7 класс никольский контрольные работы: Алгебра 7 Контрольные Никольский | КОНТРОЛЬНЫЕ РАБОТЫ

Содержание

Описание УМК Алгебра. Никольский С.М. и др. (7-9) — Группа компаний «Просвещение»

Авторы: C. М. Никольский, М. К. Потапов, Н. Н. Решетников, А. В. Шевкин.

Линия УМК входит в серию «МГУ-школе».

В состав УМК входят:

  • рабочие программы
  • учебники
    • C. М. Никольский, М. К. Потапов, Н. Н. Решетников, А. В. Шевкин. Алгебра. 7 класс
    • C. М. Никольский, М. К. Потапов, Н. Н. Решетников, А. В. Шевкин. Алгебра. 8 класс
    • C. М. Никольский, М. К. Потапов, Н. Н. Решетников, А. В. Шевкин. Алгебра. 9 класс
  • дидактические материалы
  • тематические тесты
  • методические рекомендации

Учебники соответствуют Федеральному государственному образовательному стандарту основного общего образования. Учебники включают материалы, как для общеобразовательных классов, так и для классов с углубленным изучением математики.

Авторская концепция сохраняет традиционную для отечественного образования фундаментальность изложения теории в учебниках, оставляя за учителем право самому регулировать степень углубления в теоретический материал, использование дополнительного материала и сложных задач с учётом уровня подготовки класса и целей обучения. Основной методический принцип, положенный в основу изложения теоретического материала и организации системы упражнений, заключается в том, что ученик за один раз должен преодолевать не более одной трудности. Система задач разбита на рубрики по видам деятельности. Каждая глава учебников дополнена историческими сведениями и интересными заданиями. В конце каждого учебника выделен пункт «Задания на исследование», служащий основой для проектной деятельности учащихся.

Дидактические материалы содержат самостоятельные и контрольные работы в двух вариантах. В дидактические материалы к 8 и 9 классам включён раздел «Материалы для подготовки к самостоятельным работам», в котором приводится подробный разбор основных типов заданий, способы и образцы решений.

Тематические тесты помогут в организации итогового контроля и подготовке к ГИА. Тесты даны в четырёх вариантах и содержат итоговый тест.

Методические рекомендации содержат тематическое планирование, в них рассмотрены концепция и структура учебников, даны рекомендации по изучению тем курса, комментарии к решению сложных задач и по работе с текстовыми задачами разных видов.

Особенности линии УМК:

  • учащимся и учителям даётся возможность выбора любого желаемого уровня обучения
  • отдельные темы программы изучаются один раз и в полном объёме
  • дальнейшее закрепление и повторение материала ведётся через систему упражнений
  • сложность заданий нарастает линейно, при этом на отработку каждого нового приёма решения даётся достаточное число упражнений, которые не перебиваются упражнениями на другие темы
  • приводится система упражнений, позволяющая осуществлять дифференцированный подход к обучению. Выделены задачи в специальные рубрики по видам деятельности.

Авторы: С. М. Никольский, М. К. Потапов, Н. Н. Решетников и др.

Линия УМК входит в серию «МГУ — школе». Работать по Линии УМК можно независимо от того, по каким учебникам велось обучение до 10 класса.

В состав УМК входят:

  • учебники
    • С. М. Никольский, М. К. Потапов, Н. Н. Решетников и др. Математика: алгебра и начала математического анализа, геометрия. Алгебра и начала математического анализа (базовый и углублённый уровни).10 класс;
    • С. М. Никольский, М. К. Потапов, Н. Н. Решетников и др. Математика: алгебра и начала математического анализа, геометрия. Алгебра и начала математического анализа (базовый и углублённый уровни).11 класс;
  • дидактические материалы;
  • тематические тесты;
  • методические рекомендации.

Учебники соответствуют Федеральному государственному образовательному стандарту среднего (полного) общего образования. В учебниках содержится большое количество образцов решения задач по всем темам. Каждый учебник завершается разделом «Задания для повторения», содержащим задачи, как для текущего повторения, так и для подготовки к выпускным и конкурсным экзаменам, включая в себя задания, предлагавшиеся на ЕГЭ последних лет.

Дидактические материалы содержат самостоятельные и контрольные работы различных уровней сложности для осуществления учителем вариативного обучения в зависимости от учебного плана, соответствующего уровню класса, а также итоговый тест для самоконтроля в двух вариантах. Ко всем контрольным работам даны ответы.

Тематические тесты сгруппированы по темам учебника и представлены в шести вариантах. По своей структуре они включают задания двух видов: с кратким ответом и повышенной сложности с развернутым ответом. В книге приведены критерии оценивания и ответы.

В методических рекомендациях приведены указания по проведению уроков по каждому пункту учебника, организации учебного процесса, проведению самостоятельных и контрольных работ, разработаны решения наиболее трудных задач из учебника, указаны пути преодоления типичных затруднений учащихся, возникающих при изучении отдельных тем.

Особенности линии УМК:

  • материал для углубленного изучения специально выделен, что способствует организации дифференцированного обучения;
  • учебники нацелены на подготовку учащихся к поступлению в вуз и обучению в нём.

гдз ответы по алгебре 7 класс потапов

Download Link: ➠ гдз ответы по алгебре 7 класс потапов

══════ஜ۩۞۩ஜ══════ஜ۩۞۩ஜ══════ஜ۩۞۩ஜ══════
Скачать тут: ➠ гдз ответы по алгебре 7 класс потапов

ГДЗ / 7 класс / Алгебра / С.М. Никольский. Одним из тех многих предметов, что добавляются в 7 классе, является алгебра. Воспользовавшись решебником по алгебре 7 кл. под редакцией Никольского, ученик вникает… Подробный решебник по алгебре за 7 класс, авторы С.М. Никольский, М.К. Потапов, Н.Н. Решетников, А.В. Шевкин на 2015 год. Теоретическое подкрепление, даваемое пособием, сделает понятным сам путь к правильному ответу. Дидактические материалы, 7 класс ОНЛАЙН.

Добавить комментарий Отменить ответ. Решебник по алгебре 7 класс дидактика потапов. Учебники, пособия, ГДЗ по информатике. Дидактические материалы по алгебре 7 класс Потапов ответы. Школьник получает не только уверенность в правильности своего решения, но и возможность сравнить свой способ с предложенным авторами гдз. Никольский, Потапов. Постоянной может быть лишь проверка уже выполненного самим учеником задания на предмет поиска ошибок и соответствия ответов. Никольский математика 5 класс ответы. Алгебра 7 класс С.М. Никольский. ГДЗ от Путина 2016 [email protected]. Перейти на Gdzputina.RU. Книга: Алгебра 7 класс. Авторы: С.М. Никольский М.К. Потапов Н.Н. Решетников А.В. Шевкин издательство: Просвещение год издания: 2015. 6 класс: учеб. для общеобразоват. учреждений» / А.А. Куликовский. В пособии решены и в большинстве случаев подробно разобраны задачи и упражнения из учебника «Математика. Решение систем двух линейных уравнений с двумя неизвестными 229 10.
7*. Системы уравнений первой степени с тремя неизвестными 234 10.8. ГДЗ по Алгебре 7 класс С.М. Никольский. Авторы: С.М. Никольский, М.К. Потапов, Н.Н. Решетников, А.В. Шевкин.

гдз ответы по алгебре класс потапов — Все результаты ГДЗ по алгебре класс Никольский, Потапов, Решетников reshebnik-po-algebre—klass-nikolskii-fgos- Решебник по алгебре за класс авторы Никольский, Потапов , Решетников издательство Просвещение ГДЗ по алгебре класс Рабочая тетрадь по алгебре Гдз по алгебре класс Никольский, Решетников ️ класс ️ Алгебра Похожие Рейтинг: , — голосов Решебник ( ГДЗ ) по Алгебре для класса авторы: СМ Никольский, МК Потапов , НН Решетников, АВ Шевкин издат

ельство Просвещение Никольский, Потапов, Решетников Просвещение, год reshatorcom gdz -klass algebra nikolskij ГДЗ по алгебре класс Никольский ответы из учебника (решебник) После начала изучения линейных функций, многочленов, формул сокращенного ГДЗ Алгебра класс Никольский, Потапов, Решетников класс Алгебра Чтобы этого не произошло, детям и их родителям предлагают воспользоваться решебником к учебнику Алгебра класс Никольский, Потапов , ГДЗ по алгебре класс Никольский, Потапов, Решетников ️ класс ️ Решебник по алгебре за класс хорошо подходит для проверки домашних заданий В ГДЗ собраны ответы к учебнику по алгебре СМ Никольский, МК ГДЗ, Ответы по Алгебре, Дидактические материалы ГДЗ алгебра класс июл г — Готовые Домашние Задания , Решебник по Алгебре , Дидактические материалы класс Потапов , Шевкин У нас все ГДЗ — классы ГДЗ по алгебре класс Никольский, Потапов, Решетников -klass algebra nikolskij ГДЗ по алгебре за класс Никольский Ответы к учебнику Никольский, Потапов ,

в ️ класс ️ Решебник по алгебре за класс хорошо подходит для проверки домашних заданий В ГДЗ собраны ответы к учебнику по алгебре СМ Никольский, МК ГДЗ, Ответы по Алгебре, Дидактические материалы ГДЗ алгебра класс июл г — Готовые Домашние Задания , Решебник по Алгебре , Дидактические материалы класс Потапов , Шевкин У нас все ГДЗ — классы ГДЗ по алгебре класс Никольский, Потапов, Решетников -klass algebra nikolskij ГДЗ по алгебре за класс Никольский Ответы к учебнику Никольский, Потапов , Решетников Просвещение, В избранное ВКонтакте Facebook ГДЗ Алгебра класс Никольский, Потапов — GDZLTD -class algebra nikolskiy_potapov Решения и ГДЗ Алгебра класс Никольский, Потапов , Решетников, Шевкин Авторами предусмотрены развернутые ответы по каждому номеру, что Алгебра класс Никольский, Потапов, Решетников — ГДЗ alhebra reshebnik-po-algebre—klass-nikolskii-fgos Решения с подробным объяснением и ГДЗ : Алгебра класс Никольский, Потапов , Решетников — Учебник Решебники по алгебре класс — Reshakru tag klass_alg ГДЗ по алгебре класс Никольский Потапов Все ответы по данным учебника явлются нашей авторской разработкой с множеством пояснений, чтобы ГДЗ Алгебра класс ФГОС Никольский, Потапов book nalgebra—klass-fgos-nikol-skiy-potapov-res Ответы , решения, готовые домашние задания Алгебра класс ФГОС Авторы: Никольский, Потапов , Решетников ГДЗ, Решебник Алгебра, класс Никольский, Потапов ГДЗ класс ГДЗ по Алгебре- класс июл г — Более ГДЗ Готовые Домашние Задания по Алгебре , класс Никольский, Потапов г —- ГДЗ : Алгебра Класс: класс Авторы Алгебра Контрольные Никольский — Все Контрольные всеконтрольныерф Алгебра Алгебра Контрольные Никольский Алгебра класс МК Потапов , АВ Шевкин, которое используется в УМК Никольский Контрольные работы по алгебре класс (Никольский) Контрольная работа ответы Биболетова Босова Бутузов Быкова ВАКО Виленкин ГДЗ Гаврилова Глаголева Глазков Годова Громцева Гусев Дорофеев гдз алгебра класс учебник adler-hudozhkaru pic gdz-algebra—klass-uchebnik- сент г — гдз алгебра класс учебник — Решебник ( ГДЗ ) по алгебре класс Подробные ответы к учебнику алгебры для учащихся класса, gdz chat _ klass algebr areshebnik ГДЗ Алгебра класс Никольский, Потапов , Гдз по алгебре за класс никольский потапов решетников news gdz-po-algebre-za—klass-nikolski дек г — ГДЗ по русскому языку класс часть , Т Гдз по алгебре за класс ГДЗ класс , а так же решебник за класс , и ответы по алгебре , ГДЗ Алгебра класс — YouTube channel Похожие Канал проверки правильности решения домашних заданий: Алгебра класс по учебнику Модкович АГ Лучшее ГДЗ по Алгебре класс Никольский, Потапов ГДЗ класс Алгебра Быстро списать ГДЗ по Алгебре класс Никольский, Потапов , Решетников год Просвещение ГДЗ по алгебре за класс Никольский СМ, Потапов МК Алгебра класс Решебник к учебнику по алгебре для класса общеобразовательных школ Никольский, Потапов , Решетников — Алгебра Ответы к заданиям, класс Алгебра Дидактические материалы класс Потапов МК math math Алгебра Дидактические материалы класс Потапов МК, Шевкин АВ -е изд — М: Ко всем вариантам контрольных работ имеются ответы Тематические тесты по алгебре класс Чулков ответы класс Алгебра ГДЗ готовые домашние задания тематическим тестам по алгебре класс Чулков ФГОС от Путина Решебник ( ответы на вопросы и задания) учебников Алгебра класс Тесты и Тренажеры Контроль знаний контрользнанийрф matematika-vse-klassy algebra—klass Контрольные работы по алгебре класс Входная контрольная в -х вариантах с Ответами (Журавлев СГ) Входная контрольная в -х вариантах с Решебник: ГДЗ Алгебра класс Потапов МК, Шевкин АВ (, с) Алгебра, класс (С М Никольский, М К Потапов, Н Н urok algebra Алгебра , класс (С М Никольский, М К Потапов , Н Н Решетников, А В Шевкин) ГДЗ по геометрии — класс Атанасян — онлайн — uchimorg gdz po-geometrii—klass-atanasyan При помощи гдз по геометрии за — класс , ученики получают навыки вычисления и решения геометрических задач Решебник по геометрии Атанасян Решебник дидактические материалы по алгебре класс insairu domogackih reshebnik-didakticheskie-materiali-po-algebre—k материалы по алгебре класс потапов шевкин класс- тематические Выкладываем ответы на рабочую тетрадь по обществознанию класс Система подберет все ГДЗ по указанным вами данным и подготовит для загрузки ГДЗ-Решебник дидактические материалы по алгебре gdzbestru online algebra potapov_dm Здесь выполнены ( ГДЗ ) все упражнения из пособия Дидактические материалы по алгебре класс , авторы: Потапов МК, Шевкин АВ Учебник по алгебре класс скачать бесплатно Алгебра Призвана возможность скачать учебник по алгебре класс и в спокойной домашней обстановке заучить сложные класс — Потапов МК, Шевкин А ВПР класс по математике, русскому языку — GdzotlRu vpr vpr—klass дек г — ВПР класс по математике, по русскому языку С учебным материалом в PDF формате и с готовыми решениями и ответами класс Г Н Потапова года Решения ВПР класс математика ; Решения Картинки по запросу гдз ответы по алгебре класс потапов Показать все Другие картинки по запросу гдз ответы по алгебре класс потапов Жалоба отправлена Пожаловаться на картинки Благодарим за замечания Пожаловаться на другую картинку Пожаловаться на содержание картинки Отмена Пожаловаться Все результаты Математика класс Никольский, Потапов, Решетников Учебники класс Математика ГДЗ учебник по математике класс Никольский авторы: Никольский СМ, М К Потапов , НН Решетников, АВ Шевкин издательство: Просвещение ВПР Математика класс (Практикум Рязановский АР vpr-matiematika—klass-praktikum-riazanovskii-a-r нояб г — ВПР Математика класс (Практикум Рязановский АР, Мухин ДГ) Все задания имеют ответы , размещённые в конце книги Сборник Задание Математика класс, Никольский СМ, МК domashkasu gdz klass mathematika -mathematika-nikolskij Похожие Задание Математика класс , Никольский СМ, МК Потапов , НН Решетников — ГДЗ Математика класс , Никольский СМ, МК Потапов , Задание ГДЗ по математике класс (Никольский zadanie—matematika—klass-nikolskij-potapov Ответы Обсуждение вопросов и отзывы Комменты Тест к заданию Математика класс (Никольский, Потапов ) Тест Учебник по математике класс алгебра класс никольский потапов решетников шевкин гдз lapariparicom algebra—klass-nikolskii-potapov-reshetnikov-shevkin-gdz нояб г — алгебра класс никольский потапов решетников шевкин гдз Шевкин , гдз и ответы к домашнему заданию ГДЗ по Алгебре класс СМ ГДЗ по математике класс Никольский Потапов — Я ГДЗ класс Математика ГДЗ решебник учебник Математика класс С М Никольского, Н Н Решетникова, М К Потапова , А В Шевкина Издательство: Просвещение Дорофеев ГВ, Потапов МК Пособие по математике для g-v-dorofeev-m-k-potapov-n-h-rozov-posob мая г — Потапов Михаил Константинович, Шевкин Александр В дополнением к учебнику Математика класс Г В Дорофеева и др Номер : Алгебра класс Макарычев ГДЗ — Mathcomua wwwmathcomua gdz-reshebnik algebra—klass makarychev Похожие Рейтинг: , — голосов Решение номера по алгебре седьмой класс Макарычев гдз по алгебре класс — Litchfield BZ wwwlitchfieldbz images gdz-po-algebre—klass- сент г — гдз по алгебре класс — ГДЗ по алгебре для класса СМ Никольский с ответами на готовые домашние задания по алгебре за класс gdz class algebra ГДЗ к рабочей тетради по алгебре за класс Потапов ГДЗ по алгебре класс Никольский, Потапов, Решетников -klass algebra nikolskij ГДЗ по алгебре за класс Никольский бесплатные ответы ГДЗ класс Алгебра Никольский СМ, Потапов МК, Решетников НН Семиклассникам Решебник по математике класс никольский потапов stollicacom rsnreshebnik-po-matematike—klass-nikolskiy-potapov-reshe Никольский, решебник, гдз : спиши готовые домашние задания по алгебре за класс , онлайн ответы , фгос рабочая тетрадь по математике класс ГДЗ по Математике класс: Никольский СМ Решебник -klass matematika nikolskij-uchebnik Онлайн-решебники по математике за класс Никольский СМ готовые для общеобразовательных организаций СМ Никольский, МК, Потапов , PDF гдз алгебра класс дидактический материал потапов wwwrrchinccom images gdz-algebra—klass-didakticheskii-material-p дидактический материал потапов шевкин ответы — Все результаты ГДЗ по алгебре класс дидактические материалы Потапов , Шевкин Решебник по PDF Untitled gulfkidscom pdf Raneem_A Перевести эту страницу автор: JS Osland — — Цитируется: — Похожие статьи Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page гдз по математике класс никольский потапов решетников esareunioncom fichiers uploads gdz-po-matematike—klass-nikolskii нояб г — Алгебра Учебник Алгебра класс СМ Никольский , МК Потапов и ответы на ГДЗ гуру Гдз по алгебре класс Никольский, Потапов , Скачать бесплатно решебник по алгебре класс никольский hostelgorodru gnrskachat-besplatno-reshebnik-po-algebre—klass-niko Типичный, потапов , решетников, шевкин, гдз и горизонты к предыдущему заданию Гдз по алгебре за класс Никольский Потапов Решетников ГДЗ по Алгебре класс Никольский, Потапов Учебник класс Алгебра ГДЗ : готовые ответы по алгебре за класс , решебник СМ Никольский, МГУ — школе ФГОС, онлайн решения на GDZ RU ГДЗ по алгебре для класса СМ Никольский МГУ — школе po-algebre -klass nikolskij Похожие СМ Никольский, МК Потапов , НН Решетников, АВ Шевкин в году ГДЗ к рабочей тетради по алгебре за класс Потапов МК можно скачать Решебник (ГДЗ) по Алгебре за класс СМ — Gitemme reshebnik class algebra nikolskij Данное пособие содержит решебник ( ГДЗ ) по Алгебре за класс Автора: С М Никольский, МК Потапов , НН Решетников, АВ Шевкин Издательство: ГДЗ по Алгебре за класс СМ Никольский, МК Потапов gdz-algebra -class nikolskij Убедись в правильности решения задачи вместе с ГДЗ по Алгебре за класс СМ Никольский, МК Потапов , НН Решетников, АВ Шевкин Ответы ГДЗ по Алгебре класс СМ Никольский, МК Потапов, НН reshebniki algebra -class nikolskij В классе математика разделяется на два раздела — алгебру и геометрию Каждый из них будет изучаться более подробно Вместо одного предмета Гдз по алгебре за класс Никольский, Потапов, Решетников ГДЗ класс Алгебра Никольский Подробный решебник по алгебре за класс , авторы СМ Никольский, МК Потапов , НН Решетников, АВ Шевкин на год На начальном этапе Решебник (гдз) по Алгебре для класса СМ Никольский gdz -class algebra nikolskiy Похожие Решебник по Алгебре для класса СМ Никольский авторы: СМ ГДЗ к рабочей тетради по алгебре за класс Потапов МК можно скачать здесь Решебник и ГДЗ по Алгебре за класс , авторы СМ -klass-algebra-nikolskij ГДЗ Алгебра класс МГУ — школе авторы: СМ Никольский, МК Потапов , Н Н Решетников, АВ Шевкин Группой авторов под руководством СМ Гдз по Алгебре за класс, авторы СМ Никольский, МК gdz class- algebra nikolskij Похожие Мегаботан — подробные гдз по Алгебре для класса, авторов: СМ Никольский, МК Потапов , НН Решетников, АВ Шевкин Пояснения к фильтрации результатов Мы скрыли некоторые результаты, которые очень похожи на уже представленные выше () Показать скрытые результаты Вместе с гдз ответы по алгебре класс потапов часто ищут гдз по алгебре класс никольский от путина гдз по алгебре класс никольский дидактические материалы гдз по алгебре класс никольский рабочая тетрадь гдз алгебра класс никольский алгебра класс никольский учебник гдз по алгебре класс никольский гдз по алгебре класс никольский номер гдз по алгебре класс никольский гдз плюс Ссылки в нижнем колонтитуле Россия — — — Подробнее Справка Отправить отзыв Конфиденциальность Условия Приложения

Алгебра 7 класс | Шевкин.

Ru

Алгебра. 7 класс. Учебник для общеобразовательных организаций /С.М. Никольский, М.К. Потапов, Н.Н. Решетников, А.В. Шевкин. – М.: Просвещение, 2019. – 285 с.

Алгебра: Дидактические материалы для 7 кл. / М.К.Потапов, А.В.Шевкин. – М.: Просвещение, 2019. – 64 с. Пособие содержит раздел «Материалы для подготовки к самостоятельным работам».

Алгебра: рабочая тетрадь для 7 кл. / М.К.Потапов, А.В.Шевкин. – М.: Просвещение, 2019-…. – 80 с. (Часть 1, часть 2). Новое издание. Оглавление двух книжек совпадает с оглавлением учебника. В каждом пункте приведены краткие теоретические сведения, чтобы книжками можно было пользоваться, не имея учебников (например, при повторении летом).

Алгебра: Тематические тесты. 7 кл. / П.В.Чулков. – М.: Просвещение, 2014-…. – 96 с.

Алгебра. Методические рекомендации. 7 кл. / М.К. Потапов, А.В. Шевкин. — – М.: Просвещение, 2013. – 143 с.

Небольшие заметки Шевкина А.В. по методике работы с текстовыми задачами и др. материалы:

Канал НАБЛЮДАТЕЛЬ на Яндекс Дзен. 

Блог Шевкин А.В. на МЕЛ.фм. 

ПРИМЕРНОЕ ТЕМАТИЧЕСКОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ

Звездочкой отмечены номера пунктов, предназначенных для классов с углубленным изучением математики. Материалы этих пунктов можно использовать выборочно в обычных классах для работы с сильными учащимися.

 

Алгебра 7
I вариант планирования:
I четверть – 5 ч в нед., со II четверти –3 ч в нед., всего 120 ч

 

1. Натуральные числа (4)
1.1. Натуральные числа и действия с ними (1).
1.2. Степень числа (1). 
1.3. Простые и составные числа (1).
1.4. Делители натурального числа (1).
Делимость чисел* (Признаки делимости. Алгоритм Евклида. Деление с остатком целых чисел). 

2. Рациональные числа (5) 
2.1. Обыкновенные дроби. Конечные десятичные дроби (1). 
2.2. Разложение обыкновенной дроби в конечную десятичную дробь (1). 
2.3. Периодические дроби (1). 
2.4. Периодичность десятичного разложения обыкновенной дроби*.
2.5. Десятичное разложение рациональных чисел (2). 

3. Действительные числа (10) 
3.1. Иррациональные числа (1). 
3.2. Понятие действительного числа (1). 
3.3. Сравнение действительных чисел (1). 
3.4. Основные свойства действительных чисел (2). 
3.5. Приближения числа (2). 
3.6. Длина отрезка (1). 
3.7. Координатная ось (1). 
Контрольная работа № 1 (1). 

4. Одночлены (9) 
4.1. Числовые выражения (1). 
4.2. Буквенные выражения (1). 
4.3. Понятие одночлена (1). 
4.4. Произведение одночленов (2).  
4.5. Стандартный вид одночлена (2). 
4.6. Подобные одночлены (2). 

5. Многочлены (18) 
5.1. Понятие многочлена (1). 
5.2. Свойства многочленов (2). 
5.3. Многочлены стандартного вида (2). 
5.4. Сумма и разность многочленов (2). 
5.5. Произведение одночлена на многочлен (2). 
5.6. Произведение многочленов (2). 
5.7. Целые выражения (2). 
5.8. Числовое значение целого выражения (2). 
5.9. Тождественное равенство целых выражений (2). 
Делимость многочленов* (Деление многочленов с остатком. Алгоритм Евклида для многочленов). 
Контрольная работа № 2 (1). 

6. Формулы сокращенного умножения (19) 
6.1. Квадрат суммы (2). 
6.2. Квадрат разности (2). 
6.3. Выделение полного квадрата (2). 
6.4. Разность квадратов (2). 
6.5. Сумма кубов (2). 
6.6. Разность кубов (2). 
6. 7. Куб суммы*.
6.8. Куб разности*.
6.9. Применение формул сокращенного умножения (3). 
6.10. Разложение многочленов на множители (3). 
Контрольная работа № 3 (1). 

7. Алгебраические дроби (18) 
7.1. Алгебраические дроби и их свойства (3). 
7.2. Приведение алгебраических дробей к общему знаменателю (3). 
7.3. Арифметические действия над алгебраическими дробями (4). 
7.4. Рациональные выражения (3). 
7.5. Числовое значение рационального выражения (3). 
7.6. Тождественное равенство рациональных выражений (1). 
Контрольная работа № 4 (1). 

8. Степень с целым показателем (8) 
8.1. Понятие степени с целым показателем (2). 
8.2. Свойства степени с целым показателем (2). 
8.3. Стандартный вид числа (2). 
8.4. Преобразование рациональных выражений (2). 

9. Линейные уравнения с одним неизвестным (7) 
9. 1. Уравнения первой степени с одним неизвестным (1). 
9.2. Линейные уравнения с одним неизвестным (1). 
9.3. Решение линейных уравнений с одним неизвестным (2). 
9.4. Решение задач с помощью линейных уравнений (2). 
Линейные диофантовы уравнения*.
Контрольная работа № 5 (1). 

10. Системы линейных уравнений (14) 
10.1. Уравнения первой степени с двумя неизвестными (1). 
10.2. Системы двух уравнений первой степени с двумя неизвестными (1). 
10.3. Способ подстановки (3). 
10.4. Способ уравнивания коэффициентов (3). 
10.5. Равносильность уравнений и систем уравнений (2). 
10.6. Решение систем двух линейных уравнений с двумя неизвестными (2). 
10.7. Системы уравнений первой степени с тремя неизвестными*.
10.8. Решение задач при помощи систем уравнений первой степени (3). 
Метод Гаусса*.
Контрольная работа № 6 (1). 

Повторение (8) 
Повторение курса алгебры 7 класса (7).  
Итоговая контрольная работа № 7 (1).

 

II вариант планирования
4 ч в неделю, всего 136 ч.

 

1. Натуральные числа (5)
2. Рациональные числа (7)
3. Действительные числа (13) 
4. Одночлены (10) 
5. Многочлены (20) 
6. Формулы сокращенного умножения (21) 
7. Алгебраические дроби (18) 
8. Степень с целым показателем (8) 
9. Линейные уравнения с одним неизвестным (7) 
10. Системы линейных уравнений (14) 
Повторение (8)

 

Учебник С.М. Никольского и др. «Алгебра 7» переведен на армянский язык и издан для Армении и армянской диаспоры на территории РФ. Издает учебник ООО «Антарес». Изменения текста минимальны, они связаны с приближением учебника к требованием программы по математике для армянских школ.

Алгебра. Учебник для 7 кл.общеобразоват. учреждений / (С.М. Никольский и др. ). – Ереван. – Антарес. –  2011, 208 с.

Урок 9. основные свойства действительных чисел — Алгебра — 7 класс

Алгебра

7 класс

Урок № 9

Основные свойства действительных чисел

Перечень вопросов, рассматриваемых в теме:

  • Иррациональные числа.
  • Понятие действительного числа.
  • Сравнение действительных чисел.
  • Арифметические действия с действительными числами

Тезаурус:

Рациональным числом называют бесконечные десятичные периодические дроби.

Иррациональным числом называют бесконечные десятичные непериодические дроби.

Рациональные и иррациональные числа называются действительными числами.

На множестве действительных чисел выполняются законы:

  • a + b = b + a переместительный закон сложения;
  • (a + b) + c = a + (b + c) сочетательный закон сложения;
  • a · b = b · a переместительный закон умножения;
  • (a · b)· c = a · (b · c) сочетательный закон умножения;
  • a · (b + c) = a · b + a · c распределительный закон.

Основная литература:

1. Никольский С. М. Алгебра: 7 класс. // Никольский С. М., Потапов М. К., Решетников Н. Н., Шевкин А. В. – М.: Просвещение, 2017. – 287 с.

Дополнительная литература:

1. Чулков П. В. Алгебра: тематические тесты 7 класс. // Чулков П. В. – М.: Просвещение, 2014 – 95 с.

2. Потапов М. К. Алгебра: дидактические материалы 7 класс. // Потапов М. К., Шевкин А. В. – М.: Просвещение, 2017. – 96 с.

3. Потапов М. К. Рабочая тетрадь по алгебре 7 класс: к учебнику С. М. Никольского и др. «Алгебра: 7 класс». 1, 2 ч. // Потапов М. К., Шевкин А. В. – М.: Просвещение, 2017. – 160 с.

Теоретический материал для самостоятельного изучения.

Сумма, разность, произведение, частное двух действительных чисел есть действительное число. Кроме деления не ноль.

Делить на ноль нельзя!

Свойства действительных чисел

Для любых двух действительных чисел a и b:

  1. имеет место только одно из соотношений: a = b; a < b; a > b;
  2. если a < b, найдётся действительное число c такое, что a < c и c < b т. е. a < c < b;
  3. если a < b и b < c, то a < c;

(свойство транзитивности)

  1. если a < b, то a +c < b + c;
  2. если a < b, и c – положительное число, то a · c < b · c;

Законы сложения и умножения

Для любых действительных чисел a, b, c справедливы равенства:

a + b = b + a переместительный закон сложения;

(a + b) + c = a + (b + c) сочетательный закон сложения;

a · b = b · a переместительный закон умножения;

(a · b) · c = a · (b · c) сочетательный закон умножения;

a · (b+ c) = a · b + a · c распределительный закон.

Свойства сложения:

a + 0 = a

a + (-a) = 0

a – b = a + (-b )

a · 1 = a

a · 0 = 0

-a = (-1) · a

a · (1 : a) = 1, a ≠ 0

a · (1 : b) = a : b, b ≠ 0

Для степени числа с натуральным показателем справедливы равенства:

am · an = am+n

(ab)n = an·bn

(am)n = amn

Действительные числа складывают, вычитают, умножают и делят нередко приближённо.

Разбор решения заданий тренировочного модуля.

Задача 1.

Сравните: 2,5 + 0,(3) и 1,5 + 0,333…

Решение:

применяем свойство: к обеим частям можно прибавить одно и то же число 0,(3) = 0,333…, значит, сравниваем 2,5 и 1,5. Так как 2,5 > 1,5 то 2,5 + 0,(3) > 1,5 + 0,333…

Ответ: 2,5 + 0,(3) > 1,5 + 0,333.

Задача 2.

Вычислите значение суммы, округлив до целых:

Решение: 4, 35 + 1,6543….≈ 5,9… или 6,00… Десятичные знаки отбрасываем, получаем сумму ≈ 6.

Ответ: 6.

Задача 3.

Сравните числа: a, b, c, если число c меньше a, но больше b.

Решение:

расположим числа на координатной прямой.

Очевидно: b < c < a.

Ответ: b < c < a.

Входная контрольная работа по алгебре 7 класс никольский ответы

Алгебра 7 Контрольные Никольский — контрольные работы по алгебре в 7 классе (цитаты) из пособия для учащихся Дидактические материалы.

В ней дана характеристика курса алгебры 7 класса, приведены методические рекомен-дации по всем темам и указания к упражнениям учебника и рабочей тетради.

На уроках ученики только познакомятся, а дома более детально изучат Преимущества работы со сборником верных ответов заключаются в том, что подросток учится. Решебник по алгебре от авторского коллектива Никольский, Потапов, Решетников, Шевкин способствует развитию навыков работать самостоятельно, улучшению успеваемости.

ГДЗ: готовые ответы по алгебре дидактические материалы за 7 класс, решебник Потапов, МГУ Сегодня речь пойдет про дидактические материалы к алгебре 7 класс, авторов Потапов М.

Контрольная работа по французскому языку в двух вариантах для 7 класса школ с углубленным изучением французского языка (УМК «Французский в перспективе»). Полный комплект тематических контрольных работ (алгебра геометрия) в 4-х вариантах в виде разрезных карточек на листе А4 (4-й вариант — в классе, как образец.

Тест по алгебре 7 класс никольский Тест 5 Многочлены 7 класс ответы Никольский Старт школьного предмета Алгебра — 7-й класс, средняя ступень школы. Алгебра 7 Контрольные Макарычев (ДМ Звавич) это контрольные работы (цитаты) в 4-х вариантах из пособия для учащихся Алгебра.

Вы смотрели страницу Алгебра 7 Контрольные Никольский 7 контрольных работ по алгебре 7 класс из пособия для учащихся Дидактические материалы. Решить контрольную работу по алгебре 7 класс Никольский: Алгебра 7 Контрольные Никольский — контрольные работы по алгебре в 7 классе (цитаты) из пособия для.

Правильное использование ГДЗ повысит результативность при решении самостоятельных и контрольных работ и позволит получить высокий Программа по алгебре в 7 классе достаточно сложная. Контрольная работа 2 по алгебре 7 класс к учебнику Цитаты из пособия указаны в учебных целях, а также во избежание редакционных ошибок (в разных изданиях книги встречаются разные вопросы).

Годовая Контрольная Работа по Алгебре 7 Класс Никольский Ответы — Контрольно-измерительных материалов для проведения контроля знаний и умений по алгебре учеников 7. Ответы на контрольные работы адресованы родителям, которые смогут проконтролировать правильность выполнения задания, а в случае.

В седьмом классе начинается период учебы, когда у большинства родителей возникают проблемы с помощью ребенку в выполнении домашних заданий. Предназначен для самоконтроля учащихся с целью проверки усвоения пройденного материала и подготовки к урокам, контрольным и проверочным работам. Из пункта А в пункт В велосипедист проехал по одной дороге длиной 27 км, а обратно возвращался по другой дороге, которая была короче первой на 7 км.


Контрольные работы по алгебре 7 класс никольский

Алгебра 7 Контрольные Никольский контрольные работы по алгебре в 7 классе (цитаты) из пособия для учащихся Дидактические материалы. Сборник содержит образцы самостоятельных и контрольных работ к учебнику по алгебре для 7 класса Никольского, Потапова и Шевкина.

ГДЗ по алгебре за 7 класс дидактические материалы Потапов, Шевкин (Просвещение) это очень ценный источник информации.

Проверочные работы по алгебре 7 класс и другие полезные материалы для учителя алгебры, которые вы можете выбрать и скачать бесплатно в этом разделе. Полный комплект тематических контрольных работ (алгебра геометрия) в 4-х вариантах в виде разрезных карточек на листе А4 (4-й вариант — в классе, как образец. (УМК Никольский, 6 класс, в двух вариантах)Часть 1 контрольной работы содержит 5 заданий и направлено на проверку достижения базового.

Представленные здесь самостоятельные работы могут предлагаться учащимся как обучающие для классной работам по основным темам учебника Алгебра, 7 С.

Подробный решебник (ГДЗ) по Алгебре за 9 (девятый) класс дидактические материалы — готовый ответ контрольные работы КР-2 вариант 3 — 7.

Однако администрация сайта готова оказать всяческую поддержку в решении любых вопросов, связанных с работой и содержанием сайта. Смешали 200 г муки, 120 г сахарного песка и 80 г сухого молока- Какой процент смеси составляет сахарный песок? Смешали 250 кг цемента.

Вы смотрели страницу Алгебра 7 Контрольные Никольский 7 контрольных работ по алгебре 7 класс из пособия для учащихся Дидактические материалы. Контрольные работы по алгебре 7 класс (Никольский) Алгебра 7 Контрольные Никольский контрольные работы по алгебре в 7 классе (цитаты) из пособия для учащихся Дидактические материалы. ГДЗ: готовые ответы по алгебре дидактические материалы за 7 класс, решебник Потапов, МГУ — школе ФГОС, онлайн решения на.

контрольные работы по алгебре в 7 классе:

  • контрольные работы по алгебре 7 класс кузнецова
  • контрольные работы по алгебре 7 класс дорофеев
  • контрольные работы по алгебре 7 класс
  • контрольные работы по алгебре 7 класс никольский

Эти специалисты сравнивают свою технику преподавания и порядок оформления работы с Многие применяют верные решения по алгебре 7 класс дидактический материал (авторы Никольский. 1 вариант: 5 ч в неделю в 1 четверти Пособие содержит задания для подготовки к самостоятельным работам по основным темам учебника Алгебра, 9 С.

Читать онлайн или скачать дидактические материалы по алгебре для 7 класса Потапова 2017 года Мерзляк самостоятельные и контрольные работы 7 класс алгебра 2017. Решебник (ГДЗ) по Алгебре за 7 (седьмой) класс авторы: Никольский, Потапов, Решетников, Шевкин издательство Просвещение, 2015 год.


Алгебра 10 класс никольский контрольные работы 1 полугодие :: miibreseltou

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Класса прфильный уровень составлена на.1. Программы. Математика.5 6 классы. Алгебра.7 9 классы. Данный материал можно использовать как промежуточный мониторинг или как итоговую работу за 1 полугодие. Алгебра класс 1 полугодие Поурочные планы. С. М. Никольский М. К. Потапов Н. Н. Решетников А. В. Шевкин. Проводится в декабре. Материал включает контрольную работу по математике за 1 полугодие класса. Данный материал. По учебнику Никольского С. М.2009. Контрольные работы работы: ГДЗ по алгебре за 7 класс Никольский С. М., Потапов М. К., Решетников Н. Н. Задание 3ответы и онлайн гдз. Диагностическая контрольная работа по алгебре 8 класс. Тесты по алгебре.

Тестовая работа за полугодие кл. Решите неравенство: Контрольная работа по алгебре и началам анализа в форме ЕГЭ. В классе за 1 полугодие. Тип ресурса: контрольная проверочная работа. Какая функция является возрастающей. Алгебра и начала математического анализа кл. Контрольная работа за 1 полугодие 6 класс математика. Поурочные планы. Дрофа Муравин К. С.,Муравин Г. К.,Дорофеев Г. В. Вопросы для самопроверки, практикум по решению текстовых задач, исследовательские работы, домашние контрольные и другие дополнительные материалы помогут организовать разнообразную деятельность. Диагностическая работа по алгебре и началам анализа. Класс базовый уровень, на один урок. Рабочая программа по математике для.

Учащихся. Диагностическая работа по. Контрольная работа. Алгебра и начала анализа. Класс.1 полугодие. Контрольная работа состоит из двух равнозначных вариантов. Целевая аудитория: класс. Контрольная работа по математике за 1 полугодие в 9 классе. Контрольная работа по алгебре за 1 полугодие 11 класс. Итоговая контрольная работа за курс класса. Контрольные и самостоятельные работы по математике. Целевая аудитория: для класса. Вариант 1 2. Математика. Хайржанова Ольга Николаевна.15 Окт 2015.контрольная работа по физике класс за 1 полугодие. Контрольная работа по математике за 1 полугодие.6 класс. Алгебра. Рассчитана на учеников 6 класса, обучающихся по УМК С. М. Никольского.

Работа по алгебре класс. Контрольная работа за 1 полугодие класс. Раздел: Алгебра. Монгуш Лариса Намбар ооловна. Контрольные работы по математике класс. Итоговая работа по математике за 1 четверть в 5 классе. Ограничение во времениминут, показывает ошибки, выставляет оценку. Использовать как промежуточный мониторинг или как итоговую работу за 1 полугодие. Контрольная работа по алгебре 7 класс по итогам 1 четверти. Полугодовая контрольная работа для 5 класса составлена по УМК нового. По математике 5 11 класс МГУшколе авторов С. М. Никольский, М. К. Потапов,. Для учащихся, обучающихся по учебнику Никольского С. М., новое планирование. Контрольная работа. Диагностическая работа по алгебре.

Для учащихся 11 класса повторение за класс. Тексты контрольной. Административная контрольная работа за четверть по учебнику А. Г. Мордкович. Тестовые задания для студетов 1 курса 1 полугодие. Урок соответствует ФГОС. Контрольная работа содержит 2 варианта по пять заданий в каждом. Алгебра класс Контрольные работы Базовый уровень. Контрольные работы класс Колмогоров. Контрольные работы 11 класс Никольский. Никольский С. М., Потапов М. К. И др. Контрольная работаитоговая за 1 полугодие —. Скачать Контрольная работа по алгебре и началам анализа за полугодие класса по учебнику С. М. Никольского. Административная контрольная работа, класс, 1 четвертьскачать. Проверка на вирусы: полугодовая контрольная.

Для 7 класса за 1 полугодие. Если у вас в классе текст работы был иной, то можно использовать.1. Алгебра 8 кл. Работа представлена в 2 вариантах. Состоит из 2 частей разного уровня сложности. Учебники по алгебре и математике, 511 классы, рабочие тетради, тесты по алгебре,. Административная контрольная за 1 полугодие, алгебра, 8 классскачать. Самостоятельные работы по темам: 1. Макарычев Ю. Н., Миндюк Н. Г. И др . В теоретической части учебников содержится большое количество образцов решения задач по всем темам, однако следует учесть, что запись решений многих из них не является образцом оформления решений в работах.

 

Вместе с Алгебра 10 класс никольский контрольные работы 1 полугодие часто ищут

 

контрольная работа по математике 6 класс

контрольная работа по алгебре 7 класс

контрольная работа по математике 5 класс

итоговая контрольная работа по математике 6 класс виленкин

контрольная работа по алгебре 10 класс

контрольная работа по математике 5 класс 1 четверть

административная контрольная работа по математике 10 класс за 1 полугодие

административная контрольная работа по математике 10 класс 2016

 

Читайте также:

 

5 гдз задачник по химии 8 класс кузнецова

 

Готовые дз по алгебре 9 класс макарычев онлайн

 

Гдз задач по физике для 9-11 классов автор степанова онлайн

 

Редкая находка у пациента с буллезным пемфигоидом

Case Rep Gastroenterol. 2019 сентябрь-декабрь; 13 (3): 445–449.

Sara Ghoneim

a Отделение внутренней медицины, Университет Кейс Вестерн Резерв в Медицинском центре MetroHealth, Кливленд, Огайо, США

Аун Шах

a Отделение внутренней медицины, Университет Кейс Вестерн Резерв в Медицинском центре MetroHealth , Кливленд, Огайо, США

Эми Калдерон

b Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Университет Кейс Вестерн Резерв в Медицинском центре МетроХелс, Кливленд, Огайо, США

a Отделение внутренней медицины, Университет Кейс Вестерн Резерв Медицинский центр MetroHealth, Кливленд, Огайо, США

b Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Университет Кейс Вестерн Резерв в Медицинском центре MetroHealth, Кливленд, Огайо, США

* Сара Гонейм, доктор медицины, Отделение внутренней медицины, Медицинский центр MetroHealth, 2500 MetroHealth Drive, Кливленд, Огайо 44109 (США), электронная почта gro.htlaehortem @ mienohgs

Поступило 19.09.2019; Принято 3 октября 2019 г.

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-4.0 (CC BY-NC) (http://www.karger.com/Services/OpenAccessLicense). Для использования и распространения в коммерческих целях требуется письменное разрешение.

Abstract

Буллезный пемфигоид (БП) — это хроническое рецидивирующее аутоиммунное образование пузырей, которое обычно поражает пациентов среднего и пожилого возраста. Он может проявляться различной степенью поражения слизистых оболочек в дополнение к характерным кожным проявлениям.Однако поражение пищевода встречается очень редко. Мы сообщаем о случае 57-летней женщины с АД, у которой были боли в эпигастрии и мелена. Ей была сделана эзофагогастродуоденоскопия, которая вызвала пузыри, видимые только после извлечения эндоскопа. Это открытие аналогично дерматологическому обнаружению симптома Никольского. Рекомендуется аккуратно вводить и извлекать эндоскоп, чтобы снизить риск образования пузырей и повреждения слизистой оболочки.

Ключевые слова: Буллезный пемфигоид, Мелена, Эзофагогастродуоденоскопия, Пищеводный симптом Никольского

Введение

Буллезный пемфигоид (БП) и пемфигоид слизистой оболочки (ММП) являются хроническими рецидивирующими аутоиммунными антиблистеризирующими заболеваниями участвует в прикреплении эпидермиса к дермальному слою [1, 2, 3].Напряженные буллы на коже отличают эти 2 образования от более вялых булл, наблюдаемых при вульгарной пузырчатке [2]. Образование новых пузырей при надавливании на кожу известно как признак Никольского и помогает клинически дифференцировать вульгарную пузырчатку от АД. Однако этот признак редко встречается и при других буллезных дерматозах [4]. В то время как АД обычно поражает кожу, при ММП поражаются преимущественно слизистые оболочки [3]. Антигены, идентифицированные в MMP, включают BP180, BP230, Laminin 5/6, коллаген типа VII и субъединицу Integrin 4 [2, 3, 5], тогда как только BP180 и BP230 участвуют в BP [2].Поражение пищевода при АД встречается довольно редко и обычно проявляется в виде геморрагических булл [1, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. Мы сообщаем о случае острых булл пищевода, выявленных у пациента с активным кожным АД, наблюдаемым только после извлечения верхнего эндоскопа, а не при введении. Этот знак аналогичен знаку Никольского, когда давление или сдвиг приводит к образованию новых пузырей.

Описание клинического случая

57-летняя женщина европеоидной расы с сахарным диабетом II типа, АД и хроническим заболеванием почек 3а стадии обратилась в нашу больницу с болью в эпигастрии и 5–6 эпизодами меланотического стула, начавшимися за 2 дня до этого.Она принимала ибупрофен 600 мг каждые 6 часов, чтобы облегчить боль. Она одобрила головокружение, но отрицала дисфагию, гематохезию или гематемезис. Пациенту в сентябре 2017 г. поставлен диагноз: АД, подтвержденное биопсией кожи (рис.). Результаты прямой иммунофлуоресценции в то время показали линейные отложения IgG / C3 на дермо-эпидермальном соединении. В то время ей начали перорально принимать преднизон и микофенолят.

Перилезионная биопсия пациента с АД. HE, × 10. Внутри щели видно субэпидермальное образование волдырей с многочисленными эозинофилами (черная стрелка).Имеется периваскулярная инфильтрация эозинофилами (белая стрелка).

При поступлении гемодинамически стабильная. При обследовании кожи выявлены напряженные буллы на верхних конечностях (рис.). При пальцевом ректальном исследовании обнаружена мелена. Лабораторные данные были значимыми для уровня гемоглобина 5,7 мг / дл и гематокрита 17,5 мг / дл. Пациент получил 2 единицы эритроцитов, начал инфузию ингибитора протонной помпы и продолжил домашнюю дозу микофенолата и перорального преднизона.Ей была сделана эзофагогастродуоденоскопия, которая выявила чистую язву Форреста III размером 1,5 см с глубокими кратерами и завитками по краям луковицы двенадцатиперстной кишки. В пищеводе наблюдалось слущивание слизистой оболочки. Интересно, что множественные пузыри, заполненные жидкостью, визуализировались в верхнем и нижнем отделах пищевода только после извлечения эндоскопа, а не во время первоначального введения (рис.). После процедуры она оставалась стабильной, эпизодов мелены больше не было. Она была выписана домой на пероральном приеме ингибитора протонной помпы в высоких дозах, микофенолате, пероральном преднизоне и стероидной мази для местного применения.

Множественные напряженные пузыри на правом предплечье больного АД. Волдырь без крыши на верхней медиальной стороне предплечья (черная стрелка).

a Верхний пищевод при введении. b Грыжа нижнего сфинктера пищевода / пищеводного отверстия диафрагмы при введении. c Большой волдырь с кровью можно увидеть в нижней части пищевода при изъятии (белая стрелка). d Небольшие пузыри / кровяные пузыри видны в верхнем отделе пищевода после отмены.

Обсуждение случая

Пемфигоидные расстройства — это аутоиммунные дерматологические состояния, которые включают АД и ММП [14].АД является наиболее распространенным типом аутоиммунного образования пузырей, поражающим пожилых людей, как правило, на 8-м десятилетии жизни без гендерной пристрастия [2, 14]. Классическая находка при АД — это напряженные, заполненные жидкостью пузыри на коже. ММП — более агрессивный вариант БП; это аутоиммунное субэпителиальное образование пузырей с преобладанием слизистой оболочки, которое преимущественно поражает ротовую полость, гортань, ротоглотку или пищевод [14]. Золотой стандарт диагностики основан на биопсии кожи вокруг перилезии.Прямая иммунофлуоресценция проводится на образце, полученном из перилезионного участка. Линейные отложения IgG и / или C3 вдоль зоны базальной мембраны (BMZ) соответствуют диагнозу АД. Циркулирующие антитела, которые распознают аутоантигены в BMZ с последующим Fc-опосредованным комплементом и активацией воспалительных клеток, играют ключевую роль в развитии пемфигоидных расстройств. Однако классификация различных аутоиммунных буллезных дерматозов остается очень сложной задачей из-за неполной характеристики закрепляющих молекул в BMZ.Пациенты с АД имеют повышенный риск смерти по сравнению с населением в целом [15]. Поражение пищевода при АД очень редко, несколько случаев описаны в литературе [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. Пищеводные проявления АД часто неспецифичны, и клиническими проявлениями могут быть дисфагия, гематемезис, мелена или гемодинамическая нестабильность из-за обильного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Использование эзофагогастродуоденоскопии может быть проблематичным у пациентов с АД из-за образования пузырей и слущивания слизистой оболочки после легкого контакта между слизистой оболочкой пищевода и эндоскопом.Рекомендуется осторожно выдвигать и извлекать эндоскоп для предотвращения нежелательных явлений, таких как образование геморрагических пузырей, явное кровотечение или перфорация. Ведение обычно зависит от тяжести проявления и обычно прогрессирует от местных стероидов к пероральным антибиотикам, системным стероидам и иммуносупрессивной терапии. В случае значительного желудочно-кишечного кровотечения и / или гемодинамической нестабильности для достижения гемостаза можно использовать терапевтическую эндоскопию. В качестве альтернативы для лечения кровотечения из пищевода из-за разрыва геморрагических пузырей можно попытаться использовать коагуляцию аргоновой плазмы, которая не требует прямого контакта со слизистой оболочкой [15].

В заключение, у нашего пациента было подтвержденное биопсией АД с поражением кожи, а затем, после извлечения эндоскопа, у него развились пузыри пищевода. Этот «эндоскопический признак Никольского» наблюдается очень редко и подчеркивает предрасположенность слизистой оболочки к срезанию путем разделения эпидермиса и дермы. Таким пациентам следует проявлять осторожность при аккуратном вводе и извлечении эндоскопа, чтобы не допустить возникновения осложнений в виде повреждения слизистой оболочки и образования пузырей.

Заявление об этике

Для этого случая было получено информированное согласие

Заявление о раскрытии информации

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Источники финансирования

Для этого отчета не использовалось внешнее финансирование.

Вклад авторов

Гонейм, С., Шах, А., и Кальдерон, А. написали, отредактировали и одобрили окончательную версию. Гонейм, С., написала, отредактировала, отредактировала и утвердила окончательную версию рукописи, и она является гарантом статьи.

Ссылки

1. Wise JL, Murray JA. Пищеводные проявления дерматологических заболеваний. Curr Gastroenterol Rep., Июнь 2002; 4 ((3)): 205–12. [PubMed] [Google Scholar] 4.Венугопал СС, Мюррелл Д.Ф. Диагностика и клиника вульгарной пузырчатки. Дерматологические клиники. 2011; 29: 373–380. vii. [PubMed] [Google Scholar] 5. Chong VH, Lim CC, Vu C. Редкая причина острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2006 апр; 16 ((2)): 91–3. [PubMed] [Google Scholar] 6. Махаршак Н., Саги М., Сантос Е., Спречер Е., Голдберг И. Поражение пищевода при буллезном пемфигоиде. Clin Exp Dermatol. 2013 Апрель; 38 ((3)): 274–5. [PubMed] [Google Scholar] 7. Eng TY, Хоган WJ, Джордон RE.Поражение пищевода при буллезном пемфигоиде. Возможная причина желудочно-кишечного кровотечения. Br J Dermatol. 1978, август; 99 ((2)): 207–10. [PubMed] [Google Scholar] 8. Шарон П., Грин М.Л., Рахмилевиц Д. Поражение пищевода при буллезном пемфигоиде. Gastrointest Endosc. 1978 Фев; 24 ((3)): 122–3. [PubMed] [Google Scholar] 9. Гаспар Р., Моутиньо-Рибейро П., Маседо Г. Буллезный пемфигоид: обширное поражение пищевода. Gastrointest Endosc. 2017 август; 86 ((2)): 400–2. [PubMed] [Google Scholar] 10. Макфарлейн М., Азам А., Снид Д., Дисней Б.Пемфигоид пищевода: редкая причина дисфагии. Clin J Gastroenterol. 2019 фев; 12 ((1)): 25–8. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ли CM, Leadbetter HK, Fishman JM. Случай орофарингеального буллезного пемфигоида с кровохарканьем. Дело Rep Отоларингол. 2015; 2015: 631098. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Шмидт Э., Цилликенс Д. Пемфигоидные заболевания. Ланцет. 2013 Янв; 381 ((9863)): 320–32. [PubMed] [Google Scholar] 13. Муррелл Д.Ф., Маринович Б., Ко Ф., Прост С., Ахмед Р., Возняк К. и др. Определения и критерии результатов для пемфигоида слизистой оболочки: рекомендации международной группы экспертов.J Am Acad Dermatol. 2015, январь; 72 ((1)): 168–74. [PubMed] [Google Scholar] 14. Рзани Б., Парчт К., Юнг М., Киппес В., Мекинг Д., Байма Б. и др. Факторы риска летального исхода у пациентов с буллезным пемфигоидом: низкий уровень сывороточного альбумина, высокие дозы глюкокортикостероидов и пожилой возраст. Arch Dermatol. Июль 2002 г., 138 ((7)): 903–8. [PubMed] [Google Scholar] 15. Нагашима Р., Цуге К., Харада М., Катагири Ю., Синдзава Х., Такахаши Т. Эндоскопический гемостаз кровотечения из пищеводного буллезного пемфигоида. Gastrointest Endosc.2000 Сен; 52 ((3)): 433–4. [PubMed] [Google Scholar]

(PDF) Признак Никольского — клинический метод оценки повреждения эпидермально-дермального соединения

Сони: признак Никольского

Журнал Индийской академии стоматологической медицины и радиологии ¦ Том 30 ¦ Выпуск 1 ¦ январь ‑ Март 2018 г. 71

Ложный признак Никольского положителен в субэпидермальном образовании пузырей

расстройства, в том числе: буллезный пемфигоид, рубцовый

пемфигоид, пемфигоид, дерматитация Herpetiformis,

линейный иммуноглобулин A (IgA) буллезный дерматоз,

эпидермолиз bullosa acquisita, узловой и дистрофический 9

эпидермолизbullosa, porphyriic lupus

erythematosus (СКВ).[25]

Признак Псевдо Никольского

Признак псевдоникольского или эпидермального пилинга может быть выявлен

таким же образом, как и для истинного знака Никольского, «Но» это

может быть обнаружено только в «вовлеченных» эритематозных областях. Здесь, «

», «лежащий в основе» механизм — это «некроз» эпидермальных »клеток в

контраст «к» акантолизу »в истинном» знаке Никольского. [11,14,25]

«Псевдо-Никольский» знак «положителен» у Стивенса-Джонсона

синдром, «токсический» эпидермальный »некролиз , «В некоторых» случаях «ожогов»

и «буллезной» ихтиозиформной эритродермии.[25]

Другие связанные знаки

Знак распространения буллы

Знак «булла», «также известный как» знак Лутца, [14,25] «ссылки»

на «the» удлинение «пузыря» на прилегающую «незащищенную» кожу, когда на «вершину» булыжника оказывается давление

. [32]

В «традиционном» знаке «булла», «маржа» неповрежденной »

булла сначала помечена« пером ». «Однонаправленное»

давление, прикладываемое к «булле», вызывает «периферическое»

удлинение «буллы» за пределы «отмеченной» границы.«Булла»

, таким образом, расширенная, имеет «нерегулярную» границу с пемфигусом »

vulgaris, в то время как регулярная» округленная »граница наблюдается в« буллезной »

пемфигоид или другие субэпидермальные нарушения с образованием пузырей. Признак

также может быть вызван при взрыве пузыря, если на крыше имеется достаточное количество

части крыши. «Нетронут». [14,25]

«Булла», распространенный «признак», положителен во всех «разновидностях» образования пузырей

болезней, подобных «группе болезней пузырчатки». и много

случаев субэпидермальных волдырей, включая буллезный пемфигоид,

дерматит герпетиформный  эпидермолиз bullosaacquisita, 

рубцовый пемфигоид пемфигоид

буллезные лекарственные формы, синдром Стивенса-Джонсона и токсический

эпидермальный некролиз.[14,25]

Знак Асбоэ-Хансена

Знак «Асбое-Хансен», названный «датским врачом», Густавом

Асбое-Хансен (1917–1989), [14, 33] «рассматривается» как «вариация»

«буллы». «Давление» прикладывается к «центру» блистера. [34]

Знаки «Асбое» Хансена »и« Никольского »были»

продемонстрированы «в остром» буллезном «лишайнике». [35] «Из-за« хрупкости »

« крыши » «блистера» знака Асбоя »Хансена» обычно «отрицательный»

при «болезни Хейли-Хейли» и синдроме «стафилококковой» ошпаренной кожи »

.[25]

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на «многочисленные» методы расследования, которые «используются» в диагностике

аутоиммунных «пузырей», «знак Никольского», №

, если… выполненный «правильно» и «интерпретированный» должным образом, «может» оставаться «Пемфигус» группа »заболевания, а также

, дифференцирующих его от других« пузырей ».  ограниченои

соответствующих поврежденийдля получения значимых результатовпрограммным

гистопатология недоступнывдоступны этиклинические признаки

можноиспользовать асанадъюнктивная диагностическая мера.«В сводке»

представляется разумным заключить, что каждый врач

должен знать об этих «клинических» признаках, которые являются императивными, в

ранняя диагностика и своевременное лечение этих потенциально смертельных

кожно-слизистых заболеваний в клинических условиях. «Право» имеет »

ограниченную» полезность, но он остается »интересным« знаком »для

наблюдать и интерпретировать.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликтов интересов нет.

ссылки

1. Sawant P,  Kshar A,  Byakodi R,  Paranjpe A. Immunouorescence

in орально-слизистых заболеваний ‑ a обзор. Oral Surg  Oral Med Oral Radiol

2014; 2: 6-10.

2. Moss C,  Gupta E. Знак Никольского стафилококковая ошпаренная кожа

Синдром

. ArchDisChild1998; 79: 290.

3. RastogiV, SharmaR, MisraSR, YadavL. Диагностические процедуры для

аутоиммунных пузырно-пузырчатых заболеваний: обзор A. J Oral Maxillofac 

Pathol2014; 18: 390‑7.

4. BarzegariM, ValikhaniM, EsmailiN, NaraghiZ, NikooA, KamyabK, 

et al. Полезно для диагностики пемфигуса

vulgaris?. Иран, Дерматол, 2008; 11 (2): 64‑6., 8.

5. УзунС, ДурдуМ.Спецификагородичувствительностькольцакольскоговдиагнозе

диагноз пемфигуса.JAmAcadDermatol. 2006; 54 (3): 411-5.

6. Грандо С.А.,  Грандо А.А.,  Глухенький Б.Т.,  Догузов В.,  Нгуен В.Т.,

ГолубарК. История и клиническое значение механики. «Симптомы»

в «пузырчатых» дерматозах: Повторная оценка. J Am Acad Dermatol

2003; 48: 86‑92.

7. «Урбано» Ф.Л. «Симптомы Никольского» аутоиммунные кожные расстройства. «Госпиталь»

Врач-2001; 37: 23‑4.

8. ЧаннуалJ, WuJJ. Никольский знак.АрхДерматол2008; 144: 1140.

9.  Arndt KA,  Feingold DS. Знак Петра Васильевича Никольского. 

NEnglJMed1970; 282: 1154-5.

10. Знак Гудмана Х. Никольского; страница от «известных» участников

до «знаний» в дерматологии. AMA Arch Derm Syphilol

1953; 68: 334‑5.

11. SeshadriD, KumaranMS, KanwarAJ.Acantholysisrevisited: Backto

basics.IndianJDermatolVenereolLeprol2013; 79: 120‑ 6.

12. Young S,, Jee SH,  Chang CH. Mal de Meleda с случайным

акантолизом ‑ отчетом о случае с  гистопатологическими и ультраструктурными исследованиями

. DermatolSinica1997; 15: 87-92.

13. MihmMC, KibbiAG, Klaus Wolff. Основные патологические реакции кожи

.000 In:  Wolff K, Goldsmith LA,  Katz SI, Gilchrest B, Paller AS, 

Leffell DJ, редакторы. Fitzpatrick’sz Dermatology In General Medicine.

7thed.NewYork: McGraw ‑ Hill; 2008.p.45‑7.

14. Ganapati S. Одноименные дерматологические признаки  буллезных дерматозов.

IndianJDermatol2014; 59: 21‑3.

15. ПолифкаM, KrusinskiPA.TheNikolskysign.Cutis1980; 26: 521-5,526.

16. ХамидА, ХанА.А. Микроскопический знак Никольского.КлинЭкспДерматол

1999; 24: 312-4.

17. DoubledayCW. Кто такойНикольский и что означает его знак? JAm

AcadDermatol1987; 16: 1054-5.

[Скачать бесплатно с http: // www.jiaomr.in, вторник, 5 июня 2018 г., IP: 197.210.47.74]

Острый генерализованный экзантематозный пустулез, имитирующий токсический эпидермальный некролиз: описание случая и обзор литературы | Аллергия, астма и клиническая иммунология

Лучшее понимание AGEP и TEN

И AGEP, и TEN классифицируются как лекарственные реакции. Каждая клиническая сущность является результатом сложной связи между генетическими, иммунологическими факторами и факторами окружающей среды. Их иммунологические механизмы до конца не изучены, но хорошо известно, что они оба являются реакциями гиперчувствительности типа IV, опосредованными Т-клетками, как это показано Геллом и Кумбсом.С более глубоким пониманием разницы между реакциями гиперчувствительности, включенными в эту группу, была описана подклассификация в соответствии с типом продукции цитокинов различными Т-клетками и вкладом определенных типов лейкоцитов. Таким образом, TEN представляет собой цитотоксическую реакцию типа IVc с участием цитотоксических клеток-киллеров CD8 +, а AGEP — это реакция типа IVd, которая в основном характеризуется продуцированием привлекающих нейтрофилы хемокинов [2]. Продолжаются исследования для характеристики конкретных цитокинов, которые могут играть решающую роль в патофизиологии AGEP и TEN.

Эти состояния имеют очень разные клинические характеристики. Начнем с того, что период от начала приема препарата-виновника до начала кожной сыпи составляет около 2–3 недель для TEN, в то время как некоторые высыпания AGEP могут начаться после 24-часового латентного периода. Морфологическое описание значительно варьируется: AGEP характеризуется небольшими пустулами на эритематозном фоне, а TEN распознается по наличию целевых поражений, пузырьков, пузырей, отслоения кожи с положительным признаком Никольского и поражения слизистой оболочки.У пациентов с AGEP некоторые авторы [3] описали псевдоположительный признак Никольского, который может представлять собой слияние множественных пустул.

В атипичных случаях решающее значение для постановки правильного диагноза имеет биопсия. В нашем случае патолог описал подкорнеальные пустулы и отек папиллярной дермы в соответствии с AGEP. Были случаи гистологического совпадения с конкретными маркерами каждого состояния, описанными в литературе [4]. Это не относится к нашему пациенту, поскольку патологические особенности были отличительными для AGEP.

Курс AGEP обычно доброкачественный, и это состояние обычно улучшается после прекращения приема препарата-виновника. Мы знаем, что это не относится к TEN, который считается опасным для жизни и может вызвать множественные долгосрочные осложнения. Эти и многие другие различия суммированы в Таблице 2.

Таблица 2 Описание AGEP и TEN

Интересное наблюдение было сформулировано Meiss et al. [5], утверждая, что подобные случаи перекрытия могут фактически быть двухфазным паттерном клинической реакции, таким образом, переходом от AGEP с классическими пустулами к системным клиническим проявлениям, характерным для TEN.К сожалению, наша пациентка была госпитализирована в другой центр до того, как у нее появилась гемодинамическая нестабильность, и поэтому полное медицинское обследование перед госпитализацией не проводится.

В очень интересной недавней статье ретроспективно изучались имитаторы синдрома Стивена-Джонсона / TEN из четырех академических больниц, включая 208 пациентов [6]. Из этих пациентов 13 (6,2%) имели пересмотренный диагноз AGEP. Авторы пришли к выводу, что наличие атипичного целевого поражения, положительный признак Никольского, лихорадка и лимфопения помогают прогнозировать SJS / TEN.

Как описано, у нашего пациента был положительный симптом Никольского и субфебрилитет. Однако не было описано атипичных целевых поражений и отсутствовала лимфопения.

AGEP и TEN частично совпадают — обзор литературы

Как уже упоминалось, и AGEP, и TEN являются редкими кожными заболеваниями. Сочетание обоих состояний у пациента либо из-за клинических проявлений, либо из-за гистопатологических особенностей встречается еще реже, и мы обнаружили 21 случай, описанный в литературе. В таблице 3 мы суммируем эти различные случаи.Можно отметить, что нет тенденции к определенной возрастной группе, поскольку изображенные пациенты являются либо молодыми людьми, либо людьми среднего возраста, либо гериатрическими пациентами. В описанных случаях наблюдается небольшое преобладание женщин (14 женщин и 7 мужчин).

Таблица 3 Случаи совпадения AGEP и TEN — обзор литературы

Что касается лекарств-виновников, о которых идет речь, существует несколько классов лекарств, но антибиотики, как правило, чаще всего вызывают подозрение, причем первое место в списке занимает флуклоксациллин, бета-лактамный антибиотик пенициллина.С точки зрения клинической картины, в некоторых случаях изначально наблюдались пустулы, характерные для AGEP, но эти кожные поражения развивались в пузырьки, буллы и отслоение кожи с положительным признаком Никольского в большинстве случаев. Таким образом, у пациентов наблюдались клинические проявления TEN, но при гистопатологическом исследовании в пользу AGEP были выявлены субкорнеальные губчатые пустулы. Клиническая эволюция и прогноз были более согласованы с AGEP: пациенты в основном выздоравливали в течение первых 2 недель без остаточных рубцов.

Гемодинамическая нестабильность — особенность, редко описываемая в AGEP. Тем не менее, некоторые авторы [7,8,9] подробно описали тяжелые атипичные формы AGEP, которые проявлялись системными воспалительными реакциями и обширным поражением органов. Эта форма AGEP может чаще встречаться у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями. Хотя некоторое системное поражение было описано как в AGEP, так и в TEN, наличие обширной отслойки кожи, требующей госпитализации и поддерживающей терапии, более типично для TEN.

Расследования

Тестирование на возбудитель тяжелых лекарственных реакций остается предметом разногласий, и методы лечения в разных регионах мира сильно различаются. Внутрикожное тестирование или тестирование пластыря различаются с точки зрения доступности, концентрации лекарств и использования пероральных проб [10]. Однако текущая литература поддерживает использование патч-тестирования при определенных специфических фенотипах. Метод считается безопасным с минимальным риском системных реакций, а его чувствительность зависит от лекарственного препарата и типа немедленной реакции.Несмотря на преимущества патч-тестирования для выявления лекарственного средства, вызывающего причину, только несколько статей содержат описание этого исследования в случаях совпадения [11]. Таким образом, можно предположить, что даже если врачи могут рассмотреть возможность проведения патч-тестирования у классических пациентов с AGEP, серьезность совпадения с клиническими характеристиками TEN может оттолкнуть медицинскую команду от использования этого исследовательского инструмента. Кроме того, результаты патч-тестирования предназначены для того, чтобы помочь клиницисту определить лекарственные препараты при отрицательных результатах кожных тестов.Это почти не изображается.

Это был бы наш подход к этой пациентке, если бы она согласилась на исследования аллергии.

Однако новые методы расследования находятся в пути. Исследование, проведенное в Таиланде [12], подчеркнуло важность выявления специфичных для лекарств IFN-γ-высвобождающих клеток, которые могут помочь идентифицировать до 46% агентов, вызывающих SJS / TEN, и до 31,3% для AGEP.

Менеджмент

Из-за редкости этих тяжелых кожных заболеваний, лечение до сих пор является источником дискуссий и исследований.Авторы согласны с тем, что первым наиболее важным шагом является отмена подозреваемого препарата и правильное определение побочной реакции. У пациентов с диагнозом AGEP разрешение кожной сыпи ожидается в течение нескольких дней после отмены препарата.

У пациентов с TEN еще одним важным этапом лечения является поддерживающая терапия, необходимая для каждого ожогового пациента или пациента отделения интенсивной терапии с тяжелыми кожными ранами, гемодинамической нестабильностью и / или недостаточностью органа.Уход за кожей в настоящее время находится в центре внимания, и нет никаких доказательств в пользу использования хирургической обработки, одной повязки над другой или правильного метода поддержания баланса жидкости [13].

Другим предпочтительным лечением является использование кортикостероидов, что можно наблюдать в случаях перекрытия, описанных в литературе. Тем не менее, их использование для TEN все еще вызывает споры, и данные о преимуществе выживаемости противоречат друг другу. Что касается AGEP, даже если необходимы дальнейшие исследования, использование кортикостероидов коррелировало с сокращением времени госпитализации.

Внутривенные иммуноглобулины не показали явной пользы в исследованиях, но также не показали серьезных побочных эффектов, поэтому врачи склонны использовать их довольно часто для TEN. Это не является частью управления AGEP.

В других отчетах [3, 14] упоминается хороший клинический ответ на циклоспорин с быстрым разрешением кожной сыпи.

Meiss [5] описал три случая, предполагающих перекрытие или двухфазную клиническую реакцию AGEP и TEN. У этих пациентов был высокий уровень фактора некроза опухоли (TNF) в сыворотке крови, и они успешно ответили на ингибитор TNF, инфликсимаб.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить, что эта история успеха указывает на схожую физиопатологию в этих двух состояниях.

Другой ингибитор ФНО, этанерцепт, был использован Садигхой [15] в случае частичного совпадения с замечательными результатами, наблюдаемыми через несколько часов после введения начальной дозы, а также быстрым прекращением прогрессирования кожных поражений. Этот автор подчеркивает иммунологические преимущества использования этого агента, поскольку он снижает количество клеток и цитокинов, которые могут играть решающую роль в этих условиях.

Заключение

Первоначальный диагноз этих кожных заболеваний основывается на клинических проявлениях. Отличие AGEP от TEN обеспечивает быструю оценку и точное лечение. У нашего пациента была сильная отслойка кожи и положительный признак Никольского, признаки SJS-TEN. Дальнейшие патологические исследования и общая клиническая эволюция позволили нам поставить диагноз AGEP.

Мы должны спросить себя, следует ли на самом деле описывать эти состояния как частичное совпадение или как проявление серьезного агрессивного AGEP из-за убедительной биопсии?

Дальнейшие описания случаев и систематические исследования необходимы, чтобы помочь нам выяснить, являются ли эти атипичные случаи наложением двух состояний, двухфазным клиническим заболеванием, выражающимся в проявлении тяжелого AGEP, имитирующего TEN.Таким образом, мы призываем клиницистов описывать эти случаи и считаем, что международный регистр этих состояний, а также разработка новых исследовательских инструментов, таких как анализ пузырчатой ​​жидкости, могут помочь нам оценить это совместное представление двух различных иммунологических процессов.

Острый генерализованный экзантематозный пустулез с тяжелой органной дисфункцией

Мужчина 53 лет был переведен в наше отделение интенсивной терапии по поводу генерализованной экзантемы с синдромом системной воспалительной реакции.Его история болезни включала возможную диссеминированную инфекцию опоясывающего лишая за 15 лет до текущей госпитализации. В анамнезе не было псориаза, кожных реакций на лекарства, подавления иммунитета или сердечных заболеваний. До нынешнего инцидента он не принимал никаких предписанных или отпускаемых без рецепта лекарств.

За семь дней до поступления больного укусил паук за палец. Он сообщил о боли в этом месте и о некротической корке. Его лечащий врач прописал цефпрозил.Через несколько часов после приема первой дозы появилась сыпь. Сыпь была описана как генерализованная экзантема с нефолликулярными поверхностными пустулами и лихорадкой. На основании рабочего диагноза рецидивирующего опоясывающего герпеса ему назначили фамцикловир.

За два дня до поступления в отделение интенсивной терапии пациент был госпитализирован в другой центр с высокой температурой, утомляемостью и стойкими кожными поражениями. Предполагалась инфекционная причина из-за лихорадки, лейкоцитоза и пустул. Охват антибиотиками был расширен за счет включения пиперациллин-тазобактама и моксифлоксацина.Результаты анализов на инфекционные и иммуносупрессивные заболевания отрицательные. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки пациента показала помутнение альвеол с матовым стеклом в обоих верхних легких. КТ брюшной полости пациента показала небольшие неспецифические помутнения в печени. Затем пациент был переведен в наш центр.

Когда пациент прибыл в наш центр, у него была лихорадка (39,9 ° C), тахикардия (130 уд / мин) и гипотензия (90/80 мм рт. Ст.).Его насыщение кислородом было 90% на воздухе комнаты. Набухания яремных вен не наблюдалось. Результаты кардиологического обследования без особенностей, за исключением тахикардии. Более 80% его кожи, включая лицо и кожу головы, было поражено генерализованной эритемой с множественными небольшими нефолликулярными пустулами. Осмотр слизистых оболочек показал покраснение языка. Знака Никольского у него не было. (Признак Никольского обнаруживается при надавливании на кожу, которое вызывает внутриэпидермальное расщепление, которое позволяет поверхностной коже выскользнуть из более глубокого слоя.В основном это наблюдается при буллезных заболеваниях и токсическом эпидермальном некролизе.)

Важные лабораторные результаты представлены в таблице 1. Электрокардиограмма показала только синусовую тахикардию. Мы подозревали кожную реакцию на лекарства. Основными диагнозами, рассматриваемыми в то время, были синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз и острый генерализованный экзантематозный пустулез, связанный с синдромом тяжелой системной воспалительной реакции. Результаты компьютерной томографии грудной клетки пациента указывали на острое повреждение легких.Инфекционная причина была маловероятной, потому что все культуры были отрицательными. Прием антибиотиков был прекращен, и была начата жидкостная реанимация. Через несколько часов после поступления у нашего пациента развился отек легких с острой дыхательной недостаточностью. Успешно начаты неинвазивная вентиляция с положительным давлением и диуретическая терапия. Эхокардиография, выполненная на следующий день, показала снижение фракции выброса левого желудочка на 30% (норма> 60%) с диффузным гипокинезом.

Таблица 1: Результаты лабораторных исследований пациента

Биопсия кожи показала губчатые внутриэпидермальные пустулы и акантоз, отек кожи со смешанными воспалительными клетками и нейтрофильные периваскулярные инфильтраты (рис. 1).Мы определили вероятность острого генерализованного экзантематозного пустулеза с помощью системы баллов исследовательской группы EuroSCAR, 1 которую можно использовать для выявления случаев острого генерализованного экзантематозного пустулеза на основе морфологии, течения и гистологии кожной реакции (таблица 2). У нашего пациента 11 баллов, что свидетельствует об определенном диагнозе острый генерализованный экзантематозный пустулез.

Таблица 2: Оценка пациента по острому генерализованному экзантематозному пустулезу, определенная с использованием системы оценки валидации исследовательской группы EuroSCAR 1

Рисунок 1: Гистологические срезы биопсии кожи, показывающие (A) поверхностную эпидермальную пустуляцию (стрелка), (B) и (C) отечный сосочковый слой дермы со смешанным инфильтратом воспалительных клеток в дерме (окраска гематоксилин-эозином, исходное увеличение × 4 [A], × 20 [B], × 40 [C]).

В течение 72 часов после прекращения приема антибиотиков фракция выброса левого желудочка нашего пациента нормализовалась. Кожные поражения исчезли в течение нескольких дней, после чего последовало обширное шелушение. В связи с его клиническим выздоровлением мы решили не проводить терапию глюкокортикоидами.

Обсуждение

Серьезные кожные реакции, вызванные лекарствами, являются серьезной диагностической проблемой. Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз хорошо описаны.(Синдром Стивенса-Джонсона считается легкой формой токсического эпидермального некролиза.) Однако острый генерализованный экзантематозный пустулез — это необычная сыпь, связанная с приемом лекарств, которая также требует признания. В литературе он имеет разные названия, такие как токсическая пустулодермия, пустулезная лекарственная сыпь и пустулезная псориазиформная сыпь с лейкоцитозом. Исследовательская группа EuroSCAR недавно сообщила о ежегодной заболеваемости от 1 до 5 случаев на 1 миллион человек. 1 Средний возраст начала заболевания составляет 56 лет, и женщины страдают чаще, чем мужчины.2

Клинические данные

Острый генерализованный экзантематозный пустулез характеризуется поверхностными стерильными пустулами со спонтанным заживлением. Кожная сыпь обычно начинается с отечной эритемы в интертригинозных областях или на лице, которая быстро распространяется с жжением и зудом. На фоне этой эритемы развиваются десятки нефолликулярных пустул размером с булавочную головку (рис. 2). Сыпь часто усиливается на крупных кожных складках.Поражение слизистой оболочки происходит менее чем в 20% случаев, обычно легкое и ограничивается 1 областью (обычно ротовой полостью). Кожные поражения рассасываются в течение нескольких дней и сопровождаются характерным точечным шелушением.

Рисунок 2: Типичная пустулезная сыпь при остром генерализованном экзантематозном пустулезе. Воспроизведено с разрешения J Cutan Pathol. 1

Биопсия кожи обычно выявляет губчатые субкорнеальные или внутриэпидермальные пустулы, отек сосочкового слоя дермы и периваскулярные инфильтраты с нейтрофилами и экзоцитоз некоторых эозинофилов.3 Могут присутствовать васкулит и некроз кератиноцитов, но псориазиформные изменения отсутствуют.

Кожные проявления часто сопровождаются такими системными симптомами, как высокая температура, повышенное количество нейтрофилов (в 80% случаев) и легкая эозинофилия (в 30% случаев). Сообщалось также о лимфаденопатии. 5 Дисфункции внутренних органов не ожидается, хотя легкая острая почечная недостаточность встречается примерно у одной трети пациентов. Сообщалось также о легком нарушении функции печени и острой почечной недостаточности, требующей гемодиализа.5 Дисфункция нескольких систем органов встречается редко, и лишь в нескольких случаях в литературе сообщается о нарушениях гемодинамики. 6 — 8 Мы полагаем, что аномалии, наблюдаемые при первоначальном сканировании грудной клетки нашего пациента, были связаны с кардиогенным отеком легких с повышенной проницаемостью сосудов, связанной с синдромом системного воспалительного ответа. Тяжесть и длительность воспалительного ответа у нашего пациента, вероятно, привели к сердечной дисфункции.

Причины

Считается, что более 90% случаев острого генерализованного экзантематозного пустулеза вызваны лекарственными препаратами, чаще всего аминопенициллинами, макролидами и хинолонами.2 Синдром также описан в связи с укусами пауков. 9 Поскольку наш пациент подвергся воздействию цефпрозила и был укушен пауком, мы не можем с уверенностью сказать, что вызвало его реакцию. Основываясь на временной зависимости заболевания от воздействия лекарств, мы полагаем, что наиболее вероятной причиной был цефпрозил.

Патофизиологические механизмы острого генерализованного экзантематозного пустулеза неясны, но был предложен феномен иммунологического отзыва. Патч-тестирование может помочь определить ответственный препарат; однако положительная реакция была обнаружена только у 7 из 14 пациентов с острым генерализованным экзантематозным пустулезом при исследовании тяжелых кожных реакций на лекарства.10

Краеугольным камнем терапии кожных реакций, вызванных лекарственными средствами, является прекращение приема лекарственного средства, являющегося причиной. Общий прогноз при остром генерализованном экзантематозном пустулезе хороший, с самоограничивающимся течением. 4 Глюкокортикоиды обычно не нужны из-за самоограничивающегося течения реакции.

Дифференциальная диагностика

Врачи должны различать синдром Стивенса – Джонсона или токсический эпидермальный некролиз и острый генерализованный экзантематозный пустулез.Пациентов с синдромом Стивенса – Джонсона или токсическим эпидермальным некролизом следует лечить как пациентов с обширными ожогами. Для лечения обширных кожных, слизистых и офтальмологических поражений часто требуется широкая многопрофильная команда. Могут возникнуть последствия, в первую очередь дерматологические и офтальмологические. Смертность, в основном от сепсиса, среди пациентов с синдромом Стивенса – Джонсона или токсическим эпидермальным некролизом достигает 35–50%, тогда как смертность составляет 5% среди пациентов с острым генерализованным экзантематозным пустулезом.Клинические признаки, которые можно использовать для дифференциации этих состояний, показаны в таблице 3.

Таблица 3: Клинические признаки синдрома Стивенса – Джонсона или токсического эпидермального некролиза и острого генерализованного экзантематозного пустулеза

Клиническое течение острой генерализованной экзантематозной кожной реакции характерно. 2 Поражения обычно возникают в течение нескольких часов после воздействия и быстро проходят в течение нескольких дней.Напротив, при синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе обычно наблюдается более длительная задержка — от 1 до 3 недель после воздействия.

Слияние пустул при остром генерализованном экзантематозном пустулезе может привести к положительному признаку Никольского и привести к ошибочному диагнозу синдрома Стивенса – Джонсона или токсического эпидермального некролиза. На рис. 2 и 3 показаны характерные высыпания для острого генерализованного экзантематозного пустулеза и синдрома Стивенса – Джонсона.

Рисунок 3: Пациент с синдромом Стивенса – Джонсона и признаком Никольского.Эта сыпь началась с пятнисто-папулезного распределения на шее и груди пациента и быстро прогрессировала до целевых поражений и булл, которые затрагивали все поверхности кожи, щадя только кожу головы. Воспроизведено с разрешения Массачусетского медицинского общества. 11

Острый генерализованный экзантематозный пустулез имеет другой спектр возбудителей, чем синдром Стивенса – Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Хотя антибиотики являются важными причинами обоих типов реакций, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз чаще связаны с сульфаниламидами, а острый генерализованный экзантематозный пустулез чаще связан с аминопенициллинами.Противоэпилептические препараты и аллопуринол не играют важной роли в патогенезе острого генерализованного экзантематозного пустулеза, тогда как они были связаны с синдромом Стивенса – Джонсона и токсическим эпидермальным некролизом. 2

    Ключевые моменты

  • Острый генерализованный экзантематозный пустулез — это редкая тяжелая кожная реакция на лекарственные препараты, которая быстро начинается после воздействия.

  • Характерны стерильные нефолликулярные пустулы, обнаруживаемые в основном в крупных кожных складках.

  • Наиболее распространенными возбудителями являются аминопенициллины, макролиды и хинолоны.

  • Почти у всех пациентов выздоровление происходит спонтанно и полностью после отмены лекарственного средства, являющегося причиной болезни.

Сноски

  • Эта статья прошла рецензирование.

    Конкурирующие интересы: Не заявлены.

    Ранее опубликовано на сайте www.cmaj.ca

ССЫЛКИ

  1. 1.↵

    Сидоров А., Халеви С., Бавинк Дж. Н. и др. Острый генерализованный экзантематозный пустулез — клиническая картина реакции. Дж. Кутан Патол 2001; 28: 113–9.

  2. 2.↵

    Сидоров А., Дюнан А., Вибоуд С. и др. Факторы риска острого генерализованного экзантематозного пустулеза (AGEP) — результаты международного исследования методом случай-контроль (EuroSCAR). Br J Dermatol 2007; 157: 989–96.

  3. 3.↵

    Берроуз Н.П., Рассел Джонс Р.Р. Пустулезные лекарственные высыпания: гистопатологический спектр. Гистопатология 1993; 22: 569–73.

  4. 4.↵

    Roujeau JC, Bioulac P, Bourseau C и др. Острый генерализованный экзантематозный пустулез. Разбор 63 дел. Arch Dermatol 1991; 127: 1333–8.

  5. 5.↵

    Eeckhout I, Noens L, Ongenae K, et al.Острый генерализованный экзантематический пустулез: случай, напоминающий лимфому. Дерматология 1997; 194: 408–10.

  6. 6.↵

    Де Конинк А.Л., Ван Струбарк А.С., Пайплеерс-Маричал М.А. и др. Острый генерализованный экзантематозный пустулез, вызванный парацетамолом: случай с тяжелыми гемодинамическими нарушениями. Дерматология 1996; 193: 338–41.

  7. 7.

    Lesterhuis WJ, Tjioe M, Stumpenhausen GA, et al.Острый генерализованный экзантематозный пустулез, имитирующий септический шок. Am J Med 2004; 116: 574–5.

  8. 8.↵

    Байерли Флорида, Нельсон К.С., Гранко Р.П. и др. Вальдекоксиб-ассоциированный острый генерализованный экзантематозный пустулез. Бернс 2005; 31: 383–7.

  9. 9.↵

    Давидович ББ, Павел Д., Каньяно Э. и др. EuroSCAR; Исследовательская группа RegiSCAR. Острый генерализованный экзантематозный пустулез после укуса паука: сообщение о 3 случаях.J Am Acad Dermatol 2006; 55: 525–9.

  10. 10.↵

    Wolkenstein P, Chosidow O, Fléchet ML, et al. Патч-тестирование при тяжелых кожных побочных реакциях на лекарства, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Контактный дерматит 1996; 35: 234–6.

  11. 11.↵

    Фейн, Х. Синдром Стивенса – Джонсона. N Engl J Med 2005; 352; 1696.

Синдром Стивенса-Джонсона, вторичный по отношению к лечению доксициклином у мальчика-подростка

Доксициклин — препарат, широко используемый в дерматологии.Наиболее частые побочные эффекты — дискомфорт в желудочно-кишечном тракте и светочувствительность. Тяжелая токсичность необычна; В литературе описано лишь несколько случаев эпидермального некролиза (ЭН), токсического ЭН или синдрома Стивенса-Джонсона. Мы описываем случай синдрома Стивенса-Джонсона у подростка, который произошел после того, как пациент начал лечение акне доксициклином.

16-летний мальчик с папулопустулезными акне средней степени тяжести начал лечение местным адапаленом и пероксидом бензоила и пероральным доксициклином (100 мг / день).Через десять дней после начала лечения антибиотиками у него поднялась субфебрильная температура и появились болезненные кожные поражения на руках и слизистой оболочке рта. Первоначально ему поставили диагноз: болезнь рта, рук и ног. Через три дня поражения кожи распространились по всему телу, и поражение ротовой полости ухудшилось, что препятствовало приему пищи или жидкости. Затем пациент обратился в отделение неотложной помощи нашей больницы. Общее обследование показало, что у пациента было нормальное давление и лихорадка, а также наблюдались явные признаки общего компромисса.У него был отек губ с множественными эрозиями (рис. 1) и беловатые псевдомембраны, мешавшие открытию рта. Целевые эритематозные очаги на туловище, спине и конечностях (рис. 2А и В) покрывали более 30% поверхности тела с отслоением менее 10% кожи. Знак Никольского был положительным. Также наблюдались отек, эритема и эрозии на головке полового члена и слизистой оболочке заднего прохода. При офтальмологическом обследовании изменений глаза не выявлено. Результаты лабораторных анализов (общий анализ крови, уровень глюкозы в крови, креатинин, баланс электролитов, функциональные пробы печени) и рентгенографии грудной клетки были нормальными.Тесты полимеразной цепной реакции на вирус простого герпеса 1, 2, 6 и 7, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус и Mycoplasma pneumoniae были отрицательными. Биопсия кожи показала множественные некротические кератиноциты в эпидермисе и периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат в дерме. На основании клинических и патологических особенностей у пациента был диагностирован синдром Стивенса-Джонсона, вторичный по отношению к лечению доксициклином. Лечение доксициклином было прекращено, и пациент был госпитализирован и прописал сывороточную терапию, системные кортикостероиды (1 мг / кг / день) и местное 0.1% триамцинолона ацетонид. Через четыре дня после госпитализации кожно-слизистые поражения улучшились, и пациент мог есть. Он был выписан через 7 дней и продолжил лечение кортикостероидами с уменьшающейся дозой. Во время последующих медицинских осмотров он оставался бессимптомным.

Обсуждение

EN — это тяжелая реакция гиперчувствительности с отслоением кожно-слизистой оболочки и высокой смертностью, обычно вторичная по отношению к лечению такими лекарствами, как аллопуринол, противосудорожные, противовоспалительные, пенициллины или сульфаниламидные препараты (Таблица 1).У детей он чаще всего ассоциируется с сульфаниламидными препаратами и противосудорожными средствами.1 Обычно клиническая картина развивается через 4–28 дней (чаще всего через 10–15 дней) после начала лечения2. Поражение ротовой полости, глаз, желудочно-кишечного тракта и гениталий. слизистая оболочка очень распространена.1 Заболеваемость ЭП и связанная с ней смертность у детей ниже, чем у взрослых. У детей почечная недостаточность, бактериальные инфекции, сепсис, эпилепсия и опухоли являются предикторами смертности. ЭП связана с длительной госпитализацией и высокими затратами на здравоохранение.3 Наиболее важным аспектом лечения ЭП является прекращение лечения возбудителем, госпитализация в специализированное отделение интенсивной терапии с опытом ведения этого состояния и обеспечение соответствующих мер поддержки. 4 Лечение ЭП является предметом некоторых разногласий: кортикостероиды классические иммунодепрессанты, моноклональные агенты против TNF-α, иммуномодуляторы, такие как иммуноглобулины, и плазмаферез — все они использовались без четких доказательств эффективности. Недавний метаанализ, проведенный Zimmermann et al5, сообщил об увеличении выживаемости у пациентов, получавших циклоспорин, небольшом преимуществе лечения кортикостероидами и отсутствии ответа на лечение иммуноглобулином.В нескольких исследованиях ставится под сомнение эффективность лечения иммуноглобулином, которое не рекомендуется в британских руководящих принципах по лечению EN.4 2016 г.. Недавнее испанское исследование6 (n = 49) показало увеличение выживаемости у пациентов, получавших циклоспорин. Аналогичные результаты наблюдались в ретроспективных исследованиях, проведенных в Корее7 (n = 24) и Индии8 (n = 19) и опубликованных в прошлом году. Однако недавнее ретроспективное исследование с большим количеством пациентов (n = 174; 95, получавших циклоспорин) не выявило положительных результатов у пациентов, получавших этот препарат.9

Доксициклин обладает антибиотическими, противовоспалительными, иммуномодулирующими и коллагеназными свойствами. Он успешно используется для лечения множественных дерматозов, включая угри, розацеа, аутоиммунные буллезные заболевания и нейтрофильные заболевания. Хотя этот препарат противопоказан при беременности и детям до 8 лет, это препарат с хорошим профилем безопасности. Серьезные побочные реакции, такие как ЭП, редко наблюдаются у пациентов, принимающих доксициклин.

Ключом к ведению пациентов с ЭП является немедленное прекращение лечения препаратом, вызывающим заболевание, госпитализация в специализированное отделение интенсивной терапии и обеспечение адекватных мер поддержки.Важно исключить это состояние у пациентов с поражением слизистой оболочки, даже если связанный с ним препарат не является самым подозрительным, как в случае с доксициклином.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Может ли физическая нагрузка, оцененная с помощью теста 6-минутной ходьбы, предсказать развитие серьезных побочных сердечных явлений у пациентов с ИМпST после фибринолиза?

Абстрактные

Фон

Оценить добавленную стоимость тестового расстояния 6 минут ходьбы (6MWTD) в методах стратификации риска для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), получавших фибринолиз.

Методология / основные выводы

Это проспективное когортное исследование с участием ста последовательных пациентов с ИМпST, которым был проведен фибринолиз в больнице Университета Ассуита. Все пациенты прошли 6MWT перед выпиской и находились под наблюдением в течение 3 месяцев для отслеживания частоты серьезных неблагоприятных сердечных событий (MACE). Пациенты были разделены на 3 группы по уровню 6MWTD (уровень I> 450 м, уровень II = 300–450 м и уровень III <300 м). Среди исследуемой популяции среднее расстояние 6MWT составляло 370 метров (межквартильный диапазон 162–462).Средний возраст составил 60,9 ± 10,7 года, из них 71,9% составляли мужчины, 2/3 имели передний ИМ. только 10,5% имели успешный тромболизис. По сравнению с пациентами уровня I (> 450 м), пациенты с уровнем III (<300 м) с большей вероятностью имели такие клинические факторы риска, как артериальная гипертензия, диабет и нарушение функции почек. Средний балл пациента по шкале TIMI составил 3,4 ± 2,2, средний балл по шкале GRACE - 150,5 ± 27,7. Обнаружилась значимая отрицательная корреляция между 6 MWTD и оценкой риска GRACE (r = -0,80, p <0,001). Через 3 месяца наблюдения у 51% был MACE, в том числе 16% умерли.Многофакторный логистический регрессионный анализ показал, что оценка риска по шкале GRACE и уровни расстояния 6MWT были лучшими предикторами MACE через 3 месяца наблюдения. Частота MACE была в 4 раза выше у пациентов с высоким уровнем риска по шкале GRACE, которые не могли ходить более 300 метров (OR = 4,66, 95% CI = 1,1–14,5, p = 0,006).

Выводы / Значение

У пациентов с ИМпST, получавших фибринолиз, добавление оценки 6MWTD перед выпиской к традиционной шкале риска GRACE улучшило прогнозирование риска сердечно-сосудистых событий через 3 месяца наблюдения.

Образец цитирования: Hassan AKM, Dimitry SR, Agban GW (2014) Может ли физическая нагрузка, оцениваемая с помощью теста с 6-минутной ходьбой, предсказать развитие серьезных нежелательных сердечных явлений у пациентов с ИМпST после фибринолиза? PLoS ONE 9 (6): e99035. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0099035

Редактор: Джон Калверт, Университет Эмори, Соединенные Штаты Америки

Поступила: 7 марта 2014 г .; Дата принятия: 21 апреля 2014 г .; Опубликован: 6 июня 2014 г.

Авторские права: © 2014 Hassan et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Авторы подтверждают, что все данные, лежащие в основе выводов, полностью доступны без ограничений. Все данные включены в рукопись.

Финансирование: У этих авторов нет поддержки или финансирования, чтобы сообщить о них.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Введение

Тест с шестиминутной ходьбой (6MWT) — это простой, легкий в выполнении, низкотехнологичный, безопасный и хорошо зарекомендовавший себя инструмент для самостоятельной оценки возможностей для количественной оценки функциональной способности к нагрузкам у различных категорий пациентов [1]. 6MWT выполняется путем указания участнику маршировать как можно быстрее (без бега) по горизонтальной поверхности за 6 минут, пройденное расстояние (6MWD) записывается [1].

6MWD является хорошим предиктором заболеваемости и смертности у пациентов с сердечной недостаточностью [1], легочной гипертензией [7] и легочными заболеваниями [8]. Нормальные значения, доступные для 6MWD, основаны на разных когортах взрослых [9], [10]. Однако нет никаких доказательств относительно способности 6MWT прогнозировать исходы у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI).

Несмотря на улучшение различных терапевтических методов для пациентов с ИМпST, серьезных нежелательных сердечных событий (MACE) по-прежнему составляет 8.7% [11]. Прогностические модели, основанные на традиционных факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, не полностью объясняют риск будущих сердечно-сосудистых событий у этих пациентов. Это объясняет, почему с течением времени для пациентов с ИМпST вводились различные шкалы риска. В эпоху фибринолиза использовалось несколько различных клинических баллов, включая баллы GRACE [12], PAMI [13] и TIMI-STEMI [14]. В нынешнюю эпоху, когда первичное чрескожное коронарное вмешательство (ПЧКВ) является золотым стандартом, были введены новые оценки риска, в том числе оценка Зволле (Zs) [15], оценка CADILLAC [16], оценки EuroSCORE и SYNTAX [17].Однако не все пациенты имели возможность проводить ЧЧКВ. Таким образом, для тех, кто подвергается фибринолизу и не может пройти ПЧКВ из-за финансовых ограничений, нам все равно необходимо провести стратификацию рисков перед выпиской. В Верхнем Египте мы должны предоставить нашим пациентам самые доступные и доступные методы лечения.

Тестирование на беговой дорожке с физической нагрузкой хотя и предоставляет информацию о прогнозе у пациентов с ИМпST, но, к сожалению, используется недостаточно [18]. Частично это можно объяснить тем, что пациенты чрезмерно осторожны или неохотно занимаются физическими упражнениями после ИМпST, а также стоит отметить, что тестирование стоит дорого, не является широко доступным и требует много времени.

В настоящем исследовании мы оценили способность 6MWT прогнозировать MACE у пациентов с ИМпST, получавших фибринолиз.

Методы

Заявление об этике

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом медицинского факультета Assuit. Письменное информированное согласие было получено от всех участников. Форма согласия была разработана с объяснением цели и проведения данного исследовательского проекта. Эту форму нужно было объяснить каждому участнику; затем было дано письменное согласие.Участие было продолжено только после письменного согласия участника. Полный текст формы был одобрен Комитетом по этике медицинского факультета Assuit.

Выбор пациента

Пациентов включали, если они соответствовали следующим критериям: (i) у них была типичная ангинозная боль, продолжавшаяся> 30 мин; (ii) произошло повышение сегмента ST по крайней мере на 1 мм по крайней мере в двух смежных электрокардиографических (ЭКГ) отведениях или новое начало полной блокады левой ножки пучка Гиса; и (iii) у них был фибринолиз.Критерии исключения: абсолютное противопоказание к фибринолизу, первичному ЧКВ, патологическому ожирению или пациентам с физическими недостатками, которые не могут ходить, хронической обструктивной болезни легких, пациентам с клинической гемодинамической или электрической нестабильностью.

Дизайн исследования

Это проспективное когортное исследование. В период с сентября 2011 г. по март 2012 г. 369 пациентов были зачислены в отделение коронарной терапии университетской больницы Assuit (AUH). Мы не смогли предложить 6MWT всем пациентам по логистическим причинам (например,g., недостаточно времени для подготовки протокола, занятые медсестры, препятствие на пути к коридору 6MWT, недоступность исследовательского персонала). Из 115 пациентов, которым была предложена 6MWT, 4 не смогли завершить 6MWT (недавно испытывали необычную боль в груди или не думали, что могут ходить в течение 6 минут из-за одышки или опорно-двигательного аппарата), 10 отказались и 1 имел неполные данные. Эти 15 были исключены из этого анализа, потому что они не завершили 6MWT, оставив 100 участников для этого анализа.

Исследуемая популяция

Мы включили 100 последовательных пациентов, которые соответствовали критериям включения и исключения для этого исследования. Оценивались демографические характеристики, история болезни и статус курения. Мы измерили вес, артериальное давление в состоянии покоя и частоту сердечных сокращений. Было задокументировано среднее время в минутах от появления симптомов (максимальная интенсивность боли, испытываемой пациентами) до начала фибринолиза в CCU (время от симптома до иглы). Перед проведением фибринолиза мы рассчитали оценку риска TIMI [14], которая включает (возраст (годы), вес (кг), DM, АГ, UA, частоту сердечных сокращений (ударов в минуту), систолическое АД (мм рт. Ст.), Подъем сегмента ST, LBBB). , Класс Киллипа и время до лечения) и балл риска GRACE, который включает (возраст (годы), частоту сердечных сокращений (уд. / Мин), систолическое АД (мм рт. Ст.), Креатинин (мг / дл), класс Киллипа, остановку сердца при поступлении, повышение сердечного ритма). маркеры и отклонение сегмента ST) [12], [20], [21].После начального события все пациенты получали асприн (150 мг / день) на неопределенный срок, клопидогрель (75 мг / день) в течение одного года, другие лекарства, включая бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нитраты и статины, были назначены в соответствии со стандартными рекомендациями по ИМпST [ 22].

Тест с шестиминутной ходьбой (6MWT)

6MWT вводили в соответствии со стандартными рекомендациями непосредственно перед выпиской пациентов из CCU [1]. Был проведен тест с одной ходьбой без практики.Участникам было предложено непрерывно идти по коридору CCU длиной 40 м. в длину, покрывая столько земли, сколько они могли за шесть минут. Тест проводился под контролем врача, который поощрял пациентов фразами типа «У вас все хорошо» или «Вы делаете хорошую работу». По истечении 6 минут врач измерил общее расстояние, которое прошел пациент. На основе пройденного расстояния результаты были сгруппированы в три различных уровня (уровень I> 450 м, уровень II = 300–450 м и уровень III <300 м) [1], [23].

Лабораторные данные

Активность креатинкиназы (CK) (Dimension Xpand Plus, Siemens Diagnostics; верхний предел нормы (ULN) = 308 U / L). Кумулятивное высвобождение ЦК за первые 48 часов рассчитывалось как мера размера инфаркта у каждого пациента исследователем, не знавшим назначенного лечения [24]. Уровень креатинина сыворотки (Dimension Xpand Plus, Siemens Diagnostics; верхний предел нормы (ULN) = 115 мкмоль / л).

Анализ электрокардиографических данных

Элевацию сегмента ST

измеряли вручную через 20 мс после окончания комплекса QRS (точка J) с помощью ручного штангенциркуля.Сумма подъема сегмента ST в отведениях от V1 до V6, I и aVL была добавлена ​​к сумме депрессии сегмента ST в отведениях II, III и aVF для переднего ИМ. Для нижнего ИМ сумма подъема сегмента ST в отведениях II, III и aVF (а также I, aVL, V5 и V6; при их наличии) была добавлена ​​к сумме депрессии сегмента ST в отведениях с V1 по V4. Все ЭКГ были собраны и проанализированы исследователем, не знающим назначенного лечения. Общее отклонение сегмента ST при включении сравнивали с отклонением, полученным в течение 90 минут после PPCI.Было рассчитано разрешение сегмента ST ≥50% от начального отклонения сегмента ST [25], [26].

Определение результата

Все пациенты наблюдались в течение 3 месяцев. Клинический исход оценивался посредством мониторинга основных неблагоприятных сердечных событий (MACE), возникающих в любое время в течение периода наблюдения. Смерть при последующем наблюдении была определена как смерть по «любой причине». Повторный инфаркт миокарда определяли с использованием стандартных диагностических критериев [27]. Сердечная недостаточность определялась как госпитализация или посещение отделения неотложной помощи по поводу признаков и симптомов сердечной недостаточности.Первичным результатом была частота MACE во время наблюдения. Вторичными исходами были отдельные компоненты сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и смерти от любой причины.

Статистический анализ

Пациенты были разделены на 3 группы по уровню дистанции 6MWT. Базовые характеристики пациентов сравнивались с использованием дисперсионного анализа (ANOVA) для непрерывных переменных, критерия хи-квадрат ( X 2 ) для дихотомических переменных и точного критерия Фишера для дихотомических переменных с менее чем 5 пациентами в категории.Корреляция между различными переменными оценивалась с использованием анализа коэффициентов корреляции Пирсона. Одномерный анализ проводился с использованием теста X 2 с поправкой Йетса при необходимости. Многомерный логистический анализ и анализ линейной регрессии были выполнены с использованием всех потенциально значимых переменных для определения исходных независимых предикторов MACE. Все p-значения двусторонние, и статистическая значимость была определена, если p <0,05. Все анализы были выполнены с помощью SPSS версии 16.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

Результаты

Характеристики пациента

Исследуемая популяция состоит из 100 пациентов с ИМпST, получивших фибринолиз. Пациенты были разделены на 3 группы по уровню дистанции 6MWT. Исходные характеристики исследуемой популяции суммированы в таблице 1. Три группы были сопоставимы, без существенных различий в исходных характеристиках. В нашем исследовании средний возраст пациента составлял 60,9 ± 10,7 года (от 25 до 83 лет), а средний вес пациента составлял 73 года.7 ± 9,7 (от 49 до 100 кг).

Среди исследуемой популяции среднее расстояние 6MWT составляло 370 метров (межквартильный диапазон 162–462). По сравнению с пациентами уровня I (> 450 м), пациенты с уровнем III (<300 м) с большей вероятностью имели клинические факторы риска гипертонии, диабета и нарушение функции почек (таблица 1). Результаты электрокардиографии и размера инфаркта суммированы в ТАБЛИЦЕ 2, 60% исследуемой популяции имели неэффективность тромболитической терапии с разрешением сегмента ST <50% через 90 минут после фибринолиза.Исходные уровни CK были одинаковыми во всех группах. Размер инфаркта, оцененный по кумулятивному высвобождению СК за 48 часов, не отличался статистически между группами. Пациенты с уровнем III имели больше неэффективности тромболитической терапии по анализу ЭКГ и более высокую степень риска по шкале GRACE (таблица 2).

Тест на шестиминутную ходьбу сравнивался с оценкой риска GRACE. Обнаружилась значимая отрицательная корреляция между расстоянием 6 MWT и оценкой риска GRACE (r = -0,80, p <0,001) (рис. 1).

Все пациенты наблюдались в течение 90 дней.Кумулятивный MACE произошел у 51 пациента. 12 пациентов были госпитализированы с сердечной недостаточностью, у 10 пациентов был повторный инфаркт, у 13 пациентов была стенокардия после инфаркта миокарда и 16 пациентов умерли (таблица 3). Частота MACE была выше у пациентов с уровнем III по сравнению с другими уровнями расстояния 6MWT (Рисунок 2).

Прогнозирование MACE после ИМпST с использованием анализа логистической регрессии

Успех фибринолиза, передний ИМ, размер инфаркта с использованием 48-часового КК и шкалы риска TIMI были положительно связаны с частотой MACE (Таблица 4).Симптом до иглы не был существенно связан с MACE.

Оценка риска

GRACE и уровни расстояния 6MWT были самыми сильными одномерными предикторами и единственными значимыми предикторами в многомерном логистическом регрессионном анализе заболеваемости MACE (Таблица 4). Частота MACE была в 2 раза выше у пациентов с уровнем риска III 6MWT и GRACE (OR = 2,66, 95% CI = 1,15–4,9 и OR = 2,46, 95% CI = 1,15–5,9). В соответствии с временной последовательностью событий оценка риска по шкале GRACE может быть оценена на ранней стадии сразу после постановки диагноза ИМпST, но оценка 6MWT проводится только перед выпиской.Таким образом, после объединения обеих оценок в модели многовариантного анализа мы определили только комбинацию двух оценок в качестве независимого предиктора MACE (OR = 4,66, 95% CI = 1,1–14,5, p = 0,006). Таким образом, разумно предположить, что добавление оценки 6MWT к оценке риска GRACE поддержит прогноз MACE у пациентов с ИМпST, получавших фибринолиз.

Обсуждение

В когорте пациентов с ИМпST, получавших лечение фибринолизом, мы обнаружили, что более короткая ходьба на 6MWT была связана с более высокой частотой сердечной недостаточности, повторного инфаркта миокарда и смерти, независимо от традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и систем оценки. .6MWT предоставил дополнительную прогностическую информацию помимо традиционных факторов риска и оценок. Способность 6MWT прогнозировать сердечно-сосудистые события была аналогична традиционной шкале риска GRACE. Эти результаты предполагают, что простой 6MWT является полезным прогностическим маркером для выявления пациентов с ИМпST, получавших фибринолиз с низким риском, которым могут не потребоваться дальнейшие вмешательства.

Имеются ограниченные данные о прогностической способности 6MWT у пациентов с ИМпST, получавших фибринолиз.Одно исследование оценивало пациентов с хронической стабильной ишемической болезнью сердца и показало, что 6MWT является предиктором сердечно-сосудистых событий [28]. В другом исследовании оценивали пациентов с недавней операцией по аортокоронарному шунтированию, проходящих кардиологическую реабилитацию, и было обнаружено, что 6MWT является предиктором смертности [29]. Наши результаты расширяют доказательства того, что 6MWT предсказывает сердечно-сосудистые события у пациентов с ИМпST, получавших фибринолиз. Результаты нашего исследования также выходят за рамки предыдущих исследований, в которых изучали 6MWT у пациентов с сердечной недостаточностью [1] — [6].Хотя расстояние 6MWT не коррелировало с достоверной корреляцией с показателями сердечно-легочной нагрузки в предыдущих исследованиях [30], [31], большинство исследований показало, что 6MWT по-прежнему предсказывают госпитализацию и смерть пациентов с систолической сердечной недостаточностью [2], [5], [ 6].

Кроме того, Beatty et.al. [28] показали, что 6MWTD может прогнозировать MACE у более широкой популяции пациентов со стабильной ИБС, независимо от традиционных факторов риска и маркеров тяжести сердечного заболевания. Более того, они предполагают, что 6MWT — это потенциальная альтернатива тестам с нагрузкой на беговой дорожке для оценки прогноза у этих пациентов.

Тестирование с физической нагрузкой на беговой дорожке останется предпочтительным методом оценки пациентов с подозрением на ишемию. Однако для пациентов с ИМпST, подвергающихся стратификации риска для дальнейшего вмешательства, 6MWT предлагает потенциальные преимущества. 6MWT можно проводить с небольшим оборудованием, кроме коридора с разметкой расстояния и секундомера. Из-за того, что тест проводится самостоятельно, побочные эффекты в виде боли в груди, одышки или скелетно-мышечной боли обычно незначительны; серьезных нежелательных явлений не описано [1].Кроме того, 6MWT дешевле, чем тестирование с нагрузкой на беговой дорожке. Способность 6MWT, простого офисного теста функциональной работоспособности, прогнозировать результаты у пациентов со стабильной ИБС особенно актуальна, потому что 6MWT касается физической активности, изменяемого фактора риска для вторичной профилактики ИБС [28]. Хотя в настоящей работе мы продемонстрировали, что 6MWTD может прогнозировать сердечно-сосудистые события у пациентов с ИМпST, однако его использование для улучшения прогноза заслуживает дальнейшего изучения.

Ограничения исследования

Наше исследование представляет собой одноцентровое проспективное исследование, уровень 6MWTD был предварительно определен на основе протоколов сердечной недостаточности, этот консенсус был принят в основном для сравнения с другими исследованиями. Использование стресс-теста на беговой дорожке в качестве контрольной группы было недопустимо в этом исследовании, однако мы рекомендуем добавить его в будущих исследованиях. Мы не можем исключить возможность систематической ошибки отбора в основной когорте участников, поскольку многие пациенты, поступившие в CCU, не были включены в исследование по логистическим причинам (например,недоступен исследовательский персонал, недостаточно времени для подготовки протокола, занятые медсестры). Пациенты исключались из исследования, если они не могли ходить. Таким образом, результаты могут не распространяться на пациентов со значительной стенокардией или другими ограничениями при ходьбе.

Выводы

У пациентов с ИМпST, получавших фибринолиз, добавление пройденного расстояния при 6MWT перед выпиской к традиционной шкале риска GRACE улучшило прогнозирование риска сердечно-сосудистых событий через 3 месяца наблюдения.

Вклад авторов

Задумал и спроектировал эксперименты: AKMH GWA SRD. Проведены эксперименты: GWA. Проанализированы данные: АКМХ. Внесенные реактивы / материалы / инструменты анализа: AKMH SRD. Написал бумагу: АКМХ. Редакция рукописи: АКМХ СРД.

Ссылки

  1. 1. Заявление ATS: рекомендации для теста с шестиминутной ходьбой. Am J Respir Crit Care Med 166: 111–117.
  2. 2. Биттнер В., Вайнер Д.Х., Юсуф С., Роджерс В.Дж., Макинтайр К.М. и др.(1993) Прогнозирование смертности и заболеваемости с помощью теста 6-минутной ходьбы у пациентов с дисфункцией левого желудочка. СОЛВД Следователи. JAMA 270: 1702–1707.
  3. 3. Cahalin LP, Mathier MA, Semigran MJ, Dec GW, DiSalvo TG (1996) Тест с шестиминутной ходьбой предсказывает пиковое потребление кислорода и выживаемость у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. Сундук 110: 325–332.
  4. 4. Ингл Л., Шелтон Р.Дж., Ригби А.С., Набб С., Кларк А.Л. и др. (2005) Воспроизводимость и чувствительность теста 6-минутной ходьбы у пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью.Eur Heart J 26: 1742–1751.
  5. 5. Rostagno C, Olivo G, Comeglio M, Boddi V, Banchelli M и др. (2003) Прогностическая ценность теста коридора 6-минутной ходьбы у пациентов с сердечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести: сравнение с другими методами функциональной оценки. Eur J Heart Fail 5: 247–252.
  6. 6. Шах М.Р., Хассельблад В., Георгиад М., Адамс К.Ф., Сведберг К. и др. (2001) Прогностическая ценность шестиминутной прогулки у пациентов с выраженной застойной сердечной недостаточностью, вторичной по отношению к ишемической или неишемической кардиомиопатии.Am J Cardiol 88: 987–993.
  7. 7. Swiston JR, Johnson SR, Granton JT (2010) Факторы, прогнозирующие смертность при идиопатической легочной артериальной гипертензии: систематический обзор литературы. Respir Med 104: 1588–1607.
  8. 8. Расекаба Т., Ли А.Л., Нотон М.Т., Уильямс Т.Дж., Голландия А.Е. (2009) Тест с шестиминутной ходьбой: полезный показатель для сердечно-легочного пациента. Intern Med J 39: 495–501.
  9. 9. Казанова С., Челли Б.Р., Баррия П., Касас А., Кот С. и др.(2011) 6-минутная прогулка у здоровых субъектов: эталоны из семи стран. Eur Respir J 37: 150–156.
  10. 10. Четта А., Занини А., Писи Дж., Айелло М., Цани П. и др. (2006) Контрольные значения для теста 6-минутной ходьбы у здоровых людей 20–50 лет. Respir Med 100: 1573–1578.
  11. 11. Raber L, Kelbaek H, Ostojic M, Baumbach A, Heg D, et al. (2012) Влияние стентов, выделяющих биолимус, с биоразлагаемым полимером по сравнению с металлическими стентами на сердечно-сосудистые события у пациентов с острым инфарктом миокарда: рандомизированное исследование COMFORTABLE AMI.JAMA 308: 777–787.
  12. 12. Granger CBM, Goldberg RJP, Dabbous OMM, Pierper KSM, Eagle KAM и др. (2003) Предикторы больничной смертности в Глобальном реестре острых коронарных событий для Глобального реестра острых коронарных событий для Глобального реестра расследований острых коронарных событий. Архивы внутренней медицины 163: 2345–2353.
  13. 13. Аддала С., Гринес С.Л., Диксон С.Р., Стоун Г.В., Бура Дж.А. и др. (2004) Прогнозирование смертности у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, получавших первичное чрескожное коронарное вмешательство (оценка риска PAMI).Am J Cardiol 93: 629–632.
  14. 14. Морроу Д.А., Антман Э.М., Чарльзуорт А., Кернс Р., Мерфи С.А. и др. (2000) Оценка риска инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST по TIMI: удобная, прикроватная, клиническая шкала для оценки риска при поступлении: подисследование внутривенного НПА для лечения инфаркта миокарда в раннем исследовании II. Тираж 102: 2031–2037.
  15. 15. Де Лука Дж., Сурьяпраната Х., ван ‘т Хоф А. В., де Бур М. Дж., Хорнтье Дж. К. и др. (2004) Прогностическая оценка пациентов с острым инфарктом миокарда, получавших первичную ангиопластику: значение для ранней выписки.Тираж 109: 2737–2743.
  16. 16. Халкин А., Сингх М., Никольский Э., Гринес С.Л., Ченг Дж. Э. и др. (2005) Прогнозирование смертности после первичного чрескожного коронарного вмешательства по поводу острого инфаркта миокарда: оценка риска CADILLAC. J Am Coll Cardiol 45: 1397–1405.
  17. 17. Capodanno D, Miano M, Cincotta G, Caggegi A, Ruperto C и др. (2010) EuroSCORE уточняет прогностическую способность шкалы SYNTAX у пациентов, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству на левом стволе.Am Heart J 159: 103–109.
  18. 18. Боден В.Е., Франклин Б.А., Венгер Н.К. (2013) Физическая активность и структурированные упражнения для пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. JAMA 309: 143–144.
  19. 19. Сельвараджа С., Фонг А.Ю., Сельварадж Г., Ханифф Дж., Уитервал С.С. и др. (2012) Азиатская валидация оценки риска TIMI для инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. PLoS One 7: e40249.
  20. 20. Боннефой Э., Киркорян Г (2011) Смертность от инфаркта миокарда.Анн Кардиол Анжейол (Париж) 60: 311–316.
  21. 21. bu-Assi E, Garcia-Acuna JM, Pena-Gil C, Gonzalez-Juanatey JR (2010) Проверка оценки риска GRACE для прогнозирования смерти в течение 6 месяцев после наблюдения в современной когорте пациентов с острым коронарным синдромом. Rev Esp Cardiol 63: 640–648.
  22. 22. Стег П.Г., Джеймс С.К., Атар Д., Бадано Л.П., Бломстром-Лундквист С. и др. (2012) Рекомендации ESC по ведению острого инфаркта миокарда у пациентов с подъемом сегмента ST.Eur Heart J 33: 2569–2619.
  23. 23. Стивенс Д., Элперн Э., Шарма К., Сидон П., Анкин М. и др. (1999) Сравнение тестов шестиминутной ходьбы в коридоре и на беговой дорожке. Am J Respir Crit Care Med 160: 1540–1543.
  24. 24. Брушке А.В., ван дер Лаарс А., ван дер Валл Э.Е. (1990) Оценка размера острого инфаркта миокарда. I: Биохимические методы. Cleve Clin J Med 57: 547–550.
  25. 25. Тахер Т., Фу Й., Вагнер Г.С., Гудман С.Г., Фреско С. и др. (2004) Прерванный инфаркт миокарда у пациентов с подъемом сегмента ST: выводы из оценки безопасности и эффективности нового экспериментального электрокардиографического исследования тромболитического режима-3.J Am Coll Cardiol 44: 38–43.
  26. 26. Хасан АКМ, Лием С.С., ван дер Клей Ф., Бергяну С.К., Вольтербек Р. и др. (2009) Применение абциксимаба у пациентов с ИМпST перед первичным ЧКВ связано с меньшим размером инфаркта, улучшением функции ЛЖ и более низкой частотой сердечной недостаточности: результаты Лейденской МИССИИ! программа оптимизации лечения острого инфаркта миокарда. Катет Кардиоваск Интервент 74: 335–343.
  27. 27. Luepker RV, Apple FS, Christenson RH, Crow RS, Fortmann SP и др.(2003) Определения случаев острой ишемической болезни сердца в эпидемиологии и клинических исследованиях: заявление Совета по эпидемиологии и профилактике AHA; Статистический комитет AHA; Совет Всемирной кардиологической федерации по эпидемиологии и профилактике; Рабочая группа Европейского общества кардиологов по эпидемиологии и профилактике; Центры по контролю и профилактике заболеваний; и Национальный институт сердца, легких и крови. Тираж 108: 2543–2549.
  28. 28. Битти А.Л., Шиллер Н.Б., Вули М.А. (2012) Тест с шестиминутной ходьбой как прогностический инструмент при стабильной ишемической болезни сердца: данные исследования сердца и души.Arch Intern Med 172: 1096–1102.
  29. 29. Cacciatore F, Abete P, Mazzella F, Furgi G, Nicolino A и др. (2012) Тест с шестиминутной ходьбой, но не с фракцией выброса, позволяет прогнозировать смертность у пожилых пациентов, проходящих кардиологическую реабилитацию после аортокоронарного шунтирования. Eur J Prev Cardiol 19: 1401–1409.
  30. 30. Guazzi M, Dickstein K, Vicenzi M, Arena R (2009) Тест с шестиминутной ходьбой и сердечно-легочная нагрузка у пациентов с хронической сердечной недостаточностью: сравнительный анализ клинических и прогностических данных.Circ Heart Fail 2: 549–555.
  31. 31. Pollentier B, Irons SL, Benedetto CM, Dibenedetto AM, Loton D, et al. (2010) Исследование теста с шестиминутной ходьбой для определения функциональных возможностей у людей с хронической сердечной недостаточностью: систематический обзор. Cardiopulm Phys Ther J 21: 13–21.

% PDF-1.4 % 269 ​​0 объект > эндобдж xref 151 119 0000002853 00000 н. 0000003821 00000 н. 0000004229 00000 п. 0000004430 00000 н. 0000005115 00000 н. 0000005317 00000 н. 0000005936 00000 н. 0000019616 00000 п. 0000019801 00000 п. 0000019873 00000 п. 0000020121 00000 п. 0000020450 00000 п. 0000020953 00000 п. 0000021288 00000 п. 0000026510 00000 п. 0000026998 00000 н. 0000027398 00000 н. 0000030832 00000 п. 0000031042 00000 п. 0000031154 00000 п. 0000031430 00000 п. 0000031964 00000 п. 0000032151 00000 п. 0000032231 00000 п. 0000032484 00000 п. 0000032883 00000 п. 0000032977 00000 п. 0000033019 00000 п. 0000035707 00000 п. 0000036570 00000 п. 0000037415 00000 п. 0000038237 00000 п. 0000039094 00000 п. 0000039926 00000 н. 0000040789 00000 п. 0000041667 00000 п. 0000042293 00000 п. 0000042415 00000 п. 0000042477 00000 п. 0000042599 00000 н. 0000042661 00000 п. 0000042783 00000 п. 0000042845 00000 п. 0000042967 00000 п. 0000043029 00000 п. 0000043151 00000 п. 0000043213 00000 п. 0000043335 00000 п. 0000043397 00000 п. 0000043495 00000 п. 0000043558 00000 п. 0000043654 00000 п. 0000043752 00000 п. 0000043849 00000 п. 0000043946 00000 п. 0000044042 00000 п. 0000044138 00000 п. 0000044235 00000 п. 0000044331 00000 п. 0000044427 00000 п. 0000044524 00000 п. 0000044621 00000 п. 0000044717 00000 п. 0000044813 00000 п. 0000044911 00000 п. 0000045008 00000 п. 0000045104 00000 п. 0000045202 00000 п. 0000045298 00000 п. 0000045395 00000 п. 0000045491 00000 п. 0000045587 00000 п. 0000045683 00000 п. 0000045778 00000 п. 0000045876 00000 п. 0000045973 00000 п. 0000047058 00000 п. 0000047114 00000 п. 0000047695 00000 п. 0000047764 00000 п. 0000047933 00000 п. 0000047996 00000 н. 0000048126 00000 п. 0000048187 00000 п. 0000048287 00000 п. 0000048348 00000 п. 0000048480 00000 п. 0000048541 00000 п. 0000048671 00000 н. 0000048732 00000 п. 0000048834 00000 п. 0000048896 00000 н. 0000049041 00000 п. 0000049103 00000 п. 0000049235 00000 п. 0000049297 00000 п. 0000049425 00000 п. 0000049487 00000 п. 0000049601 00000 п. 0000049663 00000 п. 0000049767 00000 п. 0000049829 00000 п. 0000049977 00000 н. 0000050039 00000 п. 0000050171 00000 п. 0000050233 00000 п. 0000050372 00000 п. 0000050434 00000 п. 0000050573 00000 п. 0000050635 00000 п. 0000050763 00000 п. 0000050825 00000 п. 0000050939 00000 п. 0000051001 00000 п. 0000051094 00000 п. 0000051156 00000 п. 0000051248 00000 н. 0000003101 00000 п. 0000000017 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 151 0 объект > / Имена 112 0 р / Страницы 110 0 R / PageLayout / SinglePage / OpenAction 149 0 R / Метаданные 150 0 R / Нитки 111 0 R / PageMode / UseOutlines >> эндобдж 268 0 объект > поток xc«a`e`g`a`6v ֨ час qd + wLuXgz; 7G! pq% NK_gV7H㌫b + ~!) fK # JxfuT oH: 9mE / o _? @ 3Ά.

No related posts.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *