Реферат на тему:
Боль — физическое или душевное страдание, мучительное или неприятное ощущение, мучение.
С точки зрения медицины, боль — это:
Длительная боль сопровождается изменением физиологических параметров (кровяное давление, пульс, расширение зрачков, изменение концентрации гормонов).
Международная ассоциация по изучению боли (IASP)[1] дала следующее определение понятию боль:
Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения.
То есть боль, как правило, нечто большее, чем чистое ощущение, связанное с существующим или возможным органическим повреждением, поскольку обычно сопровождается эмоциональным переживанием.
Согласно Международной ассоциации изучения боли, необходимо проводить различие между болью и ноцицепцией. Термин боль обозначает субъективное переживание, которое обычно сопровождается ноцицепцией, но может также возникать и безо всяких стимулов.
Ноцицепция — это нейрофизиологическое понятие, обозначающее восприятие, проведение и центральную обработку сигналов о вредоносных процессах или воздействиях. То есть это физиологический механизм передачи боли, и он не затрагивает описание её эмоциональной составляющей. Важное значение имеет тот факт, что само проведение болевых сигналов в ноцицептивной системе не эквивалентно ощущаемой боли.
Острая боль определяется как краткая по времени проявления боль с легко идентифицируемой причиной. Острая боль — это предупреждение организму о существующей в данный момент опасности органического повреждения или заболевания. Часто стойкая и острая боль сопровождается также ноющей болью. Острая боль обычно концентрируется в определённом участке перед тем, как она каким-то образом распространится шире. Этот тип боли обычно хорошо поддаётся излечению.
Хроническая боль первоначально определялась как боль, которая продолжается около 6 месяцев и более. Сейчас она определяется как боль, которая упорно сохраняется дольше того соответствующего отрезка времени, в течение которого она обычно должна завершаться. Часто она более трудная для излечения, чем острая боль. Особое внимание требуется при обращении к любым болям, которые стали хроническими. В исключительных случаях нейрохирурги могут провести сложную операцию по удалению отдельных частей головного мозга пациента, чтобы справиться с хроническими болями. И тогда послеоперационные пациенты всё ещё будут продолжать ощущать боль, но зато они не будут ощущать никаких сопровождающих эмоций.
Ощущения физиологической боли делятся на группы по причинам возникновения и по связанным с ними ноцицепторам (болевым рецепторам).
Кожная боль возникает при повреждении кожи или подкожных тканей. Кожные ноцицепторы оканчиваются чуть ниже кожи, и благодаря высокой концентрации нервных окончаний предоставляют высокоточное, локализованное ощущение боли малой продолжительности.
Соматическая боль возникает в связках, сухожилиях, суставах, костях, кровяных сосудах и даже в самих нервах. Она определяется соматическими ноцицепторами. По причине нехватки болевых рецепторов в этих участках они производят тупую, плохо локализуемую, более продолжительную боль, чем у кожных болей. Сюда входят, например, растяжения суставов и сломанные кости.
Внутренняя боль возникает от внутренних органов тела. Внутренние ноцицепторы расположены в органах и во внутренних полостях. Ещё большая нехватка болевых рецепторов в этих участках тела приводит к появлению более нудящей и продолжительной, по сравнению с соматической, боли. Внутреннюю боль особенно тяжело локализовать, и некоторые внутренние органические повреждения представляют собой «приписываемые» боли, когда ощущение боли приписывается участку тела, которое никак не связано с участком самого повреждения. Сердечная ишемия (недостаточное содержание крови в сердечной мышце) — это, возможно, самый известный пример приписываемой боли; ощущение может располагаться как отдельное чувство боли чуть выше грудной клетки, в левом плече, руке или даже в ладони. Приписываемая боль может объясняться открытием того, что болевые рецепторы во внутренних органах также возбуждают и спинномозговые нейроны, которые возбуждаются при кожных повреждениях. После того, как мозг начинает ассоциировать возбуждение этих спинномозговых нейронов со стимуляцией соматических тканей в коже или мускулатуре, болевые сигналы, идущие от внутренних органов, начинают интерпретироваться мозгом как происходящие от кожи.
Фантомная боль в конечностях — ощущение боли, возникающее в утраченной конечности или в конечности, которая не чувствуется с помощью обычных ощущений. Данное явление практически всегда связано со случаями ампутаций и паралича.
Невропатическая боль («невралгия») может появиться как результат повреждения или заболевания самих нервных тканей (например, зубная боль). Это может нарушить возможность чувствительных нервов передавать правильную информацию таламусу (отделу промежуточного мозга), и отсюда мозг неправильно интерпретирует болевые стимулы, даже если отсутствуют очевидные физиологические причины боли.
Психогенную боль диагностируют в отсутствие органического заболевания или в том случае, когда последнее не может объяснить характер и выраженность болевого синдрома. Психогенная боль всегда имеет хронический характер и возникает на фоне психических расстройств: депрессии, тревоги, ипохондрии, истерии, фобии. У значительной части больных важную роль играют психосоциальные факторы (неудовлетворенность работой, стремление получить моральную или материальную выгоду). Особенно тесные связи существуют между хронической болью и депрессией.
Душевная боль — это эмоция также связанная с потерей чего-то важного для жизни, только человек теряет не ткани тела, клетки или физиологические функции, а близких родственников, любимых людей, личные вещи, собаку или кошку, либо он теряет статус или уважение и т. д. Здесь возникают прямые параллели с физической болью в том плане, что боль — это всегда потеря чего-нибудь, приводящая к угрозе смерти. Психолог скажет, что потеря человеком (будь то важных предметов или близких живых существ) приводит к уменьшению факторов, способствующих его выживанию. Душевная боль может быть столь интенсивной, что сопровождается явственным ощущением физической боли.
Несмотря на свою неприятность, боль является важнейшим компонентом защитной системы организма. Это важнейший сигнал о повреждении ткани и развитии патологического процесса, постоянно действующий регулятор гомеостатических реакций, включая их высшие поведенческие формы. Однако это не означает, что боль имеет только защитные свойства. При определённых условиях, сыграв свою информационную роль, боль сама становится частью патологического процесса, нередко более опасного, чем вызвавшее её повреждение.
Согласно одной гипотезе, боль не является специфическим физическим ощущением, и не существует специальных рецепторов, воспринимающих только болевое раздражение. Появление чувства боли может вызываться раздражением любых типов рецепторов, если сила раздражения достаточно велика.
Согласно другой точке зрения, существуют специальные болевые рецепторы, характеризующиеся высоким порогом восприятия. Они возбуждаются только стимулами повреждающей интенсивности. Все болевые рецепторы не имеют специализированных окончаний. Они присутствуют в виде свободных нервных окончаний. Существуют механические, термические и химические болевые рецепторы. Они расположены в коже и во внутренних поверхностях, таких как надкостница или суставные поверхности. Глубоко расположенные внутренние поверхности слабо связаны с болевыми рецепторами, и поэтому ощущения хронической, ноющей боли передаются, если только органическое повреждение возникло непосредственно в этом участке тела.
Считается, что болевые рецепторы не подстраиваются под внешние стимулы. Однако, в некоторых случаях, активизация болевых волокон становится чересчур сильной, как если бы болевые стимулы продолжали возобновляться, что приводит к состоянию, которое называется повышенной болевой чувствительностью (гипералгезия). На самом деле встречаются люди с различным порогом болевой чувствительности. И это может зависеть от эмоциональных и субъективных особенностей психики человека.
Ноцицептивные нервы содержат первичные волокна малого диаметра, имеющие сенсорные окончания в различных органах и тканях. Их сенсорные окончания напоминают небольшие ветвистые кусты.
Два основных класса ноцицепторов, Aδ-, и C-волоконные, пропускают соответственно быстрые и медленные болевые ощущения. Класс Aδ-миелинизированных волокон (покрытых тонким миелиновым покрытием) проводит сигналы со скоростью от 5 до 30 м/с и служит для пропускания сигналов быстрой боли. Этот тип боли чувствуется за одну десятую доли секунды с момента возникновения болевого стимула. Медленная боль, сигналы которой проходят через более медленные, немиелинизированные («оголённые») C-волокна, со скоростью от 0,5 до 2 м/с, — это ноющая, пульсирующая, жгучая боль. Химическая боль (будь то отравление через пищу, воздух, воду, накопление в организме остатков алкоголя, наркотиков, медицинских препаратов или радиационное заражение и т. д.) — это пример медленной боли.
Изучение боли в последние годы распространилось в различных областях от фармакологии до психологии и нейропсихиатрии. Невозможно было раньше даже представить, что фруктовые мушки станут использоваться как объект для фармакологических исследований боли. Некоторые психиатры пытаются также использовать боль для нахождения неврологической «замены» человеческому осознанию, поскольку боль имеет множество субъективных психологических моментов кроме чистой физиологии.
Интересно, что мозг сам по себе лишён ноцицептивных тканей, и поэтому не может чувствовать боли. Таким образом, головная боль никак не может возникать в самом мозге. Некоторые предполагают, что мембрана, окружающая мозг и спинной мозг, которая называется твёрдой мозговой оболочкой, снабжена нервами с болевыми рецепторами, и происходит стимуляция этих дуральных (относящихся к твёрдой мозговой оболочке) ноцицепторов, и они, вероятно, могут быть вовлечены в «производство» головной боли.
Опросы, проведённые Национальным центром комплементарной и альтернативной медицины США (NCCAM), показали, что боль является обычной причиной, по которой люди обращаются к комплементарной и альтернативной медицине (КАМ). Среди взрослых американцев, использовавших КАМ в 2002 году, 16,8 % желали вылечить боли в спине, 6,6 % — шейные боли, 4,9 % — артриты, 4,9 % — суставные боли, 3,1 % — головную боль и 2,4 % пытались справиться с периодически повторяющимися болями.
Одна из таких альтернатив, традиционная китайская медицина, рассматривает боль как закупорку энергии «Ки», что напоминает сопротивление в электрической цепи, или как «застой крови», что теоретически похоже на обезвоживание, ухудшающее метаболизм организма. Установлено, что традиционная китайская практика, акупунктура, более эффективна при нетравматических болях, чем при болях, связанных с травмами.
В последние десятилетия наблюдается тенденция предупреждать или лечить боль и болезни, которые создают болезненные ощущения, при помощи правильного питания. Этот подход иногда заключается в приёме биологически активных добавок (БАД) и витаминов в огромных количествах, что с точки зрения медицины рассматривается как вредная попытка самолечения. В работах Роберта Аткинса и Эрла Миндела много внимания уделяется взаимосвязи между деятельностью аминокислот и здоровьем организма. Так, например, они утверждают, что незаменимая аминокислота DL-фенилаланин способствует выработке эндорфинов и оказывает обезболивающий эффект, не вызывающий привыкания. Но в любом случае они призывают всегда советоваться с врачом.
wreferat.baza-referat.ru
Активные формы кислорода и антиоксидантная система
Молекулярный кислород в основном своем триплетном состоянии имеет два неспаренный электрона с одинаково ориентированными спинами, занимающих самостоятельные внешние орбитали. Каждая из этих орбиталей может принять ещё один электрон...
Болевая чувствительность полости рта
Боль и обезболивание всегда остаются важнейшими проблемами медицины, а облегчение страданий больного человека, снятие боли или уменьшение ее интенсивности - одна из самых важных задач врача...
Всасывание веществ в различных отделах ЖКТ
В транспорте веществ через мембрану энтероцита участвуют 4 механизма: активный транспорт, простая диффузия, облегченная диффузия и эндоцитоз...
Генетика популяции и эволюция
Экологическая и временная изоляция Экологическая изоляция -- следствие экологической дифференциации симметрических видов. Подобная дифференциация широко распространена и проявляется во многих различных формах. Виды дрозофил...
Пищеварение в ротовой полости. Акты жевания и глотания
Для всасывания микромолекул -- продуктов гидролиза питательных веществ, электролитов, лекарственных препаратов используются несколько видов транспортных механизмов. · Пассивный транспорт, включающий в себя диффузию, фильтрацию и осмос...
Пищеварительная система и пищеварение
Для всасывания микромолекул - продуктов гидролиза питательных веществ, электролитов, лекарственных препаратов используются несколько видов транспортных механизмов. 1. Пассивный транспорт, включающий в себя диффузию, фильтрацию и осмос. 2...
Подходы к изучению популяции
Саморегуляция обеспечивается механизмами торможения роста численности. Таких гипотетических механизмов три: 1. при возрастании плотности и повышенной частоте контактов между особями возникает стрессовое состояние...
Половые клетки и оплодотворение
Процесс оплодотворения у животных можно разделить на три фазы. Первая фаза характеризуется сближением сперматозоида с яйцеклеткой до их контакта. В эту фазу осуществляются дистантные взаимодействия между половыми клетками...
Раса как социальный и биологический феномен
социальный биологический раса Наиболее сложным в плане изучения представляется поиск механизмов формирования тех или иных рас в процессе исторического развития. Согласно мнению современных ученных, исследование найденных останков показало...
Современные представления о физиологических механизмах сна и сновидений. Организация сна детей и подростков
Прежде всего, заметим, что сон - это естественное состояние организма, сила его неодолима. Природа сна так до сих пор и не понята окончательно, хотя мы уже рассмотрели немало попыток разобраться в физиологии этого явления...
Факторы врожденного иммунитета и их роль в иммунном ответе
Мечников был первым исследователем, создавшим на широкой биологической эволюционной основе теорию иммунитета, объясняющую устойчивость организма к болезнетворным микробам и...
Физиологические основы боли
Очевидная биологическая ценность боли как сигнала о повреждении ткани приводит к тому, что большинство из нас считают...
Физиологические основы боли
Фантомная боль характеризуется четырьмя основными свойствами: Боль продолжается долгое время после того, как поврежденные ткани заживут. Приблизительно у 70% больных она продолжается больше года с момента появления и может длиться годы...
Физиологические основы боли
Как мы убедились, боль является сугубо индивидуальным изменчивым переживанием, на которое оказывают влияние традиции культуры, оценка ситуации, внимание и другие виды когнитивной деятельности...
Физиологические основы боли
Традиционное представление о кожной чувствительности утверждает, что существует четыре типа рецепторов, каждый из которых обслуживает одну из четырех модальностей кожной чувствительности: боль, прикосновение, тепло и холод. Предполагается...
bio.bobrodobro.ru
Фантомная боль — болевые ощущения в ампутированной части тела, возникающие на фоне безболевого фантома — чувства присутствия удалённой части. Боль появляется в дистальных отделах, может носить пекущий, стреляющий, сжимающий характер. Диагностируется по клиническим данным, дополнительно проводится электроэнцефалография, исследование вызванных потенциалов. Консервативная терапия фантомной боли основана на комплексном применении обезболивающих, психотропных фармпрепаратов, физиотерапевтических воздействий, лечебных блокад, психотерапии, ЛФК, массажа. При необходимости лечение дополняется хирургическими методиками.
Феномен боли в отсутствующей конечности был описан еще в 1552 году французским хирургом Амбруазом Паре, однако патогенез данного явления до сегодняшнего дня остаётся неясным. В современной неврологии введено понятие фантомно-болевой синдром (ФБС). В классическом понимании речь идёт о болях в ампутированной конечности, но фантомная боль возможна в любой утраченной части тела (резецированной молочной железе, удалённом зубе). Распространённость ФБС высока, снижается по мере увеличения времени с момента ампутации. В первую послеоперационную неделю фантомная боль отмечается у 72% ампутантов, спустя полгода — у 65%, через 2 года — у 60%. У 85% больных интенсивность болевых ощущений приводит к снижению работоспособности, нарушению социальной адаптации. Дети младше 15 лет не склонны к возникновению фантома, однако известны случаи ФБС при врождённой ампутации.
Этиологические факторы возникновения ФБС находятся в стадии изучения. Случаи различных чувствительных ощущений в полностью денервированных частях тела (например, при блоке плечевого сплетения, полном перерыве спинного мозга), свидетельствуют о возможной дисфункции структур ЦНС, обеспечивающих формирование схемы тела. Провоцирующим фактором считается наличие на периферии культи раздражающих триггеров: неврином на концах обрезанных нервных стволов, восходящего неврита, связанных с заживлением послеоперационной раны инфекционно-воспалительных процессов. Риск развития и интенсивность фантомных болей зависят от следующих обстоятельств:
Понимание механизмов развития ФБС постоянно трансформируется. Предположение о главенствующей роли неврином, образующихся на концах пересечённых нервов, не оправдалось, поскольку их удаление не оказывало существенного лечебного эффекта. Следующая теория, предполагающая ответственными за генерацию болевых импульсов спинальные нервы, была опровергнута безрезультатностью операций по перерезке указанных нервных стволов. В настоящее время большинство авторов поддерживают гипотезу этапности формирования фантомных болей.
На первом этапе под воздействием мощной ноцицептивной импульсации в пред- и послеампутационном периодах в задних корешках спинного мозга возникает очаг гипервозбуждения. Усиленная импульсация от спинномозгового очага поступает в срединные структуры (таламус, ретикулярную формацию, ствол), где также появляется зона повышенного патологического возбуждения. В последующем гиперимпульсация, идущая по таламо-кортикальным, ретикуло-кортикальным связям, приводит к формированию патологической доминанты на уровне коры головного мозга. Формируется алгическая система генерации патологически усиленной импульсации, обуславливающая фантомный синдром.
Фантомная боль классифицируется по характеру болевого синдрома. Правильная оценка интенсивности болей необходима для определения наиболее целесообразных методов лечения. По характеру течения выделяют постоянные и периодические боли. Частота алгических атак варьируется от одного раза в неделю до нескольких раз в сутки. По типу болевых ощущений различают:
Интенсивность болевого синдрома классифицируется по 10-бальной шкале с учётом влияния на уровень трудоспособности пациента. Отсутствие боли принято за 0. Лёгкая боль, которую больной способен игнорировать, соответствует 2-м баллам. 4 балла — умеренные болевые ощущения, мешающие повседневной деятельности. 6 баллов — выраженная боль, затрудняющая концентрацию внимания. 8 баллов — сильная боль, мешающая обеспечивать жизненно необходимые потребности (сон, питание), 10 баллов — нестерпимая боль, требующая постельного режима.
В большинстве случаев пациенты продолжают чувствовать ампутированную конечность. Передвижения больного сопровождаются ощущениями движения отсутствующей части, аналогичными состоянию до операции. Ампутанты пытаются взять предмет ампутированной кистью, встать на отсутствующую ступню. Вначале отсутствующая часть воспринимается как имеющая нормальный размер, форму, обычное положение в пространстве. Со временем фантом деформируется, приобретает вычурное положение, ощущается нечётко. Возможно постепенное полное исчезновение чувства фантома.
В типичных случаях фантомная боль манифестирует в первые дни или месяцы после ампутации на фоне описанного выше феномена присутствия ампутированной части. Иногда она возникает спустя много лет. У большинства пациентов фантомная невралгия носит пароксизмальный характер. Алгические пароксизмы провоцируются механическим воздействием на ткани культи, импульсацией от внутренних органов, возникающей при мочеиспускании, дефекации, различных заболеваниях. Болевыми триггерами могут выступать стрессовые ситуации, психоэмоциональные вспышки, боли различной локализации (цефалгии, стенокардия, абдоминальный дискомфорт). В последующем фантомная невралгия наблюдается при прикосновении к определённым триггерным зонам, расположенным на симметричной здоровой конечности.
Ампутанты жалуются на эпизодические жжения, прострелы, сдавливающие, выкручивающие ощущения. У отдельных пациентов отмечается фантомная непроизвольная двигательная активность (сжимание пальцев в кулак, сведение стопы), являющаяся причиной боли. Возможна фантомная парестезия — чувство покалывания, зуда, ползания мурашек. Типична локализация ощущений в периферических отделах: пятке, пальцах, запястье, щиколотке. У ряда больных наблюдается перемещение болевых ощущений в другие участки несуществующей конечности. Особенностью является отсутствие целостного восприятия ампутированной конечности, разница в ощущениях различных её частей, наличие «пустого» участка между фантомом и культей. В 35% случаев фантомная боль полностью аналогична ощущениям в предампутационном периоде.
Хроническая фантомная боль приводит к нарушениям сна. Пациенты испытывают трудности с засыпанием, алгические приступы обуславливают частые ночные пробуждения. Недостаточный сон, интенсивная боль изматывают больного, негативно отражаются на качестве его жизни, ухудшают трудоспособность. На фоне негативных переживаний, связанных с ампутацией, инвалидностью, подобные осложнения провоцируют развитие невротических расстройств: депрессии, неврастении, повышенной тревожности. Возможно постепенное формирование стойкого патологического изменения личности.
Установление диагноза ФБС проводится неврологом, алгологом, травматологом, хирургом. Достаточными являются клинические данные. Интенсивность боли определяется путём тестирования пациента по специальной шкале. Анализ особенностей алгического синдрома осуществляется при помощи электроэнцефалографии и вызванных соматосенсорных потенциалов. На ЭЭГ наблюдается десинхронизация альфа-ритма, нарастающее доминирование быстрой бета-активности. Регистрация высокоамплитудных спайковых разрядов характерна для невралгического типа боли. Фантомная невралгия сопровождается увеличением амплитуды, снижением порога вызванных потенциалов. В ходе исследования электростимуляция нервных окончаний культи даёт более широкую зону активности соответствующего участка соматосенсорной коры, чем аналогичная стимуляция нервов здоровой конечности.
Несмотря на существование около 40 методов терапии ФБС, эффективные методики, позволяющие купировать алгический синдром, пока не найдены. Поскольку отклик на различные способы лечения индивидуален, при слабой эффективности опробованного варианта терапии рекомендован переход к другим методам. Лечебный алгоритм требует индивидуального комплексного подхода, включает различные сочетания консервативных способов, может дополняться хирургическим лечением.
Консервативная терапия направлена на купирование боли, коррекцию психоэмоциональной сферы, адаптацию пациента к новым условиям. Осуществляется с помощью физиотерапевтов, реабилитологов, врачей ЛФК. Добиться положительных результатов позволяет одновременное сочетание нескольких методик. Консервативное лечение включает следующие основные направления:
Упорный выраженный алгический синдром, устойчивый к консервативным способам терапии, является показанием к хирургическому лечению. Разработано множество операций, направленных на иссечение невром, пересечение волокон задних спинномозговых корешков, десимпатизацию или пересечение нервных стволов культи, симпатэктомию, деструкцию нейронов задних рогов и т. п. Хорошие результаты получены при применении нейромодуляции — имплантации электродов, посылающих блокирующие болевое раздражение импульсы. Перспективным в решении проблемы ФБС является использование бионических протезов, соединённых с нервными окончаниями культи и управляемых мозгом.
ФБС имеет хроническое продолжительное течение, постепенно регрессирует с течением времени. По различным данным, длительность составляет в среднем 3 года. Болевые фантомы при посттравматических ампутациях в 48% случаев исчезают в течение двух лет. Встречаются упорные фантомы, существующие более десятка лет. Фантомная боль трудно поддаётся терапии, полное излечение наблюдается лишь у 15% больных. Упорная многомодульная терапия позволяет значительно облегчить состояние ампутантов.
Сложности лечения обуславливают высокую актуальность методов профилактики фантомов. Мерой предупреждения служит эффективное обезболивание в до- и послеоперационном периоде – проведение эпидуральной анальгезии в сочетании с седацией. Большое значение имеют грамотная обработка культи (костей, нервов, сосудов), адекватный выбор уровня ампутации, ранняя реабилитация. Поскольку одним из звеньев патогенеза является психологический компонент, ампутантам необходима помощь психолога. Психологическая поддержка должна осуществляться с момента решения вопроса в пользу ампутации.
www.krasotaimedicina.ru
Фантомная боль – один из наиболее серьезных болевых синдромов, которые входят в понятие синдром хронической боли. Впервые она была описана в 1552 году Амбруазом Паре, но до сих пор механизмы, лежащие в ее основе, изучены не достаточно, а перспективы ее быстрого устранения могут вызывать сомнения.
Классическая фантомная боль возникает после ампутации конечности, однако этот термин применим и к боли, развившейся после ампутации любой части тела. Например, описаны фантомные боли после мастэктомии и удаления зубов. Некоторые авторы используют этот термин применительно к фантомным болям в полностью денервированных, но не ампутированных зонах, например, ниже перерыва спинного мозга или в зоне, иннервируемой значительно поврежденным периферическим нервом. Чтобы не вносить путаницу, мы будем называть боль в денервируемых зонах – центральной болью. Разговор о ней пойдет отдельно. В данной статье мы рассмотрим только особенности классической фантомной боли.
Не смотря на существование более 40 методов терапии фантомных болей (Sherman et al., 1980), только 15% больных полностью избавляются от этого страдания, что, возможно, является следствием не полного понимания механизмов, обуславливающих возникновение фантомных болей.
Патогенез
Исторически, поиск механизмов, лежащих в основе фантомных болей, идет от периферии к центральной нервной системе. Лечение фантомных болей начиналось с хирургического метода удаления невром, которые формируются на перерезанном нерве и препятствуют нормальной регенерации. Следующий этап – перерезка чувствительных корешков спинного мозга. Оба эти метода оказались мало эффективны, как и прерывание восходящих путей в спинном мозге. Они не только не приносят длительного облегчения, но и нередко приводят к усилению болей, дискомфорту. Умеренно эффективна также симпатикотомия. На прерывании болевых импульсов, идущих к головному мозгу, базируются и стереотаксические операции на ядрах таламуса. В целом же все хирургические методы лечения фантомных болей признаны сравнительно неэффективными.
Новое лечение фантомной боли, предложенное в 60-х годах XX века Р. Мелзаком и П. Уоллом, определила появление таких методов, как стимуляция задних столбов спинного мозга, чрезкожная электронейростимуляция, вибрационная стимуляция культи, что приводит к активации антиноцицептивной системы (собственной системы нашего организма, направленной на прерывание восходящих болевых импульсов). Нисходящие антиноцицептивные влияния реализуются на уровне задних рогов спинного мозга (Крыжановский Г.Н. с соавт., 1974), что дает основание предположить спинальный механизм фантомных болей.
В настоящее время складывается впечатление об этапности фантомного болевого синдрома (Гнездилов А.В., Овечкин А.М.,1999):
Высокоинформативным методом изучения механизмов фантомного болевого синдрома, подтверждающим формирование патологической алгической системы в структурах, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности, является регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). У больных с фантомным болевым синдромом отмечалось снижение порога вызванных потенциалов, увеличение их амплитуды и расширение фокуса максимальной активности в контралатеральной по отношению к перерезанному нерву соматосенсорной коре при стимуляции нервов культи или срединного нерва руки на стороне ампутации по сравнению с аналогичными ССВП, полученными в ответ на раздражение соответствующих нервов здоровой стороны (Кукушкин М.Л., 1995г). Одновременно у этих пациентов были выявлены гиперсинхронные постразряды, следующие за основными компонентами ССВП и признаки эпилептиформной активности на ЭЭГ.
Представленные данные свидетельствуют, что у больных с фантомными болями наблюдается устойчивое повышение возбудимости и реактивности центральных образований мозга, включая кору больших полушарий, отражающие системные патологические изменения в деятельности ноцицептивных структур, связанные с формированием патологической алгической системы, являющейся основой нейрогенных болевых синдромов.
Клинические проявления
Прежде, чем описывать непосредственно клинику ФБС, следует отдельно остановиться на понятии фантома вообще на примере безболевого фантома.
Многие пациенты продолжают ощущать фантомную конечность сразу после ампутации руки или ноги (Simmel, 1956). Фантомную конечность обычно описывают как имеющую такую же форму и характеристики, что и настоящая конечность до ампутации. Возникает ощущение, что фантомная конечность занимает такое же положение в пространстве, какое занимала бы реальная, когда пациент идет, садится, ложиться в постель. Вначале она ощущается нормальной по размеру и форме, ампутант пытается взять предмет отсутствующей рукой, встает с постели на отсутствующую ногу. Однако, со временем, фантомная конечность меняет форму, может занимать неестественное, вычурное положение в пространстве, становится менее отчетливой и может полностью исчезнуть.
Как уже отмечалось, ампутация конечности не является единственным состоянием, при котором возникает фантом. Безболезненный фантом часто описывается больными с локальным блоком чувствительности какой-либо части тела, например у больных с повреждением спинного мозга, у больных с повреждением плечевого сплетения. При блоке плечевого сплетения в фантомной руке ощущается сильный зуд, покалывание, больной особенно четко чувствует положение кисти, пальцев в пространстве. Когда же пациент смотрит на настоящую руку, положение которой отлично от фантомной, оба образа немедленно сливаются. При закрытых глазах фантом занимает прежнюю позицию. Это наводит на мысль, что существование фантома обусловлено активностью центров коры головного мозга, отвечающих за схему тела. В отсутствие афферентных импульсов, идущих от рецепторов кожи, мышц, суставов (и в отсутствие контроля зрения) восприятие положения в пространстве может существенно отличаться от реального.
Фантомная боль является одним из проявлений разнообразных фантомных ощущений. Сама боль относится к экстероцептивным ощущениям (т.е. ощущениям, формирующимся благодаря раздражению наружных рецепторов нашего тела), наряду с тактильными, температурными, давящими ощущениями, зудом и т.д. Могут также возникать кинестетические ощущения, к которым относится восприятие положения ампутированной конечности, ее длины и объема, а также кинетические ощущения, включающие произвольные и непроизвольные движений в конечности.
Свойства фантомных болей включают следующее:
Боль в культе
В отличие от фантомных болей, предполагающих активное участие ЦНС, боли в культе являются периферическими невропатическими болями, вызванными преимущественно формированием невромы на конце пересеченного нерва. Больные обычно жалуются на определенное сочетание ноющих, давящих, пульсирующих, колющих и напоминающих удар электрическим током ощущений в дистальной части культи. Обычно боли в культе появляются спустя несколько месяцев после ампутации и встречаются реже, чем фантомные боли. Часто после ампутации конечности развиваются как фантомные боли, так и боли в культе.
Фантомные боли лечение
Профилактика
Лечить фантомные боли трудно, поэтому лучше пытаться предотвратить их. Возможностям профилактики было посвящено небольшое исследование, которое продемонстрировало снижение частоты и интенсивности фантомных болей в послеоперационном периоде у больных с предопреационной болью в конечности после эиидуральной инфузии местных анестетиков и/или морфина в течение 72 часов до операции. Поскольку эти данные получены на небольшом клиническом материале, нельзя рекомендовать проведение регионарной анестезии перед всеми ампутациями, однако такой подход может быть оправдан при интенсивном предоперационном болевом синдроме.
Лечение
1) При появлении фантомных болей необходимо выявить потенциально устранимые факторы, которые могут усиливать боли, например, неврому культи или депрессию. Устранение этих факторов может значительно улучшить результаты лечения. Несмотря на отсутствие явных доказательств того, что протезирование или физиотерапия оказывают анальгетический эффект при фантомных болях, эти методы способствуют восстановлению двигательной функции, что является основой реабилитационной программы. Что касается непосредственно фантомных болей, разработано большое количество способов обезболивающего лечения для улучшения самочувствия и расширения функциональных возможностей больного.
2) Применение как собственно анальгетиков, так и адъювантных препаратов при фантомном болевом синдроме оказывается неэффективным. Имеются некоторые сведения о положительном эффекте кальцитонина (200 МЕ в/в, струйно), но при условии, что длительность фантомного болевого синдрома достаточно коротка.
3) Минимальное или временное улучшение может вызвать блокада симпатических импульсов. Оправдана она при рефрактерном синдроме, когда даже малая вероятность купирования боли может служить показанием.
4) Фантомная боль лечение которой проводится с помощью электростимуляции. Имеются положительные результаты применения таких методов, как стимуляция задних столбов спинного мозга (SCS), стимуляция глубоких структур головного мозга (DBS). Особенно обнадеживающими являются стимуляция моторной коры головного мозга (MCS) и высокочастотная транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС).
По последним данным зарубежной литературы наибольшей эффективностью в отношении фантомного болевого синдрома из выше перечисленных методов обладают именно методики, связанные со стимуляцией моторной коры (ТКМС). Причем было показано, что предиктором эффективности электростимуляции моторной коры является такой неинвазивный метод лечения, как транскраниальная магнитная стимуляция. Таким образом не обязательно прибегать к хирургической имплантации электрода на кору, чтобы проверить эффективность ее стимуляции. Однако при положительных результатах ТКМС можно имплантировать электрод для постоянной стимуляции коры и при этом ожидать высокой эффективности.
Методы нейростимуляции достаточно длительное время (более 10 лет) применяются в нашем отделении. За подробной консультацией можно обратиться к Исагуляну Эмилю Давидовичу, ведущему специалисту, опытному нейрохирургу и алгологу.
no-pain.ru
Фантомные боли - один из наиболее серьезных болевых синдромов, до сих пор не изучены точные механизмы, лежащие в их основе, а процент людей, страдающих фантомными болями удивительно высок. Данный болевой синдром встречается в более чем 70% случаев в первые 8 дней после операции, через пол года - они отмечаются у 65%, более половины больных продолжают предъявлять жалобы на боли в фантомной конечности и через 7 лет.
Фантомные боли - боли, сопровождающиеся сильнейшим болевым синдромом, возникающие после ампутации конечности или травмы с ее отрывом.
Причины Фантомной боли
Классическая фантомная боль возникает после ампутации не только конечности, но и любой части тела. Практически у всех больных, перенесших ампутации конечностей, а также некоторых других органов (молочная железа, нос, уши) могут появиться фантомные ощущения после пересечения нерва. Эти ощущения не всегда болезненны и могут не вызывать жалобы. Появление болевого синдрома связывают с раздражением дистального отрезка нерва рубцовой тканью, образованием невромы, ущемлением нерва и т.д. Длительное раздражение приводит к формированию в коре головного мозга очага застойного возбуждения, поддерживающего или усиливающего боль.
Типы:
- Безболезненный фантомБольной ощущает ампутированную конечность как до операции по ампутации. Создается впечатление, что она имеет то же положение , что и занимала реальная часть тела при ходьбе, изменении положения тела, те же размеры и форму и так далее. Фантом, который не приносит болезненных ощущений, часто описывается пациентами, как потеря чувствительности, ощущение сильного зуда, покалывания. Исходя из этого делается вывод, что наличие фантома обусловлено активностью некоторых областей в головном мозге, которые отвечали за положение тела. При отсутствии афферентных импульсов, которые идут от рецепторов кожи, суставов и мышц, и при отсутствии контроля со стороны глаз, восприятие положения в пространстве может быть искаженным.- Болезненный фантомНекоторые пациенты предъявляют жалобы на невыраженные редкие боли. Другие - страдают от периодических болей до нескольких раз в неделю. Третьи - жалуются на постоянные и различные по интенсивности боли. Боли могут возникать в конкретной области фантомной конечности, например, в области ампутированных пальцев при сжатии кисти в кулак. Кроме того, боль может быть спровоцирована различными факторами - шумом, стрессом, висцеральными импульсами. Свойства фантомных болейФантомные боли характеризуются:- болевые ощущения не проходят даже после заживления тканей, поврежденных в процессе операции. У некоторых больных наблюдаются переходящие виды болей, а у других болевые ощущения сохраняются многие годы и даже десятилетия;
- триггерные зоны могут распространяться на здоровые области и локализироваться на той же или противоположной стороне тела. Небольшое касание к противоположной части тела может приводить к сильнейшему болевому приступу в фантомной конечности. Это говорит о том, что болевые ощущения в могут появляться местах, которые удалены от культи.
- облегчение болевых ощущений может достигаться при помощи снижения соматических импульсаций. На данной особенности построены некоторые методы лечения, например, такие как местное введение анестетиков в участки с максимальной чувствительностью или в места прохождения нервных сплетений культи.
Методы лечения
Фантомные боли трудно поддаются лечению, поэтому лучше пытаться предотвратить их появление. Этого можно достичь путем проведения эпидуральной инфузии местных анестетиков или морфина в течение 72 часов до операции, что способствует снижению частоты и интенсивности фантомных болей в послеоперационном периоде. Медикаментозное и хирургическое лечениеПрименяются анальгетики, в некоторых случаях показано длительное применения наркотических анальгетиков. Инъекции местных анестетиков в культю практически не влияют на фантомные боли.Временное улучшение может давать проведение блокады симпатических нервов. Вероятность достижения стойкого анальгетического эффекта путем блокады сенсорных нервов ниже, чем при симпатических блокадах, описаны даже случаи парадоксального усиления боли после сенсорных блокад. Наиболее ранним методом лечения при помощи хирургического вмешательства, является удаление невром, которые возникают на перерезанном нерве, а также блокируют их нормальную регенерацию. Последующий шаг – это разрезание корешков спинного мозга. Так же не слишком эффективной является и симпатикотомия - пересечение симпатического ствола. Проводятся оперативное вмешательство на ядрах таламуса (подкоркового образования головного мозга – промежуточного звена, участвующего в формировании чувства боли). Однако, эти методики не слишком эффективны. Они не приносят длительного облегчения состоянию больного, и могут приводить к усилению боли.
В России запатентовано изобретение, которое может применяться к лечению фантомных болей. Суть его заключается в том, что на культю конечности накладывается специальный аппарат, с помощью которого проводится дозированное вытяжение кости культи до необходимой величины для дальнейшего протезирования. Этот способ позволяет нарушить нервно-рефлекторную связь, вызывающую болевой синдром,, переориентировать хронический болевой раздражитель на костную ткань конечности, улучшить кровоток и обменные процессы в сегменте конечности. При этом прекращаются фантомные боли.
Физиотерапевтическое лечение
Задачи физиотерапии - ослабить боль в культе, устранить очаг патологической импульсации, улучшить кровоснабжение мышц культи.
При обострении боли применяют - электрическое поле УВЧ на область культи, СМВ на область проекции рубца культи, поперечную методику флюктуоризации, франклинизацию области рубца, СМТ на кожу культи или область рубца, методы чрескожной электростимуляции, фонофорез гидрокортизона, анестезина, трилона Б, коротковолновое УФ облучение в эритемных дозах, методики лазеротерапии на болевые точки. Активно применяют различные методики массажа сегментарных зон позвоночника, иглорефлексотерапию, вибрационный массаж кисти.
При ослаблении боли назначают: парафино-, озокерито-, грязелечение; теплые местные ванночки с морской солью и пресные, радоновые, йодобромные, хвойные, морские общие ванны; а так же методики гальвано-, диадинамо-, СМТ-грязелечения на область рубца и культи.
www.physiotherapy.ru
