Реферат: Тяжелая сочетанная травма. Сочетанная травма реферат

Реферат: Сочетанная травма

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Реферат

на тему:

Сочетанная травма

Пенза

2008

1. Феномен взаимного отягощения повреждений при тяжелой сочетанной травме

2. Концепция травматической болезни в применении к тяжелой сочетанной травме

Литература

1. Феномен взаимного отягощения повреждений при тяжелой сочетанной травме

В клинической медицине достаточно часто заходит речь о феномене, или синдроме, взаимного отягощения. Он, безусловно, присутствует всегда в случае сосуществования нескольких патологических процессов. Патогенетические факторы этих процессов не просто складываются, но и накладываются один на другой благодаря общности отдельных патогенетических механизмов. В результате создается усугубляющий эффект, способствующий неблагоприятному развитию каждого из сосуществующих процессов. Это положение достаточно хорошо известно, подкреплено практическим опытом во многих областях клинической медицины и не требует специального обоснования. Однако для разработки адекватных методов диагностики и лечения в каждом случае требуется знание конкретных этиопатогенетических факторов и конкретных механизмов их взаимного отягощения. И если, допустим, для каждого из видов комбинированного поражения, при котором механической травме сопутствует воздействие ионизирующего облучения, термическое или токсическое воздействие, эти факторы в большей или меньшей мере изучены и учитываются практическими врачами, то для сочетанного механического повреждения нескольких из условно выделенных семи анатомических областей тела конкретные представления о патогенезе взаимного отягощения не всегда формулируются достаточно отчетливо. Между тем факторы взаимного отягощения повреждений разной локализации объективно существуют.

Прежде всего, причиной наблюдаемого феномена служит сам факт сочетания повреждений. Он получает отражение в нескольких общих факторах, характерных для любого сочетания травмы по локализации.

Среди них главное значение приобретают:

— множественность источников кровотечения:

—множественность источников ноцицептивной патологической импульсации;

— множественность очагов первичного, а затем и вторичного некроза тканей, являющихся источниками эндогенной интоксикации.

Неблагоприятный эффект множественности источников кровотечения при тяжелой сочетанной травме проявляется главным образом в субъективной недооценке объема кровопотери. Как правило, общий объем кровопотери при сочетании повреждений отражается не прямыми признаками (истечение крови из поврежденного магистрального сосуда, обильное промокание наложенной на рану повязки, скопление крови в полостях), а получает косвенные, опосредованные проявления, которые обозначаются в более поздние сроки. Вследствие этого начало восполнения кровопотери нередко задерживается, а восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) занижается.

Неблагоприятные последствия множественности источников ноцицептивной импульсации при тяжелых сочетанных ранениях и закрытых травмах выражаются в усилении патологического эффекта боли. Известно, что чисто болевой травматический шок встречается исключительно редко. В абсолютном большинстве случаев наблюдается сочетание нескольких механизмов развития шока, среди которых первостепенное значение имеют острая кровопотеря, прогрессирующая гипоксия и повреждение жизненно важных органов. Лишь при повреждении особо рефлексогенных зон боль может рассматриваться как главный патогенетический механизм шока. Однако при сочетанной травме, когда возникает несколько источников патологической импульсации, приобретает значение уже не только сила болевого раздражителя, но главным образом одновременное поступление нескольких эфферентных сигналов, препятствующее полноценному формированию функциональной доминанты. При этом многокомпонентная система регуляции организма, выделяемая в соответствии с представлениями П.К. Анохина, испытывает информационную перегрузку и зачастую оказывается не в состоянии выделить главное направление адаптационных усилий.

В результате значительно легче, чем при изолированной травме, развивается функциональная дезинтеграция, составляющая главное отличие экстремального, критического состояния организма от эффективной неспецифической адаптационной реакции (стресс-реакции).

Особо сложным и многоплановым по своим последствиям патогенетическим фактором является наличие при сочетанной травме нескольких источников эндогенной интоксикации. Каждое тяжелое повреждение в той или иной мере связано с разрушением тканей, приводящим к их гибели. Когда это разрушение является непосредственным результатом травмы, принято говорить о первичном травматическом некрозе тканей. Если же развитие некроза носит опосредованный характер, отсрочено от повреждения и проходит фазу некробиоза, то принято говорить о формировании вторичного некроза. В качестве наиболее частых причин вторичного некроза обычно упоминаются нарушения регионарного кровотока — острая ишемия, а в более поздние сроки после повреждения — микробный протеолиз тканей в очагах развития воспалительно-инфекционной альтерации. Отличительными особенностями обладают огнестрельные и взрывные повреждения, при которых проявляется третий, дополнительный механизм развития вторичного некроза. Он связан с кавитационным повреждением субклеточных инфраструктур, наиболее отчетливо проявляющимся при образовании временной пульсирующей полости в раневом канале, связанном с повреждениями от современных высокоскоростных ранящих снарядов, обладающих высокой кинетической энергией. О кавитационных механизмах повреждения тканей в окружности огнестрельного раневого канала писал еще в 1865 году Н.И. Пирогов. В его классическом труде “Начала общей военно-полевой хирургии” значится: “В травматических повреждениях мы привыкли все худые следствия приписывать одному нарушению целости тканей; но ненормальные колебания, которым подвергались атомы сотрясенной части, не могут остаться без следствий. Я объясняю и местную травматическую окоченелость не столько грубыми признаками нарушения целости тканей, сколько молекулярными переменами в питании ячеек, иннервации и в образовании животной теплоты вследствие сотрясения”. [Н.И. Пирогов. Начала общей военно-полевой хирургии.— М.; Л.: Медгиз, 1941.- ч. 1.- С. 71.]

В случае огнестрельных и взрывных повреждений образование вторичного некроза носит, как правило, не сплошной, а очаговый характер. Это объясняется гетерогенностью тканей, различием их эластичности и устойчивости к кавитационному воздействию.

При любом омертвении тканей образуются высокотоксичные активные продукты, проникновение которых во внутреннюю среду организма и прежде всего в кровь и в лимфу приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации. Разумеется, необходимо оговориться, что сами по себе мертвые ткани не могут служить источником интоксикации: они выключены из процессов жизнедеятельности организма и из гемоциркуляции. Интоксикация связана с продуктами быстрой и глубокой дезинтеграции биологического субстрата в зоне некроза. А попадают в кровоток эти продукты вследствие сосудистой реакции в очаге воспаления, окружающем некроз.

Формирование очагов вторичного некроза таит в себе в этом отношении больше опасности, чем первичное разрушение. Одномоментно разрушенная ткань сразу же выключается из гемоциркуляции, тогда как постепенное, медленное развитие некробиоза тканей протекает на фоне сохраняющейся в той или иной мере гемоциркуляции. Это способствует значительно более массированному проникновению Токсических продуктов во внутреннюю среду организма. При наличии сочетанных тяжелых повреждений опасность развития эндотоксикоза многократно возрастает в связи с множественностью очагов как первичного некроза, так и некробиоза тканей. Кроме того, она усугубляется общесоматическими нарушениями, способствующими расстройствам периферической гемоциркуляции, а следовательно — частичной или полной ишемией тканей, переживающих критическое состояние.

К тому же тяжелая сочетанная травма приводит и к нарушению естественных механизмов детоксикации, связанных с плазменными факторами, адекватным газообменом, детоксицирующей функцией печени и почек. Это усугубляет нарастание эндотоксикоза, который представляет собой динамичный, аутокаталитический процесс.

Таким образом, уже сам факт сочетания повреждений, независимо от того, какие области тела и какие конкретные органы непосредственно повреждены, привносит в патологический процесс патогенетические факторы, способствующие неблагоприятному, осложненному его развитию.

Многоплановая панорама патологического процесса при тяжелой сочетанной травме наполняется еще более конкретным содержанием, если учитывать все патогенетические факторы, привносимые локальными повреждениями. Так, повреждения структур центральной нервной системы при травмах головы и позвоночника приводят в действие сложный механизм нарушения согласованной полифункциональной регуляции.

Этот, казалось бы, не требующий специальной аргументации тезис особенно отчетливо осознается при изучении отдельных патогенетических механизмов тяжелой сочетанной травмы. Изучение особенностей патогенеза и клинического течения сочетанной черепно-мозговой травмы на кафедре военно-полевой хирургии и на кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии убедительно показало, что при этом виде повреждений значительно возрастает риск ранних и поздних легочных осложнений и прежде всего — пневмоний, что связано с развитием аутоиммунных процессов в мозговой ткани, протекающих на фоне угнетения Т-системы и активации В-системы иммунитета. Такая трактовка развития событий вполне согласуется с современными представлениями о роли миелопептидов в системе иммуногенеза с позиций сетевой концепции.

Вполне очевидно также значение повреждений груди в патогенезе ранних и поздних внелегочных осложнений тяжелой сочетанной травмы. Это значение определяется усугублением тканевой гипоксии вследствие нарушений внешнего дыхания, с одной стороны, и нарушений периферической гемоциркуляции кардиогенной природы — с другой. В данном случае особого внимания заслуживает изучение субструктурных нарушений и патогенеза ушибов органов груди и, прежде всего — легких и сердца.

При сочетанных повреждениях живота важнейшим фактором, определяющим тяжесть клинического течения и риск общесоматических осложнений, становится эндотоксикоз. Участие в патологическом процессе обширного резорбтивного поля брюшины обеспечивает особо массированное поступление из брюшной полости токсических продуктов, образующихся в результате прямого повреждения и некробиоза полых и паренхиматозных органов живота.

Весьма значительна роль множественных повреждений опорно-двигательного аппарата в развитии ранних и поздних осложнений при тяжелой сочетанной травме. Она определяется множественностью очагов мошной болевой патологической импульсации, но главным образом — длительной вынужденной гиподинамией. Последнее обстоятельство реализуется в развитии целого спектра устойчивых функциональных нарушений и, прежде всего — в нарушении функции внешнего дыхания вследствие неполноценного участия в газообмене паренхимы легких, в нарушении двигательной, ферментативной и гормональной активности органов пищеварительной системы и почек, в нарушении периферической микроциркуляции во всех тканях.

Таким образом, за клиническими представлениями о синдроме взаимного отягощения повреждений при тяжелой сочетанной травме можно усмотреть вполне конкретные патогенетические механизмы, способствующие усугублению общесоматической тяжести клинического течения, а также повышению риска некробиотических, инфекционных осложнений, нарушению регенераторно-репаративных процессов в зоне повреждения различных анатомических областей тела.

2. Концепция травматической болезни в применении к тяжелой сочетанной травме

Главный клинический смысл концепции травматической болезни состоит в осознании общего ответа организма на повреждение не только как непосредственной ответной реакции, но и как индуцированного, “запущенного” травмой длительного патологического процесса, основанного на взаимосвязанных, последовательно воспроизводящихся патогенетических механизмах и имеющего несколько фаз своего развития. В этой связи необходимо подчеркнуть со всей определенностью, что понятие о травматической болезни отнюдь не призвано подменить собой понятие о травматическом шоке, как это иногда трактуется в публикациях последних лет.

Трудно найти в клинической медицине патологическое состояние, столь же тесно объединяющее на протяжении многих лет научные интересы исследователей-теоретиков и насущные потребности практических врачей, столь же дискуссионное по своему содержанию и патогенетической сути, столь же часто подвергавшееся этапному переосмысливанию, как травматический шок. Актуальность научно-практической проблемы травматического шока в полной мере сохраняется и сегодня. Обозначение тяжелой общей реакции организма на травму емким термином “шок”, созвучным общеизвестному “SOS”, воспринимаемому на всех языках мира как сигнал бедствия, устойчиво привлекает повышенное внимание к травматическому шоку при организации медицинской помощи в неотложных ситуациях. Введение новых понятий для определения адаптационных и патологических изменений, происходящих в организме в ответ на травму, отнюдь не сопряжено со стремлением принизить важность проблемы травматического шока в медицинской науке и практике. Правильнее считать, что речь идет о развитии и пополнении наших представлений в связи с накоплением информации о патогенетических механизмах последействия функционального потрясения организма, обусловленного перенесенным состоянием шока. Именно в этом смысле следует воспринимать появление в последние годы в медицинской литературе своеобразного понятия “травматическая болезнь”.

Современная концепция травматического шока, в формировании которой значительная роль принадлежит отечественным хирургическим и физиологическим школам, позволила разработать и внедрить в клиническую практику комплекс патогенетически обоснованных и логически взаимосвязанных противошоковых лечебных мероприятий. В результате появилась возможность предотвращать гибель многих тяжелораненых и пострадавших в течение первых 12—48 часов после травмы. Однако это не решило задачи их окончательного спасения. Как нередко бывает в медицине, успешное решение лечебных задач острого периода выдвинуло новые, не менее сложные вопросы, связанные с развитием патологического процесса. Раненые и пострадавшие погибают в ранние и поздние сроки после, казалось бы, успешного выведения из шока от различных осложнений, связь которых с характером травмы и с особенностями ее острого периода подтверждается и клиническими наблюдениями, и результатами научных исследований. Появилась необходимость в совокупной концепции, объединяющей существующие представления о травматическом шоке и его последствиях. Так сложилось, что изначальное формирование концепции происходило при активном участии патофизиологов, работающих в крупных хирургических учреждениях, предназначенных для лечения тяжелой травмы. Это оказало определяющее влияние на первоначальное толкование новой концепции — концепции травматической болезни.

Следует заметить, что появление в медицинском обиходе термина “травматическая болезнь” вызвало весьма критическое отношение со стороны многих клиницистов. Дело, видимо, в том, что среди клиницистов слова “болезнь” и “заболевание” обычно употребляются как синонимы, под которыми разумеется конкретный патологический процесс, имеющий свою этиологию, характерные клинические проявления и особенности течения. В представлении клиницистов экзогенные или эндогенные болезни, при которых этиопатогенетические механизмы развиваются постепенно, и яркая клиническая манифестация, которой обычно предшествует более или менее длительный скрытый период, четко разграничиваются с повреждениями (или травмами), когда организму внезапно и одномоментно наносится морфофункциональный ущерб, а все последующее развитие событий определяется проявлениями этого ущерба. Поэтому соединение двух разных видов патологического процесса в одном понятии вызывает некоторое недоумение и сомнение в целесообразности.

Несколько иначе обстоит дело в сфере общепатологических возрений. Здесь болезнью обозначается понятие, альтернативное другому понятию — здоровью. По существу болезнь рассматривается как форма жизнедеятельности в любых патологических условиях. В таком случае травма определяет лишь природу, причину возникновения патологических условий, и поэтому словосочетание “травматическая болезнь” не выглядит некорректным. Именно такое представление получило отражение в двух первых крупных публикациях о травматической болезни, появившихся в середине восьмидесятых годов. Одна из них основана на материалах Ленинградского НИИ скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе. Главным идеологом концепции здесь выступил профессор-патофизиолог С.А. Селезнев. Другая книга объединила работы сотрудников кафедры военно-полевой хирургии и научно-исследовательской лаборатории шока и терминальных состояний Военно-медицинской академии. Она вышла под редакцией И.И. Дерябина и О.С. Насонкина в 1987 году. Обоснование понятия о травматической болезни представлено в книге профессором-патофизиологом О.С. Насонкиным. руководившим в тот период лабораторией шока и терминальных состояний.

Авторам этих первых публикаций безусловно принадлежит приоритет в формировании новой концепции, позволившей преодолеть ограниченность представлений об общей реакции организма на травму периодом шока и увидеть широкую “панораму” патологического процесса от момента травмы до окончательного исхода. Вместе с тем постулирование принципов общепатологического подхода на этом начальном этапе разработки проблемы настолько расширило сферу использования концепции травматической болезни, что выход ее в повседневную практическую деятельность не приобрел достаточно конкретных форм и не вызвал большого энтузиазма у клиницистов. Так, в одной из упоминавшихся монографий, опубликованной в 1987 г травматическая болезнь определяется как “жизнь поврежден­ного организма от момента травмы до выздоровления или гибели”, а затем выделяются легкая, средняя и тяжелая формы травматической болезни. В клинической практике такой подход не мог получить широкого распространения, поскольку в сознании каждого практического врача представление о болезни всегда сопряжено с выраженными клиническими проявлениями, требующими специальных усилий для их устранения. В противном случае у него не возникает потребности в использовании предлагаемой концепции. Ведь любая концепция по сути своей является формой систематизации сложившихся разрозненных представлений с целью реализации их в решении конкретных практических задач.

Исходя из высказанных положений, формирование концепции травматической болезни не кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии в последующие годы продолжалось не в том широком общепатологическом смысле, как на начальном этапе, а в русле конкретных практических задач, определяемых специализацией клиники — лечением тяжелой сочетанной травмы. Однако ограничение сферы научных интересов отнюдь не знаменует отказ от фундаментального подхода к изучению глубинных механизмов жизнедеятельности. Оно означает, что концепция травматической болезни соотносится нами только с тяжелой шокогенной, преимущественно сочетанной травмой. Так же как понятие ожоговой болезни не соотносится с легкими поверхностными ожогами. В этой связи, прежде всего, предстояло установить, имеются ли какие-то общие закономерности течения тяжелой травмы после выведения пострадавших из шока.

Анализ 2650 историй болезни пострадавших, лечившихся в клинике в различное время в период с 1972 по 1988 годы, показывает, что такие закономерности есть. Они объективно проявляются при сопоставлении причин летальных исходов в зависимости от сроков лечения после травмы.

В первые двое суток, соответствующих острому периоду травмы, абсолютно преобладающими причинами смерти пострадавших являются шок, острая кровопотеря или тяжелые повреждения жизненно важных органов. В последующем, на протяжении недели, отмечается выраженное разнообразие причин смерти, но все они связаны с проявлениями так называемой полиорганной недостаточности (ПОИ). Условно этот период может быть обозначен как постшоковый. Затем в течение довольно длительного времени, до нескольких недель, главной причиной смерти становятся тяжелые формы местной или генерализованной хирургической инфекции.

Представляет интерес, что сходное распределение в зависимости от причин летального исхода наблюдается и у раненых, о чем свидетельствует ретроспективный анализ 978 историй болезни раненых, получивших сочетанные по локализации боевые повреждения во время войны в Афганистане. Это свидетельствует о существовании универсальных закономерностей развития патологического процесса и о нецелесообразности специального выделения такой клинической категории, как раневая болезнь.

Наблюдения за выжившими пациентами с тяжелой сочетанной травмой подтверждают представленную периодизацию, основанную на причинах летальных исходов. При этом выявляется и четвертый период — период выздоровления, который нередко затягивается на несколько месяцев или даже лет. Периоду выздоровления свойственны свои специальные проявления, такие как дистрофия, астенизация, снижение резистентности к неблагоприятным внешним воздействиям. Таким образом, при тяжелой сочетанной травме вырисовывается достаточно определенная динамика клинических проявлений патологического процесса и отчетливо обозначается характер угрожающих осложнений для каждого из последовательных периодов. Это дает возможность определить травматическую болезнь как клиническую категорию и как научную проблему, подлежащую специальному целенаправленному изучению в интересах лечебной практики. Итак, травматическая болезнь — это, конечно же, не отдельная нозологическая форма. Нозологической формой является тяжелая сочетанная травма, обусловившая развитие травматического шока. Концепция травматической болезни — это клиническая концепция, устанавливающая главные закономерности причинно-следственных отношений между характером травмы и особенностями острого ее периода (травматического шока), с одной стороны, и особенностями клинического течения после выведения пострадавшего (или раненого) из шока — с другой. Научная проблема состоит в изучении ключевых патогенетических механизмов, от которых зависят стадийность (смена периодов) травматической болезни и различия в степени риска характерных для каждого из периодов осложнении. В случае успеха научных изысканий открывается перспектива управления патологическим процессом путем проведения превентивных лечебных мероприятий.

Особое значение концепция травматической болезни и вытекающие из нее практические рекомендации имеют для лечения сочетанной по локализации травмы, то есть в случае одновременного повреждения двух или более анатомических областей тела. В этом случае особого внимания заслуживает тот факт, что роль ведущего патогенетического фактора приобретает не морфологический компонент повреждения, а совокупный функциональный ущерб, понесенный вследствие взаимного отягощения повреждений. Приоритетная роль функционального компонента в патогенезе сочетанной травмы создает более благоприятные перспективы разработки эффективной лечебной тактики, чем в случае аналогичной по тяжести, но изолированной травмы, где прогноз зависит главным образом от обратимости или необратимости анатомических повреждений.

Не вызывает сомнений, что определяющее значение в развитии травматической болезни принадлежит постшоковому периоду. Здесь впервые в полной мере проявляется общий функциональный ущерб, связанный с перенесенным шоком, формируются пока еще скрытые пусковые механизмы прогрессирующей функциональной декомпенсации различных органов и систем, реализующиеся в развитии ранних и поздних осложнений. Несомненно также, что нарушения в этот период зависят от истощения внутреннего тер­модинамического потенциала организма, а также от возрастания энергетической неравновесности и разбалансировки глубинных метаболических процессов, составляющих основу долговременной адаптации. В период травматического шока действуют генетически детерминированные чрезвычайно энергоемкие механизмы срочной адаптации. Срок их действия обычно ограничивается 12—48 часами. Затем или внутренние жизненные резервы организма истощаются, и тогда возникает прямая угроза гибели организма, или функциональная доминанта, а с нею и сохранившийся термодинамический потенциал переключаются на механизмы долговременной адаптации, без которых невозможно восстановление устойчивой жизнедеятельности.

Естественно, что разбалансировка термодинамически неравновесных метаболических процессов, обеспечивающих восстановление стабильной жизнедеятельности, получает отражение в результатах долговременной адаптации, реализуясь в функциональной дезинтеграции систем и органов, в нарушениях иммуногенеза и трофических процессов. Это и определяет характер развивающихся ранних и поздних осложнений.

Научная состоятельность клинической концепции травматической болезни убедительно подтверждается исследованием патобиохимических изменений, динамикой иммунологических показателей, а также показателей кислородного обмена организма при тяжелой сочетанной травме. Исследования в этих направлениях интенсивно проводятся на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии.

Литература

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл.Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова,к. м. н. А.В Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Елисеев О.М. (составитель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996 год

3. Ерюхин И.А., Шляпников С.А.Экстремальное состояние организма. Элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы.—СПб.: Эскулап, 1997.

www.yurii.ru

Реферат на тему Сочетанная травма

1. Феномен взаимного отягощения повреждений при тяжелой сочетанной травме В клинической медицине достаточно часто заходит речь о феномене, или синдроме, взаимного отягощения. Он, безусловно, присутствует всегда в случае сосуществования нескольких патологических процессов. Патогенетические факторы этих процессов не просто складываются, но и накладываются один на другой благодаря общности отдельных патогенетических механизмов. В результате создается усугубляющий эффект, способствующий неблагоприятному развитию каждого из сосуществующих процессов. Это положение достаточно хорошо известно, подкреплено практическим опытом во многих областях клинической медицины и не требует специального обоснования. Однако для разработки адекватных методов диагностики и лечения в каждом случае требуется знание конкретных этиопатогенетических факторов и конкретных механизмов их взаимного отягощения. И если, допустим, для каждого из видов комбинированного поражения, при котором механической травме сопутствует воздействие ионизирующего облучения, термическое или токсическое воздействие, эти факторы в большей или меньшей мере изучены и учитываются практическими врачами, то для сочетанного механического повреждения нескольких из условно выделенных семи анатомических областей тела конкретные представления о патогенезе взаимного отягощения не всегда формулируются достаточно отчетливо. Между тем факторы взаимного отягощения повреждений разной локализации объективно существуют. Прежде всего, причиной наблюдаемого феномена служит сам факт сочетания повреждений. Он получает отражение в нескольких общих факторах, характерных для любого сочетания травмы по локализации. Среди них главное значение приобретают: — множественность источников кровотечения: —множественность источников ноцицептивной патологической импульсации; — множественность очагов первичного, а затем и вторичного некроза тканей, являющихся источниками эндогенной интоксикации. Неблагоприятный эффект множественности источников кровотечения при тяжелой сочетанной травме проявляется главным образом в субъективной недооценке объема кровопотери. Как правило, общий объем кровопотери при сочетании повреждений отражается не прямыми признаками (истечение крови из поврежденного магистрального сосуда, обильное промокание наложенной на рану повязки, скопление крови в полостях), а получает косвенные, опосредованные проявления, которые обозначаются в более поздние сроки. Вследствие этого начало восполнения кровопотери нередко задерживается, а восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) занижается. Неблагоприятные последствия множественности источников ноцицептивной импульсации при тяжелых сочетанных ранениях и закрытых травмах выражаются в усилении патологического эффекта боли. Известно, что чисто болевой травматический шок встречается исключительно редко. В абсолютном большинстве случаев наблюдается сочетание нескольких механизмов развития шока, среди которых первостепенное значение имеют острая кровопотеря, прогрессирующая гипоксия и повреждение жизненно важных органов. Лишь при повреждении особо рефлексогенных зон боль может рассматриваться как главный патогенетический механизм шока. Однако при сочетанной травме, когда возникает несколько источников патологической импульсации, приобретает значение уже не только сила болевого раздражителя, но главным образом одновременное поступление нескольких эфферентных сигналов, препятствующее полноценному формированию функциональной доминанты. При этом многокомпонентная система регуляции организма, выделяемая в соответствии с представлениями П.К. Анохина, испытывает информационную перегрузку и зачастую оказывается не в состоянии выделить главное направление адаптационных усилий. В результате значительно легче, чем при изолированной травме, развивается функциональная дезинтеграция, составляющая главное отличие экстремального, критического состояния организма от эффективной неспецифической адаптационной реакции (стресс-реакции). Особо сложным и многоплановым по своим последствиям патогенетическим фактором является наличие при сочетанной травме нескольких источников эндогенной интоксикации. Каждое тяжелое повреждение в той или иной мере связано с разрушением тканей, приводящим к их гибели. Когда это разрушение является непосредственным результатом травмы, принято говорить о первичном травматическом некрозе тканей. Если же развитие некроза носит опосредованный характер, отсрочено от повреждения и проходит фазу некробиоза, то принято говорить о формировании вторичного некроза. В качестве наиболее частых причин вторичного некроза обычно упоминаются нарушения регионарного кровотока — острая ишемия, а в более поздние сроки после повреждения — микробный протеолиз тканей в очагах развития воспалительно-инфекционной альтерации. Отличительными особенностями обладают огнестрельные и взрывные повреждения, при которых проявляется третий, дополнительный механизм развития вторичного некроза. Он связан с кавитационным повреждением субклеточных инфраструктур, наиболее отчетливо проявляющимся при образовании временной пульсирующей полости в раневом канале, связанном с повреждениями от современных высокоскоростных ранящих снарядов, обладающих высокой кинетической энергией. О кавитационных механизмах повреждения тканей в окружности огнестрельного раневого канала писал еще в 1865 году Н.И. Пирогов. В его классическом труде “Начала общей военно-полевой хирургии” значится: “В травматических повреждениях мы привыкли все худые следствия приписывать одному нарушению целости тканей; но ненормальные колебания, которым подвергались атомы сотрясенной части, не могут остаться без следствий. Я объясняю и местную травматическую окоченелость не столько грубыми признаками нарушения целости тканей, сколько молекулярными переменами в питании ячеек, иннервации и в образовании животной теплоты вследствие сотрясения”. [Н.И. Пирогов. Начала общей военно-полевой хирургии.— М.; Л.: Медгиз, 1941.- ч. 1.- С. 71.] В случае огнестрельных и взрывных повреждений образование вторичного некроза носит, как правило, не сплошной, а очаговый характер. Это объясняется гетерогенностью тканей, различием их эластичности и устойчивости к кавитационному воздействию. При любом омертвении тканей образуются высокотоксичные активные продукты, проникновение которых во внутреннюю среду организма и прежде всего в кровь и в лимфу приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации. Разумеется, необходимо оговориться, что сами по себе мертвые ткани не могут служить источником интоксикации: они выключены из процессов жизнедеятельности организма и из гемоциркуляции. Интоксикация связана с продуктами быстрой и глубокой дезинтеграции биологического субстрата в зоне некроза. А попадают в кровоток эти продукты вследствие сосудистой реакции в очаге воспаления, окружающем некроз. Формирование очагов вторичного некроза таит в себе в этом отношении больше опасности, чем первичное разрушение. Одномоментно разрушенная ткань сразу же выключается из гемоциркуляции, тогда как постепенное, медленное развитие некробиоза тканей протекает на фоне сохраняющейся в той или иной мере гемоциркуляции. Это способствует значительно более массированному проникновению Токсических продуктов во внутреннюю среду организма. При наличии сочетанных тяжелых повреждений опасность развития эндотоксикоза многократно возрастает в связи с множественностью очагов как первичного некроза, так и некробиоза тканей. Кроме того, она усугубляется общесоматическими нарушениями, способствующими расстройствам периферической гемоциркуляции, а следовательно — частичной или полной ишемией тканей, переживающих критическое состояние. К тому же тяжелая сочетанная травма приводит и к нарушению естественных механизмов детоксикации, связанных с плазменными факторами, адекватным газообменом, детоксицирующей функцией печени и почек. Это усугубляет нарастание эндотоксикоза, который представляет собой динамичный, аутокаталитический процесс. Таким образом, уже сам факт сочетания повреждений, независимо от того, какие области тела и какие конкретные органы непосредственно повреждены, привносит в патологический процесс патогенетические факторы, способствующие неблагоприятному, осложненному его развитию. Многоплановая панорама патологического процесса при тяжелой сочетанной травме наполняется еще более конкретным содержанием, если учитывать все патогенетические факторы, привносимые локальными повреждениями. Так, повреждения структур центральной нервной системы при травмах головы и позвоночника приводят в действие сложный механизм нарушения согласованной полифункциональной регуляции. Этот, казалось бы, не требующий специальной аргументации тезис особенно отчетливо осознается при изучении отдельных патогенетических механизмов тяжелой сочетанной травмы. Изучение особенностей патогенеза и клинического течения сочетанной черепно-мозговой травмы на кафедре военно-полевой хирургии и на кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии убедительно показало, что при этом виде повреждений значительно возрастает риск ранних и поздних легочных осложнений и прежде всего — пневмоний, что связано с развитием аутоиммунных процессов в мозговой ткани, протекающих на фоне угнетения Т-системы и активации В-системы иммунитета. Такая трактовка развития событий вполне согласуется с современными представлениями о роли миелопептидов в системе иммуногенеза с позиций сетевой концепции. Вполне очевидно также значение повреждений груди в патогенезе ранних и поздних внелегочных осложнений тяжелой сочетанной травмы. Это значение определяется усугублением тканевой гипоксии вследствие нарушений внешнего дыхания, с одной стороны, и нарушений периферической гемоциркуляции кардиогенной природы — с другой. В данном случае особого внимания заслуживает изучение субструктурных нарушений и патогенеза ушибов органов груди и, прежде всего — легких и сердца. При сочетанных повреждениях живота важнейшим фактором, определяющим тяжесть клинического течения и риск общесоматических осложнений, становится эндотоксикоз. Участие в патологическом процессе обширного резорбтивного поля брюшины обеспечивает особо массированное поступление из брюшной полости токсических продуктов, образующихся в результате прямого повреждения и некробиоза полых и паренхиматозных органов живота. Весьма значительна роль множественных повреждений опорно-двигательного аппарата в развитии ранних и поздних осложнений при тяжелой сочетанной травме. Она определяется множественностью очагов мошной болевой патологической импульсации, но главным образом — длительной вынужденной гиподинамией. Последнее обстоятельство реализуется в развитии целого спектра устойчивых функциональных нарушений и, прежде всего — в нарушении функции внешнего дыхания вследствие неполноценного участия в газообмене паренхимы легких, в нарушении двигательной, ферментативной и гормональной активности органов пищеварительной системы и почек, в нарушении периферической микроциркуляции во всех тканях. Таким образом, за клиническими представлениями о синдроме взаимного отягощения повреждений при тяжелой сочетанной травме можно усмотреть вполне конкретные патогенетические механизмы, способствующие усугублению общесоматической тяжести клинического течения, а также повышению риска некробиотических, инфекционных осложнений, нарушению регенераторно-репаративных процессов в зоне повреждения различных анатомических областей тела. 2. Концепция травматической болезни в применении к тяжелой сочетанной травме Главный клинический смысл концепции травматической болезни состоит в осознании общего ответа организма на повреждение не только как непосредственной ответной реакции, но и как индуцированного, “запущенного” травмой длительного патологического процесса, основанного на взаимосвязанных, последовательно воспроизводящихся патогенетических механизмах и имеющего несколько фаз своего развития. В этой связи необходимо подчеркнуть со всей определенностью, что понятие о травматической болезни отнюдь не призвано подменить собой понятие о травматическом шоке, как это иногда трактуется в публикациях последних лет. Трудно найти в клинической медицине патологическое состояние, столь же тесно объединяющее на протяжении многих лет научные интересы исследователей-теоретиков и насущные потребности практических врачей, столь же дискуссионное по своему содержанию и патогенетической сути, столь же часто подвергавшееся этапному переосмысливанию, как травматический шок. Актуальность научно-практической проблемы травматического шока в полной мере сохраняется и сегодня. Обозначение тяжелой общей реакции организма на травму емким термином “шок”, созвучным общеизвестному “SOS”, воспринимаемому на всех языках мира как сигнал бедствия, устойчиво привлекает повышенное внимание к травматическому шоку при организации медицинской помощи в неотложных ситуациях. Введение новых понятий для определения адаптационных и патологических изменений, происходящих в организме в ответ на травму, отнюдь не сопряжено со стремлением принизить важность проблемы травматического шока в медицинской науке и практике. Правильнее считать, что речь идет о развитии и пополнении наших представлений в связи с накоплением информации о патогенетических механизмах последействия функционального потрясения организма, обусловленного перенесенным состоянием шока. Именно в этом смысле следует воспринимать появление в последние годы в медицинской литературе своеобразного понятия “травматическая болезнь”. Современная концепция травматического шока, в формировании которой значительная роль принадлежит отечественным хирургическим и физиологическим школам, позволила разработать и внедрить в клиническую практику комплекс патогенетически обоснованных и логически взаимосвязанных противошоковых лечебных мероприятий. В результате появилась возможность предотвращать гибель многих тяжелораненых и пострадавших в течение первых 12—48 часов после травмы. Однако это не решило задачи их окончательного спасения. Как нередко бывает в медицине, успешное решение лечебных задач острого периода выдвинуло новые, не менее сложные вопросы, связанные с развитием патологического процесса. Раненые и пострадавшие погибают в ранние и поздние сроки после, казалось бы, успешного выведения из шока от различных осложнений, связь которых с характером травмы и с особенностями ее острого периода подтверждается и клиническими наблюдениями, и результатами научных исследований. Появилась необходимость в совокупной концепции, объединяющей существующие представления о травматическом шоке и его последствиях. Так сложилось, что изначальное формирование концепции происходило при активном участии патофизиологов, работающих в крупных хирургических учреждениях, предназначенных для лечения тяжелой травмы. Это оказало определяющее влияние на первоначальное толкование новой концепции — концепции травматической болезни. Следует заметить, что появление в медицинском обиходе термина “травматическая болезнь” вызвало весьма критическое отношение со стороны многих клиницистов. Дело, видимо, в том, что среди клиницистов слова “болезнь” и “заболевание” обычно употребляются как синонимы, под которыми разумеется конкретный патологический процесс, имеющий свою этиологию, характерные клинические проявления и особенности течения. В представлении клиницистов экзогенные или эндогенные болезни, при которых этиопатогенетические механизмы развиваются постепенно, и яркая клиническая манифестация, которой обычно предшествует более или менее длительный скрытый период, четко разграничиваются с повреждениями (или травмами), когда организму внезапно и одномоментно наносится морфофункциональный ущерб, а все последующее развитие событий определяется проявлениями этого ущерба. Поэтому соединение двух разных видов патологического процесса в одном понятии вызывает некоторое недоумение и сомнение в целесообразности. Несколько иначе обстоит дело в сфере общепатологических возрений. Здесь болезнью обозначается понятие, альтернативное другому понятию — здоровью. По существу болезнь рассматривается как форма жизнедеятельности в любых патологических условиях. В таком случае травма определяет лишь природу, причину возникновения патологических условий, и поэтому словосочетание “травматическая болезнь” не выглядит некорректным. Именно такое представление получило отражение в двух первых крупных публикациях о травматической болезни, появившихся в середине восьмидесятых годов. Одна из них основана на материалах Ленинградского НИИ скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе. Главным идеологом концепции здесь выступил профессор-патофизиолог С.А. Селезнев. Другая книга объединила работы сотрудников кафедры военно-полевой хирургии и научно-исследовательской лаборатории шока и терминальных состояний Военно-медицинской академии. Она вышла под редакцией И.И. Дерябина и О.С. Насонкина в 1987 году. Обоснование понятия о травматической болезни представлено в книге профессором-патофизиологом О.С. Насонкиным. руководившим в тот период лабораторией шока и терминальных состояний. Авторам этих первых публикаций безусловно принадлежит приоритет в формировании новой концепции, позволившей преодолеть ограниченность представлений об общей реакции организма на травму периодом шока и увидеть широкую “панораму” патологического процесса от момента травмы до окончательного исхода. Вместе с тем постулирование принципов общепатологического подхода на этом начальном этапе разработки проблемы настолько расширило сферу использования концепции травматической болезни, что выход ее в повседневную практическую деятельность не приобрел достаточно конкретных форм и не вызвал большого энтузиазма у клиницистов. Так, в одной из упоминавшихся монографий, опубликованной в 1987 г травматическая болезнь определяется как “жизнь поврежден­ного организма от момента травмы до выздоровления или гибели”, а затем выделяются легкая, средняя и тяжелая формы травматической болезни. В клинической практике такой подход не мог получить широкого распространения, поскольку в сознании каждого практического врача представление о болезни всегда сопряжено с выраженными клиническими проявлениями, требующими специальных усилий для их устранения. В противном случае у него не возникает потребности в использовании предлагаемой концепции. Ведь любая концепция по сути своей является формой систематизации сложившихся разрозненных представлений с целью реализации их в решении конкретных практических задач. Исходя из высказанных положений, формирование концепции травматической болезни не кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии в последующие годы продолжалось не в том широком общепатологическом смысле, как на начальном этапе, а в русле конкретных практических задач, определяемых специализацией клиники — лечением тяжелой сочетанной травмы. Однако ограничение сферы научных интересов отнюдь не знаменует отказ от фундаментального подхода к изучению глубинных механизмов жизнедеятельности. Оно означает, что концепция травматической болезни соотносится нами только с тяжелой шокогенной, преимущественно сочетанной травмой. Так же как понятие ожоговой болезни не соотносится с легкими поверхностными ожогами. В этой связи, прежде всего, предстояло установить, имеются ли какие-то общие закономерности течения тяжелой травмы после выведения пострадавших из шока. Анализ 2650 историй болезни пострадавших, лечившихся в клинике в различное время в период с 1972 по 1988 годы, показывает, что такие закономерности есть. Они объективно проявляются при сопоставлении причин летальных исходов в зависимости от сроков лечения после травмы. В первые двое суток, соответствующих острому периоду травмы, абсолютно преобладающими причинами смерти пострадавших являются шок, острая кровопотеря или тяжелые повреждения жизненно важных органов. В последующем, на протяжении недели, отмечается выраженное разнообразие причин смерти, но все они связаны с проявлениями так называемой полиорганной недостаточности (ПОИ). Условно этот период может быть обозначен как постшоковый. Затем в течение довольно длительного времени, до нескольких недель, главной причиной смерти становятся тяжелые формы местной или генерализованной хирургической инфекции. Представляет интерес, что сходное распределение в зависимости от причин летального исхода наблюдается и у раненых, о чем свидетельствует ретроспективный анализ 978 историй болезни раненых, получивших сочетанные по локализации боевые повреждения во время войны в Афганистане. Это свидетельствует о существовании универсальных закономерностей развития патологического процесса и о нецелесообразности специального выделения такой клинической категории, как раневая болезнь. Наблюдения за выжившими пациентами с тяжелой сочетанной травмой подтверждают представленную периодизацию, основанную на причинах летальных исходов. При этом выявляется и четвертый период — период выздоровления, который нередко затягивается на несколько месяцев или даже лет. Периоду выздоровления свойственны свои специальные проявления, такие как дистрофия, астенизация, снижение резистентности к неблагоприятным внешним воздействиям. Таким образом, при тяжелой сочетанной травме вырисовывается достаточно определенная динамика клинических проявлений патологического процесса и отчетливо обозначается характер угрожающих осложнений для каждого из последовательных периодов. Это дает возможность определить травматическую болезнь как клиническую категорию и как научную проблему, подлежащую специальному целенаправленному изучению в интересах лечебной практики. Итак, травматическая болезнь — это, конечно же, не отдельная нозологическая форма. Нозологической формой является тяжелая сочетанная травма, обусловившая развитие травматического шока. Концепция травматической болезни — это клиническая концепция, устанавливающая главные закономерности причинно-следственных отношений между характером травмы и особенностями острого ее периода (травматического шока), с одной стороны, и особенностями клинического течения после выведения пострадавшего (или раненого) из шока — с другой. Научная проблема состоит в изучении ключевых патогенетических механизмов, от которых зависят стадийность (смена периодов) травматической болезни и различия в степени риска характерных для каждого из периодов осложнении. В случае успеха научных изысканий открывается перспектива управления патологическим процессом путем проведения превентивных лечебных мероприятий. Особое значение концепция травматической болезни и вытекающие из нее практические рекомендации имеют для лечения сочетанной по локализации травмы, то есть в случае одновременного повреждения двух или более анатомических областей тела. В этом случае особого внимания заслуживает тот факт, что роль ведущего патогенетического фактора приобретает не морфологический компонент повреждения, а совокупный функциональный ущерб, понесенный вследствие взаимного отягощения повреждений. Приоритетная роль функционального компонента в патогенезе сочетанной травмы создает более благоприятные перспективы разработки эффективной лечебной тактики, чем в случае аналогичной по тяжести, но изолированной травмы, где прогноз зависит главным образом от обратимости или необратимости анатомических повреждений. Не вызывает сомнений, что определяющее значение в развитии травматической болезни принадлежит постшоковому периоду. Здесь впервые в полной мере проявляется общий функциональный ущерб, связанный с перенесенным шоком, формируются пока еще скрытые пусковые механизмы прогрессирующей функциональной декомпенсации различных органов и систем, реализующиеся в развитии ранних и поздних осложнений. Несомненно также, что нарушения в этот период зависят от истощения внутреннего тер­модинамического потенциала организма, а также от возрастания энергетической неравновесности и разбалансировки глубинных метаболических процессов, составляющих основу долговременной адаптации. В период травматического шока действуют генетически детерминированные чрезвычайно энергоемкие механизмы срочной адаптации. Срок их действия обычно ограничивается 12—48 часами. Затем или внутренние жизненные резервы организма истощаются, и тогда возникает прямая угроза гибели организма, или функциональная доминанта, а с нею и сохранившийся термодинамический потенциал переключаются на механизмы долговременной адаптации, без которых невозможно восстановление устойчивой жизнедеятельности. Естественно, что разбалансировка термодинамически неравновесных метаболических процессов, обеспечивающих восстановление стабильной жизнедеятельности, получает отражение в результатах долговременной адаптации, реализуясь в функциональной дезинтеграции систем и органов, в нарушениях иммуногенеза и трофических процессов. Это и определяет характер развивающихся ранних и поздних осложнений. Научная состоятельность клинической концепции травматической болезни убедительно подтверждается исследованием патобиохимических изменений, динамикой иммунологических показателей, а также показателей кислородного обмена организма при тяжелой сочетанной травме. Исследования в этих направлениях интенсивно проводятся на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии.

Литература 1.     «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл.Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2.     Елисеев О.М. (составитель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996 год 3.     Ерюхин И.А., Шляпников С.А.Экстремальное состояние организма. Элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы.—СПб.: Эскулап, 1997.

bukvasha.ru

Реферат: Тяжелая сочетанная травма

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Реферат

на тему:

"Тяжелая сочетанная травма"

Пенза 2008

1. Особенности травматической болезни в военно-полевой хирургии и в медицине катастроф

2. Общие принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы на основе концепции травматической болезни

3. Тяжелая сочетанная травма как объект общенаучного системного исследования

Заключение

Литература

1. Особенности травматической болезни в военно-полевой хирургии и в медицине катастроф

Краткий экскурс в сферу метаболических расстройств, составляющих основу метаболических проявлений травматической болезни, позволяет вернуться к вопросам методологии лечебно-диагностического процесса при тяжелой сочетанной травме. Однако обсуждению этих вопросов следует предпослать несколько замечаний относительно особенностей оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим в экстремальных условиях, отличающихся возникновением массовых санитарных потерь. Имеются в виду военные конфликты и крупные катастрофы. Эти замечания нужны не только потому, что подобные ситуации (составляющие важную область профессиональной специализации авторов книги) сопряжены с наибольшим риском развития экстремального состояния организма у получивших повреждения. Они необходимы еще и в связи с тем, что в экстремальных условиях особенно отчетливо проявляется приоритетная значимость методологических и организационных подходов.

Особые условия оказания медицинского пособия раненым на войне и пострадавшим в очагах крупных природных или антропогенных катастроф имеют много общего. Прежде всего – это чрезвычайно сложное сочетание массовости санитарных потерь и ограниченности сил и средств медицинской помощи. Кроме того, обе обозначенные ситуации отличаются особой тяжестью и сложностью механических повреждений, мощностью психоэмоциональных факторов, а также нередко комбинацией механической травмы с поражением другими повреждающими факторами: термическим, токсическим или радиационным воздействием. Необходимо учитывать также существенную психологическую перестройку медицинских специалистов всех уровней, вынужденных работать в особых условиях. Врачи и средний персонал, лишившись привычной обстановки медицинских стационаров, специального оборудования, многих элементов оснащения, оказываются в весьма затруднительном положении, когда им приходится решать задачи, сложность которых нередко значительно превышает сложность лечебно-диагностических задач мирного времени. Такая психологическая перестройка, если она должным образом не подготовлена заблаговременно, неизбежно сказывается на уровне профессионализма и. следовательно, на эффективности лечения раненых и пострадавших. Естественно, что это может повлечь за собой неблагоприятное развитие травматической болезни, особенно при тяжелой сочетанной травме.

Обозначенные положения, казалось бы, позволяют объединить многие проблемы военной медицины и медицины катастроф. Однако имеется и ряд существенных отличий, также способных решающим образом сказаться на динамике развития травматической болезни.

Во-первых, боевые действия во время воины ведутся, как правило, на территории, предварительно освобожденной от населения. Раненые чаще являются физически крепкими людьми молодого и среднего возраста. При стихийных бедствиях среди пострадавших находятся дети, старики, женщины, в том числе и больные.

Во-вторых, при оказании помощи раненым все военные подразделения имеют штатный состав медицинской службы. Эта служба организует эвакуацию раненых с этапа на этап, что обеспечивает относительно своевременное оказание хирургической помощи в большинстве случаев. Немаловажное значение принадлежит также стройной работе инженерной, транспортной, продовольственной, вещевой и других служб войск.

При стихийных бедствиях условия организации медицинской помощи иные. В зоне бедствия разрушается или временно парализуется вся социальная инфраструктура, и планомерное оказание помощи удается организовать лишь после прибытия в очаг катастрофы вспомогательных средств и проведения тщательной рекогносцировки, вследствие чего оказание помощи существенно задерживается. Это одно из главных обстоятельств, оказывающих влияние на течение травматической болезни,

Различия в организации помощи пострадавшим в районе катастрофы и раненым на поле боя проявляются уже с самого начала работы по ликвидации последствий. Нахождение раненых на местности при ведении боевых действий обычно известно. Это оборонительные сооружения, техника, поле боя. Все военнослужащие снабжены средствами для оказания самопомощи или взаимопомощи. Розыск и освобождение из завалов пострадавших при катастрофах в разрушенных населенных пунктах представляет особую задачу, решение которой требует участия специальных подразделений: горноспасательных групп, отрядов саперов, пожарных и т.д. Работа этих групп может быть начата только после их прибытия в район катастрофы. До этого никакая, даже самая элементарная первая помощь, пострадавшим практически не оказывается.

В-третьих, военно-лечебные учреждения в период войны работают как этапы медицинской эвакуации. В их работе различаются период заполнения и оказания медицинской помощи, период высвобождения или эвакуации и период планового лечения для тех категорий раненых, которые не подлежат эвакуации. В лечебных учреждениях, выдвигаемых для оказания помощи в район катастроф и стихийных бедствий, положение иное. Здесь наряду с тяжело пострадавшими, подлежащими эвакуации в крупные стационарные лечебные учреждения после оказания необходимой помощи на месте, появляется множество пострадавших относительно легкой степени тяжести, которые, будучи местными жителями, отказываются от эвакуации, а часто и от госпитализации. Они составляют большую группу амбулаторных больных и пострадавших, среди которых будут дети, женщины и пожилые люди со всеми особенностями, присущими этим контингентам.

Сложность ситуации значительно усугубляется при выдвижении лечебных учреждений в отдаленные от мест постоянного базирования регионы, когда медицинская обстановка наряду с последствиями катастрофы усложняется возрастанием роли эпидемиологических, этнических и других социальных факторов.

Таковы основные различия в организации медицинской помощи раненым на войне и пострадавшим в районах массовых катастроф и стихийных бедствий по опыту сотрудников кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, принимавших участие в ликвидации последствий землетрясений в Перу, Алжире, Армении, железнодорожной катастрофы в Башкирии и других катастроф.

Следует, однако, заметить, что многие из указанных различий в значительной мере утрачиваются в современных так называемых "горячих точках". Боевые действия ведутся здесь в районах, достаточно плотно заселенных местными жителями. Последние, не имея специальных средств защиты, нередко оказываются жертвами поражения современными видами боевого оружия. А поскольку среди них есть женщины, дети и пожилые люди, то разграничение особенностей боевых и небоевых повреждений утрачивает часть обозначенных выше признаков. Видимо, в данном случае следует говорить в более общем смысле о военной, а не о военно-полевой хирургии, которая изучает повреждения, полученные военнослужащими, имеющими соответствующую экипировку, на поле сражения. Последнее обстоятельство весьма существенно. Оно и оправдывает существование особого обозначения – "военно-полевая хирургия".

Анализ опыта оказания медицинской помощи при сочетанных боевых повреждениях раненым во время войны в Афганистане, изучавшийся в Военно-медицинской академии рядом специалистов и получивший обобщающее выражение в докторской диссертации В.И. Хрупкина, позволяет выделить некоторые особенности течения травматической болезни, знание которых необходимо учитывать.

Специальному изучению подвергались истории болезни 1286 раненых с сочетанными огнестрельными ранениями, то есть ранениями, нанесенными одним или несколькими ранящими снарядами и сопровождавшимися повреждением двух или более анатомических областей тела. Следует заметить, что из всей группы только 30.6% составили тяжелые ранения нескольких областей, которые подтверждают проблемное значение тяжелой сочетанной боевой травмы. По данным исследований, она сопровождалась средней летальностью (25.2%), стойкой утратой боеспособности и трудоспособности у 63% раненых, а средний срок лечения составил 89.9±4.1 суток. У остальных раненых имелось или сочетание легких повреждений (30.6%), не сопровождавшихся летальностью и потребовавших лечения в течение 10–15 суток, или же сочетание явно выраженного ведущего огнестрельного или взрывного повреждения с легкими ранениями других областей тела (38.8%). В последней группе средняя летальность составила 4.2%, а стойкая утрата трудоспособности была отмечена у 48.7%.

Если соотнести частоту тяжелой сочетанной боевой травмы ко всей численности раненых, то она составила в среднем около 10%. При этом наиболее частыми компонентами сочетаний боевой травмы оказались повреждения конечностей (74.4%), живота (58.1%), таза (36.8%), груди (32.4%) и головы (29.4%). Поскольку все они встречались в различных сочетаниях, то суммарное их выражение намного перекрывает 100%. Наиболее частыми сочетаниями ведущих повреждений оказались повреждения груди и живота (29.4%), а также головы и конечностей (23.5%). В целом это распределение мало отличается от сочетанных повреждений мирного времени.

Как показали результаты клинико-физиологических, биохимических и иммунологических исследований, несмотря на выраженное разнообразие клинических форм сочетаний боевой травмы, при тяжелых сочетанных огнестрельных и взрывных повреждениях развивается травматическая болезнь, имеющая общие закономерности с механической травмой мирного времени. Особенности боевых повреждений проявляются в большей выраженности метаболических повреждений, а также в более продолжительной активности механизмов срочной адаптации, срок которой превышает 10 суток. Полноценное включение долговременной адаптации отмечается лишь к 30 суткам или позднее.

Что касается травматической болезни у пострадавших с тяжелой механической травмой во время катастроф, то у них особенности и динамика клинических проявлений также зависят от характера повреждений, общесоматического статуса и сроков оказания медицинской помощи.

Результаты исследований свидетельствуют о допустимости обобщенного обсуждения тяжелой сочетанной травмы, полученной в различных условиях, применительно к единой проблеме экстремальных состояний и постэкстремальных расстройств.

2. Общие принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы на основе концепции травматической болезни

Разностороннее изучение различных этапов посттравматического периода при тяжелой сочетанной травме показало, что травматическая болезнь является по существу патологией адаптации, имеющей свою последовательность развития и периодизацию. Это позволило определить и сформулировать ряд принципов лечебно-диагностической тактики, которые относятся не только к травматическому шоку, соответствующему начальной, острой, фазе патологического процесса и запускающему мощные патогенетические механизмы, но и к последующему развитию событий, вплоть до определения окончательного исхода. В кратком изложении эти принципы могут быть представлены следующим образом.

1. Раннее начало в период шока комплексных лечебных мероприятий, призванных не допустить срыва адаптации, вероятность которого заметно возрастает с увеличением срока неэффективности детерминированных естественных компенсаторных механизмов.

2. Одномоментная диагностика всех имеющихся повреждении, проводимая с использованием инструментальных и других дополнительных методов исследования наряду с выполнением неотложных лечебных мероприятий. Этот принцип настойчиво пропагандировался кафедрой военно-полевой хирургии во главе с А.Н. Беркутовым еще в пятидесятые годы. когда завершенной концепции травматической болезни еще не существовало, но зависимость от эффективности противошоковых мероприятий всего клинического течения тяжелой сочетанной травмы, а не только успешного выведения из шока обозначалась достаточно отчетливо. Такая же ориентация на широкую панораму дальнейшего развития патологического процесса легла и в основу следующего принципа,

3. Включение неотложных операций, имеющих целью устранение непосредственной угрозы жизни (остановка кровотечения, устранение асфиксии и повреждений жизненно важных органов), в комплекс противошоковых мероприятий, не дожидаясь относительной стабилизации основных функциональных показателей с помощью предоперационной подготовки. Внедрение данного принципа позволило существенно снизить раннюю летальность в период шока.

4. Раннее выполнение хирургических вмешательств, направленных на устранение или снижение значимости феномена взаимного отягощения повреждений. Практика показывает, что эти операции, представленные главным образом вмешательствами на опорно-двигательном аппарате, следует выполнять в течение первых–третьих суток после выведения из шока, когда еще действуют механизмы срочной адаптации, подкрепленные противошоковой терапией.

По данным кафедры военно-полевой хирургии, полученным при анализе статистического массива, включающего 673 клинических наблюдения за период с 1980 по 1988 год, оказалось, что ранние срочные оперативные вмешательства (исключая неотложные операции, производившиеся по жизненным показаниям в комплексе противошоковых мероприятий), выполненные в течение двух–трех суток после поступления пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождались достоверно более низкой летальностью, чем операции, осуществлявшиеся по тем же показаниям в течение четвертых–седьмых суток. Столь же достоверны различия между указанными группами по частоте развития послеоперационных пневмоний и раневой инфекции. После операций, выполненных в еще более поздние сроки, частота осложнений заметно возрастает, но это, видимо, связано уже с переходом в следующую фазу травматической болезни, для которой развитие инфекции является характерной особенностью. Такая трактовка подтверждается и достоверным снижением послеоперационной летальности, что можно объяснить большей стабилизацией адаптационных механизмов.

Обозначенный подход полностью соответствует сложившимся представлениям о длительности эффективного действия механизмов срочной адаптации и о постоянном формировании механизмов долговременной устойчивой адаптации, которое завершается при неосложненном течении травматической болезни к третьей-четвертой неделе. Любая хирургическая агрессия в период ослабления эффективности срочных адаптационных механизмов и недостаточного формирования долговременной адаптации сопряжена с резким возрастанием риска послеоперационных осложнений, главным образом инфекционно-воспалительного характера.

Следует заметить, что аналогичные данные были нами получены и ранее в результате анализа хирургической тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях. Это указывает на правомерность обобщенных суждений, позволяющих соотносить указанный тактический принцип не только с сочетанной травмой, но и с последействием перенесенного организмом экстремального состояния вообще.

5. Допустимость выполнения после тяжелой сочетанной травмы других операций, направленных на восстановление полноценной функциональной активности и не имеющих срочных показаний, только после завершения процесса устойчивой адаптации. Этим тяжелая сочетанная травма отличается тактически от сходных по тяжести изолированных повреждений, при которых выбор сроков плановых оперативных вмешательств определяется только показателями основных жизненных функций пациента, стабилизация которых обычно свидетельствует о достаточно устойчивой адаптации организма.

6. С учетом того обстоятельства, что, начиная с конца первой недели после тяжелой сочетанной травмы, высокий риск развития тяжелых форм местной и генерализованной инфекции приобретает значение решающего фактора, почти абсолютно определяющего судьбу пострадавшего, необходима своевременная и полноценная профилактика хирургической инфекции . Чрезвычайная важность и своеобразие патогенеза системной воспалительной реакции и сепсиса, рассматриваемых в качестве последействия экстремального состояния организма, обусловленного тяжелой сочетанной травмой, не позволяет обсуждать этот вопрос в общем контексте. Ему будет специально посвящена одна из последующих глав книги.

7. Исходя из концепции травматической болезни, у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой особую роль приобретает разработка методов реабилитации и критериев ее эффективности. Фактору сочетанности повреждения здесь отводится ключевая роль, поскольку именно с ним связаны нарушения, способные обусловить стойкое ограничение физиологических и социальных функций.

Таким образом, клиническая концепция травматической болезни в известной мере пополняет профессиональный кругозор практического врача, выводит мотивацию лечебно-диагностических мероприятий за пределы сиюминутных потребностей, ориентирует их на весь патологический процесс до определения окончательного исхода. Вместе с тем она не способна удовлетворить назревшую потребность в обновленной стратегической мировоззренческой установке, рассчитанной на заметное расширение границ возможного в преодолении экстремального состояния организма и его последствий. Проблема остается.

3. Тяжелая сочетанная травма как объект общенаучного системного исследования

Понятие о принципах (от латинского "principium" – начало, основа) может восприниматься как в широком, так и в более узком смысле. В предыдущем разделе оно использовано для обозначения основных нормативов профессиональной деятельности, вытекающих из доктрины неотложной клинической, а также военной медицины. В этом смысле указанные принципы отражают главные направления императивного воздействия на больной организм, рассчитанные на соответствующие конкретному этапу развития медицины представления о главных, наиболее общих закономерностях патогенеза экстремального состояния и его последействия. Однако сложность рассматриваемой проблемы состоит в том, что именно в экстремальной ситуации начинают проявляться и, более того, нередко приобретают решающее значение те скрытые, глубинные особенности жизнедеятельности конкретного организма, которые придают ему индивидуальность. В обычных условиях эти особенности, конечно же, осознаются нами, поскольку они закладывают основу конституциональных различий, типовых различий в реактивности центральной нервной системы, в гемодинамике или в других системных функциях. Однако наличие этих особенностей воспринимается физиологами и врачами относительно спокойно до той поры, пока возникновение экстремальной ситуации не потребует предельной, значительно превышающей физиологические нормы, реализации функционального потенциала организма.

Тогда отношение к индивидуальным (врожденным или приобретенным) особенностям глубинной, совершаемой на уровне метаболизма, жизнедеятельности резко меняется. Внезапно оказывается, что от этих особенностей во многом зависит, удержится ли организм на критическом жизненном рубеже, сможет ли он благополучно выйти из экстремальной ситуации и какой понесет при этом функциональный ущерб. Конкретное представление о значимости отдельных особенностей этого базисного метаболизма, об их роли в развитии патогенетических механизмов и в прогнозе экстремального состояния складывается в сознании врача в виде индивидуального клинического образа пациента.

Распознавание клинического образа обретает особую значимость в раннем постэкстремальном периоде, сразу же после проведения противошоковых мероприятий, когда неустойчивая стабилизация главных параметров жизнеобеспечения создает неуверенную надежду, что с помощью императивного лечебного воздействия удалось преодолеть катастрофическое потрясение организма. Теперь императивный принцип в лечении должен постепенно уступить место другому стратегическому принципу – диалогу врача с больным организмом, который он (врач) воспринимает как сложную саморегулирующуюся живую систему. Именно на этом этапе важно адекватно определить цену адаптации, тот функциональный ущерб, с которым организм выходит из шока и вступает в новое функциональное состояние, вслед за которым возникают неясные очертания последующих функциональных преобразований, вплоть до определения окончательного исхода. Именно формированию адекватного представления об индивидуальной цене перенесенного организмом потрясения – и служит особая форма врачебного мышления – распознавание клинического образа пациента.

Только на основании клинического образа можно ориентироваться в сложном, запутанном лабиринте причинно-следственных отношений, составляющих основу развития синдрома полиорганной недостаточности. Именно так сейчас наиболее часто обозначается бурная, драматическая клиническая манифестация, наблюдаемая в раннем постшоковом периоде до шестого–восьмого дня, а иногда и дольше. Уязвимость этого обозначения состоит в том, что оно по сути своей изначально рассчитано на запоздалую диагностическую информацию, когда речь идет уже о констатации факта одновременной функциональной несостоятельности нескольких органов и анатомо-функциональных систем. Как развивались события на глубинном метаболическом уровне, что и за чем следовало, почему в комплексе проявлений полиорганной недостаточности наблюдались индивидуальные различия и динамическая смена доминирующих нарушений – на эти вопросы не дают ответа ни само понятие о полиорганной недостаточности, ни обсуждаемые в связи с этим понятием патогенетические механизмы. Обычно при обсуждении этих механизмов акцент делается вначале на общие закономерности, а затем – на достаточно известные патологические алгоритмы развития недостаточности сердечнососудистой системы, системы внешнего дыхания, печени, пищеварительной и выделительной систем и т.д.

О скрытых, глубинных нарушениях на доклиническом уровне, самым непосредственным образом зависимых от типовых конституциональных и. наконец, от строго индивидуальных особенностей базисного метаболизма конкретного живого организма, несомненно предопределяющих и основные направления событий в экстремальной ситуации. в этих обсуждениях обычно не упоминается. Между тем клиническая практика постоянно подтверждает существование такой причинно-следственной связи. И обеспечить методологическую основу для реализации стратегического принципа – диалога с организмом, переживающим потрясение от экстремального воздействия, без осознания реальности существования этой связи практически невозможно.

Итак, клинический образ представляет собой субъективную форму интегрального восприятия врачом многоплановой информации о функциональном состоянии пациента, переживающего экстремальное воздействие. Однако нельзя не отметить, что такое определение не отличается конкретностью. Более того, оно ориентировано на неформальную профессиональную логику, содержит элементы художественного интуитивного восприятия, не поддающегося описанию с помощью языка. Поэтому, несмотря на стремление к удовлетворению актуальных практических потребностей, подобные рассуждения создают впечатление о некой исключительности, элитарности касты врачей, способных использовать в своей профессиональной деятельности суждения, вытекающие из интегрального клинического образа пациента.

В последние годы широкое внедрение в аналитический процесс микропроцессорной компьютерной техники радикальным образом меняет ситуацию. Новая методика анализа повлекла за собой развитие общенаучных направлений, из которых складывается соответствующее конкретному историческому этапу научное мировоззрение. Развитие науки, всегда представляющее собой аутокаталитический процесс с обратной связью, повлекло возрастание интереса к термодинамике нелинейных процессов. Появилась возможность описывать эти процессы и формирующиеся на их основе сложные диссипативные системы с помощью конкретного научного языка. Сформировалось новое общенаучное направление – синергетики. Неспецифический, универсальный характер закономерностей, составляющих данное научное направление, иллюстрируется примерами из различных областей естествознания, сложилась база для использования их и в целях решения научно-практических медицинских задач. На конкретном этапе встает вопрос о создании своеобразного логического "моста" между фундаментальными общенаучными воззрениями и их конкретным воплощением в практической медицине. Представляется, что весьма подходящей областью для разработки наметившегося направления является проблема экстремального состояния организма и постэкстремальных расстройств.

Широкий диапазон физиологических колебаний функциональных параметров на различных уровнях жизнеобеспечения, начиная с молекулярного и до системно-организменного, сопоставление зафиксированных параметров с теми изменениями, которым они подвергаются в экстремальной ситуации, сопоставление тех и других показателей с клиническими критериями развития процесса и. наконец. анализ полученных результатов с позиций интегральной функциональной синергетики открывают перспективы создания стройной системы индивидуального функционального мониторинга, способной вывести клинициста и на этапный, и на окончательный прогноз.

Вполне допустимо ожидать, что при этом проявятся взаимоотношение факторов танатогенеза и саногенеза, характер их взаимодействия в ходе патологического процесса, а также те ключевые моменты развития последнего, которые необходимо использовать, чтобы в ходе диалоговой курации подтолкнуть процесс в нужном направлении.

В этом случае обретают конкретное выражение и фундаментальную научную подоплеку суждения о том, почему, к примеру, у одних пациентов? истощающийся функциональный потенциал расходуется на бурную агонию, а у других реализуется в ходе продолжительного гипобиоза. Или другой вопрос: почему хирургическая инфекция, развиваясь в третьей стадии (фазе) травматической болезни, у одних пациентов сразу же обретает тенденцию к генерализации (со всеми характерными иммунологическими признаками), а у других развивается по пути также весьма тяжелого и нередко столь же неблагоприятного по прогнозу местного процесса? Так, допустим, при изучении проблемы острого перитонита мы убедились, что преобладание тенденции к отграничению или, напротив, к распространению процесса в полости брюшины зависит от индивидуального соотношения в спектре лизосомальных ферментов полиморфноядерных лейкоцитов, которое оказывает влияние на динамику преобразования фибриногена в фибрин. Не исключена возможность, что в ходе развития обозначенного направления обретет перспективы распознавание механизмов и предпосылок развития заболеваний эндогенной природы – обменных, эндокринных, онкологических и других. Проявится взаимодействие в их патогенезе генетических факторов и перенесенных организмом экстремальных ситуаций. Но главная задача, бесспорно, состоит в том, чтобы обеспечить методологическую базу для создания системы "образного" компьютерного функционального мониторинга и превентивных, упреждающих, мероприятий в лечении постэкстремальных осложнений. Обсуждение этих вопросов и является главной целью последующих разделов книги.

Заключение

Тяжелая сочетанная (по локализации) механическая травма может быть охарактеризована как особая форма патологии в неотложной хирургии. Главная ее особенность состоит в наличии функционального по своей природе феномена взаимного отягощения повреждений. Каждое из них, не будучи безусловно смертельным, привносит определенную функциональную дезорганизацию, которая в совокупности с функциональными последствиями других повреждений обусловливает реальную опасность летального исхода. Высокая значимость функционального компонента в определении тяжести и прогноза сочетанной травмы позволяет рассматривать ее в качестве адекватной модели для изучения экстремального состояния организма.

Наблюдаемые стадийность, последовательность в развитии клинических проявлений тяжелой сочетанной травмы и ее осложнений послужили основанием для изучения ее патогенеза и лечения с позиций травматической болезни. Травматическая болезнь – не нозологическая форма, а особая клиническая категория со своеобразным методологическим подходом, позволяющим рассматривать в свете лечебно-диагностических задач не отдельные стадии и осложнения (шок, постшоковый период, инфекционные осложнения, расстройства периода реконвалесценции и реабилитации), а весь процесс в целом, до определения окончательного исхода. По существу это болезнь адаптации, ориентированная на определенную этиологию.

Исследование биохимических и иммунологических изменений при травматической болезни выявило их сложность и разноплановость. С некоторой условностью в биохимических изменениях можно выделить признаки весьма лабильного адаптационного процесса, протекающего с нарушениями и имеющего фазность; признаки общей воспалительной реакции, развивающейся на фоне вторичного (опосредованного) иммунодефицита; признаки коагулопатических и трофических нарушений. Между всеми этими изменениями существует сложная динамическая прямая и обратная связь. Одним из ключевых механизмов большинства выявленных изменений является нарушение кислородного обмена, сопровождающееся устойчивой гипоксией.

Вместе с тем нельзя не заметить, что выявленные сложные и многочисленные биохимические изменения недостаточно четко увязываются с детерминированной последовательностью развития клинических проявлений. В значительной мере сведения об этих изменениях остаются недовостребованными клиницистами в их повседневной практической деятельности, поскольку интенсивная коррекция одного или нескольких смежных показателей, как правило, не способна обеспечить радикальный благоприятный перелом в развитии процесса. Кроме того, анализ биохимических изменений обычно ориентируется на уже наступившие нарушения в клиническом течении, когда эффективность целенаправленной терапии значительно снижается. Поэтому возникает настоятельная потребность в развитии методологического подхода, обозначенного в концепции травматической болезни, преобразования его в методологическую систему компьютерного мониторинга, динамического прогноза развития событий и упреждающего лечения. Перспективы создания такой системы в сознании клиницистов все более отчетливо увязываются с конкретным приложением теории термодинамики неравновесных систем к решению конкретной практической проблемы. В данном случае речь идет о диагностике и лечении тяжелой сочетанной травмы с ее сложным многофакторным патогенезом и неоднозначными последствиями.

Однако обсуждение значимости естественнонаучных теоретических подходов к решению конкретных практических задач возможно лишь на основе краткого (и определенным образом адаптированного к клиническому мышлению) изложения основных положении термодинамики неравновесных процессов и синергетики.

Литература

1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,М.В. Неверовой, А.В. Сучкова,А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001

2. Елисеев О.М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, "Лейла", СПБ, 1996 год

3. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальное состояние организма. Элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы. – СПб.: Эскулап, 1997.

www.yurii.ru

Реферат на тему Тяжелая сочетанная травма

Литература 1.     "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, М.В. Неверовой, А.В. Сучкова, А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001 2.     Елисеев О.М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, "Лейла", СПБ, 1996 год 3.     Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальное состояние организма. Элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы. – СПб.: Эскулап, 1997.

bukvasha.ru

Реферат : Сочетанная травма

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Реферат

на тему:

Сочетанная травма

Пенза

2008

План

1. Феномен взаимного отягощения повреждений при тяжелой сочетанной травме

2. Концепция травматической болезни в применении к тяжелой сочетанной травме

Литература

1. Феномен взаимного отягощения повреждений при тяжелой сочетанной травме

В клинической медицине достаточно часто заходит речь о феномене, или синдроме, взаимного отягощения. Он, безусловно, присутствует всегда в случае сосуществования нескольких патологических процессов. Патогенетические факторы этих процессов не просто складываются, но и накладываются один на другой благодаря общности отдельных патогенетических механизмов. В результате создается усугубляющий эффект, способствующий неблагоприятному развитию каждого из сосуществующих процессов. Это положение достаточно хорошо известно, подкреплено практическим опытом во многих областях клинической медицины и не требует специального обоснования. Однако для разработки адекватных методов диагностики и лечения в каждом случае требуется знание конкретных этиопатогенетических факторов и конкретных механизмов их взаимного отягощения. И если, допустим, для каждого из видов комбинированного поражения, при котором механической травме сопутствует воздействие ионизирующего облучения, термическое или токсическое воздействие, эти факторы в большей или меньшей мере изучены и учитываются практическими врачами, то для сочетанного механического повреждения нескольких из условно выделенных семи анатомических областей тела конкретные представления о патогенезе взаимного отягощения не всегда формулируются достаточно отчетливо. Между тем факторы взаимного отягощения повреждений разной локализации объективно существуют.

Прежде всего, причиной наблюдаемого феномена служит сам факт сочетания повреждений. Он получает отражение в нескольких общих факторах, характерных для любого сочетания травмы по локализации.

Среди них главное значение приобретают:

— множественность источников кровотечения:

—множественность источников ноцицептивной патологической импульсации;

— множественность очагов первичного, а затем и вторичного некроза тканей, являющихся источниками эндогенной интоксикации.

Неблагоприятный эффект множественности источников кровотечения при тяжелой сочетанной травме проявляется главным образом в субъективной недооценке объема кровопотери. Как правило, общий объем кровопотери при сочетании повреждений отражается не прямыми признаками (истечение крови из поврежденного магистрального сосуда, обильное промокание наложенной на рану повязки, скопление крови в полостях), а получает косвенные, опосредованные проявления, которые обозначаются в более поздние сроки. Вследствие этого начало восполнения кровопотери нередко задерживается, а восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) занижается.

Неблагоприятные последствия множественности источников ноцицептивной импульсации при тяжелых сочетанных ранениях и закрытых травмах выражаются в усилении патологического эффекта боли. Известно, что чисто болевой травматический шок встречается исключительно редко. В абсолютном большинстве случаев наблюдается сочетание нескольких механизмов развития шока, среди которых первостепенное значение имеют острая кровопотеря, прогрессирующая гипоксия и повреждение жизненно важных органов. Лишь при повреждении особо рефлексогенных зон боль может рассматриваться как главный патогенетический механизм шока. Однако при сочетанной травме, когда возникает несколько источников патологической импульсации, приобретает значение уже не только сила болевого раздражителя, но главным образом одновременное поступление нескольких эфферентных сигналов, препятствующее полноценному формированию функциональной доминанты. При этом многокомпонентная система регуляции организма, выделяемая в соответствии с представлениями П.К. Анохина, испытывает информационную перегрузку и зачастую оказывается не в состоянии выделить главное направление адаптационных усилий.

В результате значительно легче, чем при изолированной травме, развивается функциональная дезинтеграция, составляющая главное отличие экстремального, критического состояния организма от эффективной неспецифической адаптационной реакции (стресс-реакции).

Особо сложным и многоплановым по своим последствиям патогенетическим фактором является наличие при сочетанной травме нескольких источников эндогенной интоксикации. Каждое тяжелое повреждение в той или иной мере связано с разрушением тканей, приводящим к их гибели. Когда это разрушение является непосредственным результатом травмы, принято говорить о первичном травматическом некрозе тканей. Если же развитие некроза носит опосредованный характер, отсрочено от повреждения и проходит фазу некробиоза, то принято говорить о формировании вторичного некроза. В качестве наиболее частых причин вторичного некроза обычно упоминаются нарушения регионарного кровотока — острая ишемия, а в более поздние сроки после повреждения — микробный протеолиз тканей в очагах развития воспалительно-инфекционной альтерации. Отличительными особенностями обладают огнестрельные и взрывные повреждения, при которых проявляется третий, дополнительный механизм развития вторичного некроза. Он связан с кавитационным повреждением субклеточных инфраструктур, наиболее отчетливо проявляющимся при образовании временной пульсирующей полости в раневом канале, связанном с повреждениями от современных высокоскоростных ранящих снарядов, обладающих высокой кинетической энергией. О кавитационных механизмах повреждения тканей в окружности огнестрельного раневого канала писал еще в 1865 году Н.И. Пирогов. В его классическом труде “Начала общей военно-полевой хирургии” значится: “В травматических повреждениях мы привыкли все худые следствия приписывать одному нарушению целости тканей; но ненормальные колебания, которым подвергались атомы сотрясенной части, не могут остаться без следствий. Я объясняю и местную травматическую окоченелость не столько грубыми признаками нарушения целости тканей, сколько молекулярными переменами в питании ячеек, иннервации и в образовании животной теплоты вследствие сотрясения”. [Н.И. Пирогов. Начала общей военно-полевой хирургии.— М.; Л.: Медгиз, 1941.- ч. 1.- С. 71.]

В случае огнестрельных и взрывных повреждений образование вторичного некроза носит, как правило, не сплошной, а очаговый характер. Это объясняется гетерогенностью тканей, различием их эластичности и устойчивости к кавитационному воздействию.

При любом омертвении тканей образуются высокотоксичные активные продукты, проникновение которых во внутреннюю среду организма и прежде всего в кровь и в лимфу приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации. Разумеется, необходимо оговориться, что сами по себе мертвые ткани не могут служить источником интоксикации: они выключены из процессов жизнедеятельности организма и из гемоциркуляции. Интоксикация связана с продуктами быстрой и глубокой дезинтеграции биологического субстрата в зоне некроза. А попадают в кровоток эти продукты вследствие сосудистой реакции в очаге воспаления, окружающем некроз.

Формирование очагов вторичного некроза таит в себе в этом отношении больше опасности, чем первичное разрушение. Одномоментно разрушенная ткань сразу же выключается из гемоциркуляции, тогда как постепенное, медленное развитие некробиоза тканей протекает на фоне сохраняющейся в той или иной мере гемоциркуляции. Это способствует значительно более массированному проникновению Токсических продуктов во внутреннюю среду организма. При наличии сочетанных тяжелых повреждений опасность развития эндотоксикоза многократно возрастает в связи с множественностью очагов как первичного некроза, так и некробиоза тканей. Кроме того, она усугубляется общесоматическими нарушениями, способствующими расстройствам периферической гемоциркуляции, а следовательно — частичной или полной ишемией тканей, переживающих критическое состояние.

К тому же тяжелая сочетанная травма приводит и к нарушению естественных механизмов детоксикации, связанных с плазменными факторами, адекватным газообменом, детоксицирующей функцией печени и почек. Это усугубляет нарастание эндотоксикоза, который представляет собой динамичный, аутокаталитический процесс.

Таким образом, уже сам факт сочетания повреждений, независимо от того, какие области тела и какие конкретные органы непосредственно повреждены, привносит в патологический процесс патогенетические факторы, способствующие неблагоприятному, осложненному его развитию.

Многоплановая панорама патологического процесса при тяжелой сочетанной травме наполняется еще более конкретным содержанием, если учитывать все патогенетические факторы, привносимые локальными повреждениями. Так, повреждения структур центральной нервной системы при травмах головы и позвоночника приводят в действие сложный механизм нарушения согласованной полифункциональной регуляции.

Этот, казалось бы, не требующий специальной аргументации тезис особенно отчетливо осознается при изучении отдельных патогенетических механизмов тяжелой сочетанной травмы. Изучение особенностей патогенеза и клинического течения сочетанной черепно-мозговой травмы на кафедре военно-полевой хирургии и на кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии убедительно показало, что при этом виде повреждений значительно возрастает риск ранних и поздних легочных осложнений и прежде всего — пневмоний, что связано с развитием аутоиммунных процессов в мозговой ткани, протекающих на фоне угнетения Т-системы и активации В-системы иммунитета. Такая трактовка развития событий вполне согласуется с современными представлениями о роли миелопептидов в системе иммуногенеза с позиций сетевой концепции.

Вполне очевидно также значение повреждений груди в патогенезе ранних и поздних внелегочных осложнений тяжелой сочетанной травмы. Это значение определяется усугублением тканевой гипоксии вследствие нарушений внешнего дыхания, с одной стороны, и нарушений периферической гемоциркуляции кардиогенной природы — с другой. В данном случае особого внимания заслуживает изучение субструктурных нарушений и патогенеза ушибов органов груди и, прежде всего — легких и сердца.

При сочетанных повреждениях живота важнейшим фактором, определяющим тяжесть клинического течения и риск общесоматических осложнений, становится эндотоксикоз. Участие в патологическом процессе обширного резорбтивного поля брюшины обеспечивает особо массированное поступление из брюшной полости токсических продуктов, образующихся в результате прямого повреждения и некробиоза полых и паренхиматозных органов живота.

Весьма значительна роль множественных повреждений опорно-двигательного аппарата в развитии ранних и поздних осложнений при тяжелой сочетанной травме. Она определяется множественностью очагов мошной болевой патологической импульсации, но главным образом — длительной вынужденной гиподинамией. Последнее обстоятельство реализуется в развитии целого спектра устойчивых функциональных нарушений и, прежде всего — в нарушении функции внешнего дыхания вследствие неполноценного участия в газообмене паренхимы легких, в нарушении двигательной, ферментативной и гормональной активности органов пищеварительной системы и почек, в нарушении периферической микроциркуляции во всех тканях.

Таким образом, за клиническими представлениями о синдроме взаимного отягощения повреждений при тяжелой сочетанной травме можно усмотреть вполне конкретные патогенетические механизмы, способствующие усугублению общесоматической тяжести клинического течения, а также повышению риска некробиотических, инфекционных осложнений, нарушению регенераторно-репаративных процессов в зоне повреждения различных анатомических областей тела.

2. Концепция травматической болезни в применении к тяжелой сочетанной травме

Главный клинический смысл концепции травматической болезни состоит в осознании общего ответа организма на повреждение не только как непосредственной ответной реакции, но и как индуцированного, “запущенного” травмой длительного патологического процесса, основанного на взаимосвязанных, последовательно воспроизводящихся патогенетических механизмах и имеющего несколько фаз своего развития. В этой связи необходимо подчеркнуть со всей определенностью, что понятие о травматической болезни отнюдь не призвано подменить собой понятие о травматическом шоке, как это иногда трактуется в публикациях последних лет.

Трудно найти в клинической медицине патологическое состояние, столь же тесно объединяющее на протяжении многих лет научные интересы исследователей-теоретиков и насущные потребности практических врачей, столь же дискуссионное по своему содержанию и патогенетической сути, столь же часто подвергавшееся этапному переосмысливанию, как травматический шок. Актуальность научно-практической проблемы травматического шока в полной мере сохраняется и сегодня. Обозначение тяжелой общей реакции организма на травму емким термином “шок”, созвучным общеизвестному “SOS”, воспринимаемому на всех языках мира как сигнал бедствия, устойчиво привлекает повышенное внимание к травматическому шоку при организации медицинской помощи в неотложных ситуациях. Введение новых понятий для определения адаптационных и патологических изменений, происходящих в организме в ответ на травму, отнюдь не сопряжено со стремлением принизить важность проблемы травматического шока в медицинской науке и практике. Правильнее считать, что речь идет о развитии и пополнении наших представлений в связи с накоплением информации о патогенетических механизмах последействия функционального потрясения организма, обусловленного перенесенным состоянием шока. Именно в этом смысле следует воспринимать появление в последние годы в медицинской литературе своеобразного понятия “травматическая болезнь”.

Современная концепция травматического шока, в формировании которой значительная роль принадлежит отечественным хирургическим и физиологическим школам, позволила разработать и внедрить в клиническую практику комплекс патогенетически обоснованных и логически взаимосвязанных противошоковых лечебных мероприятий. В результате появилась возможность предотвращать гибель многих тяжелораненых и пострадавших в течение первых 12—48 часов после травмы. Однако это не решило задачи их окончательного спасения. Как нередко бывает в медицине, успешное решение лечебных задач острого периода выдвинуло новые, не менее сложные вопросы, связанные с развитием патологического процесса. Раненые и пострадавшие погибают в ранние и поздние сроки после, казалось бы, успешного выведения из шока от различных осложнений, связь которых с характером травмы и с особенностями ее острого периода подтверждается и клиническими наблюдениями, и результатами научных исследований. Появилась необходимость в совокупной концепции, объединяющей существующие представления о травматическом шоке и его последствиях. Так сложилось, что изначальное формирование концепции происходило при активном участии патофизиологов, работающих в крупных хирургических учреждениях, предназначенных для лечения тяжелой травмы. Это оказало определяющее влияние на первоначальное толкование новой концепции — концепции травматической болезни.

Следует заметить, что появление в медицинском обиходе термина “травматическая болезнь” вызвало весьма критическое отношение со стороны многих клиницистов. Дело, видимо, в том, что среди клиницистов слова “болезнь” и “заболевание” обычно употребляются как синонимы, под которыми разумеется конкретный патологический процесс, имеющий свою этиологию, характерные клинические проявления и особенности течения. В представлении клиницистов экзогенные или эндогенные болезни, при которых этиопатогенетические механизмы развиваются постепенно, и яркая клиническая манифестация, которой обычно предшествует более или менее длительный скрытый период, четко разграничиваются с повреждениями (или травмами), когда организму внезапно и одномоментно наносится морфофункциональный ущерб, а все последующее развитие событий определяется проявлениями этого ущерба. Поэтому соединение двух разных видов патологического процесса в одном понятии вызывает некоторое недоумение и сомнение в целесообразности.

Несколько иначе обстоит дело в сфере общепатологических возрений. Здесь болезнью обозначается понятие, альтернативное другому понятию — здоровью. По существу болезнь рассматривается как форма жизнедеятельности в любых патологических условиях. В таком случае травма определяет лишь природу, причину возникновения патологических условий, и поэтому словосочетание “травматическая болезнь” не выглядит некорректным. Именно такое представление получило отражение в двух первых крупных публикациях о травматической болезни, появившихся в середине восьмидесятых годов. Одна из них основана на материалах Ленинградского НИИ скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе. Главным идеологом концепции здесь выступил профессор-патофизиолог С.А. Селезнев. Другая книга объединила работы сотрудников кафедры военно-полевой хирургии и научно-исследовательской лаборатории шока и терминальных состояний Военно-медицинской академии. Она вышла под редакцией И.И. Дерябина и О.С. Насонкина в 1987 году. Обоснование понятия о травматической болезни представлено в книге профессором-патофизиологом О.С. Насонкиным. руководившим в тот период лабораторией шока и терминальных состояний.

Авторам этих первых публикаций безусловно принадлежит приоритет в формировании новой концепции, позволившей преодолеть ограниченность представлений об общей реакции организма на травму периодом шока и увидеть широкую “панораму” патологического процесса от момента травмы до окончательного исхода. Вместе с тем постулирование принципов общепатологического подхода на этом начальном этапе разработки проблемы настолько расширило сферу использования концепции травматической болезни, что выход ее в повседневную практическую деятельность не приобрел достаточно конкретных форм и не вызвал большого энтузиазма у клиницистов. Так, в одной из упоминавшихся монографий, опубликованной в 1987 г травматическая болезнь определяется как “жизнь поврежден­ного организма от момента травмы до выздоровления или гибели”, а затем выделяются легкая, средняя и тяжелая формы травматической болезни. В клинической практике такой подход не мог получить широкого распространения, поскольку в сознании каждого практического врача представление о болезни всегда сопряжено с выраженными клиническими проявлениями, требующими специальных усилий для их устранения. В противном случае у него не возникает потребности в использовании предлагаемой концепции. Ведь любая концепция по сути своей является формой систематизации сложившихся разрозненных представлений с целью реализации их в решении конкретных практических задач.

Исходя из высказанных положений, формирование концепции травматической болезни не кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии в последующие годы продолжалось не в том широком общепатологическом смысле, как на начальном этапе, а в русле конкретных практических задач, определяемых специализацией клиники — лечением тяжелой сочетанной травмы. Однако ограничение сферы научных интересов отнюдь не знаменует отказ от фундаментального подхода к изучению глубинных механизмов жизнедеятельности. Оно означает, что концепция травматической болезни соотносится нами только с тяжелой шокогенной, преимущественно сочетанной травмой. Так же как понятие ожоговой болезни не соотносится с легкими поверхностными ожогами. В этой связи, прежде всего, предстояло установить, имеются ли какие-то общие закономерности течения тяжелой травмы после выведения пострадавших из шока.

Анализ 2650 историй болезни пострадавших, лечившихся в клинике в различное время в период с 1972 по 1988 годы, показывает, что такие закономерности есть. Они объективно проявляются при сопоставлении причин летальных исходов в зависимости от сроков лечения после травмы.

В первые двое суток, соответствующих острому периоду травмы, абсолютно преобладающими причинами смерти пострадавших являются шок, острая кровопотеря или тяжелые повреждения жизненно важных органов. В последующем, на протяжении недели, отмечается выраженное разнообразие причин смерти, но все они связаны с проявлениями так называемой полиорганной недостаточности (ПОИ). Условно этот период может быть обозначен как постшоковый. Затем в течение довольно длительного времени, до нескольких недель, главной причиной смерти становятся тяжелые формы местной или генерализованной хирургической инфекции.

Представляет интерес, что сходное распределение в зависимости от причин летального исхода наблюдается и у раненых, о чем свидетельствует ретроспективный анализ 978 историй болезни раненых, получивших сочетанные по локализации боевые повреждения во время войны в Афганистане. Это свидетельствует о существовании универсальных закономерностей развития патологического процесса и о нецелесообразности специального выделения такой клинической категории, как раневая болезнь.

Наблюдения за выжившими пациентами с тяжелой сочетанной травмой подтверждают представленную периодизацию, основанную на причинах летальных исходов. При этом выявляется и четвертый период — период выздоровления, который нередко затягивается на несколько месяцев или даже лет. Периоду выздоровления свойственны свои специальные проявления, такие как дистрофия, астенизация, снижение резистентности к неблагоприятным внешним воздействиям. Таким образом, при тяжелой сочетанной травме вырисовывается достаточно определенная динамика клинических проявлений патологического процесса и отчетливо обозначается характер угрожающих осложнений для каждого из последовательных периодов. Это дает возможность определить травматическую болезнь как клиническую категорию и как научную проблему, подлежащую специальному целенаправленному изучению в интересах лечебной практики. Итак, травматическая болезнь — это, конечно же, не отдельная нозологическая форма. Нозологической формой является тяжелая сочетанная травма, обусловившая развитие травматического шока. Концепция травматической болезни — это клиническая концепция, устанавливающая главные закономерности причинно-следственных отношений между характером травмы и особенностями острого ее периода (травматического шока), с одной стороны, и особенностями клинического течения после выведения пострадавшего (или раненого) из шока — с другой. Научная проблема состоит в изучении ключевых патогенетических механизмов, от которых зависят стадийность (смена периодов) травматической болезни и различия в степени риска характерных для каждого из периодов осложнении. В случае успеха научных изысканий открывается перспектива управления патологическим процессом путем проведения превентивных лечебных мероприятий.

Особое значение концепция травматической болезни и вытекающие из нее практические рекомендации имеют для лечения сочетанной по локализации травмы, то есть в случае одновременного повреждения двух или более анатомических областей тела. В этом случае особого внимания заслуживает тот факт, что роль ведущего патогенетического фактора приобретает не морфологический компонент повреждения, а совокупный функциональный ущерб, понесенный вследствие взаимного отягощения повреждений. Приоритетная роль функционального компонента в патогенезе сочетанной травмы создает более благоприятные перспективы разработки эффективной лечебной тактики, чем в случае аналогичной по тяжести, но изолированной травмы, где прогноз зависит главным образом от обратимости или необратимости анатомических повреждений.

Не вызывает сомнений, что определяющее значение в развитии травматической болезни принадлежит постшоковому периоду. Здесь впервые в полной мере проявляется общий функциональный ущерб, связанный с перенесенным шоком, формируются пока еще скрытые пусковые механизмы прогрессирующей функциональной декомпенсации различных органов и систем, реализующиеся в развитии ранних и поздних осложнений. Несомненно также, что нарушения в этот период зависят от истощения внутреннего тер­модинамического потенциала организма, а также от возрастания энергетической неравновесности и разбалансировки глубинных метаболических процессов, составляющих основу долговременной адаптации. В период травматического шока действуют генетически детерминированные чрезвычайно энергоемкие механизмы срочной адаптации. Срок их действия обычно ограничивается 12—48 часами. Затем или внутренние жизненные резервы организма истощаются, и тогда возникает прямая угроза гибели организма, или функциональная доминанта, а с нею и сохранившийся термодинамический потенциал переключаются на механизмы долговременной адаптации, без которых невозможно восстановление устойчивой жизнедеятельности.

Естественно, что разбалансировка термодинамически неравновесных метаболических процессов, обеспечивающих восстановление стабильной жизнедеятельности, получает отражение в результатах долговременной адаптации, реализуясь в функциональной дезинтеграции систем и органов, в нарушениях иммуногенеза и трофических процессов. Это и определяет характер развивающихся ранних и поздних осложнений.

Научная состоятельность клинической концепции травматической болезни убедительно подтверждается исследованием патобиохимических изменений, динамикой иммунологических показателей, а также показателей кислородного обмена организма при тяжелой сочетанной травме. Исследования в этих направлениях интенсивно проводятся на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии.

Литература

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл.Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Елисеев О.М. (составитель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996 год

3. Ерюхин И.А., Шляпников С.А.Экстремальное состояние организма. Элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы.—СПб.: Эскулап, 1997.

topref.ru

Реферат: "Тяжелая сочетанная травма"

Выдержка из работы

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Реферат

на тему:

«Тяжелая сочетанная травма»

Пенза 2008

План

1. Особенности травматической болезни в военно-полевой хирургии и в медицине катастроф

2. Общие принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы на основе концепции травматической болезни

3. Тяжелая сочетанная травма как объект общенаучного системного исследования

Заключение

Литература

1. Особенности травматической болезни в военно-полевой хирургии и в медицине катастроф

Краткий экскурс в сферу метаболических расстройств, составляющих основу метаболических проявлений травматической болезни, позволяет вернуться к вопросам методологии лечебно-диагностического процесса при тяжелой сочетанной травме. Однако обсуждению этих вопросов следует предпослать несколько замечаний относительно особенностей оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим в экстремальных условиях, отличающихся возникновением массовых санитарных потерь. Имеются в виду военные конфликты и крупные катастрофы. Эти замечания нужны не только потому, что подобные ситуации (составляющие важную область профессиональной специализации авторов книги) сопряжены с наибольшим риском развития экстремального состояния организма у получивших повреждения. Они необходимы еще и в связи с тем, что в экстремальных условиях особенно отчетливо проявляется приоритетная значимость методологических и организационных подходов.

Особые условия оказания медицинского пособия раненым на войне и пострадавшим в очагах крупных природных или антропогенных катастроф имеют много общего. Прежде всего — это чрезвычайно сложное сочетание массовости санитарных потерь и ограниченности сил и средств медицинской помощи. Кроме того, обе обозначенные ситуации отличаются особой тяжестью и сложностью механических повреждений, мощностью психоэмоциональных факторов, а также нередко комбинацией механической травмы с поражением другими повреждающими факторами: термическим, токсическим или радиационным воздействием. Необходимо учитывать также существенную психологическую перестройку медицинских специалистов всех уровней, вынужденных работать в особых условиях. Врачи и средний персонал, лишившись привычной обстановки медицинских стационаров, специального оборудования, многих элементов оснащения, оказываются в весьма затруднительном положении, когда им приходится решать задачи, сложность которых нередко значительно превышает сложность лечебно-диагностических задач мирного времени. Такая психологическая перестройка, если она должным образом не подготовлена заблаговременно, неизбежно сказывается на уровне профессионализма и. следовательно, на эффективности лечения раненых и пострадавших. Естественно, что это может повлечь за собой неблагоприятное развитие травматической болезни, особенно при тяжелой сочетанной травме.

Обозначенные положения, казалось бы, позволяют объединить многие проблемы военной медицины и медицины катастроф. Однако имеется и ряд существенных отличий, также способных решающим образом сказаться на динамике развития травматической болезни.

Во-первых, боевые действия во время воины ведутся, как правило, на территории, предварительно освобожденной от населения. Раненые чаще являются физически крепкими людьми молодого и среднего возраста. При стихийных бедствиях среди пострадавших находятся дети, старики, женщины, в том числе и больные.

Во-вторых, при оказании помощи раненым все военные подразделения имеют штатный состав медицинской службы. Эта служба организует эвакуацию раненых с этапа на этап, что обеспечивает относительно своевременное оказание хирургической помощи в большинстве случаев. Немаловажное значение принадлежит также стройной работе инженерной, транспортной, продовольственной, вещевой и других служб войск.

При стихийных бедствиях условия организации медицинской помощи иные. В зоне бедствия разрушается или временно парализуется вся социальная инфраструктура, и планомерное оказание помощи удается организовать лишь после прибытия в очаг катастрофы вспомогательных средств и проведения тщательной рекогносцировки, вследствие чего оказание помощи существенно задерживается. Это одно из главных обстоятельств, оказывающих влияние на течение травматической болезни,

Различия в организации помощи пострадавшим в районе катастрофы и раненым на поле боя проявляются уже с самого начала работы по ликвидации последствий. Нахождение раненых на местности при ведении боевых действий обычно известно. Это оборонительные сооружения, техника, поле боя. Все военнослужащие снабжены средствами для оказания самопомощи или взаимопомощи. Розыск и освобождение из завалов пострадавших при катастрофах в разрушенных населенных пунктах представляет особую задачу, решение которой требует участия специальных подразделений: горноспасательных групп, отрядов саперов, пожарных и т. д. Работа этих групп может быть начата только после их прибытия в район катастрофы. До этого никакая, даже самая элементарная первая помощь, пострадавшим практически не оказывается.

В-третьих, военно-лечебные учреждения в период войны работают как этапы медицинской эвакуации. В их работе различаются период заполнения и оказания медицинской помощи, период высвобождения или эвакуации и период планового лечения для тех категорий раненых, которые не подлежат эвакуации. В лечебных учреждениях, выдвигаемых для оказания помощи в район катастроф и стихийных бедствий, положение иное. Здесь наряду с тяжело пострадавшими, подлежащими эвакуации в крупные стационарные лечебные учреждения после оказания необходимой помощи на месте, появляется множество пострадавших относительно легкой степени тяжести, которые, будучи местными жителями, отказываются от эвакуации, а часто и от госпитализации. Они составляют большую группу амбулаторных больных и пострадавших, среди которых будут дети, женщины и пожилые люди со всеми особенностями, присущими этим контингентам.

Сложность ситуации значительно усугубляется при выдвижении лечебных учреждений в отдаленные от мест постоянного базирования регионы, когда медицинская обстановка наряду с последствиями катастрофы усложняется возрастанием роли эпидемиологических, этнических и других социальных факторов.

Таковы основные различия в организации медицинской помощи раненым на войне и пострадавшим в районах массовых катастроф и стихийных бедствий по опыту сотрудников кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, принимавших участие в ликвидации последствий землетрясений в Перу, Алжире, Армении, железнодорожной катастрофы в Башкирии и других катастроф.

Следует, однако, заметить, что многие из указанных различий в значительной мере утрачиваются в современных так называемых «горячих точках». Боевые действия ведутся здесь в районах, достаточно плотно заселенных местными жителями. Последние, не имея специальных средств защиты, нередко оказываются жертвами поражения современными видами боевого оружия. А поскольку среди них есть женщины, дети и пожилые люди, то разграничение особенностей боевых и небоевых повреждений утрачивает часть обозначенных выше признаков. Видимо, в данном случае следует говорить в более общем смысле о военной, а не о военно-полевой хирургии, которая изучает повреждения, полученные военнослужащими, имеющими соответствующую экипировку, на поле сражения. Последнее обстоятельство весьма существенно. Оно и оправдывает существование особого обозначения — «военно-полевая хирургия«.

Анализ опыта оказания медицинской помощи при сочетанных боевых повреждениях раненым во время войны в Афганистане, изучавшийся в Военно-медицинской академии рядом специалистов и получивший обобщающее выражение в докторской диссертации В. И. Хрупкина, позволяет выделить некоторые особенности течения травматической болезни, знание которых необходимо учитывать.

Специальному изучению подвергались истории болезни 1286 раненых с сочетанными огнестрельными ранениями, то есть ранениями, нанесенными одним или несколькими ранящими снарядами и сопровождавшимися повреждением двух или более анатомических областей тела. Следует заметить, что из всей группы только 30. 6% составили тяжелые ранения нескольких областей, которые подтверждают проблемное значение тяжелой сочетанной боевой травмы. По данным исследований, она сопровождалась средней летальностью (25. 2%), стойкой утратой боеспособности и трудоспособности у 63% раненых, а средний срок лечения составил 89. 9±4.1 суток. У остальных раненых имелось или сочетание легких повреждений (30. 6%), не сопровождавшихся летальностью и потребовавших лечения в течение 10−15 суток, или же сочетание явно выраженного ведущего огнестрельного или взрывного повреждения с легкими ранениями других областей тела (38. 8%). В последней группе средняя летальность составила 4. 2%, а стойкая утрата трудоспособности была отмечена у 48. 7%.

Если соотнести частоту тяжелой сочетанной боевой травмы ко всей численности раненых, то она составила в среднем около 10%. При этом наиболее частыми компонентами сочетаний боевой травмы оказались повреждения конечностей (74. 4%), живота (58. 1%), таза (36. 8%), груди (32. 4%) и головы (29. 4%). Поскольку все они встречались в различных сочетаниях, то суммарное их выражение намного перекрывает 100%. Наиболее частыми сочетаниями ведущих повреждений оказались повреждения груди и живота (29. 4%), а также головы и конечностей (23. 5%). В целом это распределение мало отличается от сочетанных повреждений мирного времени.

Как показали результаты клинико-физиологических, биохимических и иммунологических исследований, несмотря на выраженное разнообразие клинических форм сочетаний боевой травмы, при тяжелых сочетанных огнестрельных и взрывных повреждениях развивается травматическая болезнь, имеющая общие закономерности с механической травмой мирного времени. Особенности боевых повреждений проявляются в большей выраженности метаболических повреждений, а также в более продолжительной активности механизмов срочной адаптации, срок которой превышает 10 суток. Полноценное включение долговременной адаптации отмечается лишь к 30 суткам или позднее.

Что касается травматической болезни у пострадавших с тяжелой механической травмой во время катастроф, то у них особенности и динамика клинических проявлений также зависят от характера повреждений, общесоматического статуса и сроков оказания медицинской помощи.

Результаты исследований свидетельствуют о допустимости обобщенного обсуждения тяжелой сочетанной травмы, полученной в различных условиях, применительно к единой проблеме экстремальных состояний и постэкстремальных расстройств.

2. Общие принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы на основе концепции травматической болезни

Разностороннее изучение различных этапов посттравматического периода при тяжелой сочетанной травме показало, что травматическая болезнь является по существу патологией адаптации, имеющей свою последовательность развития и периодизацию. Это позволило определить и сформулировать ряд принципов лечебно-диагностической тактики, которые относятся не только к травматическому шоку, соответствующему начальной, острой, фазе патологического процесса и запускающему мощные патогенетические механизмы, но и к последующему развитию событий, вплоть до определения окончательного исхода. В кратком изложении эти принципы могут быть представлены следующим образом.

1. Раннее начало в период шока комплексных лечебных мероприятий, призванных не допустить срыва адаптации, вероятность которого заметно возрастает с увеличением срока неэффективности детерминированных естественных компенсаторных механизмов.

2. Одномоментная диагностика всех имеющихся повреждении, проводимая с использованием инструментальных и других дополнительных методов исследования наряду с выполнением неотложных лечебных мероприятий. Этот принцип настойчиво пропагандировался кафедрой военно-полевой хирургии во главе с А. Н. Беркутовым еще в пятидесятые годы. когда завершенной концепции травматической болезни еще не существовало, но зависимость от эффективности противошоковых мероприятий всего клинического течения тяжелой сочетанной травмы, а не только успешного выведения из шока обозначалась достаточно отчетливо. Такая же ориентация на широкую панораму дальнейшего развития патологического процесса легла и в основу следующего принципа,

3. Включение неотложных операций, имеющих целью устранение непосредственной угрозы жизни (остановка кровотечения, устранение асфиксии и повреждений жизненно важных органов), в комплекс противошоковых мероприятий, не дожидаясь относительной стабилизации основных функциональных показателей с помощью предоперационной подготовки. Внедрение данного принципа позволило существенно снизить раннюю летальность в период шока.

4. Раннее выполнение хирургических вмешательств, направленных на устранение или снижение значимости феномена взаимного отягощения повреждений. Практика показывает, что эти операции, представленные главным образом вмешательствами на опорно-двигательном аппарате, следует выполнять в течение первых-третьих суток после выведения из шока, когда еще действуют механизмы срочной адаптации, подкрепленные противошоковой терапией.

По данным кафедры военно-полевой хирургии, полученным при анализе статистического массива, включающего 673 клинических наблюдения за период с 1980 по 1988 год, оказалось, что ранние срочные оперативные вмешательства (исключая неотложные операции, производившиеся по жизненным показаниям в комплексе противошоковых мероприятий), выполненные в течение двух-трех суток после поступления пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождались достоверно более низкой летальностью, чем операции, осуществлявшиеся по тем же показаниям в течение четвертых-седьмых суток. Столь же достоверны различия между указанными группами по частоте развития послеоперационных пневмоний и раневой инфекции. После операций, выполненных в еще более поздние сроки, частота осложнений заметно возрастает, но это, видимо, связано уже с переходом в следующую фазу травматической болезни, для которой развитие инфекции является характерной особенностью. Такая трактовка подтверждается и достоверным снижением послеоперационной летальности, что можно объяснить большей стабилизацией адаптационных механизмов.

Обозначенный подход полностью соответствует сложившимся представлениям о длительности эффективного действия механизмов срочной адаптации и о постоянном формировании механизмов долговременной устойчивой адаптации, которое завершается при неосложненном течении травматической болезни к третьей-четвертой неделе. Любая хирургическая агрессия в период ослабления эффективности срочных адаптационных механизмов и недостаточного формирования долговременной адаптации сопряжена с резким возрастанием риска послеоперационных осложнений, главным образом инфекционно-воспалительного характера.

Следует заметить, что аналогичные данные были нами получены и ранее в результате анализа хирургической тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях. Это указывает на правомерность обобщенных суждений, позволяющих соотносить указанный тактический принцип не только с сочетанной травмой, но и с последействием перенесенного организмом экстремального состояния вообще.

5. Допустимость выполнения после тяжелой сочетанной травмы других операций, направленных на восстановление полноценной функциональной активности и не имеющих срочных показаний, только после завершения процесса устойчивой адаптации. Этим тяжелая сочетанная травма отличается тактически от сходных по тяжести изолированных повреждений, при которых выбор сроков плановых оперативных вмешательств определяется только показателями основных жизненных функций пациента, стабилизация которых обычно свидетельствует о достаточно устойчивой адаптации организма.

6. С учетом того обстоятельства, что, начиная с конца первой недели после тяжелой сочетанной травмы, высокий риск развития тяжелых форм местной и генерализованной инфекции приобретает значение решающего фактора, почти абсолютно определяющего судьбу пострадавшего, необходима своевременная и полноценная профилактика хирургической инфекции. Чрезвычайная важность и своеобразие патогенеза системной воспалительной реакции и сепсиса, рассматриваемых в качестве последействия экстремального состояния организма, обусловленного тяжелой сочетанной травмой, не позволяет обсуждать этот вопрос в общем контексте. Ему будет специально посвящена одна из последующих глав книги.

7. Исходя из концепции травматической болезни, у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой особую роль приобретает разработка методов реабилитации и критериев ее эффективности. Фактору сочетанности повреждения здесь отводится ключевая роль, поскольку именно с ним связаны нарушения, способные обусловить стойкое ограничение физиологических и социальных функций.

Таким образом, клиническая концепция травматической болезни в известной мере пополняет профессиональный кругозор практического врача, выводит мотивацию лечебно-диагностических мероприятий за пределы сиюминутных потребностей, ориентирует их на весь патологический процесс до определения окончательного исхода. Вместе с тем она не способна удовлетворить назревшую потребность в обновленной стратегической мировоззренческой установке, рассчитанной на заметное расширение границ возможного в преодолении экстремального состояния организма и его последствий. Проблема остается.

3. Тяжелая сочетанная травма как объект общенаучного системного исследования

Понятие о принципах (от латинского «principium» — начало, основа) может восприниматься как в широком, так и в более узком смысле. В предыдущем разделе оно использовано для обозначения основных нормативов профессиональной деятельности, вытекающих из доктрины неотложной клинической, а также военной медицины. В этом смысле указанные принципы отражают главные направления императивного воздействия на больной организм, рассчитанные на соответствующие конкретному этапу развития медицины представления о главных, наиболее общих закономерностях патогенеза экстремального состояния и его последействия. Однако сложность рассматриваемой проблемы состоит в том, что именно в экстремальной ситуации начинают проявляться и, более того, нередко приобретают решающее значение те скрытые, глубинные особенности жизнедеятельности конкретного организма, которые придают ему индивидуальность. В обычных условиях эти особенности, конечно же, осознаются нами, поскольку они закладывают основу конституциональных различий, типовых различий в реактивности центральной нервной системы, в гемодинамике или в других системных функциях. Однако наличие этих особенностей воспринимается физиологами и врачами относительно спокойно до той поры, пока возникновение экстремальной ситуации не потребует предельной, значительно превышающей физиологические нормы, реализации функционального потенциала организма.

Тогда отношение к индивидуальным (врожденным или приобретенным) особенностям глубинной, совершаемой на уровне метаболизма, жизнедеятельности резко меняется. Внезапно оказывается, что от этих особенностей во многом зависит, удержится ли организм на критическом жизненном рубеже, сможет ли он благополучно выйти из экстремальной ситуации и какой понесет при этом функциональный ущерб. Конкретное представление о значимости отдельных особенностей этого базисного метаболизма, об их роли в развитии патогенетических механизмов и в прогнозе экстремального состояния складывается в сознании врача в виде индивидуального клинического образа пациента.

Распознавание клинического образа обретает особую значимость в раннем постэкстремальном периоде, сразу же после проведения противошоковых мероприятий, когда неустойчивая стабилизация главных параметров жизнеобеспечения создает неуверенную надежду, что с помощью императивного лечебного воздействия удалось преодолеть катастрофическое потрясение организма. Теперь императивный принцип в лечении должен постепенно уступить место другому стратегическому принципу — диалогу врача с больным организмом, который он (врач) воспринимает как сложную саморегулирующуюся живую систему. Именно на этом этапе важно адекватно определить цену адаптации, тот функциональный ущерб, с которым организм выходит из шока и вступает в новое функциональное состояние, вслед за которым возникают неясные очертания последующих функциональных преобразований, вплоть до определения окончательного исхода. Именно формированию адекватного представления об индивидуальной цене перенесенного организмом потрясения — и служит особая форма врачебного мышления — распознавание клинического образа пациента.

Только на основании клинического образа можно ориентироваться в сложном, запутанном лабиринте причинно-следственных отношений, составляющих основу развития синдрома полиорганной недостаточности. Именно так сейчас наиболее часто обозначается бурная, драматическая клиническая манифестация, наблюдаемая в раннем постшоковом периоде до шестого-восьмого дня, а иногда и дольше. Уязвимость этого обозначения состоит в том, что оно по сути своей изначально рассчитано на запоздалую диагностическую информацию, когда речь идет уже о констатации факта одновременной функциональной несостоятельности нескольких органов и анатомо-функциональных систем. Как развивались события на глубинном метаболическом уровне, что и за чем следовало, почему в комплексе проявлений полиорганной недостаточности наблюдались индивидуальные различия и динамическая смена доминирующих нарушений — на эти вопросы не дают ответа ни само понятие о полиорганной недостаточности, ни обсуждаемые в связи с этим понятием патогенетические механизмы. Обычно при обсуждении этих механизмов акцент делается вначале на общие закономерности, а затем — на достаточно известные патологические алгоритмы развития недостаточности сердечнососудистой системы, системы внешнего дыхания, печени, пищеварительной и выделительной систем и т. д.

О скрытых, глубинных нарушениях на доклиническом уровне, самым непосредственным образом зависимых от типовых конституциональных и. наконец, от строго индивидуальных особенностей базисного метаболизма конкретного живого организма, несомненно предопределяющих и основные направления событий в экстремальной ситуации. в этих обсуждениях обычно не упоминается. Между тем клиническая практика постоянно подтверждает существование такой причинно-следственной связи. И обеспечить методологическую основу для реализации стратегического принципа — диалога с организмом, переживающим потрясение от экстремального воздействия, без осознания реальности существования этой связи практически невозможно.

Итак, клинический образ представляет собой субъективную форму интегрального восприятия врачом многоплановой информации о функциональном состоянии пациента, переживающего экстремальное воздействие. Однако нельзя не отметить, что такое определение не отличается конкретностью. Более того, оно ориентировано на неформальную профессиональную логику, содержит элементы художественного интуитивного восприятия, не поддающегося описанию с помощью языка. Поэтому, несмотря на стремление к удовлетворению актуальных практических потребностей, подобные рассуждения создают впечатление о некой исключительности, элитарности касты врачей, способных использовать в своей профессиональной деятельности суждения, вытекающие из интегрального клинического образа пациента.

В последние годы широкое внедрение в аналитический процесс микропроцессорной компьютерной техники радикальным образом меняет ситуацию. Новая методика анализа повлекла за собой развитие общенаучных направлений, из которых складывается соответствующее конкретному историческому этапу научное мировоззрение. Развитие науки, всегда представляющее собой аутокаталитический процесс с обратной связью, повлекло возрастание интереса к термодинамике нелинейных процессов. Появилась возможность описывать эти процессы и формирующиеся на их основе сложные диссипативные системы с помощью конкретного научного языка. Сформировалось новое общенаучное направление — синергетики. Неспецифический, универсальный характер закономерностей, составляющих данное научное направление, иллюстрируется примерами из различных областей естествознания, сложилась база для использования их и в целях решения научно-практических медицинских задач. На конкретном этапе встает вопрос о создании своеобразного логического «моста» между фундаментальными общенаучными воззрениями и их конкретным воплощением в практической медицине. Представляется, что весьма подходящей областью для разработки наметившегося направления является проблема экстремального состояния организма и постэкстремальных расстройств.

Широкий диапазон физиологических колебаний функциональных параметров на различных уровнях жизнеобеспечения, начиная с молекулярного и до системно-организменного, сопоставление зафиксированных параметров с теми изменениями, которым они подвергаются в экстремальной ситуации, сопоставление тех и других показателей с клиническими критериями развития процесса и. наконец. анализ полученных результатов с позиций интегральной функциональной синергетики открывают перспективы создания стройной системы индивидуального функционального мониторинга, способной вывести клинициста и на этапный, и на окончательный прогноз.

Вполне допустимо ожидать, что при этом проявятся взаимоотношение факторов танатогенеза и саногенеза, характер их взаимодействия в ходе патологического процесса, а также те ключевые моменты развития последнего, которые необходимо использовать, чтобы в ходе диалоговой курации подтолкнуть процесс в нужном направлении.

В этом случае обретают конкретное выражение и фундаментальную научную подоплеку суждения о том, почему, к примеру, у одних пациентов? истощающийся функциональный потенциал расходуется на бурную агонию, а у других реализуется в ходе продолжительного гипобиоза. Или другой вопрос: почему хирургическая инфекция, развиваясь в третьей стадии (фазе) травматической болезни, у одних пациентов сразу же обретает тенденцию к генерализации (со всеми характерными иммунологическими признаками), а у других развивается по пути также весьма тяжелого и нередко столь же неблагоприятного по прогнозу местного процесса? Так, допустим, при изучении проблемы острого перитонита мы убедились, что преобладание тенденции к отграничению или, напротив, к распространению процесса в полости брюшины зависит от индивидуального соотношения в спектре лизосомальных ферментов полиморфноядерных лейкоцитов, которое оказывает влияние на динамику преобразования фибриногена в фибрин. Не исключена возможность, что в ходе развития обозначенного направления обретет перспективы распознавание механизмов и предпосылок развития заболеваний эндогенной природы — обменных, эндокринных, онкологических и других. Проявится взаимодействие в их патогенезе генетических факторов и перенесенных организмом экстремальных ситуаций. Но главная задача, бесспорно, состоит в том, чтобы обеспечить методологическую базу для создания системы «образного» компьютерного функционального мониторинга и превентивных, упреждающих, мероприятий в лечении постэкстремальных осложнений. Обсуждение этих вопросов и является главной целью последующих разделов книги.

Заключение

Тяжелая сочетанная (по локализации) механическая травма может быть охарактеризована как особая форма патологии в неотложной хирургии. Главная ее особенность состоит в наличии функционального по своей природе феномена взаимного отягощения повреждений. Каждое из них, не будучи безусловно смертельным, привносит определенную функциональную дезорганизацию, которая в совокупности с функциональными последствиями других повреждений обусловливает реальную опасность летального исхода. Высокая значимость функционального компонента в определении тяжести и прогноза сочетанной травмы позволяет рассматривать ее в качестве адекватной модели для изучения экстремального состояния организма.

Наблюдаемые стадийность, последовательность в развитии клинических проявлений тяжелой сочетанной травмы и ее осложнений послужили основанием для изучения ее патогенеза и лечения с позиций травматической болезни. Травматическая болезнь — не нозологическая форма, а особая клиническая категория со своеобразным методологическим подходом, позволяющим рассматривать в свете лечебно-диагностических задач не отдельные стадии и осложнения (шок, постшоковый период, инфекционные осложнения, расстройства периода реконвалесценции и реабилитации), а весь процесс в целом, до определения окончательного исхода. По существу это болезнь адаптации, ориентированная на определенную этиологию.

Исследование биохимических и иммунологических изменений при травматической болезни выявило их сложность и разноплановость. С некоторой условностью в биохимических изменениях можно выделить признаки весьма лабильного адаптационного процесса, протекающего с нарушениями и имеющего фазность; признаки общей воспалительной реакции, развивающейся на фоне вторичного (опосредованного) иммунодефицита; признаки коагулопатических и трофических нарушений. Между всеми этими изменениями существует сложная динамическая прямая и обратная связь. Одним из ключевых механизмов большинства выявленных изменений является нарушение кислородного обмена, сопровождающееся устойчивой гипоксией.

Вместе с тем нельзя не заметить, что выявленные сложные и многочисленные биохимические изменения недостаточно четко увязываются с детерминированной последовательностью развития клинических проявлений. В значительной мере сведения об этих изменениях остаются недовостребованными клиницистами в их повседневной практической деятельности, поскольку интенсивная коррекция одного или нескольких смежных показателей, как правило, не способна обеспечить радикальный благоприятный перелом в развитии процесса. Кроме того, анализ биохимических изменений обычно ориентируется на уже наступившие нарушения в клиническом течении, когда эффективность целенаправленной терапии значительно снижается. Поэтому возникает настоятельная потребность в развитии методологического подхода, обозначенного в концепции травматической болезни, преобразования его в методологическую систему компьютерного мониторинга, динамического прогноза развития событий и упреждающего лечения. Перспективы создания такой системы в сознании клиницистов все более отчетливо увязываются с конкретным приложением теории термодинамики неравновесных систем к решению конкретной практической проблемы. В данном случае речь идет о диагностике и лечении тяжелой сочетанной травмы с ее сложным многофакторным патогенезом и неоднозначными последствиями.

Однако обсуждение значимости естественнонаучных теоретических подходов к решению конкретных практических задач возможно лишь на основе краткого (и определенным образом адаптированного к клиническому мышлению) изложения основных положении термодинамики неравновесных процессов и синергетики.

Литература

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В. И. Кандрора, М. В. Неверовой, А. В. Сучкова, А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; под ред. В. Т. Ивашкина, П. Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Елисеев О. М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996 год

3. Ерюхин И. А., Шляпников С. А. Экстремальное состояние организма. Элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы. — СПб.: Эскулап, 1997.

gugn.ru

Смотрите также

• 
  Реферат туалет новорожденного
• 
  Реферат творчество маршака
• 
  Реферат вирусные диареи
• 
  Озеленение города реферат
• 
  Обыкновенные дроби реферат
• 
  Реферат музей книги
• 
  Трамп дональд реферат
• 
  Салих сайдашев реферат
• 
  Реферат салих сайдашев
• 
  Психология политики реферат
• 
  Нижегородский кремль реферат