Взаимосвязь беременности и туберкулеза. Беременность и туберкулез реферат

Туберкулез и беременность

Красноярская Государственная Медицинская Академия

Кафедра Фтизиатрии

реферат

«ТУБЕРКУЛЕЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ»

Подготовила: Филенко С.Б. 513 леч.

Красноярск, 2002

До недавнего времени туберкулез являлся одним из наиболее частых показаний для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. В настоящее время вопрос о беременности при туберкулезе пересмотрен в связи с проведением в нашей стране широких оздоровительных и специальных противотуберкулезных мероприятий, усовершенствованием методов диагностики туберкулеза, внедрению в практику новых комплексных методов лечения (антибиотики, химиопрепараты, искусственный пневмоторакс, оперативные вмешательства на легких и грудной клетке). Кроме того, установлен тот факт, что прерывание беременности часто не облегчало состояние здоровья женщин, и, наоборот, еще более ухудшало течение основного заболевания.

Клиническая картина.

Туберкулез, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, протекает обычно тяжелее, чем выявленный до беременности. Это различие объясняется эндокринной перестройкой организма женщины в периоды беременности и кормления ребенка. Беременность приводит к мобилизации всех резервов женского организма. Построение костной системы плода требует повышенного расхода кальция будущей матерью, происходит деминерализация,способная привести к размягчению очаговГонаили кальцинатов в лимфатических узлах и активации латентного процесса — эндогенной реактивации.

Туберкулез может возникнуть в любой период беременности, но особенно неблагоприятны первые 3 мес беременности; на них приходится 1/3 обострении, встречающихся в период беременности, родов и вскармливания. В этот период непроста и диагностика туберкулёза, поскольку инфекция может маскироваться признаками раннего токсикоза.

Большую опасность для здоровья и жизни больной женщины представляет послеродовой период. 2/3 всех обострении туберкулёза, встречающихся во время беременности, родов и вскармливания приходится на первое полугодие после родов. Травма во время родов, кровопотеря, очередная эндокринная перестройка, лактация, эмоциональный стресс и уход за ребёнком — всё это факторы риска ухудшения течения туберкулёза и его генерализации. Без лечения вялотекущий процесс обостряется, локальные поражения могут привести к генерализованному поражению, отмечают выраженную интоксикацию и лихорадку.

Беременность, возникшая у уже болеющей туберкулёзом женщины, может и благоприятно повлиять на течение заболевания. В литературе описаны случаи стабилизации и обратного течения процесса в этот период. Это связывают с тем, что гормональный фон у беременной имеет анаболическую направленность, диафрагма стоит высоко, как бы повторяя лечебное действие пневмоперитонеума. В последние недели беременности больная туберкулёзом может чувствовать себя даже лучше, чем до беременности. В то же время благополучие может быть мнимым, даже серьёзные обострения во второй половине беременности могут носить характер холодной вспышки туберкулёза,то есть протекать без лихорадки и выраженной интоксикации при обширных поражениях органов и систем.

Как беременность оказывает неблагоприятное влияние на течение активного туберкулеза легких, вызывая обострения процесса, так и течение самой беременности при туберкулезе часто осложняется преждевременными родами, причиной чего является специфическая инфекция, интоксикация и кислородная недостаточность. Чаще, чем у здоровых беременных, наблюдаются ранние и поздние токсикозы. Отмечается меньшая продолжительность родов по сравнению со здоровыми женщинами. Осложненное течение родов бывает у больных с деструктивным процессом.

Диагностика.

Диагностика туберкулёза в период беременности должна включать тщательное бактериологическое исследование — многократное бактериоскопическое исследование мокроты, посевы. При скудности мокроты обязательны провоцирующие ингаляции. Рентгенологическое обследование должно быть щадящим. Нельзя применять рентгеноскопию и флюорографию. Показаны рентгенограммы на больших плёнках либо современная низкодозная цифровая рентгенография с использованием компьютеров. Рентгенотехник должен хорошо диафрагмировать пучок лучей на ограниченный участок грудной клетки, область живота и таза должна быть тщательно прикрыты просвинцованным резиновым фартуком. Наиболее неблагоприятны в период беременности первичные формы туберкулёза (включая экссудативный плеврит) и туберкулёз женских половых органов.

Прерывание беременности.

В настоящее время сохранение беременности возможно у большинства женщин больных туберкулезом при систематическом наблюдении и лечении в туберкулезном диспансере и стационаре. Своевременное распознавание и систематическое лечение позволяет сохранить беременность у больных со свежевыявленными мелкоочаговыми процессами и ограниченными фиброзно-очаговыми образованиями, а также гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких.

Прерывание беременности при ТБС показано при:

Фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы ТБС с образованием каверны.

Активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы; при туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов.

Двухстороннем, далеко зашедшем туберкулезе почек.

При наличии показаний прерывание беременности следует производить в ранние сроки (до 12 недель). Прерывание беременности в более поздние сроки не целесообразно и, как правило, способствует обострению и прогрессированию туберкулезного процесса.

Лечение.

При выявлении ТБС у беременных и возможности сохранить беременность необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулезе проводят три раза. В первые 12 недель беременности, 30-36 и 36-40 нед. лечение проводят в стационаре, в остальные месяцы беременности - в туберкулезном диспансере.

Лечение туберкулёза у беременных отличается тем, что нельзя назначать потенциально тератогенные и фетотоксичные туберкулостатики, включающие все аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, флоримицин, амикацин), этионамид и протионамид, циклосерин и тиоацетазон. Считают, что изониазид относительно безопасен для беременных. Этамбутол и рифампицин также пригодны в этой ситуации. Рифампицин должен быть обязательным компонентом лечения при диссеминации и обширных поражениях.

Глюкокортикоиды показаны только в исключительных случаях, для плановой патогенетической терапии их применять нельзя, равно как и методы стимулирующей терапии. До VI мес беременности возможны операции на лёгких.

После родов лечение может быть более интенсивным, особенно если женщина не кормит ребёнка грудью. В случае грудного вскармливания исключены аминогликозиды. Изониазид назначают вместе с пиридоксином. Если у больной деструктивный туберкулёз, в послеродовом периоде показано наложение пневмоперитонеума.

Противотуберкулёзные препараты в той или иной степени проникают в молоко матери и попадают в организм ребёнка. Если ребёнку была введена вакцина БЦЖ, эти препараты могут подавить штамм и не дать развиться не стерильному иммунитету. В некоторых странах есть штампы БЦЖ, устойчивые к изониазиду.

Ведение родов.

Роды стараются вести через естественные родовые пути. Родоразрешающие операции, как акушерские щипцы, резко ограничены. Их выполняют лишь по акушерским показаниям (гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во втором периоде родов) и при легочно-сердечной недостаточности. Показанием к кесареву сечению является тяжелая акушерская патология (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, со значительным кровотечением при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода).

В родах целесообразно проводить дыхательную гимнастику, применять обезболивающие и спазмолитические средства.

Прогноз.

Ранняя диагностика и раннее начало лечение туберкулеза у беременных обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода.

Дети, родившиеся у больной туберкулезом легких женщины, здоровы. Только в исключительных случаях может произойти внутриутробное заражение плода (при патологических состояниях плаценты), а также в процессе родов (при травмах родовых путей). Большинство инфицированных МБТ детей заражаются после родов в результате контакта с больной туберкулезом матерью.

По мнению экспертов ВОЗ, дитя не следует отлучать от матери, за исключением случаев её безнадёжно тяжёлого состояния. Если у матери нет бацилловыделения, ребёнку показано введение вакцины БЦЖ, разрешается грудное вскармливание. Если же мать выделяет микобактерии, сначала проводят туберкулиновую пробу, а при её отрицательном результате после введения БЦЖ рекомендуют исключить контакт ребёнка с матерью на 6 нед. её интенсивного лечения. Европейские врачи считают оптимальным грудное вскармливание в сочетании с химиотерапией матери. Ребёнку в этом случае проводится химиопрофилактика изониазидом в течение всего периода бактериовыделения у матери. БЦЖ вводят через 6-8 нед. после окончания химиопрофилактики, если ребёнок остался туберкулинотрицательным.

После выписки из родильного дома женщина с новорожденным должны находиться под наблюдением туберкулезного диспансера, женской и детской консультаций.

Литература.

1. Русский Медицинский Журнал, Т8, №12, 2000 г.

2. «Туберкулез» М. И. Перельман, В.А. Корякин, Н.М. Протопопова М.: Медицина, 1990 г.

3. Лекции по фтизиатрии.

4. mailto:[email protected]

studfiles.net

Туберкулез и беременность - Реферат туберкулез и беременность

Кафедра Фтизиатрии

реферат

«ТУБЕРКУЛЕЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ»

Красноярск, 2002

До недавнего времени туберкулез являлся одним из наиболее частых показаний для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. В настоящее время вопрос о беременности при туберкулезе пересмотрен в связи с проведением в нашей стране широких оздоровительных и специальных противотуберкулезных мероприятий, усовершенствованием методов диагностики туберкулеза, внедрению в практику новых комплексных методов лечения (антибиотики, химиопрепараты, искусственный пневмоторакс, оперативные вмешательства на легких и грудной клетке). Кроме того, установлен тот факт, что прерывание беременности часто не облегчало состояние здоровья женщин, и, наоборот, еще более ухудшало течение основного заболевания.Клиническая картина.

Туберкулез, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, протекает обычно тяжелее, чем выявленный до беременности. Это различие объясняется эндокринной перестройкой организма женщины в периоды беременности и кормления ребенка. Беременность приводит к мобилизации всех резервов женского организма. Построение костной системы плода требует повышенного расхода кальция будущей матерью, происходит деминерализация, способная привести к размягчению очагов Гона или кальцинатов в лимфатических узлах и активации латентного процесса — эндогенной реактивации.

Туберкулез может возникнуть в любой период беременности, но особенно неблагоприятны первые 3 мес беременности; на них приходится 1/3 обострении, встречающихся в период беременности, родов и вскармливания. В этот период непроста и диагностика туберкулёза, поскольку инфекция может маскироваться признаками раннего токсикоза.

Большую опасность для здоровья и жизни больной женщины представляет послеродовой период. 2/3 всех обострении туберкулёза, встречающихся во время беременности, родов и вскармливания приходится на первое полугодие после родов. Травма во время родов, кровопотеря, очередная эндокринная перестройка, лактация, эмоциональный стресс и уход за ребёнком — всё это факторы риска ухудшения течения туберкулёза и его генерализации. Без лечения вялотекущий процесс обостряется, локальные поражения могут привести к генерализованному поражению, отмечают выраженную интоксикацию и лихорадку.

Беременность, возникшая у уже болеющей туберкулёзом женщины, может и благоприятно повлиять на течение заболевания. В литературе описаны случаи стабилизации и обратного течения процесса в этот период. Это связывают с тем, что гормональный фон у беременной имеет анаболическую направленность, диафрагма стоит высоко, как бы повторяя лечебное действие пневмоперитонеума. В последние недели беременности больная туберкулёзом может чувствовать себя даже лучше, чем до беременности. В то же время благополучие может быть мнимым, даже серьёзные обострения во второй половине беременности могут носить характер холодной вспышки туберкулёза, то есть протекать без лихорадки и выраженной интоксикации при обширных поражениях органов и систем.

Как беременность оказывает неблагоприятное влияние на течение активного туберкулеза легких, вызывая обострения процесса, так и течение самой беременности при туберкулезе часто осложняется преждевременными родами, причиной чего является специфическая инфекция, интоксикация и кислородная недостаточность. Чаще, чем у здоровых беременных, наблюдаются ранние и поздние токсикозы. Отмечается меньшая продолжительность родов по сравнению со здоровыми женщинами. Осложненное течение родов бывает у больных с деструктивным процессом.Диагностика.

Диагностика туберкулёза в период беременности должна включать тщательное бактериологическое исследование — многократное бактериоскопическое исследование мокроты, посевы. При скудности мокроты обязательны провоцирующие ингаляции. Рентгенологическое обследование должно быть щадящим. Нельзя применять рентгеноскопию и флюорографию. Показаны рентгенограммы на больших плёнках либо современная низкодозная цифровая рентгенография с использованием компьютеров. Рентгенотехник должен хорошо диафрагмировать пучок лучей на ограниченный участок грудной клетки, область живота и таза должна быть тщательно прикрыты просвинцованным резиновым фартуком. Наиболее неблагоприятны в период беременности первичные формы туберкулёза (включая экссудативный плеврит) и туберкулёз женских половых органов.Прерывание беременности.

В настоящее время сохранение беременности возможно у большинства женщин больных туберкулезом при систематическом наблюдении и лечении в туберкулезном диспансере и стационаре. Своевременное распознавание и систематическое лечение позволяет сохранить беременность у больных со свежевыявленными мелкоочаговыми процессами и ограниченными фиброзно-очаговыми образованиями, а также гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких.

Прерывание беременности при ТБС показано при:

Фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы ТБС с образованием каверны.

Активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы; при туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов.

Двухстороннем, далеко зашедшем туберкулезе почек.

При наличии показаний прерывание беременности следует производить в ранние сроки (до 12 недель). Прерывание беременности в более поздние сроки не целесообразно и, как правило, способствует обострению и прогрессированию туберкулезного процесса.Лечение.

При выявлении ТБС у беременных и возможности сохранить беременность необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулезе проводят три раза. В первые 12 недель беременности, 30-36 и 36-40 нед. лечение проводят в стационаре, в остальные месяцы беременности - в туберкулезном диспансере.

Лечение туберкулёза у беременных отличается тем, что нельзя назначать потенциально тератогенные и фетотоксичные туберкулостатики, включающие все аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, флоримицин, амикацин), этионамид и протионамид, циклосерин и тиоацетазон. Считают, что изониазид относительно безопасен для беременных. Этамбутол и рифампицин также пригодны в этой ситуации. Рифампицин должен быть обязательным компонентом лечения при диссеминации и обширных поражениях.

Глюкокортикоиды показаны только в исключительных случаях, для плановой патогенетической терапии их применять нельзя, равно как и методы стимулирующей терапии. До VI мес беременности возможны операции на лёгких.

После родов лечение может быть более интенсивным, особенно если женщина не кормит ребёнка грудью. В случае грудного вскармливания исключены аминогликозиды. Изониазид назначают вместе с пиридоксином. Если у больной деструктивный туберкулёз, в послеродовом периоде показано наложение пневмоперитонеума.

Противотуберкулёзные препараты в той или иной степени проникают в молоко матери и попадают в организм ребёнка. Если ребёнку была введена вакцина БЦЖ, эти препараты могут подавить штамм и не дать развиться не стерильному иммунитету. В некоторых странах есть штампы БЦЖ, устойчивые к изониазиду.Ведение родов.

Роды стараются вести через естественные родовые пути. Родоразрешающие операции, как акушерские щипцы, резко ограничены. Их выполняют лишь по акушерским показаниям (гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во втором периоде родов) и при легочно-сердечной недостаточности. Показанием к кесареву сечению является тяжелая акушерская патология (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, со значительным кровотечением при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода).

В родах целесообразно проводить дыхательную гимнастику, применять обезболивающие и спазмолитические средства.Прогноз.

Ранняя диагностика и раннее начало лечение туберкулеза у беременных обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода.

Дети, родившиеся у больной туберкулезом легких женщины, здоровы. Только в исключительных случаях может произойти внутриутробное заражение плода (при патологических состояниях плаценты), а также в процессе родов (при травмах родовых путей). Большинство инфицированных МБТ детей заражаются после родов в результате контакта с больной туберкулезом матерью.

По мнению экспертов ВОЗ, дитя не следует отлучать от матери, за исключением случаев её безнадёжно тяжёлого состояния. Если у матери нет бацилловыделения, ребёнку показано введение вакцины БЦЖ, разрешается грудное вскармливание. Если же мать выделяет микобактерии, сначала проводят туберкулиновую пробу, а при её отрицательном результате после введения БЦЖ рекомендуют исключить контакт ребёнка с матерью на 6 нед. её интенсивного лечения. Европейские врачи считают оптимальным грудное вскармливание в сочетании с химиотерапией матери. Ребёнку в этом случае проводится химиопрофилактика изониазидом в течение всего периода бактериовыделения у матери. БЦЖ вводят через 6-8 нед. после окончания химиопрофилактики, если ребёнок остался туберкулинотрицательным.

После выписки из родильного дома женщина с новорожденным должны находиться под наблюдением туберкулезного диспансера, женской и детской консультаций.

Литература.

1. Русский Медицинский Журнал, Т8, №12, 2000 г.
2. «Туберкулез» М. И. Перельман, В.А. Корякин, Н.М. Протопопова М.: Медицина, 1990 г.
3. Лекции по фтизиатрии.
4. mailto:[email protected]

topuch.ru

рефераты

Патогенез. Беременность и роды, сопровождающиеся перестройкой функций эндокринной системы, органов иммунитета, обмена веществ, нагрузка, связанная с выделением продуктов обмена плода, являются факторами риска в отношении заболевания туберкулезом. Возникновение туберкулеза связывают с эндогенной реактивацией инфекции. В связи с наличием среди молодых женщин значительного контингента неинфицированных МБТ возможно заболевание туберкулезом в результате первичного инфицирования МБТ. Туберкулез, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, протекает обычно тяжелее, чем выявленный до беременности. Это различие объясняется эндокринной перестройкой организма женщины в период беременности и кормления ребенка, а также ограниченными возможностями в их обследовании и лечении. Туберкулез может возникнуть в любой период беременности, но чаще в первой половине. Вспышки туберкулезного процесса в послеродовом периоде бывают чаще в первые 6 мес. после родов.

У женщин обнаруживаются различные формы туберкулеза легких, преимущественно ограниченные, в редких случаях диагностируется фиброзно-кавернозный туберкулез.

Симптоматика. Туберкулез легких, возникший в первый триместр беременности, не имеет характерных особенностей клинической картины. Такие симптомы туберкулезной интоксикации, как слабость, недомогание, снижение аппетита, похудение, могут объясняться токсикозом беременных, что затрудняет своевременную диагностику туберкулеза. Туберкулез у женщин во вторую половину беременности, несмотря на распространенный инфильтративный или казеозно-деструктивный процесс, часто протекает без существенных изменений в состоянии больной.

Диагностика.Беременным не проводят плановых профилактических флюорографических исследований легких. Туберкулез у них выявляют при обследовании в связи с жалобами на заболевание органов дыхания. При появлении таких жалоб акушер-гинеколог направляет беременную в противотуберкулезный диспансер, где ей проводят рентгенографическое исследование легких (флюорографии следует избегать из-за большей дозы облучения), исследование мокроты на МБТ, анализы крови, мочи. После рождения ребенка флюорографическое обследование проводят матери (2 - 4 исследования в течение первого года) и окружающим ребенка лицам.

Лечение. Туберкулез у беременных, а также у кормящих матерей лечат в туберкулезной больнице или санатории. Препараты назначают в оптимальных дозах, используя обычные методы их введения. При выборе лекарственных средств следует учитывать возможные побочные реакции на некоторые препараты в виде диспепсических расстройств, поэтому их не следует назначать беременным с токсикозом. Высказывается мнение о токсичном воздействии ряда препаратов на плод. Установлен эмбриотоксический эффект стрептомицина и канамицина, которые могут вызывать глухоту у детей, матери которых лечились этими препаратами в первую половину беременности. Не рекомендуется лечить беременных этамбутолом, этионамидом, рифампицином в связи с возможностью развития у плода уродств. Наиболее безопасным для беременных и для плода является изониазид. Его следует назначать с лечебной целью и с целью профилактики туберкулеза. Химиотерапия не проводится во время лактации. Не исключена возможность хирургического вмешательства на легких при обнаружении у беременной прогрессирующей туберкулемы, кавернозного или фиброзно-кавернозного туберкулеза, сопровождающихся бактериовыделением. Однако в случае отсутствия эффекта от химиотерапии следует решать вопрос о прерывании беременности. Цель химиотерапии и хирургического вмешательства - прекращение бактериовыделения у больной в короткие сроки, чтобы предотвратить распространение МБТ в организме и избежать заражения плода.

Дети, родившиеся у больных туберкулезом легких женщин, здоровы. Только в исключительных случаях может произойти внутриутробное заражение плода. Большинство инфицированных МБТ детей были заражены после родов при контакте с больной туберкулезом матерью. Поэтому грудное вскармливание новорожденных разрешается только матерям с неактивным туберкулезом, не выделяющим МБТ. Если новорожденный продолжает получать молоко матери, то по возможности мать не должна принимать противотуберкулезные препараты с тем, чтобы у ребенка правильно сформировался после вакцинный (БЦЖ) противотуберкулезный иммунитет.

Новорожденным от больных туберкулезом матерей проводят вакцинацию БЦЖ так же, как и остальным детям. После вакцинации мать и ребенка разобщают на 6 нед. т. е. на срок формирования у ребенка противотуберкулезного иммунитета. При невозможности провести срочную изоляцию после вакцинации или в случае противопоказаний к проведению вакцинации ребенку назначают химиопрофилактику.

Для родов беременную туберкулезом женщину направляют в специализированный родильный дом. Если на территории, где она проживает, нет такого родильного дома, то акушер-гинеколог и фтизиатр должны заранее поставить в известность родильное отделение больницы с тем, чтобы были проведены необходимые профилактические мероприятия, исключающие контакт больной со здоровыми роженицами.

Формы туберкулеза, сопровождающиеся выраженными симптомами интоксикации, могут оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности и иногда приводить к самопроизвольному выкидышу. Роды у больных активным туберкулезом' часто протекают более тяжело, чем у здоровых, с большей кровопотерей и осложнениями.

Туберкулез в большинстве случаев не служит показанием для прерывания беременности, так как, если проводить комплексную противотуберкулезную терапию, беременность может быть сохранена без ущерба для здоровья матери и ребенка. Прерывание беременности в связи с туберкулезом целесообразно по следующим показаниям. фиброзно-кавернозный, хронический диссеминированный и цирротический туберкулез легких, осложненные легочно-сердечной недостаточностью; прогрессирующий впервые выявленный туберкулез легких; туберкулез легких в сочетании с сахарным диабетом или другими хроническими заболеваниями; туберкулез легких, требующий для лечения хирургического вмешательства.

Прерывать беременность следует в течение первых 12 нед. В период подготовки к прерыванию беременности и после прерывания необходимо усилить противотуберкулезную терапию. Повторная беременность рекомендуется не раньше чем через 2 - 3 года.

Литература: Учебник «Фтизиатрия» 1996г.автор: Перельман М.И. Корякин В. А.

and69071990.narod.ru

Туберкулез и беременность — Медицинский журнал

Палочка Коха

Если беременность возникает на фоне туберкулеза разной степени активности, то обострение заболевания может наступать в первые месяцы беременности. Это проявляется в ухудшении самочувствия женщины, слабости, кашле, похудании, длительной субфебрильной температуре тела.

Рентгенологически выявляется перифокальная реакция вокруг старых очагов или возникновение свежих очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани, не имеющих тенденции к распаду. В гемограмме СОЭ на 10 — 20 мм больше, чем обычно бывает на фоне беременности. Это обострение затихает к IV мес беременности. У ряда больных обострение туберкулеза может возникнуть вновь на V — VII и IX мес беременности. Доминируют такие формы туберкулеза, как инфильтративный в фазе распада, диссеминированный туберкулез, экссудативный плеврит, первичный туберкулез. У беременных женщин, даже при наличии активного туберкулеза, наблюдается несоответствие между состоянием клинического благополучия и иногда значительными патоморфологическими изменениями в легких.

Наиболее благоприятным периодом здоровья женщины являются VII — VIII мес. беременности. Роды — наиболее опасный период, так как у большинства беременных, больных туберкулезом, отмечается обострение туберкулеза и в отдельных случаях может развиться милиарный туберкулез, туберкулезный менингит. После родов на 2-4-й день может повыситься температура тела до фебрильных цифр, появляются кашель, слабость, снижается аппетит. В мокроте можно обнаружить микобактерии туберкулеза методом простой бактериоскопии или посева. При несвоевременной диагностике и лечении обострения туберкулеза в послеродовом периоде летальность может составлять 15 — 18% в течение первого года после родов.

Особенно неблагоприятно протекает туберкулез легких у женщин, впервые заболевших в период беременности и в ближайшие сроки после родов. Благоприятно протекает специфический процесс у беременных с неактивными формами туберкулеза, получивших основной курс специфической терапии, и особенно если в течение 2 — 3 лет, предшествующих беременности, не было реактивации туберкулеза. В связи с этим рекомендации женщине, больной туберкулезом, о возможности беременности должны быть определены сроком заболевания, прохождением основного и сезонных курсов химиотерапии. Если беременность возникает на фоне активного туберкулеза, по поводу которого пациенткой еще не пройден основной курс специфического лечения, целесообразно поставить вопрос о прерывании беременности.

Наиболее сложной ситуацией является диагностика туберкулеза, впервые возникшего на фоне беременности. Наличие стойких жалоб у беременной на снижение аппетита, длительный кашель с умеренным количеством мокроты в течение двух и более месяцев, субфебрильную температуру тела, слабость, изменение характера дыхания в верхних отделах легкого являются показанием к рентгенографии грудной клетки. Также должно быть проведено трехкратное исследование мокроты на ВК методом простой бактериоскопии и посева, серологическое исследование сыворотки крови методом ИФА для определения уровня противотуберкулезных антител. Наличие контакта с больным туберкулезом тоже является показанием к рентгенологическому обследованию беременной женщины.

Лечение больных туберкулезом женщин в период беременности приводит к затиханию процесса к моменту родов, что предупреждает развитие послеродового обострения. Откладывать лечение туберкулеза на послеродовое период неправильно. Химиотерапия применяется достаточными курсами с использованием как минимум 2 противотуберкулезных препаратов в периоды беременности, когда чаще всего наблюдаются обострения процесса (6 — 12, 20 — 28, 38 — 40-я недели), а также во время и сразу после родов для женщин с активными и ранними формами туберкулеза, даже без признаков выраженной активности заболевания.

В 1 триместре беременности не рекомендуется назначение рифампицина и этамбутола на протяжении всего срока беременности. Нецелесообразно назначать протионамид и этионамид. Проведение химиотерапии позволяет предотвратить вспышку туберкулезного процесса, снизить возможность развития токсикозов беременности и предупредить внутриутробное заражение плода.

Туберкулез у беременных женщин не оказывает влияния на организм новорожденного. Только при тяжелых прогрессирующих процессах дети рождаются с низким весом, слабые и в ряде случаев умирают в первые дни после родов.

Организация специализированных отделений при родильных домах для больных туберкулезом беременных женщин показывает их высокую эффективность. Специализированное отделение должно быть полностью изолировано от физиологического отделения родильного дома (отдельный приемный покой, родильная, перевязочная комната, операционная, рентгеновский кабинет, лаборатория). Сразу после родов новорожденные в закрытых кювезах переносятся в специальные детские комнаты в физиологическом отделении. При отсутствии противопоказаний детям на 5 — 7-й день жизни проводится вакцинация БЦЖ, после которой в течение 6 — 8 недель контакт с матерью не допускается. Если у матери туберкулез органов дыхания без бактериовыделения, могут быть допущены контакт с ребенком и его грудное вскармливание.

При условии выявления у матери активного туберкулеза в послеродовом периоде или у отца ребенка в первые недели после его рождения, несмотря на вакцинацию БЦЖ, ребенок подлежит немедленному обследованию у фтизиатра и при отсутствии признаков интоксикации должен получить курс химиопрофилактики тубазидом в течение 2 мес. Следует отметить, что чувствительность к туберкулину (реакция Манту с 2 ТЕ) у детей первого года жизни, даже при наличии туберкулезного контакта, низкая (сомнительные; отрицательные реакции).

Соблюдение мер санитарной профилактики туберкулеза в семье новорожденного ребенка при наличии активного туберкулеза у матери обязательно, так как вакцинация БЦЖ имеет ограниченное влияние на развитие специфического заболевания у ребенка.

Врожденный туберкулез встречается редко, возникает обычно на фоне диссеминированного туберкулеза или туберкулезного эндометрита у беременной женщины. Развитие первичного туберкулезного комплекса в печени через плацентарное кровообращение служит доказательством врожденного (внутриутробного) заражения.

У некоторых детей одновременно с первичным комплексом обширные туберкулезные изменения обнаруживают и в легких, что связано с проникновением возбудителя через печеночный барьер и распространением его в организме плода. Подобные поражения возникают при аспирации инфицированных околоплодных вод или иного материала из гениталий в период родов.

Клинические признаки и особенности врожденного туберкулеза являются следствием недостаточности защитных реакций организма новорожденного. Отчетливо признаки заболевания проявляются на 7-10-й день жизни ребенка: фебрильная температура тела, одышка, увеличение печени и селезенки, в легких — милиарные высыпания, первичный туберкулезный комплекс, увеличение региональных лимфоузлов. Все эти туберкулезные поражения быстро казеифицируются,расплавляются и содержат много микобактерий туберкулеза. Состояние ребенка тяжелое. Туберкулиновые пробы отрицательные. Мико-бактерии туберкулеза можно обнаружить при исследовании промывных вод желудка. Диагноз врожденного туберкулеза устанавливается при подтверждении туберкулеза у матери. Своевременное специфическое лечение новорожденного позволяет излечить врожденный туберкулез.

Король О.Э., Лезовская М. Э., Пак Ф. П. «Фтизиатрия. Справочник»

Похожие статьи :

prizvanie.su

Беременность и туберкулез. Причины, симптомы и лечение туберкулеза у беременных

БЕРЕМЕННОСТЬ И ТУБЕРКУЛЁЗ

Туберкулёз — специфическое инфекционновоспалительное заболевание с преимущественным деструктивным поражением лёгочной ткани, вызываемое микобактериями туберкулёза.

СИНОНИМЫ

Беременность и роды при специфических инфекциях.КОД ПО МКБ-10O00–O99 Беременность, роды и послеродовый период.A15–A19 Туберкулёз.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА

Туберкулёз — одно из самых распространённых заболеваний в мире. В России в 2003 г. на 100 000 жителей приходилось 86 человек, больных туберкулёзом. Максимально подвержены заболеванию туберкулёзом молодые: 70% больных — это лица 20–40 лет. Сочетание туберкулёза и беременности составляет 3–7 случаев на 10 000 родов.

У беременных:· обычно обнаруживают одностороннее поражение; двусторонний туберкулёз наблюдают в 22% случаев;· инфильтративная форма туберкулёза преобладает над очаговой и встречается в 58% случаев;· нередко регистрируют случаи туберкулёза на стадии распада (18%), а в 64% случаев беременные оказываются выделителями микобактерий;· внелёгочные формы туберкулёза казуистичны.

Туберкулёз часто сочетается с другими специфическими инфекциями: ВИЧ-инфекцией (15%), сифилисом (10%) и вирусными гепатитами (4%).

СКРИНИНГ

Важную роль в диагностике туберкулёза при беременности играет флюорография членов семьи. Туберкулиновые пробы широко используют при массовых обследованиях на инфицированность микобактериями. В диагностике активных форм туберкулёза они неэффективны в связи с низкой чувствительностью и специфичностью.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Различают туберкулёз лёгких и внелёгочный туберкулёз; первичный и вторичный туберкулёз.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ТУБЕРКУЛЕЗА

К возбудителям туберкулёза относят Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis и Mycobacterium africanum. Этитри вида микобактерий объединяют в комплекс Mycobacterium tuberculosis.

Путь передачи возбудителя — воздушно-пылевой.

Риск заражения зависит от характера и продолжительности контакта с источником инфекции. Высока вероятность заражения среди асоциальных слоёв населения.

ПАТОГЕНЕЗ

После заражения Mycobacterium tuberculosis альвеолярные макрофаги выделяют цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6 и фактор некроза опухолиa. В результате начинается пролиферация лимфоцитов CD4+, играющих роль в защите от

Mycobacterium tuberculosis. С развитием клеточного иммунитета и накоплением в первичном очаге большого количества активированных макрофагов формируется туберкулёзная гранулёма.

Патогенез осложнений гестации

Специфичности влияния туберкулёза на течение беременности, родов и послеродовый период не установлено.

Практически все изменения, обнаруживаемые у беременной, роженицы или родильницы, характеризуются как типовая реакция организма на воспаление.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ТУБЕРКУЛЕЗА У БЕРЕМЕННЫХ

Клиническое значение у беременных имеет массивное поражение лёгочной ткани, когда появляются признаки дыхательной недостаточности, а в отдельных случаях развивается РДС.

При туберкулёзном процессе у беременных отмечают увеличение количества анемий (24%), ранних и поздних гестозов (18%), ПН (20%), несвоевременного излития ОВ (12%). Неосложнённое течение беременности регистрируют в 46,0%.

Преждевременные роды при туберкулёзе наблюдают в 6% случаев, а запоздалые роды крайне редки. Физиологияродового акта характеризуется высокой стабильностью и не подвержена влиянию специфических инфекционныхзаболеваний. Туберкулёз не оказывает влияния ни на один из периодов родов.

Послеродовый период у родильниц в большинстве случаев имеет благоприятное течение.

От матерей, страдающих туберкулёзом лёгких, 82,0% детей рождаются практически здоровыми. В структуре патологии новорождённых, связанной с течением беременности, в 66,7% случаев — это замедление роста и недостаточность питания плода, а в остальных — расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении. ВПР плода и родовые травмы встречаются не чаще, чем при физиологически протекающих беременности и родах.

Есть значимые различия в динамике веса среди новорождённых от здоровых матерей и матерей, страдающих туберкулёзом, но кривые снижения веса идентичны. У таких новорождённых наблюдают нарушения периода адаптации, что сопровождается изменениями со стороны ЦНС, развитием дыхательных расстройств.

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

К основным методам диагностики туберкулёза относят микроскопию, бактериологическое исследование, рентгенологические исследования и туберкулиновые пробы. При подозрении на внелёгочный туберкулёз также показаны инвазивные диагностические процедуры.

У пациенток с туберкулёзом перед родами изменения в общем анализе крови не носят специфического характера, а количество лейкоцитов, нейтрофилов и лейкоцитарная формула практически не отличаются от нормативных показателей.

Содержание белка крови у женщин с туберкулёзом лёгких достоверно выше, чем у практически здоровых, что обусловлено гиперглобулинемией.

При туберкулёзе во время беременности и после родов обнаруживают дефицит Т-хелперов, значительное угнетение функционального состояния нейтрофилов крови, увеличение числа CD8+ Т-лимфоцитов, а также увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов на фоне некоторого снижения активности иммуноглобулинов класса А и М. Концентрация IgG находится в пределах физиологической нормы.

АНАМНЕЗ

Особое внимание необходимо обратить на социальный статус пациентки. Риск развития активного туберкулёза повышается на фоне силикоза, лимфом, лимфогранулематоза, лейкозов, других злокачественных новообразований, гемофилии, СД 1-го типа, иммуносупрессивной терапии, истощения. Кроме того, важна регистрация контактов беременной с больными туберкулёзом.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Данные физикального исследования при туберкулёзе лёгких скудны. У большинства при аускультации изменений не обнаруживают, в остальных случаях над поражёнными участками выслушивают влажные хрипы.Методика физикального исследования и его картина при оценке гинекологического статуса ничем не отличается от таковой у здоровых.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При лабораторных исследованиях чаще всего находят лёгкую анемию и лейкоцитоз, а иногда гипонатриемию.

Диагноз основывается на обнаружении микобактерий в мазках мокроты или в биоптатах. Сейчас применяют новые методы (радиометрический и метод олигонуклеотидных зондов) для идентификации возбудителя и обнаружения специфических участков ДНК микобактерий с помощью ПЦР.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Подозрение на туберкулёз лёгких возникает при обнаружении изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки.

Для улучшения визуализации показано проведение спиральной КТ. Однако ни один рентгенологический признак не считают патогномоничным.

При подозрении на активный туберкулёз лёгких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности. При рентгено-графии у беременных используют средства, которые сводят к минимуму возможность лучевого повреждения плода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Основные заболевания, с которыми следует дифференцировать туберкулёз лёгких, — очаговая пневмония и новообразования. Для уточнения диагноза туберкулёза внелёгочной локализации используют МРТ, ультрасонографию, эндоскопические методы.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Планирование и ведение беременности, родов и послеродового периода у больной туберкулёзом необходимо осуществлять совместно с фтизиатром.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 38 нед, инфильтративный туберкулёз левого лёгкого (M. tuberculosis –).

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель — лечение активного туберкулёзного процесса и связанных с ним осложнений, таких, как кровотечение и дыхательная недостаточность.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При обнаружении туберкулёза у беременных необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулёзе проводят три раза: в первые 12 недель беременности, на 30–36 и 36–40 неделях. В остальные месяцы беременности лечение проводят в туберкулёзном диспансере.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показано санаторнокурортное лечение и фитотерапия, а также богатая белками диета.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Противотуберкулёзные средства (табл. 48-11) подразделяют на препараты первого и второго ряда. Курс лечения включает двухмесячный первый этап (бактерицидный) и четырехмесячный второй этап (стерилизующий).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное вмешательство выполняют при осложнениях туберкулёза лёгких по жизненным показаниям.

Прерывание беременности при туберкулёзе показано при:· фиброзно-кавернозном туберкулёзе лёгких;· активной форме туберкулёза костей и суставов;· двустороннем туберкулёзе почек.

При наличии показаний прерывание беременности следует проводить в ранние сроки. Прерывание в более поздние сроки выполняют по решению клиникоэкспертной комиссии.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Среди беременных к группам высокого риска относят:· пациенток с недавно перенесённым туберкулёзом — менее одного года после окончания лечения;· пациенток моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулёзом любой локализации;· беременных с распространённым туберкулёзным процессом независимо от его фазы;· беременных, имеющих контакты с больными туберкулёзом;· беременных с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ).

Таблица 48-11. Противотуберкулёзные препараты, применяемые во время беременности

Эти женщины с ранних сроков беременности должны наблюдаться акушером-гинекологом совместно с фтизиатром. Их необходимо госпитализировать при возникновении осложнений.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Сроки нетрудоспособности определены Федеральным законом «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию».

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение туберкулёза лёгких может продолжаться не только в течение всего периода беременности, но и во время лактации. В том случае, если терапия была начата своевременно и проведена рационально, то к моменту родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдают положительную клиникорентгенологическую динамику течения заболевания.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Роды стараются вести через естественные родовые пути. Показанием к КС считают тяжёлую акушерскую патологию (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, значительное кровотечение при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода).

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА У НОВОРОЖДЁННЫХ

Всех новорождённых необходимо подвергать профилактической вакцинации БЦЖ.

После выписки из родильного дома женщина и новорождённый должны находиться под наблюдением в туберкулёзном диспансере, женской и детской консультациях.

Новорождённых от матерей с активным туберкулёзом необходимо изолировать сразу после первичной обработки.

Грудное вскармливание разрешается всем родильницам с неактивным туберкулёзом. Вопрос о возможности вскармливания новорождённых родильницами, у которых прекратилось выделение микобактерий, решает консилиум с участием фтизиатра, акушерагинеколога и педиатра. Если принято положительное решение о кормлении новорождённого грудью, то на протяжении всего периода вскармливания проводят антибактериальную терапию.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При планировании беременности рекомендовано обследование на инфицированность туберкулёзом (проведение флюорографии, постановка туберкулиновой пробы).

ПРОГНОЗ

Ранняя диагностика и раннее начало лечения туберкулёза у беременных обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода.

www.medsecret.net

Туберкулез и беременность — Медицинская википедия

Беременность не является фактором, повышающим риск заражения туберкулёзом. Тем не менее, при заболевании во время беременности необходимо оценивать безопасность противотуберкулезных препаратов для плода. Во всех случаях беременная должна наблюдаться совместно акушером-гинекологом и фтизиатром.

Риск для матери и плода

1. Полное выздоровление у иммунокомпетентых пациенток, благодаря достижениям химиотерапии, возможно даже в тех случаях, когда заболевание впервые выявлено во время беременности.
2. Минимальный риск для плода представляет туберкулёзный процесс, локализующийся в грудной клетке, или ограниченный лимфаденитом.
3. Наиболее тяжелые исходы для плода отмечаются при внелёгочном туберкулёзе (рождение маловесных детей, низкая оценка по Апгар).
4. Врожденное инфицирование туберкулёзом представляет большую редкость, поскольку гематоплацентарный барьер является практически непреодолимым препятствием для туберкулёзной палочки, но иногда в плаценте удается обнаружить специфичные гранулёмы.

• Почти все случаи врожденного туберкулёза связаны с генитальной формой заболевания, которая при этом является одной из причин женского бесплодия.
• При врожденном туберкулезе только половина женщин имела активную форму инфекции, половина – положительные данные биопсии эндометрия.
• Единственным критерием врожденного туберкулёза является первичный очаг в паренхиме печени новорожденного.
• Врожденный туберкулез напоминает другие врожденные инфекции: гепатоспленомегалия, респираторный дистресс синдром, лимфоаденопатия.

5. Противотуберкулёзное лечение представляет определённый риск для плода. 6. Риск для новорожденного связан с наличием активной формы заболевания у матери во время родов.

• Риск настолько высок, что необходимостью является разделение новорожденного с матерью после рождения.
• При отсутствии лечения матери с активной формой инфекции риск заражения новорожденного составляет 50% в течение года.
• Инфекция у новорожденного маловероятна при условии лечения женщины перед наступлением беременности, или при отсутствии микобактерий при культуральном исследовании мокроты.

7. Отдаленный риск неонатального инфицирования может быть снижен введением ребёнку на 3-4 дни жизни вакцины БЦЖ (бациллы Calmette – Guerin) и профилактическим лечением изониазидом. Вакцина БЦЖ предотвращает развитие диссеминированной формы туберкулёза и туберкулёзного менингита у детей, но не обладает надежным защитным эффектом в отношении легочной формы у детей и у взрослых.

Подготовка к беременности

• Основной проблемой ведения туберкулёзного процесса во время беременности является возможный, хотя и незначительный, тератогенный эффект препаратов для плода.
• Женщинам с выявленным заболеванием рекомендуется пройти курс лечения до планирования беременности.
• Пациенткам, прошедшим полноценное противотуберкулёзное лечение, беременность не противопоказана.
• Беременность не увеличивает частоту рецидива туберкулёза.

Ведение беременности

1. Cкрининг на туберкулёз при беременности не рекомендуется.

2. Большинство беременных с туберкулезом не имеют симптомов заболевания.

3. Беременным с высоким риском развития этого заболевания (жители крупных городов; люди, недавно приехавшие из эндемичных районов) следует проводить кожную туберкулиновую пробу (Mantoux), если нет сведений, что такая проба была недавно проведена.

• Кожная туберкулиновая проба безопасна и информативна при беременности. При отрицательном результате пробы дальнейшего обследования не требуется;
• вводится 0,1 мл (5 туберкулиновых единиц) внутрикожно в переднюю поверхность предплечья;
• результат пробы оценивается через 48 – 72 часа. Измеряется поперечный диаметр индурации (но не воспаления):

• ≥5 мм – для лиц с очень высоким риском заражения туберкулёзом: имеющие иммуносупрессию, патологические данные рентгенографии, контактирующие в недавнем времени с больным активной формой туберкулёза; • ≥10 мм – для лиц с высоким риском заражения: эмигранты из эндемических районов, лица, длительно использующие внутривенное введение препаратов, беременные; • ≥15 мм – для лиц с низким риском заражения, не имеющих факторов риска инфекции.

Важное замечание: если БЦЖ сделано за 10 лет до беременности и ранее, а результат туберкулиновой пробы составляет ≥10 мм, пациента следует считать больным туберкулезом.

• Существуют генетические методы для быстрой диагностики туберкулеза с чувствительностью более 95% и специфичностью до 100%.

4. Беременным с положительным результатом пробы и беременным с симптоматикой, предполагающей наличие у них туберкулёза (кашель, продолжающийся не менее 3 недель, наличие крови в мокроте, ночная потливость, потеря веса и лихорадка) вне зависимости от результата пробы показано

• проведение рентгенографии лёгких после I триместра для выявления активного легочного процесса;
• при положительных данных рентгенографии проводится исследование мокроты на наличие Mycobacteria tuberculosis;
• при выявлении палочки Коха, рекомендуется провести пробу на чувствительность туберкулёзной палочки к химиотерапевтическим препаратам и начать лечение.

5. Всем беременным, получающим специфическое лечение, проводится определение аминотрансферраз (АСТ, АЛТ), билирубина, щелочной фосфатазы, креатинина и количества тромбоцитов.

6. Всех женщин с туберкулёзным процессом рекомендуется тестировать на наличие у них ВИЧ-инфекции.

7. Активный туберкулёз должен быть адекватно пролечен во время беременности: польза от терапии превосходит предполагаемый вред от применения препаратов. Эффективность лечения для вновь заболевших – 90%. Прием каждого противотуберкулёзного препарата рекомендуется проводить под контролем медицинского персонала.

• Изониазид - 300 мг/сутки и рифампин – 600 мг/сут в течение 9 месяцев.
• При устойчивости к изониазиду дополнительно назначается этамбутол - 2,5 г в сутки, а лечение продлевается до 1,5 лет.

8. Препараты для лечения туберкулеза.

• Только стрептомицин среди всех противотуберкулёзных препаратов, противопоказан при беременности. Он вызывает повреждение вестибулярного и слухового нерва, что приводит к развитию глухоты у новорожденного.
• Другие препараты, не рекомендуемые к применению у беременных: этионамид, капреомицин, амикацин, канамицин, циклосерин, пиразинамид.
• Детальные сведения о безопасности применения пиразинамида при беременности отсутствуют. Если этот препарат не включен в начальный этап лечения, то минимальная длительность терапии может быть продлена до 9 месяцев.
• Одним из наиболее серьезных побочных эффектов изониазида является гепатотоксичность. Основные клинические проявления – тошнота, боли в животе, тяжесть в правом подреберье; лабораторные – повышение печеночных трансаминаз в 3 и более раза при наличии клинических проявлений или повышение ферментов в 5 и более раз у пациенток без симптомов. При беременности гепатотоксичный эффект изониазида проявляется чаще, чем вне беременности, поэтому при наличии клинических проявлений необходимо ежемесячно оценивать уровень печеночных трансаминаз: повышение у 10-20% пациентов. Развитие гепатотоксичности – показание для замены изониазида на другой препарат (рифампин).

Кроме того при терапии изониазидом необходимо:

• назначать пиридоксин в суточной дозировке 25-50 мг/сутки для снижения риска нейропатии у матери;
• назначать витамин К в дозе 10 мг/сутки начиная с 36 недель беременности для уменьшения риска развития геморрагических заболеваний у новорожденного.

9. На фоне продолжающегося лечения всем пациенткам с легочной формой туберкулёза необходимо ежемесячно проводить микроскопическое и культуральное исследование мокроты до тех пор, пока два последовательных исследования не дадут отрицательный результат.

Внелегочные формы туберкулеза

• Частота – до 16%, но при ВИЧ-инфекции может достигать 60-70%.
• Места поражения: лимфоузлы, кости, почки, кишечник, мозговые оболочки (материнская смертность до 30%), молочные железы и эндометрий.
• Туберкулезный лимфаденит не влияет на течение беременности, родов и перинатальные исходы.

Профилактика туберкулёза

1. При определении контингента беременных, которому необходимо проводить профилактическое противотуберкулёзное лечение, следует учитывать следующее:

• Величину туберкулиновой пробы.
• ВИЧ статус.
• Иммунный статус.
• Контакт с больным активной формой туберкулёза

2. Профилактическое противотуберкулёзное лечение во время беременности показано:

• ВИЧ-инфицированным, контактировавшим с больным активной формой туберкулёза.
• ВИЧ-инфицированным с результатом туберкулиновой пробы более 5 мм: риск активной формы туберкулеза в течение года – 8%.
• Беременные с результатом туберкулиновой пробы более 5 мм, контактировавшие в недавнем времени с больным активной формой туберкулёза: риск активной формы туберкулеза в течение года – 0,5%.
• Беременные с результатом туберкулиновой пробы более 10 мм, но при положительных результатах рентгенографии легких. При отрицательных результатах – лечение откладывается до послеродового периода (по прошествии 3-6 месяцев после родов - изониазид в течение года).
• Беременным, у которых туберкулиновая проба стала положительной в последние два года: риск активной формы туберкулеза в течение года – 3%

Рекомендуемая схема противотуберкулёзной профилактики

• Изониазид 5 мг/кг в сутки (максимальная доза 300 мг) после I триместра ежедневно в течение 9 месяцев. Возможно применение 6-ти месячного курса (менее надежно).
• Рекомендуется дополнительный прием пиридоксина (витамин В6) в дозе 50 мг/сутки для предупреждения периферической нейропатии.
• Альтернативная схема: изониазид 15 мг/кг (максимально 900 мг) дважды в неделю в течение 9 месяцев. Применима, если беременная находится под прямым наблюдением медицинского персонала.

Родоразрешение

Специфических рекомендаций нет. Способ родоразрешения выбирается, исходя из акушерских показаний. Передача возбудителя новорожденному возможна, поэтому необходимо накануне или во время родов определить наличие микобактерий туберкулёза в мокроте.

Важно помнить:

• При наличии активного туберкулёза необходима изоляция роженицы.
• Роженица с туберкулёзом или подозрением на него должна носить маску. Ношение маски персоналом и другими роженицами менее эффективно, чем пациенткой с туберкулёзным процессом, потому что размер взвешенных в воздухе частиц, содержащих Mycobacterium tuberculosis, тем меньше, чем они дальше от источника распространения, то есть частицы задерживаются в маске больного и проникают через защитный слой маски здорового человека.
• Взвешенные в воздухе частицы не оседают, а сохраняются в качестве суспензии длительный период времени.
• В течение двух дней терапии изониазидом количество колоний М. tuberculosis в мокроте составляет 2 log/мл и снижается на 1 log/мл каждые 12 дней терапии.

Послеродовый период

• При наличии в мокроте у матери возбудителей туберкулёза необходимо раздельное пребывание родильницы и новорожденного.
• При терапии пиразинамидом мокрота становится стерильной через 10 дней.
• Новорожденному от матери с активной формой туберкулёза следует назначать изониазид для профилактики инфицирования от матери и вводить изониазид-резистентную форму БЦЖ.
• Новорожденным от матерей, получающих лечение, следует провести туберкулиновую пробу после рождения и три месяца спустя
• Грудное вскармливание не противопоказано при терапии изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом и рифампином. Эти препараты проникают в грудное молоко в небольшой концентрации, не являющейся токсичной для новорожденного.
• Концентрации препаратов в молоке недостаточно также и для защиты новорожденного от инфицирования туберкулёзом.

Важное замечание! Медицинскому персоналу, участвовавшему в ведении и родоразрешении беременной с активной формой туберкулёза необходимо проведение кожной пробы (Mantoux) сразу и через 12 недель после контакта.

Приложение

РЕКОМЕНДАЦИИ

Всемирной Организации Здравоохранения, Международного Союза против Туберкулёза и Легочных Заболеваний, Британской Медицинской Ассоциации, Королевского Фармацевтического общества Великобритании по лечению неосложненного туберкулёзного процесса у беременных.

Начальный этап: 2-х месячный комбинированный курс – этамбутол, пиразинамид, рифампин и изониазид. Помните: при терапии этамбутолом рекомендуется оценивать остроту зрения и умение различать красно-зелёную цветовую гамму. Последующий этап: 4-х месячный курс рифампина и изониазида. Общая длительность терапии составляет 6 месяцев.

medviki.com

Взаимосвязь беременности и туберкулеза — реферат

   Показано санаторнокурортное лечение и фитотерапия, а также богатая белками диета.

   Противотуберкулёзные средства (табл. 1) подразделяют на препараты первого и второго ряда. Курс лечения включает двухмесячный первый этап (бактерицидный) и четырехмесячный второй этап (стерилизующий).

   Оперативное вмешательство выполняют при осложнениях туберкулёза лёгких по жизненным показаниям.

   При наличии показаний прерывание беременности следует проводить в ранние сроки. Прерывание в более поздние сроки выполняют по решению клиникоэкспертной комиссии.

Таблица 1. Противотуберкулёзные препараты, применяемые во время беременности

   Эти женщины с  ранних сроков беременности должны  наблюдаться акушером-гинекологом  совместно с фтизиатром. Их необходимо  госпитализировать при возникновении  осложнений.

   Сроки нетрудоспособности  определены Федеральным законом  «Об обеспечении пособиями по  временной нетрудоспособности по  беременности и родам граждан,  подлежащих обязательному социальному  страхованию».

   Лечение туберкулёза  лёгких может продолжаться не  только в течение всего периода  беременности, но и во время  лактации. В том случае, если терапия  была начата своевременно и  проведена рационально, то к  моменту родов и в послеродовом  периоде, как правило, наблюдают  положительную клиникорентгенологическую динамику течения заболевания.

   Принципы антибактериальной терапии:

· оптимально назначение после 12 недель;

· начинать  антибактериальную терапию обязательно в условиях стационара; · избегать змбриотоксичных антибиотиков (аминогликозиды, фторхинолоны, этионамид, протионамид, циклосерин).

   Препараты выбора:

1. Изониазид; 2. Пиразинамид; 3. Рифампицин; 4. ПАСК.

   Антибиотики целесообразно назначать совместно:

· с витаминами В1, Вб, В12, С;

· с гепатопротекторами.

6.Влияние беременности и родов на течение беременности.

   Туберкулёз и беременность оказывают взаимное влияние друг на друга. Определяется это влияние 4-мя  факторами:

1.     Характер туберкулёзного процесса;

2.     Срок беременности;

3.     Социально бытовые и семейные обстоятельства;

4.     Возраст беременной женщины.

ХАРАКТЕР ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ПРОЦЕССА.

I. АКТИВНОСТЬ.

· Неактивный, стойко затихший процесс под влиянием беременности обычно не обостряется

· Активный процесс, развившийся  до беременности, нелеченый или недолеченый, на фоне беременности обычно прогрессирует

II. ВРЕМЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ  ЗАБОЛЕВАНИЯ.

· Первичный туберкулёз, развившийся у ранее неинфицированных беременных, имеет наклонность к  генерализации и более опасен, чем вторичный туберкулёз, возникший  на фоне инфицированности.

III. ФОРМА ЗАБОЛЕВАНИЯ.

• Распространенные и деструктивные  формы туберкулёза представляют большую угрозу, чем ограниченные.

• Наиболее опасны остро  текущие формы туберкулёза, а  также хронические деструктивные  процессы, особенно с множественной  лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза.

• Сочетание туберкулёза  почек с беременностью неблагоприятно, т.к. беременность увеличивает нагрузку на почки и обостряет латентно протекающий туберкулёзный процесс в почках.

• Генитальный туберкулёз редко сопровождается беременностью, но сочетание туберкулёзного эндометрита  с беременностью крайне неблагоприятно (риск в/у инфицирования плода).

   Наибольшую опасность для развития и прогресирования туберкулёза представляют: срок беременности:

· первый триместр беременности;

· последние недели перед  родами.

Возраст беременной:

· моложе  20  лет;

· старше  35  лет. 

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ  БЕРЕМЕННОЙ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ПРОЦЕССА.

1.     Изменение обмена веществ, деятельности эндокринных желез, функций нервной системы; 2.     Увеличение нагрузки на сердечнососудистую, дыхательную системы и почки; 3.     Физиологическая иммуносупрессия беременных; 4.     Повышение потребности в кальции.

   В материнском организме происходит деминерализация, способная привести к размягчению очагов Гона или кальцинатов в лимфоузлах и эндогенной реактивации туберкулезного процесса. Что может привести к прогрессированию нелеченного активного туберкулёза.

7.Прерывание беременности.

   До недавнего времени туберкулез являлся одним из наиболее частых показаний для искусственного прерывания беременности по медицинским показания. В настоящее время вопрос о беременности при ТБС пересмотрен в связи с проведением в нашей стране широких оздоровительных и специальных противотуберкулезных мероприятий, усовершенствованием методов диагностики ТБС, внедрению в практику новых комплексных методов лечения (антибиотики, химиопрепараты, искусственный превмоторакс, оперативные вмешательства на легких и грудной клетке). Кроме того, установлен тот факт, что прерывание беременности часто не облегчало состояние здоровья женщин, и, наоборот, еще более ухудшало течение основного заболевания.

   В настоящее время сохранение беременности возможно у большинства женщин больных туберкулезом при систематическом наблюдении и лечении в туберкулезном диспансере и стационаре. Своевременное распознавание и систематическое лечение позволяет сохранить беременность у больных со свежевыявленными мелкоочаговыми процессами и ограниченными фиброзно-очаговыми образованиями, а также гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких.

   При выявлении ТБС у беременных и возможности сохранить беременность необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулезе проводят три раза. В первые 12 недель беременности, 30-36 и 36-40 нед. лечение проводят в стационаре, в остальные месяцы беременности - в туберкулезном диспансере.

   Вопрос о сохранении или прерывании беременности должен решаться совместно фтизиатром и акушером-гинекологом. Необходимо всесторонне проанализировать характер туберкулезного процесса, перспективы лечения, срок беременности, социально-бытовые условия, желание женщины. В каждом случае вопрос должен решаться индивидуально. Прерывание беременности в поздние сроки (свыше 12 нед.) крайне нежелательно, так как это вмешательство непростое, небезопасное для женщины. Показания к прерыванию беременности поздних сроков должны быть серьезно обоснованы. При наличии показаний прерывание беременности следует производить в ранние сроки (до 12 недель). В период подготовки к прерыванию беременности и после прерывания необходимо усилить противотуберкулезную терапию.

ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ

Приказ № 736 Минздрава РФ от 05.12.2007 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ»

Все активные формы туберкулёза: · первичная туберкулёзная инфекция; · туберкулёз лёгких и других органов дыхания; · туберкулёз кишечника, брыжеечных лимфатических узлов и брюшины; · туберкулёз костей и суставов; · туберкулёз мочеполовых органов; · туберкулёз других органов.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ  К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

1. Фиброзно-кавернозный и  кавернозный туберкулёз; 2. Диссеминированный туберкулёз с хроническим течением; 3. Легочно-сердечная недостаточность при туберкулёзе; 4. Сочетание туберкулёза с сахарным диабетом и другими тяжелыми хроническими заболеваниями; 5. Впервые выявленный инфильтративный туберкулёз лёгких в фазе распада при тенденции к прогрессированию; 6. Туберкулёз мочевыделительной системы, осложненный ХПН I-III степени; 7. Любые формы туберкулёза при выделении микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

1. Туберкулёзный менингит; 2. Острый милиарный туберкулёз лёгких; 3. Подострый диссеминированный туберкулёз; 4. Другие остро прогрессирующие процессы.

   При этих формах  заболевания прерывать беременность  нецелесообразно, т.к. они приобретают  особенно бурное течение после  аборта. Показана интенсивная терапия.  Только в крайних случаях можно  прерывать беременность в сроки  до 12 недель, но не раньше, чем  воспаление начнет рассасываться  под влиянием лечения. В поздние  сроки беременности прерывание  ее абсолютно противопоказано,  т.к оно опасно для жизни женщины (в большей степени, чем роды).

БЕРЕМЕННОСТЬ МОЖНО СОХРАНИТЬ.

1. У женщин, закончивших  курс специфического лечения  с клиническим эффектом, имеющих  неактивный и клинически излеченный  туберкулёз; 2. У пациенток с ограниченными не осложнёнными формами активного туберкулёза любой локализации, в том числе при очаговом туберкулёзе лёгких, ограниченном инфильтративном туберкулёзе, экссудативном плеврите.

   Такие процессы  эффективно лечатся на фоне беременности. Прогрессирование, как правило, не наступает.

 8.Ведение родов  при туберкулезе.

   Роды стараются вести через естественные родовые пути. Родоразрешающие операции, как акушерские щипцы, резко ограничены. Их выполняют лишь по акушерским показаниям (гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во втором периоде родов) и при легочно-сердечной недостаточности. Показанием к кесареву сечению является тяжелая акушерская патология (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, со значительным кровотечением при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода).

   В родах целесообразно проводит дыхательную гимнастику, применяют обезболивающие и спазмолитические средства.

   Сами роды также влияют на течение туберкулезного процесса. За счет увеличения тела матки меняются соотношения в брюшной и грудной полостях, экскурсия диафрагмы, что во второй половине беременности может создавать видимость улучшения состояния больной, которое резко ухудшается после родов вследствие опускания диафрагмы - так называемая «абдоминальная декомпрессия».

   Роды требуют быстрой перестройки всех функций организма, а период кормления грудью ведет к ежедневному дополнительному расходу организмом матери питательных веществ. В послеродовом периоде у ранее нелеченных больных наиболее часто наблюдается обострение туберкулезного процесса или появление новых его локализаций.

   Отрицательное значение для женщины, страдающей туберкулезом, имеют частые повторные беременности, которые ослабляют организм и могут привести к обострению туберкулезного процесса. Минимальный промежуток между беременностями и родами у больных туберкулезом женщин не менее 2-3 лет. Весь период беременности женщина должна наблюдаться акушером-гинекологом и фтизиатром.

   В доантибактериальную эру обострения туберкулезного процесса во время беременности и после родов протекали остро, с выраженными инфильтративными изменениями, распадом, кровохарканьем, нередко с генерализацией процесса. В настоящее время клиническая картина обострений и вновь возникших локализаций туберкулеза на фоне беременности более стертая. Она может маскироваться токсикозами беременности, респираторными заболеваниями. Своевременно диагностировать туберкулез во время беременности очень важно, так как за этим следует своевременное и полноценное лечение, которое может привести уже выздоровевшую женщину к родам здоровым ребенком.

referat911.ru

Смотрите также

• 
  Античная культура рима реферат
• 
  Феномены человеческого бытия реферат
• 
  Реферат феномены человеческого бытия
• 
  Деловой имидж женщины реферат
• 
  Реферат про княгиню ольгу
• 
  Физкультура кувырок вперед реферат
• 
  Реферат культура интеллектуального труда
• 
  Поисковая система яндекс реферат
• 
  Археология реферат 5 класс
• 
  Реферат синдром раздраженного кишечника
• 
  Реферат олимпийский комитет россии