Реферат: Литература - Терапия ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ И КОЛИТ):. Энтериты и колиты реферат

Реферат - Лекции - Терапия (хронический энтерит и колит)

Классификация заболеваний кишечника. 1. Дискинезия тонкой кишки 2. Дискинезия толстой кишки 3. Интерстициальные ферментопатии - нарушения переваривания 4. Малдигестии: нетропическая спру, целиакия, непереносимость некоторых продуктов (белков, углеводов). 5. Нарушение всасывания - синдром мальабсорбции. Связан с определенной непереносимостью (глюкозы, фруктозы и т.д.). нарушение всасывания аминокислот, витаминов, 6. Дистрофические заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит, хронический энтерит, хронический колит, но с указанием этиологии (паразитарная, химическая, и т.д.). 7. Тропическая спру, туберкулез, сифилис кишечника, 8. Полипоз кишечника

КЛИНИКА. * При всех этих заболеваниях встречается диспепсия. Понятие диспепсии собирательное - отрыжка, тяжесть в животе, вздутие, боли в животе различной локализации ( как правило колющие боли, мигрирующие боли). * Синдром диареи. * Расстройства пищеварения, которые приводят к непереносимости к пищевым продуктам (развитие рвоты на прием определенного продукта), диарейный синдром на определенную пищу, аллергия (кожные проявления) после приема пищи. * Результатом таких состояний могут быть и невротические расстройства. У таких больных в клинике ведущим является невроз. И такие больные мигрируют между гастроэнтерологом, невропатологом и терапевтом, а помощи получают мало. * Так как все эти заболевания в своем патогенезе имеют нарушение резорбции, то это ведет к нарушению поступления в организм веществ: нарушение витаминного обмена, электролитного баланса, кахексии и т.п. Эти виды синдромов могут встречаться при всех видах заболеваний, которые были перечислены, или некоторые синдромы будут ведущими в клинической картине того или иного заболевания. Большую роль в пищеварении играет флора. Если проявлениям дисбактериоза придавали мало внимания, то сейчас подсчитано что дисбактериоз тонкой кишки встречается крайне редко, потому что флора в кишечнике постоянно обновляется, уничтожается за счет действия ферментов, проникает в клетки и затем слущивается. Как правило дисбактериоз носит транзиторный характер, который не определяет характер течения заболевания. А вот флора толстой кишки заселяясь однажды, сопровождает его всю оставшуюся жизнь. Если поменять эту флору, то получить повторное заселение флорой идентичной предыдущей практически не возможно. Большое значению придают замене флоры бродильной на гнилостную в дистальных отделах кишке. При развитии гнилостной флоры происходит отравление организма. Диагностика и лечение дисбактериоза крайне сложны. Надо отметить, что не только заболевания кишечника, но и другие заболевания пищеварительного тракта, могут давать нарушения по диспепсийному типу, поэтому когда вопрос касается дифференциальной диагностики, то нужно учитывать и эти заболевания.

Хронический энтерит, еюнит. Это обычно состояния после длительного инфекционного заболевания, в частности, сальмонеллез, вирусные инфекции, поэтому есть всегда связь с активным инфекционным процессом, который характеризовался повышением температурой, анорексией, интоксикацией, понижением веса, в последующем волнообразным течением подобных состояний. В этом случае необходимо сделать посевы, найти инфекционные агенты которые вызывают подобные состояния, с тем чтобы провести правильную санацию. Санацию проводят антибиотиками широкого спектра (пенициллин, тетрациклиновый ряд). Часто бактериальные энтерит сопровождаются и другими изменениями - амебиаз, хламидийная инфекция и др. В данном случае для санации применю энтерожил или его аналоги. Дозировки препаратов вариабельны - от 6-9 г в сутки. Метронидазол по 0.25 4 раза в сутки. Аллергический энтерит протекает на фоне выраженные аллергических расстройств по любому типу. Например, также как при бронхиальной астме существуют предастматические состояния, так и при энтерите существуют предэнтеритные состояния - непереносимость определенных пищевых продуктов, чаще всего это белковые продукты - яйца, шоколад. Кожные проявления и проявления со стороны слизистых - сыпи, вазомоторные риниты и др. Все это вместе на протяжении жизни может накапливаться и характеризоваться диарейным синдромом. Доказать аллергический энтерит можно только давая продукты, которые провоцируют данное состояние. Диагноз ставят на основании наблюдения за реакцией на различные пищевые продукты и исключением инфекционной природы. Радиоционный энтерит бывает 2 типов: * инкорпоральное попадание нуклеидов - чаще с питьевой водой, или с продуктами. Накопление радионуклеидов происходит в определенных тропных зонах, в частности попадая через кишечник они адсорбируются, повреждают клетку - изменяется регенерация эпителия, изменяется флора, что постепенно приводит к синдрому мальабсорбции - нарушение всасываемости белков, жиров, углеводов и т.д. * равномерное поражение нуклеидами. Клиническая картина энтерита более яркая - с кровотечением, со слущиванием эпителия по чулочному типу, рвота, интоксикация. Лечение радиоционного энтерита крайне трудно так как нуклеиды накапливаются в определенных зонах (цезий - в костях, медь, железо - в печени и т.д.). В лечении используется сорбция крови, плазмеферез, сорбенты (полифепан и др.) и лечение синдромов при заболевании (борьба с кровоточивостью, с витаминной и белковой недостаточностью и др.).

Хронический колит. Разделяется по зонам поражения: транзверзит, сигмоидит, проктосигмоидит. Этиологические факторы в принципе те же. Диарейный синдром характеризуется некоторыми особенностями - появляется небольшое количество слизи, кал неоформленный. Появляются другие синдромы - при поражении толстой кишки - дополнительно можно видеть вирусную флору (пенистый стул, с резким запахом). Колитический синдром может характеризоваться появлением кала типа овечьего, различной консистенции с большим количество слизи, есть элементы крови (лейкоциты, эритроциты) и слущенный эпителий. Чем дистальнее колит, тем больше элементов крови в кале ( так как она не переваривается). Колитический синдром необходимо дифференцировать с большим количеством заболеваний толстой кишки: * болезнь Крона (встречается довольно редко). Имеют значение наследственный фактор и возможно вирусная инфекция. Проявляется болезнь Крона кишечной симптоматикой и внекишечной симптоматикой (анемия, общее недомогание, артриты, снижение веса, глазная симптоматики - атрофия зрительного нерва). У таких больных часто наблюдается кровотечение из кишечника. При болезни Крона слизистая выглядит как булыжная мостовая, что связано, с тем, что морфологически происходи атрофия клеток эпителия, изъязвления, и возникают борозды ( что хорошо видно при рентгенографическом исследовании, эндоскопическом исследовании). Диагностика болезни Крона на основе клинических проявлений и потверждения гранулематоза кишечника, пропитывания стенки кишечника форменными элементами крови (лейкоцитарно-нейтрофильная ассоциация), большие макрофаги. В лечении на первом плане стоит дезинтоксикация, борьба с кровотечением (желатиноль, витамин С, эпсилоаминокапроновая кислота и др.). При массивных кровотечения применяют плазму. Кроме того, применяют хирургические методы лечения, так как эти изменения могут приводить к осложнениям (изъязвление с прободением, непроходимость тонко- и толстокишечная, спаечная болезнь. В комплекс терапии включают сульфосалазин, препараты содержащие антибиотики. Заболевание начинается в среднем возрасте, прогноз малоблагоприятный. Заболевание может ввести к малигнизации (эпителиальные опухоли). * Язвенный колит также протекает со сходной симптоматикой с болезнью Крона(см следующую лекцию). Диагноз ставится на основании микроскопии, биопсии. Заболевание характеризуется появлением язвенного поражения толстой кишки, кровотечением. * Заболевания кишечника, носящие функциональный характер - например дисфункция толстой кишки. В первую очередь это атеросклеротическое поражение кишечника - атрофия слизстой, нарушение питание кишки. Неврастенический синдром, также проявляется болями, диспепсией, иногдами поносами ( “медвежья болезнь”). * Необходимо дифференцировать энтеральный синдром и колитический. Необходимо проводить копрологическое исследование. * Дифференциальная диагностика гипо- и гипермоторных нарушений толстой кишки. Клинически синдром проявляется болями в животе, иногда до рвоты, отказа пищи. При гипермоторных нарушениях при пальпации обнаруживают сокращения толстой кишки, кишка как бы перистальтирует под рукой. В данном случае хорошо пальпируется поперечноободочная кишка, сигмовидная, слепая кишка. При гипомоторных нарушения толстая кишка расширена. При рентгенологическом исследовании гипермоторные нарушения проявляются глубокой гаустрацией, сужением кишки,усилением перистальтики. При гипомоторных нарушения кишка растянута, гаустрация не выражена, кишка выглядит как труба. Эти функциональные расстройства имеют разную природу. При гипермоторной дискинезии наблюдается как правило неврастенический синдром. При гипомоторной дискинезии - чаще нарушение питания кишки. Осмотр кала: фрагментированный кал, шнурообразный - при гипермоторной дискинезии (часто ее раньше называли спастическим колитом - это неправильное название потому что колитического синдрома нет). Ректологическое исследование: при пальцевом исследовании прямой кишки - прямая кишка и в том, и другом случае пустая и расширенная, иногда болезненность. При колоноскопии: слизистая при гипермоторной дискинезии: видна перистальтика, спазмы, быстро меняется окраска при осмотре; при гипомоторной дискинезии: атрофические изменения слизистой - слизистая тусклая, с просовидными включениями (фолликулярные атрофические нарушения), возможна кровоточивость при контакте с ректороманоскопом. Раньше применяли исследование перистальтики (амплитуда перистальтики). Эти все изменения приходится дифференцировать с колитическим синдромом. При дискинезиях нет копрологических изменениях.

Болезнь Уипля ( Whipple disease, липодистрофия,). Заболевание вообщем-то неизвестной этиологии, достаточно редкое. Имеет значение наследственная предрасположенность. Описано около 500 случаев за последние 100 лет. Характеризуется изменениями по диарейному типу, или по типу недостаточности всасывания или переваривания, при биопсии можно увидеть тучные макрофагы, лимфоциты, макроциты, которые содержат большое количество гистамина, серотонина. И эти клетки выделяют в окружающую среду БАВ, провоцируя воспалительный синдром. В последующем образуются некрозы, язвы и потом сужение кишки. Долихоколон (долихосигма). Встречается довольно широко и характеризуется аномальным развитием кишки. Встречается у 8% населения, у женщин чаще. Характеризуется развитием колита, который в начале протекает как гипомоторный колит, а затем приобретает воспалительный характер - после лекарственной терапии (назначение клизм, изменение микрофлоры, то есть провокация дисбактериоза). Заболевание протекает с высокой интоксикацией, часто развиваются аллергические проявления (шелушение, сыпь на коже). Может развиваться динамическая непроходимость - запоры на 1 - 1.5 недели. Назначение одного слабительного препарата в настоящее не практиуется - назначают препараты, нарушающие всасывание из просвета кишки увеличивая количество каловых масс, и преператы содержащие клетчатку, которая увеличивает количество каловых масс. Туберкулез кишечника. Диагноз ставится на основании колитического синдрома, или энтерального синдрома. Необходимо подтверждение бактериологическое. Кроме этого, заболевание потверждается биопсией. Протекает тяжело. Чаще у лиц среднего и пожилого возраста. Требует активного лечения в применением противотуберкулезных препаратов. Таким образом, диагноз хронический колит или энтерит следует ставить в случае исключения всех других, со специфической симптоматикой.

Дифференциальный диагноз: * грыжа пищеводного отверстия диафрагмы * различные изменения опухолевого генеза * заболевания имеющие в клинике диспептическую окраску, но не связанную с кишкой - например абдоминальный инфаркт миокарда, нижнедолевые пневмонии, и др. * Хроническая почечная недостаточность.

Опухоли кишечника. Диагностика опухолей кишечника является одновременно трудной и необходимой. Часто опухоли дают синдром интоксикации, диарейный синдром, анемический то есть дают сходную симптоматику с другими заболеваниями. В настоящее время гистологические методы исследования в диагностике опухолей выходят на первое место. Опухоли тонкой кишки встречаются довольно редко, в основном доброкачественные (аденома, липома, шванома и др.). в 50% всех опухолей составляет рак тонкой кишки и саркомы. Этиология рака тонкой кишки до конца не изучена. Существуют факторы риска: заболевания кишечника другой локализации - поражение желудка, когда нагрузка на кишку гораздо больше (происходит механическая травма). Также к факторам риска относятся употребление пережаренной, сырой пищи, грубой пищи (вяленая рыба, мясо). Для рака тонкой кишки присущи несколько синдромов: * интоксикация * анемия * болевой синдром * в ряде случае опухоль сопровождается лихорадкой Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются еще реже. К ним относятся опухоли Фатерова соска. Клиническим проявлением такой опухоли является механическая желтуха, развитие интоксикации, образование камней, кахексия, анемия и т.д. Опухоль Фатерова соска часто проявляется впервые только желтухой, а все остальные симптомы проявляются намного позже. Увеличение билирубина неравномерно - отмечается повышение и снижение уровня билирубина, что связано с подвижностью опухоли, реканализацией опухоли, распадом. Диагностика: фиброгастроскопия с биопсией. Эту опухоль дифференцируют с раком головки поджелудочной железы, раком дистального отдела холедоха, раком печени и заболеваниями печени (гепатит, цирроз). В дифференциальной диагностике рака Фатерова соска и головки поджелудочной железы важным является то, что желтуха при опухоли поджелудочной железы идет по нарастающей (билирубин постоянно повышается) - что ведет к прокрашиванию кожи в шафрановый цвет. При опухоли Фатерова соска желтуха минимальна, часто ремитирующая. Необходимо также дифференцировать опухоль Фатерова соска с гемолитическими желтухами (однако гемолиз пароксизмален, ввиде приступа). Различают 4 стадии опухолевого роста при раке двенадцатиперстной кишки, как и при других опухолях. В диагнозе указывается локализация, поражение лимфатических узлов, гематогенные метастазы. Лечение - хирургическое (радикальная операция - панкреатодуоденальная резекция, паллиативная операция - холецистоэнтероанастомоз). Другие злокачественные опухоли представлены - карциноидами. Кроме того встречаются рак, саркомы. Кроме того нередко встречается лимфогранулематоз тонкой кишки, который часто приходится дифференцировать с раком. Первичный рак встречается до 2% случаев заболевания раком кишечника. Различают две основные формы рака: кольцевидный рак, с ранним стенозированием и инфильтративный рак, с инфильтрацией рака за пределы органа (обычно аденокарциномы). Начальный период заболевания растягивается на несколько лет. Опухоли дистального отдела характеризуются упорными болями в нижней части живота, что требует дифференциальной диагностики с опухолями малого таза. Иногда определяется шум плеска, особенно при непроходимости, редко встречаются чаши Клойбера. Изъязвление сопровождается кровотечением, и когда наступает кровотечение при поражении тонкой кишки, то надо дифференцировать опухоль с язвенным колитом, болезнью Крона, кровотечением из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, вен пищевода. Наиболее типичным диагностическим моментом является факт поступления пациента с признаками анемизации и кровоточивости, с определением в кале скрытой крови. УЗИ не показательна в данном случае, фиброгастроскоп проходит в эту зону с трудом, поэтому есть еще один диагностический момент - лапароскопия. Саркомы встречаются еще реже, но чаще у лиц молодого возраста. Больные жалуются на дискомфорт, снижение аппетита, похудание, отставание в росте у детей. При этом прогрессирует анемия, нарастает СОЭ. Чем более молодой возраст, тем трудней поставить диагноз. Исследование проводится с контрастными веществами. Также встречает лимфогранулематоз тонкой кишки, как правило он редко бывает изолированным. Диагноз изолированного лимфогранулематоза тонкой кишки ставится на 3-4 стадиях, потому что в данном случае проявления лимфогранулематоза не классические. Диагноз ставится как находка, либо врачом, который хорошо знает это заболевание. Доброкачественные опухоли тонкой кишки обычно подвижны, легко смещаемы, при пальпации безболезненны, не дают интоксикации, анемизации, но могут в силу своих размером сдавливать сосуды - пульсирующая опухоль (иногда даже в данном случае предполагают аневризму аорты). Некроз доброкачественной опухоли - редкое явление - только при большом росте, когда опухоль достигает больших размеров наступает нарушение питание опухоли. Лечение таких опухолей хирургическое и симптоматическое - переливание эритроцитарной массы, витамины и т.д. Прогноз для жизни при доброкачественных опухолях - благоприятный, особенно при полипозном росте. Полипы на широкой ножке могут малигнизироваться.

Опухоли толстой кишки. Эти опухоли, как правило злокачественные. Доброкачественные опухоли как правило полипы - по типу цветной капусты, нашлепки и др. Провокация опухолевого роста - это как правило вирусные поражения, в сочетании с бактериальными. Лечение полипоза проводится фиброколоноскопическим методом, лазеротерапией. Иногда при полипах может вознинкуть тяжелое состояние - резкий болевой синдром, непроходимость, анемизация. Злокачественные опухоли толстой кишки - это чаще рак и саркомы. Клинически они малоотличимы, поэтому более информативно инвазивные методы. Эти опухоли характеризуются быстрым прогрессирующим ростом. Считается что опухоли кишки чаще возникают в людей хорошо питающихся, особенно рафинированной пищей. До 16% случаев опухолей кишки встречается рак толстой кишки. Морфологически рак представляет цилиндроклеточную аденокарциному. Опухоль медленно растет, но быстро метастазирует. Правосторонняя опухоль постоянно дает интоксикацию, температурную реакцию. Отмечено, что левосторонние опухоли чаще обладает эндофитным ростом, метастазирование на более поздних стадиях. В том и другом случае заболевание сопровождается кишечной диспепсией - журчание, вздутие, болевой синдром, позднее присоединяются запоры. Запоры чередуются с поносами. Поносы связаны с непереносимостью пищевых продуктов, а также развития дисбактериоза на фоне опухолевого роста. Патологические примеси (кровь, слизь) встречаются чаще при левосторонних опухолях, опухолях прямой кишки. Различают 4 стадии опухолевого роста. Дополнительными методами исследования в данном случае является УЗИ, рентгенография с контрастным веществом. Диагностика также основывается на сборе жалоб пациента, исследования крови (прогрессирующая анемия, высокая СОЭ). Ректороманоскопия - при низком расположении опухоли. Окончательный диагноз ставится при биопсии. Легче диагностируются опухоли правой стороны толстой кишки, так как они дают больше клиники. Лечение не только хирургическое, но и применяется полихимиотерапия (циклофосфан, сабрезин). Препараты вводятся внутривенно, в ткани окружающие опухоль (лучше вводить расспылением). Можно вводить в свищи.

Опухоли прямой кишки. Встречаются чаще после 40 лет. Чаще доброкачественные опухоли - фибромы, липомы, гемангиомы, лейомиом. Гемангиомы необходимо дифференцировать с геморроем. Растут опухоли в виде полипов. Опухоль является причиной развития нарушения кровоснабжения в этом регионе. Факторами ведущими в развитию опухоли являются: наличие колита в анамнезе, нарушение иннервации, кровоснабжения, наличие других заболеваний кишечника. Существуют теории вирсного происхождения полипа. Классификация полипозных опухолей толстой кишки: * гладкие с прорастанием в подслизистый слой * дольчатые полипы * ворсинчатые полипы Полип может иметь тонкую или толстую ножку. Чаще малигнизируются дольчатые, ворсинчатые п олипы с широким основанием. Малигнизация связана с вирусным поражением, и постоянным раздражающим механическим фактором. Полипы требуют наблюдения - исследование через 6 месяцев ректороманоскопия с биопсией. Иногда полипы сопровождаются резко выраженным болевым синдромом, особенно расположении близко к анусу, что связано с мощным кровоснабжением, иннервацией этой области. Полип может ущемляться, и некротизироваться. Выпадение полипа - редкое являние. Копрологические полипы дают много слизи, слущенный эпителий, редко кровь, в отличие от раковых опухолей. Лечение проводится лазеротерапией, или иссечением полипа через ректороманоскоп. Лечение нехирургическое: микроклизмы с чистотелом, ромашкой. Микроклизмы - это клизмы до 12 мл, ставятся медленно, почти капельно. Предполагается полное всасывание. Необходима дифференциальная диагностика с трещинами заднего прохода, которые также сопровождаются болевым синдромом, кровоточивостью, мучительными болями при дефекации. В лечении трещин также рекомендуется применять микроклизмы, с добавлением масел, глицерина.

Рак прямой кишки. Имеет довольно широкое распространение. Является ведущим злокачественным поражением кишки. Клиника: длительные запоры, хронический проктит, сигмоидит, незаживающие свищи. К предраковым заболеваниям относят анальные лейкоплакии, полипы. Рак ампуллярной области, чаще всего встречается в виде грибовидного разрастания, с изъязвлением. Надампуллярный рак может быть плоским, принимать кольцевидную форму. Быстро изъязвляется. Рост как правило экзофитный с инфильтрацией. Клиника: кровянистые выделения, кровь смешана с каловыми массами, чаще алая. В то время как при трещине анального отверстия кровь на кале, не смешана с ним. При значительном росте опухоли запоры сменяются поносами, недержанием кала, что связано с прорастанием опухолью сфинктера. Быстро нарастает интоксикация, больные быстро приходят к кахексии. Рак этой области метастазирует медленно, и он более доброкачественен чем рак толстой кишки. Важное место наряду с жалобами, анамнезом имеет пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия. Проводят бимануальное исследование, особенно при малых опухолях. Контрастное исследование: часто бывает показательно, но надо помнить, что у больных может быть недержание кала. Всем больным с подозрением на опухоль толстой кишки, прямой кишки обязательно необходимо исследование печени, потому что в печень как правило идут ранние метастазы. Наряду с хирургическим лечением проводят полихимиотерапию. Прогноз относительно благоприятный при ранней диагностике.

www.ronl.ru

Реферат - Хронические энтероколиты - Медицина

Эозинофильный энтерит

Заболевание характеризуется наличием высокой эозинофилии крови и инфильтрацией эозинофилами стенки кишки; васкулит наблюдается далеко не во всех случаях. Как правило, наряду с вовлечением тонкого кишечника поражаются желудок и толстый кишечник.

Выделяют 3 варианта течения эозинофильного васкулита. При преимущеетвенном поражении слизистой оболочки тонкой кишки развиваются синдромы мальабсорбции и экссудативной энтеропатии, которые сопровождаются анемией, гипоальбуминемией. Стеаторея редко бывает значительной. При втором варианте преобладают симптомы нарушения проходимости кишечника в результате инфильтрации его стенки. При третьем, наиболее редком варианте эозинофилы инфильтрируют преимущественно субсерозную оболочку кишки. Развивается асцит; в асцитической жидкости содержится много эозинофилов.

В ряде случаев, особенно в начальных стадиях болезни, эффективны глюкокортикоиды (преднизолон по 30 – 60 мг в сутки), которые назначают на длительное время. Больным следует избегать приема пищи, которая вызывает аллергические реакции (клубника, раки и т. д.), инсоляции, резкого охлаждения. При развитии стойкой непроходимости кишечника прибегают к хирургическому лечению.

 Вторичные энтериты.

Поражение тонкого кишечника наблюдается при многих системных и эндокринных заболеваниях, например склеродермии. При некоторых заболеваниях поражение тонкой кишки развивается в результате сопутствующих нарушений иммунитета, например сахарном диабете, или в результате первичных нарушений моторики кишечника и процессов всасывания (при гипертиреозе). Присоединяющийся позже дисбактериоз усугубляет нарушения всасывания. Синдром мальабсорбции наблюдается при ряде кожных заболеваний – псориазе, экземе и др, Обычно он выражен незначительно и может быть выявлен лишь при специальном обследовании.

Неспецифический язвенный колит

Заболевание встречается у людей в возрасте от 15 до 35 лет.

Этиология и патогенез.Этиология неспецифического язвенного колита, как и болезни Крона, не выяснена. В патогенезе заболевания основное значение придают иммунным нарушениям. Определенную роль играют инфекция, а также психологические факторы, стрессы. В отличие от болезни Крона патологический процесс при неспецифическом язвенном колите начинается с воспаления слизистой оболочки толстой кишки. Вначале наблюдаются нейтрофильная и лимфоцитарная инфильтрация и отек слизистой оболочки, в дальнейшем она изъязвляется, образуются микроабсцессы, возможна и перфорация стенки. При хроническом течении заболевания развиваются фиброз, гиперплазия слизистой и подслизистой оболочки, иногда стриктуры и псевдополипы.

Клиническая картина.В тяжелых случаях у больного появляется частый (до 20 – 40 раз в сутки) жидкий стул с примесью крови и слизи, иногда гноя. Наблюдаются тенезмы, выраженные боли в левой подвздошной области, которые могут распространиться и по всему животу. Нередко встречаются различные неспецифические проявления: лихорадка, узловатая эритема; артрит с поражением преимущественно крупных суставов, реже склерозирующий холангит, ирит, эписклерит, рецидивирующий тромбофлебит, некрозы кожи. В крови обнаруживают нейтрофилез и увеличение СОЭ. При прогрессировании болезни обычно нарушается и функция тонкого кишечника и возникает так называемая тотальная кишечная недостаточность.

Тяжелое течение заболевания наблюдается лишь в 10 % случаев, чаще встречаются более легкие его варианты. В результате лечения самочувствие больных периодически улучшается, однако в последующем под влиянием  различных  факторов  развивается  обострение. При легком течении поражение кишечника более ограничено по протяженности и часто захватывает лишь сигмовидную и прямую кишку. Стул обычно нечастый (4 – 6 раз в сутки) и содержит небольшое количество слизи. Кровь в кале появляется лишь периодически. Неспецифический язвенный колит нередко сочетается с другими заболеваниями иммунного происхождения (зоб Хашимото, аутоиммунная гемолитическая анемия и т. д.).

При легком течении болезни иногда больные впервые обращаются к врачу лишь при развитии осложнений.

Токсическая дилатация толстой кишки. Возникает расширение и вздутие какого-либо отдела толстой кишки, чаще поперечной ободочной. Выраженность диареи уменьшается, поскольку нарушается движение каловых масс по пораженному отрезку кишечника. Стул может состоять лишь из выделяемых дистальным отделом кишечника слизи, гноя и крови. Токсическая дилатация толстого кишечника возникает спонтанно вследствие приема некоторых лекарственных средств, рентгенологического исследования кишки, на фоне гипокалиемии.

Тяжесть состояния больных обусловлена выраженной интоксикацией. Наблюдаются лихорадка, артериальная гипотензия, тахикардия, лейкоцитоз, нередко – гипокалиемия и гипоальбуминемия. При ирригоскопии выявляют увеличение диаметра толстой кишки до б – 10 см.

Лечение начинают с отмены холинолитиков или препаратов опия, если они применялись, голодной диеты. Парентерально вводят достаточное количество жидкости, богатой солями калия (для ликвидации гипокалиемии), и белковые препараты. Иногда назначают антибиотики. Применение клизм следует считать противопоказанным, можно попытаться осторожно ввести через прямую кишку зонд для выведения газа из раздутого отдела кишечника. Если проводимые мероприятия оказываются неэффективными, то возникает вопрос о необходимости колэктомии, которую в тяжелых случаях при нарастании интоксикации следует проводить в течение 4 – 6 ч.

Перфорация толстой кишки. Распознавание этого осложнения затруднено, поскольку обычно оно развивается у больных с тяжелым течением язвенного колита, у которых и до этого имелись выраженные боли в животе, общая интоксикация. При ухудшении состояния неспецифическим язвенным колитом, сопровождающимся снижением АД и увеличением тахикардии, необходимо проводить обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости, при котором в таких случаях выявляют свободный газ и некоторые другие признаки перфорации. При наличии этого осложнения обычно проводят колэктомию, попытки ушивания язв, как правило, безуспешны.

Рак толстой кишки. Рак толстой кишки на фоне неспецифического язвенного колита возникает довольно  часто, особенно  при  длительном  его течении. Если болезнь продолжается 15 лет, то рак встречается в 12 % случаев, а если более 20 лет, то частота его достигает 25 %. Ввиду опасности развития рака толстой кишки при хроническом течении неспецифического язвенного колита рекомендуется после 8 – 10 лет от начала болезни ежегодно проводить колоноскопию с биопсией слизистой оболочки. Если при этом исследовании выявляют выраженную дисплазию слизистой оболочки, то колоноскопию необходимо проводить не реже 1 раза в полгода.

Диагноз и дифференциальный диагноз.Неспецифический язвенный колит в начальной стадии прежде всего необходимо дифференцировать с острой дизентерией. Сходные клинические проявления в ряде случаев наблюдаются и при раке толстой кишки, ишемическом колите, дивертикулите толстой кишки, болезни Крона с поражением толстой кишки.

При ирригоскопии у больных неспецифическим язвенным колитом выявляют исчезновение гаустрации, ригидность кишки, ее укорочение и сужение просвета. В тяжелых случаях контуры слизистой оболочки почти не определяются, кишка приобретает форму «водопроводной трубы». Обнаруживают также участки нарушенной проходимости, язвы, псевдополипы. При легком течении рентгенологические изменения могут отсутствовать. Рентгенологическое исследование позволяет выявить некоторые осложнения этого заболевания (токсическая дилатация кишки, перфорация ее стенки).

Большое значение для подтверждения диагноза имеют результаты эндоскопического исследования. В большинстве случаев можно ограничиться проведением ректороманоскопии. При легком течении заболевания слизистая оболочка отечна, гиперемирована, легко кровоточит, эрозии единичные или отсутствуют. В более тяжелых случаях при эндоскопии выявляют эрозии и язвы, прикрытые слизисто-гнойным налетом. При хроническом течении образуются стриктуры и псевдополипы, Если данные рентгенологического исследования не убедительны, то для уточнения протяженности заболевания проводят колоноскопию. Для исключения болезни Крона с поражением толстого кишечника проводят биопсию слизистой оболочки толстой кишки.

Лечение.В острый период больным показана госпитализация. Наряду с постельным режимом, диетой назначают седативные средства. Основным методом лечения больных в легких случаях и при среднетяжелом течении неспецифического язвенного колита является применение сульфасалазина. В легких случаях его назначают по 0,5 г 4 раза в день (иногда до 4 г в сутки). При более тяжелом течении лечение начинают с той же дозы, но при удовлетворительной переносимости ее повышают до 4 – б г. Иногда сульфасалазин назначают по 12 г в сутки, но при этом часть препарата лучше вводить в микроклизмах. При тяжелых формах заболевания (а иногда и среднетяжелых) сульфасалазин сочетают с глюкокортикоидами. Преднизолон назначают по 40 – 60 мг в сутки, при среднетяжелом течении по 20 мг в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия. При выраженных системных проявлениях показан плазмаферез.

В отношении  части больных приходится прибегать к хирургическому лечению  –  колэктомии с илеостомией. Показаниями к операции являются перфорация, токсическая дилатация толстой кишки, не поддающаяся консервативной терапии, профузное кишечное кровотечение, рак толстой кишки, а также развитие стриктур  с  явлением  частичной  кишечной непроходимости.

При тяжелых формах болезни и неэффективности активной терапии вопрос о хирургическом вмешательстве встает уже в самом начале болезни в течение первых 2 – 4 нед. Операцию считают целесообразной при массивном тотальном поражении всего толстого кишечника. При длительном течении неспецифического язвенного колита с очень частыми рецидивами и малой эффективности лечения также можно обсуждать вопрос о хирургическом лечении. Иногда прибегают к повторным реконструктивным и восстановительным операциям на толстой кишке (илеоректальный анастомоз и т. д.). Прогноз серьезный. Летальность в течение 20 лет достигает 40%. При легких формах и хроническом течении с поражением лишь нижних агделов кишки прогноз в отношении жизни значительно лучше.

 Ишемический колит.

Ишемический колит чаще встречается у пожилых людей и обусловлен атеросклеротическим поражением сосудов брюшной полости. Реже причиной этого заболевания могут быть расслаивающая аневризма аорты, хирургическое вмешательство на сосудах живота, состояния, сопровождающиеся резким уменьшением минутного объема сердца.

В зависимости от клинической картины выделяют острый и подострый ишемический колит.

Острый ишемический колит характеризуется внезапным появлением резких болей в области живота, вздутием кишечника, желудочно-кишечными кровотечениями. Обычно общее состояние больных тяжелое, нередко наблюдаются снижение АД, тахикардия, симптомы раздражения брюшины. При колоноскопии выявляют множественные язвы, эрозии и кровоизлияния в подслизистой оболочке. В острую фазу рентгенологическое исследование проводить не следует. В более позднюю стадию при ирригоскопии наблюдаются отек слизистой оболочки, иногда изменение просвета кишки. Острый ишемический колит дифференцируют с дивертикулитом и неспецифическим язвенным колитом, а также болезнью Крона с поражением толстой кишки. В ряде случаев для подтверждения диагноза используют ангиографию. Хирургическое вмешательство обычно проводят, если колит сопровождается перфорацией или инфарктом стенки кишки. После острой атаки возможно выздоровление. В большинстве случаев болезнь переходит в хроническую форму. При остром ишемическом колите назначают сосудорасширяющие средства, антиагреганты.

ОПУХОЛИ КИШЕЧНИКА.

К а р ц и н о и д. Своеобразная опухоль, состоящая из аргирофильных клеток кишечных крипт. В 70 % случаев опухоль располагается в тонком кишечнике, обычно в дистальном отделе подвздошной кишки, но может локализоваться в желудке, толстой кишке, а также других органах – бронхах, поджелудочной железе, яичниках. В большинстве случаев при локализации в тонкой кишке карциноид не сопровождается какой-либо выраженной симптоматикой, так как серотонин и брадикинин, вы-рабатываемые клетками опухоли, нейтрализуются при прохождении через печень. Однако карциноид нередко метастазирует и при наличии метастазов в органах, из которых отток крови по венам происходит, минуя печень, развивается карциноидный синдром, который характеризуется появлением пятен на коже, покраснением лица и другими вазомоторными изменениями, развитием приступов удушья, болей в животе, поносов, в ряде случаев – повышением АД. При длительном поступлении биологически активных веществ в правые отделы сердца поражается эндокард. Поражение левых отделов сердца не возникает, так как при прохождении через легкие биологическая активность серотонина и брадикинина значительно уменьшается. Продолжительность приступов варьирует от 30 с до 5 – 10 мин. Приступы могут про-воцироваться приемом алкоголя, некоторых лекарственных веществ (резерпина). В типичных случаях распознавание карциноидного синдрома не представляет каких-либо трудностей, но иногда при тяжелой гипертонической реакции и малой выраженности других симптомов карциноидный синдром принимают за гипертонический криз при гипертонической болезни. Приступы, подобные таковым при карциноидном синдроме, наблюдаются при мастоцитозе (при этом заболевании обычно отмечается не повышение, а снижение АД), а также у женщин в климактерическом периоде и при некоторых опухолях, например раке щитовидной железы.

Увеличение содержания в суточной моче метаболита серотонина 5-гидроксииндолуксусной кислоты более 25 мг (в норме до 9 мг) подтверждает наличие карциноида. Следует помнить, что увеличение экскреции 5-гидрокси-индолуксусной кислоты наблюдается при приеме продуктов, содержащих большое количество серотонина, например бананов. Умеренное повышение выделения этой кислоты с мочой (9 – 25 мг в сутки), помимо карциноидного синдрома, встречается при глютеноной энтеропатии, острой тонкокишечиой непроходимости.

Лечение хирургическое. Если удаление опухоли невозможно, то проводят химиотерапию или паллиативное хирургическое вмешательство. При наличии мета-стазов опухоли симптомы карциноидного синдрома могут быть уменьшены путем эмболизации печеночной артерии, Химиотерапия при этой опухоли недостаточно эффективна. Применяют циклофосфамид, метотрексат или их комбинацию. Если карциоид выделяет гистамин, то используют блокаторы Н1- и Н2-гистаминовых рецепторов. Применяют также антагонисты серотонина – ципрогектадин и метисергид (последний по 8 – 12 г в сутки). При длительном течении необходимо назначить никотиновую кислоту, синтез которой у таких больных нарушается в результате недостаточности триптофана, используемого для синтеза серотонина, что может сопровождаться сыпью, гиперкератозом и другими признаками витаминной недостаточности этого типа.

Р а к т о л с т о й  к и ш к и чаще встречается у людей в возрасте старше 40 лет. Наличие длительно текущего неспецифического язвенного колита значительно повышает риск развития рака этой локализации. Учащение случаев рака наблюдается при семейном полипозе, сопровождающемся пигментацией кожи и слизистых оболочек, некоторых других щеноматозных полипах, а также при акромегалии. При наличии полипов у лиц молодого возраста учащения случаев рака толстой кишки не происходит.

В большинстве случаев рак локализуется в сигмоидной или прямой кишке, и лишь у 6 – 12 % больных в слепой кишке, поперечной, восходящей и нисходящей ободочных кишках. Основные клинические проявления – желудочно-кишечное кровотечение, боли по ходу толстого кишечника, снижение массы тела, анемия. Если рак локализуется в слепой и нисходящей ободочной кишке, то нередко первыми признаками являются общие симптомы – снижение массы тела, слабость, анемия. При локализации рака в поперечной и нисходящей ободочных  кишках  нередко  развивается  картина  частичной кишечной непроходимости. Иногда больные попадают в стационар лишь при развитии осложнений – перфорации стенки кишки с острым перитонитом, желудочно-кишечного кровотечения, синдрома кишечной непроходимости.

Основными методами диагностики являются ирригоскопия и ректороманоскопия или колоноскопия. Если опухоль диагностирована на ранней стадии (при поражении только слизистой и подслизистой оболочек), то выживаемость после операции в течение 5 лет состав ляет 90%, а при наличии метастазов в печень, кости и легких – лишь 5 % (при вовлечении регионарных лимфатических узлов – 30 – 40 %).

www.ronl.ru

Реферат - Литература - Терапия ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ И КОЛИТ

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo

www.doktor.ru/medinfo

medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефератына заказ — e-mail:[email protected]

В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

ТЕМА: ХРОНИЧЕСКИЙЭНТЕРИТ И КОЛИТ.

Возникэтот терминна рубеже прошлогостолетия, когдак этой группестали относитьзаболевания, не связанныес острым инфекционнымпроцессом.Характеризовалсяэтот синдромследующимисимптомами: поносы, диспепсия, похудание. Впоследующемиз этой группызаболеванийбыли вычлененытакие заболеваниякак опухоликишечникадоброкачественныеи злокачественные.

Историческитак сложилось, что во врачебнойсреде этоттермин задержался.Правильнееназывать подобныесостояния какхроническийэнтерит и хроническийколит, даваяопределеннуюхарактеристикупо этиологическомуфактору.

Нарушениевсасыванияв кишечникаи пищеварениясвязаны сопределеннымиизменениями, которые идутна определенномпротяжении.При этом выделяютгруппы с нарушениемпереваривания, недостаточностьюферментов, нарушениявсасывания, усилениеперистальтики.И все это ведетк диарее. Приэтом важноезначение впониманиисиндрома нарушенияпищеваренияи всасыванияв тонкой кишкепридаетсяколичествуи качествусоков, которыевыделяютсяв просвет кишки.При этом сокивыделяютсяне только железамивнешней секреции, но и клеткамижелудка, кишки.На протяжениивсего кишечникапроисходитвыделение сокови всасывание.Причины нарушениянарушенияпищеваренияв кишечнике:

Хронические бактериальные инфекции. Важно отметить, что эти инфекции возможно были детскими.

Дисбактериоз.

Химические факторы.

Радиоционные факторы.

Иммунные нарушения.

Классификациязаболеванийкишечника.

Дискинезия тонкой кишки

Дискинезия толстой кишки

Интерстициальные ферментопатии — нарушения переваривания

Малдигестии: нетропическая спру, целиакия, непереносимость некоторых продуктов (белков, углеводов).

Нарушение всасывания — синдром мальабсорбции. Связан с определенной непереносимостью (глюкозы, фруктозы и т.д.). нарушение всасывания аминокислот, витаминов,

Дистрофические заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит, хронический энтерит, хронический колит, но с указанием этиологии (паразитарная, химическая, и т.д.).

Тропическая спру, туберкулез, сифилис кишечника,

Полипоз кишечника

КЛИНИКА.

При всех этих заболеваниях встречается диспепсия. Понятие диспепсии собирательное — отрыжка, тяжесть в животе, вздутие, боли в животе различной локализации ( как правило колющие боли, мигрирующие боли).

Синдром диареи.

Расстройства пищеварения, которые приводят к непереносимости к пищевым продуктам (развитие рвоты на прием определенного продукта), диарейный синдром на определенную пищу, аллергия (кожные проявления) после приема пищи.

Результатом таких состояний могут быть и невротические расстройства. У таких больных в клинике ведущим является невроз. И такие больные мигрируют между гастроэнтерологом, невропатологом и терапевтом, а помощи получают мало.

Так как все эти заболевания в своем патогенезе имеют нарушение резорбции, то это ведет к нарушению поступления в организм веществ: нарушение витаминного обмена, электролитного баланса, кахексии и т.п.

Этивиды синдромовмогут встречатьсяпри всех видахзаболеваний, которые былиперечислены, или некоторыесиндромы будутведущими вклиническойкартине тогоили иногозаболевания.Большую рольв пищеварениииграет флора.Если проявлениямдисбактериозапридавали маловнимания, тосейчас подсчитаночто дисбактериозтонкой кишкивстречаетсякрайне редко, потому чтофлора в кишечникепостояннообновляется, уничтожаетсяза счет действияферментов, проникает вклетки и затемслущивается.Как правилодисбактериозносит транзиторныйхарактер, которыйне определяетхарактер течениязаболевания.А вот флоратолстой кишки заселяясьоднажды, сопровождаетего всю оставшуюсяжизнь. Еслипоменять этуфлору, то получитьповторноезаселениефлорой идентичнойпредыдущейпрактическине возможно.

Большоезначению придаютзамене флорыбродильнойна гнилостнуюв дистальныхотделах кишке.При развитиигнилостнойфлоры происходитотравлениеорганизма.Диагностикаи лечениедисбактериозакрайне сложны.

Надоотметить, чтоне только заболеваниякишечника, нои другие заболеванияпищеварительноготракта, могутдавать нарушенияпо диспепсийномутипу, поэтомукогда вопроскасаетсядифференциальнойдиагностики, то нужно учитыватьи эти заболевания.

Хроническийэнтерит, еюнит.Это обычносостояния последлительногоинфекционногозаболевания, в частности, сальмонеллез, вирусные инфекции, поэтому естьвсегда связьс активныминфекционнымпроцессом, который характеризовалсяповышениемтемпературой, анорексией, интоксикацией, понижениемвеса, в последующемволнообразнымтечением подобныхсостояний. Вэтом случаенеобходимосделать посевы, найти инфекционныеагенты которыевызывают подобныесостояния, стем чтобы провестиправильнуюсанацию. Санациюпроводятантибиотикамиширокого спектра(пенициллин, тетрациклиновыйряд). Частобактериальныеэнтерит сопровождаютсяи другими изменениями- амебиаз, хламидийнаяинфекция и др.В данном случаедля санацииприменю энтерожилили его аналоги.Дозировкипрепаратоввариабельны- от 6-9 г в сутки.Метронидазолпо 0.25 4 раза в сутки.

Аллергическийэнтеритпротекает нафоне выраженныеаллергическихрасстройствпо любому типу.Например, такжекак при бронхиальнойастме существуютпредастматическиесостояния, таки при энтеритесуществуютпредэнтеритныесостояния — непереносимостьопределенныхпищевых продуктов, чаще всего этобелковые продукты- яйца, шоколад.Кожные проявленияи проявлениясо стороныслизистых — сыпи, вазомоторныериниты и др.Все это вместена протяжениижизни можетнакапливатьсяи характеризоватьсядиарейнымсиндромом.Доказатьаллергическийэнтерит можнотолько даваяпродукты, которыепровоцируютданное состояние.Диагноз ставятна основаниинаблюденияза реакциейна различныепищевые продуктыи исключениеминфекционнойприроды.

Радиоционныйэнтеритбывает 2 типов:

инкорпоральное попадание нуклеидов — чаще с питьевой водой, или с продуктами. Накопление радионуклеидов происходит в определенных тропных зонах, в частности попадая через кишечник они адсорбируются, повреждают клетку — изменяется регенерация эпителия, изменяется флора, что постепенно приводит к синдрому мальабсорбции — нарушение всасываемости белков, жиров, углеводов и т.д.

равномерное поражение нуклеидами. Клиническая картина энтерита более яркая — с кровотечением, со слущиванием эпителия по чулочному типу, рвота, интоксикация.

Лечениерадиоционногоэнтерита крайнетрудно так какнуклеидынакапливаютсяв определенныхзонах (цезий- в костях, медь, железо — в печении т.д.). В лечениииспользуетсясорбция крови, плазмеферез, сорбенты (полифепани др.) и лечениесиндромов призаболевании(борьба с кровоточивостью, с витаминнойи белковойнедостаточностьюи др.).

Хроническийколит. Разделяетсяпо зонам поражения: транзверзит, сигмоидит, проктосигмоидит. Этиологическиефакторы в принципете же. Диарейныйсиндром характеризуетсянекоторымиособенностями- появляетсянебольшоеколичествослизи, калнеоформленный.Появляютсядругие синдромы — при поражениитолстой кишки- дополнительноможно видетьвирусную флору(пенистый стул, с резким запахом).Колитическийсиндром можетхарактеризоватьсяпоявлениемкала типа овечьего, различнойконсистенциис большим количествослизи, естьэлементы крови(лейкоциты, эритроциты)и слущенныйэпителий. Чемдистальнееколит, тем большеэлементов кровив кале ( так какона не переваривается).Колитическийсиндром необходимодифференцироватьс большим количествомзаболеванийтолстой кишки:

болезнь Крона (встречается довольно редко). Имеют значение наследственный фактор и возможно вирусная инфекция. Проявляется болезнь Крона кишечной симптоматикой и внекишечной симптоматикой (анемия, общее недомогание, артриты, снижение веса, глазная симптоматики — атрофия зрительного нерва). У таких больных часто наблюдается кровотечение из кишечника. При болезни Крона слизистая выглядит как булыжная мостовая, что связано, с тем, что морфологически происходи атрофия клеток эпителия, изъязвления, и возникают борозды ( что хорошо видно при рентгенографическом исследовании, эндоскопическом исследовании). Диагностика болезни Крона на основе клинических проявлений и потверждения гранулематоза кишечника, пропитывания стенки кишечника форменными элементами крови (лейкоцитарно-нейтрофильная ассоциация), большие макрофаги. В лечении на первом плане стоит дезинтоксикация, борьба с кровотечением (желатиноль, витамин С, эпсилоаминокапроновая кислота и др.). При массивных кровотечения применяют плазму. Кроме того, применяют хирургические методы лечения, так как эти изменения могут приводить к осложнениям (изъязвление с прободением, непроходимость тонко- и толстокишечная, спаечная болезнь. В комплекс терапии включают сульфосалазин, препараты содержащие антибиотики. Заболевание начинается в среднем возрасте, прогноз малоблагоприятный. Заболевание может ввести к малигнизации (эпителиальные опухоли).

Язвенный колит также протекает со сходной симптоматикой с болезнью Крона(см следующую лекцию). Диагноз ставится на основании микроскопии, биопсии. Заболевание характеризуется появлением язвенного поражения толстой кишки, кровотечением.

Заболевания кишечника, носящие функциональный характер — например дисфункция толстой кишки. В первую очередь это атеросклеротическое поражение кишечника — атрофия слизстой, нарушение питание кишки. Неврастенический синдром, также проявляется болями, диспепсией, иногдами поносами ( “медвежья болезнь”).

Необходимо дифференцировать энтеральный синдром и колитический. Необходимо проводить копрологическое исследование.

Дифференциальнаядиагностикагипо- и гипермоторныхнарушенийтолстой кишки.

Клиническисиндром проявляетсяболями в животе, иногда до рвоты, отказа пищи.При гипермоторныхнарушенияхпри пальпацииобнаруживаютсокращениятолстой кишки, кишка как быперистальтируетпод рукой. Вданном случаехорошо пальпируетсяпоперечноободочнаякишка, сигмовидная, слепая кишка.При гипомоторныхнарушениятолстая кишкарасширена. При рентгенологическомисследовании гипермоторныенарушенияпроявляются глубокойгаустрацией, сужениемкишки, усилениемперистальтики.При гипомоторныхнарушения кишкарастянута, гаустрацияне выражена, кишка выглядиткак труба. Этифункциональныерасстройстваимеют разнуюприроду. Пригипермоторнойдискинезиинаблюдаетсякак правилоневрастеническийсиндром. Пригипомоторнойдискинезии- чаще нарушениепитания кишки.Осмотр кала: фрагментированныйкал, шнурообразный- при гипермоторнойдискинезии(часто ее раньшеназывали спастическимколитом — этонеправильноеназвание потомучто колитическогосиндрома нет).

Ректологическоеисследование: при пальцевомисследованиипрямой кишки- прямая кишкаи в том, и другомслучае пустаяи расширенная, иногда болезненность.При колоноскопии: слизистая пригипермоторнойдискинезии: видна перистальтика, спазмы, быстроменяется окраскапри осмотре; при гипомоторнойдискинезии: атрофическиеизмененияслизистой — слизистаятусклая, спросовиднымивключениями(фолликулярныеатрофическиенарушения), возможнакровоточивостьпри контактес ректороманоскопом.Раньше применялиисследованиеперистальтики(амплитудаперистальтики).Эти все измененияприходитсядифференцироватьс колитическимсиндромом. Придискинезияхнет копрологическихизменениях.

БолезньУипля ( Whipple disease, липодистрофия,).Заболеваниевообщем-тонеизвестнойэтиологии, достаточноредкое. Имеетзначениенаследственнаяпредрасположенность.Описано около500 случаев запоследние 100лет. Характеризуетсяизменениямипо диарейномутипу, или потипу недостаточностивсасыванияили переваривания, при биопсииможно увидетьтучные макрофагы, лимфоциты, макроциты, которые содержатбольшое количествогистамина, серотонина.И эти клеткивыделяют вокружающуюсреду БАВ, провоцируявоспалительныйсиндром. Впоследующемобразуютсянекрозы, язвыи потом сужениекишки.

Долихоколон(долихосигма).Встречаетсядовольно широкои характеризуетсяаномальнымразвитиемкишки. Встречаетсяу 8% населения, у женщин чаще.Характеризуетсяразвитиемколита, которыйв начале протекаеткак гипомоторныйколит, а затемприобретаетвоспалительныйхарактер — послелекарственнойтерапии (назначениеклизм, изменениемикрофлоры, то есть провокациядисбактериоза).Заболеваниепротекает свысокой интоксикацией, часто развиваютсяаллергическиепроявления(шелушение, сыпь на коже).Может развиватьсядинамическаянепроходимость- запоры на 1 — 1.5недели. Назначениеодного слабительногопрепарата внастоящее непрактиуется- назначаютпрепараты, нарушающиевсасываниеиз просветакишки увеличиваяколичествокаловых масс, и преператысодержащиеклетчатку, которая увеличиваетколичествокаловых масс.

Туберкулезкишечника.Диагноз ставитсяна основанииколитическогосиндрома, илиэнтеральногосиндрома. Необходимоподтверждениебактериологическое.Кроме этого, заболеваниепотверждаетсябиопсией. Протекаеттяжело. Чащеу лиц среднегои пожилоговозраста. Требуетактивноголечения в применениемпротивотуберкулезныхпрепаратов.

Такимобразом, диагнозхроническийколит или энтеритследует ставитьв случае исключениявсех других, со специфическойсимптоматикой.

Дифференциальныйдиагноз:

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

различные изменения опухолевого генеза

заболевания имеющие в клинике диспептическую окраску, но не связанную с кишкой — например абдоминальный инфаркт миокарда, нижнедолевые пневмонии, и др.

Хроническая почечная недостаточность.

Опухоликишечника.

Диагностикаопухолей кишечникаявляется одновременнотрудной инеобходимой. Часто опухолидают синдроминтоксикации, диарейныйсиндром, анемическийто есть даютсходную симптоматикус другимизаболеваниями.В настоящеевремя гистологическиеметоды исследованияв диагностикеопухолей выходятна первое место.Опухоли тонкойкишки встречаютсядовольно редко, в основномдоброкачественные(аденома, липома, шванома и др.).в 50% всех опухолейсоставляетрак тонкойкишки и саркомы.Этиология ракатонкой кишкидо конца неизучена. Существуютфакторы риска: заболеваниякишечникадругой локализации- поражениежелудка, когданагрузка накишку гораздобольше (происходитмеханическаятравма). Такжек факторамриска относятсяупотреблениепережаренной, сырой пищи, грубой пищи(вяленая рыба, мясо). Для ракатонкой кишкиприсущи несколькосиндромов:

интоксикация

анемия

болевой синдром

в ряде случае опухоль сопровождается лихорадкой

Злокачественныеопухоли двенадцатиперстнойкишки встречаютсяеще реже. К нимотносятсяопухоли Фатеровасоска. Клиническимпроявлениемтакой опухолиявляется механическаяжелтуха, развитиеинтоксикации, образованиекамней, кахексия, анемия и т.д.Опухоль Фатеровасоска частопроявляетсявпервые толькожелтухой, а всеостальныесимптомы проявляютсянамного позже.Увеличениебилирубинанеравномерно- отмечаетсяповышение иснижение уровнябилирубина, что связанос подвижностьюопухоли, реканализациейопухоли, распадом.Диагностика: фиброгастроскопияс биопсией. Этуопухоль дифференцируютс раком головкиподжелудочнойжелезы, ракомдистальногоотдела холедоха, раком печении заболеваниямипечени (гепатит, цирроз). В дифференциальнойдиагностикерака Фатеровасоска и головкиподжелудочнойжелезы важнымявляется то, что желтухапри опухолиподжелудочнойжелезы идетпо нарастающей(билирубинпостоянноповышается)- что ведет кпрокрашиваниюкожи в шафрановыйцвет. При опухолиФатерова соскажелтуха минимальна, часто ремитирующая.Необходимотакже дифференцироватьопухоль Фатеровасоска с гемолитическимижелтухами(однако гемолизпароксизмален, ввиде приступа).Различают 4стадии опухолевогороста при ракедвенадцатиперстнойкишки, как ипри другихопухолях. Вдиагнозе указываетсялокализация, поражениелимфатическихузлов, гематогенныеметастазы.Лечение — хирургическое(радикальнаяоперация — панкреатодуоденальнаярезекция, паллиативнаяоперация — холецистоэнтероанастомоз).

Другиезлокачественныеопухоли представлены- карциноидами.Кроме тоговстречаютсярак, саркомы.Кроме тогонередко встречаетсялимфогранулематозтонкой кишки, который частоприходитсядифференцироватьс раком.

Первичныйрак встречаетсядо 2% случаевзаболеванияраком кишечника.Различают двеосновные формырака: кольцевидныйрак, с раннимстенозированиеми инфильтративныйрак, с инфильтрациейрака за пределыоргана (обычноаденокарциномы).Начальныйпериод заболеваниярастягиваетсяна нескольколет. Опухолидистальногоотдела характеризуютсяупорными болямив нижней частиживота, чтотребует дифференциальнойдиагностикис опухолямималого таза.Иногда определяетсяшум плеска, особенно принепроходимости, редко встречаютсячаши Клойбера.Изъязвлениесопровождаетсякровотечением, и когда наступаеткровотечениепри поражениитонкой кишки, то надо дифференцироватьопухоль с язвеннымколитом, болезньюКрона, кровотечениемиз язвы желудкаи двенадцатиперстнойкишки, вен пищевода.Наиболее типичнымдиагностическиммоментом являетсяфакт поступленияпациента спризнакамианемизациии кровоточивости, с определениемв кале скрытойкрови. УЗИ непоказательнав данном случае, фиброгастроскоппроходит в этузону с трудом, поэтому естьеще один диагностическиймомент — лапароскопия.Саркомы встречаютсяеще реже, ночаще у лиц молодоговозраста. Больныежалуются надискомфорт, снижение аппетита, похудание, отставаниев росте у детей.При этом прогрессируетанемия, нарастаетСОЭ. Чем болеемолодой возраст, тем труднейпоставитьдиагноз. Исследованиепроводитсяс контрастнымивеществами.

Такжевстречаетлимфогранулематозтонкой кишки, как правилоон редко бываетизолированным.Диагноз изолированноголимфогранулематозатонкой кишкиставится на3-4 стадиях, потомучто в данномслучае проявлениялимфогранулематозане классические.Диагноз ставитсякак находка, либо врачом, который хорошознает этозаболевание.

Доброкачественныеопухоли тонкойкишки обычноподвижны, легкосмещаемы, припальпациибезболезненны, не дают интоксикации, анемизации, но могут в силусвоих размеромсдавливатьсосуды — пульсирующаяопухоль (иногдадаже в данномслучае предполагаютаневризмуаорты). Некроздоброкачественнойопухоли — редкоеявление — толькопри большомросте, когдаопухоль достигаетбольших размеровнаступаетнарушениепитание опухоли.Лечение такихопухолейхирургическоеи симптоматическое- переливаниеэритроцитарноймассы, витаминыи т.д. Прогноздля жизни придоброкачественныхопухолях — благоприятный, особенно приполипозномросте. Полипына широкойножке могутмалигнизироваться.

Опухолитолстой кишки.Эти опухоли, как правилозлокачественные.Доброкачественныеопухоли какправило полипы- по типу цветнойкапусты, нашлепкии др. Провокацияопухолевогороста — это какправило вирусныепоражения, всочетании сбактериальными.Лечение полипозапроводитсяфиброколоноскопическимметодом, лазеротерапией. Иногда приполипах можетвознинкутьтяжелое состояние- резкий болевойсиндром, непроходимость, анемизация.

Злокачественныеопухоли толстойкишки — это чащерак и саркомы.Клиническиони малоотличимы, поэтому болееинформативноинвазивныеметоды. Этиопухоли характеризуютсябыстрым прогрессирующимростом. Считаетсячто опухоликишки чащевозникают влюдей хорошопитающихся, особеннорафинированнойпищей. До 16% случаевопухолей кишкивстречаетсярак толстойкишки. Морфологическирак представляетцилиндроклеточнуюаденокарциному.Опухоль медленнорастет, но быстрометастазирует.Правосторонняяопухоль постояннодает интоксикацию, температурнуюреакцию. Отмечено, что левосторонниеопухоли чащеобладает эндофитнымростом, метастазированиена более позднихстадиях. В томи другом случаезаболеваниесопровождаетсякишечной диспепсией- журчание, вздутие, болевой синдром, позднее присоединяютсязапоры. Запорычередуютсяс поносами.Поносы связаныс непереносимостьюпищевых продуктов, а также развитиядисбактериозана фоне опухолевогороста. Патологическиепримеси (кровь, слизь) встречаютсячаще при левостороннихопухолях, опухоляхпрямой кишки.Различают 4стадии опухолевогороста. Дополнительнымиметодами исследованияв данном случаеявляется УЗИ, рентгенографияс контрастнымвеществом.

Диагностикатакже основываетсяна сборе жалобпациента, исследованиякрови (прогрессирующаяанемия, высокаяСОЭ). Ректороманоскопия- при низкомрасположенииопухоли. Окончательныйдиагноз ставитсяпри биопсии.

Легчедиагностируютсяопухоли правойстороны толстойкишки, так какони дают большеклиники.

Лечениене толькохирургическое, но и применяетсяполихимиотерапия(циклофосфан, сабрезин). Препаратывводятся внутривенно, в ткани окружающиеопухоль (лучшевводить расспылением).Можно вводитьв свищи.

Опухолипрямой кишки.Встречаютсячаще после 40лет. Чаще доброкачественныеопухоли — фибромы, липомы, гемангиомы, лейомиом. Гемангиомынеобходимодифференцироватьс геморроем.Растут опухолив виде полипов.Опухоль являетсяпричиной развитиянарушениякровоснабженияв этом регионе.Факторамиведущими вразвитию опухолиявляются: наличиеколита в анамнезе, нарушениеиннервации, кровоснабжения, наличие другихзаболеванийкишечника.Существуюттеории вирсногопроисхожденияполипа.

Классификацияполипозныхопухолей толстойкишки:

гладкие с прорастанием в подслизистый слой

дольчатые полипы

ворсинчатые полипы

Полипможет иметьтонкую илитолстую ножку.Чаще малигнизируютсядольчатые, ворсинчатыеп олипы с широкимоснованием.Малигнизациясвязана с вируснымпоражением, и постояннымраздражающим механическимфактором. Полипытребуют наблюдения- исследованиечерез 6 месяцевректороманоскопияс биопсией.Иногда полипысопровождаютсярезко выраженнымболевым синдромом, особенно расположенииблизко к анусу, что связанос мощным кровоснабжением, иннервациейэтой области.Полип можетущемляться, и некротизироваться.Выпадениеполипа — редкоеявляние. Копрологическиеполипы даютмного слизи, слущенныйэпителий, редкокровь, в отличиеот раковыхопухолей. Лечениепроводитсялазеротерапией, или иссечениемполипа черезректороманоскоп.

Лечениенехирургическое: микроклизмыс чистотелом, ромашкой. Микроклизмы- это клизмы до12 мл, ставятсямедленно, почтикапельно.Предполагаетсяполное всасывание.

Необходимадифференциальнаядиагностикас трещинамизаднего прохода, которые такжесопровождаютсяболевым синдромом, кровоточивостью, мучительнымиболями придефекации. Влечении трещинтакже рекомендуетсяприменятьмикроклизмы, с добавлениеммасел, глицерина.

Ракпрямой кишки.Имеет довольноширокое распространение.Является ведущимзлокачественнымпоражениемкишки. Клиника: длительныезапоры, хроническийпроктит, сигмоидит, незаживающиесвищи. К предраковымзаболеваниямотносят анальныелейкоплакии, полипы. Ракампуллярнойобласти, чащевсего встречаетсяв виде грибовидногоразрастания, с изъязвлением.Надампуллярныйрак может бытьплоским, приниматькольцевиднуюформу. Быстроизъязвляется.Рост как правилоэкзофитныйс инфильтрацией.

Клиника: кровянистыевыделения, кровь смешанас каловымимассами, чащеалая. В то времякак при трещинеанальногоотверстия кровьна кале, не смешанас ним. При значительномросте опухолизапоры сменяютсяпоносами, недержаниемкала, что связанос прорастаниемопухолью сфинктера. Быстро нарастаетинтоксикация, больные быстроприходят ккахексии. Ракэтой областиметастазируетмедленно, и онболее доброкачествененчем рак толстойкишки. Важноеместо нарядус жалобами, анамнезом имеетпальцевоеисследованиепрямой кишки, ректороманоскопия.Проводят бимануальноеисследование, особенно прималых опухолях.Контрастноеисследование: часто бываетпоказательно, но надо помнить, что у больныхможет бытьнедержаниекала.

Всембольным с подозрениемна опухольтолстой кишки, прямой кишкиобязательнонеобходимоисследованиепечени, потомучто в печенькак правило идут ранниеметастазы.

Нарядус хирургическимлечением проводятполихимиотерапию.Прогноз относительноблагоприятныйпри раннейдиагностике.

www.ronl.ru

Курсовая работа - Литература - Терапия ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ И КОЛИТ

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo

www.doktor.ru/medinfo

medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефератына заказ — e-mail:[email protected]

В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

ТЕМА: ХРОНИЧЕСКИЙЭНТЕРИТ И КОЛИТ.

Возникэтот терминна рубеже прошлогостолетия, когдак этой группестали относитьзаболевания, не связанныес острым инфекционнымпроцессом.Характеризовалсяэтот синдромследующимисимптомами: поносы, диспепсия, похудание. Впоследующемиз этой группызаболеванийбыли вычлененытакие заболеваниякак опухоликишечникадоброкачественныеи злокачественные.

Историческитак сложилось, что во врачебнойсреде этоттермин задержался.Правильнееназывать подобныесостояния какхроническийэнтерит и хроническийколит, даваяопределеннуюхарактеристикупо этиологическомуфактору.

Нарушениевсасыванияв кишечникаи пищеварениясвязаны сопределеннымиизменениями, которые идутна определенномпротяжении.При этом выделяютгруппы с нарушениемпереваривания, недостаточностьюферментов, нарушениявсасывания, усилениеперистальтики.И все это ведетк диарее. Приэтом важноезначение впониманиисиндрома нарушенияпищеваренияи всасыванияв тонкой кишкепридаетсяколичествуи качествусоков, которыевыделяютсяв просвет кишки.При этом сокивыделяютсяне только железамивнешней секреции, но и клеткамижелудка, кишки.На протяжениивсего кишечникапроисходитвыделение сокови всасывание.Причины нарушениянарушенияпищеваренияв кишечнике:

Хронические бактериальные инфекции. Важно отметить, что эти инфекции возможно были детскими.

Дисбактериоз.

Химические факторы.

Радиоционные факторы.

Иммунные нарушения.

Классификациязаболеванийкишечника.

Дискинезия тонкой кишки

Дискинезия толстой кишки

Интерстициальные ферментопатии — нарушения переваривания

Малдигестии: нетропическая спру, целиакия, непереносимость некоторых продуктов (белков, углеводов).

Нарушение всасывания — синдром мальабсорбции. Связан с определенной непереносимостью (глюкозы, фруктозы и т.д.). нарушение всасывания аминокислот, витаминов,

Дистрофические заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит, хронический энтерит, хронический колит, но с указанием этиологии (паразитарная, химическая, и т.д.).

Тропическая спру, туберкулез, сифилис кишечника,

Полипоз кишечника

КЛИНИКА.

При всех этих заболеваниях встречается диспепсия. Понятие диспепсии собирательное — отрыжка, тяжесть в животе, вздутие, боли в животе различной локализации ( как правило колющие боли, мигрирующие боли).

Синдром диареи.

Расстройства пищеварения, которые приводят к непереносимости к пищевым продуктам (развитие рвоты на прием определенного продукта), диарейный синдром на определенную пищу, аллергия (кожные проявления) после приема пищи.

Результатом таких состояний могут быть и невротические расстройства. У таких больных в клинике ведущим является невроз. И такие больные мигрируют между гастроэнтерологом, невропатологом и терапевтом, а помощи получают мало.

Так как все эти заболевания в своем патогенезе имеют нарушение резорбции, то это ведет к нарушению поступления в организм веществ: нарушение витаминного обмена, электролитного баланса, кахексии и т.п.

Этивиды синдромовмогут встречатьсяпри всех видахзаболеваний, которые былиперечислены, или некоторыесиндромы будутведущими вклиническойкартине тогоили иногозаболевания.Большую рольв пищеварениииграет флора.Если проявлениямдисбактериозапридавали маловнимания, тосейчас подсчитаночто дисбактериозтонкой кишкивстречаетсякрайне редко, потому чтофлора в кишечникепостояннообновляется, уничтожаетсяза счет действияферментов, проникает вклетки и затемслущивается.Как правилодисбактериозносит транзиторныйхарактер, которыйне определяетхарактер течениязаболевания.А вот флоратолстой кишки заселяясьоднажды, сопровождаетего всю оставшуюсяжизнь. Еслипоменять этуфлору, то получитьповторноезаселениефлорой идентичнойпредыдущейпрактическине возможно.

Большоезначению придаютзамене флорыбродильнойна гнилостнуюв дистальныхотделах кишке.При развитиигнилостнойфлоры происходитотравлениеорганизма.Диагностикаи лечениедисбактериозакрайне сложны.

Надоотметить, чтоне только заболеваниякишечника, нои другие заболеванияпищеварительноготракта, могутдавать нарушенияпо диспепсийномутипу, поэтомукогда вопроскасаетсядифференциальнойдиагностики, то нужно учитыватьи эти заболевания.

Хроническийэнтерит, еюнит.Это обычносостояния последлительногоинфекционногозаболевания, в частности, сальмонеллез, вирусные инфекции, поэтому естьвсегда связьс активныминфекционнымпроцессом, который характеризовалсяповышениемтемпературой, анорексией, интоксикацией, понижениемвеса, в последующемволнообразнымтечением подобныхсостояний. Вэтом случаенеобходимосделать посевы, найти инфекционныеагенты которыевызывают подобныесостояния, стем чтобы провестиправильнуюсанацию. Санациюпроводятантибиотикамиширокого спектра(пенициллин, тетрациклиновыйряд). Частобактериальныеэнтерит сопровождаютсяи другими изменениями- амебиаз, хламидийнаяинфекция и др.В данном случаедля санацииприменю энтерожилили его аналоги.Дозировкипрепаратоввариабельны- от 6-9 г в сутки.Метронидазолпо 0.25 4 раза в сутки.

Аллергическийэнтеритпротекает нафоне выраженныеаллергическихрасстройствпо любому типу.Например, такжекак при бронхиальнойастме существуютпредастматическиесостояния, таки при энтеритесуществуютпредэнтеритныесостояния — непереносимостьопределенныхпищевых продуктов, чаще всего этобелковые продукты- яйца, шоколад.Кожные проявленияи проявлениясо стороныслизистых — сыпи, вазомоторныериниты и др.Все это вместена протяжениижизни можетнакапливатьсяи характеризоватьсядиарейнымсиндромом.Доказатьаллергическийэнтерит можнотолько даваяпродукты, которыепровоцируютданное состояние.Диагноз ставятна основаниинаблюденияза реакциейна различныепищевые продуктыи исключениеминфекционнойприроды.

Радиоционныйэнтеритбывает 2 типов:

инкорпоральное попадание нуклеидов — чаще с питьевой водой, или с продуктами. Накопление радионуклеидов происходит в определенных тропных зонах, в частности попадая через кишечник они адсорбируются, повреждают клетку — изменяется регенерация эпителия, изменяется флора, что постепенно приводит к синдрому мальабсорбции — нарушение всасываемости белков, жиров, углеводов и т.д.

равномерное поражение нуклеидами. Клиническая картина энтерита более яркая — с кровотечением, со слущиванием эпителия по чулочному типу, рвота, интоксикация.

Лечениерадиоционногоэнтерита крайнетрудно так какнуклеидынакапливаютсяв определенныхзонах (цезий- в костях, медь, железо — в печении т.д.). В лечениииспользуетсясорбция крови, плазмеферез, сорбенты (полифепани др.) и лечениесиндромов призаболевании(борьба с кровоточивостью, с витаминнойи белковойнедостаточностьюи др.).

Хроническийколит. Разделяетсяпо зонам поражения: транзверзит, сигмоидит, проктосигмоидит. Этиологическиефакторы в принципете же. Диарейныйсиндром характеризуетсянекоторымиособенностями- появляетсянебольшоеколичествослизи, калнеоформленный.Появляютсядругие синдромы — при поражениитолстой кишки- дополнительноможно видетьвирусную флору(пенистый стул, с резким запахом).Колитическийсиндром можетхарактеризоватьсяпоявлениемкала типа овечьего, различнойконсистенциис большим количествослизи, естьэлементы крови(лейкоциты, эритроциты)и слущенныйэпителий. Чемдистальнееколит, тем большеэлементов кровив кале ( так какона не переваривается).Колитическийсиндром необходимодифференцироватьс большим количествомзаболеванийтолстой кишки:

болезнь Крона (встречается довольно редко). Имеют значение наследственный фактор и возможно вирусная инфекция. Проявляется болезнь Крона кишечной симптоматикой и внекишечной симптоматикой (анемия, общее недомогание, артриты, снижение веса, глазная симптоматики — атрофия зрительного нерва). У таких больных часто наблюдается кровотечение из кишечника. При болезни Крона слизистая выглядит как булыжная мостовая, что связано, с тем, что морфологически происходи атрофия клеток эпителия, изъязвления, и возникают борозды ( что хорошо видно при рентгенографическом исследовании, эндоскопическом исследовании). Диагностика болезни Крона на основе клинических проявлений и потверждения гранулематоза кишечника, пропитывания стенки кишечника форменными элементами крови (лейкоцитарно-нейтрофильная ассоциация), большие макрофаги. В лечении на первом плане стоит дезинтоксикация, борьба с кровотечением (желатиноль, витамин С, эпсилоаминокапроновая кислота и др.). При массивных кровотечения применяют плазму. Кроме того, применяют хирургические методы лечения, так как эти изменения могут приводить к осложнениям (изъязвление с прободением, непроходимость тонко- и толстокишечная, спаечная болезнь. В комплекс терапии включают сульфосалазин, препараты содержащие антибиотики. Заболевание начинается в среднем возрасте, прогноз малоблагоприятный. Заболевание может ввести к малигнизации (эпителиальные опухоли).

Язвенный колит также протекает со сходной симптоматикой с болезнью Крона(см следующую лекцию). Диагноз ставится на основании микроскопии, биопсии. Заболевание характеризуется появлением язвенного поражения толстой кишки, кровотечением.

Заболевания кишечника, носящие функциональный характер — например дисфункция толстой кишки. В первую очередь это атеросклеротическое поражение кишечника — атрофия слизстой, нарушение питание кишки. Неврастенический синдром, также проявляется болями, диспепсией, иногдами поносами ( “медвежья болезнь”).

Необходимо дифференцировать энтеральный синдром и колитический. Необходимо проводить копрологическое исследование.

Дифференциальнаядиагностикагипо- и гипермоторныхнарушенийтолстой кишки.

Клиническисиндром проявляетсяболями в животе, иногда до рвоты, отказа пищи.При гипермоторныхнарушенияхпри пальпацииобнаруживаютсокращениятолстой кишки, кишка как быперистальтируетпод рукой. Вданном случаехорошо пальпируетсяпоперечноободочнаякишка, сигмовидная, слепая кишка.При гипомоторныхнарушениятолстая кишкарасширена. При рентгенологическомисследовании гипермоторныенарушенияпроявляются глубокойгаустрацией, сужениемкишки, усилениемперистальтики.При гипомоторныхнарушения кишкарастянута, гаустрацияне выражена, кишка выглядиткак труба. Этифункциональныерасстройстваимеют разнуюприроду. Пригипермоторнойдискинезиинаблюдаетсякак правилоневрастеническийсиндром. Пригипомоторнойдискинезии- чаще нарушениепитания кишки.Осмотр кала: фрагментированныйкал, шнурообразный- при гипермоторнойдискинезии(часто ее раньшеназывали спастическимколитом — этонеправильноеназвание потомучто колитическогосиндрома нет).

Ректологическоеисследование: при пальцевомисследованиипрямой кишки- прямая кишкаи в том, и другомслучае пустаяи расширенная, иногда болезненность.При колоноскопии: слизистая пригипермоторнойдискинезии: видна перистальтика, спазмы, быстроменяется окраскапри осмотре; при гипомоторнойдискинезии: атрофическиеизмененияслизистой — слизистаятусклая, спросовиднымивключениями(фолликулярныеатрофическиенарушения), возможнакровоточивостьпри контактес ректороманоскопом.Раньше применялиисследованиеперистальтики(амплитудаперистальтики).Эти все измененияприходитсядифференцироватьс колитическимсиндромом. Придискинезияхнет копрологическихизменениях.

БолезньУипля ( Whipple disease, липодистрофия,).Заболеваниевообщем-тонеизвестнойэтиологии, достаточноредкое. Имеетзначениенаследственнаяпредрасположенность.Описано около500 случаев запоследние 100лет. Характеризуетсяизменениямипо диарейномутипу, или потипу недостаточностивсасыванияили переваривания, при биопсииможно увидетьтучные макрофагы, лимфоциты, макроциты, которые содержатбольшое количествогистамина, серотонина.И эти клеткивыделяют вокружающуюсреду БАВ, провоцируявоспалительныйсиндром. Впоследующемобразуютсянекрозы, язвыи потом сужениекишки.

Долихоколон(долихосигма).Встречаетсядовольно широкои характеризуетсяаномальнымразвитиемкишки. Встречаетсяу 8% населения, у женщин чаще.Характеризуетсяразвитиемколита, которыйв начале протекаеткак гипомоторныйколит, а затемприобретаетвоспалительныйхарактер — послелекарственнойтерапии (назначениеклизм, изменениемикрофлоры, то есть провокациядисбактериоза).Заболеваниепротекает свысокой интоксикацией, часто развиваютсяаллергическиепроявления(шелушение, сыпь на коже).Может развиватьсядинамическаянепроходимость- запоры на 1 — 1.5недели. Назначениеодного слабительногопрепарата внастоящее непрактиуется- назначаютпрепараты, нарушающиевсасываниеиз просветакишки увеличиваяколичествокаловых масс, и преператысодержащиеклетчатку, которая увеличиваетколичествокаловых масс.

Туберкулезкишечника.Диагноз ставитсяна основанииколитическогосиндрома, илиэнтеральногосиндрома. Необходимоподтверждениебактериологическое.Кроме этого, заболеваниепотверждаетсябиопсией. Протекаеттяжело. Чащеу лиц среднегои пожилоговозраста. Требуетактивноголечения в применениемпротивотуберкулезныхпрепаратов.

Такимобразом, диагнозхроническийколит или энтеритследует ставитьв случае исключениявсех других, со специфическойсимптоматикой.

Дифференциальныйдиагноз:

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

различные изменения опухолевого генеза

заболевания имеющие в клинике диспептическую окраску, но не связанную с кишкой — например абдоминальный инфаркт миокарда, нижнедолевые пневмонии, и др.

Хроническая почечная недостаточность.

Опухоликишечника.

Диагностикаопухолей кишечникаявляется одновременнотрудной инеобходимой. Часто опухолидают синдроминтоксикации, диарейныйсиндром, анемическийто есть даютсходную симптоматикус другимизаболеваниями.В настоящеевремя гистологическиеметоды исследованияв диагностикеопухолей выходятна первое место.Опухоли тонкойкишки встречаютсядовольно редко, в основномдоброкачественные(аденома, липома, шванома и др.).в 50% всех опухолейсоставляетрак тонкойкишки и саркомы.Этиология ракатонкой кишкидо конца неизучена. Существуютфакторы риска: заболеваниякишечникадругой локализации- поражениежелудка, когданагрузка накишку гораздобольше (происходитмеханическаятравма). Такжек факторамриска относятсяупотреблениепережаренной, сырой пищи, грубой пищи(вяленая рыба, мясо). Для ракатонкой кишкиприсущи несколькосиндромов:

интоксикация

анемия

болевой синдром

в ряде случае опухоль сопровождается лихорадкой

Злокачественныеопухоли двенадцатиперстнойкишки встречаютсяеще реже. К нимотносятсяопухоли Фатеровасоска. Клиническимпроявлениемтакой опухолиявляется механическаяжелтуха, развитиеинтоксикации, образованиекамней, кахексия, анемия и т.д.Опухоль Фатеровасоска частопроявляетсявпервые толькожелтухой, а всеостальныесимптомы проявляютсянамного позже.Увеличениебилирубинанеравномерно- отмечаетсяповышение иснижение уровнябилирубина, что связанос подвижностьюопухоли, реканализациейопухоли, распадом.Диагностика: фиброгастроскопияс биопсией. Этуопухоль дифференцируютс раком головкиподжелудочнойжелезы, ракомдистальногоотдела холедоха, раком печении заболеваниямипечени (гепатит, цирроз). В дифференциальнойдиагностикерака Фатеровасоска и головкиподжелудочнойжелезы важнымявляется то, что желтухапри опухолиподжелудочнойжелезы идетпо нарастающей(билирубинпостоянноповышается)- что ведет кпрокрашиваниюкожи в шафрановыйцвет. При опухолиФатерова соскажелтуха минимальна, часто ремитирующая.Необходимотакже дифференцироватьопухоль Фатеровасоска с гемолитическимижелтухами(однако гемолизпароксизмален, ввиде приступа).Различают 4стадии опухолевогороста при ракедвенадцатиперстнойкишки, как ипри другихопухолях. Вдиагнозе указываетсялокализация, поражениелимфатическихузлов, гематогенныеметастазы.Лечение — хирургическое(радикальнаяоперация — панкреатодуоденальнаярезекция, паллиативнаяоперация — холецистоэнтероанастомоз).

Другиезлокачественныеопухоли представлены- карциноидами.Кроме тоговстречаютсярак, саркомы.Кроме тогонередко встречаетсялимфогранулематозтонкой кишки, который частоприходитсядифференцироватьс раком.

Первичныйрак встречаетсядо 2% случаевзаболеванияраком кишечника.Различают двеосновные формырака: кольцевидныйрак, с раннимстенозированиеми инфильтративныйрак, с инфильтрациейрака за пределыоргана (обычноаденокарциномы).Начальныйпериод заболеваниярастягиваетсяна нескольколет. Опухолидистальногоотдела характеризуютсяупорными болямив нижней частиживота, чтотребует дифференциальнойдиагностикис опухолямималого таза.Иногда определяетсяшум плеска, особенно принепроходимости, редко встречаютсячаши Клойбера.Изъязвлениесопровождаетсякровотечением, и когда наступаеткровотечениепри поражениитонкой кишки, то надо дифференцироватьопухоль с язвеннымколитом, болезньюКрона, кровотечениемиз язвы желудкаи двенадцатиперстнойкишки, вен пищевода.Наиболее типичнымдиагностическиммоментом являетсяфакт поступленияпациента спризнакамианемизациии кровоточивости, с определениемв кале скрытойкрови. УЗИ непоказательнав данном случае, фиброгастроскоппроходит в этузону с трудом, поэтому естьеще один диагностическиймомент — лапароскопия.Саркомы встречаютсяеще реже, ночаще у лиц молодоговозраста. Больныежалуются надискомфорт, снижение аппетита, похудание, отставаниев росте у детей.При этом прогрессируетанемия, нарастаетСОЭ. Чем болеемолодой возраст, тем труднейпоставитьдиагноз. Исследованиепроводитсяс контрастнымивеществами.

Такжевстречаетлимфогранулематозтонкой кишки, как правилоон редко бываетизолированным.Диагноз изолированноголимфогранулематозатонкой кишкиставится на3-4 стадиях, потомучто в данномслучае проявлениялимфогранулематозане классические.Диагноз ставитсякак находка, либо врачом, который хорошознает этозаболевание.

Доброкачественныеопухоли тонкойкишки обычноподвижны, легкосмещаемы, припальпациибезболезненны, не дают интоксикации, анемизации, но могут в силусвоих размеромсдавливатьсосуды — пульсирующаяопухоль (иногдадаже в данномслучае предполагаютаневризмуаорты). Некроздоброкачественнойопухоли — редкоеявление — толькопри большомросте, когдаопухоль достигаетбольших размеровнаступаетнарушениепитание опухоли.Лечение такихопухолейхирургическоеи симптоматическое- переливаниеэритроцитарноймассы, витаминыи т.д. Прогноздля жизни придоброкачественныхопухолях — благоприятный, особенно приполипозномросте. Полипына широкойножке могутмалигнизироваться.

Опухолитолстой кишки.Эти опухоли, как правилозлокачественные.Доброкачественныеопухоли какправило полипы- по типу цветнойкапусты, нашлепкии др. Провокацияопухолевогороста — это какправило вирусныепоражения, всочетании сбактериальными.Лечение полипозапроводитсяфиброколоноскопическимметодом, лазеротерапией. Иногда приполипах можетвознинкутьтяжелое состояние- резкий болевойсиндром, непроходимость, анемизация.

Злокачественныеопухоли толстойкишки — это чащерак и саркомы.Клиническиони малоотличимы, поэтому болееинформативноинвазивныеметоды. Этиопухоли характеризуютсябыстрым прогрессирующимростом. Считаетсячто опухоликишки чащевозникают влюдей хорошопитающихся, особеннорафинированнойпищей. До 16% случаевопухолей кишкивстречаетсярак толстойкишки. Морфологическирак представляетцилиндроклеточнуюаденокарциному.Опухоль медленнорастет, но быстрометастазирует.Правосторонняяопухоль постояннодает интоксикацию, температурнуюреакцию. Отмечено, что левосторонниеопухоли чащеобладает эндофитнымростом, метастазированиена более позднихстадиях. В томи другом случаезаболеваниесопровождаетсякишечной диспепсией- журчание, вздутие, болевой синдром, позднее присоединяютсязапоры. Запорычередуютсяс поносами.Поносы связаныс непереносимостьюпищевых продуктов, а также развитиядисбактериозана фоне опухолевогороста. Патологическиепримеси (кровь, слизь) встречаютсячаще при левостороннихопухолях, опухоляхпрямой кишки.Различают 4стадии опухолевогороста. Дополнительнымиметодами исследованияв данном случаеявляется УЗИ, рентгенографияс контрастнымвеществом.

Диагностикатакже основываетсяна сборе жалобпациента, исследованиякрови (прогрессирующаяанемия, высокаяСОЭ). Ректороманоскопия- при низкомрасположенииопухоли. Окончательныйдиагноз ставитсяпри биопсии.

Легчедиагностируютсяопухоли правойстороны толстойкишки, так какони дают большеклиники.

Лечениене толькохирургическое, но и применяетсяполихимиотерапия(циклофосфан, сабрезин). Препаратывводятся внутривенно, в ткани окружающиеопухоль (лучшевводить расспылением).Можно вводитьв свищи.

Опухолипрямой кишки.Встречаютсячаще после 40лет. Чаще доброкачественныеопухоли — фибромы, липомы, гемангиомы, лейомиом. Гемангиомынеобходимодифференцироватьс геморроем.Растут опухолив виде полипов.Опухоль являетсяпричиной развитиянарушениякровоснабженияв этом регионе.Факторамиведущими вразвитию опухолиявляются: наличиеколита в анамнезе, нарушениеиннервации, кровоснабжения, наличие другихзаболеванийкишечника.Существуюттеории вирсногопроисхожденияполипа.

Классификацияполипозныхопухолей толстойкишки:

гладкие с прорастанием в подслизистый слой

дольчатые полипы

ворсинчатые полипы

Полипможет иметьтонкую илитолстую ножку.Чаще малигнизируютсядольчатые, ворсинчатыеп олипы с широкимоснованием.Малигнизациясвязана с вируснымпоражением, и постояннымраздражающим механическимфактором. Полипытребуют наблюдения- исследованиечерез 6 месяцевректороманоскопияс биопсией.Иногда полипысопровождаютсярезко выраженнымболевым синдромом, особенно расположенииблизко к анусу, что связанос мощным кровоснабжением, иннервациейэтой области.Полип можетущемляться, и некротизироваться.Выпадениеполипа — редкоеявляние. Копрологическиеполипы даютмного слизи, слущенныйэпителий, редкокровь, в отличиеот раковыхопухолей. Лечениепроводитсялазеротерапией, или иссечениемполипа черезректороманоскоп.

Лечениенехирургическое: микроклизмыс чистотелом, ромашкой. Микроклизмы- это клизмы до12 мл, ставятсямедленно, почтикапельно.Предполагаетсяполное всасывание.

Необходимадифференциальнаядиагностикас трещинамизаднего прохода, которые такжесопровождаютсяболевым синдромом, кровоточивостью, мучительнымиболями придефекации. Влечении трещинтакже рекомендуетсяприменятьмикроклизмы, с добавлениеммасел, глицерина.

Ракпрямой кишки.Имеет довольноширокое распространение.Является ведущимзлокачественнымпоражениемкишки. Клиника: длительныезапоры, хроническийпроктит, сигмоидит, незаживающиесвищи. К предраковымзаболеваниямотносят анальныелейкоплакии, полипы. Ракампуллярнойобласти, чащевсего встречаетсяв виде грибовидногоразрастания, с изъязвлением.Надампуллярныйрак может бытьплоским, приниматькольцевиднуюформу. Быстроизъязвляется.Рост как правилоэкзофитныйс инфильтрацией.

Клиника: кровянистыевыделения, кровь смешанас каловымимассами, чащеалая. В то времякак при трещинеанальногоотверстия кровьна кале, не смешанас ним. При значительномросте опухолизапоры сменяютсяпоносами, недержаниемкала, что связанос прорастаниемопухолью сфинктера. Быстро нарастаетинтоксикация, больные быстроприходят ккахексии. Ракэтой областиметастазируетмедленно, и онболее доброкачествененчем рак толстойкишки. Важноеместо нарядус жалобами, анамнезом имеетпальцевоеисследованиепрямой кишки, ректороманоскопия.Проводят бимануальноеисследование, особенно прималых опухолях.Контрастноеисследование: часто бываетпоказательно, но надо помнить, что у больныхможет бытьнедержаниекала.

Всембольным с подозрениемна опухольтолстой кишки, прямой кишкиобязательнонеобходимоисследованиепечени, потомучто в печенькак правило идут ранниеметастазы.

Нарядус хирургическимлечением проводятполихимиотерапию.Прогноз относительноблагоприятныйпри раннейдиагностике.

www.ronl.ru

Реферат: Литература - Терапия ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ И КОЛИТ)

ТЕМА: ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ И КОЛИТ.

Возник этот термин на рубеже прошлого столетия, когда к этой группе стали относить заболевания , не связанные с острым инфекционным процессом. Характеризовался этот синдром следующими симптомами: поносы, диспепсия, похудание. В последующем из этой группы заболеваний были вычленены такие заболевания как опухоли кишечника доброкачественные и злокачественные.

Исторически так сложилось, что во врачебной среде этот термин задержался. Правильнее называть подобные состояния как хронический энтерит и хронический колит, давая определенную характеристику по этиологическому фактору.

Нарушение всасывания в кишечника и пищеварения связаны с определенными изменениями, которые идут на определенном протяжении. При этом выделяют группы с нарушением переваривания, недостаточностью ферментов, нарушения всасывания, усиление перистальтики. И все это ведет к диарее. При этом важное значение в понимании синдрома нарушения пищеварения и всасывания в тонкой кишке придается количеству и качеству соков, которые выделяются в просвет кишки. При этом соки выделяются не только железами внешней секреции, но и клетками желудка, кишки. На протяжении всего кишечника происходит выделение соков и всасывание. Причины нарушения нарушения пищеварения в кишечнике:

1. Хронические бактериальные инфекции. Важно отметить, что эти инфекции возможно были детскими.

2. Дисбактериоз.

3. Химические факторы.

4. Радиоционные факторы.

5. Иммунные нарушения.

Классификация заболеваний кишечника.

1. Дискинезия тонкой кишки

2. Дискинезия толстой кишки

3. Интерстициальные ферментопатии - нарушения переваривания

4. Малдигестии: нетропическая спру, целиакия, непереносимость некоторых продуктов (белков, углеводов).

5. Нарушение всасывания - синдром мальабсорбции. Связан с определенной непереносимостью (глюкозы, фруктозы и т.д.). нарушение всасывания аминокислот, витаминов,

6. Дистрофические заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит, хронический энтерит, хронический колит, но с указанием этиологии (паразитарная, химическая, и т.д.).

7. Тропическая спру, туберкулез, сифилис кишечника,

8. Полипоз кишечника

КЛИНИКА.

· При всех этих заболеваниях встречается диспепсия. Понятие диспепсии собирательное - отрыжка, тяжесть в животе, вздутие, боли в животе различной локализации ( как правило колющие боли, мигрирующие боли).

· Синдром диареи.

· Расстройства пищеварения, которые приводят к непереносимости к пищевым продуктам (развитие рвоты на прием определенного продукта), диарейный синдром на определенную пищу, аллергия (кожные проявления) после приема пищи.

· Результатом таких состояний могут быть и невротические расстройства. У таких больных в клинике ведущим является невроз. И такие больные мигрируют между гастроэнтерологом, невропатологом и терапевтом, а помощи получают мало.

· Так как все эти заболевания в своем патогенезе имеют нарушение резорбции, то это ведет к нарушению поступления в организм веществ: нарушение витаминного обмена, электролитного баланса, кахексии и т.п.

Эти виды синдромов могут встречаться при всех видах заболеваний, которые были перечислены, или некоторые синдромы будут ведущими в клинической картине того или иного заболевания. Большую роль в пищеварении играет флора. Если проявлениям дисбактериоза придавали мало внимания, то сейчас подсчитано что дисбактериоз тонкой кишки встречается крайне редко, потому что флора в кишечнике постоянно обновляется, уничтожается за счет действия ферментов, проникает в клетки и затем слущивается. Как правило дисбактериоз носит транзиторный характер, который не определяет характер течения заболевания. А вот флора толстой кишки заселяясь однажды, сопровождает его всю оставшуюся жизнь. Если поменять эту флору, то получить повторное заселение флорой идентичной предыдущей практически не возможно.

Большое значению придают замене флоры бродильной на гнилостную в дистальных отделах кишке. При развитии гнилостной флоры происходит отравление организма. Диагностика и лечение дисбактериоза крайне сложны.

Надо отметить, что не только заболевания кишечника, но и другие заболевания пищеварительного тракта, могут давать нарушения по диспепсийному типу, поэтому когда вопрос касается дифференциальной диагностики, то нужно учитывать и эти заболевания.

Хронический энтерит, еюнит. Это обычно состояния после длительного инфекционного заболевания, в частности, сальмонеллез, вирусные инфекции, поэтому есть всегда связь с активным инфекционным процессом, который характеризовался повышением температурой, анорексией, интоксикацией, понижением веса, в последующем волнообразным течением подобных состояний. В этом случае необходимо сделать посевы, найти инфекционные агенты которые вызывают подобные состояния, с тем чтобы провести правильную санацию. Санацию проводят антибиотиками широкого спектра (пенициллин, тетрациклиновый ряд). Часто бактериальные энтерит сопровождаются и другими изменениями - амебиаз, хламидийная инфекция и др. В данном случае для санации применю энтерожил или его аналоги. Дозировки препаратов вариабельны - от 6-9 г в сутки. Метронидазол по 0.25 4 раза в сутки.

Аллергический энтеритпротекает на фоне выраженные аллергических расстройств по любому типу. Например, также как при бронхиальной астме существуют предастматические состояния, так и при энтерите существуют предэнтеритные состояния - непереносимость определенных пищевых продуктов, чаще всего это белковые продукты - яйца, шоколад. Кожные проявления и проявления со стороны слизистых - сыпи, вазомоторные риниты и др. Все это вместе на протяжении жизни может накапливаться и характеризоваться диарейным синдромом. Доказать аллергический энтерит можно только давая продукты, которые провоцируют данное состояние. Диагноз ставят на основании наблюдения за реакцией на различные пищевые продукты и исключением инфекционной природы.

Радиоционный энтеритбывает 2 типов:

· инкорпоральное попадание нуклеидов - чаще с питьевой водой, или с продуктами. Накопление радионуклеидов происходит в определенных тропных зонах, в частности попадая через кишечник они адсорбируются, повреждают клетку - изменяется регенерация эпителия, изменяется флора, что постепенно приводит к синдрому мальабсорбции - нарушение всасываемости белков, жиров, углеводов и т.д.

· равномерное поражение нуклеидами. Клиническая картина энтерита более яркая - с кровотечением, со слущиванием эпителия по чулочному типу, рвота, интоксикация.

Лечение радиоционного энтерита крайне трудно так как нуклеиды накапливаются в определенных зонах (цезий - в костях, медь, железо - в печени и т.д.). В лечении используется сорбция крови, плазмеферез, сорбенты (полифепан и др.) и лечение синдромов при заболевании (борьба с кровоточивостью, с витаминной и белковой недостаточностью и др.).

Хронический колит. Разделяется по зонам поражения: транзверзит, сигмоидит, проктосигмоидит. Этиологические факторы в принципе те же. Диарейный синдром характеризуется некоторыми особенностями - появляется небольшое количество слизи, кал неоформленный. Появляются другие синдромы - при поражении толстой кишки - дополнительно можно видеть вирусную флору (пенистый стул, с резким запахом). Колитический синдром может характеризоваться появлением кала типа овечьего, различной консистенции с большим количество слизи, есть элементы крови (лейкоциты, эритроциты) и слущенный эпителий. Чем дистальнее колит , тем больше элементов крови в кале ( так как она не переваривается). Колитический синдром необходимо дифференцировать с большим количеством заболеваний толстой кишки:

· болезнь Крона (встречается довольно редко). Имеют значение наследственный фактор и возможно вирусная инфекция. Проявляется болезнь Крона кишечной симптоматикой и внекишечной симптоматикой (анемия, общее недомогание, артриты, снижение веса, глазная симптоматики - атрофия зрительного нерва). У таких больных часто наблюдается кровотечение из кишечника. При болезни Крона слизистая выглядит как булыжная мостовая, что связано, с тем, что морфологически происходи атрофия клеток эпителия, изъязвления, и возникают борозды ( что хорошо видно при рентгенографическом исследовании, эндоскопическом исследовании). Диагностика болезни Крона на основе клинических проявлений и потверждения гранулематоза кишечника, пропитывания стенки кишечника форменными элементами крови (лейкоцитарно-нейтрофильная ассоциация), большие макрофаги. В лечении на первом плане стоит дезинтоксикация, борьба с кровотечением (желатиноль, витамин С, эпсилоаминокапроновая кислота и др.). При массивных кровотечения применяют плазму. Кроме того, применяют хирургические методы лечения, так как эти изменения могут приводить к осложнениям (изъязвление с прободением, непроходимость тонко- и толстокишечная, спаечная болезнь. В комплекс терапии включают сульфосалазин, препараты содержащие антибиотики. Заболевание начинается в среднем возрасте, прогноз малоблагоприятный. Заболевание может ввести к малигнизации (эпителиальные опухоли).

· Язвенный колит также протекает со сходной симптоматикой с болезнью Крона(см следующую лекцию). Диагноз ставится на основании микроскопии, биопсии. Заболевание характеризуется появлением язвенного поражения толстой кишки, кровотечением.

· Заболевания кишечника, носящие функциональный характер - например дисфункция толстой кишки. В первую очередь это атеросклеротическое поражение кишечника - атрофия слизстой, нарушение питание кишки. Неврастенический синдром, также проявляется болями, диспепсией, иногдами поносами ( “медвежья болезнь”).

· Необходимо дифференцировать энтеральный синдром и колитический. Необходимо проводить копрологическое исследование.

Дифференциальная диагностика гипо- и гипермоторных нарушений толстой кишки.

Клинически синдром проявляется болями в животе, иногда до рвоты, отказа пищи. При гипермоторных нарушениях при пальпации обнаруживают сокращения толстой кишки, кишка как бы перистальтирует под рукой. В данном случае хорошо пальпируется поперечноободочная кишка, сигмовидная, слепая кишка. При гипомоторных нарушения толстая кишка расширена. При рентгенологическом исследовании гипермоторные нарушения проявляются глубокой гаустрацией, сужением кишки,усилением перистальтики. При гипомоторных нарушения кишка растянута, гаустрация не выражена, кишка выглядит как труба. Эти функциональные расстройства имеют разную природу. При гипермоторной дискинезии наблюдается как правило неврастенический синдром. При гипомоторной дискинезии - чаще нарушение питания кишки. Осмотр кала: фрагментированный кал, шнурообразный - при гипермоторной дискинезии (часто ее раньше называли спастическим колитом - это неправильное название потому что колитического синдрома нет).

Ректологическое исследование: при пальцевом исследовании прямой кишки - прямая кишка и в том, и другом случае пустая и расширенная, иногда болезненность. При колоноскопии: слизистая при гипермоторной дискинезии: видна перистальтика, спазмы, быстро меняется окраска при осмотре; при гипомоторной дискинезии: атрофические изменения слизистой - слизистая тусклая, с просовидными включениями (фолликулярные атрофические нарушения), возможна кровоточивость при контакте с ректороманоскопом. Раньше применяли исследование перистальтики (амплитуда перистальтики). Эти все изменения приходится дифференцировать с колитическим синдромом. При дискинезиях нет копрологических изменениях.

Болезнь Уипля (Whipple disease,липодистрофия,). Заболевание вообщем-то неизвестной этиологии, достаточно редкое. Имеет значение наследственная предрасположенность. Описано около 500 случаев за последние 100 лет. Характеризуется изменениями по диарейному типу, или по типу недостаточности всасывания или переваривания, при биопсии можно увидеть тучные макрофагы, лимфоциты, макроциты, которые содержат большое количество гистамина, серотонина. И эти клетки выделяют в окружающую среду БАВ, провоцируя воспалительный синдром. В последующем образуются некрозы, язвы и потом сужение кишки.

Долихоколон (долихосигма).Встречается довольно широко и характеризуется аномальным развитием кишки. Встречается у 8% населения, у женщин чаще. Характеризуется развитием колита, который в начале протекает как гипомоторный колит, а затем приобретает воспалительный характер - после лекарственной терапии (назначение клизм, изменение микрофлоры, то есть провокация дисбактериоза). Заболевание протекает с высокой интоксикацией, часто развиваются аллергические проявления (шелушение, сыпь на коже). Может развиваться динамическая непроходимость - запоры на 1 - 1.5 недели. Назначение одного слабительного препарата в настоящее не практиуется - назначают препараты, нарушающие всасывание из просвета кишки увеличивая количество каловых масс, и преператы содержащие клетчатку, которая увеличивает количество каловых масс.

Туберкулез кишечника. Диагноз ставится на основании колитического синдрома, или энтерального синдрома. Необходимо подтверждение бактериологическое. Кроме этого, заболевание потверждается биопсией. Протекает тяжело. Чаще у лиц среднего и пожилого возраста. Требует активного лечения в применением противотуберкулезных препаратов.

Таким образом, диагноз хронический колит или энтерит следует ставить в случае исключения всех других, со специфической симптоматикой.

Дифференциальный диагноз:

· грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

· различные изменения опухолевого генеза

· заболевания имеющие в клинике диспептическую окраску, но не связанную с кишкой - например абдоминальный инфаркт миокарда, нижнедолевые пневмонии, и др.

· Хроническая почечная недостаточность.

Опухоли кишечника.

Диагностика опухолей кишечника является одновременно трудной и необходимой. Часто опухоли дают синдром интоксикации, диарейный синдром, анемический то есть дают сходную симптоматику с другими заболеваниями. В настоящее время гистологические методы исследования в диагностике опухолей выходят на первое место. Опухоли тонкой кишки встречаются довольно редко, в основном доброкачественные (аденома, липома, шванома и др.). в 50% всех опухолей составляет рак тонкой кишки и саркомы. Этиология рака тонкой кишки до конца не изучена. Существуют факторы риска: заболевания кишечника другой локализации - поражение желудка, когда нагрузка на кишку гораздо больше (происходит механическая травма). Также к факторам риска относятся употребление пережаренной, сырой пищи, грубой пищи (вяленая рыба, мясо). Для рака тонкой кишки присущи несколько синдромов:

· интоксикация

· анемия

· болевой синдром

· в ряде случае опухоль сопровождается лихорадкой

Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются еще реже. К ним относятся опухоли Фатерова соска. Клиническим проявлением такой опухоли является механическая желтуха, развитие интоксикации, образование камней, кахексия, анемия и т.д. Опухоль Фатерова соска часто проявляется впервые только желтухой, а все остальные симптомы проявляются намного позже. Увеличение билирубина неравномерно - отмечается повышение и снижение уровня билирубина, что связано с подвижностью опухоли, реканализацией опухоли, распадом. Диагностика: фиброгастроскопия с биопсией. Эту опухоль дифференцируют с раком головки поджелудочной железы, раком дистального отдела холедоха, раком печени и заболеваниями печени (гепатит, цирроз). В дифференциальной диагностике рака Фатерова соска и головки поджелудочной железы важным является то, что желтуха при опухоли поджелудочной железы идет по нарастающей (билирубин постоянно повышается) - что ведет к прокрашиванию кожи в шафрановый цвет. При опухоли Фатерова соска желтуха минимальна, часто ремитирующая. Необходимо также дифференцировать опухоль Фатерова соска с гемолитическими желтухами (однако гемолиз пароксизмален, ввиде приступа). Различают 4 стадии опухолевого роста при раке двенадцатиперстной кишки, как и при других опухолях. В диагнозе указывается локализация, поражение лимфатических узлов, гематогенные метастазы. Лечение - хирургическое (радикальная операция - панкреатодуоденальная резекция, паллиативная операция - холецистоэнтероанастомоз).

Другие злокачественные опухоли представлены - карциноидами. Кроме того встречаются рак, саркомы. Кроме того нередко встречается лимфогранулематоз тонкой кишки, который часто приходится дифференцировать с раком.

Первичный рак встречается до 2% случаев заболевания раком кишечника. Различают две основные формы рака: кольцевидный рак, с ранним стенозированием и инфильтративный рак, с инфильтрацией рака за пределы органа (обычно аденокарциномы). Начальный период заболевания растягивается на несколько лет. Опухоли дистального отдела характеризуются упорными болями в нижней части живота, что требует дифференциальной диагностики с опухолями малого таза. Иногда определяется шум плеска, особенно при непроходимости, редко встречаются чаши Клойбера. Изъязвление сопровождается кровотечением, и когда наступает кровотечение при поражении тонкой кишки, то надо дифференцировать опухоль с язвенным колитом, болезнью Крона, кровотечением из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, вен пищевода. Наиболее типичным диагностическим моментом является факт поступления пациента с признаками анемизации и кровоточивости, с определением в кале скрытой крови. УЗИ не показательна в данном случае, фиброгастроскоп проходит в эту зону с трудом, поэтому есть еще один диагностический момент - лапароскопия. Саркомы встречаются еще реже, но чаще у лиц молодого возраста. Больные жалуются на дискомфорт, снижение аппетита, похудание, отставание в росте у детей. При этом прогрессирует анемия, нарастает СОЭ. Чем более молодой возраст, тем трудней поставить диагноз. Исследование проводится с контрастными веществами.

Также встречает лимфогранулематоз тонкой кишки, как правило он редко бывает изолированным. Диагноз изолированного лимфогранулематоза тонкой кишки ставится на 3-4 стадиях, потому что в данном случае проявления лимфогранулематоза не классические. Диагноз ставится как находка, либо врачом, который хорошо знает это заболевание.

Доброкачественные опухоли тонкой кишки обычно подвижны, легко смещаемы, при пальпации безболезненны, не дают интоксикации, анемизации, но могут в силу своих размером сдавливать сосуды - пульсирующая опухоль (иногда даже в данном случае предполагают аневризму аорты). Некроз доброкачественной опухоли - редкое явление - только при большом росте, когда опухоль достигает больших размеров наступает нарушение питание опухоли. Лечение таких опухолей хирургическое и симптоматическое - переливание эритроцитарной массы, витамины и т.д. Прогноз для жизни при доброкачественных опухолях - благоприятный, особенно при полипозном росте. Полипы на широкой ножке могут малигнизироваться.

Опухоли толстой кишки. Эти опухоли, как правило злокачественные. Доброкачественные опухоли как правило полипы - по типу цветной капусты, нашлепки и др. Провокация опухолевого роста - это как правило вирусные поражения, в сочетании с бактериальными. Лечение полипоза проводится фиброколоноскопическим методом, лазеротерапией. Иногда при полипах может вознинкуть тяжелое состояние - резкий болевой синдром, непроходимость, анемизация.

Злокачественные опухоли толстой кишки - это чаще рак и саркомы. Клинически они малоотличимы, поэтому более информативно инвазивные методы. Эти опухоли характеризуются быстрым прогрессирующим ростом. Считается что опухоли кишки чаще возникают в людей хорошо питающихся, особенно рафинированной пищей. До 16% случаев опухолей кишки встречается рак толстой кишки. Морфологически рак представляет цилиндроклеточную аденокарциному. Опухоль медленно растет, но быстро метастазирует. Правосторонняя опухоль постоянно дает интоксикацию, температурную реакцию. Отмечено, что левосторонние опухоли чаще обладает эндофитным ростом, метастазирование на более поздних стадиях. В том и другом случае заболевание сопровождается кишечной диспепсией - журчание, вздутие, болевой синдром , позднее присоединяются запоры. Запоры чередуются с поносами. Поносы связаны с непереносимостью пищевых продуктов, а также развития дисбактериоза на фоне опухолевого роста. Патологические примеси (кровь, слизь) встречаются чаще при левосторонних опухолях, опухолях прямой кишки. Различают 4 стадии опухолевого роста. Дополнительными методами исследования в данном случае является УЗИ, рентгенография с контрастным веществом.

Диагностика также основывается на сборе жалоб пациента, исследования крови (прогрессирующая анемия, высокая СОЭ). Ректороманоскопия - при низком расположении опухоли. Окончательный диагноз ставится при биопсии.

Легче диагностируются опухоли правой стороны толстой кишки, так как они дают больше клиники.

Лечение не только хирургическое, но и применяется полихимиотерапия (циклофосфан, сабрезин). Препараты вводятся внутривенно, в ткани окружающие опухоль (лучше вводить расспылением). Можно вводить в свищи.

Опухоли прямой кишки. Встречаются чаще после 40 лет. Чаще доброкачественные опухоли - фибромы, липомы, гемангиомы, лейомиом. Гемангиомы необходимо дифференцировать с геморроем. Растут опухоли в виде полипов. Опухоль является причиной развития нарушения кровоснабжения в этом регионе. Факторами ведущими в развитию опухоли являются: наличие колита в анамнезе, нарушение иннервации, кровоснабжения, наличие других заболеваний кишечника. Существуют теории вирсного происхождения полипа.

Классификация полипозных опухолей толстой кишки:

· гладкие с прорастанием в подслизистый слой

· дольчатые полипы

· ворсинчатые полипы

Полип может иметь тонкую или толстую ножку. Чаще малигнизируются дольчатые, ворсинчатые п олипы с широким основанием. Малигнизация связана с вирусным поражением, и постоянным раздражающим механическим фактором. Полипы требуют наблюдения - исследование через 6 месяцев ректороманоскопия с биопсией. Иногда полипы сопровождаются резко выраженным болевым синдромом, особенно расположении близко к анусу, что связано с мощным кровоснабжением, иннервацией этой области. Полип может ущемляться, и некротизироваться. Выпадение полипа - редкое являние. Копрологические полипы дают много слизи, слущенный эпителий, редко кровь, в отличие от раковых опухолей. Лечение проводится лазеротерапией, или иссечением полипа через ректороманоскоп.

Лечение нехирургическое: микроклизмы с чистотелом, ромашкой. Микроклизмы - это клизмы до 12 мл, ставятся медленно, почти капельно. Предполагается полное всасывание.

Необходима дифференциальная диагностика с трещинами заднего прохода, которые также сопровождаются болевым синдромом, кровоточивостью, мучительными болями при дефекации. В лечении трещин также рекомендуется применять микроклизмы, с добавлением масел, глицерина.

Рак прямой кишки. Имеет довольно широкое распространение. Является ведущим злокачественным поражением кишки. Клиника: длительные запоры, хронический проктит, сигмоидит, незаживающие свищи. К предраковым заболеваниям относят анальные лейкоплакии, полипы. Рак ампуллярной области, чаще всего встречается в виде грибовидного разрастания, с изъязвлением. Надампуллярный рак может быть плоским, принимать кольцевидную форму. Быстро изъязвляется. Рост как правило экзофитный с инфильтрацией.

Клиника: кровянистые выделения, кровь смешана с каловыми массами, чаще алая. В то время как при трещине анального отверстия кровь на кале, не смешана с ним. При значительном росте опухоли запоры сменяются поносами, недержанием кала, что связано с прорастанием опухолью сфинктера. Быстро нарастает интоксикация, больные быстро приходят к кахексии. Рак этой области метастазирует медленно, и он более доброкачественен чем рак толстой кишки. Важное место наряду с жалобами, анамнезом имеет пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия. Проводят бимануальное исследование, особенно при малых опухолях. Контрастное исследование: часто бывает показательно, но надо помнить, что у больных может быть недержание кала.

Всем больным с подозрением на опухоль толстой кишки, прямой кишки обязательно необходимо исследование печени, потому что в печень как правило идут ранние метастазы.

Наряду с хирургическим лечением проводят полихимиотерапию. Прогноз относительно благоприятный при ранней диагностике.