Эндопротезирование коленного сустава. Возможные осложнения. Эндопротезирование коленного сустава реферат

Тотальное эндопротезирование коленного сустава. Операции в травматологии

Похожие главы из других работ:

Анестезия при операциях на бедре

2. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Предоперационный период В большинстве случаев тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава проводят больным, страдающим остеоартритом или ревматоидным артритом. Остеоартрит -- это дегенеративное заболевание...

Деятельность Карагандинского областного центра "ОЦТО имени профессора Х.Ж. Макажанова"

3.3 Уход за больными перед и после операции "эндопротезирование" и " артроскопия"

Пациентов идущих на операцию, определяет врач, меня ставит в известность во время обхода. Процедуры предоперационного периода проводим с целью уменьшить риск операции, приняв меры для предотвращения ее осложнений. Накануне операции...

Лечебная физическая культура при переломах нижних конечностей

6.1.2. Упражнения для коленного сустава.

ИП -- сидя в постели. Мышцы ноги расслаблены. Захват рукой надколенника. Пассивные смещения его в стороны, вверх, вниз Темп медленный (18-20 раз). ИП -- лежа на спине, больная нога полусогнута, поддерживается руками за бедро или упирается на валик...

Лучевая диагностика повреждений ротаторной манжеты плечевого сустава и поражений периартикулярных мягких тканей

1. МРТ-анатомия плечевого сустава

МРТ используется для исследования структуры периартикулярных мягких тканей, чтобы диагностировать частичный или полный разрыв манжеты ротаторов плечевого сустава, синовит, повреждения суставного хряща и хрящевой суставной губы лопатки...

Наблюдение и уход за больными с деформирующим остеоартрозом

эндопротезирование суставов;

санаторно-курортное...

Операции в травматологии

Артроскопия коленного сустава

Предоперационный период Артроскопия революционизировала хирургию многих суставов -- коленного, плечевого, голеностопного, суставов запястья. Артроскопию обычно выполняют амбулаторно...

Повреждения голеностопного сустава

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Переломы голеностопного сустава возникают при воздействии сил, вызывающих разрыв суставного кольца. После выяснения механизма повреждения необходимо получить стадартные рентгенограммы...

Повреждения менисков

Глава 4. Какие бывают разрывы менисков коленного сустава?

Разрывы менисков можно классифицировать в зависимости от причины и от характера изменений, обнаруженных при обследовании (МРТ) или в ходе операции (артроскопии коленного сустава). Как мы уже отмечали...

Пункции и тампонады

4. Пункция коленного сустава

Необходимая манипуляция при задержке госпитализации. Показания: гематроз, внутрисуставные переломы. Техника. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. С наружной стороны надколенника анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина...

Травма голеностопного сустава

5. ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Переломы голеностопного сустава возникают при воздействии сил, вызывающих разрыв суставного кольца. После выяснения механизма повреждения необходимо получить стадартные рентгенограммы...

Травма колена

4. ПОВРЕЖДЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ

Хотя повреждения коленного сустава у детей вполне возможны, они скорее являются результатом перелома кости, нежели следствием значительного повреждения связок. Последнее может иметь место в детском возрасте, но наблюдается нечасто...

Травмы нижней конечности

1. Повреждения коленного сустава и костей голени

Повреждение менисков часто наблюдаются при занятиях спортом. Механизм травмы - резкий поворот бедра при фиксировании голени. В острых случаях для повреждения мениска наиболее типична так называемая блокада коленного сустава...

Физическая реабилитация больных после хирургического вмешательства по поводу переломов с повреждениями костей, суставов. Менискэктомия

Раздел 1. Внутренние повреждения коленного сустава

Термином "внутренние" повреждения коленного сустава" чаще всего обозначают травму в остром периоде, когда из-за гемартроза...

Физическая реабилитация больных после хирургического вмешательства по поводу переломов с повреждениями костей, суставов. Менискэктомия

1.1. Ушиб, гемартроз, травматический синовит коленного сустава

Ушиб лёгкой формы почти не отражается на функции коленного сустава и обычно быстро проходит. Более сильный ушиб сопровождается кровоизлиянием в подкожную основу, болезненностью при движении в суставе...

Физическая реабилитация больных после хирургического вмешательства по поводу переломов с повреждениями костей, суставов. Менискэктомия

Раздел 2. Физическая реабилитация при повреждениях коленного сустава

...

med.bobrodobro.ru

"Первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава в репродуктивном возрасте"

Выдержка из работы

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯА.В. БЕЛЕЦКИЙ, П.Г. СКАКУН, М. А. ГЕРАСИМЕНКО, С.И. ТРЕТЬЯКПЕРВИЧНОЕ ТОТАЛЬНОЕ ЭНД0ПР0ТЕЗИР0ВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВАВ РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕГУ «Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии», УО «Белорусский государственный медицинский университет», Республика БеларусьПриводится анализ исходов первичного тотального протезирования коленных суставов у 22 больных молодого возраста в сроки от 3 до 4,5 лет, которым были имплантированы биконди-лярные несвязанные эндопротезы цементной фиксации SCORPIO фирмы STRYKER. Авторами выявлена взаимосвязь между ранним развитием гонартроза, потребовавшего тотального эндопротезирования, и патологией коленного сустава детского возраста. По результатам исследования лучшая эффективность тотального протезирования установлена у пациентов с ревматоидным артритом, чем у пациентов с посттравматическим артрозом. Авторы пришли к заключению, что первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава является достаточно эффективной радикальной операцией у больных молодого возраста с гонартрозом III -IV ст., позволяющей значительно уменьшить болевой синдром, улучшить функциональные показатели и социальную адаптацию.Ключевые слова: гонартроз, ревматоидный артрит, коленный сустав, эндопротезирование.The analysis of the outcomes of the initial total prosthetics of the knee joint is presented in 22 adolescent patients in terms from 3 to 4.5 years. They were implanted bound-free endoprosthetic devices SCORPIO of cement fixation, produced by STRYKER firm. The authors have revealed the correlation between early gonarthrosis development, demanding total endoprosthetics and the knee joint pathology of adolescence. According to the investigation results better efficiency of the total prosthetics has been determined in the patients with rheumatoid arthritis than in the patients with post-traumatic arthrosis. The authors have come to the conclusion that the initial total endoprosthetics of the knee joint is rather effective radical surgery in young patients with gonarthrosis of the III-IV stages. It permits to decrease significantly the algetic syndrome, to improve the functional parameters as well as social adaptation.Keywords: gonarthrosis, rheumatoid arthritis, knee joint, endoprosthetics.Первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава (ПТЭП КС) — это реконструктивное хирургическое вмешательство, заключающееся в замещении патологически измененных сочленяющихся суставных поверхностей бедренной и боль-шеберцовой костей (в некоторых случаях и надколенника) на искусственные для ликвидации или уменьшения интенсивностиболевого синдрома, восстановления подвижности в коленном суставе и опороспо-собности нижней конечности, в том числе пациентам молодого возраста [9].При ревматических и дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов, сопровождающихся временной утратой трудоспособности у пациентов молодого возраста, чаще всего поражается тазобед-ренный и коленный сустав [5]. Восстановление функции коленного сустава остаётся одной из важных проблем в ортопедии, так как его патология с длительно существующим болевым синдромом является причиной временной или стойкой утраты трудоспособности. Данная проблема является наиболее важной и актуальной среди пациентов молодой возрастной группы [11].Масштабы распространения и «омоложения» дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава таковы, что ВОЗ с конца 90-х годов прошлого века оценила проблему как эпидемическое состояние [4]. Частота дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава, поражения ими населения молодого и среднего возраста развитых стран намного превысила количество инфарктов и инсультов в популяции. Угрожающе велико число случаев развития ревматических и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава у лиц молодого возраста [4, 8]. В последние годы среди всех способов оперативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний III — IV ст. коленного сустава у пациентов молодого возраста, когда консервативное лечение и сохраняющие сустав оперативные вмешательства не дают эффекта, наиболее эффективным и радикальным методом является тотальное эндопротезирование [3, 9]. В настоящее время отмечается рост числа операций ПТЭП КС. Ежегодно в мире выполняется более 1,5 млн. подобных оперативных вмешательств.Преимущества ПТЭП КС заключаются в быстрой активизации больных, ранней нагрузке на оперированную конечность, восстановлении движений в коленном суставе.В зависимости от стадии и характера поражения коленного сустава, используют три основных вида протезов: тотальные несвязанные (анатомические), тотальныесвязанные (шарнирные) и модульные конструкции для замещения суставных поверхностей внутренних и наружных мыщелков бедренной и большеберцовой костей [1]. Наиболее часто (70−90% случаев) при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава у пациентов молодого возраста используют модели несвязанных эндопротезов, так как при их установке меньше травмируются окружающие ткани, минимально резецируются суставные концы костей и тем самым сохраняется возможность для последующего реэндопроте-зирования в случаях возникновения послеоперационных осложнений, износа или асептического расшатывания компонентов имплантата [2].В настоящее время выделяют следующие показания к первичному эндопротези-рованию коленного сустава у пациентов молодого возраста: деформирующий артроз КС III — IV стадии (по Kellgren) — ревматоидный артрит с деструктивными изменениями в костно-хрящевых элементах сустава III — IV стадии (по Schteinbroker) [6, 7].Первые попытки эндопротезирования суставных поверхностей коленного сустава проводились ещё в 1942 году, когда Smith-Petersen создал металлические колпачки для покрытия мыщелков бедренной кости. McKeever и Mac Yntosh (1943 г.) имплантировали пластинки для суставной поверхности большеберцовой кости. Но данные методы не позволили полностью ликвидировать клинические проявления заболеваний и вернуть больных к полноценной жизнедеятельности [10].Первой тотальной заменой коленного сустава в подлинном смысле этого слова, был подвесной эндопротез, сконструированный Walldius B. (1957 г.) по принципу шарнирного сустава [10].Для первых имплантатов были характерны простые геометрические формы компонентов, не соответствующие действи-тельным анатомическим формам коленного сустава. Одной из первых геометрических решенных поверхностных замен была полицентрическая кватроартропластика (F. Gunston, 1971).Причиной ее неуспеха были маленькие контактные поверхности с большой концентрацией напряжения в кости под имп-лантатом, что вело к перестроечным изменениям кости и преждевременному ослаблению фиксации эндопротеза. Freeman M., Swanson S. (1973) разработали замену компонентов цилиндрической формы в двух модификациях, одна из них возможна при сохранении крестообразных связок КС, вторая может быть использована и при их отсутствии [10].В Беларуси становление и развитие эндопротезирования коленного сустава связано с именем академика Белоенко Е. Д. [10].Требования к конструкции эндопротеза для первичного эндопротезирования у лиц молодого возраста на сегодняшний день включают в себя использование для изготовления протеза биоинертных материалов с низким коэффициентом трения и минимальным износом контактирующих поверхностей, а также соответствие движений в эндопротезе нормальной биомеханике коленного сустава. Важно отметить, что при первичном эндопротезировании у пациентов молодого возраста предпочтитель-но использовать максимально органосохра-няющие способы при имплантации и те модели эндопротезов, которые предполагают минимальную степень резекции [6,7,10].Современные кондилярные импланта-ты в высокой степени соответствуют физиологическому устройству коленного сустава [10].Материалы и методыНами проанализированы 22 случая первичного эндопротезирования у 22 пациентов репродуктивного возраста, выполненных в период с 2003 по 2005 гг. Сроки наблюдения составили от 4,5 до 3 лет (в среднем 3,75).Всем пациентам при операции первичного тотального эндопротезирования коленного сустава имплантированы бикон-дилярные несвязанные эндопротезы SCORPIO фирмы STRYKER (рис. 1 и 2). Операции проводились с использованием цементной фиксации эндопротеза.Возраст пациентов варьировал от 19 до 45 лет (в среднем 35,1 лет). Средний возраст женщин составил 36,57 года, мужчин — 32,38 лет. Имеющийся клинический материал не демонстрирует выраженной избирательности патологии по стороне поражения: операции на правом коленномРис. 1.Рис. 2.суставе выполнены в 45,5%, на левом -54,5% случаях. Пациенты с IV стадией (по Kellgren) были прооперирваны в 27,3% (6) случаев, с III стадией — 72,7% (16) случаев.Среди 22 пациентов было 14 женщин и 8 мужчин (соответственно 63,6 и 36,4%), среди 15 больных ревматоидным полиартритом 66,7% (10) женщин и 33,7% (5) -мужчин, среди 7 пациентов с посттравматическим гонартрозом — 4 женщины и 3 мужчин (соответственно 57,1 и 42,9%).При оценке клинического материала прослеживается взаимосвязь между развитием гонартроза, с последующей операцией эндопротезирования коленного сустава, и наличием заболевания (ювенильныйревматоидный артрит) или травмой в детском возрасте, так в 68,2% (15) случаев причиной эндопротезирования являлся ювенильный ревматоидный артрит, а в 31,8% (7) — травмы коленного сустава, полученные пациентами в детском возрасте. При этом всем пациентам (100% случаев) с ревматоидным артритом проводилось лечение у врача-ревматолога. При оценке катамне-за пациентов с посттравматическим гонартрозом только в 28,6% (2) случаев больные обращались за медицинской помощью.Клиническая оценка состояния коленного сустава проводилась до и после операции по оценочной шкале Knee Society Scores (таблица).ТаблицаОценочная шкала Knee Society ScoresЧасть 1 Часть 2Функция коленного сустава Баллы Функциональные возможности пациента БаллыБоль: Ходьба по ровной поверхности:• Нет 50 • Не ограничена 50• Слабая и не постоянная: 45 • & gt-1000м 40• Только при ходьбе по лестнице 40 • 500−1000 30• При ходьбе по ровной поверхности и по лестнице 30 • & lt-5°°м 20Средней интенсивности: • Только по дому 10• Непостоянная 20 • Невозможна 0• Постоянная 10• Сильная 0 Ходьба по лестнице:Амплитуда движений: 5° = 1балл • Без поддержки вверх и вниз 5025 • Без поддержки вверх, держась за перила вниз 40Стабильность • Вверх, вниз держась за перила 30(максимальная подвижность в любой позиции) • Держась за перила вверх, вниз невозможна 15Переднезадняя • Невозможна 0• & lt-5мм 10• 5−1°мм 5 Использование дополнительных средств опоры:• & gt-1° мм 0 • Трость -5Медиолатералъная • Две трости -10• & lt-5° 15 • Костыли, ходунки -20. 6−9° 10• 10−14° 5. 15° 0 Баллы каждой части суммируются и делятсяСгибательная контрактура: на два.. 5−1°° -2 Оценка результатов:• 1°-15° -5 Отличный результат — 85−100 баллов• 16−25 -10 Хороший — 70−84 балла• & gt-2°° -15 Удовлетворительный — 60−69Разгибательная контрактура: Неудовлетворительный — менее 60 баллов.. & lt-1°° -5• 1°-2° -10• & gt-2°° -15Отклонение голени:. 5−1°° 0• °-4°(каждый градус) -3• 11−15° (каждый градус) -3• Другие значения -20Результаты и обсуждениеВсе пациенты были разделены на две группы в зависимости от причины гонарт-роза:• первая группа — пациенты, которым проводилось эндопротезирование коленного сустава на фоне посттравматического гонартроза (7) —• вторая группа — пациенты, которым проводилось эндопротезирование коленного сустава на фоне ревматоидного артрита (15).В предоперационном периоде средняя функциональная оценка коленного сустава в первой и второй группе составляла в среднем 24 и 27,2 балла соответственно (от 7 до 35 баллов).Анализ ближайших результатов показал:В первой группе в 42,8% (3) случаев отмечались отличные результаты, в 28,6% (2) — хорошие и в 28,6% (2) — удовлетворительные, в среднем 79,9 балла (улучшение на 55,9 баллов). Неудовлетворительных результатов не было.При оценке состояния коленного сустава после операции по оценочной шкале Knee Society Scores получены следующие результаты:• Боль — нет у 28,6% (2) пациентов, слабая и непостоянная у 57,1% (4), слабая и непостоянная при ходьбе по ровной поверхности и лестнице у 14,3% (3).• Амплитуда движений — в 71,4% (5) случаев около 90°, а в 28,6% (2) — около 80°.• Стабильность переднезадняя — менее 5 мм в 85,7% (6) случаев, 5−10 мм -14,3% (1) случаев.• Стабильность медиолатеральная -менее 5° в 71,4% (5) случаев, 6−9° - 28,6% (2) случаев.• Сгибательная контрактура — отсутствует в 57,1% (4) случаев, 5−10° - 14,2% (1) случаев, 10−15° - 28,6% (2) случаев.• Отклонение голени — отсутствует в 71,4% (5) случаев, 5−10° в 28,6% (2) случаев.• Ходьба по ровной поверхности — не ограничена в 28,6% (2) случаев, более 1000 м в 71,4% (7) случаев.• Ходьба по лестнице — в 100% (7) случаев без поддержки вверх, держась за перила вниз.Во второй группе в 60% (9) случаев отличные результаты, в 33,3% (5) случаях — хорошие и в 6,7% (1) — удовлетворительные, в среднем 86,3 балла (улучшение на 69 баллов). Неудовлетворительных результатов не было.При оценке состояния коленного сустава после операции по оценочной шкале Knee Society Scores, получены следующие результаты:• Боль — нет у 26,7% (24) пациентов, слабая и непостоянная у 53,3% (8), слабая и непостоянная только при ходьбе по лестнице в 13,3% (2) случаев, слабая и непостоянная при ходьбе по ровной поверхности и лестнице у 6,7% (1).• Амплитуда движений — в 13,3% (2) случаев около 100°, в 46,7% (7) — около 90°, в 6,7% (1) случаев около 85°, в 26,6% (4) -около 70°, в 6,7% (1) случаев около 60°.• Стабильность переднезадняя — менее 5 мм в 86,7% (13) случаев, 5−10 мм -13,3% (2) случаев.• Стабильность медиолатеральная -менее 5° в 66,7% (10) случаев, 6−9° - 33,3% (5) случаев.• Сгибательная контрактура — отсутствует в 66,7% (10) случаев, 5−10° - 6,7% (1) случаев, 10−15° - 26,6% (4) случаев.• Отклонение голени — отсутствует в 86,6% (13) случаев, 5−10° в 6,7% (1) случаев, 10 -15° в 6,7% (1) случаев.• Ходьба по ровной поверхности — не ограничена в 46,7% (7) случаев, более 1000 м в 53,3% (8) случаев.• Ходьба по лестнице — в 86,7 (13)случаев без поддержки вверх, держась за перила вниз, в 13,3% (2) случаев вверх и вниз держась за перила.Таким образом, ближайшие результаты лечения пациентов второй группы оказались лучшими.Клинический пример 1. Больная Б., 48 лет. В возрасте 16 лет во время неудачного прыжка получила травму левого коленного сустава. За медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно, прикладывая компрессы и фиксируя коленный сустав эластичным бинтом. Примерно через год после травмы, больная стала отмечать периодически возникающие боли в левом коленном суставе после физической нагрузки. В течение 20 лет болевой синдром нарастал. Начиная с 2003 г., больная отмечала, сначала незначительное, ограничение движений в левом коленном суставе. При поступлении в БелНИИТО: объём движений в левом коленном суставе 85/0/ 0°, активные и пассивные движения в суставе болезненные. Диагноз: Посттравматический ДОА 3 ст. левого КС. В БелНИИТО 13. 05. 2005 г. было выполнено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава. Получен отличный ближайший кли-нико-функциональный результат — 91,5 баллов (до операции 34 балла) по шкале Knee Society Scores. Объём движений в левом коленном суставе 100/0/5°, болей нет, ходьба по ровной поверхности не ограничена, по лестнице спускается держась за перила. Срок наблюдения — 3 года.Клинический пример 2. Больной К., 23 года. В возрасте 8 лет после перенесенной ангины, появились боли в крупных суставах. Выставлен диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит. В течение 11 лет отмечал нарастание болевого синдрома и нарушения функции тазобедренных и коленных суставов. Получал лечение у врача-ревматолога, однако поражение коленных и тазобедренных суставов прогресси-ровало, нарастал болевой синдром и ограничение амплитуды движения суставов. В 2004 г. выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. При поступлении в БелНИИ ТО: функция ходьбы нарушена вследствие контрактуры коленных суставов, объём движений в левом коленном суставе 90/0/0°. В БелНИИ ТО 30. 09. 2004 г. было выполнено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава. Получен отличный клинико-функци-ональный результат, 90,5 балла (до операции 29 баллов) по шкале Knee Society Scores. Объём движений в левом коленном суставе 105/0/5°, болей нет, ходьба по ровной поверхности не ограничена, по лестнице спускается держась за перила. Срок наблюдения — 4 года.Выводы1. Ближайшие результаты первичного эндопротезирования коленного сустава в первой и во второй группах составили 71,4% (5) и 93,3% (14) отличных и хороших результатов соответственно, в 28,6% (2) и 6,7% (1) соответственно — удовлетворительными. При этом все 100% пациентов субъективно довольны результатами операции. Неудовлетворительных результатов не было.2. Отмечается причинно-следственная связь между развившимся гонартрозом и наличием в анамнезе ювенильного ревматоидного артрита или травмы коленного сустава в детском возрасте. Важным фактором в быстром прогрессировании посттравматического гонартроза 3−4 ст. явилось отсутствие обращаемости пациентов с травмами в детском возрасте за медицинской помощью.3. Анализ ближайших результатов по группам показал, что первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава у пациентов с ревматоидным артритом показало лучшую эффективность, чем у пациентов с посттравматическим гонартрозом.4. Таким образом, по данным ближайших результатов, первичное тотальное эн-допротезирование коленного сустава у лиц репродуктивного возраста с гонартрозом III — IV ст. является достаточно эффективной радикальной операцией, позволяющей значительно уменьшить болевой синдром, улучшить функциональные показатели и социальную адаптацию.ЛИТЕРАТУРА1. Мовшович, И. А. Оперативная ортопедия: руководство для врачей / И. А. Мовшович. — М.: Медицина, 1983. — 416 с.2. Сравнительное морфологическое изучение различных моделей деформирующего артроза / Е. Я. Панков [и др.] // Ортопедия, травматология. -1988. — № 6. — C. 6−10.3. Пинчук, Л. С. Эндопротезирование суставов: технические и медико — биологические аспекты / Л. С. Пинчук, В. И. Николаев, Е. А. Цветкова. — Гомель: ИММС НАНБ, 2003. — 308 с.4. Попов, В. А. Хирургическое лечение деформирующего артроза коленного сустава: автореф. дис.… д-ра мед, наук: 14. 00. 22 / В. А. Попов. — Киев, 1987. — 46 с.5. Троценко В. В. Мобилизирующие операции на коленном суставе у больных с ревматоидным артритом: автореф. дис. … д-ра мед. наук / В. В. Троценко. — М., 1993.6. Ушакова, О. А. Ортопедо-хирургические и артрос-копические методы диагностики и лечения гонарт-роза: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14. 00. 22 / О. А. Ушакова. — М, 1990. — 44 с.7. Хамоков, 3. X. Эндопротезирование коленного сустава тотальными несвязанными эндопротезами / 3. X. Хамоков, Н. Н. Гнелица, Н. В. Загородний. -Воронеж, 2003. — С. 339−440.8. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the knee / R. Altman [et al.] // Arthritis Rheum. — 1986. — Vol. 29. — P. 1039−1049.9. Kohn, D. Knieencoprothetik — Operasionstechnische Aspekte / D. Kohn, S. Rupp // Orthopade. — 2000. — Vol. 29. — P. 697−707.10. Mc Efresh, E. History of arthroplasty / E. Mc Efresh // Total Joint Replacement / eds. W. Petty. -Phyladelphia: W.B. Saunders Co., 1991.11. Walker, P. S. The total — condylar knee and its evolution / P. S. Walker // Total Condylar Knee ArthroplastyRanawat / eds. S. Ch. — New York — Berlin -Heidelberg — Tokyo: Springer, 1985. — 399 p.Поступила 05. 06. 2008 г.

bakalavr-info.ru

Эндопротезирование коленного сустава. Возможные осложнения — реферат

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования»

           РЕФЕРАТ

курсанта  цикла № 135 «Эндопротезирование крупных суставов»

Иванова Ивана Ивановича

Эндопротезирование коленного сустава. Возможные осложнения.

                        г. Минск, 2011г.

Остеоартроз является распространенным заболеванием и составляет 10% в популяции во всем мире. По данным различных авторов, частота этой патологии колеблется от 30 до 55% среди всех ортопедических заболеваний, по поводу которых пациенты обращаются к врачу [1, 2]. Наряду с этим известно, что поражение коленных суставов встречается наиболее часто (10%) у населения старше 55 лет, у ¼ из которых наблюдается выраженная инвалидизация [12].

Гонартроз достаточно часто встречается и у молодых, работоспособных людей, в том числе занимающихся спортом, активной трудовой деятельностью [4, 15 Таким образом, проблема эффективного лечения гонартрозов приобретает не только медико-социальное, но и экономическое значение.

По данным отечественных авторов, на коленный сустав приходится около 50% повреждений всех суставов и до 24% повреждений нижней конечности. Рентгенологические признаки гонартроза коленных суставов обнаруживаются у 30% лиц обоих полов в возрасте старше 65 лет [2]. При гонартрозе снижение качества жизни отмечают до 80% пациентов, а инвалидизация составляет от 10 до 21% наблюдений [15].

Медикаментозное лечение гонартроза направлено на уменьшение боли (анальгетический эффект) и воспаления (противовоспалительный эффект), а также на замедление деградации хряща (структурно-модифицирующий эффект). Рекомендуется начинать консервативное лечение с НПВП, точнее, с их местного применения на пораженные суставы в виде мази, крема, геля. При появлении скованности в суставе или отчетливом выпоте показано системное (пероральное) применение НПВП [12, 13].

В настоящее время доказана эффективность применения при гонартрозе хондропротекторов. Выбор препаратов широк и насчитывает более десятка наименований. Однако, согласно рекомендациям ЕULAR, основанным на мнении 23 экспертов, только 5 препаратов обладают структурно-модифицирующими свойствами при гонартрозе, а именно — глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, диацериин, гиалуронан, а также неомыляющие соединения авокадо и сои [8, 12].

В наиболее тяжелых случаях используются инвазивные методики — от корригирующей остеотомии до эндопротезирования. Корригирующая остеотомия наиболее эффективна и показана на начальном этапе нарушения осевых параметров конечности [4]. В запущенных случаях, учитывая весь комплекс медицинских и социальных факторов, кроме эндопротезирования, иногда может быть рекомендован артродез — операция отчаяния.

Эндопротезирование коленного сустава показано пациентам с рентгенологическими признаками гонартроза с рефрактерным болевым синдромом и функциональной недостаточностью коленного сустава. Эффективность тотальной артропластики коленного сустава убедительно доказана у инвалидизированных пациентов с тяжелым гонартрозом коленных суставов [1, 11]. Артропластика коленного сустава является относительно безопасным и эффективным методом лечения, обеспечивающим улучшение качества жизни, уменьшение выраженности болевого синдрома и увеличение функциональной подвижности сустава. Хорошие или отличные результаты в отношении уменьшения выраженности болевого синдрома и улучшения функциональной подвижности на протяжении 5 лет после проведения оперативного вмешательства отмечаются у почти 90% пациентов [15].

Первые коленные эндопротезы в мире появились в конце ХIХ века и изготовлялись из слоновой кости. Данные конструкции были ненадежны и обеспечивали минимальный объем движений. Для проведения операций использовался общий хирургический инструмент, так что о точности установки говорить тогда не приходилось. Однако всего лишь несколько десятилетий спустя, в 50‑60‑х годах ХХ века стали появляться имплантаты, которые показывали удовлетворительные и хорошие результаты. Настоящий прорыв произошел в 70‑80‑х годах, когда имплантаты стали разрабатываться одновременно хирургами и инженерами, а также появились специализированные инструменты,  которые обеспечивали точные резекции и воспроизводимость операций.

 Наиболее успешные коленные эндопротезы, появившиеся в этот период, были разработаны в США, а именно: LCS (Low Contact Stress, 1977 год, более 700 тыс. имплантаций), первый имплантат с мобильной платформой, и PFC  (Press Fit Condylar, 1984 год, более 1,5 млн. имплантаций). В СССР также были свои конструкции коленных эндопротезов. Наиболее известный был разработан К.  М.  Сивашом в 60‑х  годах. К сожалению, результаты использования данного эндопротеза не были столь успешными, как тазобедренного, и поэтому артропластика  коленного  сустава была практически остановлена на длительное время. Ситуация кардинально изменилась после распада СССР, когда на рынок стали поступать клинически проверенные зарубежные эндопротезы и наборы инструментов. По сути, коленная артропластика получила вторую жизнь, и к настоящему моменту процедура стала повседневной во всех ведущих лечебных учреждениях, а рынок коленных эндопротезов стал одним из наиболее динамично развивающихся в ортопедии.

 Следует отметить, что общая потребность населения в эндопротезировании коленного сустава в России сейчас удовлетворяется менее чем на 1 %. Из необходимых 300–350 тыс. операций в год пока выполняется всего лишь несколько тысяч. Это связано, прежде всего, с тем, что количество хирургов, способных выполнять эндопротезирование  коленного  сустава, крайне невелико. И находятся они в основном в крупных клиниках, где есть специализированные отделения, и профильных научно‑исследовательских центрах. Да и пациентам часто приходится объяснять необходимость хирургического лечения. Хотя зачастую эндопротезирование коленного сустава – это единственный способ избавить пациента от боли и восстановить полный объем движений, т. к. заболевания суставов являются дегенеративными и в настоящий момент их невозможно излечить с помощью противовоспалительных препаратов и других средств.

Эндопротезирование  коленного  сустава  является второй в мире по частоте ортопедической операцией  (около 500  тыс. в  год). Для первичного  эндопротезирования  в  большинстве случаев используются конструкции с сохранением или без сохранения задней крестообразной связки. Первый подход состоит в восстановлении суставной линии, меньшей величине резекции кости и сохранении первичной анатомии. Второй подход  основан  на  теории  пространства  (gap technique) и сводится к тому, чтобы промежутки между бедренной и большеберцовой костями после резекции  суставных  поверхностей  в  положении сгибания и разгибания были одинаковыми. Контактирующие  с  костной  тканью  поверхности  протеза  бывают  гладкими  (для  использования цементной фиксации) или пористыми (для вторичной биологической фиксации). бедренный компонент  с широкой  устойчивой  поверхностью крепится к дистальному  эпиметафизу бедренной кости и гарантирует хорошую стабильность, особенно при первичном  эндопротезировании. Если костная  ткань  бедренной  или  большеберцовой костей  остеопоротична,  то  применяют  интрамедуллярные  удлиняющие  ножки  (stems),  чтобы распределить  нагрузку  на  большую  площадь  кости.  Иногда  применение  ножек  позволяет  использовать бесцементый вид фиксации даже при наличии остеопороза.    Редко для  первичного  эндопротезирования  используются  системы,  разработанные  для  ревизионных операций,— так называемые блокированные, или hinch–эндопротезы.

Искусственный коленный сустав состоит из 4 компонентов: бедренного компонента, большеберцового плато, полиэтиленового вкладыша и надколенника. Бедренный (феморальный) компонент повторяет по форме анатомическое строение суставной поверхности нормальной бедренной кости. Он изготовлен из разных материалов. Чаще всего это сплавы кобальта-хрома-молибдена. Так же возможно изготовление из керамики и оксиниума.

Большеберцовый (тибиальный) компонент представляет из себя плоскую металлическую площадку с центральным стержнем, которым фиксируется в большеберцовой кости, а со стороны площадки фиксируется полиэтиленовый вкладыш. Так же существует несколько типов размеров.

Вкладыш в искусственном суставе играет роль менисков в нормальном суставе, приближенно повторяя по форме изгибы бедренного компонента. Существует два варианта его фиксации в тибиальном плато:

• неподвижный, при этом вкладыш защелкивается в тибиальном плато
• подвижный, после его защелкивания, происходит движение по тибиальному компоненту.

Основное трение в коленном суставе происходит на поверхности между бедренным компонентом и вкладышем. Срок службы протеза в первую очередь зависит от износостойкости полиэтилена, вида материала и степени полировки бедренного компонента. Существует несколько типов размеров вкладышей по размерам и по толщине.

Надколенник чаще всего изготовлен из полиэтилена, повторяет по форме вырезку в бедренном компоненте. В этом узле так же имеется трение. Существует несколько типоразмеров искусственного надколенника.

Эндопротезы с неподвижной платформой

 Конструктивными особенностями данного вида эндопротезов являетя жесткая фиксация (защелкивание) полиэтиленового вкладыша в тибиальном плато. Данный протез, как правило, имеет задний стабилизатор, который выполняет функцию удаленной задней крестообразной связки, предотвращающей вывих в коленном суставе и придающей дополнительную боковую стабильность. Изгиб вкладыша не соответствует форме бедренного компонента. Это позволяет помимо сгибания и разгибания, еще выполнять скольжение и вращение друг относительно друга, что является неотъемлемым элементом функции коленного сустава. Износ в таком коленом суставе происходит в узле вкладыш-бедренный компонент. Помимо этого, полиэтилен в протезах данной конструкции подвергается еще и напряжению в зонах фиксации (защелкивания) в тибиальном плато.

Эндопротез с фиксированной платформой

Протезы с фиксированным тибиальным вкладышем показаны пациентам, ведущим малоактивный образ жизни, старше 65—70 лет, при выраженных деформациях на уровне коленного сустава, при недостаточности связочного аппарата.

Эндопротезы с подвижной платформой

В эндопротезах с подвижной платформой полиэтиленовый вкладыш движется по тибиальному плато. Вставка по форме максимально повторяет форму бедренного компонента. При этом скольжение и вращением происходит за счет движения вкладыша вперед-назад и/или его вращения. Перераспределения нагрузок на полиэтиленовый вкладыш, приводит к уменьшению его износа. По сути, подвижный вкладыш выполняет функцию менисков в нормальном коленном суставе, что позволяет более точно воспроизвести траекторию движения и увеличить его объем, максимально приближая к нормальному. Протезы данной конструкции показаны людям с активным образом жизни, с хорошо сбалансированными связками и без явлений остеопороза.

Эндопротез с подвижной платформой

Сравнение сроков службы через 10 и 15 лет эндопротезов с фиксированной платформой с одной стороны, и эндопротезов с подвижной платформой с другой стороны, не показывает особой разницы между этими двумя группами. Существуют данные о выживаемости от 90 до 97% как для одних, так и для других эндопротезов.

Связанные эндопротезы коленного сустава

При запущенных стадиях артроза, сопровождающегося значительным разрушением костной ткани и несостоятельностью связочного аппарата, показано применение связанных эндопротезов. Техническая особенность конструкции заключается в наличии механических стабилизаторов, выполняющих роль связок коленного сустава.

Связанный протез коленного сустава

В любом случае выбор типа конструкции эндопротеза коленного сустава строго индивидуален, и зависит от множества факторов, которые учитываются в каждом конкретном клиническом случае.

Эндопротезирование компонентов коленного сустава

Эндопротезирование компонентов коленного сустава -  эффективная альтернатива корригирующей остеотомии большеберцовой кости и может отсрочить необходимость тотального эндопротезирования коленного сустава. В результате замены одного из отделов сустава, позволяющей сохранить крестообразные связки и неповрежденные отделы сустава, уменьшается боль и восстанавливается функция коленного сустава. Хорошие результаты достигаются при выполнении операции строго по показаниям. Основное из них - это изолированный артроз одного из отделов коленного сустава. Он бывает нескольких видов:

• медиальный или латеральный (внутренний или наружный) - используется одномыщелковый эндопротез;
• пателофеморальный (бедренно-надколенниковый) — применяется протез пателофеморального сочленения;
• комбинированный артроз — замещается один из мыщелков бедра и бедренно-надколенниковое сочленение

А — Одномыщелковый эндопротез; Б — Эндопротез бедренно-надколенникового сочленения; В — Протез мыщелка и пателофеморального сочленения

Перед выполнением операции так же учитываются следующие показатели: сохранность связочного аппарата коленного сустава (боковые и крестообразные связки), масса тела, активность. К преимуществам можно отнести меньшую травматичность хирургического вмешательства, меньшую кровопотерю и стоимость эндопротеза. Однополюсное эндопротезирование коленного сустава противопоказано у больных с фиксированной варусной или вальгусной деформацией в суставе в 30 градусов и более. Долгосрочные клинические исследования неоднократно подтвердили хорошие результаты при соблюдении всех необходимых условий.

В настоящий момент современный инструментарий позволяет выполнять операции с меньшим разрезом и травматизмом мягких тканей. Все мировые эксперты пришли к выводу,  что конструкции эндопротезов, доказавшие свою клиническую успешность за период не менее 18‑20 лет, невозможно кардинально улучшить. Теперь пришло время для максимально точной установки имплантатов. Целью любой операции по замещению коленного сустава является установка так называемой механической оси в пределах 1/3 размера компонента, и вот какие интересные данные приводятся в некоторых исследованиях:

referat911.ru

Эндопротезирование коленного сустава

Эндопротезирование коленного сустава.

Показания, противопоказания методы операции по замене коленного сустава

  Рентген сустава. ^ Только в особых и неясных случаях необходимы дополнительные обследования как КТ или МРТ. ^ Решение о моменте для эндопротезирования коленного сустава принимают совместно пациент и ортопед, хотя последнее слово всегда принадлижит пациенту. В отличия от эндопротезирования тазобедренного сустава, где есть показания для срочного эндопротезирования, срочных показаний для замены коленного сустава нет, хотя здесь не идёт речь о косных опухолях – это тема отдельной статьи. Врач оценивает клиническую и радиологическую картину и делает рекомендации, а пациент решает как велики ограничения качества жизни из-за болей в суставе. Если Вы считаете, что жалобы и ограничение качества жизни сильнее, чем Ваш страх перед операцией (а страх перед операцией есть у каждого нормального человека), значит, Вы созрели для операции замены коленного сустава. Замена коленного сустава в Германии – это рутинная операция с минимальными рисками, однако и она должна выполняться только после достаточного времени для обдумывания всех «за и против». И здесь очень важно знать, что результаты эндопротезирования коленного сустава не такие хорошие как при эндопротезировании коленного сустава. Существует много рекламных статей, где авторы пишут, что результаты эндопротезирования коленного суставы уже сравнимы с результатами замены тазобедренного сустава. Это пишут либо дилетанты, не достаточно разбирающиеся в том, о чём они пишут, либо «продавцы от медицины», вводящие в заблуждение пациентов. Да, эндопротезирование коленного сустава даёт значительное облегчение болей абсолютному большенству пациентов. Но очень важно знать, что если после замены тазобедренного сустава облегчение наступает практически сразу, то при эндопротезировании коленного сустава процесс восстановления может растянуться на несколько месяцев, а в некоторых случаях и на год. Кроме того, послеоперационный период сопровождается более сильными болями, так что грамотная противоболевая терапия имеет очень большое значение для достижения хорошего результата (об этом ниже). 

Рентгеновский снимок эндопротеза коленного сустава. 1-ые сутки после операции.

Об операции эндопротезирования коленного сустава.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава – очень стандартизированная операция, где вы как пациент не можете принять «участие в процессе выбора методики», как например, при замене тазобедренного сустава. Единственное, что необходимо обсудить с хирургом – замена суставной поверхности надколенника. Если 15 лет назад надколенник меняли практически всем пациентам, то сейчас замена надколенника показана только при выраженном артрозе феморопателлярного компонента – подробности вы должны обсудить с хирургом. Наиболее частым осложнением замены надколенника является перелом оставшейся части надколенника – очень неприятное в лечении осложнение. Если артроз состоит ТОЛЬКО в медиальном отделе коленного сустава и связки сустава стабильны, то возможна установка т.н. уникондилярного эндопротеза, имеющего ряд преимуществ, однако показания к такой операции довольно редки и методикой владеют далеко не все ортопеды. ^ 1. Материал эндопротеза коленного сустава. Сталь/Титан/Молибден/Никель. Практически все современные эндопротезы производства Германии, Швейцарии, США и Англии сделаны из высококачественных материалов. Если у Вас есть аллергия на метал (например, на недрагоценные украшения, браслет часов и т.д.), то доложите об этом врачу. В этом случае часто необходима имплантация эндопротеза с титановым покрытием. В случае сомнений можно сделать соответствующий аллерготест.

2. ^ Ответить на этот вопрос тяжелее, чем при тазобедренном суставе. До сих пор идут жаркие дискуссии в литературе и на конгрессах ортопедов, какие же протезы лучше, цементные или бесцементные. Изначально протезы были только полностью цементируемые. Затем, когда выяснилось, что бесцементные тазобедренные суставы лучше, чем бесцементые, многие фирмы начали выпуск бесцементных коленных суставов. Однако вскоре выяснилось, что берцовый компонент эндопротеза зачастую расшатывается ещё до того, как костная ткань прорастает в поры эндопротеза. Что бы этого избежать начали устанавливать тибилаьные компоненты укрепляя их 2 винтами, обеспечивающими первичную стабильность пока кость не врастёт в поры эндопротеза, и это долго казалось удачным решением проблемы. Однако вот уже несколько лет как выяснилось, что частички полиэтилена из т.н. инлэя спускаются вдоль этих винтов и вызывают большие зоны остеолиза в большеберцовой кости. Так что, относительно берцового компонента тренд идее снова к цементируемым моделям. Относительно бедренного компонента спор всё ещё не решён – и те, и другие показывают хорошую стабильность и через много лет после операции. Какая же модель «забирает с собой» больше кости при замене эндопротеза не ясно. Тут лучше та модель, с которой ВАШ хирург умеет больше опыта.

3. ^ В современных эндопротезах коленного сустава применяется только один вид пары трения «метал-сверхвысокомолекулярный полиэтилен». Пары трения «керамика-керамика» всё ещё не получили массового применения, хотя работы в этом направлении интенсивно ведутся.

4.Доступ при замене коленного сустава. Как правило применяется стандартный срединный доступ к коленному суставу. Малоинвазивные доступы возможны только при имплантации так называемых уникондилерных суставов при изолированном медиальном гонартрозе.