Аутоиммунный тиреоидит (зоб Хашимото)
План
1. Ртиология
2. Патогенез
3. Клиническая картина РђРРў
4. Диагностика
5. Лечение
В
1.Ртиология
Аутоиммунный тиреоидит (РђРРў) является РѕРґРЅРёРј РёР· распространенных заболеваний щитовидной железы, СЃ момента описания которого СЏРїРѕРЅСЃРєРёРј С…РёСЂСѓСЂРіРѕРј Хашимото прошло более 80 лет. Вместе СЃ тем РґРѕ настоящего времени РІ отношении РђРРў имеется СЂСЏРґ нерешенных проблем: этиология Рё патогенез заболевания недостаточны СЏСЃРЅС‹; нет единой общепринятой классификации РђРРў; нет четких критериев диагноза; патогенетическая терапия заболевания отсутствует, Р° РїРѕРґС…РѕРґС‹ симптоматической терапии неоднозначны.
Р’ настоящее время РїРѕРґ РђРРў понимают хроническое органоспецифическое заболевание щитовидной железы, характеризующееся лимфоидной инфильтрацией ее ткани, возникающей Р·Р° счет аутоиммунных факторов.
РќРµ вызывает сомнения, что РђРРў - это генетически обусловленное заболевания, реализующееся РїСЂРё воздействии факторов окружающей среды. Наблюдения Р·Р° разнояйцевыми близнецами свидетельствуют РѕР± одновременном возникновение Сѓ РЅРёС… РђРРў РІ 3 - 9 %, Р° Сѓ однояйцевых близнецов - РІ 30 -60 % наблюдений. Генетическая предрасположенность Рє развитию РђРРў подтверждается фактом ассоциации его СЃ определенными антигенами системы HLA; чаще СЃ HLA DR3 Рё DR5. РџРѕ данным СЏРїРѕРЅСЃРєРёС… исследователей, наибольший СЂРёСЃРє возникновения РђРРў связан СЃ антигенами HLA DQW7. Необходимо отметить, что антигены системы HLA являются маркерами СЂСЏРґР° аутоиммунных заболеваний, поэтому рассматривать РёС… РІ качестве «гена болезни» нельзя. Речь может идти лишь Рѕ врожденной предрасположенности Рє определенному типу аутоиммунных реакций.
Р РёСЃРє развития РђРРў РІРѕ РјРЅРѕРіРѕРј определяется возрастом Рё полом пациента. Соотношение женщин Рё мужчин, страдающих РђРРў, РІ возрасте 40 -50 лет составляет 10 -15:1; Сѓ детей РЅР° 3 больных девочки приходится 1 мальчик. РђРРў редко встречается Сѓ детей моложе 4 лет, максимум заболеваемости Сѓ РЅРёС… приходится РЅР° середину пубертатного периода. Распространенность РђРРў Сѓ детей составляет 0,1 - 1,2 %, Сѓ женщин старше 60 лет РѕРЅР° достигает 10%.
РџРѕРјРёРјРѕ пола Рё возраста, существенную роль РІ развитии РђРРў играют факторы внешней среды. Р’ литературе дискутируется РІРѕРїСЂРѕСЃ Рѕ зависимости между потреблением Р№РѕРґР° Рё СЂРёСЃРєРѕРј развития тиреоидита. Ркспериментальные Рё клинические исследования показывают, что длительный прием избыточного количества Р№РѕРґР° может привести Рє увеличению частоты РђРРў Сѓ лиц, имеющих Рє нему генетическую предрасположенность. Речь идет РѕР± очень высоких дозах Р№РѕРґР° - десятках Рё сотнях миллиграммов. Вместе СЃ тем нет оснований считать, что восполнение нормальной потребности РІ Р№РѕРґРµ(100 - 200 РјРєРі/СЃСѓС‚) может увеличивать частоту аутоиммунной патологии Сѓ здоровых лиц. Обсуждается возможная роль стимуляции аутоиммунного процесса РІ щитовидной железе РїРѕРґ влиянием лития, интерферона, воздействия ионизирующей радиации, Р° также СЂСЏРґР° инфекционных агентов.
2.Патогенез
РђРРў соответствует пяти классическим критериям аутоиммунной болезни, сформулированными Р¤. Милгтон Рё Р•. Витебский. Рљ РЅРёРј относятся:
1. Наличие в крови больного органоспецифических аутоантител, либо подтверждение клеточно - опосредованной цитотоксичности.
2. Рдентификация специфического аутоантигена, вызывающего иммунопатологическую реакцию.
3. Ркспериментальное подтвеждение иммуноагрессии Рє данному антигену, то есть создание экспериментальной модели данной болезни или СЃРёРЅРґСЂРѕРјР°.
4. Наличие специфических для данной болезни (синдрома) клинико - лабораторных симптомов и патоморфологических изменений в соответствующих органах и тканях.
5. Возможность «трансплантации» болезни донору в результате введения ему сыворотки с антителами или стимулированными лимфоцитами.
Соответствие РђРРў первому Рё главному критерию иммунопатологического процесса доказывается наличием Сѓ больных признаков неспецифической или органоспецифической аутоиммунной реакции.
Аутоиммунный реакции - важный механизм сохранения стабильности гомеостаза нейроэндокринной системы. Аутоиммунизация - это «иммунологическое реагирование» на антигены собственных тканей (так называемые аутоантитела).
Специфическая защитная реакция на эндо- или экзоантигены характеризуется, с одной стороны, выработкой антител, которые являются эффекторами В - системы иммунитета (гуморальный тип иммунного ответа), с другой - антигенспецифических активных Т - лимфоцитов (клеточный иммунный ответ). Некоторые из последних выполняют функцию эффекторов (Т - эффекторы, Т - киллеры), другие (индукторы), секретируя лимфокины, участвуют в регуляции иммунного ответа (Т - хелперы, Т - супрессоры и т.д.).
Т - супрессоры обладают регуляторными свойствами, блокируют и подавляют «запрещенные» клоны реактивных Т - хелперов, осуществляя тканевую толерантность, предупреждая иммунные реакции или выполняя функции иммунного надзора, тормозят антителообразование (включая аутоантителогенез). Потеря активности - основное условие развития аутоиммунного процесса.
Т - киллеры «ответственны» за прямую цитотоксичность. Находясь под контролем Т - супрессоров, они разрушают клетки - мишени, обеспечивая генетическое постоянство внутренней среды организма, защищая его от новообразований, аутоиммунных заболеваний и чужеродных белков.
Р’ - лимфоциты - предшественники антителообразующих плазматических клеток, РІ которые РѕРЅРё превращаются РІ результате взаимодействия СЃ Рў - индукторами Рё Рў - лимфоцитами, «размножаются», дифференцируются, превращаясь РІ плазматические клетки, способные синтезировать иммуноглобулины. РџСЂРё РђРРў чаще имеет место увеличение количества иммуноглобулинов G Рё Рњ.
В результате контакта с антигеном антигенспецифические сенсибилизированные Т - лимфоциты синтезируют лимфокины, регулирующие функции систем ответственных за иммунный ответ.
Макрофаги осуществляют распознавание, захват, переработку, презентацию антигена, а также удаление избыточного количества антигенного материала, который может заблокировать включение Т- и В - лимфоцитов в иммунный ответ. Они вызывают и цитотоксический эффект, являются активно секретирующими клетками, продуцируют ряд медиаторов, регулирующих иммунный реакции.
Аутоагрессивные аутоиммунные реакции характеризуются нарушением ответа на аутоантигены при сохранении основных функций иммунной системы: распознавание и элиминация антигенов. Существует ряд концепций относительно механизмов развития аутоиммунных заболеваний, в которых на первый план выдвигают либо изменения в клетках органов - мишеней, либо дефекты в самой иммунной системе.
Клетки - мишени «несут» РЅР° мембране РґРІР° класса антигенов HLA - системы. РС… экспрессия увеличивается РїРѕРґ воздействием РІРёСЂСѓСЃРѕРІ, избытка Р№РѕРґР°, радиации, РґСЂСѓРіРёС… физических Рё химических факторов.
Необходимые условия перехода физиологических аутоиммунных процессов в патологические аутоагрессивные - дисфункция иммунной системы с чрезмерным реагированием на ауто - и перекрестнорегулирующие антигены. Аутоиммунные болезни рассматриваются не как гиперфункция иммунной системы, а как ее дисфункция в связи с недостаточностью регуляторных механизмов.
Причиной дисфункции системы регуляторных Т - лимфоцитов может служить врожденное или приобретенное нарушение деятельности тимуса - центрального «пульта» иммунной системы, ответственного за созревание и дифференцировку всех субпопуляций Т - лимфоцитов.
При врожденном или приобретенном дефекте активности Т - супрессоров «запрещенные» клоны лимфоцитов выживают, они «заселяют» щитовидную железу и взаимодействуют с органоспецифическими антигенами непосредственно или через хелперы. В результате в процесс вовлекаются В - лимфоциты, продуцирующие антитела. Тиреоидный эпителий повреждается, ткань щитовидной железы инфильтрируется лимфоцитами. Тиреоидные антитела, связанные с лимфоцитами, образуя иммунные комплексы, обуславливающие цитотоксический эффект.
Специфической иммунопатологической реакцией называют появление РІ РєСЂРѕРІРё Рё тканях антител Рё аутосенсибилизированных лимфоцитов. Считается, что РїСЂРё РђРРў базисным процессом является гуморальный механизм иммунитета, то есть продукция антител Рє тиреоидным антигенам. Однако инициальную патогенетическую роль играет нарушение РІ клеточно - опосредуемом звене РёРјРјСѓРЅРЅРѕР№ системы. Рмеется РІРІРёРґСѓ или дефицит Рў - супрессоров, открывший возможность клонирования «запрещенных» Р’ - лимфоцитов, которые продуцируют антитиреоидные антитела, или дефект Рў - хелперов, ошибочно презентирующих эффекторам РёРјРјСѓРЅРЅРѕР№ системы собственные тиреоидные антигены.
Антигенная структура щитовидной железы насчитывает более 10 клеточных Рё коллоидных антигенов. РќРѕ РїСЂРё исследовании гуморального иммунитета РїСЂРё РђРРў определяется только четыре тиреоидных антигена: тиреоглобулина (РўРі), вторго коллоидного антигена (2РљРђ), микросомального антигена (РњРђР“) Рё нерецепторного антигена клеточных мембран (РќРђРњ). Также имеется РјРЅРѕРіРѕ сообщений Рѕ наличии РІ РєСЂРѕРІРё больных РђРРў антител, блокирующих или стимулирующих РўРўР“ - рецепторы Рё антител Рє клеткам щитовидной железы.
Принципиальное различие между гипертрофическим Рё атрофическим РђРРў состоит РІ том, что РїСЂРё первом сохраняется способность тиреоцитов отвечать РЅР° стимуляцию РўРўР“ - рецептора, РїСЂРё втором - РѕРЅР° блокирована специальными антителами, конкурирующими СЃ тиреостимулирующими антителами. Первый - развивается РІ более раннем возрасте. РљСЂРѕРјРµ того сообщалось Рѕ возможности нормализации функции щитовидной железы РїСЂРё втором.
Наряду СЃ антителозависимой цитотоксичностью РІ патогенезе РђРРў представляется Рё клеточное звено. Характерно увеличение числа Рљ - клеток РІ РєСЂРѕРІРё Сѓ больных СЃ РђРРў, процент Рё абсолютное количество которых коррелировало СЃ уровнем сывороточного тиреоглобулина Рё было обратно пропорционально концентрации тиреоидных РіРѕСЂРјРѕРЅРѕРІ.
Доказано, что наряду СЃ антителзависимыми Рё клеточно - опосредованными цитолитическими процессами РїСЂРё РђРРў действует механизм тиреоидной деструкции. Р’ тиреоцитах РїСЂРё РђРРў выявлены депозиты иммунных комплексов, располагающихся главным образом РІ области базальных мембран тиреоидных фолликулов. Отмечено повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов.
Аутоиммунитет связан СЃ генетическими факторами. Определение антигенов гистосовместимости имеет практическое значение, так как позволяет прогнозировать возможность развития различных заболеваний. Выраженная генетическая предрасположенность Рє РђРРў связана СЃ HLA-B8, HL -DR3. РЎ РёС… наличием РІ фенотипе связывают выраженное подавление функции Рў - супрессоров. Большую значимость имеет определение антигенов 2 класса HLA - системы (локусы D Рё DR). РџСЂРё РђРРў частота выявления антигенов DR5 Рё DR3 повышена, причем его «зобный вариант» ассоциирован СЃ DR5. «Носительство» DR3 предопределяет возможность развития атрофического РђРРў. Для гипертрофического более характерны HLA-B8, DR6, DW3. DR 5 является акцептором Рў - супрессоров Рё стимулирует РёС… Рє высвобождению простогландинов DR3 индуцирует хелперную функцию Рў - лимфоцитов.
РЈ больных РђРРў нередко выделяют РґСЂСѓРіРёРµ заболевания, которые также имеют аутоиммунную РїСЂРёСЂРѕРґСѓ (пернициозная анемия, аддисонова болезнь, миастения, идиопатический гипопаратиреоз, сахарный диабет, ревматоидный артрит, системная красная волчанка).
Р’ заключение можно сказать, что РђРРў представляет классический вариант полигенного СЃРёРЅРґСЂРѕРјР° СЃ наследственным предрасположением, РїСЂРё котором аутоиммунная атака фолликулярных структур щитовидной железы детерминируется взаимодействием наследственно-генетического субстрата Рё эндогенно-средовых провоцирующих факторов. РџСЂРё этом РїРѕ РїРѕРІРѕРґСѓ генетики РђРРў надо признать, что присущий аутоиммунным синдромам полигенный или мультифакториальный тип наследования практически исключает возможность РЅРµ только полного, РЅРѕ даже приблизительного генотипирования.
4.Клиническая картина
РђРРў считается типичным первично хроническим заболеванием СЃ незаметным началом Рё очень медленным, РЅРѕ неуклонным прогрессированием. Рђ также для него характерна вариабельность клинического течения.
Классический РђРРў начинается СЃ постепенного (реже быстрого) увеличения щитовидной железы. Рто является ведущим признаком, Р° также ее характерная плотность. Железа увеличена диффузно, РЅРµ всегда симметрично. Поверхность ее нередко бугристая, что РїРѕСЂРѕР№ принимают Р·Р° узлы, хотя РїРѕ плотности РѕРЅРё РЅРµ отличаются РѕС‚ остальной части щитовидной железы. РџСЂРё атрофическом варианте заболевания щитовидная железа пальпаторно РЅРµ определяется, сравнительно быстро развивается гипотиреоз. РќРѕ РђРРў может протекать Рё без видимых клинических проявлений, РєРѕРіРґР° щитовидная железа РЅРµ увеличена Рё мало отличается РѕС‚ нормальной. Такую форму заболевания СЃ наличием эутиреоза называют субклинической.
Механическое сдавление трахеи происходит только при больших размерах щитовидной железы, или в результате ее фиброза.
Клинические проявления гипотиреоза прогрессируют постепенно. Нередко вначале обращают внимание лишь на так называемые субъективные жалобы на усталость, быструю утомляемость и снижение физической или умственной активности. Восприимчивость к холоду заставляет излишне тепло одеваться.
Повышенное накопление глюкозаминогликанов Рё РІ первую очередь гиалуроновой кислоты РІ интерстиции - характернейшее проявление гипотиреоза. РЎ накоплением веществ, которые находятся как РІ СЃРІРѕР±РѕРґРЅРѕР№, так Рё РІ связанной форме, объясняется развитие отека, набухание Рё разрыхление коллагеновых волокон. Рти изменения прежде всего четко выявляются РІ коже. Следствием муциноидного отека является общая или региональная отечность (перинефральный или периорбитальный отек, отечность СЂСѓРє, РЅРѕРі). Черты лица грубеют. Объем внутриклеточной жидкости увеличивается РЅР° 23 - 27 %.
В тоже время жалобы на сухость, шероховатость кожи (развивается вследствие гиперкератоза) довольно часты. Бледность кожи и уплотнение дермы и эпидермиса в определенной степени связаны с ухудшением их кровоснабжения и анемией. Может наблюдаться желтушность кожи, вызываемая каротинемией. Снижение секреции потовых и сальных желез вызывает сухость кожи. Волосы не только грубеют, но и становятся ломкими, сухими. Замедляется или даже прекращается их рост. Отмечается выпадение волос (обычно на конечностях и бровях). Ногти растут медленно и становятся толстыми и ломкими.
Тиреоидные РіРѕСЂРјРѕРЅС‹ принимают участие РІ развитии Рё «созревании» ЦНС. РЈ больных гипотиреозом снижен сердечный выброс Рё СЃ этим РІ определенной мере связано уменьшение оксигенации Рё развитие церебральной РіРёРїРѕРєСЃРёРё. Нарушение ЦНС проявляются усталостью, сонливостью, замедлением речи, некритичностью Рє себе Рё окружающим. РЎ гипотиреозом РјРѕРіСѓС‚ быть связаны необщительность, эмоциональная неустойчивость, снижение слуха. РРЅРѕРіРґР° превалируют жалобы РЅР° головные боли, появляется забывчивость, снижается интерес Рє различным видам деятельности. РРЅРѕРіРґР° СЂСѓРєРё Рё РЅРѕРіРё «не подчиняются командам» РјРѕР·РіР° РёР·-Р·Р° снижения чувствительности. Если гипотиреоз прогрессирует, возможно развитие деменции, протекающей СЃ сильным беспокойством. Сознание Сѓ таких больных может быть спутано, возможны галлюцинации, мания преследования.
myunivercity.ru
Тиреоидиты — болезни щитовидной железы, различные по этиологии и патогенезу. Воспаление диффузно увеличенной щитовидной железы называют струмитом.
Острый Тиреоидит — гнойный или негнойный. Может быть диффузным Рё очаговым. Острый гнойный тиреоидит развивается РЅР° фоне острой или хронической инфекции (тонзиллит, пневмония Рё РґСЂ.). Симптомы: боль РІ области передней поверхности шеи, иррадиирующая РІ затылок, нижнюю Рё верхнюю челюсть, усиливающаяся РїСЂРё движении головы, глотании. Увеличение шейных лимфатических узлов. Повышение температуры, РѕР·РЅРѕР±. РџСЂРё пальпации — болезненное увеличение части или целой доли щитовидной железы, РїСЂРё сформировавшемся абсцессе — флюктуация. Высокий лейкоцитоз, СЃРґРІРёРі лейкоцитарной формулы влево, повышенная РЎРћР. РџСЂРё сканировании щитовидной железы определяется
Подострый тиреоидит (тиреоидит РґРµ Кервена). Заболевают чаще женщины РІ возрасте 30-50 лет. Развивается после вирусных инфекций. Симптомы: боль РІ области шеи, иррадиирующая РІ затылочную область, нижнюю челюсть, уши, височную область. Головная боль, слабость, адинамия. Повышение температуры. Повышение РЎРћР, лейкоцитоз. Может протекать без изменений СЃРѕ стороны РєСЂРѕРІРё. Р’ начале заболевания (гипертиреоидная, острая стадия) РјРѕРіСѓС‚ наблюдаться симптомы тиреотоксикоза: тахикардия, потливость, РїРѕ-худание, тремор СЂСѓРє. Р’ РєСЂРѕРІРё — повышенные СѓСЂРѕРІРЅРё тирео-идных РіРѕСЂРјРѕРЅРѕРІ, РїСЂРё сканировании-снижение захвата изотопов щитовидной железой.
При длительном течении могут развиться симптомы гипо-тиреоза (гипотиреоидная стадия), сонливость, вялость, заторможенность, зябкость, отечность лица, сухость кожи, бра-дикардия, запоры. Щитовидная железа увеличена (часто только правая доля), плотной консистенции, не спаяна с окружающими тканями, болезненна при пальпации. В крови — низкое содержание тироксина и трийодтиронина и высокое — тиреотропного гормона.
Р’ стадии выздоровления исчезает болезненность щитовидной железы, нормализуются РЎРћР, СѓСЂРѕРІРЅРё тиреоидных РіРѕСЂРјРѕРЅРѕРІ Рё тиреотропина РІ РєСЂРѕРІРё.
Заболевание склонно к рецидивированию, особенно при повторных вирусных инфекциях, переохлаждении.
Хронический фиброзный тиреоидит (зоб Риделя) — заболевание неизвестной этиологии. Симптомы: диффузное, реже очаговое увеличение щитовидной железы. Железа очень плотная, неподвижная, не смещается при глотании, спаяна с окружающими тканями. Лрогрессирование и распространение процесса на всю железу сопровождается развитием гипотиреоза. При больших размерах железы наблюдаются симптомы сдавления органов шеи: осиплость голоса, затруднение глотания, дыхания. Важный диагностический метод — пункционная биопсия.
Аутоиммунный хронический тиреоидит (тиреоидит Хашимото)-заболевание, в основе которого лежит аутоиммунное поражение щитовидной железы, образуются антитела к различным компонентам щитовидной железы'- тиреогло-булину, микросомальной фракции, рецепторам к тиреотро-пину-с образованием комплекса антиген — антитело, развитием деструктивных изменений и лимфоидной инфильтрации щитовидной железы.
Симптомы: диффузное, иногда неравномерное увеличение щитовидной железы, при пальпации железа плотно-эластической консистенции, подвижная. При больших размерах железы появляются симптомы сдавления органов шеи. По мере развития заболевания деструктивные изменения приводят к нарушению функции железы — вначале явлениям гипертиреоза вследствие поступления в кровь большого количества ранее синтезированных гормонов, в дальнейшем (или минуя гипертиреоидную фазу) — к гипотиреозу. Содержание тиреоидных гормонов в крови снижено, тиреотропного гормона — превышает норму.
В диагностике большое значение имеют определение титра антитиреоидных антител, данные пункционной биопсии, сканирование (характерна неравномерность поглощения изотопа). Поглощение1311 щитовидной железой может быть снижено, нормально или повышено (за счет массы железы).
Лечение. При остром тиреоидите — антибиотики (пенициллин, олететрин и др.), симптоматические средства (се-дативные и др.), витамины С, группы В. При абсцедирова-нии-хирургическое лечение. При подостром тиреоидите- длительное применение кортикостероидов (преднизолон, дек-саметазон, триамцинолон), препаратов салицилового или пи-разолонового ряда на фоне снижения кортикостероидов, при явлениях гипертиреоза — р-блокаторы, гипотиреоза — небольшие дозы тиреоидных гормонов.
При хроническом фиброзном тиреоидите — при наличии явлений гипотиреоза заместительная терапия тиреоидными гормонами, при симптомах сдавления органов шеи -оперативное лечение.
При хроническом аутоиммунном тиреоидите -лечение тиреоидными гормонами (трийодтиронин, тироксин, тиреотом, тиреотом-форте). При отсутствии уменьшения зоба на фоне адекватной заместительной терапии (3-4 мес) назначают кор-тикостероиды (преднизолон 30-40 мг с постепенным снижением дозы) на 2-3 мес. При быстрорастущих, болезненных формах зоба, больших размерах щитовидной железы с явлениями сдавления органов шеи-оперативное печение.
www.ronl.ru
Аутоиммунный тиреоидит (СЃРёРЅ.: лимфоцитарный тиреоидит, лимфатозный Р·РѕР±, Р·РѕР± Хашимото) - хроническое аутоиммунное заболевание щитовидной железы СЃ постепенным Рё длительным разрушением тироцитов Рё развитием гипотиреоидного состояния. Рто достаточно распространенное заболевание, СЃ постоянной тенденцией Рє прогрессированию, встречается РІ 3-11% всего населения. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Заболевание развивается РІ любом возрасте, чаще - РІ 50-70 лет. Аутоиммунный тиреоидит описал РІ 1912 Рі. СЏРїРѕРЅСЃРєРёР№ С…РёСЂСѓСЂРі Xашимото, который, исследуя гистологическую структуру удаленных щитовидных желез Сѓ больных Р·РѕР±РѕРј, обнаружил триаду гистологических изменений:
К 1960 г. в литературе было описано около 200 случаев аутоиммунного тиреоидита. Сейчас это основная патология щитовидной железы.
Аутоиммунный тиреоидит - генетически обусловленное заболевание. При гипертрофической форме тиреоидита чаще всего обнаруживают антиген главного комплекса гистосовместимости - HLA-DR5, а при атрофическом - HLA-B8. Повреждения щитовидной железы часто прослеживается в одной семье и сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями: пернициозная анемия, первичным аутоиммунным гипокортицизмом (болезнь Аддисона), аллергическим альвеолитом, хроническим активным гепатитом, витилиго, болезнью Шегрена, инсулинозависимым диабетом, аутоиммунным оофоритом и орхитом, ревматоидным артритом.
Прослеживается большая конкордантность данного заболевания у однояйцевых близнецов, при этом у одного из них может быть аутоиммунный тиреоидит, а в другой - диффузный токсический зоб, подтверждающий однотипность иммунологического дефекта при обоих заболеваниях. Аутоиммунный тиреоидит является мультифакторным заболеванием. Реализация генетической предрасположенности к болезни происходит под влиянием различных факторов окружающей среды: биологических, физических и химических. При определенных условиях это взаимодействие индуцирует автоагрессию, что приводит к постепенному, но полному уничтожению тироцитов. Увеличение количества случаев аутоиммунного тиреоидита с возрастом объясняется накоплением негативного влияния окружающей среды и нарушениями в механизмах иммунной саморегуляции.
Среди химических факторов индукции аутоиммунного тиреоидита чаще всего рассматривается Р№РѕРґ. Нужно осознавать, что физиологические РґРѕР·С‹ Р№РѕРґР° РЅРµ индуцируют процессов автоагресии РІ щитовидной железе. Рта индукция возможна РІ случае воздействия значительных РґРѕР· Р№РѕРґР°, РІ тысячи раз больших РѕС‚ физиологических. Стоит заметить также, что большинство сообщений Рѕ индукции аутоиммунного тиреоидита Р№РѕРґРѕРј основываются РЅР° экспериментальных данных. Как известно, РІ экспериментах используют чистые линии животных, которым свойственна большая активность аутоиммунных процессов (самостоятельная, без значительного влияния внешних факторов). Автоагресия против щитовидной железы вследствие радиационного воздействия реализуется такими механизмами: РІРѕ-первых, выход автоантигенов РёР· разрушенных тироцитов Рё, РІРѕ-вторых, гибель лимфоцитов СЃ регулирующими свойствами. Ртим объясняется значительный СЂРѕСЃС‚ числа заболеваний аутоиммунных тиреоидитов среди людей, пострадавших РѕС‚ действия ионизирующего облучения (РІ частности, пострадавших следствии чернобыльской катастрофы).
Рћ влиянии биологических факторов РЅР° развитие аутоиммунного тиреоидита свидетельствует увеличение количества случаев его после сезонных обострений респираторных заболеваний. Среди РІРёСЂСѓСЃРѕРІ важнейшими являются РІРёСЂСѓСЃС‹ краснухи Рё Рпштейна-Барра. Предполагают существование родственных тиреоидитов эпитопов РІ вирусных Рё бактериальных белков. Формирования РЅР° РЅРёС… РёРјРјСѓРЅРЅРѕРіРѕ ответа РїСЂРёРІРѕРґРёС‚ Рє перекрестному реагированию Рё возникновению автоагресии.
В норме в костном мозге образуется некоторое количество автоагресивных лимфоцитов. Проходя через загрудинную железу, они инактивируются - реализуется центральный механизм иммунологической толерантности. При отсутствии в загрудинной железе определенных антигенов лимфоциты покидают ее и вступают в реакцию с собственными антигенами на периферии, становясь анергичными - реализуются периферийные механизмы толерантности. При аутоиммунном тиреоидите механизмы иммунологической толерантности нарушаются. Частичный дефицит Т-супрессоров допускает выживание запрещенных (форбидных) клонов Т-лимфоцитов. Они взаимодействуют с антигенами тироцитов, вызывая локальный иммунный ответ по механизму реакции замедленного типа. Т-хелперы взаимодействуют с В-лимфоцитами, побуждая их к превращению в плазматические клетки и продукции ими антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции (тиреопероксидазы). Циркулирующие антитела взаимодействуют на поверхности тироцитов с Т-киллерами, вызывают цитотоксическое влияние и деструкцию тироцитов. Постепенно уменьшается количество тироцитов и снижается функциональное состояние щитовидной железы. По механизму обратной связи увеличивается инкреция тиротропина гипофизом. Конечным результатом является увеличение железы в размерах и развитии зоба. За такими механизмами возникает гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита. Благодаря регенераторной способности щитовидной железы этот процесс протекает десятилетиями.
Кроме регенерации, тироциты защищаются от разрушения экспрессией на своей поверхности определенных белков, которые превращают автоагресивные лимфоциты на анергичны. Длительность течения аутоиммунного тиреоидита объясняется тем, какой из механизмов - защита или разрушение - преобладает.
Развитие атрофической формы аутоиммунного тиреоидита обусловлено наличием блокирующих антител к тиротропину. Во время лабораторных исследований определяют в больших титрах антитела к многих составляющих тироцита: тиреоглобулина, пероксидазов, коллоидного антигена, тиреоидных гормонов.
Состояние эутиреоза, тиреотоксикоза или гипотиреоза обусловливается наличием и титрами причастных к этому состоянию антител. Тиреотоксикоз (хашитоксикоз) возникает при наличии высоких титров тиреоидстимулированых антител и низких или отсутствующих вообще антител к тиротропину.
Ртак, хронический воспалительный процесс РІ щитовидной железе, развертывания процессов разрушения тироцитов обеспечивается антигенспецифическими антителами Рё поддерживается антигеннеспецифическими механизмами вследствии высвобождения цитокинов РёР· разрушенных тироцитов.
Аутоиммунный тиреоидит развивается постепенно и длительное время пациентов не беспокоит. Чаще всего заболевание диагностируют у больных на зоб. Нередко больных беспокоят узлы в щитовидной железе, ощущение дискомфорта и сжатия шеи. При пальпации щитовидная железа неравномерно увеличена, бугристая, незначительно болезненна. Железа может быть увеличена вся и очень плотная при пальпации, но могут быть и отдельные уплотненные участки в ней. Больных могут также беспокоить боль и ломота в суставах без признаков воспаления в них. В целом жалобы у больных неспецифические, разнообразные и обусловлены своеобразием субъективным ощущением и функциональным состоянием щитовидной железы.
Чаще (20% случаев) аутоиммунный тиреоидит диагностируют Сѓ состоянии гипотиреоза. Больных беспокоит избыточная масса тела, желтушность кожи, сухость ее, замедление движений, сонливость, запоры, ухудшение слуха Рё памяти, женщин - маточные кровотечения типа меноррагии Рё метрорагии, галакгореи. Рти кровотечения усиливают присущую гипотиреозе анемию. РќР° ее фоне часто наблюдают тахикардию. Рто маскирует гипотиреоз Рё затрудняет его диагноз. Чаще симптомы гипотиреоза мало выражены Рё диагноз устанавливается только РїРѕ результатам лабораторных исследований (повышение содержания тиротропина РІ плазме РєСЂРѕРІРё).
Р’ 1-2% пациентов аутоиммунный тиреоидит начинается СЃ тиреотоксикоза (гашитоксикоз). Больных беспокоят тахикардия, потливость, тремор СЂСѓРє. РРЅРѕРіРґР° наблюдают проявления офтальмопатии Рё претибиального отека.
Состояние тиреотоксикоза может возникать РЅР° фоне эутиреоидного течения аутоиммунного тиреоидита или даже гипотиреоза, если сохранился функциональный эпителий РІ железе. Усиление функциональной активности железы наблюдают после респираторных инфекций, РїСЂРё беременности, после СЂРѕРґРѕРІ или абортов. Рзменения РІ характере течения аутоиммунного тиреоидита обусловлены экспрессией тиреоидстимулирующих антител или депрессией антител, блокирующих рецепторы Рє тиротропину.
Рндокринная офтальмопатия Сѓ больных аутоиммунным тиреоидитом часто возникает независимо РѕС‚ функции железы. РћРЅР° может быть как РїСЂРё тиреотоксикозе, так Рё РїСЂРё эутиреозе или гипотиреозе. Время возникновения офтальмопатии также РЅРµ имеет СЃРІСЏР·Рё СЃ установлением диагноза или лечением аутоиммунного тиреоидита. Офтальмопатия может быть единственным симптомом, который заставил обратиться пациента Р·Р° помощью, Рё уже РІРѕ время обследований может быть диагностирован аутоиммунный тиреоидит. РРЅРѕРіРґР° офтальмопатия прогрессирует вмере развертывания клинических проявлений аутоиммунного тиреоидита.
Аутоиммунный тиреоидит у детей развивается постепенно. В них долгое время наблюдается состояние эутиреоза. Обычно диагноз тиреоидит устанавливают во время обследований по поводу зоба. В половине случаев причиной зоба является аутоиммунный тиреоидит. Чаще щитовидная железа у детей увеличена равномерно, мягкая припальпация. Атрофическая форма заболевания для детей не характерна. Нередко аутоиммунный тиреоидит у детей диагностируется на фоне тиреотоксикоза, поэтому нужно дифференцировать его с диффузным токсическим зобом, чтобы избежать терапевтических ошибок.
Бессимптомный (немой) тиреоидит - это редкая форма аутоиммунного тиреоидита, что протекает без каких-либо клинических признаков. Щитовидная железа нормальных размеров или несколько увеличена. При обследовании определяют высокие титры антител к пероксидазе (микросомальной фракции), вопункционной биопсии - лимфоидную инфильтрацию. Концентрация тиротропина, тироксина, трийодтиронина в пределах нормы. У женщин с бессимптомным тиреоидитом чаще диагностируют послеродовой тиреоидит.
Послеродовой тиреоидит. Заболевание возникает в первые месяцы после родов. Начинается преимущественно с тиреотоксикоза, определение высокого содержания свободного тироксина, трийодтиронина, уменьшение уровня тиротропина. Титры антител к тиреоглобулину и пероксидазе значительны. В течение 2-3 мес. тиреотоксическое состояние меняется на эутиреоидное.
Послеродовый тиреоидит возникает на фоне бессимптомной формы заболевания. Поэтому у беременных с увеличенной или уменьшенной щитовидной железой нужно определять титры антител к тиреоглобулину и пероксидазы.
Общепризнанной классификации аутоиммунного тиреоидита нет. А.П. Калинин и Т.П. Киселева (1992) предложили следующую классификацию аутоиммунного тиреоидита.
I. По нозологическим признакам:
II. По форме:
III. По активности щитовидной железы:
IV. По клиническому течению:
V. По морфологическим признакам (распространенность процесса в щитовидной железе):
Есть попытка выделить клинические варианты аутоиммунного тиреоидита (R. Volpe,1989): тиреоидит Хашимото, лимфоцитарный тиреоидит детей и подростков, послеродовой тиреоидит, хронический тиреоидит (фиброзный вариант), идиопатическая микседема, атрофический тиреоидит.
Патоморфологи выделяют диффузную, очаговую, перитуморальную и ювенильную формы аутоиммунного тиреоидита.
Обследование больного для установления диагноза аутоиммунного тиреоидита проводят при наличии зоба, особенно, если железа значительно уплотнена, с неровной бугристой поверхностью, имеет множественные уплотнения. Одиночные узловые уплотнения также являются поводом для обследования на аутоиммунный тиреоидит из-за наличия фокальных форм тиреоидита. Причиной идиопатического гипотиреоза, особенно у людей зрелого и пожилого возраста, в основном также есть тиреоидит. Во всех случаях галактореи, дисменореи, мено-и метрорагий, анемичных состояний, гиперхолестеринемии, дислипопротеинемии должен быть заподозрен гипотиреоз и, как его причина аутоиммунный тиреоидит.
Для скрининга аутоиммунного тиреоидита и его диагностики ценным является УЗРщитовидной железы. Главные ультразвуковые признаки этого заболевания:
При допплерографии щитовидной железы сосудистый рисунок в ней усиленный (увеличение васкуляризация) и деформированное.
Ультразвуковые признаки, присущие аутоиммунному тиреоидите Рхогенность | Уменьшена вследствие имеющихся гипоэхогенных (гидрофильных) участков разного размера РѕС‚ 1 РґРѕ 6 РјРј. |
Рхоструктура | Неоднородна результате чередования гипоэхогенных Рё гиперэхогенных (соединительнотканных) слоев, что РёРЅРѕРіРґР° предоставляют железе кистевидную структуру |
Дополнительные ультразвуковые признаки | Уплотнение капсулы. Нечеткость контура |
Цветная допплерография | Диффузное усиление кровенаполнения ткани железы, деформация сосудистой сетки |
В
Цитологическое исследование аспирата из щитовидной железы относится к методам, которые могут характеризовать аутоиммунный тиреоидит, но это не ведущий метод диагностики. При классическом варианте заболевания в пунктате определяют большое количество клеток, практически без коллоида - это лимфоидные элементы различной степени зрелости, с примесями иммунобластов, плазматических клеток, макрофагов, в цитоплазме которых видны остатки клеток и их ядер. Характерно наличие гигантских эозинофильных клеток (В-клетки). Тироцитов в препарате мало.
Фиброзном варианту свойственно обеднение пунктаты. Наблюдают незначительное количество лимфоидных и плазматических зрелых клеток, клетки стромы, тироцитов очень мало, в основном плоские кубические или приплюснутые цилиндрические; коллоид встречается чрезвычайно редко.
При сцинтиграфическом исследовании щитовидной железы могут обнаружить увеличение или уменьшение ее размеров, поглощение радиоактивного изотопа может быть нормальным, увеличенным или уменьшенным, в железе он распределяется неравномерно, от интенсивного поглощения в одних участках до отсутствия его в других.
Сцинтиграфия щитовидной железы для диагностики аутоиммунного тиреоидита мало информативна. Учитывая радиоактивное загрязнение большинства территории Украины вследствие чернобыльской катастрофы, использовать с диагностической целью сцинтиграфию щитовидной железы не целесообразно.
Значительную роль в подтверждении диагноза аутоиммунного тиреоидита играет определение в крови титров антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции (антипероксидазе антитела). Рост титра антител к тиреоглобулину наблюдают в 30-70% больных аутоиммунным тиреоидитом. Отрицательные результаты могут свидетельствовать о наличии иммунных комплексов тиреоглобулин-антитело, которые не вступают в реакцию с тиреоглобулином. Более вероятны исследования антител к микросомальной фракции, которые обнаруживают в 90-100% больных. Косвенным признаком увеличения уровня антител является содержание в крови иммуноглобулина класса G.
 Заболевания | Антитела,% | ||
К тиреоглобулину | К микросомальной фракции | К рецептору тиротропина | |
Аутоиммунный тиреоидит | 70 | 95 | 100 |
Диффузный токсический зоб | 30 | 70 | 90 |
Здоровые лица | 1 | 5 | 2 |
В
Содержание гормонов щитовидной железы, за исключением случаев клинически явного гипотиреоза, чаще всего в норме. У незначительного количества пациентов наблюдаются проявления скрытого гипотиреоза. У них содержимое тиротропина превышает норму. У больных в состоянии тиреотоксикоза содержание тироксина и трийодтиронина увеличен, а тиротропина - уменьшен.
Поскольку ни один из диагностических тестов не может абсолютно свидетельствовать о аутоиммунном тиреоидите, то для диагностики предлагают использовать несколько значимых критериев, среди которых выделяют:
Сочетание у одного пациента хотя бы 3 из этих бы признаков свидетельствует о аутоиммунном тиреоидите.
Для проведения дифференциальной диагностики нужно учитывать, что аутоиммунный тиреоидит может быть составной частью других эндокринных и неэндокринных заболеваний, в основе или в патогенезе которых лежит аутоиммунный компонент.
Аутоиммунный тиреоидит признается заболеванием, растущим вследствие техногенного и антропогенного загрязнения окружающей среды. Мероприятия экологического плана есть и профилактическими мероприятиями поаутоиммунного тиреоидита. На фоне имеющегося аутоиммунного тиреоидита задача состоит в как можно более длительном сохранении жизненной активности и трудоспособности больных. Меры вторичной профилактики: своевременное выявления перехода аутоиммунного тиреоидита в гипотиреоидное состояние и назначение адекватной заместительной терапии. Аутоиммунные процессы и формирование новообразований в щитовидной железе часто развиваются одновременно.
Выраженное увеличение железы РІ размерах, образование узлов РІ ней должны настораживать Рѕ наличии злокачественных опухолей. РЈР—Р, цитологические исследования позволяют достаточно рано диагностировать рак щитовидной железы.
В случаях гипотиреоза на фоне аутоиммунного тиреоидита больных лечат препаратами тиреоидных гормонов. У больных аутоиммунный тиреоидит L-тироксин выполняет не только заместительную роль, но и иммуномодулирующую терапию, уменьшая стимуляцию железы тиротропина, выход тиреоглобулина с нее, вследствие чего уменьшаются титры антитиреоидных антител.
Назначая L-тироксин, нужно быть всегда готовым к появлению тиреотоксикоза. С одной стороны, он может быть обусловлен изменениями соотношения между антителами, которые блокируют рецепторы к тиротропину, и тиреоидстимулювальными антителами с экспрессией последних, с другой - тиреотоксикоз возникает вследствие автономизации узлов в щитовидной железе. Если содержание тиротропина в пределах нормы и больного не беспокоят неприятные ощущения, назначать L-тироксин не нужно.
Рспользование средств Рё мер иммуномодулирующего влияния, глюкокортикоидов, РќРџР’Рџ РЅРµ влияет РЅР° течение заболевания. Рспользование преднизолона РЅРµ приостанавливает течение аутоиммунного процесса Рё РЅРµ предотвращает деструктивные изменения РІ щитовидной железе. Если Сѓ пациента есть признаки тиреотоксикоза назначают Гџ-адреноблокаторы, преднизолон, РІ случае значительных проявлений - мерказолил.
Антитиреоидные средства (мерказолил, метизол, тирозол, пропилтиоурацил) назначают в низких или средних терапевтических дозах. На фоне применения тиреостатиков быстро компенсируется тиреотоксикоз, эутиреоидное состояние меняется на гипотиреоидное. Поэтому применение тиреостатиков требует особой бдительности.
Хирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита является скорее исключением, чем правилом. Показаниями к хирургическому вмешательству являются:
К хирургическому лечению из эстетических соображений нужно относиться весьма скептически. Возникновение гипотиреоза является сутью аутоиммунного процесса в щитовидной железе. Операция на ней лишь ускоряет возникновение гипотиреоза. При наличии иммунологических нарушений в организме заместительная терапия часто проблематична.
Татьяна:24.12.2013Добрый вечер!Сдала анализы РЅР° РіРѕСЂРјРѕРЅС‹ щитовидной железы.Р’РѕС‚ результат РўРўР“=4,4 РўРџРћ=56.Поставили диагноз Аутоимунный тиреодит. Принимаю Рутирокс 50 каждый день натощак.Скажите правильно РґРѕР·РёСЂРѕРІРєСѓ назначили или стоит ее уеличить РґРѕ 75? Скажите пожалуйста еще,РїСЂРё аутоимунном тиреодите(гипотериозе),РєРѕРіРґР° РіРѕСЂРѕРјС‹ повышены,стоит принимать йодосодержащие продукты или наоборот РёС… исключить РёР· рациона?
Здравствуйте. Доза Рё РєСѓСЂСЃ лечения назначается лечащим врачом индивидуально для каждого пациента РІ зависимости РѕС‚ характера заболевания Рё индивидуальных особенностей пациента. Лечение длительное Рё РґРѕР·Сѓ препарата повышают постепенно. РџСЂРё приеме Рутирокса йодосодержащие продукты РЅРµ нужны.
med36.com