Реферат: Диагностика и лечение сифилиса. Диагностика сифилиса реферат

Реферат - Диагностика и лечение сифилиса

ДИАГНОСТИКАИ ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА

Диагностикасифилиса основывается на клинических и лабораторных данных. Диагноз сифилисаставят только после лабораторного подтвер­ждения, т. е. обнаружения бледныхтрепонем в отделяемом твердого шанкра, эрозивных, папул при первичном ивторичном сифилисе, и дан­ных серологического обследования. Серологическиереакции являются чрезвычайно ценным методом не только для подтверждениядиагноза сифилиса, но и наблюдения за динамикой его течения под влиянием ле­ченияи определения излеченности болезни.

Стандартные компоненты комплекса серологическихреакций (КСР) для констатации сифилитической инфекции в настоящее время дополня­ютсятрепонемньши реакциями: РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем), РИФ(реакция иммунофлюоресценции). Реакция Вассермана (RW, РВ) основана на феноменесвязывания комплемента. Для ее поста­новки используют кардиолипиновый антиген,являющийся холестерини-зированным спиртовым экстрактом из мышц бычьего сердца иоблада­ющий сходными антигенными свойствами с бледной трепонемой.

Реакция Вассермана. Комплемент связываетсякомплексом (липо-идный антиген и реагин испытуемой сыворотки). Для индикацииобразо­вавшегося комплекса используют гемолитическую систему (эритроциты баранаи гемолитическая сыворотка). В группу КСР кроме реакции связываниякомплемента, с, кардиолипи-новым и трепонемным антигенами, включена реакция настекле (экс­пресс-метод). Выраженность гемолиза при РВ обозначается плюсами:

резко положительная — 4 +; положительная — 3 +;слабоположитель­ная — 2 + или 1 +; отрицательная — -. Имеет значение ипостановка реакции по количественному методу, т. е. с различными разведениями'сыворотки (1:10; 1:20 и т.д. до 1:320). Многочисленность стандартныхсерологических реакций объясняется антигенной мозаичностью бледных трепонем, всвязи с чем в сыворотке крови больных возникает соответ­ствующаямножественность антител (комплементсвязывающие, агглюти­нины, преципитины,иммобилизины, антитела, вызывающие иммунную флюоресценцию и др.). В каждойстадии сифилиса могут преобладать те или иные антитела и, следовательно,реакции с одними антигенами могут быть уже положительными, а с другими — ещеотрицательными. Кроме того, относительная специфичность стандартныхсерологических реак­ций вызывает необходимость во избежание диагностическихошибок пользоваться не одной из них, а комплексом реакций. КСР становятсяположительными в конце 3-й или в течение 4-й недели после появления твердогошанкра. Эти реакции бывают резко положительными и в значи­тельном разведениисывороток практически у всех больных вторичным свежим (98—99%), вторичнымрецидивным (100%), третичным актив­ным (70—80%) и третичным скрытым (50—60%)сифилисом. Однако КСР не является строго специфичным комплексом реакций для сифили­са.Они могут оказаться положительными у больных лепрой, туберкуле­зом,бруцеллезом, малярией, красной волчанкой, а также при пневмонии, заболеванияхпечени, онкологических болезнях, после приема алкоголя, жирной пищи, во времябеременности, особенно во второй ее половине, а также в течение первых 2 нед.после родов. С возрастом количество неспецифических ложноположительныхрезультатов КСР увеличивается.

Для обоснованного диагноза сифилиса наряду с даннымиКСР учи­тываются клинические данные, результаты исследования на бледнуютрепонему в манифестных проявлениях первичного и вторичного сифи­лиса, данныедругих серологических реакций — РИБТ и РИФ.

РИБТ основана на феноменеобездвиживания бледных трепонем ан­тителами типа иммобилизинов, имеющимися всыворотке крови боль­ных сифилисом. В качестве антигена для РИБТ используютвзвесь бледных трепонем, полученных из тканей сифилитического орхитд.дро-лцка.Бледные трепонемы после добавления к ним сыворотки крови больного прекращаютдвижение, т. е. происходит их иммобилизация. Ре­зультаты реакции оценивают впроцентах: положительная РИБТ констати­руется при иммобилизации от 51 до 100%.бледных трепонем, слабопо­ложительная — от 31 до 50%, сомнительная — от 21 до30% и отрица­тельная — от 0 до' 20%. Реакцию ставят в условиях анаэробиоза. Им­мобилизиныпоявляются, в сыворотке крови больных позднее, чем дру­гие антитела, поэтомуРИБТ становится положительной позже, чем КСР и РИФ. РИБТ является наиболееспецифичной из существующих реакций на сифилис. Ее основное назначение —распознавание ложноположительных результатов при постановке КСР. Это особенноважно в от­ношении больных, у которых сифилис протекает скрыто без наружныхпроявлений, но с поражением внутренних органов или нервной системы. Особенноезначение имеет РИБТ при распознавании ложноположитель-ных результатов КСР убеременных. Следует помнить, что неспецифи­ческие положительные результаты РИБТвозможны и у больных саркои- • дозом, красной волчанкой, туберкулезом, циррозомпечени и др. Однако при этих заболеваниях РИБТ бывает слабоположительной (от 30до 50%) и никогда не достигает 100%. При лечении антибиотиками резуль­таты РИБТстановятся негативными. Поэтому исследования с помощью РИБТ проводятся толькочерез 7 дней, если вводились водораствори­мые антибиотики, и через 25 днейпосле окончания лечения дюрантны-ми антибиотиками.

РИФ — более чувствительная реакция, поэтому онабывает поло­жительной уже в первичном серонегативном периоде сифилиса у 80%больных. По степени специфичности РИФ уступает РИБТ, что не позво­ляет заменитьею РИБТ, хотя техника ее значительно проще. Реакцию ставят в несколькихмодификациях: РИФ-10, РИФ-200 и РИФ-абс. (аб­сорбированная). РИФ-10 болеечувствительна, а РИФ-200 и РИФ-абс. более специфичны. Принцип реакциизаключается в том, что специфи­ческий антиген (бледные трепонемы) соединяют ссывороткой крови больного (антитела) и антивидовой флюоресцирующей сывороткой(кро­личья сыворотка против глобулинов человека, соединенная с флюорес-цеином,— веществом, светящимся при ультрафиолетовом свете). При положительной реакциив люминесцентном микроскопе можно видеть желто-зеленое свечение бледныхтрепонем, поскольку они оказываются окружёнными прилепляющимися к нимфлюоресцирующими антителами. Степень свечения оценивается плюсами, как и приКСР. Положительная реакция констатируется 4 +, 3 + и 2 +. При степени свечения1 + и от­сутствии свечения реакция считается отрицательной. При вторичном си­филисеРИФ положительна почти в 100% случае. Она всегда положи­тельна при латентномсифилисе (99—100%), а при третичных формах и врожденном сифилисе положительна в95—100%..

Экспресс-метод (микрореакцияна стекле). В этой реакции, так же как и при КСР, используют кардиолипиновыйантиген, одну каплю которого смешивают с 2—3 каплями сыворотки кровиобследуемого человека в лунках специальной стеклянной пластины. Реакция протекаетпо механизму преципитации. Общая продолжительность постановки ре- акции 10—40мин. Результат оценивают по кддинеству выпавшего осад­ка и величине хлопьев;выраженность реакции обозначают плюсами: 4 +,3 + и т.д., как и КСР.Микрореакция на стекле менее специфична для больных сифилисом, чем РВ, нонесколько превосходит ее по чувстви­тельности. Ложноположительные результатыпри экспресс-методе полу­чают чаще, чем при РВ. Поэтому этот метод разрешен дляприменения только как отборочная реакция при массовых обследованиях населения,диспансеризации и обследовании больных в клинико-диагностических ла­бораторияхсоматических больниц. Окончательный диагноз сифилиса на основании этого методаустанавливать запрещено. Только экспресс-ме­тод нельзя применять приобследовании доноров, беременных, а также для контроля после лечения больныхсифилисом.

Для диагностики сифилисаможно использовать и другие методы:

иммуноферментный анализ(ИФА) с реакцией микропреципитации (РПМ) или реакцией пассивной гемагглютинации(РПГА) с РМП (в том числе зарубежных аналогов РМП — RPRили VDRL).

При проведении клинико-серологического контроляпосле специфи­ческого лечения (для определения эффективности терапии) допускаетсяколичественное исследование РМП (изучение титра реакции в динамике).

Иммуноферментный анализ (ИФА, Elisa).Принцип реакции зак­лючается в соединении сифилитического антигена,сорбированного на поверхности твердофазного носителя, с антигеном испытуемойсыворот­ки крови и выявления специфического комплекса антиген—антитело спомощью антивидовой иммунной сыворотки, меченной ферментом. Чувствительность испецифичность ИФА аналогичны РИФ.

Реакция пассивнойгемагглютинации (РПГА). Макромодифика­цию этой реакции именуют ТРНА,микромодификацию — МНА-ТР, ав­томатизированный вариант— АМНА-ТР. РаботникиЦНИКВИ Г.Ф. Тим­ченко, Н.Н. Басова, В.Н. Беднова разработали отечественныйдиагности-кум для РПГА из патогенных и культуральных бледных трепонем. Уста­новленавысокая чувствительность и специфичность РПГА, особенно при поздних формахсифилиса. Простота постановки, низкая стоимость и высокая чувствительность РПГАдает возможность использовать ее в качестве отборочной реакции на сифилис. РПГАставят в качественном и количественном вариантах, существуют макро- имикромодификации.

IgM-серология. В последние десятилетия широкоизучается дина­мика образования антител в организме больных сифилисом до, в про­цессеи после окончания лечения. Это вызвано тем, что у пациентов, полноценнолеченных по поводу сифилиса, в течение длительного вре­мени остаютсяположительные результаты специфических серологичес- ких реакций на сифилис,.что усложняет решение вопроса об излеченно-сти больных, а также постановкудиагноза раннего врожденного сифили­са. Затруднена также дифференциальнаядиагностика рецидива заболева-, ния и реинфекции. При изученииантйтелообразовния в организме боль­ных сифилисом было установлено, что первымипосле заражения выра­батываются специфические.IgM, выявляемые уже на второйнеделе пос­ле заражения и достигающие максимальной концентрации в крови на 6— 9неделе. Через 6 мес. после окончания терапии у большинства боль­ных в крови онине определяются. На четвертой неделе после инфици-рования организм начинаетпродуцировать специфические IgG. Этот вид иммуноглобулиновв наибольшем количестве определяется через 1—2 года после заражения. Следуетобратить внимание на то, что специфи­ческие IgMперестают вырабатыватьсяпри исчезновении из организма антигена, а секреции IgG продолжается клонамиклеток памяти. Кроме того крупные молекулы IgM не проходят через плаценту отматери к плоду, в связи с чем по Их наличию у ребенка судят об его инфицирова-ниибледной трепонемой. Ввиду того, что концентрация в крови специ­фических IgMзакономерно снижается с течением времени, рост титра этих антител может служитьвспомогательным признаком наличия реци­дива заболевания или реинфекции. В 1977г. была предложена 19SIgM-ТА-абс., затем 19 IgM-TPHA. Воснове этих тестов лежит разделение с помощью гель-фильтрации испытуемыхсывороток крови на 19S IgM и 7SIgG и выявления первых спомощью иммунофлюресцентного метода и теста гемагглюцинации. В 1980 г. В. Шмидтописал реакцию гемад-сорбции на твердофазном носителе IgM-SPHA, объединившую элементыпостановки ИФА и РПГА, а в 1983 г. Е. Линдешмидт предложил IgM-TP-ABS-Elisa.А. Люгер (1981) определил, что для установления актив­ности специфическогопроцесса в ЦНС важно определение IgM путем

постановки 19SIgM-SPHA.

Особое внимание обращаетсяна сероконверсию при сифилисе у младенцев, матери которых получалипротивосифилитическое лечение. 'Диагноз врожденного сифилиса нередко ставитсяошибочно у здоровых новорожденных на основании выявления у них IgG-AT,которые попада­ют в кровь ребенка через плацентарный барьер от больныхсифилисом матерей. Требуется дополнительное тестирование IgM-ATииспользова­ние комбинаций различных тестов для исключения врожденного сифили­сау младенцев, рожденных от леченных от сифилиса матерей, при нали­чии у первыхположительных серологических реакций, но отсутствии клинических симптомов.

Реакция пассивнойгемагтлютинации в серодиагностике сифилиса (РПГА) в отличие от РИФ и ИФАотличается методической простотой постановки, быстротой получения результатов ивысокой воспроизводи­мостью. Учитывая эти качества РПГА должна использоватьсякак скрининг-тест при массовых обследованиях на сифилис. Принцип метода зак­лючаетсяв том, что при взаимодействии сыворотки крови, содержащей специфическиеантитела, с эритроцитами, сенсибилизированными блед­ной трепонемой, наблюдаетсяхарактерная их агглютинация. Сенсибили­зация эритроцитов может производитьсяантигенами патогенных и куль-туральных штаммов бледных трепонем. РПГА являетсяценным диагнос­тическим тестом на всех стадиях сифилиса, особенно чувствительнапри поздних формах сифилиса.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА

Лечение больных сифилисомосуществляется в соответствии 'со специальной инструкцией. Препараты,назначаемые для лечения больных сифилисом, называются специфическимипротивосифилитическими сред­ствами. Их назначают после установления диагноза иобязательного его подтверждения лабораторными исследованиями. Лечениерекомендуется начинать как можно скорее (при ранних активных формах сифилиса —в первые 24 ч). Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз иэффективнее результаты лечения. Инструкцией предусмотрены следую­щие видылечения противосифилитическими препаратами.

1. Специфическое лечение больных сифилисом сподтвержденным диагнозом.

2. Превентивное лечение лиц, находившихся в тесномбытовом или половом контакге с больными сифилисом, проводится, если с моментаконтакта прошло не более 2 мес. По истечении 2 мес. превентивное лечение непроводится, а данное лицо ставится на ежемесячный клинико-серологическийконтроль в течение 4 мес.

3. Профилактическое лечение с целью профилактикиврожденного ' сифилиса проводится в отношении беременных, болевших в прошломсифилисом, получивших полноценную терапию, но не снятых с учета, а такжебеременных, которые получили полноценное противосифилитическое лечение и снятыс учета по поводу сифилиса. Новорожденным на­значают лечение какпрофилактическое в случаях, если они родились без клинических и серологическихсимптомов сифилиса от матерей, не­полноценно лечившихся, в прошлом или неуспевших получить полнос­тью профилактическое лечение во время беременности.

4. Пробное лечение (exjuvantibus)назначают лицам, у которых клиничёская картина позволяет подозревать наличиепоздних третичных сифилитических поражений кожи, костей, суставов, внутреннихорганов и нервной системы, а лабораторные серологические исследования (КСР,РИБТ и РИФ) не могут подтвердить или отвергнуть такой диагноз, а клиника непозволяет исключить возможность сифилиса.

5. Больные гонореей с невыявлеными источниками зараженияв слу­чае невозможности установить за ними диспансерное наблюдение (лица безопределенного места жительства, работы и ведущие аморальный образ жизни и т.д.) подлежат превентивному противосифилитическому лечению в условияхстационара. В тех случаях, когда госпитализация этих больных не представляетсявозможной, превентивное лечение про­водится амбулаторно одним из дюрантныхпрепаратов пенициллина.

Допускается проведение так называемогоэпидемиологического ле­чения, заключающегося в том, что при наличии очевидныхклинических симптомов сифилиса, положительной микрореакции преципитации и со­ответствующегоэпиданамнеза, лечение начинают немедленно, не ожи­дая результатовсерологических реакций, подтверждающих диагноз.

За последние годы накоплен большой материал пооптимизации ме­тодов лечения больных с различными стадиями и формами сифилиса.Основной тенденцией в настоящее время является совершенствование методовлечения с целью укорочения сроков продолжительности его по всем схемам. Воснову разработанных методов положен принцип повы­шения разовых и курсовых дозантибиотиков при различных стадиях си­филиса в комплексе с неспецифическойтерапией, а также метод лече­ния свежего сифилиса, рекомендуемый ВОЗ, сиспользованием импорт­ного бензатин-пенициллина gи др.

Препараты длялечения сифилиса

Начиная с 1943 г. и по настоящее время, пенициллин иего соли яв­ляется препаратами первого выбора для регулярного лечения больныхсифилисом. (Ю.К. Скрипкин и др, 1975; К.К. Борисенко и др., 1988; В.А. Аковбян,Л.Д. Федорова, 1996; R. Т. Rolfs.1993).

За более чем полувековую историю примененияпенициллина чув­ствительность к нему бледной тренонемы остается по-прежнемувысо­кой и нет сколько-нибудь серьезных доказательств, свидетельствующих оскором наступлении ее изменений. Однако у пенициллина имеются и оп­ределенныенедостатки, к которым прежде всего следует отнести про­блему лечения больных сповышенной чувствительностью или непере­носимостью антибиотика, хотя числозарегистрированных случаев ана­филаксии при введение пенициллина составляетвсего 0,4%. Пенициллин в применяемых дозах не способен проникать черезгематобиологические барьеры, что затрудняет его применение в обычныхконцентрациях для лечения больных с поздними формами сифилиса (включая поздниерецидивы), в особенности при поражениях нервной системы и внутрен­них органов.В подобных случаях прибегают к введению или массивных доз пенициллина илиодновременно с пенициллином назначают препараты блокирующие его выведениепочками.

В связи с этим, возникла необходимость созданиярезервных мето­дов лечения, которые, обладая высокой эффективностью, были бысво­бодны от недостатков, присущих пенициллину.

К настоящему времени вкачестве резервных препаратов для лечения сифилиса признаны следующиеантибиотики не пенициллинового ряда: тетрациклин (доксициклин), эритромицин,азитромицин (сумамед), : цефтриаксон (Рекомендации по лечению ипрофилактике сифилиса МЗ РФ, 1993; А.Л. Машкиллейсон и др., 1996; А.А. Кубанов,1997).

Тетрациклиновые препараты эффективны при лечениираннего сифилиса, однако их применение ограничено у беременных женщин из-завзаимодейсивия с эмбриональными костными тканями, которые становятся болеехрупкими.

Эритромицин также достаточно эффективен при лечениипервичного, и вторичного сифилиса, однако, известно гепатотоксическое действие; этого препарата. Это ограничивает его применение у лиц с патологией ;'печени. Азитромицин (сумамед) стал применяться относительно недав-У но,отмечена его эффективность при свежих формах сифилиса, однако, для окончательногосуждения требуется накопление клинического опы­та. Следует упомянуть, что ниодин из перечисленных препаратов не ^'проникает через гематоэнцефалическийбарьер, а прием осуществляется, в течение длительного периода времени. Вотпочему, поиск новых ре-; зервных методов лечения больных сифилисом все времяпродолжается.

В 1982 г в соответствии срекомендациями ВОЗ для лечения больных сифилисом стали применять некоторыецефалоспорины, в том числе.цефтизоксим и цефтриаксон. Основанием для этогоявились успешные опыты по лечению экспериментального сифилиса у кроликов, атакже наблюдение реакции Герксгеймера у больного гонореей и, одновременно,скрытым сифилисом после введения цефтриаксона. Важной особен­ностьюцефтриаксона является способность проникать в ткани и полос­ти организма, в томчисле в спинномозговой канал, при отсутствии тератогенного действия. Все этоявляется достаточным основанием для использования цефтриаксона при лечениибольных различными формами сифилиса, включая скрытые и поздние, а такжепоражения нервной системы. С учётом нынешней эпидемиологической ситуации сзаболевае­мостью в России, именно эти клинические формы будут превалировать вбудущем в структуре заболеваемости люэсом.

38.16.СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА

Инструкция по лечению ипрофилактике сифилиса содержит ряд ва­риантов схем лечения больных сифилисом,из которых лечащий врач может выбрать наиболее благоприятный метод для данногобольного. До начала лечения необходимо уточнить у больного переносимость пе­нициллинав прошлом. При хорошей переносимости в истории болезни делается запись:«Указаний на непереносимость пенициллина в анамнезе нет». С целью профилактикивозможных аллергических осложнений ре­комендуется проводить кожный тест напереносимость пенициллина, а за 30 мин. до первой инъекции также перед каждойинъекцией дюрантных препаратов (новокаиновая соль бензилпенициллина,бензатин-бензилпени-циллин и другие средства) следует назначать по 1 таблеткеодного из антигистаминных средств (диазолин, супрастин, димедрол, тавегил, пи-польфен,фенкарол и др.). Лечение больных сифилисом детей имеет ряд особенностей,зависящих от характера инфекции (приобретенный или врожденный сифилис), стадиизаболевания, возраста и массы тела ре­бенка.

Превентивное лечение. Этот метод эффективен вотношении лиц, имевших половой или тесный бытовой контакт с больными в раннихста­диях сифилиса, если с момента контакта прошло не более двух месяцев. ;;Лечение проводят амбулаторно бициллином-1, бициллином-3 или би-циллином-5 вразовых дозах соответственно 1 200 000 ЕД, 1 800 000 ЕД или 1 500 000 ЕД 2 разав неделю; на курс 4 инъекции.

Можно использовать импортныйбензатил-бензилпенициллин (экстенцил-лин, ретерпен или др.). Достаточно однойинъекции в дозе 2 400 000 ЕД.

В условиях стационара для превентивною лечения можноприменять натриевую или калиевую соль пенициллина по 400 000 ЕД на инъекцию 8раз в сутки (через 3 ч) на протяжении 14 дней. Возможно также при­менениеновокаиновой соли пенициллина но 600 000 ЕД 2 раза в сутки, также в течение 14дней.

Лицам, у которых с момента контакта с больнымсифилисом про­шло от 2 до 4 мес., проводят двукратно клинико-серологическоеобсле­дование (с исследованием КСР, РИТ, РИФ) с интервалом в 2 мес. Если смомента контакта прошло более 4 мес., показано однократное клини­ко-серологическоеобследование.

Превентивное лечениереципиента, которому перелита кровь больно­го сифилисом, проводят по одной изметодик, рекомендуемых для ле­чения больных первичным серопозитивным (вторичнымсвежим) сифи­лисом, если с момента трансфузии прошло не более 3 мес. В случаях,если этот срок составляет от 3 до 6 мес., то реципиент подвергаетсяклинико-серологическому контролю (с постановкой КСР, РИТ, РИФ) дважды синтервалом 2 мес. Если после переливания крови прошло бо­лее 6 мес., тореципиент подвергается однократному клинико-серологи­ческому обследованию.

Новые методы лечения раннего сифилиса (длительностьне бо­лее 2 лет). Проведенное в Институте антибиотиков (Москва) исследова­ниекинетики одного из препаратов бензатин-бензилпенициллина илибен-затин-пенициллина G-экстенциллина (Франция) и ретарпена (Австрия) ус­тановило,что при однократном их внутримышечном введении в дозе 2 400 000 ЕДбактерицидная концентрация в крови в отношении бледной трепонемы сохраняется втечение 23 дней (для санации организма от бледной трепонемы необходимо всего 10дней). Учитывая эти данные, А.Л. Машкиллейсон, А.А. Кубанова, В.А. Аковбян,И.Я. Шахтермейстер и Др., изучив эффект экстенциллина при лечении более чем 600больных ранними формами сифилиса, установили его сильное противосифилити-^ческое действие и определили методику его применения. При первич­номсеронегативном сифилисе, достаточно одной инъекции экстенцилли—., на в дозе 2400 000 ЕД. при первичном серопозитивном и вторичноад--сифилисе — 2 инъекции по2 400 000 ЕД с интервалом в 7 дней; боль­ным вторичным рецидивным сифилисом смассой тела более 85 кг и больным ранним скрытым сифилисом — 3 инъекцииэкстенциллина в дозе 2 400 000 ЕД с интервалами в 7 дней. Перед введением 2 400000 ЕД препарат разводят в 8 мл воды для инъекций (можно в 0,25% растворе 'новокаина) и вводят внутримышечно двухмоментно (можно в обе яго­дицы). За 20—30мин. до инъекции больному дают 1 таблетку антигис-таминного препарата.

Эффективность терапии препаратамибензатинпенициллина объясня­ется не только длительным сохранениемтрепонемоцидной концентрации в крови, но и сохранением резервных возможностейнейтрофилов.

При непереносимости пенициллина, а также присочетании сифилиса и урогенитального хламидиоза хороший терапевтический эффектпри ранних формах сифилиса достигается назначением внутрь сумамеда(азитромицин) в течение 10 дней по 0,5 г в день (А.Л. Машкиллейсон, М.А.Гомберг, С.А. Кутин и др.) за 1 ч до или через 2 ч после еды.

При наличии у больного смешаннойхламидийно-сифилитической ин­фекции первый прием сумамеда составляет 1 г;суммарная доза 5,5 г препарата. Следует учитывать, что к сумамеду, как и кдругим антибио­тикам, кроме пенициллина, бледная трепонема может быть устойчива(в 1—1,5% случаев).

Роцефин (цефтрИаксон) показал высокуютерапевтическую эффек­тивность при лечении больных свежими формами сифилиса,которая зак­лючается в разрешении клинических проявлений, быстрой и стойкойне-гативации серологических реакций, отсутствии серологических и клини­ческихрецидивов. Оптимальной методикой лечения свежих форм сифилиса являетсядозировка в 0,5 г, вводимая внутримышечно через день в течение 10 дней (5инъекций) (А.А. Кубанов, 1997).

Для превентивного лечения эритромицин, эрициклин,тетрациклин или олететрин применяют по 0,5 г 4 раза в сутки, а метациклин по0,3 г, доксициклин по 0,1 г 3 раза в день в течение 14 дней. У больных пер­вичнымсифилисом эти антибиотики в тех же дозах применяют на протя­жении 20 дней, привторичном свежем — 25 дней. У больных вторич­ным рецидивным, ранним скрытымсифилисом лечение резервными ан­тибиотиками (эритромицином, эрициклином,олететрином и тетрацикли­ном) осуществляется в тех же суточных дозах в течение40 дней. При позднем скрытом сифилисе возможно сочетание этих антибиотиков ипрепаратов висмута. Не, рекомендуется назначать препараты тетрацикли-новойгруппы детям до 8 лет, так как эти средства взаимодействуют с-костной тканью.Кроме того, необходимо учитывать химико-фармаколо--гические особенности этихпрепаратов при приеме их внутрь. Эритромицин следует принимать за полчаса доили через час—полтора после при­ема пищи,, так как он разрушается в кислойсреде желудочного сока. Препараты тетрациклиновой группы, особенно доксициклин,рекоменду­ется принимать во время или после еды, ибо они могут раздражать ели*зистую' оболочку желудочно-кишечного тракта. Тетрациклин, олететрин не следуетзапивать молоком или принимать одновременно с лекар­ственными средствами,понижающими кислотность желудочного сока, поскольку при этом образуютсянерастворимые комплексы с солями кальция и магния. Доксициклин в отличие отдругих антибиотиков тетра-циклинового ряда лишен этого недостатка. Он болееудобен еще и потому, что пролонгированный эффект его действия позволяетувеличить ночной перерыв в приеме препарата. При лечении всеми антибиотикамитетрациклинового ряда рекомендуется избегать длительного облучения прямымисолнечными лучами ввиду возможного проявления фотосенсибилизирующего побочногодействия.

www.ronl.ru

Диагностика и лечение сифилиса (работа 1)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА

Серологическая диагностика сифилиса

Диагностика сифилиса основывается на клинических и лабораторных данных. Диагноз сифилиса ставят только после лабораторного подтвер­ждения, т. е. обнаружения бледных трепонем в отделяемом твердого шанкра, эрозивных, папул при первичном и вторичном сифилисе, и дан­ных серологического обследования. Серологические реакции являются чрезвычайно ценным методом не только для подтверждения диагноза сифилиса, но и наблюдения за динамикой его течения под влиянием ле­чения и определения излеченности болезни.

Стандартные компоненты комплекса серологических реакций (КСР) для констатации сифилитической инфекции в настоящее время дополня­ются трепонемньши реакциями: РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем), РИФ (реакция иммунофлюоресценции). Реакция Вассермана (RW, РВ) основана на феномене связывания комплемента. Для ее поста­новки используют кардиолипиновый антиген, являющийся холестерини-зированным спиртовым экстрактом из мышц бычьего сердца и облада­ющий сходными антигенными свойствами с бледной трепонемой.

Реакция Вассермана. Комплемент связывается комплексом (липо-идный антиген и реагин испытуемой сыворотки). Для индикации образо­вавшегося комплекса используют гемолитическую систему (эритроциты барана и гемолитическая сыворотка). В группу КСР кроме реакции связывания комплемента,с,кардиолипи-новым и трепонемным антигенами, включена реакция на стекле (экс­пресс-метод). Выраженность гемолиза при РВ обозначается плюсами:

резко положительная — 4 +; положительная — 3 +; слабоположитель­ная — 2 + или 1 +; отрицательная — -. Имеет значение и постановка реакции по количественному методу, т. е. с различными разведениями 'сыворотки (1:10; 1:20 и т.д. до 1:320). Многочисленность стандартных серологических реакций объясняется антигенной мозаичностью бледных трепонем, в связи с чем в сыворотке крови больных возникает соответ­ствующая множественность антител (комплементсвязывающие, агглюти­нины, преципитины, иммобилизины, антитела, вызывающие иммунную флюоресценцию и др.). В каждой стадии сифилиса могут преобладать те или иные антитела и, следовательно, реакции с одними антигенами могут быть уже положительными, а с другими — еще отрицательными. Кроме того, относительная специфичность стандартных серологических реак­ций вызывает необходимость во избежание диагностических ошибок пользоваться не одной из них, а комплексом реакций. КСР становятся положительными в конце 3-й или в течение 4-й недели после появления твердого шанкра. Эти реакции бывают резко положительными и в значи­тельном разведении сывороток практически у всех больных вторичным свежим (98—99%), вторичным рецидивным (100%), третичным актив­ным (70—80%) и третичным скрытым (50—60%) сифилисом. Однако КСР не является строго специфичным комплексом реакций для сифили­са. Они могут оказаться положительными у больных лепрой, туберкуле­зом, бруцеллезом, малярией, красной волчанкой, а также при пневмонии, заболеваниях печени, онкологических болезнях, после приема алкоголя, жирной пищи, во время беременности, особенно во второй ее половине, а также в течение первых 2 нед. после родов. С возрастом количество неспецифических ложноположительных результатов КСР увеличивается.

Для обоснованного диагноза сифилиса наряду с данными КСР учи­тываются клинические данные, результаты исследования на бледную трепонему в манифестных проявлениях первичного и вторичного сифи­лиса, данные других серологических реакций — РИБТ и РИФ.

РИБТ основана на феномене обездвиживания бледных трепонем ан­тителами типа иммобилизинов, имеющимися в сыворотке крови боль­ных сифилисом. В качестве антигена для РИБТ используют взвесь бледных трепонем, полученных из тканей сифилитического орхитд.дро-лцка. Бледные трепонемы после добавления к ним сыворотки крови больного прекращают движение, т. е. происходит их иммобилизация. Ре­зультаты реакции оценивают в процентах: положительная РИБТ констати­руется при иммобилизации от 51 до 100% .бледных трепонем, слабопо­ложительная — от 31 до 50%, сомнительная — от 21 до 30% и отрица­тельная — от 0 до' 20%. Реакцию ставят в условиях анаэробиоза. Им­мобилизины появляются, в сыворотке крови больных позднее, чем дру­гие антитела, поэтому РИБТ становится положительной позже, чем КСР и РИФ. РИБТ является наиболее специфичной из существующих реакций на сифилис. Ее основное назначение — распознавание ложноположительных результатов при постановке КСР. Это особенно важно в от­ношении больных, у которых сифилис протекает скрыто без наружных проявлений, но с поражением внутренних органов или нервной системы. Особенное значение имеет РИБТ при распознавании ложноположитель-ных результатов КСР у беременных. Следует помнить, что неспецифи­ческие положительные результаты РИБТ возможны и у больных саркои- • дозом, красной волчанкой, туберкулезом, циррозом печени и др. Однако при этих заболеваниях РИБТ бывает слабоположительной (от 30 до 50%) и никогда не достигает 100%. При лечении антибиотиками резуль­таты РИБТ становятся негативными. Поэтому исследования с помощью РИБТ проводятся только через 7 дней, если вводились водораствори­мые антибиотики, и через 25 дней после окончания лечения дюрантны-ми антибиотиками.

РИФ — более чувствительная реакция, поэтому она бывает поло­жительной уже в первичном серонегативном периоде сифилиса у 80% больных. По степени специфичности РИФ уступает РИБТ, что не позво­ляет заменить ею РИБТ, хотя техника ее значительно проще. Реакцию ставят в нескольких модификациях: РИФ-10, РИФ-200 и РИФ-абс. (аб­сорбированная). РИФ-10 более чувствительна, а РИФ-200 и РИФ-абс. более специфичны. Принцип реакции заключается в том, что специфи­ческий антиген (бледные трепонемы) соединяют с сывороткой крови больного (антитела) и антивидовой флюоресцирующей сывороткой (кро­личья сыворотка против глобулинов человека, соединенная с флюорес-цеином, — веществом, светящимся при ультрафиолетовом свете). При положительной реакции в люминесцентном микроскопе можно видеть желто-зеленое свечение бледных трепонем, поскольку они оказываются окружёнными прилепляющимися к ним флюоресцирующими антителами. Степень свечения оценивается плюсами, как и при КСР. Положительная реакция констатируется 4 +, 3 + и 2 +. При степени свечения 1 + и от­сутствии свечения реакция считается отрицательной. При вторичном си­филисе РИФ положительна почти в 100% случае. Она всегда положи­тельна при латентном сифилисе (99—100%), а при третичных формах и врожденном сифилисе положительна в 95—100%..

Экспресс-метод (микрореакция на стекле). В этой реакции, так же как и при КСР, используют кардиолипиновый антиген, одну каплю которого смешивают с 2—3 каплями сыворотки крови обследуемого человека в лунках специальной стеклянной пластины. Реакция протекает по механизму преципитации. Общая продолжительность постановки ре- акции 10—40 мин. Результат оценивают по кддинеству выпавшего осад­ка и величине хлопьев; выраженность реакции обозначают плюсами: 4 +,3 + и т.д., как и КСР. Микрореакция на стекле менее специфична для больных сифилисом, чем РВ, но несколько превосходит ее по чувстви­тельности. Ложноположительные результаты при экспресс-методе полу­чают чаще, чем при РВ. Поэтому этот метод разрешен для применения только как отборочная реакция при массовых обследованиях населения, диспансеризации и обследовании больных в клинико-диагностических ла­бораториях соматических больниц. Окончательный диагноз сифилиса на основании этого метода устанавливать запрещено. Только экспресс-ме­тод нельзя применять при обследовании доноров, беременных, а также для контроля после лечения больных сифилисом.

Для диагностики сифилиса можно использовать и другие методы:

иммуноферментный анализ (ИФА) с реакцией микропреципитации (РПМ) или реакцией пассивной гемагглютинации (РПГА) с РМП (в том числе зарубежных аналогов РМП — RPR или VDRL).

При проведении клинико-серологического контроля после специфи­ческого лечения (для определения эффективности терапии) допускается количественное исследование РМП (изучение титра реакции в динамике).

Иммуноферментный анализ (ИФА, Elisa). Принцип реакции зак­лючается в соединении сифилитического антигена, сорбированного на поверхности твердофазного носителя, с антигеном испытуемой сыворот­ки крови и выявления специфического комплекса антиген—антитело с помощью антивидовой иммунной сыворотки, меченной ферментом. Чувствительность и специфичность ИФА аналогичны РИФ.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Макромодифика­цию этой реакции именуют ТРНА, микромодификацию — МНА-ТР, ав­томатизированный вариант— АМНА-ТР. Работники ЦНИКВИ Г.Ф. Тим­ченко, Н.Н. Басова, В.Н. Беднова разработали отечественный диагности-кум для РПГА из патогенных и культуральных бледных трепонем. Уста­новлена высокая чувствительность и специфичность РПГА, особенно при поздних формах сифилиса. Простота постановки, низкая стоимость и высокая чувствительность РПГА дает возможность использовать ее в качестве отборочной реакции на сифилис. РПГА ставят в качественном и количественном вариантах, существуют макро- и микромодификации.

IgM-серология. В последние десятилетия широко изучается дина­мика образования антител в организме больных сифилисом до, в про­цессе и после окончания лечения. Это вызвано тем, что у пациентов, полноценно леченных по поводу сифилиса, в течение длительного вре­мени остаются положительные результаты специфических серологичес- ких реакций на сифилис, .что усложняет решение вопроса об излеченно-сти больных, а также постановку диагноза раннего врожденного сифили­са. Затруднена также дифференциальная диагностика рецидива заболева-, ния и реинфекции. При изучении антйтелообразовния в организме боль­ных сифилисом было установлено, что первыми после заражения выра­батываются специфические.IgM, выявляемые уже на второй неделе пос­ле заражения и достигающие максимальной концентрации в крови на 6— 9 неделе. Через 6 мес. после окончания терапии у большинства боль­ных в крови они не определяются. На четвертой неделе после инфици-рования организм начинает продуцировать специфические IgG. Этот вид иммуноглобулинов в наибольшем количестве определяется через 1—2 года после заражения. Следует обратить внимание на то, что специфи­ческие IgM перестают вырабатываться при исчезновении из организма антигена, а секреции IgG продолжается клонами клеток памяти. Кроме того крупные молекулы IgM не проходят через плаценту от матери к плоду, в связи с чем по Их наличию у ребенка судят об его инфицирова-нии бледной трепонемой. Ввиду того, что концентрация в крови специ­фических IgM закономерно снижается с течением времени, рост титра этих антител может служить вспомогательным признаком наличия реци­дива заболевания или реинфекции. В 1977 г. была предложена 19S IgM-ТА-абс., затем 19 IgM-TPHA. В основе этих тестов лежит разделение с помощью гель-фильтрации испытуемых сывороток крови на 19S IgM и 7S IgG и выявления первых с помощью иммунофлюресцентного метода и теста гемагглюцинации. В 1980 г. В. Шмидт описал реакцию гемад-сорбции на твердофазном носителе IgM-SPHA, объединившую элементы постановки ИФА и РПГА, а в 1983 г. Е. Линдешмидт предложил IgM-TP-ABS-Elisa. А. Люгер (1981) определил, что для установления актив­ности специфического процесса в ЦНС важно определение IgM путем

постановки 19S IgM-SPHA.

Особое внимание обращается на сероконверсию при сифилисе у младенцев, матери которых получали противосифилитическое лечение. 'Диагноз врожденного сифилиса нередко ставится ошибочно у здоровых новорожденных на основании выявления у них IgG-AT, которые попада­ют в кровь ребенка через плацентарный барьер от больных сифилисом матерей. Требуется дополнительное тестирование IgM-AT и использова­ние комбинаций различных тестов для исключения врожденного сифили­са у младенцев, рожденных от леченных от сифилиса матерей, при нали­чии у первых положительных серологических реакций, но отсутствии клинических симптомов.

Реакция пассивной гемагтлютинации в серодиагностике сифилиса (РПГА) в отличие от РИФ и ИФА отличается методической простотой постановки, быстротой получения результатов и высокой воспроизводи­мостью. Учитывая эти качества РПГА должна использоваться как скрининг-тест при массовых обследованиях на сифилис. Принцип метода зак­лючается в том, что при взаимодействии сыворотки крови, содержащей специфические антитела, с эритроцитами, сенсибилизированными блед­ной трепонемой, наблюдается характерная их агглютинация. Сенсибили­зация эритроцитов может производиться антигенами патогенных и куль-туральных штаммов бледных трепонем. РПГА является ценным диагнос­тическим тестом на всех стадиях сифилиса, особенно чувствительна при поздних формах сифилиса.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА

Лечение больных сифилисом осуществляется в соответствии 'со специальной инструкцией. Препараты, назначаемые для лечения больных сифилисом, называются специфическими противосифилитическими сред­ствами. Их назначают после установления диагноза и обязательного его подтверждения лабораторными исследованиями. Лечение рекомендуется начинать как можно скорее (при ранних активных формах сифилиса — в первые 24 ч). Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз и эффективнее результаты лечения. Инструкцией предусмотрены следую­щие виды лечения противосифилитическими препаратами.

1. Специфическое лечение больных сифилисом с подтвержденным диагнозом.

2. Превентивное лечение лиц, находившихся в тесном бытовом или половом контакге с больными сифилисом, проводится, если с момента контакта прошло не более 2 мес. По истечении 2 мес. превентивное лечение не проводится, а данное лицо ставится на ежемесячный клинико-серологический контроль в течение 4 мес.

3. Профилактическое лечение с целью профилактики врожденного ' сифилиса проводится в отношении беременных, болевших в прошлом сифилисом, получивших полноценную терапию, но не снятых с учета, а также беременных, которые получили полноценное противосифилитическое лечение и сняты с учета по поводу сифилиса. Новорожденным на­значают лечение как профилактическое в случаях, если они родились без клинических и серологических симптомов сифилиса от матерей, не­полноценно лечившихся, в прошлом или не успевших получить полнос­тью профилактическое лечение во время беременности.

4. Пробное лечение (ex juvantibus) назначают лицам, у которых клиничёская картина позволяет подозревать наличие поздних третичных сифилитических поражений кожи, костей, суставов, внутренних органов и нервной системы, а лабораторные серологические исследования (КСР, РИБТ и РИФ) не могут подтвердить или отвергнуть такой диагноз, а клиника не позволяет исключить возможность сифилиса.

5. Больные гонореей с невыявлеными источниками заражения в слу­чае невозможности установить за ними диспансерное наблюдение (лица без определенного места жительства, работы и ведущие аморальный образ жизни и т. д.) подлежат превентивному противосифилитическому лечению в условиях стационара. В тех случаях, когда госпитализация этих больных не представляется возможной, превентивное лечение про­водится амбулаторно одним из дюрантных препаратов пенициллина.

Допускается проведение так называемого эпидемиологического ле­чения, заключающегося в том, что при наличии очевидных клинических симптомов сифилиса, положительной микрореакции преципитации и со­ответствующего эпиданамнеза, лечение начинают немедленно, не ожи­дая результатов серологических реакций, подтверждающих диагноз.

За последние годы накоплен большой материал по оптимизации ме­тодов лечения больных с различными стадиями и формами сифилиса. Основной тенденцией в настоящее время является совершенствование методов лечения с целью укорочения сроков продолжительности его по всем схемам. В основу разработанных методов положен принцип повы­шения разовых и курсовых доз антибиотиков при различных стадиях си­филиса в комплексе с неспецифической терапией, а также метод лече­ния свежего сифилиса, рекомендуемый ВОЗ, с использованием импорт­ного бензатин-пенициллина g и др.

Препараты для лечения сифилиса

Начиная с 1943 г. и по настоящее время, пенициллин и его соли яв­ляется препаратами первого выбора для регулярного лечения больных сифилисом. (Ю.К. Скрипкин и др, 1975; К.К. Борисенко и др., 1988; В.А. Аковбян, Л.Д. Федорова, 1996; R. Т. Rolfs. 1993).

За более чем полувековую историю применения пенициллина чув­ствительность к нему бледной тренонемы остается по-прежнему высо­кой и нет сколько-нибудь серьезных доказательств, свидетельствующих о скором наступлении ее изменений. Однако у пенициллина имеются и оп­ределенные недостатки, к которым прежде всего следует отнести про­блему лечения больных с повышенной чувствительностью или непере­носимостью антибиотика, хотя число зарегистрированных случаев ана­филаксии при введение пенициллина составляет всего 0,4%. Пенициллин в применяемых дозах не способен проникать через гематобиологические барьеры, что затрудняет его применение в обычных концентрациях для лечения больных с поздними формами сифилиса (включая поздние рецидивы), в особенности при поражениях нервной системы и внутрен­них органов. В подобных случаях прибегают к введению или массивных доз пенициллина или одновременно с пенициллином назначают препараты блокирующие его выведение почками.

В связи с этим, возникла необходимость создания резервных мето­дов лечения, которые, обладая высокой эффективностью, были бы сво­бодны от недостатков, присущих пенициллину.

К настоящему времени в качестве резервных препаратов для лечения сифилиса признаны следующие антибиотики не пенициллинового ряда: тетрациклин (доксициклин), эритромицин, азитромицин (сумамед), : цефтриаксон (Рекомендации по лечению и профилактике сифилиса МЗ РФ, 1993; А.Л. Машкиллейсон и др., 1996; А.А. Кубанов, 1997).

Тетрациклиновые препараты эффективны при лечении раннего сифилиса, однако их применение ограничено у беременных женщин из-за взаимодейсивия с эмбриональными костными тканями, которые становятся более хрупкими.

Эритромицин также достаточно эффективен при лечении первичного , и вторичного сифилиса, однако, известно гепатотоксическое действие ; этого препарата. Это ограничивает его применение у лиц с патологией ;' печени. Азитромицин (сумамед) стал применяться относительно недав-У но, отмечена его эффективность при свежих формах сифилиса, однако, для окончательного суждения требуется накопление клинического опы­та. Следует упомянуть, что ни один из перечисленных препаратов не ^'проникает через гематоэнцефалический барьер, а прием осуществляется , в течение длительного периода времени. Вот почему, поиск новых ре-; зервных методов лечения больных сифилисом все время продолжается.

В 1982 г в соответствии с рекомендациями ВОЗ для лечения больных сифилисом стали применять некоторые цефалоспорины, в том числе .цефтизоксим и цефтриаксон. Основанием для этого явились успешные опыты по лечению экспериментального сифилиса у кроликов, а также наблюдение реакции Герксгеймера у больного гонореей и, одновременно, скрытым сифилисом после введения цефтриаксона. Важной особен­ностью цефтриаксона является способность проникать в ткани и полос­ти организма, в том числе в спинномозговой канал, при отсутствии тератогенного действия. Все это является достаточным основанием для использования цефтриаксона при лечении больных различными формами сифилиса, включая скрытые и поздние, а также поражения нервной системы. С учётом нынешней эпидемиологической ситуации с заболевае­мостью в России, именно эти клинические формы будут превалировать в будущем в структуре заболеваемости люэсом.

38.16. СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА

Инструкция по лечению и профилактике сифилиса содержит ряд ва­риантов схем лечения больных сифилисом, из которых лечащий врач может выбрать наиболее благоприятный метод для данного больного. До начала лечения необходимо уточнить у больного переносимость пе­нициллина в прошлом. При хорошей переносимости в истории болезни делается запись: «Указаний на непереносимость пенициллина в анамнезе нет». С целью профилактики возможных аллергических осложнений ре­комендуется проводить кожный тест на переносимость пенициллина, а за 30 мин. до первой инъекции также перед каждой инъекцией дюрантных препаратов (новокаиновая соль бензилпенициллина, бензатин-бензилпени-циллин и другие средства) следует назначать по 1 таблетке одного из антигистаминных средств (диазолин, супрастин, димедрол, тавегил, пи-польфен, фенкарол и др.). Лечение больных сифилисом детей имеет ряд особенностей, зависящих от характера инфекции (приобретенный или врожденный сифилис), стадии заболевания, возраста и массы тела ре­бенка.

Превентивное лечение. Этот метод эффективен в отношении лиц, имевших половой или тесный бытовой контакт с больными в ранних ста­диях сифилиса, если с момента контакта прошло не более двух месяцев. ;; Лечение проводят амбулаторно бициллином-1, бициллином-3 или би-циллином-5 в разовых дозах соответственно 1 200 000 ЕД, 1 800 000 ЕД или 1 500 000 ЕД 2 раза в неделю; на курс 4 инъекции.

Можно использовать импортный бензатил-бензилпенициллин (экстенцил-лин, ретерпен или др.). Достаточно одной инъекции в дозе 2 400 000 ЕД.

В условиях стационара для превентивною лечения можно применять натриевую или калиевую соль пенициллина по 400 000 ЕД на инъекцию 8 раз в сутки (через 3 ч) на протяжении 14 дней. Возможно также при­менение новокаиновой соли пенициллина но 600 000 ЕД 2 раза в сутки, также в течение 14 дней.

Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом про­шло от 2 до 4 мес., проводят двукратно клинико-серологическое обсле­дование (с исследованием КСР, РИТ, РИФ) с интервалом в 2 мес. Если с момента контакта прошло более 4 мес., показано однократное клини­ко-серологическое обследование.

Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больно­го сифилисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для ле­чения больных первичным серопозитивным (вторичным свежим) сифи­лисом, если с момента трансфузии прошло не более 3 мес. В случаях, если этот срок составляет от 3 до 6 мес., то реципиент подвергается клинико-серологическому контролю (с постановкой КСР, РИТ, РИФ) дважды с интервалом 2 мес. Если после переливания крови прошло бо­лее 6 мес., то реципиент подвергается однократному клинико-серологи­ческому обследованию.

Новые методы лечения раннего сифилиса (длительность не бо­лее 2 лет). Проведенное в Институте антибиотиков (Москва) исследова­ние кинетики одного из препаратов бензатин-бензилпенициллина или бен-затин-пенициллина G-экстенциллина (Франция) и ретарпена (Австрия) ус­тановило, что при однократном их внутримышечном введении в дозе 2 400 000 ЕД бактерицидная концентрация в крови в отношении бледной трепонемы сохраняется в течение 23 дней (для санации организма от бледной трепонемы необходимо всего 10 дней). Учитывая эти данные, А.Л. Машкиллейсон, А.А. Кубанова, В.А. Аковбян, И.Я. Шахтермейстер и Др., изучив эффект экстенциллина при лечении более чем 600 больных ранними формами сифилиса, установили его сильное противосифилити-^ ческое действие и определили методику его применения. При первич­ном серонегативном сифилисе, достаточно одной инъекции экстенцилли—., на в дозе 2 400 000 ЕД. при первичном серопозитивном и вторичноад--сифилисе — 2 инъекции по 2 400 000 ЕД с интервалом в 7 дней; боль­ным вторичным рецидивным сифилисом с массой тела более 85 кг и больным ранним скрытым сифилисом — 3 инъекции экстенциллина в дозе 2 400 000 ЕД с интервалами в 7 дней. Перед введением 2 400 000 ЕД препарат разводят в 8 мл воды для инъекций (можно в 0,25% растворе ' новокаина) и вводят внутримышечно двухмоментно (можно в обе яго­дицы). За 20—30 мин. до инъекции больному дают 1 таблетку антигис-таминного препарата.

Эффективность терапии препаратами бензатинпенициллина объясня­ется не только длительным сохранением трепонемоцидной концентрации в крови, но и сохранением резервных возможностей нейтрофилов.

При непереносимости пенициллина, а также при сочетании сифилиса и урогенитального хламидиоза хороший терапевтический эффект при ранних формах сифилиса достигается назначением внутрь сумамеда (азитромицин) в течение 10 дней по 0,5 г в день (А.Л. Машкиллейсон, М.А. Гомберг, С.А. Кутин и др.) за 1 ч до или через 2 ч после еды.

При наличии у больного смешанной хламидийно-сифилитической ин­фекции первый прием сумамеда составляет 1 г; суммарная доза 5,5 г препарата. Следует учитывать, что к сумамеду, как и к другим антибио­тикам, кроме пенициллина, бледная трепонема может быть устойчива (в 1—1,5% случаев).

Роцефин (цефтрИаксон) показал высокую терапевтическую эффек­тивность при лечении больных свежими формами сифилиса, которая зак­лючается в разрешении клинических проявлений, быстрой и стойкой не-гативации серологических реакций, отсутствии серологических и клини­ческих рецидивов. Оптимальной методикой лечения свежих форм сифилиса является дозировка в 0,5 г, вводимая внутримышечно через день в течение 10 дней (5 инъекций) (А.А. Кубанов, 1997).

Для превентивного лечения эритромицин, эрициклин, тетрациклин или олететрин применяют по 0,5 г 4 раза в сутки, а метациклин по 0,3 г, доксициклин по 0,1 г 3 раза в день в течение 14 дней. У больных пер­вичным сифилисом эти антибиотики в тех же дозах применяют на протя­жении 20 дней, при вторичном свежем — 25 дней. У больных вторич­ным рецидивным, ранним скрытым сифилисом лечение резервными ан­тибиотиками (эритромицином, эрициклином, олететрином и тетрацикли­ном) осуществляется в тех же суточных дозах в течение 40 дней. При позднем скрытом сифилисе возможно сочетание этих антибиотиков и препаратов висмута. Не, рекомендуется назначать препараты тетрацикли-новой группы детям до 8 лет, так как эти средства взаимодействуют с-костной тканью. Кроме того, необходимо учитывать химико-фармаколо--гические особенности этих препаратов при приеме их внутрь. Эритромицин следует принимать за полчаса до или через час—полтора после при­ема пищи,, так как он разрушается в кислой среде желудочного сока. Препараты тетрациклиновой группы, особенно доксициклин, рекоменду­ется принимать во время или после еды, ибо они могут раздражать ели* зистую' оболочку желудочно-кишечного тракта. Тетрациклин, олететрин не следует запивать молоком или принимать одновременно с лекар­ственными средствами, понижающими кислотность желудочного сока, поскольку при этом образуются нерастворимые комплексы с солями кальция и магния. Доксициклин в отличие от других антибиотиков тетра-циклинового ряда лишен этого недостатка. Он более удобен еще и потому, что пролонгированный эффект его действия позволяет увеличить ночной перерыв в приеме препарата. При лечении всеми антибиотиками тетрациклинового ряда рекомендуется избегать длительного облучения прямыми солнечными лучами ввиду возможного проявления фотосенсибилизирующего побочного действия.

topref.ru

Диагностика и лечение сифилиса

Диагностика сифилиса основывается на клинических и лабораторных данных. Диагноз сифилиса ставят только после лабораторного подтвер­ждения, т. е. обнаружения бледных трепонем в отделяемом твердого шанкра, эрозивных, папул при первичном и вторичном сифилисе, и дан­ных серологического обследования. Серологические реакции являются чрезвычайно ценным методом не только для подтверждения диагноза сифилиса, но и наблюдения за динамикой его течения под влиянием ле­чения и определения излеченности болезни.

Стандартные компоненты комплекса серологических реакций (КСР) для констатации сифилитической инфекции в настоящее время дополня­ются трепонемньши реакциями: РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем), РИФ (реакция иммунофлюоресценции). Реакция Вассермана (RW, РВ) основана на феномене связывания комплемента. Для ее поста­новки используют кардиолипиновый антиген, являющийся холестерини-зированным спиртовым экстрактом из мышц бычьего сердца и облада­ющий сходными антигенными свойствами с бледной трепонемой.

Реакция Вассермана. Комплемент связывается комплексом (липо-идный антиген и реагин испытуемой сыворотки). Для индикации образо­вавшегося комплекса используют гемолитическую систему (эритроциты барана и гемолитическая сыворотка). В группу КСР кроме реакции связывания комплемента,с,кардиолипи-новым и трепонемным антигенами, включена реакция на стекле (экс­пресс-метод). Выраженность гемолиза при РВ обозначается плюсами:

резко положительная — 4 +; положительная — 3 +; слабоположитель­ная — 2 + или 1 +; отрицательная — -. Имеет значение и постановка реакции по количественному методу, т. е. с различными разведениями 'сыворотки (1:10; 1:20 и т.д. до 1:320). Многочисленность стандартных серологических реакций объясняется антигенной мозаичностью бледных трепонем, в связи с чем в сыворотке крови больных возникает соответ­ствующая множественность антител (комплементсвязывающие, агглюти­нины, преципитины, иммобилизины, антитела, вызывающие иммунную флюоресценцию и др.). В каждой стадии сифилиса могут преобладать те или иные антитела и, следовательно, реакции с одними антигенами могут быть уже положительными, а с другими — еще отрицательными. Кроме того, относительная специфичность стандартных серологических реак­ций вызывает необходимость во избежание диагностических ошибок пользоваться не одной из них, а комплексом реакций. КСР становятся положительными в конце 3-й или в течение 4-й недели после появления твердого шанкра. Эти реакции бывают резко положительными и в значи­тельном разведении сывороток практически у всех больных вторичным свежим (98—99%), вторичным рецидивным (100%), третичным актив­ным (70—80%) и третичным скрытым (50—60%) сифилисом. Однако КСР не является строго специфичным комплексом реакций для сифили­са. Они могут оказаться положительными у больных лепрой, туберкуле­зом, бруцеллезом, малярией, красной волчанкой, а также при пневмонии, заболеваниях печени, онкологических болезнях, после приема алкоголя, жирной пищи, во время беременности, особенно во второй ее половине, а также в течение первых 2 нед. после родов. С возрастом количество неспецифических ложноположительных результатов КСР увеличивается.

Для обоснованного диагноза сифилиса наряду с данными КСР учи­тываются клинические данные, результаты исследования на бледную трепонему в манифестных проявлениях первичного и вторичного сифи­лиса, данные других серологических реакций — РИБТ и РИФ.

РИБТ основана на феномене обездвиживания бледных трепонем ан­тителами типа иммобилизинов, имеющимися в сыворотке крови боль­ных сифилисом. В качестве антигена для РИБТ используют взвесь бледных трепонем, полученных из тканей сифилитического орхитд.дро-лцка. Бледные трепонемы после добавления к ним сыворотки крови больного прекращают движение, т. е. происходит их иммобилизация. Ре­зультаты реакции оценивают в процентах: положительная РИБТ констати­руется при иммобилизации от 51 до 100% .бледных трепонем, слабопо­ложительная — от 31 до 50%, сомнительная — от 21 до 30% и отрица­тельная — от 0 до' 20%. Реакцию ставят в условиях анаэробиоза. Им­мобилизины появляются, в сыворотке крови больных позднее, чем дру­гие антитела, поэтому РИБТ становится положительной позже, чем КСР и РИФ. РИБТ является наиболее специфичной из существующих реакций на сифилис. Ее основное назначение — распознавание ложноположительных результатов при постановке КСР. Это особенно важно в от­ношении больных, у которых сифилис протекает скрыто без наружных проявлений, но с поражением внутренних органов или нервной системы. Особенное значение имеет РИБТ при распознавании ложноположитель-ных результатов КСР у беременных. Следует помнить, что неспецифи­ческие положительные результаты РИБТ возможны и у больных саркои- • дозом, красной волчанкой, туберкулезом, циррозом печени и др. Однако при этих заболеваниях РИБТ бывает слабоположительной (от 30 до 50%) и никогда не достигает 100%. При лечении антибиотиками резуль­таты РИБТ становятся негативными. Поэтому исследования с помощью РИБТ проводятся только через 7 дней, если вводились водораствори­мые антибиотики, и через 25 дней после окончания лечения дюрантны-ми антибиотиками.

РИФ — более чувствительная реакция, поэтому она бывает поло­жительной уже в первичном серонегативном периоде сифилиса у 80% больных. По степени специфичности РИФ уступает РИБТ, что не позво­ляет заменить ею РИБТ, хотя техника ее значительно проще. Реакцию ставят в нескольких модификациях: РИФ-10, РИФ-200 и РИФ-абс. (аб­сорбированная). РИФ-10 более чувствительна, а РИФ-200 и РИФ-абс. более специфичны. Принцип реакции заключается в том, что специфи­ческий антиген (бледные трепонемы) соединяют с сывороткой крови больного (антитела) и антивидовой флюоресцирующей сывороткой (кро­личья сыворотка против глобулинов человека, соединенная с флюорес-цеином, — веществом, светящимся при ультрафиолетовом свете). При положительной реакции в люминесцентном микроскопе можно видеть желто-зеленое свечение бледных трепонем, поскольку они оказываются окружёнными прилепляющимися к ним флюоресцирующими антителами. Степень свечения оценивается плюсами, как и при КСР. Положительная реакция констатируется 4 +, 3 + и 2 +. При степени свечения 1 + и от­сутствии свечения реакция считается отрицательной. При вторичном си­филисе РИФ положительна почти в 100% случае. Она всегда положи­тельна при латентном сифилисе (99—100%), а при третичных формах и врожденном сифилисе положительна в 95—100%..

Экспресс-метод (микрореакция на стекле). В этой реакции, так же как и при КСР, используют кардиолипиновый антиген, одну каплю которого смешивают с 2—3 каплями сыворотки крови обследуемого человека в лунках специальной стеклянной пластины. Реакция протекает по механизму преципитации. Общая продолжительность постановки ре- акции 10—40 мин. Результат оценивают по кддинеству выпавшего осад­ка и величине хлопьев; выраженность реакции обозначают плюсами: 4 +,3 + и т.д., как и КСР. Микрореакция на стекле менее специфична для больных сифилисом, чем РВ, но несколько превосходит ее по чувстви­тельности. Ложноположительные результаты при экспресс-методе полу­чают чаще, чем при РВ. Поэтому этот метод разрешен для применения только как отборочная реакция при массовых обследованиях населения, диспансеризации и обследовании больных в клинико-диагностических ла­бораториях соматических больниц. Окончательный диагноз сифилиса на основании этого метода устанавливать запрещено. Только экспресс-ме­тод нельзя применять при обследовании доноров, беременных, а также для контроля после лечения больных сифилисом.

Для диагностики сифилиса можно использовать и другие методы:

иммуноферментный анализ (ИФА) с реакцией микропреципитации (РПМ) или реакцией пассивной гемагглютинации (РПГА) с РМП (в том числе зарубежных аналогов РМП — RPR или VDRL).

При проведении клинико-серологического контроля после специфи­ческого лечения (для определения эффективности терапии) допускается количественное исследование РМП (изучение титра реакции в динамике).

Иммуноферментный анализ (ИФА, Elisa). Принцип реакции зак­лючается в соединении сифилитического антигена, сорбированного на поверхности твердофазного носителя, с антигеном испытуемой сыворот­ки крови и выявления специфического комплекса антиген—антитело с помощью антивидовой иммунной сыворотки, меченной ферментом. Чувствительность и специфичность ИФА аналогичны РИФ.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Макромодифика­цию этой реакции именуют ТРНА, микромодификацию — МНА-ТР, ав­томатизированный вариант— АМНА-ТР. Работники ЦНИКВИ Г.Ф. Тим­ченко, Н.Н. Басова, В.Н. Беднова разработали отечественный диагности-кум для РПГА из патогенных и культуральных бледных трепонем. Уста­новлена высокая чувствительность и специфичность РПГА, особенно при поздних формах сифилиса. Простота постановки, низкая стоимость и высокая чувствительность РПГА дает возможность использовать ее в качестве отборочной реакции на сифилис. РПГА ставят в качественном и количественном вариантах, существуют макро- и микромодификации.

IgM-серология. В последние десятилетия широко изучается дина­мика образования антител в организме больных сифилисом до, в про­цессе и после окончания лечения. Это вызвано тем, что у пациентов, полноценно леченных по поводу сифилиса, в течение длительного вре­мени остаются положительные результаты специфических серологичес- ких реакций на сифилис, .что усложняет решение вопроса об излеченно-сти больных, а также постановку диагноза раннего врожденного сифили­са. Затруднена также дифференциальная диагностика рецидива заболева-, ния и реинфекции. При изучении антйтелообразовния в организме боль­ных сифилисом было установлено, что первыми после заражения выра­батываются специфические.IgM, выявляемые уже на второй неделе пос­ле заражения и достигающие максимальной концентрации в крови на 6— 9 неделе. Через 6 мес. после окончания терапии у большинства боль­ных в крови они не определяются. На четвертой неделе после инфици-рования организм начинает продуцировать специфические IgG. Этот вид иммуноглобулинов в наибольшем количестве определяется через 1—2 года после заражения. Следует обратить внимание на то, что специфи­ческие IgM перестают вырабатываться при исчезновении из организма антигена, а секреции IgG продолжается клонами клеток памяти. Кроме того крупные молекулы IgM не проходят через плаценту от матери к плоду, в связи с чем по Их наличию у ребенка судят об его инфицирова-нии бледной трепонемой. Ввиду того, что концентрация в крови специ­фических IgM закономерно снижается с течением времени, рост титра этих антител может служить вспомогательным признаком наличия реци­дива заболевания или реинфекции. В 1977 г. была предложена 19S IgM-ТА-абс., затем 19 IgM-TPHA. В основе этих тестов лежит разделение с помощью гель-фильтрации испытуемых сывороток крови на 19S IgM и 7S IgG и выявления первых с помощью иммунофлюресцентного метода и теста гемагглюцинации. В 1980 г. В. Шмидт описал реакцию гемад-сорбции на твердофазном носителе IgM-SPHA, объединившую элементы постановки ИФА и РПГА, а в 1983 г. Е. Линдешмидт предложил IgM-TP-ABS-Elisa. А. Люгер (1981) определил, что для установления актив­ности специфического процесса в ЦНС важно определение IgM путем

постановки 19S IgM-SPHA.

Особое внимание обращается на сероконверсию при сифилисе у младенцев, матери которых получали противосифилитическое лечение. 'Диагноз врожденного сифилиса нередко ставится ошибочно у здоровых новорожденных на основании выявления у них IgG-AT, которые попада­ют в кровь ребенка через плацентарный барьер от больных сифилисом матерей. Требуется дополнительное тестирование IgM-AT и использова­ние комбинаций различных тестов для исключения врожденного сифили­са у младенцев, рожденных от леченных от сифилиса матерей, при нали­чии у первых положительных серологических реакций, но отсутствии клинических симптомов.

Реакция пассивной гемагтлютинации в серодиагностике сифилиса (РПГА) в отличие от РИФ и ИФА отличается методической простотой постановки, быстротой получения результатов и высокой воспроизводи­мостью. Учитывая эти качества РПГА должна использоваться как скрининг-тест при массовых обследованиях на сифилис. Принцип метода зак­лючается в том, что при взаимодействии сыворотки крови, содержащей специфические антитела, с эритроцитами, сенсибилизированными блед­ной трепонемой, наблюдается характерная их агглютинация. Сенсибили­зация эритроцитов может производиться антигенами патогенных и куль-туральных штаммов бледных трепонем. РПГА является ценным диагнос­тическим тестом на всех стадиях сифилиса, особенно чувствительна при поздних формах сифилиса.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА

Лечение больных сифилисом осуществляется в соответствии 'со специальной инструкцией. Препараты, назначаемые для лечения больных сифилисом, называются специфическими противосифилитическими сред­ствами. Их назначают после установления диагноза и обязательного его подтверждения лабораторными исследованиями. Лечение рекомендуется начинать как можно скорее (при ранних активных формах сифилиса — в первые 24 ч). Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз и эффективнее результаты лечения. Инструкцией предусмотрены следую­щие виды лечения противосифилитическими препаратами.

1. Специфическое лечение больных сифилисом с подтвержденным диагнозом.

2. Превентивное лечение лиц, находившихся в тесном бытовом или половом контакге с больными сифилисом, проводится, если с момента контакта прошло не более 2 мес. По истечении 2 мес. превентивное лечение не проводится, а данное лицо ставится на ежемесячный клинико-серологический контроль в течение 4 мес.

3. Профилактическое лечение с целью профилактики врожденного ' сифилиса проводится в отношении беременных, болевших в прошлом сифилисом, получивших полноценную терапию, но не снятых с учета, а также беременных, которые получили полноценное противосифилитическое лечение и сняты с учета по поводу сифилиса. Новорожденным на­значают лечение как профилактическое в случаях, если они родились без клинических и серологических симптомов сифилиса от матерей, не­полноценно лечившихся, в прошлом или не успевших получить полнос­тью профилактическое лечение во время беременности.

4. Пробное лечение (ex juvantibus) назначают лицам, у которых клиничёская картина позволяет подозревать наличие поздних третичных сифилитических поражений кожи, костей, суставов, внутренних органов и нервной системы, а лабораторные серологические исследования (КСР, РИБТ и РИФ) не могут подтвердить или отвергнуть такой диагноз, а клиника не позволяет исключить возможность сифилиса.

5. Больные гонореей с невыявлеными источниками заражения в слу­чае невозможности установить за ними диспансерное наблюдение (лица без определенного места жительства, работы и ведущие аморальный образ жизни и т. д.) подлежат превентивному противосифилитическому лечению в условиях стационара. В тех случаях, когда госпитализация этих больных не представляется возможной, превентивное лечение про­водится амбулаторно одним из дюрантных препаратов пенициллина.

Допускается проведение так называемого эпидемиологического ле­чения, заключающегося в том, что при наличии очевидных клинических симптомов сифилиса, положительной микрореакции преципитации и со­ответствующего эпиданамнеза, лечение начинают немедленно, не ожи­дая результатов серологических реакций, подтверждающих диагноз.

За последние годы накоплен большой материал по оптимизации ме­тодов лечения больных с различными стадиями и формами сифилиса. Основной тенденцией в настоящее время является совершенствование методов лечения с целью укорочения сроков продолжительности его по всем схемам. В основу разработанных методов положен принцип повы­шения разовых и курсовых доз антибиотиков при различных стадиях си­филиса в комплексе с неспецифической терапией, а также метод лече­ния свежего сифилиса, рекомендуемый ВОЗ, с использованием импорт­ного бензатин-пенициллина g и др.

Препараты для лечения сифилиса

Начиная с 1943 г. и по настоящее время, пенициллин и его соли яв­ляется препаратами первого выбора для регулярного лечения больных сифилисом. (Ю.К. Скрипкин и др, 1975; К.К. Борисенко и др., 1988; В.А. Аковбян, Л.Д. Федорова, 1996; R. Т. Rolfs. 1993).

За более чем полувековую историю применения пенициллина чув­ствительность к нему бледной тренонемы остается по-прежнему высо­кой и нет сколько-нибудь серьезных доказательств, свидетельствующих о скором наступлении ее изменений. Однако у пенициллина имеются и оп­ределенные недостатки, к которым прежде всего следует отнести про­блему лечения больных с повышенной чувствительностью или непере­носимостью антибиотика, хотя число зарегистрированных случаев ана­филаксии при введение пенициллина составляет всего 0,4%. Пенициллин в применяемых дозах не способен проникать через гематобиологические барьеры, что затрудняет его применение в обычных концентрациях для лечения больных с поздними формами сифилиса (включая поздние рецидивы), в особенности при поражениях нервной системы и внутрен­них органов. В подобных случаях прибегают к введению или массивных доз пенициллина или одновременно с пенициллином назначают препараты блокирующие его выведение почками.

В связи с этим, возникла необходимость создания резервных мето­дов лечения, которые, обладая высокой эффективностью, были бы сво­бодны от недостатков, присущих пенициллину.

К настоящему времени в качестве резервных препаратов для лечения сифилиса признаны следующие антибиотики не пенициллинового ряда: тетрациклин (доксициклин), эритромицин, азитромицин (сумамед), : цефтриаксон (Рекомендации по лечению и профилактике сифилиса МЗ РФ, 1993; А.Л. Машкиллейсон и др., 1996; А.А. Кубанов, 1997).

Тетрациклиновые препараты эффективны при лечении раннего сифилиса, однако их применение ограничено у беременных женщин из-за взаимодейсивия с эмбриональными костными тканями, которые становятся более хрупкими.

Эритромицин также достаточно эффективен при лечении первичного , и вторичного сифилиса, однако, известно гепатотоксическое действие ; этого препарата. Это ограничивает его применение у лиц с патологией ;' печени. Азитромицин (сумамед) стал применяться относительно недав-У но, отмечена его эффективность при свежих формах сифилиса, однако, для окончательного суждения требуется накопление клинического опы­та. Следует упомянуть, что ни один из перечисленных препаратов не ^'проникает через гематоэнцефалический барьер, а прием осуществляется , в течение длительного периода времени. Вот почему, поиск новых ре-; зервных методов лечения больных сифилисом все время продолжается.

В 1982 г в соответствии с рекомендациями ВОЗ для лечения больных сифилисом стали применять некоторые цефалоспорины, в том числе .цефтизоксим и цефтриаксон. Основанием для этого явились успешные опыты по лечению экспериментального сифилиса у кроликов, а также наблюдение реакции Герксгеймера у больного гонореей и, одновременно, скрытым сифилисом после введения цефтриаксона. Важной особен­ностью цефтриаксона является способность проникать в ткани и полос­ти организма, в том числе в спинномозговой канал, при отсутствии тератогенного действия. Все это является достаточным основанием для использования цефтриаксона при лечении больных различными формами сифилиса, включая скрытые и поздние, а также поражения нервной системы. С учётом нынешней эпидемиологической ситуации с заболевае­мостью в России, именно эти клинические формы будут превалировать в будущем в структуре заболеваемости люэсом.

38.16. СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА

Инструкция по лечению и профилактике сифилиса содержит ряд ва­риантов схем лечения больных сифилисом, из которых лечащий врач может выбрать наиболее благоприятный метод для данного больного. До начала лечения необходимо уточнить у больного переносимость пе­нициллина в прошлом. При хорошей переносимости в истории болезни делается запись: «Указаний на непереносимость пенициллина в анамнезе нет». С целью профилактики возможных аллергических осложнений ре­комендуется проводить кожный тест на переносимость пенициллина, а за 30 мин. до первой инъекции также перед каждой инъекцией дюрантных препаратов (новокаиновая соль бензилпенициллина, бензатин-бензилпени-циллин и другие средства) следует назначать по 1 таблетке одного из антигистаминных средств (диазолин, супрастин, димедрол, тавегил, пи-польфен, фенкарол и др.). Лечение больных сифилисом детей имеет ряд особенностей, зависящих от характера инфекции (приобретенный или врожденный сифилис), стадии заболевания, возраста и массы тела ре­бенка.

Превентивное лечение. Этот метод эффективен в отношении лиц, имевших половой или тесный бытовой контакт с больными в ранних ста­диях сифилиса, если с момента контакта прошло не более двух месяцев. ;; Лечение проводят амбулаторно бициллином-1, бициллином-3 или би-циллином-5 в разовых дозах соответственно 1 200 000 ЕД, 1 800 000 ЕД или 1 500 000 ЕД 2 раза в неделю; на курс 4 инъекции.

Можно использовать импортный бензатил-бензилпенициллин (экстенцил-лин, ретерпен или др.). Достаточно одной инъекции в дозе 2 400 000 ЕД.

В условиях стационара для превентивною лечения можно применять натриевую или калиевую соль пенициллина по 400 000 ЕД на инъекцию 8 раз в сутки (через 3 ч) на протяжении 14 дней. Возможно также при­менение новокаиновой соли пенициллина но 600 000 ЕД 2 раза в сутки, также в течение 14 дней.

Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом про­шло от 2 до 4 мес., проводят двукратно клинико-серологическое обсле­дование (с исследованием КСР, РИТ, РИФ) с интервалом в 2 мес. Если с момента контакта прошло более 4 мес., показано однократное клини­ко-серологическое обследование.

Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больно­го сифилисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для ле­чения больных первичным серопозитивным (вторичным свежим) сифи­лисом, если с момента трансфузии прошло не более 3 мес. В случаях, если этот срок составляет от 3 до 6 мес., то реципиент подвергается клинико-серологическому контролю (с постановкой КСР, РИТ, РИФ) дважды с интервалом 2 мес. Если после переливания крови прошло бо­лее 6 мес., то реципиент подвергается однократному клинико-серологи­ческому обследованию.

Новые методы лечения раннего сифилиса (длительность не бо­лее 2 лет). Проведенное в Институте антибиотиков (Москва) исследова­ние кинетики одного из препаратов бензатин-бензилпенициллина или бен-затин-пенициллина G-экстенциллина (Франция) и ретарпена (Австрия) ус­тановило, что при однократном их внутримышечном введении в дозе 2 400 000 ЕД бактерицидная концентрация в крови в отношении бледной трепонемы сохраняется в течение 23 дней (для санации организма от бледной трепонемы необходимо всего 10 дней). Учитывая эти данные, А.Л. Машкиллейсон, А.А. Кубанова, В.А. Аковбян, И.Я. Шахтермейстер и Др., изучив эффект экстенциллина при лечении более чем 600 больных ранними формами сифилиса, установили его сильное противосифилити-^ ческое действие и определили методику его применения. При первич­ном серонегативном сифилисе, достаточно одной инъекции экстенцилли—., на в дозе 2 400 000 ЕД. при первичном серопозитивном и вторичноад--сифилисе — 2 инъекции по 2 400 000 ЕД с интервалом в 7 дней; боль­ным вторичным рецидивным сифилисом с массой тела более 85 кг и больным ранним скрытым сифилисом — 3 инъекции экстенциллина в дозе 2 400 000 ЕД с интервалами в 7 дней. Перед введением 2 400 000 ЕД препарат разводят в 8 мл воды для инъекций (можно в 0,25% растворе ' новокаина) и вводят внутримышечно двухмоментно (можно в обе яго­дицы). За 20—30 мин. до инъекции больному дают 1 таблетку антигис-таминного препарата.

Эффективность терапии препаратами бензатинпенициллина объясня­ется не только длительным сохранением трепонемоцидной концентрации в крови, но и сохранением резервных возможностей нейтрофилов.

При непереносимости пенициллина, а также при сочетании сифилиса и урогенитального хламидиоза хороший терапевтический эффект при ранних формах сифилиса достигается назначением внутрь сумамеда (азитромицин) в течение 10 дней по 0,5 г в день (А.Л. Машкиллейсон, М.А. Гомберг, С.А. Кутин и др.) за 1 ч до или через 2 ч после еды.

При наличии у больного смешанной хламидийно-сифилитической ин­фекции первый прием сумамеда составляет 1 г; суммарная доза 5,5 г препарата. Следует учитывать, что к сумамеду, как и к другим антибио­тикам, кроме пенициллина, бледная трепонема может быть устойчива (в 1—1,5% случаев).

Роцефин (цефтрИаксон) показал высокую терапевтическую эффек­тивность при лечении больных свежими формами сифилиса, которая зак­лючается в разрешении клинических проявлений, быстрой и стойкой не-гативации серологических реакций, отсутствии серологических и клини­ческих рецидивов. Оптимальной методикой лечения свежих форм сифилиса является дозировка в 0,5 г, вводимая внутримышечно через день в течение 10 дней (5 инъекций) (А.А. Кубанов, 1997).

Для превентивного лечения эритромицин, эрициклин, тетрациклин или олететрин применяют по 0,5 г 4 раза в сутки, а метациклин по 0,3 г, доксициклин по 0,1 г 3 раза в день в течение 14 дней. У больных пер­вичным сифилисом эти антибиотики в тех же дозах применяют на протя­жении 20 дней, при вторичном свежем — 25 дней. У больных вторич­ным рецидивным, ранним скрытым сифилисом лечение резервными ан­тибиотиками (эритромицином, эрициклином, олететрином и тетрацикли­ном) осуществляется в тех же суточных дозах в течение 40 дней. При позднем скрытом сифилисе возможно сочетание этих антибиотиков и препаратов висмута. Не, рекомендуется назначать препараты тетрацикли-новой группы детям до 8 лет, так как эти средства взаимодействуют с-костной тканью. Кроме того, необходимо учитывать химико-фармаколо--гические особенности этих препаратов при приеме их внутрь. Эритромицин следует принимать за полчаса до или через час—полтора после при­ема пищи,, так как он разрушается в кислой среде желудочного сока. Препараты тетрациклиновой группы, особенно доксициклин, рекоменду­ется принимать во время или после еды, ибо они могут раздражать ели* зистую' оболочку желудочно-кишечного тракта. Тетрациклин, олететрин не следует запивать молоком или принимать одновременно с лекар­ственными средствами, понижающими кислотность желудочного сока, поскольку при этом образуются нерастворимые комплексы с солями кальция и магния. Доксициклин в отличие от других антибиотиков тетра-циклинового ряда лишен этого недостатка. Он более удобен еще и потому, что пролонгированный эффект его действия позволяет увеличить ночной перерыв в приеме препарата. При лечении всеми антибиотиками тетрациклинового ряда рекомендуется избегать длительного облучения прямыми солнечными лучами ввиду возможного проявления фотосенсибилизирующего побочного действия.

www.coolreferat.com

Лабораторная диагностика сифилиса — реферат

Лабораторная диагностика сифилиса

В последнее десятилетие в лабораторной диагностике сифилиса произошли значительные изменения. Такие классические тесты, как реакция связывания комплемента (реакция Вассермана), реакция Кана, цитохолевая и другие реакции преципитации утратили свою актуальность вследствие недостаточной чувствительности и большого количества неспецифических результатов. Вместо них используются во много раз более чувствительные и специфичные тесты. Внедрены молекулярно-биологические ДНК- и РНК-тесты. При интерпретации результатов тестирования используется компьютерный анализ, что исключает их субъективную оценку. Тестирование автоматизировано, методы стандартизированы, разработаны и сертифицированы различные диагностические комплексы. Это открывает широкие возможности для диагностики сложнейших случаев заболевания. В диагностике сифилиса используются: 1. Бактериоскопия. 2. Методы серологического исследования (неспецифические и специфические). 3. Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). 4. Гистологическое исследование - преимущественно в стадии третичного сифилиса. 5. Бактериоскопическое исследование. 6. Микроскопическое исследование нативного препарата отделяемого эрозивных или язвенных высыпаний или пунктата из лимфоузла для выявления Treponema pallidum.

Бактериоскопический метод

Получение материала и подготовка к исследованию Материал со слизистых оболочек, кожи половых органов или экстрагенитальной области с подозрительными эрозивными или язвенными дефектами, непосредственно с поверхности твердого шанкра, широкой кондиломы, эрозивных папул получает врач лаборатории или любой другой врач в помещении, где подготовлен микроскоп с темным полем зрения. Поверхность ulcus durum или эрозивных папул протирается тампоном, смоченным в физиологическом растворе, и затем раздражается бактериологической платиновой или вольфрамовой петлей несколько минут, пока из глубоких слоев не покажется прозрачная тканевая жидкость. Необходимо следить, чтобы к ней не примешивалась кровь, в противном случае это затруднит исследование. Полученная жидкость переносится петлей на предметное стекло, куда при необходимости можно добавить физиологический раствор. Подготовленный препарат исследуется в темном поле микроскопа. Если результат негативный, исследование повторяется несколько дней подряд, а в промежутках между исследованиями применяются аппликации с физиологическим раствором. Перед микроскопическим исследованием нельзя использовать антибиотики и местные антисептические средства! Исследование Полученный материал с каплей физиологического раствора, помещенный на предметное стекло и накрытый покровным стеклом, исследуется под микроскопом с помощью объектива с 40-кратным увеличением и окуляра с 10-кратным увеличением. Для микроскопического подтверждения диагноза необходимо обнаружить, по крайней мере, 2-3 морфологически типичные, живые трепонемы с характерными движениями. Отрицательный результат не исключает вероятность заболевания сифилисом, поэтому исследование необходимо повторить несколько раз. Употребление пациентом антибиотиков или местных антисептических средств является важным моментом в анамнезе. Клиническое значение Диагноз первичного серонегативного сифилиса может быть подтвержден только при наличии бледных трепонем. У пациентов с приобретенным или с врожденным сифилисом трепонемы обнаруживаются во всех сифилидах как раннего, так и позднего сифилиса. Интенсивность тканевой реакции обратно пропорциональна количеству этих микроорганизмов, наибольшее количество которых находится в первичной сифиломе (твердый шанкр), в региональных лимфоузлах и папулах вторичного свежего сифилиса, а наименьшее - в поздних сифилидах. У пациентов с вторичным сифилисом бледные трепонемы могут обнаруживаться во всех органах. В циркулирующей крови трепонемы могут присутствовать кратковременно только у пациентов с вторичным свежим сифилисом и ранним врожденным сифилисом. Кровь является неблагоприятной средой для трепонем, которую они быстро покидают, мигрируя в ткани. Чрезвычайно трудно обнаружить трепонемы в цереброспинальной жидкости даже у пациентов с tabes dorsalis и прогрессивным параличом. Сперма человека является инфекционной. Моча, пот, слюна не являются контагиозными, если они не соприкасаются с мокнущими высыпаниями. Напротив, в молоке матери трепонемы обнаруживаются. У больных сифилисом трепонемы можно выявить в пунктате лимфоузлов, в селезенке и в неспецифических повреждениях (в экссудате полостных элементов различного происхождения, например, в пузырьках herpes simplex). Метод характеризуется низкой себестоимостью, ответ можно получить в течение получаса. Возможные ошибки Для быстрой диагностики сифилиса важно, чтобы больной не занимался самолечением. Если поверхность шанкра, кондиломы или эрозивной папулы покрыта корочкой, образовавшейся в результате вторичного инфицирования, ее следует очистить с помощью физраствора. Раздражение поверхности элемента с целью получения тканевой жидкости необходимо выполнять очень осторожно, чтобы не вызвать кровотечение, поскольку наличие эритроцитов в микропрепарате затрудняет качественную диагностику. Исследование считается положительным только при обнаружении морфологически типичных трепонем с наличием, по крайней мере, 8 завитков и характерными движениями. Treponema pallidum необходимо дифференцировать с Т. refringens, Т. balantidis, Т. phagadenis, Т. gracilis, Т. macrodentinum, T.microdentinim.

Серодиагностика сифилиса

В выявлении и подтверждении диагноза сифилиса, особенно в случае поздних и латентных форм заболевания, когда клинические проявления ничтожны или отсутствуют, решающее значение отдается серологическим методам диагностики. Отмечены случаи, когда о заболевании сифилисом свидетельствуют только полученные специфические положительные результаты тестирования при исследовании сыворотки или плазмы.

Неспецифические (нетрепонемные) тесты

К неспецифическим (нетрепонемным) тестам, являющимся методами экспресс-диагностики сифилиса, относятся RPR (Rapid Plasma Reagins), тест с инактивированной сывороткой - МРП (микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном) и их модификации. Это так называемые флокуляционные тесты, где сформировавшийся в ходе реакции комплекс «антиген + антитело» образует хлопья, которые различимы при помощи лупы. Во всех указанных тестах в качестве антигена используется кардиолипиновый антиген, полученный из сердечной мышцы быка и не имеющий никакой связи с антигенами возбудителя сифилиса Treponema pallidum. В диагностике сифилиса нетрепонемные тесты используются в качестве скрининговых (отборочных) и не подходят для подтверждения диагноза сифилиса. Такие тесты применяются для обследования больших групп населения во время профилактических осмотров или в эпидемиологически неблагоприятной ситуации. Тесты достаточно чувствительны, технически просты, однако требуют специально обученного персонала. Результаты тестирования должен оценивать и подтверждать врач. Для экспресс-диагностики используются преимущественно серологические тесты МРП и RPR. Чувствительность нетрепонемных тестов при ранних формах сифилиса составляет приблизительно 70%, в случае вторичного сифилиса - 100%, при латентных формах - 30%. Неспецифические тесты могут давать ложноположительные результаты в 2-2,8% случаев. У отдельных категорий пациентов, например, у беременных, это число может увеличиваться до 3-3,5%. МРП и RPR становятся позитивными через 1 -4 недели после появления шанкра, то есть через 1-1,5 месяца после инфицирования. Примерно в 2% случаев наблюдается так называемый феномен «прозоны», когда на фоне выраженной клинической картины сифилиса и положительных результатов специфических серологических реакций RPR могут не давать положительных результатов. В таких случаях положительный результат получают, разбавив образец сыворотки. При обследовании беременных, доноров, пациентов отоларингологического, неврологического и психоневрологического отделений, нетрепонемные тесты обязательно применяются в комплексе со специфическим диагностическим тестом (РПГА, ИФА). Количественные методы (определение титра антител) МРП и RPR используются для контроля эффективности лечения. Принцип МРП При соединении эмульсии кардиолипинового антигена с плазмой или сывороткой больного сифилисом образуется флокулят (комплекс «антиген + антитело»), который выглядит как белые снежинки. У каждой из тест-систем (МРП, RPR) имеются свои технические особенности, однако принцип метода одинаков. Исследуемый материал Плазма или сыворотка, используемые для анализа, должны быть прозрачными. Для тестирования не подходит хилезный или гемолизированный материал. - Получение плазмы из капиллярной крови: кровь из пальца берут аналогично методике определения СОЭ. В пипетку Панченко набирается 5% раствор цитрата натрия до отметки «К», а затем выливается обратно в бутылочку до отметки на пипетке «25». Оставшийся цитрат натрия сливается в пробирку для центрифуги, куда добавляют три пипетки крови из пальца пациента, набранной до отметки «К», и перемешивают. Кровь оставляют при комнатной температуре до разделения плазмы и эритроцитов. Чтобы ускорить процесс, кровь можно центрифугировать. Полученную плазму забирают пипеткой Пастера или специальной пипеткой и используют для диагностики. Для получения плазмы рекомендуется применять специальные микроветы. Материал необходимо доставить в лабораторию в течение 4-6 часов. - Получение инактивированной сыворотки: сыворотку собирают либо при ее отделении от сгустка при отстаивании крови, либо путем центрифугирования стерильно взятой крови из вены. В холодильнике сыворотку можно хранить при температуре 4°С до 5 дней. В лаборатории полученная сыворотка инактивируется при температуре +5б°С в течение 30 мин. Тестирование выполняется на прозрачных полистироловых пластинах с углублением (МРП) или на специальных картонных пластинах (RPR). Оценка результатов Результаты МРП читают в проходящем свете на черной основе или над световым источником невооруженным глазом или с помощью лупы. В углублениях, где находится плазма или сыворотка больного сифилисом в различных количествах образуются белые хлопья разного размера. Если в углублении отмечаются большие хлопья или их конгломераты, и окружающая жидкость становится прозрачной, результат считается положительным (4+, 3+). Мелкие хлопья - результат слабо положительный (2+, 1+). В отрицательном случае хлопья не образуются (негативный). В сомнительных случаях (+\-) следует ориентироваться по «отрицательному контролю». Если в углублении отрицательного контроля хлопья не образуются, результат оценивается как сомнительный (+\-). Исследование продолжается количественным методом, путем разбавления сыворотки, поскольку необходимо исключить так называемый феномен «прозоны>, когда в неразведенном образце плазмы или сыворотке преципитат не образуется, а при его разведении возникают хлопья. Для проведения RPR-теста используются готовые к употреблению сертифицированные реагиновые комплексы. Количественный метод МРП, RPR используется для определения количества антител в образце исследуемой сыворотки во время и после лечения. Возможные ошибки Неправильное взятие крови из пальца - в капилляре находятся пузырьки, неточно фиксируется отметка на капилляре. 1. В реакции отсутствует контрольная сыворотка (также слабо положительной). 2. В готовой эмульсии неравномерная концентрация антигена по причине недостаточного перемешивания перед применением. 3. Бактериальное инфицирование рабочего раствора. 4. Несоблюдение правил хранения и изготовления плазмы, сыворотки, антигенов и их рабочего раствора. 5. Использование двухвалентного цитрата натрия вместо трехвалентного. 6. Нарушение правил использования посуды, пипеток, несоблюдение порядка исследования. Несоблюдение упомянутых правил может давать как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты.

Специфические (трепонемные) тесты

С помощью специфических тестов в сыворотке больного сифилисом обнаруживаются антитела, образованные в организме к специфическим антигенам Treponema pallidum. Трепонемные тесты используются для постановки и подтверждения диагноза, а также в дифференциальной диагностике. Для специфических тестов характерны большая чувствительность и высокоспецифичные результаты. Механизмы специфических тестов не одинаковы, с их помощью можно обнаружить различные антитела, поэтому показания к их использованию различаются. Назначая эти исследования, врач должен понимать сущность каждого теста, уметь обосновать свой выбор, ориентироваться в разнообразных тестах, чтобы выбрать оптимальный вариант для постановки диагноза и соответствующего лечения, а также сделать заключение о его результатах. К трепонемным тестам, наиболее часто используемым в диагностике относятся РПГА и И ФА.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА, ТРНА)

Принцип метода Syphilis TPHA-Test (Treponema pallidum haemagglutination test) - реакция непрямой гемагглютинации, которую используют для выявления специфических антител к Treponema pallidum. Эритроциты барана или петуха сенсибилизируются антигеном Treponema pallidum. В присутствии антител происходит агглютинация сенсибилизированных клеток - в микролунках образуются специфические рисунки. Клеточная суспензия содержит также трепонемный экстракт Рейтера, который абсорбирует непатогенные трепонемные антитела. Исследуемый материал Исследуется только сыворотка. Не подходят гемолизированные и мутные образцы. Образцы можно хранить 24 часа от +2 до + 8°С, или до 4 недель при температуре - 20°С. Характеристика метода РПГА - хороший диагностический тест, однако положительные результаты необходимо подтверждать с помощью какого-либо другого специфического теста диагностики сифилиса. В случае излеченного сифилиса результаты РПГА могут длительно оставаться положительными. Ложноположительные результаты наблюдаются в случае лепры, инфекционного мононуклеоза, а также в случае заболеваний соединительной ткани. Результаты читают через 45-60 минут. Интерпретация результатов Результаты оцениваются по системе «4+». - Отрицательный результат определяется тогда, когда в центре лунки с сывороткой для теста образуется ясная и четкая точка из неагглютинированных клеток с/или без очень маленького просвета в центре. Сомнительный результат определяется тогда, когда в центре точки из неагглютинированных клеток вместо маленького просвета появляется кольцо небольшой плотности на прозрачном фоне. Такие образцы необходимо тщательно проверить повторно (+/-, «1+» - сомнительный). Положительный результат определяется в том случае, когда клетки агглютинируют, образуя подобный поляне участок, вокруг которого формируется кольцо. В зависимости от его величины результат реакции оценивается соответственно «2+», «3+» или «4+». Если в контрольной лунке теста наблюдается точка неагглютинирующих клеток, это значит, что сыворотка пригодна к тестированию. Если в контрольной лунке теста произошла реакция, это значит, что в исследуемом образце содержатся неспецифические агглютинины. Сыворотка для тестирования непригодна и ее необходимо тщательно обработать.

Количественный метод РПГА

Для контроля эффективности лечения можно использовать количественный метод РПГА - определение титра антител. Титрование рекомендуется выполнять при резко положительных пробах, которые оценены как «4+», так как результат «4+» бывает в том случае, если титр пробы > 1:80. Интерпретация результатов Если в контрольной лунке гемагглютинация не происходит, то наблюдаемая гемагглютинация в лунках теста свидетельствует, что проба положительная. Титр определяется по последнему разведению, которое указывает на результат <4+»: 1. разведение в лунке 1:80 2. разведение в лунке 1:160 3. разведение в лунке 1:320 и т. д. Титровать результаты «3+» или «2+» нет необходимости. Для исследования каждой пробы необходимо использовать также положительные и отрицательные контрольные сыворотки РПГА. Отрицательная контрольная сыворотка всегда демонстрирует выраженную точку, положительная контрольная сыворотка - гемагглютинацию «4+». Для РПГА характерна высокая чувствительность, с ее помощью можно обнаружить очень небольшое количество антител в сыворотке. Тест после лечения негативируется очень медленно, он может показывать слабоположительные результаты многие годы после выздоровления.

Тесты иммуноферментного анализа - ИФА

Тест принадлежит к иммуноферментным тестам, которые в последнее время широко используются в мире для диагностики различных инфекционных заболеваний. В диагностику сифилиса ИФА начали внедрять в 80-е годы, когда были разработаны и сертифицированы диагностические тесты и стандартизирована методика тестирования. В основе теста лежит непрямой метод Кунса. В сыворотке больного обнаруживаются специфические антитела. По чувствительности и специфичности тест сравним с иммунофлуоресцентными тестами. С помощью ИФА-теста можно выявить антитела всех существенных классов (IgM, IgA, IgG). Особенно ценен ИФА-тест в ранней диагностике сифилиса, поскольку он становится положительным уже в конце инкубационного периода. ИФА-тест является идеальным методом диагностики, подходящим для одновременного исследования большого числа образцов. Его рекомендуется использовать при обследовании беременных, контактных лиц, доноров и представителей групп риска. ИФА используется также как подтверждающий тест для образцов, демонстрирующих положительные результаты при использовании различных неспецифических тестов и РПГА. Серологическую диагностику сифилиса затрудняют присутствие в крови ревматоидного фактора, других антител и перекрестные реакции с другими родственными бактериями, например, Treponema phagedenis и Borrelia burgdorferi. При использовании ИФА-теста эти факторы практически не влияют на результаты. Высокая концентрация липидов, гемолиз пробы не являются препятствиями для тестирования, как в случае большинства других тестов. ИФА-тест позволяет определять все существенные классы антител и показывает высокую степень чувствительности на всех стадиях болезни (чувствительность теста 97-98%, специфичность - 98,5-99%). Отрицательный результат ИФА исключает сифилитическую инфекцию с большой степенью вероятности. В последние годы созданы тест-системы для определения отдельных классов антитрепонемных антител IgM-ИФА, IgG-ИФА. ИФА может оставаться положительным долгие годы даже у пролеченных пациентов, поэтому не используется как критерий выздоровления. У ИФА-тестов не наблюдается феномен «прозоны», который дает ложноотрицательные результаты при других методах тестирования, так как титр специфических антител очень высокий. Принцип метода 1. АГ осаждают на лунках полистиролового планшета. 2. Добавляют исследуемую сыворотку, образуется комплекс «АГ+АТ». 3. Добавляют антитела к иммуноглобулинам человека, меченные энзимом. 4. Добавляют субстрат, изменяющий цвет, и по интенсивности окраски определяют активность энзима. Цвет раствора зависит от количества антител в исследуемой пробе. С помощью этого метода можно определить антитела IgG и IgM вместе, а также антитела класса IgM отдельно. Результаты расцениваются как «положительные» или «отрицательные».

Тесты, подтверждающие диагноз сифилиса

Иммунофлюоресцентные тесты - РИФ (FTA) К этой группе относятся: РИФ-200, РИФ-абс (FTA-abc), IgM РИФ абс (IgM FTA-abc), РИФ ликв. Начиная с 60-х годов XX столетия для подтверждения и дифференциальной диагностики сифилиса широко используются чувствительные и специфические иммунофлюоресцентные тесты. Антитела-иммунофлюоресцины, определяемые с помощью таких тестов, раньше всего появляются в сыворотке, поэтому тест становится положительным к концу первой недели после инфицирования. Это позволяет диагностировать сифилис, когда другие тесты (кроме ИФА) остаются отрицательными. РИФ-абс при первичном серонегативном сифилисе является положительной в 87% случаях в конце второй и начале третьей недели после появления первичного аффекта. Чтобы уменьшить количество ложноположительных результатов (РИФ-абс - 2,8-3%), рекомендуется использовать комплекс реакций - РИФ-абс + РИФ-200. Ложноположительные результаты при РИФ-200 наблюдаются примерно в 2% случаев. В случае вторичного сифилиса РИФ-абс положительна в 100%, в случае поздней формы заболевания - в 92-100%, в случае специфического поражения внутренних органов - в 94-100%. Даже после лечения сифилиса РИФ-абс очень долго дает положительные результаты, поэтому она не применяется для определения эффективности лечения, если только не используется количественный метод РИФ-абс - определение титра антител. В последние годы все чаще используется реакция IgM РИФ-абс. В сыворотке больного IgM антитела появляются раньше остальных. Этот тест применяется в ранней диагностике, при обследовании контактных лиц, для контроля эффективности лечения, в дифференциальной диагностике рецидива и реинфекции, а также в случае врожденного сифилиса или для определения присутствия материнских антител у новорожденных. Как известно, из-за большой молекулярной массы IgM антитела не проникают сквозь плацентарный барьер. В крови матери (больной сифилисом) циркулируют преимущественно IgG антитела, для которых плацентарный барьер не является препятствием, и которые поступают в кровяное русло ребенка. При наличии в сыворотке новоровденного IgM антител, нужно думать о заражении сифилисом. В мире до сих пор нет единого мнения о длительности циркуляции IgM антител в сыворотке больного. Большинство авторов считает, что они достигают своего максимума на 6-9 неделе, и не обнаруживаются после 18-месячного возраста. Немецкий ученый Миллер предполагает, что IgM циркулируют до исчезновения клинических симптомов, О'Нил - что IgM циркулируют в крови до 5 лет. По данным Миллера, в 60% случаев Syphilis lateens praecox IgM в сыворотке больше не обнаруживаются. Если лечение начинается рано, IgM исчезают в течение 5-6 месяцев, если лечение начинается позже - они сохраняются в течение 1-2 лет. Некоторые авторы используют реакцию IgM РИФ-абс как критерий излеченности. Принцип метода Исследуемая сыворотка подвергается инкубации вместе с Treponema pallidum (антиген), которая фиксируется на предметном стекле. В случае положительного результата образуется комплекс «антитело + антиген», связанный с обработанными флюоресцеинами антителами к человеческим глобулинам. Перед началом тестирования исследуемую сыворотку обрабатывают сорбентом (непатогенный экстракт Treponema Reiteri), чтобы исключить реакцию связывания неспецифических антител. В результате получают свечение иммунных комплексов различной интенсивности, которую определяют с помощью люминесцентного микроскопа. Оценка результатов Исследование выполняется с помощью люминесцентного микроскопа (ртутно-кварцевая лампа с иммерсионной системой, окуляр с 4-х или 5-кратным увеличением, фильтры в зависимости от марки микроскопа). Результаты оцениваются по интенсивности свечения иммунных комплексов. Положительно оцениваются препараты, которые дают свечение 4+, 3+, 2+. Желто-зеленая люминесценция оценивается как 4+, ярко-зеленое свечение - 3+, бледно-зеленое свечение - 2+. При выраженности свечения 1+ реакция считается отрицательной (в препарате наблюдается фоновое окрашивание или окрашивание отсутствует - определяются только тени). Результат «2+» необходимо проконтролировать с помощью других специфических тестов.

myunivercity.ru

Диагностика и лечение сифилиса - реферат

ДИАГНОСТИКАИ ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСАСерологическая диагностика сифилисаДиагностикасифилиса основывается на клинических и лабораторных данных. Диагноз сифилисаставят только после лабораторного подтвер­ждения, т. е. обнаружения бледныхтрепонем в отделяемом твердого шанкра, эрозивных, папул при первичном ивторичном сифилисе, и дан­ных серологического обследования. Серологическиереакции являются чрезвычайно ценным методом не только для подтверждениядиагноза сифилиса, но и наблюдения за динамикой его течения под влиянием ле­ченияи определения излеченности болезни.Стандартные компоненты комплекса серологическихреакций (КСР) для констатации сифилитической инфекции в настоящее время дополня­ютсятрепонемньши реакциями: РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем), РИФ(реакция иммунофлюоресценции). Реакция Вассермана (RW, РВ) основана на феноменесвязывания комплемента. Для ее поста­новки используют кардиолипиновый антиген,являющийся холестерини-зированным спиртовым экстрактом из мышц бычьего сердца иоблада­ющий сходными антигенными свойствами с бледной трепонемой.Реакция Вассермана. Комплемент связываетсякомплексом (липо-идный антиген и реагин испытуемой сыворотки). Для индикацииобразо­вавшегося комплекса используют гемолитическую систему (эритроциты баранаи гемолитическая сыворотка). В группу КСР кроме реакции связываниякомплемента, с, кардиолипи-новым и трепонемным антигенами, включена реакция настекле (экс­пресс-метод). Выраженность гемолиза при РВ обозначается плюсами:резко положительная — 4 +; положительная — 3 +;слабоположитель­ная — 2 + или 1 +; отрицательная — -. Имеет значение ипостановка реакции по количественному методу, т. е. с различными разведениями'сыворотки (1:10; 1:20 и т.д. до 1:320). Многочисленность стандартныхсерологических реакций объясняется антигенной мозаичностью бледных трепонем, всвязи с чем в сыворотке крови больных возникает соответ­ствующаямножественность антител (комплементсвязывающие, агглюти­нины, преципитины,иммобилизины, антитела, вызывающие иммунную флюоресценцию и др.). В каждойстадии сифилиса могут преобладать те или иные антитела и, следовательно,реакции с одними антигенами могут быть уже положительными, а с другими — ещеотрицательными. Кроме того, относительная специфичность стандартныхсерологических реак­ций вызывает необходимость во избежание диагностическихошибок пользоваться не одной из них, а комплексом реакций. КСР становятсяположительными в конце 3-й или в течение 4-й недели после появления твердогошанкра. Эти реакции бывают резко положительными и в значи­тельном разведениисывороток практически у всех больных вторичным свежим (98—99%), вторичнымрецидивным (100%), третичным актив­ным (70—80%) и третичным скрытым (50—60%)сифилисом. Однако КСР не является строго специфичным комплексом реакций для сифили­са.Они могут оказаться положительными у больных лепрой, туберкуле­зом,бруцеллезом, малярией, красной волчанкой, а также при пневмонии, заболеванияхпечени, онкологических болезнях, после приема алкоголя, жирной пищи, во времябеременности, особенно во второй ее половине, а также в течение первых 2 нед.после родов. С возрастом количество неспецифических ложноположительныхрезультатов КСР увеличивается.Для обоснованного диагноза сифилиса наряду с даннымиКСР учи­тываются клинические данные, результаты исследования на бледнуютрепонему в манифестных проявлениях первичного и вторичного сифи­лиса, данныедругих серологических реакций — РИБТ и РИФ.РИБТ основана на феноменеобездвиживания бледных трепонем ан­тителами типа иммобилизинов, имеющимися всыворотке крови боль­ных сифилисом. В качестве антигена для РИБТ используютвзвесь бледных трепонем, полученных из тканей сифилитического орхитд.дро-лцка.Бледные трепонемы после добавления к ним сыворотки крови больного прекращаютдвижение, т. е. происходит их иммобилизация. Ре­зультаты реакции оценивают впроцентах: положительная РИБТ констати­руется при иммобилизации от 51 до 100%.бледных трепонем, слабопо­ложительная — от 31 до 50%, сомнительная — от 21 до30% и отрица­тельная — от 0 до' 20%. Реакцию ставят в условиях анаэробиоза. Им­мобилизиныпоявляются, в сыворотке крови больных позднее, чем дру­гие антитела, поэтомуРИБТ становится положительной позже, чем КСР и РИФ. РИБТ является наиболееспецифичной из существующих реакций на сифилис. Ее основное назначение —распознавание ложноположительных результатов при постановке КСР. Это особенноважно в от­ношении больных, у которых сифилис протекает скрыто без наружныхпроявлений, но с поражением внутренних органов или нервной системы. Особенноезначение имеет РИБТ при распознавании ложноположитель-ных результатов КСР убеременных. Следует помнить, что неспецифи­ческие положительные результаты РИБТвозможны и у больных саркои- • дозом, красной волчанкой, туберкулезом, циррозомпечени и др. Однако при этих заболеваниях РИБТ бывает слабоположительной (от 30до 50%) и никогда не достигает 100%. При лечении антибиотиками резуль­таты РИБТстановятся негативными. Поэтому исследования с помощью РИБТ проводятся толькочерез 7 дней, если вводились водораствори­мые антибиотики, и через 25 днейпосле окончания лечения дюрантны-ми антибиотиками.РИФ — более чувствительная реакция, поэтому онабывает поло­жительной уже в первичном серонегативном периоде сифилиса у 80%больных. По степени специфичности РИФ уступает РИБТ, что не позво­ляет заменитьею РИБТ, хотя техника ее значительно проще. Реакцию ставят в несколькихмодификациях: РИФ-10, РИФ-200 и РИФ-абс. (аб­сорбированная). РИФ-10 болеечувствительна, а РИФ-200 и РИФ-абс. более специфичны. Принцип реакциизаключается в том, что специфи­ческий антиген (бледные трепонемы) соединяют ссывороткой крови больного (антитела) и антивидовой флюоресцирующей сывороткой(кро­личья сыворотка против глобулинов человека, соединенная с флюорес-цеином,— веществом, светящимся при ультрафиолетовом свете). При положительной реакциив люминесцентном микроскопе можно видеть желто-зеленое свечение бледныхтрепонем, поскольку они оказываются окружёнными прилепляющимися к нимфлюоресцирующими антителами. Степень свечения оценивается плюсами, как и приКСР. Положительная реакция констатируется 4 +, 3 + и 2 +. При степени свечения1 + и от­сутствии свечения реакция считается отрицательной. При вторичном си­филисеРИФ положительна почти в 100% случае. Она всегда положи­тельна при латентномсифилисе (99—100%), а при третичных формах и врожденном сифилисе положительна в95—100%..Экспресс-метод (микрореакцияна стекле). В этой реакции, так же как и при КСР, используют кардиолипиновыйантиген, одну каплю которого смешивают с 2—3 каплями сыворотки кровиобследуемого человека в лунках специальной стеклянной пластины. Реакция протекаетпо механизму преципитации. Общая продолжительность постановки ре- акции 10—40мин. Результат оценивают по кддинеству выпавшего осад­ка и величине хлопьев;выраженность реакции обозначают плюсами: 4 +,3 + и т.д., как и КСР.Микрореакция на стекле менее специфична для больных сифилисом, чем РВ, нонесколько превосходит ее по чувстви­тельности. Ложноположительные результатыпри экспресс-методе полу­чают чаще, чем при РВ. Поэтому этот метод разрешен дляприменения только как отборочная реакция при массовых обследованиях населения,диспансеризации и обследовании больных в клинико-диагностических ла­бораторияхсоматических больниц. Окончательный диагноз сифилиса на основании этого методаустанавливать запрещено. Только экспресс-ме­тод нельзя применять приобследовании доноров, беременных, а также для контроля после лечения больныхсифилисом.Для диагностики сифилисаможно использовать и другие методы:иммуноферментный анализ(ИФА) с реакцией микропреципитации (РПМ) или реакцией пассивной гемагглютинации(РПГА) с РМП (в том числе зарубежных аналогов РМП — RPRили VDRL).При проведении клинико-серологического контроляпосле специфи­ческого лечения (для определения эффективности терапии) допускаетсяколичественное исследование РМП (изучение титра реакции в динамике).Иммуноферментный анализ (ИФА, Elisa).Принцип реакции зак­лючается в соединении сифилитического антигена,сорбированного на поверхности твердофазного носителя, с антигеном испытуемойсыворот­ки крови и выявления специфического комплекса антиген—антитело спомощью антивидовой иммунной сыворотки, меченной ферментом. Чувствительность испецифичность ИФА аналогичны РИФ.Реакция пассивнойгемагглютинации (РПГА). Макромодифика­цию этой реакции именуют ТРНА,микромодификацию — МНА-ТР, ав­томатизированный вариант— АМНА-ТР. РаботникиЦНИКВИ Г.Ф. Тим­ченко, Н.Н. Басова, В.Н. Беднова разработали отечественныйдиагности-кум для РПГА из патогенных и культуральных бледных трепонем. Уста­новленавысокая чувствительность и специфичность РПГА, особенно при поздних формахсифилиса. Простота постановки, низкая стоимость и высокая чувствительность РПГАдает возможность использовать ее в качестве отборочной реакции на сифилис. РПГАставят в качественном и количественном вариантах, существуют макро- имикромодификации.IgM-серология. В последние десятилетия широкоизучается дина­мика образования антител в организме больных сифилисом до, в про­цессеи после окончания лечения. Это вызвано тем, что у пациентов, полноценнолеченных по поводу сифилиса, в течение длительного вре­мени остаютсяположительные результаты специфических серологичес- ких реакций на сифилис,.что усложняет решение вопроса об излеченно-сти больных, а также постановкудиагноза раннего врожденного сифили­са. Затруднена также дифференциальнаядиагностика рецидива заболева-, ния и реинфекции. При изученииантйтелообразовния в организме боль­ных сифилисом было установлено, что первымипосле заражения выра­батываются специфические.IgM, выявляемые уже на второйнеделе пос­ле заражения и достигающие максимальной концентрации в крови на 6— 9неделе. Через 6 мес. после окончания терапии у большинства боль­ных в крови онине определяются. На четвертой неделе после инфици-рования организм начинаетпродуцировать специфические IgG. Этот вид иммуноглобулиновв наибольшем количестве определяется через 1—2 года после заражения. Следуетобратить внимание на то, что специфи­ческие IgMперестают вырабатыватьсяпри исчезновении из организма антигена, а секреции IgG продолжается клонамиклеток памяти. Кроме того крупные молекулы IgM не проходят через плаценту отматери к плоду, в связи с чем по Их наличию у ребенка судят об его инфицирова-ниибледной трепонемой. Ввиду того, что концентрация в крови специ­фических IgMзакономерно снижается с течением времени, рост титра этих антител может служитьвспомогательным признаком наличия реци­дива заболевания или реинфекции. В 1977г. была предложена 19SIgM-ТА-абс., затем 19 IgM-TPHA. Воснове этих тестов лежит разделение с помощью гель-фильтрации испытуемыхсывороток крови на 19S IgM и 7SIgG и выявления первых спомощью иммунофлюресцентного метода и теста гемагглюцинации. В 1980 г. В. Шмидтописал реакцию гемад-сорбции на твердофазном носителе IgM-SPHA, объединившую элементыпостановки ИФА и РПГА, а в 1983 г. Е. Линдешмидт предложил IgM-TP-ABS-Elisa.А. Люгер (1981) определил, что для установления актив­ности специфическогопроцесса в ЦНС важно определение IgM путемпостановки 19SIgM-SPHA.Особое внимание обращаетсяна сероконверсию при сифилисе у младенцев, матери которых получалипротивосифилитическое лечение. 'Диагноз врожденного сифилиса нередко ставитсяошибочно у здоровых новорожденных на основании выявления у них IgG-AT,которые попада­ют в кровь ребенка через плацентарный барьер от больныхсифилисом матерей. Требуется дополнительное тестирование IgM-ATииспользова­ние комбинаций различных тестов для исключения врожденного сифили­сау младенцев, рожденных от леченных от сифилиса матерей, при нали­чии у первыхположительных серологических реакций, но отсутствии клинических симптомов.Реакция пассивнойгемагтлютинации в серодиагностике сифилиса (РПГА) в отличие от РИФ и ИФАотличается методической простотой постановки, быстротой получения результатов ивысокой воспроизводи­мостью. Учитывая эти качества РПГА должна использоватьсякак скрининг-тест при массовых обследованиях на сифилис. Принцип метода зак­лючаетсяв том, что при взаимодействии сыворотки крови, содержащей специфическиеантитела, с эритроцитами, сенсибилизированными блед­ной трепонемой, наблюдаетсяхарактерная их агглютинация. Сенсибили­зация эритроцитов может производитьсяантигенами патогенных и куль-туральных штаммов бледных трепонем. РПГА являетсяценным диагнос­тическим тестом на всех стадиях сифилиса, особенно чувствительнапри поздних формах сифилиса.ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСАЛечение больных сифилисомосуществляется в соответствии 'со специальной инструкцией. Препараты,назначаемые для лечения больных сифилисом, называются специфическимипротивосифилитическими сред­ствами. Их назначают после установления диагноза иобязательного его подтверждения лабораторными исследованиями. Лечениерекомендуется начинать как можно скорее (при ранних активных формах сифилиса —в первые 24 ч). Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз иэффективнее результаты лечения. Инструкцией предусмотрены следую­щие видылечения противосифилитическими препаратами.1. Специфическое лечение больных сифилисом сподтвержденным диагнозом.2. Превентивное лечение лиц, находившихся в тесномбытовом или половом контакге с больными сифилисом, проводится, если с моментаконтакта прошло не более 2 мес. По истечении 2 мес. превентивное лечение непроводится, а данное лицо ставится на ежемесячный клинико-серологическийконтроль в течение 4 мес.3. Профилактическое лечение с целью профилактикиврожденного ' сифилиса проводится в отношении беременных, болевших в прошломсифилисом, получивших полноценную терапию, но не снятых с учета, а такжебеременных, которые получили полноценное противосифилитическое лечение и снятыс учета по поводу сифилиса. Новорожденным на­значают лечение какпрофилактическое в случаях, если они родились без клинических и серологическихсимптомов сифилиса от матерей, не­полноценно лечившихся, в прошлом или неуспевших получить полнос­тью профилактическое лечение во время беременности.4. Пробное лечение (exjuvantibus)назначают лицам, у которых клиничёская картина позволяет подозревать наличиепоздних третичных сифилитических поражений кожи, костей, суставов, внутреннихорганов и нервной системы, а лабораторные серологические исследования (КСР,РИБТ и РИФ) не могут подтвердить или отвергнуть такой диагноз, а клиника непозволяет исключить возможность сифилиса.5. Больные гонореей с невыявлеными источниками зараженияв слу­чае невозможности установить за ними диспансерное наблюдение (лица безопределенного места жительства, работы и ведущие аморальный образ жизни и т.д.) подлежат превентивному противосифилитическому лечению в условияхстационара. В тех случаях, когда госпитализация этих больных не представляетсявозможной, превентивное лечение про­водится амбулаторно одним из дюрантныхпрепаратов пенициллина.Допускается проведение так называемогоэпидемиологического ле­чения, заключающегося в том, что при наличии очевидныхклинических симптомов сифилиса, положительной микрореакции преципитации и со­ответствующегоэпиданамнеза, лечение начинают немедленно, не ожи­дая результатовсерологических реакций, подтверждающих диагноз.За последние годы накоплен большой материал пооптимизации ме­тодов лечения больных с различными стадиями и формами сифилиса.Основной тенденцией в настоящее время является совершенствование методовлечения с целью укорочения сроков продолжительности его по всем схемам. Воснову разработанных методов положен принцип повы­шения разовых и курсовых дозантибиотиков при различных стадиях си­филиса в комплексе с неспецифическойтерапией, а также метод лече­ния свежего сифилиса, рекомендуемый ВОЗ, сиспользованием импорт­ного бензатин-пенициллина gи др.Препараты длялечения сифилисаНачиная с 1943 г. и по настоящее время, пенициллин иего соли яв­ляется препаратами первого выбора для регулярного лечения больныхсифилисом. (Ю.К. Скрипкин и др, 1975; К.К. Борисенко и др., 1988; В.А. Аковбян,Л.Д. Федорова, 1996; R. Т. Rolfs.1993).За более чем полувековую историю примененияпенициллина чув­ствительность к нему бледной тренонемы остается по-прежнемувысо­кой и нет сколько-нибудь серьезных доказательств, свидетельствующих оскором наступлении ее изменений. Однако у пенициллина имеются и оп­ределенныенедостатки, к которым прежде всего следует отнести про­блему лечения больных сповышенной чувствительностью или непере­носимостью антибиотика, хотя числозарегистрированных случаев ана­филаксии при введение пенициллина составляетвсего 0,4%. Пенициллин в применяемых дозах не способен проникать черезгематобиологические барьеры, что затрудняет его применение в обычныхконцентрациях для лечения больных с поздними формами сифилиса (включая поздниерецидивы), в особенности при поражениях нервной системы и внутрен­них органов.В подобных случаях прибегают к введению или массивных доз пенициллина илиодновременно с пенициллином назначают препараты блокирующие его выведениепочками.В связи с этим, возникла необходимость созданиярезервных мето­дов лечения, которые, обладая высокой эффективностью, были бысво­бодны от недостатков, присущих пенициллину.К настоящему времени вкачестве резервных препаратов для лечения сифилиса признаны следующиеантибиотики не пенициллинового ряда: тетрациклин (доксициклин), эритромицин,азитромицин (сумамед), : цефтриаксон (Рекомендации по лечению ипрофилактике сифилиса МЗ РФ, 1993; А.Л. Машкиллейсон и др., 1996; А.А. Кубанов,1997).Тетрациклиновые препараты эффективны при лечениираннего сифилиса, однако их применение ограничено у беременных женщин из-завзаимодейсивия с эмбриональными костными тканями, которые становятся болеехрупкими.Эритромицин также достаточно эффективен при лечениипервичного, и вторичного сифилиса, однако, известно гепатотоксическое действие; этого препарата. Это ограничивает его применение у лиц с патологией ;'печени. Азитромицин (сумамед) стал применяться относительно недав-У но,отмечена его эффективность при свежих формах сифилиса, однако, для окончательногосуждения требуется накопление клинического опы­та. Следует упомянуть, что ниодин из перечисленных препаратов не ^'проникает через гематоэнцефалическийбарьер, а прием осуществляется, в течение длительного периода времени. Вотпочему, поиск новых ре-; зервных методов лечения больных сифилисом все времяпродолжается.В 1982 г в соответствии срекомендациями ВОЗ для лечения больных сифилисом стали применять некоторыецефалоспорины, в том числе.цефтизоксим и цефтриаксон. Основанием для этогоявились успешные опыты по лечению экспериментального сифилиса у кроликов, атакже наблюдение реакции Герксгеймера у больного гонореей и, одновременно,скрытым сифилисом после введения цефтриаксона. Важной особен­ностьюцефтриаксона является способность проникать в ткани и полос­ти организма, в томчисле в спинномозговой канал, при отсутствии тератогенного действия. Все этоявляется достаточным основанием для использования цефтриаксона при лечениибольных различными формами сифилиса, включая скрытые и поздние, а такжепоражения нервной системы. С учётом нынешней эпидемиологической ситуации сзаболевае­мостью в России, именно эти клинические формы будут превалировать вбудущем в структуре заболеваемости люэсом.38.16.СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСАИнструкция по лечению ипрофилактике сифилиса содержит ряд ва­риантов схем лечения больных сифилисом,из которых лечащий врач может выбрать наиболее благоприятный метод для данногобольного. До начала лечения необходимо уточнить у больного переносимость пе­нициллинав прошлом. При хорошей переносимости в истории болезни делается запись:«Указаний на непереносимость пенициллина в анамнезе нет». С целью профилактикивозможных аллергических осложнений ре­комендуется проводить кожный тест напереносимость пенициллина, а за 30 мин. до первой инъекции также перед каждойинъекцией дюрантных препаратов (новокаиновая соль бензилпенициллина,бензатин-бензилпени-циллин и другие средства) следует назначать по 1 таблеткеодного из антигистаминных средств (диазолин, супрастин, димедрол, тавегил, пи-польфен,фенкарол и др.). Лечение больных сифилисом детей имеет ряд особенностей,зависящих от характера инфекции (приобретенный или врожденный сифилис), стадиизаболевания, возраста и массы тела ре­бенка.Превентивное лечение. Этот метод эффективен вотношении лиц, имевших половой или тесный бытовой контакт с больными в раннихста­диях сифилиса, если с момента контакта прошло не более двух месяцев. ;;Лечение проводят амбулаторно бициллином-1, бициллином-3 или би-циллином-5 вразовых дозах соответственно 1 200 000 ЕД, 1 800 000 ЕД или 1 500 000 ЕД 2 разав неделю; на курс 4 инъекции.Можно использовать импортныйбензатил-бензилпенициллин (экстенцил-лин, ретерпен или др.). Достаточно однойинъекции в дозе 2 400 000 ЕД.В условиях стационара для превентивною лечения можноприменять натриевую или калиевую соль пенициллина по 400 000 ЕД на инъекцию 8раз в сутки (через 3 ч) на протяжении 14 дней. Возможно также при­менениеновокаиновой соли пенициллина но 600 000 ЕД 2 раза в сутки, также в течение 14дней.Лицам, у которых с момента контакта с больнымсифилисом про­шло от 2 до 4 мес., проводят двукратно клинико-серологическоеобсле­дование (с исследованием КСР, РИТ, РИФ) с интервалом в 2 мес. Если смомента контакта прошло более 4 мес., показано однократное клини­ко-серологическоеобследование.Превентивное лечениереципиента, которому перелита кровь больно­го сифилисом, проводят по одной изметодик, рекомендуемых для ле­чения больных первичным серопозитивным (вторичнымсвежим) сифи­лисом, если с момента трансфузии прошло не более 3 мес. В случаях,если этот срок составляет от 3 до 6 мес., то реципиент подвергаетсяклинико-серологическому контролю (с постановкой КСР, РИТ, РИФ) дважды синтервалом 2 мес. Если после переливания крови прошло бо­лее 6 мес., тореципиент подвергается однократному клинико-серологи­ческому обследованию.Новые методы лечения раннего сифилиса (длительностьне бо­лее 2 лет). Проведенное в Институте антибиотиков (Москва) исследова­ниекинетики одного из препаратов бензатин-бензилпенициллина илибен-затин-пенициллина G-экстенциллина (Франция) и ретарпена (Австрия) ус­тановило,что при однократном их внутримышечном введении в дозе 2 400 000 ЕДбактерицидная концентрация в крови в отношении бледной трепонемы сохраняется втечение 23 дней (для санации организма от бледной трепонемы необходимо всего 10дней). Учитывая эти данные, А.Л. Машкиллейсон, А.А. Кубанова, В.А. Аковбян,И.Я. Шахтермейстер и Др., изучив эффект экстенциллина при лечении более чем 600больных ранними формами сифилиса, установили его сильное противосифилити-^ческое действие и определили методику его применения. При первич­номсеронегативном сифилисе, достаточно одной инъекции экстенцилли—., на в дозе 2400 000 ЕД. при первичном серопозитивном и вторичноад--сифилисе — 2 инъекции по2 400 000 ЕД с интервалом в 7 дней; боль­ным вторичным рецидивным сифилисом смассой тела более 85 кг и больным ранним скрытым сифилисом — 3 инъекцииэкстенциллина в дозе 2 400 000 ЕД с интервалами в 7 дней. Перед введением 2 400000 ЕД препарат разводят в 8 мл воды для инъекций (можно в 0,25% растворе 'новокаина) и вводят внутримышечно двухмоментно (можно в обе яго­дицы). За 20—30мин. до инъекции больному дают 1 таблетку антигис-таминного препарата.Эффективность терапии препаратамибензатинпенициллина объясня­ется не только длительным сохранениемтрепонемоцидной концентрации в крови, но и сохранением резервных возможностейнейтрофилов.При непереносимости пенициллина, а также присочетании сифилиса и урогенитального хламидиоза хороший терапевтический эффектпри ранних формах сифилиса достигается назначением внутрь сумамеда(азитромицин) в течение 10 дней по 0,5 г в день (А.Л. Машкиллейсон, М.А.Гомберг, С.А. Кутин и др.) за 1 ч до или через 2 ч после еды.При наличии у больного смешаннойхламидийно-сифилитической ин­фекции первый прием сумамеда составляет 1 г;суммарная доза 5,5 г препарата. Следует учитывать, что к сумамеду, как и кдругим антибио­тикам, кроме пенициллина, бледная трепонема может быть устойчива(в 1—1,5% случаев).Роцефин (цефтрИаксон) показал высокуютерапевтическую эффек­тивность при лечении больных свежими формами сифилиса,которая зак­лючается в разрешении клинических проявлений, быстрой и стойкойне-гативации серологических реакций, отсутствии серологических и клини­ческихрецидивов. Оптимальной методикой лечения свежих форм сифилиса являетсядозировка в 0,5 г, вводимая внутримышечно через день в течение 10 дней (5инъекций) (А.А. Кубанов, 1997).Для превентивного лечения эритромицин, эрициклин,тетрациклин или олететрин применяют по 0,5 г 4 раза в сутки, а метациклин по0,3 г, доксициклин по 0,1 г 3 раза в день в течение 14 дней. У больных пер­вичнымсифилисом эти антибиотики в тех же дозах применяют на протя­жении 20 дней, привторичном свежем — 25 дней. У больных вторич­ным рецидивным, ранним скрытымсифилисом лечение резервными ан­тибиотиками (эритромицином, эрициклином,олететрином и тетрацикли­ном) осуществляется в тех же суточных дозах в течение40 дней. При позднем скрытом сифилисе возможно сочетание этих антибиотиков ипрепаратов висмута. Не, рекомендуется назначать препараты тетрацикли-новойгруппы детям до 8 лет, так как эти средства взаимодействуют с-костной тканью.Кроме того, необходимо учитывать химико-фармаколо--гические особенности этихпрепаратов при приеме их внутрь. Эритромицин следует принимать за полчаса доили через час—полтора после при­ема пищи,, так как он разрушается в кислойсреде желудочного сока. Препараты тетрациклиновой группы, особенно доксициклин,рекоменду­ется принимать во время или после еды, ибо они могут раздражать ели*зистую' оболочку желудочно-кишечного тракта. Тетрациклин, олететрин не следуетзапивать молоком или принимать одновременно с лекар­ственными средствами,понижающими кислотность желудочного сока, поскольку при этом образуютсянерастворимые комплексы с солями кальция и магния. Доксициклин в отличие отдругих антибиотиков тетра-циклинового ряда лишен этого недостатка. Он болееудобен еще и потому, что пролонгированный эффект его действия позволяетувеличить ночной перерыв в приеме препарата. При лечении всеми антибиотикамитетрациклинового ряда рекомендуется избегать длительного облучения прямымисолнечными лучами ввиду возможного проявления фотосенсибилизирующего побочногодействия.

2dip.su

Смотрите также

• 
  Военная прокуратура реферат
• 
  Реферат медицина месопотамии
• 
  Реферат кадровые риски
• 
  Хиппи субкультура реферат
• 
  Реферат теория макклелланда
• 
  Реферат скандинавская мифология
• 
  Нейролингвистическое программирование реферат
• 
  Логичность речи реферат
• 
  Лавлейс ада реферат
• 
  Культурный шок реферат
• 
  Клод дебюсси реферат