Содержание:Аутоиммунный тиреоидит (зоб Хашимото)
План
1. Этиология
2. Патогенез
3. Клиническая картина АИТ
4. Диагностика
5. Лечение
1.Этиология
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) является одним из распространенных заболеваний щитовидной железы, с момента описания которого японским хирургом Хашимото прошло более 80 лет. Вместе с тем до настоящего времени в отношении АИТ имеется ряд нерешенных проблем: этиология и патогенез заболевания недостаточны ясны; нет единой общепринятой классификации АИТ; нет четких критериев диагноза; патогенетическая терапия заболевания отсутствует, а подходы симптоматической терапии неоднозначны.
В настоящее время под АИТ понимают хроническое органоспецифическое заболевание щитовидной железы, характеризующееся лимфоидной инфильтрацией ее ткани, возникающей за счет аутоиммунных факторов.
Не вызывает сомнения, что АИТ - это генетически обусловленное заболевания, реализующееся при воздействии факторов окружающей среды. Наблюдения за разнояйцевыми близнецами свидетельствуют об одновременном возникновение у них АИТ в 3 - 9 %, а у однояйцевых близнецов - в 30 -60 % наблюдений. Генетическая предрасположенность к развитию АИТ подтверждается фактом ассоциации его с определенными антигенами системы HLA; чаще с HLA DR3 и DR5. По данным японских исследователей, наибольший риск возникновения АИТ связан с антигенами HLA DQW7. Необходимо отметить, что антигены системы HLA являются маркерами ряда аутоиммунных заболеваний, поэтому рассматривать их в качестве «гена болезни» нельзя. Речь может идти лишь о врожденной предрасположенности к определенному типу аутоиммунных реакций.
Риск развития АИТ во многом определяется возрастом и полом пациента. Соотношение женщин и мужчин, страдающих АИТ, в возрасте 40 -50 лет составляет 10 -15:1; у детей на 3 больных девочки приходится 1 мальчик. АИТ редко встречается у детей моложе 4 лет, максимум заболеваемости у них приходится на середину пубертатного периода. Распространенность АИТ у детей составляет 0,1 - 1,2 %, у женщин старше 60 лет она достигает 10%.
Помимо пола и возраста, существенную роль в развитии АИТ играют факторы внешней среды. В литературе дискутируется вопрос о зависимости между потреблением йода и риском развития тиреоидита. Экспериментальные и клинические исследования показывают, что длительный прием избыточного количества йода может привести к увеличению частоты АИТ у лиц, имеющих к нему генетическую предрасположенность. Речь идет об очень высоких дозах йода - десятках и сотнях миллиграммов. Вместе с тем нет оснований считать, что восполнение нормальной потребности в йоде(100 - 200 мкг/сут) может увеличивать частоту аутоиммунной патологии у здоровых лиц. Обсуждается возможная роль стимуляции аутоиммунного процесса в щитовидной железе под влиянием лития, интерферона, воздействия ионизирующей радиации, а также ряда инфекционных агентов.
2.Патогенез
АИТ соответствует пяти классическим критериям аутоиммунной болезни, сформулированными Ф. Милгтон и Е. Витебский. К ним относятся:
1. Наличие в крови больного органоспецифических аутоантител, либо подтверждение клеточно - опосредованной цитотоксичности.
2. Идентификация специфического аутоантигена, вызывающего иммунопатологическую реакцию.
3. Экспериментальное подтвеждение иммуноагрессии к данному антигену, то есть создание экспериментальной модели данной болезни или синдрома.
4. Наличие специфических для данной болезни (синдрома) клинико - лабораторных симптомов и патоморфологических изменений в соответствующих органах и тканях.
5. Возможность «трансплантации» болезни донору в результате введения ему сыворотки с антителами или стимулированными лимфоцитами.
Соответствие АИТ первому и главному критерию иммунопатологического процесса доказывается наличием у больных признаков неспецифической или органоспецифической аутоиммунной реакции.
Аутоиммунный реакции - важный механизм сохранения стабильности гомеостаза нейроэндокринной системы. Аутоиммунизация - это «иммунологическое реагирование» на антигены собственных тканей (так называемые аутоантитела).
Специфическая защитная реакция на эндо- или экзоантигены характеризуется, с одной стороны, выработкой антител, которые являются эффекторами В - системы иммунитета (гуморальный тип иммунного ответа), с другой - антигенспецифических активных Т - лимфоцитов (клеточный иммунный ответ). Некоторые из последних выполняют функцию эффекторов (Т - эффекторы, Т - киллеры), другие (индукторы), секретируя лимфокины, участвуют в регуляции иммунного ответа (Т - хелперы, Т - супрессоры и т.д.).
Т - супрессоры обладают регуляторными свойствами, блокируют и подавляют «запрещенные» клоны реактивных Т - хелперов, осуществляя тканевую толерантность, предупреждая иммунные реакции или выполняя функции иммунного надзора, тормозят антителообразование (включая аутоантителогенез). Потеря активности - основное условие развития аутоиммунного процесса.
Т - киллеры «ответственны» за прямую цитотоксичность. Находясь под контролем Т - супрессоров, они разрушают клетки - мишени, обеспечивая генетическое постоянство внутренней среды организма, защищая его от новообразований, аутоиммунных заболеваний и чужеродных белков.
В - лимфоциты - предшественники антителообразующих плазматических клеток, в которые они превращаются в результате взаимодействия с Т - индукторами и Т - лимфоцитами, «размножаются», дифференцируются, превращаясь в плазматические клетки, способные синтезировать иммуноглобулины. При АИТ чаще имеет место увеличение количества иммуноглобулинов G и М.
В результате контакта с антигеном антигенспецифические сенсибилизированные Т - лимфоциты синтезируют лимфокины, регулирующие функции систем ответственных за иммунный ответ.
Макрофаги осуществляют распознавание, захват, переработку, презентацию антигена, а также удаление избыточного количества антигенного материала, который может заблокировать включение Т- и В - лимфоцитов в иммунный ответ. Они вызывают и цитотоксический эффект, являются активно секретирующими клетками, продуцируют ряд медиаторов, регулирующих иммунный реакции.
Аутоагрессивные аутоиммунные реакции характеризуются нарушением ответа на аутоантигены при сохранении основных функций иммунной системы: распознавание и элиминация антигенов. Существует ряд концепций относительно механизмов развития аутоиммунных заболеваний, в которых на первый план выдвигают либо изменения в клетках органов - мишеней, либо дефекты в самой иммунной системе.
Клетки - мишени «несут» на мембране два класса антигенов HLA - системы. Их экспрессия увеличивается под воздействием вирусов, избытка йода, радиации, других физических и химических факторов.
Необходимые условия перехода физиологических аутоиммунных процессов в патологические аутоагрессивные - дисфункция иммунной системы с чрезмерным реагированием на ауто - и перекрестнорегулирующие антигены. Аутоиммунные болезни рассматриваются не как гиперфункция иммунной системы, а как ее дисфункция в связи с недостаточностью регуляторных механизмов.
Причиной дисфункции системы регуляторных Т - лимфоцитов может служить врожденное или приобретенное нарушение деятельности тимуса - центрального «пульта» иммунной системы, ответственного за созревание и дифференцировку всех субпопуляций Т - лимфоцитов.
При врожденном или приобретенном дефекте активности Т - супрессоров «запрещенные» клоны лимфоцитов выживают, они «заселяют» щитовидную железу и взаимодействуют с органоспецифическими антигенами непосредственно или через хелперы. В результате в процесс вовлекаются В - лимфоциты, продуцирующие антитела. Тиреоидный эпителий повреждается, ткань щитовидной железы инфильтрируется лимфоцитами. Тиреоидные антитела, связанные с лимфоцитами, образуя иммунные комплексы, обуславливающие цитотоксический эффект.
Специфической иммунопатологической реакцией называют появление в крови и тканях антител и аутосенсибилизированных лимфоцитов. Считается, что при АИТ базисным процессом является гуморальный механизм иммунитета, то есть продукция антител к тиреоидным антигенам. Однако инициальную патогенетическую роль играет нарушение в клеточно - опосредуемом звене иммунной системы. Имеется ввиду или дефицит Т - супрессоров, открывший возможность клонирования «запрещенных» В - лимфоцитов, которые продуцируют антитиреоидные антитела, или дефект Т - хелперов, ошибочно презентирующих эффекторам иммунной системы собственные тиреоидные антигены.
Антигенная структура щитовидной железы насчитывает более 10 клеточных и коллоидных антигенов. Но при исследовании гуморального иммунитета при АИТ определяется только четыре тиреоидных антигена: тиреоглобулина (Тг), вторго коллоидного антигена (2КА), микросомального антигена (МАГ) и нерецепторного антигена клеточных мембран (НАМ). Также имеется много сообщений о наличии в крови больных АИТ антител, блокирующих или стимулирующих ТТГ - рецепторы и антител к клеткам щитовидной железы.
Принципиальное различие между гипертрофическим и атрофическим АИТ состоит в том, что при первом сохраняется способность тиреоцитов отвечать на стимуляцию ТТГ - рецептора, при втором - она блокирована специальными антителами, конкурирующими с тиреостимулирующими антителами. Первый - развивается в более раннем возрасте. Кроме того сообщалось о возможности нормализации функции щитовидной железы при втором.
Наряду с антителозависимой цитотоксичностью в патогенезе АИТ представляется и клеточное звено. Характерно увеличение числа К - клеток в крови у больных с АИТ, процент и абсолютное количество которых коррелировало с уровнем сывороточного тиреоглобулина и было обратно пропорционально концентрации тиреоидных гормонов.
Доказано, что наряду с антителзависимыми и клеточно - опосредованными цитолитическими процессами при АИТ действует механизм тиреоидной деструкции. В тиреоцитах при АИТ выявлены депозиты иммунных комплексов, располагающихся главным образом в области базальных мембран тиреоидных фолликулов. Отмечено повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов.
Аутоиммунитет связан с генетическими факторами. Определение антигенов гистосовместимости имеет практическое значение, так как позволяет прогнозировать возможность развития различных заболеваний. Выраженная генетическая предрасположенность к АИТ связана с HLA-B8, HL -DR3. С их наличием в фенотипе связывают выраженное подавление функции Т - супрессоров. Большую значимость имеет определение антигенов 2 класса HLA - системы (локусы D и DR). При АИТ частота выявления антигенов DR5 и DR3 повышена, причем его «зобный вариант» ассоциирован с DR5. «Носительство» DR3 предопределяет возможность развития атрофического АИТ. Для гипертрофического более характерны HLA-B8, DR6, DW3. DR 5 является акцептором Т - супрессоров и стимулирует их к высвобождению простогландинов DR3 индуцирует хелперную функцию Т - лимфоцитов.
У больных АИТ нередко выделяют другие заболевания, которые также имеют аутоиммунную природу (пернициозная анемия, аддисонова болезнь, миастения, идиопатический гипопаратиреоз, сахарный диабет, ревматоидный артрит, системная красная волчанка).
В заключение можно сказать, что АИТ представляет классический вариант полигенного синдрома с наследственным предрасположением, при котором аутоиммунная атака фолликулярных структур щитовидной железы детерминируется взаимодействием наследственно-генетического субстрата и эндогенно-средовых провоцирующих факторов. При этом по поводу генетики АИТ надо признать, что присущий аутоиммунным синдромам полигенный или мультифакториальный тип наследования практически исключает возможность не только полного, но даже приблизительного генотипирования.
4.Клиническая картина
АИТ считается типичным первично хроническим заболеванием с незаметным началом и очень медленным, но неуклонным прогрессированием. А также для него характерна вариабельность клинического течения.
Классический АИТ начинается с постепенного (реже быстрого) увеличения щитовидной железы. Это является ведущим признаком, а также ее характерная плотность. Железа увеличена диффузно, не всегда симметрично. Поверхность ее нередко бугристая, что порой принимают за узлы, хотя по плотности они не отличаются от остальной части щитовидной железы. При атрофическом варианте заболевания щитовидная железа пальпаторно не определяется, сравнительно быстро развивается гипотиреоз. Но АИТ может протекать и без видимых клинических проявлений, когда щитовидная железа не увеличена и мало отличается от нормальной. Такую форму заболевания с наличием эутиреоза называют субклинической.
Механическое сдавление трахеи происходит только при больших размерах щитовидной железы, или в результате ее фиброза.
Клинические проявления гипотиреоза прогрессируют постепенно. Нередко вначале обращают внимание лишь на так называемые субъективные жалобы на усталость, быструю утомляемость и снижение физической или умственной активности. Восприимчивость к холоду заставляет излишне тепло одеваться.
Повышенное накопление глюкозаминогликанов и в первую очередь гиалуроновой кислоты в интерстиции - характернейшее проявление гипотиреоза. С накоплением веществ, которые находятся как в свободной, так и в связанной форме, объясняется развитие отека, набухание и разрыхление коллагеновых волокон. Эти изменения прежде всего четко выявляются в коже. Следствием муциноидного отека является общая или региональная отечность (перинефральный или периорбитальный отек, отечность рук, ног). Черты лица грубеют. Объем внутриклеточной жидкости увеличивается на 23 - 27 %.
В тоже время жалобы на сухость, шероховатость кожи (развивается вследствие гиперкератоза) довольно часты. Бледность кожи и уплотнение дермы и эпидермиса в определенной степени связаны с ухудшением их кровоснабжения и анемией. Может наблюдаться желтушность кожи, вызываемая каротинемией. Снижение секреции потовых и сальных желез вызывает сухость кожи. Волосы не только грубеют, но и становятся ломкими, сухими. Замедляется или даже прекращается их рост. Отмечается выпадение волос (обычно на конечностях и бровях). Ногти растут медленно и становятся толстыми и ломкими.
Тиреоидные гормоны принимают участие в развитии и «созревании» ЦНС. У больных гипотиреозом снижен сердечный выброс и с этим в определенной мере связано уменьшение оксигенации и развитие церебральной гипоксии. Нарушение ЦНС проявляются усталостью, сонливостью, замедлением речи, некритичностью к себе и окружающим. С гипотиреозом могут быть связаны необщительность, эмоциональная неустойчивость, снижение слуха. Иногда превалируют жалобы на головные боли, появляется забывчивость, снижается интерес к различным видам деятельности. Иногда руки и ноги «не подчиняются командам» мозга из-за снижения чувствительности. Если гипотиреоз прогрессирует, возможно развитие деменции, протекающей с сильным беспокойством. Сознание у таких больных может быть спутано, возможны галлюцинации, мания преследования.
myunivercity.ru
Тиреоидиты — болезни щитовидной железы, различные по этиологии и патогенезу. Воспаление диффузно увеличенной щитовидной железы называют струмитом.
Острый Тиреоидит — гнойный или негнойный. Может быть диффузным и очаговым. Острый гнойный тиреоидит развивается на фоне острой или хронической инфекции (тонзиллит, пневмония и др.). Симптомы: боль в области передней поверхности шеи, иррадиирующая в затылок, нижнюю и верхнюю челюсть, усиливающаяся при движении головы, глотании. Увеличение шейных лимфатических узлов. Повышение температуры, озноб. При пальпации — болезненное увеличение части или целой доли щитовидной железы, при сформировавшемся абсцессе — флюктуация. Высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ. При сканировании щитовидной железы определяется
Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена). Заболевают чаще женщины в возрасте 30-50 лет. Развивается после вирусных инфекций. Симптомы: боль в области шеи, иррадиирующая в затылочную область, нижнюю челюсть, уши, височную область. Головная боль, слабость, адинамия. Повышение температуры. Повышение СОЭ, лейкоцитоз. Может протекать без изменений со стороны крови. В начале заболевания (гипертиреоидная, острая стадия) могут наблюдаться симптомы тиреотоксикоза: тахикардия, потливость, по-худание, тремор рук. В крови — повышенные уровни тирео-идных гормонов, при сканировании-снижение захвата изотопов щитовидной железой.
При длительном течении могут развиться симптомы гипо-тиреоза (гипотиреоидная стадия), сонливость, вялость, заторможенность, зябкость, отечность лица, сухость кожи, бра-дикардия, запоры. Щитовидная железа увеличена (часто только правая доля), плотной консистенции, не спаяна с окружающими тканями, болезненна при пальпации. В крови — низкое содержание тироксина и трийодтиронина и высокое — тиреотропного гормона.
В стадии выздоровления исчезает болезненность щитовидной железы, нормализуются СОЭ, уровни тиреоидных гормонов и тиреотропина в крови.
Заболевание склонно к рецидивированию, особенно при повторных вирусных инфекциях, переохлаждении.
Хронический фиброзный тиреоидит (зоб Риделя) — заболевание неизвестной этиологии. Симптомы: диффузное, реже очаговое увеличение щитовидной железы. Железа очень плотная, неподвижная, не смещается при глотании, спаяна с окружающими тканями. Лрогрессирование и распространение процесса на всю железу сопровождается развитием гипотиреоза. При больших размерах железы наблюдаются симптомы сдавления органов шеи: осиплость голоса, затруднение глотания, дыхания. Важный диагностический метод — пункционная биопсия.
Аутоиммунный хронический тиреоидит (тиреоидит Хашимото)-заболевание, в основе которого лежит аутоиммунное поражение щитовидной железы, образуются антитела к различным компонентам щитовидной железы'- тиреогло-булину, микросомальной фракции, рецепторам к тиреотро-пину-с образованием комплекса антиген — антитело, развитием деструктивных изменений и лимфоидной инфильтрации щитовидной железы.
Симптомы: диффузное, иногда неравномерное увеличение щитовидной железы, при пальпации железа плотно-эластической консистенции, подвижная. При больших размерах железы появляются симптомы сдавления органов шеи. По мере развития заболевания деструктивные изменения приводят к нарушению функции железы — вначале явлениям гипертиреоза вследствие поступления в кровь большого количества ранее синтезированных гормонов, в дальнейшем (или минуя гипертиреоидную фазу) — к гипотиреозу. Содержание тиреоидных гормонов в крови снижено, тиреотропного гормона — превышает норму.
В диагностике большое значение имеют определение титра антитиреоидных антител, данные пункционной биопсии, сканирование (характерна неравномерность поглощения изотопа). Поглощение1311 щитовидной железой может быть снижено, нормально или повышено (за счет массы железы).
Лечение. При остром тиреоидите — антибиотики (пенициллин, олететрин и др.), симптоматические средства (се-дативные и др.), витамины С, группы В. При абсцедирова-нии-хирургическое лечение. При подостром тиреоидите- длительное применение кортикостероидов (преднизолон, дек-саметазон, триамцинолон), препаратов салицилового или пи-разолонового ряда на фоне снижения кортикостероидов, при явлениях гипертиреоза — р-блокаторы, гипотиреоза — небольшие дозы тиреоидных гормонов.
При хроническом фиброзном тиреоидите — при наличии явлений гипотиреоза заместительная терапия тиреоидными гормонами, при симптомах сдавления органов шеи -оперативное лечение.
При хроническом аутоиммунном тиреоидите -лечение тиреоидными гормонами (трийодтиронин, тироксин, тиреотом, тиреотом-форте). При отсутствии уменьшения зоба на фоне адекватной заместительной терапии (3-4 мес) назначают кор-тикостероиды (преднизолон 30-40 мг с постепенным снижением дозы) на 2-3 мес. При быстрорастущих, болезненных формах зоба, больших размерах щитовидной железы с явлениями сдавления органов шеи-оперативное печение.
www.ronl.ru
Содержание:Аутоиммунный тиреоидит (син.: лимфоцитарный тиреоидит, лимфатозный зоб, зоб Хашимото) - хроническое аутоиммунное заболевание щитовидной железы с постепенным и длительным разрушением тироцитов и развитием гипотиреоидного состояния. Это достаточно распространенное заболевание, с постоянной тенденцией к прогрессированию, встречается в 3-11% всего населения. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Заболевание развивается в любом возрасте, чаще - в 50-70 лет. Аутоиммунный тиреоидит описал в 1912 г. японский хирург Xашимото, который, исследуя гистологическую структуру удаленных щитовидных желез у больных зобом, обнаружил триаду гистологических изменений:
К 1960 г. в литературе было описано около 200 случаев аутоиммунного тиреоидита. Сейчас это основная патология щитовидной железы.
Аутоиммунный тиреоидит - генетически обусловленное заболевание. При гипертрофической форме тиреоидита чаще всего обнаруживают антиген главного комплекса гистосовместимости - HLA-DR5, а при атрофическом - HLA-B8. Повреждения щитовидной железы часто прослеживается в одной семье и сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями: пернициозная анемия, первичным аутоиммунным гипокортицизмом (болезнь Аддисона), аллергическим альвеолитом, хроническим активным гепатитом, витилиго, болезнью Шегрена, инсулинозависимым диабетом, аутоиммунным оофоритом и орхитом, ревматоидным артритом.
Прослеживается большая конкордантность данного заболевания у однояйцевых близнецов, при этом у одного из них может быть аутоиммунный тиреоидит, а в другой - диффузный токсический зоб, подтверждающий однотипность иммунологического дефекта при обоих заболеваниях. Аутоиммунный тиреоидит является мультифакторным заболеванием. Реализация генетической предрасположенности к болезни происходит под влиянием различных факторов окружающей среды: биологических, физических и химических. При определенных условиях это взаимодействие индуцирует автоагрессию, что приводит к постепенному, но полному уничтожению тироцитов. Увеличение количества случаев аутоиммунного тиреоидита с возрастом объясняется накоплением негативного влияния окружающей среды и нарушениями в механизмах иммунной саморегуляции.
Среди химических факторов индукции аутоиммунного тиреоидита чаще всего рассматривается йод. Нужно осознавать, что физиологические дозы йода не индуцируют процессов автоагресии в щитовидной железе. Эта индукция возможна в случае воздействия значительных доз йода, в тысячи раз больших от физиологических. Стоит заметить также, что большинство сообщений о индукции аутоиммунного тиреоидита йодом основываются на экспериментальных данных. Как известно, в экспериментах используют чистые линии животных, которым свойственна большая активность аутоиммунных процессов (самостоятельная, без значительного влияния внешних факторов). Автоагресия против щитовидной железы вследствие радиационного воздействия реализуется такими механизмами: во-первых, выход автоантигенов из разрушенных тироцитов и, во-вторых, гибель лимфоцитов с регулирующими свойствами. Этим объясняется значительный рост числа заболеваний аутоиммунных тиреоидитов среди людей, пострадавших от действия ионизирующего облучения (в частности, пострадавших следствии чернобыльской катастрофы).
О влиянии биологических факторов на развитие аутоиммунного тиреоидита свидетельствует увеличение количества случаев его после сезонных обострений респираторных заболеваний. Среди вирусов важнейшими являются вирусы краснухи и Эпштейна-Барра. Предполагают существование родственных тиреоидитов эпитопов в вирусных и бактериальных белков. Формирования на них иммунного ответа приводит к перекрестному реагированию и возникновению автоагресии.
В норме в костном мозге образуется некоторое количество автоагресивных лимфоцитов. Проходя через загрудинную железу, они инактивируются - реализуется центральный механизм иммунологической толерантности. При отсутствии в загрудинной железе определенных антигенов лимфоциты покидают ее и вступают в реакцию с собственными антигенами на периферии, становясь анергичными - реализуются периферийные механизмы толерантности. При аутоиммунном тиреоидите механизмы иммунологической толерантности нарушаются. Частичный дефицит Т-супрессоров допускает выживание запрещенных (форбидных) клонов Т-лимфоцитов. Они взаимодействуют с антигенами тироцитов, вызывая локальный иммунный ответ по механизму реакции замедленного типа. Т-хелперы взаимодействуют с В-лимфоцитами, побуждая их к превращению в плазматические клетки и продукции ими антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции (тиреопероксидазы). Циркулирующие антитела взаимодействуют на поверхности тироцитов с Т-киллерами, вызывают цитотоксическое влияние и деструкцию тироцитов. Постепенно уменьшается количество тироцитов и снижается функциональное состояние щитовидной железы. По механизму обратной связи увеличивается инкреция тиротропина гипофизом. Конечным результатом является увеличение железы в размерах и развитии зоба. За такими механизмами возникает гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита. Благодаря регенераторной способности щитовидной железы этот процесс протекает десятилетиями.
Кроме регенерации, тироциты защищаются от разрушения экспрессией на своей поверхности определенных белков, которые превращают автоагресивные лимфоциты на анергичны. Длительность течения аутоиммунного тиреоидита объясняется тем, какой из механизмов - защита или разрушение - преобладает.
Развитие атрофической формы аутоиммунного тиреоидита обусловлено наличием блокирующих антител к тиротропину. Во время лабораторных исследований определяют в больших титрах антитела к многих составляющих тироцита: тиреоглобулина, пероксидазов, коллоидного антигена, тиреоидных гормонов.
Состояние эутиреоза, тиреотоксикоза или гипотиреоза обусловливается наличием и титрами причастных к этому состоянию антител. Тиреотоксикоз (хашитоксикоз) возникает при наличии высоких титров тиреоидстимулированых антител и низких или отсутствующих вообще антител к тиротропину.
Итак, хронический воспалительный процесс в щитовидной железе, развертывания процессов разрушения тироцитов обеспечивается антигенспецифическими антителами и поддерживается антигеннеспецифическими механизмами вследствии высвобождения цитокинов из разрушенных тироцитов.
Аутоиммунный тиреоидит развивается постепенно и длительное время пациентов не беспокоит. Чаще всего заболевание диагностируют у больных на зоб. Нередко больных беспокоят узлы в щитовидной железе, ощущение дискомфорта и сжатия шеи. При пальпации щитовидная железа неравномерно увеличена, бугристая, незначительно болезненна. Железа может быть увеличена вся и очень плотная при пальпации, но могут быть и отдельные уплотненные участки в ней. Больных могут также беспокоить боль и ломота в суставах без признаков воспаления в них. В целом жалобы у больных неспецифические, разнообразные и обусловлены своеобразием субъективным ощущением и функциональным состоянием щитовидной железы.
Чаще (20% случаев) аутоиммунный тиреоидит диагностируют у состоянии гипотиреоза. Больных беспокоит избыточная масса тела, желтушность кожи, сухость ее, замедление движений, сонливость, запоры, ухудшение слуха и памяти, женщин - маточные кровотечения типа меноррагии и метрорагии, галакгореи. Эти кровотечения усиливают присущую гипотиреозе анемию. На ее фоне часто наблюдают тахикардию. Это маскирует гипотиреоз и затрудняет его диагноз. Чаще симптомы гипотиреоза мало выражены и диагноз устанавливается только по результатам лабораторных исследований (повышение содержания тиротропина в плазме крови).
В 1-2% пациентов аутоиммунный тиреоидит начинается с тиреотоксикоза (гашитоксикоз). Больных беспокоят тахикардия, потливость, тремор рук. Иногда наблюдают проявления офтальмопатии и претибиального отека.
Состояние тиреотоксикоза может возникать на фоне эутиреоидного течения аутоиммунного тиреоидита или даже гипотиреоза, если сохранился функциональный эпителий в железе. Усиление функциональной активности железы наблюдают после респираторных инфекций, при беременности, после родов или абортов. Изменения в характере течения аутоиммунного тиреоидита обусловлены экспрессией тиреоидстимулирующих антител или депрессией антител, блокирующих рецепторы к тиротропину.
Эндокринная офтальмопатия у больных аутоиммунным тиреоидитом часто возникает независимо от функции железы. Она может быть как при тиреотоксикозе, так и при эутиреозе или гипотиреозе. Время возникновения офтальмопатии также не имеет связи с установлением диагноза или лечением аутоиммунного тиреоидита. Офтальмопатия может быть единственным симптомом, который заставил обратиться пациента за помощью, и уже во время обследований может быть диагностирован аутоиммунный тиреоидит. Иногда офтальмопатия прогрессирует вмере развертывания клинических проявлений аутоиммунного тиреоидита.
Аутоиммунный тиреоидит у детей развивается постепенно. В них долгое время наблюдается состояние эутиреоза. Обычно диагноз тиреоидит устанавливают во время обследований по поводу зоба. В половине случаев причиной зоба является аутоиммунный тиреоидит. Чаще щитовидная железа у детей увеличена равномерно, мягкая припальпация. Атрофическая форма заболевания для детей не характерна. Нередко аутоиммунный тиреоидит у детей диагностируется на фоне тиреотоксикоза, поэтому нужно дифференцировать его с диффузным токсическим зобом, чтобы избежать терапевтических ошибок.
Бессимптомный (немой) тиреоидит - это редкая форма аутоиммунного тиреоидита, что протекает без каких-либо клинических признаков. Щитовидная железа нормальных размеров или несколько увеличена. При обследовании определяют высокие титры антител к пероксидазе (микросомальной фракции), вопункционной биопсии - лимфоидную инфильтрацию. Концентрация тиротропина, тироксина, трийодтиронина в пределах нормы. У женщин с бессимптомным тиреоидитом чаще диагностируют послеродовой тиреоидит.
Послеродовой тиреоидит. Заболевание возникает в первые месяцы после родов. Начинается преимущественно с тиреотоксикоза, определение высокого содержания свободного тироксина, трийодтиронина, уменьшение уровня тиротропина. Титры антител к тиреоглобулину и пероксидазе значительны. В течение 2-3 мес. тиреотоксическое состояние меняется на эутиреоидное.
Послеродовый тиреоидит возникает на фоне бессимптомной формы заболевания. Поэтому у беременных с увеличенной или уменьшенной щитовидной железой нужно определять титры антител к тиреоглобулину и пероксидазы.
Общепризнанной классификации аутоиммунного тиреоидита нет. А.П. Калинин и Т.П. Киселева (1992) предложили следующую классификацию аутоиммунного тиреоидита.
I. По нозологическим признакам:
II. По форме:
III. По активности щитовидной железы:
IV. По клиническому течению:
V. По морфологическим признакам (распространенность процесса в щитовидной железе):
Есть попытка выделить клинические варианты аутоиммунного тиреоидита (R. Volpe,1989): тиреоидит Хашимото, лимфоцитарный тиреоидит детей и подростков, послеродовой тиреоидит, хронический тиреоидит (фиброзный вариант), идиопатическая микседема, атрофический тиреоидит.
Патоморфологи выделяют диффузную, очаговую, перитуморальную и ювенильную формы аутоиммунного тиреоидита.
Обследование больного для установления диагноза аутоиммунного тиреоидита проводят при наличии зоба, особенно, если железа значительно уплотнена, с неровной бугристой поверхностью, имеет множественные уплотнения. Одиночные узловые уплотнения также являются поводом для обследования на аутоиммунный тиреоидит из-за наличия фокальных форм тиреоидита. Причиной идиопатического гипотиреоза, особенно у людей зрелого и пожилого возраста, в основном также есть тиреоидит. Во всех случаях галактореи, дисменореи, мено-и метрорагий, анемичных состояний, гиперхолестеринемии, дислипопротеинемии должен быть заподозрен гипотиреоз и, как его причина аутоиммунный тиреоидит.
Для скрининга аутоиммунного тиреоидита и его диагностики ценным является УЗИ щитовидной железы. 
Главные ультразвуковые признаки этого заболевания:
При допплерографии щитовидной железы сосудистый рисунок в ней усиленный (увеличение васкуляризация) и деформированное.
| Эхогенность | Уменьшена вследствие имеющихся гипоэхогенных (гидрофильных) участков разного размера от 1 до 6 мм. |
| Эхоструктура | Неоднородна результате чередования гипоэхогенных и гиперэхогенных (соединительнотканных) слоев, что иногда предоставляют железе кистевидную структуру |
| Дополнительные ультразвуковые признаки | Уплотнение капсулы. Нечеткость контура |
| Цветная допплерография | Диффузное усиление кровенаполнения ткани железы, деформация сосудистой сетки |
Цитологическое исследование аспирата из щитовидной железы относится к методам, которые могут характеризовать аутоиммунный тиреоидит, но это не ведущий метод диагностики. При классическом варианте заболевания в пунктате определяют большое количество клеток, практически без коллоида - это лимфоидные элементы различной степени зрелости, с примесями иммунобластов, плазматических клеток, макрофагов, в цитоплазме которых видны остатки клеток и их ядер. Характерно наличие гигантских эозинофильных клеток (В-клетки). Тироцитов в препарате мало.
Фиброзном варианту свойственно обеднение пунктаты. Наблюдают незначительное количество лимфоидных и плазматических зрелых клеток, клетки стромы, тироцитов очень мало, в основном плоские кубические или приплюснутые цилиндрические; коллоид встречается чрезвычайно редко.
При сцинтиграфическом исследовании щитовидной железы могут обнаружить увеличение или уменьшение ее размеров, поглощение радиоактивного изотопа может быть нормальным, увеличенным или уменьшенным, в железе он распределяется неравномерно, от интенсивного поглощения в одних участках до отсутствия его в других.
Сцинтиграфия щитовидной железы для диагностики аутоиммунного тиреоидита мало информативна. Учитывая радиоактивное загрязнение большинства территории Украины вследствие чернобыльской катастрофы, использовать с диагностической целью сцинтиграфию щитовидной железы не целесообразно.
Значительную роль в подтверждении диагноза аутоиммунного тиреоидита играет определение в крови титров антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции (антипероксидазе антитела). Рост титра антител к тиреоглобулину наблюдают в 30-70% больных аутоиммунным тиреоидитом. Отрицательные результаты могут свидетельствовать о наличии иммунных комплексов тиреоглобулин-антитело, которые не вступают в реакцию с тиреоглобулином. Более вероятны исследования антител к микросомальной фракции, которые обнаруживают в 90-100% больных. Косвенным признаком увеличения уровня антител является содержание в крови иммуноглобулина класса G.
|
Заболевания | Антитела,% | ||
| К тиреоглобулину | К микросомальной фракции | К рецептору тиротропина | |
| Аутоиммунный тиреоидит | 70 | 95 | 100 |
| Диффузный токсический зоб | 30 | 70 | 90 |
| Здоровые лица | 1 | 5 | 2 |
Содержание гормонов щитовидной железы, за исключением случаев клинически явного гипотиреоза, чаще всего в норме. У незначительного количества пациентов наблюдаются проявления скрытого гипотиреоза. У них содержимое тиротропина превышает норму. У больных в состоянии тиреотоксикоза содержание тироксина и трийодтиронина увеличен, а тиротропина - уменьшен.
Поскольку ни один из диагностических тестов не может абсолютно свидетельствовать о аутоиммунном тиреоидите, то для диагностики предлагают использовать несколько значимых критериев, среди которых выделяют:
Сочетание у одного пациента хотя бы 3 из этих бы признаков свидетельствует о аутоиммунном тиреоидите.
Для проведения дифференциальной диагностики нужно учитывать, что аутоиммунный тиреоидит может быть составной частью других эндокринных и неэндокринных заболеваний, в основе или в патогенезе которых лежит аутоиммунный компонент.
Аутоиммунный тиреоидит признается заболеванием, растущим вследствие техногенного и антропогенного загрязнения окружающей среды. Мероприятия экологического плана есть и профилактическими мероприятиями поаутоиммунного тиреоидита. На фоне имеющегося аутоиммунного тиреоидита задача состоит в как можно более длительном сохранении жизненной активности и трудоспособности больных. Меры вторичной профилактики: своевременное выявления перехода аутоиммунного тиреоидита в гипотиреоидное состояние и назначение адекватной заместительной терапии. Аутоиммунные процессы и формирование новообразований в щитовидной железе часто развиваются одновременно.
Выраженное увеличение железы в размерах, образование узлов в ней должны настораживать о наличии злокачественных опухолей. УЗИ, цитологические исследования позволяют достаточно рано диагностировать рак щитовидной железы.
В случаях гипотиреоза на фоне аутоиммунного тиреоидита больных лечат препаратами тиреоидных гормонов. У больных аутоиммунный тиреоидит L-тироксин выполняет не только заместительную роль, но и иммуномодулирующую терапию, уменьшая стимуляцию железы тиротропина, выход тиреоглобулина с нее, вследствие чего уменьшаются титры антитиреоидных антител.
Назначая L-тироксин, нужно быть всегда готовым к появлению тиреотоксикоза. С одной стороны, он может быть обусловлен изменениями соотношения между антителами, которые блокируют рецепторы к тиротропину, и тиреоидстимулювальными антителами с экспрессией последних, с другой - тиреотоксикоз возникает вследствие автономизации узлов в щитовидной железе. Если содержание тиротропина в пределах нормы и больного не беспокоят неприятные ощущения, назначать L-тироксин не нужно.
Использование средств и мер иммуномодулирующего влияния, глюкокортикоидов, НПВП не влияет на течение заболевания. Использование преднизолона не приостанавливает течение аутоиммунного процесса и не предотвращает деструктивные изменения в щитовидной железе. Если у пациента есть признаки тиреотоксикоза назначают ß-адреноблокаторы, преднизолон, в случае значительных проявлений - мерказолил.
Антитиреоидные средства (мерказолил, метизол, тирозол, пропилтиоурацил) назначают в низких или средних терапевтических дозах. На фоне применения тиреостатиков быстро компенсируется тиреотоксикоз, эутиреоидное состояние меняется на гипотиреоидное. Поэтому применение тиреостатиков требует особой бдительности.
Хирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита является скорее исключением, чем правилом. Показаниями к хирургическому вмешательству являются:
К хирургическому лечению из эстетических соображений нужно относиться весьма скептически. Возникновение гипотиреоза является сутью аутоиммунного процесса в щитовидной железе. Операция на ней лишь ускоряет возникновение гипотиреоза. При наличии иммунологических нарушений в организме заместительная терапия часто проблематична.
Татьяна:24.12.2013Добрый вечер!Сдала анализы на гормоны щитовидной железы.Вот результат ТТГ=4,4 ТПО=56.Поставили диагноз Аутоимунный тиреодит. Принимаю Эутирокс 50 каждый день натощак.Скажите правильно дозировку назначили или стоит ее уеличить до 75? Скажите пожалуйста еще,при аутоимунном тиреодите(гипотериозе),когда горомы повышены,стоит принимать йодосодержащие продукты или наоборот их исключить из рациона?
Здравствуйте. Доза и курс лечения назначается лечащим врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от характера заболевания и индивидуальных особенностей пациента. Лечение длительное и дозу препарата повышают постепенно. При приеме Эутирокса йодосодержащие продукты не нужны.
med36.com
