studfiles.net

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 1 (дата курации) — Мегаобучалка

Сестринская история болезни.

Наименование лечебно-профилактического учреждения: ____________________________

Отделение: Травматология

Дата поступления 26.11.15 Время выписки: ______________________

I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Пузанков Олег Евгеньевич
2. Как обращаться к пациенту Олег Евгеньевич
3. Дата рождения 13.06.1970 (полных лет) 45
4. Пол мужской
5. Домашний адрес. Телефон. Москва. Селятино,улица спортивная,дом 30, кв 34
6. Семейное положение. Женат
7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон) Пузанкова Татьяна Сергеевна(супруга)селятино,улица спортивная, дом 30 , кв 34
8. Профессия, должность Старший бухгалтер
9. Социальное положение: материально обеспечен, работает
10. Образование Высшее

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар: Острая боль в правой ступне

2. Жалобы пациента на день осмотра: Жалобы на боли в области правой ступни, повышение температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость.

3. Проблемы пациента:?????

История настоящего заболевания

1. Считает себя больным: Считает себя больным с 21.11.15, когда во время поездки на рыбалку пропорол ногу торчащим из земли штырем.

2. Что провоцирует ухудшение: движение поврежденной конечности.

3. Как отразилась болезнь на образе жизни больного:

4. Что облегчает состояние: (используемые средства: лекарственные препараты,

5. физические факторы и т.д.)

6. Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): Ожидает выздоровления

История жизни

1. Перенесенные заболевания: Редкие простудные заболевания, ветряная оспа Туберкулез, вирусный гепатит отрицает.

2. Травмы, операции: Травм, операций не было.

3. Факторы риска для здоровья: Курение

4. Наследственность: Наследственность не отягощена.

5. Курения (вид табачного изделия, количество, длительность употребления)Курит сигареты на протяжении десяти лет.

6. Употребление алкоголя: Умеренное

7. Экологические факторы: Удовлетворительные.

8. Профессиональные факторы: Малоподвижный образ жизни.

9. Аллергический анамнез: Отсутствует.

10. Условия жизни: Удовлетворительные.

11. Увлечения, привычный досуг: Рыбалка, путешествия.

III. Объективное обследование

Физическое состояние

Физическое состояние

Сознание: Ясное

Состояние: Удовлетворительное

Положение: неактивное

Телосложение: Правильное

Состояние питания:

Рост: 182 см

Вес: 89 кг

Температура тела: 38,5

Кожа и видимые слизистые оболочки: Кожные покровы чистые, бледные

Придатки кожи: Ногти без особенностей, волосы чистые

Периферические лимфоузлы: не увеличены

Костно-мышечная система: тургор нормальный

Система дыхания:

Дыхание через нос в спокойном состоянии без напряжения, отделяемого из носа нет.

Число дыханий: 20

Ритм: Правильный

Кашель: Отсутствует.

Последнее рентгенологическое обследование: При поступлении

Система органов кровообращения:

Пульс: 90 в минуту, полный , ритмичный, дефицит = 0,симметричный , удовлетворительного напряжения

Артериальное давление:

На левой руке: 130/80мм рт. ст.

На правой руке: 135/85мм рт. ст.

Боль в области сердца: нет

Головная боль: нет

Сердцебиение: нет

Головокружение: нет

Онемение и чувство покалывания конечностей: после данной травмы ощущение онемения, и боли в правой ступне.

Пищеварительная система:

Язык: Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.

Зубы: съемные протезы.

Глотание: не нарушено

Аппетит: не нарушен

Рвота: нет

Стул: Понос, без примесей

Характер кала: Жидкий

Живот: Обычной формы, безболезненный при пальпации

Мочеполовая система:

Мочеиспускание: свободное

Дизурические расстройства: нет

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация щитовидной железы: не увеличена, узлов нет

Распределение подкожно-жировой клетчатки: по мужскому типу

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: беспокойство, подавленность

Ориентировка в окружающем: не нарушена

Зрение: носит очки

Слух: Нет

Координация движений:

Сон: Частые, ночные пробуждения в последние время.

IV. Лист сестринского наблюдения

Начальная Windows Commander Far WinNavigator Frigate Norton Commander WinNC Dos Navigator Servant Salamander Turbo Browser Winamp, Skins, Plugins Необходимые Утилиты Текстовые редакторы Юмор		File managers and best utilites Главная » Реферат » Сестринская история болезни карта ухода реферат Глава 2. Сестринская история болезни. Сестринская история болезни карта ухода реферат Глава 2. Сестринская история болезни
ДЫХАНИЕ Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________ ____________________________________________________________	Окраска кожных покровов и слизистых бледные Частота дыхания 16 в мин Глубина дыхания средней глубины Ритм дыхания ритмичное Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) Запах: да нет Пульс 92 в мин.; ритмичный аритмичный АД 180 / 100 мм рт.ст. Пульс твердый, напряженный	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Тахикардия Повышение артериального давления (гипертензия)
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Жажда: да нет Аппетит (сохранен повышен понижен отсутствует) Что предпочитает жареную, жирную пищу Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться: да нет Дополнения/замечания сестры: не знает о диете при повышении АД	Диета № 10 Рост 179 см. Вес 85 кг Долженствующий вес 79 кг Суточное потребление жидкости 1000 мл Характер рвотных масс съеденной пищей Зубные протезы: да нет Нарушение жевания: да нет Нарушение глотания: да нет Гастростома: да нет ___________________________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Снижение аппетита Дефицит знаний о рациональном питании, о диете
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула 1 раз в сутки Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси нет Недержание кала: да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество 700 мл Встает ночью: да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________	Колостома (илеостома) нет Вздутие живота: да нет Характер мочи (обычная мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер нет _________________________ Цистостома: да нет _________________________ Отеки: да нет	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена
СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессоница) Постельный комфорт: да нет ______________ Дополнения/замечания сестры: _____________	Спит ночью: да нет Днем: да нет _____________________________________________________________________________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд: да нет Локализация ________ Заботится ли о своей внешности да Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться да Дополнения/замечания сестры: _____________	Состояние кожи и слизистых (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор сохранен Пролежни нет Другие дефекты (расчесы, опрелости) нет Слизистые оболочки чистые Запах изо рта: да нет Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена
ПОДДЕРЖАНИЕ температуры ТЕЛА Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________	Температура тела 36,6°С ____________________________________________________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия нет Курение не курит Алкоголь (избыточно) нет Падения: да нет Частые стрессовые ситуации: да нет Другие нет Отношение к болезни спокойное Способность самостоятельно принимать лекарства есть Потребность в информации имеется Боль да, головная боль в затылочной области Что дает облегчение прием гипотензивных средств, положение полулежа Дополнения/замечания сестры: не считает это состояние заболеванием	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да, нет, бывают эпизоды дезориентации нет Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость, др. нет Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Головная боль в затылочной области Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике
ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно: да, нет Передвигается с помощью без посторонней помощи Ходит до туалета: да нет Поворачивается в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: отмечает головокружение	Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Головокружение
ОБЩЕНИЕ Семейное положение женат Поддержка семьи: да нет Поддержка вне семьи родственники Трудности при общении нет Дополнения/замечания сестры: _____________	Сознание ясное Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память соответствует возрасту Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена
ОТДЫХ И ТРУД Досуг сельхозработы в огороде Трудоспособность: да нет Дополнения/замечания сестры: не может работать и отдыхать из-за головной боли и головокружения		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Нарушение работоспособности и возможности отдыхать

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 1 (дата курации).

Ф.И.О., возраст пациента: Пузанков Олег Евгеньевич

Отделение: Травматология

Врачебный диагноз: __________

Сестринский диагноз: __________

megaobuchalka.ru

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ — МегаЛекции

СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА

Защищена Ф.И.О. студента ____________________________ «___»______________20_г. курс _____ группа _______ бригада_____

Методический руководитель Название ЛПУ ______________________________

_________________________ Отделение__________________________________

Время прохождения практики

___________________________________________

Заполните сестринскую историю болезни

Курируемого пациента.

Прежде чем Вы приступите к заполнению сестринской истории болезни, еще раз повторите основные направления в работе:

1. При обследовании пациента четко разделять субъективное - на основе опроса и объективное - на основе обследования. Опрашивать пациента, членов семьи, знакомиться с медицинской документацией.

2. При выяснении проблем пациента (сестринские диагнозы) выделять: физические (потеря аппетита, кашель, запор и т.д.), психосоматические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и т.д.), социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и т.д.), эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.).

3. При планировании уходачетко определять основные, сопутствующие, потенциальные проблемы и обязательно - приоритетную проблему. При определении целей - что делать первостепенно, время для решения проблем, с чьей помощью решать проблему.

4. При выполнении- четко делить на независимое самостоятельное решение проблем (общий уход, обучение родственников правилам общего ухода за больным и т.п.), зависимое (выполнение назначений врача), взаимозависимое (привлечение других служб к уходу за пациентом).

5. При оценке результатовуказывать - цель: достигнута, достигнута частично, не достигнута.

6. Предлагаемый перечень основных человеческих потребностей, исходя из которых выделяются проблемы пациента:

ü Нормальное дыхание

ü Адекватное питание и питье

ü Физиологические отправления

ü Движение

ü Сон

ü Одежда: способность одеваться, раздеваться, выбирать.

ü Личная гигиена (быть чистым).

ü Поддержание нормальной температуры тела

ü Поддержание безопасности окружающей среды

ü Общение

ü Труд и отдых.

Лист сестринской оценки состояния пациента

Информация о пациенте

Состояние пациента при поступлении (первичном осмотре)

Дыхание

Питание и питье

Физиологические отправления

Двигательная активность

Сон. Отдых.

Способность одеться, раздеться, выбрать одежду,

осуществлять личную гигиену.

Способность поддерживать нормальную температуру тела.

megalektsii.ru

Сестринская история болезни

Больная: Иванова А.А., 26 лет

Поступила: 14.01.2006 г, палата № 5.

Жалобы при поступлении:на маточное кровотечение, на нарушение менструального цикла, на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, слабость недомогание.

История заболевания: Считает себя больной с середины декабря 2005 года, когда в середине менструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся до очередной менструации (1-е числа января). Наступившая менструация была обильная и длительная. 13 января появились постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. 14 января утром началось маточное кровотечение. В связи с этим обратилась к участковому гинекологу. После его обследования больная была сразу направлена в гинекологическую клинику с предварительным диагнозом: "Нарушение менструального цикла. Подозрение на внематочную беременность". Возникновение заболевания больная связывает с длительным стрессом (гибель мужа), длительным половым воздержанием и переохлаждением.

История жизни:Родилась в Красноярске в 1980 г., 2-м ребенком. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После ее окончания училась в торговой школе, после чего работала 3 года продавцом. Материально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире с семьей из четырех. Питание регулярное – 3 раза в день, полноценное, разнообразное. Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Была в первом зарегистрированном браке, сейчас вдова. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные. Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью. Имела 2 беременности. Первая в 2000 году закончилась срочными родами. Послеродовой период осложнился эндометритом. Вторая беременность была в начале 2004 года, закончилась медицинским абортом по социальным показаниям. В 2001 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. Развитие заболевания связывает с сильным переохлаждением.

Наследственность: неотягощенная.

Перенесенные заболевания: корь,паротит, дифтерия, скарлатина, туберкулез, малярия, венерические заболевания, болезнь Боткина – отрицает.

Хронические заболевания: (сердце, легкие, печень, почки, желудок, кишечник), травмы, сотрясения головного мозга, операции – страдает хроническим гастритом с 1997 г., на данный момент жалоб нет; в 1999 г. перенесла операцию по поводу открытого перелома левого плеча.

Заболевания мужа: гонорея, сифилис, туберкулез, половая слабость у мужа не отмечались; муж погиб 2 месяца назад.

Начало месячных: с 15 лет, через 29-30 дней, по 4-5 дней, регулярные, нерегулярные,умеренные, обильные, скудные,слабо болезненные, безболезненные.

Последние месячные: 05.01.2006

Менструальная функция: не нарушена, нарушена

Количество беременностей: 1 абортов (2004 г), 1 родов (2000 г).

Течение родов: послеродовый период осложнился эндометритом

Течение послеродовых периодов: нормальное, патологическое

Аборты: искусственный (в сроке 5-6 недель)

Осложнения абортов (есть, нет): кровотечение, перфорация, воспаление

Другие гинекологические заболевания: нет

Гемотрансфузии в прошлом: нет, были, осложнения:

Аллергологический анамнез: не отягощён

Данные объективного обследования:

Температура тела 36,50С

Общее состояние больной: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжелое

Положение в постели активное, пассивное, вынужденное.

Сознание: ясное, ступор, сопор, бред, кома.

Кожа: цвет обычный, бледный, желтушный, сухая, влажная, шелушащаяся

Органы дыхания: в легких везикулярное дыхание, обнаружены изменения, без патологии

Молочные железы: мягкие, соски чистые (имеются изменения), отделяемое из сосков есть, нет

Сердечно-сосудистая система: при аускультации изменений нет, есть

АД 110/60 мм.рт.ст. Пульс 76 уд/мин.

Органы брюшной полости: живот без особенностей, особенности - нет

Симптом Щеткина: положительный, отрицательный

Перкуссия - тимпанит, притупление, тупость в обл.

Аускультация живота: перистальтика (есть, нет),

Печень в норме селезенка в норме

Симптом Пастернацкого: положительный, отрицательный, справа, слева.

Стул ежедневно мочеиспускание в норме

Гинекологический статус.

Дата 15.01.06. День цикла 10

Оволосение по женскому типу нормальное, скудное, интенсивное. Наружные половые органы развиты правильно; малые половые губы нормально развиты, гипертрофированы; покрыты большими половыми губами, нет

Клитор: нормальный, гипоплазированный, гипертрофированный (более 2,0 см)

Слизистая влагалища: гиперемирована, нет; складчатость нормальная, недостаточная, чрезмерная без воспалительных изменений -

Шейка матки: коническая, субконическая, цилиндрическая; эрозирована, нет, умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см.

Влагалище - рожавшей, нерожавшей женщины, опущения нет, есть: передней стенки, задней стенки.

Опущение матки нет, есть, выпадение матки есть, нет

Состояние мышц тазового дна в норме

Выделения: слизистые, сукровичные, кровянистые, водянистые, гнойные, пенистые, творожистые, менструального характера, умеренные.

Другие особенности: придатки инфильтрированы, болезненны, увеличены, ограничены в подвижности. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.

Врачебный диагноз: Обострение хронического сальпингоофорита; нарушение менструального цикла – метроррагия; эктопия шейки матки (окончательный диагноз выставляется после проведения комплекса лабораторно-инструментальных исследований).

Сестринский диагноз:

• Метроррагии;

• Нарушение менструального цикла;

• Боли внизу живота;

• Слабость недомогание.

• Эктопия шейки матки;

• Риск распространения инфекции.

План обследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, мазок на GN, флору, кровь на ИПП, RW, ВИЧ, УЗИ органов малого таза.

Принципы лечения: Диетотерапия, постельный режим; средства, сокращающие матку, препараты кальция, противовоспалительное, дезинтоксикационное и десенсибилизирующее лечение, антибактериальная терапия, общеукрепляющая терапия по мере стихания симптомов заболевания - физиотерапия.

Список использованной литературы

1. Василевская Л.Н. и др. Гинекология. – Ростов-н/Д.: Феникс, 2002.

2. Гинекология: Учебник. / Под ред Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.

3. Дуда И.В. и др. Клиническая гинекология. В 2 т. Т. 1. – Мн.: Выш.шк., 1999.

4. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. / Под ред. А. Стрижакова. – М.: Медицина, 2000.

5. Крылова Е.П. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. – Ростов-н/Д.: Феникс, 1999.

15

studfiles.net

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ - PDF

Врач-педиатр участковый

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Врач-педиатр участковый Регистрационный номер I. Общие сведения Врачебная практика в области педиатрии (наименование вида профессиональной деятельности) Основная цель вида профессиональной

Роль ЛФК и плавания при подготовке

Нижнетагильский филиал Государственного бюджетного образовательного учреждения Среднего профессионального рф образования «Свердловский областной медицинский колледж» Роль ЛФК и плавания при подготовке

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС. ЦЕЛИ, ЗАДАЧИ

ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ КАФЕДРА СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС. ЦЕЛИ, ЗАДАЧИ доцент кафедры, к.м.н. Е.В. Неврычева ХАБАРОВСК 2016 г. Сестринский

ХОБЛ что это, и как лечится эта болезнь?

ХОБЛ что это, и как лечится эта болезнь? ХОБЛ ЧТО ЭТО? Краткая информация для пациентов Что такое ХОБЛ? «ХОБЛ» это хроническая обструктивная болезнь легких, само название которой указывает на основные

Препарат Бриакон ЭДАС-903 в лекарственной

ОАО «Холдинг «ЭДАС» 87 Обобщенный анализ результатов опыта клинического применения с исследованием эффективности и безопасности лекарственного средства Бриакон ЭДАС-903 в лекарственной форме гранулы гомеопатические

Симптомы ВИЧ-инфекции?

2. Симптомы ВИЧ-инфекции? История Ирины ВИЧ-инфекция и ВИЧ-заболевание Первые недели ВИЧ-инфекции Скрытая стадия ВИЧ-инфекции Начало ВИЧ-заболевания Ответы на вопросы Ирины История Ирины Ирина живет в

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ И ЗАДАЧИ

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ И ЗАДАЧИ 1. Медицинская помощь, определение понятия. Виды медицинской помощи. 2. Правовые основы оказания первичной медицинской помощи в Российской Федерации. 3. Понятие «первичная медицинская

Виды медицинской помощи*

Виды медицинской помощи* 1. первичная медико-санитарная помощь; 2. специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3. скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская

Ваш справочник по KEYTRUDA

Ваш справочник по KEYTRUDA (пембролизумаб) Информация для пациента В отношении данного лекарства применяется дополнительный надзор, который позволяет быстро определить новую информацию по безопасности.

Для чего нужны прививки?

Для чего нужны прививки? Когда ребенок появляется на свет, он обычно имеет иммунитет к некоторым болезням. Это заслуга борющихся с болезнями антител, которые передаются через плаценту от матери к будущему

Как необходимо наблюдать за ребенком

Уход за ребенком по методу «Кенгуру» Полезные советы Как необходимо наблюдать за ребенком Больше информации можно найти на сайте www.mihp.com.ua Для любой мамы ведение специальной формы наблюдения за ребенком

Паллиативная помощь. Паллиативная медицина

Паллиативная помощь это подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с угрожающим жизни заболеванием, путем предотвращения и облегчения страданий Задачи Адекватное обезболивание

ПЛАСТИКА НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

ПЛАСТИКА НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ КОГДА НЕОБХОДИМА ОПЕРАЦИЯ? КАК ГОТОВИТЬСЯ К ОПЕРАЦИИ? ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД КОГДА НЕОБХОДИМА ОПЕРАЦИЯ? Носовая перегородка состоит из хрящевой и костной части. В месте соединения

СЕСТРИНСКИЙ УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ

СЕСТРИНСКИЙ УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ Под редакцией профессора Д.И. Зелинской УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧИЛИЩ И КОЛЛЕДЖЕЙ Рекомендовано для системы дополнительного

Тема 3.6. Обеспечение электробезопасности

Тема 3.6. Обеспечение электробезопасности По статистике большинство тяжелых производственных травм (до 75%) составляют электротравмы. Поражение электрическим током возможно при прикосновении человека к

Билеты итогового зачета Билет 1

Билеты итогового зачета Билет 1 1. Этиология и патогенез СД 1 типа. 2. Диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита. У больного при осмотре врачом обнаружено потемнение ладонных складок, локтях, низкое

Клинико-диагностическая лаборатория

Как правильно подготовиться к исследованиям Правильная подготовка к исследованиям имеет важное значение для получения достоверных результатов. Клинико-диагностическая лаборатория Общие правила подготовки

сиди правильно ПРЕЗЕНТАЦИЯ

сиди правильно ПРЕЗЕНТАЦИЯ удобных стульев для правильной осанки и жизни без боли в спине Сегодня 85% населения страдают от остеохондроза позвоночника. Распространение сколиозов среди подростков достигает

Астмой можно управлять... Вы справитесь!

Астмой можно управлять... Вы справитесь! Когда Вы знаете, как контролировать астму, Вы больше от неё не зависите Что такое астма? Астма это заболевание лёгких. Она может угрожать жизни. Астма- это хроническое

( И з в л е ч е н и я )

Раздел 2. Виды нарушений функций организма, приводящие к инвалидности, и вызываемые ими ограничения способности осуществлять социально-бытовую деятельность Федеральный закон 24.11.1995 181-ФЗ «О социальной

Профиль здоровья работников

Профиль здоровья работников Бюджетного учреждения Чувашской Республики Городская детская больница 3 Министерства здравоохранения Чувашской Республики В коллективе БУ «Городская детская больница 3» Минздрава

Носовое кровотечение полости носа

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПАТОЛОГИЕЙ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (ПО МАТЕРИАЛАМ АОКБ) Статистический анализ ургентной ЛОР-помощи, оказанной в 22 году

К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ Эндоскопия, врачебный метод исследования полых органов и полостей тела с помощью оптических приборов эндоскопов. Эндоскоп - это гибкий пластиковый

Реабилитация после инфаркта миокарда

Реабилитация после инфаркта миокарда В настоящее время смертность от заболеваний сердечно сосудистой системы стоит на первом месте в мире. Мы с вами поговорим об инфаркте миокарда. Инфаркт миокарда - омертвение

АКТИВИЗИРУЙ СВОЕ ТЕЛО!

АКТИВИЗИРУЙ СВОЕ ТЕЛО! www.spotfitness.ru www.vk.com/spotfitness www.facebook.com/fitnesskaliningrad Памятка клиента Сегментарный анализ организма Почему необходимо следить за составом организма? Сегментарный

Для добавления текста щелкните мышью

ПГМУ им.ак.е.а.вагнера Минздрава России НУЗ ОКБ на ст.пермь-2 ОАО РЖД Для добавления текста щелкните мышью Влияние производственных факторов на здоровье работников железнодорожного транспорта. Клинико-лабораторная

docplayer.ru

История болезни сестринская (учебная) — Медицина. Сестринское дело.

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ  (учебная)

Лечебное учреждение

ОтделениеФИО пациента

ВозрастДата поступленияМедицинский диагнозВид оперативного вмешательства (дата)Аллергические реакции на:Медикаменты —

Пищу —Другие факторы —

ДАННЫЕ СЕСТРИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Субъективное обследование

Жалобы пациента:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Анамнез  болезни:

1.Когда началось …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….

2.Как началось ……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….

3.Как протекала болезнь………………………………………………………………………………

4.Проводимые исследования ……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

5.Лечение и его эффективность …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………….

Объективное обследование

1.Сознание – ясное, спутанное, ступор, сопор, кома……………………………

2.Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное ………………………

3.Поведение – адекватное, неадекватное, другое …………………………………………..

4. Выражение лица – обычное, страдальческое, безучастное (какое?)………………………………………………………………………………………………………..

                                   ОПРЕДЕЛЕНИЕ  НАРУШЕННЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ1.Удовлетворение потребности дышать.Насморк (есть, нет)Носовое дыхание (затруднённое, свободное)Кашель(есть, нет), характер кашля, отхождение мокроты, характер мокроты, кровохарканьеДыхание (свободное, затруднённое), вдох, выдох, болезненное, аппаратноеТип дыхания (брюшной, грудной, смешанный)Характер дыхания (поверхностное, глубокое, патологическое)ЧДДБоли в области сердца (есть, нет)Пульс с его характеристикой(симметричность, ритм, частота, наполнение, напряжение)АД- Правая рука— Левая рукаКожа конечностей (тёплая, холодная)ЦветПульсация на тыле стопыТребуется ли подача кислорода (через подушку, носовые катетеры)Необходимое положение в постели (возвышенное изголовье, опущенный головной конец, возвышенное положение нижних конечностей)Необходимость дренажных положений, пикфлуометрии, пользование ингалятором, проветривание, мероприятий по профилактике застойной пневмонии)

2. Удовлетворение потребности есть.Масса тела: Рост:    ИМТ:(избыточное питание, дефицит веса, изменение веса за последнее время)Язык:Боли в животе:Диспепсические расстройства:Приём пищи (самостоятельный, с помощью медсестры, в палате, в столовой, поильником, с ложки, зондовое, парентеральное, через гастростому).Жевание (нарушено, не нарушено, дефицит зубов, боли, съёмные зубные протезы).Глотание и прохождение пищи (нарушено, не нарушено).Режим питания: соблюдает ли диету и режим, чем предпочитает питаться, чем злоупотребляет (жирным, жареным, солёным, голодает, переедает, недостаточно полноценное питание).В какой диете нуждается (с краткой характеристикой).
3. Удовлетворение потребности пить.Жажда, сухость во рту:Прием жидкости (недостаточный, избыточный, количество за сутки, что предпочитает пить).Чем злоупотребляет (алкоголем, пивом, кофе).

4.Удовлетворение потребности выделять.Мочеиспускание (нарушено, не нарушено, частота, болезненность, никтурия, недержание мочи, острая задержка мочи, цвет мочи).Повышенная потливость, сухость кожных покровов, тургор, признаки обезвоживания, отёки:Суточный диурез:                                                       Водный баланс:Дефекация: характер стула, патологические примеси, частота, задержка стула (сколько дней)Наличие хронических запоров, метеоризм, геморроидальные узлы и трещины, недержание кала,  колоностома.

2Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет).Требуются ли специальные пособия: катетеризация (постоянная, временная), цистостома, мочеприемник, судно, клизма, газоотводная трубка, слабительное, послабляющая диета, специальное приготовление постели, подмывание.

5. Удовлетворение потребности двигаться.Характеристика движения в частях тела (объём, амплитуда движений, ограничение, невозможность, иммобилизация)Перемещение в пространстве (самостоятельно, нет, на каталке, кресле-каталке, ходьба на какое расстояние, с помощью трости, костылей).Двигательный режим назначенный врачом:Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное положение, с помощью валиков, фиксация, опора для стоп, дополнительный борт, щит, эластичный матрац, вожжи).
6. Удовлетворение потребности спать, отдыхать.Сон (достаточный, нарушен, нуждается ли в анальгетиках, в том числе наркотиках, снотворных, специальных элементах ЛОР)Беспокойство со стороны соседейПостельный комфорт (да, нет)
7. Удовлетворение потребности быть чистым.Личная гигиена осуществляется самостоятельно или с помощью медсестры и родственников.Необходимость мероприятий личной гигиены с указанием причиныУход за полостью ртаУмываниеПричесываниеБритьеСтрижка волос и ногтейТуалет промежностиГигиеническая ванна, душ, частота, необходимость в помощиЧастота смены белья, постельного и нательного (один раз в 10 дней, по мере загрязнения, дополнительное бельё)Наличие педикулеза, необходимость санитарной обработки, частота осмотра на педикулёзКожные покровы и придатки кожи: цвет, дефекты, опрелости, риск развития пролежней, необходимость их профилактики, обработка при наличии пролежней, кожный зуд

8.Удовлетворение потребности одеваться.Самостоятельно, с помощью других лиц по причине (слабость, ограничение движений и т.д.)Соответствует ли одежда температуре помещенийНеобходимость дополнительной одежды и спецобуви

9.Удовлетворение потребности поддерживать температуру тела.Температура тела при поступлении, в течение госпитализации, частота измерения температуры, помощь при лихорадкеСоответствие одежды и постельного белья температуре окружающей среды (дополнительное одеяло, одежда, проветривание, обогреватель,   грелка, пузырь со льдом)

10.Удовлетворение потребности быть здоровым.Имеются ли факторы риска личного характера, способствующие развитию заболевания: несоблюдение диеты, ожирение, гиподинамия, чрезмерные нагрузки, перенесенные заболевания, несоблюдение режима дня, неблагоприятная наследственность, стрессы.

11.Удовлетворение потребности быть в безопасности.В стационареРиск падения, травмыНарушение слуха (наличие слухового аппарата)Нарушение зрения:Нарушение памяти:Риск осложнений в связи с особенностью течения заболевания:Склонность к суициду, агрессивность, необходимость индивидуального поста, фиксации, специальных лекарственных аппаратов.

Опасность внутрибольничной инфекции, при каких вмешательствах и манипуляцияхРиск развития пневмонии:Не является ли пациент сам опасным для окружающих, контакт с инфекционным больным или контакт с больным туберкулезом:Для инфекционного больного способы изоляции, текущей и заключительной дезинфекции, другие противоэпидемические мероприятия:Вне стационараНеблагоприятные бытовые и производственные факторыМатериальное положение

12.Удовлетворение потребности общаться.Общение свободное или затруднено по причине: нарушение слуха, зрение, речи, изменение интеллекта, личного характера, психическое отклонение, невозможность из-за нарушения сознания.

Характер общения с медперсоналом (претензии, недоверие, недостаток общения, конфликты).Характер общения с окружающими в палате (конфликты, доброжелательность, необходимость отдельной палаты или перевода в другую с указанием причины).Отношение с семьей:Семейное положение, отношение семьи к пациенту, отсутствие семьи,контакты с семьей в стационаре (изоляция с указанием причины, согласно режиму ЛПУ, пропуск в отделение, ограничение посещений с указанием причины).Необходимость в общении с духовным лицом, нотариусом.

Удовлетворение своей любознательности в отношении собственного здоровья:Отношение к болезни (адекватное, неадекватное), факту пребывания в стационаре, процедурам, операции, информированность о своем заболевании, лечении, осложнениях, умение оказать себе первую помощь.

Необходимость в беседах, литературе, обучении в школах здоровья.Чему необходимо обучить пациента.

13.Удовлетворение потребности иметь жизненные ценности.Работа, учёба, увлечение, статус в семье, дети, друзья, вероисповедание и возможность реализации.

14.Удовлетворение потребности в самореализации.Возможность и препятствия из-за болезни в обучении, приобретении специальности, трудовой деятельности, в профессиональной и политической карьере, необходимость трудоустройства, установление группы инвалидности.

15.Оценка состояний мест повреждений и вмешательств.1. Определение состояний мест инъекций, наличие патологических отклонений и меры по их устранению2.Наличие периферического и подключичного катетера, уход

3.Риск осложнений в связи с особенностью вводимого лекарственного препарата и их профилактика4.Раны:Характер раны (послеоперационная, послеожоговая, трахеостома,отморожение, перелом, инфильтрат).Локализация раны, состояние кожи около раны, состояние повязки, отделяемая из раны, наличие дренажей.

При наличии гипсовой повязки состояние лимфообращения и микроциркуляции на открытых участках кожи.

16. Состояние глаз.
17. Осмотр полости носа, ушей, необходимые мероприятия.
18. Проводимые исследования.

Подготовка к исследованиям, особенности подготовка у данного     пациента, результаты исследований, достоверно подтверждающее данное заболевание.

19. Проводимое лечение.Лекарственные препараты с характеристикой особенности введения, возможные побочные действия и меры их профилактики.
20. 20. Выводы Какие потребности нарушены.2. Установление проблем пациента в соответствии с их классификацией.
21. Карта сестринского процесса. (6)
22. Лист динамического наблюдения. (7)
23. Итог курации пациента. (8)
24. Уровни СП. (9-10

ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Итог  курации  пациента

Проведена сестринская курация пациента

Проходившего курс лечения в                                             отделении

с                        по                         с диагнозом:

При сестринском обследовании были выявлены следующие

проблемы:

По которым было спланировано и реализовано следующее

вмешательство:

В результате было отмечено:

Что свидетельствует об: эффективности, неэффективности, малой

эффективности сестринского вмешательства.

8

sestrinskij-process24.ru

Смотрите также

• 
  Реферат на тему мама 7 класс
• 
  Реферат на тему виниры в стоматологии
• 
  Реферат механизм функционирования идеологии белорусского государства
• 
  Значение римского права для юриста реферат
• 
  Влияние канцерогенов на организм человека реферат
• 
  Система планирования материальных потребностей mrp реферат
• 
  Политическая идеология великой французской революции реферат
• 
  Одиночество среди людей реферат по философии
• 
  Этика и социальная ответственность бизнеса реферат
• 
  Этапы создания изделий из древесины реферат
• 
  Энергия водных источников реферат по физике