitis B infection. Lancet 1994;344:342.

[16] Pol S, Couillin I, Michel ML, Driss F, Nalpas B, Carnot F, Berthelot P, Brechot C. Immunotherapy of chronic hepatitis B by anti HBV vaccine. Acta Gastro-Enterol Belg 1998;61:228–33.

[17] Heathcote J, McHutchison J, Lee S, Tong M, Benner K, Minuk G, Wright T, Fikes J, Livingston B, Sette A, Chestnut R. A pilot study of the CY- T-cell vaccine in subjects chronically infected with hepatitis B virus. The CY1899 T Cell Vaccine Study Group. Hepatology 1999;30:531–6.

[18] Livingston BD, Crimi C, Grey H, Ishioka G, Chisari FV, Fikes J, Chesnut RW, Sette A. The hepatitis B virus-specific CTL responses induced in humans by lipopeptide vaccination are comparable to those elicited by acute viral infection. J Immunol 1997;159:1383–92.

[19] Livingston BD, Alexander J, Crimi C, Oseroff C, Celis E, Daly K, Guidotti LG, Chisari FV, Fikes J, Chesnut RW, Sette A. Altered helper T lymphocyte function associated with chronic hepatitis B virus infection and its role in response to therapeutic vaccination in humans. J Immunol 1999;162:3088–95.

[20] Boni C, Bertoletti A, Penna A, Cavalli A, Pilli M, Urbani S, Scognamiglio P, Boehme R, Panebianco R, Fiaccadori F, Ferrari C. Lamivudine treatment can restore T cell responsiveness in chronic hepatitis B. J Clin Invest 1998;102:968–75.

[21] Davis HL, Michel M-L, Whalen RG. DNA based immunization for hepatitis B induces continuous secretion of antigen and high levels of circulating antibody. Hum Mol Genet 1993;2:1847–51.

[22] Michel M-L, Davis HL, Schleef M, Mancini M, Tiollais P, Whalen RG. DNA-mediated immunization to the hepatitis B surface antigen in mice: aspects of the humoral response mimic hepatitis B viral infection in humans. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92:5307–11.

[23] Mancini M, Davis HL, Tiollais P, Michel M-L. DNA-based immunization against the envelope proteins of the hepatitis B virus. J Biotechnol 1996;44:47–57.

[24] Davis HL, Mancini M, Michel M-L, Whalen RG. DNA-mediated immunization to hepatitis B surface antigen: longevity of primary response and effect of boost. Vaccine 1996;14:910–5.

[25] Davis HL, Schirmbeck R, Reimann J, Whalen RG. DNA-mediated immunization in mice induces a potent MHC class I-restricted cytotoxic T lymphocyte response to the hepatitis B envelope protein. Hum Gene Ther 1995;6:1447–56.

[26] Loirat D, Li Z, Mancini M, Tiollais P, Paulin D, Michel ML. Muscle-specific expression of hepatitis B surface antigen: no effect on DNA-raised immune responses. Virology 1999;260:74–83.

[27] Sato Y, Roman M, Tighe H, Lee D, Corr M, Nguyen MD, Silverman GJ, Lotz M, Carson DA, Raz E. Immunostimulatory DNA sequences necessary for effective intradermal gene immunization. Science 1996;273:352–4.

[28] Mancini M, Hadchouel M, Davis HL, Whalen RG, Tiollais P, Michel ML. DNA-mediated immunization in a transgenic mouse model of the hepatitis B surface antigen chronic carrier state. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:12496–124501.

[29] Mancini M, Hadchouel M, Tiollais P, Michel ML. Regulation of hepatitis B virus mRNA expression in a hepatitis B surface antigen transgenic mouse model by IFN-gamma-secreting T cells after DNA-based immunization. J Immunol 1998;161:5564–70.

[30] Loirat D, Lemonnier FA, Michel ML. Multiepitopic HLA-A* 0201-restricted immune response against hepatitis B surface antigen after DNA-based immunization. J Immunol 2000;165:4748–4755.

www.ronl.ru

Смотрите также

• 
  Народы кбр реферат
• 
  Реферат эрлих пауль
• 
  Номенклатура алканов реферат
• 
  Вакуумный деаэратор реферат
• 
  Клиническая трансфузиология реферат
• 
  Экология первоуральска реферат
• 
  Физиология новорожденного реферат
• 
  Физиология кровообращения реферат
• 
  Турецкий язык реферат
• 
  Традиционное право реферат
• 
  Техническая поддержка реферат