Реферат: Новое определение инфаркта миокарда. Диагностика инфаркта миокарда реферат

Инфаркт миокарда курсовая работа ⋆ Лечение Сердца

Дипломная работа: «Острый инфаркт миокарда»

Оглавление.

ВВЕДЕНИЕ….3

ГЛАВА 1.ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА….5

1.1.Характеристика и классификация острого инфаркта миокарда….5

1.2.Клиническая картина острого инфаркта миокарда….9

1.3.Диагностика острого инфаркта миокарда….11

1.4.Лечение острого инфаркта миокарда….16

Введение (выдержка)

Введение.

Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – одно из основных заболеваний человека, значительно ухудшающее качество жизни и приводящее к летальному исходу. Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50% населения в возрасте от 65 лет страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. В России, по данным разных авторов, ежегодно ишемическая болезнь сердца диагностируется у 2,8-5,8 млн. человек, смертность же составляет до 30% общей.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – заболевание, которое может закончиться выздоровлением больного без вмешательства врачей, и наоборот, привести к смерти, несмотря на все их усилия. Однако между этими крайностями находится многочисленная группа больных, судьба которых зависит от своевременного вмешательства врача и использования современных методов лечения.

Самой опасной является ранняя фаза заболевания – первые часы, когда высок риск остановки сердца. Своевременная и адекватная медицинская помощь при ОИМ заключается в максимально раннем проведении процедуры тромболизиса, оптимально в течение первого часа от возникновения симптомов. Госпитализация пациента должна осуществляться в кардиореанимационное отделение, обладающее возможностью проведения ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Чем раньше будет восстановлен кровоток в сосуде, тем больше шансов на благоприятный исход. Между тем, если симптомы заболевания нетяжелы или нетипичны, может пройти несколько часов, пока пациент обратится за помощью.

Объект исследования острый инфаркт миокарда, как самостоятельная нозологическая единица и больные острым инфарктом миокарда.

Цель исследования – максимально полно изучить теоретические основы острого инфаркта миокарда, роль фельдшера в лечении этого заболевания, а так же на примере статистических данных г. Касимова и Касимовского района рассмотреть частоту возникновения острого инфаркта миокарда.

Главной задачей исследования является рассмотрение новых методов в оказании лечение и первой помощи при ОИМ. Так же показать необходимость тромболитической терапии в первые часы заболевания.

В ходе исследования были использованы графики, таблицы. Так же в данном исследовании отражены новые методы лечения ОИМ.

В первой главе даны теоретические аспекты инфаркта миокарда. Рассмотрена его классификация, клиническая картина и диагностические методы.

Во второй главе показаны новые методы лечения инфаркта миокарда. А так же их преимущества.

В третьей главе мы рассмотрим статистические данные по изучаемой теме по г.Касимову и Касимовскому району.

В заключении роль фельдшера в профилактике инфаркта миокрада.

Данное исследование отражает теоретические аспекты, а так же развивает практические навыки при ведение больных с острым инфарктом миокарда. В нем еще раз подчеркивается значение диагностики и правильного лечения в первые часы заболевания.

Заключение (выдержка)

Заключение.

Около 15—20% больных инфарктом миокарда погибают на догоспитальном этапе, еще 15% — в больнице. Общая летальность при инфаркте миокарда — 30—35% (в США — 140 человек в день). Большая часть больничной летальности приходится на первые двое суток, поэтому основные лечебные мероприятия проводят именно в этот период. Контролируемые испытания показали, что восстановление перфузии в течение первых 4—6ч инфаркта миокарда способствует ограничению его размеров, улучшению локальной и общей сократимости левого желудочка, снижению частоты больничных осложнений (сердечной недостаточности, ТЭЛА, аритмий) и летальности. Восстановление перфузии в течение первых 1—2ч инфаркта миокарда особенно благоприятно. Позднее восстановление перфузии также сопровождается увеличением выживаемости, что связывают с улучшением заживления миокарда и уменьшением частоты аритмий (но не ограничением размеров инфаркта).

При лечении предынфарктного состояния задача фельдшера — купировать болевой синдром, после чего обязательно госпитализировать больного в терапевтический стационар, где ему будет проводиться гепарино-терапия. Совершенно обязателен постельный режим.

Наиболее частой тактической ошибкой медицинских работников являются те случаи, когда больные в предынфарктном состоянии продолжают работать, им не назначают постельный режим и адекватное лечение.

Профилактику ишемической болезни сердца (ИБС) следует начинать уже в 35—40-летнем возрасте (а при наследственной отягощенности — еще раньше) и проводить ее, исключая по возможности факторы риска (так называемая первичная профилактика) и устраняя уже наступившие изменения в органах, обусловленные атеросклерозом сосудов (так называемая вторичная профилактика). Созданный в 1982 г. в Москве Институт профилактической кардиологии решает научные и методические вопросы профилактики ИБС.

Рекомендуется по возможности исключить нервное перенапряжение, урегулировать внутрисемейные и служебные взаимоотношения, исключить неприятные переживания. Установлено, что» люди ипохондрического склада характера, легко впадающие в плохое настроение, чрезмерно обидчивые, не умеющие планировать время работы и отдыха, чаще заболевают инфарктом миокарда.

Важнейшее профилактическое значение имеет рациональная физическая нагрузка: пешеходные ежедневные прогулки, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание в бассейне. Фельдшера должны настойчиво пропагандировать пользу физической активности, улучшающей кровообращение миокарда и конечностей, активирующей противосвертывающую систему организма.

При неосложненной ИБС рекомендуется такая физическая нагрузка, при которой пульс учащается не более чем на 80% от фона, т. е. для лиц 50—60 лет при выполнении физических упражнений не превышает 140 в минуту, для 60—65-летних — не более 130 в минуту. Систолическое артериальное давление при этом не должно повышаться более 220 мм рт. ст. а диастолическое — не более чем на 10 мм рт. ст. от фона. Во всех случаях уточнить режим физической нагрузки должен врач.

Диета при ИБС должна быть низкокалорийной — около 2700 ккал/сут и при ожирении — не более 2000 ккал/сут (белков 80—90 г, жиров 70 г, углеводов 300 г). В рационе ограничивают животный жир (не более 50%), исключают тугоплавкие жиры — говяжий, свиной, бараний и богатые клетчаткой продукты — студень, мозги, печень, легкие; исключаются изделия из сдобного теста, шоколад, какао, жирные мясные, грибные и рыбные бульоны, ограничивается картофель, сахар (не более 70 г в день). Рекомендуются употребление ксилита и фруктозы, введение в рацион растительных масел, творога и других молочных продуктов, капусты, продуктов моря в виде салатов. Рекомендуются разгрузочные дни. Следует сократить до 4—5 г содержание поваренной соли в пище. Больным ИБС не рекомендуется принимать более 5—6 стаканов жидкости в день. Запрещаются курение и употребление алкоголя.

Необходима большая разъяснительная работа по борьбе с избыточным питанием, по профилактике и лечению ожирения — важнейшего фактора риска ИБС.

Список литературы

Литература.

1. Ведение больных на догоспитальном этапе//А. Л. Верткин, А. В. Тополянский, В. В. Городецкий и др.-М. Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, кафедра клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ, //Доктор.Ру, 9, 2003

Курсовая работа: «Лечение осложнений инфаркта миокарда».

6) Осложнения инфаркта миокарда:

• острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отёк лёгких)

heal-cardio.ru

Реферат - Новое определение инфаркта миокарда

совместный документ объединенного комитета Европейского Кардиологического Общества и Американской Коллегии Кардиологов по пересмотру определения инфаркта миокарда

Объединенный комитет Европейского Кардиологического Общества и Американской Коллегии Кардиологов

От редакции

Представленный совместный документ Европейского Общества Кардиологов и Американской Коллегии Кардиологов содержит новые диагностические критерии инфаркта миокарда, рекомендованные этими обществами для широкого применения в практике. Основной причиной изменения определения инфаркта миокарда было появление новых высокочувствительных и высокоспецифичных биомаркеров некроза миокарда - сердечных тропонинов I и T. В последние годы было показано, что повышение тропонинов отражает даже минимальный некроз миокарда, не выявляемый другими диагностическими методами, и что даже самое небольшое повышение их содержание в крови при остром коронарном синдроме всегда свидетельствует о худшем прогнозе заболевания.

Новые критерии не однозначно оцениваются ведущими кардиологами мира: некоторые эксперты настаивают на том, что необходимо более тщательно, чем рекомендовано в настоящем документе, оценивать клиническую ситуацию для выявления истинной причины повышения уровня биомаркеров. Существует так же мнение, что преувеличено значение повышения тропонинов после малоинвазивной реваскуляризации миокарда. Эпидемиологи предупреждают о существенных трудностях, которые возникнут при сопоставлении результатов наблюдений полученных до и после пересмотра критериев инфаркта миокарда.

Следует подчеркнуть, что задачей нашей публикации является не немедленное внедрение в практику новых диагностических критериев, а ознакомление российских кардиологов с новым подходом к диагностике инфаркта миокарда. Несомненно, что широкое применение новых критериев в нашей стране возможно только после тщательного анализа ситуации в российском здравоохранении и создания аналогичного документа, учитывающего национальную специфику.

Мы надеемся, что публикация этого документа на русском языке приведет к скорейшему распространению современных диагностических методик и поможет врачам правильно оценивать полученные с их помощью результаты. Для того, чтобы перевод был максимально приближен к оригиналу мы позволили себе использовать отдельные термины первоисточника, редко встречающиеся в российских публикациях.

ВВЕДЕНИЕ

Этот документ был создан объединенной конференцией созванной по инициативе докторов Kristian Thygesen и Joseph S. Alpert после официального одобрения доктора Lars Ryden, президента Европейского Кардиологического Общества, и доктора Arthur Garson, президента Американской Коллегии Кардиологов. Все участники были были отобраны для экспертизы в той области, которую они представляют, приблизительно в равном количестве от каждой организации. Участникам была поставлена задача осветить научные достижения в своей области экспертизы и принять участие в объединенной конференции с уже приготовленными замечаниями. Первый набросок документа был создан во время самой конференции. Источники показаны в приложении А. Рекомендации, сделанные в этом документе, отражают взгляды и мнения участников на момент конференции и они были корректированы в дальнейшем.

^ I. ВСТУПЛЕНИЕ: КОНЦЕПЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Инфаркт миокарда (ИМ) может быть определен совокупностью клинических, электрокардиографических (ЭКГ), биохимических и патологических характеристик. Термин ИМ имеет также социальное и психологическое значение, являясь как признаком серьезного заболевания, так и мерой распространенности болезни в популяционной статистике и исходов в клинических исследованиях. В отдаленном прошлом, в клиническом сообществе существовало всеобщее соглашение для определения ИМ. В исследованиях распространенности заболевания, проводимых Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), ИМ определялся как комбинация 2-х из 3-х критериев: типичных симптомов (а именно - дискомфорта в грудной клетке), повышения ферментов и типичной совокупности изменений ЭКГ, включающих развитие зубцов Q. Однако, в настоящее время клиническая практика, система неотложной медицинской помощи, эпидемиологические и клинические исследования нуждаются в более точном определении ИМ. Появление чувствительных и специфичных серологических биомаркеров и точных визуализационых методов влечет за собой устаревание установившегося определения ИМ.

Последние технологические достижения имеют высокую чувствительность в отношении очень маленького инфаркта, который раньше не мог рассматриваться как инфаркт миокарда. Современные технологии могут идентифицировать пациента с маленьким некрозом миокарда весом менее 1 грамма.

Таким образом, если мы принимаем концепцию, что любой объем некроза должен быть назван инфарктом (как предложено этой объединенной конференцией), то любой обследуемый, который раньше считался пациентом с тяжелой стабильной или нестабильной стенокардией, мог бы расцениваться сегодня как имеющий маленький ИМ. В результате повышения чувствительности критериев для определения ИМ будет возможно выявить больше случаев инфаркта, и, с другой стороны, повышение специфичности уменьшит количество случаев ошибочных диагнозов ИМ. В качестве ответа на изменение нашей способности идентифицировать ИМ Европейское Кардиологическое Общество (EКО) и Американская Коллегия Кардиологов (АКК) созвали в июле 1999 объединенную конференцию для совместного пересмотра определения ИМ. Научные и социальные предпосылки для нового определения миокарда были рассмотрены с семи точек зрения: c точки зрения патологии, биохимии, электрокардиографии, визуализационных методик, клинических исследований, эпидемиологии и общественной политики. В результате работы объединенного комитета стало ясно, что термин ИМ не должен использоваться в клинической практике, при характеристике групп больных и в популяционных исследованиях без дальнейшего уточнения. Такое уточнение должно говорить о количестве погибших кардиомиоцитов (размере инфаркта), обстоятельствах приведших к инфаркту (спонтанный или возникший в случае диагностических или лечебных процедур на коронарных артериях) и о стадии заболевания в момент осмотра (развивающийся, заживающий или заживший ИМ).

^ II. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Общепринято, что термин ИМ отражает гибель кардиомиоцитов (некроз) обусловленную пролонгированной ишемией. Ишемия является результатом несоответствия перфузии миокарда его потребностям. В клинической ситуации ишемия может быть выявлена с помощью данных, полученных при опросе больного и с помощью ЭКГ. Симптомы, возможно свидетельствующие об ишемии, включают дискомфорт в грудной клетке, эпигастрии, кисти руки, запястье, спине или плече.

Дискомфорт, связанный с ИМ, обычно сохраняется минимум в течение 20 минут, но может быть и короче.

Дискомфорт может быть локализован в центре грудной клетки или в ее левых отделах и иррадиировать в руку, челюсть, спину или плечо.

Дискомфорт имеет обычно не четкую локализацию и может сочетаться с одышкой, потливостью, тошнотой, рвотой, слабостью.

Дискомфорт может локализоваться в эпигастрии (часто путают с проявлениями заболевания органов пищеварения), руке, плече, запястье, челюсти или спине без наличия его в груди, но эта ситуация является атипичной.

Дискомфорт не связан с движением мышц в той области, где он локализован и не усиливается при глубоком вдохе.

Дискомфорт по своей природе не является позиционным. Симптомы могут включать так же необъяснимую тошноту и рвоту, стойкое затруднение дыхания вторичное по отношению к левожелудочковой недостаточности, необъяснимую слабость, потливость, головокружение, синкопальное состояние или их сочетание.

Хотя многие пациенты имеют те же симптомы, что описаны выше, их жалобы могут быть не распознаны или ошибочно приписаны другому заболеванию, такому как диспепсия или вирусная инфекция. Некроз миокарда может произойти без симптомов; он может быть выявлен только с помощью ЭКГ, визуализационной методики или другим методом.

^ III. ВЫЯВЛЕНИЕ НЕКРОЗА КАРДИОМИОЦИТОВ

Наличие или отсутствие некроза миокарда в результате длительной ишемии, а так же объем поражения могут быть оценены рядом различных способов, включающем патологоанатомическое исследование, измерение сердечных протеинов в сыворотке крови, запись ЭКГ (изменения сегмента ST-T, зубец Q), визуализационные методики, такие как перфузионное изображение миокарда, эхокардиографию и контрастную вентрикулографию. Каждая из этих методик может провести границу между минимальным, маленьким и обширным объемом некроза миокарда. Некоторые клиницисты на основании пикового значения отдельных биомаркеров классифицируют некроз миокарда как микроскопический, маленький, средний и обширный. Методики, используемые для того, чтобы определить наличие гибели клеток миокарда, объем этого процесса и стадию заболевания, существенно различаются по чувствительности и специфичности.

1. Патология. Инфаркт миокарда определен как смерть клеток миокарда из-за пролонгированной ишемии. Клеточная смерть определяется патологически или как коагуляция или контрактурный некроз (синоним - зернисто-глыбчатый распад –примечание переводчиков), который развивается путем онкоза (гибель клеток в результате нарушения водно-электролитного баланса и их набухания - примечание переводчика), и в меньшей степени может быть результатом апоптоза. Для того чтобы отличить эти два состояния необходим тщательный анализ гистологического среза опытным исследователем. После начала ишемии миокарда клеточная смерть наступает не сразу, необходим ограниченный период времени для ее развития (как минимум 15 минут в некоторых "животных" моделях, но значение их всех может быть переоценено). Необходимо 6 часов, чтобы некроз миокарда можно было идентифицировать после смерти стандартными макроскопическим и микроскопическим исследованиями. Полный некроз всех клеток требует минимум от 4 до 6 часов или более, в зависимости от наличия коллатерального кровотока в ишемизированной зоне, постоянной или интермитирующей коронарной окклюзии и от чувствительности кардиомиоцитов.

Инфаркт обычно классифицируется по размеру-микроскопический (фокальный некроз), маленький (<10% левого желудочка), средний (от 10 до 30 %), и обширный (>30% левого желудочка) и по локализации (передний, боковой, задний, перегородочный или комбинация этих локализаций.

Патологическая идентификация некроза миокарда делалась без уточнения морфологических изменений в сети эпикардиальных коронарных артерий или данных истории заболевания.

Термину ИМ в патологическом контексте должны предшествовать термины острый, заживающий или заживший. Острый или развивающийся инфаркт миокарда характеризуется наличием полиморфонуклеарных лейкоцитов. Если интервал от начала инфаркта до момента смерти короткий (например, 6 часов), то полиморфонуклиарные лейкоциты могут отсутствовать или быть видимыми в минимальных количествах. Наличие мононуклеарных лейкоцитов и фибробластов и отсутствие полиморфонуклеарных лейкоцитов характеризует заживающий ИМ. Заживший ИМ характеризуется появлением рубцовой ткани без клеточной инфильтрации.

Полный процесс, ведущий к заживлению инфаркта, обычно требует 5-6 недель или более того. Кроме того, реперфузия изменяет размеры и микроскопическую картину некротической зоны путем появления миоцитов с сократительным валиком и большого количества экстравазальных эритроцитов. Инфаркт миокарда классифицируется по срокам в соответствии с патологическими проявлениями следующим образом: острый (от 6 часов до 7 дней), заживающий (7-28дней), заживший (29 дней и более). Нужно подчеркнуть, что при остром инфаркте миокарда клинические и электрокардиографические проявления могут не соответствовать патологическим изменениям. Например, на ЭКГ все еще могут быть эволюционирующие изменения и уровень сердечного тропонина может оставаться повышенным (указывая на недавний инфаркт) в то время как инфаркт находится в фазе заживления.

^ 2. Биохимические маркеры некроза миокарда. Некроз миокарда приводит к появлению, и может быть распознан благодаря нему, освобождающихся из поврежденных миоцитов различных протеинов: миоглобина, сердечных тропонинов I и Т, креатинкиназы, лактатдегидрогеназы и многих других. ИМ диагностируется тогда, когда в случае клинической картины ишемии повышаются такие чувствительные и специфичные биомаркеры, как сердечные тропонины I и Т и МВ фракция креатинфосфокиназы (МВ КФК). Эти маркеры отражают повреждение миокарда, но не указывают на его механизм. По этому, повышенное значение при отсутствии свидетельств в пользу ишемии побуждает к поиску другой причины повреждения сердца, такой как миокардит. Недавно описанные сердечные тропонины T и I, предпочтительные маркеры повреждения миокарда, имеющие как высокую чувствительность, так и высокую специфичность в отношении повреждения миокарда, и поэтому отражающие даже микроскопическую зону некроза миокарда. За повышенный уровень сердечного тропонина должен быть принят уровень, превышающий 99-й перцентиль эталонной контрольной группы. Эталонные значения должны быть определены в каждой лаборатории путем исследований с использованием специальных анализов с адекватным контролем качества так, как это описывается в рецензируемых журналах.

Допустимая неточность (коэфициэнт отклонения) от 99-го перцентиля должна быть =/< 10%. Каждая отдельная лаборатория должна подтвердить величину контрольного значения в своей конкретной ситуации. Наконец, тщательность лабораторной практики должна поддерживаться. Поскольку значение сердечных тропонинов может оставаться повышенным после некроза миокарда в течение 7-10 дней и более, повышенное содержание сердечных тропонинов должно быть приписано последнему (наиболее недавнему) клиническому событию (таблица 2).

Если определение сердечных тропонинов не доступно, лучшей альтернативой является определение МВ КФК (измерение массы). МВ КФК менее тканеспецифична, чем сердечные тропонины, но данные о ее клинической специфичности в отношении необратимого повреждения более убедительные. Как и в случае с сердечными тропонинами, повышенный уровень МВ КФК (то есть уровень значимый в отношении ИМ) установлен как превышающий 99-й перцентиль эталонной контрольной группы. В большинстве случаев, для диагноза инфаркта миокарда необходимо, чтобы повышенный уровень биомаркера был выявлен в 2-х последовательных образцах крови.

Определение общей КФК не рекомендовано для рутинной диагностики ИМ из-за широкого распространения этого фермента в других тканях. Однако, определение общей КФК имеет длительную историю и некоторые врачи могут предпочесть дальнейшее использование общей КФК с эпидемиологической и научной целью. В этом случае для более точной клинической диагностики ИМ определение общей КФК должно комбинироваться с определением более чувствительных биомаркеров, таких как сердечный тропонин или МВ КФК. Диагностически значимое повышение для общей КФК должно быть больше, чем для сердечного тропонина или МВ КФК (минимум в 2 раза выше эталонного уровня для КФК). Оксаглутаратаминотрансфераза (аспартатаминотрансфераза), лактатдегидрогеназа и изоэнзимы лактатдегидрогеназы не должны использоваться для диагностики повреждений сердца.

Вместе с другими клиническими факторами (например, сниженной функцией левого желудочка) степень повышения биомаркеров связана с риском неблагоприятного течения заболевания. Классификация степени поражения миокарда (микроскопический, маленький, средний и обширный) должна использоваться, однако нет общепринятой ранговой системы для установления размера инфаркта миокарда.

У большинства пациентов кровь должна быть взята для исследования при поступлении в стационар, через 6-9 часов и вновь через 12-24 часа в случае если предшествующие определения были негативные, а клинический индекс подозрения высок. У пациентов, для которых необходим ранний диагноз, для подтверждения диагноза рекомендуется сочетать быстро повышающийся биомаркер (такой как МВ КФК или миоглобин) с биомаркером который повышается позднее (Рис.3).

Выявление повторного инфаркта с клинической точки зрения важно поскольку оно свидельствует о возрастающем риске неблагоприятного исхода. Реинфаркт может представлять специфические диагностические трудности, поскольку повышение тропонинов может быть длительным и когда тропонины упорно повышены, время начального повреждения миокарда выяснить сложно. Если первый результат определения тропонина при поступлении высокий, то определение в последующем анализе уровня других маркеров с быстрым изменением концентрации поможет прояснить время начала инфаркта.

3. Электрокардиография. ЭКГ может показать как наличие ишемии миокарда, в отношении которой специфичны изменения сегмента ST и зубца Т, так и некроз миокарда, в отношении которого специфичны изменения комплекса QRS. Методика определения острого или развивающего ИМ при наличии соответствующего клинического синдром с использованием стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях была выработана на основании данных, полученных с помощью клинических и патологоанатомических корреляционных исследований. Было показано, что ниже перечисленные ЭКГ-критерии при отсутствии затрудняющих интерпретацию ЭКГ изменений (полной блокады левой ножки пучка Гиса, синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта) являются убедительными признаками ишемии миокарда (Фиг.3). Такие ишемические изменения, которые могут быть связаны с развивающимся ИМ обсуждаются далее. ЭКГ-критерии, представленные в таблице 3, отражают ишемию миокарда, но не достаточны для того, чтобы установить наличие ИМ. Окончательный диагноз некроза миокарда зависит от определения повышенного уровня сердечных биомаркеров в крови, как это обсуждалось ранее.

Подъем сегмента ST у пациента с подозрением на ИМ может быстро исчезнуть или спонтанно или под влиянием лечения. При использовании ЭКГ для диагностики ИМ необходимо принимать во внимание эффект реперфузионной терапии на изменения сегмента ST. У некоторых пациентов с быстрым исчезновением подъемов сегмента ST не развивается некроз миокарда. Кроме того, депрессия сегмента ST, максимальная в V1-V3 без подъема ST в других отведениях должна быть рассмотрена как признак ишемии задней стенки или заднего ИМ, или и того и другого, но обычно необходимо применение визуализационной методики, чтобы подтвердить наличие ишемии или инфаркта миокарда у конкретного пациента. При наличии новой или предположительно новой блокады левой ножки пучка Гиса подъемы ST могут сопровождать блокаду, делая сложным или невозможным распознание ИМ и критерии, свидетельствующие об остром ИМ, должны быть, уточнены более поздними исследованиями. В очень ранней фазе острого ИМ может отмечаться высокий остроконечный зубец Т (сверхострый зубец Т).

Новая или предположительно новая депрессия ST или деформация зубца Т, или то и другое, должны отмечаться в двух и более смежных отведениях на двух последующих ЭКГ с интервалом минимум в несколько часов. Некроз миокарда или клинически установленный ИМ могут быть определены с помощью изменений QRS представленных в таблице 4 при отсутствии затрудняющих изменений комплекса QRS (например, при полной блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка, синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта). Однократная ЭКГ соответствующая критериям, представленным в таблице 4 свидетельствует о перенесенном ИМ. Q зубец продолжительностью менее 30 ms в сочетании с депрессией ST может свидетельствовать об инфаркте но эта ситуация нуждается в дополнительном обследовании и уточнении. В случае, если записаны три и более ЭКГ, тогда минимум 2 следующие друг за другом ЭКГ должны продемонстрировать изменения.

Критерии глубины зубца Q требуют большего внимания, если QRS - критерии свидетельствуют о нижнем инфаркте. Полная блокада левой ножки пучка Гиса с добавочным зубцом Q так же учитывается этими критериями. Блокада правой ножки не затрудняет выявление зубца Q, блокада левой ножки обычно скрывает его и новый зубец Q при наличии полной блокады левой ножки должен рассматриваться как патологический. Не у всех пациентов у кого развивается ИМ появляются изменения ЭКГ. Таким образом, нормальная ЭКГ не исключает диагноза ИМ. Поскольку новые чувствительные биомаркеры могут выявить такой маленький некроз, что он не проявляется изменениями QRS, некоторые пациенты имеют пиковые значения без изменений ЭКГ. Такие пациенты могут быть рассмотрены только как имеющие микроинфаркт, но эти аспекты нуждаются в дальнейшем прояснении.

^ IV. ИМ В СПЕЦИФИЧЕСКИХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ

1. Чрезкожная коронарная интервенция. Повышение сердечных биомаркеров после коронарной ангиопластики или имплантации стента или того и другого информативно в отношении гибели клеток.

Поскольку этот некроз возникает вследствие ишемии, он, в соответствии с новыми критериями, должен быть обозначен как ИМ. Большой инфаркт в этом случае может быть осложнением процедуры и может быть распознан клинически. Напротив, маленькие и очень маленькие (крошечные) ИМ бывают чаще и возможно являются результатом микроэмболии из атеросклеротического поражения разрушенного во время ангиопластики или из рыхлого тромба на месте основного повреждения. В случае чрезкожной коронарной интервенции, маленький инфаркт может быть и должен быть определен при исследовании серии образцов крови, полученных до и после процедуры (через 6-8 часов и через 24 часа соответственно). Пиковое значение биомаркеров может быть высоким из-за реперфузии наступившей вследствие процедуры. Повреждение миокарда, произошедшее после ангиопластики, может быть однократным, в противоположность часто повторяющимся спонтанным эпизодам ишемии и некроза.

Однако, вероятно, что пациенты, у которых развилась коронарная эмболия и маленький ИМ, имеют предположительно не стабильное атеросклеротическое поражение, и, следовательно, представляют подгруппу с повышенным риском последующих осложнений. Действительно, было убедительно показано, что риск последующих осложнений ишемической болезни сердца (смерти или ИМ) связан со степенью повышения сердечных тропонинов или МВ КФК, и прогноз у больных с таким повышением обычно хуже, чем у тех, у кого не было этого не большого повышения после инвазивных процедур. Соответственно, пациенты с повышенными биомаркерами и более не чем не осложненной процедурой могут требовать особенно тщательных инструкций, как реагировать в случае повторного появления симптомов.

2. Кардиохирургия. Повреждение миокарда в кардиохирургической практике может быть обусловлено различными причинами, включающими травму иглами для сшивания, фокальную травму в результате хирургических манипуляций на сердце, общую ишемию в результате неадекватных перфузии и защиты миокарда или аноксии, коронарную артериальную или венозную имплантационную эмболию и другие осложнения процедуры. Часть этих повреждений может быть неизбежной. Таким образом, ни один биомаркер не позволяет отличить повреждение миокарда вследствие острого инфаркта от небольшого повреждения вызванного самой процедурой. Тем не менее, чем более высокий уровень биомаркеров после процедуры, тем больший объем повреждения миокарда не зависимо от механизма повреждения.

^ V. ЗНАЧЕНИЕ РАЗНЫХ ОПРЕДЕЛЕНИЙ ИМ

Недавнее внедрение в рутинную ежедневную клиническую практику сердечных тропонинов I и T позволяет с высокой точностью, чувствительностью и специфичностью определить повреждение миокарда. При наличии ишемии миокарда сейчас возможно выявить как инфаркт минимального размера, так и обширный инфаркт. Теперь ясно, что любое повреждение миокарда, выявленное с помощью сердечных тропонинов, подразумевает худший прогноз. Это безусловно, справедливо как в отношении людей со спонтанными осложнениями, так и в отношении пациентов подвергшихся коронарной интервенции. Совокупность доступных в настоящий момент данных не показывает уровня, ниже которого повышенный тропонин мог бы считаться безопасным. Все повышенные значения связаны с ухудшением прогноза.

Необходимо подчеркнуть, что существует длительная связь между минимальным повреждением миокарда, характеризующимся повышенным уровнем сердечных тропонинов при отсутствии повышения других сердечных биомаркеров (например, МВ КФК), и обширным инфарктом, характеризующимся такими осложнениями как сердечная недостаточность или шок. Таким образом, повреждение миокарда любой степени в результате ишемии должно быть обозначено как ИМ. Дополнительное описание необходимо, чтобы охарактеризовать состояние функции левого желудочка, распространенность и степень тяжести коронарной болезни сердца и стабильность или не стабильность течения заболевания у пациента.

1. Эпидемиология. Мониторинг сердечно-сосудистых заболеваний в популяции является наиважнейшим, поскольку он позволяет исследователю анализировать возможные причинные факторы, установить эффект различных превентивных мер, таких как изменения диеты и образа жизни, а так же оценить эффект от лечения. Случаи новых инфарктов миокарда представляю собой важные эпидемиологические показатели. Применение новых, более чувствительных, диагностических критериев приведет к повышению количества зарегистрированных случаев ИМ и к уменьшению фатальности.

Таким образом, новое определение ИМ затруднит попытки проследить тенденцию изменения частоты заболеваний и исходов во времени, что сейчас используется для мониторирование воздействий на показатели общественного здоровья и лечебных мероприятий. Однако это не является серьезным аргументом в пользу продолжения использования старого определения ИМ, поскольку оно не соответствует современным научным представлениям. В действительности, изменение определения ИМ уже произошло, хотя и не заметно, - на пример, произошла полная замена новыми биомаркерами (МВ КФК, тропонины) старых (общая КФК, АсАТ). Продолжительность во времени этих тенденций потребует метода сопоставления новых и старых критериев: например, отдельные исследовательские центры будут вынуждены определять общую КФК вместе с МВ КФК и новыми биомаркерами.

Устоявшееся определение ИМ (например - код Минесоты, WHO MONICA) должны быть сохранены в специальных исследовательских центрах для сравнения с данными полученными ранее. В то же время эти центры должны использовать новое, основанное на определении биомаркеров, определение острого ИМ для сравнения старых данных с данными, полученными исследовательскими центрами, использующими более современные стандарты для выявления ИМ.

^ 2. Клинические исследования. ИМ может быть использован как критерий включения в исследование и как конечная точка. Критерии включения в клинические исследования, включающие подозрение на ИМ или развивающийся ИМ или нестабильную стенокардию, отражают рабочий диагноз на момент включения в исследование. Это не всегда соответствует окончательному диагнозу ИМ, поскольку спонтанные или вызванные лечением изменения могут изменить вероятность развития ИМ. Обычно, комбинация дискомфорта в грудной клетке в течение определенного промежутка времени и изменений ЭКГ (элевация сегмента ST или новая полная блокада левой ножки пучка Гиса) требует рабочего диагноза ИМ.

Исследование с длительным лечением может требовать диагноза ИМ при выписке, обычно основывающегося на наличии на ЭКГ зубца Q и биохимических маркерах. Независимо от выбора предпочтительных критериев, рандомизационный процесс должен обеспечивать сбалансированные группы пациентов для сравнения различных моделей лечения. Модификация определения ИМ может облегчить отбор пациентов и/или обобщаемость исходов заболевания. Во многих исследованиях ИМ или нестабильной стенокардии, так же как и первичной и вторичной профилактики осложнений, коронарной болезени, ИМ является конечной точкой, обычно в сочетании с общей и сердечно-сосудистой смертностью. В недавних исследованиях были использованы в качестве конечной точки различные определения ИМ, что затрудняет сравнение результатов исследований и мета-анализ.

Повреждение миокарда возможно в различных клинических ситуациях: спонтанно, во время чрезкожной интервенции, во время операции АКШ, при травме или миокардите. Не ясно, имеет ли одинаковый объем повреждения одинаковое прогностическое значение в разных ситуациях. В настоящее время в США для подтверждения ИМ в исследованиях приняты различные пороговые значения: МВ КФК >2 раз превышающая верхний предел нормального значения при спонтанном ИМ; МВ КФК>3 раза превышающая этот предел в случае коронарной интервенции; МВ КФК> 5-10 раз превышающая этот предел при операции АКШ. Важно, что аргументы для такого выбора основаны на результатах исследований и уточнены или отвергнуты на основании различных баз данных. Однако, объединенный комитет экспертов ESC/ACC пришел к соглашению, что независимо от клинической ситуации (исключая коронарную хирургию или намеренные повреждения миокарда такие, как радиочастотная абляция аритмий и перегородочная абляция при гипертрофической кардиомиопатии) для каждого биомаркера должен быть применен одинаковый дискриминационный уровень поскольку он отражает один и тот же объем повреждения миокарда.

В клинических исследованиях, как и в клинической практике, определение сердечных тропонинов I и T предпочтительно по сравнению с определением МВ КФК, так же как по сравнению с определением общей КФК и других биомаркеров. Установление степени повреждения миокарда (размер инфаркта) является в исследованиях важной конечной точкой. Использование сердечных тропонинов благодаря их повышенной чувствительности при выявлении ИМ несомненно, увеличит количество конечных точек в отдельных исследованиях. В идеале данные исследований должны быть представлены так, чтобы исследователи могли перенести инфаркт миокарда в качестве конечной точки из одного исследования в другое. Таким образом, результаты должны быть представлены в непрерывном виде (распределение) для возможности независимого суждения о клинических конечных точках.

^ При планировании исследования, исследователи должны четко указывать ожидаемые эффекты нового лечения under investigation.

Факторы, которые должны приниматься во внимание, включают:

1) Снижение количества случаев спонтанного повреждения миокарда (осложнений) у леченных больных по сравнению с контрольной группой больных.

2) Снижение количества случаев повреждения миокарда связанных с ангиопластикой и АКШ.

3) Снижение объема повреждения миокарда (размера инфаркта) при любых условиях. Анализ реального распределения размеров инфаркта (площадь под кривой или пиковое значение) более предпочтительно, чем только анализ отсутствия или наличия осложнений.

^ VI. ЗНАЧЕНИЯ ИМ ДЛЯ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ОТДЕЛЬНОГО ПАЦИЕНТА

Совсем недавно ИМ рассматривался как тяжелое осложнение, часто фатальное, с большим влиянием на выживаемость. Это представление изменилось благодаря улучшенной лечебной стратегии в отношении больных с коронарной болезнью, также как и в результате лучших методов диагностики и исключения некроза миокарда. Внедрение методик измерения сердечных тропонинов позволяет с большей чувствительностью и специфичностью определять минимальные объемы некроза миокарда.

Эти новые методики, отраженные в этом документе, служат краеугольным камнем нового определения ИМ. Именно это новое определение закрепит за многими пациентами диагноз ИМ. Так же будет выявлено больше случаев инфарктов и реинфарктов.

Это изменение определения инфаркта миокарда представляется разумным, так как показано, что повреждение инфаркта миокарда любого объема, если оно определено с помощью сердечных тропонинов, подразумевает ухудшение прогноза для пациента на длительное время. Это представляется верным как для спонтанных случаев, так и случаев связанных с коронарными процедурами. Доступные в настоящее время данные не демонстрируют порога, ниже которого повышенный уровень тропонина является безопасным и не имеет негативного значения для прогноза.

Таким образом, любое другое определение ИМ будет включать произвольно установленный порог для повышенного уровня тропонинов и будет открыто для критики и пересмотров. Нужно подчеркнуть, что существует прямая преемственность между минимальным повреждением миокарда, характеризующимся повышением сердечного тропонина без повышения других биомаркеров (по другому называют "infarctlet", "necrosette") и классическим обширным инфарктом миокарда, часто осложняющимся сердечной недостаточностью, шоком и аритмиями опасными для жизни. Применяя новые критерии в клинической практике, нужно первоначально характеризовать пациента не как больного с "инфарктом миокарда", а предпочтительно как больного с коронарной болезнью и инфарктом миокарда.

В дополнение к этому, важно, чтобы в кардиологический статус были включены дополнительные данные, такие как функция левого желудочка, распространенность и степень тяжести поражения коронарных артерий и особенности течения заболевания в последние месяцы (стабильное или нестабильное). Важнейшие данные для описания могут быть получены с помощью инвазивных диагностических процедур и с помощью ряда неинвазивных обследований. Пациенты, подвергшиеся коронарной реваскуляризации (коронарная ангиопластика и коронарное шунтирование) имеют риск повреждения миокарда, или, точнее, ИМ по новому определению. В случае коронарной интервенции эта опасность присутствовала всегда, но теперь она стала явной благодаря новым, чувствительным биомаркерам. Выявление в этом случае очень небольшого ИМ предвещает худший прогноз, по сравнению с ситуацией, когда биомаркеры не повышены. Однако, должно быть ясно, что длительный прогноз может быть существенно улучшен благодаря реваскуляризационным процедурам.

Например, пациенту с нестабильной стенокардией и выраженным стенозом в левой передней нисходящей коронарной артерии будет полезно коронарное стентирование несмотря на небольшое повышение в крови сердечного тропонина. Польза превосходит негативное влияние небольшого инфаркта, вызванного процедурой. Cамо собой разумеется, что в случае интервенционной процедуры на коронарных артериях должны быть приняты все меры, чтобы предотвратить такой маленький инфаркт.

^ VII. СОЦИАЛЬНОЕ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПЕРЕСМОТРА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИМ

Модификация определения такого специфического заболевания как ИМ имеет значение как для отдельных граждан, так и для всего общества. Постановка специфического диагноза имеет специфическое значение для пациента. Резервы, затраченные на регистрацию и наблюдение отдельного диагноза, должны иметь особое значение для общества, чтобы оправдать затраты.

Предварительный или окончательный диагноз является основанием для дальнейшего развития диагностического тестирования, лечения, изменения стиля жизни и прогноза у пациентов. Наличие совокупности пациентов с определенным диагнозом является основанием для планирования зравоохранения и распределения социальных и государственных ресурсов. Одна из целей GСP(Good Clinical Рractis - дословно "Хорошая Клиническая Практика". Термин обозначающий совокупность правил, законов регламентирующих проведение медицинских исследований. Выполнение всех правил GSP является обязательным для исследователя - примечание переводчиков) - расширить и определить клинический диагноз, чему способствуют современные научные знания. Подход к определению ИМ, представленный в настоящем документе, соответствует этой цели.

В целом, концептуальное значение термина "острый ИМ" не изменилось, однако были усовершен

www.ronl.ru

Рациональное использование ферментной диагностики при инфаркте миокарда

МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи»

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КУРС КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Руководитель курса

проф. Воробьёва Н.А.

Рациональное использование ферментной диагностики при инфаркте миокарда

г. Архангельск

2009 г.

Оглавление

Введение

1 Патогенез инфаркта миокарда

2 Немного о ферментах вообще и их роли в организме

3 Роль ферментов в диагностике инфаркта миокарда

4 Краткое описание ферментов, используемых в диагностике инфаркта миокарда

Заключение

Список использованных источников

Введение

Под инфарктом миокарда (ИМ) подразумевают некроз отдельных участков сердечной мышцы на почве острой ишемии, возникшей в результате несоответствия коронарного кровообращения потребностям миокарда в кислороде

Частота ИМ колеблется в значительных пределах, имея тенденцию к росту, и составляет, по данным ВОЗ, от 8,5 до 30,0 на 10 тысяч человек. В связи с тяжелым течением, высокой инвалидизацией и летальностью (общая летальность в острейшем, остром и подостром периодах ИМ составляет около 30%) своевременная диагностика этого заболевания является одной из актуальных проблем современной кардиологии.

Использование программы лабораторной диагностики, выявление критериев степени тяжести, контроль эффективности лечения, прогнозирование исхода ИМ, по данным лабораторных тестов, несомненно, внесет дополнительный вклад в повышение эффективности борьбы с этим заболеванием.

В основе программы лабораторной диагностики ИМ лежит исследование активности ферментов сыворотки крови.

1 Патогенез инфаркта миокарда

Самой частой причиной инфаркта миокарда является атеросклероз коронарных сосудов. Именно из-за атеросклеротического повреждения коронарных артерий в них создаются условия для дальнейшего развития облитерирующих тромбов.

Одной из важнейших причин, из-за которых начинается местный внутрикоронарный процесс тромбообразования, является коронароспазм. При развитии коронароспазма происходит разрушение атероматозной бляшки находящейся в коронарной артерии. Из разорванной атероматозной бляшки в окружающую кровь поступают тканевые факторы свертывания крови. Это в первую очередь - тканевой тромбопластин.

Тромбопластин переводит протромбин в его активную форму - в тромбин. Затем уже с помощью тромбина от молекул фибриногена отщепляются их боковые фрагменты, называемые β-фибриногеном. Оставшаяся центральная часть молекулы носит название фибрин-мономера. В дальнейшем происходит полимеризация физрин-мономеров в макромолекулу растворимого фибрина. И наконец, - под влиянием фибриназы (фибрин-стабилизирующего фактора системы свертывания крови), происходит превращение растворимого фибрина в нерастворимый фибрин.

Весь процесс от начала до образования облитерирующего коронарную артерию тромба занимает от нескольких минут до нескольких часов. Однако, следует подчеркнуть, что в большинстве случаев от разрыва атероматозной бляшки до формирования плотного облитерирующего тромба проходит около 30 - 60 минут. Именно данный срок и определяет в большинстве случаев тактику ангиохирурга по селективному (внутрикоронарному) лизированию тромба. В тех же случаях когда тромб облитерировал коронарную атртерию, то по прошествии 45 минут в зоне кровоснабжения сердечной мышцы этой артерией присходит ишемический некроз. Уже с момента внутрикоронарного тромбообразоования происходит ответная реакция фибринолитической сиситемы человека и начинаются процессы аутолиза этого тромба.

Интенсивность этих процессов такова, что у 70 процентов больных через сутки - двое происходит полное разрушение тромба. Следует отметить, что собственный аутолитический процесс в организме человека медленен, и тромбоз коронарных артерий неуклонно заканчивается некрозом миокарда. С момента развития некроза данная некротическая зона запускает процессы резорбции и паралельно запускает процессы развития соединительной ткани вместо некротизированных масс. Процесс резорбции обычно клинически может проявляться, начиная со вторых суток от развития инфаркта миокарда. Процесс замещения соединительной тканью зоны некроза означает финал патогенеза инфаркта миокарда в виде развития постинфарктного рубца.

2 Немного о ферментах вообще и их роли в организме

Ферменты, или энзимы - специфические белки, выполняющие в организме функции биологических катализаторов, т.е. веществ, ускоряющих течение различных химических реакций. Ферменты присутствуют во всех живых клетках. Они катализируют все жизненные процессы. Дыхание и работа сердца, рост и деление клеток, мышечное сокращение, переваривание и усвоение пищи, синтез и распад всех биологических веществ, в т.ч. и самих ферментов, обусловлены быстрым и бесперебойным функционированием определенных ферментных систем. Другими словами, совокупность ферментативных реакций, строго локализованных в клетках и органах, составляет молекулярную основу жизнедеятельности организма.

Основным отличием ферментов от химических катализаторов является высокая специфичность их действия, т.е. каждый фермент действует на определенное вещество или на химическую связь определенного типа.

Напр., фермент лактаза расщепляет только молочный сахар - лактозу с образованием глюкозы и галактозы, а амилаза действует только на полисахариды - гликоген и крахмал.

Высокая специфичность ферментов играет важную биологическую роль, т.к. благодаря этому свойству ферментов в организме происходит последовательное расщепление сложных веществ до более простых, которые или всасываются в кишечнике, или выводятся из организма.

Напр., белки пищи вначале расщепляются протеолитическими ферментами - пепсином, трипсином и химотрипсином на крупные фрагменты полипептидной природы. Эти полипептиды в кишечнике под действием ферментов пептидаз расщепляются до аминокислот, которые всасываются в кровь и разносятся кровотоком в различные органы, где используются для синтеза белков, специфичных для данного организма.

Первый ферментный препарат (экстракт из проростков ячменя, способствующий превращению крахмала в сахар) был получен в 1814 г. академиком Петербургской академии наук К. С. Кирхгофом. Позднее активное начало этого экстракта получило название фермента диастазы или амилазы. Работы К. С. Кирхгофа послужили основой для использования ферментов в пищевой промышленности - получения патоки и глюкозы из крахмала.

В течение длительного времени не удавалось выделить ферменты в виде индивидуальных веществ, поэтому химическая природа их была неизвестна. Значительным стимулом к исследованиям в этом направлении явились работы русского биохимика А. Я. Данилевского, который впервые разделил амилазу и трипсин сока поджелудочной железы. Предложенный А. Я. Данилевским метод адсорбции ферментов на гидроокиси алюминия послужил основой для дальнейших разработок препаративных методов получения очищенных препаратов индивидуальных ферментов. В конце 20-х гг. XX в. амер. биохимиками Д. Самнером и Д. Нортропом впервые были получены в кристаллическом виде ферменты - уреаза и пепсин. Эти работы, окончательно доказавшие белковую природу ферментов, послужили началом нового этапа в развитии препаративной химии ферментов. В настоящее время известно свыше полутора тысяч ферментов, из которых более ста получены в кристаллическом состоянии, т.е. в наиболее очищенном виде.

Содержание подавляющего большинства ферментов в органах и тканях настолько мало, что делает затруднительным определение их содержания в абсолютных количественных величинах (напр., в миллиграммах). Поэтому о содержании ферментов в том или ином органе судят по его активности. За единицу активности ферментов принимается такое его количество, которое в одну минуту катализирует превращение определенного количества субстрата - активность ферментов в биологических жидкостях, напр., в сыворотке крови, принято выражать в единицах активности на 1 мл жидкости.

Действие ферментов зависит от ряда факторов, среди которых наиболее важны температура и реакция среды. Для большинства ферментов человека и теплокровных животных оптимум действия наблюдается при +37 - +38°, т.е. при температуре тела. Широкие границы температурного оптимума для ферментов связаны с приспособительными и защитными функциями организма при состояниях, сопровождающихся повышением общей температуры тела (лихорадка, различного рода инфекции и т.д.). Зависимость активности ферментов от температуры используется в медицинской практике, в частности в хирургии, для управления ходом химических реакций процессов обмена при некоторых экстремальных (неотложных) состояниях.

Напр., при сложных оперативных вмешательствах, требующих временного отключения кровоснабжения оперируемых органов (напр., операции на сердце, мозге и крупных сосудах), в этих тканях возникает кислородная недостаточность, которая может привести к тяжелым и необратимым осложнениям. В этих условиях необходимо замедлить интенсивность обменных процессов, чтобы снизить потребление кислорода клетками. Это возможно при снижении активности ферментов за счет снижения общей температуры организма. Для этих целей хирургами предложен метод гипотермии, когда путем охлаждения тела больного добиваются снижения скорости ферментативных реакций, замедления обмена веществ, а, следовательно, потребления кислорода. Т.о. предотвращается кислородное голодание тканей, что особенно важно для мозга - органа, наиболее чувствительного к недостатку кислорода.

В нормальных физиологических условиях активность ферментов в биологических жидкостях, в первую очередь в сыворотке крови, относительно низка по сравнению с их активностью в тканях. При ряде заболеваний и неблагоприятных воздействиях на организм, сопровождающихся нарушением структуры клеток и проницаемости клеточных мембран, ферменты тканей поступают в большом количестве в кровь - развивается гиперферментемия. Основой гиперферментемии является также увеличение синтеза ферментов. При изменении оптимальных условий действия ферментов. под влиянием различных факторов (радиации, химических веществ, вирусов, бактерий и т. д.) наблюдается снижение активности ферментов в крови. Свойство ферментов чутко реагировать на различные воздействия используется в клинике в диагностических целях. Наиболее широкое применение получили методы определения активности ферментов в сыворотке крови. Ценность этих методов заключается в том, что они могут помочь диагностировать заболевание на самых ранних стадиях его развития.

Увеличение активности альдолазы в сыворотке крови наблюдается при эпидемическом гепатите, а характерные сдвиги в соотношении активности двух аминотрансфераз в сыворотке крови позволяют диагностировать на разных стадиях инфаркт миокарда и инфекционный гепатит. При мышечных дистрофиях отмечается значительное увеличение в сыворотке крови активности креатинкиназы. Большое значение при диагностике заболеваний почек имеет определение активности трансамидиназы. Определение активности фермента лизоцима в биологических жидкостях используют для диагностики лейкемии и некоторых заболеваний почек (гломерулонефрита, невротического синдрома). Особенно большую популярность среди клиницистов получили методы определения количественного и качественного состава изоферментов различных ферментов.

Напр., характерные количественные и качественные изменения изоферментов лактатдегидрогеназы (ЛДГ) имеют место при инфаркте миокарда и инфекционном гепатите. Определение изоферментного спектра ЛДГ успешно применяют тогда, когда необходимо дифференцировать инфаркт миокарда и эмболию легочной артерии.

Ферменты нашли применение не только в диагностике заболеваний, но и при лечении некоторых из них (энзимотерапия). Вскоре после открытия пепсина его стали применять как лекарственное средство при нарушении пищеварения. Довольно успешно применяются в клинике препараты трипсина и химотрипсина в качестве противовоспалительных и противоотечных средств. Хорошо зарекомендовал себя фермент плазмин, особенно в комбинации с гепарином. Широкое применение в клинике нашли препараты гиалуронидазы (лидазы, ронидазы) для лечения процессов, связанных с разрастанием соединительной ткани при образовании келоидных рубцов. С этой же целью используются препараты коллагеназы, получаемой из бактерий и обладающей высокой протеолитической активностью по отношению к коллагеновым волокнам соединительной ткани. Этот фермент предотвращает образование грубых обезображивающих рубцов. Для лечения некоторых воспалительных заболеваний, в акушерской практике применяется лизоцим.

С лечебной целью используются и ингибиторы ферментов: е-аминокапроновая к-та, трасилол и др.

Ферменты нашли самое широкое применение в практической деятельности человека.

3 Роль ферментов в диагностике инфаркта миокарда

Уровень активности сывороточных ферментов у здоровых лиц, время начала подъема, достижения максимальных значений у больных ИМ существенно зависят от метода определения активности и биохимической индивидуальности пациента. Для объективной оценки получаемых результатов в лаборатории рекомендуется иметь собственные цифры нормальных значений.

При выборе ферментативного теста необходимо сопоставлять время, прошедшее от момента появления клинических признаков ИМ у конкретного больного, с временем начала повышения и нормализации активности данного фермента у инфарктных больных.

Например, нет никаких оснований для исследования активности КФК-МВ или концентрации миоглобина в сыворотке крови пациента, госпитализированного через 10 дней после единственного болевого приступа.

При поступлении больного в стационар в ранние сроки после появления клинических признаков ИМ желательно определить активность нескольких ферментов (КФК, ЛДГ, АсАТ, КФК-МВ, ЛДГ 1-2), в том числе и тех, активность которых, исходя из срока поступления, еще не повышена даже при наличии ИМ. Целью такого исследования является выяснение “исходного” (фонового) уровня ферментемии сыворотки крови пациента. Наличие этой информации обеспечит в дальнейшем возможность объективной оценки индивидуальной динамики результатов ферментных тестов.

Оптимальный набор лабораторных тестов для обследования пациентов с первичным ИМ должен включать определение АсАТ, изоформ ЛДГ и один из тестов выбора (КФК общ., КФК-МВ, миоглобин, миоспецифическии тропонин Т).

Наиболее высокую диагностическую значимость повышение ЛДГ-1 имеет в первые 16 - 20 ч ИМ, когда общая активность ЛДГ не превышает нормы. Увеличение активности ЛДГ-1,2 выше 200 МЕ/л в течение первых 3-х суток после появления болей позволяет диагностировать ИМ в 96% случаев и с такой же вероятностью исключить этот диагноз. Диагностическим критерием является не только увеличение содержания в сыворотке крови изоферментов ЛДГ-1-2, но и изменение отношения ЛДГ-1/ЛДГ-2. У больных ИМ оно составляет 0,76 и выше против 0,45 - 0,74 у здоровых лиц. Чувствительность этого показателя как диагностического теста на острый ИМ составляет 95%, а специфичность - 90%; по диагностической эффективности он приближается к определению КФК-МВ. Другие авторы отдают предпочтение определению отношения ЛД-1/ЛДГ-4 и ЛДГ-1/ЛДГобщ. Так, ЛД-1/ЛДГ-4, у больных ИМ возрастает в 1,7 раза через 36 ч от начала болевого приступа, в то время как у пациентов с сердечной недостаточностью и немиокардиальным инфарктом оно не изменяется в течение 108 ч .

При анализе результатов тестов необходимо помнить о том, что повышение активности ЛДГ-1-2, концентрации миоглобина не является абсолютным диагностическим критерием ИМ и может иметь место у больных с острой коронарной ишемией без формирования участков некроза миокарда. В этом случае максимальные значения активности превышают нормальную величину не более чем в два раза, а нормализация наступает в течение 10 - 12ч. У некоторых больных с тромбоэмболией легочной артерии определяется небольшое, скоропреходящее повышение активности сывороточной КФК и изоферментный профиль ЛДГ, типичный для острого ИМ.

Дополнительным критерием для постановки диагноза ИМ с увеличенной активностью КФК и АсАТ является величина отношения КК/АсАТ. Если это отношение больше 14, 20 и 25 при активности КК до 1200 МЕ/л, 1201 - 2000 МЕ/л и выше 2000 МЕ/л, соответственно, то с достоверностью 95% можно говорить о наличии у пациентов ИМ.

Необходимо отметить, что диагностическая чувствительность определения КФК-МВ и изоформ ЛДГ зависят от используемого метода. Для КФК-МВ чувствительность в обнаружении ИМ при исследовании фермента с помощью хроматографии на ДЭАЭ-сефадексе и методом электрофореза в агарозном геле составляла 25 и 45% в первые 8 ч, через 32 ч после наступления ИМ, соответственно, 80 и 89%. Электрофоретический метод определения изоформ ЛДГ является наиболее чувствительным и информативным.

В последние годы важное для диагностики ИМ значение придается определению в крови уровня кардиоспецифического тропонина Т (кТрТ) - полипептида, входящего в состав миофибрил кардиомиоцитов и являющегося маркером разрушения клетки .

В крови здоровых людей уровень кТрТ не превышает 0,2 - 0,5 мкг/л; содержание, превышающее нормальные величины, свидетельствует о поражении сердечной мышцы. Развитие острого ИМ сопровождается обширным разрушением кардиомицитов и значительным выбросом в кровь кТрТ, уровень которого может повышаться в 20 - 400 раз. Количество кТрТ в крови увеличивается пропорционально обширности и глубине ИМ и обнаруживается уже через 3 - 4ч после начала болевого приступа. Максимальный уровень кТрТ определяется на 3 - 4 сут., в течение недели содержание его остается высоким, а затем постепенно снижается, оставаясь повышенным до 10 - 18 дня. Специфичность определения кТрТ в крови при остром ИМ достигает 90 - 100% и превосходит специфичность для КФК, ЛДГ, миоглобина, приближаясь к таковой для легких и тяжелых цепей миозина, фракции КФК-МВ.

Интервал абсолютной диагностической чувствительности при ИМ для кТрТ составляет 125 - 129 ч, для КФК и ЛДГ - 22 и 70 ч, соответственно. Уровень тяжелых цепей миозина начинает повышаться только с середины 2-х суток, превышая исходные значения в 5 - 6 раз, и снижается через неделю после возникновения острого ИМ.

Для диагностики ИМ можно использовать и другие лабораторные тесты. Например, у 87% больных ИМ обнаружено снижение концентрации железа в сыворотке крови на 50 - 85% в первые 24 - 48 ч. Падение концентрации железа совпадало по времени с изменением изоферментного спектра ЛДГ, но наблюдалось позже увеличения активности КФК-МВ. Тест по своей чувствительности (88%) аналогичен первому из упомянутых ферментных тестов, а по специфичности (79%) - второму.

Диагностические тесты группы 2 являются показателями прежде всего выраженности цитолиза В зависимости от реальных возможностей лаборатории с этими целями может быть использован любой из приведенных тестов. Приоритетным в этом плане является определение активности ККобщ, КК-МВ, ЛДГ1-2, концентра­ции миоглобина и кТрТ.

Результаты динамического наблюдения за активностью ферментов в первом периоде дают основание судить о стабильности размеров участка формирующеюся некроза миокарда или об их прогрессирующем увеличении. О расширении зоны некроза с наибольшей специфичностью и чувствительностью свидетельствует появление 2-го пика гипермиоглобинемии, возникшей на фоне наметившейся тенденции к ее снижению. Результаты этих тестов, полученные во II и III периодах, позволяют контролировать дальнейшую динамику течения, диагностировать повторные ИМ и предсказывать развитие осложнений. О развитии повторного ИМ свидетельствует (кроме клинической картины) повторное возрастание уровня ферментемии. Наиболее чувствительными тестами являются определение активности КФК-МВ и ЛДГ-1-2, концентрации миоглобина, кТрТ.

В типичных случаях острого ИМ активность сывороточной АсАТ становится выше нормального уровня через 6 - 12 ч после появления клинических признаков, достигает максимума (8 - 10 раз выше нормы) через 18 - 36 ч и возвращается к исходному уровню к 3 - 4 дню заболевания. Продолжительность гиперферментемии АсАТ (как и других ферментов) прямо пропорциональна степени максимального повышения. Когда подъем активности связан с сопутствующими патологическими процессами (хронический гепатит, панкреатит и др.), сроки, кратность и длительность гиперферментемии могут быть иными. Степень увеличения активности АсАТ не может однозначно характеризовать тяжесть поражения миокарда и в этом смысле имеет низкое прогностическое значение.

Однако с целью диагностики и контроля за течением заболевания определение активности АсАТ не уступает по своей информативности КФК или ЛДГ-1-2-тесту. Недостатком его является значительно менее выраженный максимальный уровень гиперферментемии, на фоне которого труднее уловить и адекватно оценить динамические изменения активности; кроме того, повышение активности АсАТ наблюдается не у всех больных ИМ.

В типичных случаях острого ИМ активность ЛДГ сыворотки крови повышается через 24 - 48 ч, достигает максимума (2 - 10 раз выше нормы) к 3 - 6 дню и снижается до исходного уровня на 8 - 14 день болезни. Повторный подъем активности ЛДГ в период наметившегося ее спада может свидетельствовать как о повторном ИМ, так и быть следствием вторичного поражения паренхимы печени, возникшего вследствие снижения сократительной способности инфицированной сердечной мышцы. С учетом наибольшей продолжительности гиперферментемии ЛДГ определение активности этого фермента можно использовать для диагностики и наблюдения за течением ИМ у больных, поступивших в стационар через несколько дней после сердечного приступа.

Вторичное повышение ЛДГ-1/ЛДГ-5 является одним из лабораторных признаков повторного ИМ. Увеличение ЛДГ-2,3 или ЛДГ-3, или ЛДГ-2,5 с одновременным снижением ЛДГ-1/ЛДГ-2 связывают с наличием осложнений ИМ: кардиогенного шока, отека легких или сердечной недостаточности.

В типичных случаях ИМ активность КФК повышается к 4 - 8 ч, достигает максимума (в 2 - 10 раз выше нормы) на 1 - 2 сутки и снижается до исходного уровня к 3 - 5 суткам заболевания. Повторное увеличение активности КФК может явиться следствием повторного ИМ, приступа тахикардии, а также свидетельствовать о присоединении миокардита или перикардита. Величина активности КФК, как правило, коррелирует с тяжестью и размерами. У больных с крупноочаговым ИМ активность КФК нормализуется на 5 - 6 сут., мелкоочаговым - на 3 - 4 сут. В первые 12ч после болевого приступа активность фермента повышена в 89% случаев крупноочагового и в 62% случаев мелкоочагового. В первые 1 - 3 сут наиболее рациональным в организационном и диагностическом плане является определение активности КФК с интервалом в 12 ч.

Увеличение активности КФК-МВ начинается через 4 - 6 ч, максимум активности (в 15 и более раз выше нормы) наблюдается к 12 - 18 ч, возвращение к исходному уровню через 40 - 56 ч от момента возникновения ИМ. В то же время у некоторых больных ИМ повышение активности миокардиального изофермента КФК выявлялось через 24 - 36 ч после развития заболевания, а нормализация активности - на 5 - 7 сут.

Изменение уровня КФК-МВ можно использовать для оценки размеров поражения сердечной мышцы. При осложнении ИМ сердечной недостаточностью на фоне миокардита, перикардита или эндокардита наблюдается повышение активности изофермента МВ. Таким образом, имеется прямая зависимость между тяжестью клинического течения ИМ и степенью и длительностью гиперферментемии КФКобщ, КФК-МВ, ЛДГ-1.

Повышение содержания миоглобина в сыворотке больных ИМ отмечается с 1 - 3 ч его возникновения и достигает максимальных величин (в 4 - 15 раз выше нормы) к 6 - 10 ч. К 28 - 36 ч уровень миоглобина в сыворотке пациентов с мелкоочаговым ИМ приходит в норму, а с крупноочаговым ИМ остается повышенным в течение 80 и более часов. Уровень миоглобина в сыворотке находится в прямой корреляционной зависимости с размером зоны некроза.

Повторное повышение уровня миоглобина является достоверным показателем расширения зоны некроза или возникновения нового ИМ. Устойчивая гипермиоглобинемия (более 900 мкг/л) в первые сутки заболевания является наиболее информативным показателем неблагоприятного исхода ИМ. Для ранней диагностики ИМ и наблюдения за его течением используется также определение концентрации тропонина I в сыворотке и миоглобина в моче.

Динамика изменения активности γ-глютамилтрансферазы (ГГТФ) характеризует эффективность рубцевания некротизированной зоны миокарда. Нормализация активности к 4 - 5-й неделе свидетельствует о завершении этого процесса, что является хорошим прогностическим признаком. При этом необходимо исключить возможность гиперферментемии ГГТФ, связанной с наличием холестаза, цирроза печени, злокачественных опухолей печени и поджелудочной железы.

Одним из опасных осложнений ИМ является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Признаки формирования ДВС-синдрома: острая тромбоцитопения, увеличение содержания продуктов деградации фибриногена и 4 фактора тромбоцитов, снижение содержания антитромбина III, фибриногена, V фактора плазмы, удлинение тромбинового времени, положительные этаноловый и протаминсульфатный тесты. Минимальный набор тестов позволяет обнаружить признаки развития ДВС-синдрома.

Определение концентрации малонового диальдегида (МДА) используется для оценки степени выраженности перекисного окисления липидов (ПОЛ) и контроля эффективности антиоксидантной терапии (витамин Е, димексид, маннитол). Интенсификация ПОЛ, являющаяся общим патобиохимическим синдромом поврежденной клетки, происходит во всех случаях острого ИМ. Кроме того, дополнительная активация ПОЛ с последующим локальным или системным нарушением структуры и функции мембран кардиомиоцитов возникает при успешном проведении реперфузионных мероприятий (коронарный и системный тромболизис, аортокоронарное шунтирование и др.). Показано также, что увеличение уровня МДА сыворотки крови у пациентов, которым не проводились реперфузионные мероприятия, более чем в 3 - 4 раза является прогностически неблагоприятным признаком. Постепенное снижение уровня МДА у инфарктных больных на протяжении первых 10 дней заболевания является одним из показателей благоприятного исхода.

Результаты определения показателей липидного обмена используются для дифференциальной диагностики коронарогенного и некоронарогенного некроза миокарда, для оценки степени риска дальнейшего прогрессирования атеросклероза и возникновения повторных ИМ, а также для обоснования лечебных и диетических мероприятий в постгоспитальный период. Показано также, что падение концентрации α-холестерина в крови у больных ИМ предшествует летальному исходу.

4 Краткое описание ферментов, используемых в диагностике инфаркта миокарда

Тропонин I. Содержание тропонина I в сыворотке в норме: 0 – 0,5 нг/мл.

Тропонин – это комплекс ингибиторных или контрактильных протеинов поперечно–полосатой мускулатуры. Он расположен вдоль тонкого филамента миоцитов и состоит из трех различных протеинов: Тропонин I, Тропонин C, и Тропонин T. В свою очередь Тропонин I существует в трех различных изоформах: две в волокнах быстрых и медленных скелетных мышц, и одна в кардиальной мускулатуре. Около 40% участков аминокислотной цепи кардиальной изоформы (cTnI) являются специфичными для этого белка. С ТnI имеет молекулярный вес 22,500 дальтон, а так же 31 дополнительный аминокислотный остаток, которые не присутствуют в изоформах скелетной мускулатуры. Антитела, вырабатываемые против кардиальной изоформы иммунологически отличаются от антител, вырабатываемых против двух других скелетных изоформ, а уникальная изоформа и специфичность ткани кардиального тропонина I является основой для их использования в диагностике ОИМ.

Кардиальный тропонин I (cTnI) имеет большую диагностическую ценность для пациентов отделений скорой помощи поступающих с болью в груди. ИМ диагностируется, когда уровень в крови чувствительных и специфичных биомаркеров, таких как кардиальный тропонин, MB фракция креатинкиназы и миоглобин, повышены при клинической картине острой ишемической болезни. Наиболее новый и широко применяемый биомаркер для диагностики повреждений миокарда – это кардиальный тропонин (I или T). Кардиальные тропонины показывают миокардиальную специфичность ткани и высокую чувствительность. Так же кардиальный TnI и KФК-MB имеют идентичные механизмы высвобождения (4 - 6 часов после приступа боли), но уровень ТnI остается повышенным значительно дольше (6 - 10 дней), что дает возможность расширения диагностического окна для определения кардиальной травмы. Нормальный уровень cTn I в крови очень низок. После приступа ОИМ уровень cTnI значительно повышается, и могут быть выявлены в сыворотке в течение 4 - 6 часов, с достижением пиковой концентрации через 12 - 24 часа после инфаркта.

Тот факт, что cTnI остается повышенным в сыворотке в течение долгого времени, в сочетании с его повышенной диагностической чувствительностью и кардиальной специфичностью позволяет выявить ОИМ намного раньше после приступа ишемической болезни (4 часа), а так же выявить интраоперативный инфаркт в случаях, когда ожидается высокий уровень протеинов скелетной мускулатуры в сыворотке. В дополнение к этому, недавние данные показали измеряемую связь между уровнями кардиального тропонина и продолжительными последствиями эпизодов недомоганий в грудной клетке.

Результаты исследований предполагают, что использование cTnI демонстрирует высокую прогностическую ценность для выделения группы высокого риска у нестабильных пациентов с ИМ, и, что эти тесты могут представлять ценность для оценки состояния пациента перед выпиской из отделения скорой помощи. Иммуноферментный метод исследования cTnI является быстрой, высокочувствительной и надежной методикой количественного определения кардиоспецифичного тропонина I. Антитела, разработанные для анализа, определяют минимальную концентрацию, равную 1,0 нг/мл, при отсутствии кросс-реактивности с кардиальным тропонином T или тропонином T или I скелетной мускулатуры.

Тропонин Т

Содержание тропонина Т в сыворотке в норме 0 - 0,1 нг/мл.

Комплекс тропонина входит в состав сократительной системы мышечной клетки. Он образован тремя белками: тропонином Т, образующим связь с тропомиозином (м.м. 3700), тропонином I (м.м. 26 500), который может ингибировать АТФазную активность, и тропонином С (м.м. 18 000), обладающим значительным сродством к Са2+.

Около 93% тропонина Т содержится в сократительном аппарате миоцитов; эта фракция может быть предшественником для синтеза тропонинового комплекса и 7% - в цитозоле. Тропонин Т из сердечной мышцы по аминокислотному составу и иммунным свойствам отличается от тропонина Т других мышц. В крови здоровых людей даже после чрезмерной физической нагрузки уровень тропонина Т не превышает 0,2 - 0,5 нг/мл, поэтому возрастание его выше указанного предела свидетельствует о поражении сердечной мышцы.

Миоглобин растворен в цитозоле, поэтому он повышается в крови первым. Далее появляется КФК и КФК-МВ, но они довольно быстро исчезают из крови (в первые 1 - 2 дня). ЛДГ и ЛДГ-1 появляются позднее и сохраняются дольше.

Кинетика тропонина Т при ИМ отличается от кинетики ферментов. В первый день повышение тропонина Т зависит от кровотока в зоне инфаркта. При ИМ тропонин Т повышается в крови уже через 3 - 4 ч после начала болевого приступа, пик его концентрации приходится на 3 - 4-е сутки, в течение 5 - 7 дней наблюдается «плато», затем уровень тропонина Т постепенно снижается, однако остается повышенным до 10 - 20-го дня. Кинетика выделения тропонина Т при успешно проведенном тромболизисе отличается от таковой при сохраняющейся окклюзии. При успешно выполненном тромболизисе выявляется два пика: первый - через 14 ч после возникновения ИМ, его величина значительно выше уровня второго пика, который соответствует 4-му дню острого ИМ. Быстрое выявление повышения тропонина Т в сыворотке наблюдается у больных с ранней реканализацией окклюзированной артерии за счет фибринолиза, т.е. концентрация тропонина Т в крови в первый день ИМ зависит от длительности окклюзии; чем скорее сосуд «открывается», тем сильнее будет выражено повышение тропонина Т. Возрастание концентрации тропонина Т (второй пик) говорит о прогрессивной протеолитической деградации контрактильного аппарата и соответственно о необратимом некрозе миокарда. При длительной окклюзии высокий уровень тропонина Т в крови, наблюдаемый в течение 10 дней, объясняется продленным его выходом из зоны инфаркта (период полураспада тропонина Т составляет 12 мин).

При неосложненном течении ИМ концентрация тропонина Т снижается к 5 - 6-му дню, а к 7-му дню повышенные значения тропонина Т выявляются у 60% больных.

Специфичность методов определения тропонина Т в крови при ИМ составляет 90 - 100% и превосходит специфичность для КФК, ЛДГ и миоглобина. В первые 2 ч от начала болевого приступа чувствительность методов определения тропонина Т составляет 33%, через 4 ч - 50%, после 10 ч - 100%, на 7-й день - 84%.

Чувствительность определения КФК для диагностики ИМ ограничена, так как увеличение активности фермента относительно небольшое, держится недолго и может быть искаженным вследствие незнания нормального его уровня у данного пациента. Хотя повышение активности ЛДГ у больных с ИМ держится дольше, но величина подъема ее активности менее выражена. Определению активности КФК, миоглобина и ЛДГ при диагностике ИМ мешает то, что эти показатели могут повышаться также при повреждении скелетной мускулатуры.

Концентрация тропонина Т увеличивается после начала ИМ значительно больше, чем КФК и ЛДГ. У некоторых пациентов с успешной реканализацией концентрация тропонина Т может увеличиваться более чем в 300 раз. Концентрация тропонина Т в крови зависит от размера очага ИМ. При крупноочаговом или трансмуральном ИМ после тромболизиса уровень тропонина Т может повышаться максимально в 400 раз, а у больных с ИМ без зубца Q - в 37 раз. Время существования высоких концентраций тропонина Т в сыворотке крови значительно дольше, чем КФК и ЛДГ. Этот длительный период выхода тропонина Т в кровь увеличивает вероятность того, что положительный результат его определения был правильным, особенно в подострой фазе ИМ. «Диагностическое окно» (время выявления повышения фермента или белка при патологических изменениях) для тропонина Т увеличивается в 4 раза по сравнению с КФК и в 2 раза по сравнению с ЛДГ. Интервал абсолютной диагностической чувствительности при остром инфаркте миокарда для тропонина Т составляет 125 - 129 ч, для КФК и ЛДГ - 22 и 70 ч соответственно.

Уровень тропонина Т в крови может быть использован для оценки величины некроза миокарда. Его пиковый уровень строго обратно пропорционален индексу подвижности стенки, фракции выброса левого желудочка, измеренным с помощью двухмерной эхокардиографии и контрастной вентрикулографии.

Повышение тропонина Т выявляется у 40% больных с нестабильной стенокардией. Его уровень повышается только у больных с нестабильной стенокардией III класса, причем это повышение происходит в пределах 0,55 - 3,1 нг/мл и может быть кратковременным или длительным. Наиболее часто содержание тропонина Т повышается у больных с изменениями конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, особенно преходящими изменениями сегмента ST, которые являются предвестниками неблагоприятного исхода у больных с нестабильной стенокардией. Стабильно повышенные значения тропонина Т у больных с нестабильной стенокардией свидетельствуют о том, что у больного имели место микроинфаркты.

Концентрация тропонина Т в сыворотке крови в первый день после появления болей четко зависит от кровотока в зоне инфаркта. Это раннее вымывание тропонина Т обычно прекращается через 32 ч после начала болей. Зависимость его выхода из очага повреждения миокарда от перфузии может быть довольно четко определена по отношению максимальной концентрации тропонина Т в сыворотке в первый день ИМ к его концентрации через 32 ч. Это отношение не зависит от величины инфаркта и позволяет всех больных, у которых успешная реканализация произошла менее чем за 6 ч от начала болей, расценивать как больных с успешной реперфузией. Вместо измерения индивидуального максимума повышения тропонина Т в первые сутки ИМ можно условно принять за максимум повышения его уровень через 14 ч с начала болей. Если отношение концентрации тропонина Т через 14 ч к его концентрации через 32 ч после начала болей больше 1, это является достоверным доказательством того, что ранняя реканализация окклюзированной артерии произошла успешно.

Отношение концентрации тропонина Т через 14 ч после болевого приступа к его концентрации через 32 ч является надежным индикатором успешной тромболитической терапии. При эффективной тромболитической терапии это отношение больше 1.

Например, если отношение концентрации тропонина Т в сыворотке через 14 ч к его концентрации через 32 ч равно 2,2, то реперфузия наступила в начале 6-го часа после предпринятой тромболитической терапии. Если при тромболитической терапии реперфузия не наступает, то соотношение концентраций тропонина Т через 14 и 32 ч меньше 1, и можно говорить о неэффективновности проводимого лечения.

Кинетика тропонина Т дает возможность исследовать капиллярное кровообращение сердечной мышцы. Поэтому исследование тропонина Т может служить дополнительным тестом к ангиографии при оценке результатов тромболитической терапии.

Показания к определению тропонина Т:

• острый инфаркт миокарда. Тропонин Т - ранний маркер острого ИМ, особенно когда есть причины к неспецифическому повышению КФК и КФК-МВ;

• подострый ИМ. Тропонин Т - идеальный поздний маркер для диагностики подострого ИМ у пациентов, которые только что поступили в клинику в поздней фазе инфаркта, с нехарактерными симптомами и уже нормализованными показателями КФК и КФК-МВ;

• диагностика микроинфаркта и исключение некроза миокарда у пациентов с нестабильной стенокардией;

• мониторинг результатов тромболитической терапии. Определение соотношения концентрации тропонина Т в сыворотке через 14 ч и 32 ч после появления болей;

• неинвазивное определение величины инфаркта;

• «немой» инфаркт миокарда перед хирургическим вмешательством. Инфаркт миокарда вокруг операционной раны при операции на сердце.

Общая креатинкиназа (КФК)

Уровень активности КФК в норме 10 - 195 МЕ/л.

КФК обратимо катализирует фосфорилирование креатина с помощью АДФ. Наиболее богата КФК скелетная мускулатура, сердечная мышца, меньше ее в мозге, щитовидной железе, матке, легких. Наибольшее диагностическое значение имеют следующие изоферменты КФК: КФК-ММ (мышечный), КФК-МВ (сердечный), КФК-ВВ (мозговой). Повышение активности КФК в сыворотке крови наблюдается из-за выхода фермента из клеток при их повреждении.

При ИМ поступление КФК из сердечной мышцы в сыворотку опережает другие ферменты, поэтому определение КФК нашло наиболее широкое применение в ранней диагностике инфаркта миокарда. Увеличение активности КФК находят у 95 - 99 % больных ИМ. КФК повышается уже через 2 - 4 ч после острого приступа, достигая максимума через 24 - 36 ч, превышая нормальные величины в 5 - 20 раз. Следует подчеркнуть, что уровень КФК сравнительно быстро возвращается к норме (на 3 - 6-е сутки). Поэтому в случаях, когда определение КФК не было выполнено в этот период после развития инфаркта, трудно рассчитывать на помощь этого показателя в диагностике. В то же время именно быстрота динамики КФК делает определение этого фермента особенно ценным для распознавания повторных инфарктов, которые, не давая четких электрокардиографических изменений, могут вызывать повторный подъем активности КФК (для выявления их рекомендуют повторные регулярные исследования). Исследование активности КФК существенно важно при атипичном течении ИМ и отсутствии типичных электрокардиографических изменений, что наблюдается при блокаде пучка Гиса, при аритмиях, после терапии дигиталисом и в тех случаях, когда у больного уже был инфаркт.

Известно, что процесс некротизации сердечной мышцы является динамическим, и у 70 - 80% больных инфарктом миокарда происходит распространение зоны инфаркта в первые 3 - 5 дней заболевания. Поэтому практически важной является возможность определения динамики процесса некротизации при инфаркте миокарда или его прекращения. Оценка процессов некротизации при инфаркте миокарда основана на серийном исследовании активности КФК через равные промежутки времени. Затем определяют изменение активности КФК в единицу времени и рассчитывают коэффициент скорости изменения активности КФК (Кт) по формуле:

ЕI - исходная активность фермента;

Еn - активность фермента в динамике;

tn - исходное время;

tI - время исследования активности КФК в динамике.

Известно, что граница коэффициента выведения КФК из кровотока для больных инфарктом миокарда составляет 0,072±0,036 час-1. Следовательно, при значениях Кт большем, чем 0,036 час-1,определяют продолжающийся процесс некротизации при инфаркте миокарда, несмотря на снижение активности КФК.

Исследование активности КФК у больных с инфарктом миокарда надо проводить, как только появится такая возможность. Периодичность исследования КФК в сыворотке в первые сутки - каждые 4 ч, на вторые сутки - через 6 - 8 ч, далее с более длительным интервалом.

Повышение активности КФК в крови не является специфическим для инфаркта миокарда. КФК повышается в отдельных случаях при миокардитах, миокардиодистрофиях различного происхождения. Но ферментемия у этих больных умеренная и более длительная и обычно соответствует фазе максимальной активности процесса. Значительное повышение активности КФК в сыворотке крови наблюдается при травматических повреждениях скелетной мускулатуры и заболеваниях мышечной системы. Так, при прогрессирующей мышечной дистрофии (миопатия) активность КФК может увеличиваться в 50 и более раз по сравнению с нормой, что используется в качестве диагностического теста. Следует заметить, что при нейрогенных дистрофиях (миастения, нейральная мышечная атрофия, атаксия Фридрейха и др.) активность КФК в крови чаще остается в пределах нормы. Для того чтобы отдифференцировать ИМ от повреждения мышц, определяют отношение КФК/АСТ. При ИМ это отношение меньше 10; если оно больше 10, то можно говорить о повреждении скелетной мускулатуры.

МВ-фракция креатинкиназы (КФК-МВ)

Уровень активности МВ-фракции КФК в норме составляет 6% от общей активности КФК, или 0 - 24 МЕ/л.

МВ-фракция не считается кардиоспецифической. Скелетные мышцы содержат до 3% этой фракции. Повышение активности КФК-МВ наиболее специфично для инфаркта миокарда. При инфаркте миокарда КФК-МВ более 6% общей КФК, увеличение наблюдается уже через 4 - 8 ч после острого приступа, максимум достигается через 12 - 24 ч, на 3-й сутки активность изофермента возвращается к нормальным значениям при неосложненном течении инфаркта миокарда. При расширении зоны инфаркта активность КФК-МВ повышена дольше, что позволяет диагностировать инфаркт пролонгированного и рецидивирующего течения. Максимум активности КФК-МВ часто достигается раньше максимума активности общей КФК. Величина повышения КФК и КФК-МВ соответствует величине пораженной зоны миокарда. Если в первые часы ИМ больному начали проводить тромболитическую терапию, то пик активности КФК и КФК-МВ может появиться раньше, чем обычно, что объясняется более быстрым вымыванием фермента из пораженной зоны. Активность МВ-фракции при ИМ колеблется от 6 до 25%.

У 3% людей обнаруживаются атипичные изоферменты КФК. У этих лиц общая КФК в норме, но повышена МВ-фракция, как при ИМ. Известны 2 типа макро-КФК: тип 1 - у 2% людей, тип 2 - у 1%. Макро-КФК, тип 1 обнаруживается у женщин пожилого возраста и не связан с каким-либо заболеванием. Этот изоэнзим может обнаруживаться годами. Образуется он путем формирования комплекса КФК-МВ с иммуноглобулинами IgG, затем с IgA. Макро-КФК, тип 2 наблюдается при тяжелых заболеваниях (злокачественные опухоли, цирроз печени, тяжелая сердечная недостаточность). Если улучшается состояние больного, то активность КФК снижается. Этот тип представляет собой агрегат олигомеров митохондриальной КФК. Наличие макро-КФК можно заподозрить, если процент МВ-фракции превышает 25%. В отличие от ИМ динамическое наблюдение за КФК и МВ-фракцией показывает их незначительные изменения во времени, что абсолютно не свойственно инфаркту.

Миоглобин

Содержание миоглобина в сыворотке в норме составляет у мужчин 22 - 66 мкг/л, у женщин – 21 - 49 мкг/л.

Миоглобин - гемсодержащий хромопротеид; представляет собой легкую цепь миозина с молекулярной массой 17,6 кДа. Является белком, транспортирующим кислород в скелетных мышцах и миокарде. Миоглобин слабо связывается с белками крови; при повреждении миокарда и скелетных мышц легко и быстро попадает в кровь и затем быстро экскретируется с мочой. Повышение уровня в крови преходящее, наблюдается уже через 2 - 3 ч после появления боли при инфаркте миокарда и сохраняется 2 - 3 сут. Повышение уровня миоглобина в первые 2 ч выявляется у 50%, к 3-му часу - у 92%, к 5-му часу – у 100% больных с ИМ. Уровень миоглобина при ИМ может повышаться в 4 - 10 раз и более. Степень повышения миоглобина в крови зависит от площади повреждения миокарда. Нормализация уровня миоглобина отмечается у больных с ИМ на 2 - 3-й сутки. При развитии осложнений ИМ (сердечная недостаточность) уровень миоглобина повышен более 3 сут. Повторные повышения уровня миоглобина в крови на фоне уже начавшейся нормализации могут свидетельствовать о расширении зоны ИМ или образовании новых некротических очагов. При ишемии миокарда, возникающей во время приступов стенокардии, без развития очаговых некротических изменений, может выявляться повышение уровня миоглобина в крови, однако степень этого повышения незначительна. У больных с ИМ наряду с миоглобинемией выявляется миоглобинурия (повышение миоглобина в моче), чего не наблюдается у больных с приступами стенокардии. Определение уровня миоглобина в крови наиболее важно для своевременного и надежного диагноза острого инфаркта миокарда. Наиболее целесообразно определять миоглобин в крови в первые сутки после приступа болей. Миоглобинемия выявляется у всех больных крупноочаговым ИМ, на ранних этапах болезни она предшествует изменениям уровня КФК. Одновременное определение КФК и миоглобина позволяет с наибольшей вероятностью установить диагноз мелко очагового инфаркта миокарда.

Изофермент ЛДГ-1

Активность ЛДГ-1 в норме составляет 15 - 25% общей активности ЛДГ.

Изоферменты ЛДГ содержатся в тканях в строго определенном процентном соотношении, т.е. каждая ткань, в том числе и кровь, имеет характерный, только ей свойственный спектр изоферментов ЛДГ. При ряде патологических состояний, когда в том или ином органе увеличивается проницаемость клеточных мембран и происходит повреждение тканей, изоферменты ЛДГ в избыточном количестве поступают в кровь. Поскольку активность изоферментов в тканях в несколько сот раз превышает активность их в сыворотке крови, спектр изоферментов ЛДГ в ней становится похожим на спектр изоферментов ЛДГ в пораженном органе. В норме в сыворотке крови имеется следующее соотношение изоферментов: ЛДГ1 – 15 - 25% общей активности ЛДГ, ЛДГ2 – 30 - 40%, ЛДГ3 – 20 - 25%, ЛДГ4 – 10 - 15%, ЛДГ5- 5 - 15%.

Определение активности ЛДГ1 используется в клинической практике в диагностике инфаркта миокарда.

У больных с острым инфарктом миокарда в сыворотке крови резко повышается активность ЛДГ1 и отчасти ЛДГ2. Динамика начала подъема активности ЛДГ1 совпадает с таковой для общей ЛДГ, однако продолжительность повышения активности ЛДГ1 более длительная – 10 - 12 сут.

При стенокардии активность ЛДГ1 не изменяется. Поэтому при неясной клинической симптоматике и нормальной общей активности ЛДГ повышение активности ЛДГ1 указывает на мелкие некротические очаги в миокарде.

Заключение

Таким образом, исследование ферментативной активности сыворотки крови является важным вспомогательным методом распознавания ИМ. Отсутствие повышения активности ферментов сыворотки не исключает ИМ, а ее увеличение не всегда подтверждает это. Результаты этих анализов могут быть правильно интерпретированы только с учетом клинической картины заболевания и в сопоставлении с данными, полученными другими методами диагностики.

Проведение подобных исследований в динамике целесообразно не только в первые 2 сут, но и в течение нескольких последующих дней (например, 5 - 7). Анализ полученных данных позволяет судить о ходе процесса. Например, повторное увеличение активности ферментов после ее нормализации или даже достоверного снижения может свидетельствовать о повторном ИМ или расширении зоны некроза.

Исследование ферментативной активности крови - перспективный метод прижизненной количественной оценки величины некроза миокарда. Для этой цели используют определение ферментативной активности КФК. Показано, что общее количество фермента, поступающее в кровоток из области некроза, может быть определено при исследовании его активности в серии проб крови на основании разработанной модели с учетом скорости выхода фермента из некротизированного миокарда в общий кровоток, скорости исчезновения его из крови, доли миокардиального фермента, инактивирующегося на месте, и объема, в котором распределяется высвободившийся из некротизированного миокарда фермент. Величина некроза миокарда может быть выражена в грамм-эквивалентах КФК; 1 г-экв. КФК - это такое количество ткани, из которого выходит такое же количество КФК, как из 1 г полностью некротизированного миокарда. Существенным практическим минусом этого метода является низкая специфичность самого теста. Поэтому для этой цели в последнее время рекомендуют по той же методике исследовать миокардиальный ее изофермент – МВ.

Понятно, что некроз миокарда создает предпосылки для увеличения поступления в кровь не только ферментов, но и другого содержимого миоцитов, в частности миоглобина. На этом основан диагностический тест - определение содержания миоглобина в крови, который в нормальных условиях не превышает 85 нг/мл, а при инфаркте миокарда может повышаться до 1000 - 1500 нг/мл и более. Важное преимущество теста - его раннее появление: в среднем на 2 - 3 ч раньше, чем повышение активности самого «раннего» из ферментов - КФК и даже его изофермента МВ. Однако не следует забывать о его низкой специфичности: любое заболевание, связанное с повреждением мышечной ткани (включая травму и т. п.) и даже в/м инъекция могут привести к повышению содержания миоглобина в крови. Тем не менее, согласно некоторым данным, результаты этого исследования при сопоставлении с результатами определения активности некоторых ферментов могут иметь определенную диагностическую ценность.

Весьма интересен факт, что гипермиоглобинемия приводит к миоглобинурии: размер молекулы миоглобина существенно меньше, чем молекул ферментов, и поэтому он поступает из крови в мочу. Это дает принципиальную возможность использования еще одного диагностического теста острого ИМ -выявление миоглобинурии. Следует подчеркнуть, что миоглобинурия - ранний симптом некроза миокарда: она появляется не позднее чем через 2 - 3 ч после повышения содержания миоглобина в крови. Несмотря на невысокую специфичность теста, он с учетом методической простоты и возможности быстрого получения результатов, по-видимому, будет с пользой применяться в условиях, когда проведение других лабораторных исследований затруднительно.

Список использованных источников

1. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. / Г.И. Назаренко [Кишкун А.А.]. – М.: Медицина, 2006. – 544с.

2. В.М. Провоторов, К.И. Дмитриева. Диагностика инфаркта миокарда на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса. ВГМА им. Н.Н. Бурденко – 2002 г.

3. А. И. Карпищенко, А. А. Бутко, М. Д. Принцев. Инфаркт миокарда. М. – 1998 г.

4. В.Б.Воробьев. Инфаркт миокарда. М. – 2003 г.

5. Березов Т.Т. Применение ферментов в медицине. Биология. 1996 г. стр. 23 – 27.

topref.ru

Смотрите также

• 
  Искусство эпохи возрождения реферат
• 
  Реферат мир глазами географа
• 
  Мир глазами географа реферат
• 
  Режим дня школьника реферат
• 
  Реферат на тему конденсаторы
• 
  Пенсии по инвалидности реферат
• 
  Реферат возрождение олимпийских игр
• 
  Туберкулез у детей реферат
• 
  Реферат по лунному затмению
• 
  Реферат на тему липиды
• 
  Реферат первые русские князья