Лимфома - это разновидность злокачественных опухолей, поражающих, прежде всего лимфатическую систему организма, состоящую из лимфатических узлов, объединенных системой мелких сосудов. Лимфоцит - клетка белой крови, являющаяся главным компонентом иммунной системы организма. При лимфоме в результате неограниченного деления "опухолевых" лимфоцитов их потомки заселяют лимфатические узлы и/или различные внутренние органы, вызывая нарушение их нормальной работы. Понятие «лимфома» объединяет более 30 заболеваний, различных по своим клиническим проявлениям, течению и прогнозу. Выделяют два основных типа лимфом: лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома.
Лимфома Ходжкина (название введено ВОЗ в 2001г., синонимы лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) - это опухолевое заболевание, лимфатической системы. Впервые описано Томасом Ходжкиным в 1832 г . Заболеваемость в России составляет 2,3 на 100000 населения. Болеют лимфомой Ходжкина люди любого возраста. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины. До последнего времени полагали, что кривая заболеваемости имеет два пика - первый приходится на возраст 15-40 лет, а второй постепенно нарастает после 50 лет.
Однако использование иммунофенотипирования при пересмотре гистологических препаратов у больных старше 50 лет показало, что второй пик либо очень незначителен, либо полностью отсутствует, так как большая часть гистологических препаратов после ретроспективного анализа была отнесена к крупноклеточным неходжкинским лимфомам.
Заболевание ранее бывшее неизлечимым в настоящее время при своевременном выявлении и применении современных методик может быть излечено или достигнута стойкая ремиссия. Причины возникновения в настоящий момент окончательно не установлены. Описаны редкие случаи заболевания лимфомой в одной семье, однако лишь отдельные случаи фамильной лимфомы могут быть обусловлены наследственностью. В 1971г. была выявлена зависимость между инфицированностью вирусом Эпштейна-Барр и частотой возникновения лимфомы.
В Международной морфологической классификации лимфом (ВОЗ, 2001 г .) по иммуно-морфологическим характеристикам выделено 4 гистологических варианта классическойлимфомы Ходжкина:
1. Богатый лимфоцитами (5-6% случаев),
2. Нодулярный (узловатый) склероз (30-45%),
3. Смешанно-клеточный (35-50%).
4. Лимфоидное истощение - до 10%.
Отдельно выделена небольшая группа больных, имеющая сходную с классической лимфомой Ходжкина морфологическую характеристику, но иную иммунологическую. Эта форма болезни получила название нодулярная с лимфоидным преобладанием лимфома Ходжкина. Течение этого варианта наиболее благоприятное.
Международная клиническая классификация делит лимфому Ходжкина на 4 стадии:
СТАДИЯ | ХАРАКТЕРИСТИКА |
I | Поражение одной группы лимфатических узлов или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани |
II | поражение двух и более групп лимфатических узлов под одну сторону диафрагмы |
III | поражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы |
III1 | поражение отдельных лимфатических структур в верхней части брюшной полости (селезенки, лимфатических узлов ворот печени, чревных узлов). |
III2 | поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости (парааортальных, подвздошных и брыжеечных узлов). |
IV | диффузное поражение различных внутренних органов. |
ВСЕ СТАДИИ ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ НА: | |
А | Бессимптомное течение, нет признаков интоксикации. |
В | необъяснимая потеря веса на 10%, беспричинная лихорадка свыше 38 градусов, ночные поты |
Рецидивы подразделяются на ранние (возникшие в течение первых 12 месяцев после окончания лечения) и поздние (возникшие более чем через 12 месяцев после окончания лечения). Такое разделение имеет большое значение при выборе интенсивности лечения рецидива и определении прогноза.
На ранних стадиях лимфома Ходжкина не имеет специфических признаков. Начинаясь в лимфатических узлах той или иной группы, патологический процесс может распространяться практически на все органы, сопровождаться различно выраженными симптомами интоксикации. Преимущественное поражение того или иного органа или системы и определяет клиническую картину заболевания. Первым проявлением лимфомы Ходжкина обычно становится увеличение лимфатических узлов; в 60-75% случаев процесс начинается в шейно-надключичных лимфатических узлах, несколько чаще справа. Как правило, увеличение периферических лимфатических узлов не сопровождается нарушением самочувствия больного.
Увеличенные лимфатические узлы подвижны, плотноэластичны, не спаяны с кожей, в редких случаях болезненны. Постепенно, иногда быстро увеличиваясь, они сливаются в крупные конгломераты. У некоторых больных возникают боли в увеличенных лимфатических узлах после приема алкоголя.
У 15-20% больных лимфома Ходжкина начинается с увеличения лимфатических узлов средостения. Это увеличение может быть случайно обнаружено при флюорографии или проявиться в поздние сроки, когда размеры конгломерата значительны, кашлем, одышкой и симптомами сдавления верхней полой вены (отечность и синюшность лица, одышка), реже - болями за грудиной.
В единичных случаях лимфома Ходжкина начинается с изолированного поражения параортальных (забрюшинных, расположенных вдоль позвоночника) лимфатических узлов. Больной жалуется на боли в области поясницы, возникающие главным образом ночью. У 5-10% больных лимфома Ходжкина начинается остро с лихорадки, ночных потов, быстрого похудания. Обычно в этих случаях незначительное увеличение лимфатических узлов появляется позднее; заболевание сопровождается ранней лейкопенией и анемией (малокровием).
В период развернутых проявлений лимфомы Ходжкина возможно поражение всех лимфоидных органов и всех органов и систем организма. Селезенка поражается у 25 - 30% больных с первой-второй клинической стадией, диагностированной до спленэктомии. Поражение вальдейерова кольца - миндалин и лимфоидной ткани глотки - при лимфоме Ходжкина наблюдается редко.
Наиболее часто помимо лимфатических узлов лимфома Ходжкина поражает легочную ткань. В легких возможен как инфильтративный рост из лимфатических узлов средостения, так и развитие отдельных очагов или диффузных инфильтратов, иногда с распадом и образованием полостей. Поражения легких могут не сопровождаться выраженными клиническими симптомами. Довольно часто при лимфоме Ходжкина обнаруживается скопление жидкости в плевральных полостях.
Как правило, это признак специфического поражения плевры, иногда видимого при рентгенологическом исследовании. При этом в плевральной жидкости обнаруживаются лимфоидные и ретикулярные клетки, а также клетки Березовского-Штернберга. Поражение плевры встречается обычно у больных лимфогранулематозом с увеличенными лимфатическими узлами средостения или с очагами в легочной ткани. Опухоль в лимфатических узлах средостения может прорастать в перикард, миокард, пищевод, трахею.
Костная система - столь же частая, как и легочная ткань, локализация заболевания (рентгенологически приблизительно у 20% больных) при всех гистологических вариантах. Чаще поражаются позвонки, затем грудина, кости таза, ребра, реже - трубчатые кости. Вовлечение в процесс костей проявляется болями, рентгенологическая диагностика обычно запаздывает. В единичных случаях поражение кости может стать первым видимым признаком лимфогранулематоза.
Специфическое поражение костного мозга может обусловить снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, анемию или остается бессимптомным.
Поражение печени из-за больших компенсаторных возможностей этого органа обнаруживаются поздно. Печень обычно увеличивается, повышается активность щелочной фосфатазы, снижается альбумин сыворотки. Желудочно-кишечный тракт, как правило, страдает вторично в связи со сдавлением или прорастанием опухоли из пораженных лимфатических узлов. Однако в отдельных случаях встречается поражение желудка и тонкой кишки. Процесс обычно затрагивает подслизистый слой, язвы не образуется.
Иногда встречаются поражения центральной нервной системы, главным образом спинного мозга. Они локализуются в мозговых оболочках и дают серьезные неврологические расстройства вплоть до полного паралича. Весьма часты при лимфоме Ходжкина разнообразные изменения кожи: расчесы, аллергические проявления, реже бывают специфические поражения кожи опухолью. Лимфома Ходжкина может поражать почки, молочную железу, яичники, вилочковую железу, щитовидной железу, мягкие ткани.
Лихорадка при лимфоме Ходжкина многообразна. Довольно часто встречаются ежедневные кратковременные подъемы температуры. Они начинаются с озноба, заканчиваются проливным потом, но обычно легко переносятся больным. Лихорадка на первых порах купируется индометацином или бутадионом.
Большая или меньшая потливость отмечается почти всеми больными. Проливные ночные поты, заставляющие менять белье, часто сопровождают периоды лихорадки и указывают на тяжелое течение заболевания. Часто одним из симптомов заболевания является похудание.
Кожный зуд бывает приблизительно у 25-35% больных лимфомой Ходжкина. Его выраженность весьма различна: от умеренного зуда в областях увеличенных лимфатических узлов до распространенного дерматита с расчесами по всему телу. Такой зуд очень мучителен для больного лимфомой Ходжкина, лишает его сна, аппетита, приводит к психическим расстройствам.
Специфических для лимфомыизменений в клиническом анализе крови не существует. У большинства больных лимфомой Ходжкина отмечается умеренный лейкоцитоз. На поздних этапах, как правило, наблюдается снижения количества лимфоцитов в крови.
Диагноз лимфома устанавливается исключительно при гистологическом исследовании лимфатических узлов, полученных в результате операции, так называемой, биопсии пораженных лимфатических узлов или опухоли. Диагноз лимфома считается доказанным только в том случае, если при гистологическом исследовании найдены специфические многоядерные клетки Штернберга (синонимы - клетка Березовского-Штернберга или Штернберга-Рид). В сложных случаях необходимо иммунофенотипирование. Цитологического исследования (пункция опухоли или лимфатического узла) обычно не достаточно для установки диагноза.
1. Биопсия лимфатического узла
2. Общий анализ крови.
3. Биохимический анализ крови
4. Рентгенография легких - обязательно в прямой и боковой проекциях.
5. Компьютерная томография средостения для исключения не видимых при обычной рентгенографии увеличенных лимфатических узлов в средостении в первом случае и поражения легочной ткани и перикарда.
6. Ультразвуковое исследование всех групп периферических, внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов, печени и селезенки, щитовидной железы при больших лимфатических узлах шеи.
7. Трепанбиопсия подвздошной кости для исключения поражения костного мозга.
8. Скенирование костей и при показаниях - рентгенография костей.
Локальное поражение нескольких групп лимфатических узлов лимфомой Ходжкина можно излечить с применением лучевой терапии (облучения). Применение полихимиотерапии и комбинирование полихимиотерапии с лучевой терапией позволяют излечить пациентов и при генерализованном процессе (III-IV стадии заболевания).
Лучевую терапию в виде рентгенотерапии начали применять при лимфоме Ходжкина еще в 1902 году. Принципы излечивающей лучевой терапии впервые обосновал Гилберт в 1928 году. В последующем была предложена концепция радикальной лучевой терапии, при которой облучаются все лимфатические узлы. В настоящее время известны 2 модификации радикального облучения при лимфоме Ходжкина: многопольное, с последовательным облучением относительно большими полями пораженных лимфатических узлов и зон субклинического (не определяемого при обследовании) распространения, и крупнопольное, или мантиевидное, когда патологические и субклинические зоны облучаются практически одномоментно.
Крупнопольная методика облучения лимфомы Ходжкина требует четкой подготовки к лечению, сложных технических приспособлений. Однако по сравнению с многопольным методом применение мантиевидных полей позволяет сократить продолжительности курса лечения и избежать возникновения «горячих» зон на границах полей. Суммарная доза ионизирующего излучения, подводимая на опухоль обычно составляет 36-40 Гр, время облучения одной зоны (лимфатических узлов выше или ниже диафрагмы) составляет от 3 недель до месяца. Специально разработанные для профилактики осложнений лучевой терапии методы позволяют пациентам достаточно легко переносить большие объемы лучевой терапии.
Лимфома Ходжкина стала одним из первых онкологических заболеваний, при котором была показана возможность излечения большой группы больных. Если в начале 40-х годов 5 лет переживало лишь 5% больных с лимфомой Ходжкина, то при использовании современных программ лечения двадцатилетняя безрецидивная выживаемость составляет 60%, а в группе больных с локальными стадиями достигает 80-90%.
Радикальная лучевая терапия длительное время была основным методом лечения I-III стадий лимфомы Ходжкина, но в настоящее время этот метод лечения успешно используется в группе больных с локальными стадиями и очень благоприятным прогнозом. Это небольшая группа больных с IA - IIА стадиями лимфомы Ходжкина, преимущественно женщины моложе 40 лет, без факторов риска. Полные ремиссии при использовании радикальной лучевой терапии индуцируются у 93-95% этих больных, 5-летнее безрецидивное течение достигает 80-82%, а 15-летняя общая выживаемость - 93-98%.
yaneuch.ru
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
ТЕМА: МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ. ЛИМФОМЫ.
Этапы лечения множественной миеломы.
I Индукция ремиссии
II Период консолидации
III Поддерживающее лечение
IV Терапия в периоде рецидива
V Терапия резистентных и быстропрогрессирующих форм множественной миеломы.
Перед началом проведения индукционной терапии все больные должны быть обследованы. Необходимый перечень обследования:
клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов
пункция грудины
гистологическое исследование трепанбиоптата костного мозга
биохимическое исследование крови
коагулограмма
иммунологическое исследование крови (Ig A, G, M, D, E)
ЭКГ
сонография органов брюшной полости, почек, сердца с определением функциональной способности левого и правого желудочков
колониеобразующая способность клеток костного мозга
общий анализ мочи
проба Реберга
проба Зимницкого
рентгенография органов грудной клетки
рентгенография плоских костей при наличии показаний - трубчатый костей
биопсия периферических лимфоузлов или опухолевидных образований в мягких тканях, если таковые обнаруживаются
определение белка Бенс-Джонса в моче и типа легких цепей
определение содержания кальция и фосфора
определение массы тела, роста, площади тела больного
Для индукции ремиссии используется химотерапия, которая направлена на максимальное снижение массы опухолевых клеток в организме больного вплоть до полной эррадикации патологического клона.
Выживаемость больных с множественной миеломой колеблется от нескольких месяцев до многих лет. Такая вариабельность обусловлена с одной стороны типом опухолевых клеток, с другой стороны состоянием иммунокомпетентной системы. При постановке диагноза очень важным является определения прогноза течения заболевания и не всегда удается определиться с терапевтической тактикой. Показанием для назначения лечения являются признаки прогрессирования заболевания, это значит что при повторных исследованиях с интервалом 2 -4 недели отмечается отрицательная динамика показателей - нарастает общий белок крови за счет нарастания моноклонального белка, увеличение количества плазматических клеток в костном мозге, нарастание остеодеструктивного синдрома. Не всегда наблюдают нарастание этих показателей: когда исходно высокий уровень белка, большая масса опухоли, проявления недостаточности костного мозга.
По классификации химиотерапия всегда назначается во 2-3 стадии заболевания.
Химиотерапия: алкилирующие препараты - мелфолан, глюкокортикоиды (так как плазматические клетки имеют рецепторы к глюкокортикоидам). Золотым стандартом является терапия мелфолан+преднизолон. Если не эффективно это сочетание, то увеличивают дозу гормона (преднизолона или дексаметазона), используют в комбинации с цитостатиками - винкристин, рубомицин. Но введение новых цитостатиков и наращивание доз гормонов существенно не увеличивают выживаемость больных, поэтому последнее десятилетие в лечении таких пациентов стали применять высокие дозы цитостатиков под защитой трансплантации стволовых клеток (ауто и аллотрансплантация). У части больных достигается хороший эффект. В последнее время стали использовать двойную трансплантацию.
Индолентная форма миеломы не лечится.
Степень развития миеломы может быть разная: она может быть активная медленнопрогрессирующая и агрессивная (быстропрогрессирующая). При медленнопрогрессирующей миеломе и пациенту меньше 65 лет то проводят 3 режима - винкристин, адриамицин, рубромицин и дексаметозон. И далее если все хорошо, то делают трансплантацию. Далее назначается поддерживающая терапия (сейчас очень популярна). Проводится поддерживающая терапия рекомбинантный интерфероном альфа. Если пациента старше 65 лет то проводят другие режимы терапии: мелфолан и преднизолоном и др.
Агрессивная миелома лечится также, при этом прогноз заболевания хуже. Агрессивная миелома может не отреагировать на терапию, поэтому те пациенты, которые отреагировали на терапию, продолжают лечение и им проводят трансплантацию. Те пациенты кто не прореагировал - идут по принципу наращивания доз, или применяется какая-либо исследовательская терапия (выработка антител к интерлейкину 6). Лица пожилого возраста с крайне агрессивной миеломой получают очень высокие дозы дексаметозона.
Эффективность терапии, критерии ответа.
Полную клинико-гематологическую ремиссию регистрируют при снижении концентрации парапротеина в сыворотке крови и/или мочи на 50%. При снижении уровня парапротеина на 75% и больше ответ считается отличным
Частичный эффект определяется при снижении уровня парапротеина в сыворотке крови и/или мочи не менее чем на 25%.
Стабилизация процесса устанавливается при постоянном уровне патологического бела на фоне не менее трех циклов химиотерапии
Резистентность процесса устанавливается при постепенном увеличении М-градиента
Рецидив - при быстром увеличении концентрации парапротеина на 25% и увеличении в течение 1 месяца после начала лечения
Кроме того, лечение считается эффективным только у тех больных, у которых достигнута положительная динамика дополнительных опухолевых клеток в пунктате грудины до 5%, стабильные или нарастающие показатели красной крови, снижение уровня кальция до 3 ммоль/л и меньше без видимого увеличения количества и размеров остеодеструкции.
Дополнительные критерии исключают неверную оценку динамики опухолевого процесса по изменению количества парапротеина в терминальной стадии заболевания, когда прямая зависимость между опухолевой массой и уровнем секреции парапротеина может меняться.
При несекретирующих и низкосекретирующих вариантах заболевания эффект терапии контролируется только по дополнительным критериям.
Эффективность терапии при множественной миеломе определяется не ранее, чем через 2 месяца после окончанеия последнего цикла химиотерапии. При отсутствии перечисленных выше признаков больных относят к «резистентным» к проводимой терапии.
Множественная миелома (не смотря на то что, средняя продолжительность жизни таких больных около 3 лет, а с индолентной формой - 10 лет и более), очень трудно поддается лечению, что связано с тем что опухолевая масса, состоящая из плазматических клеток в митотическом отношении малоактивная - очень небольшое количество клеток вступает в митотический цикл - а именно в фазе деления необходимо воздействовать на клетки. Таким образом, получить ремиссию очень трудно (такой задачи не стоит, стоит задача увеличение продолжительности жизни).
ЛИМФОМЫ.
Лимфома - злокачественное, клональное, лимфопролиферативное заболевание системы крови. В отличие от лейкозов, как правило, патологический клон возникает экстрамедуллярно, чаще всего в органах лимфоидной системы - лимфоузлы, селезенка, пеейровы бляшки. Выделяют две основные группы лимфом: лимфома Ходчкина (лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы.
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ.
Этиология окончательно не ясна. Некоторые считают что лимфогрануломатоз ассоциирован с вирусом Эпштейна-Барра. По крайней мере, в 20% клеток Рида-Штейнберга (Березовского-Штейнберга, Reed-Sternberg) находят генетический материал этого вируса. Генез клеток, которые патогномоничны для лимфогранулематоза, то есть клеткок Reed-Sternberg - не ясен. Это многоядерные клетки, которые несут на своей поверхности антигены характерные как лимфоидного ростка так и для моноцитоидного ростка. Что касается патогенеза этого заболевания, то основной источник распространения этого заболевания - лимфоидный. Однако по мере прогрессирования имеется гематогенный путь распространения, а также контактный. Чаще всего первая локализация, которая обнаруживается пациентом - это лимфаденопатия шейной области. Определить что это за опухоль можно только гистологическим и цитологическим исследованием. Критерий диагностики - морфогистологическое исследование опухоли.
Могут увеличиваться внутригрудные лимфоузлы, что проявляется синдромом сдавления верхней полой вены: отечностью и гиперемией, расширенными венами верхней половины туловища. Увеличенные лимфоузлы брюшной и тазовой области приводят к выраженному отеку бедер, голени, мошонки. Клинический синдром лимфоаденопатии не является единственным в клинике лимфогранулематоза. Гиперпластический синдром сопровождается как нарушением функции внутренних органов так и проявлениями вторичной инфекции. Может быть лимфогранулематозное поражение кожи (образование папул). Кроме того, вследствие лимофостаза может быть отечность передней брюшной стенки.
Также может поражаться глазное дно, что проявляется специфической инфильтрацией клетками Reed-Steinberg. Также наблюдаются герпетические поражения.
ГИСТОЛОГИЯ. Клетки Reed-Sternberg - большие, многоядерные клетки. Выделяют 4 основных гистологических варианта болезни Ходжкина.
| Лимфоидное преобладание | обязательно присутствуют клетки Reed-Sternberg, но при этом они окружены большим количеством лимфоцитом. Этот тип прогностически более благоприятен. Многие считают что здесь имеется очень хорошая реакция иммунной системы. |
| Нодулярный склероз | обязательно должны быть клетки Reed-Sternberg. Опухолевая масса образована в узелки, которые друг от друга отделены массивным склерозом. |
| Смешанно-клеточный вариант | обязательно должны быть клетки Reed-Sternberg между которыми находятся различные клеточные элементы - прежде всего это лимфоциты, но могут быть и эозинофилы, моноциты и макрофаги. |
| Лимфоидное истощение | очень большое количество клеток Reed-Sternberg, между которыми находятся небольшие вкрапления лимфоцитов. |
Классификация лимфогранулематоза и лимфом по Энн Арбор.
| СТАДИЯ | ХАРАКТЕРИСТИКА |
| I | Поражение одной группы лимфатических узлов или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани |
| II | поражение двух и более групп лимфатических узлов под одну сторону диафрагмы |
| III | поражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны дифрагмы |
| III1 | поражение отдельных лимфатических структур в верхней части брюшной полости (селезенки, лимфатических узлов порот печени, чревных узлов). |
| III2 | поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости (параартальных, подвздошных и брыжеечных узлов). |
| IV | диффузное поражение различных внутренних органов. |
| ВСЕ СТАДИИ ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ НА: | |
| А | Бессимптомное течение, нет признаков интоксикации. |
| В | необъснимая потеря веса на 10%, беспричинная лихорадка свыше 38 градусов, ночной пот |
Прогностически наличие этих признаков интоксикации является плохим.
Верификация стадии заболевания дополнительными методами исследования, которые включают:
сбор подробного анамнеза и врачебный осмотр
рентгенография грудной клетки
чрезкожная биопсия костного мозга
сканирование печени, селезенки и радионуклидное сканирование с помощью Ga67/
контрастная ангиография
большинству больных на стадиях 1,2, 3А рекомендованы лапаротомия (с взятием ткани лимфатических узлов для гистологичпеского исследования), спленэктомия, биопсия печени. У больных со стадиями 3В и 4 эти процедуры выполнять не обязательно.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Клинический анализ крови: небольшой лейкоцитоз (10-15 на 109 с нейтрофилезом за счет сегментов), иногда эозинофилия.
Биохимический анализ крови: повышение ЛДГ, признаки поражения печени - нарушение функциональных проб - гипопротеинемия. Могут быть признаки холестатической желтухи.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Проводится с другими лимфаденопатиями - лимфомами, метастатическими поражениями лимфоузлов, туберкулезными поражениями лимфоузлов. Основной критерий - биопсия, и морфологическое исследование отпечатка биоптата.
ЛЕЧЕНИЕ.
Химиотерапия назначается в момент постановки диагноза. Также используют лучевую терапию. Большинство гематологов считает что необходимо сочетать химио - и лучевую терапию. Правильное лечение первой стадии может привести к полному выздоровлению.
Химиотерапия и облучение всех групп лимфатических узлов очень токсичны. Больные трудно переносят лечение из-за частых побочных реакций, включающих тошноту и рвоту, гипотиреоз, бесплодие, вторичные поражения костного мозга, в том числе острый лейкоз.
СХЕМЫ:
МОПП - мустаген, онковир (винкристин), прокарбазин, преднизолон. Применяют по крайней мере, на протяжении 6 циклов плюс 2 дополнительных цикла после достижения полной ремиссии.
АБВД - адриамицин (доксрубицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин. Эта схема высокоэффективна у больных с рецидивами. При комбинированной химиотерапии чаще используют схему АБВД.
МВПП (аналогична схеме МОПП, онковин заменен винбластином в дозе 6 мг/м2).
Если терапия не эффективна или в течение года после достижения ремиссии возникает рецидив то больному проводят более мощную терапию - DexaBEAM: где Деха - дексаметазон, В - BCNU, Е - этапизид, А - араце (цитозар), М- мелфолан. Проводят 2 курса. Если получают эффект, то проводят забор аутологичного костного мозга, или стволовых клеток крови, и делают такому больному аутотрансплантацию. В противном случае наблюдается плохой исход.
НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ (ЛИМФОСАРКОМА).
ЭТИОЛОГИЯ. Лимфосаркома (особенно с поражением ЦНС) характерна для больных СПИДом и пациентов, получавших иммунодепресанты (например, после пересадки почки или сердца). Для клеток лимфосаркомы обычны цитогенетические аномалии (например, хромосомные транслокации). Вирус Эпштейн-Барра связан также с развитием лимфом Беркетта. Вирус способствует мутации. В Японии есть эндемические очаги, где распространена Т-клеточная лимфома, и показано что за возникновение этой лимфомы ответственен вирус НTV -1. Чаще заболевают пациенты, страдающие иммунокомплексной патологией.
КЛАССИФИКАЦИЯ В ЗАВИМОСТИ ОТ МОРФОЛОГИИ.
Лимфома низкой степени злокачественности. Зрелые лимфоциты, очень часто ограничены - фолликулярный тип роста.
мелкоклеточная лимфоцитарная
преимущественно фолликулярная с мелкими расщепленными ядрами
фолликулярная - смешанного типа (мелкие клетки с расщепленными ядрами и крупные клетки)
Лимфома средней степени злокачественности. Зрелые лимфоциты, но с интерстициальным типом роста, иногда это пролимфоциты
преимущественно фолликулярная крупноклеточная
диффузная мелкоклеточная с расщепленными ядрами
диффузная смешанная (мелко - и крупноклеточная)
диффузная крупноклеточная
Лимфома высокой степени злокачественности. Преобладают лимфобласты.
крупноклеточная
лимфобластная с изогнутыми ядрами
мелкоклеточная с нерасщепленными ядрами (Беркетта).
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТАКАЯ ЖЕ, КАК ПРИ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗЕ.
КЛИНИКА.
Большинство случаев имеет бессимптомное течение. 20% больных беспокоят лихорадка, потеря веса и ночной пот. У больных с медленно и длительно развивающимися лимфомами единственным симптомом предшествующим правильной диагностике, может быть изнуряющая аденопатия, хотя чаще встречается постоянное увеличение лимфатических узлов. При поражении лимфомой желудка, легких, костей возникают характерные симптомы.
Признаком лимфомы является грибовидный микоз - поражение кожи лимфомой, что ведет к появлению корок на коже.
В клиническом анализе крови нет ничего особенного в начальных стадиях заболевания (может быть незначительный лейкоцитоз и небольшое ускорение СОЭ).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Проводится с теми же заболеваниями, что и при лимфогранулематозе. Основной критерий диагноза - морфологическое и гистологическое исследование.
ЛЕЧЕНИЕ.
Во многом зависит от морфологического варианта. Лечение обычно комбинированное. Чаще применяют облучение и химиотерапию после биопсии.
Облучение. Должно быть, направлено на пораженную область (в дозе 40 Гр.). В облучаемое поле необходимо включать дренирующие лимфатические сосуды и узлы.
при диссеминированной лимфоме облучение дает паллиативный эффект, а также усиливает действие химиотерапии.
Лучевая терапия ускоренными электронами нашла применение в лечении лимфом кожи (например, при начальных стадиях грибовидного микоза).
Химиотерапия.
Схема СНОР - С- циклофосфан, Н - адриамицин, О - онковир, Р - преднизолон. Или СНОР с добавление рубромицина.
Если появляется рецидив или лечение не дает эффекта то проводят DexaBEAM. Желательно закрепить эффект трансплантацией.
Если появляется рецидив или лечение не дает эффекта, то проводят DexaBEAM. Эффект желательно закрепить трансплантацией.
bukvasha.ru
Лимфомы кожи относятся к наиболее тяжелым онкологическим заболеваниям кожи, основу которых составляет злокачественная, моноклональная пролиферация лимфоидной ткани, ассоциированной с кожей или аффинной к ней.
Злокачественные лимфопролиферативные процессы в коже могут возникать у больных лимфолейкозом или при системных лимфомах, и тогда они рассматриваются как вторичные по отношению к основному заболеванию. Группу ЗЛК составляют заболевания, которые возникают первично в коже и длительное время развиваются без поражения других органов и систем. На поздних стадиях развития возможно метастазирование ЗЛК во внутренние органы. В связи с этим определение локализации первичных очагов при лимфопролиферативных процессах нередко вызывает затруднение в клинической практике и является предметом совместных исследований гематологов, онкологов и дерматологов.
Классификации ЗЛК
Целесообразность выделения ЗЛК из общей группы системных заболеваний кроветворной и лимфоидной тканей основана на своеобразии гистогенеза, патогенеза, клинических особенностей и подходов к терапии этих заболеваний. Классификация ЗЛК является довольно трудной задачей. В течение многих лет ЗЛК входили в гематологические классификации системных заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани. При этом включались лишь некоторые из нозологических форм ЗЛК, в частности грибовидный и синдром Сезари. В основу этих классификаций положены особенности клеточного состава, который может быть гомологичен клеткам различных отделов лимфатического узла, а также характер клеточной пролиферации. Важным этапом в становлении современных представлений о лимфопролиферативных процессах явилась разработка Кильской классификации (1974 г.) с ее последующими модификациями, сыгравшей существенную роль в систематизации кожных лимфом (1988, 1992 гг.).
G.Burg и соавт. дополнили Кильскую классификацию большой группой лимфопролиферативных заболеваний кожи. Эта классификация достаточно полно отражала многообразие клинико-морфологических вариантов ЗЛК, которые в первую очередь были разделены на два больших класса: Т-клеточные лимфомы и В-клеточные лимфомы кожи. Ниже приводится Кильская классификация 1994 г.
Неходжкинские лимфомы, наблюдаемые в коже Т-клеточные
1. Лимфомы из клеток Т-предшественников
Т-лимфобластная лимфома/лейкемия
2. Лимфома из периферических Т-клеток
а) хроническая Т-клеточная лимфома/лейкемия
б) грибовидный микоз
в) синдром Сезари
г) педжетоидный ретикулез
– ограниченный
– диссеминированный
д) плеоморфная Т-клеточная лимфома
– HTLV-1 + лимфома
– мелкоклеточная
– из лимфоцитов среднего размера
– из крупноклеточных лимфоцитов
3. Ki-1 + иммунобластная Т-клеточная лимфома (CD30+)
4. Крупноклеточная анапластическая Ki-1 + лимфома
В-клеточные
1. Хроническая лимфоцитарная лейкемия
2. Лимфоплазмоцитоидная
3. Плазмоцитома
4. Центробластно-центроцитарная лимфома
5. Лимфома, ассоциированная с кожей (SALT)
6. Центроцитарная (из мантийных клеток)
7. Иммунобластная
8. Лимфома Беркитта
Редкие и родственные лимфопролиферативные заболевания
1. Гранулематозная складчатая кожа
2. Лимфоэпителиоидная лимфома Леннерта
3. Гранулема средней линии
4. Системный ангиоэндотелиоматоз (ангиотропная лимфома)
5. Лимфоматоидный гранулематоз Либова
6. Болезнь Кимура
7. Сиринголимфоидная гиперплазия с алопецией
8. Подкожные липотропные Т-клеточные лимфомы с массивной лимфаденопатией
9. Синус-гистиоцитоз Розаи-Дорфмана
Периферическая Т-клеточная ангиоиммунобластная (лимфаденопатия с диспротеинемией)
10. Т-клеточная лимфома, богатая В-клетками
11. Крупноклеточная лимфома с мультилобарными клетками
12. Сигма-TCR-лимфома
В течение двух последних десятилетий значительно расширились методические возможности диагностики лимфопролиферативных заболеваний за счет разработки и внедрения в практику новых методов исследования: морфоденситометрии лимфоцитов, иммунофенотипического и генотипического анализа, цитогенетических методов. Применение данных современных методов диагностики ЗЛК позволяет определить фенотип пролиферирующих лимфоцитов, уровень их дифференцировки или степени зрелости, а также наличие клонального опухолевого роста (для Т-лимфоцитов по переустройству структур Т-клеточного рецептора, для В-лимфоцитов по дефектной экспрессии тяжелых цепей иммуноглобулинов). На базе этих исследований были предложены новые классификации ЗЛК, основанные на суммарном анализе морфологических, иммунофенотипических и генотипических признаков пролиферирующих лимфоцитов.
Этиология и патогенез ЗЛК
Этиология и патогенез ЗЛК в настоящее время до конца не изучены. Установлена инициирующая роль некоторых факторов в развитии данных заболеваний.
В последние годы большинство исследователей развитие лимфопролиферативных заболеваний кожи связывают с ретровирусами (РНК-содержащими), которые могут быть носителями вирусного онкогена. Ключевым механизмом повреждения генома лимфоцитов такими вирусами является активация протоонкогенов – нормальных генов клеток, которая может происходить при транслокациях участков хромосом, амплификации генов, точечных мутациях.
В 1980 г. путем культивирования Т-лимфоцитов от больных Т-клеточным лейкозом впервые был выделен вирус Т-клеточного лейкоза человека типа 1 (HTLV-1). В настоящее время большинство исследователей рассматривают этот вирус в качестве основного этиологического фактора, инициирующего развитие Т-клеточных злокачественных лимфом кожи (ТЗЛК). Наряду с этим обсуждается роль других вирусов в развитии ЗЛК: вирус Эпштейна – Барр, простого герпеса 6-го типа.
Значительная роль в этиологии ЗЛК отводится влиянию на организм химических агентов, обладающих канцерогенными свойствами (a-хлорфенол, органические растворители, пестициды, некоторые металлы и медикаменты).
Воздействие на организм таких физических факторов, как инсоляция, ионизирующая радиация, оказывающих мутагенный эффект на лимфоидные клетки и супрессирующих иммунную систему, создает благоприятный фон для развития неоплазий, в том числе ЗЛК.
Таким образом, все перечисленные выше факторы – вирусные, химические и физические – могут приводить к появлению "генотравмированных" лимфоцитов с последующей моноклональной пролиферацией.
В настоящее время представление о патогенезе ЗЛК основано на новых данных, полученных с помощью методов иммунологии, иммуноморфологии и молекулярной биологии, раскрыты тонкие механизмы активации и пролиферации лимфоцитов в коже, их межклеточных взаимодействий с другими иммунокомпетентными клетками (эпителиальными и макрофагальными), а также факторы противоопухолевой защиты и иммуногенетический контроль этих процессов.
Центральное место в патогенезе ЗЛК принадлежит развитию иммунопатологических процессов в коже, главным из которых является неконтролируемая пролиферация клональных лимфоцитов. Полагают, что при длительном антигенном воздействии на кожу происходит повышенный приток лимфоцитов в зоны локализации антигена и их активация. Эти процессы сопровождаются продукцией медиаторов реакций гиперчувствительности и ряда цитокинов, часть из которых обладает способностью стимулировать пролиферативные реакции лимфоцитов в коже.
Т-лимфопролиферативные опухоли развиваются обычно в верхних слоях дермы и для них на ранних стадиях заболевания характерен экзоцитоз лимфоцитов в эпидермис вплоть до образования внутриэпидермальных микроабсцессов из Т-лимфоцитов (эпидермотропизм). В-лимфопролиферативные процессы возникают в глубоких слоях дермы, и не носят эпидермотропный характер. Установлено, что ТЗЛК обычно обусловлены пролиферацией лимфоцитов с Т-хелперным фенотипом, что связывают с тропностью вируса HTLV-1 к этим клеткам. Злокачественность пролиферирующих лимфоцитов подтверждается некоторыми фенотипическими признаками: потерей пан-антигенов, экспрессией антигенов незрелых лимфоцитов и специфических онкомаркеров, повышенной экспрессией антигена ядер пролиферирующих клеток и др.
Важную роль в патогенез ЗЛК играет нарушение механизмов лимфоэпителиального (лимфоэпидермального) взаимодействия, которое осуществляется с помощью системы цитокинов и адгезивных молекул. Часть из цитокинов, участвующих в этих процессах, нарабатывается лимфоцитами (лимфокины), другие – эпителиальными и макрофагальными клетками. В физиологических условиях происходит баланс продукции и функциональной активности цитокинов, участвующих в иммунологических реакциях кожи. При иммунопатологических процессах, которые лежат в основе лимфопролиферативных заболеваний, происходит дисгармония в этой системе и ведущую роль начинают играть цитокины, обладающие провоспалительным и пропролиферативным действием (ИЛ-1, отвечающий за дифференцировку лимфоцитов; ИЛ-2 – фактор Т-клеточного роста; ИЛ-4 и ИЛ-5, усиливающие приток в очаги поражения эозинофилов и их активацию и др.). Параллельно при развитии злокачественной лимфопролиферации в коже имеет место угнетение активности клеток противоопухолевой защиты: натуральных киллеров, лимфоцитотоксических лимфоцитов, дендритических клеток, в частности клеток Лангерганса, а также цитокинов – ннгибиторов опухолевого роста (ИЛ-7, ИЛ-15 и др.).
В последние годы внимание исследователей привлечено к изучению роли нарушений механизмов апоптоза в развитии злокачественной пролиферации клеток. Апоптоз – форма программированной физиологической гибели клетки, являющейся результатом реализации ее генетической программы. Апоптоз опосредует удаление пула нефункционирующих незрелых лимфоцитов, т.е. является эффективным способом удаления клеток с генетическими повреждениями. При подавлении апоптоза создаются условия для пролиферации клеток.
Таким образом, с учетом морфологического субстрата злокачественных лимфопролиферативных процессов в коже и реализующих их механизмов ЗЛК можно рассматривать как опухоли иммунной системы кожи, в которой при длительном иммунном напряжении возникают нарушения иммунорегуляторных процессов. По сути дела при развитии ЗЛК происходит иммунный конфликт между пролиферирущими лимфоцитами и иммунокомпетентными клетками, осуществляющими иммунный надзор.
Клиническая характеристика ЗЛК
Анализ структуры заболеваемости ЗЛК показывает, что мужчины болеют значительно чаще, чем женщины. Соотношение среди больных ЗЛК мужчин и женщин составляет 2:1. Более высокий уровень заболеваемости среди мужчин, вероятно, объясняется тем, что они чаще, чем женщины, контактируют с вредными проонкогенными факторами на производстве, бывают в местах повышенной радиации, а также их вредными привычками.
Больные ТЗЛК составляют 65% от общего числа больных ЗЛК, больные B-клеточной ЗЛК (ВЗЛК) – около 20%. Остальные лимфомы кожи, которые по клинико-морфологическим особенностям не могут быть отнесены ни к одной из указанных групп, относят к группе неклассифицированных.
ТЗЛК представляют собой гетерогенную группу заболеваний, обусловленных злокачественной пролиферацией Т-лимфоцитов, которая начинается в коже и по мере развития заболевания вовлекает в патологический процесс лимфатические узлы, периферическую кровь и внутренние органы.
Самым распространенным заболеванием в группе ТЗЛК является грибовидный микоз, доля которого составляет около 70%. Существует несколько клинических вариантов этого заболевания, описанных еще в ХIХ веке: классическая форма, или трехстадийная (Алибера – Базена), эритродермическая форма (Аллопо), ее лейкемический вариант – синдром Сезари и так называемая обезглавленная форма, проявляющаяся быстрым развитием опухолей.
Классическая форма грибовидного микоза характеризуется тремя стадиями развития: эритематозной, бляшечной и опухолевой.
Обычно процесс на коже начинается с зуда, жжения, покалывания кожи, легких ознобов. Зуд обычно является первым симптомом заболевания и может задолго предшествовать высыпаниям; обычно он носит интенсивный и постоянный характер.
В I стадии (средний возраст больных 43,7 года) превалируют пятна различного размера, характерного интенсивно-розового цвета с фиолетовым оттенком, округлых или овальных очертаний с относительно четкими границами, поверхностным отрубевидным или мелко-пластинчатым шелушением, локализующиеся на различных участках кожи, чаще на лице и туловище. Постепенно количество их увеличивается. Процесс может принять характер эритродермии (эритродермическая стадия). Наряду с эритематозными могут возникать элементы экземоподобного характера – везикулезные и папулезные. При распространенном процессе иногда увеличиваются периферические лимфатические узлы.
myunivercity.ru
