Реферат: Ультразвуковая анатомия печени:. Ультразвуковая диагностика печени реферат

реферат по диффузным поражениям печени

Оглавление:

Диффузные поражения печени……………………………………………………….2
Жировой гепатоз печени………………………………………………………………2
Хронический гепатит…………………………………………………………………..4
Цирроз печени…………………………………………………………………………..5
Список используемой литературы…………………………………………………...9

Дифузные поражения печени.К ним относятся жировой гепатоз, гепатит и цирроз различной этиологии. Выбор методик для исследования печени определяется на основании клинической картины болезни и результатов биохимических проб. Придиффузном поражениивсей паренхимы печени компьютерная томография позволяет лучше описать неравномерность структуры органа, признаки портальной гипертензии, а также составить количественное представление о плотности патологических образований печени, что помогает в дифференциальной диагностике. (4)

Жировой гепатоз печени.

Это заболевания печени, характеризующиеся повышенным накоплением жира в гепатоцитах с нарушением функции печени и возможным исходом в цирроз.

Единственный хороший способ распознавания жирового гепатоза является компьютерная томография. Она регистрирует значительное уменьшение поглощения рентгеновского излучения в ткани печени – ведь жир слабее поглощает излучение, чем все другие ткани печени. Если же компьютерного томографа нет, удостоверить диагноз можно лишь посредством биопсии печени.

КТ при жировом гепатозе наиболее информативна; выявляет диффузное увеличение печени наряду с уменьшением плотности её паренхимы, она составляет 64%. (1)

(1)

Жировая инфильтрация печени на компьютерных томограммах имеет вид участков пониженной рентгеноплотности, которые видны более четко, если вокруг них расположена неизмененная паренхима печени (см. рисунок ниже). При проведении неконтрастной компьютерной томографии нормальная печень обычно имеет рентгеноплотность, на 8 HU большую, чем рентгеноплотность селезенки, а участки жировой инфильтрации выглядят менее рентгеноплотными, чем селезенка. Однако при проведении неконтрастной компьютерной томографии некоторые другие образования тоже могут иметь вид участков со сниженной рентгеноплотностью, например гепатома и метастазы в печени. При жировой инфильтрации кровеносные сосуды печени выделяются на фоне измененной паренхимы печени и их можно увидеть при проведении контрастного исследования.(3)

Очаговая жировая инфильтрация печени; участки жировой инфильтрации характеризуются более низкой рентгеноплотностью по сравнению с неизмененной тканью печени (3)

При УЗИ: эхогенность печени зависит от степени вовлечения в процесс печеночных клеток. При первой стадии заболевания печень несколько увеличена, край закруглен. Эхоструктура имеет пеструю картину, паренхима неравномерно мелкоочагово уплотнена. Это так называемый «островковый» вид пораженияпечени, который встречается и при гепатитах. При второй стадии печень значительно большего размера, нижний край закруглен, структура паренхимы мелкоочаговая, печень диффузно и равномерно уплотнена. При третьей стадии заболевания печень значительных размеров за счет увеличения обеих долей. Она имеет округлую форму. Структура паренхимы высокой плотности (эхогенности), портальные сосуды не лоцируются.(8)

Считается, что такая картина достоверно свидетельствует о накоплении жиpа в гепатоцитах. С повышением эхогенных свойств паpенхимы пеpипоpтальная зона становится малозаметной, а на периферии совсем исчезает. При этом плохо визуализируются или вовсе не визуализируются внутрипеченочные кровеносные сосуды, расположенные в глубоких задних отделах печени, и участок диафрагмы позади печени. Изображение стенок внутрипеченочных портальных и печеночных вен нечеткое – симптом мерцающего изображения венозных сосудов. При ультразвуковом сканировании не выявляется никаких объемных образований в близлежащих желчных протоках и кровеносных сосудах. Диффузное повышение эхогенности печени является неспецифическим признаком, который также характерен для гепатита и для цирроза печени. (2), (3)

(2)

Магнитно-резонансная томография. Жировая ткань обычно выглядит либо яркой, либо темной при визуализации в различных режимах. Очаговая жировая инфильтрация печени в отличие от подкожного отложения жира обычно не вызывает значительных изменений сигнала. Как и при выполнении КТ, очень важно визуализировать нормальные кровеносные сосуды в области изменения сигнала и отсутствие объемных образований в близлежащих структурах. Специальная магнитно-резонансная томография с подавлением сигнала, исходящего от жировой ткани, является более чувствительным методом, чем обычное сканирование. При использовании этого метода жировая инфильтрация печени выявляется в виде участков, характеризующихся пониженной интенсивностью сигнала по сравнению с неизмененной тканью печени.(3)

Хронический гепатит.

Характеризуется деструкцией паренхиматозных элементов, клеточной инфильтрацией стромы, склерозом и регенерацией печёночной ткани. Эти изменения могут быть представлены в различных сочетаниях, что позволяет выделить три морфологических вида хронического гепатита: активный (агрессивный), персистирующий и холестатический. При хроническом активном гепатите резкая дистрофия и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит) сочетаются с выраженной клеточной инфильтрацией, которая не только охватывает склерозированные портальные и перипортальные поля, но и проникает внутрь дольки. При хроническом персистирующем гепатите дистрофические изменения гепатоцитов слабо выражены; характерна лишь диффузная клеточная инфильтрация портальных полей, реже – внутридольковой стромы. При хроническом холестатическом гепатите наиболее выражены холестаз, холангит, холангиолит, сочетающийся с межуточной инфильтрацией и склерозом стромы, а также с дистрофией и некробиозом гепатоцитов. (5)

Целесообразно начинать диагностику с радиосцингтиграфии. При гепатите снижается накопление гепатотропных радиофармацевтических препаратов в печени. (4)

(1)

При исследовании КТ привлекает внимание лишь диффузное увеличение печени, плотность паренхимы при этом в основном нормальная и однородная.

На УЗИ наблюдается относительно равнозначные изменения размеров печени. Контур печени ровный, но с выраженной дольчатостью. Углы долей соответствовали нормальному контуру печени. Отмечается гиперэхогенность паренхимы. Неоднородность ее обусловлена гипер- и гипоэхогенными участками сред них размеров (3-5 мм), гиперэхогенной тяжистостью по ходу ветвей воротной вены, что создаваёт впечатление сетчатости печеночного рисунка (рис.а). Визуализируются единичные печеночные вены с небольшой протяженностью от места впадения в нижнюю полую вену, тонкие, горизонтально направленные, с ровным контуром (косой срез печени). Паренхима печени хорошо прослеживается до заднего контура. Диаметр ствола воротной вены оставался в пределах допустимых значений. Имеет место гиперэхогенность стенок как ствола, так и мелких ветвей воротной вены.(6)

Цирроз печени.

Это хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей печёночной недостаточностью в связи с рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой печени. Цирроз печени подразделяется на вирусный, алкогольный и билиарный. Характерными изменениями печени при циррозе являются дистрофия и некроз гепатоцитов, извращённая регенерация, диффузный склероз, структурная перестройка и деформация печени. Печень плотная и бугристая, размеры её чаще уменьшены, реже – увеличены. Могут присутствовать узлы регенерации (мелкоузловой, крупноузловой и смешанный).(5)

При исследовании радиосцинтиграфииотмечается чередование участков с разным содержанием радионуклида в печени. Недостаточная функция печени компенсируется повышенным захватом радионуклида в селезёнке, чего в норме не бывает. Видно ивеличение и деформация печени, неравномерное накопление радиофармацевтического препарата в ней и значительное накопление этого препарата в селезёнке.(4)

(3)

Рентгенография.На рентгенограмме представлено увеличение размеров печени и селезёнки. При повышении давления в системе воротной вены могут быть обнаружены варикознорасширенные вены в пищеводе и в желудке. Эти вены располагаются в подслизистом слое и обуславливают овальные или змеевидные дефекты наполнения в тени бариевой массы (особенно в фазе рельефа слизистой оболочки). Но точнее и полнее проявления портальной гипертензии обнаруживаются с помощью целиакографии. При циррозе с внутрипечёночном блоком значительно увеличивается приток крови в чревную систему, но основная масса крови направляется не в печень, а в селезёночную и левую желудочную артерию. Поэтому эти артерии и вены расширены, в то время как печёночная артерия и её ветви в печени сужены. Артериальный рисунок в печени деформирован и обеднён.(4)

(4)

Ультразвуковое сканирование.При ультразвуковом сканировании цирроз характеризуется изменением эхоструктуры печени. Паренхима печени в типичных случаях цирроза выглядит гиперэхогенной с "огрублением" эхосигнала, что делает структуру печени гетероэхогенной. Внутрипеченочные кровеносные сосуды визуализируются плохо. К сожалению, эти изменения неспецифичны: повышение эхогенности паренхимы печени также наблюдается при жировой инфильтрации печени, а гетерогенность эхосигнала — при инфильтрирующих злокачественных опухолях. Более того, не существует прямой корреляции между степенью нарушения функций печени и ультразвуковой картиной. Более специфичными ультразвуковыми признаками цирроза являются наличие узелков на поверхности печени и селективное увеличение хвостатой доли печени (см. рисунок А). Если соотношение хвостатой и правой долей печени превышает 96 %, то это позволяет с 96 % точностью диагностировать цирроз. При ультразвуковом сканировании выявлена уменьшенная в размерах печень, имеющая гиперэхогенную структуру и узловатые контуры, характерные для цирроза. (3)

(7)

Рис. 2a.На эхограмме больного циррозом печени и портальной гипертензией отмечается повышение эхогенности и неоднородная структура печеночной паренхимы с наличием узлов.Рис. 2b.Эхограмма больного циррозом печени и портальной гипертензии, видна расширенная пупочная вена.(7)

При портальной гипертензии скорость кровотока в неизмененной воротной вене может значительно изменяться, однако при проведении допплеровского исследования выявляется гепатофугальный (ретроградный) кровоток, который считается важным диагностическим признаком. При проведении допплеровского исследования также можно с большей степенью точности выявить наличие коллатеральных кровеносных сосудов, особенно реканализированную параумбиликальную вену.

Компьютерная томография. Хотя начальные изменения паренхимы печени на компьютерных томограммах могут быть не видны, этот метод позволяет без особого труда выявлять жировую инфильтрацию, которая является первым признаком алкогольной болезни печени. При этом печень увеличивается в размерах, ее рентгеноконтрастность снижается и становится ниже, чем рентгеноконтрастность селезенки. На поздних стадиях цирроза в типичных случаях размеры печени уменьшаются. Может наблюдаться узловатость контуров печени (связанная с образованием регенераторных узлов, рубцов и зон атрофии), что делает изображение печени гетерогенным. Регенераторные узлы имеют такую же рентгеноплотность, что и паренхима печени, поэтому их можно обнаружить только по деформации контуров печени. Типичными признаками цирроза печени являются увеличение хвостатой доли и латерального сегмента левой доли, а также атрофия правой доли и медиального сегмента левой доли. Жировая ткань брыжейки кишки характеризуется большей рентгеноплотностью, чем забрюшинный и подкожный жир. Кроме того, при проведении компьютерной томографии выявляются варикозно расширенные вены, асцит и спленомегалия, связанные с портальной гипертензией (см. рисунок). В отличие от ультразвукового сканирования компьютерная томография не позволяет установить направление кровотока, но дает возможность легко определить протяженность варикозных узлов и наличие коллатеральных сосудов.

При проведении компьютерной томографии выявлены уменьшенная в размерах печень с узловатыми контурами, варикозно расширенные вены (черные стрелки) и сильно выраженный асцит (белая стрелка)

Магнитно-резонансная томография. Роль МРТ в выявлении цирроза печени невелика, но этот метод позволяет проводить дифференциальную диагностику между циррозом и печеночно-клеточной карциномой. Узлы регенерации обычно характеризуются низкой интенсивностью сигнала благодаря отложениям гемосидерина, а печеночно-клеточная карцинома — высокой рентгеноплотностью. Гиперпластические аденоматозные узлы без признаков атипии имеют низкую рентгеноплотность, что позволяет провести дифференциальный диагноз с карциномой.

Список Используемой литературы.

1. Мизандари М., Мтварaдзе А., Урушадзе О., Маисая К., Тодуа Ф. Комплексная лучевая диагностика диффузной патологии печени (жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз) // Медицинская визуализация .- 2002.- №1.- стр.60-65.

2. http://www.health-ua.com/articles/2627.html

3. http://xray.nm.ru/book/zip/rentgen/g_kt/gaster2.htm

4. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология.- изд. 2-е, перераб и доп.- М.: Медицина, 1984.- 384 с.

5. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: учебник.- изд. 4-ое, стереотипное.- М.: Медицина, 1995.- 688с.

6. http://www.medison.ru/si/art159.htm

7. http://www.medison.ru/si/art1.htm

8. http://medbook.medicina.ru/chapter.php?id_level=568

studfiles.net

Реферат: Ультразвуковая анатомия печени

Реферат на тему

Ультразвуковая анатомия печени

Санкт - Петербург

2009

В подавляющем большинстве случаев при ультразвуковом исследовании печень визуализируется в правом подреберье, за исключением варианта инверсии внутренних органов (рис. 1).

Изображение печени, получаемое при ультразвуковом исследовании, состоит из множества томографических срезов, имеющих небольшую толщину, что не позволяет получить визуальное отображение формы всего органа в целом (рис. 2).

Поэтому исследователю приходится проводить мысленно реконструкцию формы органа. Однако в каждом из срезов имеется возможность проанализировать контуры поверхностей и сопоставить их с анатомическими вариантами. Образно говоря, форму изображения печени при продольном срезе через все доли в положении косого сканирования можно сравнить с большой, горизонтально расположенной запятой. Поперечный срез правой доли печение в положении продольного сканирования чаще напоминает «состарившийся» полумесяц, а форма левой доли при тех же условиях имеет вид Г-образной структуры.

При ультразвуковом исследовании в печени в большинстве случаев четко различаются все четыре доли (правая, левая, квадратная и хвостатая) (рис. 3).

Анатомическими ориентирами границ между долями, выявляемыми при эхографии, служат: между правой и квадратной долями – ложе желчного пузыря; между квадратной и левой долями – круглая связка и борозда круглой связки; между квадратной и хвостатой долями – ворота печени; выемка венозной связки в виде гиперэхогенной перегородки (удвоенный листок капсулы и жировая клетчатка) – между левой и хвостатой долями. Хвостатая доля имеет в той или иной степени ярко выраженный хвостатый отросток, располагающийся на эхограммах кзади от ворот печени, кпереди от нижней полой вены и в латеральном направлении от основной массы хвостатой доли. Причем при достаточно больших размерах хвостатый отросток может значительно выступать со стороны висцеральной поверхности печени (рис. 4, 5 ,6).

Помимо долей в печени при ультразвуковом исследовании можно идентифицировать 8 анатомических сегментов по Куино (рис. 7, 8).

Во время исследования возможно лишь выделять центральные зоны сегментов, ориентируясь на ветви воротной вены. Капсула печени отчетливо визуализируется в виде гиперэхогенной структуры, окружающей паренхиму печени, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, где капсула не дифференцируется от последней (рис. 11). Контуры печени имеют достаточно ровные и четкие очертания. Поверхности печени имеют различную кривизну на различных участках (рис. 12).

На висцеральной поверхности печени, обращенной к брюшной полости, имеется несколько вдавлений, образованных тесным прилеганием ряда органов – правой почки, печеночного изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка, правого надпочечника. Достаточно часто хорошо визуализируется круглая связка и венечная борозда, изредка – серповидная связка. Круглая связка обычно имеет вид гиперэхогенной округлой (при косом сканировании) структуры, часто дающей акустическую тень или эффект дистального ослабления эхосигнала. При продольном сканировании связка видна в виде гиперэхогенного тяжа, идущего косо в кранио-каудальном направлении снизу вверх. Венечная борозда чаще всего выявляется в виде участка втяжения на передней поверхности печени при косом сканировании. Главным образом у тучных пациентов в области борозды выявляется утолщенный слой жировой клетчатки, который, находясь в углублении борозды, может симулировать поверхностно расположенное объемное образование смешанной эхогенности и неоднородной структуры. Прочие структуры связочного аппарата печени в обычных условиях не дифференцируются и становятся доступными для идентификации только при наличии асцита или локальных скоплений жидкости. При продольном сканировании четко визуализируется нижний край печени. Угол нижнего края левой доли не превышает 45 градусов, правой – 75 градусов (рис. 13). Левая оконечность печени также имеет острый угол – до 45 градусов (рис. 14).

В норме нижний край печени практически не выступает из-под реберной дуги и при установке датчика перпендикулярно последней акустическая тень от нее падает на нижний край печени. Исключение составляют случаи, когда имеется опущение печени без увеличения ее размеров и без особенности конституционального строения. Так, у гиперстеников нижний край печени чаще выступает на 1-2 см из-под реберной дуги, а у астеников, наоборот, печень скрыта в глубине подреберья. При определении размеров печени можно пользоваться различными методиками. Наиболее информативными и общепринятыми являются косой вертикальный размер правой доли (КВР) – до 150 мм, кранио-каудальный размер левой доли (ККР) – до 100 мм, толщина правой доли – до 110-125 мм, толщина левой доли – до 60 мм.

Нормальный диаметр воротной вены составляет 10-14 мм, печеночных вен – 6-10 мм на расстоянии до 2 см от устьев. Диаметр нерасширенного основного ствола воротной вены в области печеночно-двенадцатиперстной связки, в зависимости от конституции исследуемого, составляет 10-14 мм. В комплекс исследования печени входит также осмотр нижней полой вены на участке ее прилегания к печени. Нижняя полая вена располагается в борозде между правой, левой и хвостатой долями. Ее поперечное сечение может иметь диаметр до 20-25 мм, четко видимые стенки и близкую к овальной форму. Печеночная артерия визуализируется в области ворот печени как трубчатая структура небольшого диаметра, обычно до 4-6 мм, с высокоэхогенными стенками. Ветви печеночной артерии могут быть выявлены в В-режиме в области бифуркации и долевых ветвей. Более мелкие градации обычно не дифференцируются. Возможность выявить и идентифицировать мелкие сегментарные и субсегментарные ветви печеночной артерии имеется при использовании диагностических приборов высокого класса, имеющих высокую разрешающую способность и функции цветового и спектрального доплеровского исследования. Желчевыводящие протоки печени могут дифференцироваться только начиная с долевых. Они также имеют высокоэхогенные стенки и небольшой диаметр – около 1 мм. В некоторых случаях могут наблюдаться те или иные особенности строения и расположения печеночных сосудов, например, добавочные сосуды – дополнительная ветвь печеночной артерии к квадратной доле, хвостатой доле или V сегменту, своевременное выявление которых может предотвратить некоторые осложнения при проведении операций на печени и желчевыводящей системе. Дифференциация трубчатых структур обычно не представляет существенных сложностей, если учитываются все признаки, включая исследование «на протяжении», т.е. прослеживание дальнейшего хода трубчатой структуры в обоих направлениях. Современные методики цветового и импульсного доплеровского исследования позволяют в подавляющем числе случаев легко дифференцировать эти структуры по наличию цветового сигнала и разности скоростей и направлению кровотока в них. Ворота печени являются зоной повышенного интереса для исследователя, поскольку во многих случаях позволяют решить диагностические задачи, учитывая расположение в них крупных сосудов, желче- и лимфоотводящих протоков. Важным моментом исследования является дифференциация выявляемых трубчатых структур – магистрального ствола воротной вены, собственной печеночной артерии, общего печеночного и общего желчного протоков. По оригинальному сравнению, поперечный срез этой области, сделанный в положении косого сканирования имеет вид «головы Микки Мауса», где голова – воротная вена, левое ухо – желчевыводящий проток, а правое ухо – собственная печеночная артерия (рис. 17). Как правило, сложности могут возникнуть при дифференциации протока и артерии, т.к. они имеют приблизительно одинаковый диаметр, расположение, направление и характер изображения стенок. Для более точной оценки используется исследование «на протяжении», выявление пульсации, применение доплеровских методик (спектральное и цветовое исследования, энергетический допплер).

По мнению большинства исследователей, структура паренхимы неизмененной печени представлена мелкозернистым изображением, состоящим из множества мелких точечных и линейных структур, равномерно расположенных по всей площади полученного среза (рис. 18). Иногда вариантом неизменной паренхимы печение может быть более крупнозернистое изображение, при условии сохранения однородности ткани. По эхогенности ткань нормальной печени сопоставима или несколько превышает эхогенность коркового вещества почки (являющегося эталоном при отсутствии патологии этого органа) (рис. 18). В ряде случаев в области ворот печени может наблюдаться некоторое повышение эхогенности паренхимы печени. Эхогенность хвостатой доли из-за особенностей ее расположения часто может быть несколько ниже эхогенности хвостатой доли, чаще всего является повышенное поглощение и отражение ультразвука круглой связкой и воротами печени. Еще одним важным признаком считается звукопроводимость органа, которая в норме является хорошей и при исследовании возможна отчетливая визуализация глубоких отделов печени и диафрагмы. Звукопроводимость характеризует отражающую, поглощающую и рассеивающую способности ткани. Чем больше изменений присутствует в ткани (жировых, фиброзных и т.д.), тем хуже ее звукопроводимость и, соответственно, хуже визуализация глубоко расположенных отделов и структур.

Ведя разговор об ультразвуковой анатомии печени, нельзя не отметить возможные анатомические варианты развития, которые в некоторых случаях могут имитировать те или иные патологические состояния. К таковым анатомическим вариантам развития печени относятся: инверсия печени, ротация печени, вариация контуров и размеров долей, доля Риделя, истончение левой доли, врожденное отсутствие левой доли, локальная гипертрофия долей и сегментов печени, дополнительные борозды, интерпозиция толстой кишки и т.п. Инверсия печени – расположение органа в ином месте брюшной полости – чаще всего в левом подреберье, сочетающееся с инверсией прочих органов пищеварительной системы. Ротация печени – изменение ее расположения вдоль одной из осей – длинной или короткой. Чаще наблюдается вариант ротации по длинной оси, при котором к передней брюшной стенке обращен не нижний край печени, а либо висцеральная, либо диафрагмальная поверхности (рис. 19-21).

ультразвуковой печень анатомический сегмент доля

Вариации контуров и размеров являются достаточно частой находкой, однако, для их идентификации необходимо сопоставление данных, полученных при эхографии, касающихся не только строения органа, но и его частей, с данными анамнеза и клинико-лабораторно-инструментальных исследований. То же самое относится и к остальным вариантам анатомических особенностей печени. Доля Риделя (рис. 22) представляет собой врожденную изолированную гипертрофию правой доли печени, при которой может сложиться впечатление о гепатомегалии вследствие патологического процесса, хотя данные эхографии указывают на нормальный характер строения печеночной паренхимы.

Дополнительные борозды на поверхности печени могут привнести лишние сложности, особенно в тех случаях, когда речь идет о травме органа. В этом случае решающее значение имеет оценка контура, капсулы и субкапсулярной паренхимы печени в области предполагаемых изменений. Интерпозиция толстой кишки связана с таким вариантом расположения поперечно-ободочной кишки и восходящей ободочной кишки, при котором акустический доступ к печени или ее отделам осложнен настолько, что проведение исследование через традиционные доступы является проблематичным.

Определенное влияние на качество и характер изображения печени может оказывать наложение изображения прилегающих органов и структур и патологических процессов в них (рис. 23-27).

Помимо перечисленных имеется ряд других особенностей визуализации и оценки эхографической картины печени, связанных с типом и классом применяемой ультразвуковой диагностической аппаратуры. В первую очередь это особенности, связанные с качеством изображения, глубиной сканирования, разрешающей способностью и др., зависящими от технических параметров приборов.

Литература:

1. Практическое пособие по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика; Под ред. В.В. Митькова. – М.: Видар-М, 2005. – 720 с.;

2. УЗИ внутренних органов: Бертольд Блок; Пер. с нем.; Под общ. ред. проф. А.В. Зубарева. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 256 с.

superbotanik.net

Ультразвуковая анатомия печени

Реферат на тему

Ультразвуковая анатомия печениСанкт - Петербург

2009 В подавляющем большинстве случаев при ультразвуковом исследовании печень визуализируется в правом подреберье, за исключением варианта инверсии внутренних органов (рис. 1).Изображение печени, получаемое при ультразвуковом исследовании, состоит из множества томографических срезов, имеющих небольшую толщину, что не позволяет получить визуальное отображение формы всего органа в целом (рис. 2). Поэтому исследователю приходится проводить мысленно реконструкцию формы органа. Однако в каждом из срезов имеется возможность проанализировать контуры поверхностей и сопоставить их с анатомическими вариантами. Образно говоря, форму изображения печени при продольном срезе через все доли в положении косого сканирования можно сравнить с большой, горизонтально расположенной запятой. Поперечный срез правой доли печение в положении продольного сканирования чаще напоминает «состарившийся» полумесяц, а форма левой доли при тех же условиях имеет вид Г-образной структуры.

При ультразвуковом исследовании в печени в большинстве случаев четко различаются все четыре доли (правая, левая, квадратная и хвостатая) (рис. 3).Анатомическими ориентирами границ между долями, выявляемыми при эхографии, служат: между правой и квадратной долями – ложе желчного пузыря; между квадратной и левой долями – круглая связка и борозда круглой связки; между квадратной и хвостатой долями – ворота печени; выемка венозной связки в виде гиперэхогенной перегородки (удвоенный листок капсулы и жировая клетчатка) – между левой и хвостатой долями. Хвостатая доля имеет в той или иной степени ярко выраженный хвостатый отросток, располагающийся на эхограммах кзади от ворот печени, кпереди от нижней полой вены и в латеральном направлении от основной массы хвостатой доли. Причем при достаточно больших размерах хвостатый отросток может значительно выступать со стороны висцеральной поверхности печени (рис. 4, 5 ,6).

Приводимое ниже описание локализации сегментов относится к изображению, получаемому в положении косого и поперечного сканирования. I сегмент соответствует хвостатой доле. Он имеет четкие эхографически определяемые границы со II, III, IV сегментами – от II и III сегментов I сегмент отграничивается венозной связкой, а от IV сегмента – воротами печени. От VIII сегмента правой доли I сегмент частично отграничивается нижней полой веной и устьем правой печеночной вены. II и III сегменты располагаются в левой доле – II сегмент виден в нижне-каудальной части изображения левой доли с центральным расположением сегментарной ветви левой долевой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены. III сегмент занимает верхне-краниальную часть изображения левой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены. Отграничение этих сегментов от остальных соответствует границам левой доли, определяемым при эхографии. IV сегмент печени соответствует квадратной доле. Его условными границами являются – от III сегмента круглая связка печени и борозда круглой связки, от I сегмента – ворота печени. Четко видимый ориентир, отграничивающий IV сегмент от сегментов правой доли, отсутствует. Косвенными ориентирами служат: во-первых, ямка желчного пузыря (ложе), видимая при ультразвуковом исследовании как гиперэхогенный тяж различной толщины (в зависимости от выраженности жировой ткани), идущий в косом направлении от ворот печени к нижнему краю правой доли; во-вторых, средняя печеночная вена, проходящая частично позади IV сегмента. Ложе желчного пузыря указывает на приблизительную границу между IV и V сегментами, а средняя печеночная вена – на приблизительную границу между IV и VIII сегментами. V, VI, VII, VIII сегменты относятся к правой доле. Определение их границ в толще правой доли затруднительно в связи с отсутствием четких ориентиров – возможно лишь примерное определение сегмента при учете центрального расположения в нем соответствующей сегментарной ветви воротной вены. V сегмент располагается за областью ложа желчного пузыря и несколько латеральнее. VI сегмент занимает область 1/3 части правой доли латеральнее и ниже V сегмента. Еще ниже располагается VII сегмент, который доходит своей границей до контура диафрагмы. Оставшуюся часть правой доли занимает VIII сегмент, который еще иногда называют «язычковым». Особенностью VIII сегмента является его переход на диафрагмальную поверхность позади квадратной доли, где он практически неотличим от последней. Необходимо отметить, что четко размежевать сегменты печени при ультразвуковом исследовании не удается ввиду отсутствия явных анатомических и эхографических маркеров границ сегментов в пределах долей (рис. 9, 10). Во время исследования возможно лишь выделять центральные зоны сегментов, ориентируясь на ветви воротной вены. Капсула печени отчетливо визуализируется в виде гиперэхогенной структуры, окружающей паренхиму печени, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, где капсула не дифференцируется от последней (рис. 11). Контуры печени имеют достаточно ровные и четкие очертания. Поверхности печени имеют различную кривизну на различных участках (рис. 12).На висцеральной поверхности печени, обращенной к брюшной полости, имеется несколько вдавлений, образованных тесным прилеганием ряда органов – правой почки, печеночного изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка, правого надпочечника. Достаточно часто хорошо визуализируется круглая связка и венечная борозда, изредка – серповидная связка. Круглая связка обычно имеет вид гиперэхогенной округлой (при косом сканировании) структуры, часто дающей акустическую тень или эффект дистального ослабления эхосигнала. При продольном сканировании связка видна в виде гиперэхогенного тяжа, идущего косо в кранио-каудальном направлении снизу вверх. Венечная борозда чаще всего выявляется в виде участка втяжения на передней поверхности печени при косом сканировании. Главным образом у тучных пациентов в области борозды выявляется утолщенный слой жировой клетчатки, который, находясь в углублении борозды, может симулировать поверхностно расположенное объемное образование смешанной эхогенности и неоднородной структуры. Прочие структуры связочного аппарата печени в обычных условиях не дифференцируются и становятся доступными для идентификации только при наличии асцита или локальных скоплений жидкости. При продольном сканировании четко визуализируется нижний край печени. Угол нижнего края левой доли не превышает 45 градусов, правой – 75 градусов (рис. 13). Левая оконечность печени также имеет острый угол – до 45 градусов (рис. 14).В норме нижний край печени практически не выступает из-под реберной дуги и при установке датчика перпендикулярно последней акустическая тень от нее падает на нижний край печени. Исключение составляют случаи, когда имеется опущение печени без увеличения ее размеров и без особенности конституционального строения. Так, у гиперстеников нижний край печени чаще выступает на 1-2 см из-под реберной дуги, а у астеников, наоборот, печень скрыта в глубине подреберья. При определении размеров печени можно пользоваться различными методиками. Наиболее информативными и общепринятыми являются косой вертикальный размер правой доли (КВР) – до 150 мм, кранио-каудальный размер левой доли (ККР) – до 100 мм, толщина правой доли – до 110-125 мм, толщина левой доли – до 60 мм.

Эхография позволяет дифференцировать разнообразные трубчатые структуры, находящиеся внутри паренхимы печени. К ним в первую очередь относятся печеночные вены и их мелкие ветви, ветви воротной вены, печеночной артерии и желчевыводящие протоки. В паренхиме неизмененной печени четко прослеживаются ветви воротной вены и печеночные вены, причем отчетливая визуализация мелких (до 1-2 мм в диаметре) ветвей печеночных вен в ряде случаев является важным диагностическим признаком. Воротная вена делится на два крупных ствола в воротах печени – правую и левую долевые ветви, образующие характерный рисунок при косом сканировании (рис. 15). Сегментарные ветви воротной вены располагаются в центральных отделах сегментов печени и далее разделяются на субсегментарных ветви, характерными признаками которых является горизонтальное расположение на томограммах и наличие четко выраженных эхопозитивных стенок. Внутренний диаметр воротной вены прогрессивно уменьшается в направлении более мелких ветвей. Печеночные вены обычно представлены тремя крупными магистральными стволами – правым, средним и левым, и мелкими ветвями (рис. 16). Правая печеночная вена располагается в толще правой доли печени, средняя проходит в главной междолевой борозде, а левая – в толще левой доли печени. В глубине, за хвостатой долей, они впадают в нижнюю полую вену. В некоторых случаях может встретиться иной вариант – «рассыпной» тип, когда вместо трех магистральных стволов визуализируются несколько менее крупных вен. Отличительными признаками печеночных вен являются их радиальное расположение – направление от периферии в центр, «отсутствие» стенок (за исключением случаев, когда сканирующий луч проходит по направлению к стенке под углом, близким к 90°), четкая прослеживаемость мелких ветвей (до 1 мм в диаметре) до периферии органа.Нормальный диаметр воротной вены составляет 10-14 мм, печеночных вен – 6-10 мм на расстоянии до 2 см от устьев. Диаметр нерасширенного основного ствола воротной вены в области печеночно-двенадцатиперстной связки, в зависимости от конституции исследуемого, составляет 10-14 мм. В комплекс исследования печени входит также осмотр нижней полой вены на участке ее прилегания к печени. Нижняя полая вена располагается в борозде между правой, левой и хвостатой долями. Ее поперечное сечение может иметь диаметр до 20-25 мм, четко видимые стенки и близкую к овальной форму. Печеночная артерия визуализируется в области ворот печени как трубчатая структура небольшого диаметра, обычно до 4-6 мм, с высокоэхогенными стенками. Ветви печеночной артерии могут быть выявлены в В-режиме в области бифуркации и долевых ветвей. Более мелкие градации обычно не дифференцируются. Возможность выявить и идентифицировать мелкие сегментарные и субсегментарные ветви печеночной артерии имеется при использовании диагностических приборов высокого класса, имеющих высокую разрешающую способность и функции цветового и спектрального доплеровского исследования. Желчевыводящие протоки печени могут дифференцироваться только начиная с долевых. Они также имеют высокоэхогенные стенки и небольшой диаметр – около 1 мм. В некоторых случаях могут наблюдаться те или иные особенности строения и расположения печеночных сосудов, например, добавочные сосуды – дополнительная ветвь печеночной артерии к квадратной доле, хвостатой доле или V сегменту, своевременное выявление которых может предотвратить некоторые осложнения при проведении операций на печени и желчевыводящей системе. Дифференциация трубчатых структур обычно не представляет существенных сложностей, если учитываются все признаки, включая исследование «на протяжении», т.е. прослеживание дальнейшего хода трубчатой структуры в обоих направлениях. Современные методики цветового и импульсного доплеровского исследования позволяют в подавляющем числе случаев легко дифференцировать эти структуры по наличию цветового сигнала и разности скоростей и направлению кровотока в них. Ворота печени являются зоной повышенного интереса для исследователя, поскольку во многих случаях позволяют решить диагностические задачи, учитывая расположение в них крупных сосудов, желче- и лимфоотводящих протоков. Важным моментом исследования является дифференциация выявляемых трубчатых структур – магистрального ствола воротной вены, собственной печеночной артерии, общего печеночного и общего желчного протоков. По оригинальному сравнению, поперечный срез этой области, сделанный в положении косого сканирования имеет вид «головы Микки Мауса», где голова – воротная вена, левое ухо – желчевыводящий проток, а правое ухо – собственная печеночная артерия (рис. 17). Как правило, сложности могут возникнуть при дифференциации протока и артерии, т.к. они имеют приблизительно одинаковый диаметр, расположение, направление и характер изображения стенок. Для более точной оценки используется исследование «на протяжении», выявление пульсации, применение доплеровских методик (спектральное и цветовое исследования, энергетический допплер).По мнению большинства исследователей, структура паренхимы неизмененной печени представлена мелкозернистым изображением, состоящим из множества мелких точечных и линейных структур, равномерно расположенных по всей площади полученного среза (рис. 18). Иногда вариантом неизменной паренхимы печение может быть более крупнозернистое изображение, при условии сохранения однородности ткани. По эхогенности ткань нормальной печени сопоставима или несколько превышает эхогенность коркового вещества почки (являющегося эталоном при отсутствии патологии этого органа) (рис. 18). В ряде случаев в области ворот печени может наблюдаться некоторое повышение эхогенности паренхимы печени. Эхогенность хвостатой доли из-за особенностей ее расположения часто может быть несколько ниже эхогенности хвостатой доли, чаще всего является повышенное поглощение и отражение ультразвука круглой связкой и воротами печени. Еще одним важным признаком считается звукопроводимость органа, которая в норме является хорошей и при исследовании возможна отчетливая визуализация глубоких отделов печени и диафрагмы. Звукопроводимость характеризует отражающую, поглощающую и рассеивающую способности ткани. Чем больше изменений присутствует в ткани (жировых, фиброзных и т.д.), тем хуже ее звукопроводимость и, соответственно, хуже визуализация глубоко расположенных отделов и структур.Ведя разговор об ультразвуковой анатомии печени, нельзя не отметить возможные анатомические варианты развития, которые в некоторых случаях могут имитировать те или иные патологические состояния. К таковым анатомическим вариантам развития печени относятся: инверсия печени, ротация печени, вариация контуров и размеров долей, доля Риделя, истончение левой доли, врожденное отсутствие левой доли, локальная гипертрофия долей и сегментов печени, дополнительные борозды, интерпозиция толстой кишки и т.п. Инверсия печени – расположение органа в ином месте брюшной полости – чаще всего в левом подреберье, сочетающееся с инверсией прочих органов пищеварительной системы. Ротация печени – изменение ее расположения вдоль одной из осей – длинной или короткой. Чаще наблюдается вариант ротации по длинной оси, при котором к передней брюшной стенке обращен не нижний край печени, а либо висцеральная, либо диафрагмальная поверхности (рис. 19-21).