Санкт-Петербургская государственная педиатрическая академия
Кафедра детской хирургии
Реферат по теме:
«Заболевания прямой кишки»
Шляхов А.К.
628 гр.
Санкт-Петербург
2001 г
Геморрой– это одно из самых распространенных неинфекционных заболеваний человека. Распространенность геморроя полностью соотносится с частотой хронического запора. У значительного числа больных эти два заболевания сочетаются. Проявления запора, обычно начинаются первыми.
К геморрою относят все клинические проявления патологических изменений геморроидальных узлов (кровотечение, выпадение внутренних, тромбоз и набухание наружных узлов, некроз и гнойное расплавление их, и т. д.). Геморроем страдает в среднем 118 на 1000 взрослого населения, а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%. В лечении нуждается до 20% пациентов с патологией геморроидальных узлов. Ежегодно в России выполняется 4600 –4800 тысяч операций в год по поводу хронического геморроя.
Для развития геморроя имеет значение:
врожденная и приобретенная недостаточность венозной системы и застой в венах прямой кишки,
механические факторы (запор, малоактивный образ жизни, характер трудовой деятельности, беременности и пр.)
экзо- и эндогенные интоксикации (злоупотребление алкоголем, острой пищей и пр.),
инфекционные агенты (флебит геморроидальных вен, колит, криптогенная инфекция).
Значение могут иметь и другие факторы.
Раньше или позже, увеличение геморроидальных узлов появляется у большинства людей. Возможно с возрастом уменьшается прочность связи слизистой оболочки анального канала с его стенками и поэтому появляется выпадение узлов. В тех случаях, когда умеренное увеличение геморроидальных узлов определяется только при осмотре, жалобы отсутствуют – такое состояние считают бессимптомным геморроем и заболеванием не считают.
^ Развитие заболевания.
Геморрой часто начинается с периода предвестников. Появляются неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, некоторое затруднение во время дефекации. Этот период длится – от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем появляются кровотечения при дефекации различной интенсивности - от следов крови на каловых массах до массивных кровотечений. В некоторых случаях, при длительно существующем геморрое, может развиться анемия, требующая лечения. Помимо кровотечения частой жалобой является выпадение внутренних геморроидальных узлов.
У заболевания выделяют 2 стадии: острую (обострение) и хроническую. В хронической стадии проявления болезни минимальны, больные сохраняют трудоспособность, применение простых мер позволяет периодически полностью забыть о болезни. В острой стадии нередко требуется госпитализация, при адекватном лечении воспаление стихает и заболевание вновь переходит в хроническую стадию.
Выделяют следующие формы геморроя.
^ Хронический геморрой.
Основными проявлениями являются эпизодические кровотечения, чаще при опорожнении кишечника. Цвет крови как правило алый, в виде “брызг” при натуживании или нескольких капель, в конце дефекации. Возможно выделение темной крови и сгустков, если кровь осталась в прямой кишке после предыдущей дефекации. Кровотечения являются обычно первыми признаками этого заболевания, через 5-8 лет появляется выпадение геморроидальных узлов. Сначала при дефекации, затем при кашле и чихании, натуживании, без всякого напряжения. В первое время больному удается легко их вправлять, только волевым сокращением. Со временем тонус мышц снижается и узлы приходится вправлять рукой.
Различают три стадии выпадения:
I стадия узлы выходят из заднего прохода во время дефекации и самостоятельно вправляются,
II стадия характеризуется необходимостью вправления выпадающих узлов,
III стадия узлы выпадают при малейшей физической нагрузке.
Часто течение заболевания принимает волнообразную форму с периодическими обострениями и улучшениями, что характерно для хронического рецидивирующего геморроя.
Лечение.
Лечение, при отказе от хирургического вмешательства состоит в профилактике развития осложнений – ущемления и тромбоза узлов.
^ Геморрой с частыми кровотечениями
Название “геморрой” переводится как кровотечение. Действительно у значительного числа больных это основная жалоба. Основным в лечении этой группы больных является то, что обязательно полноценное обследование. Под маской “кровотечение из прямой кишки”, могут скрываться очень серьезные заболевания. Только убедившись, что нет другого источника кровотечения (выполняют ректороманоскопию и по показаниям фиброколоноскопию), проводят лечение геморроя.
^ Острый геморрой
(Ущемленный геморрой, тромбоз геморроидальных узлов)
Тромбоз геморроидальных узлов проявляется болями в области заднего прохода, увеличением и уплотнением геморроидальных узлов.
Выделяют три степени тяжести острого геморроя.
При I степени наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, располагаются ниже зубчатой линии. При пальпации они болезненны. Перианальная кожа слегка гиперемирована. Характерными жалобами являются чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации.
^ При II степени наблюдаются более выраженный отек большей части перианальной области, гиперемия. Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко, болезненны. Больные жалуются на сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя.
^ При III степени вся окружность заднего прохода занята “воспалительной опухолью”. Пальпация узлов очень болезненна. В области заднего прохода видны багровые или синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, покрытые фибриновыми пленками. При отсутствии современного лечения может наступить некроз узлов. Слизистая оболочка, покрывающая их, изъязвляется, появляются участки черного цвета с налетом фибрина. В запущенных случаях может развиться парапроктит (тяжелое гнойное осложнение).
Лечение.
Геморрой в начальных стадиях подлежит консервативному лечению. Лечение должно включать:
Местное лечение
Уменьшение болевого синдрома (Ненаркотические анальгетики)
снятие спазма анального сфинктера (Изокерит)
Разрешение явлений томбоза (Венобене, Гельпан, Гепатромбин)
Противовоспалительные препараты в фазе активного воспаления (Ауробин, Проктоседил, Ультрапрокт, Пастеризан - форте, после уменьшения воспаления применяют Дибунол)
Кровоостонавливающие препараты (Берипласт ХС, Феракрил)
Общее лечение
Регуляцию частоты дефекации (1 – 2 раза в день)
Нормализацию консистенции кала (каловые массы не должны быть чрезмерно плотными или напротив жидкими, предпочтительно в виде “мягкой колбаски”). Регуляция акта дефекации и консистенции кала путем назначения соответствующей диеты, содержащей продукты, обладающие послабляющим действием, в том числе овощи и фрукты.
При запора назначаются гидрофильные коллоиды (удерживают воду и размягчают кишечное содержимое): Отруби, метилцелюлозу, ламинарид, льняное семя, файберлакс.
При учащенном стуле: гастролит, регидрон
Лечение хронической венозной недостаточности
(Венорутон, Троксевазин, Гливенол, Детралекс, Цикло 3 форт)
Гигиенический режим
Использование восходящего душа или обмывание области заднего прохода после дефекации.
При лечении в ранние сроки от момента заболевания – выздоровление наступает значительно быстрее и может быт проведено амбулаторно (без госпитализации в стационар). В каждом случае схему вашего лечения необходимо обсудить с врачом.
^ Анальная трещина является одной из наиболее частых причин появления боли в анальной области. Женщины чаще подвержены этому заболеванию. Более трети больных обращаются в возрасте 18-50 лет, хотя заболевание может наблюдаться в любом возрасте.
Анальная трещина имеет вид линейного или трапециевидной формы дефекта слизистой анального канала длиной около 2 см. В 90% анальная трещина расположена по средней линии на задней стенке заднепроходного канала.
Острая (свежая) трещина имеет вид щели с гладкими, ровными краями, дном ее является мышечная ткань анального сфинктера. Со временем дно и края трещины покрываются грануляциями (молодой тканью). При длительном существовании заболевания образуется грубая рубцовая ткань, края трещины утолщаются. У наружного края трещины формируется утолщенная складка - "сторожевой бугорок". Так формируется хроническая анальная трещина.
Причины образования анальной трещины различны и наиболее частыми являются:
Травмирование слизистой анального канала плотными каловыми массами или инородными телами.
Тромбоз геморроидальных узлов.
Проявления анальной трещины достаточно характерны. Первым признаком заболевания является боль в области заднего прохода. Боль во время дефекации характерна для острых трещин, а после дефекации - для хронических. Боль иногда очень сильная, "до крика". Интенсивные боли иногда заставляют больных сознательно задерживать дефекацию, результатом этого является развитие запоров. В редких случаях, при длительно существующей анальной трещине, боль отсутствует. Боль может отдавать в крестец и промежность, вызывать затруднение мочеиспускания, нарушение менструального цикла, провоцировать приступы стенокардии.
Раздражение нервных окончаний поврежденной слизистой оболочки при длительном существовании трещин вызывает резкие болевые ощущения и как следствие спазм сфинктеров заднего прохода. Выраженный спазм этих мышц, наступающий после дефекации, может длиться часами, вплоть до следующей дефекации. В этих случаях создается порочный круг - анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, боль ведет к спазму сфинктера, спазм усиливает боль. Спазм анального сфинктера является вторым характерным признак этого заболевания.
Наличие дефекта слизистой анального канала приводит к травмированию каловыми массами легко ранимых мышечной ткани и грануляций, что сопровождается кровотечением. Выделение крови из ануса третий признак анальной трещины. Характерно скудное выделение крови во время дефекации (линейные помарки крови на каловых массах или несколько капель на туалетной бумаге). Обильное кровотечение наблюдается только при других заболеваниях - геморрое, опухолях т. д.
Таким образом, для анальной трещины характерна триада симптомов: боль во время или после дефекации, спазм сфинктера, скудные кровянистые выделения из ануса. Выделяют две клинические формы заболевания.
Острую анальную трещину
Хроническую анальную трещину
Острая анальная трещина
Жалобы на боль, обычно внезапную в начале дефекации часто после плотного кала или поноса иногда ощущение жжения. Существенной особенностью является связь боли с дефекацией. Продолжительность боли в течение нескольких часов после дефекации нередко с болезненным спазмом анального сфинктера. Часто наблюдаются запоры.
Хроническая анальная трещина
Если острую анальную трещину не лечить, в течение нескольких недель она переходит в хроническую форму. Боль становится менее интенсивной. Часто появляются жалобы на мокнутие в анальной области, значительный зуд с перианальной экземой, незначительные кровянистые выделения при дефекации. Хроническая анальная трещина отличается по виду от острой трещины: края подрытые, утолщенные, рубцово изменены, дно трещины чистое, нередко через трещину становятся различимыми мышечные волокна анального сфинктера. Часто у дистального края формируется специфическая складка "сторожевой бугорок".
Лечение.
Консервативное лечение эффективно у 65-70 % больных. Без хирургического вмешательства удается достигнуть излечения преимущественно при острых трещинах или хронических при отсутствии признаков рубцового перерождения (грубые каллезные края, сторожевой бугорок).
Лечение анальных трещин, направлено в первую очередь на снятие боли и спазма анального сфинктера. Последующим лечением добиваются нормализации стула и заживление самой трещины.
Лечение в амбулаторных условиях проводят следующим образом. Утром, до естественной дефекации сделать очистительную клизму (800 мл воды комнатной температуры). После того как очистится прямая кишка, в течение 10 минут делать сидячую ванночку (в таз налить теплой воды и добавить перманганата калия до розового окрашивания). Анальную область высушить. В прямую кишку вводят свечку с белладонной. Вечером процедуру повторяют. При сильных болях допустимо применение ненаркотических анальгетиков. После уменьшения боли, на 3-4 неделе лечения хороший эффект дают мазевые микроклизмы.
Лечение требует большого упорства. Необходимо диетой (кисломолочного и растительного характера, с исключением острых, соленых, горьких блюд и раздражающих приправ, а также алкогольных напитков, включая пиво) и режимом отрегулировать работу кишечника - стул 1 раз в сутки, "мягкой колбаской". Такое лечение продолжают около 4 -5 недель.Такое лечение позволяет значительно уменьшить болевые ощущения в течение 1 недели, но полное заживление наступает значительно позже - через 1 - 2 месяца при настойчивом лечении.
^ Рак толстой кишки - злокачественная эпителиальная опухоль, поражающая чаще дистальные отделы толстой кишки. Длительное время может протекать бессимптомно, и лишь на относительно поздних стадиях появляются признаки кишечного кровотечения, запоры, а также боль в животе разной интенсивности.
Эпидемиология
Новообразования толстой и прямой кишки наиболее часто встречаются в экономически развитых странах, что связано с особенностями питания, недостаточным содержанием в рационе растительной клетчатки и шлаков.
^ Этиология и патогенез
Установлена прямая связь между содержанием в пищевом рационе жиров и животных белков и уровнем заболеваемости раком толстой кишки. Эта связь опосредуется через бактериальную флору толстой кишки, которая при избыточном питании жирами и животными белками продуцирует канцерогенные вещества. Установлено также, что можно добиться уменьшения продукции этих веществ путем активации фермента бензпиренгидроксилазы, вырабатываемого в тонкой кишке. Активность фермента повышает ряд продуктов (репа, капуста), а также антиоксиданты (витамины Е, С и др.). Торможению канцерогенеза способствует также употребление продуктов, содержащих повышенное количество клетчатки (пектин, лигнин, отруби). Эффект достигается в основном уменьшением концентрации канцерогенов за счет увеличения объема кишечного содержимого.
К факторам риска относятся и хронические воспалительные заболевания кишечника - неспецифический язвенный колит, гранулематозный колит, а также полипы толстой кишки, особенно семейный полипоз.
Классификация
Обычно выделяют две макроскопические формы рака: экзофитно- и эндофитнорастущие опухоли. Экзофитные опухоли могут быть узловыми, полиповидными и ворсиноподобными. Среди эндофитных выделяют блюдцеобразную, инфильтративную и стриктурирующую опухоль.
Принципы выделения 4 стадий рака ободочной и прямой кишки аналогичны таковым при раке желудка.
В зависимости от гистологической картины выделяют аденокарциному, перстневидноклеточный рак, недифференцированный рак.
^ Ранняя диагностика
В ранней диагностике новообразований прямой и толстой кишки большую роль играют профилактические проктологические обследования и исследования кала на скрытую кровь. Многие больные ошибочно объясняют проктологическую симптоматику имевшимися у них в прошлом геморроем, колитом и другими заболеваниями.
Проктологическое обследование позволяет выявлять у 5% из них аденоматозные полипы и у 0,1% - раки на разной стадии развития. Наряду с исследованием кала на скрытую кровь и ректороманоскопией в проктологическое обследование по показаниям включается ирригоскопия и колоноскопия.
Ирригоскопия проводиться при наличии явных симптомов заболевания толстой кишки, особенно у лиц старше 40 лет, больным с высокой семейной заболеваемостью раком толстой кишки, а также ранее получавшим лечение по поводу аденоматозных полипов. Кроме ирригоскопии, проводиться колоноскопия, так как полипы и раки менее 5 мм в диаметре, как правило, во время ирригоскопии не выявляются. Ценность колоноскопии определяется и возможностью дополнения осмотра гистологическим исследованием участков, подозрительных на очаговое поражение кишки.
У лиц старше 40 лет проктологическое исследование должно повторяться каждые 3 года.
Особую онкологическую настороженность необходимо проявлять больным с высоким риском развития рака, страдающим неспецифическим язвенным колитом с длительностью болезни свыше 5-7 лет, а также диффузным семейным полипозом. Им необходимо проводить ректороманоскопию не реже 2 раз в год и ежегодно колоноскопию.
К сожалению некоторые больные попадают впервые к врачу с картиной относительно далеко зашедшего рака толстой кишки. Наиболее часто у них выявляют боль в животе, нарушение функции кишки, (в частности, запоры), кишечные кровотечения. Для опухолей правой половины ободочной кишки чаще характерен экзофитный рост, и заболевание может длительно протекать с адинамией, похудением и анемией. Для опухолей левой половины ободочной кишки характерен чаще инфильтрирующий рост, приводящий к циркулярному сужению. Основными симптомами являются признаки кишечной непроходимости разной выраженности и кишечные кровотечения. Опухоль ободочной кишки на этой стадии можно пальпировать у 20-40% больных.
Лечение
Вопросы лечения больных карциномой толстой кишки обсуждаются совместно с хирургом-колопроктологом.
У большинства больных, успешно перенесших операцию, в последующем остаются нарушения функций кишечника. Они объясняются или нарушениями моторики, или спаечным процессом, или нарушением функции колостомы. Больных обычно беспокоят нарушения стула, боль (часто довольно значительная) в животе, вздутия, урчание, переливание в нем. Обменные нарушения ограничиваются обычно снижением массы тела при длительной диарее.
Принципы лечения в подобных случаях остаются теми же, что и при оказании помощи больным хроническим колитом, функциональными расстройствами толстой кишки. Особенности отмечаются при лечении больных с колостомой, функция которой во многом определяется режимом питания.
При упорной диарее рекомендуются курсы антибактериальной терапии, вяжущие, адсорбенты, регуляторы моторики. При запорах и плохом отхождении кала через колостому целесообразно применение церукала и пшеничных отрубей.
При резких нарушениях функции колостомы больных направляют в хирургическое отделение для проведения специального обследования, так как возможны сужение колостомы и другие формы ее патологии
В современной онкологии на первый план выходит проблема выявления и лечения доброкачественных предраковых новообразований, особенно таких, которые в течение многих месяцев и лет могут протекать абсолютно бессимптомно и выявляются либо случайно, либо при скрининге. Учитывая, что в странах с большими территориями и населением, к которым относится Россия, массовый скрининг опухолей толстой кишки (с обязательной кишечной эндоскопией и тестами на скрытую кровь в кале) практически невозможен, приходится уповать на внимательное отношение к своему здоровью. Каждый человек по достижении 50 лет должен подвергнуться колоноскопии. В наше время, когда проктологические и эндоскопические кабинеты имеются во всех крупных поликлиниках городов, врачи первого контакта просто обязаны направлять своих пожилых пациентов на это обследование, не дожидаясь появления жалоб на расстройство стула, патологические выделения из заднего прохода, боли в животе.
^ Образование полипов.
С одной стороны хронические соматические заболевания могут способствовать "старению" эпителия слизистой оболочки толстой кишки, разрастанию на слизистой этого органа доброкачественных новообразований (по аналогии со старческими кератомами на коже). С другой стороны, эпителиальные клетки слизистой оболочки толстой кишки в норме интенсивно регулярно обновляются (физиологический апоптоз), что, очевидно, способствует профилактике различных вредных воздействий, которые оказывают на слизистую толстой кишки многочисленные, в том числе канцерогенные, факторы внешней среды, в первую очередь, продукты метаболизма пищевых (в толстой кишке уже каловых) масс. Все это, а также многие еще невыясненные факторы являются причиной частого разрастания на слизистой толстой кишки различных по форме, размерам и гистологическому строению полипов. Среди этих факторов очень важное значение в последние годы придается генетической предрасположенности к опухолям вообще и к полипам и раку толстой кишки в частности. Семейный раковый анамнез, наличие у кровных родственников полипов или других поражений толстой кишки, прошлые операции на толстой кишке - все это факторы высокого риска колоректального рака. В этих случаях колоноскопия обязательна в любом возрасте, т.е. при первом же обращении к проктологу.
Аденомы - самая частая форма полипов. Они морфологически делятся на:
- железистые (тубулярные),
- железисто-ворсинчатые (тубуло-виллезные)
- ворсинчатые (виллезные полипы или ворсинчатые опухоли).
Железистый полип обычно на длинной ножке с выраженной стромой и с правильно построенными железами. Переходная форма - железисто-ворсинчатый полип, у которого ножка меньше, поверхность не такая гладкая как у аденомы. Макроскопическое строение ворсинчатой опухоли весьма характерно, это довольно крупные мягкие образования, легко кровоточащие при дотрагивании. При колоноскопии опытный проктолог сразу может отличить аденому и ворсинчатую опухоль (часто встречающихся вместе) от, скажем, ювенильных полипов. Железистый полип обычно имеет ножку или выраженное основание, его размеры редко превышают 1 см в диаметре. Эпителий, выстилающий сами железы аденомы, характерен той или иной, чаще всего слабо выраженной, степенью клеточной дисплазии. Переход железистой аденомы в рак не превышает 1% случаев. Железисто-ворсинчатый полип макроскопически более дольчатый, более крупный по размерам, но резкой морфологической разницы между этими двумя формами нет, хотя степень дисплазии эпителия в таких полипах нарастает и значительно выражена почти в четверти всех железисто-ворсинчатых аденом (в железистых аденомах значительная дисплазия прослеживается не более чем в 8%). Так что эти полипы почти в 4 раза чаще переходят в рак. Ворсинчатая аденома (ворсинчатая опухоль) всегда крупнее - больше 1 см в диаметре, а в половине случаев достигает размеров 3 и более см. Поверхность такой аденомы напоминает ковер; при ощупывании (если она достигается пальцем) она мягкая "как пух". Ворсинчатая аденома - крайняя стадия одного процесса роста и увеличения степени дисплазии истинных железистых полипов толстой кишки. С усложнением морфологической структуры, т.е. уменьшением числа желез, нарастает процент выраженной дисплазии и в таких аденомах почти в 10 раз чаще обнаруживаются участки аденокарциномы, достигая 40% и более. Частота малигнизации нарастает, с увеличением ворсинчатых структур аденомы.
Железистые полипы толстой кишки (аденомы) являются предраковым поражением. С увеличением размеров аденом толстой кишки и усложнением их микроскопического строения (нарастанием ворсинчатых структур) растет потенциал их злокачественного превращения.
У детей и юношей в толстой кишке встречаются т.н. ювенильные полипы ("аденомы детского возраста", "ретенционные полипы"), которые впоследствии были обнаружены и у взрослых, и которые относятся к гамартомам, т.е. к опухолям, растущим из эмбриональных остатков тканей. В данном случае это мнение основано на том, что в ювенильном полипе избыточно развита строма, которая, возможно, является продолжением слизистой оболочки кишки. Ювенильные полипы чаще солитарные, размерами до 5 см., на длинных ножках, иногда гроздевидные, гладкие или дольчатые, покрыты блестящей слизистой оболочкой. Длинные ножки ювенильных полипов часто перекручиваются и некротизируются, так что полип может самостоятельно отторгаться, обычно с небольшим кровотечением. При гистологическом исследовании ювенильного полипа обнаруживаются кистозно расширенные железы, выстланные цилиндрическим эпителием без признаков дисплазии, хотя изредка публикуются отдельные наблюдения ювенильных полипов с участками аденомы.
Доброкачественные ювенильные полипы толстой кишки должны быть удалены и тщательно исследованы гистологически, чтобы исключить наличие в них аденоматозных элементов и признаков дисплазии.
^ Удаление полипов
Низкие полипы прямой кишки удаляют трансанально, а проксимально расположенные - через эндоскопы путем электрокоагуляции петлевым электродом, которым захватывают и пережимают ножку полипа. Крупные полипы удаляют по частям (кускование), помня об опасности взрыва кишечного газа и о возможной перфорации кишечной стенки при слишком глубоком ее ожоге. Эти манипуляции должен выполнять специально подготовленный эндоскопист или сам проктолог, владеющий не только диагностической, но и лечебной хирургической колоноскопией. Чаще всего при первой же колоноскопии обнаруживаются полипы, которые следует сразу же удалять. Биопсия полипов неадекватна, ибо в препарат может не попасть нижний край ножки (основания) полипа, который как раз и должен являться главным предметом гистологического исследования. Для определения степени малигнизации полипа необходимо исследовать не только его верхушку или "тело", а всю окружность его основания (ножки), и говорить о степени дисплазии или о неинвазивном раке в полипе можно только в том случае, если при микроскопии исследовано не меньше 2 мм здоровой ткани. Это важнейшее современное положение, ибо если после клинически полного удаления полипа патоморфолог определяет раковые клетки и комплексы в его основании, то эндоскопического удаления недостаточно и следует ставить вопрос о резекции кишки. После эндоскопического удаления полипов больших размеров (более 2 см) или множественных полипов (5 и больше) и ворсинчатых аденом любого размера необходима контрольная эндоскопия через год и если рецидива нет, то колоноскопию повторяют каждые 3-5 лет. Такой интервал принят большинством проктологов; по данным самых крупных рандомизированных исследований, вероятность обнаружения рака на месте удаленного полипа через 1 -3 года очень мала, даже если в эти сроки обнаруживается рецидив доброкачественной аденомы, что имеет место, в среднем, в 30% случаев. Достоверно установлено, что колоноскопия через 3 года после удаления аденоматозных полипов так же эффективна, как выполняемая через 1 и 3 года. Динамическая колоноскопия после удаления полипов толстой кишки - действенный путь снижения частоты рака этой локализации.
^ Остроконечные кондиломы (condyloma acuminata - греческий термин обозначающий “выпуклость”, “шишка”) - это образования розового цвета, в виде одиночного узелка или в форме множественных выростов по форме напоминающих цветную капусту или гребешок петуха. Эти образования обычно имеют выраженное узкое основание. Локализуются преимущественно на коже половых органов, рядом с анальным отверстием, межягодичной и паховых складках. Это заболевание протекает длительно, инфекционные осложнения наблюдаются часто, появляются обильные выделения с запахом, зудом и болевыми ощущениями.
Развитие этого заболевания связано с вирусами папилломы человека (ВПЧ). Более чем в 50% случаев заболевание передается при сексуальных контактах. Папилломавирусная инфекция гениталий и промежности (ПВИ) является одним из самых распространенных в мире заболеваний, передающихся половым путем. У гомосексуалистов передача инфекции отмечается в 5 – 10 раз чаще, чем у гетеросексуалов. Число инфицированных в мире за последнее десятилетие возросло более чем в 10 раз. Наиболее типичным проявлением папилломавирусной инфекции являются остроконечные кондиломы аногенитальной области. Частота этого заболевания в России. составляет 20- 21 случай на 100 000 населения.
Инфицирование вирусами папилломы человека не всегда приводит к развитию заболевания. Полагают, что развитие вирусной инфекции происходит на фоне изменений в иммунной системе организма. Клинические проявления возникают при наличии предрасполагающих факторов:
молодой возраст, возраст пациентов преимущественно от 17 до 33 лет, наиболее часто болеют в возрасте 20-24 года;
раннее начало сексуальной жизни;
высокая сексуальная активность, большое количество партнеров, частые половые контакты; анальный секс
наличие партнеров, имевших сексуальные контакты с больными аногенитальными кондиломами.
Больные остроконечными аногенитальными кондиломами должны знать, что они являются источником инфекции для половых партнеров. У 65% пациентов заболевание развивается в течение трех месяцев после полового контакта с инфицированным партнером. И на период лечения им необходимо соблюдать как минимум барьерный метод контрацепции (презерватив).
У женщин и мужчин папилломавирусная инфекция является предраспологающим фактором в возникновении злокачественных заболеваний гениталий.
Лечение аногенитальных остроконечных кондилом может быть оперативным или консервативным. При перианальных остроконечных кондиломах чаще используют оба метода. Первым этапом хирургически удаляется основной массив новообразования, последующее лечение включает применение витаминов (В, С, Е), адаптогены (настойка элеутерококка, китайского лимонника), синтетические иммуномодуляторы (декарис, пентоксил, метилурацил, ликопид ).
^ Методы лечения:
хирургические:
Лечение холодом (криодеструкция). Достоинством метода является возможность лечения обширных поражений. Побочными эффектами являются - боль во время обработки, образования эрозий и язв, возникновение гиперпигментации(потемнения) кожи.
Коагуляция с использованием электрохирургических инструментов или лазера (дым может быть потенциально опасен для врача, доказан высокий риск заражения ВПЧ хирурга через дым, возникающий при испарении тканей)
Хирургическое иссечение наиболее эффективно и имеет самую низкую частоту рецидива. Излечивается 63-91 % пациентов.
местное медикаментозное лечение
Подофиллин (podophyllin). Смола, полученная из растений, и оказывающая цитотоксическое действие. Обычно применяются 10 – 25% раствор в амбулаторных условиях 1 – 2 раза в неделю на протяжении максимум 5 нед.
Подофиллотоксин (podophyllotoxin) – наиболее активное вещество в составе подофилина. Является действующим веществом препарата “Кондилин” (0, 5% раствор подофиллотоксина в 96% спирте). Применяют также 20% мазь.
МАЗЬ Оксолиновая 3% (unguentum oxolini 3%). Обладает вируцидной активностью. Для удаления остроконечных кондилом. наносят на них 3% мазь 2-3 раза в день в течение от 2 недель до 2 месясев. Сверху накладывают вощеную бумагу.
Ферезол представляет собой смесь фенола (60%) и трикрезола (40%). Обработку кондилом производят с перерывом в 1 неделю
Солкодерм (препарат фирмы СОЛКО БАЗЕЛЬ АГ Швейцария) - кератолитическое, некротизирующее средство. Солкодерм является смесью органических и неорганических кислот и оказывает коагулирующий эффект на измененные ткани. Обработка кондилом солкодермом производится с помощью специального аппликатора, позволяющего наносить препарат локально на образование, не допуская его распространения на окружающие ткани. Процедура безболезненна. Перерыв между сеансами может составить 1-4 недели, струп отпадает на 3-5-е сутки.
Трихлоруксусная кислота в концентрации 80 – 90% является слабым деструктивным химическим препаратом, который вызывает образование локального некроза. Рекомендуется при слабовыраженном процессе и беременности.
www.ronl.ru
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая академия
Кафедра детской хирургии
Реферат по теме:
«Заболевания прямой кишки»
Шляхов А.К.
628 гр.
Санкт-Петербург
2001 г
Геморрой– это одно из самых распространенных неинфекционных заболеваний человека. Распространенность геморроя полностью соотносится с частотой хронического запора. У значительного числа больных эти два заболевания сочетаются. Проявления запора, обычно начинаются первыми.
К геморрою относят все клинические проявления патологических изменений геморроидальных узлов (кровотечение, выпадение внутренних, тромбоз и набухание наружных узлов, некроз и гнойное расплавление их, и т. д.). Геморроем страдает в среднем 118 на 1000 взрослого населения, а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%. В лечении нуждается до 20% пациентов с патологией геморроидальных узлов. Ежегодно в России выполняется 4600 –4800 тысяч операций в год по поводу хронического геморроя.
Для развития геморроя имеет значение:
врожденная и приобретенная недостаточность венозной системы и застой в венах прямой кишки,
механические факторы (запор, малоактивный образ жизни, характер трудовой деятельности, беременности и пр.)
экзо- и эндогенные интоксикации (злоупотребление алкоголем, острой пищей и пр.),
инфекционные агенты (флебит геморроидальных вен, колит, криптогенная инфекция).
Значение могут иметь и другие факторы.
Раньше или позже, увеличение геморроидальных узлов появляется у большинства людей. Возможно с возрастом уменьшается прочность связи слизистой оболочки анального канала с его стенками и поэтому появляется выпадение узлов. В тех случаях, когда умеренное увеличение геморроидальных узлов определяется только при осмотре, жалобы отсутствуют – такое состояние считают бессимптомным геморроем и заболеванием не считают.
Развитие заболевания.
Геморрой часто начинается с периода предвестников. Появляются неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, некоторое затруднение во время дефекации. Этот период длится – от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем появляются кровотечения при дефекации различной интенсивности - от следов крови на каловых массах до массивных кровотечений. В некоторых случаях, при длительно существующем геморрое, может развиться анемия, требующая лечения. Помимо кровотечения частой жалобой является выпадение внутренних геморроидальных узлов.
У заболевания выделяют 2 стадии: острую (обострение) и хроническую. В хронической стадии проявления болезни минимальны, больные сохраняют трудоспособность, применение простых мер позволяет периодически полностью забыть о болезни. В острой стадии нередко требуется госпитализация, при адекватном лечении воспаление стихает и заболевание вновь переходит в хроническую стадию.
Выделяют следующие формы геморроя.
Хронический геморрой.
Основными проявлениями являются эпизодические кровотечения, чаще при опорожнении кишечника. Цвет крови как правило алый, в виде “брызг” при натуживании или нескольких капель, в конце дефекации. Возможно выделение темной крови и сгустков, если кровь осталась в прямой кишке после предыдущей дефекации. Кровотечения являются обычно первыми признаками этого заболевания, через 5-8 лет появляется выпадение геморроидальных узлов. Сначала при дефекации, затем при кашле и чихании, натуживании, без всякого напряжения. В первое время больному удается легко их вправлять, только волевым сокращением. Со временем тонус мышц снижается и узлы приходится вправлять рукой.
Различают три стадии выпадения:
I стадия узлы выходят из заднего прохода во время дефекации и самостоятельно вправляются,
II стадия характеризуется необходимостью вправления выпадающих узлов,
III стадия узлы выпадают при малейшей физической нагрузке.
Часто течение заболевания принимает волнообразную форму с периодическими обострениями и улучшениями, что характерно для хронического рецидивирующего геморроя.
Лечение.
Лечение, при отказе от хирургического вмешательства состоит в профилактике развития осложнений – ущемления и тромбоза узлов.
Геморрой с частыми кровотечениями
Название “геморрой” переводится как кровотечение. Действительно у значительного числа больных это основная жалоба. Основным в лечении этой группы больных является то, что обязательно полноценное обследование. Под маской “кровотечение из прямой кишки”, могут скрываться очень серьезные заболевания. Только убедившись, что нет другого источника кровотечения (выполняют ректороманоскопию и по показаниям фиброколоноскопию), проводят лечение геморроя.
Острый геморрой
(Ущемленный геморрой, тромбоз геморроидальных узлов)
Тромбоз геморроидальных узлов проявляется болями в области заднего прохода, увеличением и уплотнением геморроидальных узлов.
Выделяют три степени тяжести острого геморроя.
При I степени наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, располагаются ниже зубчатой линии. При пальпации они болезненны. Перианальная кожа слегка гиперемирована. Характерными жалобами являются чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации.
При II степени наблюдаются более выраженный отек большей части перианальной области, гиперемия. Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко, болезненны. Больные жалуются на сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя.
При III степени вся окружность заднего прохода занята “воспалительной опухолью”. Пальпация узлов очень болезненна. В области заднего прохода видны багровые или синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, покрытые фибриновыми пленками. При отсутствии современного лечения может наступить некроз узлов. Слизистая оболочка, покрывающая их, изъязвляется, появляются участки черного цвета с налетом фибрина. В запущенных случаях может развиться парапроктит (тяжелое гнойное осложнение).
Лечение.
Геморрой в начальных стадиях подлежит консервативному лечению. Лечение должно включать:
Местное лечение
Уменьшение болевого синдрома (Ненаркотические анальгетики)
снятие спазма анального сфинктера (Изокерит)
Разрешение явлений томбоза (Венобене, Гельпан, Гепатромбин)
Противовоспалительные препараты в фазе активного воспаления (Ауробин, Проктоседил, Ультрапрокт, Пастеризан - форте, после уменьшения воспаления применяют Дибунол)
Кровоостонавливающие препараты (Берипласт ХС, Феракрил)
Общее лечение
Регуляцию частоты дефекации (1 – 2 раза в день)
Нормализацию консистенции кала (каловые массы не должны быть чрезмерно плотными или напротив жидкими, предпочтительно в виде “мягкой колбаски”). Регуляция акта дефекации и консистенции кала путем назначения соответствующей диеты, содержащей продукты, обладающие послабляющим действием, в том числе овощи и фрукты.
При запора назначаются гидрофильные коллоиды (удерживают воду и размягчают кишечное содержимое): Отруби, метилцелюлозу, ламинарид, льняное семя, файберлакс.
При учащенном стуле: гастролит, регидрон
Лечение хронической венозной недостаточности
(Венорутон, Троксевазин, Гливенол, Детралекс, Цикло 3 форт)
Гигиенический режим
Использование восходящего душа или обмывание области заднего прохода после дефекации.
При лечении в ранние сроки от момента заболевания – выздоровление наступает значительно быстрее и может быт проведено амбулаторно (без госпитализации в стационар). В каждом случае схему вашего лечения необходимо обсудить с врачом.
Анальная трещина является одной из наиболее частых причин появления боли в анальной области. Женщины чаще подвержены этому заболеванию. Более трети больных обращаются в возрасте 18-50 лет, хотя заболевание может наблюдаться в любом возрасте.
Анальная трещина имеет вид линейного или трапециевидной формы дефекта слизистой анального канала длиной около 2 см. В 90% анальная трещина расположена по средней линии на задней стенке заднепроходного канала.
Острая (свежая) трещина имеет вид щели с гладкими, ровными краями, дном ее является мышечная ткань анального сфинктера. Со временем дно и края трещины покрываются грануляциями (молодой тканью). При длительном существовании заболевания образуется грубая рубцовая ткань, края трещины утолщаются. У наружного края трещины формируется утолщенная складка - "сторожевой бугорок". Так формируется хроническая анальная трещина.
Причины образования анальной трещины различны и наиболее частыми являются:
Травмирование слизистой анального канала плотными каловыми массами или инородными телами.
Тромбоз геморроидальных узлов.
Проявления анальной трещины достаточно характерны. Первым признаком заболевания является боль в области заднего прохода. Боль во время дефекации характерна для острых трещин, а после дефекации - для хронических. Боль иногда очень сильная, "до крика". Интенсивные боли иногда заставляют больных сознательно задерживать дефекацию, результатом этого является развитие запоров. В редких случаях, при длительно существующей анальной трещине, боль отсутствует. Боль может отдавать в крестец и промежность, вызывать затруднение мочеиспускания, нарушение менструального цикла, провоцировать приступы стенокардии.
Раздражение нервных окончаний поврежденной слизистой оболочки при длительном существовании трещин вызывает резкие болевые ощущения и как следствие спазм сфинктеров заднего прохода. Выраженный спазм этих мышц, наступающий после дефекации, может длиться часами, вплоть до следующей дефекации. В этих случаях создается порочный круг - анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, боль ведет к спазму сфинктера, спазм усиливает боль. Спазм анального сфинктера является вторым характерным признак этого заболевания.
Наличие дефекта слизистой анального канала приводит к травмированию каловыми массами легко ранимых мышечной ткани и грануляций, что сопровождается кровотечением. Выделение крови из ануса третий признак анальной трещины. Характерно скудное выделение крови во время дефекации (линейные помарки крови на каловых массах или несколько капель на туалетной бумаге). Обильное кровотечение наблюдается только при других заболеваниях - геморрое, опухолях т. д.
Таким образом, для анальной трещины характерна триада симптомов: боль во время или после дефекации, спазм сфинктера, скудные кровянистые выделения из ануса. Выделяют две клинические формы заболевания.
Острая анальная трещина
Жалобы на боль, обычно внезапную в начале дефекации часто после плотного кала или поноса иногда ощущение жжения. Существенной особенностью является связь боли с дефекацией. Продолжительность боли в течение нескольких часов после дефекации нередко с болезненным спазмом анального сфинктера. Часто наблюдаются запоры.
Хроническая анальная трещина
Если острую анальную трещину не лечить, в течение нескольких недель она переходит в хроническую форму. Боль становится менее интенсивной. Часто появляются жалобы на мокнутие в анальной области, значительный зуд с перианальной экземой, незначительные кровянистые выделения при дефекации. Хроническая анальная трещина отличается по виду от острой трещины: края подрытые, утолщенные, рубцово изменены, дно трещины чистое, нередко через трещину становятся различимыми мышечные волокна анального сфинктера. Часто у дистального края формируется специфическая складка "сторожевой бугорок".
Лечение.
Консервативное лечение эффективно у 65-70 % больных. Без хирургического вмешательства удается достигнуть излечения преимущественно при острых трещинах или хронических при отсутствии признаков рубцового перерождения (грубые каллезные края, сторожевой бугорок).
Лечение анальных трещин, направлено в первую очередь на снятие боли и спазма анального сфинктера. Последующим лечением добиваются нормализации стула и заживление самой трещины.
Лечение в амбулаторных условиях проводят следующим образом. Утром, до естественной дефекации сделать очистительную клизму (800 мл воды комнатной температуры). После того как очистится прямая кишка, в течение 10 минут делать сидячую ванночку (в таз налить теплой воды и добавить перманганата калия до розового окрашивания). Анальную область высушить. В прямую кишку вводят свечку с белладонной. Вечером процедуру повторяют. При сильных болях допустимо применение ненаркотических анальгетиков. После уменьшения боли, на 3-4 неделе лечения хороший эффект дают мазевые микроклизмы.
Лечение требует большого упорства. Необходимо диетой (кисломолочного и растительного характера, с исключением острых, соленых, горьких блюд и раздражающих приправ, а также алкогольных напитков, включая пиво) и режимом отрегулировать работу кишечника - стул 1 раз в сутки, "мягкой колбаской". Такое лечение продолжают около 4 -5 недель. Такое лечение позволяет значительно уменьшить болевые ощущения в течение 1 недели, но полное заживление наступает значительно позже - через 1 - 2 месяца при настойчивом лечении.
Рак толстой кишки - злокачественная эпителиальная опухоль, поражающая чаще дистальные отделы толстой кишки. Длительное время может протекать бессимптомно, и лишь на относительно поздних стадиях появляются признаки кишечного кровотечения, запоры, а также боль в животе разной интенсивности.
Эпидемиология
Новообразования толстой и прямой кишки наиболее часто встречаются в экономически развитых странах, что связано с особенностями питания, недостаточным содержанием в рационе растительной клетчатки и шлаков.
Этиология и патогенез
Установлена прямая связь между содержанием в пищевом рационе жиров и животных белков и уровнем заболеваемости раком толстой кишки. Эта связь опосредуется через бактериальную флору толстой кишки, которая при избыточном питании жирами и животными белками продуцирует канцерогенные вещества. Установлено также, что можно добиться уменьшения продукции этих веществ путем активации фермента бензпиренгидроксилазы, вырабатываемого в тонкой кишке. Активность фермента повышает ряд продуктов (репа, капуста), а также антиоксиданты (витамины Е, С и др.). Торможению канцерогенеза способствует также употребление продуктов, содержащих повышенное количество клетчатки (пектин, лигнин, отруби). Эффект достигается в основном уменьшением концентрации канцерогенов за счет увеличения объема кишечного содержимого.
К факторам риска относятся и хронические воспалительные заболевания кишечника - неспецифический язвенный колит, гранулематозный колит, а также полипы толстой кишки, особенно семейный полипоз.
Классификация
Обычно выделяют две макроскопические формы рака: экзофитно- и эндофитнорастущие опухоли. Экзофитные опухоли могут быть узловыми, полиповидными и ворсиноподобными. Среди эндофитных выделяют блюдцеобразную, инфильтративную и стриктурирующую опухоль.
Принципы выделения 4 стадий рака ободочной и прямой кишки аналогичны таковым при раке желудка.
В зависимости от гистологической картины выделяют аденокарциному, перстневидноклеточный рак, недифференцированный рак.
Ранняя диагностика
В ранней диагностике новообразований прямой и толстой кишки большую роль играют профилактические проктологические обследования и исследования кала на скрытую кровь. Многие больные ошибочно объясняют проктологическую симптоматику имевшимися у них в прошлом геморроем, колитом и другими заболеваниями.
Проктологическое обследование позволяет выявлять у 5% из них аденоматозные полипы и у 0,1% - раки на разной стадии развития. Наряду с исследованием кала на скрытую кровь и ректороманоскопией в проктологическое обследование по показаниям включается ирригоскопия и колоноскопия.
Ирригоскопия проводиться при наличии явных симптомов заболевания толстой кишки, особенно у лиц старше 40 лет, больным с высокой семейной заболеваемостью раком толстой кишки, а также ранее получавшим лечение по поводу аденоматозных полипов. Кроме ирригоскопии, проводиться колоноскопия, так как полипы и раки менее 5 мм в диаметре, как правило, во время ирригоскопии не выявляются. Ценность колоноскопии определяется и возможностью дополнения осмотра гистологическим исследованием участков, подозрительных на очаговое поражение кишки.
У лиц старше 40 лет проктологическое исследование должно повторяться каждые 3 года.
Особую онкологическую настороженность необходимо проявлять больным с высоким риском развития рака, страдающим неспецифическим язвенным колитом с длительностью болезни свыше 5-7 лет, а также диффузным семейным полипозом. Им необходимо проводить ректороманоскопию не реже 2 раз в год и ежегодно колоноскопию.
К сожалению некоторые больные попадают впервые к врачу с картиной относительно далеко зашедшего рака толстой кишки. Наиболее часто у них выявляют боль в животе, нарушение функции кишки, (в частности, запоры), кишечные кровотечения. Для опухолей правой половины ободочной кишки чаще характерен экзофитный рост, и заболевание может длительно протекать с адинамией, похудением и анемией. Для опухолей левой половины ободочной кишки характерен чаще инфильтрирующий рост, приводящий к циркулярному сужению. Основными симптомами являются признаки кишечной непроходимости разной выраженности и кишечные кровотечения. Опухоль ободочной кишки на этой стадии можно пальпировать у 20-40% больных.
Лечение
Вопросы лечения больных карциномой толстой кишки обсуждаются совместно с хирургом-колопроктологом.
У большинства больных, успешно перенесших операцию, в последующем остаются нарушения функций кишечника. Они объясняются или нарушениями моторики, или спаечным процессом, или нарушением функции колостомы. Больных обычно беспокоят нарушения стула, боль (часто довольно значительная) в животе, вздутия, урчание, переливание в нем. Обменные нарушения ограничиваются обычно снижением массы тела при длительной диарее.
Принципы лечения в подобных случаях остаются теми же, что и при оказании помощи больным хроническим колитом, функциональными расстройствами толстой кишки. Особенности отмечаются при лечении больных с колостомой, функция которой во многом определяется режимом питания.
При упорной диарее рекомендуются курсы антибактериальной терапии, вяжущие, адсорбенты, регуляторы моторики. При запорах и плохом отхождении кала через колостому целесообразно применение церукала и пшеничных отрубей.
При резких нарушениях функции колостомы больных направляют в хирургическое отделение для проведения специального обследования, так как возможны сужение колостомы и другие формы ее патологии
В современной онкологии на первый план выходит проблема выявления и лечения доброкачественных предраковых новообразований, особенно таких, которые в течение многих месяцев и лет могут протекать абсолютно бессимптомно и выявляются либо случайно, либо при скрининге. Учитывая, что в странах с большими территориями и населением, к которым относится Россия, массовый скрининг опухолей толстой кишки (с обязательной кишечной эндоскопией и тестами на скрытую кровь в кале) практически невозможен, приходится уповать на внимательное отношение к своему здоровью. Каждый человек по достижении 50 лет должен подвергнуться колоноскопии. В наше время, когда проктологические и эндоскопические кабинеты имеются во всех крупных поликлиниках городов, врачи первого контакта просто обязаны направлять своих пожилых пациентов на это обследование, не дожидаясь появления жалоб на расстройство стула, патологические выделения из заднего прохода, боли в животе.
Образование полипов.
С одной стороны хронические соматические заболевания могут способствовать "старению" эпителия слизистой оболочки толстой кишки, разрастанию на слизистой этого органа доброкачественных новообразований (по аналогии со старческими кератомами на коже). С другой стороны, эпителиальные клетки слизистой оболочки толстой кишки в норме интенсивно регулярно обновляются (физиологический апоптоз), что, очевидно, способствует профилактике различных вредных воздействий, которые оказывают на слизистую толстой кишки многочисленные, в том числе канцерогенные, факторы внешней среды, в первую очередь, продукты метаболизма пищевых (в толстой кишке уже каловых) масс. Все это, а также многие еще невыясненные факторы являются причиной частого разрастания на слизистой толстой кишки различных по форме, размерам и гистологическому строению полипов. Среди этих факторов очень важное значение в последние годы придается генетической предрасположенности к опухолям вообще и к полипам и раку толстой кишки в частности. Семейный раковый анамнез, наличие у кровных родственников полипов или других поражений толстой кишки, прошлые операции на толстой кишке - все это факторы высокого риска колоректального рака. В этих случаях колоноскопия обязательна в любом возрасте, т.е. при первом же обращении к проктологу.
Аденомы - самая частая форма полипов. Они морфологически делятся на:
- железистые (тубулярные),
- железисто-ворсинчатые (тубуло-виллезные)
- ворсинчатые (виллезные полипы или ворсинчатые опухоли).
Железистый полип обычно на длинной ножке с выраженной стромой и с правильно построенными железами. Переходная форма - железисто-ворсинчатый полип, у которого ножка меньше, поверхность не такая гладкая как у аденомы. Макроскопическое строение ворсинчатой опухоли весьма характерно, это довольно крупные мягкие образования, легко кровоточащие при дотрагивании. При колоноскопии опытный проктолог сразу может отличить аденому и ворсинчатую опухоль (часто встречающихся вместе) от, скажем, ювенильных полипов. Железистый полип обычно имеет ножку или выраженное основание, его размеры редко превышают 1 см в диаметре. Эпителий, выстилающий сами железы аденомы, характерен той или иной, чаще всего слабо выраженной, степенью клеточной дисплазии. Переход железистой аденомы в рак не превышает 1% случаев. Железисто-ворсинчатый полип макроскопически более дольчатый, более крупный по размерам, но резкой морфологической разницы между этими двумя формами нет, хотя степень дисплазии эпителия в таких полипах нарастает и значительно выражена почти в четверти всех железисто-ворсинчатых аденом (в железистых аденомах значительная дисплазия прослеживается не более чем в 8%). Так что эти полипы почти в 4 раза чаще переходят в рак. Ворсинчатая аденома (ворсинчатая опухоль) всегда крупнее - больше 1 см в диаметре, а в половине случаев достигает размеров 3 и более см. Поверхность такой аденомы напоминает ковер; при ощупывании (если она достигается пальцем) она мягкая "как пух". Ворсинчатая аденома - крайняя стадия одного процесса роста и увеличения степени дисплазии истинных железистых полипов толстой кишки. С усложнением морфологической структуры, т.е. уменьшением числа желез, нарастает процент выраженной дисплазии и в таких аденомах почти в 10 раз чаще обнаруживаются участки аденокарциномы, достигая 40% и более. Частота малигнизации нарастает, с увеличением ворсинчатых структур аденомы.
Железистые полипы толстой кишки (аденомы) являются предраковым поражением. С увеличением размеров аденом толстой кишки и усложнением их микроскопического строения (нарастанием ворсинчатых структур) растет потенциал их злокачественного превращения.
У детей и юношей в толстой кишке встречаются т.н. ювенильные полипы ("аденомы детского возраста", "ретенционные полипы"), которые впоследствии были обнаружены и у взрослых, и которые относятся к гамартомам, т.е. к опухолям, растущим из эмбриональных остатков тканей. В данном случае это мнение основано на том, что в ювенильном полипе избыточно развита строма, которая, возможно, является продолжением слизистой оболочки кишки. Ювенильные полипы чаще солитарные, размерами до 5 см., на длинных ножках, иногда гроздевидные, гладкие или дольчатые, покрыты блестящей слизистой оболочкой. Длинные ножки ювенильных полипов часто перекручиваются и некротизируются, так что полип может самостоятельно отторгаться, обычно с небольшим кровотечением. При гистологическом исследовании ювенильного полипа обнаруживаются кистозно расширенные железы, выстланные цилиндрическим эпителием без признаков дисплазии, хотя изредка публикуются отдельные наблюдения ювенильных полипов с участками аденомы.
Доброкачественные ювенильные полипы толстой кишки должны быть удалены и тщательно исследованы гистологически, чтобы исключить наличие в них аденоматозных элементов и признаков дисплазии.
Удаление полипов
Низкие полипы прямой кишки удаляют трансанально, а проксимально расположенные - через эндоскопы путем электрокоагуляции петлевым электродом, которым захватывают и пережимают ножку полипа. Крупные полипы удаляют по частям (кускование), помня об опасности взрыва кишечного газа и о возможной перфорации кишечной стенки при слишком глубоком ее ожоге. Эти манипуляции должен выполнять специально подготовленный эндоскопист или сам проктолог, владеющий не только диагностической, но и лечебной хирургической колоноскопией. Чаще всего при первой же колоноскопии обнаруживаются полипы, которые следует сразу же удалять. Биопсия полипов неадекватна, ибо в препарат может не попасть нижний край ножки (основания) полипа, который как раз и должен являться главным предметом гистологического исследования. Для определения степени малигнизации полипа необходимо исследовать не только его верхушку или "тело", а всю окружность его основания (ножки), и говорить о степени дисплазии или о неинвазивном раке в полипе можно только в том случае, если при микроскопии исследовано не меньше 2 мм здоровой ткани. Это важнейшее современное положение, ибо если после клинически полного удаления полипа патоморфолог определяет раковые клетки и комплексы в его основании, то эндоскопического удаления недостаточно и следует ставить вопрос о резекции кишки. После эндоскопического удаления полипов больших размеров (более 2 см) или множественных полипов (5 и больше) и ворсинчатых аденом любого размера необходима контрольная эндоскопия через год и если рецидива нет, то колоноскопию повторяют каждые 3-5 лет. Такой интервал принят большинством проктологов; по данным самых крупных рандомизированных исследований, вероятность обнаружения рака на месте удаленного полипа через 1 -3 года очень мала, даже если в эти сроки обнаруживается рецидив доброкачественной аденомы, что имеет место, в среднем, в 30% случаев. Достоверно установлено, что колоноскопия через 3 года после удаления аденоматозных полипов так же эффективна, как выполняемая через 1 и 3 года. Динамическая колоноскопия после удаления полипов толстой кишки - действенный путь снижения частоты рака этой локализации.
Остроконечные кондиломы (condyloma acuminata - греческий термин обозначающий “выпуклость”, “шишка”) - это образования розового цвета, в виде одиночного узелка или в форме множественных выростов по форме напоминающих цветную капусту или гребешок петуха. Эти образования обычно имеют выраженное узкое основание. Локализуются преимущественно на коже половых органов, рядом с анальным отверстием, межягодичной и паховых складках. Это заболевание протекает длительно, инфекционные осложнения наблюдаются часто, появляются обильные выделения с запахом, зудом и болевыми ощущениями.
Развитие этого заболевания связано с вирусами папилломы человека (ВПЧ). Более чем в 50% случаев заболевание передается при сексуальных контактах. Папилломавирусная инфекция гениталий и промежности (ПВИ) является одним из самых распространенных в мире заболеваний, передающихся половым путем. У гомосексуалистов передача инфекции отмечается в 5 – 10 раз чаще, чем у гетеросексуалов. Число инфицированных в мире за последнее десятилетие возросло более чем в 10 раз. Наиболее типичным проявлением папилломавирусной инфекции являются остроконечные кондиломы аногенитальной области. Частота этого заболевания в России. составляет 20- 21 случай на 100 000 населения.
Инфицирование вирусами папилломы человека не всегда приводит к развитию заболевания. Полагают, что развитие вирусной инфекции происходит на фоне изменений в иммунной системе организма. Клинические проявления возникают при наличии предрасполагающих факторов:
молодой возраст, возраст пациентов преимущественно от 17 до 33 лет, наиболее часто болеют в возрасте 20-24 года;
раннее начало сексуальной жизни;
высокая сексуальная активность, большое количество партнеров, частые половые контакты; анальный секс
наличие партнеров, имевших сексуальные контакты с больными аногенитальными кондиломами.
Больные остроконечными аногенитальными кондиломами должны знать, что они являются источником инфекции для половых партнеров. У 65% пациентов заболевание развивается в течение трех месяцев после полового контакта с инфицированным партнером. И на период лечения им необходимо соблюдать как минимум барьерный метод контрацепции (презерватив).
У женщин и мужчин папилломавирусная инфекция является предраспологающим фактором в возникновении злокачественных заболеваний гениталий.
Лечение аногенитальных остроконечных кондилом может быть оперативным или консервативным. При перианальных остроконечных кондиломах чаще используют оба метода. Первым этапом хирургически удаляется основной массив новообразования, последующее лечение включает применение витаминов (В, С, Е), адаптогены (настойка элеутерококка, китайского лимонника), синтетические иммуномодуляторы (декарис, пентоксил, метилурацил, ликопид ).
Методы лечения:
хирургические:
Лечение холодом (криодеструкция). Достоинством метода является возможность лечения обширных поражений. Побочными эффектами являются - боль во время обработки, образования эрозий и язв, возникновение гиперпигментации(потемнения) кожи.
Коагуляция с использованием электрохирургических инструментов или лазера (дым может быть потенциально опасен для врача, доказан высокий риск заражения ВПЧ хирурга через дым, возникающий при испарении тканей)
местное медикаментозное лечение
Подофиллин (podophyllin). Смола, полученная из растений, и оказывающая цитотоксическое действие. Обычно применяются 10 – 25% раствор в амбулаторных условиях 1 – 2 раза в неделю на протяжении максимум 5 нед.
Подофиллотоксин (podophyllotoxin) – наиболее активное вещество в составе подофилина. Является действующим веществом препарата “Кондилин” (0, 5% раствор подофиллотоксина в 96% спирте). Применяют также 20% мазь.
МАЗЬ Оксолиновая 3% (unguentum oxolini 3%). Обладает вируцидной активностью. Для удаления остроконечных кондилом. наносят на них 3% мазь 2-3 раза в день в течение от 2 недель до 2 месясев. Сверху накладывают вощеную бумагу.
Солкодерм (препарат фирмы СОЛКО БАЗЕЛЬ АГ Швейцария) - кератолитическое, некротизирующее средство. Солкодерм является смесью органических и неорганических кислот и оказывает коагулирующий эффект на измененные ткани. Обработка кондилом солкодермом производится с помощью специального аппликатора, позволяющего наносить препарат локально на образование, не допуская его распространения на окружающие ткани. Процедура безболезненна. Перерыв между сеансами может составить 1-4 недели, струп отпадает на 3-5-е сутки.
Трихлоруксусная кислота в концентрации 80 – 90% является слабым деструктивным химическим препаратом, который вызывает образование локального некроза. Рекомендуется при слабовыраженном процессе и беременности.
nreferat.ru
Санкт-Петербургскаягосударственная педиатрическая академия
Кафедрадетской хирургии
Рефератпо теме:
«Заболеванияпрямой кишки»
ШляховА.К.
628гр.
Санкт-Петербург
2001 г
Геморрой– это одно из самыхраспространенных неинфекционных заболеваний человека. Распространенностьгеморроя полностью соотносится с частотой хронического запора. У значительногочисла больных эти два заболевания сочетаются. Проявления запора, обычноначинаются первыми.
К геморрою относят все клиническиепроявления патологических изменений геморроидальных узлов (кровотечение,выпадение внутренних, тромбоз и набухание наружных узлов, некроз и гнойное расплавление их, и т. д.). Геморроем страдает в среднем 118на 1000 взрослого населения, а его удельный вес среди болезней прямой кишкисоставляет около 40%. В лечении нуждается до 20% пациентов с патологиейгеморроидальных узлов. Ежегодно в России выполняется 4600 –4800 тысяч операцийв год по поводу хронического геморроя.
Для развития геморроя имеетзначение:
·<span Times New Roman"">
врожденная и приобретенная недостаточность венозной системы и застой ввенах прямой кишки, механические факторы (запор, малоактивный образ жизни, характер трудовой деятельности, беременности и пр.) экзо — и эндогенные интоксикации (злоупотребление алкоголем, острой пищей и пр.), инфекционные агенты (флебит геморроидальных вен, колит, криптогенная инфекция).Значение могут иметь идругие факторы.
Раньше или позже, увеличениегеморроидальных узлов появляется у большинства людей. Возможно с возрастомуменьшается прочность связи слизистой оболочки анального канала с его стенкамии поэтому появляется выпадение узлов. В тех случаях, когда умеренное увеличениегеморроидальных узлов определяется только при осмотре, жалобы отсутствуют –такое состояние считают бессимптомным геморроем изаболеванием не считают.
Развитие заболевания.
Геморрой часто начинается спериода предвестников. Появляются неприятные ощущения в области заднегопрохода, легкий зуд, некоторое затруднение во время дефекации.Этот период длится – от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем появляются кровотеченияпри дефекации различной интенсивности — от следов крови на каловых массах домассивных кровотечений. В некоторых случаях, при длительно существующемгеморрое, может развиться анемия, требующая лечения. Помимо кровотечениячастой жалобой является выпадение внутренних геморроидальных узлов.
У заболевания выделяют 2стадии: острую (обострение) и хроническую. В хронической стадии проявленияболезни минимальны, больные сохраняют трудоспособность, применение простых мерпозволяет периодически полностью забыть о болезни. В острой стадии нередкотребуется госпитализация, при адекватном лечении воспаление стихает изаболевание вновь переходит в хроническую стадию.
Выделяют следующие формыгеморроя.
Хронический геморрой.
Основными проявлениямиявляются эпизодические кровотечения, чаще при опорожнении кишечника. Цвет кровикак правило алый, в виде “брызг” при натуживании илинескольких капель, в конце дефекации. Возможно выделение темной крови исгустков, если кровь осталась в прямой кишке после предыдущей дефекации.Кровотечения являются обычно первыми признаками этого заболевания, через 5-8лет появляется выпадение геморроидальных узлов. Сначала при дефекации, затемпри кашле и чихании, натуживании, без всякогонапряжения. В первое время больному удается легко их вправлять, только волевымсокращением. Со временем тонус мышц снижается и узлы приходится вправлятьрукой.
Различают три стадиивыпадения:
I стадия узлы выходят иззаднего прохода во время дефекации и самостоятельно вправляются,
II стадия характеризуетсянеобходимостью вправления выпадающих узлов,
III стадия узлы выпадают прималейшей физической нагрузке.
Часто течение заболеванияпринимает волнообразную форму с периодическими обострениями и улучшениями, чтохарактерно для хронического рецидивирующего геморроя.
Лечение.
Лечение, при отказе отхирургического вмешательства состоит в профилактике развития осложнений –ущемления и тромбоза узлов.
Геморрой с частымикровотечениями
Название “геморрой”переводится как кровотечение. Действительно у значительного числа больных этоосновная жалоба. Основным в лечении этой группы больных является то, чтообязательно полноценное обследование. Под маской “кровотечение из прямой кишки”,могут скрываться очень серьезные заболевания. Только убедившись, что нетдругого источника кровотечения (выполняют ректороманоскопиюи по показаниям фиброколоноскопию), проводят лечениегеморроя.
Острый геморрой
(Ущемленный геморрой,тромбоз геморроидальных узлов)
Тромбоз геморроидальныхузлов проявляется болями в области заднего прохода, увеличением и уплотнениемгеморроидальных узлов.
Выделяют три степени тяжестиострого геморроя.
При I степенинаружные геморроидальныеузлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, располагаются нижезубчатой линии. При пальпации они болезненны. Перианальнаякожа слегка гиперемирована. Характерными жалобамиявляются чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации.
При II степенинаблюдаются более выраженныйотек большей части перианальной области, гиперемия.Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко, болезненны.Больные жалуются на сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбеи в положении сидя.
При III степенився окружность заднегопрохода занята “воспалительной опухолью”. Пальпация узлов очень болезненна. Вобласти заднего прохода видны багровые или синюшно-багровые внутренниегеморроидальные узлы, покрытые фибриновыми пленками.При отсутствии современного лечения может наступить некроз узлов. Слизистаяоболочка, покрывающая их, изъязвляется, появляются участки черного цвета сналетом фибрина. В запущенных случаях может развиться парапроктит(тяжелое гнойное осложнение).
Лечение.
Геморрой в начальных стадияхподлежит консервативному лечению. Лечение должно включать:
Местное лечение
·<span Times New Roman"">
Уменьшение болевого синдрома (Ненаркотические анальгетики)снятие спазма анального сфинктера (Изокерит) Разрешение явлений томбоза (Венобене, Гельпан, Гепатромбин) Противовоспалительные препараты в фазе активного воспаления (Ауробин, Проктоседил, Ультрапрокт, Пастеризан — форте, после уменьшения воспаления применяют Дибунол) Кровоостонавливающиепрепараты (Берипласт ХС, Феракрил)Общее лечение
Регуляцию частоты дефекации(1 – 2 раза в день)
Нормализацию консистенциикала (каловые массы не должны быть чрезмерно плотными или напротив жидкими,предпочтительно в виде “мягкой колбаски”). Регуляция акта дефекации иконсистенции кала путем назначения соответствующей диеты, содержащей продукты,обладающие послабляющим действием, в том числе овощи и фрукты.
При запора назначаются гидрофильные коллоиды (удерживают воду и размягчают кишечное содержимое): Отруби, метилцелюлозу, ламинарид, льняное семя, файберлакс. При учащенном стуле: гастролит, регидронЛечение хронической венознойнедостаточности
(Венорутон,Троксевазин, Гливенол, Детралекс, Цикло 3 форт)
Гигиенический режим
Использование восходящегодуша или обмывание области заднего прохода после дефекации.
При лечении в ранние срокиот момента заболевания – выздоровление наступает значительно быстрее и можетбыт проведено амбулаторно (без госпитализации встационар). В каждом случае схему вашего лечения необходимо обсудить с врачом.
Анальная трещинаявляется одной из наиболеечастых причин появления боли в анальной области. Женщины чаще подвержены этомузаболеванию. Более трети больных обращаются в возрасте 18-50 лет, хотязаболевание может наблюдаться в любом возрасте.
Анальная трещина имеет видлинейного или трапециевидной формы дефекта слизистой анального канала длинойоколо 2 см. В 90% анальная трещина расположена по средней линии на заднейстенке заднепроходного канала.
Острая (свежая) трещинаимеет вид щели с гладкими, ровными краями, дном ее является мышечная тканьанального сфинктера. Со временем дно и края трещины покрываются грануляциями (молодой тканью). При длительном существованиизаболевания образуется грубая рубцовая ткань, края трещины утолщаются. Унаружного края трещины формируется утолщенная складка — «сторожевой бугорок».Так формируется хроническая анальная трещина.
Причины образования анальнойтрещины различны и наиболее частыми являются:
Травмированиеслизистой анального канала плотными каловыми массами или инородными телами. Тромбоз геморроидальных узлов.Проявления анальной трещиныдостаточно характерны. Первым признаком заболевания является боль в областизаднего прохода. Боль во время дефекации характерна для острых трещин, а последефекации — для хронических. Боль иногда очень сильная, «до крика».Интенсивные боли иногда заставляют больных сознательно задерживать дефекацию,результатом этого является развитие запоров. В редких случаях, при длительносуществующей анальной трещине, боль отсутствует. Боль может отдавать в крестеци промежность, вызывать затруднение мочеиспускания, нарушение менструальногоцикла, провоцировать приступы стенокардии.
Раздражение нервныхокончаний поврежденной слизистой оболочки при длительном существовании трещинвызывает резкие болевые ощущения и как следствие спазм сфинктеров заднегопрохода. Выраженный спазм этих мышц, наступающий после дефекации, может длитьсячасами, вплоть до следующей дефекации. В этих случаях создается порочный круг — анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, боль ведет к спазмусфинктера, спазм усиливает боль. Спазм анального сфинктера является вторымхарактерным признак этого заболевания.
Наличие дефекта слизистойанального канала приводит к травмированию каловымимассами легко ранимых мышечной ткани и грануляций,что сопровождается кровотечением. Выделение крови из анусатретий признак анальной трещины. Характерно скудное выделение крови во времядефекации (линейные помарки крови на каловых массах или несколько капель натуалетной бумаге). Обильное кровотечение наблюдается только при других заболеваниях- геморрое, опухолях т. д.
Таким образом, для анальнойтрещины характерна триада симптомов: боль во время или после дефекации, спазмсфинктера, скудные кровянистые выделения из ануса. Выделяют две клинические формы заболевания.
Острую анальную трещину Хроническую анальную трещинуОстрая анальная трещина
Жалобы на боль, обычновнезапную в начале дефекации часто после плотного кала или поноса иногдаощущение жжения. Существенной особенностью является связь боли с дефекацией.Продолжительность боли в течение нескольких часов после дефекации нередко сболезненным спазмом анального сфинктера. Часто наблюдаются запоры.
Хроническая анальная трещина
Если острую анальную трещинуне лечить, в течение нескольких недель она переходит в хроническую форму. Больстановится менее интенсивной. Часто появляются жалобы на мокнутиев анальной области, значительный зуд с перианальнойэкземой, незначительные кровянистые выделения при дефекации. Хроническаяанальная трещина отличается по виду от острой трещины: края подрытые,утолщенные, рубцово изменены, дно трещины чистое,нередко через трещину становятся различимыми мышечные волокна анальногосфинктера. Часто у дистального края формируетсяспецифическая складка «сторожевой бугорок».
Лечение.
Консервативное лечениеэффективно у 65-70 % больных. Без хирургического вмешательства удаетсядостигнуть излечения преимущественно при острых трещинах или хронических приотсутствии признаков рубцового перерождения (грубые каллезныекрая, сторожевой бугорок).
Лечение анальных трещин,направлено в первую очередь на снятие боли и спазма анального сфинктера.Последующим лечением добиваются нормализации стула и заживление самой трещины.
Лечение в амбулаторныхусловиях проводят следующим образом. Утром, до естественной дефекации сделать очистительную клизму (800 мл водыкомнатной температуры). После того как очистится прямая кишка, в течение 10минут делать сидячую ванночку (в таз налить теплойводы и добавить перманганата калия до розовогоокрашивания). Анальную область высушить. В прямую кишку вводят свечку сбелладонной. Вечером процедуру повторяют. При сильных болях допустимоприменение ненаркотических анальгетиков. Послеуменьшения боли, на 3-4 неделе лечения хороший эффект дают мазевые микроклизмы.
Лечение требует большогоупорства. Необходимо диетой (кисломолочного и растительного характера, с исключениемострых, соленых, горьких блюд и раздражающих приправ, а также алкогольныхнапитков, включая пиво) и режимом отрегулировать работу кишечника — стул 1 разв сутки, «мягкой колбаской». Такое лечение продолжают около 4 -5недель. Такое лечение позволяет значительно уменьшить болевые ощущения в течение 1недели, но полное заживление наступает значительно позже — через 1 — 2 месяцапри настойчивом лечении.
Рак толстой кишки — злокачественная эпителиальная опухоль, поражающая чаще дистальные отделы толстой кишки. Длительное время может протекатьбессимптомно, и лишь на относительно поздних стадиях появляютсяпризнаки кишечного кровотечения, запоры, а также боль в животе разной интенсивности.
Эпидемиология
Новообразования толстой и прямой кишки наиболее часто встречаютсяв экономически развитых странах, что связано с особенностями питания, недостаточнымсодержанием в рационе растительной клетчатки и шлаков.
Этиология и патогенез
Установлена прямая связь между содержанием в пищевом рационежиров и животных белков и уровнем заболеваемости раком толстой кишки. Эта связьопосредуется через бактериальную флору толстой кишки,которая при избыточном питании жирами и животными белками продуцирует канцерогенныевещества. Установлено также, что можно добиться уменьшения продукции этих веществпутем активации фермента бензпиренгидроксилазы, вырабатываемогов тонкой кишке. Активность фермента повышает ряд продуктов (репа, капуста), а такжеантиоксиданты (витамины Е, С и др.). Торможению канцерогенеза способствует также употребление продуктов, содержащихповышенное количество клетчатки (пектин, лигнин, отруби). Эффект достигается в основномуменьшением концентрации канцерогенов за счет увеличения объема кишечного содержимого.
К факторам риска относятся и хронические воспалительныезаболевания кишечника — неспецифический язвенный колит, гранулематозный колит, атакже полипы толстой кишки, особенно семейный полипоз.
Классификация
Обычно выделяют две макроскопические формы рака: экзофитно — и эндофитнорастущие опухоли.Экзофитные опухоли могут быть узловыми, полиповидными и ворсиноподобными.Среди эндофитных выделяют блюдцеобразную, инфильтративнуюи стриктурирующую опухоль.
Принципы выделения 4 стадий рака ободочной и прямой кишкианалогичны таковым при раке желудка.
В зависимости от гистологической картины выделяют аденокарциному, перстневидноклеточныйрак, недифференцированный рак.
Ранняя диагностика
В ранней диагностике новообразований прямой и толстой кишкибольшую роль играют профилактические проктологическиеобследования и исследования кала на скрытую кровь. Многие больные ошибочно объясняютпроктологическую симптоматику имевшимися у них в прошломгеморроем, колитом и другими заболеваниями.
Проктологическоеобследование позволяет выявлять у 5% из них аденоматозные полипы и у 0,1% — раки на разной стадии развития.Наряду с исследованием кала на скрытую кровь и ректороманоскопиейв проктологическое обследование по показаниям включаетсяирригоскопия и колоноскопия.
Ирригоскопияпроводиться при наличии явных симптомов заболевания толстойкишки, особенно у лиц старше 40 лет, больным с высокой семейной заболеваемостьюраком толстой кишки, а также ранее получавшим лечение по поводу аденоматозных полипов. Кроме ирригоскопии,проводиться колоноскопия, так как полипы и раки менее5 мм в диаметре, как правило, во время ирригоскопии невыявляются. Ценность колоноскопии определяется и возможностьюдополнения осмотра гистологическим исследованием участков, подозрительных на очаговоепоражение кишки.
У лиц старше 40 лет проктологическоеисследование должно повторяться каждые 3 года.
Особую онкологическую настороженность необходимо проявлятьбольным с высоким риском развития рака, страдающим неспецифическим язвенным колитомс длительностью болезни свыше 5-7 лет, а также диффузным семейным полипозом. Им необходимо проводить ректороманоскопиюне реже 2 раз в год и ежегодно колоноскопию.
К сожалению некоторые больные попадают впервые к врачус картиной относительно далеко зашедшего рака толстой кишки. Наиболее часто у нихвыявляют боль в животе, нарушение функции кишки, (в частности, запоры), кишечныекровотечения. Для опухолей правой половины ободочной кишки чаще характерен экзофитный рост, и заболевание может длительно протекать с адинамией,похудением и анемией. Для опухолей левой половины ободочной кишки характерен чащеинфильтрирующий рост, приводящий к циркулярному сужению. Основными симптомами являютсяпризнаки кишечной непроходимости разной выраженности и кишечные кровотечения. Опухольободочной кишки на этой стадии можно пальпировать у 20-40% больных.
Лечение
Вопросы лечения больных карциномой толстой кишки обсуждаютсясовместно с хирургом-колопроктологом.
У большинства больных, успешно перенесших операцию, в последующемостаются нарушения функций кишечника. Они объясняются или нарушениями моторики, или спаечным процессом, или нарушением функции колостомы. Больных обычно беспокоят нарушения стула, боль (частодовольно значительная) в животе, вздутия, урчание, переливание в нем. Обменные нарушенияограничиваются обычно снижением массы тела при длительной диарее.
Принципы лечения в подобных случаях остаются теми же, чтои при оказании помощи больным хроническим колитом, функциональными расстройствамитолстой кишки. Особенности отмечаются при лечении больных с колостомой,функция которой во многом определяется режимом питания.
При упорной диарее рекомендуются курсы антибактериальнойтерапии, вяжущие, адсорбенты, регуляторы моторики. Призапорах и плохом отхождении кала через колостому целесообразно применение церукалаи пшеничных отрубей.
При резких нарушениях функции колостомыбольных направляют в хирургическое отделение для проведения специального обследования,так как возможны сужение колостомы и другие формы ее патологии
В современной онкологии на первый план выходит проблемавыявления и лечения доброкачественных предраковых новообразований,особенно таких, которые в течение многих месяцев и лет могут протекать абсолютнобессимптомно и выявляются либо случайно, либо при скрининге.Учитывая, что в странах с большими территориями и населением, к которым относитсяРоссия, массовый скрининг опухолей толстой кишки (с обязательной кишечной эндоскопиейи тестами на скрытую кровь в кале) практически невозможен, приходится уповать навнимательное отношение к своему здоровью. Каждый человек по достижении 50 лет долженподвергнуться колоноскопии. В наше время, когда проктологические и эндоскопические кабинеты имеются во всехкрупных поликлиниках городов, врачи первого контакта просто обязаны направлять своихпожилых пациентов на это обследование, не дожидаясь появления жалоб на расстройствостула, патологические выделения из заднего прохода, боли в животе.
Образование полипов.
С одной стороны хронические соматические заболевания могутспособствовать «старению» эпителия слизистой оболочки толстой кишки, разрастаниюна слизистой этого органа доброкачественных новообразований (по аналогии со старческимикератомами на коже). С другой стороны, эпителиальные клеткислизистой оболочки толстой кишки в норме интенсивно регулярно обновляются (физиологическийапоптоз), что, очевидно, способствует профилактике различныхвредных воздействий, которые оказывают на слизистую толстой кишки многочисленные,в том числе канцерогенные, факторы внешней среды, в первую очередь, продукты метаболизмапищевых (в толстой кишке уже каловых) масс. Все это, а также многие еще невыясненныефакторы являются причиной частого разрастания на слизистой толстой кишки различныхпо форме, размерам и гистологическому строению полипов. Среди этих факторов оченьважное значение в последние годы придается генетической предрасположенности к опухолямвообще и к полипам и раку толстой кишки в частности. Семейный раковый анамнез, наличиеу кровных родственников полипов или других поражений толстой кишки, прошлые операциина толстой кишке — все это факторы высокого риска колоректальногорака. В этих случаях колоноскопия обязательна в любомвозрасте, т.е. при первом же обращении к проктологу.
Аденомы — самаячастая форма полипов. Они морфологически делятся на:
— железистые (тубулярные),
— железисто-ворсинчатые (тубуло-виллезные)
— ворсинчатые (виллезные полипыили ворсинчатые опухоли).
Железистый полип обычно на длинной ножке с выраженной стромой и с правильно построенными железами. Переходная форма- железисто-ворсинчатый полип, у которого ножка меньше, поверхность не такая гладкаякак у аденомы. Макроскопическое строение ворсинчатой опухоли весьма характерно,это довольно крупные мягкие образования, легко кровоточащие при дотрагивании. При колоноскопии опытныйпроктолог сразу может отличить аденому и ворсинчатую опухоль(часто встречающихся вместе) от, скажем, ювенильных полипов.Железистый полип обычно имеет ножку или выраженное основание, его размеры редкопревышают 1 см в диаметре. Эпителий, выстилающий сами железы аденомы, характерентой или иной, чаще всего слабо выраженной, степенью клеточной дисплазии. Переход железистой аденомы в рак не превышает 1%случаев. Железисто-ворсинчатый полип макроскопически болеедольчатый, более крупный по размерам, но резкой морфологической разницы между этимидвумя формами нет, хотя степень дисплазии эпителия в такихполипах нарастает и значительно выражена почти в четверти всех железисто-ворсинчатыхаденом (в железистых аденомах значительная дисплазия прослеживаетсяне более чем в 8%). Так что эти полипы почти в 4 раза чаще переходят в рак. Ворсинчатаяаденома (ворсинчатая опухоль) всегда крупнее — больше 1 см в диаметре, а в половинеслучаев достигает размеров 3 и более см. Поверхность такой аденомы напоминает ковер;при ощупывании (если она достигается пальцем) она мягкая «как пух». Ворсинчатаяаденома — крайняя стадия одного процесса роста и увеличения степени дисплазии истинных железистых полипов толстой кишки. С усложнениемморфологической структуры, т.е. уменьшением числа желез, нарастает процент выраженнойдисплазии и в таких аденомах почти в 10 раз чаще обнаруживаютсяучастки аденокарциномы, достигая 40% и более. Частотамалигнизации нарастает, с увеличением ворсинчатых структураденомы.
Железистые полипы толстой кишки (аденомы) являются предраковым поражением. С увеличением размеров аденом толстойкишки и усложнением их микроскопического строения (нарастанием ворсинчатых структур)растет потенциал их злокачественного превращения.
У детей и юношей в толстой кишке встречаются т.н. ювенильные полипы («аденомы детского возраста»,"ретенционные полипы"), которые впоследствиибыли обнаружены и у взрослых, и которые относятся к гамартомам,т.е. к опухолям, растущим из эмбриональных остатков тканей. В данном случае этомнение основано на том, что в ювенильном полипе избыточноразвита строма, которая, возможно, является продолжениемслизистой оболочки кишки. Ювенильные полипы чаще солитарные, размерами до 5 см., на длинных ножках, иногда гроздевидные, гладкие или дольчатые, покрыты блестящей слизистойоболочкой. Длинные ножки ювенильных полипов часто перекручиваютсяи некротизируются, так что полип может самостоятельноотторгаться, обычно с небольшим кровотечением. При гистологическом исследованииювенильного полипа обнаруживаются кистознорасширенные железы, выстланные цилиндрическим эпителием без признаков дисплазии, хотя изредка публикуются отдельные наблюдения ювенильных полипов с участками аденомы.
Доброкачественные ювенильныеполипы толстой кишки должны быть удалены и тщательно исследованы гистологически, чтобы исключить наличие в них аденоматозных элементов и признаков дисплазии.
Удаление полипов
Низкие полипы прямой кишки удаляют трансанально,а проксимально расположенные — через эндоскопы путем электрокоагуляции петлевым электродом, которым захватывают ипережимают ножку полипа. Крупные полипы удаляют по частям (кускование),помня об опасности взрыва кишечного газа и о возможной перфорации кишечной стенкипри слишком глубоком ее ожоге. Эти манипуляции должен выполнять специально подготовленныйэндоскопист или сам проктолог,владеющий не только диагностической, но и лечебной хирургической колоноскопией. Чаще всего при первой же колоноскопииобнаруживаются полипы, которые следует сразу же удалять. Биопсия полипов неадекватна,ибо в препарат может не попасть нижний край ножки (основания) полипа, который какраз и должен являться главным предметом гистологического исследования. Для определениястепени малигнизации полипа необходимо исследовать нетолько его верхушку или «тело», а всю окружность его основания (ножки),и говорить о степени дисплазии или о неинвазивном раке в полипе можно только в том случае, если примикроскопии исследовано не меньше 2 мм здоровой ткани. Это важнейшее современноеположение, ибо если после клинически полного удаления полипа патоморфолог определяет раковые клетки и комплексы в его основании,то эндоскопического удаления недостаточно и следует ставить вопрос о резекции кишки.После эндоскопического удаления полипов больших размеров (более 2 см) или множественныхполипов (5 и больше) и ворсинчатых аденом любого размера необходима контрольнаяэндоскопия через год и если рецидива нет, то колоноскопиюповторяют каждые 3-5 лет. Такой интервал принят большинством проктологов; по данным самых крупных рандомизированныхисследований, вероятность обнаружения рака на месте удаленного полипа через 1-3 года очень мала, даже если в эти сроки обнаруживается рецидив доброкачественнойаденомы, что имеет место, в среднем, в 30% случаев. Достоверно установлено, чтоколоноскопия через 3 года после удаления аденоматозных полипов так же эффективна, как выполняемая через1 и 3 года. Динамическая колоноскопия после удаления полиповтолстой кишки — действенный путь снижения частоты рака этой локализации.
Остроконечные кондиломы (condylomaacuminata — греческий термин обозначающий“выпуклость”, “шишка”) — это образования розового цвета, в виде одиночногоузелка или в форме множественных выростов по форме напоминающих цветную капустуили гребешок петуха. Эти образования обычно имеют выраженное узкое основание.Локализуются преимущественно на коже половых органов, рядом с анальнымотверстием, межягодичной и паховых складках. Этозаболевание протекает длительно, инфекционные осложнения наблюдаются часто, появляютсяобильные выделения с запахом, зудом и болевыми ощущениями.
Развитие этого заболеваниясвязано с вирусами папилломы человека (ВПЧ). Более чем в 50% случаевзаболевание передается при сексуальных контактах. Папилломавируснаяинфекция гениталий и промежности (ПВИ) является одним из самых распространенныхв мире заболеваний, передающихся половым путем. У гомосексуалистов передачаинфекции отмечается в 5 – 10 раз чаще, чем у гетеросексуалов.Число инфицированных в мире за последнее десятилетие возросло более чем в 10раз. Наиболее типичным проявлением папилломавируснойинфекции являются остроконечные кондиломы аногенитальнойобласти. Частота этого заболевания в России. составляет 20- 21 случай на 100000 населения.
Инфицирование вирусамипапилломы человека не всегда приводит к развитию заболевания. Полагают, чторазвитие вирусной инфекции происходит на фоне изменений в иммунной системеорганизма. Клинические проявления возникают при наличии предрасполагающихфакторов:
молодой возраст, возраст пациентов преимущественно от 17 до 33 лет, наиболее часто болеют в возрасте 20-24 года; раннее начало сексуальной жизни; высокая сексуальная активность, большое количество партнеров, частые половые контакты; анальный секс наличие партнеров, имевших сексуальные контакты с больными аногенитальными кондиломами.Больные остроконечными аногенитальными кондиломами должны знать, что они являютсяисточником инфекции для половых партнеров. У 65% пациентов заболеваниеразвивается в течение трех месяцев после полового контакта с инфицированнымпартнером. И на период лечения им необходимо соблюдать как минимум барьерныйметод контрацепции (презерватив).
У женщин и мужчин папилломавирусная инфекция является предраспологающимфактором в возникновении злокачественных заболеваний гениталий.
Лечение аногенитальныхостроконечных кондилом может быть оперативным или консервативным. При перианальных остроконечных кондиломах чаще используют обаметода. Первым этапом хирургически удаляется основной массив новообразования,последующее лечение включает применение витаминов (В, С, Е), адаптогены (настойка элеутерококка,китайского лимонника), синтетические иммуномодуляторы(декарис, пентоксил, метилурацил, ликопид ).
Методы лечения:
хирургические:
Лечение холодом (криодеструкция). Достоинством метода является возможность лечения обширных поражений. Побочными эффектами являются — боль во время обработки, образования эрозий и язв, возникновение гиперпигментации(потемнения) кожи. Коагуляция с использованием электрохирургических инструментов или лазера (дым может быть потенциально опасен для врача, доказан высокий риск заражения ВПЧ хирурга через дым, возникающий при испарении тканей) Хирургическое иссечение наиболее эффективно и имеет самую низкую частоту рецидива. Излечивается 63-91 % пациентов.местное медикаментозноелечение
Подофиллин(podophyllin). Смола, полученная из растений, и оказывающая цитотоксическое действие. Обычно применяются 10 – 25% раствор в амбулаторных условиях 1 – 2 раза в неделю на протяжении максимум 5 нед. Подофиллотоксин(podophyllotoxin) – наиболее активное вещество в составе подофилина. Является действующим веществом препарата “Кондилин” (0, 5% раствор подофиллотоксина в 96% спирте). Применяют также 20% мазь. МАЗЬ Оксолиновая 3% (unguentum oxolini 3%). Обладает вируцидной активностью. Для удаления остроконечных кондилом. наносят на них 3% мазь 2-3 раза в день в течение от 2 недель до 2 месясев. Сверху накладывают вощеную бумагу. Ферезолпредставляет собой смесь фенола (60%) и трикрезола (40%). Обработку кондилом производят с перерывом в 1 неделю Солкодерм(препарат фирмы СОЛКО БАЗЕЛЬ АГ Швейцария) — кератолитическое, некротизирующее средство. Солкодерм является смесью органических и неорганических кислот и оказывает коагулирующий эффект на измененные ткани. Обработка кондилом солкодермом производится с помощью специального аппликатора, позволяющего наносить препарат локально на образование, не допуская его распространения на окружающие ткани. Процедура безболезненна. Перерыв между сеансами может составить 1-4 недели, струп отпадает на 3-5-е сутки. Трихлоруксусная кислота в кwww.ronl.ru
Санкт-Петербургскаягосударственная педиатрическая академия
Кафедрадетской хирургии
Рефератпо теме:
«Заболеванияпрямой кишки»
ШляховА.К.
628гр.
Санкт-Петербург
2001 г
Геморрой– это одно из самыхраспространенных неинфекционных заболеваний человека. Распространенностьгеморроя полностью соотносится с частотой хронического запора. У значительногочисла больных эти два заболевания сочетаются. Проявления запора, обычноначинаются первыми.
К геморрою относят все клиническиепроявления патологических изменений геморроидальных узлов (кровотечение,выпадение внутренних, тромбоз и набухание наружных узлов, некроз и гнойное расплавление их, и т. д.). Геморроем страдает в среднем 118на 1000 взрослого населения, а его удельный вес среди болезней прямой кишкисоставляет около 40%. В лечении нуждается до 20% пациентов с патологиейгеморроидальных узлов. Ежегодно в России выполняется 4600 –4800 тысяч операцийв год по поводу хронического геморроя.
Для развития геморроя имеетзначение:
·<span Times New Roman"">
врожденная и приобретенная недостаточность венозной системы и застой ввенах прямой кишки, механические факторы (запор, малоактивный образ жизни, характер трудовой деятельности, беременности и пр.) экзо — и эндогенные интоксикации (злоупотребление алкоголем, острой пищей и пр.), инфекционные агенты (флебит геморроидальных вен, колит, криптогенная инфекция).Значение могут иметь идругие факторы.
Раньше или позже, увеличениегеморроидальных узлов появляется у большинства людей. Возможно с возрастомуменьшается прочность связи слизистой оболочки анального канала с его стенкамии поэтому появляется выпадение узлов. В тех случаях, когда умеренное увеличениегеморроидальных узлов определяется только при осмотре, жалобы отсутствуют –такое состояние считают бессимптомным геморроем изаболеванием не считают.
Развитие заболевания.
Геморрой часто начинается спериода предвестников. Появляются неприятные ощущения в области заднегопрохода, легкий зуд, некоторое затруднение во время дефекации.Этот период длится – от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем появляются кровотеченияпри дефекации различной интенсивности — от следов крови на каловых массах домассивных кровотечений. В некоторых случаях, при длительно существующемгеморрое, может развиться анемия, требующая лечения. Помимо кровотечениячастой жалобой является выпадение внутренних геморроидальных узлов.
У заболевания выделяют 2стадии: острую (обострение) и хроническую. В хронической стадии проявленияболезни минимальны, больные сохраняют трудоспособность, применение простых мерпозволяет периодически полностью забыть о болезни. В острой стадии нередкотребуется госпитализация, при адекватном лечении воспаление стихает изаболевание вновь переходит в хроническую стадию.
Выделяют следующие формыгеморроя.
Хронический геморрой.
Основными проявлениямиявляются эпизодические кровотечения, чаще при опорожнении кишечника. Цвет кровикак правило алый, в виде “брызг” при натуживании илинескольких капель, в конце дефекации. Возможно выделение темной крови исгустков, если кровь осталась в прямой кишке после предыдущей дефекации.Кровотечения являются обычно первыми признаками этого заболевания, через 5-8лет появляется выпадение геморроидальных узлов. Сначала при дефекации, затемпри кашле и чихании, натуживании, без всякогонапряжения. В первое время больному удается легко их вправлять, только волевымсокращением. Со временем тонус мышц снижается и узлы приходится вправлятьрукой.
Различают три стадиивыпадения:
I стадия узлы выходят иззаднего прохода во время дефекации и самостоятельно вправляются,
II стадия характеризуетсянеобходимостью вправления выпадающих узлов,
III стадия узлы выпадают прималейшей физической нагрузке.
Часто течение заболеванияпринимает волнообразную форму с периодическими обострениями и улучшениями, чтохарактерно для хронического рецидивирующего геморроя.
Лечение.
Лечение, при отказе отхирургического вмешательства состоит в профилактике развития осложнений –ущемления и тромбоза узлов.
Геморрой с частымикровотечениями
Название “геморрой”переводится как кровотечение. Действительно у значительного числа больных этоосновная жалоба. Основным в лечении этой группы больных является то, чтообязательно полноценное обследование. Под маской “кровотечение из прямой кишки”,могут скрываться очень серьезные заболевания. Только убедившись, что нетдругого источника кровотечения (выполняют ректороманоскопиюи по показаниям фиброколоноскопию), проводят лечениегеморроя.
Острый геморрой
(Ущемленный геморрой,тромбоз геморроидальных узлов)
Тромбоз геморроидальныхузлов проявляется болями в области заднего прохода, увеличением и уплотнениемгеморроидальных узлов.
Выделяют три степени тяжестиострого геморроя.
При I степенинаружные геморроидальныеузлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, располагаются нижезубчатой линии. При пальпации они болезненны. Перианальнаякожа слегка гиперемирована. Характерными жалобамиявляются чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации.
При II степенинаблюдаются более выраженныйотек большей части перианальной области, гиперемия.Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко, болезненны.Больные жалуются на сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбеи в положении сидя.
При III степенився окружность заднегопрохода занята “воспалительной опухолью”. Пальпация узлов очень болезненна. Вобласти заднего прохода видны багровые или синюшно-багровые внутренниегеморроидальные узлы, покрытые фибриновыми пленками.При отсутствии современного лечения может наступить некроз узлов. Слизистаяоболочка, покрывающая их, изъязвляется, появляются участки черного цвета сналетом фибрина. В запущенных случаях может развиться парапроктит(тяжелое гнойное осложнение).
Лечение.
Геморрой в начальных стадияхподлежит консервативному лечению. Лечение должно включать:
Местное лечение
·<span Times New Roman"">
Уменьшение болевого синдрома (Ненаркотические анальгетики)снятие спазма анального сфинктера (Изокерит) Разрешение явлений томбоза (Венобене, Гельпан, Гепатромбин) Противовоспалительные препараты в фазе активного воспаления (Ауробин, Проктоседил, Ультрапрокт, Пастеризан — форте, после уменьшения воспаления применяют Дибунол) Кровоостонавливающиепрепараты (Берипласт ХС, Феракрил)Общее лечение
Регуляцию частоты дефекации(1 – 2 раза в день)
Нормализацию консистенциикала (каловые массы не должны быть чрезмерно плотными или напротив жидкими,предпочтительно в виде “мягкой колбаски”). Регуляция акта дефекации иконсистенции кала путем назначения соответствующей диеты, содержащей продукты,обладающие послабляющим действием, в том числе овощи и фрукты.
При запора назначаются гидрофильные коллоиды (удерживают воду и размягчают кишечное содержимое): Отруби, метилцелюлозу, ламинарид, льняное семя, файберлакс. При учащенном стуле: гастролит, регидронЛечение хронической венознойнедостаточности
(Венорутон,Троксевазин, Гливенол, Детралекс, Цикло 3 форт)
Гигиенический режим
Использование восходящегодуша или обмывание области заднего прохода после дефекации.
При лечении в ранние срокиот момента заболевания – выздоровление наступает значительно быстрее и можетбыт проведено амбулаторно (без госпитализации встационар). В каждом случае схему вашего лечения необходимо обсудить с врачом.
Анальная трещинаявляется одной из наиболеечастых причин появления боли в анальной области. Женщины чаще подвержены этомузаболеванию. Более трети больных обращаются в возрасте 18-50 лет, хотязаболевание может наблюдаться в любом возрасте.
Анальная трещина имеет видлинейного или трапециевидной формы дефекта слизистой анального канала длинойоколо 2 см. В 90% анальная трещина расположена по средней линии на заднейстенке заднепроходного канала.
Острая (свежая) трещинаимеет вид щели с гладкими, ровными краями, дном ее является мышечная тканьанального сфинктера. Со временем дно и края трещины покрываются грануляциями (молодой тканью). При длительном существованиизаболевания образуется грубая рубцовая ткань, края трещины утолщаются. Унаружного края трещины формируется утолщенная складка — «сторожевой бугорок».Так формируется хроническая анальная трещина.
Причины образования анальнойтрещины различны и наиболее частыми являются:
Травмированиеслизистой анального канала плотными каловыми массами или инородными телами. Тромбоз геморроидальных узлов.Проявления анальной трещиныдостаточно характерны. Первым признаком заболевания является боль в областизаднего прохода. Боль во время дефекации характерна для острых трещин, а последефекации — для хронических. Боль иногда очень сильная, «до крика».Интенсивные боли иногда заставляют больных сознательно задерживать дефекацию,результатом этого является развитие запоров. В редких случаях, при длительносуществующей анальной трещине, боль отсутствует. Боль может отдавать в крестеци промежность, вызывать затруднение мочеиспускания, нарушение менструальногоцикла, провоцировать приступы стенокардии.
Раздражение нервныхокончаний поврежденной слизистой оболочки при длительном существовании трещинвызывает резкие болевые ощущения и как следствие спазм сфинктеров заднегопрохода. Выраженный спазм этих мышц, наступающий после дефекации, может длитьсячасами, вплоть до следующей дефекации. В этих случаях создается порочный круг — анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, боль ведет к спазмусфинктера, спазм усиливает боль. Спазм анального сфинктера является вторымхарактерным признак этого заболевания.
Наличие дефекта слизистойанального канала приводит к травмированию каловымимассами легко ранимых мышечной ткани и грануляций,что сопровождается кровотечением. Выделение крови из анусатретий признак анальной трещины. Характерно скудное выделение крови во времядефекации (линейные помарки крови на каловых массах или несколько капель натуалетной бумаге). Обильное кровотечение наблюдается только при других заболеваниях- геморрое, опухолях т. д.
Таким образом, для анальнойтрещины характерна триада симптомов: боль во время или после дефекации, спазмсфинктера, скудные кровянистые выделения из ануса. Выделяют две клинические формы заболевания.
Острую анальную трещину Хроническую анальную трещинуОстрая анальная трещина
Жалобы на боль, обычновнезапную в начале дефекации часто после плотного кала или поноса иногдаощущение жжения. Существенной особенностью является связь боли с дефекацией.Продолжительность боли в течение нескольких часов после дефекации нередко сболезненным спазмом анального сфинктера. Часто наблюдаются запоры.
Хроническая анальная трещина
Если острую анальную трещинуне лечить, в течение нескольких недель она переходит в хроническую форму. Больстановится менее интенсивной. Часто появляются жалобы на мокнутиев анальной области, значительный зуд с перианальнойэкземой, незначительные кровянистые выделения при дефекации. Хроническаяанальная трещина отличается по виду от острой трещины: края подрытые,утолщенные, рубцово изменены, дно трещины чистое,нередко через трещину становятся различимыми мышечные волокна анальногосфинктера. Часто у дистального края формируетсяспецифическая складка «сторожевой бугорок».
Лечение.
Консервативное лечениеэффективно у 65-70 % больных. Без хирургического вмешательства удаетсядостигнуть излечения преимущественно при острых трещинах или хронических приотсутствии признаков рубцового перерождения (грубые каллезныекрая, сторожевой бугорок).
Лечение анальных трещин,направлено в первую очередь на снятие боли и спазма анального сфинктера.Последующим лечением добиваются нормализации стула и заживление самой трещины.
Лечение в амбулаторныхусловиях проводят следующим образом. Утром, до естественной дефекации сделать очистительную клизму (800 мл водыкомнатной температуры). После того как очистится прямая кишка, в течение 10минут делать сидячую ванночку (в таз налить теплойводы и добавить перманганата калия до розовогоокрашивания). Анальную область высушить. В прямую кишку вводят свечку сбелладонной. Вечером процедуру повторяют. При сильных болях допустимоприменение ненаркотических анальгетиков. Послеуменьшения боли, на 3-4 неделе лечения хороший эффект дают мазевые микроклизмы.
Лечение требует большогоупорства. Необходимо диетой (кисломолочного и растительного характера, с исключениемострых, соленых, горьких блюд и раздражающих приправ, а также алкогольныхнапитков, включая пиво) и режимом отрегулировать работу кишечника — стул 1 разв сутки, «мягкой колбаской». Такое лечение продолжают около 4 -5недель. Такое лечение позволяет значительно уменьшить болевые ощущения в течение 1недели, но полное заживление наступает значительно позже — через 1 — 2 месяцапри настойчивом лечении.
Рак толстой кишки — злокачественная эпителиальная опухоль, поражающая чаще дистальные отделы толстой кишки. Длительное время может протекатьбессимптомно, и лишь на относительно поздних стадиях появляютсяпризнаки кишечного кровотечения, запоры, а также боль в животе разной интенсивности.
Эпидемиология
Новообразования толстой и прямой кишки наиболее часто встречаютсяв экономически развитых странах, что связано с особенностями питания, недостаточнымсодержанием в рационе растительной клетчатки и шлаков.
Этиология и патогенез
Установлена прямая связь между содержанием в пищевом рационежиров и животных белков и уровнем заболеваемости раком толстой кишки. Эта связьопосредуется через бактериальную флору толстой кишки,которая при избыточном питании жирами и животными белками продуцирует канцерогенныевещества. Установлено также, что можно добиться уменьшения продукции этих веществпутем активации фермента бензпиренгидроксилазы, вырабатываемогов тонкой кишке. Активность фермента повышает ряд продуктов (репа, капуста), а такжеантиоксиданты (витамины Е, С и др.). Торможению канцерогенеза способствует также употребление продуктов, содержащихповышенное количество клетчатки (пектин, лигнин, отруби). Эффект достигается в основномуменьшением концентрации канцерогенов за счет увеличения объема кишечного содержимого.
К факторам риска относятся и хронические воспалительныезаболевания кишечника — неспецифический язвенный колит, гранулематозный колит, атакже полипы толстой кишки, особенно семейный полипоз.
Классификация
Обычно выделяют две макроскопические формы рака: экзофитно — и эндофитнорастущие опухоли.Экзофитные опухоли могут быть узловыми, полиповидными и ворсиноподобными.Среди эндофитных выделяют блюдцеобразную, инфильтративнуюи стриктурирующую опухоль.
Принципы выделения 4 стадий рака ободочной и прямой кишкианалогичны таковым при раке желудка.
В зависимости от гистологической картины выделяют аденокарциному, перстневидноклеточныйрак, недифференцированный рак.
Ранняя диагностика
В ранней диагностике новообразований прямой и толстой кишкибольшую роль играют профилактические проктологическиеобследования и исследования кала на скрытую кровь. Многие больные ошибочно объясняютпроктологическую симптоматику имевшимися у них в прошломгеморроем, колитом и другими заболеваниями.
Проктологическоеобследование позволяет выявлять у 5% из них аденоматозные полипы и у 0,1% — раки на разной стадии развития.Наряду с исследованием кала на скрытую кровь и ректороманоскопиейв проктологическое обследование по показаниям включаетсяирригоскопия и колоноскопия.
Ирригоскопияпроводиться при наличии явных симптомов заболевания толстойкишки, особенно у лиц старше 40 лет, больным с высокой семейной заболеваемостьюраком толстой кишки, а также ранее получавшим лечение по поводу аденоматозных полипов. Кроме ирригоскопии,проводиться колоноскопия, так как полипы и раки менее5 мм в диаметре, как правило, во время ирригоскопии невыявляются. Ценность колоноскопии определяется и возможностьюдополнения осмотра гистологическим исследованием участков, подозрительных на очаговоепоражение кишки.
У лиц старше 40 лет проктологическоеисследование должно повторяться каждые 3 года.
Особую онкологическую настороженность необходимо проявлятьбольным с высоким риском развития рака, страдающим неспецифическим язвенным колитомс длительностью болезни свыше 5-7 лет, а также диффузным семейным полипозом. Им необходимо проводить ректороманоскопиюне реже 2 раз в год и ежегодно колоноскопию.
К сожалению некоторые больные попадают впервые к врачус картиной относительно далеко зашедшего рака толстой кишки. Наиболее часто у нихвыявляют боль в животе, нарушение функции кишки, (в частности, запоры), кишечныекровотечения. Для опухолей правой половины ободочной кишки чаще характерен экзофитный рост, и заболевание может длительно протекать с адинамией,похудением и анемией. Для опухолей левой половины ободочной кишки характерен чащеинфильтрирующий рост, приводящий к циркулярному сужению. Основными симптомами являютсяпризнаки кишечной непроходимости разной выраженности и кишечные кровотечения. Опухольободочной кишки на этой стадии можно пальпировать у 20-40% больных.
Лечение
Вопросы лечения больных карциномой толстой кишки обсуждаютсясовместно с хирургом-колопроктологом.
У большинства больных, успешно перенесших операцию, в последующемостаются нарушения функций кишечника. Они объясняются или нарушениями моторики, или спаечным процессом, или нарушением функции колостомы. Больных обычно беспокоят нарушения стула, боль (частодовольно значительная) в животе, вздутия, урчание, переливание в нем. Обменные нарушенияограничиваются обычно снижением массы тела при длительной диарее.
Принципы лечения в подобных случаях остаются теми же, чтои при оказании помощи больным хроническим колитом, функциональными расстройствамитолстой кишки. Особенности отмечаются при лечении больных с колостомой,функция которой во многом определяется режимом питания.
При упорной диарее рекомендуются курсы антибактериальнойтерапии, вяжущие, адсорбенты, регуляторы моторики. Призапорах и плохом отхождении кала через колостому целесообразно применение церукалаи пшеничных отрубей.
При резких нарушениях функции колостомыбольных направляют в хирургическое отделение для проведения специального обследования,так как возможны сужение колостомы и другие формы ее патологии
В современной онкологии на первый план выходит проблемавыявления и лечения доброкачественных предраковых новообразований,особенно таких, которые в течение многих месяцев и лет могут протекать абсолютнобессимптомно и выявляются либо случайно, либо при скрининге.Учитывая, что в странах с большими территориями и населением, к которым относитсяРоссия, массовый скрининг опухолей толстой кишки (с обязательной кишечной эндоскопиейи тестами на скрытую кровь в кале) практически невозможен, приходится уповать навнимательное отношение к своему здоровью. Каждый человек по достижении 50 лет долженподвергнуться колоноскопии. В наше время, когда проктологические и эндоскопические кабинеты имеются во всехкрупных поликлиниках городов, врачи первого контакта просто обязаны направлять своихпожилых пациентов на это обследование, не дожидаясь появления жалоб на расстройствостула, патологические выделения из заднего прохода, боли в животе.
Образование полипов.
С одной стороны хронические соматические заболевания могутспособствовать «старению» эпителия слизистой оболочки толстой кишки, разрастаниюна слизистой этого органа доброкачественных новообразований (по аналогии со старческимикератомами на коже). С другой стороны, эпителиальные клеткислизистой оболочки толстой кишки в норме интенсивно регулярно обновляются (физиологическийапоптоз), что, очевидно, способствует профилактике различныхвредных воздействий, которые оказывают на слизистую толстой кишки многочисленные,в том числе канцерогенные, факторы внешней среды, в первую очередь, продукты метаболизмапищевых (в толстой кишке уже каловых) масс. Все это, а также многие еще невыясненныефакторы являются причиной частого разрастания на слизистой толстой кишки различныхпо форме, размерам и гистологическому строению полипов. Среди этих факторов оченьважное значение в последние годы придается генетической предрасположенности к опухолямвообще и к полипам и раку толстой кишки в частности. Семейный раковый анамнез, наличиеу кровных родственников полипов или других поражений толстой кишки, прошлые операциина толстой кишке — все это факторы высокого риска колоректальногорака. В этих случаях колоноскопия обязательна в любомвозрасте, т.е. при первом же обращении к проктологу.
Аденомы — самаячастая форма полипов. Они морфологически делятся на:
— железистые (тубулярные),
— железисто-ворсинчатые (тубуло-виллезные)
— ворсинчатые (виллезные полипыили ворсинчатые опухоли).
Железистый полип обычно на длинной ножке с выраженной стромой и с правильно построенными железами. Переходная форма- железисто-ворсинчатый полип, у которого ножка меньше, поверхность не такая гладкаякак у аденомы. Макроскопическое строение ворсинчатой опухоли весьма характерно,это довольно крупные мягкие образования, легко кровоточащие при дотрагивании. При колоноскопии опытныйпроктолог сразу может отличить аденому и ворсинчатую опухоль(часто встречающихся вместе) от, скажем, ювенильных полипов.Железистый полип обычно имеет ножку или выраженное основание, его размеры редкопревышают 1 см в диаметре. Эпителий, выстилающий сами железы аденомы, характерентой или иной, чаще всего слабо выраженной, степенью клеточной дисплазии. Переход железистой аденомы в рак не превышает 1%случаев. Железисто-ворсинчатый полип макроскопически болеедольчатый, более крупный по размерам, но резкой морфологической разницы между этимидвумя формами нет, хотя степень дисплазии эпителия в такихполипах нарастает и значительно выражена почти в четверти всех железисто-ворсинчатыхаденом (в железистых аденомах значительная дисплазия прослеживаетсяне более чем в 8%). Так что эти полипы почти в 4 раза чаще переходят в рак. Ворсинчатаяаденома (ворсинчатая опухоль) всегда крупнее — больше 1 см в диаметре, а в половинеслучаев достигает размеров 3 и более см. Поверхность такой аденомы напоминает ковер;при ощупывании (если она достигается пальцем) она мягкая «как пух». Ворсинчатаяаденома — крайняя стадия одного процесса роста и увеличения степени дисплазии истинных железистых полипов толстой кишки. С усложнениемморфологической структуры, т.е. уменьшением числа желез, нарастает процент выраженнойдисплазии и в таких аденомах почти в 10 раз чаще обнаруживаютсяучастки аденокарциномы, достигая 40% и более. Частотамалигнизации нарастает, с увеличением ворсинчатых структураденомы.
Железистые полипы толстой кишки (аденомы) являются предраковым поражением. С увеличением размеров аденом толстойкишки и усложнением их микроскопического строения (нарастанием ворсинчатых структур)растет потенциал их злокачественного превращения.
У детей и юношей в толстой кишке встречаются т.н. ювенильные полипы («аденомы детского возраста»,"ретенционные полипы"), которые впоследствиибыли обнаружены и у взрослых, и которые относятся к гамартомам,т.е. к опухолям, растущим из эмбриональных остатков тканей. В данном случае этомнение основано на том, что в ювенильном полипе избыточноразвита строма, которая, возможно, является продолжениемслизистой оболочки кишки. Ювенильные полипы чаще солитарные, размерами до 5 см., на длинных ножках, иногда гроздевидные, гладкие или дольчатые, покрыты блестящей слизистойоболочкой. Длинные ножки ювенильных полипов часто перекручиваютсяи некротизируются, так что полип может самостоятельноотторгаться, обычно с небольшим кровотечением. При гистологическом исследованииювенильного полипа обнаруживаются кистознорасширенные железы, выстланные цилиндрическим эпителием без признаков дисплазии, хотя изредка публикуются отдельные наблюдения ювенильных полипов с участками аденомы.
Доброкачественные ювенильныеполипы толстой кишки должны быть удалены и тщательно исследованы гистологически, чтобы исключить наличие в них аденоматозных элементов и признаков дисплазии.
Удаление полипов
Низкие полипы прямой кишки удаляют трансанально,а проксимально расположенные — через эндоскопы путем электрокоагуляции петлевым электродом, которым захватывают ипережимают ножку полипа. Крупные полипы удаляют по частям (кускование),помня об опасности взрыва кишечного газа и о возможной перфорации кишечной стенкипри слишком глубоком ее ожоге. Эти манипуляции должен выполнять специально подготовленныйэндоскопист или сам проктолог,владеющий не только диагностической, но и лечебной хирургической колоноскопией. Чаще всего при первой же колоноскопииобнаруживаются полипы, которые следует сразу же удалять. Биопсия полипов неадекватна,ибо в препарат может не попасть нижний край ножки (основания) полипа, который какраз и должен являться главным предметом гистологического исследования. Для определениястепени малигнизации полипа необходимо исследовать нетолько его верхушку или «тело», а всю окружность его основания (ножки),и говорить о степени дисплазии или о неинвазивном раке в полипе можно только в том случае, если примикроскопии исследовано не меньше 2 мм здоровой ткани. Это важнейшее современноеположение, ибо если после клинически полного удаления полипа патоморфолог определяет раковые клетки и комплексы в его основании,то эндоскопического удаления недостаточно и следует ставить вопрос о резекции кишки.После эндоскопического удаления полипов больших размеров (более 2 см) или множественныхполипов (5 и больше) и ворсинчатых аденом любого размера необходима контрольнаяэндоскопия через год и если рецидива нет, то колоноскопиюповторяют каждые 3-5 лет. Такой интервал принят большинством проктологов; по данным самых крупных рандомизированныхисследований, вероятность обнаружения рака на месте удаленного полипа через 1-3 года очень мала, даже если в эти сроки обнаруживается рецидив доброкачественнойаденомы, что имеет место, в среднем, в 30% случаев. Достоверно установлено, чтоколоноскопия через 3 года после удаления аденоматозных полипов так же эффективна, как выполняемая через1 и 3 года. Динамическая колоноскопия после удаления полиповтолстой кишки — действенный путь снижения частоты рака этой локализации.
Остроконечные кондиломы (condylomaacuminata — греческий термин обозначающий“выпуклость”, “шишка”) — это образования розового цвета, в виде одиночногоузелка или в форме множественных выростов по форме напоминающих цветную капустуили гребешок петуха. Эти образования обычно имеют выраженное узкое основание.Локализуются преимущественно на коже половых органов, рядом с анальнымотверстием, межягодичной и паховых складках. Этозаболевание протекает длительно, инфекционные осложнения наблюдаются часто, появляютсяобильные выделения с запахом, зудом и болевыми ощущениями.
Развитие этого заболеваниясвязано с вирусами папилломы человека (ВПЧ). Более чем в 50% случаевзаболевание передается при сексуальных контактах. Папилломавируснаяинфекция гениталий и промежности (ПВИ) является одним из самых распространенныхв мире заболеваний, передающихся половым путем. У гомосексуалистов передачаинфекции отмечается в 5 – 10 раз чаще, чем у гетеросексуалов.Число инфицированных в мире за последнее десятилетие возросло более чем в 10раз. Наиболее типичным проявлением папилломавируснойинфекции являются остроконечные кондиломы аногенитальнойобласти. Частота этого заболевания в России. составляет 20- 21 случай на 100000 населения.
Инфицирование вирусамипапилломы человека не всегда приводит к развитию заболевания. Полагают, чторазвитие вирусной инфекции происходит на фоне изменений в иммунной системеорганизма. Клинические проявления возникают при наличии предрасполагающихфакторов:
молодой возраст, возраст пациентов преимущественно от 17 до 33 лет, наиболее часто болеют в возрасте 20-24 года; раннее начало сексуальной жизни; высокая сексуальная активность, большое количество партнеров, частые половые контакты; анальный секс наличие партнеров, имевших сексуальные контакты с больными аногенитальными кондиломами.Больные остроконечными аногенитальными кондиломами должны знать, что они являютсяисточником инфекции для половых партнеров. У 65% пациентов заболеваниеразвивается в течение трех месяцев после полового контакта с инфицированнымпартнером. И на период лечения им необходимо соблюдать как минимум барьерныйметод контрацепции (презерватив).
У женщин и мужчин папилломавирусная инфекция является предраспологающимфактором в возникновении злокачественных заболеваний гениталий.
Лечение аногенитальныхостроконечных кондилом может быть оперативным или консервативным. При перианальных остроконечных кондиломах чаще используют обаметода. Первым этапом хирургически удаляется основной массив новообразования,последующее лечение включает применение витаминов (В, С, Е), адаптогены (настойка элеутерококка,китайского лимонника), синтетические иммуномодуляторы(декарис, пентоксил, метилурацил, ликопид ).
Методы лечения:
хирургические:
Лечение холодом (криодеструкция). Достоинством метода является возможность лечения обширных поражений. Побочными эффектами являются — боль во время обработки, образования эрозий и язв, возникновение гиперпигментации(потемнения) кожи. Коагуляция с использованием электрохирургических инструментов или лазера (дым может быть потенциально опасен для врача, доказан высокий риск заражения ВПЧ хирурга через дым, возникающий при испарении тканей) Хирургическое иссечение наиболее эффективно и имеет самую низкую частоту рецидива. Излечивается 63-91 % пациентов.местное медикаментозноелечение
Подофиллин(podophyllin). Смола, полученная из растений, и оказывающая цитотоксическое действие. Обычно применяются 10 – 25% раствор в амбулаторных условиях 1 – 2 раза в неделю на протяжении максимум 5 нед. Подофиллотоксин(podophyllotoxin) – наиболее активное вещество в составе подофилина. Является действующим веществом препарата “Кондилин” (0, 5% раствор подофиллотоксина в 96% спирте). Применяют также 20% мазь. МАЗЬ Оксолиновая 3% (unguentum oxolini 3%). Обладает вируцидной активностью. Для удаления остроконечных кондилом. наносят на них 3% мазь 2-3 раза в день в течение от 2 недель до 2 месясев. Сверху накладывают вощеную бумагу. Ферезолпредставляет собой смесь фенола (60%) и трикрезола (40%). Обработку кондилом производят с перерывом в 1 неделю Солкодерм(препарат фирмы СОЛКО БАЗЕЛЬ АГ Швейцария) — кератолитическое, некротизирующее средство. Солкодерм является смесью органических и неорганических кислот и оказывает коагулирующий эффект на измененные ткани. Обработка кондилом солкодермом производится с помощью специального аппликатора, позволяющего наносить препарат локально на образование, не допуская его распространения на окружающие ткани. Процедура безболезненна. Перерыв между сеансами может составить 1-4 недели, струп отпадает на 3-5-е сутки. Трихлоруксусная кислота в кwww.ronl.ru
Санкт-Петербургскаягосударственная педиатрическая академия
Кафедрадетской хирургии
Рефератпо теме:
«Заболеванияпрямой кишки»
ШляховА.К.
628гр.
Санкт-Петербург
2001 г
Геморрой– это одно из самыхраспространенных неинфекционных заболеваний человека. Распространенностьгеморроя полностью соотносится с частотой хронического запора. У значительногочисла больных эти два заболевания сочетаются. Проявления запора, обычноначинаются первыми.
К геморрою относят все клиническиепроявления патологических изменений геморроидальных узлов (кровотечение,выпадение внутренних, тромбоз и набухание наружных узлов, некроз и гнойное расплавление их, и т. д.). Геморроем страдает в среднем 118на 1000 взрослого населения, а его удельный вес среди болезней прямой кишкисоставляет около 40%. В лечении нуждается до 20% пациентов с патологиейгеморроидальных узлов. Ежегодно в России выполняется 4600 –4800 тысяч операцийв год по поводу хронического геморроя.
Для развития геморроя имеетзначение:
·<span Times New Roman"">
врожденная и приобретенная недостаточность венозной системы и застой ввенах прямой кишки, механические факторы (запор, малоактивный образ жизни, характер трудовой деятельности, беременности и пр.) экзо — и эндогенные интоксикации (злоупотребление алкоголем, острой пищей и пр.), инфекционные агенты (флебит геморроидальных вен, колит, криптогенная инфекция).Значение могут иметь идругие факторы.
Раньше или позже, увеличениегеморроидальных узлов появляется у большинства людей. Возможно с возрастомуменьшается прочность связи слизистой оболочки анального канала с его стенкамии поэтому появляется выпадение узлов. В тех случаях, когда умеренное увеличениегеморроидальных узлов определяется только при осмотре, жалобы отсутствуют –такое состояние считают бессимптомным геморроем изаболеванием не считают.
Развитие заболевания.
Геморрой часто начинается спериода предвестников. Появляются неприятные ощущения в области заднегопрохода, легкий зуд, некоторое затруднение во время дефекации.Этот период длится – от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем появляются кровотеченияпри дефекации различной интенсивности — от следов крови на каловых массах домассивных кровотечений. В некоторых случаях, при длительно существующемгеморрое, может развиться анемия, требующая лечения. Помимо кровотечениячастой жалобой является выпадение внутренних геморроидальных узлов.
У заболевания выделяют 2стадии: острую (обострение) и хроническую. В хронической стадии проявленияболезни минимальны, больные сохраняют трудоспособность, применение простых мерпозволяет периодически полностью забыть о болезни. В острой стадии нередкотребуется госпитализация, при адекватном лечении воспаление стихает изаболевание вновь переходит в хроническую стадию.
Выделяют следующие формыгеморроя.
Хронический геморрой.
Основными проявлениямиявляются эпизодические кровотечения, чаще при опорожнении кишечника. Цвет кровикак правило алый, в виде “брызг” при натуживании илинескольких капель, в конце дефекации. Возможно выделение темной крови исгустков, если кровь осталась в прямой кишке после предыдущей дефекации.Кровотечения являются обычно первыми признаками этого заболевания, через 5-8лет появляется выпадение геморроидальных узлов. Сначала при дефекации, затемпри кашле и чихании, натуживании, без всякогонапряжения. В первое время больному удается легко их вправлять, только волевымсокращением. Со временем тонус мышц снижается и узлы приходится вправлятьрукой.
Различают три стадиивыпадения:
I стадия узлы выходят иззаднего прохода во время дефекации и самостоятельно вправляются,
II стадия характеризуетсянеобходимостью вправления выпадающих узлов,
III стадия узлы выпадают прималейшей физической нагрузке.
Часто течение заболеванияпринимает волнообразную форму с периодическими обострениями и улучшениями, чтохарактерно для хронического рецидивирующего геморроя.
Лечение.
Лечение, при отказе отхирургического вмешательства состоит в профилактике развития осложнений –ущемления и тромбоза узлов.
Геморрой с частымикровотечениями
Название “геморрой”переводится как кровотечение. Действительно у значительного числа больных этоосновная жалоба. Основным в лечении этой группы больных является то, чтообязательно полноценное обследование. Под маской “кровотечение из прямой кишки”,могут скрываться очень серьезные заболевания. Только убедившись, что нетдругого источника кровотечения (выполняют ректороманоскопиюи по показаниям фиброколоноскопию), проводят лечениегеморроя.
Острый геморрой
(Ущемленный геморрой,тромбоз геморроидальных узлов)
Тромбоз геморроидальныхузлов проявляется болями в области заднего прохода, увеличением и уплотнениемгеморроидальных узлов.
Выделяют три степени тяжестиострого геморроя.
При I степенинаружные геморроидальныеузлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, располагаются нижезубчатой линии. При пальпации они болезненны. Перианальнаякожа слегка гиперемирована. Характерными жалобамиявляются чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации.
При II степенинаблюдаются более выраженныйотек большей части перианальной области, гиперемия.Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко, болезненны.Больные жалуются на сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбеи в положении сидя.
При III степенився окружность заднегопрохода занята “воспалительной опухолью”. Пальпация узлов очень болезненна. Вобласти заднего прохода видны багровые или синюшно-багровые внутренниегеморроидальные узлы, покрытые фибриновыми пленками.При отсутствии современного лечения может наступить некроз узлов. Слизистаяоболочка, покрывающая их, изъязвляется, появляются участки черного цвета сналетом фибрина. В запущенных случаях может развиться парапроктит(тяжелое гнойное осложнение).
Лечение.
Геморрой в начальных стадияхподлежит консервативному лечению. Лечение должно включать:
Местное лечение
·<span Times New Roman"">
Уменьшение болевого синдрома (Ненаркотические анальгетики)снятие спазма анального сфинктера (Изокерит) Разрешение явлений томбоза (Венобене, Гельпан, Гепатромбин) Противовоспалительные препараты в фазе активного воспаления (Ауробин, Проктоседил, Ультрапрокт, Пастеризан — форте, после уменьшения воспаления применяют Дибунол) Кровоостонавливающиепрепараты (Берипласт ХС, Феракрил)Общее лечение
Регуляцию частоты дефекации(1 – 2 раза в день)
Нормализацию консистенциикала (каловые массы не должны быть чрезмерно плотными или напротив жидкими,предпочтительно в виде “мягкой колбаски”). Регуляция акта дефекации иконсистенции кала путем назначения соответствующей диеты, содержащей продукты,обладающие послабляющим действием, в том числе овощи и фрукты.
При запора назначаются гидрофильные коллоиды (удерживают воду и размягчают кишечное содержимое): Отруби, метилцелюлозу, ламинарид, льняное семя, файберлакс. При учащенном стуле: гастролит, регидронЛечение хронической венознойнедостаточности
(Венорутон,Троксевазин, Гливенол, Детралекс, Цикло 3 форт)
Гигиенический режим
Использование восходящегодуша или обмывание области заднего прохода после дефекации.
При лечении в ранние срокиот момента заболевания – выздоровление наступает значительно быстрее и можетбыт проведено амбулаторно (без госпитализации встационар). В каждом случае схему вашего лечения необходимо обсудить с врачом.
Анальная трещинаявляется одной из наиболеечастых причин появления боли в анальной области. Женщины чаще подвержены этомузаболеванию. Более трети больных обращаются в возрасте 18-50 лет, хотязаболевание может наблюдаться в любом возрасте.
Анальная трещина имеет видлинейного или трапециевидной формы дефекта слизистой анального канала длинойоколо 2 см. В 90% анальная трещина расположена по средней линии на заднейстенке заднепроходного канала.
Острая (свежая) трещинаимеет вид щели с гладкими, ровными краями, дном ее является мышечная тканьанального сфинктера. Со временем дно и края трещины покрываются грануляциями (молодой тканью). При длительном существованиизаболевания образуется грубая рубцовая ткань, края трещины утолщаются. Унаружного края трещины формируется утолщенная складка — «сторожевой бугорок».Так формируется хроническая анальная трещина.
Причины образования анальнойтрещины различны и наиболее частыми являются:
Травмированиеслизистой анального канала плотными каловыми массами или инородными телами. Тромбоз геморроидальных узлов.Проявления анальной трещиныдостаточно характерны. Первым признаком заболевания является боль в областизаднего прохода. Боль во время дефекации характерна для острых трещин, а последефекации — для хронических. Боль иногда очень сильная, «до крика».Интенсивные боли иногда заставляют больных сознательно задерживать дефекацию,результатом этого является развитие запоров. В редких случаях, при длительносуществующей анальной трещине, боль отсутствует. Боль может отдавать в крестеци промежность, вызывать затруднение мочеиспускания, нарушение менструальногоцикла, провоцировать приступы стенокардии.
Раздражение нервныхокончаний поврежденной слизистой оболочки при длительном существовании трещинвызывает резкие болевые ощущения и как следствие спазм сфинктеров заднегопрохода. Выраженный спазм этих мышц, наступающий после дефекации, может длитьсячасами, вплоть до следующей дефекации. В этих случаях создается порочный круг — анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, боль ведет к спазмусфинктера, спазм усиливает боль. Спазм анального сфинктера является вторымхарактерным признак этого заболевания.
Наличие дефекта слизистойанального канала приводит к травмированию каловымимассами легко ранимых мышечной ткани и грануляций,что сопровождается кровотечением. Выделение крови из анусатретий признак анальной трещины. Характерно скудное выделение крови во времядефекации (линейные помарки крови на каловых массах или несколько капель натуалетной бумаге). Обильное кровотечение наблюдается только при других заболеваниях- геморрое, опухолях т. д.
Таким образом, для анальнойтрещины характерна триада симптомов: боль во время или после дефекации, спазмсфинктера, скудные кровянистые выделения из ануса. Выделяют две клинические формы заболевания.
Острую анальную трещину Хроническую анальную трещинуОстрая анальная трещина
Жалобы на боль, обычновнезапную в начале дефекации часто после плотного кала или поноса иногдаощущение жжения. Существенной особенностью является связь боли с дефекацией.Продолжительность боли в течение нескольких часов после дефекации нередко сболезненным спазмом анального сфинктера. Часто наблюдаются запоры.
Хроническая анальная трещина
Если острую анальную трещинуне лечить, в течение нескольких недель она переходит в хроническую форму. Больстановится менее интенсивной. Часто появляются жалобы на мокнутиев анальной области, значительный зуд с перианальнойэкземой, незначительные кровянистые выделения при дефекации. Хроническаяанальная трещина отличается по виду от острой трещины: края подрытые,утолщенные, рубцово изменены, дно трещины чистое,нередко через трещину становятся различимыми мышечные волокна анальногосфинктера. Часто у дистального края формируетсяспецифическая складка «сторожевой бугорок».
Лечение.
Консервативное лечениеэффективно у 65-70 % больных. Без хирургического вмешательства удаетсядостигнуть излечения преимущественно при острых трещинах или хронических приотсутствии признаков рубцового перерождения (грубые каллезныекрая, сторожевой бугорок).
Лечение анальных трещин,направлено в первую очередь на снятие боли и спазма анального сфинктера.Последующим лечением добиваются нормализации стула и заживление самой трещины.
Лечение в амбулаторныхусловиях проводят следующим образом. Утром, до естественной дефекации сделать очистительную клизму (800 мл водыкомнатной температуры). После того как очистится прямая кишка, в течение 10минут делать сидячую ванночку (в таз налить теплойводы и добавить перманганата калия до розовогоокрашивания). Анальную область высушить. В прямую кишку вводят свечку сбелладонной. Вечером процедуру повторяют. При сильных болях допустимоприменение ненаркотических анальгетиков. Послеуменьшения боли, на 3-4 неделе лечения хороший эффект дают мазевые микроклизмы.
Лечение требует большогоупорства. Необходимо диетой (кисломолочного и растительного характера, с исключениемострых, соленых, горьких блюд и раздражающих приправ, а также алкогольныхнапитков, включая пиво) и режимом отрегулировать работу кишечника — стул 1 разв сутки, «мягкой колбаской». Такое лечение продолжают около 4 -5недель. Такое лечение позволяет значительно уменьшить болевые ощущения в течение 1недели, но полное заживление наступает значительно позже — через 1 — 2 месяцапри настойчивом лечении.
Рак толстой кишки — злокачественная эпителиальная опухоль, поражающая чаще дистальные отделы толстой кишки. Длительное время может протекатьбессимптомно, и лишь на относительно поздних стадиях появляютсяпризнаки кишечного кровотечения, запоры, а также боль в животе разной интенсивности.
Эпидемиология
Новообразования толстой и прямой кишки наиболее часто встречаютсяв экономически развитых странах, что связано с особенностями питания, недостаточнымсодержанием в рационе растительной клетчатки и шлаков.
Этиология и патогенез
Установлена прямая связь между содержанием в пищевом рационежиров и животных белков и уровнем заболеваемости раком толстой кишки. Эта связьопосредуется через бактериальную флору толстой кишки,которая при избыточном питании жирами и животными белками продуцирует канцерогенныевещества. Установлено также, что можно добиться уменьшения продукции этих веществпутем активации фермента бензпиренгидроксилазы, вырабатываемогов тонкой кишке. Активность фермента повышает ряд продуктов (репа, капуста), а такжеантиоксиданты (витамины Е, С и др.). Торможению канцерогенеза способствует также употребление продуктов, содержащихповышенное количество клетчатки (пектин, лигнин, отруби). Эффект достигается в основномуменьшением концентрации канцерогенов за счет увеличения объема кишечного содержимого.
К факторам риска относятся и хронические воспалительныезаболевания кишечника — неспецифический язвенный колит, гранулематозный колит, атакже полипы толстой кишки, особенно семейный полипоз.
Классификация
Обычно выделяют две макроскопические формы рака: экзофитно — и эндофитнорастущие опухоли.Экзофитные опухоли могут быть узловыми, полиповидными и ворсиноподобными.Среди эндофитных выделяют блюдцеобразную, инфильтративнуюи стриктурирующую опухоль.
Принципы выделения 4 стадий рака ободочной и прямой кишкианалогичны таковым при раке желудка.
В зависимости от гистологической картины выделяют аденокарциному, перстневидноклеточныйрак, недифференцированный рак.
Ранняя диагностика
В ранней диагностике новообразований прямой и толстой кишкибольшую роль играют профилактические проктологическиеобследования и исследования кала на скрытую кровь. Многие больные ошибочно объясняютпроктологическую симптоматику имевшимися у них в прошломгеморроем, колитом и другими заболеваниями.
Проктологическоеобследование позволяет выявлять у 5% из них аденоматозные полипы и у 0,1% — раки на разной стадии развития.Наряду с исследованием кала на скрытую кровь и ректороманоскопиейв проктологическое обследование по показаниям включаетсяирригоскопия и колоноскопия.
Ирригоскопияпроводиться при наличии явных симптомов заболевания толстойкишки, особенно у лиц старше 40 лет, больным с высокой семейной заболеваемостьюраком толстой кишки, а также ранее получавшим лечение по поводу аденоматозных полипов. Кроме ирригоскопии,проводиться колоноскопия, так как полипы и раки менее5 мм в диаметре, как правило, во время ирригоскопии невыявляются. Ценность колоноскопии определяется и возможностьюдополнения осмотра гистологическим исследованием участков, подозрительных на очаговоепоражение кишки.
У лиц старше 40 лет проктологическоеисследование должно повторяться каждые 3 года.
Особую онкологическую настороженность необходимо проявлятьбольным с высоким риском развития рака, страдающим неспецифическим язвенным колитомс длительностью болезни свыше 5-7 лет, а также диффузным семейным полипозом. Им необходимо проводить ректороманоскопиюне реже 2 раз в год и ежегодно колоноскопию.
К сожалению некоторые больные попадают впервые к врачус картиной относительно далеко зашедшего рака толстой кишки. Наиболее часто у нихвыявляют боль в животе, нарушение функции кишки, (в частности, запоры), кишечныекровотечения. Для опухолей правой половины ободочной кишки чаще характерен экзофитный рост, и заболевание может длительно протекать с адинамией,похудением и анемией. Для опухолей левой половины ободочной кишки характерен чащеинфильтрирующий рост, приводящий к циркулярному сужению. Основными симптомами являютсяпризнаки кишечной непроходимости разной выраженности и кишечные кровотечения. Опухольободочной кишки на этой стадии можно пальпировать у 20-40% больных.
Лечение
Вопросы лечения больных карциномой толстой кишки обсуждаютсясовместно с хирургом-колопроктологом.
У большинства больных, успешно перенесших операцию, в последующемостаются нарушения функций кишечника. Они объясняются или нарушениями моторики, или спаечным процессом, или нарушением функции колостомы. Больных обычно беспокоят нарушения стула, боль (частодовольно значительная) в животе, вздутия, урчание, переливание в нем. Обменные нарушенияограничиваются обычно снижением массы тела при длительной диарее.
Принципы лечения в подобных случаях остаются теми же, чтои при оказании помощи больным хроническим колитом, функциональными расстройствамитолстой кишки. Особенности отмечаются при лечении больных с колостомой,функция которой во многом определяется режимом питания.
При упорной диарее рекомендуются курсы антибактериальнойтерапии, вяжущие, адсорбенты, регуляторы моторики. Призапорах и плохом отхождении кала через колостому целесообразно применение церукалаи пшеничных отрубей.
При резких нарушениях функции колостомыбольных направляют в хирургическое отделение для проведения специального обследования,так как возможны сужение колостомы и другие формы ее патологии
В современной онкологии на первый план выходит проблемавыявления и лечения доброкачественных предраковых новообразований,особенно таких, которые в течение многих месяцев и лет могут протекать абсолютнобессимптомно и выявляются либо случайно, либо при скрининге.Учитывая, что в странах с большими территориями и населением, к которым относитсяРоссия, массовый скрининг опухолей толстой кишки (с обязательной кишечной эндоскопиейи тестами на скрытую кровь в кале) практически невозможен, приходится уповать навнимательное отношение к своему здоровью. Каждый человек по достижении 50 лет долженподвергнуться колоноскопии. В наше время, когда проктологические и эндоскопические кабинеты имеются во всехкрупных поликлиниках городов, врачи первого контакта просто обязаны направлять своихпожилых пациентов на это обследование, не дожидаясь появления жалоб на расстройствостула, патологические выделения из заднего прохода, боли в животе.
Образование полипов.
С одной стороны хронические соматические заболевания могутспособствовать «старению» эпителия слизистой оболочки толстой кишки, разрастаниюна слизистой этого органа доброкачественных новообразований (по аналогии со старческимикератомами на коже). С другой стороны, эпителиальные клеткислизистой оболочки толстой кишки в норме интенсивно регулярно обновляются (физиологическийапоптоз), что, очевидно, способствует профилактике различныхвредных воздействий, которые оказывают на слизистую толстой кишки многочисленные,в том числе канцерогенные, факторы внешней среды, в первую очередь, продукты метаболизмапищевых (в толстой кишке уже каловых) масс. Все это, а также многие еще невыясненныефакторы являются причиной частого разрастания на слизистой толстой кишки различныхпо форме, размерам и гистологическому строению полипов. Среди этих факторов оченьважное значение в последние годы придается генетической предрасположенности к опухолямвообще и к полипам и раку толстой кишки в частности. Семейный раковый анамнез, наличиеу кровных родственников полипов или других поражений толстой кишки, прошлые операциина толстой кишке — все это факторы высокого риска колоректальногорака. В этих случаях колоноскопия обязательна в любомвозрасте, т.е. при первом же обращении к проктологу.
Аденомы — самаячастая форма полипов. Они морфологически делятся на:
— железистые (тубулярные),
— железисто-ворсинчатые (тубуло-виллезные)
— ворсинчатые (виллезные полипыили ворсинчатые опухоли).
Железистый полип обычно на длинной ножке с выраженной стромой и с правильно построенными железами. Переходная форма- железисто-ворсинчатый полип, у которого ножка меньше, поверхность не такая гладкаякак у аденомы. Макроскопическое строение ворсинчатой опухоли весьма характерно,это довольно крупные мягкие образования, легко кровоточащие при дотрагивании. При колоноскопии опытныйпроктолог сразу может отличить аденому и ворсинчатую опухоль(часто встречающихся вместе) от, скажем, ювенильных полипов.Железистый полип обычно имеет ножку или выраженное основание, его размеры редкопревышают 1 см в диаметре. Эпителий, выстилающий сами железы аденомы, характерентой или иной, чаще всего слабо выраженной, степенью клеточной дисплазии. Переход железистой аденомы в рак не превышает 1%случаев. Железисто-ворсинчатый полип макроскопически болеедольчатый, более крупный по размерам, но резкой морфологической разницы между этимидвумя формами нет, хотя степень дисплазии эпителия в такихполипах нарастает и значительно выражена почти в четверти всех железисто-ворсинчатыхаденом (в железистых аденомах значительная дисплазия прослеживаетсяне более чем в 8%). Так что эти полипы почти в 4 раза чаще переходят в рак. Ворсинчатаяаденома (ворсинчатая опухоль) всегда крупнее — больше 1 см в диаметре, а в половинеслучаев достигает размеров 3 и более см. Поверхность такой аденомы напоминает ковер;при ощупывании (если она достигается пальцем) она мягкая «как пух». Ворсинчатаяаденома — крайняя стадия одного процесса роста и увеличения степени дисплазии истинных железистых полипов толстой кишки. С усложнениемморфологической структуры, т.е. уменьшением числа желез, нарастает процент выраженнойдисплазии и в таких аденомах почти в 10 раз чаще обнаруживаютсяучастки аденокарциномы, достигая 40% и более. Частотамалигнизации нарастает, с увеличением ворсинчатых структураденомы.
Железистые полипы толстой кишки (аденомы) являются предраковым поражением. С увеличением размеров аденом толстойкишки и усложнением их микроскопического строения (нарастанием ворсинчатых структур)растет потенциал их злокачественного превращения.
У детей и юношей в толстой кишке встречаются т.н. ювенильные полипы («аденомы детского возраста»,"ретенционные полипы"), которые впоследствиибыли обнаружены и у взрослых, и которые относятся к гамартомам,т.е. к опухолям, растущим из эмбриональных остатков тканей. В данном случае этомнение основано на том, что в ювенильном полипе избыточноразвита строма, которая, возможно, является продолжениемслизистой оболочки кишки. Ювенильные полипы чаще солитарные, размерами до 5 см., на длинных ножках, иногда гроздевидные, гладкие или дольчатые, покрыты блестящей слизистойоболочкой. Длинные ножки ювенильных полипов часто перекручиваютсяи некротизируются, так что полип может самостоятельноотторгаться, обычно с небольшим кровотечением. При гистологическом исследованииювенильного полипа обнаруживаются кистознорасширенные железы, выстланные цилиндрическим эпителием без признаков дисплазии, хотя изредка публикуются отдельные наблюдения ювенильных полипов с участками аденомы.
Доброкачественные ювенильныеполипы толстой кишки должны быть удалены и тщательно исследованы гистологически, чтобы исключить наличие в них аденоматозных элементов и признаков дисплазии.
Удаление полипов
Низкие полипы прямой кишки удаляют трансанально,а проксимально расположенные — через эндоскопы путем электрокоагуляции петлевым электродом, которым захватывают ипережимают ножку полипа. Крупные полипы удаляют по частям (кускование),помня об опасности взрыва кишечного газа и о возможной перфорации кишечной стенкипри слишком глубоком ее ожоге. Эти манипуляции должен выполнять специально подготовленныйэндоскопист или сам проктолог,владеющий не только диагностической, но и лечебной хирургической колоноскопией. Чаще всего при первой же колоноскопииобнаруживаются полипы, которые следует сразу же удалять. Биопсия полипов неадекватна,ибо в препарат может не попасть нижний край ножки (основания) полипа, который какраз и должен являться главным предметом гистологического исследования. Для определениястепени малигнизации полипа необходимо исследовать нетолько его верхушку или «тело», а всю окружность его основания (ножки),и говорить о степени дисплазии или о неинвазивном раке в полипе можно только в том случае, если примикроскопии исследовано не меньше 2 мм здоровой ткани. Это важнейшее современноеположение, ибо если после клинически полного удаления полипа патоморфолог определяет раковые клетки и комплексы в его основании,то эндоскопического удаления недостаточно и следует ставить вопрос о резекции кишки.После эндоскопического удаления полипов больших размеров (более 2 см) или множественныхполипов (5 и больше) и ворсинчатых аденом любого размера необходима контрольнаяэндоскопия через год и если рецидива нет, то колоноскопиюповторяют каждые 3-5 лет. Такой интервал принят большинством проктологов; по данным самых крупных рандомизированныхисследований, вероятность обнаружения рака на месте удаленного полипа через 1-3 года очень мала, даже если в эти сроки обнаруживается рецидив доброкачественнойаденомы, что имеет место, в среднем, в 30% случаев. Достоверно установлено, чтоколоноскопия через 3 года после удаления аденоматозных полипов так же эффективна, как выполняемая через1 и 3 года. Динамическая колоноскопия после удаления полиповтолстой кишки — действенный путь снижения частоты рака этой локализации.
Остроконечные кондиломы (condylomaacuminata — греческий термин обозначающий“выпуклость”, “шишка”) — это образования розового цвета, в виде одиночногоузелка или в форме множественных выростов по форме напоминающих цветную капустуили гребешок петуха. Эти образования обычно имеют выраженное узкое основание.Локализуются преимущественно на коже половых органов, рядом с анальнымотверстием, межягодичной и паховых складках. Этозаболевание протекает длительно, инфекционные осложнения наблюдаются часто, появляютсяобильные выделения с запахом, зудом и болевыми ощущениями.
Развитие этого заболеваниясвязано с вирусами папилломы человека (ВПЧ). Более чем в 50% случаевзаболевание передается при сексуальных контактах. Папилломавируснаяинфекция гениталий и промежности (ПВИ) является одним из самых распространенныхв мире заболеваний, передающихся половым путем. У гомосексуалистов передачаинфекции отмечается в 5 – 10 раз чаще, чем у гетеросексуалов.Число инфицированных в мире за последнее десятилетие возросло более чем в 10раз. Наиболее типичным проявлением папилломавируснойинфекции являются остроконечные кондиломы аногенитальнойобласти. Частота этого заболевания в России. составляет 20- 21 случай на 100000 населения.
Инфицирование вирусамипапилломы человека не всегда приводит к развитию заболевания. Полагают, чторазвитие вирусной инфекции происходит на фоне изменений в иммунной системеорганизма. Клинические проявления возникают при наличии предрасполагающихфакторов:
молодой возраст, возраст пациентов преимущественно от 17 до 33 лет, наиболее часто болеют в возрасте 20-24 года; раннее начало сексуальной жизни; высокая сексуальная активность, большое количество партнеров, частые половые контакты; анальный секс наличие партнеров, имевших сексуальные контакты с больными аногенитальными кондиломами.Больные остроконечными аногенитальными кондиломами должны знать, что они являютсяисточником инфекции для половых партнеров. У 65% пациентов заболеваниеразвивается в течение трех месяцев после полового контакта с инфицированнымпартнером. И на период лечения им необходимо соблюдать как минимум барьерныйметод контрацепции (презерватив).
У женщин и мужчин папилломавирусная инфекция является предраспологающимфактором в возникновении злокачественных заболеваний гениталий.
Лечение аногенитальныхостроконечных кондилом может быть оперативным или консервативным. При перианальных остроконечных кондиломах чаще используют обаметода. Первым этапом хирургически удаляется основной массив новообразования,последующее лечение включает применение витаминов (В, С, Е), адаптогены (настойка элеутерококка,китайского лимонника), синтетические иммуномодуляторы(декарис, пентоксил, метилурацил, ликопид ).
Методы лечения:
хирургические:
Лечение холодом (криодеструкция). Достоинством метода является возможность лечения обширных поражений. Побочными эффектами являются — боль во время обработки, образования эрозий и язв, возникновение гиперпигментации(потемнения) кожи. Коагуляция с использованием электрохирургических инструментов или лазера (дым может быть потенциально опасен для врача, доказан высокий риск заражения ВПЧ хирурга через дым, возникающий при испарении тканей) Хирургическое иссечение наиболее эффективно и имеет самую низкую частоту рецидива. Излечивается 63-91 % пациентов.местное медикаментозноелечение
Подофиллин(podophyllin). Смола, полученная из растений, и оказывающая цитотоксическое действие. Обычно применяются 10 – 25% раствор в амбулаторных условиях 1 – 2 раза в неделю на протяжении максимум 5 нед. Подофиллотоксин(podophyllotoxin) – наиболее активное вещество в составе подофилина. Является действующим веществом препарата “Кондилин” (0, 5% раствор подофиллотоксина в 96% спирте). Применяют также 20% мазь. МАЗЬ Оксолиновая 3% (unguentum oxolini 3%). Обладает вируцидной активностью. Для удаления остроконечных кондилом. наносят на них 3% мазь 2-3 раза в день в течение от 2 недель до 2 месясев. Сверху накладывают вощеную бумагу. Ферезолпредставляет собой смесь фенола (60%) и трикрезола (40%). Обработку кондилом производят с перерывом в 1 неделю Солкодерм(препарат фирмы СОЛКО БАЗЕЛЬ АГ Швейцария) — кератолитическое, некротизирующее средство. Солкодерм является смесью органических и неорганических кислот и оказывает коагулирующий эффект на измененные ткани. Обработка кондилом солкодермом производится с помощью специального аппликатора, позволяющего наносить препарат локально на образование, не допуская его распространения на окружающие ткани. Процедура безболезненна. Перерыв между сеансами может составить 1-4 недели, струп отпадает на 3-5-е сутки. Трихлоруксусная кислота в кwww.ronl.ru
Санкт-Петербургскаягосударственная педиатрическая академия
Кафедрадетской хирургии
Рефератпо теме:
«Заболеванияпрямой кишки»
ШляховА.К.
628гр.
Санкт-Петербург
2001 г
Геморрой– это одно из самыхраспространенных неинфекционных заболеваний человека. Распространенностьгеморроя полностью соотносится с частотой хронического запора. У значительногочисла больных эти два заболевания сочетаются. Проявления запора, обычноначинаются первыми.
К геморрою относят все клиническиепроявления патологических изменений геморроидальных узлов (кровотечение,выпадение внутренних, тромбоз и набухание наружных узлов, некроз и гнойное расплавление их, и т. д.). Геморроем страдает в среднем 118на 1000 взрослого населения, а его удельный вес среди болезней прямой кишкисоставляет около 40%. В лечении нуждается до 20% пациентов с патологиейгеморроидальных узлов. Ежегодно в России выполняется 4600 –4800 тысяч операцийв год по поводу хронического геморроя.
Для развития геморроя имеетзначение:
·<span Times New Roman"">
врожденная и приобретенная недостаточность венозной системы и застой ввенах прямой кишки, механические факторы (запор, малоактивный образ жизни, характер трудовой деятельности, беременности и пр.) экзо — и эндогенные интоксикации (злоупотребление алкоголем, острой пищей и пр.), инфекционные агенты (флебит геморроидальных вен, колит, криптогенная инфекция).Значение могут иметь идругие факторы.
Раньше или позже, увеличениегеморроидальных узлов появляется у большинства людей. Возможно с возрастомуменьшается прочность связи слизистой оболочки анального канала с его стенкамии поэтому появляется выпадение узлов. В тех случаях, когда умеренное увеличениегеморроидальных узлов определяется только при осмотре, жалобы отсутствуют –такое состояние считают бессимптомным геморроем изаболеванием не считают.
Развитие заболевания.
Геморрой часто начинается спериода предвестников. Появляются неприятные ощущения в области заднегопрохода, легкий зуд, некоторое затруднение во время дефекации.Этот период длится – от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем появляются кровотеченияпри дефекации различной интенсивности — от следов крови на каловых массах домассивных кровотечений. В некоторых случаях, при длительно существующемгеморрое, может развиться анемия, требующая лечения. Помимо кровотечениячастой жалобой является выпадение внутренних геморроидальных узлов.
У заболевания выделяют 2стадии: острую (обострение) и хроническую. В хронической стадии проявленияболезни минимальны, больные сохраняют трудоспособность, применение простых мерпозволяет периодически полностью забыть о болезни. В острой стадии нередкотребуется госпитализация, при адекватном лечении воспаление стихает изаболевание вновь переходит в хроническую стадию.
Выделяют следующие формыгеморроя.
Хронический геморрой.
Основными проявлениямиявляются эпизодические кровотечения, чаще при опорожнении кишечника. Цвет кровикак правило алый, в виде “брызг” при натуживании илинескольких капель, в конце дефекации. Возможно выделение темной крови исгустков, если кровь осталась в прямой кишке после предыдущей дефекации.Кровотечения являются обычно первыми признаками этого заболевания, через 5-8лет появляется выпадение геморроидальных узлов. Сначала при дефекации, затемпри кашле и чихании, натуживании, без всякогонапряжения. В первое время больному удается легко их вправлять, только волевымсокращением. Со временем тонус мышц снижается и узлы приходится вправлятьрукой.
Различают три стадиивыпадения:
I стадия узлы выходят иззаднего прохода во время дефекации и самостоятельно вправляются,
II стадия характеризуетсянеобходимостью вправления выпадающих узлов,
III стадия узлы выпадают прималейшей физической нагрузке.
Часто течение заболеванияпринимает волнообразную форму с периодическими обострениями и улучшениями, чтохарактерно для хронического рецидивирующего геморроя.
Лечение.
Лечение, при отказе отхирургического вмешательства состоит в профилактике развития осложнений –ущемления и тромбоза узлов.
Геморрой с частымикровотечениями
Название “геморрой”переводится как кровотечение. Действительно у значительного числа больных этоосновная жалоба. Основным в лечении этой группы больных является то, чтообязательно полноценное обследование. Под маской “кровотечение из прямой кишки”,могут скрываться очень серьезные заболевания. Только убедившись, что нетдругого источника кровотечения (выполняют ректороманоскопиюи по показаниям фиброколоноскопию), проводят лечениегеморроя.
Острый геморрой
(Ущемленный геморрой,тромбоз геморроидальных узлов)
Тромбоз геморроидальныхузлов проявляется болями в области заднего прохода, увеличением и уплотнениемгеморроидальных узлов.
Выделяют три степени тяжестиострого геморроя.
При I степенинаружные геморроидальныеузлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, располагаются нижезубчатой линии. При пальпации они болезненны. Перианальнаякожа слегка гиперемирована. Характерными жалобамиявляются чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации.
При II степенинаблюдаются более выраженныйотек большей части перианальной области, гиперемия.Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко, болезненны.Больные жалуются на сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбеи в положении сидя.
При III степенився окружность заднегопрохода занята “воспалительной опухолью”. Пальпация узлов очень болезненна. Вобласти заднего прохода видны багровые или синюшно-багровые внутренниегеморроидальные узлы, покрытые фибриновыми пленками.При отсутствии современного лечения может наступить некроз узлов. Слизистаяоболочка, покрывающая их, изъязвляется, появляются участки черного цвета сналетом фибрина. В запущенных случаях может развиться парапроктит(тяжелое гнойное осложнение).
Лечение.
Геморрой в начальных стадияхподлежит консервативному лечению. Лечение должно включать:
Местное лечение
·<span Times New Roman"">
Уменьшение болевого синдрома (Ненаркотические анальгетики)снятие спазма анального сфинктера (Изокерит) Разрешение явлений томбоза (Венобене, Гельпан, Гепатромбин) Противовоспалительные препараты в фазе активного воспаления (Ауробин, Проктоседил, Ультрапрокт, Пастеризан — форте, после уменьшения воспаления применяют Дибунол) Кровоостонавливающиепрепараты (Берипласт ХС, Феракрил)Общее лечение
Регуляцию частоты дефекации(1 – 2 раза в день)
Нормализацию консистенциикала (каловые массы не должны быть чрезмерно плотными или напротив жидкими,предпочтительно в виде “мягкой колбаски”). Регуляция акта дефекации иконсистенции кала путем назначения соответствующей диеты, содержащей продукты,обладающие послабляющим действием, в том числе овощи и фрукты.
При запора назначаются гидрофильные коллоиды (удерживают воду и размягчают кишечное содержимое): Отруби, метилцелюлозу, ламинарид, льняное семя, файберлакс. При учащенном стуле: гастролит, регидронЛечение хронической венознойнедостаточности
(Венорутон,Троксевазин, Гливенол, Детралекс, Цикло 3 форт)
Гигиенический режим
Использование восходящегодуша или обмывание области заднего прохода после дефекации.
При лечении в ранние срокиот момента заболевания – выздоровление наступает значительно быстрее и можетбыт проведено амбулаторно (без госпитализации встационар). В каждом случае схему вашего лечения необходимо обсудить с врачом.
Анальная трещинаявляется одной из наиболеечастых причин появления боли в анальной области. Женщины чаще подвержены этомузаболеванию. Более трети больных обращаются в возрасте 18-50 лет, хотязаболевание может наблюдаться в любом возрасте.
Анальная трещина имеет видлинейного или трапециевидной формы дефекта слизистой анального канала длинойоколо 2 см. В 90% анальная трещина расположена по средней линии на заднейстенке заднепроходного канала.
Острая (свежая) трещинаимеет вид щели с гладкими, ровными краями, дном ее является мышечная тканьанального сфинктера. Со временем дно и края трещины покрываются грануляциями (молодой тканью). При длительном существованиизаболевания образуется грубая рубцовая ткань, края трещины утолщаются. Унаружного края трещины формируется утолщенная складка — «сторожевой бугорок».Так формируется хроническая анальная трещина.
Причины образования анальнойтрещины различны и наиболее частыми являются:
Травмированиеслизистой анального канала плотными каловыми массами или инородными телами. Тромбоз геморроидальных узлов.Проявления анальной трещиныдостаточно характерны. Первым признаком заболевания является боль в областизаднего прохода. Боль во время дефекации характерна для острых трещин, а последефекации — для хронических. Боль иногда очень сильная, «до крика».Интенсивные боли иногда заставляют больных сознательно задерживать дефекацию,результатом этого является развитие запоров. В редких случаях, при длительносуществующей анальной трещине, боль отсутствует. Боль может отдавать в крестеци промежность, вызывать затруднение мочеиспускания, нарушение менструальногоцикла, провоцировать приступы стенокардии.
Раздражение нервныхокончаний поврежденной слизистой оболочки при длительном существовании трещинвызывает резкие болевые ощущения и как следствие спазм сфинктеров заднегопрохода. Выраженный спазм этих мышц, наступающий после дефекации, может длитьсячасами, вплоть до следующей дефекации. В этих случаях создается порочный круг — анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, боль ведет к спазмусфинктера, спазм усиливает боль. Спазм анального сфинктера является вторымхарактерным признак этого заболевания.
Наличие дефекта слизистойанального канала приводит к травмированию каловымимассами легко ранимых мышечной ткани и грануляций,что сопровождается кровотечением. Выделение крови из анусатретий признак анальной трещины. Характерно скудное выделение крови во времядефекации (линейные помарки крови на каловых массах или несколько капель натуалетной бумаге). Обильное кровотечение наблюдается только при других заболеваниях- геморрое, опухолях т. д.
Таким образом, для анальнойтрещины характерна триада симптомов: боль во время или после дефекации, спазмсфинктера, скудные кровянистые выделения из ануса. Выделяют две клинические формы заболевания.
Острую анальную трещину Хроническую анальную трещинуОстрая анальная трещина
Жалобы на боль, обычновнезапную в начале дефекации часто после плотного кала или поноса иногдаощущение жжения. Существенной особенностью является связь боли с дефекацией.Продолжительность боли в течение нескольких часов после дефекации нередко сболезненным спазмом анального сфинктера. Часто наблюдаются запоры.
Хроническая анальная трещина
Если острую анальную трещинуне лечить, в течение нескольких недель она переходит в хроническую форму. Больстановится менее интенсивной. Часто появляются жалобы на мокнутиев анальной области, значительный зуд с перианальнойэкземой, незначительные кровянистые выделения при дефекации. Хроническаяанальная трещина отличается по виду от острой трещины: края подрытые,утолщенные, рубцово изменены, дно трещины чистое,нередко через трещину становятся различимыми мышечные волокна анальногосфинктера. Часто у дистального края формируетсяспецифическая складка «сторожевой бугорок».
Лечение.
Консервативное лечениеэффективно у 65-70 % больных. Без хирургического вмешательства удаетсядостигнуть излечения преимущественно при острых трещинах или хронических приотсутствии признаков рубцового перерождения (грубые каллезныекрая, сторожевой бугорок).
Лечение анальных трещин,направлено в первую очередь на снятие боли и спазма анального сфинктера.Последующим лечением добиваются нормализации стула и заживление самой трещины.
Лечение в амбулаторныхусловиях проводят следующим образом. Утром, до естественной дефекации сделать очистительную клизму (800 мл водыкомнатной температуры). После того как очистится прямая кишка, в течение 10минут делать сидячую ванночку (в таз налить теплойводы и добавить перманганата калия до розовогоокрашивания). Анальную область высушить. В прямую кишку вводят свечку сбелладонной. Вечером процедуру повторяют. При сильных болях допустимоприменение ненаркотических анальгетиков. Послеуменьшения боли, на 3-4 неделе лечения хороший эффект дают мазевые микроклизмы.
Лечение требует большогоупорства. Необходимо диетой (кисломолочного и растительного характера, с исключениемострых, соленых, горьких блюд и раздражающих приправ, а также алкогольныхнапитков, включая пиво) и режимом отрегулировать работу кишечника — стул 1 разв сутки, «мягкой колбаской». Такое лечение продолжают около 4 -5недель. Такое лечение позволяет значительно уменьшить болевые ощущения в течение 1недели, но полное заживление наступает значительно позже — через 1 — 2 месяцапри настойчивом лечении.
Рак толстой кишки — злокачественная эпителиальная опухоль, поражающая чаще дистальные отделы толстой кишки. Длительное время может протекатьбессимптомно, и лишь на относительно поздних стадиях появляютсяпризнаки кишечного кровотечения, запоры, а также боль в животе разной интенсивности.
Эпидемиология
Новообразования толстой и прямой кишки наиболее часто встречаютсяв экономически развитых странах, что связано с особенностями питания, недостаточнымсодержанием в рационе растительной клетчатки и шлаков.
Этиология и патогенез
Установлена прямая связь между содержанием в пищевом рационежиров и животных белков и уровнем заболеваемости раком толстой кишки. Эта связьопосредуется через бактериальную флору толстой кишки,которая при избыточном питании жирами и животными белками продуцирует канцерогенныевещества. Установлено также, что можно добиться уменьшения продукции этих веществпутем активации фермента бензпиренгидроксилазы, вырабатываемогов тонкой кишке. Активность фермента повышает ряд продуктов (репа, капуста), а такжеантиоксиданты (витамины Е, С и др.). Торможению канцерогенеза способствует также употребление продуктов, содержащихповышенное количество клетчатки (пектин, лигнин, отруби). Эффект достигается в основномуменьшением концентрации канцерогенов за счет увеличения объема кишечного содержимого.
К факторам риска относятся и хронические воспалительныезаболевания кишечника — неспецифический язвенный колит, гранулематозный колит, атакже полипы толстой кишки, особенно семейный полипоз.
Классификация
Обычно выделяют две макроскопические формы рака: экзофитно — и эндофитнорастущие опухоли.Экзофитные опухоли могут быть узловыми, полиповидными и ворсиноподобными.Среди эндофитных выделяют блюдцеобразную, инфильтративнуюи стриктурирующую опухоль.
Принципы выделения 4 стадий рака ободочной и прямой кишкианалогичны таковым при раке желудка.
В зависимости от гистологической картины выделяют аденокарциному, перстневидноклеточныйрак, недифференцированный рак.
Ранняя диагностика
В ранней диагностике новообразований прямой и толстой кишкибольшую роль играют профилактические проктологическиеобследования и исследования кала на скрытую кровь. Многие больные ошибочно объясняютпроктологическую симптоматику имевшимися у них в прошломгеморроем, колитом и другими заболеваниями.
Проктологическоеобследование позволяет выявлять у 5% из них аденоматозные полипы и у 0,1% — раки на разной стадии развития.Наряду с исследованием кала на скрытую кровь и ректороманоскопиейв проктологическое обследование по показаниям включаетсяирригоскопия и колоноскопия.
Ирригоскопияпроводиться при наличии явных симптомов заболевания толстойкишки, особенно у лиц старше 40 лет, больным с высокой семейной заболеваемостьюраком толстой кишки, а также ранее получавшим лечение по поводу аденоматозных полипов. Кроме ирригоскопии,проводиться колоноскопия, так как полипы и раки менее5 мм в диаметре, как правило, во время ирригоскопии невыявляются. Ценность колоноскопии определяется и возможностьюдополнения осмотра гистологическим исследованием участков, подозрительных на очаговоепоражение кишки.
У лиц старше 40 лет проктологическоеисследование должно повторяться каждые 3 года.
Особую онкологическую настороженность необходимо проявлятьбольным с высоким риском развития рака, страдающим неспецифическим язвенным колитомс длительностью болезни свыше 5-7 лет, а также диффузным семейным полипозом. Им необходимо проводить ректороманоскопиюне реже 2 раз в год и ежегодно колоноскопию.
К сожалению некоторые больные попадают впервые к врачус картиной относительно далеко зашедшего рака толстой кишки. Наиболее часто у нихвыявляют боль в животе, нарушение функции кишки, (в частности, запоры), кишечныекровотечения. Для опухолей правой половины ободочной кишки чаще характерен экзофитный рост, и заболевание может длительно протекать с адинамией,похудением и анемией. Для опухолей левой половины ободочной кишки характерен чащеинфильтрирующий рост, приводящий к циркулярному сужению. Основными симптомами являютсяпризнаки кишечной непроходимости разной выраженности и кишечные кровотечения. Опухольободочной кишки на этой стадии можно пальпировать у 20-40% больных.
Лечение
Вопросы лечения больных карциномой толстой кишки обсуждаютсясовместно с хирургом-колопроктологом.
У большинства больных, успешно перенесших операцию, в последующемостаются нарушения функций кишечника. Они объясняются или нарушениями моторики, или спаечным процессом, или нарушением функции колостомы. Больных обычно беспокоят нарушения стула, боль (частодовольно значительная) в животе, вздутия, урчание, переливание в нем. Обменные нарушенияограничиваются обычно снижением массы тела при длительной диарее.
Принципы лечения в подобных случаях остаются теми же, чтои при оказании помощи больным хроническим колитом, функциональными расстройствамитолстой кишки. Особенности отмечаются при лечении больных с колостомой,функция которой во многом определяется режимом питания.
При упорной диарее рекомендуются курсы антибактериальнойтерапии, вяжущие, адсорбенты, регуляторы моторики. Призапорах и плохом отхождении кала через колостому целесообразно применение церукалаи пшеничных отрубей.
При резких нарушениях функции колостомыбольных направляют в хирургическое отделение для проведения специального обследования,так как возможны сужение колостомы и другие формы ее патологии
В современной онкологии на первый план выходит проблемавыявления и лечения доброкачественных предраковых новообразований,особенно таких, которые в течение многих месяцев и лет могут протекать абсолютнобессимптомно и выявляются либо случайно, либо при скрининге.Учитывая, что в странах с большими территориями и населением, к которым относитсяРоссия, массовый скрининг опухолей толстой кишки (с обязательной кишечной эндоскопиейи тестами на скрытую кровь в кале) практически невозможен, приходится уповать навнимательное отношение к своему здоровью. Каждый человек по достижении 50 лет долженподвергнуться колоноскопии. В наше время, когда проктологические и эндоскопические кабинеты имеются во всехкрупных поликлиниках городов, врачи первого контакта просто обязаны направлять своихпожилых пациентов на это обследование, не дожидаясь появления жалоб на расстройствостула, патологические выделения из заднего прохода, боли в животе.
Образование полипов.
С одной стороны хронические соматические заболевания могутспособствовать «старению» эпителия слизистой оболочки толстой кишки, разрастаниюна слизистой этого органа доброкачественных новообразований (по аналогии со старческимикератомами на коже). С другой стороны, эпителиальные клеткислизистой оболочки толстой кишки в норме интенсивно регулярно обновляются (физиологическийапоптоз), что, очевидно, способствует профилактике различныхвредных воздействий, которые оказывают на слизистую толстой кишки многочисленные,в том числе канцерогенные, факторы внешней среды, в первую очередь, продукты метаболизмапищевых (в толстой кишке уже каловых) масс. Все это, а также многие еще невыясненныефакторы являются причиной частого разрастания на слизистой толстой кишки различныхпо форме, размерам и гистологическому строению полипов. Среди этих факторов оченьважное значение в последние годы придается генетической предрасположенности к опухолямвообще и к полипам и раку толстой кишки в частности. Семейный раковый анамнез, наличиеу кровных родственников полипов или других поражений толстой кишки, прошлые операциина толстой кишке — все это факторы высокого риска колоректальногорака. В этих случаях колоноскопия обязательна в любомвозрасте, т.е. при первом же обращении к проктологу.
Аденомы — самаячастая форма полипов. Они морфологически делятся на:
— железистые (тубулярные),
— железисто-ворсинчатые (тубуло-виллезные)
— ворсинчатые (виллезные полипыили ворсинчатые опухоли).
Железистый полип обычно на длинной ножке с выраженной стромой и с правильно построенными железами. Переходная форма- железисто-ворсинчатый полип, у которого ножка меньше, поверхность не такая гладкаякак у аденомы. Макроскопическое строение ворсинчатой опухоли весьма характерно,это довольно крупные мягкие образования, легко кровоточащие при дотрагивании. При колоноскопии опытныйпроктолог сразу может отличить аденому и ворсинчатую опухоль(часто встречающихся вместе) от, скажем, ювенильных полипов.Железистый полип обычно имеет ножку или выраженное основание, его размеры редкопревышают 1 см в диаметре. Эпителий, выстилающий сами железы аденомы, характерентой или иной, чаще всего слабо выраженной, степенью клеточной дисплазии. Переход железистой аденомы в рак не превышает 1%случаев. Железисто-ворсинчатый полип макроскопически болеедольчатый, более крупный по размерам, но резкой морфологической разницы между этимидвумя формами нет, хотя степень дисплазии эпителия в такихполипах нарастает и значительно выражена почти в четверти всех железисто-ворсинчатыхаденом (в железистых аденомах значительная дисплазия прослеживаетсяне более чем в 8%). Так что эти полипы почти в 4 раза чаще переходят в рак. Ворсинчатаяаденома (ворсинчатая опухоль) всегда крупнее — больше 1 см в диаметре, а в половинеслучаев достигает размеров 3 и более см. Поверхность такой аденомы напоминает ковер;при ощупывании (если она достигается пальцем) она мягкая «как пух». Ворсинчатаяаденома — крайняя стадия одного процесса роста и увеличения степени дисплазии истинных железистых полипов толстой кишки. С усложнениемморфологической структуры, т.е. уменьшением числа желез, нарастает процент выраженнойдисплазии и в таких аденомах почти в 10 раз чаще обнаруживаютсяучастки аденокарциномы, достигая 40% и более. Частотамалигнизации нарастает, с увеличением ворсинчатых структураденомы.
Железистые полипы толстой кишки (аденомы) являются предраковым поражением. С увеличением размеров аденом толстойкишки и усложнением их микроскопического строения (нарастанием ворсинчатых структур)растет потенциал их злокачественного превращения.
У детей и юношей в толстой кишке встречаются т.н. ювенильные полипы («аденомы детского возраста»,"ретенционные полипы"), которые впоследствиибыли обнаружены и у взрослых, и которые относятся к гамартомам,т.е. к опухолям, растущим из эмбриональных остатков тканей. В данном случае этомнение основано на том, что в ювенильном полипе избыточноразвита строма, которая, возможно, является продолжениемслизистой оболочки кишки. Ювенильные полипы чаще солитарные, размерами до 5 см., на длинных ножках, иногда гроздевидные, гладкие или дольчатые, покрыты блестящей слизистойоболочкой. Длинные ножки ювенильных полипов часто перекручиваютсяи некротизируются, так что полип может самостоятельноотторгаться, обычно с небольшим кровотечением. При гистологическом исследованииювенильного полипа обнаруживаются кистознорасширенные железы, выстланные цилиндрическим эпителием без признаков дисплазии, хотя изредка публикуются отдельные наблюдения ювенильных полипов с участками аденомы.
Доброкачественные ювенильныеполипы толстой кишки должны быть удалены и тщательно исследованы гистологически, чтобы исключить наличие в них аденоматозных элементов и признаков дисплазии.
Удаление полипов
Низкие полипы прямой кишки удаляют трансанально,а проксимально расположенные — через эндоскопы путем электрокоагуляции петлевым электродом, которым захватывают ипережимают ножку полипа. Крупные полипы удаляют по частям (кускование),помня об опасности взрыва кишечного газа и о возможной перфорации кишечной стенкипри слишком глубоком ее ожоге. Эти манипуляции должен выполнять специально подготовленныйэндоскопист или сам проктолог,владеющий не только диагностической, но и лечебной хирургической колоноскопией. Чаще всего при первой же колоноскопииобнаруживаются полипы, которые следует сразу же удалять. Биопсия полипов неадекватна,ибо в препарат может не попасть нижний край ножки (основания) полипа, который какраз и должен являться главным предметом гистологического исследования. Для определениястепени малигнизации полипа необходимо исследовать нетолько его верхушку или «тело», а всю окружность его основания (ножки),и говорить о степени дисплазии или о неинвазивном раке в полипе можно только в том случае, если примикроскопии исследовано не меньше 2 мм здоровой ткани. Это важнейшее современноеположение, ибо если после клинически полного удаления полипа патоморфолог определяет раковые клетки и комплексы в его основании,то эндоскопического удаления недостаточно и следует ставить вопрос о резекции кишки.После эндоскопического удаления полипов больших размеров (более 2 см) или множественныхполипов (5 и больше) и ворсинчатых аденом любого размера необходима контрольнаяэндоскопия через год и если рецидива нет, то колоноскопиюповторяют каждые 3-5 лет. Такой интервал принят большинством проктологов; по данным самых крупных рандомизированныхисследований, вероятность обнаружения рака на месте удаленного полипа через 1-3 года очень мала, даже если в эти сроки обнаруживается рецидив доброкачественнойаденомы, что имеет место, в среднем, в 30% случаев. Достоверно установлено, чтоколоноскопия через 3 года после удаления аденоматозных полипов так же эффективна, как выполняемая через1 и 3 года. Динамическая колоноскопия после удаления полиповтолстой кишки — действенный путь снижения частоты рака этой локализации.
Остроконечные кондиломы (condylomaacuminata — греческий термин обозначающий“выпуклость”, “шишка”) — это образования розового цвета, в виде одиночногоузелка или в форме множественных выростов по форме напоминающих цветную капустуили гребешок петуха. Эти образования обычно имеют выраженное узкое основание.Локализуются преимущественно на коже половых органов, рядом с анальнымотверстием, межягодичной и паховых складках. Этозаболевание протекает длительно, инфекционные осложнения наблюдаются часто, появляютсяобильные выделения с запахом, зудом и болевыми ощущениями.
Развитие этого заболеваниясвязано с вирусами папилломы человека (ВПЧ). Более чем в 50% случаевзаболевание передается при сексуальных контактах. Папилломавируснаяинфекция гениталий и промежности (ПВИ) является одним из самых распространенныхв мире заболеваний, передающихся половым путем. У гомосексуалистов передачаинфекции отмечается в 5 – 10 раз чаще, чем у гетеросексуалов.Число инфицированных в мире за последнее десятилетие возросло более чем в 10раз. Наиболее типичным проявлением папилломавируснойинфекции являются остроконечные кондиломы аногенитальнойобласти. Частота этого заболевания в России. составляет 20- 21 случай на 100000 населения.
Инфицирование вирусамипапилломы человека не всегда приводит к развитию заболевания. Полагают, чторазвитие вирусной инфекции происходит на фоне изменений в иммунной системеорганизма. Клинические проявления возникают при наличии предрасполагающихфакторов:
молодой возраст, возраст пациентов преимущественно от 17 до 33 лет, наиболее часто болеют в возрасте 20-24 года; раннее начало сексуальной жизни; высокая сексуальная активность, большое количество партнеров, частые половые контакты; анальный секс наличие партнеров, имевших сексуальные контакты с больными аногенитальными кондиломами.Больные остроконечными аногенитальными кондиломами должны знать, что они являютсяисточником инфекции для половых партнеров. У 65% пациентов заболеваниеразвивается в течение трех месяцев после полового контакта с инфицированнымпартнером. И на период лечения им необходимо соблюдать как минимум барьерныйметод контрацепции (презерватив).
У женщин и мужчин папилломавирусная инфекция является предраспологающимфактором в возникновении злокачественных заболеваний гениталий.
Лечение аногенитальныхостроконечных кондилом может быть оперативным или консервативным. При перианальных остроконечных кондиломах чаще используют обаметода. Первым этапом хирургически удаляется основной массив новообразования,последующее лечение включает применение витаминов (В, С, Е), адаптогены (настойка элеутерококка,китайского лимонника), синтетические иммуномодуляторы(декарис, пентоксил, метилурацил, ликопид ).
Методы лечения:
хирургические:
Лечение холодом (криодеструкция). Достоинством метода является возможность лечения обширных поражений. Побочными эффектами являются — боль во время обработки, образования эрозий и язв, возникновение гиперпигментации(потемнения) кожи. Коагуляция с использованием электрохирургических инструментов или лазера (дым может быть потенциально опасен для врача, доказан высокий риск заражения ВПЧ хирурга через дым, возникающий при испарении тканей) Хирургическое иссечение наиболее эффективно и имеет самую низкую частоту рецидива. Излечивается 63-91 % пациентов.местное медикаментозноелечение
Подофиллин(podophyllin). Смола, полученная из растений, и оказывающая цитотоксическое действие. Обычно применяются 10 – 25% раствор в амбулаторных условиях 1 – 2 раза в неделю на протяжении максимум 5 нед. Подофиллотоксин(podophyllotoxin) – наиболее активное вещество в составе подофилина. Является действующим веществом препарата “Кондилин” (0, 5% раствор подофиллотоксина в 96% спирте). Применяют также 20% мазь. МАЗЬ Оксолиновая 3% (unguentum oxolini 3%). Обладает вируцидной активностью. Для удаления остроконечных кондилом. наносят на них 3% мазь 2-3 раза в день в течение от 2 недель до 2 месясев. Сверху накладывают вощеную бумагу. Ферезолпредставляет собой смесь фенола (60%) и трикрезола (40%). Обработку кондилом производят с перерывом в 1 неделю Солкодерм(препарат фирмы СОЛКО БАЗЕЛЬ АГ Швейцария) — кератолитическое, некротизирующее средство. Солкодерм является смесью органических и неорганических кислот и оказывает коагулирующий эффект на измененные ткани. Обработка кондилом солкодермом производится с помощью специального аппликатора, позволяющего наносить препарат локально на образование, не допуская его распространения на окружающие ткани. Процедура безболезненна. Перерыв между сеансами может составить 1-4 недели, струп отпадает на 3-5-е сутки. Трихлоруксусная кислота в кwww.ronl.ru
