Главная » Реферат » Токсическое поражение сердечно сосудистой системы реферат

Токсическое поражение сердечно - сосудистой системы. Токсическое поражение сердечно сосудистой системы реферат


Токсическое поражение сердечно-сосудистой системы - Med24info.com

Острые экзогенные отравления вызывают практически все известные синдромы поражения сердечно-сосудистой системы. В основе расстройств функционального состояния системыкровообращения лежит возникновение синдрома малого выброса, который может быть обусловлен тремя причинами: падением сократительной функции миокарда, уменьшением объема циркулирую идей крови и снижением тонуса сосудов. Наиболее частыми нарушениями функции сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях являются экзотоксический шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность (первичный токсикогенный и вторичный соматогенный коллапс, гемодинамический отек легких), острая сердечная недостаточность (угрожающие расстройства ритма и проводимости сердца, остановка сердца).
  1. Экзотоксический шок
Экзотоксический шок развивается в течение первых часов после отравления и обусловливает 65—70% летальности при острых заболеваниях химической этиологии. Частота шока при острых отравлениях различна и составляет при отравлении веществами прижигающего действия 30,5%, хлорированными углеводородами — 86,5%, фосфорорганическими инсектицидами — 27%, психофармакологическими препаратами — 16,9% [Лужников Е. А., 1989, 2000]. В настоящее время не вызывает сомнения то, что шок при острой химической болезни — разновидность гиповолемического шока, в его основе лежит либо абсолютная гиповолемия как следствие внешней и внутренней плазмопотери, либо относительная гиповолемия как результат расстройств сосудистой регуляции различного генеза, что во всех случаях приводит к уменьшению производительности сердца, т. е. возникает «синдром малого выброса». Таким образом, независимо от вида химического агента, явившегося причиной экзогенной интоксикации, возникает «синдром малого выброса», но его возникновение определяется при различных видах отравлений неодинаковыми механизмами. Расстройства сосудистой регуляции вызывают изменения микроциркуляции, которые проявляются понижением кровотока в капиллярах, недостаточной доставкой кислорода и энергетических субстратов к тканям, неполным выведением конечных продуктов обмена веществ и развитием метаболического ацидоза. Под влиянием ацидоза возникают два феномена, имеющих большое значение при шоке: усугубляется нарушение равновесия сосудистого тонуса артериол и венул (шоковая специфическая вазомоция) и развивается тромбогеморрагический синдром. Кроме того, ацидоз увеличивает проницаемость капиллярных мембран, что приводит к потере жидкости, дальнейшему уменьшению объема циркулирующей крови, снижению венозного возврата и сердечного выброса. Ряд авторов отмечают, что правильнее говорить не об увеличении проницаемости сосудов при шоке, а об изменениях в обмене жидкости между кровью и тканями, т. е. об экстравазации жидкости. Общие гемодинамические реакции и нарушения микроциркуляции усугубляют расстройства регионарного кровообращения, а усиливающаяся гипоксия и метаболический ацидоз способствуют дальнейшему нарушению микроциркуляции, которое увеличивает гиповолемию и утяжеляет течение шока. В свою очередь нарушение регионарного кровотока, ухудшение перфузии тканей закономерно приводят к поражению внутренних органов. Тяжелые расстройства функционального состояния печени при шоке известны давно. Повышение активности симпатоадреналовой системы, характерное для шоковых состояний, вызывает подъем портального давления и понижает кровообращение в печени из-за уменьшения артериальной и венозных составляющих. Снижение венозного кровотока через печень ведет к задержке крови в сосудах портальной системы, в которых может скапливаться до 60—80% всей крови организма. Такое массивное патологическое депонирование крови не только усугубляет общие гемодинамические расстройства, но и препятствует оттоку крови из органов брюшной полости, вызывает их функциональные и структурные нарушения вплоть до некрозов. Нарушение функционального состояния печени определяет возникновение новых патогенетических механизмов, ухудшающих течение шока. При экзотоксическом шоке также нарушается функция почек, особенно при отравлении нефротоксическими ядами. С первых часов уменьшается клубочковая фильтрация, снижаетсяэффективный почечный плазмоток, нарушается концентрационная способность и уменьшается количество выделяемой мочи. Прогрессирующие нарушения регионарного кровообращения усугубляют имеющиеся об- щегемодинамические расстройства и способствуют дальнейшему углублению шока при острой химической болезни. Экзотоксический шок сопровождается типичным для конкретных видов отравления перераспределением крови: Таким образом, уже в раннем периоде шока, возникающего при острых заболеваниях химической этиологии, наступают многочисленные и разнообразные нарушения гемоциркуляции на различных функциональных уровнях системы кровообращения. Шок при острой химической болезни характеризуется тяжелым общим состоянием больного, нарушением психики, похолоданием и цианотичным оттенком кожных покровов, холодным потом, одышкой и тахикардией, гипотензией, олигурией. Клиническое течение экзотоксического шока зависит от яда, вызвавшего отравление. Так, при отравлении снотворными и седативными препаратами шок развивается на фоне глубокого коматозного состояния, выраженной токсико-гипоксической энцефалопатии. При данной интоксикации отсутствует характерная для шока стадия психомоторного возбуждения. Присущие шоку признаки нередко проявляются лишь спустя 6—12 ч после отравления. Заметна неустойчивость сосудистого тонуса, но по мере углубления шока наблюдается отчетливая тенденция к его снижению. Сердечный выброс долго остается удовлетворительным или умеренно сниженным и только на конечных стадиях шока внезапно и необратимо падает. При отравлении фосфорорганическими соединениями шок развивается на фоне токсической стимуляции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что обусловливает расстройства дыхания, брадикардию, нарушения ритма и проводимости сердца. В связи с последним обстоятельством, шок нередко бывает кардиогенным. Характерно раннее и стабильное снижение общего периферического сопротивления сосудов на фоне повышенного, неизмененного или сниженного сердечного выброса; как правило, шок развивается спустя 3—5 ч после отравления. Острые отравления веществами прижигающего действия вызывают шок, соответствующий клинической картине классического ожогового шока, но осложненного гемолизом, пищеводно-желудочно-кишечными кровотечениями, механической асфиксией. Быстро (через 1—2 ч после отравления) развивается абсолютная гиповолемия со снижением сердечного выброса, сгущением крови, ранним метаболическим ацидозом, периферической вазоконстрикцией. При отравлении хлорированными углеводородами шок развивается бурно (уже в течение первого часа), с ранним и необратимым падением артериального давления на фоне тяжелой токсической энцефалопатии, коагулопатии, гепато- и нефропатии, токсического гастроэнтерита. Шок сопровождается резкой абсолютной гиповолемией, снижением сердечного выброса до критических величин и высоким общим периферическим сопротивлением сосудов, которое падает при развитии терминального состояния. На основании реакции системы кровообращения на интенсивную противошоковую терапию с учетом клинического состояния и данных токсикологического обследования можно говорить о следующих степенях тяжести экзотоксического шока. Шок I степени — компенсированный шок. Он обусловлен пороговыми или критическими концентрациями химического вещества, вызвавшего отравление. Сознание больных чаще сохранено (при отравлении снотворными препаратами сознание отсутствует), пострадавшие возбуждены или заторможены. Пульс слабого наполнения, частый; артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. Умеренная олигурия (до 20 мл/ч). Независимо от выраженности первичных гемодинамиче-ских расстройств интенсивная противошоковая терапия в течение 6 ч дает положительный эффект. Шок II степени обусловлен критическими концентрациями токсического вещества в организме. Сознание может быть сохранено, но больные резко заторможены, адинамичны. Отмечаются бледность и акроцианоз, выраженная одышка, тахикардия, олигурия (менее 20 мл/ч), гипотензия ниже 90 мм рт. ст. Гемодинамические расстройства более глубокие и стойкие, тенденция к восстановлению параметров гемодинамики наблюдается спустя 6—12 ч и более на фоне противошоковых мероприятий. Шок III степени обусловлен критическими или смертельными концентрациями химического вещества, вызвавшего отравление. Несмотря на интенсивную противошоковую терапию в течение 6-12 ч положительная динамика либо отсутствует, либо оказывается нестойкой. Шок IV степени — необратимый экзотоксический шок, обусловлен смертельными концентрациями токсического вещества в организме или длительно сохраняющимися критическими концентрациями вопреки проводимой детоксикационной терапии. Общее состояние больных крайне тяжелое, развивается кома, артериальное давление снижается ниже 70 мм рт. ст., у пострадавших возникает олигоанурия, конечности холодные, цианотичные. Исходные величины гемодинамических показателей находятся на критическом уровне и несмотря на проводимые реанимационные и противошоковые мероприятия положительная динамика отсутствует или наблюдается дальнейшее прогрессирование расстройств гемоциркуляции. Таким образом, наиболее ценным прогностическим критерием при экзотоксическом шоке представляется реакция системы кровообращения на интенсивную противошоковую терапию.
  1. Расстройства ритма и проводимости сердца
Нарушения ритма и проводимости сердца при острых отравлениях являются следствием кардиотоксического действия различных веществ растительного, животного или химического происхождения. Летальность при отравлениях кардиотоксическими веществами, связанная непосредственно с нарушением сердечной деятельности, составляет около 20%. Механизмы расстройств ритма и проводимости сердца многообразны, но в большинстве случаев обусловлены изменениями нейрогуморальной регуляции работы сердца и расстройствами проницаемости клеточных мембран для калия, натрия, кальция. Наиболее подробно изучено кардиотоксическое действие дигиталиса, затрудняющего поступление калия в клетку. Этот эффект связан с ингибированием фермента аденозинтрифосфатазы, необходимого для активного транспорта ионов через клеточную мембрану. При отравлении дигоксином наблюдаются боли в области сердца, напоминающие стенокардию, общая слабость, брадикардия, падение артериального давления. Эти препараты способны вызвать любые расстройства ритма и проводимости: эктопические аритмии, желудочковую экстрасистолию, атриовентрикулярную блокаду различных степеней и атриовентрикулярную блокаду в сочетании с мерцательной аритмией (синдром Фредерика), фибрилляцию желудочков, остановку сердца. Токсическое воздействие фосфорорганических инсектицидов на сердце связывают с анти- холинэстеразным влиянием на М- и Н-холинореактивные системы миокарда, а также действием на холинореактивные структуры ЦНС, блуждающего нерва. В основе специфического действия фосфорорганических инсектицидов лежат нарушение обмена ацетилхолина и накопление его в организме. Свободный ацетилхолин изменяет нормальное содержание ионов калия и натрия в различных тканях, в том числе и в миокарде, что приводит к изменениям сердечного ритма и проводимости. Этому же способствует возбуждение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Тяжелые отравления фосфорорганическими инсектицидами могут вызывать брадикардию, нарушение атриоветрикулярной проводимости и характерное замедление проведения импульса по сократительному миокарду, что проявляется резким увеличением электрической систолы (систолического показателя) на ЭКГ. Иногда развивается фибрилляция желудочков, приводящая к смерти. Кардиотропные вещества с первичным специфическим кардиотоксическим эффектом вызывают быстрое развитие синдрома малого выброса и внезапную смерть вследствие аритмоген- ного коллапса, а экзотоксический шок имеет признаки кардиогенного шока.
  1. Остановка сердца
При отравлениях кардиотоксическими веществами может наступить смерть от первичной остановки сердца без заметных предшествующих расстройств ритма и проводимости. Наиболее часто внезапная остановка сердца наблюдается при острых отравлениях сердечными гликозидами, трициклическими антидепрессантами, пахикарпином, фосфорорганическими инсектицидами, токсическими газами (окись углерода, синильная кислота, сернистый водород) и парами хлорсодержащих растворителей (трихлорэтилен). Остановке сердца предшествуют весьма немногочисленные клинические и электрокардиографические предвестники: цианоз кожных покровов, внезапное снижение артериального давления, урежение пульса в течение нескольких минут, постепенное удлинение интервалов P-Q и Q- Т. При остановке сердца электрическая деятельность отсутствует, на ЭКГ регистрируется изо- электрическая линия.
  1. Острая сердечно-сосудистая недостаточность
При острых отравлениях могут возникать первичный токсикогенный коллапс, вторичный соматогенный коллапс, гемодинамический отек легких. Первичный токсикогенный коллапс характеризуется внезапным и быстрым развитием острой недостаточности кровообращения. Компенсаторные механизмы не в состоянии обеспечить действенное кровоснабжение жизненно важных центров, что обычно ведет к скоропостижной смерти на месте происшествия. Первичный токсикогенный коллапс может развиться при крайне тяжелом отравлении любым высокотоксичным химическим агентом. Вторичный соматогенный коллапс возникает в результате истощения компенсаторных резервов сердечно-сосудистой системы в условиях недостаточности функции печени, почек или органов дыхания. Такая острая сердечно-сосудистая недостаточность наблюдается в соматогенной стадии и является результатом падения сократительной способности миокарда вследствие метаболических и гипоксических нарушений, т. е. развития токсической дистрофии миокарда. Токсическая дистрофия миокарда сопровождается в целом однотипными при всех видах отравлений неспецифическими изменениями фазы реполяризации на ЭКГ по типу гипоксии: снижение сегмента S-T, сглаженный или двухфазный зубец Т в стандартных и грудных отведениях. Острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких наблюдается только в соматогенной стадии отравления, развивается вследствие неспецифического кардиотоксического эффекта и возникает при тяжелых осложнениях (пневмония, сепсис), у больных с ишемической болезнью сердца, либо на фоне тяжелой токсической дистрофии миокарда. Токсическая коагулопатия (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания — ДВС) — нарушения в системе гемостаза при острых заболеваниях химической этиологии. Это разновидность тромбогеморрагического синдрома, проявляющегося последовательным развитием трех его стадий — гиперкоагуляцией, коагулопатией потребления, фибринолизом. При шоке, сопровождающем отравление уксусной эссенцией, наблюдаются все три стадии ДВС-синдрома. Характерны ранние кровотечения из обожженных участков желудочнокишечного тракта. Геморрагические явления могут стать еще более выраженными в связи с присоединением фибринолиза, что свидетельствует о крайней степени токсической коагулопатии, соответствующей стойкой декомпенсации экзотоксического шока. При отравлении дихлорэтаном в течение первых 3 ч повышается уровень фибриногена и растет фибринолитическая активность, а затем развивается гипокоагуляция со сниженным содержанием фибриногена при значительном повышении гепарина и присоединением в дальнейшем фибринолиза. Наблюдаются явления геморрагического диатеза, желудочно-кишечные кровотечения. Токсической коагулопатии при отравлении фосфорорганическими инсектицидами свойственна стойкая гиперкоагуляция. Механизм гемостатических нарушений при данной патологии связан, по-видимому, не только с развитием шока и метаболического ацидоза, но и с непосредственным отрицательным воздействием веществ этой группы на ферменты, участвующие в свертывании крови.
  1. Токсическое поражение печени и почек
  1. Токсическая нефропатия
При экзогенных отравлениях обычно поражаются клубочки и проксимальные отделы извитых канальцев как за счет прямого действия ядов или их активных метаболитов на почечную паренхиму, так и в результате нарушений перфузии и временной гипоксии органа, а также повышения внутрипочечного давления. Причины, вызывающие поражения почек, принято делить на преренальные (шоковые), ре- нальные (нефротоксические) и постренальные (обтурационные). Последние не характерны для токсических поражений, однако в редких случаях могут развиваться на фоне интоксикации. Преренальные причины нефропатии при токсическом поражении это, прежде всего, нарушения кровоснабжения почек вследствие экзотоксического шока. Реже они могут быть следствием критических расстройств гомеостаза (например, гипохлоремического алкалоза). Ренальные причины нефропатии связаны с повреждением почечной паренхимы при непосредственном воздействии токсического агента, а также внутрисосудистом гемолизе и миогло- бинемии (при синдроме позиционного сдавления). О              характере поражения почек можно судить по степени нарушения их концентрационной функции на основании относительной плотности мочи, концентрационного индекса мочевины, осмотического давления и других показателей. Для внепочечной олигурии характерно сохранение указанных показателей в пределах нормы (иногда крайних значений). В случае нефропатии, обусловленной ренальными причинами, наблюдаются признаки ги- постенурии, гипернатрийурии, снижения концентрационного индекса мочевины, осмотического давления мочи. В зависимости от выраженности клинических проявлений, биохимических и функциональных изменений токсическую нефропатию делят на легкую, среднюю и тяжелую. Нефропатия легкой степени характеризуется незначительными и кратковременными изменениями морфологического состава мочи; эритроцитурией (до 100 в поле зрения), умеренной лейкоцит- и протеинурией (до 0,33 г/л), появлением единичных гиалиновых цилиндров, незначительным снижением клубочковой фильтрации при сохраненной концентрационной и азотвыдели- тельной функции. Указанные изменения исчезают обычно в конце первой — начале второй недели с момента отравления. При нефропатии средней степени наблюдаются выраженные изменения состава мочи длительностью до 2—3 нед, появление в осадке почечного эпителия, умеренное снижение диуреза (до 500-900 мл/сут) и концентрационной функции почек. В крови отмечается незначительное повышение уровня креатинина при неизмененных других показателях азотистого обмена. Тяжелая нефропатия проявляется синдромом острой почечной недостаточности (ОПН), который характеризуется нарушением всех функций почек — олигоанурией, снижением относительной плотности мочи (1,004—1,008), выраженной азотемией (мочевина до 30,0 ммоль/л и выше при норме 1,5—8,3 ммоль/л), значительным повышением уровня креатинина (до 0,40 ммоль/л и выше при норме 0,044-0,088 ммоль/л). При ультразвуковом исследовании выявляется увеличение размеров органа, утолщение коркового слоя. Для тяжелых токсических поражений почек характерна стадийность течения патологического процесса. В клинической картине острой почечной недостаточности выделяют 4 стадии: начальную (шоковую), олигоанурическую, полиурическую (раннюю, позднюю) и выздоровления. В стадии начальных проявлений, длящейся от момента отравления до возникновения первых признаков ОПН, ведущими в клинической картине являются признаки агрессии, наиболее часто проявляющиеся экзотоксическим шоком. Продолжительность этой стадии колеблется от нескольких часов до 3—5 сут. Олигоанурическая стадия характеризуется нарушением всех почечных функций, что ведет к развитию гипергидратации, гиперкалиемии и уремической интоксикации. Отмечается уменьшение плотности и количества выделяемой мочи (вплоть до анурии). Нарастает общая слабость, сонливость, заторможенность вплоть до уремической комы, головная боль, жажда, боли в поясничной области, тошнота, многократная рвота, повышается артериальное давление (до 200/100 мм рт. ст.). В крови увеличивается концентрация креатинина, мочевины, мочевой кислоты, молекул средней массы, а также отмечается снижение их клиренса.

Развитие уремической интоксикации обусловлено повышением уровня катаболических процессов на фоне нарушения азотвыделительной функции почек, а водно-электролитные нарушения непосредственно связаны с нарушением выделительной функции почек при отравлениях нефротропными ядами, что ведет к развитию гипергидратации, сопровождающейся гиперкалие- мией, гипермагниемией, гипонатриемией. По мере развития ОПН присоединяются сдвиги КОС, проявляющиеся в большинстве случаев метаболическим ацидозом. В дальнейшем развивается геморрагический диатез и анемия. При стремительном прогрессировании анемии необходимо исключить развитие внутреннего кровотечения (чаще всего желудочно-кишечного) и реже гипергидратацию. В полиурической фазе ОПН выделяют раннюю и позднюю стадии. В ранней полиуриче- ской стадии наблюдается достаточно резкое нарастание диуреза (2000 и более мл/сут) при низкой относительной плотности (1,002—1,010). Несмотря на увеличение диуреза, концентрация азотистых шлаков в крови не уменьшается, а в ряде случаев даже увеличивается. Наступление поздней полиурической стадии характеризует уменьшение концентрации азотистых шлаков в крови, свидетельствующее о постепенном восстановлении выделительной функции почек. Количество выделяемой мочи значительно увеличивается (до 5000 мл, а в ряде случаев может достигать 10 000-12 000 мл/сут). В этой стадии основные нарушения связаны с развитием на фоне полиурии гипогидратации, гипокали- и гипонатриемии, гипокальциемии, требующих экстренной коррекции. Гипокалиемия проявляется появлением мышечной слабости, тахикардии, снижением артериального давления, дилатацией сердца, метеоризмом, рвотой, расстройствами сознания вплоть до комы. Электрокардиографически определяется сглаженный или отрицательный зубец Т, депрессия сегмента S— Т, появление волны U, различные нарушения сердечного ритма вплоть до остановки сердца. В этой фазе нередко присоединяется инфекция мочевыводящих путей. Стадия выздоровления характеризуется постепенной нормализацией диуреза и восстановлением концентрационной функции. Сроки полного выздоровления могут колебаться от 6 мес до

  1. г. Наиболее длительно сохраняются такие признаки поражения почек, как изогипостенурия и анемия.
В ряде случаев при отравлениях на фоне многократной рвоты может развиваться так называемая «гипохлоремичеекая (или гипонатриемическая) почка», причиной которой является общая дегидратация, сопровождающаяся гипонатри-, гипохлор- и гипокалиемией, а также метаболическим алкалозом. К относительно редким формам поражения почек, развивающимся главным образом при отравлениях алкоголем и его суррогатами, относится интерстициальный нефрит, проявляющийся лихорадкой, мочевым синдромом (гипостенурией, гемат-, лейкоцит- и протеинурией), в ряде случаев — эозинофилией, а также повышением уровня креатинина крови. Диурез не изменяется, увеличивается или несколько уменьшается (так называемая неолигурическая ОПН). При своевременно начатом лечении и воздержании от приема алкоголя течение обычно благоприятное.
  1. Токсическая гепатопатия
Существует большое количество терминов, используемых для обозначения токсических поражений печени. Наиболее обоснованным представляется термин — «токсическая гепатопатия», отражающий полиморфизм (некроз, дистрофия, сосудистые расстройства и т. д.) изменений в организме, развивающихся под воздействием токсикантов. Наряду с этим, для обозначения острых воспалительных и дегенеративных поражений печени, возникающих под влиянием алкогольных напитков, используется термин «алкогольный гепатит». В зависимости от характера токсического действия на печень экзогенные яды делятся на вещества, вызывающие специфические повреждения гепатоцитов, и соединения, при отравлениях которыми поражения ткани печени развиваются в результате действия неспецифических механизмов. Первая группа включает в себя яды, подвергающиеся в печени биотрансформации с образованием активных метаболитов (прежде всего, хлорированные углеводороды — дихлорэтан, трихлорэтилен, четыреххлористый углерод), вступающих в химические взаимодействия с цитоплазматическими мембранами и внутриклеточными структурами, нарушающих проницаемость мембранных образований и вызывающих гибель гепатоцитов. Необходимо отметить, что вещества этой группы нередко вызывают, помимо поражений печени, также нарушения функции почек, что ведет к развитию острой почечно-печеночной недостаточности. Поражения печени веществами второй группы (практически любые яды) являются вторичными и обусловлены, в основном, выраженными нарушениями трофических процессов, микроциркуляции и гипоксией с преобладанием дистрофических нарушений и элементами холестаза. Гепатопатии в этом случае протекают обычно более благоприятно. Токсические гепатопатии, вне зависимости от причин, вызвавших их, делят по степеням тяжести на основании изменений клинико-лабораторных и инструментальных показателей на легкую (гепатопатия I), среднюю (гепатопатия II) и тяжелую (гепатопатия III). Последняя сопровождается развитием острой печеночной недостаточности. Гепатопатия легкой степени характеризуется отсутствием клинических проявлений и минимальными изменениями показателей биохимических и инструментальных методов обследования. При гепатопатии II отмечается выраженная клиническая симптоматика и четкие изменения при биохимических исследованиях. Развитие печеночной энцефалопатии свидетельствует о развитии гепатопатии III степени. Из числа инструментальных методов широкое применение находят реогепатография, позволяющая оценивать степень нарушения внутри -печеночной гемодинамики, а также ультразвуковое исследование, используемое для оценки характера поражения и дифференциальной диагностики желтухи. Характер изменений основных биохимических показателей при гепатопатии различной степени тяжести свидетельствует о том, что для токсической гепатопатии наиболее характерны цитолитический, а также гепатопривный (малой недостаточности печени) синдромы (табл. 6.1). К клиническим эквивалентам цитолиза относятся диспепсия, боли и болезненность в правом подреберье, увеличение размеров печени, лихорадка, явления общей интоксикации, а биохимическим маркером является повышение сывороточной активности индикаторных ферментов — аспартат (АсАТ) и аланинаминотрансфераз (АлАТ), у-глутамил-транспептидазы (у-ГТП), 4-й и 5й фракций лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и т. д. При токсических поражениях печени степень повышения активности у-ГТП преобладает над кратностью увеличения показателей АлАТ. Заметно возрастает также уровень глутаматде- гидрогеназы. Маркерами гепатопривного синдрома служат желтуха, геморрагический диатез, увеличение уровня сывороточного билирубина и появление желчных пигментов в моче, снижение концентрации холестерина, липопротеидов, прокоагулянтов (особенно протромбинового показателя), активности холинэстеразы плазмы. При развитии печеночной энцефалопатии указанные пробы изменены особенно резко. При остром поражении печени, развившемся на фоне хронического алкоголизма, нередко повышена концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови. Таблица 6.1 Изменения основных биохимических показателей при гепатопатиях различной степени тяжести (цит. по Е. А. Лужников), Н. П. Костомаровой, 1989)
Показатели Норма lt;М± ш) Токсическая гепатопатия
легкая средняя тяжелая
АлАТ (ммоль/г*л) 0,77 ± 0,08 4,5 ± 0,95 6.95 ± 0,70 22.7 ± 1,80
АсАТ (ммоль/г*л) 0.27 ± 0.03 1.69 ± 0,18 2.26 ± 0.25 5.52 ± 0.40
ЛДГ (общая) (ммоль/г*л) 0,49 ± 0,02 1,67 ± 0.17 2,32 ± 0,26 3.56 ± 0,27
Фракции ЛДГ4 0.042 ± 0.0006 0.039 ± 0.007 0.073 ± 0,015 0.29 ± 0.026
ЛДГ* 0.029 ± 0,0037 0.13 ± 0,002 0.35 ± 0.004 0,56 ± 0,004
Липопротеиды (г/л) 4,22 ±0.15 3.96 ±0,17 0.72 ± 0,09 0,45 ± 0.064
Холестерин (ммоль/л) 4.41 ± 0,11 4.27 ± 0.21 1,76 ± 0,16 1,45 ± 0,12
Фосфолипиды (ммоль/л) 2.51 ± 0.08 2.38 ±0.11 1.09 ± 0.10 0.96 ± 0.07
Билирубин (общий) (мкмоль/л) 12,0 ± 0.5 12.8 ± 0,7 145.2 ± 23.9 496.0 ± 42.7
Протромбин (96) 84,0 ± 1.0 81,0 ± 1,5 55.0 ± 5.4 40,0 ± 4,6

Другие клинико-биохимические формы печеночных синдромов встречаются реже и, обычно, выражены не резко. Так, холестатический синдром проявляется, в основном, желтухой, реже — кожным зудом. Из биохимических показателей отчетливые изменения касаются, главным образом, активности щелочной фосфатазы и лейцинаминопептидазы. При наличии выраженного цитолиза, характерного для холестаза, повышения уровня липидов крови может не наблюдаться, хотя острый алкогольный гепатит нередко сопровождается увеличением этих показателей. В ряде случаев развивается и отечно-асцитический синдром как проявление портальной гипертензии (главным образом на фоне хронического алкогольного гепатита или формирующегося цирроза печени). Его появление — признак тяжелого поражения печени и неблагоприятного прогноза. К наиболее далеко зашедшим проявлениям печеночно-клеточной недостаточности можно отнести развитие печеночной энцефалопатии (гепатоцеребральной недостаточности). В соответствии с принятой классификацией по клинико-лабораторным и электроэнцефа- лографическим признакам выделяют 4 стадии печеночной энцефалопатии. Под печеночной энцефалопатией I стадии (продромальная) понимают появление эмоциональной лабильности с депрессивными проявлениями, чувством тревоги, замедлением мышления, бессонницей ночью и сонливостью днем, астенизацией больных, характерных ЭЭГ-нарушений не определяется. Во II стадии (начинающаяся кома) отмечаются углубление расстройств с развитием различных видов нарушения сознания (психомоторным возбуждением, делириозными проявлениями, сопором), появление тремора век, рук, в том числе «хлопающего» (астериксиса), атаксии, дизартрии, гиперрефлексии, лихорадки, печеночного запаха в выдыхаемом воздухе, желтухи, ацидотического дыхания. На ЭЭГ регистрируется неравномерность а-ритма, появление неустойчивых тета- и дельта-волн. Печеночная кома III стадии (ступор) характеризуется появлением выраженных нарушений сознания, иногда сопровождающихся кратковременным психомоторным возбуждением. Появляются фибриллярные подергивания, судороги, тризм, нарушения зрачковых рефлексов, недержание мочи. При анализе ЭЭГ отмечается исчезновение а- и (3-активности, преобладание те- та- и дельта-волн. В IV стадии (собственно кома) отсутствуют сознание, болевая чувствительность, появляются ригидность затылочных мышц, маскообразное лицо, патологические знаки, рефлексы орального автоматизма. Терминальная фаза характеризуется расширением зрачков, отсутствием фотореакции, угасанием глубоких рефлексов, развитием гипотензии, появлением патологических ритмов дыхания. 

www.med24info.com

Токсическое поражение

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

СИСТЕМЫ.

Основные понятия, терминология

и классификация.

Поражение сердечно-сосудистой системы в токсиколоии рассматривается как результат тяжёлой «химической травмы». Смерть пациента от острой или хронической интоксикации связана с несостоятельностью сердечно-сосудистой деятельности. Причины и характер этой несостоятельности могут быть различными в зависимости от токсикологических особенностей и дозы химического вещества, вызвавшего отравление, периода интоксикации, возраста пациента, наличия других осложнений и так далее.

В медицинской практике получил распространение термин «синдром малого выброса», характеризующий случаи быстрого снижения сердечного выброса и объёмного кровотока в организме с появлением малого частого пульса, бледностью кожных покровов, понижением артериального давления. «Синдром малого выброса» как проявление недостаточности кровообращения при отравлениях может быть вызван тремя основными причинами: падением сократительной функции миокарда, уменьшением объёма циркулирующей крови и снижением сосудистого тонуса.

Внезапное развитие тяжёлых нарушений жизненных функций с проявлением острой недостаточности кровообращения при воздействии на организм любого токсического соединения классифицируется как «токсический шок». «Токсический шок» является более широким понятием, чем вид недостаточности кровообращения (в том числе «синдром малого выброса»). Он отражает целый комплекс нарушений метаболизма, нервной регуляции, деятельности различных систем организма, в первую очередь сердечно-сосудистой и центральной нервной. В развитии токсического шока различаются две фазы: компенсированную при сохранении нормального уровня артериального давления и декомпенсированную при его падении.

При экзогенном и эндогенном токсикозах нередко обнаруживается гиперкинетическое и гипокинетическое состояния кровообращения. Первое характеризуется увеличением сердечного индекса, минутного объёма сердца и массы циркулирующей крови при снижении общего периферического сопротивления сосудов, второе – снижением минутного объёма сердца и массы циркулирующей крови при повышенном периферическом сопротивлении. Например, гипокинетическое состояние кровообращения обнаруживается при острых отравлениях барбитуратами и другими наркотическими средствами, а гиперкинетическое – при отравлениях фосфорорганическими соединениями.

Различия клинических проявлений нарушения сердечно-сосудистой деятельности при «экзогенных» отравлениях связаны с разными механизмами их развития. В токсикогенной фазе нарушения функций системы кровообращения обычно наблюдаются на высоте концентрации химического вещества в организме при максимальном напряжении защитных реакций. В соматогенной фазе, при отсутствии токсической концентрации химического вещества, нарушения функции сердечно-сосудистой системы являются результатом развивающегося поражения центральной нервной системы, органов дыхания, печени, почек, а также сомого сердца.

В клинической токсикологии при острых «экзогенных» отравлениях наиболее характерными формами острой сердечно-сосудистой недостаточности являются следующие:

В содержание понятий шока и коллапса как различных видов недостаточности кровообращения входит «синдром малого выброса» с различным механизмом его развития.

studfiles.net

Токсическое поражение сердечно-сосудистой системы

Родительская категория: Терапия Категория: Диагностика острых отравлений

СИНДРОМ ТОКСИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-­СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Шок — это состояние несоответствия перфузии потребностям тканей. Прежде всего, под шоком понимают дисфункцию жизненно важных органов, а не изменения конкретных параметров, отражающих либо «сторону доставки» (АД, сердечный выброс), либо «сторону потребления» кислорода.

Три принципиальных механизма ответственны за возникновение или усу ­губление циркуляторной недостаточности:

Наиболее частой причиной снижения насосной функции сердца являются:

Развитие лихорадки, анемии, дефицита тиамина, тиреотоксикоза, артерио-венозного шунтирования усугубляет нарушение насосной функции сердца. Следует отметить, что «нормальные» значения сердечного выброса также могут быть недостаточными для обеспечения адекватной перфузии периферических тканей у больных с зкзотоксическим и септическим шоком, острым повреждением печени или распространенными химическими ожога­ми (т.е. отсутствует должное повышение сердечного выброса для обеспечения потребностей тканей).

Нарушение сосудистого тонуса. Поскольку перфузия органов зависит от перфузионного давления и сопротивления кровотоку через тканевое русло, потеря сосудистого тонуса и/или перераспределительного контроля может вызвать шок, даже если сердечный индекс поддерживается на нормальном уровне. Примером этому служит отравление веществами с а-адреноблокирующими свойствами (аминазин, амитриптилин), характеризующееся падением постнагрузки и нормальным или повышенным сердечным выбросом, неемотря на гипоперфузию жизненно важных органов. Недавно было показано, что эндогенные пептиды (эндорфины) также могут вызывать вазодилятационную гипотензию в период острых ситуаций. В данной ситуации антагонисты эндорфинов (налоксон) могут временно повысить системное АД.

Гиповолемия. Абсолютный дефицит ОЦК является причиной цирку­ляторного коллапса. При этом относительный дефицит ОЦК также может усугубить нарушения насосной функции миокарда или сосудистого тонуса. Первичный гиповолемический шок является следствием либо кровопотери, либо массивной потери внеклеточного объема жидкости в результате ожогов, панкреатита, рвоты, диареи и формирования «третьего» пространства, разви­вающихся при отравлениях.

Системный ацидоз усугубляет шоковое состояние посредством развития депрессии миокарда, катехоламиновой резистентности и потенциально не­обратимой прекапиллярной дилятации. Селективная артериолярная дилятация вызывает прямое клеточное повреждение и массивную транссудацию жидкости в межклеточное пространство. Надпочечниковая недостаточность и резистентность к инсулину и тиреоидным гормонам являются проблемами, которые могут приводить к циркуляторному коллапсу, однако часто не прини­маются во внимание.

Клинические проявления шока разнообразны и зависят от токсиканта, являющегося его причиной.

Строго саморегулирующаяся центральная нервная система толерантна к значительному снижению среднего АД (до 50-60 мм рт. ст.) без необрати­мых повреждений тканей. Однако нарушения корковых мозговых функций являются одними из первых при развитии шока и проявляются различными вариантами нарушения сознания.

Как правило, желудочно-кишечный тракт является наиболее чувстви­тельным к снижению среднего АД. В раннюю фазу шока происходит резкое снижение кровотока желудка, нарушение перистальтики и развитие ишеми­ческого некроза кишечника. Ишемия печени приводит к значимому повыше­нию трансаминаз, билирубина, в ней нарушается метаболизм лекарственных средств и токсических веществ, а также синтез продуктов свертывания крови. Гипотензия и шок могут спровоцировать переход неосложненного варианта панкреатита в геморрагический.

Шок часто приводит к нарушениям свертывающей системы крови с раз­витием ДВС-синдрома за счет повреждения эндотелия, клеточной гибели, нарушения удаления печенью продуктов деградации фибрина.

В ответ на гипотензию почки секретируют ренин, увеличивая задержку натрия и воды. Выраженная вазоконстрикция афферентных артериол почек приводит к шунтированию крови от коркового к мозговому слою, что снижает гломерулярную фильтрацию еще в большей степени, чем при соответству­ющем уровне почечного кровотока и сердечного выброса. При длительно сохраняющейся гипоперфузии может развиться острый тубулярный некроз с исходом в острую почечную недостаточность.

В шоковый период развивается гиперпноэ, требующее большого количест­ва кислорода для обеспечения работы дыхательных мышц и превышающее возможности сердца в обеспечении достаточного кровотока. Следствием этого является развитие вентиляционной недостаточности. Применение ин­тубации и ИВЛ позволяет уменьшить потребление кислорода дыхательными мышцами, что, компенсируя вентиляционную недостаточность с одной сторо­ны, с другой — позволяет улучшить доставку кислорода к жизненно важным органам (сердцу, мозгу, почкам).

На основании реакции системы кровообращения на интенсивную про­тивошоковую терапию с учетом клинического состояния и данных токсико­логического обследования можно говорить о следующих степенях тяжести экзотоксического шока

КЛАССИФИКАЦИЯ ШОКА ПО СТЕПЕНЯМ ТЯЖЕСТИ

Шок I степени — компенсированный шок. Он обусловлен пороговыми или критическими концентрациями химического вещества, вызвавшего отравле­ние. Сознание больных чаще сохранено (при отравлении снотворными препа­ратами сознание отсутствует), пострадавшие возбуждены или заторможены. Пульс слабого наполнения, частый; артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. Умеренная олигоурия (до 20 мл/ч). Независимо от выраженности первич­ных гемодинамических расстройств интенсивная противошоковая терапия в течение 6 часов дает положительный эффект.

При изучении показателей центральной гемодинамики характерно сниже­ние ударного объема сердца, сохранение или увеличение минутного объема сердца за счет увеличения частоты сердечных сокращений. Общее перифери­ческое сосудистое сопротивление остается в пределах нормы, либо повышает­ся. Давление заклинивания легочных капилляров в пределах нормы.

 Шок II степени обусловлен критическими концентрациями токсического вещества в организме. Сознание может быть сохранено, но больные резко за­торможены, адинамичны. Отмечаются бледность и акроцианоз, выраженная одышка, тахикардия, олигоурия (менее 20 мл/ч), гипотензия ниже 90 мм рт.ст. Гемодинамические расстройства более глубокие и стойкие, тенденция к вос­становлению параметров гемодинамики наблюдается спустя 6-12 часов и более на фоне противошоковых мероприятий. При исследовании центральной гемодинамики определяется снижение ударного и минутного объема сердца, незначительное повышение ДЗЛК и повышение ОПСС.

 Шок III степени обусловлен критическими или смертельными концен­трациями химического вещества, вызвавшего отравление Несмотря на ин-

тенсивную противошоковую терапию в течение 6-12 часов положительная динамика либо отсутствует, либо оказывается нестойкой.

При исследовании центральной гемодинамики определяется значитель­ное снижение ударного и сердечного индексов, снижение ОПСС. Возможно снижение или повышение ДЗЛК и ЦВД.

 Шок IV степени — необратимый экзотоксический шок, обусловлен необ­ратимыми концентрациями токсического вещества в организме или длительно сохраняющимися критическими концентрациями. Общее состояние больных крайне тяжелое, развивается кома, артериальное давление снижается ниже 70 мм рт. ст., у пострадавших возникает олигоанурия, конечности холодные, цианотичные. Исходные величины гемодинамических показателей находятся на критическом уровне и, несмотря на проводимые реанимационные и проти­вошоковые мероприятия, положительная динамика отсутствует, или наблю­дается дальнейшее прогрессирование расстройств гемоциркуляции. Эффекта от лечения нет, или он незначителен. При исследовании сохраняются изменения, характерные для шока III сте­пени, не реагирующие на проводимое лечение.

physiomed.com.ua

Поражение сердечно-сосудистой системы при токсических пораженях

Поражение сердечно-сосудистой системы в токсикологии рассматривается как результат тяжелой «химической травмы». Смерть больного от острой или хронической интоксикации часто связана с несостоятельностью сердечно-сосудистой деятельности. Причины и характер этой несостоятельности могут быть различными в зависимости от токсикологических особенностей и дозы химического вещества, вызвавшего отравление, периода интоксикации, возраста больного, наличия других осложнений и пр.

В последние годы в медицинской практике получил распространение термин «синдром малого выброса», характеризующий случаи быстрого снижения сердечного выброса и объемного кровотока в организме с появлением малого частого пульса, бледностью кожных покровов, пониженным артериальным давлением. «Синдром малого выброса» как проявление недостаточности кровообращения при отравлениях может быть вызван тремя основными причинами:

Внезапное развитие тяжелых нарушений жизненных функций с проявлением острой недостаточности кровообращения при воздействии на организм любого токсического соединения классифицируется как «токсический шок». «Токсический шок» является более широким понятием, чем вид недостаточности кровообращения (в том числе «синдром малого выброса»). Он отражает целый комплекс нарушений метаболизма, нервной регуляции, деятельности различных систем организма, в первую очередь сердечно-сосудистой системы и ЦНС. В развитии токсического шока различают две фазы: компенсированную при сохранении нормального уровня артериального давления и декомпенсированную при падении артериального давления.

При возникновении экзогенного или эндогенного токсикоза нередко обнаруживается гиперкинетическое или гипокинетическое состояние кровообращения. Первое характеризуется увеличением сердечного индекса, минутного объема сердца и массы циркулирующей крови при снижении общего периферического сопротивления, второе — снижением минутного объема сердца и массы циркулирующей крови при повышенном периферическом сопротивлении. Например, гипокинетическое состояние кровообращения наблюдается при острых отравлениях барбитуратами и другими наркотическими средствами, а гиперкинетическое — при отравлениях ФОИ.

Различия клинических проявлений нарушения сердечно-сосудистой деятельности при «экзогенных» отравлениях связаны с разными механизмами их развития. В токсикогенной фазе нарушения функции системы кровообращения обычно наблюдаются на высоте концентрации химического вещества в организме при максимальном напряжении защитных реакций. В соматогенной фазе, при отсутствии токсической концентрации химического вещества, нарушения функции сердечно-сосудистой системы являются результатом развившегося повреждения ЦНС, органов дыхания, печени, почек, а также самого сердца. В клинической токсикологии при острых «экзогенных» отравлениях наиболее характерными формами острой сердечно-сосудистой недостаточности являются следующие.

1. Первичный токсикогенный коллапс. Он характеризуется внезапным развитием недостаточности кровообращения. Если компенсаторные механизмы оказываются не в состоянии обеспечить действенное кровоснабжение жизненно важных центров, то это обычно ведет к скоропостижной смерти. Эта форма недостаточности кровообращения наблюдается примерно в 5% случаев смертельных отравлений при воздействии ядов аноксического (цианиды) или кардиотоксического действия.

2. Экзотоксический шок. Он может развиться в течение нескольких часов. В ответ на «химическую травму» успевают включиться компенсаторные механизмы. Со стороны сердечно-сосудистой системы компенсация проявляется в виде централизации кровообращения, повышения периферического сосудистого сопротивления и пр. Экзотоксический шок — хорошо очерченный клинический синдром, при котором острая недостаточность кровообращения выступает как одна из основных форм его клинических проявлений. Этот синдром является ведущей проблемой реаниматологии при острых отравлениях, так как обусловливает примерно 65% общей летальности при данной патологии.

3. Вторичный соматогенный коллапс. Развивается в результате истощения компенсаторных резервов сердечно-сосудистой системы в условиях недостаточности функции печени, почек и органов дыхания или самого сердца («токсическая дистрофия миокарда»). Эта форма недостаточности кровообращения отмечается в 30% случаев смертельных исходов при острых отравлениях и является основной при хронических.

В содержание понятий шока и коллапса как различных видов недостаточности кровообращения входит «синдром малого выброса» с различным механизмом его развития.

Лужников Е. А. Клиническая токсикология, 1982

extremed.ru

Лечение токсического поражения сердечно-сосудистой системы

Лечение экзотоксического шока

Основу лечения экзотоксического шока составляет инфузионная терапия, которая включает назначение кристаллоидных и коллоидных растворов, препаратов крови. Из коллоидных  плазмозамещающих растворов чаще используют растворы декстрана с разной молекулярной массой, желатина и другие ЛС, физико-химические качества которых обуславливают их способность увеличивать ОЦК и улучшать реологические свойства, особенно при сочетании с кристаллоидами. Эти ЛС обладают и антитромботическими свойствами.Объём, длительность и скорость введения инфузионных растворов зависит от тяжести расстройств гемодинамики.Одним из основных осложнений при проведении инфузионной терапии бывает перегрузка малого круга кровообращения, что обуславливает необходимость постоянного мониторинга центрального венозного давления показателей центральной гемодинамики и диуреза.К терапии шока и его последствий относят дифференцированную лекарственную терапию.■ При шоке с высоким общим периферическим сосудистым сопротивлением и нормальным АД, вызванным приёмом прижигающих жидкостей и дихлорэтана, больным назначают нейроплегические препараты (дроперидол по 5 мг в/в в составе нейролептаналгезирующей смеси в сочетании с фентанилом в дозе 0,1 мг).■ Комплексное лечение экзотоксического шока должно включать профилактику и лечение осложнений со стороны сердца. Оптимальными препаратами для инотропной поддержки миокарда в настоящее время считают β-адреномиметики, такие как добутамин и допамин. Они вызывают положительный хронотропный и инотропный эффекты, обладают мягким сосудосуживающим действием на периферические сосуды. Допамин вводят в/в капельно со скоростью 10—20 мкг/кг массы тела в минуту. При отсутствии допамина назначают норэпинефрин по 0,5—30 мкг/кг массы тела в мин. Скорость введения зависит от АД.■ Всем больным показано профилактическое введение препаратов, улучшающих обменные процессы: витаминов группы В, кокарбоксилазы, АТФ, рибоксина.■ Антикоагулянты — обязательная составная часть противошоковой терапии, в том числе для профилактики развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Препаратом выбора служит низкомолекулярный гепарин, который вводят в/в в дозе до 10 000 ЕД/сут с последующим снижением дозы.

Из других мероприятий, проводимых при экзотоксическом шоке, следует отметить поддержание выделительной функции почек путём внутривенного введения диуретиков (фуросемида), оптимального газообмена с помощью ИВЛ, кислородотерапию, купирование боли аналгезирующими ЛС, антибактериальную терапию. Для коррекции гипоксии и её последствий в последние годы широко используют препараты содержащие метаболические антигипоксанты (реамберин, перфторан, мафусол).

Лечение нарушений ритма и проводимости сердцаЛечение нарушений ритма и проводимости сердца включает антиаритмическую терапию, использования средств, оказывающих инотропное действие на миокард, специфическую антидотную терапию, меры по ускоренному выведению из организма токсического вещества, вызвавшего отравление.

Выбор противоаритмического ЛС чаще зависит от вида и тяжести развившихся нарушений ритма и проводимости сердца, но при отравлениях некоторыми кардиотоксическими веществами рекомендовано использовать ряд специфических ЛС, применение которых носит патогенетический характер.

■ При синусовой тахиаритмии показано введение поляризующей смеси (раствора декстрозы с инсулином), которая способствует подавлению эктопического очага, снижает потерю калия и задержку натрия, улучшает сократимость миокарда и коронарный кровоток. Показано введение хлорида калия, магния сульфата и аспарагината калия и магния.■ При брадикардии и брадиаритмии вводят препараты, обеспечивающие «эффективную» тахикардию (атропин, изопреналин, допамин) до достижения ЧСС равной 80-100 в мин.

■ Если преобладают нарушения типа желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков, то используют лидокаин, прокаинамид (новокаинамид"). При отравлениях сердечными гликозидами препаратом выбора служит фенитоин. При выраженной парасимпатической стимуляции сердца, которая ярко проявляется при отравлении многими растительными алкалоидами [мускарином (грибы мухоморы), вератрином (чемерица), кониином (болиголов), аконитом и другими веществами], применяют холинолитические препараты (атропин, метоциния йодид, скополамин), блокирующие действие ацетилхолина на холинореактивные структуры.

При тяжёлых нарушениях ритма, не корригируемых ЛС, необходимо применять электроимпульсную терапию и электрическую стимуляцию сердца.Основным методом патогенетического лечения нарушений ритма и проводимости сердца при острых отравлениях остается экстренная детоксикация организма. Раннее и эффективное снижение концентрации токсического вещества в крови в большинстве случаев предотвращаетразвитие угрожающих расстройств ритма и проводимости либо приводит к купированию уже развившихся нарушений. 

ambulance-russia.blogspot.ru

Токсическое поражение сердечно - сосудистой системы

1. ТОКСИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Уральская государственная медицинская академия Кафедра токсикологии ТОКСИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ д.м.н., проф. Сенцов В.Г.Поражение сердечно – сосудистой системы в токсикологии рассматривается как результат «тяжелой химической» травмы». Смертность больного от острого отравления часто связана с несостоятельностью сердечно – сосудистой деятельности. Причины и характер этой несостоятельности могут быть различными в зависимости от токсикологических особенностей и дозы химического вещества, вызвавшего отравление, периода интоксикации, возраста больного, наличия осложнений и.т.д.Различия клинических проявлений нарушения сердечно – сосудистой деятельности при экзогенных отравлениях связаны с разными механизмами их развития. В токсикогенной фазе нарушения функции кровообращения обычно наблюдаются на высоте концентрации химического вещества в организме при максимальной напряженности защитных реакций. В соматогенной фазе, при отсутствии токсической концентрации химического вещества, нарушения функции сердечно – сосудистой системы являются результатом развития повреждения ЦНС, органов дыхания, печени, почек, также самого сердца.

4. Критерии оценки тяжести отравления по концентрации некоторых токсикантов в крови

Вид токсического вещества Концентрация токсического вещества в крови,мкг/мл Пороговый уровень концентрации Критический уровень концентрации Необратимый (смертельный) уровень концентрации Фенобарбитал 21,0 - 49,0 50,0 – 102,0 > 120 Амитриптилин 0,24 ± 0,02 2,7 ± 0,2 8,3 ± 0,1 Азалептин 0,12 ± 0,06 1,16 ± 0,57 3,5 ± 1,5 Карбамаземин 10,5 ± 3,2 21,1 ± 3,6 53,2 ± 5,1 Карбофос 0,01 – 0,2 0,2 – 1,5 > 1,55 Уксусная кислота (по уровну СВНВ) 5,0 – 5,6 5,7 – 20,5 > 21,0 Исход отравления Выздоровление Неопределенный Смертельный

5. ФОРМЫ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОСТРЫХ ЭКЗОГЕННЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Первичный токсикогенный коллапс Экзотоксический шок Вторичный соматогенный коллапс

6. ПЕРВИЧНЫЙ ТОКСИКОГЕННЫЙ КОЛЛАПС.

Характеризуется внезапным развитием недостаточности кровообращения. Если компенсаторные механизмы оказываются не в состоянии обеспечить кровоснабжение жизненно важных центров, то это обычно ведет к скоропостижной смерти. Эта форма недостаточности кровообращения наблюдается примерно в 5% случаев смертельных отравлений при воздействии ядов аноксического (цианиды) или кардиотоксического действия.

7. ЭКЗОТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

Развивается в течении нескольких часов. В ответ на химическую травму успевают включится компенсаторные механизмы. Со стороны сердечно - сосудистой системы компенсация проявляется в виде централизации кровообращения, повышения периферического сосудистого кровообращения. Экзотоксический шок хорошо очерченный клинический синдром, при котором недостаточность кровообращения выступает как одна из основных форм его клинических проявлений. Этот синдром является ведущей проблемой реаниматологии при острых отравлениях, так как обуславливает примерно 65% общей летальности.

8. ВТОРИЧНЫЙ СОМАТОГЕННЫЙ КОЛЛАПС

Развивается в результате истощения компенсаторных резервов сердечно сосудистой системы в условиях недостаточности функции печени, почек, органов дыхания и самого сердца (токсическая дистрофия миокарда). Эта форма недостаточности кровообращения отмечается в 30% случаев смертельных исходов.1. Т о к с и к о г е н н а я Первичный Первичный токсикогенный токсикогенный коллапс коллапс 1 -1-5% 5% летальности летальности 2. 3. 4. 1.Рефлекторный 2Аноксический 3.Кардиогенный ф а з 1.Адренергическая фаза 2.Атоническая фаза а Экзотоксический шок 60 - 75% летальности Острая дыхательная недостаточность Острая недостаточность сердечной деятельности Гиповолемия Патологический венозный возврат 1.Периферический 2Гемодинамический 3.Кардиогенный Соматогенная фаза Токсическая дистрофия внутренних органов: сердца, мозга, печени, почек, кишечника, мышечной массы Инфекционные осложнения: пневмония, сепсис Вторичный соматогенный коллапс 30 - 35% летальности

10. Диагностические признаки стадий экзотоксического шока ( по Костомаровой Л.Г.)

Стадии шока 1.Критические состояния для возникновения шока (предшок) Клинические проявления Сознание сохранено, психомоторное беспокойство. Кожные покровы обычной окраски. Диурез нормальный Концентрация химического агента Пороговые, критические Гемодинамика АД сохранено или повышено. Тахикардия до 100 в 1 мин. Снижение ОЦК на 10 - 20%. Колебания УОК, МОК, ЦОК, ОПСС на 10 - 20%. Неустойчивость тонуса сосудов Различных областей.. Реологические, метаболические и другие расстройства Отсутствие или умеренное повышение на 10 - 15% гематокрита

11. Диагностические признаки стадий экзотоксического шока ( по Костомаровой Л.Г.)

Стадии шока Клинические проявления [C] агента Начальный шок Психомоторное возбуждение или заторможенность. Бледность кожных покровов, похолодание конечностей. Умеренная олигоурия (до 20 мл/час). Критически е Гемодинамика АД нормальное, повышенное или пониженное (систолическое давление не ниже 90 мм рт. ст.). ЦВД снижено. Дефицит ОЦК в пределах 15 - 30%. Колебания УОК, МОК , ОПСС 15 - 30%. Снижение периферического и портального кровотока. Реологические, метаболические и другие расстройства Повышение гематокрита на 15 - 30%, повышение МК на 15 - 30%, умеренный метаболический ацидоз

12. Диагностические признаки стадий экзотоксического шока ( по Костомаровой Л.Г.)

Стадии шока Развитой шок Клинические проявления [C] агента Заторможенность или коматозное состояние. Одышка, цианоз и бледность кожных покровов. Гипотермия, холодный пот. Снижение диуреза ниже 15 мл/час. Критические, необратимые Гемодинамика АД снижено (систолическое давление ниже 90 мм рт. ст.). ЦВД - отрицательное. Дефицит ОЦК в снижен на 40 - 50%. Тахикардия 120 в 1 мин. или брадикардия. Изменение показателей гемодинамики на критическом уровне Реологические, метаболические и другие расстройства Повышение гематокрита на 15 30%, повышение МК на 15 30%, декомпенсированный метаболический ацидозСреди многочисленных классификаций шоковых состояний по принципу патогенеза основных гемодинамических расстройств применительно к проблеме экзогенных отравлений наиболее подходящей является следующая, которая Вам хорошо знакома: 1. «кардиогенный шок», обусловленный резким снижением сердечного выброса вследствие первичного поражения сердца 2. «гиповолемический шок» в результате абсолютной гиповолемии (например, вследствие больших потерь воды и электролитов, плазмопотечи) 3. шок, обусловленный повышением сосудистой вместимости, который можно определить как «сосудистый», развивающийся при относительной гиповолемии.

15. Формулы малых гемодинамических прОФИЛЕЙ

Гиповолемический шок Кардиогенный шок Вазогенный шок

16. Факторы определяющие ударный объем

Факторы Определения Клинический параметр Преднагрузкая Нагрузка на расслабление мышцы, вызванная ее удлинением КДД – конечно – диастолическое давление Сократимость Скорость мышечного сокращения при фиксированной нагрузке УО при условии постоянства пред- и постнагрузки Постнагрузка Общая нагрузка, которую мышце необходимо преодолевать в процессе своего сокращения Системное сосудистое сопротивление и легочное сосудистое сопротивление

17. Преднагрузка

Если к фиксированному одним концом мышечному волокну прикрепить груз, оно растянется. Добавленная масса в этом случае будет служить характеристикой преднагрузки – силы, действующей на расслабленную мышцу (до начала его сокращения) и вызывающее удлинением этой мышцы. Согласно зависимости длины – силы сокращения, удлинение мышцы в покое приведет к увеличению ее сокращения при последующей стимуляции. Таким образом, увеличение преднагрузки вызывает усиление мышечного сокращения В здоровом сердце растяжение миокарда перед сокращением пропорционально объему желудочка в конце диастолы. Следовательно, КДО желудочков и формирует преднагрузку сердца

18. Преднагрузка и систолическая функция

По мере увеличения диастолического наполнения сердца растет как диастолическое, так и систолическое давление. Нарастание диастолического давления считают следствием пассивного растяжения желудочков, а увеличение разницы между диастолическим и систолическим давлением – отражением возросшей силы мышечного сокращения. Увеличение диастолического объема приводит к увеличению разницы между диастолическим и систолическим давлением об увеличении сокращения желудочков. Это положение получило закон Франка – Старлинга: в здоровом сердце дистолический объем – главный фактор, регулирующей силу сокращения желудочков

19. Постнагрузка

Если к свободному концу сокращающейся мышцы прикрепить груз, то, прежде чем начать сокращаться мышца должна преодолевать силу, создающую массой груза, которая в данном случае представляет силу, именуемую поснагрузкой. Ее определяют как нагрузку, приходяющуюся на мышцу после начального мышечного сокращения. В отличие от преднагрузки, способствующей мышечному сокращению, постнагрузка ему затрудняет. Для здорового сердца постнагрузка равна наибольшему напряжению стенки желудочка во время систолы. Прежде всего это: плевральное давление, импеданс выбросу, растяжимость сосудов, сосудистое сопротивление.ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ОТРАВЛЕНИЕМ ВЕРАТРИНОМ Контрольная группа. Первая группа Вторая группа Третья группа. АД сист., мм рт.ст. 125,5 ± 1,5 116,2 ± 2,2 122,1 ± 1,7 76,9 ± 1,6 АД диаст., мм рт.ст. 72,9 ± 0,9 72,8 ± 1,6 60,2 ± 0,4 39,4 ± 1,6 САД, мм рт.ст. Пульс, мин-1 УИ, мл/м2 СИ, л/(мин/м2) 95,0 ± 0,8 82 ± 2 49,3 ± 1,2 3,99 ± 0,1 91,1 ± 1,5 59 ± 1 50,3 ± 2,9 2,95 ± 0,17 86,2 ± 0,72 45 ± 1 72,3 ± 2,1 3,3 ± 0,11 55,2 ± 1,5 55 ± 1 27,2 ± 1,4 1,51±0,08 УПС, дин·с·см-5/м2 690,7 ± 35,4 711,3 ± 37,1 580,6 ± 20,5 773,9±42,2 КДДЛЖ, мм рт. ст. 12,1 ± 0,4 12,9 ± 0,3 9,3 ± 0,2 5,9 ± 0,2 279,9 ± 9,3 1824,7 ± 27,1 0,31 ± 0,02 82 ± 2 69,1 ± 2,1 40,1 ± 0,8 29,0 ± 1,2 364,5 ± 26,7 2236,2 ± 45,0 0,32 ± 0,02 80 ± 2 71,0 ± 0,8 43,2 ± 0,7 28,8±1,2 496,9 ± 14,9 2272,3 ± 21,3 0,26 ± 0,01 75 ± 3 73,3 ± 0,7 45,4±0,36 28,53 ± 0,3 169,7 ± 9,4 573,0 ± 32,7 0,55 ± 0,01 41 ± 3 47,5 ± 1,0 28,0 ± 0,5 19,6 ± 0,8 Показатели ОСВ, мл/с Vi, мм рт. ст./с PEP/LVET ЦВД см.вод.ст. ОЦК мл/кг ОЦП мл/кг ОЦЭ мл/кг

22. Программа контроля за состоянием системы кровообращения при острых отравлениях

Функциональный уровень системы кровообращения Центральная гемодинамика и функциональное состояние сердца Программа контроля Минимальная Расширенная Артериальное давление, среднее артериальное давление, центральное венозное давление, частота сердечных сокращений, электрокардиография, гематокрит. Изучение показателей центральной гемодинамики (УИ, СИ, УПС, ИСРЛЖ, ИМРЛЖ, W, ОСВ, КДДЛЖ, ДНЛЖ), фазовой структуры систолы желудочка (RR, ФАС, ФИС, Т, Е, Sm, So, D, межфазовые показатели), функции синусового узла и проводящих путей сердца (ВВФСУ, КВВФСУ, ВСАП, ЭРП, St - V max, т. W), объема циркулирующей крови и его компонентов, кислородтранспортной функции крови (DO2, VO2, КЭО2).

23. Программа контроля за состоянием системы кровообращения при острых отравлениях

Функциональный уровень системы кровообращения Кровобращение легких Мозговое кровообращение Почечное кровообращение Гепатопортальная система Программа контроля Минимальная в Рентгенография Почасовой диурез Расширенная Центральный объем крови, реграфия легких Реоэнцефалография, реоэнцефалография по Палееву, Каевицеру (ОСМК, ИМК), артериовенозная разница по кислороду, глюкозе) Клубочковая фильтрация, почечный кровоток, почечный плазмоток, радиоренография Реогепатография, радиогепатография

24. Программа контроля за состоянием системы кровообращения при острых отравлениях

Функциональный уровень системы кровообращения Программа контроля Минимальная Расширенная Кровообращение в зоне Окраска кожных Капиляроскопия, микроциркуляции покровов, реологические свойства крови почасовой диурез Оценка метаболизма Кислотно основное состояние, содержание молочной и пировиноградной кислот, эксцесс - лактат

25. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЭКЗОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА

26. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И КОНТРОЛЯ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ЛЕЧЕНИЯ ЭКЗОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА

1. Уровень артериального давления. Снижение АД обычно отмечается при уменьшении объема циркулирующей крови на 25%. Однако нормальные значения АД не могут служить четкими критериями наличия и тяжести и степени гиповолемии, поскольку его уровень может поддерживаться периферическим спазмом и высоким минутным объемом. 2. Динамическое измерение ЦВД позволяет оценить величину венозного притока крови к сердцу, с одной стороны и эффективность работы сердца с другой, т.е. определить отношение между силой сокращения миокарда и венозным притоком. 3. Динамическое измерение основных показателей гемодинамики(УО, МОС, ОПСС, ОЦК), а также гематокрита играет большую роль в установлении характера шока.

27. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И КОНТРОЛЯ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ЛЕЧЕНИЯ ЭКЗОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА

4. Оценка кислородтранспортной функции крови определяет роль гемодинамических и дыхательных расстройств в патогенезе метаболических нарушений. 5. ЭКГ - диагностика нарушений ритма и проводимости сердца позволяет установить степень кардиогенного влияние на развитие острой сердечно -сосудистой недостаточности и выявить воздействие кардиотоксических веществ. 6. Большое клиническое значение имеет определение уровня метаболических расстройств ( лактат, эксцесс - лактат, КОС). 7. В оценке тяжести и прогноза шока имеет значение диагностика коагулирующих свойств крови. 8. Лабораторная токсикологическая диагностика помогает выявить связь развития шока с характером и тяжестью химической травмы.

ppt-online.org

"Поражение сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе"

Выдержка из работы

— № 1. — С. 45−49.42. Шипова В. М., Коровяк Т. Ф. Медицинское обеспечение юношей призывного и допризывного возраста / / Здравоохранение. — 2001. — № 1. — С. 17−25.43. Шипова В. М., Коровяк Т. Ф. Медицинское обеспечение юношей при подготовке к службе в армии. — М.: ГРАНТЪ, 2002. — 104 с.44. Ядчук В. Н. Современные аспекты управления каче-ством медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возраста // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2003. — № 2. — С. 36−38.45. Ядчук В. Н., Чичерин Л. П., Работкин О. С., Михневич А. В. Специфика подготовки юношей к военной службе // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2002. — № 6. — С. 23−25.© ГОМА Т. В, ХАМНУЕВА Л.Ю., ОРЛОВА Г. М. — 2007ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕТ.В Тома, Л. Ю. Хамнуева, Т.М. Орлова(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И. В. Малов, кафедра госпитальной терапии, зав. — д.м.н., проф. Г. М. Орлова, кафедра эндокринологии, зав. — д.м.н. Л.Ю. Хамнуева)Резюме. Представлен обзор современных литературных данных по проблеме поражения сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе: механизм действия тиреоидных гормонов на сердце и сосуды, состояние нейро-гуморальных систем, влияние на гемодинамику, взаимосвязь гиперфункции щитовидной железы и нарушений ритма, течение ИБС, изменение в сердечно- сосудистой системе при субклиническом тиреотоксикозе.Ключевые слова: гипертиреоз, сердечно-сосудистая система, ИБС, субклинический тиреотоксикоз.Тиреотоксикоз — одно из самых распространенных эндокринных заболеваний, частота которого составляет 19 на 1000 женщин и 1,6 на 1000 мужчин [28]. Кардиальные симптомы при заболевании щитовидной железы первым описал Колеб Парри в 1786 г, а Я. Кгаив в 1899 г. ввел термин «тиреотоксическое сердце», под которым понимают симптомокомплекс нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, вызванных токсическим действием избытка тиреоидных гормонов, характеризующийся развитием гиперфункции, гипертрофии, дистрофии сердца, кардиосклероза и сердечной недостаточности.Влияние гормонов щитовидной железы на гемодинамикуИзменения, развивающиеся в сердечно-сосудистой системе под воздействием тиреоидных гормонов, могут быть следствием как прямого их связывания с рецепторами кардиомиоцитов, так и опосредованного влияния через активацию симпатической нервной системы или через изменение периферического кровообращения, влияющего на пред- и постнагрузку сердца.Прямое действие тиреоидных гормонов на кардио-миоциты осуществляется с помощью нуклеарных и эк-странуклеарных механизмов. Первый заключается в связывании Т3 (трийодтиронин) со специфическими рецепторами ядра кардиомиоцита, что способствует транскрипции генома тяжелых цепей молекулы миозина с перераспределением его изоформ — изоэнзимов V1 и V3 в сторону увеличения содержания первого и снижения последнего. Это вызывает повышение синтеза контрактильных протеинов и увеличение скорости сокращения, а также развитие гипертрофии миокарда. В результате снижается эффективность сокращения и увеличивается энергетическая стоимость сопряженного процесса «возбуждение-сокращение». Экстрануклеар-ный механизм действия тиреоидных гормонов осуществляется без участия ядерных рецепторов и регулирует транспорт аминокислот, глюкозы, катионов через плазматическую мембрану клетки. Эти эффекты опосредуются влиянием тиреоидных гормонов на различные органеллы, специализированные функции плазматической мембраны, биохимические процессы, протекающие в цитоплазме [4].Повышение концентрации тиреоидных гормонов оказывает влияние на функцию эндотелия сосудов. Установлены сильная корреляционная зависимость между уровнем тиреоидных гормонов и увеличением в крови содержания t-PA (тканевой активатор плазминоге-на) и отрицательная корреляционная связь с содержанием PAJ -1 (его специфический ингибитор), свидетельствующая о повышении фибринолитического потенциала крови. Наблюдалось существенное увеличение количества циркулирующих эндотелиоцитов у больных при гипертиреозе, связанное с усилением повреждения эндотелиальных клеток в результате развития иммунопатологических изменений и увеличением содержания тиреоидных гормонов в крови. Отмечается повышение соотношения CD4/CD8 и количества клеток, несущих CD4+ и HLA-DR+. Содержание в крови ФНО-альфа и ИЛ-8 при тиреотоксикозе было достоверно выше, чем в периоде ремиссии [2].Один из основных симптомов гипертиреоза — синусовая тахикардия. Выявлена положительная корреляционная связь между ЧСС и уровнем Т3. Показано, что Т3 вызывает обратимое увеличение количества бета1- и бета2-адренорецепторов в миокарде без изменения их структуры, что способствует повышению чувствительности миокарда к катехоламинам. Предполагают, что Т3 оказывает также косвенное действие, обусловливая снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и рефлекторное увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) [10].Актуальным является вопрос, отражающий активизацию нейро-гуморальных систем при тиреотоксикозе, участвующих в патогенезе артериальной гипертензии и поддержании высокого артериального давления (АД). Показана активизация ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы при тиреотоксикозе, а также тот факт, что даунрегуляция сосудистых рецепторов типа I ангиотензина II осуществляется с участием тиреоидных гормонов [18]. Доказано, что тиреоидные гормоны стимулируют синтез ренина in vivo и in vitro. При тиреотоксикозе происходит облегчение конверсии неактивного ренина в активный [22]. Установлено влияние глю-кокортикоидов на потенцирование центральных эф-фектов ангиотензина-2, направленных на повышение АД [17]. Доказано, что у пациентов с тиреотоксикозом секреция кортизола в ответ на стимуляцию АКТГ после супрессии дексаметазоном была более низкой, чем при эутиреозе, что связано с повреждением адренокор-тикального резерва [27].Среди других гуморальных факторов, активизирующихся при гипертиреозе и участвующих в патогенезе сосудистых повреждений, рядом авторов отмечается выделение эндотелина-1 в ответ на сосудистое повреждение, вызываемое тиреоидными гормонами, при этом выявлена корреляция между уровнем гормонов щитовидной железы и концентрацией эндотелина-1 в крови [13]. Определенное значение при гипертиреозе придается активизации предсердного натрийуретического фактора [21].Гипертиреоз сопровождается повышением объема циркулирующей крови и количества эритроцитов (ти-реоидные гормоны стимулируют секрецию эритропо-этина) [10,21]. В результате увеличения минутного объема и массы циркулирующей крови, характерно повышение систолического АД, с одной стороны, и снижения периферического сопротивления, с другой, увеличиваются пульсовое давление и нагрузка на сердце в период диастолы. Однако при тяжелом течении заболевания определяется артериальная гипертензия с повышением как систолического, так и диастолического АД.При изучении циркадианного ритма АД установлено, что у больных с повышенной функцией щитовидной железы (ЩЖ) разница между цифрами систолического и диастолического АД, зафиксированными в дневное и ночное время, была значительно меньше, чем у нормотензивных и гипертензивных эутиреоидных лиц. Выявлена отрицательная корреляционная зависимость между содержанием ТЗ и степенью снижения систолического АД в ночное время [3]. При нарушениях функции ЩЖ как систолическая, так и диастолическая АГ имеет обратимый характер: АД нормализуется при восстановлении эутиреоидного статуса без применения гипотензивных препаратов [26].Гормоны Щ Ж оказывают влияние и на внутрисер-дечную гемодинамику. Гипертиреоз характеризуется повышением частоты укорочения переднезадней оси левого желудочка (%8), увеличением фракции выброса (ФВ), ударного объема и сердечного индекса (СИ) Т3 [10,14]. Выявлена положительная корреляционная зависимость между уровнем общего Т3 и СИ [10], однако исследователи отмечают ее только у молодых больных с гипертиреозом. У пожилых пациентов не наблюдается увеличения СИ, несмотря на повышение ЧСС и систолического АД, что свидетельствует о неадекватной реакции сердечно-сосудистой системы на возросшую потребность в кислороде. Выявляется своеобразная диссоциация: СИ увеличивается, а мощность левого и правого желудочков снижаются. Характерно, что у больных с более тяжелыми проявлениями тиреотоксикоза мощность левого и правого желудочков меньше, чем у больных с легкими формами заболевания, что, по-видимому, является результатом значительного утомления сердечной мышцы вследствие развивающейся ми-окардиодистрофии [7].Заслуживает особого внимания факт повышения общего периферического легочного сопротивления,среднего давления в аорте (Рсрао) и среднего давления в легочной артерии (Рсрла) и снижения ОПСС. Что в значительной степени обусловлено развитием и прогрессированием сердечной недостаточности, на что указывает уменьшение ударного выброса сердца у больных тиреотоксикозом вследствие понижения сократительной функции миокарда [7].Тиреоидные гормоны оказывают влияние и на диастолическую функцию левого желудочка. При гипер-тиреозе наблюдаются уменьшение продолжительности диастолы, увеличение максимальных скоростей раннего пика Е, предсердной систолы, А и повышение соотношения Е/А [15], уменьшение времени изоволюмет-рического расслабления левого желудочка. Диастолическая дисфункция значительно прогрессирует по мере нарастания тяжести тиреотоксикоза и соответствует «рестриктивному» типу нарушения трансмитрального кровотока.При гипертиреозе наблюдается снижение физической работоспособности, причиной которой является нарушенный хронотропный ответ на нагрузку: недостаточное повышение ЧСС и медленное увеличение соотношения ЧСС/потребление кислорода из-за гиперфункции миокарда в покое, обусловленной гиперкинети-ческим типом гемодинамики, что приводит к уменьшению хроно- и инотропного резервов сердца.Тиреоидные гормоны и течение ишемической болезни сердцаДля гипертиреоза характерны мерцательная аритмия и суправентрикулярная экстрасистолия [10,20,24,29]- желудочковые нарушения ритма возникают редко и, как правило, у лиц с патологией сердечно-сосудистой системы [24].Появление предсердных аритмий под воздействием избытка тиреоидных гормонов объясняется повышенной возбудимостью предсердий, сопровождающейся укорочением рефракторного периода и удлинением фазы реполяризации клеток предсердий, высокой плотностью бета-адренорецепторов и особенностями автономной иннервации.Повышенная чувствительность к бета-адренергической стимуляции, регистрируемая еще до каких-либо изменений размера и массы левого желудочка, может определить острую патологию сердца при тиреотоксикозе, особенно у больных с ишемической болезнью сердца, тогда как непосредственные эффекты тиреоидных гормонов обусловливают более длительные кардиоми-опатические изменения.Изменения липидного спектра крови у больных тиреотоксикозом: традиционно характеризовались снижением уровня общего холестерина, бета-липопротеи-дов и триглицеридов, а также холестерина ЛПНП (ли-попротеидов низкой плотности) и аполипопротеинов— В и А1, изменениями активности транспортных белков эфиров холестерина плазмы, которые восстанавливаются по мере компенсации функции щитовидной железы [3,11,19]. Существует положительная корреляция между плазменным уровнем холестерина липоп-ротеидов низкой и высокой плотности и уровнем свободного Т4 (тироксин) [16]. По некоторым данным при гипертиреозе наблюдается повышение триглицеридов за счет повышения концентрации инсулина плазмы и уровня глюкозы крови и снижение уровня плазменного холестерина, связанное с его ускоренным клиренсом [12].Утверждение о том, что инфаркт миокарда у больных с тиреотоксикозом встречается крайне редко, общеизвестно. Установлено, что препараты гормонов щитовидной железы даже способствуют обратному развитию экспериментального атеросклероза [6]. В то же время избыток тиреоидных гормонов приводит к развитию тиреотоксической кардиомиопатии. Ангинозные боли могут возникать вследствие как метаболических изменений миокарда, так и относительной недостаточности коронарного кровообращения. Однако случаи коронарной недостаточности, тем более инфаркта миокарда, единичны.Субклинический тиреотоксикоз и сердечно- сосудистая системаРаспространенность субклинического тиреотоксикоза по данным различных исследований варьирует от 0,6% до 3,9%, в зависимости от чувствительности метода, используемого для определения ТТГ и йодного обеспечения региона [1], что чаще всего связано с трансформацией длительно существующего узлового нетоксического зоба в токсический, вследствие автономного функционирования узлов.До настоящего времени нет полной ясности в вопросе влияния субклинического тиреотоксикоза на функцию сердечно-сосудистой системы. Тем не менее, имеющая клиническое значение кардиальная патология может развиваться уже при субклиническом тиреотоксикозе. Достоверная корреляция изменений сердечнососудистой системы с наличием субклинического тиреотоксикоза получена у пациентов с уровнем ТТГ ниже0,1 мЕд/л. Данные о возможности развития сердечнососудистых осложнений у лиц с уровнем ТТГ' между0,1 и 0,45 мЕд/л являются недостаточными. В ряде работ отмечена большая частота сердечных сокращений, большее количество предсердных экстрасистол, увеличение индекса массы левого желудочка, ухудшение конечного диастолического наполнения и увеличение фракции выброса левого желудочка у пациентов с суб-клиническим тиреотоксикозом по сравнению с лицами с эутиреозом [8,9]. Отмечена положительная динамика указанных изменений при достижении эутиреоза на фоне назначения тиреостатиков. В то же время, некоторые авторы не находили каких-либо особенностей кардиологического статуса у таких больных [1].Обнаружено повышение уровней общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП у подростков с признаками субкли-нического гипертиреоза. Выявлена положительная корреляционная зависимость между содержанием в крови Т3 и общего холестерина [25]. В качестве объяснения этого факта авторами была выдвинута гипотеза о дефиците тиреоидных гормонов в периферических тканях. В то же время часть исследователей не выявили различий в липидном обмене лиц с субклинической дисфункцией и нормальной функцией ЩЖ [5].Типичными аритмиями, сопровождающими тиреотоксикоз — как манифестный, так и субклинический,— являются мерцательная аритмия и предсердная экст-расистолия. По данным Фрамингемского кардиологического исследования, распространенность мерцания предсердий в группе пациентов с низким уровнем ТТГ (& lt- 0,1 мЕд/л) составила 28%, в группе лиц с эутиреозом— 11%. Частота встречаемости мерцательной аритмии среди лиц с уровнем ТТГ от 0,1 до 0,4 мЕд/л достоверно не отличалась от таковой при эутиреозе. Согласно выводам авторов, лица 60 лет и старше с низким уровнем ТТГ (& lt-0,1 мЕд/л) имеют в 3 раза больший риск развития мерцательной аритмии в течение 10 лет, чем лица той же возрастной группы с нормальным уровнем ТТГ [1].Тиреоидные гормоны изменяют частоту сердечных сокращений, увеличивая диастолическую деполяризацию синусового узла и облегчая проведение возбуждения через атриовентрикулярный узел. Кроме того, ти-реоидные гормоны укорачивают рефрактерный период предсердных миоцитов. Это обуславливает электрическую гетерогенность и увеличивает возможность повторной циркуляции возбуждения и предсердной фибрилляции. В условиях укорочения периода рефрактер-ности атриовентрикулярного узла и повышения его чувствительности к адренергической стимуляции, регуляция ритма оказывается резистентной к лечению препаратами наперстянки. Желудочковые нарушения ритма встречаются редко и, как правило, только у лиц с кардиальной патологией.Показано, что смертность пациентов с субклиничес-ким тиреотоксикозом от различных причин и, в особенности, от сердечно-сосудистой патологии, выше, чем у людей с нормальной тиреоидной функцией. Механизмы, в связи с которыми субклинический тиреотоксикоз может повышать смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, недостаточно изучены. Эти данные имеют большое клиническое значение, поскольку частота тромбоэмболии у пациентов с мерцанием предсердий, развившимся вследствие тиреотоксикоза, может достигать 15% [1]. Кроме того, есть данные об ухудшении конечного диастолического наполнения левого желудочка на фоне субклинического тиреотоксикоза [8].На настоящий момент не существует единого мнения относительно целесообразности лечения субкли-нического тиреотоксикоза. Не существует убедительных данных о том, что лечение снижает риск развития мерцательной аритмии. Ряд авторов предпочитают тактику активного наблюдения и считают необходимым вмешаться только при развитии манифестного тиреотоксикоза [1,23].Таким образом, в настоящее время нет единого общепринятого мнения по лечению кардиологических проявлений тиреоидной кардиомиопатии, вопрос о тактике ведения пациентов с субклиническим тиреотоксикозом должен решаться индивидуально, с учетом причин развития данного состояния, наличия факторов риска развития осложнений, соизмеряя риск и пользу активного лечебного вмешательства.THE AFFECTION OF CARDIOVASCULAR SYSTEM IN HYPERTHYROIDISMT.V. Goma, L. Yu. Chamnueva, G.M. Orlova (Irkutsk State Medical University)The review of the modern literary data on the problem of affection of cardiovascular system in hyperthyroidism has beenpresented, considering the mechanism of thyroid hormone effect on the heart and vessels, the state of neuro-humoral systems, influence on hemodynamics, interrelation of the thyroid gland hyperfunction and the rhythm disturbance, the course of ischemic heart disease and changes in cardio-vascular system in subclinical hyperthyroidism.ЛИТЕРАТУРА1. Быстрова T.B., Трошина E.A., Абдулхабирова Ф. М. Состояние сердечно-сосудистой системы при субклини-ческом тиреотоксикозе // Кардиология. — 2006. — № 1.— С. 68−72.2. Васина Л. В., Митрейкин В. Д, Петрищев Н. Н. Гемоста-тические свойства эндотелия ДЗТ // Проблемы эндокринологии. — 2003. — № 5. — С. 39−41.3. Джанашия П. Х., Селиванова Г. Б. Артериальная гипертензия при тиреотоксикозе: вопросы нейрогумораль-ной активации, гемодинамических и метаболических изменений // Росс. кардиолог. журнал. — 2004. — № 1/45). — С. 73−79.4. Йен П. М., Чин У. У. Молекулярные механизмы внутриядерного действия тиреоидных гормонов. В кн.: Болезни щитовидной железы / Под ред. Л. И. Бравермана. — М.: Медицина, 2000. — С. 1−2, 18.5. Панченкова Л. А., Трошина E.A., Юркова T.E. и др. Тире-оидный статус и сердечно-сосудистая система // Росс. мед. вести. — 2000. — № 1. — С. 18−25.6. Хмельницкий O.K., Ступина А. С. Функциональная морфология эндокринной системы при атеросклерозе и старении. — Л., 1989.7. Шустов С. Б., Яковлев В. А., Яковлев В. В. Особенности гемодинамики при нарушениях функции щитовидной железы // Клиническая медицина. — 2000. — № 8. — С. 61−65.8. Biondi В., Tazio S., Cuocolo A. et al. Impaired cardiac reserve and exercise capacity in patients receiving long term thyrotropin — suppressive therapy with thyroxine //J. Clin. Endocrinol. and Metabolism. — 1996. — Vol. 81. — Р. 4224−4228.9. Biondi B., Palmeri E. A, Tazio S. et al. Endogenous subclinical hyperthyroidism affects quality of life and cardiac morphology and function in young and middle-aged patients // J. Clin. Endocrinol. and Metabolism. — 2000. — Vol. 85. — Р. 4701−4705.10. Braverman L.E., Eber O, Langsteger W. Heart and thyroid.— Wien, 1994. — P. 16−21, 203.11. Bruin (de) T. W, van Barlingen H., van Linde-Sibenius M. et. al. Lipoprotein (a) and apolipoprotein В plasma concentration in hypothyroid, euthyroid and hyperthyroid subjects // J. Clin. Endocrinol. and Metabolism. — 1993. — Vol. 176. — P. 121−126.12. Cachefo A., Boucher Ph., Vidon C. et al. Hepatic Lipogene-sis and Cholesterol Synthesis in Hyperthyroid Patients // J. Clin. Endocrinol. and Metabolism. — 2001. — Vol. 86. — № 11. — P. 5353−5357.13. Cesareo R., Tarabuso A., Di Beneditto M. et al. Plasmatic endotelin-1 levels in hyperthyroid patients before and after antithyroid therapy // Minerva Endocrinol. — 2000. — Vol.25, № 3. — P. 1−3.14. Ching G.W., Tranklyn J.A., Stallard T.J. et al. Cardiac hypertrophy as a result of long-term thyroxine therapy and thy-rotoxicosis // Heart. — 1996. — Vol. 75, № 4. — P. 363−368.15. Dazai Y., Katoh I., Yoshida R. Direct effect of thyroid hormone on left ventricular myocardial relaxation // Jap. Cir-culat. J. — 1992. — Vol. 56, №° 4. — P. 334−342.16. Diekman M.J., Anghelescu N., Endert E. et al. Changes in plasma low-density lipoprotein and high-density lipoprotein cholesterol in nypo- and hyperthyroid patients are related to changes in free thyroxine, not to polymorphism in LDL receptor on cholesterol ester transfer protein genes // J. Clin. Endocrinol. and Metabolism. — 2000. — Vol. 85. — P. 1857−1862.17. Fazio S., Biondi B., Carella C. et al. Diastolic dysfunction in patients on thyroid stimulating hormone supressive therapy with levothyroxine: beneficial effect of beta-blockade //J. Clin. Endocrinol. and Metabolism. — 1995. — Vol. 80, № 7.— P. 2222−2226.18. Fukuyama K., Ichiki T., Takeda K et al. Downregulation of19neinduced adipocite lypolisis in human hyperthyroidism // J. Clin. Endocrinol. and Metabolism. — 1997. — Vol. 82, №1. — P. 159−166.20. Khanna C.M., Dubey Y.S., Shankar R., Kaur G. Effects of long-term thyroid hormone supressive treatment on the cardiac functions // Indian Heart J. — 1997. — Vol. 49, № 3. — P. 289−292.21. Klein I., Ojama K. Thyroid hormone and cardiovascular system // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 344. — P. 501−509.22. Kobori H., Hayashi M., Saruta T. Thyroid hormone stimulates rennin gene expression through the thyroid hormone response element // Hypertension. — 2001. — vol. 37. — P. 99.23. Koutras D.A. Subclinical hyperthyroidism // Thyroid. — 1999. — Vol. 9. — P. 311−315.24. Punzengruber C., Weissel M. Influence of L-thyroxine on cardiac function in athyreotic thyroid cancer patients — an echocardiographic study // Klin. wschr. — 1998. — Vol. 66, № 16. — P. 729−735.25. Ronnefarth G., KaufE., Deschner F., Forberger M. Euthyroid goitre in puberty — harmless disease? //Klin. Pediatr.— 1996. — Vol. 208. — P. 77−82.26. Satio I., Satura T. Hypertension in thyroid disorders // En-docr. metab. din. North Amer. — 1994. — Vol. 23, № 2. — P. 379−386.27. Tsatsoulis A., Johnson E. O. Kalogera S. H. et al. The effect of thyrotoxicosis on adrenocorticalreserv // Eur. J. endocrinol.— 2000. — Vol. 142, Iss., № 3. — P. 231−235.28. Tunbridge W.M., Evered D. C., Hall R. et al. The spectrum of thyroid disease in a community- the Whickham survey // Clin. Endocrinol. — 1977. — Vol. 7. — P481.29. Vanderpump M., Ahlguist J., Franklyn J.A., Clayton R.N. Consensus statement practice and auditmeasures in the management of hypothyroidism and hyperthyroidism // Brit. Med. J. — 1996. — Vol. 313. — P. 539−544.© МОРГУН А.В. — 2007ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Р-ГЛИКОПРОТЕИНА В РАЗВИТИИ ХИМИОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХА.В. Моргун(Красноярская государственная медицинская академия, ректор — д.м.н., проф. И.П. Артюхов)Резюме. В обзоре рассматриваются строение, функции, расположение в клетках белка Р-гликопротеина. Описаны механизмы развития лекарственной устойчивости, обусловленной этим белком, при онкогематологических заболеваниях. Показана роль Р-гликопротеина как маркера лекарственной резистентности при гематологических и онкологических заболеваниях у детей и взрослых. Обозначены возможности снижения химиорезистентности путем воздействия на Р-гликопротеин.Ключевые слова: Р-гликопротеин, лекарственная резистентность, дети, опухоль.Одна из важнейших особенностей всех живых сис-действие ряда лекарственных веществ — одна из при-тем — способность адаптироваться к изменениям внеш- чин опухолевой прогрессии. Именно лекарственнойней среды. Проявлением такой пластичности является устойчивости отводится особое место в развитии реци-развитие в опухолевых клетках устойчивости к лекар- дивов и метастазов опухолей. Несмотря на достиженияственным препаратам. Лекарственная устойчивость — в области разработки химиопрепаратов, число рециди-сохранение клетками жизнеспособности в ответ на воз- вов злокачественных новообразований у детей остает-

Показать Свернуть

xn----8sbemlh7ab4a1m.xn--p1ai

Смотрите также